第一篇：市中醫(yī)院推行總額預(yù)付制度調(diào)研報(bào)告

市中醫(yī)院推行總額預(yù)付制度調(diào)研報(bào)告

根據(jù)省衛(wèi)生廳精神，自5月1日起我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)實(shí)行“新農(nóng)合”、居民醫(yī)保等總額預(yù)付制。為了保證在總額預(yù)付制下既能滿(mǎn)足患者的醫(yī)療需要，又能促進(jìn)醫(yī)院的不斷發(fā)展，按照醫(yī)院的部署4月22日至4月27日在**副院長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，我們一行五人到市中醫(yī)院、市中醫(yī)院分別就實(shí)行總額預(yù)付制下的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保、藥事、績(jī)效考核等方面進(jìn)行了考察學(xué)習(xí)?，F(xiàn)就醫(yī)療質(zhì)量管理方面談?wù)勛约旱囊?jiàn)聞及感受。

一、**及市中醫(yī)醫(yī)院概況

市中醫(yī)醫(yī)院始建于1954年，目前是**中醫(yī)藥大學(xué)非直屬附屬醫(yī)院，床位505張，在崗職工980余人。醫(yī)院由總院區(qū)和綜合門(mén)診部?jī)刹糠纸M成，有學(xué)科35個(gè)，研究所（中心）5個(gè)，共開(kāi)設(shè)專(zhuān)科專(zhuān)病門(mén)診96個(gè)，床位使用率99.45%，門(mén)急診人次達(dá)172萬(wàn)人次，住院平均天數(shù)14.85天，出院人數(shù)11.2萬(wàn)人，藥占比68%。在專(zhuān)科建設(shè)方面，其中醫(yī)兒科是衛(wèi)生部國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科，國(guó)家中管局重點(diǎn)專(zhuān)科5個(gè)（骨傷科、耳鼻喉科、腫瘤、腦病、神志?。?、市中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科10個(gè)，全院醫(yī)師中碩、博占50%，全年收入達(dá)4.5億元。該院自元月起實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制。

市中醫(yī)醫(yī)院始建于**年10月，目前是**中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、**中醫(yī)藥大學(xué)碩士生培養(yǎng)點(diǎn)。內(nèi)設(shè)市中醫(yī)研究所、市中醫(yī)骨傷中心等研究機(jī)構(gòu)?，F(xiàn)開(kāi)放床位633張，職工1070人，年門(mén)急診次85萬(wàn)人次，出院病人近1.5萬(wàn)人次。全院博士、碩士研究生導(dǎo)師10名，博士15名、碩士124人，高級(jí)衛(wèi)技人員118名?？偸杖?.8億。該院自實(shí)行總額預(yù)付制，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，目前是按病種付費(fèi)（即311制）的試點(diǎn)單位。

二、總額預(yù)付制下中醫(yī)醫(yī)院的應(yīng)對(duì)措施

醫(yī)保預(yù)付制包括總額預(yù)付制、按人頭支付、按病種支付、點(diǎn)數(shù)支付法等。其目的是促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、減少醫(yī)療費(fèi)用支出，從根本上改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的收入與服務(wù)量或處方量緊密相關(guān)的現(xiàn)狀?？傤~預(yù)付制是由政府單方面或醫(yī)保機(jī)構(gòu)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，事先確定年度預(yù)算總額，在該年度內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用全部在總額中支付，“結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”。

實(shí)行總額預(yù)付制后，三級(jí)中醫(yī)院該怎么辦？“要有充分的、高度的政治敏感度，要研究政策、吃透政策、適應(yīng)政策，進(jìn)而加強(qiáng)管理、挖掘潛力?！笔兄嗅t(yī)醫(yī)院的黨委書(shū)記孫虹這樣告訴我們。無(wú)論是市中醫(yī)院，還是市中醫(yī)院，他們都非常重視對(duì)國(guó)家醫(yī)保政策的理解，通過(guò)各種途徑使全院職工，尤其是臨床科室主任、各職能科室負(fù)責(zé)人理解、領(lǐng)會(huì)、掌握政策。明確“既要控制醫(yī)保支出，又要保證醫(yī)療質(zhì)量”是每個(gè)職工的主要任務(wù)和目標(biāo)。

分解指標(biāo)，定期考核。市中醫(yī)院將全年的醫(yī)?？傤~量根據(jù)科室的業(yè)務(wù)發(fā)展情況分解到各科室，作為全年責(zé)任目標(biāo)之一。每月一考核，考核結(jié)果直接和效益工資掛鉤。超支部分，若是藥品和耗材全部從科室效益工資中扣除，若是治療項(xiàng)目超支則視情況部分扣或不扣。市中醫(yī)院同樣將總額分解落實(shí)到科室，作為責(zé)任目標(biāo)，2周一次由醫(yī)務(wù)處牽頭對(duì)各科室醫(yī)保支出情況進(jìn)行評(píng)析。

嚴(yán)把藥品和耗材關(guān)，降低成本。無(wú)論是市中醫(yī)院還是市中醫(yī)院，都把合理用藥、規(guī)范耗材作為主要措施之一。市中醫(yī)院堅(jiān)決杜絕不合理用藥，遵循“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”的用藥原則。臨床用藥情況由科主任、質(zhì)控員通過(guò)本科運(yùn)行病歷進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。醫(yī)務(wù)科組織人員每半個(gè)月對(duì)各科室進(jìn)行抽查。是否合理用藥，由專(zhuān)家來(lái)評(píng)定，醫(yī)務(wù)科只是對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行梳理、分析、通報(bào)，同時(shí)按相關(guān)制度進(jìn)行處理，并負(fù)責(zé)監(jiān)督是否整改到位。每季度在全院醫(yī)師大會(huì)上進(jìn)行評(píng)析通報(bào)。市中醫(yī)院為了加強(qiáng)合理用藥管理，專(zhuān)門(mén)成立了由院長(zhǎng)、書(shū)記任組長(zhǎng)，主管副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理、藥劑、監(jiān)察、醫(yī)保、門(mén)診部負(fù)責(zé)人及臨床大科主任、相關(guān)專(zhuān)家為成員的合理用藥管理工作小組。其工作目標(biāo)是規(guī)范抗生素、中成藥使用，減少不必要的輔助用藥，提高臨床用藥安全性，控制藥品費(fèi)用，降低藥占比，減輕病人負(fù)擔(dān)。他們?cè)诨舅幤纺夸浀目蚣芟?，根?jù)不同科室，不同專(zhuān)業(yè)制定出不同的用藥目錄，比如：內(nèi)科系統(tǒng)要明確哪些藥物不能用，手術(shù)相關(guān)科室要明確哪些藥物可以用。對(duì)出現(xiàn)的目錄以外用藥要由“工作小組”組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)析，確系病情需要也是允許的，對(duì)不合理用藥則按相關(guān)制度處理。對(duì)那些經(jīng)工作小組認(rèn)定為不合理用藥的，由工作小組向當(dāng)事人及其上級(jí)主管醫(yī)師發(fā)出整改通知單，并進(jìn)行警示談話，談話內(nèi)容記錄成冊(cè)；對(duì)再次發(fā)生不合理用藥行為的，由工作小組發(fā)出整改罰款單，罰款金額為不合理用藥發(fā)生的總金額，由當(dāng)事人直接將整改罰款單及相應(yīng)罰款交至財(cái)務(wù)科。如涉及上級(jí)醫(yī)師或科主任審簽的不合理用藥，上級(jí)醫(yī)師或科主任承擔(dān)罰款總額的50%；多次發(fā)生不合理用藥行為的，經(jīng)工作小組批準(zhǔn)，暫停行為當(dāng)事人處方權(quán)1－6個(gè)月；對(duì)因不合理用藥造成醫(yī)療糾紛賠償?shù)模袨楫?dāng)事人需承擔(dān)20%的金額，若涉及上級(jí)醫(yī)師或科主任審簽的，則相應(yīng)承擔(dān)罰款總額50%；對(duì)不合理用藥行為進(jìn)行的處理意見(jiàn)，均需記入當(dāng)事人的《個(gè)人醫(yī)療行為檔案》，作為年度考核的依據(jù)之一；對(duì)因不合理用藥給醫(yī)院造成嚴(yán)重不良影響的當(dāng)事人，則給予下崗處理。經(jīng)過(guò)他們的努力，市中醫(yī)院的藥占比為46%，市中醫(yī)院（以?xún)?nèi)科系統(tǒng)為主）藥占比68%，而我們骨傷科平均藥占比為31.8%，內(nèi)科系都在60%以上，門(mén)診科室高達(dá)90%以上。降低耗材也是這兩家醫(yī)院的主要對(duì)策之一。市中醫(yī)院的孫虹書(shū)記說(shuō)，他們除了從制度上嚴(yán)把耗材的采購(gòu)、使用關(guān)外，還非常重視臨床醫(yī)生的思想教育。通過(guò)各種渠道、方式讓醫(yī)生們知道合理使用耗材，利院、利患者也利己，也要讓他們知道潛規(guī)則得到的個(gè)人利益遠(yuǎn)比因檢察機(jī)關(guān)介入受到處罰的損失小，自覺(jué)抵制潛規(guī)則，真正從患者的病情、利益出發(fā)來(lái)選擇治療方法、手術(shù)方式、耗材種類(lèi)。譬如：骨關(guān)節(jié)病治療，我們可以采取中醫(yī)保守療法，也可以關(guān)節(jié)置換。但我們現(xiàn)在的醫(yī)生對(duì)實(shí)施關(guān)節(jié)置換非常熱衷，適應(yīng)年齡越來(lái)越小。這時(shí)的主動(dòng)權(quán)就在我們醫(yī)生手中，你若是只講關(guān)節(jié)置換的好處，那么患者就會(huì)采納關(guān)節(jié)置換的治療方法；若是你同時(shí)也講換一次關(guān)節(jié)最多使用十年，一共最多換3次，那也就有不少患者采納保守治療，耗材就會(huì)減少，治療費(fèi)就會(huì)增加。醫(yī)務(wù)處會(huì)同臨床科室、耗材采購(gòu)部門(mén)每月對(duì)耗材使用情況進(jìn)行評(píng)估，弄清哪些科室、哪些病種、哪些治療方案、哪些醫(yī)生的耗材使用較高，并一一進(jìn)行評(píng)析。把耗材占收入的比例納入科室績(jī)效考核中。市中醫(yī)院制定出相關(guān)制度對(duì)那些高耗材，效益低的手術(shù)項(xiàng)目嚴(yán)加管理，鼓勵(lì)開(kāi)展耗材低、技術(shù)含量高、效益好的手術(shù)項(xiàng)目。

