第一篇：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(shí)

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(shí)（2016）

原創(chuàng) 2016-08-29 婦產(chǎn)科空間 婦產(chǎn)科空間

選自：中華婦產(chǎn)科雜志2016 年8月第51卷第8期第561-564頁

作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組

近年來，有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的婦女人數(shù)逐年增加。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)存在瘢痕子宮妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤、子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式有選擇性再次剖宮產(chǎn)（elective repeat cesarean section，ERCS）和剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean section，TOLAC）兩種。TOLAC的成功率各國報(bào)道不一，從60%～80%不等[1-4]；且子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)高于ERCS，但整體風(fēng)險(xiǎn)率不足1%[5-6]，一旦發(fā)生子宮破裂，孕婦輸血率、子宮切除率和圍產(chǎn)兒發(fā)病率、死亡率明顯增加。因此，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠但有TOLAC意愿的孕婦必須在產(chǎn)前充分評(píng)估、具備陰道分娩適應(yīng)證、規(guī)范的產(chǎn)時(shí)管理、具備相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案的前提下實(shí)施TOLAC。為規(guī)范TOLAC的適應(yīng)證、產(chǎn)時(shí)管理及應(yīng)急預(yù)案，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組根據(jù)近年來國內(nèi)外的研究經(jīng)驗(yàn)以及美國、加拿大、英國、法國等國家的相關(guān)指南[1-5]，結(jié)合我國目前的現(xiàn)狀，制定了“剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）管理的專家共識(shí)”。由于很多方面尚缺乏有效的、高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尤其是缺乏我國的循證數(shù)據(jù)，需要在將來的臨床實(shí)踐中不斷完善本共識(shí)。

一、TOLAC的適應(yīng)證

1.孕婦及家屬有陰道分娩意愿，是TOLAC的必要條件[1-3,7]。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)有搶救VBAC并發(fā)癥的條件及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。3.既往有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，且前次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，切口無延裂，如期恢復(fù)，無晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等；除剖宮產(chǎn)切口外子宮無其他手術(shù)瘢痕[1-3]。4.胎兒為頭位。

5.不存在前次剖宮產(chǎn)指征，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。6.2次分娩間隔≥18個(gè)月[5,8]。

7.B超檢查子宮前壁下段肌層連續(xù)[9-11]。8.估計(jì)胎兒體質(zhì)量不足4 000 g[12]。

二、TOLAC的禁忌證

1.醫(yī)療單位不具備施行緊急剖宮產(chǎn)的條件。2.已有2次及以上子宮手術(shù)史。

3.前次剖宮產(chǎn)術(shù)為古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮下段縱切口或T形切口[1,10,13]。

4.存在前次剖宮產(chǎn)指征。

5.既往有子宮破裂史[14-15]；或有穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術(shù)史[16-17]。

6.前次剖宮產(chǎn)有子宮切口并發(fā)癥。7.超聲檢查胎盤附著于子宮瘢痕處[18]。8.估計(jì)胎兒體質(zhì)量為4 000 g或以上。

9.不適宜陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。

三、提高VABC成功率的因素

1.有陰道分娩史，包括前次剖宮產(chǎn)術(shù)前或后的陰道分娩史。2.妊娠不足39周的自然臨產(chǎn)。

3.子宮頸管消失75%～90%、宮口擴(kuò)張。4.本次分娩距前次剖宮產(chǎn)>18個(gè)月。5.孕婦體質(zhì)指數(shù)（BMI）<30 kg/m2。6.孕婦年齡<35歲。

四、剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)前宣教

1.孕婦及家屬應(yīng)了解VBAC的利弊，及發(fā)生胎兒窘迫、子宮破裂等的緊急處理措施，利于做出分娩方式的選擇。

2.適宜的孕期營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)，合理控制孕期體質(zhì)量，降低巨大兒發(fā)生率。

五、分娩前的評(píng)估

TOLAC前應(yīng)充分評(píng)估，可提高TOLAC的成功概率并減少并發(fā)癥的發(fā)生。建議在孕36～37周由高年資產(chǎn)科醫(yī)師為孕婦確定分娩方式、計(jì)劃的分娩日期、是否引產(chǎn)等。

1.嚴(yán)格掌握并充分分析TOLAC的適應(yīng)證及禁忌證。2.評(píng)估孕婦骨盆情況、胎產(chǎn)式、胎方位、胎兒估計(jì)體質(zhì)量等，是否存在頭盆不稱及生殖道畸形等。

3.建議妊娠滿36周開始超聲評(píng)估子宮切口處肌層的連續(xù)性[19-21]。

4.建立本醫(yī)院的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式的評(píng)估表及規(guī)范的VBAC知情同意書。

六、分娩期的監(jiān)護(hù)及管理

為TOLAC孕婦提供嚴(yán)密的母兒監(jiān)護(hù)、嚴(yán)格的產(chǎn)程管理、迅速的應(yīng)急處理及新生兒復(fù)蘇，以保障母兒安全。

（一）自然臨產(chǎn)者

1.備血、留置導(dǎo)尿，開放靜脈通路，做好緊急剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。

2.建議行持續(xù)電子胎兒監(jiān)護(hù)，觀察胎心率變化，判斷胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。

3.注意產(chǎn)婦主訴，監(jiān)測(cè)生命體征變化、子宮下段是否存在壓痛、血尿等情況。

4.產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，需要縮宮素靜脈點(diǎn)滴加強(qiáng)宮縮時(shí)，盡量使用小劑量。

5.當(dāng)產(chǎn)程停滯或胎頭下降停滯時(shí)，可放寬剖宮產(chǎn)指征。6.第二產(chǎn)程時(shí)間不宜過長(zhǎng)，應(yīng)適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)可行陰道手術(shù)助產(chǎn)，助產(chǎn)前需排除先兆子宮破裂。

7.發(fā)現(xiàn)胎心異常、先兆子宮破裂或子宮破裂等征象時(shí)應(yīng)實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)，盡快娩出胎兒，手術(shù)中請(qǐng)新生兒科醫(yī)師到場(chǎng)協(xié)助搶救新生兒。

（二）TOLAC的引產(chǎn)

TOLAC孕婦的引產(chǎn)指征同非剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦，但引產(chǎn)方式的選擇及引產(chǎn)過程的監(jiān)測(cè)與圍產(chǎn)期預(yù)后密切相關(guān)。關(guān)于引產(chǎn)的安全性，目前尚缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，需要由高年資醫(yī)師通過評(píng)估母兒狀態(tài)、引產(chǎn)條件及方式，并與孕婦及家屬溝通后再?zèng)Q定引產(chǎn)。1.引產(chǎn)前的準(zhǔn)備：

（1）評(píng)估母兒狀態(tài)、胎兒體質(zhì)量、骨盆情況、胎頭下降、子宮頸條件、子宮下段等情況來判斷是否具備TOLAC的適應(yīng)證。

4（2）引產(chǎn)前需充分向孕婦及家屬交待母兒情況、引產(chǎn)條件、引產(chǎn)方式、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)、子宮破裂對(duì)母兒的危害、醫(yī)院的監(jiān)護(hù)及應(yīng)急處理措施，并簽署知情同意書。

