第一篇：保險公司保險欺詐風險管理辦法

XXXX保險股份有限公司 保險欺詐風險管理辦法

第一章 總則

第一條 為提升XXXX保險股份有限公司（以下簡稱公司）風險管理能力，有效防范和化解保險欺詐風險，根據(jù)《中華人民共和國保險法》和中國保監(jiān)會《反保險欺詐指引》等法律規(guī)章，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱保險欺詐，是指假借保險名義或利用保險合同謀取非法利益的保險金詐騙類欺詐行為，主要包括故意虛構(gòu)保險標的，騙取保險金；編造未曾發(fā)生的保險事故、編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金；故意造成保險事故，騙取保險金的行為等。

本辦法所稱保險欺詐風險（以下簡稱欺詐風險）是指欺詐實施者進行欺詐活動，給公司、保險消費者及社會公眾造成經(jīng)濟損失或其他損失的風險。

欺詐風險管理包括風險識別與評估、監(jiān)測與計量、處置與報告。

第二章 總體規(guī)劃與政策

第三條 公司欺詐風險管理的總體規(guī)劃是：

欺詐風險管理是公司風險管理的重要組成部分。公司通過建

立欺詐風險管理框架，構(gòu)建由董事會負最終責任、總經(jīng)理室負實施責任、監(jiān)事會監(jiān)督評價、欺詐風險管理負責人直接領導、反保險欺詐（以下簡稱反欺詐）職能部門組織推動、內(nèi)部審計職能部門定期審計、相關部門具體落實的欺詐風險管理體系，不斷建立健全內(nèi)控制度，明確職責分工，細化操作規(guī)程，強化貫徹執(zhí)行，提高信息化水平，有效管理公司欺詐風險。

第四條 公司欺詐風險管理的總體政策是：

在公司風險管理總體框架下，圍繞公司的經(jīng)營戰(zhàn)略和業(yè)務特點，以風險為導向，通過健全內(nèi)控制度，明確職責分工，細化操作規(guī)程，強化貫徹執(zhí)行，提高信息化水平，建立欺詐風險管理體系，采用恰當?shù)娘L險管理方法和手段，對欺詐風險進行識別與評估、監(jiān)測與計量、處置與報告，以零容忍的態(tài)度，切實有效防范欺詐風險，保護保險消費者和公司合法權(quán)益，促進公司持續(xù)健康發(fā)展。

第三章 管理機構(gòu)及職責分工

第五條 公司董事會承擔欺詐風險管理的最終責任。主要職責包括：

（一）確定欺詐風險管理戰(zhàn)略規(guī)劃和總體政策；

（二）審定欺詐風險管理的基本制度；

（三）監(jiān)督欺詐風險管理制度執(zhí)行有效性；

（四）審議管理層提交的欺詐風險管理報告；

（五）根據(jù)內(nèi)部審計結(jié)果調(diào)整和完善欺詐風險管理政策，監(jiān)督管理層整改；

（六）審議涉及欺詐風險管理的其他重大事項；

（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他職責。

在本辦法修訂前，董事會授權(quán)審計與風險管理委員會履行上述第（三）、（四）、（五）、（六）項欺詐風險管理職責。

第六條 公司總經(jīng)理室承擔欺詐風險管理的實施責任，主要職責包括：

（一）制定欺詐風險管理戰(zhàn)略規(guī)劃和總體政策，報董事會批準后執(zhí)行；

（二）制定欺詐風險管理制度，報董事會批準后執(zhí)行；

（三）建立欺詐風險管理組織架構(gòu)，明確職能部門、業(yè)務部門以及其他部門的職責分工和權(quán)限,確定欺詐風險報告路徑；

（四）對重大欺詐風險事件或項目進行處置,必要時提交董事會審議；

（五）定期評估欺詐風險管理的總體狀況并向董事會提交報告;

（六）建立和實施欺詐風險管理考核和問責機制;

（七）法律、法規(guī)規(guī)定的或董事會授予的其他職責。第七條 公司監(jiān)事會對董事會及管理層在欺詐風險管理中的履職情況進行監(jiān)督評價。

第八條 公司指定合規(guī)負責人為欺詐風險管理負責人（以下

簡稱負責人），主要職責包括：

（一）分解欺詐風險管理責任，明晰風險責任鏈條；

（二）組織落實風險管理措施與內(nèi)控建設措施；

（三）監(jiān)督欺詐風險管理制度和程序的實施；

（四）為公司欺詐風險管理戰(zhàn)略、規(guī)劃、政策和程序提出建議；

（五）審核反欺詐職能部門出具的欺詐風險年度報告等文件；

（六）向保監(jiān)會報告，接受監(jiān)管質(zhì)詢等。

公司應當將指定負責人的情況書面報告保監(jiān)會。負責人未能履行職責或者在履行職責過程中遇到困難的，應當向保監(jiān)會提供書面說明。負責人因崗位或者工作變動不能繼續(xù)履行職責的，公司應在10個工作日內(nèi)另行指定負責人并向保監(jiān)會報告變更。

第九條 公司指定風險管理及合規(guī)部作為反欺詐職能部門，設立專職的反欺詐管理崗位，組織推動公司欺詐風險管理工作。反欺詐職能部門應當履行下列職責：

（一）擬定公司欺詐風險管理戰(zhàn)略規(guī)劃、總體政策、基本制度，報董事會批準后執(zhí)行；

（二）協(xié)調(diào)相關部門擬定欺詐風險管理的具體政策、操作規(guī)程和操作標準，報總經(jīng)理室批準后執(zhí)行；

（三）協(xié)調(diào)相關部門設計欺詐風險標準和建立欺詐風險識別、計量、評估、監(jiān)測和報告流程；

（四）協(xié)調(diào)相關部門將現(xiàn)有信息系統(tǒng)嵌入欺詐風險識別、計 量、評估、監(jiān)測、控制和報告功能；

（五）協(xié)調(diào)其他部門執(zhí)行反欺詐操作規(guī)程；

（六）監(jiān)測和分析欺詐風險管理情況，定期向公司管理層、董事會和保監(jiān)會提交欺詐風險報告；

（七）牽頭組織反欺詐培訓，開展反欺詐經(jīng)驗交流，建設欺詐風險管理文化，進行反欺詐宣傳和教育；

（八）牽頭負責欺詐風險外部報告；

（九）負責對接內(nèi)部審計職能部門做好欺詐風險管理內(nèi)部審計工作；

（十）總經(jīng)理室交辦的其他欺詐風險管理工作。

第十條 各分公司應根據(jù)實際情況指定內(nèi)設機構(gòu)作為反欺詐職能部門，負責本地區(qū)欺詐風險管理措施的執(zhí)行，并按照賠案數(shù)量、保費規(guī)模、風險特征、機構(gòu)數(shù)量等指標明確反欺詐專崗或兼崗人員。各分公司應當以書面形式將反欺詐組織架構(gòu)和負責人報告當?shù)乇ｋU監(jiān)管機構(gòu)。

第十一條 公司運營管理部工作職責包括：

（一）牽頭建立并實施公司欺詐風險識別機制，設計欺詐風險指標，對關鍵業(yè)務單元面臨的欺詐風險進行收集、發(fā)現(xiàn)、辨識和描述，形成風險清單；

（二）牽頭建立實施公司欺詐風險評估機制，在風險識別的基礎上，對欺詐風險發(fā)生的可能性和危害程度進行評估；

（三）牽頭制定并執(zhí)行標準統(tǒng)一的業(yè)務操作規(guī)程，將欺詐風

險管控覆蓋到機構(gòu)設立、產(chǎn)品開發(fā)、承保和核保、理賠管理、資金收付、單證管理、人員管理、中介合作及保險業(yè)務相關的第三方外包服務等關鍵業(yè)務單元；

（四）定期開展欺詐風險指標分析；

（五）建立欺詐風險內(nèi)部報告機制，明確欺詐風險以及反欺詐有關信息的報送路徑、頻率和流程；

（六）做好單證管理、承保核保、理賠管理、與保險業(yè)務相關的第三方外包服務等領域欺詐風險管理工作；

（七）建立欺詐舉報制度；

（八）組織開展反欺詐調(diào)查和風險排查；

（九）牽頭組織開展反欺詐宣傳；

（十）制定欺詐或疑似欺詐信息的標準、信息類型，根據(jù)數(shù)據(jù)類型進行分級保存和管理；

（十一）依據(jù)保險業(yè)標準化和保險業(yè)務要素數(shù)據(jù)規(guī)范等規(guī)定的要求，建立基礎數(shù)據(jù)質(zhì)量管理和數(shù)據(jù)報送責任機制，確保欺詐風險管理相關數(shù)據(jù)的真實、完整、準確、規(guī)范；

（十二）總經(jīng)理室交辦的其他欺詐風險管理工作。第十二條 公司運營技術部的工作職責是牽頭將現(xiàn)有各信息系統(tǒng)嵌入反欺詐相關功能，確保實現(xiàn)欺詐風險的有效識別、計量、評估、監(jiān)測、控制和報告。

第十三條 公司業(yè)務拓展部的工作職責是負責業(yè)務拓展、中介合作過程中的欺詐風險管理工作，根據(jù)欺詐風險管理要求完善 業(yè)務拓展制度、流程，并在選擇中介業(yè)務合作對象時要重點關注對方的資質(zhì)、財務狀況、內(nèi)部反欺詐制度和流程。

第十四條 公司人力資源部負責人員管理領域欺詐風險管理工作，主要工作職責包括：

（一）針對欺詐風險管理建立明確的內(nèi)部評價考核機制；

（二）加強員工職業(yè)道德培訓，營造誠信的企業(yè)文化；

（三）在員工入職前遴選和在崗履職檢查中應設置相應的欺詐風險評估內(nèi)容；

（四）對可能涉及到欺詐的敏感崗位，應明確崗位職責和反欺詐責任，并實行流程監(jiān)控、定期輪崗和強制休假等制度防范欺詐風險；

（五）協(xié)助開展反欺詐培訓；

（六）做好反欺詐工作人力保障服務。

第十五條 公司產(chǎn)品精算部負責產(chǎn)品開發(fā)領域欺詐風險管理工作，建立產(chǎn)品開發(fā)環(huán)節(jié)欺詐風險管理機制，在產(chǎn)品開發(fā)可行性研究中充分評估其對欺詐風險產(chǎn)生的影響，從前端產(chǎn)品開發(fā)環(huán)節(jié)提高公司欺詐風險管理能力。

第十六條 公司財務部負責資金收付環(huán)節(jié)欺詐風險管理，建立健全資金收付操作規(guī)程，有效防范欺詐風險。

第十七條 公司戰(zhàn)略企劃部負責在設立新機構(gòu)和新業(yè)務部門前做好欺詐風險管理的可行性研究，充分評估其對欺詐風險管理產(chǎn)生的影響。

第十八條 公司辦公室負責保險欺詐類聲譽風險識別、監(jiān)測、報告和處置。

第十九條 公司定期開展欺詐風險管理內(nèi)部審計，定期審查和評價欺詐風險管理體系的充分性和有效性，并向董事會報告評估結(jié)果。審計工作每年至少進行一次，且應涵蓋欺詐風險管理的所有環(huán)節(jié)，包括但不限于以下內(nèi)容：