狠抓環(huán)節(jié)質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心，他們即使在實(shí)行總額預(yù)付制的情況下也不放松醫(yī)療質(zhì)量管理的加強(qiáng)。市中醫(yī)院成立了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的管理，制定了環(huán)節(jié)質(zhì)量管理制度。把環(huán)節(jié)質(zhì)量管理分為門(mén)急診和病房二大部分，門(mén)急診醫(yī)療質(zhì)量管理主要考核各科醫(yī)療指標(biāo)的完成情況和醫(yī)療操作規(guī)程的規(guī)范情況。每月進(jìn)行一次門(mén)診病歷和處方質(zhì)量抽查。病房醫(yī)療質(zhì)量的管理主要考核各科醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)的完成情況。出院病歷逐份檢查打分，運(yùn)行病歷抽查10%（科室質(zhì)控員和科主任把關(guān)），病歷質(zhì)量納入季度總分中。醫(yī)療質(zhì)量每季度考核一次，考核內(nèi)容為：門(mén)急診和病房管理、病歷質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)、醫(yī)保管理、醫(yī)療差錯(cuò)，考核成績(jī)?cè)谌和▓?bào)。市中醫(yī)院在加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理中，每月把病歷質(zhì)量、醫(yī)療行為管理（核心制度落實(shí)情況）、抗生素管理與三合理、醫(yī)患溝通達(dá)標(biāo)率100%、醫(yī)療業(yè)務(wù)重點(diǎn)（平均住院天數(shù)≤天、急危重病人搶救成功率≥%、疑難危重病人占比≥%、臨床路徑入徑率%）、中醫(yī)藥特色指標(biāo)（中藥飲片使用率、自制制劑、中醫(yī)治療率、中醫(yī)參與率）、患者安全目標(biāo)管理、手術(shù)項(xiàng)目管理（術(shù)前平均住院天數(shù)≤天、四級(jí)手術(shù)率≥%）等方面納入績(jī)效考核中。

大力發(fā)展中醫(yī)特色治療?！爸嗅t(yī)特色治療是中醫(yī)院的特色，必須要加強(qiáng)，要發(fā)展?！?，市中醫(yī)院黨委書(shū)記孫虹反復(fù)強(qiáng)調(diào)，“尤其是在實(shí)行總額預(yù)付的情況下更為重要?！敝嗅t(yī)特色治療以療效好、成本低、效益好很受百姓歡迎。譬如：針灸、督灸、理療、藥浴等等。他們一方面制定措施鼓勵(lì)臨床科室開(kāi)展中醫(yī)治療項(xiàng)目，把中醫(yī)治療指標(biāo)納入績(jī)效考核中，同時(shí)醫(yī)院還加大宣傳力度宣傳中醫(yī)特色治療。這方面柳州市中醫(yī)院做的非常好，國(guó)家中醫(yī)藥管理局給予了高度評(píng)價(jià)。目前市中醫(yī)院已開(kāi)展各種中醫(yī)治療項(xiàng)目余種，自制制劑余種。市中醫(yī)院近年來(lái)通過(guò)名老中醫(yī)帶徒，設(shè)立中醫(yī)研究所、骨傷中心、治未病預(yù)防保健中心、劉氏骨傷、黃氏喉科、丁氏痔科、杜氏金針、微調(diào)平衡法治癌等特色中醫(yī)專(zhuān)科，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，進(jìn)而大力開(kāi)展很有影響的中醫(yī)特色治療。

科學(xué)管理，充分發(fā)揮、提高科主任的積極性和管理經(jīng)驗(yàn)。臨床科主任是醫(yī)院的中堅(jiān)，是科室各項(xiàng)工作的第一責(zé)任人。市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)告訴我們，科主任都是由學(xué)術(shù)有權(quán)威、品德端正、管理有方的人擔(dān)任，各種管理要放在科主任肩上。醫(yī)務(wù)處是負(fù)責(zé)制定制度、督導(dǎo)制度落實(shí)情況，并對(duì)各委員會(huì)考核的結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)，按照相關(guān)制度進(jìn)行處理。各項(xiàng)管理工作要依靠科主任、相信科主任。醫(yī)務(wù)處工作人員不是通才，你可能是內(nèi)科專(zhuān)家，但你不一定懂外科或骨科，你也不能決定骨科的治療是否得當(dāng)，用藥是否合理，耗材使用是否得當(dāng)?shù)鹊?。這些判定要由科主任、由相關(guān)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)進(jìn)行評(píng)析、判定。有限的醫(yī)務(wù)處人員不可能去替科主任管到每一個(gè)醫(yī)生。醫(yī)務(wù)處只按制度考核科主任，科主任則負(fù)責(zé)對(duì)科室每個(gè)醫(yī)生進(jìn)行管理考核。醫(yī)務(wù)處下科室是去和醫(yī)生進(jìn)行溝通，為他們服務(wù)，去幫助解決問(wèn)題，而不是去檢查、去管他們。科主任在管理中有困難要幫助他們，沒(méi)有管理經(jīng)驗(yàn)要通過(guò)各種培訓(xùn)提高經(jīng)驗(yàn)。真正把科主任培養(yǎng)成學(xué)術(shù)上的權(quán)威、管理上的高手。實(shí)現(xiàn)從“要科主任管理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱浦魅我芾怼钡木置妗?/p>

總額預(yù)付制下醫(yī)療質(zhì)量管理的幾點(diǎn)建議

面對(duì)總額預(yù)付制，結(jié)合我們市及我們醫(yī)院的實(shí)際情況，在醫(yī)療質(zhì)量管理上我建議：

1、積極探索區(qū)域性中醫(yī)醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)模式。利用我們的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，可以和縣級(jí)中醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院建立中醫(yī)聯(lián)合體，相互依存、相互促進(jìn)、共同發(fā)展。實(shí)現(xiàn)聯(lián)合體醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)付制統(tǒng)籌管理；也要利用湖濱區(qū)、陜縣沒(méi)有設(shè)置中醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)，和相關(guān)部門(mén)談判提供相應(yīng)的區(qū)、縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)。

2、加大合理用藥管理力度，降低藥占比。制定相關(guān)制度，把合理用藥，降低藥占比納入績(jī)效考核和醫(yī)師考核中。

3、醫(yī)務(wù)科會(huì)同臨床科室、采供中心對(duì)手術(shù)相關(guān)科室耗材使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督，同樣把耗材使用的合理情況納入到各項(xiàng)考核中。

4、做好環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理。相關(guān)科室合作在藥品的選擇、采購(gòu)、使用總量；檢查項(xiàng)目的準(zhǔn)入、選擇、次數(shù)、頻率；治療方案的制定這三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)上嚴(yán)格把關(guān)，做到合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)、合理住院，同時(shí)努力降低平均住院日，均次費(fèi)用。

