中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者消化與營(yíng)養(yǎng)管理專(zhuān)家共識(shí)(2016)（精選多篇）

第一篇：中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者消化與營(yíng)養(yǎng)管理專(zhuān)家共識(shí)(2016)

中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者消化與營(yíng)養(yǎng)管理

專(zhuān)家共識(shí)（2016)來(lái)源：中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（21）：1643-1647.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.021.005 作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)、中國(guó)神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組

概述

神經(jīng)外科重癥患者（如重型顱腦創(chuàng)傷、腦腫瘤、重癥腦血管病、顱內(nèi)炎性病變等）常存在意識(shí)以及吞咽功能障礙、急性應(yīng)激反應(yīng)、激素分泌及內(nèi)臟功能失衡等代謝紊亂，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能下降，繼而使患者感染、臟器功能障礙、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，影響臨床結(jié)局。

神經(jīng)外科重癥患者，除具有其他重癥患者的代謝特點(diǎn)外，還具有如下特殊性：（1）多伴有不同程度的意識(shí)障礙、吞咽障礙及運(yùn)動(dòng)功能障礙；（2）高代謝、營(yíng)養(yǎng)需求更高；（3）自主呼吸障礙會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間；（4）多存在內(nèi)分泌功能紊亂；（5）部分存在應(yīng)激性胃腸道功能障礙；（6）存在與神經(jīng)損傷修復(fù)相關(guān)的特殊營(yíng)養(yǎng)素需求；（7）多合并糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病。以上均可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生不良臨床結(jié)局。

本共識(shí)圍繞消化與營(yíng)養(yǎng)兩個(gè)核心問(wèn)題，從神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評(píng)估及處理、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)支持策略及流程、腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療途徑、監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥處理等幾方面進(jìn)行闡述，以期推動(dòng)神經(jīng)外科重癥學(xué)科規(guī)范化消化系統(tǒng)管理及營(yíng)養(yǎng)支持療法。

本共識(shí)僅適用于成年患者。

神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評(píng)估及處理

神經(jīng)外科重癥患者常見(jiàn)的消化系統(tǒng)臨床表現(xiàn)為咀嚼及吞咽障礙、呃逆、惡心嘔吐、應(yīng)激性消化道出血以及腸道菌群失調(diào)等。

1.吞咽障礙：急性卒中患者發(fā)生率可達(dá)42%～67%，還常見(jiàn)于圍手術(shù)期的后顱窩、顱頸交界處病變患者，吞咽困難會(huì)增加進(jìn)食不足，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的高度風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，約1/3的患者會(huì)發(fā)生誤吸性肺炎，延長(zhǎng)住院時(shí)間，并增加醫(yī)療費(fèi)用、死亡率，吞咽障礙是營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)出現(xiàn)吞咽困難或嗆咳誤吸時(shí)，應(yīng)暫停經(jīng)口進(jìn)食。推薦進(jìn)行吞咽功能及嗆咳反射評(píng)估，并進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，逐步實(shí)施經(jīng)口進(jìn)食。

2.頑固性呃逆和惡心嘔吐：是神經(jīng)外科重癥患者常見(jiàn)癥狀，存在較高的誤吸性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，可造成不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。臨床處理首先是解除病因。呃逆是迷走神經(jīng)興奮的一組癥候群。如超48h未緩解者，稱(chēng)為頑固性呃逆。

可以通過(guò)壓眶、牽舌、頸動(dòng)脈壓迫等物理療法、注射鎮(zhèn)靜藥、神經(jīng)阻滯法等治療。惡心嘔吐則首先要排除顱內(nèi)壓增高引起的癥狀后，積極尋找病因治療。應(yīng)甄別是胃功能因素還是腸功能因素所致，根據(jù)不同原因必要時(shí)要進(jìn)行胃腸減壓，采取鼻胃腸管或者單純對(duì)癥處理措施等。

3.應(yīng)激性上消化道出血：機(jī)體在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道粘膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道出血，甚至穿孔。由中國(guó)神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組牽頭的有關(guān)神經(jīng)重癥患者上消化道出血的多中心回顧性調(diào)查顯示，中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者消化道出血發(fā)生率為12.9%。

預(yù)防策略：積極處理原發(fā)疾病和危險(xiǎn)因素，目前臨床以質(zhì)子泵抑制劑（如埃索美拉唑、奧美拉唑等，建議1次40mg，1～2次/d，療程3～7d）、H2受體阻滯劑（如法莫替丁，1次20mg，1次/12h，療程3～7d）等為主要的預(yù)防用藥，還可以早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）進(jìn)行預(yù)防。臨床處理應(yīng)根據(jù)我國(guó)相關(guān)消化道出血指南的內(nèi)容進(jìn)行治療。

4.腸道菌群失調(diào)：抗生素不合理應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下等可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)等并發(fā)癥。處理原則：（1）積極治療原發(fā)病，去除特異性病原因子；（2）可選用窄譜的敏感抗生素，用量不宜過(guò)大，療程不宜過(guò)長(zhǎng)；（3）改善機(jī)體的免疫功能；（4）合理應(yīng)用微生態(tài)制劑：包括益生菌、益生元、合生素（益生菌和益生元并存的制劑）。

神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法：臨床常采用血漿蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和股二頭肌皮褶厚度等指標(biāo)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，但這些單一的評(píng)估指標(biāo)受機(jī)體狀態(tài)影響較大，并不能很好的反映個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。需結(jié)合疾病嚴(yán)重程度、患者個(gè)體情況進(jìn)行綜合判斷，可參照歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（表1，2），以及2016年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）推薦的危重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（NUTRIC score）（表3）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)結(jié)合常用臨床指標(biāo)和疾病狀態(tài)、胃腸道功能和誤吸風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行綜合評(píng)估。

2.能量需求評(píng)估：患者能量供應(yīng)一般應(yīng)達(dá)到25～30kcal·kg-1·d-1（1kcal=4.18 KJ）。但不同患者能量代謝存在差異，應(yīng)采用個(gè)體化治療方案。能量需求增加的情況有：急性重型腦外傷、高熱、癲癇、呼吸機(jī)使用以及大型顱腦手術(shù)術(shù)后等。對(duì)于能量需求極高者，有時(shí)難以達(dá)到其目標(biāo)總量，可在早期達(dá)到其目標(biāo)值80%。

而能量需求減少的情況有：使用肌松劑、β受體阻劑、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜?；颊咴谖Ｖ匕Y的情況下，早期可采取允許性低熱卡方式（15～20kcal/kg）提供機(jī)體所必需的最低能量，機(jī)體相對(duì)穩(wěn)定期或長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持則需提供充足的能量。營(yíng)養(yǎng)支持治療前，應(yīng)對(duì)患者的能量需求進(jìn)行評(píng)估，推薦采用間接測(cè)熱法測(cè)定。在缺乏間接能量測(cè)定儀的情況下，可采用能量消耗計(jì)算公式來(lái)評(píng)估患者的能量需求。

3.蛋白質(zhì)需求評(píng)估：患者可按照1.2～2.0 g?kg-1?d-1補(bǔ)充蛋白質(zhì)。神經(jīng)外科重癥患者常較一般重癥患者康復(fù)需要更高的蛋白質(zhì)供應(yīng)?？赏ㄟ^(guò)氮平衡公式｜氮平衡（g/24 h）= 攝入蛋白質(zhì)（g/24 h/6.25-［尿液中的尿素氮（g/24h）+4］進(jìn)行評(píng)估且需持續(xù)監(jiān)測(cè)。對(duì)無(wú)嚴(yán)重腎功能損害的患者，建議足量蛋白質(zhì)供給；對(duì)已經(jīng)存在腎功能受損的非透析患者，可適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的過(guò)多供給。

4.碳水化合物、脂肪：應(yīng)激性高血糖在神經(jīng)外科重癥患者中發(fā)生率高，有文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)82.6%，建議碳水化合物供能比不超過(guò)60%，同時(shí)應(yīng)增加膳食纖維的攝入；脂肪供能比不低于25%，增加單不飽和脂肪酸（MUFA）的攝入有助于改善患者的應(yīng)激性高血糖。

5.電解質(zhì)、維生素及微量元素：有證據(jù)顯示危重癥早期適量補(bǔ)充抗氧化劑（包括維生素E和維生素C）能夠減少患者器官衰竭的發(fā)生，補(bǔ)充微量元素（包括曬、特和銅）能夠改善患者的預(yù)后。包含15項(xiàng)臨床研究的薈萃分析結(jié)果顯示，補(bǔ)充維生素和微量元素能夠有效減少患者的死亡率（RR=0.8，95%CI0.7～0.92，P=0.001）。

除以上抗氧化作用的維生素和微量元素外，對(duì)于鐵、鈣、維生素 B1、維生素 B12、脂溶性維生素（A、D、K）、葉酸也需要進(jìn)行評(píng)估，防止發(fā)生營(yíng)養(yǎng)缺乏。鐵、維生素B12和葉酸的缺乏會(huì)導(dǎo)致重癥患者發(fā)生貧血，進(jìn)而增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

6.特殊營(yíng)養(yǎng)素：與神經(jīng)重癥患者密切相關(guān)的特殊營(yíng)養(yǎng)素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不飽和脂肪酸等免疫調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)素，以及?；撬岷妥笮鈮A等條件必需營(yíng)養(yǎng)素。2016年ASPEN重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南認(rèn)為含免疫調(diào)節(jié)成分配方可以在創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）患者中使用。其他營(yíng)養(yǎng)素也有有益于神經(jīng)外科重癥患者的報(bào)道，但缺乏更多臨床應(yīng)用的證據(jù)。

膽堿是卵磷脂和神經(jīng)鞘磷脂的組成部分，參與體內(nèi)多種生化反應(yīng)。其衍生物乙酰膽堿是傳遞神經(jīng)信息的重要物質(zhì)。腦外傷患者補(bǔ)充膽堿與較早的意識(shí)恢復(fù)、縮短住院時(shí)間、改善生活質(zhì)量相關(guān)。

營(yíng)養(yǎng)支持策略及流程（圖 1）

圖 1 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)路徑的選擇與方案設(shè)計(jì)

對(duì)于充分復(fù)蘇、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定、已糾正嚴(yán)重代謝紊亂的患者，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估后可進(jìn)行適宜的營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持途徑包括EN 與腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）兩類(lèi)。

第二篇：神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí)(2013版)