（一）管理體系、內(nèi)部控制制度和實施程序是否足以識別、計量、監(jiān)測和控制欺詐風險；

（二）欺詐風險管理的信息系統(tǒng)是否完善；

（三）欺詐風險管理報告是否準確、及時、有效；

（四）相關機構(gòu)、部門和人員是否嚴格執(zhí)行既定的欺詐風險管理政策和程序。

第四章 欺詐風險識別與評估

第二十條 欺詐風險識別流程包括：

（一）監(jiān)測關鍵的欺詐風險指標，收集風險信息；

（二）通過欺詐因子篩選、要素分析、風險調(diào)查等方法，發(fā)現(xiàn)風險因素；

（三）對識別出的風險因素按照損失事件、業(yè)務類別、風險成因、損失形態(tài)和后果嚴重程度等進行合理歸類，形成風險清單，為風險分析提供依據(jù)。

第二十一條 欺詐風險評估基本流程包括：

（一）對識別出的欺詐風險的發(fā)生概率、頻率、損失程度等因素進行綜合分析；

（二）對應欺詐風險威脅，對公司制度、流程、內(nèi)部控制中存在的薄弱點進行分析與評價；

（三）對公司已采取的風險控制措施進行分析與評價；

（四）依據(jù)欺詐風險計量的方法及風險等級評價原則，結(jié)合行業(yè)標準，確定風險的大小與等級；

（五）確定公司承受風險的能力；

（六）對公司欺詐管理投入的資源、經(jīng)濟效益做出總體評估，決定是否需要采取控制、緩釋等相應措施。

第五章 欺詐風險處置與報告

第二十二條 公司針對欺詐風險的類別和性質(zhì)制定相應的風險處置措施。制定風險控制措施時應綜合考慮欺詐風險性質(zhì)和危害程度、經(jīng)營目標、風險承受能力和風險管理能力、法律法規(guī)規(guī)定及對公司和行業(yè)的影響，選擇合適的風險處置策略和工具，控制事件發(fā)展態(tài)勢、彌補資產(chǎn)損失，妥善化解風險。

第二十三條 公司可采取的風險控制措施包括但不限于：

（一）反欺詐內(nèi)部立案調(diào)查；

（二）發(fā)布書面風險提示、培訓與宣導等；

（三）進行持續(xù)關注，并根據(jù)后續(xù)風險情況調(diào)整相應的控制措施；

（四）改進、優(yōu)化、完善有關制度、流程和系統(tǒng)設置；

（五）根據(jù)欺詐行為的具體情節(jié)，采取與被保險人或受益人協(xié)商減損、拒絕賠償或給付保險金，以及移送司法部門等措施。

第二十四條 各分公司在處置風險過程中，發(fā)現(xiàn)風險線索可能涉及多個案件或團伙欺詐的，應對線索進行串并，必要時應提請總公司在全公司范圍內(nèi)進行審核與串并。涉及其他機構(gòu)或其他地區(qū)的，應報請各地保險行業(yè)協(xié)會或反欺詐中心、中國保險行業(yè)協(xié)會對風險線索進行審核與串并。針對發(fā)現(xiàn)的趨勢性、苗頭性問題，各分公司應積極組織開展風險排查，做好風險預警。

第二十五條 各分公司在采取風險處置措施的同時，有初步證據(jù)證明可能涉及刑事犯罪的，應立即書面向總公司報告，在收到總公司批復后移交司法機關。

第二十六條 公司風險管理及合規(guī)部牽頭負責欺詐風險信息和報告的對外報送。包括:

（一）欺詐案件和重大欺詐風險事件報告。對于已經(jīng)由公安、司法機關接受處理的欺詐案件或危害特別大、影響范圍特別廣的欺詐事件，應根據(jù)保險案件相關的監(jiān)管規(guī)定向保監(jiān)會及其派出機構(gòu)進行報告。

（二）欺詐線索報告。通過風險識別發(fā)現(xiàn)欺詐風險和線索，可能引發(fā)保險欺詐案件的，應依據(jù)相關規(guī)定及時向保監(jiān)會及其派出機構(gòu)進行報告。

（三）欺詐風險定期報告。公司應定期分析、評估本機構(gòu)的 欺詐風險情況、風險管理狀況及工作效果。公司應當于每年1月31日前向保監(jiān)會報送上一年度欺詐風險報告。報告內(nèi)容應包括但不限于以下內(nèi)容：公司反欺詐風險管理設置和董事會、經(jīng)營管理層履職情況；公司反欺詐制度、流程建設情況；反欺詐自主評估和審計結(jié)果；重大欺詐風險處置結(jié)果；其他相關情況等。各分公司按照保監(jiān)會派出機構(gòu)的要求報送欺詐風險定期報告。

（四）涉及重大突發(fā)事件的，公司應當根據(jù)重大突發(fā)事件應急管理相關規(guī)定進行報告；

（五）及時向保監(jiān)會報告欺詐風險管理負責人指定和變動情況。

第六章 宣傳培訓與統(tǒng)計分析

第二十七條 公司每年至少開展一次反欺詐宣傳。通過匯總整理反欺詐案例和反欺詐成果，開展案例通報、警示宣傳、發(fā)布風險提示、印制風險提示語等措施定期進行反欺詐宣導，提高保險消費者對欺詐的認識，增強保險消費者防范欺詐的意識和能力。

第二十八條 公司每年至少開展一次反欺詐培訓。針對普通員工的培訓應包括有關保險欺詐的法律責任、公司內(nèi)部反欺詐制度和流程、員工職業(yè)操守、疑似欺詐報告以及欺詐案例等內(nèi)容。針對承擔反欺詐職能的員工還應進行欺詐監(jiān)測方法、欺詐手法、關鍵指標、內(nèi)部報告等培訓。

第二十九條 公司應每季度分析欺詐風險趨勢、欺詐手法、異動指標等，指標分析應包括：

（一）總體情況指標。反映在公司制度、流程、內(nèi)部控制等方面欺詐風險應對能力的總體情況指標，包括欺詐案件占比、欺詐金額占比、欺詐案件的追訴率、反欺詐挽損比率等，用以衡量公司欺詐整體狀況。

（二）分布特征指標。主要包括行為分布特征、險種分布特征、人員分布特征、地區(qū)分布特征、金額分布特征等，用以更好地制定欺詐風險的防范和識別措施，提升欺詐風險管理的經(jīng)濟效果。

（三）趨勢性指標。將不同時期同類指標的歷史數(shù)據(jù)進行比較，從而綜合、直觀地呈現(xiàn)欺詐風險的變化趨勢和變化規(guī)律。

第三十條 公司通過將現(xiàn)有核心業(yè)務、財務等信息系統(tǒng)嵌入相關功能，實現(xiàn)有效識別、計量、評估、監(jiān)測、控制和報告欺詐風險。其功能至少應當包括：

（一）記錄和處理與欺詐風險相關的數(shù)據(jù)；

（二）識別并報告疑似欺詐客戶及交易；

（三）支持不同業(yè)務領域、業(yè)務類型欺詐風險的計量；

（四）采用定量標準和定性標準評估欺詐風險并進行風險評級，監(jiān)測欺詐風險管理執(zhí)行情況；

（五）為行業(yè)反欺詐共享平臺和保險業(yè)征信系統(tǒng)提供有效數(shù)據(jù)和信息支持；

（六）提供欺詐風險信息，滿足內(nèi)部管理、監(jiān)管報告、信息 披露和共享要求。

第三十一條 公司建立欺詐舉報制度，并通過官網(wǎng)對外公布舉報渠道、方式等，并采取保密措施保證舉報信息不被泄露。

第七章 責任追究

第三十二條 發(fā)生保險欺詐案件的，按公司問責管理規(guī)定追究相關人員責任。欺詐案件涉嫌違法犯罪的，應移交司法機關處理。

第三十三條 因反欺詐工作組織落實不力或報告不符合要求而違反相關法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定，致公司遭受監(jiān)管處罰或造成較大合規(guī)風險隱患的，公司按問責管理的相關規(guī)定對有關機構(gòu)及負責人予以處罰。

第八章 附則

第三十四條 各分公司應根據(jù)所在地監(jiān)管規(guī)定和本辦法，制定實施細則，并報總公司備案。

第三十五條 本辦法由XXXX保險股份有限公司負責解釋和修訂，自印發(fā)之日起施行。

第二篇：財產(chǎn)保險公司反欺詐活動工作匯報

財產(chǎn)保險公司反欺詐活動工作匯報

財產(chǎn)保險公司反欺詐活動工作匯報 今年以來，財產(chǎn)保險公司認真貫徹保監(jiān)會、總公司關于嚴厲打擊保險領域各類違法犯罪的工作部署和省公司理賠事業(yè)部相關工作要求，充分發(fā)揮警保聯(lián)動、密切協(xié)調(diào)的優(yōu)勢，以配合公安機關開展“破案會戰(zhàn)”嚴厲打擊保險領域違法犯罪行為活動為契機，不斷健全完善打擊保險領域違法犯罪的長效工作機制，始終保持打擊保險詐騙高壓態(tài)勢，采取積極有力的措施，緊密協(xié)同公安機關開展了一系列打詐行動，取得了明顯的成效，有效遏制了當前保險領域各類違法犯罪案件的高發(fā)態(tài)勢，沉重打擊了保險詐騙犯罪分子的囂張氣焰，保護了保險消費

者的合法權(quán)益，維護了正常的保險市場秩序，挽回了公司的利益損失。截至目前，財產(chǎn)保險公司理賠中心總共查處涉假案件157件，為公司挽回直接經(jīng)濟損失182萬元，其中事故現(xiàn)場拒賠／部分拒賠案件85件，在案件理算、核賠環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)疑點后調(diào)查確認造假案件72件，主要包含故意制造交通事故或被盜搶假案、擺放虛假現(xiàn)場、故意夸大損失、“倒簽單”、偽造事故證明等各類保險犯罪行為。財產(chǎn)保險公司理賠中心在打擊保險犯罪工作中主要采取以下措施：

一、領導重視，落實打擊保險犯罪工作責任

在省分公司理賠事業(yè)部的正確領導下，財產(chǎn)保險公司理賠中心主任室及相關職能部門充分認識到打擊保險犯罪的重要意義，切實增強責任感和緊迫感，進一步加強組織領導，強化措施，統(tǒng)籌兼顧，嚴厲打擊保險詐騙犯罪，將打擊保險犯罪作為整頓和規(guī)范市場秩序、保障保險消費者合法權(quán)益、保證公司經(jīng)營成果的

重要內(nèi)容，始終對保險犯罪活動保持露頭就打的高壓態(tài)勢。同時，財產(chǎn)保險公司理賠中心進一步健全了打擊保險犯罪應急預案、案件備案、責任追究制、聯(lián)席會議等工作制度，完善了打擊保險犯罪考評工作體系，充實和細化考核辦法和標準，做到權(quán)責明晰，目標明確，把打擊保險犯罪各項制度和措施落到實處，在市市分公司、省公司營業(yè)部和新區(qū)分公司范圍內(nèi)形成齊抓共管、綜合治理的打擊保險犯罪工作格局。

二、牽頭聯(lián)動，明確打擊保險犯罪工作重點 今年，財產(chǎn)保險公司理賠中心緊密依托和市市公安局聯(lián)合成立的“打擊盜搶機動車和保險詐騙犯罪工作辦公室”，警保聯(lián)動，以打促防，綜合治理，有力確保了打擊保險詐騙工作卓有成效地實施。通過運用完善的協(xié)作網(wǎng)絡和聯(lián)動機制與公安機關溝通匯報，對涉及保險犯罪案件線索提前介入和開展調(diào)查，并及時移交，通過公安機關的深度介入，借助法

律賦予公安部門打擊犯罪的職權(quán)，聯(lián)合打擊，對保險欺詐犯罪將產(chǎn)生有力震懾作用，從根本上打壓保險犯罪分子的囂張氣焰，對有效遏制保險詐騙的勢頭將起到積極作用。

三、突出重點，注重打擊保險犯罪宣傳實效

加強反保險欺詐宣傳教育工作，充分利用各種媒體宣傳保險欺詐的危害性，披露典型案件，起到警示作用。通過多渠道宣傳，讓廣大民眾熟知保險欺詐是利用虛構(gòu)交通事故、篡改事故時間、偽造法律文書、夸大事故損失等手段騙取保險賠償?shù)倪`法犯罪行為，具有交通事故當事人主謀，相關機構(gòu)如保險中介、交通事故處理部門、醫(yī)療機構(gòu)、法醫(yī)鑒定機構(gòu)、汽車修理廠等人員共同實施的特征，具有隱蔽性、多樣性和危害性，直接導致保險公司賠付率上升，損害大多數(shù)保險消費者的合法利益，破壞保險合同和法律制度的嚴肅性，擾亂國家正常金融秩序，有損社會公平正義，敗壞社