（3）備血、留置導(dǎo)尿，開放靜脈通路，做好緊急剖宮產(chǎn)的手術(shù)準(zhǔn)備。

2.引產(chǎn)方法的選擇：

（1）有引產(chǎn)指征的孕婦可考慮使用水囊引產(chǎn)或小劑量縮宮素引產(chǎn)?？s宮素引產(chǎn)要特別注意縮宮素的劑量、宮縮強(qiáng)度、產(chǎn)程進(jìn)展、胎頭下降及母兒狀態(tài)。

（2）不建議使用前列腺素類藥物（如米索前列醇）促子宮頸成熟，可增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。

3.引產(chǎn)過程中的注意事項(xiàng)：（1）應(yīng)由專人監(jiān)護(hù)和觀察。

（2）建議持續(xù)電子胎兒監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎心率異常。（3）有條件者應(yīng)對(duì)孕婦持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察孕婦的生命體征；注意孕婦的主訴及一般狀況。

（4）密切注意產(chǎn)程進(jìn)展、胎頭下降情況；盡量縮短第二產(chǎn)程。如引產(chǎn)≥8 h仍未臨產(chǎn)應(yīng)再次評(píng)估是否適合陰道分娩，并再次與家屬交待病情，必要時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

（5）發(fā)現(xiàn)胎心異常、先兆子宮破裂或子宮破裂等征象應(yīng)實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)，盡快娩出胎兒，并做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備。

（三）分娩鎮(zhèn)痛

建議對(duì)于計(jì)劃TOLAC的孕婦應(yīng)早期采用椎管內(nèi)麻醉，以減輕孕婦疼痛，或滿足手術(shù)產(chǎn)的麻醉需求[24]。分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)由麻醉科醫(yī)師制定相應(yīng)的用藥方案，盡量通過最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。使用分娩鎮(zhèn)痛可增加產(chǎn)婦陰道分娩的信心，且不會(huì)增加TOLAC產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生率，通常不會(huì)掩蓋子宮破裂的癥狀和體征，但可增加第二產(chǎn)程延長(zhǎng)和手術(shù)助產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[25]。

七、并發(fā)癥及處理VBAC的主要并發(fā)癥為先兆子宮破裂和子宮破裂，是導(dǎo)致母兒不良預(yù)后的主要原因。改善母兒結(jié)局的關(guān)鍵是盡早發(fā)現(xiàn)子宮破裂，及時(shí)處理。因此，盡早發(fā)現(xiàn)及識(shí)別子宮破裂征象十分重要。

（一）子宮破裂的征象[1,26-28] 1.胎心監(jiān)護(hù)異常，特別是出現(xiàn)胎兒心動(dòng)過緩、變異減速或晚期減速等。

2.嚴(yán)重的腹痛，尤其在宮縮間歇期持續(xù)存在的腹痛。3.子宮瘢痕部位的壓痛和反跳痛。4.孕婦心動(dòng)過速、低血壓、昏厥或休克。5.產(chǎn)程中胎先露位置升高。6.先前存在的有效宮縮突然停止。7.血尿。

8.產(chǎn)前或產(chǎn)后陰道異常出血。

9.腹部輪廓改變，在以往的位置不能探及胎心。

胎心監(jiān)護(hù)異常是子宮破裂最常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率為66%～75%，但超過一半的孕婦會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)以上的癥狀，最多見為胎心 6 監(jiān)護(hù)異常和腹痛，子宮破裂的診斷通常在緊急剖宮產(chǎn)或產(chǎn)后剖腹探查時(shí)做出。

（二）處理

疑診先兆子宮破裂或子宮破裂時(shí)，爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)剖宮產(chǎn)終止妊娠，同時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征、出血等情況，維持生命體征穩(wěn)定，糾正出血的相關(guān)并發(fā)癥，必要時(shí)輸血治療，并積極預(yù)防感染。

（三）應(yīng)急預(yù)案

TOLAC應(yīng)在有母兒急救措施和剖宮產(chǎn)條件成熟的醫(yī)院開展。制定TOLAC緊急事件的應(yīng)急預(yù)案與急救綠色通道。在TOLAC過程中，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)分娩過程進(jìn)行監(jiān)護(hù)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂征象時(shí)，應(yīng)迅速啟動(dòng)院內(nèi)急救綠色通道及急救預(yù)案。

八、產(chǎn)后管理

產(chǎn)后管理是保障VBAC成功的重要環(huán)節(jié)，不可忽視。

1.生命體征：VBAC后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征2 h，若發(fā)生產(chǎn)婦煩躁、心率增快、血壓下降等情況，應(yīng)除外子宮破裂的可能。2.子宮收縮及陰道流血情況：密切觀察宮縮及出血情況，直至產(chǎn)后2 h。若出現(xiàn)子宮輪廓不清、陰道流血較多、明顯下腹部壓痛等，應(yīng)警惕子宮破裂，必要時(shí)進(jìn)行陰道檢查或盆腔超聲檢查。3.血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積：產(chǎn)后監(jiān)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積變化情況，判斷有無活動(dòng)性出血。

第二篇：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇與新生兒結(jié)局的臨床研究

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇與新生兒結(jié)局的臨床研究

[ 11-12-06 11:57:00 ] 作者：王潤(rùn)芝 編輯：studa090420

【摘要】目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇對(duì)新生兒結(jié)局的影響。方法 回顧性分析我院2008年6月至2010年6月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦160例的臨床資料，分析該組產(chǎn)婦的分娩方式，母嬰結(jié)局。結(jié)果 160例產(chǎn)婦進(jìn)行陰道分娩試產(chǎn)62例，40例試產(chǎn)成功，再次剖宮產(chǎn)120例。陰道分娩組的產(chǎn)后再出血率、出血量、產(chǎn)褥感染率顯著優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。但兩組新生兒結(jié)局顯著性差異，P>0.05。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩，不是再次剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，應(yīng)該給予試產(chǎn)的機(jī)會(huì)?！娟P(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；再次分娩；陰道分娩；新生兒結(jié)局

合理利用剖宮產(chǎn)解決在分娩過程中存在的實(shí)際問題，是衡量產(chǎn)科技術(shù)質(zhì)量的標(biāo)志之一［1］。近年來，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)指證的放寬，產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)率也逐漸增加，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也相應(yīng)增加。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠是選擇陰道分娩還是再次剖宮產(chǎn)已經(jīng)成為產(chǎn)科亟待解決的問題。以往由于過度強(qiáng)調(diào)子宮破裂問題，絕大部分孕婦直接選擇了再次剖宮產(chǎn)。為探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇，現(xiàn)對(duì)我院2008年6月至2010年6月剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦160例進(jìn)行分析，報(bào)告如下。1 資料與方法