神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí)（2013版）

由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)舉辦的中國(guó)神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組成立大會(huì)，中國(guó)《神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí)（2013版）》發(fā)布會(huì)，暨第3屆北京協(xié)和醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作神經(jīng)急重癥高峰論壇”06-29在北京協(xié)和醫(yī)院召開(kāi)。本次會(huì)議宣布了中國(guó)神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組的正式成立，發(fā)布了國(guó)際上首部神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí)，并就神經(jīng)重癥患者管理涉及的重型顱腦創(chuàng)傷，重癥感染，重癥患者的系統(tǒng)管理等多個(gè)方面進(jìn)行了學(xué)術(shù)交流和討論。

此次發(fā)布的專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為，鑒于神經(jīng)急重癥患者往往需要迅速處理和治療，應(yīng)建立急診通道，關(guān)鍵是密切監(jiān)測(cè)圍手術(shù)期患者并按照規(guī)范的救治流程進(jìn)行救治；應(yīng)強(qiáng)化重癥患者的全身及專(zhuān)科功能評(píng)估。同時(shí)，專(zhuān)家共識(shí)還提出了對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估、實(shí)施以及護(hù)理、顱內(nèi)高壓控制、營(yíng)養(yǎng)治療、并發(fā)癥處理等方面的要點(diǎn)和策略。

第三篇：2017中國(guó)住院患者血糖管理專(zhuān)家共識(shí)

2017中國(guó)住院患者血糖管理專(zhuān)家共識(shí)

