第一篇：保險欺詐現(xiàn)狀及反保險欺詐機(jī)制建設(shè)的思考

從保險業(yè)的歷史看,保險欺詐一直是影響保險業(yè)健康發(fā)展的毒瘤。在全球經(jīng)濟(jì)金融一體化、市場化的大趨勢下,隨著保險產(chǎn)品、保險服務(wù)的不斷創(chuàng)新和信息技術(shù)的快速發(fā)展,保險欺詐也呈現(xiàn)出專業(yè)化、團(tuán)伙化、虛擬化、復(fù)雜化等特征,防范保險欺詐風(fēng)險已成為現(xiàn)代保險經(jīng)營與監(jiān)管的重要組成部分。但從我國保險業(yè)發(fā)展的進(jìn)程來看,防范保險欺詐風(fēng)險工作起步較晚,目前還處于自發(fā)、零散狀態(tài)。如何構(gòu)建科學(xué)有效的反保險欺詐機(jī)制,已成為行業(yè)亟需解決的問題。

一、保險欺詐概述

(一)保險欺詐的界定

國際保險監(jiān)督官協(xié)會(IAIS)于2006年發(fā)布了《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險欺詐指引》,該指引將保險欺詐定義為“欺詐實施者或其他當(dāng)事人獲取不誠信或不合法的利益的一項作為或不作為,并將保險欺詐類型分為內(nèi)部欺詐、保單持有人欺詐和中介欺詐等。此外,還按照保險欺詐是否屬于事前謀劃,將保險欺詐劃分為機(jī)會型欺詐和職業(yè)型欺詐。目前,我國對保險欺詐尚未形成一個明晰而統(tǒng)一的定義,大致可分為廣義欺詐、一般欺詐和狹義欺詐。

廣義欺詐實質(zhì)上包含了保險過程中一切不誠信行為。包括:一是假借保險名義進(jìn)行的違法犯罪行為。如非法經(jīng)營類的假機(jī)構(gòu),合同詐騙類的假保單、非法集資等。二是簽訂、履行保險合同過程中的不誠信行為。如誤導(dǎo)宣傳、誤導(dǎo)銷售,拖賠、惜賠和無理拒賠等不履行合同義務(wù)的行為,詐騙保險金類的騙保騙賠行為,以及不履行如實告知義務(wù)等。三是保險經(jīng)營過程中各類弄虛作假的違法違規(guī)行為。如保險機(jī)構(gòu)虛假承保、虛假退保、虛掛應(yīng)收、虛列費(fèi)用、虛假理賠等違規(guī)經(jīng)營行為,以及保險從業(yè)人員侵占、截留、挪用公司或客戶資金、商業(yè)賄賂等違法犯罪行為。

一般欺詐主要指保險合同當(dāng)事人的欺詐行為。包括:對保險公司的欺詐和對保險消費(fèi)者的欺詐。如,投保時不如實告知,出險時故意隱瞞可能導(dǎo)致免賠的原因等。狹義欺詐主要指針對保險人的欺詐。包括投保人、保單持有人和保險中介對保險公司的欺詐,通常稱為“保險詐騙。如為了騙取保險金,投保人、被保險人或者受益人故意虛構(gòu)保險標(biāo)的;編造未曾發(fā)生的保險事故,或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度;故意造成保險事故等。

從近年來我國保險業(yè)經(jīng)營和監(jiān)管的情況看,保險欺詐主要指利用或假借保險合同謀取不法利益的行為。主要集中于“三假類案件,即假保險機(jī)構(gòu)、假保單和假賠案。而保險機(jī)構(gòu)及其工作人員利用保險業(yè)務(wù)侵占、挪用保險資金的違法違規(guī)行為暫不屬于保險欺詐范疇,應(yīng)由其他法律法規(guī)來規(guī)制。本文重點(diǎn)討論研究以“三假行為為代表的保險欺詐行為,這些行為的主體,或涉及投保人、被保險人和受益人,或涉及保險機(jī)構(gòu)及其工作人員,或涉及第三方。(二)保險欺詐的危害

1.保險欺詐直接侵害了保險消費(fèi)者利益。

在第三方為主體的保險欺詐行為中,假機(jī)構(gòu)、假保單等欺詐行為不僅直接騙取了保險消費(fèi)者的保費(fèi)資金,還造成保險消費(fèi)者失去獲得合法保險服務(wù)的機(jī)會,對保險消費(fèi)者極有可能造成或有損失,即當(dāng)保險事故發(fā)生或保險責(zé)任需兌現(xiàn)時,消費(fèi)者無法獲得保險金。這種情形一旦出現(xiàn),對保險消費(fèi)者而言無疑是“雪上加霜。2.保險欺詐間接推高了保險產(chǎn)品和服務(wù)的價格。

由于假賠案類的保險欺詐大量存在,保險公司為了維持穩(wěn)健經(jīng)營,總是將這些額外的損失通過提高保險產(chǎn)品的價格來轉(zhuǎn)移經(jīng)營風(fēng)險。美國反保險欺詐聯(lián)盟的有關(guān)數(shù)據(jù)表明,僅1995年,美國因保險索賠欺詐的支出就高達(dá)853億美元,相當(dāng)于每個美國人為此支出326.47美元。歐洲保險人聯(lián)合會(CEA)估計25個歐洲國家中涉及保險欺詐的金額至少達(dá)到80億歐元,相當(dāng)于其年保險收入的2%;1999年,英國保險人協(xié)會(ABI)認(rèn)為3.9%的保險賠款支出(約9.3億歐元)為欺詐者所得,導(dǎo)致每個被保險人為此多支付了4%的保險費(fèi)。

3.保險欺詐侵蝕了保險公司的效益,甚至危及其生存。據(jù)美國的一項統(tǒng)計,美國1969年至1990年之間倒閉的302家保險公司中,30% 是因為防治保險欺詐不力。保險欺詐案件的犯罪數(shù)較高,世界各國對保險欺詐案件的數(shù)量并無準(zhǔn)確的統(tǒng)計。據(jù)國際保險監(jiān)督官協(xié)會(IAIS)的經(jīng)驗估計,保險欺詐約占保險賠付總額的10%~20%。由此保守推算,每年我國保險業(yè)因欺詐案件形成的損失達(dá)400億元。

4.破壞了保險市場的秩序,損害了保險業(yè)的形象。保險欺詐破壞保險行業(yè)和經(jīng)濟(jì)金融秩序、損害社會信用、敗壞社會風(fēng)氣。為騙取保險金,不惜鋌而走險,謀害被保險人,還將造成極大的社會危害。具體看,利用假機(jī)構(gòu)、假保單進(jìn)行欺詐,實質(zhì)是非法經(jīng)營,而且不用兌現(xiàn)任何保險責(zé)任,對合法保險機(jī)構(gòu)的正常經(jīng)營將造成極大的沖擊。同時,這類騙取保費(fèi)的欺詐案件增多,使社會公眾對正常的投保心存疑慮,破壞了行業(yè) 的形象。

(三)反保險欺詐的意義

1.反保險欺詐是維護(hù)保險消費(fèi)者利益的客觀需要。從保護(hù)保險消費(fèi)者權(quán)益的角度看,開展反欺詐的首要目的就是要維護(hù)保險消費(fèi)者的知情權(quán)、選擇權(quán)和財產(chǎn)安全權(quán),保證保險消費(fèi)者保費(fèi)資金安全,以及正當(dāng)獲得風(fēng)險保障的權(quán)利。