會風氣，危害性極大的經(jīng)濟詐騙行為，營造有利于防范和打擊保險欺詐行為的社會法律環(huán)境，形成全社會共同關注、防范和打擊保險欺詐行為的氛圍，實現(xiàn)打擊保險犯罪活動全社會綜合治理。

四、提高警惕，強化打擊詐騙意識和技能

保險犯罪活動的高發(fā)，有社會因素，也有行業(yè)因素，也有公司管理方面的原因，激發(fā)從上到下各崗位員工遏制和配合打擊犯罪的主觀能動性，才能全方位、多角度的從理賠角度發(fā)現(xiàn)疑點案件，同時要加強保險理賠員工的業(yè)務培訓，總結(jié)詐騙案件正反兩方面的經(jīng)驗教訓，有針對性地開展業(yè)務技能和防騙知識培訓，提高保險人員識別詐騙行為的能力，使不法分子不敢騙、不能騙、騙不成。為進一步做好打擊保險犯罪工作，建立健全防范、控制、打擊“三位一體”的查禁保險犯罪體系，財產(chǎn)保險公司理賠中心將在下一步工作中重點突出以下幾點：

一是深化警保合作，全面借助各公安分局及交警有關部門的偵查力量，加強保險犯罪活動的打擊力度；

二是對涉嫌騙賠的涉案車輛、人員、汽修廠、租賃行建立“黑名單”，為公司在處理案件時提供參考、掌握主動；

三是繼續(xù)加大媒體對典型案件的宣傳力度，繼續(xù)提倡社會舉報，廣辟線索來源；

四是切實提高保險詐騙犯罪防范能力，采取有力措施，堵塞理賠漏洞，消除各種誘發(fā)犯罪因素，抑制詐騙案件的發(fā)生，把發(fā)案率降到最低點。財產(chǎn)保險公司 －8－22

第三篇：社會保險欺詐案件管理辦法

社會保險欺詐案件管理辦法

人力資源和社會保障部

人力資源社會保障部辦公廳關于印發(fā)社會保險欺詐案件管理辦法的通知

人社廳發(fā)〔2016〕61號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團人力資源社會保障廳（局）：

為加強社會保險欺詐案件管理，規(guī)范執(zhí)法辦案行為，提高案件查辦質(zhì)量和效率，強化執(zhí)法監(jiān)督制約和控制，促進公正廉潔執(zhí)法，現(xiàn)將《社會保險欺詐案件管理辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

人力資源社會保障部辦公廳

2016年4月28日

社會保險欺詐案件管理辦法

第一章總則

第一條為加強社會保險欺詐案件管理，規(guī)范執(zhí)法辦案行為，提高案件查辦質(zhì)量和效率，促進公正廉潔執(zhí)法，根據(jù)《社會保險法》、《行政處罰法》和《行政執(zhí)法機關移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》等法律法規(guī)以及《人力資源社會保障部 公安部關于加強社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》，結(jié)合工作實際，制定本辦法。

第二條社會保險行政部門應當建立規(guī)范、有效的社會保險欺詐案件管理制度，加強案件科學化、規(guī)范化、全程化、信息化管理。

第三條社會保險行政部門對社會保險欺詐案件的管理活動適用本辦法。

第四條社會保險行政部門的基金監(jiān)督機構(gòu)具體負責社會保險欺詐案件歸口管理工作。

上級社會保險行政部門應當加強對下級社會保險行政部門社會保險欺詐案件查辦和案件管理工作的指導和監(jiān)督。

第五條社會保險行政部門應當制定統(tǒng)一、規(guī)范的社會保險欺詐案件執(zhí)法辦案流程和法律文書格式，實現(xiàn)執(zhí)法辦案活動程序化、標準化管理。

第六條社會保險行政部門應當建立健全社會保險欺詐案件管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)執(zhí)法辦案活動信息化管理。

第七條社會保險行政部門根據(jù)社會保險欺詐案件查辦和管理工作需要，可以聘請專業(yè)人員和機構(gòu)參與案件查辦或者案件管理工作，提供專業(yè)咨詢和技術支持。

第二章記錄管理和流程監(jiān)控

第八條社會保險行政部門應當建立社會保險欺詐案件管理臺賬，對社會保險欺詐案件進行統(tǒng)一登記、集中管理，對案件立案、調(diào)查、決定、執(zhí)行、移送、結(jié)案、歸檔等執(zhí)法辦案全過程進行跟蹤記錄、監(jiān)控和管理。

第九條社會保險行政部門應當及時、準確地登記和記錄案件全要素信息。

案件登記和記錄內(nèi)容包括：案件名稱、編號、來源、立案時間、涉案對象和險種等案件基本信息情況，案件調(diào)查和檢查、決定、執(zhí)行、移送、結(jié)案和立卷歸檔情況，案件辦理各環(huán)節(jié)法律文書簽發(fā)和送達情況，辦案人員情況以及其他需要登記和記錄的案件信息。

第十條社會保險行政部門應當建立案件流程監(jiān)控制度，對案件查辦時限、程序和文書辦理進行跟蹤監(jiān)控和督促。

第十一條社會保險行政部門應當根據(jù)案件查辦期限要求，合理設定執(zhí)法辦案各環(huán)節(jié)的控制時限，加強案件查辦時限監(jiān)控。

第十二條社會保險行政部門應當根據(jù)案件查辦程序規(guī)定，設定執(zhí)法辦案程序流轉(zhuǎn)的順序控制，上一環(huán)節(jié)未完成不得進行下一環(huán)節(jié)。

第十三條社會保險行政部門應當根據(jù)案件查辦文書使用管理規(guī)定，設定文書辦理程序和格式控制，規(guī)范文書辦理和使用行為。

第三章立案和查處管理

第十四條社會保險行政部門立案查處社會保險欺詐案件，應當遵循依法行政、嚴格執(zhí)法的原則，堅持有案必查、違法必究，做到事實清楚、證據(jù)確鑿、程序合法、法律法規(guī)規(guī)章適用準確適當、法律文書使用規(guī)范。

第十五條社會保險欺詐案件由違法行為發(fā)生地社會保險行政部門管轄。

社會保險行政部門對社會保險欺詐案件管轄發(fā)生爭議的，應當按照主要違法行為發(fā)生地或者社會保險基金主要受損地管轄原則協(xié)商解決。協(xié)商不成的，報請共同的上一級社會保險行政部門指定管轄。

第十六條社會保險行政部門應當健全立案管理制度，對發(fā)現(xiàn)的社會保險欺詐違法違規(guī)行為，符合立案條件，屬于本部門管轄的，應當按照規(guī)定及時立案查處。

第十七條社會保險行政部門對于查處的重大社會保險欺詐案件，應當在立案后10個工作日內(nèi)向上一級社會保險行政部門報告。

立案報告內(nèi)容應當包括案件名稱、編號、來源、立案時間、涉案對象、險種等案件基本信息情況以及基本案情等。

第十八條社會保險行政部門立案查處社會保險欺詐案件，應當指定案件承辦人。

指定的案件承辦人應當具備執(zhí)法辦案資格條件，并符合回避規(guī)定。

第十九條案件承辦人應當嚴格按照規(guī)定的程序、方法、措施和時限，開展案件調(diào)查或者檢查，收集、調(diào)取、封存和保存證據(jù)，制作和使用文書，提交案件調(diào)查或者檢查報告。

第二十條社會保險行政部門應當對案件調(diào)查或者檢查結(jié)果進行審查，并根據(jù)違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)以及社會危害程度等不同情況，作出給予或者不予行政處理、處罰的決定。

社會保險行政部門在作出行政處罰決定前，應當按照規(guī)定履行事先告知程序，保障當事人依法行使陳述、申辯權(quán)以及要求聽證的權(quán)利。

第二十一條社會保險行政部門作出行政處理、處罰決定的，應當制作行政處理、處罰決定書，并按照規(guī)定期限和程序送達當事人。

社會保險行政部門應當定期查詢行政處理、處罰決定執(zhí)行情況，對于當事人逾期并經(jīng)催告后仍不執(zhí)行的，應當依法強制執(zhí)行或者申請人民法院強制執(zhí)行。

第二十二條社會保險行政部門及其執(zhí)法辦案人員應當嚴格執(zhí)行罰款決定和收繳分離制度，除依法可以當場收繳的罰款外，不得自行收繳罰款。

第二十三條對于符合案件辦結(jié)情形的社會保險欺詐案件，社會保險行政部門應當及時結(jié)案。

符合下列情形的，可以認定為案件辦結(jié)：

（一）作出行政處理處罰決定并執(zhí)行完畢的；

（二）作出不予行政處理、處罰決定的；

（三）涉嫌構(gòu)成犯罪，依法移送司法機關并被立案的；

（四）法律法規(guī)規(guī)定的其他案件辦結(jié)情形。

第二十四條社會保險行政部門跨區(qū)域調(diào)查案件的，相關地區(qū)社會保險行政部門應當積極配合、協(xié)助調(diào)查。

第二十五條社會保險行政部門應當健全部門行政執(zhí)法協(xié)作機制，加強與審計、財政、價格、衛(wèi)生計生、工商、稅務、藥品監(jiān)管和金融監(jiān)管等行政部門的協(xié)調(diào)配合，形成監(jiān)督合力。

第四章案件移送管理

第二十六條社會保險行政部門應當健全社會保險欺詐案件移送制度，按照規(guī)定及時向公安機關移送涉嫌社會保險欺詐犯罪案件，不得以行政處罰代替案件移送。

社會保險行政部門在查處社會保險欺詐案件過程中，發(fā)現(xiàn)國家工作人員涉嫌違紀、犯罪線索的，應當根據(jù)案件的性質(zhì)，向紀檢監(jiān)察機關或者人民檢察院移送。

第二十七條社會保險行政部門移送涉嫌社會保險欺詐犯罪案件，應當組成專案組，核實案情提出移送書面報告，報本部門負責人審批，作出批準或者不批準移送的決定。

作出批準移送決定的，應當制作涉嫌犯罪案件移送書，并附涉嫌社會保險欺詐犯罪案件調(diào)查報告、涉案的有關書證、物證及其他有關涉嫌犯罪的材料，在規(guī)定時間內(nèi)向公安機關移送，并抄送同級人民檢察院。在移送案件時已經(jīng)作出行政處罰決定的，應當將行政處罰決定書一并抄送。

作出不批準移送決定的，應當將不批準的理由記錄在案。

第二十八條社會保險行政部門對于案情重大、復雜疑難，性質(zhì)難以確定的案件，可以就刑事案件立案追訴標準、證據(jù)固定和保全等問題，咨詢公安機關、人民檢察院。

第二十九條對于公安機關決定立案的社會保險欺詐案件，社會保險行政部門應當在接到立案通知書后及時將涉案物品以及與案件有關的其他材料移交公安機關，并辦理交接手續(xù)。

第三十條對于已移送公安機關的社會保險欺詐案件，社會保險行政部門應當定期向公安機關查詢案件辦理進展情況。

第三十一條公安機關在查處社會保險欺詐案件過程中，需要社會保險行政部門協(xié)助查證、提供有關社會保險信息數(shù)據(jù)和證據(jù)材料或者就政策性、專業(yè)性問題進行咨詢的，社會保險行政部門應當予以協(xié)助配合。

第三十二條對于公安機關決定不予立案或者立案后撤銷的案件，社會保險行政部門應當按照規(guī)定接收公安機關退回或者移送的案卷材料，并依法作出處理。

社會保險行政部門對于公安機關作出的不予立案決定有異議的，可以向作出決定的公安機關申請復議，也可以建議人民檢察院進行立案監(jiān)督。

第三十三條社會保險行政部門應當與公安機關建立聯(lián)席會議、案情通報、案件會商等工作機制，確?；鸨O(jiān)督行政執(zhí)法與刑事司法工作銜接順暢，堅決克服有案不移、有案難移、以罰代刑現(xiàn)象。