1.1 一般資料：

該組產(chǎn)婦160例，均為我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦，均無傳染病史及凝血功能障礙，無精神病，年齡20～42歲，平均年齡28歲。孕34～41周。文化層次：大學(xué)24例，初高中120例，小學(xué)16例。前次剖宮產(chǎn)術(shù)式：腹膜外剖宮產(chǎn)24例，子宮下段剖宮產(chǎn)115例，子宮體部剖宮產(chǎn)4例，術(shù)式不詳17例。

1.2 分娩方式的選擇：

經(jīng)詳細(xì)查閱病歷及詢問病史，了解切口無延長(zhǎng)及異常裂傷，由醫(yī)生及其家屬共同商量決定產(chǎn)婦的分娩方式。陰道試產(chǎn)指征［2］：①孕婦愿意接受試產(chǎn)。②此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)2年以上。③無相對(duì)頭盆不稱。④無再次子宮損傷史。⑤前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，又未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。⑥無妊娠合并癥及并發(fā)癥。⑦產(chǎn)前B超提示子宮下段瘢痕厚度≥35mm。試產(chǎn)要求：臨產(chǎn)，臨產(chǎn)后實(shí)行一對(duì)一全程陪伴分娩，必要時(shí)合理謹(jǐn)慎使用縮宮素，試產(chǎn)中醫(yī)院需具備隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救的條件，密切觀察產(chǎn)婦的宮縮強(qiáng)度、產(chǎn)程進(jìn)展、胎心變化，一旦出現(xiàn)頭盆不稱、先兆子宮破裂或胎兒窘迫，則及時(shí)改行剖宮產(chǎn)，適當(dāng)陰道助產(chǎn)縮短產(chǎn)程，第二產(chǎn)程禁止加腹壓以防子宮破裂，產(chǎn)后注意探查宮腔，尤其是子宮下段疤痕處是否完整。不同意試產(chǎn)或無陰道試產(chǎn)指征者均擇期再次剖宮產(chǎn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：

統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦的分娩方式，比較兩組產(chǎn)婦的再出血率、出血量、產(chǎn)褥感染率，以及新生兒發(fā)生窒息、濕肺、吸入性肺炎、肺不張、顱內(nèi)出血的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：

記數(shù)資料采用結(jié)果以（X±s）表示，用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。t檢驗(yàn)做組間比較，卡方檢驗(yàn)做計(jì)數(shù)資料比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義? 2 結(jié)果

2.1 分娩方式分析及產(chǎn)婦結(jié)局：

該組160例產(chǎn)婦，進(jìn)行陰道分娩試產(chǎn)62例，有22例出現(xiàn)頭盆不稱、先兆子宮破裂或胎兒窘迫及時(shí)改行剖宮產(chǎn)，40例試產(chǎn)成功，占25.0%，再次剖宮產(chǎn)120例，占75.0%。陰道分娩組的產(chǎn)后再出血率、出血量、產(chǎn)褥感染率分別為7.5%(3／40)、152.6±14.3ml、5.0%(2／40)；對(duì)照組分別為20.0%(24／120)、396.1±25.3ml、15.8%(19／120)；陰道分娩組的產(chǎn)后再出血率、出血量、產(chǎn)褥感染率顯著優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。

2.2 新生兒結(jié)局分析：

陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組新生兒在窒息、濕肺、吸入性肺炎、肺不張、顱內(nèi)出血的發(fā)生率方面無顯著性差異，P>0.05。見表2-1。表2-1 陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組新生兒結(jié)局分析(例，%)3 討論

產(chǎn)婦的分娩是一種正常的生理過程，而剖宮產(chǎn)只是解決難產(chǎn)、妊娠合并癥、胎兒窘迫等異常分娩的一個(gè)補(bǔ)救措施［1］。但隨著近年來，人民生活水平的提高以及麻醉、手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)指證逐漸放寬，越來越多的現(xiàn)代女性因抗拒產(chǎn)時(shí)疼痛或是選擇“良辰吉日”而傾向于剖宮產(chǎn)。還有部分孕婦擔(dān)心陰道試產(chǎn)失敗再行剖宮產(chǎn)增加痛苦，自然分娩會(huì)使陰道松弛不易恢復(fù)，影響膀胱的功能和夫妻性生活的和諧。而且部分孕婦及家屬對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，對(duì)剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥不甚了解。于是近10年來，世界各國剖宮產(chǎn)率普遍升高，有的醫(yī)院甚至達(dá)到80%左右。剖宮產(chǎn)術(shù)后會(huì)存在一定的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了母嬰健康。有的醫(yī)院把前次剖宮產(chǎn)史幾乎當(dāng)成了絕對(duì)指征。業(yè)內(nèi)人士對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠是選擇剖宮產(chǎn)還是選擇經(jīng)陰道分娩，一直沒有達(dá)成統(tǒng)一的觀點(diǎn)。本研究結(jié)果表明160例產(chǎn)婦中有40例試產(chǎn)成功，占25.0%，再次剖宮產(chǎn)120例，占75.0%。陰道分娩組的產(chǎn)后再出血率、出血量、產(chǎn)褥感染率顯著優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。但兩組新生兒結(jié)局顯著性差異，P>0.05。這提示有選擇性的陰道試產(chǎn)，是有剖宮產(chǎn)史者成功陰道分娩的先決條件，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者陰道試產(chǎn)是一個(gè)可選擇的分娩方式［3］，但實(shí)際操作中應(yīng)該嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥和禁忌癥，其禁忌癥為⑴前次剖宮產(chǎn)為古典切口、子宮下縱短切口、“T”形切口或切口不詳者。⑵前次剖宮產(chǎn)切口為子宮下段切口，但愈合不佳，出現(xiàn)感染。⑶有嚴(yán)重的婦科或內(nèi)科合并癥。⑷有子宮破裂史。⑸多胎妊娠。⑹此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間<2年。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇陰道分娩有利于減少產(chǎn)婦的產(chǎn)后再出血率、出血量、產(chǎn)褥感染率，減少新生兒在窒息、濕肺、吸入性肺炎、肺不張、顱內(nèi)出血的發(fā)生率，因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩，不是再次剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，應(yīng)該給予試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。參考文獻(xiàn) ［1］黃磊．剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠208例分娩方式臨床分析［J］．醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，25(3)：521-522.［2］鄺鳳田，陳雪雁．剖官產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的探討［J］．中國婦幼保健，2005，20：2051-2052．

［3］王蔚．剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇與新生兒結(jié)局的臨床研究［J］．第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28(22)：2085-2087.