2.反保險欺詐是提高行業(yè)抗風(fēng)險能力的重要途徑。欺詐活動暗流洶涌,損失巨大,是中國這樣的新興保險市場不可忽視的風(fēng)險因素。對欺詐風(fēng)險做到可知、可控,關(guān)系重大。扎實有效地開展保險業(yè)反欺詐,擠壓不正常的理賠支出,既有利于保持保險資金的充足性,又能夠促進(jìn)保險公司經(jīng)營數(shù)據(jù)更加真實、透明,管理更加精細(xì)化,使大數(shù)法則的基礎(chǔ)更加牢靠,保險公司可以更加精準(zhǔn)地識別、分散風(fēng)險,增強(qiáng)抗風(fēng)險能力?？梢哉f,反欺詐是保險公司由粗放經(jīng)營向集約經(jīng)營轉(zhuǎn)變一個較好的切入點(diǎn),也是當(dāng)前保險行業(yè)轉(zhuǎn)變發(fā)展方式的一個重要組成部分。3.反保險欺詐是提升企業(yè)核心競爭力的有力支撐。建立有效的反欺詐機(jī)制,快速地甄別賠案的真?zhèn)?有利于緩解防范賠款漏損與縮短理賠時間之間的矛盾,提高理賠效率。同時,可以減少因虛賠、濫賠導(dǎo)致的成本推動型費(fèi)率上漲,增強(qiáng)保險產(chǎn)品的競爭力,也增進(jìn)了消費(fèi)者福利。另一方面,反欺詐技術(shù)融入保險業(yè)務(wù)流程,強(qiáng)化了保險公司風(fēng)險管理的微觀基礎(chǔ),而且在提高經(jīng)濟(jì)效益方面具有循環(huán)累積、收益遞增的特點(diǎn),在擴(kuò)大社會效益方面具有樹立行業(yè)公信力、維護(hù)消費(fèi)者利益的特征,對保險企業(yè)提升核心競爭力具有重要意義。

4.反保險欺詐有利于提升監(jiān)管的科學(xué)性和有效性。從世界各國保險監(jiān)管實踐來看,反欺詐監(jiān)管已經(jīng)成為各國保險監(jiān)管的重點(diǎn)內(nèi)容。國際保險監(jiān)督官協(xié)會核心原則第27條明確提出:“監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)要求保險公司和中介采取必要措施,預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理保險欺詐,并且發(fā)布了《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險欺詐指引》,指導(dǎo)監(jiān)管機(jī)構(gòu)如何開展反保險欺詐監(jiān)管工作。美、英等保險業(yè)發(fā)達(dá)的國家,其保險監(jiān)管部門都設(shè)有專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)此項工作。國際和國內(nèi)反保險欺詐工作實踐反復(fù)證明,加強(qiáng)反欺詐監(jiān)管,可以更好地保護(hù)消費(fèi)者利益,更好地維護(hù)保險市場秩序,更好地創(chuàng)造保險業(yè)發(fā)展的環(huán)境,有助于樹立保險行業(yè)誠信經(jīng)營的良好形象,更有利于提升保險監(jiān)管的科學(xué)性和有效性。

二、當(dāng)前我國保險欺詐的現(xiàn)狀

2009年7月,保監(jiān)會以打擊“假機(jī)構(gòu)、假保單、假賠案為重點(diǎn),拉開了系統(tǒng)地開展反欺詐工作的序幕。通過專項治理,全行業(yè)共發(fā)現(xiàn)和 查處各類假冒保險機(jī)構(gòu)案件32起,各類假冒保單20萬余份,各類虛假賠案16000余件;向公安機(jī)關(guān)移交并已立案偵查涉嫌犯罪的“三假案件149起,部分案件已經(jīng)法院判決,追究了有關(guān)人員刑事責(zé)任,初步遏制住“三假案件高發(fā)的勢頭。近年來,非法經(jīng)營和合同詐騙類的欺詐行為基本得到了遏制,假機(jī)構(gòu)、假保單類案件幾乎絕跡。當(dāng)前的保險欺詐行為主要為保險詐騙類,尤其是車險業(yè)務(wù)面臨較大保險詐騙風(fēng)險。從保險欺詐發(fā)案的情況看,當(dāng)前保險欺詐具有以下特點(diǎn):一是機(jī)會型欺詐在車險、健康險、政策性農(nóng)險領(lǐng)域較為普遍。由于這些業(yè)務(wù)出險概 率大,保險公司查勘定損力量不足,一些客戶存在挽回歷年投?！皳p失的心理,往往采取夸大損失或診療費(fèi)用的方式,向保險公司超額索賠。在個別地區(qū)甚至形成了專為機(jī)會型欺詐“服務(wù),制售假病歷、假責(zé)任認(rèn)定書的騙賠產(chǎn)業(yè)鏈。二是職業(yè)型欺詐在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)較為活躍。少數(shù)不法人員以地緣、血緣關(guān)系為紐帶,有組織、有計劃地實施保險欺詐犯罪。蘇、浙、滬等地就存在以車險詐騙、制售假保單等為生的犯罪團(tuán)伙。

2011年破獲的寧波車險“碰瓷團(tuán)伙詐騙案,詐騙團(tuán)伙成員均為同鄉(xiāng)關(guān)系,在受害車變道或違章之際故意碰撞制造事故騙取保險金。三是保險欺詐活動與保險公司管控薄弱相互交織。部分保險公司重業(yè)務(wù)規(guī)模、輕風(fēng)險防范,核保不嚴(yán)、標(biāo)的查驗不到位,一定程度上也助長了保險欺詐行為。如少數(shù)保險機(jī)構(gòu)查勘不及時,為欺詐者偽造現(xiàn)場、偽造證據(jù)留下了充足的時間和空間;部分保險公司稽核審計、移送司法等事后監(jiān)督和懲處機(jī)制不到位,致使違法違規(guī)者未付出應(yīng)有的代價。更有甚者,極少數(shù)保險機(jī)構(gòu)為爭搶業(yè)務(wù),惡意虛構(gòu)賠案。如2011年人保財險烏魯木齊市分公司制作假賠案,套取賠款14.68萬元用于贈送玻璃破損險。四是欺詐案件處置難度增大,追逃追贓減損存在一定困難。如列為2011年保監(jiān)會與公安部聯(lián)合督辦的王某、鞠某交強(qiáng)險假保單案。犯罪嫌疑人制作假冒某產(chǎn)險公司內(nèi)蒙古、山東分公司的交強(qiáng)險保單在江蘇境內(nèi)銷售,數(shù)額上萬份。因犯罪嫌疑人跨省作案,追逃難度較大。另一方面,部分欺詐案件發(fā)生后贓款、贓物去向不明,追贓減損難。在涉保非法集資、制售假保單類欺詐案件處置過程中,保險公司出于維穩(wěn)需要往往墊付資金,但大多難以追償。如新華人壽湖南永州中心支公司李志勇、呂湘榮假保單案,涉及假保單千余份,涉案金額近2000萬 元。雖然法院已判決,但公安機(jī)關(guān)僅收繳了兩臺汽車和部分辦公用品,公司墊付的款項無法追償。五是跨境欺詐案件在東南沿海開始出現(xiàn)。近年來,一些臺灣居民在臺灣投保后,在大陸制造意外傷害或死亡的保險事故,再向臺灣保險公司索賠。如2011年11月,臺灣居民胡某斷掌 案,經(jīng)福建警方偵查,系自傷自殘行為。據(jù)臺灣方面反饋,胡某在福建莆田探親前曾投保保險金額約新臺幣3000萬元的巨額保險。

三、保險欺詐的成因分析

(一)公司內(nèi)控薄弱,缺乏有效的風(fēng)險識別 技術(shù)和管控機(jī)制,是保險欺詐案件多發(fā)的誘因 一是機(jī)構(gòu)缺位,力量整合不夠。保險欺詐案 件種類多,涉及的環(huán)節(jié)多、鏈條長,而大多數(shù)公 司沒有專門的反欺詐機(jī)構(gòu),承保、理賠、客服、審計等部門在防范欺詐方面各自為戰(zhàn),沒有形成 統(tǒng)一有效的反欺詐機(jī)制。二是“寬進(jìn)嚴(yán)出經(jīng)營 理念的影響。大部分保險機(jī)構(gòu)在承保階段對重復(fù) 投保、超額保險、是否具備可保利益等關(guān)鍵信息 審核不嚴(yán),導(dǎo)致騙保騙賠的道德風(fēng)險增加。三是 缺乏必要的風(fēng)險識別技術(shù)支持。比如缺乏公民身 份查詢等信息系統(tǒng),不能及時查證機(jī)動車輛和駕 駛證、醫(yī)療就診等方面的信息,導(dǎo)致一些詐騙團(tuán) 伙長期作案但難以發(fā)現(xiàn)。盡管公司核保核賠實現(xiàn) 了分級管控,但很多保險公司尚未配備專門的反