2017中國(guó)住院患者血糖管理專(zhuān)家共識(shí)2017-02-15 MediEndo周訊院內(nèi)高血糖是指血糖水平>7.8 mmol/L，若血糖水平持續(xù)而明顯地高于此水平則提示患者有可能需要接受治療。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)聯(lián)合中國(guó)住院患者血糖管理專(zhuān)家組共同制定了《中國(guó)住院患者血糖管理專(zhuān)家共識(shí)》。共識(shí)主要包括以下內(nèi)容：住院患者的血糖控制目標(biāo)住院患者的血糖管理內(nèi)分泌科糖尿病患者的住院標(biāo)準(zhǔn)糖尿病患者有以下情況建議住院：· 新診斷1型糖尿?。弧?新診斷2型糖尿病需進(jìn)行慢性并發(fā)癥篩查或評(píng)估，或血糖較高需考慮胰島素強(qiáng)化治療；· 新診斷的糖尿病患者，不能明確分型，需入院進(jìn)一步明確分型；· 糖尿病妊娠或妊娠糖尿?。ㄔ斠?jiàn)“糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理”部分）；· 糖尿病合并急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥或糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸酸中毒伴高血糖等；· 糖尿病血糖控制差或不穩(wěn)定，經(jīng)門(mén)診調(diào)整治療不達(dá)標(biāo)；· 病程長(zhǎng)的糖尿病需進(jìn)行慢性并發(fā)癥篩查或評(píng)估；· 糖尿病合并各種應(yīng)激狀態(tài)如心腦血管意外、創(chuàng)傷、感染和手術(shù)等；· 糖尿病患者圍手術(shù)期血糖不達(dá)標(biāo)者；· 糖尿病合并各種嚴(yán)重慢性并發(fā)癥如各種神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、腎病、糖尿病足潰瘍伴或不伴感染等；· 糖尿病合并多臟器功能不全如肝腎心肺功能不全等；· 特殊類(lèi)型糖尿病；· 糖尿病患者在門(mén)診治療過(guò)程中，出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖或經(jīng)常出現(xiàn)低血糖癥狀者；· 需要安裝胰島素泵治療的患者；· 糖尿病患者需要接受胰島細(xì)胞移植或干細(xì)胞治療者。糖尿病患者在經(jīng)住院短期優(yōu)化血糖控制，完善相關(guān)檢查和緩解應(yīng)激狀態(tài)和病情之后，可在出院前修改為出院可維持的方案或維持住院治療的方案門(mén)診治療。內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理為了進(jìn)一步規(guī)范內(nèi)分泌科住院成人糖尿病患者的血糖管理，制定本共識(shí)。管理流程見(jiàn)圖1，就其中血糖管理部分闡述如下。1管理對(duì)象內(nèi)分泌科住院的成人糖尿病患者。2血糖管理①合并急危重癥（a）合并急性并發(fā)癥：DKA、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸酸中毒伴高血糖。嚴(yán)重糖代謝紊亂伴水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂時(shí)的降糖治療：此時(shí)患者處于急性糖代謝嚴(yán)重紊亂狀態(tài)，合并脫水、電解質(zhì)紊亂甚至酸中毒，危及生命。補(bǔ)液和胰島素的應(yīng)用有利于最大限度地逆轉(zhuǎn)病情。在積極補(bǔ)液，有效改善組織灌注的同時(shí)，給予小劑量短效胰島素靜脈滴注，開(kāi)始時(shí)按每小時(shí)每千克體重計(jì)算胰島素的劑量0.1 U·kg-1·h-1，每1小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。之后根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素劑量，血糖下降速度一般控制在每小時(shí)降低3.9～6.1 mmol/L為宜。如第1個(gè)小時(shí)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍。當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L時(shí)，胰島素劑量減至0.05～0.1 U·kg-1·h-1，使血糖穩(wěn)定在8.0～13.9 mmol/L。觀察病情，臨床癥狀緩解，消化道癥狀基本消失，能少量進(jìn)食后，需皮下注射基礎(chǔ)胰島素1～2 h后，方可停止胰島素靜脈滴注。靜脈輸注胰島素轉(zhuǎn)皮下胰島素注射時(shí)，可選擇每日多次胰島素皮下注射（MDI）或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）。不能正常進(jìn)食者，可僅給予基礎(chǔ)胰島素，或CSII的基礎(chǔ)量，每4～6 h監(jiān)測(cè)血糖?；颊卟∏榉€(wěn)定，血糖控制滿意后，調(diào)整為院外降糖方案，并至少監(jiān)測(cè)1天的7次血糖。院外降糖方案可依據(jù)患者具體情況，選擇MDI、CSII、預(yù)混胰島素或預(yù)混胰島素類(lèi)似物2～3次皮下注射，加用或不加用二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑。（b）低血糖昏迷：停止全部降糖治療藥物。靜脈推注50%葡萄糖液60 ml，繼而5%～10%葡萄糖液持續(xù)靜脈滴注，至意識(shí)恢復(fù)并保持。監(jiān)測(cè)血糖，至少觀察3 d。通常血糖在3～7 d后逐漸增高，依據(jù)血糖水平和病情及本次低血糖昏迷的誘發(fā)因素綜合分析，重新選擇較為安全的降糖策略。（c）合并感染：包括糖尿病足或不明原因發(fā)熱。感染可導(dǎo)致難以控制的高血糖，高血糖不利于感染的控制，如患者存在糖尿病足或不明原因發(fā)熱，嚴(yán)格控制血糖為首要措施，胰島素治療為首選，如無(wú)嚴(yán)重糖代謝紊亂伴水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，應(yīng)采用CSII或MDI治療。基礎(chǔ)胰島素劑量可參照患者院外基礎(chǔ)胰島素劑量，如果院外沒(méi)有使用胰島素者，可按0.2 U·kg-1·d-1計(jì)算。三餐前餐時(shí)胰島素或餐前大劑量視患者進(jìn)餐情況并參照院外胰島素劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)7次血糖，每2～3天調(diào)整1次胰島素劑量，逐漸控制血糖達(dá)到住院糖尿病患者控制目標(biāo)。觀察病情，臨床癥狀緩解，過(guò)渡至皮下胰島素注射，應(yīng)避免低血糖發(fā)生。存在嚴(yán)重感染時(shí)禁用二甲雙胍治療。②血糖控制差且非急危重癥（a）第1類(lèi)患者糖代謝紊亂嚴(yán)重，尚未危及生命，但持續(xù)高血糖狀態(tài)可促使病情進(jìn)展，應(yīng)積極逆轉(zhuǎn)，是胰島素治療的指征。降糖治療需應(yīng)用胰島素，可相對(duì)短的時(shí)間靜脈輸注改善高糖毒性，緩解臨床癥狀后改皮下注射。開(kāi)始時(shí)胰島素劑量0.05 U·kg-1·d-1，且靜脈滴注時(shí)間相對(duì)短?；颊哐欠€(wěn)定在8.0～11.1 mmol/L后2～4 h，可改為多次胰島素（基礎(chǔ)—餐時(shí)）皮下注射或胰島素泵治療。同時(shí)改每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖為每天檢測(cè)7次血糖或4～6個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，必要時(shí)加測(cè)夜間血糖。依據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量，逐漸控制血糖達(dá)到住院糖尿病患者控制目標(biāo)后調(diào)整為院外降糖方案。（b）第2、3類(lèi)患者均為胰島素治療的指征。降糖治療亦應(yīng)用胰島素，最好采用胰島素強(qiáng)化治療方案，包括：基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素的MDI、CSII、預(yù)混胰島素類(lèi)似物每日3次皮下注射，優(yōu)選前兩種。胰島素強(qiáng)化治療時(shí)，胰島素起始劑量選擇可按0.4～0.5 U·kg-1·d-1。對(duì)于院外已用胰島素血糖較高且無(wú)低血糖者，可直接采用原劑量；對(duì)于院外已用胰島素血糖接近達(dá)標(biāo)或有低血糖者，可采用原劑量的70%～80%。監(jiān)測(cè)7次血糖，必要時(shí)加測(cè)夜間血糖。依據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，逐漸控制血糖達(dá)到住院糖尿病患者控制目標(biāo)后調(diào)整為院外降糖方案。根據(jù)病情可選擇加用或不加用口服降糖藥及胰升糖素樣肽1（GLP-1）受體激動(dòng)劑。需要關(guān)注患者心肝腎功能，尤其是否存在慢性腎臟疾病，以及評(píng)估患者的估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）。二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類(lèi)藥物等的應(yīng)用有利于減少胰島素的用量與血糖的波動(dòng)。因采用胰島素強(qiáng)化治療方案，原則上不聯(lián)用胰島素促泌劑。（c）第4類(lèi)患者相對(duì)病情輕。對(duì)于胰島素缺乏為主的患者仍應(yīng)胰島素治療，可以基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療，或預(yù)混胰島素2次皮下注射，必要時(shí)也可胰島素強(qiáng)化治療。每天1次基礎(chǔ)或預(yù)混胰島素注射時(shí)，胰島素起始劑量選擇0.2 U·kg-1·d-1。每天2次預(yù)混胰島素注射時(shí)，胰島素起始劑量選擇可按0.2～0.4 U·kg-1·d-1，按照1∶1比例分配于早晚餐前。對(duì)于院外已用胰島素血糖較高且無(wú)低血糖者，可直接采用原劑量；對(duì)于院外已用胰島素血糖接近達(dá)標(biāo)或有低血糖者，可采用原劑量的70%～80%。監(jiān)測(cè)7次血糖，或監(jiān)測(cè)FPG、早餐后2 h血糖、晚餐前及餐后2 h血糖和睡前血糖。必要時(shí)加測(cè)夜間血糖。（d）對(duì)所有患者都應(yīng)進(jìn)行生活方式教育和管理及對(duì)癥治療。3住院期間①根據(jù)院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)情況、年齡，及入院后完善的檢查，包括HbA1C、胰島功能及其相關(guān)抗體、肝腎功能、慢性并發(fā)癥情況、心血管系統(tǒng)及其相關(guān)代謝指標(biāo)等健康狀態(tài)評(píng)估后確定院內(nèi)血糖控制目標(biāo)。②根據(jù)上述情況及糖尿病分型完善降糖及綜合治療方案。③制訂并實(shí)施飲食、運(yùn)動(dòng)治療方案。④全程糖尿病健康指導(dǎo)，包括：飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射技術(shù)、預(yù)防低血糖和糖尿病急性并發(fā)癥、足保護(hù)、體重管理等。4出院前準(zhǔn)備①制訂院外降糖及綜合治療方案。院外降糖方案在住院期間逐步形成，或胰島素強(qiáng)化治療轉(zhuǎn)為院外非胰島素強(qiáng)化治療方案時(shí)需要至少監(jiān)測(cè)1天的7次血糖，以評(píng)估治療方案的有效性和安全性。②告知血糖監(jiān)測(cè)頻率和控制目標(biāo)。③制訂體重管理與生活方式計(jì)劃。④告知隨訪時(shí)間和內(nèi)容。非內(nèi)分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的血糖管理對(duì)非內(nèi)分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的管理流程同樣參見(jiàn)圖1，如下詳細(xì)闡述了其中血糖管理部分。1管理對(duì)象非內(nèi)分泌科住院的成人糖尿病或高血糖患者。包括既往明確診斷的糖尿病患者和既往無(wú)糖尿病史，在住院期間出現(xiàn)高血糖的患者。2入院時(shí)病情評(píng)估（1）既往無(wú)糖尿病史患者，入院后出現(xiàn)血糖水平持續(xù)并顯著高于7.8 mmol/L，則需重新評(píng)估，制訂診治方案；HbA1C≥6.5%，提示入院前已存在高糖狀態(tài)。（2）既往有糖尿病史患者，既往3個(gè)月內(nèi)如未行HbA1C檢測(cè)，入院后則需進(jìn)行HbA1C檢測(cè)；（3）糖尿病患者，詢問(wèn)既往有無(wú)低血糖事件，評(píng)判發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)程度。（4）原發(fā)疾病的病情評(píng)估：年齡、預(yù)期壽命、是否存在器官功能不全、精神或智力障礙、心腦血管疾病既往史或風(fēng)險(xiǎn)程度、是否需重癥監(jiān)護(hù)、是否需進(jìn)行手術(shù)、手術(shù)的類(lèi)型（急癥、擇期、整形等精細(xì)手術(shù)、或器官移植手術(shù)）；患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、進(jìn)食情況（禁食、正常攝食，或胃腸外營(yíng)養(yǎng)）等。3血糖管理措施（1）對(duì)血糖控制未達(dá)標(biāo)的非內(nèi)分泌科住院高血糖患者，尤其在合并有糖尿病酮癥、DKA和糖尿病高滲狀態(tài)等急性并發(fā)癥的患者，建議邀請(qǐng)內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)生協(xié)同診治。（2）對(duì)于大多數(shù)的非內(nèi)分泌科住院高血糖患者而言，胰島素是控制血糖的首選治療方法。（3）對(duì)于急危重癥患者，推薦采用持續(xù)靜脈胰島素輸注，根據(jù)血糖波動(dòng)情況隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量；在打算改用胰島素皮下注射時(shí)，需在停止胰島素靜脈輸注前1～2 h接受皮下注射。同時(shí)，每日減少大約20%～40%的胰島素總量。（4）對(duì)于非急危重癥患者，可考慮皮下胰島素注射。胰島素注射劑量根據(jù)進(jìn)餐和睡眠時(shí)間進(jìn)行設(shè)定；如未進(jìn)食或有持續(xù)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，每4～6 h皮下注射短效或速效胰島素。對(duì)于進(jìn)食差，或無(wú)法正常進(jìn)食的患者，可考慮以基礎(chǔ)胰島素為主，輔以臨時(shí)短效或速效胰島素注射；營(yíng)養(yǎng)攝入充足患者，則推薦基礎(chǔ)—餐時(shí)胰島素治療方案以及必要時(shí)臨時(shí)補(bǔ)充短效或速效胰島素，有條件的也可考慮胰島素泵治療。推薦餐前進(jìn)行床旁血糖監(jiān)測(cè)。（5）在胰島素制劑的選擇上，有短效或速效胰島素、預(yù)混胰島素、中效或長(zhǎng)效胰島素。速效胰島素類(lèi)似物聯(lián)合長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物進(jìn)行基礎(chǔ)—餐時(shí)胰島素治療或者速效胰島素類(lèi)似物用于胰島素泵治療能夠帶來(lái)更好的血糖控制，降低低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間更短，有助于縮短手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和住院時(shí)間。速效胰島素類(lèi)似物可以餐前即刻或餐后立即注射的靈活特點(diǎn)也使其能夠更好地滿足進(jìn)食不規(guī)律的住院患者的治療需求。而且，速效胰島素類(lèi)似物堵管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，更適合于胰島素泵治療。對(duì)于入院前應(yīng)用預(yù)混胰島素且血糖控制良好的患者，入院后可考慮繼續(xù)應(yīng)用預(yù)混胰島素治療。（6）口服降糖藥物，包括二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑在住院高血糖患者的使用證據(jù)較少。如果患者的臨床狀況比較穩(wěn)定、進(jìn)食規(guī)律并且沒(méi)有使用這些藥物的禁忌證，則在入院后可以考慮繼續(xù)應(yīng)用其入院前已經(jīng)使用的口服降糖藥物或GLP-1受體激動(dòng)劑。4特殊情況的處理（1）腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)：①持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，每日1次或2次基礎(chǔ)胰島素；同時(shí)，每4 h給予短效或速效胰島素皮下注射；②分次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持原基礎(chǔ)胰島素治療方案；如初始治療，給予10 U基礎(chǔ)胰島素。同時(shí)，在每次進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，給予短效或速效胰島素皮下注射；③腸外營(yíng)養(yǎng)，全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)液中添加短效或速效胰島素；同時(shí)，每4 h給予短效或速效胰島素皮下注射。（2）糖皮質(zhì)激素的使用：糖皮質(zhì)激素在使用時(shí)需考慮其在體內(nèi)作用時(shí)間對(duì)高血糖的影響?？墒褂弥行Щ蜷L(zhǎng)效胰島素控制血糖。同樣床旁血糖監(jiān)測(cè)非常重要，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素的使用。（3）圍手術(shù)期：①對(duì)于缺血性心臟病高風(fēng)險(xiǎn)患者，存在自主神經(jīng)病變或腎功能衰竭患者需慎重評(píng)估圍手術(shù)期低血糖風(fēng)險(xiǎn)；②根據(jù)患者的血糖情況、一般狀況及手術(shù)的類(lèi)型決定是否需要停用之前的口服降糖藥物以及是否需要胰島素治療。對(duì)于需要禁食的手術(shù)，在進(jìn)行手術(shù)當(dāng)日早上，停用口服降糖藥物，給予半劑量中性低精蛋白鋅胰島素（NPH），或全劑量長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物，或全劑量胰島素泵基礎(chǔ)量。③在禁食期間，每4～6 h進(jìn)行血糖檢測(cè)，超過(guò)血糖控制目標(biāo)時(shí)給予短效或速效胰島素。（4）DKA和糖尿病高滲狀態(tài)：處理目標(biāo)包括：糾正血容量、改善組織灌注、糾正高血糖、血電解質(zhì)紊亂和酮癥等。尋找相關(guān)誘因非常重要。小劑量胰島素靜脈、肌肉或皮下注射是治療DKA和高滲狀態(tài)的安全有效措施。5出院隨訪（1）完整的出院小結(jié)信息有助于患者在出院后方便安全地在門(mén)診隨訪或至當(dāng)?shù)鼗蚧鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)就診。相關(guān)信息包括高血糖的病因信息、相關(guān)并發(fā)癥與合并癥、推薦的后繼治療方案等。（2）出院時(shí)向患者及家屬交代清楚治療方案，確保新處方的安全性；正確使用并處置胰島素皮下注射針頭和注射器；提供購(gòu)買(mǎi)相關(guān)醫(yī)療設(shè)備或耗材的信息；對(duì)藥物的服用方法、藥品的管理、血糖監(jiān)測(cè)、高低血糖的識(shí)別、預(yù)防和應(yīng)急處理進(jìn)行宣傳教育。（3）建議所有糖尿病或高血糖患者在出院1個(gè)月后接受內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)生的評(píng)估。糖尿病患者根據(jù)出院后的血糖水平，由內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行降糖方案的調(diào)整并制訂長(zhǎng)期隨訪方案。對(duì)于住院新發(fā)現(xiàn)的高血糖患者更有必要在出院后重新進(jìn)行糖代謝狀態(tài)的評(píng)估。糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理妊娠期間高血糖包括糖尿病妊娠與妊娠糖尿?。℅DM），不論是哪種類(lèi)型高血糖，均可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，需要進(jìn)行住院血糖管理。1計(jì)劃妊娠的糖尿病患者住院血糖管理糖尿病患者從計(jì)劃妊娠至整個(gè)孕期，都應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的血糖管理，以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。計(jì)劃妊娠的糖尿病患者因血糖控制不良或合并嚴(yán)重急、慢性并發(fā)癥入院時(shí)，需要進(jìn)行以下管理：（1）糖尿病病情評(píng)估系統(tǒng)評(píng)價(jià)血糖控制狀況，監(jiān)測(cè)全天血糖譜（三餐前后、睡前血糖）及HbA1C，必要時(shí)可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）；全面評(píng)估糖尿病慢性并發(fā)癥狀況如糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）、糖尿病腎臟病變（DKD）及糖尿病周?chē)窠?jīng)病變等，評(píng)估可能加重或促使DR、DKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素；根據(jù)White分級(jí)（表3）評(píng)估糖尿病病情與妊娠風(fēng)險(xiǎn)，White分級(jí)在F級(jí)以下的患者，妊娠后胎兒存活率不到5%，因而應(yīng)避免妊娠。（2）血糖控制目標(biāo)和治療方案計(jì)劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，餐前血糖控制在3.9～6.5 mmol/L，餐后血糖<8.5 mmol/L，在避免低血糖的情況下盡量控制HbA1C<6.5%，用胰島素治療者控制HbA1C<7.0%。目前我國(guó)口服降糖藥物均未納入妊娠期使用適應(yīng)證，因此孕前正在使用口服降糖藥物的2型糖尿病患者應(yīng)適時(shí)停用，并轉(zhuǎn)換為胰島素控制血糖。（3）制訂妊娠計(jì)劃與患者教育住院期間，應(yīng)對(duì)計(jì)劃妊娠的糖尿病患者及其家屬進(jìn)行教育，幫助患者及其家屬明確糖尿病與妊娠間的相互影響，幫助患者制訂以家庭為單位的妊娠計(jì)劃，并制定完善的孕期隨訪計(jì)劃。2妊娠期間的住院血糖管理妊娠期間進(jìn)行住院血糖管理內(nèi)容包括：（1）病情監(jiān)測(cè)與控制目標(biāo)血糖控制不良或不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)每日監(jiān)測(cè)全天血糖譜（三餐前后、睡前血糖），必要時(shí)可進(jìn)行CGMS。當(dāng)孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時(shí)還應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮體，必要時(shí)行血?dú)夥治?。妊娠期間血糖控制目標(biāo)根據(jù)糖尿病類(lèi)型不同有所不同（表4）。（2）管理方案①飲食與運(yùn)動(dòng)方案：飲食與運(yùn)動(dòng)干預(yù)是妊娠期高血糖管理的基礎(chǔ)，在孕婦身體條件允許的情況下，住院期間也應(yīng)進(jìn)行合理的飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)。飲食應(yīng)控制總能量攝入，并保證營(yíng)養(yǎng)均衡，可請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科進(jìn)行指導(dǎo)。②胰島素治療方案：糖尿病患者妊娠時(shí)，血糖水平波動(dòng)較大，血糖較難控制，均需要使用胰島素控制血糖。而通過(guò)生活方式干預(yù)血糖不能達(dá)標(biāo)的GDM孕婦應(yīng)首先推薦應(yīng)用胰島素控制血糖。妊娠期常用的胰島素制劑類(lèi)型包括短效人胰島素、中效人胰島素（表5）。臨床上最符合生理要求的胰島素治療方案為基礎(chǔ)—餐時(shí)胰島素治療和CSII，兩種方案均可根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行靈活的個(gè)體化調(diào)整。（3）急、危重癥的處理①妊娠期低血糖：常見(jiàn)誘因包括：早孕反應(yīng)（如晨起惡心）引起的攝食異常；運(yùn)動(dòng)量過(guò)大；胰島素劑量過(guò)大；圍產(chǎn)期能量消耗過(guò)大。治療原則：迅速給予糖水或碳水化合物食物；重癥者需用50%葡萄糖靜脈注射；如需要，可為糖尿病孕婦提供胰升糖素；尋找誘因，及時(shí)調(diào)整藥物治療。②妊娠期DKA：孕期血糖控制不良容易并發(fā)酮癥甚至DKA，常見(jiàn)誘因包括：妊娠期間漏診、未及時(shí)診斷或治療的糖尿病；胰島素治療不規(guī)范；飲食控制不合理；產(chǎn)程中和手術(shù)前后應(yīng)激狀態(tài)；合并感染；使用糖皮質(zhì)激素等。治療原則：給予胰島素降低血糖、糾正代謝和電解質(zhì)紊亂、改善血液循環(huán)、去除誘因。（4）分娩及產(chǎn)科、兒科處理住院期間如出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)聯(lián)合產(chǎn)科進(jìn)病情評(píng)估，根據(jù)病情決定終止妊娠時(shí)機(jī)及分娩方式。新生兒出生后易發(fā)生低血糖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其血糖變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，提早喂糖水、開(kāi)奶，必要時(shí)進(jìn)行靜脈葡萄糖滴注。檔案建立及遠(yuǎn)期隨訪：所有因糖尿病住院的孕婦都應(yīng)常規(guī)建立隨訪檔案，制訂隨訪計(jì)劃，定期到內(nèi)分泌門(mén)診隨訪血糖狀況。推薦所有GDM婦女在產(chǎn)后6～12周進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢查，明確有無(wú)糖代謝異常，以后每3年隨訪1次。同時(shí)，建議對(duì)糖尿病患者的子代進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育狀況的隨訪，并進(jìn)行健康生活方式的指導(dǎo)。由 MediCool 醫(yī)庫(kù)軟件內(nèi)分泌團(tuán)隊(duì)編輯摘選自《中國(guó)住院患者血糖管理專(zhuān)家共識(shí)》歡迎加入“醫(yī)庫(kù)群-內(nèi)分泌醫(yī)生”，高品質(zhì)內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)交流平臺(tái)（長(zhǎng)按二維碼識(shí)別，添加管理好友，備注“內(nèi)分泌醫(yī)生”，即可加入）↓↓↓ 點(diǎn)擊“閱讀原文” 即可查看原文，瞬間即可！閱讀原文閱讀 12702投訴寫(xiě)留言