第三篇：剖宮產(chǎn)手術(shù)專家共識(shí)

剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)(2014)

近年來，剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)、麻醉技術(shù)及藥物治療條件的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性不斷提高，但與此同時(shí)，剖宮產(chǎn)率在世界各國也隨之升高。

我國的剖宮產(chǎn)率從20世紀(jì)60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來，呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%~60%之間，個(gè)別醫(yī)院甚至高達(dá)70%以上。

剖宮產(chǎn)率的上升可導(dǎo)致母體并發(fā)癥及死亡率增加。

WHO在全球剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報(bào)告中指出，陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的危險(xiǎn)度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)的實(shí)施，進(jìn)一步完善剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟及術(shù)后管理等，在參考英國、美國等國家剖宮產(chǎn)臨床指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國現(xiàn)狀制定了我國剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)。

一、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征

剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)。1．胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。

2．頭盆不稱：絕對(duì)頭盆不稱或相對(duì)頭盆不稱經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。

3．瘢痕子宮：2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術(shù)穿透官腔者。4．胎位異常：胎兒橫位，初產(chǎn)足月單胎臀位（估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量>3 500g者）及足先露。

5．前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前置血管者。

6．雙胎或多胎妊娠：第1個(gè)胎兒為非頭位；復(fù)雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

7．臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評(píng)估結(jié)果認(rèn)為不能迅速經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)以盡快挽救胎兒。

8．胎盤早剝：胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測(cè)胎心率并盡快實(shí)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。

9．孕婦存在嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。

10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量>4 250 g者。

11.孕婦要求的剖宮產(chǎn)：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(chǎn)(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定義為足月單胎、無醫(yī)學(xué)指征因孕婦要求而實(shí)行的剖宮產(chǎn)。

(1)僅是孕婦個(gè)人要求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如有其他特殊原因須進(jìn)行討論并詳細(xì)記錄。

(2)當(dāng)孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn)，應(yīng)詳細(xì)告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風(fēng)險(xiǎn)，并記錄。

(3)當(dāng)孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，應(yīng)提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產(chǎn)程過程中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產(chǎn)程。

(4)臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重，并提供次選的建議。

12.產(chǎn)道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術(shù)后等。13.外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張者。14.生殖道嚴(yán)重的感染性疾病：如嚴(yán)重的淋病、尖銳濕疣等。

15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。

二、剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)

剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇十分重要，是影響母兒預(yù)后的重要因素。

1．擇期剖宮產(chǎn)術(shù)：是指具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，孕婦及胎兒狀態(tài)良好，有計(jì)劃、有準(zhǔn)備的前提下，先于分娩發(fā)動(dòng)的擇期手術(shù)。因妊娠39周前的剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，除雙胎或多胎妊娠及前置胎盤等外，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)不建議在妊娠39周前實(shí)施。

2．急診剖宮產(chǎn)手術(shù)：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)。應(yīng)爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合，以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護(hù)人員的溝通與配合。

三、剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備

（一）術(shù)前談話內(nèi)容

術(shù)前談話需結(jié)合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對(duì)分娩方式的選擇意向。產(chǎn)科醫(yī)師需充分告知孕婦及家屬術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局，對(duì)CDMR更應(yīng)解釋清楚。

1．剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細(xì)交代病情，解釋經(jīng)陰道分娩的危險(xiǎn)性，采取剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。

2．剖宮產(chǎn)手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：

(1)手術(shù)對(duì)母體的影響： ①術(shù)后切口持續(xù)不適感；

②切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等； ③產(chǎn)后出血，休克，DIC； ④子宮切除； ⑤羊水栓塞；

⑥術(shù)后血栓栓塞性疾?。?⑦輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷； ⑧孕產(chǎn)婦死亡；

⑨由于孕婦合并癥及并發(fā)癥不同，有針對(duì)性地說明相關(guān)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如重度子癇前期孕婦在手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥，合并心臟病的孕婦在手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)心臟驟停等。

(2)手術(shù)對(duì)新生兒的影響： ①新生兒呼吸窘迫綜合征；

②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風(fēng)險(xiǎn)增加； ③發(fā)生新生兒產(chǎn)傷。

(3)剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠和生育的影響： ①再次妊娠分娩時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性增加； ②再次妊娠或分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；

③再次妊娠時(shí)出現(xiàn)前置胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)； ④再次妊娠時(shí)子宮瘢痕部位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。

(4)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：有子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮憩室等。3．簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備

1．術(shù)前應(yīng)具備以下化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：(1)血、尿常規(guī)，血型；(2)凝血功能；

(3)感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；(4)心電圖檢查；

(5)生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；(6)胎兒超聲檢查；

(7)其他，根據(jù)病情需要而定。

2．酌情備皮：手術(shù)前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、癤腫等應(yīng)先行處理后再行備皮。

3．留置導(dǎo)尿管：按無菌導(dǎo)尿法插入保留導(dǎo)尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。4．備血：手術(shù)前日為患者抽血進(jìn)行血交叉檢查，通過血庫準(zhǔn)備適量鮮血，以備手術(shù)中應(yīng)用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤、多胎妊娠等可能在手術(shù)過程中出血超過1000ml者，需在具備充足血源的醫(yī)療單位實(shí)施。

5．預(yù)防感染：抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖宮產(chǎn)手術(shù)（Ⅱ類切口）的抗菌藥物使用為預(yù)防性用藥，可減少手術(shù)后切口感染的發(fā)生。

6．術(shù)前評(píng)估：對(duì)重癥孕婦做好充分的術(shù)前評(píng)估，做好術(shù)前討論并記錄，決定麻醉方式及手術(shù)方式（如合并嚴(yán)重盆腔感染孕婦是否應(yīng)該做腹膜外剖宮產(chǎn)等）。

四、麻醉方式的選擇及其注意事項(xiàng)

應(yīng)根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件以及麻醉技術(shù)來做出決定。剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉、或連續(xù)性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤(rùn)麻醉等。

1．與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發(fā)癥，并簽署麻醉知情同意書。

2．禁食水：麻醉前6—8 h禁食水。

3．麻醉前的生命體征監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監(jiān)測(cè)胎心率等。

五、子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)中的重要步驟 1．腹壁切口的選擇：

(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術(shù)后孕產(chǎn)婦切口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。

腹壁橫切口包括：

①Joel-Cohen切口。切口位于雙側(cè)髂前上棘連線下大約3 cm處，切口呈直線。缺點(diǎn)是位置偏高，外觀不太美觀。

②Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯(lián)合上2橫指(3 cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側(cè)髂前上棘。其切口位置偏低較為美觀，切口張力小，術(shù)后反應(yīng)輕微，切口更容易愈合。

(2)腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長(zhǎng)約10~300px。其優(yōu)點(diǎn)為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術(shù)時(shí)間短；其不足之處為術(shù)后疼痛程度較重，切口愈合時(shí)間較長(zhǎng)，外觀不夠美觀。

2．膀胱的處理：一般情況下，當(dāng)子宮下段形成良好時(shí)，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。

3．子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長(zhǎng)約250px。子宮下段形成良好時(shí)建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。前置胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位置。

4．產(chǎn)鉗的應(yīng)用：當(dāng)胎頭娩出困難的時(shí)候，可考慮應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