欺詐信息識別系統(tǒng),無法及時有效識別可疑案 件。四是關(guān)鍵崗位的人員管控薄弱。如核保、理 賠等關(guān)鍵崗位員工與犯罪分子內(nèi)外勾結(jié)實施騙 賠,損害公司利益;銷售人員誠信管控薄弱,少 數(shù)營銷員利用高息假保單進(jìn)行非法集資等詐騙活 動。

(二)懲治保險欺詐的法律法規(guī)滯后于案發(fā) 形勢,不利于刑事司法和行政執(zhí)法的查處,是保 險欺詐案件的外因

一是立案難。一方面是由于保險單證未納入 “有價單證或“重要空白憑證的范疇?！缎?法》第177條、第178條等條款,對偽造、變造 銀行票證、信用卡、有價證券等銀行、證券業(yè)的 “假單證行為都有明確的立案追溯標(biāo)準(zhǔn),但對 “假保單的立案追溯標(biāo)準(zhǔn)沒有明確。公安機(jī)關(guān) 認(rèn)為保單不屬于金融票證,不予立案。另一方 面,保險詐騙罪系特定行為主體、采取法定的手 段形成的既遂犯,但對于其他行為主體、采取其 他手段、未取得賠款的保險詐騙行為,公安機(jī)關(guān) 一般不作為刑事案件立案。二是取證難。盡管 《保險法》第155條規(guī)定“保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)可 以進(jìn)入涉嫌違法行為發(fā)生場所調(diào)查取證,但是 在某些案件,尤其是在業(yè)外單位或個人涉嫌欺詐 的案件調(diào)查過程中,保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查取 證時經(jīng)常會遇到很大阻力,往往要爭取當(dāng)?shù)毓?安機(jī)關(guān)或其他行政機(jī)關(guān)的配合才能順利完成取 證和查處。三是量刑難。《刑法》針對保險犯 罪所確定的特有罪名僅“保險詐騙罪一項, 相關(guān)的罪名也很少,許多破壞保險管理秩序的 行為只能以非法經(jīng)營罪、普通詐騙罪或合同詐 騙罪等一般罪名進(jìn)行懲治。如“假機(jī)構(gòu)和部 分“假保單案件。特別是在少數(shù)“假保單 案件的量刑上,一些單純制造假保單而缺乏證 據(jù)證明存在銷售牟利的行為難認(rèn)定為犯罪,多 數(shù)銷售假保單的案件也只能以實際犯罪所得計 算犯罪金額,以致此類危害國家保險管理秩序 的行為得不到應(yīng)有的懲處。

(三)缺乏行業(yè)信息共享平臺和協(xié)作機(jī)制, 為保險欺詐“創(chuàng)造了一定的作案空間 一是目前我國保險業(yè)尚未建立統(tǒng)一的信息查 詢平臺,行業(yè)信息化建設(shè)水平不能滿足打擊保險 欺詐活動的需要,不利于防范超額保險、重復(fù)投 保、多家索賠等行為。尤其在承保、理賠信息共 享方面,除少數(shù)省份建立了車輛信息平臺外,大 部分地區(qū)還處于空白。各保險公司往往只掌握各 自客戶和標(biāo)的信息,惡意投保人可能通過更換保 險人的方法來達(dá)到重復(fù)欺詐。二是缺乏廣泛的行 業(yè)內(nèi)部協(xié)作。各保險公司打擊保險欺詐工作多處 于相對獨(dú)立的狀態(tài),行業(yè)內(nèi)部信息共享程度較 低,類似的“黑名單和綜合評估信息沒有在同 業(yè)間共享。大量假賠案只能依靠知情人舉報和公 司內(nèi)部核查發(fā)現(xiàn),通過行業(yè)信息共享發(fā)現(xiàn)的極 少。

(四)保險消費(fèi)者識假防假能力意識不夠, 給保險欺詐以可乘之機(jī)

一是保險消費(fèi)者的保險知識相對匱乏,對保 險產(chǎn)品的屬性、條款不熟悉,投保觀念不成熟, 過度關(guān)注投資回報和收益率,投保理念偏離了保 險的核心保障功能,容易受到高息利誘而卷入涉 保非法集資、假保單。二是保險消費(fèi)者對所購保 險產(chǎn)品真?zhèn)畏直娌磺?不知如何查詢保單真?zhèn)?、理賠情況等重要信息,加之造假者的造假技術(shù)日 益先進(jìn),容易上當(dāng)受騙。三是消費(fèi)者風(fēng)險意識 差,對利用保險進(jìn)行詐騙沒有防范意識,有的甚 至隨意把個人身份證等重要物品交給他人使用。

四、當(dāng)前我國反保險欺詐與IAIS反欺詐指 引的比較

(一)關(guān)于保險欺詐的界定問題

如前所述,IAIS在反欺詐指引中明確地將 保險欺詐界定為:欺詐實施者或其他當(dāng)事人獲取 不誠信或不合法的利益的一項作為或不作為。其 主要類型包括內(nèi)部欺詐、保單持有人的欺詐和保 險中介欺詐三種。其中,內(nèi)部欺詐包括:公司員 工侵占客戶資金、挪用公司資產(chǎn)、虛列費(fèi)用、竊 取公司信息、偽造賠案和商業(yè)賄賂等案件。雖然目前保監(jiān)會對保險欺詐沒有明確的界 定,但從2009年保監(jiān)會組織開展的以打擊“三

假為重點(diǎn)的反欺詐情況看,保險欺詐主要指利 用保險單證或保險合同,通過虛構(gòu)事實、編造虛 假材料詐騙投保人、被保險人和保險人,謀取不 法利益的行為。從作案手段看,主要包括假保險 機(jī)構(gòu)、假保單、假賠案三類,從涉案人員看,主 要包括業(yè)外詐騙和業(yè)內(nèi)詐騙兩種。其中,業(yè)外詐 騙包括非法經(jīng)營的假保險機(jī)構(gòu)、以騙取保費(fèi)為目 的的假保單、以詐騙賠款為目的的假賠案等;業(yè) 內(nèi)詐騙包括從業(yè)人員利用保險單證詐騙投保人保 費(fèi)的非法集資、以騙取賠款為目的的假賠案等。由此可見,在保險欺詐的界定上,我們與 IAIS的界定有一定的差別。IAIS界定的保險欺 詐主要是針對保險人的欺詐,未將針對被保險人 的欺詐納入保險欺詐的范圍,如非法從事保險業(yè) 務(wù)(假機(jī)構(gòu))或未獲公司授權(quán)從事保險活動(假 保單)等。而我們在監(jiān)管實踐中對保險欺詐把 握,既包括對保險人的欺詐,又包括對被保險人 的欺詐,但對虛假費(fèi)用等內(nèi)部欺詐未納入保險欺 詐的范圍,一般將此類行為作為違規(guī)問題或刑事 案件來立案處理。隨著保險欺詐的不斷演變,國 際上有些國家也開始把非法經(jīng)營或未獲得保險公 司授權(quán)從事保險活動列入保險欺詐的范疇,依法 予以打擊。如美國的賓夕法尼亞州通過立法將非 法經(jīng)營的假保險機(jī)構(gòu)和假保單列入了保險欺詐的 范疇。