第四篇：妊娠期高血壓疾病血壓管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

妊娠期高血壓疾病血壓管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

妊娠期高血壓疾病是指妊娠婦女出現(xiàn)的血壓異常增高。歐美國(guó)家人群發(fā)病率占孕婦的6％～10％。我國(guó)人群發(fā)病率與之相似,為孕婦的5.6％-9.4％。妊娠期高血壓疾病可顯著增加胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤(pán)早剝、彌散性血管內(nèi)凝血、腦水腫、急性心力衰竭以及急性腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，是孕產(chǎn)婦和胎兒死亡的重要原因。

妊娠期高血壓疾病包括孕前高血壓以及妊娠期出現(xiàn)的高血壓、子癇前期以及子癇等。由于病理生理機(jī)制與臨床特點(diǎn)不同，其防治原則與非妊娠期慢性高血壓亦顯著不同。在妊娠期高血壓疾病的綜合管理過(guò)程中，既要適度控制血壓，預(yù)防或延緩由血壓升高所致的靶器官損害的發(fā)生，還需充分顧及孕、產(chǎn)婦與胎兒的安全，因而顯著增加了血壓管理的難度。由于國(guó)內(nèi)外大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均不會(huì)納入妊娠期與哺乳期婦女。因此，近年缺乏有關(guān)妊娠期高血壓疾病降壓藥物治療的新證據(jù)，目前臨床實(shí)踐的主要依據(jù)是小樣本觀察性臨床研究的結(jié)果以及臨床經(jīng)驗(yàn)。為規(guī)范妊娠期高血壓疾病患者的血壓管理，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織心血管以及高血壓研究領(lǐng)域的專(zhuān)家進(jìn)行討論，充分地分析現(xiàn)有的研究和治療現(xiàn)狀，在征求婦產(chǎn)科專(zhuān)家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上制定本共識(shí)文件。

1、妊娠期高血壓疾病的分類(lèi)與診斷

參照美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)和美國(guó)高血壓教育工作組標(biāo)準(zhǔn)，將妊娠期高血壓疾病分為4類(lèi)（圖1）。1.1慢性高血壓

妊娠前或孕齡20周前出現(xiàn)收縮壓≥140 mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg，或產(chǎn)后12周后血壓仍不能恢復(fù)正常。依照美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓140～179 mm Hg和（或）舒張壓90～109 mmHg為輕度高血壓，收縮壓≥180 mm Hg和（或）舒張壓≥110 mm Hg，特別是并發(fā)靶器官損害時(shí)稱(chēng)為重度高血壓。

1.2妊娠期高血壓

妊娠20周后首次出現(xiàn)的高血壓。高血壓的確診需2次測(cè)量，均符合收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mmHg（取柯氏音第5音讀數(shù)）,且至少相隔6h?；颊吣虻鞍钻幮?，產(chǎn)后12周內(nèi)血壓逐漸恢復(fù)正常。該病可能會(huì)進(jìn)展為子癇前期。部分妊娠期高血壓患者在分娩后12周血壓仍不能恢復(fù)正常者應(yīng)診斷為慢性高血壓。1.3 子癇前期/子癇

子癇前期是妊娠期特有的疾病,是指妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓和蛋白尿,常伴有水腫與高尿酸血癥。子癇前期又分為輕、重度。輕度是指收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥140 mm Hg，尿蛋白≥300 mg/24h和（或）定性試驗(yàn)（+）。重度子癇前期是指收縮壓≥160 mm Hg和（或）舒張壓≥110 mm Hg,24h尿蛋白含量≥2.0 g和（或）定性試驗(yàn)（++）以上,血肌酐>106 umol/L或較前升高,血小板<100 000/mm3或出現(xiàn)微血管溶血性貧血,乳酸脫氫酶或肝酶升高,伴頭痛或其他腦部或視覺(jué)癥狀,持續(xù)性上腹不適。子癇前期患者出現(xiàn)抽搐即可診斷為子癇。抽搐可出現(xiàn)于分娩前、分娩期、產(chǎn)褥期或產(chǎn)后，甚至可見(jiàn)于無(wú)子癇前期的婦女。1.4慢性高血壓并發(fā)子癇前期/子癇

妊娠前或孕齡20周前出現(xiàn)收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mmHg,并在妊娠過(guò)程中發(fā)生子癇前期或子癇。子癇前期與子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)如上文所述。

專(zhuān)家組重點(diǎn)對(duì)慢性高血壓與妊娠期高血壓的血壓管理進(jìn)行討論并形成共識(shí)。

２、妊娠期高血壓疾病的發(fā)病機(jī)制$易患因素及危害 2.1妊娠期血流動(dòng)力學(xué)的變化

正常妊娠期間，孕婦體內(nèi)可發(fā)生一系列適應(yīng)性血液動(dòng)力學(xué)改變，例如血容量增加，平均動(dòng)脈壓及全身血管阻力下降，心排出量增加從妊娠第4周開(kāi)始,孕婦血漿容量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可分別逐漸增加40％和25％，并于第28~32周達(dá)高峰。由于血漿增加多于紅細(xì)胞增多,血漿腎素活性降低,心房鈉尿肽水平增加而使血管阻力降低,因此盡管循環(huán)血量增加30％~80％,血壓仍較妊娠前有所下降。2.2 妊娠期高血壓疾病的發(fā)病機(jī)制