5．縮宮素的應(yīng)用：胎兒娩出后予縮宮素10~20U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注?？梢杂行Т龠M(jìn)子宮收縮和減少產(chǎn)后出血。

6．胎盤娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不建議胎兒娩出后立即徒手剝?nèi)√ケP，除非存在較明顯的活動(dòng)性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整。

7．縫合子宮切口：?jiǎn)螌涌p合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側(cè)角的縫合，縫合應(yīng)于切口側(cè)角外0.5~1.0 cm開始；第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。

8．縫合腹壁：

(1)要清理腹腔，檢查是否有活動(dòng)性出血、清點(diǎn)紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。

9．新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。

六、剖宮產(chǎn)術(shù)后管理 1．術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：

(1)生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后2 h內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn)，需增加監(jiān)測(cè)次數(shù)和時(shí)間。對(duì)于應(yīng)用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次呼吸頻率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評(píng)分，直至停止用藥后的2h。

(2)宮縮及出血情況：術(shù)后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min應(yīng)監(jiān)測(cè)子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應(yīng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩(wěn)定在正常情況。

2．預(yù)防血栓形成：深靜脈血栓形成的預(yù)防是必須重視的，剖宮產(chǎn)術(shù)后孕產(chǎn)婦深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此建議采取預(yù)防措施。鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)，可根據(jù)產(chǎn)婦有無血栓形成的高危因素，個(gè)體化選擇穿戴彈力襪、預(yù)防性應(yīng)用間歇充氣裝置、補(bǔ)充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。

3．進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)機(jī)：產(chǎn)婦進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)麻醉方式酌情安排進(jìn)食進(jìn)水。． 4．尿管拔除時(shí)機(jī)：剖宮產(chǎn)術(shù)后次日酌情拔除留置的導(dǎo)尿管。

5．術(shù)后切口疼痛的管理：術(shù)后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵，可緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口疼痛。

6．術(shù)后縮宮素的應(yīng)用：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素。

7.血、尿常規(guī)的復(fù)查：常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，酌情復(fù)查尿常規(guī)。8．出院標(biāo)準(zhǔn)：

(1)一般狀況良好，體溫正常；(2)血、尿常規(guī)基本正常；(3)切口愈合良好；

(4)子宮復(fù)舊良好，惡露正常。

七、減少剖官產(chǎn)手術(shù)的措施

1．孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產(chǎn)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、分娩過程及注意事項(xiàng)，產(chǎn)前模擬分娩，增強(qiáng)孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。

2．分娩期人性化護(hù)理措施：導(dǎo)樂陪伴持續(xù)支持可能會(huì)降低剖宮產(chǎn)率。

3．引產(chǎn)時(shí)機(jī)：無妊娠合并癥的孕婦妊娠達(dá)4'1周應(yīng)給予引產(chǎn)處理，有利于降低圍產(chǎn)兒死亡率和剖宮產(chǎn)率。

4．分娩鎮(zhèn)痛：可減輕分娩疼痛，增強(qiáng)產(chǎn)婦陰道分娩的信心。

參與本共識(shí)制定與討論的專家組成員：張為遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、楊慧霞（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、余艷紅（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、劉興會(huì)（四川大學(xué)華西

第二醫(yī)院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）、賀晶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、鐘梅（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、胡婭莉（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、范玲（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、楊孜（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、藺莉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、王少為（北京醫(yī)院）、路軍麗（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）、鄒麗穎（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）本共識(shí)撰寫的執(zhí)筆專家：張為遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、余艷紅（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）

在綜合國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)、美**胎醫(yī)學(xué)會(huì)等提出的相關(guān)指南及專家共識(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組專家對(duì)新產(chǎn)程的臨床處理達(dá)成共識(shí)。

產(chǎn)程正確處理對(duì)減少手術(shù)干預(yù)，促進(jìn)安全分娩至關(guān)重要。目前，針對(duì)分娩人群的特點(diǎn)，如平均分娩年齡增高，孕婦和胎兒的平均體質(zhì)量增加，硬脊膜外阻滯等產(chǎn)科干預(yù)越來越多，審視我們沿用多年的 Friedman 產(chǎn)程曲線，一些產(chǎn)程處理的觀念值得質(zhì)疑和更新。

近年來，越來越多的產(chǎn)科研究再次回到了對(duì)正常產(chǎn)程曲線的描述中，并且有了許多與以往不一樣的發(fā)現(xiàn)。Zhang 等對(duì)美國 19 所醫(yī)院中 62415 例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)并陰道分娩，且新生兒結(jié)局正常產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：

（1）無論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，宮口從 4 cm 擴(kuò)張到 5 cm 可能需要 6 h 以上，從 5 cm 擴(kuò)張到 6 cm 可能需要 3 h 以上；

（2）初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程在宮口擴(kuò)張 6 cm 以前基本一致，在此之后，經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展明顯加快；

（3）初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程中位持續(xù)時(shí)間的第 95 百分位數(shù)在應(yīng)用硬脊膜外阻滯組及未應(yīng)用硬脊膜外阻滯組分別為 3.6 h 和 2.8 h。

由此可見，即使產(chǎn)程進(jìn)展比較緩慢，最終仍然可以順利經(jīng)陰道分娩。在綜合國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)、美**胎醫(yī)學(xué)會(huì)等提出的相關(guān)指南及專家共識(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組專家對(duì)新產(chǎn)程的臨床處理達(dá)成以下共識(shí)（見表 1）。以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

臨床醫(yī)師在產(chǎn)程管理時(shí)應(yīng)該及時(shí)應(yīng)用上述新的產(chǎn)程處理理念，在母兒安全的前提下，密切觀察產(chǎn)程的進(jìn)展，以促進(jìn)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率，最大程度為孕產(chǎn)婦的安全提供保障。鑒于臨床和基礎(chǔ)研究的發(fā)展日新月異，本共識(shí)相關(guān)內(nèi)容將在今后廣泛深入的臨床實(shí)踐和研究中加以完善和修訂。

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）專家組成員：楊慧霞（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、董悅（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、邊旭明（北京協(xié)和醫(yī)院）、漆洪波（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、劉興會(huì)（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）、賀晶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、胡婭莉（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）、張為遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、時(shí)春艷（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、李博雅（北京大學(xué)第一醫(yī)院）

摘自《中華婦產(chǎn)科雜志》2014 年第 49 卷 7 期 486 頁。

第四篇：《美國ACOG發(fā)布剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南》

《美國ACOG發(fā)布剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南》 臨床考慮和建議

哪些人適合陰道試產(chǎn)？

占優(yōu)勢(shì)的證據(jù)表明，曾行低位子宮橫切剖宮產(chǎn)并且無陰道分娩禁忌證者大多適合陰道試產(chǎn)。下列選擇標(biāo)準(zhǔn)有助于確定適合行ＶＢＡＣ者：