(二)防范欺詐風(fēng)險的制度安排

IAIS在反欺詐指引中,對防范欺詐風(fēng)險的制 度安排提出了明確的要求。首先,明確了保險公 司和監(jiān)管機(jī)構(gòu)在反欺詐中的責(zé)任和義務(wù)。規(guī)定: 保險公司應(yīng)當(dāng)評估公司自身的薄弱環(huán)節(jié),并輔之 以行之有效的制度、高效的流程和完備的內(nèi)部控 制,以防范和化解欺詐風(fēng)險。監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提出 對保險公司加強(qiáng)內(nèi)控管理的監(jiān)管意見,并督促其 在內(nèi)部控制體系的薄弱環(huán)節(jié)采取最恰當(dāng)及時的補(bǔ) 救措施等。其次,要求保險公司建立系統(tǒng)的制度 和必要的措施來防范欺詐風(fēng)險。如建立員工反欺 詐培訓(xùn)制度、疑似欺詐報告制度、責(zé)任追究制度 等,成立專門的部門統(tǒng)一管理欺詐風(fēng)險,編發(fā)道 德行為手冊,加強(qiáng)入職遴選、在崗履職檢查和內(nèi) 部審計,強(qiáng)化理賠評估和中介業(yè)務(wù)的管控等。第 三,明確了監(jiān)管機(jī)構(gòu)的責(zé)任。要求監(jiān)管機(jī)構(gòu)配備 相應(yīng)的監(jiān)管資源,制定防范欺詐風(fēng)險的指引,采 取風(fēng)險導(dǎo)向型的方法來監(jiān)督保險公司化解欺詐風(fēng) 險,并向立法機(jī)關(guān)提出防范欺詐風(fēng)險的建議。從目前國內(nèi)保險經(jīng)營和監(jiān)管實踐的情況看, 在防范欺詐風(fēng)險方面,監(jiān)管層面建立了司法案件 報告制度,要求保險公司、中介機(jī)構(gòu)和各保監(jiān)局 及時報告各類欺詐案件,定期匯總分析案件風(fēng) 險;建立了案件責(zé)任追究制度,包括對欺詐案件 的問責(zé);建立了行政執(zhí)法與刑事司法協(xié)作制度, 與公安部聯(lián)合印發(fā)了《加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合共同打擊保 險領(lǐng)域違法犯罪活動的通知》、會商公安部出入 境管理局后印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范阻止保險領(lǐng)域案件 責(zé)任人員出境工作的通知》;以《稽查情況通報》 為平臺,及時向保險公司通報典型欺詐案件,提 示欺詐風(fēng)險;為防范公司員工和營銷員侵占、挪 用保費(fèi)的風(fēng)險,推行了零現(xiàn)金制度和見費(fèi)出單制 度等。在公司層面,各公司在核保、核賠、財務(wù) 核算、單證印章等管理制度的基礎(chǔ)上,初步建立 了欺詐案件查辦、報告制度;有些公司的分支機(jī) 構(gòu)還積極運(yùn)用信息技術(shù),加強(qiáng)理賠環(huán)節(jié)的管控;有些公司積極與當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)合作,建立了防騙 賠警務(wù)工作站等;有些公司積極與專業(yè)調(diào)查公司 合作,加大了騙賠案件的調(diào)查力度。在行業(yè)層 面,大部分地區(qū)建立了車險信息查詢平臺,為發(fā) 現(xiàn)和懲治保險詐騙創(chuàng)造了條件。這些制度、措施 的建立與實施,對全行業(yè)系統(tǒng)開展反欺詐工作奠 定了較好的基礎(chǔ)。

雖然,在公司管控層面、行業(yè)合作層面和監(jiān) 管方面,我們都有相應(yīng)的制度安排,但與IAIS 的反欺詐指引相比,還存在一定的差距。一是在 公司治理層面,部分公司對欺詐風(fēng)險認(rèn)識不足, 未將防范欺詐風(fēng)險納入企業(yè)責(zé)任范疇,在公司發(fā) 展戰(zhàn)略中對如何防范欺詐風(fēng)險沒有具體的規(guī)劃。二是在公司內(nèi)部管理層面,大部分公司未能將反 欺詐納入全員培訓(xùn)體系,缺乏專門的部門統(tǒng)一管 理欺詐風(fēng)險工作,內(nèi)部檢舉報告制度不健全,使 用信息技術(shù)識別欺詐風(fēng)險還不普及。三是在行業(yè) 層面,欺詐信息共享和防范欺詐風(fēng)險的交流合作 不夠,缺乏統(tǒng)一、高效、全面的欺詐信息平臺, 僅局限于車險信息查詢平臺。四是在監(jiān)管層面, 缺乏專門的反欺詐指引,對保險公司反欺詐的組 織架構(gòu)、制度建設(shè)和執(zhí)行情況監(jiān)管不夠。

五、構(gòu)建科學(xué)有效反保險欺詐機(jī)制的思考近年來保險業(yè)開展了以打擊“三假為重點(diǎn) 的反欺詐工作,取得了一定的成效,部分公司將 防范欺詐風(fēng)險納入風(fēng)險防控體系。如太平洋保險 集團(tuán)啟動了“垂直推動的反欺詐組織體系建設(shè) 工作 ,平安財險著手構(gòu)建立“三位一體的反 欺詐機(jī)制

。但大多數(shù)公司的反欺詐工作還處于

零散、自發(fā)的狀態(tài)。反保險欺詐具有兩個突出特 點(diǎn),一是公共產(chǎn)品屬性突出,具有外溢效應(yīng)和非 排他性,存在“搭便車現(xiàn)象,很難依靠單個保 險公司單獨(dú)完成;二是點(diǎn)多面廣,有其復(fù)雜性和 多樣性,僅僅依靠行業(yè)本身也很難完成。世界各 國反保險欺詐經(jīng)驗也表明,建立“政府主導(dǎo)、執(zhí) 法聯(lián)動、公司為主、行業(yè)協(xié)作四位一體的反欺 詐機(jī)制,全面動員各方力量,共同打擊保險犯 罪,才能取得積極的成效。

(一)監(jiān)管部門要充分發(fā)揮反欺詐的主導(dǎo)作用 一是系統(tǒng)、科學(xué)地規(guī)劃反保險欺詐機(jī)制。監(jiān) 管部門要在調(diào)查摸底的基礎(chǔ)上,做好整體規(guī)劃, 明確監(jiān)管者、行業(yè)協(xié)會、保險公司在反欺詐工作 中的定位,針對非法經(jīng)營類、合同詐騙類和保險 詐騙類的欺詐行為,明確不同主體的職責(zé)、工作 機(jī)制及重點(diǎn)、實施步驟。二是做好反欺詐的協(xié)調(diào) 工作。我國近三年的反保險欺詐工作實踐充分證 明,聯(lián)合公安、司法部門,推動行政執(zhí)法與刑事 執(zhí)法合作,是打擊保險欺詐的有效機(jī)制。打擊保 險欺詐,需各政府部門和社會各界共同努力,建立 保險監(jiān)管部門、保險行業(yè)、公安司法部門以及消費(fèi) 者共同參與的跨行業(yè)的合作體系。三是指導(dǎo)保險公 司有效地開展反欺詐工作。我國保險反欺詐工作起 步時間晚,保險公司反欺詐工作有一定的自發(fā)性。同時,不同保險公司反欺詐工作水平有高低、推進(jìn) 進(jìn)度有快慢,監(jiān)管部門必須加強(qiáng)指導(dǎo)。(二)引導(dǎo)保險機(jī)構(gòu)加強(qiáng)欺詐風(fēng)險管理 保險公司是反保險欺詐的主體。一是明確管 控責(zé)任。在管理層面,強(qiáng)化董事會、經(jīng)營管理層 對反欺詐的責(zé)任和義務(wù),增強(qiáng)公司治理層面的反 欺詐風(fēng)險意識。二是規(guī)范反欺詐流程。在操作層 面,制定與業(yè)務(wù)、規(guī)模及性質(zhì)相適應(yīng)的欺詐風(fēng)險 管理政策,將反欺詐內(nèi)控制度和流程覆蓋到產(chǎn)品 開發(fā)、承保和核保、員工招聘和離職管理、中介 或第三方外包服務(wù)、理賠管理、內(nèi)部審計等方 面。三是加強(qiáng)資源配置。在組織機(jī)構(gòu)建設(shè)、資金 配備、人員安排、教育培訓(xùn)、信息系統(tǒng)建設(shè)、專 項調(diào)查等方面,加強(qiáng)對反欺詐工作的投入。四是 強(qiáng)化反欺詐的技術(shù)手段。學(xué)習(xí)借鑒國際反欺詐的 經(jīng)驗,建立各類欺詐行為的關(guān)鍵指標(biāo)和數(shù)據(jù)分析平臺,為欺詐風(fēng)險的識別、計量、監(jiān)測和控制建 立完備、可靠的反欺詐信息系統(tǒng)。(三)建立行業(yè)反欺詐合作平臺