第三十四條社會保險行政部門應當與公安機關定期或者不定期召開聯(lián)席會議，互通社會保險欺詐案件查處以及行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作情況，分析社會保險欺詐形勢和任務，協(xié)調(diào)解決工作中存在的問題，研究提出加強預防和查處的措施。

第三十五條社會保險行政部門應當按照規(guī)定與公安、檢察機關實現(xiàn)基金監(jiān)督行政執(zhí)法與刑事司法信息的共享，實現(xiàn)社會保險欺詐案件移送等執(zhí)法、司法信息互聯(lián)互通。

第五章重大案件督辦

第三十六條社會保險行政部門應當建立重大社會保險欺詐案件督辦制度，加強轄區(qū)內(nèi)重大社會保險欺詐案件查處工作的協(xié)調(diào)、指導和監(jiān)督。

重大案件督辦是指上級社會保險行政部門對下級社會保險行政部門查辦重大案件的調(diào)查、違法行為的認定、法律法規(guī)的適用、辦案程序、處罰及移送等環(huán)節(jié)實施協(xié)調(diào)、指導和監(jiān)督。

第三十七條上級社會保險行政部門可以根據(jù)案件性質(zhì)、涉案金額、復雜程度、查處難度以及社會影響等情況，對轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的重大社會保險欺詐案件進行督辦。

對跨越多個地區(qū)，案情特別復雜，本級社會保險行政部門查處確有困難的，可以報請上級社會保險行政部門進行督辦。

第三十八條案件涉及其他行政部門的，社會保險行政部門可以協(xié)調(diào)相關行政部門實施聯(lián)合督辦。

第三十九條社會保險行政部門（以下簡稱督辦單位）確定需要督辦的案件后，應當向承辦案件的下級社會保險行政部門（以下簡稱承辦單位）發(fā)出重大案件督辦函，同時抄報上級社會保險行政部門。

第四十條承辦單位收到督辦單位重大案件督辦函后，應當及時立案查處，并在立案后10個工作日內(nèi)將立案情況報告督辦單位。

第四十一條承辦單位應當每30個工作日向督辦單位報告一次案件查處進展情況；重大案件督辦函有確定報告時限的，按照確定報告時限報告。案件查處有重大進展的，應當及時報告。

第四十二條督辦單位應當對承辦單位督辦案件查處工作進行指導、協(xié)調(diào)和督促。

對于承辦單位未按要求立案查處督辦案件和報告案件查處進展情況的，督辦單位應當及時詢問情況，進行催辦。

第四十三條督辦單位催辦可以采取電話催辦、發(fā)函催辦、約談催辦的方式，必要時也可以采取現(xiàn)場督導催辦方式。

第四十四條對因督辦案件情況發(fā)生變化，不需要繼續(xù)督辦的，督辦單位可以撤銷督辦，并向承辦單位發(fā)出重大案件撤銷督辦函。

第四十五條承辦單位應當在督辦案件辦結(jié)后，及時向督辦單位報告結(jié)果。

辦結(jié)報告內(nèi)容應當包括案件名稱、編號、來源、涉案對象和險種等基本信息情況、主要違法事實情況、案件調(diào)查或檢查情況、行政處理處罰決定和執(zhí)行情況以及案件移送情況等。

第六章案件立卷歸檔

第四十六條社會保險行政部門應當健全社會保險欺詐案件立卷歸檔管理制度，規(guī)范案卷管理行為。

第四十七條社會保險欺詐案件辦結(jié)后，社會保險行政部門應當及時收集、整理案件相關材料，進行立卷歸檔。

第四十八條社會保險欺詐案件應當分別立卷，統(tǒng)一編號，一案一卷，做到目錄清晰、資料齊全、分類規(guī)范、裝訂整齊、歸檔及時。

案卷可以立為正卷和副卷。正卷主要列入各類證據(jù)材料、法律文書等可以對外公開的材料；副卷主要列入案件討論記錄、法定秘密材料等不宜對外公開的材料。

第四十九條裝訂成冊的案卷應當由案卷封面、卷內(nèi)文件材料目錄、卷內(nèi)文件材料、卷內(nèi)文件材料備考表和封底組成。

第五十條卷內(nèi)文件材料應當按照以下規(guī)則組合排列：

（一）行政決定文書及其送達回證排列在最前面，其他文書材料按照工作流程順序排列；

（二）證據(jù)材料按照所反映的問題特征分類，每類證據(jù)主證材料排列在前，旁證材料排列在后；

（三）其他文件材料按照取得或者形成的時間順序，并結(jié)合重要程度進行排列。

第五十一條社會保險行政部門應當按照國家規(guī)定確定案卷保管期限和保管案卷。

第五十二條社會保險行政部門建立案件電子檔案的，電子檔案應當與紙質(zhì)檔案內(nèi)容一致。

第七章案件質(zhì)量評查

第五十三條社會保險行政部門應當健全社會保險欺詐案件質(zhì)量評查制度，組織、實施、指導和監(jiān)督本區(qū)域內(nèi)社會保險欺詐案件質(zhì)量評查工作，加強案件質(zhì)量管理。

第五十四條案件質(zhì)量評查應當從證據(jù)采信、事實認定、法律適用、程序規(guī)范、文書使用和制作等方面進行，通過審閱案卷、實地調(diào)研等方式，對執(zhí)法辦案形成的案卷進行檢查、評議，發(fā)現(xiàn)、解決案件質(zhì)量問題，提高執(zhí)法辦案質(zhì)量。

評查內(nèi)容主要包括：

（一）執(zhí)法辦案主體是否合法，執(zhí)法辦案人員是否具有資格；

（二）當事人認定是否準確；

（三）認定事實是否清楚，證據(jù)是否充分、確鑿；

（四）適用法律、法規(guī)和規(guī)章是否準確、適當；

（五）程序是否合法、規(guī)范；

（六）文書使用是否符合法定要求，記錄內(nèi)容是否清楚，格式是否規(guī)范；

（七）文書送達是否符合法定形式與要求；

（八）行政處理、處罰決定和執(zhí)行是否符合法定形式與要求；

（九）文書和材料的立卷歸檔是否規(guī)范。

第五十五條社會保險行政部門應當定期或者不定期開展案件質(zhì)量評查。

案件質(zhì)量評查可以采取集中評查、交叉評查、網(wǎng)上評查方式，采用重點抽查或者隨機抽查方法。

第五十六條社會保險行政部門應當合理確定案件質(zhì)量評查標準，劃分評查檔次。

第五十七條社會保險行政部門開展案件質(zhì)量評查，應當成立評查小組。

評查小組開展評查工作，應當實行一案一查一評，根據(jù)評查標準進行檢查評議，形成評查結(jié)果。

第五十八條評查工作結(jié)束后，社會保險行政部門應當將評查結(jié)果通報下級社會保險行政部門。

第八章案件分析和報告

第五十九條社會保險行政部門應當建立社會保險欺詐案件分析制度，定期對案件總體情況進行分析，對典型案例進行剖析，開展業(yè)務交流研討，提高執(zhí)法辦案質(zhì)量和能力。

第六十條社會保險行政部門應當建立社會保險欺詐案件專項報告制度，定期對案件查處和移送情況進行匯總，報送上一級社會保險行政部門。

省級社會保險行政部門應當于半年和結(jié)束后20日內(nèi)上報社會保險欺詐案件查處和移送情況報告，并附社會保險欺詐案件查處和移送情況表（見附表），與社會保險基金要情統(tǒng)計表同時報送（一式三份）。

專項報告內(nèi)容主要包括：社會保險欺詐案件查處和移送情況及分析、重大案件和上級督辦案件查處情況、案件查處和移送制度機制建設和執(zhí)行情況以及案件管理工作情況。

第六十一條社會保險行政部門應當建立社會保險欺詐案件情況通報制度，定期或者不定期通報本轄區(qū)內(nèi)社會保險欺詐案件發(fā)生和查處情況。

通報社會保險欺詐案件情況，可以在本系統(tǒng)通報，也可以根據(jù)工作需要向社會公開通報。

對于重大社會保險欺詐案件可以進行專題通報。

第六十二條社會保險行政部門應當健全社會保險欺詐案例指導制度，定期或者不定期收集、整理、印發(fā)社會保險欺詐典型案例，指導轄區(qū)內(nèi)案件查處工作。

第六十三條社會保險行政部門應當健全社會保險欺詐案件信息公開制度，依法公開己辦結(jié)案件相關信息，接受社會監(jiān)督。

第六十四條社會保險行政部門查處社會保險欺詐案件，作出行政處罰決定的，應當在作出決定后7個工作日內(nèi)，在社會保險行政部門門戶網(wǎng)站進行公示。

第六十五條社會保險行政部門應當完善單位和個人社會保險欺詐違法信息記錄和使用機制，將欺詐違法信息納入單位和個人誠信記錄，加強失信懲戒，促進社會保險誠信建設。

第九章監(jiān)督檢查

第六十六條上級社會保險行政部門應當定期或者不定期對下級社會保險行政部門社會保險欺詐案件查處和移送情況以及案件管理情況進行監(jiān)督檢查，加強行政層級執(zhí)法監(jiān)督。

第六十七條社會保險行政部門應當健全執(zhí)法辦案責任制，明確執(zhí)法辦案職責，加強對執(zhí)法辦案活動的監(jiān)督和問責。

第十章附則

第六十八條本辦法自發(fā)布之日起施行。

第六十九條本辦法由人力資源社會保障部負責解釋。

附表：________年（上半年）社會保險欺詐案件查處和移送情況表

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第四篇：反保險欺詐信息報告

XXXX中心支公司反保險欺詐信息

報告

XX年XX中心支公司在上級公司的正確領導下，嚴格履行反保險欺詐義務，提高公司員工和營銷員的防范化解保險欺詐風險，保護保險消費者合法權(quán)益，有效防范和化解風險，結(jié)合本公司實際情況，現(xiàn)將XX年反保險欺詐工作總結(jié)報告如下：

一、領導重視，認真部署。

公司領導立即召開中層干部會議，充分認識反保險欺詐培訓活動的重要性，并結(jié)合實際，成立XX反保險欺詐領導小組。組長由中支負責人擔任，領導小組成員包括各管理部門負責人。采取多種形式，宣傳反保險欺詐。

（一）宣傳培訓

（二）通過懸掛宣傳海報，擴大宣傳面。

（三）、設電腦屏保界面，創(chuàng)建良好的反保險欺詐工作氛圍，樹立“反保險欺詐工作人人有責”理念。

二、實務操作中發(fā)現(xiàn)的欺詐風險

保險騙賠現(xiàn)象層出不窮，增加了保險公司的經(jīng)營風險XX在本級機構(gòu)實際操作中并無別存在故意制造損失，故意虛構(gòu)保險標的，捏造保險事故，謊稱發(fā)生了保險事故的。

三、本級機構(gòu)與反保險欺詐相關的自查情況 今年以來，XX中支不斷加大對銷售誤導管理，中支下半年反保險欺詐領導小組專門組織骨干開展了銷售誤導、理賠自查自糾工作，加強反保險欺詐工作是深入貫徹落實“抓服務、嚴監(jiān)管、防風險、促發(fā)展”的保險監(jiān)管基本思路的得到落實。

四、內(nèi)XX中支沒有發(fā)現(xiàn)反保險欺詐相關的案件情況。

五、內(nèi)本級及所轄機構(gòu)反保險欺詐工作中好的做法、經(jīng)驗等；

保險欺詐的防治是一項系統(tǒng)工程，不僅要從保險公司內(nèi)部著手加以控制，還需要外界各方面的努力，為防治保險欺詐提供一個良好的環(huán)境。

六、下一中心支公司的反保險欺詐工作計劃；

（一）、完善組織體系。明確反欺詐工作責任部門；

（二）、建立制度機制。

2014XX中支不斷加強反保險欺詐工作，重視反欺詐宣傳教育不但有利于保護保險消費者利益，而且提升企業(yè)核心競爭力和樹立保險行業(yè)誠信經(jīng)營的良好形象。