● 曾行１次低位橫切剖宮產(chǎn)；

● 臨床顯示骨盆橫徑足夠大；

● 無其他子宮瘢痕或子宮破裂既往史；

● 在整個(gè)自然分娩期間，醫(yī)師可隨時(shí)到場(chǎng)監(jiān)護(hù)分娩和進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)；

● 能立即麻醉，急診剖宮產(chǎn)手術(shù)人員可隨時(shí)到場(chǎng)。

根據(jù)多項(xiàng)回顧性研究的結(jié)果，有下列其他產(chǎn)科特殊情況的婦女也可以行陰道試產(chǎn)。

曾行１次以上剖宮產(chǎn)者

過去一直認(rèn)為，曾行２次低位橫切剖宮產(chǎn)者適合行陰道試產(chǎn)。但是，有關(guān)此問題的少數(shù)幾項(xiàng)研究報(bào)告，子宮破裂的危險(xiǎn)為１％～３．７％。只有一項(xiàng)研究對(duì)其他混淆因素進(jìn)行了控制，曾行２次剖宮產(chǎn)者與只有１次剖宮產(chǎn)史者相比，前者在陰道分娩期間發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)是后者的５倍。在１次剖宮產(chǎn)后又有過１次陰道分娩的婦女，陰道試產(chǎn)期間發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)只有四分之一。因此，在曾行２次剖宮產(chǎn)的婦女中，只有曾行１次陰道分娩者才考慮行陰道試產(chǎn)。

巨胎者

雖然巨胎（無論孕齡多少，出生體重超過４ ｋｇ或４．５ ｋｇ）與成功ＶＢＡＣ概率下降相關(guān)，但６０％～９０％試產(chǎn)巨嬰的婦女獲得成功。子宮破裂的發(fā)生率似乎只在無陰道分娩史者才出現(xiàn)升高。

妊娠超過４０周者

等待自然分娩超過妊娠４０周者的ＶＢＡＣ成功概率下降，但子宮破裂的危險(xiǎn)沒有升高。一項(xiàng)對(duì)１２００多例妊娠４０周后行陰道試產(chǎn)者的研究顯示，只有引產(chǎn)與子宮破裂危險(xiǎn)升高相關(guān)。

曾行子宮低位縱切者

曾行低位子宮縱切者行ＶＢＡＣ的成功率與曾行低位子宮橫切者相同。另外，母親和圍產(chǎn)期并發(fā)癥沒有增加。子宮瘢痕類型不明者

２項(xiàng)在大型三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行的病例系列研究報(bào)告，子宮瘢痕類型不明者的ＶＢＡＣ成功率和子宮破裂發(fā)生率與其他曾行低位子宮橫切者的同時(shí)期研究報(bào)告的發(fā)生率相同。曾行１次剖宮產(chǎn)而瘢痕類型不明者，行催產(chǎn)時(shí)有瘢痕破裂的病例，不催產(chǎn)時(shí)無瘢痕破裂的病例。

雙胎妊娠者

雙胎妊娠婦女與單胎妊娠婦女行ＶＢＡＣ時(shí)，ＶＢＡＣ成功率和子宮破裂發(fā)生率沒有顯著差異。

陰道試產(chǎn)成功率是多少？

曾有１次剖宮產(chǎn)者行陰道試產(chǎn)時(shí)，陰道分娩的成功率是６０％～８０％。尚無一種完全可靠的方法來預(yù)測(cè)哪些病人可能試產(chǎn)成功。至少１次陰道分娩者的試產(chǎn)成功率是未曾陰道分娩者的９～２８倍。在最近成功進(jìn)行ＶＢＡＣ者中，ＶＢＡＣ失敗的可能性下降３０％～９０％。對(duì)ＶＢＡＣ成功率有不良影響的因素有：催產(chǎn)和引產(chǎn)、母親肥胖、孕齡超過４０周、出生體重超過４ ｋｇ和２次分娩間隔少于１９個(gè)月。

與ＶＢＡＣ相關(guān)的危險(xiǎn)和益處有哪些？

無論是擇期再次剖宮產(chǎn)還是ＶＢＡＣ都有危險(xiǎn)?？傮w上，成功ＶＢＡＣ與剖宮產(chǎn)相比，前者與下列情況相關(guān)：母親住院時(shí)間較短、失血較少和輸血較少、感染較少和血栓栓塞事件較少。但是，陰道試產(chǎn)失敗與母親嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)，如子宮破裂、子宮切除、手術(shù)損傷、母親感染和輸血需要增加。如果陰道試產(chǎn)失敗，則新生兒并發(fā)癥率也升高，表現(xiàn)為臍動(dòng)脈血?dú)猓穑人降陀冢?、５分鐘Ａｐｇａｒ評(píng)分小于７和感染的發(fā)生率升高。但是，多次剖宮產(chǎn)對(duì)母親也有危險(xiǎn)，包括胎盤前置和胎盤植入的危險(xiǎn)升高。根據(jù)這些危險(xiǎn)因素，一項(xiàng)決策模型分析發(fā)現(xiàn)，如果成功幾率≥５０％，而希望在剖宮產(chǎn)后再次妊娠可能達(dá)１０％～２０％以上者，則可以考慮行陰道試產(chǎn)。

ＶＢＡＣ時(shí)的母親死亡率極低。雖然圍產(chǎn)期死亡率（＜１％）很低，但陰道試產(chǎn)時(shí)的死亡率高于擇期再次剖宮術(shù)。子宮破裂與胎兒死亡及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷相關(guān)。曾行剖宮產(chǎn)者于陰道試產(chǎn)期間發(fā)生的子宮破裂是一種可危及生命的并發(fā)癥。子宮破裂的危險(xiǎn)主要取決于以前切口的類型和部位。曾行常規(guī)切口和Ｔ形切口手術(shù)者的子宮破裂發(fā)生率為４％～９％。

子宮破裂的危險(xiǎn)還受產(chǎn)科史的影響。陰道分娩史可顯著降低子宮破裂危險(xiǎn)。兩次分娩間隔時(shí)間越長(zhǎng)，子宮破裂危險(xiǎn)越低。最近一次分娩時(shí)間距今相隔小于２４個(gè)月的婦女行ＶＢＡＣ時(shí)發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)比相隔２４個(gè)月以上者高２～３倍。在直接剖宮產(chǎn)的子宮切開術(shù)中采用單層縫合者與采用雙層縫合者相比，前者在以后陰道試產(chǎn)時(shí)發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)比后者高４倍。

曾行剖宮產(chǎn)在陰道試產(chǎn)時(shí)是否接受引產(chǎn)或催產(chǎn)？

自然分娩比引產(chǎn)或催產(chǎn)更可能獲得ＶＢＡＣ成功。已有大量證據(jù)表明，用前列腺素制劑進(jìn)行擴(kuò)頸可以增加子宮破裂概率。在大多數(shù)曾行剖宮產(chǎn)的病人中，不鼓勵(lì)使用前列腺素進(jìn)行引產(chǎn)。