基于現(xiàn)有的研究結(jié)果,其發(fā)病可能涉及以下4種機(jī)制: ① 免疫學(xué)說(shuō)。妊娠屬于一種半同種移植現(xiàn)象,其成功有賴(lài)于母體的免疫耐受。若其耐受性異常,則可能導(dǎo)致病理性妊娠,如妊娠高血壓疾病等；

② 胎盤(pán)或滋養(yǎng)細(xì)胞缺血學(xué)說(shuō)。妊娠過(guò)程中可能發(fā)生子宮螺旋形小動(dòng)脈生理重塑障礙,表現(xiàn)為螺旋小動(dòng)脈重塑的數(shù)量明顯減少,并且其深度大多僅限于蛻膜段螺旋小動(dòng)脈（即胎盤(pán)淺著床。這一異?，F(xiàn)象可導(dǎo)致胎盤(pán)或滋養(yǎng)細(xì)胞缺血,進(jìn)而引起血壓升高以及其他病理生理學(xué)異常；

③ 氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)。妊娠期間所發(fā)生的生理性或病理性缺血再灌注可誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng),后者的毒性效應(yīng)最終可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞炎性浸潤(rùn)和釋放多種蛋白酶,并產(chǎn)生大量氧化中間產(chǎn)物,導(dǎo)致細(xì)胞損傷；

④ 遺傳學(xué)說(shuō)。妊娠期高血壓疾病存在家族遺傳傾向,主要表現(xiàn)為母系遺傳。家系分析發(fā)現(xiàn),該病一級(jí)親屬的發(fā)病率比無(wú)家族史的孕婦高5倍,二級(jí)親屬的發(fā)病率仍高出2倍,表明其具有遺傳易感性）。2.3 妊娠期高血壓疾病的易患因素

①精神緊張；②氣候寒冷；③初產(chǎn)婦年齡＜18歲或＞40歲,④伴慢性高血壓、腎炎、糖尿病、抗磷脂綜合征等疾病者；⑤營(yíng)養(yǎng)不良；⑥體型矮胖者；⑦子宮張力過(guò)高，如羊水過(guò)多、雙胎或多胎、糖尿病巨大兒及葡萄胎等；⑧高血壓（特別是妊娠期高血壓疾?。┘易迨?。臨床工作中應(yīng)對(duì)上述人群加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；⑨其他：近年一些臨床研究顯示妊娠高血壓的發(fā)生發(fā)展與睡眠呼吸暫停綜合征及反流性腎病也存在著重要的關(guān)系。

2.4高血壓狀態(tài)對(duì)孕婦與胎兒的危害

慢性高血壓與妊娠期高血壓可顯著增加母體及胎兒的不良結(jié)局，如子癇前期、圍產(chǎn)期死亡、胎盤(pán)早剝、低出生體質(zhì)量、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。流行病學(xué)調(diào)查提示，10％~25％的慢性高血壓孕婦可發(fā)展為子癇前期，其中未控制的高血壓或同時(shí)患有其他心血管疾病及腎病的患者風(fēng)險(xiǎn)更高。并發(fā)子癇前期可能會(huì)掩蓋慢性高血壓患者妊娠前已存在的蛋白尿。當(dāng)尿蛋白量增加2~3倍，血壓驟升且伴靶器官損害時(shí)應(yīng)警惕是否發(fā)展為子癇前期。無(wú)論是否并發(fā)子癇前期，出現(xiàn)蛋白尿的慢性高血壓孕婦早產(chǎn)（妊娠<35周）及胎兒小于胎齡的發(fā)生率增加3倍。子癇前期患者血>160/110 mm Hg伴蛋白尿者未來(lái)罹患缺血性心臟病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加2.65倍。有子癇前期病史患者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加80％以上，腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3.95倍。并發(fā)子癇前期的慢性高血壓孕婦發(fā)生胎盤(pán)早剝和圍產(chǎn)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)升高。子癇對(duì)于孕婦和胎兒則具有更大的危害。3 妊娠期高血壓的診斷步驟

妊娠期高血壓疾病的診斷步驟如下（圖2）。

圖2 妊娠高血壓的血壓評(píng)估、治療流程

3.1 詢問(wèn)病史認(rèn)真了解患者既往有無(wú)高血壓病史、腎病史及夜間打鼾的情況。若有，應(yīng)進(jìn)一步了解其發(fā)病時(shí)間以及是否曾經(jīng)或正在服用降壓藥物。

3.2 測(cè)量血壓按照規(guī)范化方法測(cè)量血壓。若發(fā)現(xiàn)血壓升高,6h后至少重復(fù)測(cè)量1次。重復(fù)測(cè)量血壓均增高者擬診妊娠期高血壓疾病。3.3 進(jìn)一步評(píng)估對(duì)于擬診妊娠期高血壓疾病者需進(jìn)一步了解有無(wú)高血壓和（或）子癇前期的臨床癥狀與體征,并進(jìn)行必要的輔助檢查,了解是否存在靶器官損害。檢查項(xiàng)目一般包括:動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、血常規(guī)、尿液分析、凝血功能、肝功能、腎功能、血糖、血尿酸并留取24h尿液用于尿蛋白定量檢測(cè)。

妊娠期高血壓疾病的降壓治療與血壓管理建議

不同類(lèi)型的妊娠期高血壓疾病具有不同的病理生理基礎(chǔ),因而其臨床特征與處理原則也有所不同。由于子癇前期/子癇屬危重的臨床情況，主要由婦產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行緊急處理，因而本共識(shí)未重點(diǎn)討論子癇前期/子癇的治療策略，建議參照其他相關(guān)指南性文件。4.1 降壓目標(biāo)及時(shí)機(jī)

目前對(duì)于妊娠期高血壓疾病的降壓目標(biāo)值尚無(wú)一致意見(jiàn)。此類(lèi)患者降壓治療的目的在于延長(zhǎng)孕齡，努力保證胎兒成熟。短期降壓治療能否同樣改善輕度高血壓孕婦的遠(yuǎn)期預(yù)后，以及是否會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響尚不清楚。一般高血壓患者當(dāng)血壓≥140/90mmHg即應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行非藥物或藥物干預(yù)，而妊娠期高血壓疾病患者啟動(dòng)藥物治療的血壓界值比一般高血壓患者更高，應(yīng)采取積極而謹(jǐn)慎的血壓管理策略結(jié)合國(guó)際妊娠期高血壓疾病的相關(guān)指南以及專(zhuān)家組討論，認(rèn)為對(duì)于血壓明顯升高但無(wú)靶器官損害的孕婦，將血壓控制在150/100mmHg以下是合理的。對(duì)于血壓輕度升高的孕婦（血壓<150/100 mm Hg）可密切觀察,暫不應(yīng)用降壓藥物治療。只有當(dāng)收縮壓≥150 mm Hg 和（或）舒張壓≥100 mm Hg或出現(xiàn)靶器官受損時(shí)方考慮應(yīng)用藥物治療。妊娠前已接受降壓藥物治療的慢性高血壓患者,應(yīng)將血壓控制在適當(dāng)水平,避免低血壓的發(fā)生。

4.2 妊娠期高血壓疾病的治療原則及降壓藥物選擇 4.2.1 慢性高血壓及妊娠期高血壓的治療原則

雖然妊娠期高血壓與慢性高血壓的病理生理機(jī)制明顯不同，但二者的降壓治療原則相似。非藥物治療適合于所有妊娠期高血壓疾病患者，其內(nèi)容主要包括加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)和限制體力活動(dòng)，重癥患者可能需要臥床休息；對(duì)于病因明確的高血壓要及時(shí)干預(yù)和控制其病因。與一般高血壓患者不同，妊娠期高血壓嚴(yán)格限制食鹽攝入量雖有助于降低血壓，但可能導(dǎo)致血容量減少而對(duì)胎兒產(chǎn)生不利影響,因此此類(lèi)患者應(yīng)該適度限鹽。體質(zhì)量增長(zhǎng)應(yīng)保持在孕期推薦的合理范圍。孕婦血壓顯著升高時(shí)需要予以藥物治療。

4.2.2 慢性高血壓及妊娠期高血壓的降壓藥物選擇

2000年美國(guó)國(guó)家高血壓教育計(jì)劃有關(guān)妊娠期高血壓的報(bào)告中推薦首選/腎上腺素能激動(dòng)劑甲基多巴，其證據(jù)來(lái)自于一項(xiàng)隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7.5年的大規(guī)模對(duì)照研究。但是由于此藥在我國(guó)內(nèi)市場(chǎng)很少供應(yīng)，因此我國(guó)實(shí)際應(yīng)用甚少。關(guān)于其他降壓藥物的應(yīng)用如下建議。4.2.2.1 β受體阻滯劑

① 拉貝洛爾：拉貝洛爾是兼有α、β受體阻滯作用的藥物，降壓作用顯著且不良反應(yīng)較少，故可優(yōu)先考慮選用；

② 美托洛爾緩釋劑：對(duì)胎兒影響很小，也可考慮選用，但需注意加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)測(cè)，警惕心動(dòng)過(guò)緩與低血糖的發(fā)生；

③普萘洛爾：為非選擇性β受體阻滯劑，可導(dǎo)致孕婦早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、新生兒呼吸暫停；

④阿替洛爾：可影響胎兒血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)而導(dǎo)致妊娠早期胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限。因此不推薦選用普萘洛爾及阿替洛爾。4.2.2.2 鈣拮抗劑

①硝苯地平：研究顯示妊娠早中期服用硝苯地平不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響，可用于妊娠早、中期患者； ②氨氯地平、非洛地平、地爾硫卓、維拉帕米：目前尚無(wú)關(guān)于此類(lèi)藥物導(dǎo)致胎兒畸形的報(bào)道，但其對(duì)胎兒的安全性仍有待論證。新近研究發(fā)現(xiàn)，尼卡地平對(duì)于妊娠高血壓患者也具有較好的有效性與安全性。

值得注意的是，孕婦服用鈣拮抗劑可能會(huì)影響子宮收縮，臨床中也需要給予關(guān)注。4.2.2.3 利尿劑

利尿劑在妊娠期高血壓疾病治療中的價(jià)值仍存在爭(zhēng)議。理論上來(lái)講，利尿劑可使孕婦血容量不足，并導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。然而新近一項(xiàng)納入9個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)共7000例妊娠婦女的薈萃分析顯示利尿劑并不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不利影響，并可使孕婦獲益。據(jù)此,專(zhuān)家組建議妊娠前已服用噻嗪類(lèi)利尿劑治療的孕婦可繼續(xù)應(yīng)用。妊娠期間發(fā)生全身性水腫、急性心力衰竭或肺水腫者也可選用。如并發(fā)子癇前期則應(yīng)停止服用。4.2.2.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與血管緊張素受體拮抗劑