5、大力發(fā)展中醫(yī)特色治療技術(shù)。我們的中醫(yī)治療技術(shù)較前有所發(fā)展，但還不豐富，聲譽(yù)還不高。應(yīng)組織專(zhuān)家探討中醫(yī)對(duì)腫瘤、骨傷、皮膚、婦科、兒科、肛腸、治未病等專(zhuān)科的非藥物治療技術(shù)并發(fā)揚(yáng)壯大。

第二篇：市中醫(yī)院推行總額預(yù)付制度調(diào)研報(bào)告_0

市中醫(yī)院推行總額預(yù)付制度調(diào)研報(bào)

告

市中醫(yī)院推行總額預(yù)付制度調(diào)研報(bào)告 降成本、抓質(zhì)量、促發(fā)展 根據(jù)省衛(wèi)生廳精神，自5月1日起我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)實(shí)行“新農(nóng)合”、居民醫(yī)保等總額預(yù)付制。為了保證在總額預(yù)付制下既能滿(mǎn)足患者的醫(yī)療需要，又能促進(jìn)醫(yī)院的不斷發(fā)展，按照醫(yī)院的部署4月22日至4月27日在韓玉范副院長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，我們一行五人到市中醫(yī)院、市中醫(yī)院分別就實(shí)行總額預(yù)付制下的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保、藥事、績(jī)效考核等方面進(jìn)行了考察學(xué)習(xí)?，F(xiàn)就醫(yī)療質(zhì)量管理方面談?wù)勛约旱囊?jiàn)聞及感受。

一、上海及市中醫(yī)醫(yī)院概況

市中醫(yī)醫(yī)院始建于1954年，目前是上海中醫(yī)藥大學(xué)非直屬附屬醫(yī)院，床位505張，在崗職工980余人。醫(yī)院由總院區(qū)和綜合門(mén)診部?jī)刹糠纸M成，有學(xué)科35個(gè)，研究所5個(gè)，共開(kāi)設(shè)專(zhuān)科專(zhuān)病門(mén)診96個(gè)，床位使用率%，門(mén)急診人次達(dá)172萬(wàn)人次，住院平均天數(shù)天，出院人數(shù)萬(wàn)人，藥占比68%。在專(zhuān)科建設(shè)方面，其中醫(yī)兒科是衛(wèi)生部國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科，國(guó)家中管局重點(diǎn)專(zhuān)科5個(gè)、市中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科10個(gè)，全院醫(yī)師中碩、博占50%，全年收入達(dá)億元。該院自元月起實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制。

市中醫(yī)醫(yī)院始建于1954年10月，目前是南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士生培養(yǎng)點(diǎn)。內(nèi)設(shè)市中醫(yī)研究所、市中醫(yī)骨傷中心等研究機(jī)構(gòu)?，F(xiàn)開(kāi)放床位633張，職工1070人，年門(mén)急診次85萬(wàn)人次，出院病人近萬(wàn)人次。全院博士、碩士研究生導(dǎo)師10名，博士15名、碩士124人，高級(jí)衛(wèi)技人員118名。

總收入億。該院自實(shí)行總額預(yù)付制，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，目前是按病種付費(fèi)的試點(diǎn)單位。

二、總額預(yù)付制下中醫(yī)醫(yī)院的應(yīng)對(duì)措施 醫(yī)保預(yù)付制包括總額預(yù)付制、按人頭支付、按病種支付、點(diǎn)數(shù)支付法等。其目的是促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、減少醫(yī)療費(fèi)用支出，從根本上改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的收入與服務(wù)量或處方量緊密相關(guān)的現(xiàn)狀?？傤~預(yù)付制是由政府單方面或醫(yī)保機(jī)構(gòu)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，事先確定預(yù)算總額，在該內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用全部在總額中支付，“結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”。

實(shí)行總額預(yù)付制后，三級(jí)中醫(yī)院該怎么辦？“要有充分的、高度的政治敏感度，要研究政策、吃透政策、適應(yīng)政策，進(jìn)而加強(qiáng)管理、挖掘潛力。”市中醫(yī)醫(yī)院的黨委書(shū)記孫虹這樣告訴我們。無(wú)論是市中醫(yī)院，還是市中醫(yī)院，他們都非常重視對(duì)國(guó)家醫(yī)保政策的理解，通過(guò)各種途徑使全院職工，尤其是臨床科室主任、各職能科室負(fù)責(zé)人理解、領(lǐng)會(huì)、掌握政策。明確“既要控制醫(yī)保支出，又要保證醫(yī)療質(zhì)量”是每個(gè)職工的主要任務(wù)和目標(biāo)。

分解指標(biāo)，定期考核。市中醫(yī)院將全年的醫(yī)?？傤~量根據(jù)科室的業(yè)務(wù)發(fā)展情況分解到各科室，作為全年責(zé)任目標(biāo)之一。每月一考核，考核結(jié)果直接和效益工資掛鉤。超支部分，若是藥品和耗材全部從科室效益工資中扣除，若是治療項(xiàng)目超支則視情況部分扣或不扣。市中醫(yī)院同樣將總額分解落實(shí)到科室，作為責(zé)任目標(biāo)，2周一次由醫(yī)務(wù)處牽頭對(duì)各科室醫(yī)保支出情況進(jìn)行評(píng)析。嚴(yán)把藥品和耗材關(guān)，降低成本。無(wú)論是市中醫(yī)院還是市中醫(yī)院，都把合理用藥、規(guī)范耗材作為主要措施之一。市中醫(yī)院堅(jiān)決杜絕不合理用藥，遵循“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”的用藥原則。臨床用藥情況由科主任、質(zhì)控員通過(guò)本科運(yùn)行病歷進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。醫(yī)務(wù)科組織人員每半個(gè)月對(duì)各科室進(jìn)行抽查。是否合理用藥，由專(zhuān)家來(lái)

評(píng)定，醫(yī)務(wù)科只是對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行梳理、分析、通報(bào)，同時(shí)按相關(guān)制度進(jìn)行處理，并負(fù)責(zé)監(jiān)督是否整改到位。每季度在全院醫(yī)師大會(huì)上進(jìn)行評(píng)析通報(bào)。市中醫(yī)院為了加強(qiáng)合理用藥管理，專(zhuān)門(mén)成立了由院長(zhǎng)、書(shū)記任組長(zhǎng)，主管副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理、藥劑、監(jiān)察、醫(yī)保、門(mén)診部負(fù)責(zé)人及臨床大科主任、相關(guān)專(zhuān)家為成員的合理用藥管理工作小組。其工作目標(biāo)是規(guī)范抗生素、中成藥使用，減少不必要的輔助用藥，提高臨床用藥安全性，控制藥品費(fèi)用，降低藥占比，減輕病人負(fù)擔(dān)。他們?cè)诨舅幤纺夸浀目蚣芟?，根?jù)不同科室，不同專(zhuān)業(yè)制定出不同的用藥目錄，比如：內(nèi)科系統(tǒng)要明確哪些藥物不能用，手術(shù)相關(guān)科室要明確哪些藥物可以用。對(duì)出現(xiàn)的目錄以外用藥要由“工作小組”組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)析，確系病情需要也是允許的，對(duì)不合理用藥則按相關(guān)制度處理。對(duì)那些經(jīng)工作小組認(rèn)定為不合理用藥的，由工作小組向當(dāng)事人及其上級(jí)主管醫(yī)師發(fā)出

整改通知單，并進(jìn)行警示談話，談話內(nèi)容記錄成冊(cè)；對(duì)再次發(fā)生不合理用藥行為的，由工作小組發(fā)出整改罰款單，罰款金額為不合理用藥發(fā)生的總金額，由當(dāng)事人直接將整改罰款單及相應(yīng)罰款交至財(cái)務(wù)科。如涉及上級(jí)醫(yī)師或科主任審簽的不合理用藥，上級(jí)醫(yī)師或科主任承擔(dān)罰款總額的50%；多次發(fā)生不合理用藥行為的，經(jīng)工作小組批準(zhǔn)，暫停行為當(dāng)事人處方權(quán)1－6個(gè)月；對(duì)因不合理用藥造成醫(yī)療糾紛賠償?shù)模袨楫?dāng)事人需承擔(dān)20%的金額，若涉及上級(jí)醫(yī)師或科主任審簽的，則相應(yīng)承擔(dān)罰款總額50%；對(duì)不合理用藥行為進(jìn)行的處理意見(jiàn)，均需記入當(dāng)事人的《個(gè)人醫(yī)療行為檔案》，作為考核的依據(jù)之一；對(duì)因不合理用藥給醫(yī)院造成嚴(yán)重不良影響的當(dāng)事人，則給予下崗處理。經(jīng)過(guò)他們的努力，市中醫(yī)院的藥占比為46%，市中醫(yī)院藥占比68%，而我們骨傷科平均藥占比為%，內(nèi)科系都在60%以上，門(mén)診科室高達(dá)90%以上。