第五篇：保險欺詐的成因及對策

保險欺詐的成因及對策

一、保險欺詐的概念

保險欺詐是伴隨著保險業(yè)的產(chǎn)生而出現(xiàn)的一種新的詐騙行為。從一定意義上講,保險欺詐的歷史幾乎同保險業(yè)一樣悠久。隨著保險業(yè)的發(fā)展，保險欺詐現(xiàn)象呈上升趨勢，成為當前保險業(yè)的最大威脅之一，保險欺詐有廣義和狹義兩層含義，廣義的保險欺詐包括投保人方面的欺詐和保險人方面的欺詐，具體表現(xiàn)有投保人利用保險謀取不當利益的行為，保險人在擬定保險條款、保險費率過程中欺騙投保人和被保險人的行為，以及非保險業(yè)非法經(jīng)營保險業(yè)務的行為。狹義的保險欺詐專門針對投保人、被保險人或受益人而言，投保人、被保險人或受益人以騙取保險金為目的，以虛構(gòu)保險標的、編造保險事故、故意制造保險事故、夸大損失程度等手段，致使保險人陷入錯誤認識而向其支付保險金的行為。我們這里所講的保險欺詐包括兩方面： 一是指上述狹義的保險欺詐。二是指保險公司的工作人員利用職務之便, 故意編造未曾發(fā)生的保險事故進行虛假理賠, 從而騙取保險金的。

二、保險欺詐的特點

（一）極強的隱蔽性

首先，保險欺詐者作為保險合同的一方當事人或關系人，與保險人之間存在著合法的保險合同關系，保險欺詐行為往往被合法的保險合同所掩蓋，難以引起社會公眾和保險人的懷疑；其次，保險經(jīng)營對象十分廣泛，涉及到社會經(jīng)濟生活的各個領域，保險人不可能對每個投保人都進行詳細的調(diào)查；再次，保險欺詐者實施欺詐行為的時間十分充裕，不僅在保險合同的有效期限內(nèi)，而且在保險合同訂立之前和訂立時，均可實施欺詐行為。由于欺詐行為都是經(jīng)過欺詐者的周密安排和精心策劃，保險人即使發(fā)現(xiàn)，也很難收集到有關欺詐的證據(jù)。

（二）嚴重的社會危害性

保險欺詐不僅侵犯了保險人的合法權(quán)益，也是對整個社會財產(chǎn)的嚴重侵害，更主要的是對他人的人身安全構(gòu)成了極大的威脅。在人身保險中，有的投保人、受益人，為了謀取巨額保險金，不惜鋌而走險，故意殺害被保險人，造成了極大社會危害。為此，各國法律除規(guī)定保險欺詐的民事責任外，還規(guī)定了保險欺詐者的刑事責任。

三、保險欺詐的表現(xiàn)形式

保險欺詐的表現(xiàn)形式多種多樣，依據(jù)保險欺詐的具體情況，將其歸納為以下幾種：

（一）制造假象，將損失“轉(zhuǎn)化”為保險損失，這是最為普遍的一種保險詐騙形式。表現(xiàn)為當未參加保險的財產(chǎn)遭受損失后，欺詐者將其“轉(zhuǎn)化”為保險標的，并提供有關證據(jù)向保險人索賠。如某個體戶的一臺東風牌卡車并未投保，但肇事后，卻將其換上另一輛已投保的汽車的牌照，以假亂真移花接木。此外，當保險標的發(fā)生的損失是由于除外責任所引起的，被保險人往往提供虛假證據(jù)，將其轉(zhuǎn)化為保險責任范圍內(nèi)的損失，以騙取保險金。如某工廠出口產(chǎn)品時，投保了海洋運輸貨物保險，后來由于自身質(zhì)量問題而發(fā)生霉變損失較大，該廠就制造了運輸途中遇雨受潮的證據(jù)，以貨損屬保險責任為由，向保險人索賠。

（二）超額保險，即投保人投保的保險金額高于保險標的實際價值。主要發(fā)生在財產(chǎn)保險之中，因為在人身保險中，人的生命和身體是無法用金錢衡量的，不存在超額保險的問題。投保人利用超額保險實行詐騙的形式比較簡單，主要是夸大保險標的物的實際價值，把別人的財產(chǎn)當作自己的財產(chǎn)投保，或者謊稱受委托保管有他人的許多貴重物品，并提供一些虛假的證據(jù)和證明，以期在保險事故發(fā)生時，獲得高于保險標的實際價值的保險賠償。

（三）重復保險，重復保險是指投保人對同一保險標的、同一保險利益、同一保險事故分別向兩個或兩個以上保險人訂立保險合同的保險。我國《保險法》第41條并未禁止重復保險，但是要求將重復保險的有關情況通知各保險人，并且明確規(guī)定重復保險金額總和超過保險價值的，各保險人的賠償金額的總和不得超過保險價值，除保險合同另有約定外，各保險人按照其保險金額與保險金額總和的比例承擔賠償責任。利用重復保險進行保險欺詐，是指投保人違背《保險法》的上述規(guī)定，進行重復保險是故意將此情況不通知各保險人，再保險事故發(fā)生后，又持各保險人簽發(fā)的保險單分別索賠，以獲取多份保險賠款的行為。由于欺詐者蓄謀已久，保險人對重復保險的情況往往較難發(fā)現(xiàn)，欺詐者的成功率較高。應該注意的是有些重復保險并不是因為投保人的故意，而是由于其對保險不甚了解或者為了尋求所謂的“更保險”而造成的，對于這種情況應區(qū)別對待。

（四）偽造或夸大損失，偽造損失是指在保險期限內(nèi)，保險事故并未發(fā)生，但投保人、被保險人或者受益人卻故意編造許多假象，使保險人確保保險事故已經(jīng)發(fā)生，從而獲取保險金的行為。如投保人投保汽車保險后，先偷偷地將車賣掉，然后謊稱汽車被盜，要求保險人賠償；投保了家庭財產(chǎn)保險的投保人，將財產(chǎn)私下轉(zhuǎn)移，然后制造遭盜竊的假現(xiàn)場等都屬此類?？浯髶p失是保險標的發(fā)生保險事故后，被保險人制造偽證，虛報損失，企圖獲得更多賠款。被保險人制造的偽證主要有兩種形式：一是由有關單位為其出具假證明。如某車主投保機動車輛保險后駕車肇事，造車車輛損壞，再送到修理廠修理時，將本來不需要更換的部件也予以更換，擴大了修理的范圍，增加了損失金額；二是有被保險人自己擅自涂改有關單證，提高損失金額。

（五）偽造投保和出險時間，保險人只對在保險期限內(nèi)因保險事故所造成保險標的的損失，負賠償責任。因此，投保的時間和保險事故發(fā)生的時間就顯得十分重要，有的投保人或被保險人為了騙取保險金，往往偽造投保和出險的時間。如某汽車司機在其出租車保險期滿后的第二天出現(xiàn)，為了取得保險賠償，讓交警隊在交通事故裁決書中把出險時間提前兩天。又如某人并未投保家庭財產(chǎn)保險，后因為災禍而遭受巨額經(jīng)濟損失，再來補辦保險手續(xù)等。這種保險欺詐雖然大量發(fā)生，但只要保險人嚴格承包手續(xù)，及時進行現(xiàn)場勘查是能夠防止的。

（六）投保人、被保險人故意造成財產(chǎn)損失的保險事故，騙取保險金，還有投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或疾病等人身保險事故，騙取保險金。

四、保險欺詐的危害

（一）保險欺詐給保險公司造成的危害

保險欺詐給保險公司主要造成了經(jīng)濟危害：

一是減少保險公司的盈利收益。美國保險業(yè)務專家會議曾公開承認: 保險欺詐已被確定為當前對保險業(yè)盈利構(gòu)成威脅的最大部分。根據(jù)我國《金融保險業(yè)會計規(guī)則》規(guī)定, 保險企業(yè)利潤由三部分構(gòu)成: 營業(yè)利潤、投資收益和營業(yè)外收支凈額。營業(yè)利潤= 營業(yè)收入-營業(yè)稅金及附加-營業(yè)支出和提轉(zhuǎn)責任準備金差額。公式中的營業(yè)收入主要包括保費收入等, 營業(yè)支出主要包括賠款支出等。保險欺詐導致保險公司賠款支出的增加, 必然導致營業(yè)利潤的減少。

二是降低了保險公司償付能力。保險賠償基金與實際支付賠款的差額越大, 保險公司的賠償能力就越不穩(wěn)定, 而應付這種偏差需要的償付準備金就越大,反之, 則越小。如果賠款支出(包括欺詐賠款)得不到有效控制, 必然導致總準備金的減少, 最終影響保險公司的立業(yè)根基———償付能力。

三是影響保險費率的合理制定, 既不利于市場競爭, 也增加消費者的負擔。保險公司在厘定保險費率時, 迫不得已地要將欺詐風險作為一個變數(shù)適當將其考慮在內(nèi)。如果某一保險公司對欺詐風險控制不力,過高地調(diào)高保險費率, 將會影響其市場競爭能力(指相同保險責任而保費高處于劣勢)。同時, 費率的提高最終以保險費(價格負擔)的形式轉(zhuǎn)嫁到廣大投保人(消費者)身上。

（二）對社會的危害性

保險欺詐不僅對保險企業(yè)造成經(jīng)濟侵蝕, 對社會的危害性也是顯而易見的: 一是它使人們的道德觀念淪喪, 不利于社會主義精神文明建設。商業(yè)保險最基本的原則之一就是訂立及履行保險合同時最大誠信原則, 與人們奉信的誠實、信用行為準則是一致的。保險欺詐的不當?shù)美痉蹲饔? 使人們的善惡標準發(fā)生變異, 從而污化社會風氣。也許正因為如此, 美國聯(lián)邦政府1994 年將保險欺詐列為除毒品之外第二大社會公害。1996 年10月, 我國發(fā)出的《中共中央關于加強社會主義精神文明建設若干重要問題的決議》指出: “假冒偽劣、欺詐活動成為社會公害”, 并把“反對假冒偽劣、欺詐行為”作為維護社會和經(jīng)濟秩序的戰(zhàn)略任務來抓。

二是破壞了社會經(jīng)濟秩序, 削弱了保險職能作用。保險欺詐形成了投入(交保費)與產(chǎn)出(索得賠付)隱蔽的另類經(jīng)濟類型, 在一定程度上就亂了正常的經(jīng)濟秩序。由于經(jīng)濟補償職能受到保險欺詐的削弱, 保險對穩(wěn)定社會再生產(chǎn)、安定社會生活的作用也頗受影響。如保險公司為了識別欺詐風險, 不得不延長承保和理賠調(diào)查時間, 推遲或減少支付保險賠償金等。

三是巨大的獲利機會, 使人鋌而走險, 誘發(fā)各種犯罪活動。部分保險受益人面對保單巨額獲利機會,施行種種騙術, 甚至不惜殺人、縱火、自殘、毀車沉船??制造保險責任事故,保險欺詐已成為某些惡性犯罪的誘因, 影響社會安定。

五、保險欺詐的成因

由于保險業(yè)自身的特點，可以說保險業(yè)的歷史有多久，保險欺詐就有多久。保險欺詐的原因是多方面的,但總括起來主要有以下幾個方面:

(一)保險欺詐的內(nèi)在成因

保險業(yè)產(chǎn)生的動因是,借助多數(shù)人的力量減輕單個個體所可能遭受的重大損失,其實現(xiàn)機制是通過收取眾多投保人的保險費,建立保險基金,以此補償投保人因意外事故而造成的損失。由于意外事故是否發(fā)生是不確定的,所以對保險人而言,如果約定的保險事故未發(fā)生,那么他就白交一筆保險費,而一旦發(fā)生了保險事故保險人就要向被保險人支付一大筆保險金,被保險人由此也獲得了相應的補償。因此,保險活動具有賭博或彩票的性質(zhì),人們也將保險合同稱為“射幸合同”。從表面上看,保險合同當事人的權(quán)利與義務是對等的,但實際上,在保險活動中,不可能出現(xiàn)雙贏的局面。對于投保人、被保險人或受益人而言,保險活動存在這樣一種可能性,即以較少的投入(保險費)獲得奇高的回報。保險活動的這一內(nèi)在機制是造成保險欺詐的重要現(xiàn)實基礎。