ACEI與ARB是妊娠期禁用的藥物。妊娠早期服用ACEI可致胎兒心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂、自發(fā)性流產(chǎn)，并導(dǎo)致妊娠中晚期孕婦的胎盤(pán)血流灌注下降，羊水過(guò)少、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、腎功能衰竭、低出生體質(zhì)量、胎兒肺發(fā)育不全、顱骨面骨發(fā)育不全等。妊娠早期服用ACEI可使胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重先天畸形(特別是心血管和神經(jīng)系統(tǒng)。的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,因此妊娠期婦女應(yīng)禁用ACEI。ARB作用機(jī)制以及不良反應(yīng)均與ACEI相似,也禁用于妊娠婦女。正在服用此類(lèi)藥物的慢性高血壓婦女在計(jì)劃妊娠前應(yīng)停止服用。上述單藥治療后血壓仍控制不滿意時(shí)，需考慮聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物，一般可選用硝苯地平聯(lián)合拉貝洛爾或小劑量氫氯噻嗪。4.2.2.5 靜脈注射藥物的選擇

拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾的注射劑型可用于靜脈注射，但均應(yīng)從小劑量開(kāi)始并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，避免引起低血壓反應(yīng)。硝普鈉可增加胎兒氰化物中毒風(fēng)險(xiǎn)，除非其他藥物療效不佳時(shí)，否則不建議使用。以上藥物常用于妊娠期重癥高血壓患者（血壓>180/110mm Hg)。對(duì)于孕婦而言，目前沒(méi)有任何一種降壓藥物是絕對(duì)安全的。多數(shù)降壓藥物在美國(guó)食品藥品管理局的安全性評(píng)價(jià)中屬于C類(lèi)水平（即不能除外對(duì)母兒具有風(fēng)險(xiǎn)),因此為妊娠期高血壓疾病患者選擇藥物時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊。正確的監(jiān)測(cè)和治療、配合生活方式和飲食習(xí)慣的調(diào)整均有助于維持孕婦的正常分娩及胎兒的安全。妊娠期高血壓疾病患者的最佳降壓策略仍需大規(guī)模、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)進(jìn)一步探討。硫酸鎂常被用于子癇前期或子癇患者,具有鎮(zhèn)驚、止抽、鎮(zhèn)靜以及促胎肺成熟的作用?，F(xiàn)已證實(shí)硫酸鎂在預(yù)防抽搐發(fā)作和復(fù)發(fā),降低孕婦死亡率方面優(yōu)于鎮(zhèn)靜藥。有關(guān)子癇前期及子癇期慢性高血壓的血壓處理見(jiàn)相應(yīng)學(xué)科指南。

妊娠期高血壓的常用治療藥物見(jiàn)表1、2。慢性高血壓擬妊娠的指導(dǎo)建議

5.1 妊娠前評(píng)估慢性高血壓患者擬妊娠前需要進(jìn)行全面評(píng)估，包括血壓水平、靶器官損害情況、正在應(yīng)用的降壓藥物與療效等。5.2 妊娠前準(zhǔn)備指導(dǎo)患者積極改善生活方式，如限鹽，通過(guò)飲食控制與增加體力運(yùn)動(dòng)將體質(zhì)量控制在理想范圍內(nèi)（體質(zhì)量指數(shù)18.5~24.9kg/m 2)。血壓輕度升高者，通過(guò)上述干預(yù)措施可使血壓降至正常范圍內(nèi)。積極查找可能引起高血壓的原因并予以糾正。5.3 調(diào)整降壓藥物經(jīng)上述生活方式干預(yù)措施血壓仍不能降至正常者需要藥物治療。建議在擬妊娠前6月開(kāi)始改用硝苯地平和（或）拉貝洛爾控制血壓。經(jīng)過(guò)這兩種藥物治療后血壓仍不能降至150/100mm Hg以下，或輕度高血壓但伴有蛋白尿者建議暫緩妊娠。6 妊娠期高血壓疾病血壓管理的建議

妊娠期高血壓患者需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。在血壓波動(dòng)時(shí)建議進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)以及家庭血壓測(cè)量。在每次產(chǎn)前檢查時(shí)需進(jìn)行尿蛋白測(cè)定。

妊娠期禁忌使用ACEI或ARB。妊娠期高血壓如需藥物控制血壓時(shí)，優(yōu)先推薦使用甲基多巴、拉貝洛爾與硝苯地平。妊娠前使用利尿劑的高血壓患者在妊娠期可繼續(xù)服用，但在血容量不足的情況下應(yīng)慎用，并發(fā)子癇前期時(shí)則應(yīng)停用。

妊娠期高血壓患者發(fā)生子癇前期和先兆子癇時(shí)應(yīng)及時(shí)到產(chǎn)科就診，在產(chǎn)科醫(yī)師和心血管醫(yī)師的共同協(xié)作下控制血壓，同時(shí)采取鎮(zhèn)驚止抽、鎮(zhèn)靜、促胎肺成熟等治療手段，由產(chǎn)科醫(yī)師依據(jù)指南和臨床評(píng)估后決定是否需要終止妊娠。7 結(jié) 語(yǔ)

妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率較高且常對(duì)孕婦與胎兒構(gòu)成嚴(yán)重危害，但由于其病理生理機(jī)制的特殊性以及相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的匱乏，其治療策略仍有待進(jìn)一步完善。加強(qiáng)對(duì)高危人群的監(jiān)測(cè)并早期合理干預(yù)，可能有助于減少妊娠期高血壓疾病對(duì)孕婦與胎兒的不利影響?；谂R床醫(yī)療的需求，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織相關(guān)專(zhuān)家共同就妊娠期高血壓疾病血壓管理的問(wèn)題進(jìn)行廣泛的討論，依據(jù)國(guó)外的指南、現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及數(shù)十位心內(nèi)科、高血壓科及婦產(chǎn)科專(zhuān)家的臨床治療經(jīng)驗(yàn)等制定了此專(zhuān)家共識(shí)，以期最大程度地保障妊娠期高血壓疾病患者與胎兒的安全。

第五篇：中國(guó)用藥錯(cuò)誤管理專(zhuān)家共識(shí)word版

中國(guó)用藥錯(cuò)誤管理專(zhuān)家共識(shí)

合理用藥國(guó)際網(wǎng)絡(luò)(INRUD)中國(guó)中心組臨床安全用藥組

中國(guó)藥理學(xué)會(huì)藥源性疾病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

藥物不良反應(yīng)雜志社

用藥安全是關(guān)乎人類(lèi)健康和民生的重要問(wèn)題。用藥錯(cuò)誤(medication error)管理是用藥安全的一個(gè)重要組成部分。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療失誤中用藥錯(cuò)誤所占的比率在美國(guó)為24.7%，英國(guó)為22.2%，荷蘭為21.4%，澳大利亞為19.70%，加拿大為17.3%，新西蘭為9.1%。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年因用藥錯(cuò)誤死亡的患者達(dá)數(shù)千例，對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害，每年增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本費(fèi)用達(dá)幾十億美元。合理用藥國(guó)際網(wǎng)絡(luò)(International Network for the Rational Use of Drugs，INRUD)中國(guó)中心組臨床安全用藥組成立2年來(lái)共收到來(lái)自全國(guó)的5 000余例用藥錯(cuò)誤報(bào)告，絕大部分錯(cuò)誤屬于B級(jí)及以下(用藥錯(cuò)誤分級(jí)見(jiàn)1.3)。這些數(shù)據(jù)顯示，在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，用藥錯(cuò)誤可發(fā)生于處方、調(diào)劑、使用等多個(gè)環(huán)節(jié)，音似形似藥品是引發(fā)用藥錯(cuò)誤的首要因素，占所有用藥錯(cuò)誤的21%。

用藥錯(cuò)誤與醫(yī)療技術(shù)水平、科學(xué)管理水平有關(guān)，也涉及文化、倫理、心理和法律等諸多學(xué)科領(lǐng)域。各國(guó)政府均高度重視用藥錯(cuò)誤的管理與防范，美國(guó)、英國(guó)、加拿大和澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家已建立了較成熟的用藥錯(cuò)誤報(bào)告系統(tǒng)，在用藥錯(cuò)誤的報(bào)告、監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和防范等方面已有系列工具和措施出臺(tái)。我國(guó)政府也高度重視用藥安全，201 1年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中明確定義了用藥錯(cuò)誤，并提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。2012年衛(wèi)生部頒發(fā)的《三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)施用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度、建立調(diào)查處理程序和采取整改措施。

完善的用藥錯(cuò)誤管理體系包括監(jiān)測(cè)、報(bào)告、評(píng)價(jià)及防范等多個(gè)環(huán)節(jié)。為更好地落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法》等法規(guī)，推進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)報(bào)告體系的構(gòu)建，最大程度地減少用藥錯(cuò)誤、保障患者用藥安全，INRUD中國(guó)中心組臨床安全用藥組、中國(guó)藥理學(xué)會(huì)藥源性疾病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)匯集臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)、循證醫(yī)學(xué)／流行病學(xué)、管理學(xué)及法學(xué)等多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人士，歷經(jīng)數(shù)次專(zhuān)家論證，達(dá)成此版《中國(guó)用藥錯(cuò)誤管理專(zhuān)家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)共識(shí)）。本共識(shí)旨在通過(guò)對(duì)用藥錯(cuò)誤定義與分級(jí)等基本概念的闡釋以及監(jiān)測(cè)報(bào)告方法的說(shuō)明，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立用藥錯(cuò)誤管理體系，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告、評(píng)價(jià)與研究，并通過(guò)制定防范策略，最終達(dá)到減少用藥錯(cuò)誤、保障患者用藥安全及降低醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的目的。

本共識(shí)發(fā)布之后，將陸續(xù)推出用藥錯(cuò)誤識(shí)別與防范系列技術(shù)規(guī)范，既包含醫(yī)、護(hù)、藥、患4個(gè)主要環(huán)節(jié)，亦將涵蓋老人、兒童、妊娠及哺乳期婦女等特殊人群，同時(shí)涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、電子藥柜及自動(dòng)擺藥機(jī)等新技術(shù)、新設(shè)施、新系統(tǒng)帶來(lái)的新問(wèn)題，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)報(bào)告體系的構(gòu)建提供技術(shù)指導(dǎo)。1 1.1 用藥錯(cuò)誤的定義、類(lèi)型、分級(jí)及風(fēng)險(xiǎn)因素用藥錯(cuò)誤的定義

