第一篇：2012年內(nèi)二科護理質(zhì)量控制管理計劃

2013年內(nèi)二科護理質(zhì)量控制管理計劃

為保證我科護理服務(wù)質(zhì)量的有效性和安全性，根據(jù)我院護理部2013年護理質(zhì)量控制管理計劃及措施精神，結(jié)合我科?？铺攸c和科室發(fā)展規(guī)劃，特制定我科2013年護理質(zhì)量控制管理計劃及措施。

一、管理目標(biāo)

以護理部管理目標(biāo)為準(zhǔn)則，堅持以“患者十大安全目標(biāo)”為導(dǎo)向，以質(zhì)量為核心，結(jié)合“創(chuàng)優(yōu)”工程活動要求，按各項護理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)做好全程質(zhì)控，保持護理質(zhì)量安全及穩(wěn)步提升。

二、護理質(zhì)控目標(biāo)

1、基礎(chǔ)護理質(zhì)量合格率100%（合格標(biāo)準(zhǔn)90分）。

2、特、一級護理合格率≥90%（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）。

3、“三基”理論考試合格率100%（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）。

4、護理技術(shù)操作合格率100%（合格標(biāo)準(zhǔn)90分）。

5、護理文件書寫合格率≥95%（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）。

6、急救物品完好率100%。

7、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。

8、一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%。

9、年褥瘡發(fā)生率0（不可避免性除外）。

10、病人對護理服務(wù)的滿意率≥95%。

11、年度重大護理差錯事故發(fā)生次數(shù)為0.三、質(zhì)量控制實施方案

1、建立健全質(zhì)控小組

成立以護士長為組長的全員參與的病區(qū)護理質(zhì)量管理小組和ICU護理質(zhì)量管理小組，負責(zé)科室護理質(zhì)量的全面督導(dǎo)和檢查，以達到有效控制護理質(zhì)量和持續(xù)改進，不斷提高護理質(zhì)量和確保護理安全的目的。具體小組成員如下：

（一）病區(qū)護理質(zhì)量管理小組成員 組

長： 楊春紅 組

員： 郭建美

組員分工： ：病房管理

***：分級護理

***：基礎(chǔ)護理

***：急救物品和藥品

***：消毒隔離

***：護理文件書寫

***：急救物品和藥品

***：急救物品和藥品

（三）優(yōu)質(zhì)護理專項檢查小組 組長：*** 組員：***、***

2、護理質(zhì)控小組職責(zé)

①、根據(jù)院護理部下發(fā)的各項護理質(zhì)量檢查評價標(biāo)準(zhǔn)，認真檢查，按時進行護理質(zhì)量檢查和監(jiān)控。組長負責(zé)全面督察、指導(dǎo)護理質(zhì)控小組成員按計劃開展質(zhì)控工作，組織分析存在問題并提出整改措施。副組長協(xié)助組長做好全面管理工作。

②、各質(zhì)控小組每月及時向護士長匯報質(zhì)控工作情況及發(fā)現(xiàn)的問題。

③、每月召開質(zhì)控會議，及時針對存在問題提出整改措施并反饋到全體護士，以達到持續(xù)改進的目的。

3、護理質(zhì)量控制管理制度

1、成立以護士長和副護士長為組長的護理質(zhì)量管理小組，負責(zé)全面督導(dǎo)、檢查。

2、護士長負責(zé)制定科室護理質(zhì)量控制管理措施及護理質(zhì)量持續(xù)改進方案，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋和整改。

3、質(zhì)控小組成員定期召開質(zhì)控會議，總結(jié)護理質(zhì)量控制中存在的問題，分析原因，提出整改措施并反饋到全體護士，以達到護理質(zhì)量持續(xù)改進的目的。

4、護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改進的參考和護士長考核護士的重點。

四、護理質(zhì)量控制管理措施

1、認真落實護理質(zhì)量控制管理制度，組織實施院護理部2012年護理質(zhì)量控制管理計劃及措施，嚴(yán)格考核制度，加大檢查考核力度，確保計劃得到有效實施。

2、組織護理人員學(xué)習(xí)《臨床護理質(zhì)量評價及檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》、《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目》、《優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房考核標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)行為規(guī)范》，要求做到人人熟悉標(biāo)準(zhǔn)，掌握規(guī)范，全員參與，并在實際工作中認真落實。