建立行業(yè)反欺詐信息平臺和欺詐風(fēng)險信息共 享機(jī)制,共享信息包括從業(yè)人員不良記錄、投保 人、理賠申請人、受益人、中介機(jī)構(gòu)和其他第三 方的欺詐信息等。建立反欺詐專項資金,用于打 擊保險欺詐犯罪為目的的欺詐風(fēng)險管理、舉報獎 勵、組織開展專業(yè)培訓(xùn)、警示宣傳以及反欺詐基 礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等。

(四)完善行政執(zhí)法和刑事司法的協(xié)作配合 機(jī)制

完善案件移交和聯(lián)合執(zhí)法工作制度,建立案 件聯(lián)合督辦機(jī)制,逐步健全與公安司法部門的反 欺詐合作機(jī)制。研究建立行政執(zhí)法與刑事執(zhí)法交 流互訓(xùn)制度。完善與公安、司法、人民銀行、工 商、消防等部門的案件信息和執(zhí)法信息通報制 度。探索與醫(yī)療衛(wèi)生部門共同打擊醫(yī)療健康保險 騙賠案件的聯(lián)動機(jī)制。

(五)加強(qiáng)反保險欺詐的研究與宣傳 加強(qiáng)欺詐風(fēng)險防范的理論研究和學(xué)術(shù)交流, 探索適合行業(yè)發(fā)展實際的經(jīng)驗和規(guī)律。積極開展 反欺詐區(qū)域間合作,穩(wěn)步推進(jìn)國際間反欺詐交 流,推動構(gòu)建反欺詐區(qū)域監(jiān)管合作網(wǎng)絡(luò)。針對保 險欺詐開展專題教育和公益宣傳活動,強(qiáng)化消費(fèi) 者反欺詐意識和能力。

(六)建立健全懲治保險欺詐的法律體系 借鑒國際經(jīng)驗,會同相關(guān)部門推動制定反保 險欺詐的專項法律、法規(guī)或部門規(guī)章。在行政執(zhí) 法和刑事司法協(xié)作的基礎(chǔ)上,推動完善有關(guān)保險 欺詐的立法解釋和司法解釋,擴(kuò)大保險詐騙實施 主體的定義范疇,重新確認(rèn)保險詐騙犯罪要件和 量刑標(biāo)準(zhǔn),提高保險欺詐的犯罪成本。[參考文獻(xiàn)] [1]楊明生.重溫阿姆斯特朗調(diào)查對我國保險 業(yè)發(fā)展和監(jiān)管的啟示———中美保險業(yè)跨世 紀(jì)比較,保險研究,2010(12).[2]裴光,王柱,劉楊,陳婕妤.臺灣 地區(qū)保險反欺詐經(jīng)驗及啟示.保險研究, 2009(11).[3]宋杰.1995年~2002美國保險欺詐調(diào) 查.國際金融報,2004/1/7 [4]劉家養(yǎng).保險欺詐的博弈論與市場分析.經(jīng)濟(jì)與法,2010(34).[5]廖新年.國際反保險欺詐經(jīng)驗借鑒與思 考.上海保險,2010(3).[6]朱孟驊.保險欺詐防范研究與思考.保險 研究,2009(5).[7]王光劍,方鵬,楊慶祥.我國保險反欺 詐現(xiàn)狀淺探.上海保險,2009(10).[8]楊波.《國外保險反欺詐機(jī)構(gòu)的實踐及 其啟示》.福建金融管理干部學(xué)院學(xué)報, 2007(1)

IAIS在《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險欺詐指引》中認(rèn)為,機(jī)會型欺詐者通常是平時的遵紀(jì)守法者,但他們發(fā)現(xiàn)了實施

保險欺詐活動的機(jī)會。例如,這種類型的欺詐者可能會認(rèn)為保險公司有無限的資金,并認(rèn)為可以通過編造某種類型的事

故(或)索賠從而收回前幾年支付的保費(fèi)。職業(yè)型欺詐者是以保險欺詐活動為生或收入來源的欺詐者。作案人可能會在

被發(fā)現(xiàn)前持續(xù)作案,并針對多個保險人。能夠開展復(fù)雜和廣泛的欺詐活動的有組織犯罪集團(tuán)是職業(yè)欺詐者的一種升級。這類欺詐活動獲得的資金可用于資助其他犯罪活動。

楊波,《國外保險反欺詐機(jī)構(gòu)的實踐及其啟示》,福建金融管理干部學(xué)院學(xué)報(2007年第1期)犯罪黑數(shù)又稱犯罪暗數(shù)或刑事隱案,指已發(fā)生但由于種種原因未予記載、查處的犯罪數(shù)量。

國際金融危機(jī)后,IAIS于2011年10月再次修訂核心原則,正式發(fā)布了《保險核心原則、標(biāo)準(zhǔn)、指引和評估方

法》。新ICPs體系不再采用2003版原則、基本標(biāo)準(zhǔn)和附加標(biāo)準(zhǔn)的分類法,將主要內(nèi)容分為原則、標(biāo)準(zhǔn),指引三個層

次。IAIS在新的核心監(jiān)管原則第21條規(guī)定了打擊保險欺詐的具體監(jiān)管要求,即:監(jiān)管機(jī)構(gòu)要求保險公司和中介要采

取有效措施,阻止、預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、報告和處理保險欺詐。據(jù)悉,IAIS即將修訂反保險欺詐指引,并建立監(jiān)管機(jī)構(gòu)對 反欺詐監(jiān)管的評估體系。

中國新聞網(wǎng),“保險業(yè)打擊“三假成效顯著。

中國保險監(jiān)督管理委員會,“新疆監(jiān)管局行政處罰決定書--新保監(jiān)罰2011第34號。

證券之星,“新華保險:首次公開發(fā)行股票(A股)招股意向書摘要。東南網(wǎng),“臺灣居民胡其揚(yáng)‘莆田斷掌案系自殘詐領(lǐng)保險

第二篇：保險反欺詐相聲劇本：生財有道

乙：今年那，咱們舉辦了奧運(yùn)、又逢改革開放三十年，真是舉國歡慶??！

甲：“含悲忍淚往前走……”

乙：哎！臘月天的你哭個什么勁兒呀？

甲：“往前走……”

乙：下邊我給大伙說段相聲……

甲：“往前……

乙：我說的是……我……

甲：“往……

乙

：停!

甲：嚇我一跳。

乙：你這不存心搗亂嗎。

甲：我這不難受嗎?！巴啊?/p>

乙：得，得，得，你先來。

甲：“只因金融風(fēng)暴起，害得我鈔票難賺到。今天看你不順眼，真想給你捅一刀?！?/p>

乙：嗐！有我什么事兒啊？有本事你找小布什去。

甲：找誰都沒撤，金融危機(jī)一鬧。這“錢”啊，那是越來越難賺了。

乙：對，這個有感覺。

甲：最近這個金融危機(jī)鬧地是挺狠的，哪個的日子也不好過呀。

乙：這有什么辦法呢？人家奧巴馬都拿它沒轍了！

甲：奧巴馬沒轍，我有轍??！

乙：噢！你比奧巴馬還有能耐？

甲：有沒有能耐不敢說，不過，掙鈔票的本事還是有的！

乙：既然這樣，美國人民應(yīng)該選你當(dāng)總統(tǒng)?。?/p>

甲：你還別不信，你看啊，我給你支個招，保你年底鈔票裝滿包，怎么樣？

乙：有這等好事？

甲：有啊，怎么沒有？你不是今年才買了一輛本田車嗎？

乙：是啊，這和發(fā)財有什么關(guān)系嗎？

甲：我說你這人怎么那么鈍啊，這可大有賺頭?。?/p>

乙：這玩意兒，我一年養(yǎng)它都得花好幾萬呢，還有什么賺頭？你別瞎忽悠了吧！

甲：忽悠？誰忽悠？你不信是吧？

乙：不信！絕對不信！

甲：我問你，你買車肯定買保險了吧？

乙：買啦！不買保險，萬一出了事咋辦？這年頭，你不撞別人，別人可撞你?。?/p>

甲：賺錢的機(jī)會來了！

乙：什么機(jī)會？

甲：如此這般，這般如此，因為所以，不但而且，也就哈哈哈！

乙：什么亂七八糟。你說說怎么個賺錢法呀？

甲：不可說，不能說，不必說。

乙：哎，你說說嗎，要不我賺了錢一人一半。

甲：這可是你說的。

乙：君子一言。

甲：得，看你是真有誠意。我就把天機(jī)給你漏一漏。

乙：你就說吧。

甲：你選一個月黑風(fēng)高的夜晚，駕上你的本田，來到人煙稀少、奇曲不平的道路之上，瞄準(zhǔn)一片亂石，腳下用力一踩油門，只聽得“咣”地一聲，和大石頭來個親密接觸，然后給保險公司打個電話，花花的鈔票不就嘩嘩地來嗎？