ＶＢＡＣ的禁忌證有哪些﹖

子宮破裂危險(xiǎn)高的病人不建議試產(chǎn)。不能行陰道試產(chǎn)的情況有：

● 曾行常規(guī)或Ｔ形切口或廣泛經(jīng)子宮底手術(shù)；

● 曾有子宮破裂史；

● 妨礙陰道分娩的內(nèi)科或產(chǎn)科并發(fā)癥；

● 由于不具備外科醫(yī)師、麻醉師、足夠數(shù)量工作人員或設(shè)施而不能施行急診剖宮產(chǎn)；

● 已有２次子宮瘢痕形成并且未曾行陰道分娩。

另外，一些因素在單純存在時(shí)可以不考慮行直接剖宮產(chǎn)，但同時(shí)存在時(shí)，要考慮選擇再次剖宮產(chǎn)而不是ＶＢＡＣ。

行ＶＢＡＣ者如何處理？

鎮(zhèn)痛

ＶＢＡＣ并不是硬膜外麻醉的禁忌證，充分緩解疼痛可以鼓勵(lì)更多妊娠婦女選擇陰道試產(chǎn)。接受和不接受硬膜外麻醉者的ＶＢＡＣ成功率相似，采用其他緩解疼痛方法者也如此。硬膜外麻醉極少掩蓋子宮破裂的癥狀和體征。

產(chǎn)中處理

一旦開始自然分娩，必須對(duì)試行ＶＢＡＣ者進(jìn)行評(píng)估。大多數(shù)專家都建議連續(xù)電子監(jiān)測(cè)。必須有熟悉ＶＢＡＣ潛在并發(fā)癥的醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)觀察胎兒心率模式是否不好，自然分娩進(jìn)程是否不完全。

有子宮破裂史者以后妊娠時(shí)如何處理？

如果破裂部位限于子宮下部，則自然分娩中再次子宮破裂或裂開的發(fā)生率為６％。如果瘢痕累及子宮上部，則再次破裂的發(fā)生率為３２％。因此，有過子宮破裂史者必須在發(fā)生自然分娩前再次行剖宮產(chǎn)。

建議與總結(jié)

下列建議基于一致良好的學(xué)術(shù)證據(jù)（Ａ級(jí)??

● 大多數(shù)曾行１次低位橫切剖宮產(chǎn)者都適合ＶＢＡＣ，應(yīng)該進(jìn)行有關(guān)ＶＢＡＣ的咨詢，并行陰道試產(chǎn)。

● 在ＶＢＡＣ時(shí)可采用硬膜外麻醉。

下列建議基于有限的不一致的學(xué)術(shù)證據(jù)（Ｂ級(jí)??

● 縱行切口位于子宮下部并且不延及子宮底的婦女適合行ＶＢＡＣ。

● 對(duì)于曾行剖宮產(chǎn)的大多數(shù)婦女，不鼓勵(lì)使用前列腺素促進(jìn)子宮頸成熟或引產(chǎn)。

下列建議主要基于共識(shí)意見和專家觀點(diǎn)（Ｃ級(jí)）：

● 由于子宮破裂可能是災(zāi)難性的，因此只有那些具備應(yīng)急措施，醫(yī)師能立即進(jìn)行緊急救治的醫(yī)院才試行ＶＢＡＣ。

● 病人和醫(yī)師只有在進(jìn)行過全面咨詢，權(quán)衡每例病人接受ＶＢＡＣ的益處和危險(xiǎn)后，才能最終做出試行ＶＢＡＣ或接受再次剖宮產(chǎn)的決定。討論結(jié)果必須記錄在案。

● 曾行常規(guī)子宮切口或廣泛經(jīng)宮底手術(shù)的病人禁忌行ＶＢＡＣ。

第五篇：剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)(2014)

剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)(2014)導(dǎo)讀：

近年來，剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)、麻醉技術(shù)及藥物治療條件的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性不斷提高，但與此同時(shí)，剖宮產(chǎn)率在世界各國也隨之升高。我國的剖宮產(chǎn)率從20世紀(jì)60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來，呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。

文獻(xiàn)報(bào)道顯示，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%~60%之間，個(gè)別醫(yī)院甚至高達(dá)70%以上。剖宮產(chǎn)率的上升可導(dǎo)致母體并發(fā)癥及死亡率增加。WHO在全球剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報(bào)告中指出，陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的危險(xiǎn)度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)的實(shí)施，進(jìn)一步完善剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟及術(shù)后管理等，在參考英國、美國等國家剖宮產(chǎn)臨床指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國現(xiàn)狀制定了我國剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)。

一、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征

剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)。1．胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。

2．頭盆不稱：絕對(duì)頭盆不稱或相對(duì)頭盆不稱經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。

3．瘢痕子宮：2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術(shù)穿透官腔者。

4．胎位異常：胎兒橫位，初產(chǎn)足月單胎臀位（估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量>3 500g者）及足先露。

5．前臵胎盤及前臵血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前臵血管者。6．雙胎或多胎妊娠：第1個(gè)胎兒為非頭位；復(fù)雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

7．臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評(píng)估結(jié)果認(rèn)為不能迅速經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)以盡快挽救胎兒。

8．胎盤早剝：胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測(cè)胎心率并盡快實(shí)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。

9．孕婦存在嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。

10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量>4 250 g者。11.孕婦要求的剖宮產(chǎn)：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(chǎn)(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定義為足月單胎、無醫(yī)學(xué)指征因孕婦要求而實(shí)行的剖宮產(chǎn)。(1)僅是孕婦個(gè)人要求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如有其他特殊原因須進(jìn)行討論并詳細(xì)記錄。(2)當(dāng)孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn)，應(yīng)詳細(xì)告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風(fēng)險(xiǎn)，并記錄。(3)當(dāng)孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，應(yīng)提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產(chǎn)程過程中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產(chǎn)程。

(4)臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重，并提供次選的建議。

12.產(chǎn)道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術(shù)后等。13.外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張者。

14.生殖道嚴(yán)重的感染性疾病：如嚴(yán)重的淋病、尖銳濕疣等。

15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。

二、剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)

剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇十分重要，是影響母兒預(yù)后的重要因素。

1．擇期剖宮產(chǎn)術(shù)：是指具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，孕婦及胎兒狀態(tài)良好，有計(jì)劃、有準(zhǔn)備的前提下，先于分娩發(fā)動(dòng)的擇期手術(shù)。因妊娠39周前的剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，除雙胎或多胎妊娠及前臵胎盤等外，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)不建議在妊娠39周前實(shí)施。

2．急診剖宮產(chǎn)手術(shù)：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)。應(yīng)爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合，以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護(hù)人員的溝通與配合。

三、剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備

（一）術(shù)前談話內(nèi)容

術(shù)前談話需結(jié)合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對(duì)分娩方式的選擇意向。產(chǎn)科醫(yī)師需充分告知孕婦及家屬術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局，對(duì)CDMR更應(yīng)解釋清楚。

1．剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細(xì)交代病情，解釋經(jīng)陰道分娩的危險(xiǎn)性，采取剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。