降低耗材也是這兩家醫(yī)院的主要對(duì)策之一。市中醫(yī)院的孫虹書(shū)記說(shuō)，他們除了從制度上嚴(yán)把耗材的采購(gòu)、使用關(guān)外，還非常重視臨床醫(yī)生的思想教育。通過(guò)各種渠道、方式讓醫(yī)生們知道合理使用耗材，利院、利患者也利己，也要讓他們知道潛規(guī)則得到的個(gè)人利益遠(yuǎn)比因檢察機(jī)關(guān)介入受到處罰的損失小，自覺(jué)抵制潛規(guī)則，真正從患者的病情、利益出發(fā)來(lái)選擇治療方法、手術(shù)方式、耗材種類(lèi)。譬如：骨關(guān)節(jié)病治療，我們可以采取中醫(yī)保守療法，也可以關(guān)節(jié)置換。但我們現(xiàn)在的醫(yī)生對(duì)實(shí)施關(guān)節(jié)置換非常熱衷，適應(yīng)年齡越來(lái)越小。這時(shí)的主動(dòng)權(quán)就在我們醫(yī)生手中，你若是只講關(guān)節(jié)置換的好處，那么患者就會(huì)采納關(guān)節(jié)置換的治療方法；若是你同時(shí)也講換一次關(guān)節(jié)最多使用十年，一共最多換3次，那也就有不少患者采納保守治療，耗材就會(huì)減少，治療費(fèi)就會(huì)增加。醫(yī)務(wù)處會(huì)同臨床科室、耗材采購(gòu)部門(mén)每月對(duì)耗材使用情況進(jìn)行評(píng)估，弄清哪些科室、哪些

病種、哪些治療方案、哪些醫(yī)生的耗材使用較高，并一一進(jìn)行評(píng)析。把耗材占收入的比例納入科室績(jī)效考核中。市中醫(yī)院制定出相關(guān)制度對(duì)那些高耗材，效益低的手術(shù)項(xiàng)目嚴(yán)加管理，鼓勵(lì)開(kāi)展耗材低、技術(shù)含量高、效益好的手術(shù)項(xiàng)目。狠抓環(huán)節(jié)質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心，他們即使在實(shí)行總額預(yù)付制的情況下也不放松醫(yī)療質(zhì)量管理的加強(qiáng)。市中醫(yī)院成立了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的管理，制定了環(huán)節(jié)質(zhì)量管理制度。把環(huán)節(jié)質(zhì)量管理分為門(mén)急診和病房二大部分，門(mén)急診醫(yī)療質(zhì)量管理主要考核各科醫(yī)療指標(biāo)的完成情況和醫(yī)療操作規(guī)程的規(guī)范情況。每月進(jìn)行一次門(mén)診病歷和處方質(zhì)量抽查。病房醫(yī)療質(zhì)量的管理主要考核各科醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)的完成情況。出院病歷逐份檢查打分，運(yùn)行病歷抽查10%，病歷質(zhì)量納入季度總分中。醫(yī)療質(zhì)量每季度考核一次，考核內(nèi)容為：門(mén)急診和病房管理、病歷質(zhì)量、醫(yī)療指

標(biāo)、醫(yī)保管理、醫(yī)療差錯(cuò)，考核成績(jī)?cè)谌和▓?bào)。市中醫(yī)院在加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理中，每月把病歷質(zhì)量、醫(yī)療行為管理、抗生素管理與三合理、醫(yī)患溝通達(dá)標(biāo)率100%、醫(yī)療業(yè)務(wù)重點(diǎn)、中醫(yī)藥特色指標(biāo)、患者安全目標(biāo)管理、手術(shù)項(xiàng)目管理等方面納入績(jī)效考核中。

大力發(fā)展中醫(yī)特色治療?！爸嗅t(yī)特色治療是中醫(yī)院的特色，必須要加強(qiáng)，要發(fā)展?！保兄嗅t(yī)院黨委書(shū)記孫虹反復(fù)強(qiáng)調(diào)，“尤其是在實(shí)行總額預(yù)付的情況下更為重要?！敝嗅t(yī)特色治療以療效好、成本低、效益好很受百姓歡迎。譬如：針灸、督灸、理療、藥浴等等。他們一方面制定措施鼓勵(lì)臨床科室開(kāi)展中醫(yī)治療項(xiàng)目，把中醫(yī)治療指標(biāo)納入績(jī)效考核中，同時(shí)醫(yī)院還加大宣傳力度宣傳中醫(yī)特色治療。這方面柳州市中醫(yī)院做的非常好，國(guó)家中醫(yī)藥管理局給予了高度評(píng)價(jià)。目前市中醫(yī)院已開(kāi)展各種中醫(yī)治療項(xiàng)目余種，自制制劑余種。市中醫(yī)院近年來(lái)通過(guò)名老中醫(yī)帶徒，設(shè)立中醫(yī)研究所、骨

傷中心、治未病預(yù)防保健中心、劉氏骨傷、黃氏喉科、丁氏痔科、杜氏金針、微調(diào)平衡法治癌等特色中醫(yī)專(zhuān)科，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，進(jìn)而大力開(kāi)展很有影響的中醫(yī)特色治療?？茖W(xué)管理，充分發(fā)揮、提高科主任的積極性和管理經(jīng)驗(yàn)。臨床科主任是醫(yī)院的中堅(jiān)，是科室各項(xiàng)工作的第一責(zé)任人。市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)告訴我們，科主任都是由學(xué)術(shù)有權(quán)威、品德端正、管理有方的人擔(dān)任，各種管理要放在科主任肩上。醫(yī)務(wù)處是負(fù)責(zé)制定制度、督導(dǎo)制度落實(shí)情況，并對(duì)各委員會(huì)考核的結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)，按照相關(guān)制度進(jìn)行處理。各項(xiàng)管理工作要依靠科主任、相信科主任。醫(yī)務(wù)處工作人員不是通才，你可能是內(nèi)科專(zhuān)家，但你不一定懂外科或骨科，你也不能決定骨科的治療是否得當(dāng)，用藥是否合理，耗材使用是否得當(dāng)?shù)鹊?。這些判定要由科主任、由相關(guān)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)進(jìn)行評(píng)析、判定。有限的醫(yī)務(wù)處人員不可能去替科主任管到每一個(gè)醫(yī)生。醫(yī)務(wù)

處只按制度考核科主任，科主任則負(fù)責(zé)對(duì)科室每個(gè)醫(yī)生進(jìn)行管理考核。醫(yī)務(wù)處下科室是去和醫(yī)生進(jìn)行溝通，為他們服務(wù)，去幫助解決問(wèn)題，而不是去檢查、去管他們?？浦魅卧诠芾碇杏欣щy要幫助他們，沒(méi)有管理經(jīng)驗(yàn)要通過(guò)各種培訓(xùn)提高經(jīng)驗(yàn)。真正把科主任培養(yǎng)成學(xué)術(shù)上的權(quán)威、管理上的高手。實(shí)現(xiàn)從“要科主任管理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱浦魅我芾怼钡木置??？傤~預(yù)付制下醫(yī)療質(zhì)量管理的幾點(diǎn)建議

面對(duì)總額預(yù)付制，結(jié)合我們市及我們醫(yī)院的實(shí)際情況，在醫(yī)療質(zhì)量管理上我建議：、積極探索區(qū)域性中醫(yī)醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)模式。利用我們的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，可以和縣級(jí)中醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院建立中醫(yī)聯(lián)合體，相互依存、相互促進(jìn)、共同發(fā)展。實(shí)現(xiàn)聯(lián)合體醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)付制統(tǒng)籌管理；也要利用湖濱區(qū)、陜縣沒(méi)有設(shè)置中醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)，和相關(guān)部門(mén)談判提供相應(yīng)的區(qū)、縣級(jí)中醫(yī)