在此基礎上,下列因素是保險欺詐得以產(chǎn)生的內(nèi)在原因: 1.保險價值的不確定性。無論是財產(chǎn)保險還是人身保險,都需要將保險標的貨幣化,即用一定的貨幣量表示保險標的的價值。在財產(chǎn)保險中,保險金額不得超過保險價值,而且保險標的應當對投保人具有保險利益。然而,如何確定保險標的的保險價值并不是一件容易的事。在保險活動的實際操作過程中,保險人一般是以投保人取得該財產(chǎn)時的價值(多以發(fā)票上標明的價值為準)作為保險金額的,并以此作為計算保險費的依據(jù)。但是,當該財產(chǎn)經(jīng)過多年的使用后,財產(chǎn)的實際價值會發(fā)生改變,當投保人以這樣的財產(chǎn)參加保險時,該財產(chǎn)的保險價值是不易確定的,如果保險人仍然愿意以該財產(chǎn)取得時的價值(即原發(fā)票上的價值)作為保險金額,這就為投保人、被保險人進行保險欺詐提供了可乘之機。

2.保險標的價值的可變性。在財產(chǎn)保險中,要求保險金額不得超過保險價值,超過的部分無效。但是,這一規(guī)定只能理解為:在簽訂保險合同時,保險金額不得超過保險價值。保險合同簽訂后,因為隨著時間的推移,保險標的的價值也會發(fā)生改變。例如,在2000 年4 月份,29 英寸的國產(chǎn)彩電的市場價格是4600 元,34 英寸的彩電是9000 元;而2001 年5 月份卻只有1990 元和4000 元。在這種情況下,如果以這樣的財產(chǎn)作為保險標的,投保人和被保險人就可以通過故意制造保險事故、故意造成保險財產(chǎn)的毀壞等方法,騙取保險公司的保險金。在保險欺詐中,有相當多的保險欺詐是這樣發(fā)生的。

3.保險標的損失程度衡量的人為性。保險事故發(fā)生后,需要對保險標的的損失進行估計和測定。但是,要客觀、公正、準確地確定財產(chǎn)的實際損失也不是一件容易的事情,尤其是在造成財產(chǎn)部分損失的情況下。例如,發(fā)生交通事故后,造成被保險車輛的部分毀損,對毀損的零件是修理還是更換? 如何避免被保險人利用保險事故之機對沒有發(fā)生損壞的舊零件換成新的? 發(fā)生火災后,究竟有多少被保險的財產(chǎn)被燒毀? 在這些情節(jié)上,都為投保人、被保險人的保險欺詐提供了可乘之機。

4.保險標的的可移動性。在財產(chǎn)保險中,許多保險標的都是可移動的或可轉(zhuǎn)移的,保險標的的這一特點,使得保險人很難對保險標的進行有效監(jiān)控,很難確定投保人、被保險人是否對保險標的盡了安全防范義務。在許多情況下,投保人、被保險人可能故意毀損舊的、無價值的財產(chǎn),然后再以新的、有價值的財產(chǎn)受到損失為由,向保險公司提出索賠;在盜竊險中,投保人或被保險人也可能故意將保險標的隱藏起來,然后向保險人謊稱保險標的被盜,從而達到騙取保險金的目的。相反,在不動產(chǎn)的保險中,保險欺詐現(xiàn)象較少發(fā)生。因此,在財產(chǎn)保險中,保險標的的可移動性是導致保險欺詐發(fā)生的原因之一。

5.保險人與投保人、被保險人之間的利益沖突。保險合同涉及多方當事人。在財產(chǎn)保險合同中,主要涉及兩方當事人,即以保險人為一方,以投保人、被保險人為相對方。作為一種商業(yè)活動,保險人總是希望以較少的保險金支付,獲得較高的保險費收入;而投保人、被保險人總是希望以交納較少的保險費獲得較高的保險金額。保險事故發(fā)生后,保險人總是希望給付較少的保險金,而被保險人總是希望獲得較多的保險賠償。也就是說,保險人與保險合同的相對人之間的利益是相互沖突的,被保險人為獲得更多的保險利益,難免發(fā)生保險欺詐行為。在人身保險合同中,要涉及三方當事人,即保險人一方、投保人、被保險人為另一方,受益人為第三方。保險人同投保人、被保險人、受益人的利益是對立的,被保險人與受益人之間的利益也是對立的。投保人、被保險人和受益人可能會采取欺詐手段,騙取保險人的保險金;受益人為獲得保險金也可能故意導致被保險人死亡、傷殘或疾病。因此,保險合同當事人之間的利益沖突也是保險欺詐得以發(fā)生的原因之一。

6.保險欺詐行為的非暴力性。雖然嚴重的保險欺詐行為也可以構(gòu)成犯罪,但是,同其他犯罪行為相比,保險欺騙犯罪多數(shù)屬于非暴力犯罪,其社會危害性也較少,其侵害的客體又是財力十分強大的保險公司,正如一個小孩打了大人一下通常不被追究一樣,對于非暴力性保險欺詐行為,除了保險公司以外,人們一般是不會介意的,尤其是對國有的保險公司而言,保險欺詐行為更容易為人們所忽視。由此可見,保險活動從產(chǎn)生時起,由于其本身所固有的一些特點,為保險欺詐的發(fā)生留下了許多想象的空間。

(二)保險欺詐的社會原因分析

從整個社會來看,保險欺詐得以發(fā)生有以下幾方面的社會原因: 1.公民的道德素質(zhì)不高。由于保險活動本身所具有的一些特點,極易誘發(fā)保險欺詐的道德風險。誠實信用原則,是一切民事活動最基本的原則。保險作為一種特殊的民事活動,不僅要求保險合同的當事人在保險活動中遵循誠實信用原則,而且要求當事人以最大誠信原則參與保險活動。但是,由于“誠信”在多數(shù)情況下是無法度量的,因此對于那些道德素質(zhì)不高的投保人、被保險人或受益人來說,他們常常利用保險合同講究誠信的這一先天缺陷進行保險欺詐。

2、公眾對保險及保險公司的誤解。因?qū)ΡｋU缺乏正確認識而進行欺詐也時有發(fā)生，由于不能正確理解保險的性質(zhì)，有的投保人認為交付保險費后，如果在保險期內(nèi)沒有發(fā)生保險事故得不到賠款，自己就受到了損害，因此必須力爭獲得保險金，于是就選擇了欺詐的手段。還有處于報復保險人，也可能進行保險欺詐，由于對保險公司的工作人員存有成見，投保人或被保險人利用保險欺詐來報復保險公司，以發(fā)泄心中的不滿。

3.社會對保險欺詐者的寬恕或慫恿心態(tài)。與其他詐騙相比,保險欺詐的受害者是保險公司,而不是一個特定的社會成員。在財產(chǎn)保險中,如果保險事故的發(fā)生導致被保險人的財產(chǎn)遭受損失,人們當然要求保險公司予以賠償。有時,即使發(fā)生了非保險事故,如果造成了被保險人財產(chǎn)的重大損失,人們也希望保險公司予以一定的補償。例如,在交通事故中,車輛的發(fā)動機明明沒有受損,但是被保險人趁機將破舊的發(fā)動機換成新的,對此修理廠一般也不會反對,這種對保險欺詐行為的寬恕或慫恿心態(tài),刺激了保險欺詐行為的頻繁發(fā)生。有些人是完全錯誤地理解了保險業(yè), 騙保就像逃稅一樣是可以諒解的, 騙取保險金只是與所交保費一種“扯平帳務”的方式, 并無損公眾利益。美國保險研究委員會在1996 年發(fā)表的調(diào)查報告顯示: 保險騙賠被越來越多的美國人所認可。這也許是經(jīng)濟發(fā)展帶來的道德代價。

4、司法機關對保險欺詐打擊不力。作為民事活動,當投保人、被保險人與保險人之間發(fā)生民事糾紛以后,法院在審理保險合同糾紛時,如果當事人對保險合同條款的理解產(chǎn)生異議,人民法院將作出有利于投保人、被保險人的解釋。這一規(guī)定在一定程度上為投保人、被保險人的欺詐行為創(chuàng)造了有利的條件。例如,發(fā)生交通事故后,如果造成某一零件輕微損壞,對此是應該進行修理還是進行更換? 如果保險合同中沒有明確規(guī)定,被保險人就可以利用格式合同的特點,將已經(jīng)舊了的零件換成新的,并通過正常的途徑向保險公司進行索賠。在刑事審判中,人民法院對那些有嚴重社會危害性的犯罪行為予以嚴懲,而對那些社會危害性較小的犯罪只能予以較輕的處罰。在通常情況下,被保險人欺騙的保險金額對保險人來說是微不足道的,對于被保險人的欺詐行為多數(shù)人是可以容忍的。因此,發(fā)生保險人被欺詐后,保險人多通過調(diào)解或民事訴訟的方式,索要不應支付或多支付的保險金,而不是通過刑事訴訟的復雜方式索要保險金。況且,在司法實踐中,對保險欺詐案件的定性也存在一定的爭議。例如,一臺彩電,發(fā)票價格是5000 元,市場價格是2000 元,保險事故發(fā)生后,被保險人獲得了5000 元的保險賠償,對被保險人的行為是認定為不當?shù)美€是正當?shù)美? 是合同糾紛還是保險欺詐? 對此是不容易下結(jié)論的。除巨額保險金欺詐或有命案存在的保險欺詐外,司法部門對保險欺詐的案件介入不多,絕大部分涉嫌保險欺詐的人都沒有被追究刑事責任。由于對保險欺詐行為打擊力度不夠,也刺激了保險欺詐行為的頻繁發(fā)生。

(三)保險公司內(nèi)部的原因

保險公司日常管理的重要內(nèi)容之一,就是要做好反保險欺詐工作,以便有效地預防和制止保險欺詐行為。如果保險公司自身管理存在缺陷,就極易促成保險欺詐的蔓延。從實際情況來看,保險公司存在的下列缺陷容易誘發(fā)保險欺詐行為的發(fā)生: 1.保險合同條款的局限性。保險合同條款一般是由保險公司事先擬定的,并以格式條款的形式固定下來。雖然保險公司在制定保險條款時會盡力避免保險欺詐現(xiàn)象的出現(xiàn),但是由于現(xiàn)實生活紛繁復雜,在保險合同的履行過程中,使得保險合同條款很難約束所有可能發(fā)生的保險事故,很難估計被保險人可能提出的種種索賠要求。由于保險合同條款的疏漏,容易為保險欺詐提供可乘之機。

2.保險公司管理制度上的缺陷。加強反保險欺詐工作是保險公司的一項重要任務。為有效預防和杜絕保險欺詐現(xiàn)象的發(fā)生,保險公司不僅要謹慎、周密地制訂保險條款,而且要在管理機構(gòu)的設置和管理制度的完善上下功夫。但是,由于各種原因,許多保險公司重視保險業(yè)務的招攬而忽視保險理賠工作,保險事故發(fā)生后,有時僅憑投保人或被保險人的一面之詞,就為被保險人辦理了索賠手續(xù);有時因為人員不足不進行現(xiàn)場勘驗,使保險欺詐順利得逞?？傊?保險公司管理制度上存在的這些缺陷,使保險欺詐的可能性大大提高。

3.保險公司工作人員參與騙賠。俗話說,家賊難防。由于保險公司工作人員的直接參與,使得保險欺詐的頻率和成功率大大提高。保險公司工作人員直接參與保險欺騙,不僅使得反欺詐工作變得十分困難,也使得保險欺詐的行為很難被發(fā)現(xiàn),因此其危害性也十分嚴重。保險公司工作人員直接參與保險騙賠,是保險欺詐大量發(fā)生的重要原因,許多巨額的保險欺詐都與保險公司工作人員的直接參與有關。在最嚴重的保險欺詐案件中,有80 %的案件涉及到保險公司的雇員。歐洲保險人協(xié)會在1994-1995 年對其25個成員國所進行的一項調(diào)查表明,幾乎所有的保險公司都出現(xiàn)了保險公司從業(yè)人員卷入保險欺詐的事件。