3、護理質(zhì)控小組每周自查1次，護士長每月不定期抽項檢查并作好檢查記錄，其檢查結(jié)果與護士績效考核掛鉤。

3、護理質(zhì)控小組每月召開質(zhì)控會議1次，做到月有小結(jié)，季有自評，年有總結(jié)，并將檢查結(jié)果在護士會議上反饋。

4、對科室開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目作好相關(guān)人員培訓(xùn)及考核并登記記錄，制定相應(yīng)的護理常規(guī)，報護理部審批、備案。

5、定期對低年資護士和剛轉(zhuǎn)入本科室的護理人員進行?？谱o理常規(guī)和器械的培訓(xùn)考核，并作好培訓(xùn)考核記錄。

6、認真開展優(yōu)質(zhì)護理活動，加強病房管理及基礎(chǔ)護理管理，隨時保持病房整潔，床單位符合要求，每周更換床上用品1次，平時隨臟隨換。

7、認真落實健康教育制度，要求責(zé)任護士24小時內(nèi)必須對新入院病人進行入院宣教，了解病人病情、心理狀況、治療方案等，并進行自我介紹；住院期間按需進行住院宣教；出院前落實出院指導(dǎo)及完成病人意見征求工作，切實改進護理服務(wù)工作。

2013年1月20日

第二篇：2014內(nèi)二科護理工作總結(jié)

2014年內(nèi)二科護理工作總結(jié)

一年來，內(nèi)二科在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和護理部的具體指導(dǎo)下以“三個代表”和十八大會議精神為指導(dǎo)，結(jié)合群眾路線教育實踐活動，在友誼科室的密切配合及內(nèi)二科全體護理人員的共同努力下，使我科社會效益與經(jīng)濟效益穩(wěn)步上升，取得了多方面的好評。為進一步配合我院的改革進程，切實履行上級指示，以質(zhì)量求生存，加強科室管理，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，做好科室的規(guī)范化管理，以推進科室管理的科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，更好的為全縣人民服務(wù)。

一、重視提高護士整體素質(zhì)，優(yōu)化護理隊伍

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，社會的需求，人們觀念的改變，對護士的整體素質(zhì)提出了更高的要求。

1、提高護士的理論與技術(shù)操作水平；組織全科護士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，護士長定期對本科護士理論和操作進行考核，入科崗前培訓(xùn)率達100%。

2、提高護士應(yīng)急能力和急救水平：組織科室人員對心電圖機、心電監(jiān)護儀、心電除顫機、創(chuàng)傷急救技術(shù)等進行操作培訓(xùn)并熟練操作，護理技術(shù)操作考核合格率達90%，定期組織護士輪流授課，對科室常見呼吸、消化系統(tǒng)疾病進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，共同學(xué)習(xí)，相互交流。

二、提供規(guī)范化服務(wù)

加強護患溝通是做好一切護理工作的前提和必要條件，要求全科護士主動去觀察病情，這樣不但增加了護患溝通縮短了護患之間的距離，而且有效地預(yù)防差錯事故的發(fā)生。為更好地開展護理工作起到良好的促進作用。有效地促進了護

士與病人溝通的語言技巧。

三、定期檢查考核，提高護理質(zhì)量

定期進行檢查考核，是提高護理質(zhì)量的保證。為了提高護理質(zhì)量，在總結(jié)以往工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對科室護理臺帳重新規(guī)劃，重新制定了切實可行的檢查與考核細則，每月重點查，護士長不定期抽查，護理組長值班必查，護理文件合格率90%。對于檢查中存在的不足之處進行詳細地原因分析，定期召開質(zhì)控會，強化護理人員的服務(wù)意識、質(zhì)量意識。制定切實可行的改進措施。及時改進工作中的薄弱環(huán)節(jié)。在環(huán)節(jié)質(zhì)量上，注重搶救護理記錄書寫的及時性與規(guī)范性，在安全管理方面和消毒隔離方面，嚴(yán)格把關(guān)，全年安全達標(biāo)、消毒隔離合格率達100%，搶救藥品完好率達100%。

四、實行量化管理

全年各科室累計共完成住院10474 人次，輸血158人次，靜脈注射 1299 人次，肌肉注射3189人次，皮試注射 1798人次，靜脈采血 822人次，霧化吸入 3727人次，胃鏡 329 人次，導(dǎo)尿45人次，吸氧 445 人，危重病人搶救34人次。