乙：噢！碰磁兒呀？這可不行，我這車剛買兩個月。你想撞車，找別人去吧，別來騷擾我！

甲：你看你這人怎么死腦筋，轉(zhuǎn)不過彎來呢？

乙：我那是新車。

甲：就因為你那是新車，嘿嘿，才有機(jī)會掙錢呀！

乙：不行，這絕對不行！

甲：真的不行？

乙：真的不行。

甲：我就知道跟你說那是白說。給你機(jī)會都不能好好把握那好，我和別人說去。

乙：哎，別生氣呀，換一個方法，換一個方法行不？

甲：不換。

乙：換一個吧。

甲：不換就不換。

乙：要不發(fā)財了咱們四六分成，你六我四。

甲：不……那就換一個方法？

乙：哎，換一個方法。

甲：哦，看你這么有誠意，那就換一個方法？

乙：您說。

甲：那這樣！你不是買了什么“家財一卡通”嗎？這也是個難得的發(fā)財機(jī)會??！

乙：這也跟發(fā)財有關(guān)？

甲：有??！趕明兒，你選上一個月黑風(fēng)高的夜晚……

乙：我怎么老是在選這么個晚上？

甲：豎起你尖尖的小耳朵，睜大你那發(fā)著綠光的小眼……

乙：我成耗子了。

甲：這叫眼觀六路，耳聽十八方。

乙：錯了，那應(yīng)叫耳聽八方。

甲：多聽點(diǎn)安全。

乙：沒聽說過。

甲：見外邊沒人，你把你家新買的那64寸液晶電視悄悄地抱到我家去。然后，給保險公司說被人盜了。

乙：這可不行啊。送你了，我那電視還能拿回來嗎？

甲：這點(diǎn)你放心，到時候，咱們把保險賠款給分了，不就行了？

乙：這事我看也不行。

甲：怎么不行呀？

乙：這可是違法行為。保險公司要是知道了，那就麻煩了！

甲：你膽子太小了。俗話說得好：舍不得孩子套不住狼，舍不得金彈子打不到金鳳凰，舍不得娘子也就套不住色狼。

乙：什么亂七

八糟的。

甲：這叫“機(jī)遇和風(fēng)險”共存。

乙：說什么也不行，這些可都是我最近新置的家當(dāng)?。?/p>

甲：不行是吧？那我問你，你到底還想不想發(fā)財?。?/p>

乙：想?。』钸@么大，沒聽說過不想發(fā)財?shù)模?/p>

甲：對呀。你媳婦最近不是打算到千島湖旅游嘛！

乙：誒，對啊，我媳婦旅游關(guān)你什么事

啦？我可告訴你，少打什么壞主意！

甲：瞧你都想哪兒去了？你也不看看你媳婦那樣，長得跟“芙蓉”姐姐似的。

乙：切！我看你這人也就這點(diǎn)兒損人的本事！

甲：哎呀，跟你說不清楚，我是說這是個賺錢的好機(jī)會啊。

乙：我看你是賺錢賺瘋了吧？只聽說過旅游花錢的，沒聽說過旅游還能賺錢的！

甲：這種專業(yè)方面的知識，你當(dāng)然不懂了，你看啊，你媳婦旅游不要買那什么“旅游意外傷害險”嗎？

乙：買啊，肯定買，沒想到你小子對保險還蠻了解的嘛！

甲：這就行了啊！你和你老婆選一個月黑風(fēng)高的夜晚……

乙：打?。?/p>

甲：怎么了？

乙：我聽著就有點(diǎn)瘆得慌。別說時間，就說內(nèi)容。

甲：你和你老婆劃著小船蕩漾碧波的時候，你輕輕一搖小船，讓你老婆“撲通”掉下湖，“咚咚咚咚”喝上滿肚子水，然后上醫(yī)院躺上個幾天，這錢不也就來了嘛。

乙 ：有你這樣缺德的做法嗎？再說我媳婦萬一上不來那不就……還是不行。

甲：舍得、舍得嘛，沒“舍”哪來“得”呢？

乙：我說你出的這些招都太損了，得不償失??！

甲：我看你這人啊，這也不行，那也不行，你這輩子注定也就這樣了，啊？

乙：不是，你能不能出個不損的招呀？

甲：不損的招？行。你兒子剛上幼兒圓對吧？

乙：是啊，這你都知道啊？我說你怎么越來越像間諜??？

甲：上幼兒園，那肯定買什么“學(xué)幼險”了？

乙：不錯，我前幾個月才交的保險費(fèi)！

甲：買了就好、買了就好，你選一個月黑風(fēng)高的夜晚……

乙：你選一個月黑風(fēng)高的夜晚……，我就知道你會這么說。

甲：哦，不行是吧？你兒子還擱家睡覺呢。那白天，跟你兒子交代下，下學(xué)校樓梯的時候，就不要一階一階的往下走了。

乙：那怎么下?。?/p>

甲：直接從二樓沿著扶梯一刺溜就滑到操場了，那就發(fā)大財咯！

乙：呸，這招更損了。我說你這人是干什么的？

甲：實話告訴你，我是開公司的。

乙：什么公司？

甲：銅陵市金點(diǎn)子保險詐騙顧問股份有限公司！

乙：沒想到在這碰到你了啊，知道我是干什么的不？

甲：不會是同行吧？

乙：同行談不上，不過跟你這行還有點(diǎn)關(guān)系。

甲：那你是……

乙：銅陵市保險反欺詐警務(wù)室。

甲：哎喲，我的媽呀。

乙：走，跟我回銅陵去！

第三篇：反保險欺詐信息報告

XXXX中心支公司反保險欺詐信息

報告

XX年XX中心支公司在上級公司的正確領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格履行反保險欺詐義務(wù)，提高公司員工和營銷員的防范化解保險欺詐風(fēng)險，保護(hù)保險消費(fèi)者合法權(quán)益，有效防范和化解風(fēng)險，結(jié)合本公司實際情況，現(xiàn)將XX年反保險欺詐工作總結(jié)報告如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，認(rèn)真部署。

公司領(lǐng)導(dǎo)立即召開中層干部會議，充分認(rèn)識反保險欺詐培訓(xùn)活動的重要性，并結(jié)合實際，成立XX反保險欺詐領(lǐng)導(dǎo)小組。組長由中支負(fù)責(zé)人擔(dān)任，領(lǐng)導(dǎo)小組成員包括各管理部門負(fù)責(zé)人。采取多種形式，宣傳反保險欺詐。

（一）宣傳培訓(xùn)

（二）通過懸掛宣傳海報，擴(kuò)大宣傳面。

（三）、設(shè)電腦屏保界面，創(chuàng)建良好的反保險欺詐工作氛圍，樹立“反保險欺詐工作人人有責(zé)”理念。

二、實務(wù)操作中發(fā)現(xiàn)的欺詐風(fēng)險

保險騙賠現(xiàn)象層出不窮，增加了保險公司的經(jīng)營風(fēng)險XX在本級機(jī)構(gòu)實際操作中并無別存在故意制造損失，故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，捏造保險事故，謊稱發(fā)生了保險事故的。

三、本級機(jī)構(gòu)與反保險欺詐相關(guān)的自查情況 今年以來，XX中支不斷加大對銷售誤導(dǎo)管理，中支下半年反保險欺詐領(lǐng)導(dǎo)小組專門組織骨干開展了銷售誤導(dǎo)、理賠自查自糾工作，加強(qiáng)反保險欺詐工作是深入貫徹落實“抓服務(wù)、嚴(yán)監(jiān)管、防風(fēng)險、促發(fā)展”的保險監(jiān)管基本思路的得到落實。