4.保險公司過于重視自己的形象。由于保險市場競爭的日益激烈,保險公司出于樹立公司形象的需要,有時會對一些本不應賠付的賠案作出協(xié)議處理,從而舍棄了一些必要的風險防范措施。畢竟,過分嚴格的索賠條件和索賠手續(xù)會影響投保人投保的積極性。因此,為贏得保戶的信賴和支持,許多保險公司向保戶推出優(yōu)良服務的承諾,其中有些措施就忽視了道德風險識別,降低了保險索賠的條件,為保險欺詐的產(chǎn)生創(chuàng)造了更有利的空間。

5.保險公司的相互競爭。保險公司之間的相互競爭,是促進保險業(yè)的健康發(fā)展的重要外部動力。保險公司之間的競爭,有利于保險公司加強自身管理,提高公司的管理水平;有利于保險公司提高服務質(zhì)量,為廣大保戶提供更便捷、更優(yōu)良的保險服務。但是,由于保險公司之間存在利益上的沖突,在開展保險業(yè)務時難免出現(xiàn)一些不正常競爭的行為,甚至出現(xiàn)高手續(xù)費、高退費、高回扣等不正當?shù)母偁幮袨?。保險公司之間互相不通氣、不合作,使得犯罪分子往往騙過這家保險公司,又去騙另一家保險公司。當保險公司發(fā)現(xiàn)了被保險人或受益人有欺詐行為后,為了避免反保險欺詐對公司業(yè)務發(fā)展的負面影響,通常是拒賠或追回賠償了事,不愿意進一步加大對保險欺詐的打擊力度,以致對欺詐者姑息養(yǎng)奸。

6、保險公司調(diào)查取證難, 給防范和查處增添重重障礙。由于目前我國法律尚沒有規(guī)定保險公司享有何種調(diào)查權(quán), 因此許多公安、司法、醫(yī)療等行政管理部門對保險公司的調(diào)查取證不支持配合。保險同業(yè)間出于競爭理由也互相保密客戶資料。不少疑案往往因取證核實困難而不得不“通融”賠付, 欺詐成份大量參雜其中在所難免。

總之,保險欺詐的發(fā)生其原因是多方面的，多種因素共同作用的結(jié)果,使得保險欺詐行為屢禁不止,屢見不鮮。

六、反保險欺詐的對策

世界各國為應對保險欺詐進行了許多有效的探索,無論是在反保險欺詐的組織機構(gòu)的設置方面,還是在反保險欺詐的技術方面,都為我們提供了一些有益的經(jīng)驗。(一)國外反保險欺詐的對策與措施

作為保險業(yè)的一塊通病,各國保險公司都認識到保險欺詐的嚴重危害性,都在一致堅持不懈地同保險欺詐行為作斗爭。

1953年，歐洲建立歐洲保險人聯(lián)合會，是由歐洲25個實施市場經(jīng)濟體制國家的保險公司所組成的跨國界保險聯(lián)合體。自1992 年歐共體統(tǒng)一市場形成以來,作為經(jīng)濟系統(tǒng)的一個子系統(tǒng),保險業(yè)也形成了統(tǒng)一大市場。歐洲保險人聯(lián)合會成為全歐洲保險人的唯一代表機構(gòu),并成為歐洲保險反欺詐的樞紐組織。為了應對跨國保險欺詐行動,歐洲保險人聯(lián)合會明確了機構(gòu)宗旨:加強各國保險市場的信息溝通和經(jīng)驗交流,促進各國保險業(yè)界分享反欺詐的成功經(jīng)驗;當歐洲頒布的某些法律(如個人檔案保護法等)不利于保險人的反欺詐行動時,采取措施維護保險人的利益。自1992 年以來,歐洲保險人聯(lián)合會著手建立起一系列覆蓋全歐洲的計算機數(shù)據(jù)庫。在此基礎上,于1994年開始組建“理賠與承保交換網(wǎng)”(Claimsand Underwriting Exchange,簡稱CUE)。該網(wǎng)絡最重要的數(shù)據(jù)庫主要涉及承保和理賠兩個環(huán)節(jié)。通過在投保和理賠兩個環(huán)節(jié)進行審查、發(fā)現(xiàn)并制止惡意投保、確認誠實保戶、建立理賠的歷史檔案以防范潛在的欺詐者等行動,有效應對保險欺詐。隨著網(wǎng)絡的全方位運作,保險人還能從數(shù)據(jù)庫中調(diào)出過去三年中不良索賠案的全部信息,從而在承保和理賠兩個環(huán)節(jié)進行卓有成效的風險防范。

與其他國家相比,英國是較早采取健全和先進的措施用以防范保險欺詐的國家,其具體機關是英國保險人協(xié)會。雖然英國反保險欺詐的歷史較長,但90 年代以后,英國加強了對保險欺詐的打擊力度。1995 年7 月,英國保險人協(xié)會在倫敦成立了“防止犯罪和欺詐辦公署”(Crime & Fraud Prevention Bu2reau ,簡稱CFPB),專門為公眾、保險公司、警察局和社會安全部提供信息服務。CFPB 是世界上最為完善的反保險欺詐組織之一。該組織得到了各保險公司的大力支持,并取得一定的成效,其日常性工作主要有:接受咨詢;制作錄像帶和幻燈片等宣傳資料;國際合作;開辦反保險欺詐的研討會或?qū)ｎ}討論。世紀80 年代,德國的保險公司對保險欺詐行為予以進一步的關注。1983 年,有的保險公司在向投保人贈送保險公司決算報告書,就附上一本名為“保險欺詐”的手冊,該手冊對廣大保戶提出忠告:為了維護多數(shù)投保人的利益,更為了維護和提倡健康的保險思想,對于保險欺詐行為的打擊光憑刑事制裁等手段還不夠,必須仰賴投保大眾的理解與相關機構(gòu)的協(xié)助。保險欺詐案件的發(fā)生,無疑會增加保險公司的經(jīng)營成本。保險公司為避免經(jīng)營風險,在擬定保險費率時,也不得不將保險欺詐的風險考慮進去,使得保險費率上漲,最終損害了眾多誠實投保人的利益。

早在20 世紀80 年代初期,美國就成立了一家名為“全國反保險欺詐公署(National Insurance CrimeBureau ,以下簡稱NICB)。NICB 是一家由保險公司、投保人和政府有關成員組成的聯(lián)合體,與各家保險公司、執(zhí)法機構(gòu)保持密切聯(lián)系。該機構(gòu)的主要任務是:為保險公司的調(diào)查員和執(zhí)法機構(gòu)的官員提供信息服務;通過各種方式提高公眾對保險欺詐的警惕和識別;為保險公司的調(diào)查者提供培訓機會;與聯(lián)邦和州政府的立法者加強聯(lián)系,支持政府對保險欺詐的立法制裁。NICB 還對發(fā)生在美國的保險欺詐大案、要案進行統(tǒng)計,并予以公布,以警示有潛在欺詐意圖的人。自1996 年開始,NICB 努力提高辦案速度和效率,擴大了高新技術工具的使用范圍,配備了一支由200 名代理人組成的調(diào)查隊伍,接受公眾對保險欺詐的舉報,有效地預防和減少保險欺詐案件的發(fā)生。美國還于1993年成立了全美保險反欺詐聯(lián)盟，這是一家由政府機構(gòu)、保險公司、執(zhí)法機構(gòu)、學術機構(gòu)以及消費者協(xié)會等共同成立的非贏利性組織,其宗旨是協(xié)助社會各界不遺余力地與保險欺詐作斗爭,協(xié)調(diào)全美的保險反欺詐工作,減少因保險欺詐給消費者、保險人、政府與各類商業(yè)組織帶來的損失。美國大多數(shù)州通過立法要求保險公司設立保險欺詐調(diào)查機構(gòu)，州保險欺詐局和全美保險欺詐犯罪署，專門進行保險欺詐調(diào)查和起訴工作，為反保險欺詐提供組織保證。美國通過大眾傳媒等途徑提高社會公眾的反保險欺詐意識和提高反保險欺詐的能力。重視反保險欺詐專業(yè)人才的培養(yǎng)和新技術在反保險欺詐中的運用。美國保險界普遍認為,從保險業(yè)經(jīng)營管理的角度考慮,保險公司應當堅持與欺騙分子作斗爭。1993 年,美國保險公司挽回保險欺詐損失566 億美元;1994 年和1995 年分別為584 億美元和688 億美元。

南非保險業(yè)為避免因保險欺詐頻繁發(fā)生而造成的保險費率的提高,專門成立了短期業(yè)務保險賠款登記處,該處由保險人協(xié)會管理。保險人協(xié)會將對那些有保險欺詐行為的人進行登記,并通知各保險公司,以免這些人再到保險公司進行欺騙。

(二)我國反保險欺詐的措施與對策

保險欺詐的預防與治理是一項系統(tǒng)工程,需要社會各方面的共同合作。針對保險欺詐得以滋生和發(fā)展的各種原因,在借助國外反保險欺詐的基礎上,我們認為,根據(jù)我國的實際情況,在反保險欺詐的斗爭中,可采取下列措施與對策:

1、加強對保險欺詐問題的研究。保險欺詐具有極強的隱蔽性，公開的資料難以收集，因此對保險欺詐行為產(chǎn)生的損失和影響難以評估，我國目前還缺乏對保險欺詐問題的系統(tǒng)研究，這在一定程度上影響到了決策，因此當務之急是開展對我國保險欺詐問題的系統(tǒng)研究，建議由中國保監(jiān)會牽頭，聯(lián)合商業(yè)保險公司、社會保險機構(gòu)、高校和研究機構(gòu)、執(zhí)法機構(gòu)組建課題組開展研究。

2、借鑒歐美國家成功經(jīng)驗, 成立全國或地區(qū)性的反保險欺詐組織。目前, 我國保險界對付保險欺詐活動都是各自為戰(zhàn)的, 在這方面, 歐美國家同行在統(tǒng)一認識的基礎上, 成立了許多反保險欺詐的聯(lián)合組織, 開展卓有成效的工作, 可資借鑒。聯(lián)系我國現(xiàn)狀, 是否可考慮由中國保險監(jiān)督委員會政策引導, 保險同業(yè)公會牽頭組織, 各保險公司參與, 公安、檢察機關配合, 聯(lián)絡各保險中介組織, 共同出資成立全國或地區(qū)性的“保險欺詐調(diào)查協(xié)會”之類的松散型組織, 制定工作章程, 規(guī)定各成員的權(quán)利義務, 統(tǒng)一行動綱領, 從立體層面開展綜合治理。

3、建立專門的保險欺詐調(diào)查機構(gòu)。由于保險欺詐所涉及的領域較多，調(diào)查、取證的專業(yè)性較強，反保險欺詐的專業(yè)性勢在必行，可以考慮在各級保險監(jiān)管部門或公安機關設立反保險欺詐調(diào)查機構(gòu)，具體運作可仿效中國人民銀行反洗錢調(diào)查部門的模式，同時在保險公司中也設立專門的調(diào)查機構(gòu)，對可以投保和索賠案進行先期調(diào)查。