新形勢和新任務(wù)，對我們的工作提出了更新、更高的要求，也為我們工作發(fā)展和突破提供了良好的機遇和內(nèi)在的動力。我們會緊密團結(jié)起來，振奮精神、努力拼搏、扎實工作，朝著提高兩個效益，創(chuàng)建和諧醫(yī)院的目標(biāo)奮勇前進！

內(nèi)二科

2014年10月30日

第三篇：2012內(nèi)二科護理質(zhì)量管理計劃及實施方案

內(nèi)二科2012年護理質(zhì)量管理計劃及措施

我科是2011年底新成立的科室，通過一個多月的運轉(zhuǎn)，把工作中存在的問題，進行認真分析、總結(jié)，為了進一步抓好護理質(zhì)量管理，保證護理安全，為病人提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。特制定計劃如下：

一、建立護理質(zhì)量管理小組、加強質(zhì)量監(jiān)控

1、實行以護士長、護理骨干為科室質(zhì)控員的護理質(zhì)量管理小組，定期進行護理質(zhì)量檢查，查找護理安全隱患，分析原因，提出整改措施，保持護理質(zhì)量持續(xù)改進。發(fā)揮監(jiān)控小組的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與每月檢查相結(jié)合，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

3、質(zhì)控小組隨時進行監(jiān)督及時糾正護理工作中存在的問題，對突出問題的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的方法。

4、，督促落實各項規(guī)章制度及操作流程，加大對護士操作流程質(zhì)量的監(jiān)控，規(guī)范操作流程，保證護理質(zhì)量。

5、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護理差錯、事故消滅在萌芽狀態(tài)。

6、每月定期對各種物品及藥品，急救車進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)過期物品及藥品，以保證醫(yī)療護理安全。

7、各班護士每班對醫(yī)囑進行查對，護士長每周進行大查對，以保證正確執(zhí)行醫(yī)囑。

二、加強護士培訓(xùn)

1、加強醫(yī)療護理法律法規(guī)的培訓(xùn)，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權(quán)力。

2、每月進行基礎(chǔ)護理操作培訓(xùn)，加強護理人員正規(guī)操作，并進行考核。及時發(fā)現(xiàn)操作中存在的問題并及時糾正。

3、全員參與護理管理，做到人人參與，共同把關(guān)，實現(xiàn)全員質(zhì)控的目標(biāo)，確保護理質(zhì)量。

護理質(zhì)量管理計劃及措施

我科是2011年底新成立的科室，通過一個多月的運轉(zhuǎn)，把工作中存在的問題，進行認真分析、總結(jié)，為了進一步抓好護理質(zhì)量管理，保證護理安全，為病人提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。特制定計劃如下：

（1）建立護理質(zhì)量管理小組，定期進行護理質(zhì)量檢查考核，查找護理安全隱患，分析原因，提出整改措施，督促落實各項規(guī)章制度、操作規(guī)程及操作流程，保持護理質(zhì)量持續(xù)改進；每月進行護理質(zhì)量考核并進行分析，制定相應(yīng)的整改措施。

（2）護士長、科室護理質(zhì)控員隨時進行監(jiān)督及時糾正護理工作中存在的問題，對突出問題的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的方法。

（3）每月定期對各種物品及藥品，急救車進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)過期物品及藥品，以保證醫(yī)療護理安全。

（4）建立有效的護理質(zhì)量管理體系，組建了一組具有豐富工作經(jīng)驗的護理人員參與護理質(zhì)控，以保障護理工作質(zhì)量。

（5）實行以護士長、護理骨干為科室質(zhì)控員的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，逐步落實人人參與質(zhì)量管理，實現(xiàn)全員質(zhì)控的目標(biāo)。

（6）發(fā)揮護理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與每月檢查相結(jié)合。

（7）加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質(zhì)量的督查。抓好質(zhì)控管理，做到人人參與，共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護理質(zhì)控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

（8）加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。

（9）加強醫(yī)療護理法律法規(guī)的培訓(xùn)，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權(quán)力。

（10）每月進行基礎(chǔ)護理操作培訓(xùn)，加強護理人員正規(guī)操作，并進行考核。及時發(fā)現(xiàn)操作中存在的問題并及時糾正。

（11）各班護士每班對醫(yī)囑進行查對，護士長每周進行大查對，以保證正確執(zhí)行

醫(yī)囑。

第四篇：2018年護理質(zhì)量控制計劃

2018年護理質(zhì)量控制計劃

為強化“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，堅持以人為本，突出抓好護理服務(wù)質(zhì)量，努力實現(xiàn)護患關(guān)系零距離，護理質(zhì)量零缺陷，護理服務(wù)零投訴的目標(biāo)要求，以創(chuàng)三級乙等醫(yī)院為核心，以護理質(zhì)量持續(xù)改進為重點，落實PDCA的質(zhì)量管理方法，采取目標(biāo)式、數(shù)據(jù)化管理促進醫(yī)院護理技術(shù)水平、管理水平不斷提升，特制定本護理質(zhì)量控制計劃。