四、內(nèi)XX中支沒有發(fā)現(xiàn)反保險欺詐相關(guān)的案件情況。

五、內(nèi)本級及所轄機(jī)構(gòu)反保險欺詐工作中好的做法、經(jīng)驗等；

保險欺詐的防治是一項系統(tǒng)工程，不僅要從保險公司內(nèi)部著手加以控制，還需要外界各方面的努力，為防治保險欺詐提供一個良好的環(huán)境。

六、下一中心支公司的反保險欺詐工作計劃；

（一）、完善組織體系。明確反欺詐工作責(zé)任部門；

（二）、建立制度機(jī)制。

2014XX中支不斷加強(qiáng)反保險欺詐工作，重視反欺詐宣傳教育不但有利于保護(hù)保險消費(fèi)者利益，而且提升企業(yè)核心競爭力和樹立保險行業(yè)誠信經(jīng)營的良好形象。

第四篇：關(guān)于加強(qiáng)反保險欺詐工作的指導(dǎo)意見

中國保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)反保險欺詐工作的指導(dǎo)意見》的通

知

保監(jiān)發(fā)〔2012〕69號

機(jī)關(guān)各部門、各保監(jiān)局，中國保險行業(yè)協(xié)會，中國保險學(xué)會，各保險集團(tuán)（控股）公司、保險公司、保險專業(yè)中介機(jī)構(gòu)：

為保護(hù)保險消費(fèi)者合法權(quán)益，切實防范化解保險欺詐風(fēng)險，我會制定了《關(guān)于加強(qiáng)反保險欺詐工作的指導(dǎo)意見》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，并就2012年下半年反保險欺詐工作重點(diǎn)通知如下：

一、健全組織體系。各保監(jiān)局，各保險集團(tuán)（控股）公司、保險公司、保險專業(yè)中介機(jī)構(gòu)應(yīng)明確反欺詐工作責(zé)任部門；中國保險行業(yè)協(xié)會組織建立理賠反欺詐聯(lián)席會議制度，各保監(jiān)局指導(dǎo)當(dāng)?shù)匦袠I(yè)協(xié)會成立行業(yè)反欺詐組織。

二、建立制度機(jī)制。各保險集團(tuán)（控股）公司、保險公司、保險專業(yè)中介機(jī)構(gòu)應(yīng)針對欺詐風(fēng)險建立反欺詐制度機(jī)制。各保險集團(tuán)（控股）公司、保險公司、全國性保險專業(yè)中介機(jī)構(gòu)于12月底前將欺詐風(fēng)險管理的專項制度建設(shè)計劃報保監(jiān)會；區(qū)域性保險專業(yè)中介機(jī)構(gòu)報當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局。

三、加強(qiáng)宣傳教育。各單位應(yīng)加強(qiáng)與新聞媒體的溝通聯(lián)系，采取多種形式開展反保險欺詐的公益宣傳和專題教育，重視反欺詐專業(yè)人才培養(yǎng)，加強(qiáng)從業(yè)人員職業(yè)道德教育。

保險集團(tuán)（控股）公司、再保險公司根據(jù)自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)參照執(zhí)行。

各單位在貫徹實施中如有問題或建議，請及時報告。

聯(lián) 系 人：程靜

聯(lián)系電話：010－66286028

傳 真：010－66288122

電子郵箱：fanqizha@circ.gov.cn

中國保險監(jiān)督管理委員會

二○一二年八月六日

關(guān)于加強(qiáng)反保險欺詐工作的指導(dǎo)意見

為保護(hù)保險消費(fèi)者合法權(quán)益，防范化解保險欺詐風(fēng)險，嚴(yán)厲打擊保險欺詐犯罪行為，現(xiàn)就加強(qiáng)反保險欺詐工作提出如下意見。

一、充分認(rèn)識加強(qiáng)反保險欺詐工作的重要意義

保險欺詐，是指利用或假借保險合同謀取不法利益的行為，主要包括涉嫌保險金詐騙類、非法經(jīng)營類和保險合同詐騙類等。保險欺詐行為不僅直接侵害了保險消費(fèi)者利益、侵蝕了保險機(jī)構(gòu)效益，而且間接推高了保險產(chǎn)品和保險服務(wù)的價格，損害了行業(yè)形象，破壞了市場秩序，動搖了行業(yè)健康、持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。加強(qiáng)反保險欺詐工作有利于保護(hù)保險消費(fèi)者權(quán)益、提高行業(yè)抗風(fēng)險能力、提升企業(yè)核心競爭力和樹立保險行業(yè)誠信經(jīng)營的良好形象。

保監(jiān)會歷來重視反保險欺詐工作，成立了反保險欺詐的專門組織機(jī)構(gòu)，探索建立了反保險欺詐的制度機(jī)制，指導(dǎo)相關(guān)保險機(jī)構(gòu)將防范欺詐風(fēng)險納入風(fēng)險防控體系，并通過開展打擊“假機(jī)構(gòu)、假保單、假賠案”、配合公安機(jī)關(guān)“破案會戰(zhàn)”打擊保險詐騙等專項行動，初步遏制了保險欺詐案件高發(fā)的勢頭，取得了一定成效。

隨著保險業(yè)的發(fā)展，保險欺詐又呈現(xiàn)出一些新情況、新特點(diǎn)。全行業(yè)必須深刻認(rèn)識加強(qiáng)反保險欺詐工作的重要意義，主動增強(qiáng)風(fēng)險意識和責(zé)任意識，進(jìn)一步完善體制機(jī)制，切實防范化解保險欺詐風(fēng)險，全面推進(jìn)反欺詐各項工作。

二、指導(dǎo)思想、基本原則和目標(biāo)任務(wù)

（一）指導(dǎo)思想。以保護(hù)保險消費(fèi)者合法權(quán)益為目的，以防范化解保險欺詐風(fēng)險為目標(biāo)，以行政執(zhí)法與刑事執(zhí)法聯(lián)動機(jī)制為保障，組織動員各方力量，懲防結(jié)合，標(biāo)本兼治，著力構(gòu)建預(yù)防和處置保險欺詐行為的長效機(jī)制。

（二）基本原則。堅持健全長效機(jī)制與短期重點(diǎn)懲治并重；堅持內(nèi)部管控與外部監(jiān)管雙管齊下；堅持行政執(zhí)法與刑事司法協(xié)調(diào)配合；堅持多方參與，協(xié)同合作。

（三）目標(biāo)任務(wù)。構(gòu)建一個“政府主導(dǎo)、執(zhí)法聯(lián)動、公司為主、行業(yè)協(xié)作”四位一體的反保險欺詐工作體系，反欺詐體制機(jī)制基本健全，欺詐犯罪勢頭得到有效遏制，欺詐風(fēng)險防范化解能力顯著提升。

三、健全反保險欺詐制度體系

（一）健全反欺詐組織體系。各保監(jiān)局應(yīng)指定內(nèi)設(shè)處室負(fù)責(zé)反欺詐工作。各保險公司、保險專業(yè)中介機(jī)構(gòu)應(yīng)在總部設(shè)立專門的部門或指定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)作為反欺詐職能部門；各省級分支機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立反欺詐崗位。行業(yè)協(xié)會應(yīng)建立反欺詐專業(yè)委員會。

（二）完善反欺詐技術(shù)規(guī)范。保監(jiān)會組織行業(yè)制定出臺反保險欺詐指引，統(tǒng)一反欺詐技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范。行業(yè)協(xié)會指導(dǎo)建立欺詐風(fēng)險警戒線標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)鍵指標(biāo)。

（三）建立欺詐風(fēng)險報告和通報制度。保險機(jī)構(gòu)應(yīng)定期分析、評估欺詐風(fēng)險，并向監(jiān)管部門報送欺詐風(fēng)險報告。監(jiān)管機(jī)構(gòu)和行業(yè)協(xié)會應(yīng)根據(jù)市場情況及時通報欺詐案件、發(fā)布風(fēng)險信息。