用藥錯(cuò)誤是指藥品在臨床使用及管理全過(guò)程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害。

用藥錯(cuò)誤可發(fā)生于處方（醫(yī)囑）開(kāi)具與傳遞；藥品儲(chǔ)存、調(diào)劑與分發(fā)；藥品使用與監(jiān)測(cè)；用藥指導(dǎo)及藥品管理、信息技術(shù)等多個(gè)環(huán)節(jié)。其發(fā)生可能與專(zhuān)業(yè)醫(yī)療行為、醫(yī)療產(chǎn)品（藥品、給藥裝置等）和工作流程與系統(tǒng)有關(guān)。

藥物不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)。ADR和用藥錯(cuò)誤同樣會(huì)導(dǎo)致患者傷害，二者是藥物不良事件(adverse drug events)的重要組成部分。

用藥錯(cuò)誤和ADR的區(qū)別在于，ADR是藥品的自然屬性，一般而言，醫(yī)務(wù)人員報(bào)告ADR無(wú)需承擔(dān)相關(guān)責(zé)任，國(guó)家法規(guī)亦明確規(guī)定不得以ADR為理由提起醫(yī)療訴訟；而用藥錯(cuò)誤屬于人為疏失，當(dāng)事人常需承擔(dān)一定的責(zé)任。二者的主要區(qū)別見(jiàn)表1。

表

1藥物不良反應(yīng)與用藥錯(cuò)誤的區(qū)別

藥物不良反應(yīng) 危害程度：輕~嚴(yán)重隱匿程度：低發(fā)生頻率：高責(zé)任關(guān)聯(lián)：低文化關(guān)聯(lián)：低制度保障：有報(bào)告系統(tǒng)：較完善

用藥錯(cuò)誤

危害程度：輕~嚴(yán)重隱匿程度：高發(fā)生頻率：尚不明確責(zé)任關(guān)聯(lián)：高文化關(guān)聯(lián)：高制度保障：無(wú) 報(bào)告系統(tǒng)：尚不完善

1.2 用藥錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)和類(lèi)型

用藥錯(cuò)誤涉及多個(gè)環(huán)節(jié)和類(lèi)型，詳見(jiàn)表2。

1.3 用藥錯(cuò)誤的分級(jí)

根據(jù)用藥錯(cuò)誤造成后果的嚴(yán)重程度，參考國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，可將用藥錯(cuò)誤分為以下9級(jí)。A級(jí)：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯(cuò)誤（錯(cuò)誤隱患）；B級(jí)：發(fā)生錯(cuò)誤但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但患者未使用；C級(jí)：患者已使用，但未造成傷害；D級(jí)：患者已使用，需要監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤對(duì)患者造成的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害；E級(jí)：錯(cuò)誤造成患者暫時(shí)性傷害，需要采取處置措施；F級(jí)：錯(cuò)誤對(duì)患者的傷害導(dǎo)致患者住院或延長(zhǎng)患者住院時(shí)間；G級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者永久性傷害；H級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者生命垂危，需采取維持生命的措施（如心肺復(fù)蘇、除顫、插管等）；I級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡。

上述9級(jí)可歸納為以下4個(gè)層級(jí)。第一層級(jí)：錯(cuò)誤未發(fā)生（錯(cuò)誤隱患），包括A級(jí)；第二層級(jí)：發(fā)生錯(cuò)誤，但未造成患者傷害，包括B、C、D級(jí)；第三層級(jí)：發(fā)生錯(cuò)誤，且造成患者傷害，包括E、F、G、H級(jí)；第四層級(jí)：發(fā)生錯(cuò)誤，造成患者死亡，包括I級(jí)。

表2 用藥錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)和類(lèi)型錯(cuò)誤環(huán)節(jié)

技術(shù)環(huán)節(jié)

錯(cuò)誤類(lèi)型釋義

藥物選擇[基于適應(yīng)證、禁忌證、已知過(guò)敏反應(yīng)、現(xiàn)有藥物治療情況、相互作用（包

括中西藥及食物藥物相互作用）、重復(fù)給藥及其他因素]不當(dāng)，劑量、劑型、數(shù)量、療程不當(dāng)，給藥途徑、時(shí)間、頻次、速率不當(dāng)，溶媒、濃度不當(dāng)，處方潦草導(dǎo)致辨認(rèn)

錯(cuò)誤等

處方傳遞過(guò)程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤。例如：護(hù)士轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤；收費(fèi)處轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤；醫(yī)生口頭醫(yī)

囑未再次確認(rèn)等

藥物品種、規(guī)格、劑型、劑量、數(shù)量等與處方規(guī)定不符未能正確配制藥物（包括分裝、溶解、稀釋、混合及研碎等）在藥袋、瓶簽等包裝上標(biāo)注患者姓名、藥品名稱(chēng)、規(guī)格及用法用量等時(shí)寫(xiě)錯(cuò)或書(shū)寫(xiě)

不清將患者甲的藥物給了患者乙

給藥時(shí)使用的程序或技術(shù)不當(dāng)。例如：給藥途徑錯(cuò)誤；給藥途徑正確，但位置錯(cuò)誤；給藥速度不適宜；溶媒不適宜等未按規(guī)定的給藥時(shí)間間隔或特定的給藥時(shí)機(jī)給藥給藥順序不當(dāng)導(dǎo)致錯(cuò)誤

未能將醫(yī)囑藥物提供給患者，或者患者漏服藥物患者未按要求進(jìn)行治療，用藥行為與醫(yī)囑不一致監(jiān)測(cè)缺失、監(jiān)測(cè)方法不適宜、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)評(píng)估不適宜醫(yī)生、藥師、護(hù)士指導(dǎo)患者用藥不正確或未指導(dǎo) 藥品沒(méi)有按照標(biāo)準(zhǔn)儲(chǔ)存條件儲(chǔ)存，導(dǎo)致變質(zhì)失效藥品擺放不合理導(dǎo)致調(diào)配、給藥錯(cuò)誤藥品信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)和維護(hù)錯(cuò)誤處方（醫(yī)囑）處方錯(cuò)誤開(kāi)具與傳遞

管理環(huán)節(jié)

藥品調(diào)劑與分發(fā)

給藥與監(jiān)測(cè)

用藥指導(dǎo) 藥品管理

信息技術(shù) 處方傳遞錯(cuò)誤調(diào)劑錯(cuò)誤藥物配制錯(cuò)誤書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤患者身份識(shí)別錯(cuò)誤給藥技術(shù)錯(cuò)誤用藥時(shí)間／時(shí)機(jī)錯(cuò)誤給藥順序錯(cuò)誤遺漏錯(cuò)誤用藥依從性錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤用藥指導(dǎo)錯(cuò)誤藥品儲(chǔ)存不當(dāng) 藥品擺放錯(cuò)誤程序錯(cuò)誤、系統(tǒng)錯(cuò)誤

1.4 1.4.1 用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素

管理因素：(1)國(guó)家相關(guān)法規(guī)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度落實(shí)不夠；(2)管理部門(mén)監(jiān)管不到位，缺少專(zhuān)職的管理機(jī)構(gòu)和人員；(3)監(jiān)測(cè)網(wǎng)不統(tǒng)一；(4)未建立健康的安全用藥文化。1.4.2 流程因素：(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部缺乏有效溝通，諸多用藥環(huán)節(jié)銜接不暢，如換班及口頭醫(yī)囑等環(huán)節(jié)；(2)從處方到用藥整個(gè)過(guò)程中的信息系統(tǒng)錯(cuò)誤。1.4.3 環(huán)境因素：(1)工作環(huán)境欠佳，如光線不適、噪音過(guò)強(qiáng)、工作被頻繁打斷等；(2)工作空間狹小，藥品或給藥裝置等擺放混亂。1.4.4 設(shè)備因素：(1)信息系統(tǒng)落后，不能發(fā)揮基本的用藥錯(cuò)誤識(shí)別和防范功能；(2)設(shè)備老化，易出故障；(3)新型設(shè)備應(yīng)用不熟練，程序配置錯(cuò)誤，醫(yī)務(wù)人員未能及時(shí)識(shí)別并采取相應(yīng)措施。1.4.5 人員因素：(1)知識(shí)不足；(2)未遵守規(guī)章制度或標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；(3)培訓(xùn)缺失或培訓(xùn)內(nèi)容欠妥、陳舊甚至錯(cuò)誤；(4)人力資源不足。1.4.6 藥品因素：(1)藥品名稱(chēng)、標(biāo)簽、包裝等外觀或讀音相近；(2)特定劑型、特殊用法（如鞘內(nèi)注射）；(3)給藥劑量計(jì)算復(fù)雜；(4)藥品儲(chǔ)存條件特殊。2 2.1 用藥錯(cuò)誤的處置、報(bào)告、監(jiān)測(cè)與信息利用用藥錯(cuò)誤的處置

用藥錯(cuò)誤一旦發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極實(shí)施處置措施。E級(jí)及以上的錯(cuò)誤，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)迅速展開(kāi)

臨床救治，將錯(cuò)誤對(duì)患者的傷害降至最低，同時(shí)積極報(bào)告并采取整改措施。A～D級(jí)用藥錯(cuò)誤雖未對(duì)患者造成傷害，但亦應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的重視，除積極報(bào)告外，應(yīng)及時(shí)總結(jié)分析錯(cuò)誤原因，采取防范措施，減少同類(lèi)錯(cuò)誤發(fā)生的可能性。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立用藥錯(cuò)誤緊急處理預(yù)案以及院內(nèi)的緊急報(bào)告制度。對(duì)于涉及群體和多發(fā)的用藥錯(cuò)誤事件，應(yīng)建立有效的緊急響應(yīng)流程。2.2 用藥錯(cuò)誤的報(bào)告

發(fā)生用藥錯(cuò)誤，鼓勵(lì)自愿報(bào)告。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)衛(wèi)計(jì)委）于2012年成立INRUD中國(guó)中心組臨床安全用藥組，并建立全國(guó)臨床安全用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，接收各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥錯(cuò)誤報(bào)告。監(jiān)測(cè)網(wǎng)在衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局和各省市衛(wèi)生廳（局）的指導(dǎo)下，設(shè)立國(guó)家級(jí)、省市級(jí)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)三級(jí)結(jié)構(gòu)，由藥物不良反應(yīng)雜志社和首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院負(fù)責(zé)具體工作。用藥錯(cuò)誤采取網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)報(bào)告，網(wǎng)址為http：//inrud.cdidin.com，采用用戶名和密碼登陸。監(jiān)測(cè)網(wǎng)具備數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析功能。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。用藥錯(cuò)誤報(bào)告內(nèi)容詳見(jiàn)表3。2.3 用藥錯(cuò)誤的監(jiān)測(cè)