4.提高人們對保險欺詐危害性的認識。保險欺詐活動對保險業(yè)造成的經(jīng)濟損失是巨大的,并對保險公司的穩(wěn)健經(jīng)營帶來很大威脅。據(jù)一些國家對保險業(yè)務的統(tǒng)計分析,因欺詐而導致保險公司的賠款支出,一般估計占保險費收入的10 —30 % ,多的可達50 %;美國保險監(jiān)督協(xié)會(NAIC)估計,美國每年的保險騙賠額超過1000 億美元。從表面上看,保險公司是保險欺詐的真正受害者,也是唯一的受害者,其實不然。無論是對保險公司還是對普通的投保人、被保險人、受益人,保險欺詐的危害性都是十分巨大的。從最終的危害結(jié)果來看,廣大的保戶是保險欺詐的最終受害者。保險公司是以盈利為目的,專門從事保險業(yè)務的經(jīng)濟組織。保險公司所經(jīng)管的資金,除一部分是自有資金外,絕大部分資金是投保人所交納的保險費。保險欺詐無疑會增加保險公司的經(jīng)營成本,保險公司為降低經(jīng)營風險,保持正常的盈利,會迫不得已提高保險費率。這樣,因保險欺詐給保險公司造成的損失,最終由保險公司通過提高保險金費率將此風險轉(zhuǎn)由投保人承擔。如,近幾年來,美國的保險公司一般將保險費在原來的基礎上提高10 % ,以此來彌補保險人被欺詐所造成的損失。因此,除保險公司外,社會各部門都應加強對保險欺詐危害性的宣傳,使社會公眾都能充分認識到保險欺詐的危害性,認識到保險欺詐對廣大保戶利益的侵害,使全社會都認識到反保險欺詐的重要意義。只有這樣,才能提高反保險欺詐的戰(zhàn)斗力,才能使保險欺詐者不能為所欲為。如果我們對保險欺詐行為聽之任之,采取寬恕、慫恿的態(tài)度,就很難有效預防和遏止保險欺詐行為的蔓延。

5、加大對保險欺詐的打擊力度。雖然改革開放后我國的保險業(yè)得到迅速恢復和發(fā)展,尤其是進入20 世紀90 年代以來,保險業(yè)更是以前所未有的速度發(fā)展著,但是,直到1997 年,新修訂的《刑法》中才明確規(guī)定了保險欺詐的刑事責任。在這之前,對于從刑事上打擊保險欺詐行為的法律依據(jù)是1995 年6 月全國人民代表大會常務委員會頒布的《全國人民代表大會常務委員會關于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》。盡管刑法上明確規(guī)定了保險欺詐所可能承擔的法律責任,但是在司法實踐中,絕大部分涉嫌人員都沒有被追究刑事責任,尤其是涉及較小金額的保險欺詐,往往都是不了了之。對保險欺詐打擊不力,不僅助長了犯罪分子的囂張氣焰,也助長了其他投保人、被保險人的犯罪欲望。加大對保險欺詐行為的打擊力度,能有效預防和制止保險欺詐行為的發(fā)生。一方面,通過對保險欺詐犯罪分子予以刑事制裁,剝奪、限制其自由或其他權(quán)利,使其遭受一定的痛苦,受到一定的損失,從而體現(xiàn)對他們的懲罰。對大多數(shù)犯罪分子是能夠通過刑事懲罰使他們成為守法的公民,從而達到預防和制止犯罪的目的。另一方面,通過對保險欺詐犯罪分子的刑事制裁,對那些試圖以身試法的犯罪分子也能起到警戒作用,預防和防止他們走上犯罪的道路。此外,通過對保險欺詐分子的刑事懲罰,也能夠增強廣大人民的法律意識,提高人們的法制觀念,教育人們自覺地同犯罪分子做斗爭,從而達到預防和減少犯罪的目的。因此,加大對保險欺詐分子的打擊力度,是預防和遏止保險欺詐的重要途徑和措施。

6、除上述從刑事上加大保險欺詐（即所謂的“硬欺詐”）的打擊力度外，為了從根本上逆轉(zhuǎn)保險欺詐蔓延的態(tài)勢，通過立法應對大量涌現(xiàn)的“軟欺詐”（比如像夸大或虛報損失索賠的情況等）是當務之急，建議中華人民共和國保險法修改時完善對“軟欺詐”的處罰規(guī)定，等時機成熟時再制定反保險欺詐法。

7、加強與公安、檢察、司法、醫(yī)政部門以及國際海事組織的合作, 發(fā)揮各自特長。在目前條件下, 合作的方式應該是多層次、全方位的。既包括高層合作, 也包括基層單位間的相互合作;可以是個案合作, 也可以成立相應聯(lián)絡機構(gòu)。合作內(nèi)容可包括編輯保險欺詐案例、交流和傳授保險欺詐偵破方法、發(fā)現(xiàn)保險欺詐時應采取的措施、防止保險欺詐的方法和案件的協(xié)同偵破工作, 及時溝通保險欺詐動向等。由于涉外貨運險業(yè)務具有國際貿(mào)易性質(zhì), 因此要加強與各國海事調(diào)查組織的合作與信息交流, 共同打擊跨國保險欺詐活動。

8.加強保險公司內(nèi)部管理。保險公司是保險欺詐的直接受害者,加強保險公司內(nèi)部管理是有效預防和制止保險欺詐的重要環(huán)節(jié)。為此,保險公司應做好以下幾方面的工作: 首先,保險公司要建立健全內(nèi)部控制機制,完善各項規(guī)章制度,提高員工反保險欺詐的素質(zhì),不給保險欺詐分子以可乘之機。保險公司要提高反保險欺詐工作重要性的認識,加大對反保險欺詐工作的投入,為反保險欺詐工作配備必要的人員和設備,從制度上規(guī)范理賠工作的程序,對保險欺詐行為要一抓到底,決不姑息遷就,構(gòu)成犯罪的一定要及時向司法機關通報,配合司法機關對保險欺詐犯罪的查處,使一切犯罪分子都受到法律的嚴懲。

其次,保險公司應杜絕內(nèi)外勾結(jié)騙賠事件的發(fā)生。保險公司工作人員內(nèi)外勾結(jié)進行保險欺詐,不僅降低了保險欺詐的犯罪成本,而且也大大降低了犯罪風險。因此,如何杜絕保險公司內(nèi)部員工利用職務之便或伙同外部人員共同實施保險欺詐,是保險公司預防和減少保險欺詐的重要一環(huán)。保險公司工作人員在辦理保險理賠時,應當實行回避原則,避免“關系賠”、“人情賠”;保險公司工作人員應嚴格遵守理賠程序,建立核賠制度,實行理賠監(jiān)督,把好理賠關,有效預防和杜絕保險公司工作人員利用職務之便進行保險欺詐。

第三,保險公司要把好各個險種的設計關,承保關。把好保單的設計關、承保關也是預防和減少保險欺詐的重要環(huán)節(jié)。保險公司在設計保單時,要慎重考慮投保人、被保險人、受益人所可能出現(xiàn)的道德風險,要盡量具體、明確地規(guī)定保險責任的承保范圍和責任免除條款,防止有人利用法律對格式條款的規(guī)定進行保險欺詐活動,盡可能減少保險欺詐產(chǎn)生的機會。保險公司工作人員在辦理保險業(yè)務時,要根據(jù)有關規(guī)定,對投保人、被保險人、保險標的等進行認真審查,使投保人、被保險人充分認識到他們應盡的義務,明確告知投保人、被保險人保險公司的承保范圍和責任免除條款,爭取他們對保險公司工作的支持、理解和合作,避免保險欺詐行為的發(fā)生。

第四、保險公司應做好出險現(xiàn)場的勘驗工作。做好出險現(xiàn)場的勘驗工作是確保理賠工作準確無誤的基本保證。無論是在財產(chǎn)保險還是在人身保險中,保險公司接到出險通知后,都應當按照有關規(guī)定,加強對保險事故現(xiàn)場的勘驗工作,遵循主動、迅速、正確、合理的原則,作出科學正確的勘驗結(jié)論,為保險理賠工作獲得第一手的資料,避免保險欺詐行為的發(fā)生。經(jīng)驗證明,許多保險欺詐案件都是因為勘驗人員沒有對出險事故、出險損失進行認真審查造成的。如果勘驗人員對每一保險事故進行認真審查,就會大大降低保險欺詐的成功率,就能有效地預防和減少保險欺詐案件的發(fā)生。

9、加強對代理人等中介人的管理。在我國,許多保險公司的保費收入三分之一以上源于保險代理。現(xiàn)實問題是代理機構(gòu)良莠不齊, 代理業(yè)務員素質(zhì)普遍不高。代理人往往為了得到保費收入提成傭金,與保戶串通, 隱瞞標的真相, 騙取保費或賠償金。整治的重點是保險監(jiān)督委員會和保險人都要嚴格執(zhí)行《保險代理人管理規(guī)定》, 具體做到“四個掌握”。即:掌握代理機構(gòu)的經(jīng)濟有限責任和合法經(jīng)營資格情況,掌握代理機構(gòu)從業(yè)人員的來源和展業(yè)情況, 掌握承保和給付的真實來路、去向和掌握單證發(fā)放、回收、保費劃轉(zhuǎn)、印章使用情況。另外, 要依法加強對保險評估中介人的監(jiān)管。

10、探索引入公估制度，保證財產(chǎn)損失鑒定的公正性和合理性與保險公估公司簽訂合作協(xié)議，對一些損失較大、疑難案件或有異議的案件協(xié)助調(diào)查和評估，逐步走向公估代理的路子，避免客戶對保險公司“運動員兼裁判”身份的質(zhì)疑，處于中間人身份的公估公司也能夠比較客觀、公正地鑒定損失情況。在建立評估機構(gòu)代理業(yè)務的條件尚未成熟之前，通過考評，聘任一些水平較高的專業(yè)技術人員，作為常年技術顧問，對重大損失進行技術鑒定也是一個非常有效的措施。

11、加強信息收集與交流。各保險公司要聯(lián)合起來,共同與保險欺詐行為作斗爭。各保險公司應當借鑒國外的經(jīng)驗,加強行業(yè)合作,停止并禁止惡性競爭,共同維護行業(yè)的整體利益,通過保險業(yè)協(xié)會或其他形式,加強保險公司之間的信息收集與溝通,共同研究和探討各保險公司在反保險欺詐中的有效措施和技術,交流各自在反保險欺詐方面的經(jīng)驗和資料,共同維護保險業(yè)的健康發(fā)展。

七、我國現(xiàn)行法對保險欺詐法律責任的規(guī)定

1、《中華人們共和國保險法》中關于保險欺詐的規(guī)定：

第一百三十八條 投保人、被保險人或者受益人有下列行為之一，進行保險欺詐活動，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）投保人故意虛構(gòu)保險標的，騙取保險金的；

（二）未發(fā)生保險事故而謊稱發(fā)生保險事故，騙取保險金；

（三）故意造成財產(chǎn)損失的保險事故，騙取保險金的；

（四）故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病等人身保險事故，騙取保險金的；

（五）偽造、變造與保險事故有關的證明、資料和其他證據(jù)，或者指使、唆使、收買他人提供虛假證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金的。

有前款所列行為之一，情節(jié)輕微，尚不構(gòu)成犯罪的，依照國家有關規(guī)定給予行政處罰。第一百四十一條 保險公司及其工作人員故意編造未曾發(fā)生的保險事故進行虛假理賠，騙取保險金，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

2、《中華人民共和國刑法》中關于保險詐騙罪的規(guī)定：

第一百九十八條 有下列情形之一，進行保險詐騙活動，數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財產(chǎn)：

（一）投保人故意虛構(gòu)保險標的，騙取保險金的；

（二）投保人、被保險人或者受益人對發(fā)生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險金的；

（三）投保人、被保險人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險事故，騙取保險金的；

（四）投保人、被保險人故意造成財產(chǎn)損失的保險事故，騙取保險金的；

（五）投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。

有前款第四項、第五項所列行為，同時構(gòu)成其他犯罪的，依照數(shù)罪并罰的規(guī)定處罰。

單位犯第一款罪的，對單位判處罰金，并對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員，處五年以下有期徒刑或者拘役；數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑。

保險事故的鑒定人、證明人、財產(chǎn)評估人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的，以保險詐騙的共犯論處。

3、《保險管理暫行規(guī)定》中關于保險欺詐的規(guī)定：

第八十二條 保險人員利用職務之便，故意編造未曾發(fā)生的保險事故，進行虛假理賠，騙取保險金被依法追糾刑事責任者，終身不得再從事保險工作、保險代理工作或保險經(jīng)紀工作。