醫(yī)療服務(wù)。、加大合理用藥管理力度，降低藥占比。制定相關(guān)制度，把合理用藥，降低藥占比納入績(jī)效考核和醫(yī)師考核中。、醫(yī)務(wù)科會(huì)同臨床科室、采供中心對(duì)手術(shù)相關(guān)科室耗材使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督，同樣把耗材使用的合理情況納入到各項(xiàng)考核中。、做好環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理。相關(guān)科室合作在藥品的選擇、采購(gòu)、使用總量；檢查項(xiàng)目的準(zhǔn)入、選擇、次數(shù)、頻率；治療方案的制定這三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)上嚴(yán)格把關(guān)，做到合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)、合理住院，同時(shí)努力降低平均住院日，均次費(fèi)用。、大力發(fā)展中醫(yī)特色治療技術(shù)。我們的中醫(yī)治療技術(shù)較前有所發(fā)展，但還不豐富，聲譽(yù)還不高。應(yīng)組織專(zhuān)家探討中醫(yī)對(duì)腫瘤、骨傷、皮膚、婦科、兒科、肛腸、治未病等專(zhuān)科的非藥物治療技術(shù)并發(fā)揚(yáng)壯大。

第三篇：預(yù)付總額制度下的醫(yī)院收入構(gòu)成分析

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預(yù)付總額制度下的醫(yī)院收入構(gòu)成分析

預(yù)付總額制度下的醫(yī)院收入構(gòu)成分析

摘 要：近年來(lái)，醫(yī)療制度改革不斷深化，在新農(nóng)合政策不斷出臺(tái)尤其是醫(yī)療費(fèi)用總額提前核定的大背景下，縣、鄉(xiāng)醫(yī)院在政策扶持下發(fā)展迅速，使得醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)壓力日益增大。隨著新農(nóng)合基金支付方式的改革調(diào)整，醫(yī)院必須積極適應(yīng)新的形勢(shì)發(fā)展變化，努力實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，才能實(shí)現(xiàn)持續(xù)健康科學(xué)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：預(yù)付總額；制度；收入構(gòu)成；分析

中圖分類(lèi)號(hào)：F273 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2013）29-0246-02

2012年，河南省進(jìn)一步深化新農(nóng)合支付制度改革，醫(yī)院駐地從5月份開(kāi)始將新農(nóng)合基金支付方式由以往的實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)制度改變?yōu)轭A(yù)付總額制度，衛(wèi)生局新農(nóng)合管理辦公室按照各新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院在過(guò)去3年收治新農(nóng)合患者發(fā)生費(fèi)用平均額年均增長(zhǎng)5%的方式對(duì)新農(nóng)合住院患者的費(fèi)用實(shí)施總額控制，當(dāng)年實(shí)際發(fā)生額低于預(yù)付總額的按照實(shí)際發(fā)生額支付，當(dāng)年實(shí)際發(fā)生額高于預(yù)付總額的部分按照預(yù)付總額支付。這一改革對(duì)于加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理，提高基金使用效益和參合人員受益水平，推進(jìn)新農(nóng)合制度改革起到了一定的積極作用，對(duì)醫(yī)院合理調(diào)整收治結(jié)構(gòu)，提高科學(xué)醫(yī)治水平提出了新的挑戰(zhàn)。

一、各項(xiàng)醫(yī)療收治指標(biāo)構(gòu)成

從醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，2012年5月份開(kāi)始實(shí)施新農(nóng)合預(yù)付總額支付改革以后，醫(yī)院新農(nóng)合患者住院人次呈下降趨勢(shì)，這是由于縣級(jí)醫(yī)院限制轉(zhuǎn)診，以及市級(jí)醫(yī)院面臨醫(yī)療費(fèi)用超標(biāo)的壓力，很多該收治入院的患者不能及時(shí)收治。在醫(yī)院整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成中，新農(nóng)合患者占據(jù)一半以上。

在醫(yī)院對(duì)外醫(yī)療收入費(fèi)用構(gòu)成中，2012年前4個(gè)月新農(nóng)合構(gòu)成比增長(zhǎng)較快，自5月份以后略有下降，但仍比2011年高3個(gè)百分點(diǎn)。

從收容病人身份構(gòu)成看，新農(nóng)合和醫(yī)?；颊咴谡麄€(gè)患者構(gòu)成群體中變化不大；但從醫(yī)院統(tǒng)計(jì)收治患者的絕對(duì)數(shù)看，收治患者人數(shù)呈下

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降趨勢(shì)，收治人數(shù)下降18%左右。

從各種身份病人平均住院費(fèi)用看，新農(nóng)合患者的人均住院費(fèi)用在2012年前低于全院平均水平，2012年以后開(kāi)始高于全院平均水平；從醫(yī)院實(shí)際情況看，科室收治新農(nóng)合重癥患者增多，人均費(fèi)用上漲。

2012年，新農(nóng)合患者的平均住院費(fèi)用增幅過(guò)快，遠(yuǎn)高于全院平均水平；2013年，費(fèi)用增長(zhǎng)基本和全院平均保持一致，但仍高于衛(wèi)生局規(guī)定的年均增長(zhǎng)不得超過(guò)5%的標(biāo)準(zhǔn)。

二、醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)變動(dòng)分析

1.收治人次出現(xiàn)下滑。從醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，醫(yī)院收治人次同期比出現(xiàn)下滑趨勢(shì)，2013年上半年，日均住院患者1100人次，而去年同期日均住院患者在1300人次以上，減少的人員類(lèi)別主要為新農(nóng)合患者和醫(yī)保患者其原因是，駐地縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)投入充足、醫(yī)療條件有很大改善、報(bào)銷(xiāo)比例高，受利益和政策影響，危重患者向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診不便，同時(shí)，由于新農(nóng)合總額預(yù)付支付方式的推行，醫(yī)院要盡量控制醫(yī)療費(fèi)用不超過(guò)年初確定的限額，在醫(yī)療費(fèi)用有限的條件下，超過(guò)總額的費(fèi)用不能得到合理補(bǔ)償，低于總額的費(fèi)用又沒(méi)有得到合理的獎(jiǎng)勵(lì)，為了避免因“超總額”而虧損和“低總額”而吃虧，導(dǎo)致在收治患者過(guò)程中存在選擇性。

2.醫(yī)療收入同期比略有下降?？h級(jí)醫(yī)院在患者向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診中，一般采取比例控制的辦法，有的縣醫(yī)院規(guī)定向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診不能超過(guò)5%，有的縣規(guī)定向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診必須院長(zhǎng)簽字審批，而且對(duì)疑難重癥患者會(huì)采取外請(qǐng)專(zhuān)家來(lái)院會(huì)診、手術(shù)等辦法，報(bào)銷(xiāo)比例高，絕大部分患者在縣鄉(xiāng)醫(yī)院就能得到有效醫(yī)治，而特別疑難重癥患者會(huì)直接選擇到省級(jí)醫(yī)院或北京、上海等大城市就診，市級(jí)醫(yī)院是在夾縫中求生存。

3.收入結(jié)構(gòu)不盡合理。醫(yī)院對(duì)外醫(yī)療收入一半以上是新農(nóng)合住院費(fèi)用，新農(nóng)合患者到市級(jí)醫(yī)院住院，報(bào)銷(xiāo)比例比縣級(jí)醫(yī)院低10%，患者自負(fù)比例高，實(shí)際負(fù)擔(dān)重，在醫(yī)院住院身份構(gòu)成中所占比重大；而醫(yī)保和新醫(yī)合患者實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例高，但在醫(yī)院所占比例偏低，相對(duì)來(lái)說(shuō)，醫(yī)?；颊吆托罗r(nóng)合患者的經(jīng)濟(jì)收入水平要高于新農(nóng)合患者，低收入群體所占比例高影響醫(yī)院收入增長(zhǎng)。但醫(yī)院可以通過(guò)提高收治質(zhì)

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量，重點(diǎn)收治疑難重癥患者，在提高醫(yī)療技術(shù)水平的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收入的穩(wěn)定增長(zhǎng)。

三、醫(yī)院應(yīng)采取的措施建議

1.實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變。面對(duì)醫(yī)院發(fā)展的新形勢(shì)，努力實(shí)現(xiàn)思想觀念由重點(diǎn)面向市場(chǎng)向重點(diǎn)面向戰(zhàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)變，醫(yī)院發(fā)展由數(shù)量規(guī)模型向質(zhì)量效能型轉(zhuǎn)變；醫(yī)院定位由普通綜合性醫(yī)院向研究型醫(yī)院轉(zhuǎn)型；學(xué)科建設(shè)由大而全、小而全向發(fā)展特色專(zhuān)科、體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)技術(shù)和軍事醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)型；醫(yī)療收治由農(nóng)村向城市轉(zhuǎn)移；績(jī)效考核由追求床位占有率向增加床位周轉(zhuǎn)率、重視病人質(zhì)量轉(zhuǎn)移。在床位有限的條件下，加快病人周轉(zhuǎn)，積極開(kāi)展引進(jìn)新業(yè)務(wù)新技術(shù)，努力提高醫(yī)療技術(shù)水平，建設(shè)專(zhuān)科、形成特色，開(kāi)辟醫(yī)院發(fā)展的新路。