目標(biāo)一：完善護理質(zhì)量管理體系，培養(yǎng)一支良好的護理質(zhì)量管理隊伍 措施：

1.完善由分管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理質(zhì)量與安全管理委員會，下設(shè)9個護理質(zhì)控小組，明確工作職責(zé)，落實工作內(nèi)容。護理質(zhì)量控制小組分為護理管理質(zhì)控組、護理服務(wù)、責(zé)任制整體護理及優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)控組、護理安全質(zhì)控組、護理文書及輸血管理質(zhì)控組、健康教育及圍手術(shù)管理質(zhì)控組、基礎(chǔ)護理、分級護理及危重患者管理質(zhì)控組、消毒隔離質(zhì)控組、重點部門質(zhì)控組。

2.落實各專科護理小組技術(shù)指導(dǎo)的職責(zé)，?？谱o理小組分為壓瘡/傷口防治管理小組、靜脈治療護理小組、重癥監(jiān)護小組、糖尿病護理小組等。為壓瘡的防治以及安全輸液提供技術(shù)指導(dǎo)，規(guī)范護理行為，確保護理安全。

3.護士長為科室護理質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，成立相應(yīng)護理質(zhì)量控制小組，明確職責(zé)并落實到位，并要求有質(zhì)控記錄可查。

4.采取以科室自控為核心，護理部和護理質(zhì)量與安全管理委員質(zhì)控為重點的三級質(zhì)控模式，以達到護士能自覺規(guī)范執(zhí)業(yè)的目的。

目標(biāo)二：修訂、完善護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及護理質(zhì)量檢查持續(xù)改進記錄表

措施： 1.護理質(zhì)量與安全管理委員會根據(jù)衛(wèi)生部2011年版《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》，并在2017年護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，修訂并完善護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以目標(biāo)管理為導(dǎo)向，注重護理效果的評價。各專業(yè)小組要及時修訂各組的檢查標(biāo)準(zhǔn)，護理管理組增加護理核心制度檢查等。

2.修訂護理質(zhì)量檢查表格，將檢查結(jié)果、原因分析、整改措施、效果評價融為一體，直觀體現(xiàn)持續(xù)改進效果。

目標(biāo)三：以目標(biāo)為導(dǎo)向制定和落實質(zhì)控目標(biāo) 措施：

1.制定護理質(zhì)量目標(biāo)

?基礎(chǔ)護理合格率≥90％，合格分98分；

?特、一級（危重患者）護理合格率≥90％，合格分98分； ?急救物品完好率100% ； ?消毒滅菌合格率100％ ；

?護理文書書寫合格率≥95％，合格分98分； ?病人對護理工作的滿意度≥95% ；

?護理“三基”考試合格率100%，合格分理論≥70分、操作≥75分； ?手術(shù)安全核查率100% ；

?健康宣教覆蓋率 100%，患者知曉率≥90% ； ?年護理事故發(fā)生例數(shù)0 ；

?壓瘡風(fēng)險評估率100%、非難免壓瘡發(fā)生率0；

?跌倒、墜床風(fēng)險評估率100% ； ?供應(yīng)室無菌物品發(fā)放合格率100%；

?擇期手術(shù)室術(shù)前訪視率≥80%，術(shù)后訪視率100%。2.每月統(tǒng)計目標(biāo)完成情況，對完成情況進行追蹤分析。目標(biāo)四：規(guī)范護理質(zhì)量控制，做到有計劃、有分析、有總結(jié)

措施：

1.各科室制訂質(zhì)量控制計劃，重點解決本科室存在的突出問題，針對問題進行原因分析、整改，年終有總結(jié)。

2.制訂合理的質(zhì)量控制目標(biāo)，定期質(zhì)量檢查，質(zhì)量改進效果力求數(shù)據(jù)化。

目標(biāo)五：采取PDCA的質(zhì)量管理方法，實施多維度質(zhì)量控制

措施：

1.每月定期和不定期督查。各級質(zhì)控組織按照質(zhì)控安排進行督察，督查后現(xiàn)場和書面反饋存在的問題，給予針對性的指導(dǎo)意見。

2.設(shè)置護士長夜查房重點排查危重病人的護理質(zhì)量與安全，解決臨床疑難問題，督查核心制度的落實、工作職責(zé)的完成情況等。

3.月底全面護理質(zhì)量檢查。由相應(yīng)的質(zhì)量小組長負責(zé)落實，在全院護士長會上通報檢查結(jié)果，提出整改措施及下一步工作思路。