用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率或嚴(yán)重程度很難預(yù)測(cè)。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模和類(lèi)型、患者類(lèi)型、藥物使用及用藥錯(cuò)誤定義等的不同，用藥錯(cuò)誤的發(fā)生數(shù)量及對(duì)其嚴(yán)重程度的評(píng)估差異極大。用藥錯(cuò)誤的監(jiān)測(cè)方法有多種，包括自愿報(bào)告、病歷審查、計(jì)算機(jī)監(jiān)測(cè)和直接觀察等方法。推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用自愿報(bào)告法進(jìn)行日常醫(yī)療安全工作的監(jiān)管。應(yīng)用自愿報(bào)告法獲得的數(shù)據(jù)雖不能完全反映用藥錯(cuò)誤的實(shí)際發(fā)生率，但對(duì)于識(shí)別錯(cuò)誤來(lái)源，如特定藥物、劑量、劑型和給藥途徑等具有重要價(jià)值，且容易實(shí)施。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告已經(jīng)明確的用藥錯(cuò)誤，具體報(bào)告方法見(jiàn)“2.2用藥錯(cuò)誤的報(bào)告”。

在條件具備時(shí)，病歷審查法、計(jì)算機(jī)監(jiān)測(cè)法及直接觀察法也可用于用藥錯(cuò)誤的實(shí)踐和研究。2.4 用藥錯(cuò)誤的信息利用

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立用藥錯(cuò)誤信息分析、評(píng)價(jià)、分享、反饋及教育培訓(xùn)的長(zhǎng)效機(jī)制，充分利用用藥錯(cuò)誤報(bào)告數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)布預(yù)警信息；采用簡(jiǎn)報(bào)、培訓(xùn)等途徑對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)教育，提高他們的辨識(shí)和防范能力；挖掘用藥錯(cuò)誤數(shù)據(jù)資源，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，有效提升防范水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)適當(dāng)途徑向衛(wèi)生和藥品行政管理部門(mén)提出政策建議，促使藥品生產(chǎn)及流通企業(yè)優(yōu)化系統(tǒng)和流程，減少因藥品包裝、標(biāo)簽等原因引起的用藥錯(cuò)誤。

在用藥錯(cuò)誤報(bào)告和監(jiān)測(cè)過(guò)程中獲取的患者和報(bào)告者信息、個(gè)人隱私和商業(yè)信息應(yīng)予保密。用藥錯(cuò)誤報(bào)告的內(nèi)容和統(tǒng)計(jì)資料是保障用藥安全的依據(jù)，不應(yīng)作為醫(yī)療事故、醫(yī)療訴訟和處理藥品質(zhì)量事故的依據(jù)。3 3.1 用藥錯(cuò)誤的防范策略技術(shù)策略

用藥錯(cuò)誤技術(shù)策略主要包括以下4個(gè)方面，按其有效性由強(qiáng)到弱分為4級(jí)。第1級(jí)，實(shí)施強(qiáng)制和約束策略，包括執(zhí)行國(guó)家對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品一品兩規(guī)的規(guī)定，使用藥物通用名，預(yù)混、預(yù)配，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)限定用法、用量、給藥途徑，暫停使用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品品種數(shù)量限定，抗菌藥物的分級(jí)使用限制，以及抗腫瘤藥物的分級(jí)使用限制等。第2級(jí)，實(shí)施自動(dòng)化和信息化，包括計(jì)算機(jī)醫(yī)囑系統(tǒng)、電子處方、單劑量自動(dòng)分包機(jī)、整包裝發(fā)藥系統(tǒng)、條形碼等。第3級(jí)，制定標(biāo)準(zhǔn)化的標(biāo)識(shí)和流程，包括高危藥品標(biāo)識(shí)，音似形似藥品標(biāo)識(shí)，藥品多規(guī)格標(biāo)識(shí)，標(biāo)準(zhǔn)操作流程，以及指南、共識(shí)、技術(shù)規(guī)范等。第4級(jí)，審核項(xiàng)目清單和復(fù)核系統(tǒng)，包括處方審核，對(duì)高危藥品和細(xì)胞毒藥物配置加強(qiáng)核對(duì)，以及使用兩種不同方法確認(rèn)患者身份和藥品等。3.2 3.2.1 管理策略

建立用藥安全相關(guān)法規(guī)及管理組織。國(guó)家相關(guān)部門(mén)應(yīng)盡快出臺(tái)用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)報(bào)告管理辦法，并完善用藥安全相關(guān)法律法規(guī)，統(tǒng)一報(bào)告監(jiān)測(cè)途徑，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師、藥師、護(hù)士等信息共享，打破行業(yè)壁壘，加強(qiáng)橫向聯(lián)合。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該設(shè)立內(nèi)部的用藥安全管理組織。建議在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，成立醫(yī)療、護(hù)理和藥學(xué)等部門(mén)共同參加的工作小組，建立本醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)與報(bào)告管理體系，并納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全用藥安全相關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范并實(shí)施，包括藥師“四查十對(duì)”的管理規(guī)定、護(hù)士“三查七對(duì)”的管理規(guī)定、超說(shuō)明書(shū)用藥規(guī)定、自備藥管理制度、高危藥品管理制度、毒麻精放藥品管理制度以及臨床試驗(yàn)用藥管理制度等。3.2.2 倡導(dǎo)健康的用藥安全文化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)倡導(dǎo)非懲罰性用藥安全文化，應(yīng)讓每一位醫(yī)務(wù)人員都認(rèn)識(shí)到用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)與報(bào)告是一項(xiàng)保障患者用藥安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的積極而有意義的工作。鼓勵(lì)臨床醫(yī)生、護(hù)士和藥師等人員主動(dòng)參與用藥錯(cuò)誤的監(jiān)測(cè)報(bào)告。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定有效措施保障落實(shí)，保護(hù)當(dāng)事人、報(bào)告人和患者的信息。3.2.3 配備充足的人力資源。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備充足的人力資源，減少或避免醫(yī)務(wù)人員因工作負(fù)擔(dān)過(guò)重引發(fā)疲倦、注意力不集中等人為因素造成的用藥錯(cuò)誤。3.2.4 加強(qiáng)基于崗位勝任力的專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基于崗位勝任力的專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)，將用藥錯(cuò)誤的識(shí)別和防范作為培訓(xùn)內(nèi)容之一。做好新職工的崗位培訓(xùn)，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)技能考核，實(shí)現(xiàn)理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)變，減少因?qū)I(yè)知識(shí)及技能欠缺而引起的用藥錯(cuò)誤，及時(shí)分享用藥錯(cuò)誤案例，防患于未然。3.2.5 提供必要的工作空間和自動(dòng)化／信息化設(shè)備。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)改善醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境，盡可能提供足夠的工作空間和適宜的工作環(huán)境；配備自動(dòng)化設(shè)備，加強(qiáng)信息化建設(shè)，減少不必要的人工操作。3.2.6 建立合理、簡(jiǎn)明、順暢、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髁鞒?。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥過(guò)程是一個(gè)涉及內(nèi)部多個(gè)部門(mén)、多個(gè)崗位，需協(xié)調(diào)多個(gè)環(huán)節(jié)共同完成的過(guò)程?？茖W(xué)、簡(jiǎn)明且可追溯的流程，清晰、嚴(yán)謹(jǐn)且可操作的崗位職責(zé)．有利于提高質(zhì)量，提高效率，保證患者安全；而冗長(zhǎng)、繁雜的流程，往往是產(chǎn)生用藥錯(cuò)誤的重要原因之一。在構(gòu)建了適宜的組織管理系統(tǒng)和醫(yī)療安全文化、恰當(dāng)?shù)娜藛T配備和培訓(xùn)之后，還需要借助適宜的信息化設(shè)備和順暢合理的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，提高工作效率和保障患者用藥安全。4 用藥錯(cuò)誤管理中醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)

用藥錯(cuò)誤的發(fā)生涉及處方、轉(zhuǎn)抄、調(diào)劑、給藥及監(jiān)測(cè)等多個(gè)環(huán)節(jié)，涉及醫(yī)生、藥師、護(hù)士及患者等每個(gè)與用藥相關(guān)的人員。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樹(shù)立用藥安全理念，掌握不同環(huán)節(jié)的防范措施及應(yīng)急方法，熟悉用藥錯(cuò)誤報(bào)告方法，并主動(dòng)報(bào)告。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)查找錯(cuò)誤發(fā)生的系統(tǒng)原因，優(yōu)化系統(tǒng)和流程，最大限度地減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生?？傊?，無(wú)論從人的自然及社會(huì)屬性還是從醫(yī)療系統(tǒng)的高風(fēng)險(xiǎn)特性來(lái)看，用藥錯(cuò)誤可以預(yù)防，但是難以徹底避免。因此，建立完善的規(guī)章制度、合理設(shè)計(jì)工作流程、改善工作環(huán)境、合理配置專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)、加強(qiáng)信息化／自動(dòng)化系統(tǒng)的建設(shè)等，可有效降低用藥錯(cuò)誤發(fā)生的概率，提升患者用藥安全水平。

（李曉玲張青霞王雅葳執(zhí)筆）

編寫(xiě)組成員（以姓氏筆畫(huà)為序）

王力紅、王大猷、王育琴、王雅葳、朱珠、閆素英、孫路路、李玉珍、李幼平、李曉玲、楊莉、鄒和建、張伶俐、張青霞、張曉樂(lè)、梅丹、甄健存、詹思延、蔡皓東、翟所迪、燕鳴

志謝以下專(zhuān)家在本共識(shí)撰寫(xiě)中給予寶貴意見(jiàn)（以姓氏筆畫(huà)為序）：王凱戎（北京市言采律師事務(wù)所）、王岳（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)倫理與法律研究中心）、杜淑英（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會(huì)工作部）、李小瑩（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院醫(yī)務(wù)處）、李慶?。ㄖ袊?guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院護(hù)理部）、楊莘（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院護(hù)理部）、楊躍輝（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院藥劑科）、岳小林（北京市衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)藥械處）參考文獻(xiàn) 略

《藥物不良反應(yīng)雜志》2014年12月第16卷第6期

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