2.合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。新農(nóng)合管理部門(mén)對(duì)新農(nóng)合基金的控制指標(biāo)主要有藥占比、實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例、個(gè)人自費(fèi)率等。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，我院人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較快，其中，高值耗材和高檔抗生素的大量使用是主要因素。例如，眼科用人工晶體，國(guó)產(chǎn)價(jià)格為600元左右，而進(jìn)口晶體價(jià)格在1 500—2 000元，隨著人們收入的增長(zhǎng)和報(bào)銷(xiāo)比例的提高，絕大部分患者選擇使用進(jìn)口晶體；類(lèi)似的選擇在使用心臟瓣膜、心內(nèi)介入材料尤為明顯?？刂迫司M(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)可以從兩方面著手，一是積極參加耗材統(tǒng)購(gòu)招標(biāo)，盡量選用質(zhì)優(yōu)價(jià)廉且在新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)目錄內(nèi)的耗材，降低患者自費(fèi)率；二是嚴(yán)格依據(jù)臨床用藥指南，重視藥物不良反應(yīng)，規(guī)范抗生素的合理使用，控制藥品費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。

3.注重提高醫(yī)療核心質(zhì)量。既要讓就診農(nóng)合患者滿(mǎn)意，又要保證新農(nóng)合基金合理使用，在有限的財(cái)力下確保診療水平不降低，就需要嚴(yán)格按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療規(guī)范進(jìn)行合理醫(yī)療，按照醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)，完善質(zhì)量管理體系，嚴(yán)格實(shí)行全員、全面、全程醫(yī)療質(zhì)量管理，注重對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的管理，對(duì)整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評(píng)估，不因費(fèi)用總額控制而犧牲醫(yī)療質(zhì)量，真正做到為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，制訂操作性強(qiáng)的新農(nóng)合病歷審查和費(fèi)用審核辦法，對(duì)違規(guī)情況有處罰規(guī)定，盡可能降低新農(nóng)合患者的負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)療核心制度得到有效落實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

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專(zhuān)業(yè)論文

[1] 陳家應(yīng).新農(nóng)合支付制度改革應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2012，（5）：35-40.[2] 栗成強(qiáng)，代濤，朱坤.支付方式對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，（6）：63-65.[3] 盧幼斌，宋君霞.新型農(nóng)村合作醫(yī)療預(yù)算總額付費(fèi)方式的探討[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，（9）.[4] 劉亞歌，彭明強(qiáng).醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革對(duì)醫(yī)院管理的影響[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2011，（7）：52-54.[5] 郭文博，張嵐，李元峰，鄭小華.醫(yī)保費(fèi)用總額控制支付方式的實(shí)施效果分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，（3）：25-27.[責(zé)任編輯 仲 琪]

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第四篇：河南新農(nóng)合實(shí)施總額預(yù)付制度 拒絕 亂花錢(qián)

河南新農(nóng)合實(shí)施總額預(yù)付制度 拒絕“亂花錢(qián)” 我省新農(nóng)合住院費(fèi)用支付制度將改革 總額預(yù)付,不準(zhǔn)醫(yī)生過(guò)度用藥、過(guò)度檢查 控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，到省級(jí)醫(yī)院住院需開(kāi)證明 閱讀提示

對(duì)患者過(guò)度用藥、過(guò)度檢查，新農(nóng)合資金的使用效率隨之降低。今后，這種情況將得到遏制。4月7日，省衛(wèi)生廳召開(kāi)全省實(shí)施新農(nóng)合支付制度改革動(dòng)員大會(huì)，在省、市、縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施新農(nóng)合住院費(fèi)用總額預(yù)付，約束過(guò)度醫(yī)療行為。

我省是全國(guó)率先全面鋪開(kāi)新農(nóng)合支付制度改革的省份。5月1日，縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“總額預(yù)付”正式開(kāi)始實(shí)施；6月1日，省、市醫(yī)療機(jī)構(gòu)也將全面啟動(dòng)支付制度改革。

【問(wèn)題】

過(guò)度醫(yī)療等致新農(nóng)合基金使用率降低

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全省參合人員達(dá)7965萬(wàn)人，參合率97.65％，居全國(guó)前列。我省參合人員住院費(fèi)用補(bǔ)償封頂線達(dá)15萬(wàn)元，居全國(guó)第一?！半S著醫(yī)改的不斷深入，一些新情況、新問(wèn)題日益顯現(xiàn)?！笔⌒l(wèi)生廳廳長(zhǎng)劉學(xué)周表示，首先，醫(yī)療需求增長(zhǎng)與保障供給不足并存。特別是今年以來(lái)，我省參合人員住院人次急劇增長(zhǎng)，1-2月份比去年同期增長(zhǎng)26.67%，但統(tǒng)籌基金的增長(zhǎng)幅度僅為17.12%。與此同時(shí)，新農(nóng)合基金總量有限，但“小病大治、沒(méi)病也治”的現(xiàn)象造成衛(wèi)生資源浪費(fèi)，過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度用藥、過(guò)度檢查等趨利現(xiàn)象普遍存在。此外，分級(jí)醫(yī)療制度未形成，造成病人流向不合理。

劉學(xué)周說(shuō)，實(shí)施以總額預(yù)付為主要內(nèi)容的新農(nóng)合支付制度改革，就是讓“要醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用”向“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要控制費(fèi)用”轉(zhuǎn)變，變按項(xiàng)目付費(fèi)為總額預(yù)付，變事后監(jiān)管為事前控制，變被動(dòng)管理為自我約束。

【新規(guī)】

推行總額預(yù)付制度，管住醫(yī)院“錢(qián)袋子”

什么是總額預(yù)付？省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處處長(zhǎng)王耀平介紹說(shuō)，就是根據(jù)當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金總量，測(cè)算統(tǒng)籌基金預(yù)付總額，以收定支。實(shí)行“按月預(yù)撥、年終結(jié)算”的方式支付，每月初按當(dāng)月預(yù)付額的90%預(yù)撥醫(yī)療機(jī)構(gòu)。若實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超支，超支部分由統(tǒng)籌基金按不高于30%的比例承擔(dān)，其余由醫(yī)院自己承擔(dān)。原則上，市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付總額增長(zhǎng)幅度控制在10%以?xún)?nèi)，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在20%以?xún)?nèi)，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則控制在15%以?xún)?nèi)。

同時(shí)，嚴(yán)格控制各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合患者次均住院費(fèi)用。市、縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別不得超過(guò)5%、8%、10%。目錄外藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用所占比例，市、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別不得超過(guò)10%、5%。鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用目錄外藥品和目錄外診療項(xiàng)目。

省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參合患者次均住院費(fèi)用，與上相比，增長(zhǎng)幅度不得超過(guò)3%，超出部分的新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)。內(nèi)目錄外藥品費(fèi)用所占比例不得超過(guò)當(dāng)年藥品總費(fèi)用的15％。

【規(guī)范】

控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，引導(dǎo)參合患者合理分流

2011年，我省在縣外醫(yī)院就診的參合患者占18.56%，但所用新農(nóng)合資金卻高達(dá)41.73%。參合農(nóng)民得病后希望到大醫(yī)院，找最好的醫(yī)生救治，其中也存在小病大治現(xiàn)象。王耀平說(shuō)，今后，患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度將更加規(guī)范。

參合人員因病情需要轉(zhuǎn)往省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明，統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。除急診外，對(duì)未開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明直接到省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例降低10%。

同時(shí)，省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)未出示轉(zhuǎn)診證明的參合人員履行告知簽字義務(wù)，對(duì)未履行告知義務(wù)直接收住的參合人員，其10%的補(bǔ)償費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。通過(guò)引導(dǎo)參合患者合理分流，逐步形成分級(jí)醫(yī)療制度。

對(duì)分解住院、向門(mén)診轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用，或通過(guò)使用劣質(zhì)材料、重復(fù)使用一次性耗材等方式降低服務(wù)質(zhì)量的，該患者補(bǔ)償款由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額支付。

王耀平表示，各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)將制訂綜合考核和獎(jiǎng)懲方案，重點(diǎn)對(duì)次均住院費(fèi)用、平均床日費(fèi)用、目錄外藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用所占比例等關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行考核，考核結(jié)果作為年終總額結(jié)算和確定下醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付總額的依據(jù)。對(duì)因不主動(dòng)配合，群眾意見(jiàn)大，協(xié)議履行不力等原因影響支付制度改革的有關(guān)地區(qū)和單位，在全省范圍內(nèi)通報(bào)批評(píng)，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