2．剖宮產(chǎn)手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：(1)手術(shù)對(duì)母體的影響：①術(shù)后切口持續(xù)不適感；②切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等；③產(chǎn)后出血，休克，DIC；④子宮切除；⑤羊水栓塞；⑥術(shù)后血栓栓塞性疾病；⑦輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷；⑧孕產(chǎn)婦死亡；⑨由于孕婦合并癥及并發(fā)癥不同，有針對(duì)性地說明相關(guān)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如重度子癇前期孕婦在手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥，合并心臟病的孕婦在手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)心臟驟停等。(2)手術(shù)對(duì)新生兒的影響：①新生兒呼吸窘迫綜合征；②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風(fēng)險(xiǎn)增加；③發(fā)生新生兒產(chǎn)傷。(3)剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠和生育的影響：①再次妊娠分娩時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性增加；②再次妊娠或分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；③再次妊娠時(shí)出現(xiàn)前臵胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)；④再次妊娠時(shí)子宮瘢痕部位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。(4)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：有子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮憩室等。3．簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備

1．術(shù)前應(yīng)具備以下化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：(1)血、尿常規(guī)，血型；(2)凝血功能；(3)感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；(4)心電圖檢查；(5)生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；(6)胎兒超聲檢查；(7)其他，根據(jù)病情需要而定。

2．酌情備皮：手術(shù)前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、癤腫等應(yīng)先行處理后再行備皮。

3．留臵導(dǎo)尿管：按無菌導(dǎo)尿法插入保留導(dǎo)尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。4．備血：手術(shù)前日為患者抽血進(jìn)行血交叉檢查，通過血庫準(zhǔn)備適量鮮血，以備手術(shù)中應(yīng)用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前臵胎盤、多胎妊娠等可能在手術(shù)過程中出血超過1000ml者，需在具備充足血源的醫(yī)療單位實(shí)施。

5．預(yù)防感染：抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖宮產(chǎn)手術(shù)（Ⅱ類切口）的抗菌藥物使用為預(yù)防性用藥，可減少手術(shù)后切口感染的發(fā)生。

6．術(shù)前評(píng)估：對(duì)重癥孕婦做好充分的術(shù)前評(píng)估，做好術(shù)前討論并記錄，決定麻醉方式及手術(shù)方式（如合并嚴(yán)重盆腔感染孕婦是否應(yīng)該做腹膜外剖宮產(chǎn)等）。

四、麻醉方式的選擇及其注意事項(xiàng) 應(yīng)根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件以及麻醉技術(shù)來做出決定。剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉、或連續(xù)性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤(rùn)麻醉等。

1．與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發(fā)癥，并簽署麻醉知情同意書。

2．禁食水：麻醉前6—8 h禁食水。

3．麻醉前的生命體征監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監(jiān)測(cè)胎心率等。

五、子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)中的重要步驟

1．腹壁切口的選擇：(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術(shù)后孕產(chǎn)婦切口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。腹壁橫切口包括：①Joel-Cohen切口。切口位于雙側(cè)髂前上棘連線下大約3 cm處，切口呈直線。缺點(diǎn)是位臵偏高，外觀不太美觀。②Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯(lián)合上2橫指(3 cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側(cè)髂前上棘。其切口位臵偏低較為美觀，切口張力小，術(shù)后反應(yīng)輕微，切口更容易愈合。(2)腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長(zhǎng)約10~300px。其優(yōu)點(diǎn)為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術(shù)時(shí)間短；其不足之處為術(shù)后疼痛程度較重，切口愈合時(shí)間較長(zhǎng)，外觀不夠美觀。2．膀胱的處理：一般情況下，當(dāng)子宮下段形成良好時(shí)，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。

3．子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長(zhǎng)約250px。子宮下段形成良好時(shí)建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。前臵胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位臵。4．產(chǎn)鉗的應(yīng)用：當(dāng)胎頭娩出困難的時(shí)候，可考慮應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

5．縮宮素的應(yīng)用：胎兒娩出后予縮宮素10~20U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注。可以有效促進(jìn)子宮收縮和減少產(chǎn)后出血。

6．胎盤娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不建議胎兒娩出后立即徒手剝?nèi)√ケP，除非存在較明顯的活動(dòng)性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整。

7．縫合子宮切口：?jiǎn)螌涌p合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側(cè)角的縫合，縫合應(yīng)于切口側(cè)角外0.5~1.0 cm開始；第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。

8．縫合腹壁：(1)要清理腹腔，檢查是否有活動(dòng)性出血、清點(diǎn)紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。

9．新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。

六、剖宮產(chǎn)術(shù)后管理

1．術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：(1)生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后2 h內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn)，需增加監(jiān)測(cè)次數(shù)和時(shí)間。對(duì)于應(yīng)用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次呼吸頻率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評(píng)分，直至停止用藥后的2h。(2)宮縮及出血情況：術(shù)后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min應(yīng)監(jiān)測(cè)子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應(yīng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩(wěn)定在正常情況。

2．預(yù)防血栓形成：深靜脈血栓形成的預(yù)防是必須重視的，剖宮產(chǎn)術(shù)后孕產(chǎn)婦深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此建議采取預(yù)防措施。鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)，可根據(jù)產(chǎn)婦有無血栓形成的高危因素，個(gè)體化選擇穿戴彈力襪、預(yù)防性應(yīng)用間歇充氣裝臵、補(bǔ)充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。

3．進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)機(jī)：產(chǎn)婦進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)麻醉方式酌情安排進(jìn)食進(jìn)水。． 4．尿管拔除時(shí)機(jī)：剖宮產(chǎn)術(shù)后次日酌情拔除留臵的導(dǎo)尿管。

5．術(shù)后切口疼痛的管理：術(shù)后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵，可緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口疼痛。

6．術(shù)后縮宮素的應(yīng)用：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素。

7.血、尿常規(guī)的復(fù)查：常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，酌情復(fù)查尿常規(guī)。

8．出院標(biāo)準(zhǔn)：(1)一般狀況良好，體溫正常；(2)血、尿常規(guī)基本正常；(3)切口愈合良好；(4)子宮復(fù)舊良好，惡露正常。

七、減少剖官產(chǎn)手術(shù)的措施

1．孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產(chǎn)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、分娩過程及注意事項(xiàng)，產(chǎn)前模擬分娩，增強(qiáng)孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。

2．分娩期人性化護(hù)理措施：導(dǎo)樂陪伴持續(xù)支持可能會(huì)降低剖宮產(chǎn)率。

3．引產(chǎn)時(shí)機(jī)：無妊娠合并癥的孕婦妊娠達(dá)4'1周應(yīng)給予引產(chǎn)處理，有利于降低圍產(chǎn)兒死亡率和剖宮產(chǎn)率。

4．分娩鎮(zhèn)痛：可減輕分娩疼痛，增強(qiáng)產(chǎn)婦陰道分娩的信心。