4.護理專業(yè)小組每季度組織1次檢查，由各組長安排檢查的人員、內(nèi)容及時間，平時根據(jù)科室需要及申請隨時指導(dǎo)。每季度并和護理部交流檢查情況，在全院護理質(zhì)量分析會上通報檢查結(jié)果，提出整改措施及下一步工作思路。

5.每季度組織1次外科醫(yī)生對手術(shù)室工作滿意度調(diào)查、各臨床科室對供應(yīng)室工作滿意度調(diào)查，各臨床科室每月組織1次住院病人對護理工作滿意度調(diào)查，針對調(diào)查中存在的問題持續(xù)改進。

6.落實護理質(zhì)量持續(xù)改進。每月對護理質(zhì)控存在問題進行統(tǒng)計分析與整改，針對全院未解決的共性問題做PDCA循環(huán)改進。

7.每月召開護理質(zhì)量及安全分析會議，每半年召開全院護理人員安全點評會議1次。每月檢查后及時下發(fā)護理質(zhì)量控制通報，通報全院護理質(zhì)量、護理安全、滿意度、日常工作考評等情況。

8.落實及完善科室質(zhì)量自控?？剖页闪①|(zhì)控小組，設(shè)立數(shù)名組長，明確職責(zé)，充分發(fā)揮質(zhì)控人員的作用?？剖颐吭掠凶圆?，對存在問題提出切實可行的整改建議，并適時反饋整改效果?？剖颐吭抡匍_質(zhì)量分析會議，質(zhì)控人員在會上應(yīng)有相應(yīng)的發(fā)言，總結(jié)工作，提出下一步工作思路，為提高科室護理質(zhì)量出謀劃策。平時護理人員在工作中發(fā)現(xiàn)的問題可通過口頭方式及時通知當(dāng)事人或報告護士長?？剖裔槍Ψ磸?fù)存在問題做PDCA循環(huán)改進，并取得成效。

南昌縣人民醫(yī)院護理部 2017年12月

第五篇：內(nèi)一科2016年質(zhì)量控制計劃

富順新區(qū)醫(yī)院

2016年內(nèi)一科質(zhì)量與安全計劃

2016年質(zhì)控工作根據(jù)醫(yī)院的指示，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃。

一、落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全

1.重點抓好醫(yī)療核心制度及護理核心制度的落實：首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、護士長查房制度、死亡病例討論制度、交接班制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等的學(xué)習(xí)與落實。

2.加強醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)的管理，尤其對運行病歷進行質(zhì)量督察。

3．加強全員質(zhì)量意識和醫(yī)療安全教育，利用晨間交班及時分析隱患并提出規(guī)避措施，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．對全員進行培訓(xùn)，重點落實“三基”培訓(xùn)，做到有講稿、有演示、有考核、有整改，要求人人達標(biāo)。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，《臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核手冊》講解和學(xué)習(xí)；

2.病歷書寫中的及時性和完整性； 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性，準(zhǔn)確體現(xiàn)診斷分析、預(yù)后判斷、診療計劃；

5.日常病程記錄的及時性和完整性并充分體現(xiàn)醫(yī)生的醫(yī)療活動過程及患者病情演變以及醫(yī)患雙方在診療過程中的溝通情況（包括上級醫(yī)師的醫(yī)療指示，藥物使用的記錄，疑難危重病人的討論記錄，急危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意書的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等；

7.治療的合理性（特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8.病案首頁的規(guī)范化管理； 9.歸檔病歷按規(guī)定時間上交。

二、加強督查

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督；

2．對科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，做好持續(xù)整改，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，治療的合理性等；

3．對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋每本病歷均由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控；

4.科室質(zhì)控小組每月舉行一次例會，全面分析評估當(dāng)月科室醫(yī)療護理工作質(zhì)量，查找問題，制訂整改措施，最大限度清楚隱患；

5.利用晨間交班，科主任、護士長隨時進行警示提醒，并在診療工作中跟進追蹤。