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第五篇：推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種定額付費(fèi)和門(mén)診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度指導(dǎo)意見(jiàn)

甘肅省衛(wèi)生廳文件

甘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕461號(hào)

甘肅省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種定額付費(fèi)和門(mén)診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度指導(dǎo)

意見(jiàn)》的通知

各市、州衛(wèi)生局，廳直各單位，蘭州大學(xué)第一、二醫(yī)院，甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，各有關(guān)單位 :

為深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，積極探索新農(nóng)合付費(fèi)方式改革，進(jìn)一步完善新農(nóng)合住院患者按病種定額付費(fèi)和門(mén)診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度，省衛(wèi)生廳制定了《推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種定額付費(fèi)和門(mén)診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度指導(dǎo)意見(jiàn)》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。

二0一一年十一月二日

推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種定額付費(fèi)和門(mén)診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度指導(dǎo)意見(jiàn)

為深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，積極探索新農(nóng)合支付方式改革，進(jìn)一步完善新農(nóng)合制度，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，有效控制過(guò)度醫(yī)療，減輕參合農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，切實(shí)提高群眾受益水平，就全省推行新農(nóng)合住院患者按病種定額付費(fèi)和門(mén)診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度提出以下指導(dǎo)意見(jiàn)，各地衛(wèi)生行政部門(mén)、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合實(shí)際制定實(shí)施方案，穩(wěn)步推進(jìn)。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹科學(xué)發(fā)展觀，全面落實(shí)中共中央、國(guó)務(wù)院、省委和省政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的決策部署，探索建立新農(nóng)合基金的合理補(bǔ)償機(jī)制，進(jìn)一步科學(xué)合理地調(diào)節(jié)參合農(nóng)民、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新農(nóng)合基金監(jiān)管三方利益關(guān)系，推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革和管理創(chuàng)新，完善運(yùn)行機(jī)制，簡(jiǎn)化補(bǔ)償程序，充分發(fā)揮新農(nóng)合基金效益，確保參合患者得到更多實(shí)惠、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展、新農(nóng)合基金安全運(yùn)行。

二、基本原則

（一）新農(nóng)合住院按病種定額付費(fèi)基本原則

新農(nóng)合住院按病種定額付費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)單病種付費(fèi)）是指在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，對(duì)參合患者的某一病種從確診入院、檢查治療到治愈出院實(shí)行定額付費(fèi)的管理模式。實(shí)施單病種付費(fèi)要貫徹以下原則：

1.分級(jí)定額原則。對(duì)市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單病種費(fèi)用實(shí)行分級(jí)測(cè)算，分級(jí)定額。各市（州）、縣（區(qū)）應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，適當(dāng)調(diào)整市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)院的定額標(biāo)準(zhǔn)。在各市、縣區(qū)測(cè)算定額的基礎(chǔ)上，逐步形成全省統(tǒng)一的分級(jí)定額標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種最高限價(jià)。

2.定額包干原則。單病種付費(fèi)管理的患者住院費(fèi)用實(shí)行定額包干，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按單病種臨床路徑或診療規(guī)范完成診療，患者按病種定額支付自付比例費(fèi)用，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)療費(fèi)用。

3.變異控制原則。凡入院患者第一診斷符合單病種管理的病種者一律納入單病種付費(fèi)管理，不納入或中途退出者均計(jì)為變異病例。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制變異率（變異率為第一診斷符合單病種管理的病種而因各種原因未納入或未完成單病種付費(fèi)管理的病例數(shù)與第一診斷符合單病種付費(fèi)管理的總例數(shù)的比值）,省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)管理變異率分別控制在30%、20%、15%、10%以?xún)?nèi)。

4.分級(jí)監(jiān)管原則。縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)是本縣域內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施單病種付費(fèi)的監(jiān)管主體，負(fù)責(zé)督促縣域內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑和單病種付費(fèi)管理。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本縣（區(qū)）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院并按單病種付費(fèi)管理的參合患者醫(yī)療費(fèi)用的核算、審核和支付；市（州）衛(wèi)生局負(fù)責(zé)對(duì)縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，對(duì)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)管；省衛(wèi)生廳對(duì)全省單病種付費(fèi)管理工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查和評(píng)估，對(duì)省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)管，協(xié)調(diào)解決相關(guān)問(wèn)題。

（二）門(mén)診統(tǒng)籌?芏鈐じ噸蘋(píng)駒?

1、現(xiàn)階段，門(mén)診統(tǒng)籌總額預(yù)付制在鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施，鼓勵(lì)向參合人員提供適宜診療技術(shù)、基本藥物、中醫(yī)中藥等門(mén)診診斷、治療服務(wù)。

2、對(duì)鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的門(mén)診服務(wù)費(fèi)用實(shí)行“總額包干、限額預(yù)付、超支不補(bǔ)”的管理原則，嚴(yán)格控制門(mén)診費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。預(yù)付比例控制在預(yù)付總額的50%，應(yīng)按月預(yù)付，次月結(jié)算，年底決算。

3、對(duì)病人實(shí)行“按比例直補(bǔ)、統(tǒng)籌補(bǔ)償部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，補(bǔ)償封頂”的原則，方便參合人員就醫(yī)結(jié)算和及時(shí)獲得補(bǔ)償，有效利用基本醫(yī)療服務(wù)。

4、縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)是本縣域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施門(mén)診總額預(yù)付制的監(jiān)管主體，負(fù)責(zé)督促縣內(nèi)鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行基本藥物目錄、新農(nóng)合藥品目錄、診療項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本縣（區(qū)）內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診費(fèi)用的審核和支付。

三、總體目標(biāo)與步驟

（一）在實(shí)施新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用“即時(shí)結(jié)算”的基礎(chǔ)上，用三年左右的時(shí)間（2011-2013），對(duì)全省鄉(xiāng)級(jí)以上（含鄉(xiāng)級(jí)）新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步采取按病種定額付費(fèi)的方式支付其墊付的住院補(bǔ)償費(fèi)用。通過(guò)建立經(jīng)濟(jì)約束機(jī)制，提高新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)的主動(dòng)性，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療成本，優(yōu)化診療流程，縮短住院天數(shù)，規(guī)范醫(yī)療行為，避免不合理檢查、不合理治療、不合理用藥，以減輕參合農(nóng)民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，使參合患者得到更多的實(shí)惠。同時(shí)，通過(guò)支付方式改革，進(jìn)一步提高新農(nóng)合基金支出的可預(yù)見(jiàn)性和可調(diào)控性，保證新農(nóng)合基金的有效利用和安全運(yùn)行。

（二）2011年，各市（州）以縣為單位在縣、鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行住院統(tǒng)籌基金的單病種付費(fèi)制和鄉(xiāng)、村兩級(jí)門(mén)診統(tǒng)籌的總額預(yù)付制；2012年，各市（州）在所有的市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施單病種付費(fèi)制；2013年在全省范圍內(nèi)省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施住院統(tǒng)籌基金單病種付費(fèi)制，并實(shí)現(xiàn)異地即時(shí)結(jié)算。

（三）實(shí)施住院統(tǒng)籌基金單病種付費(fèi)制和門(mén)診總額預(yù)付制的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)均應(yīng)接入新農(nóng)合省級(jí)平臺(tái)，形成統(tǒng)一的身份識(shí)別、機(jī)構(gòu)識(shí)別、病種識(shí)別、費(fèi)用核算、即時(shí)結(jié)算和報(bào)表生成等功能，有利于各級(jí)基金監(jiān)管部門(mén)的評(píng)估和監(jiān)督。新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)調(diào)整醫(yī)院信息管理系統(tǒng)接口程序，設(shè)置相應(yīng)人員身份信息、診療信息、收費(fèi)清單和結(jié)算信息等查證查詢(xún)功能，如實(shí)反映就診患者相關(guān)信息。

四、病種的選擇

單病種付費(fèi)制病種的確定須在發(fā)病原因明確、發(fā)病機(jī)理清楚、診療規(guī)范和治愈標(biāo)準(zhǔn)比較明確、愈后良好、少有嚴(yán)重并發(fā)癥的常見(jiàn)病、多發(fā)病中選擇。各縣（市、區(qū)）要根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)實(shí)施新農(nóng)合以來(lái)的住院病例進(jìn)行疾病排序，在次均住院費(fèi)用測(cè)算的基礎(chǔ)上，選擇50種疾病納入單病種付費(fèi)制管理。

2011年各地納入單病種付費(fèi)管理的病種應(yīng)達(dá)到30個(gè)，2012年逐漸擴(kuò)大到50個(gè)以上。各地選擇的病種中應(yīng)包括以下推薦病種（12個(gè)）：正常分娩、剖宮產(chǎn)、卵巢良性腫瘤、子宮肌瘤、單純性闌尾炎、膽囊結(jié)石、腹股溝斜疝、睪丸鞘膜積液、白內(nèi)障、小兒支氣管肺炎、嬰幼兒腹瀉和單純性甲狀腺瘤。

五、病種費(fèi)用和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

單病種付費(fèi)制是根據(jù)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一病種在同一診斷標(biāo)準(zhǔn)和治愈標(biāo)準(zhǔn)，在一定時(shí)間段內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生結(jié)果，通過(guò)系統(tǒng)分析，科學(xué)合理地確定出這個(gè)病種的單次發(fā)生費(fèi)用，以此為依據(jù)，由新農(nóng)合住院統(tǒng)籌基金向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額支付醫(yī)療費(fèi)用，超支不補(bǔ)，結(jié)余不退的一種醫(yī)療費(fèi)用綜合管理模式。

各市、縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門(mén)組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行單病種定額測(cè)算，并組織專(zhuān)家審定，剔除不合理費(fèi)用、增加漏項(xiàng)費(fèi)用、綜合考慮物價(jià)因素，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，確定各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種費(fèi)用的定額標(biāo)準(zhǔn)。

單病種付費(fèi)管理病種的新農(nóng)合基金補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和患者自付標(biāo)準(zhǔn)，由各市、縣（區(qū)）按照各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償政策規(guī)定的起付線、補(bǔ)償比例、封頂線，以及中醫(yī)藥費(fèi)用所占比例、基本藥物費(fèi)用所占比例等參數(shù)測(cè)算后確定。

市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)協(xié)調(diào)市域內(nèi)各縣單病種付費(fèi)制的病種、定額標(biāo)準(zhǔn)、管理流程等達(dá)到相對(duì)統(tǒng)一，便于實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)異地及時(shí)結(jié)算。

六、費(fèi)用補(bǔ)償與結(jié)算

納入單病種付費(fèi)制管理的患者出院時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“即時(shí)結(jié)算”，患者只繳納自付部分，定額補(bǔ)償部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。市、縣（區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月依據(jù)補(bǔ)償政策、病種例數(shù)和定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付所墊付的補(bǔ)償費(fèi)用。單病種患者實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用超出定額標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自動(dòng)承擔(dān)，新農(nóng)合基金不予撥付；低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，新農(nóng)合基金按定額撥付，結(jié)余部分留醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為（單病種）平衡備用金。

七、監(jiān)督管理

（一）嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑，確保醫(yī)療質(zhì)量。各市、縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門(mén)要嚴(yán)格要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行單病種的臨床路徑或診療規(guī)范，進(jìn)一步加強(qiáng)單病種疾病診斷分類(lèi)和出入院的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和精細(xì)化管理。實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，因病施治，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。杜絕升級(jí)診斷、分解住院、串換藥品、轉(zhuǎn)移費(fèi)用和減少必要的診療服務(wù)等行為。同一患者在兩周之內(nèi)以同一診斷再次住院，經(jīng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定屬未執(zhí)行臨床路徑并未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而出院者，其再次住院的費(fèi)用由首診醫(yī)院承擔(dān)。

（二）實(shí)行定點(diǎn)協(xié)議管理，嚴(yán)格責(zé)任追究。市、縣（區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂單病種付費(fèi)管理協(xié)議，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做出書(shū)面承諾。實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁拒收、推諉重癥患者；嚴(yán)禁將定額范圍內(nèi)的費(fèi)用通過(guò)門(mén)診取藥、門(mén)診檢查、外購(gòu)處方、分解名目等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)；患者入院前在該院發(fā)生的門(mén)診檢查費(fèi)用應(yīng)納入住院費(fèi)用一并核算；嚴(yán)禁誘導(dǎo)或強(qiáng)迫患者“未愈出院”，或?qū)⒅匕Y患者分解住院；嚴(yán)禁串換第一診斷與第二診斷的位次，損害患者利益或增加新農(nóng)合基金支出。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將單病種付費(fèi)實(shí)施情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)責(zé)任制考核，并與基金撥付掛鉤。對(duì)不嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑或診療規(guī)范及相關(guān)管理規(guī)定，變異率超標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不予撥付補(bǔ)償資金，或降低預(yù)付比例15%，并責(zé)成限期整改，直至?xí)和；蛉∠c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格等處理；對(duì)違反規(guī)定的當(dāng)事人可視情節(jié)給予警告或不良執(zhí)業(yè)記錄登記并處罰。

（三）堅(jiān)持患者知情同意，接受社會(huì)監(jiān)督。凡第一診斷符合單病種付費(fèi)管理的住院患者，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均須納入單病種付費(fèi)管理，并明確告知患者該病種的治療方案、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法等，使患者充分享有知情權(quán)。若在治療過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，需要退出單病種付費(fèi)管理的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確告知患者。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將單病種付費(fèi)的病種名稱(chēng)、入出院標(biāo)準(zhǔn)、必檢項(xiàng)目、臨床路徑、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、新農(nóng)合藥品目錄及價(jià)格和患者獲得補(bǔ)償?shù)那闆r等信息公開(kāi)公示，接受社會(huì)監(jiān)督。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)制和門(mén)診總額預(yù)付制執(zhí)行情況及相關(guān)指標(biāo)向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療信息透明化和醫(yī)療行為規(guī)范化。

（四）改革醫(yī)院內(nèi)部考核標(biāo)準(zhǔn)，建立激勵(lì)機(jī)制。新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步改革內(nèi)部分配制度，建立以績(jī)效考核為基礎(chǔ)的分配方式，將工作人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本控制、患者滿(mǎn)意度、不良執(zhí)業(yè)記錄等納入考核指標(biāo)。通過(guò)分配制度改革，建立對(duì)醫(yī)務(wù)人員的正向激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)科室、醫(yī)護(hù)人員的積極性，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，樹(shù)立服務(wù)質(zhì)量和成本效益理念，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

單病種定額付費(fèi)制的考核，重點(diǎn)是控制各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變異率，省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)管理變異率分別控制在30%、20%、15%、10%以?xún)?nèi)。對(duì)于縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加考核轉(zhuǎn)診率，單病種患者轉(zhuǎn)診（率）和年轉(zhuǎn)診病例（率）較高時(shí)，提示該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提供有效服務(wù)或能力不足，應(yīng)限制或取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

門(mén)診總額預(yù)付制的考核主要是評(píng)估定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診服務(wù)質(zhì)量和新農(nóng)合門(mén)診補(bǔ)償政策的執(zhí)行情況，應(yīng)按月考核，作為基金審核、撥付的依據(jù)。指標(biāo)應(yīng)包括以下三類(lèi)九項(xiàng)內(nèi)容，具體為

1、門(mén)診登記類(lèi)：門(mén)診日志登記、門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償月匯總、按比例報(bào)銷(xiāo)記錄；

2、服務(wù)質(zhì)量類(lèi)：抗生素使用率、激素使用率、輸液治療率；

3、補(bǔ)償情況類(lèi):門(mén)診次均費(fèi)用、實(shí)際補(bǔ)償比、自費(fèi)（目錄外）藥品使用率。

具體考核方案由市、縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定并實(shí)施。

（五）逐步建立和完善動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。各縣（市、區(qū)）要加強(qiáng)對(duì)單病種付費(fèi)病種的次均住院費(fèi)用、次均住院天數(shù)、自費(fèi)率、實(shí)際補(bǔ)償比等指標(biāo)，對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌的門(mén)診人次、門(mén)診次均費(fèi)用、平均單處方費(fèi)用、自費(fèi)率等指標(biāo)，以及醫(yī)療服務(wù)成本、服務(wù)質(zhì)量、農(nóng)民滿(mǎn)意度等定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，適時(shí)調(diào)整定額標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，提高患者受益水平。各市（州）衛(wèi)生行政部門(mén)要加強(qiáng)檢查指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，研究解決問(wèn)題，不斷促進(jìn)完善新農(nóng)合付費(fèi)制度。

八、加強(qiáng)對(duì)支付方式改革的組織領(lǐng)導(dǎo)

支付方式改革是完善新農(nóng)合制度、深化公立醫(yī)院改革、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展的重要內(nèi)容，是控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、保護(hù)參合患者利益的重要措施，對(duì)于提高廣大農(nóng)民群眾的醫(yī)療保障水平具有重要意義。各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，完善領(lǐng)導(dǎo)管理機(jī)制和責(zé)任制，制定實(shí)施方案，組織技術(shù)指導(dǎo)，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查和實(shí)施效果評(píng)估，確保新農(nóng)合支付方式改革工作順利推進(jìn)。