四、嚴(yán)厲打擊各類保險欺詐行為

全行業(yè)應(yīng)暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)各類保險欺詐違法犯罪行為；建立欺詐案件調(diào)查和協(xié)查制度，積極配合公安部門和司法機(jī)關(guān)做好案件查處；嚴(yán)格落實責(zé)任追究和案件移送制度。重點(diǎn)打擊以下三類欺詐行為：

（一）保險金詐騙類欺詐行為。包括：故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，騙取保險金；編造未曾發(fā)生的保險事故，或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金；故意造成保險事故，騙取保險金的行為等。

（二）非法經(jīng)營保險業(yè)務(wù)類欺詐行為。包括：非法設(shè)立保險公司、非法設(shè)立保險中介機(jī)構(gòu)，設(shè)立虛假的保險機(jī)構(gòu)網(wǎng)站，假冒保險公司名義設(shè)立微博、發(fā)送短信開展業(yè)務(wù)，非法開展商業(yè)保險業(yè)務(wù)、非法經(jīng)營保險中介業(yè)務(wù)，以及銷售境外保險公司保單等行為。

（三）保險合同詐騙類欺詐行為。包括：銷售非法設(shè)立的保險公司的保單、假冒保險公司名義制售假保單、偽造或變造保險公司單證或印章等材料欺騙消費(fèi)者，以及利用保險單證、以高息為誘餌的非法集資等行為。

五、提高欺詐風(fēng)險管理能力

（一）將反欺詐工作納入全面風(fēng)險管理體系。各保險公司、保險專業(yè)中介機(jī)構(gòu)應(yīng)制定與業(yè)務(wù)種類、規(guī)模以及性質(zhì)相適應(yīng)的欺詐風(fēng)險管理制度。各保險機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)反欺詐工作的內(nèi)部審計和監(jiān)督檢查，強(qiáng)化內(nèi)控執(zhí)行力。

（二）增強(qiáng)公司治理層面的責(zé)任意識。各保險公司、保險專業(yè)中介機(jī)構(gòu)應(yīng)明確欺詐風(fēng)險管理由公司董事會負(fù)最終責(zé)任，高級管理層負(fù)管理責(zé)任，監(jiān)事會履行監(jiān)督職責(zé)，提高公司治理層面的風(fēng)險意識。

（三）防范交易對手欺詐風(fēng)險。保險機(jī)構(gòu)應(yīng)審慎選擇中介業(yè)務(wù)合作對象或第三方外包服務(wù)商，重點(diǎn)關(guān)注交易對手的合法資質(zhì)、財務(wù)狀況、內(nèi)部反欺詐制度和流程規(guī)定等。

六、強(qiáng)化反保險欺詐監(jiān)管機(jī)制

（一）開展反欺詐檢查。各級監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)定期檢查保險機(jī)構(gòu)反欺詐組織體系、制度建設(shè)和執(zhí)行情況，增強(qiáng)欺詐風(fēng)險管理的有效性。

（二）做好欺詐風(fēng)險監(jiān)測和預(yù)警。各級監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)監(jiān)測行業(yè)欺詐風(fēng)險狀況，開展欺詐風(fēng)險預(yù)警，及時披露欺詐風(fēng)險。

（三）加強(qiáng)欺詐風(fēng)險的后續(xù)跟蹤管理。各級監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)依法責(zé)令欺詐風(fēng)險管理體系存在嚴(yán)重缺陷的保險機(jī)構(gòu)限期整改，督促保險機(jī)構(gòu)完善反欺詐工作機(jī)制。

七、建立行業(yè)反欺詐合作平臺

（一）研究開發(fā)反欺詐信息系統(tǒng)。各保險公司應(yīng)為欺詐風(fēng)險的識別、計量、監(jiān)測和控制建立信息系統(tǒng)，確保及時、準(zhǔn)確地提供欺詐風(fēng)險信息，以滿足內(nèi)部管理、監(jiān)管報告、信息披露和行業(yè)共享的要求。

（二）建立行業(yè)反欺詐信息平臺。行業(yè)協(xié)會應(yīng)組織搭建反欺詐信息平臺，指導(dǎo)行業(yè)建立反欺詐數(shù)據(jù)庫，開展欺詐風(fēng)險信息共享。各保險機(jī)構(gòu)為行業(yè)反欺詐信息平臺提供有效數(shù)據(jù)支持。

（三）建立反欺詐專項資金。行業(yè)協(xié)會應(yīng)為打擊欺詐活動建立專項資金，用于打擊保險欺詐犯罪為目的的欺詐風(fēng)險管理、舉報獎勵、專業(yè)培訓(xùn)、警示宣傳以及反欺詐基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等活動。

八、完善反保險欺詐協(xié)作配合機(jī)制

（一）強(qiáng)化聯(lián)合執(zhí)法。各級監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)健全與公安部門和司法機(jī)關(guān)的案件移交、聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，建立案件聯(lián)合督辦機(jī)制。探索建立與醫(yī)療衛(wèi)生部門共同打擊醫(yī)療健康保險騙賠案件的聯(lián)動機(jī)制。

（二）加強(qiáng)信息互通。各級監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)完善與司法及公安、人民銀行、工商等部門的案件信息和執(zhí)法信息通報制度，加強(qiáng)交流互訓(xùn)。

（三）完善法律體系。保監(jiān)會應(yīng)會同有關(guān)部委推動立法、司法機(jī)關(guān)完善懲治保險欺詐犯罪的立法、司法解釋，明確保險欺詐行為的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和處理規(guī)范。

九、加強(qiáng)研究、交流與宣傳教育

（一）加強(qiáng)理論研究。保險學(xué)會、行業(yè)協(xié)會應(yīng)加強(qiáng)欺詐風(fēng)險的理論研究和學(xué)術(shù)交流，探索適合行業(yè)發(fā)展實際的經(jīng)驗和規(guī)律。

（二）推進(jìn)國際合作。中國保險行業(yè)協(xié)會在保監(jiān)會的指導(dǎo)下，建立健全國際交流與合作的框架體系，加強(qiáng)與國際反保險欺詐組織的溝通聯(lián)絡(luò)，在跨境委托調(diào)查、提供司法協(xié)助、交流互訪等方面開展反欺詐合作，形成打擊跨境保險欺詐的工作機(jī)制。

（三）強(qiáng)化宣傳教育。各單位應(yīng)組織開展反保險欺詐的專題教育和公益宣傳活動，增強(qiáng)消費(fèi)者反欺詐意識和能力。

十、構(gòu)建反保險欺詐長效機(jī)制

（一）高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。反保險欺詐工作涉及面廣、頭緒多、任務(wù)重，各單位要高度重視，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要納入重點(diǎn)工作統(tǒng)籌考慮，加大反欺詐的資源投入，精心組織，加強(qiáng)指導(dǎo)。

（二）周密規(guī)劃，注重實效。各單位要根據(jù)本意見，盡快制定反欺詐工作的具體實施方案，明確責(zé)任部門、責(zé)任人和階段性工作任務(wù)。各保險機(jī)構(gòu)要及時向監(jiān)管機(jī)構(gòu)和行業(yè)協(xié)會匯報工作進(jìn)展情況。

（三）懲防并舉，標(biāo)本兼治。反保險欺詐是一項長期而艱巨的工作，既要堅持依法懲處，更要注重預(yù)防。要深入分析各類欺詐違法犯罪行為產(chǎn)生的原因，查找保險經(jīng)營和監(jiān)管的制度、體制、機(jī)制方面的不足，從源頭上治理欺詐行為。

第五篇：保險欺詐的成因及對策

保險欺詐的成因及對策

一、保險欺詐的概念

保險欺詐是伴隨著保險業(yè)的產(chǎn)生而出現(xiàn)的一種新的詐騙行為。從一定意義上講,保險欺詐的歷史幾乎同保險業(yè)一樣悠久。隨著保險業(yè)的發(fā)展，保險欺詐現(xiàn)象呈上升趨勢，成為當(dāng)前保險業(yè)的最大威脅之一，保險欺詐有廣義和狹義兩層含義，廣義的保險欺詐包括投保人方面的欺詐和保險人方面的欺詐，具體表現(xiàn)有投保人利用保險謀取不當(dāng)利益的行為，保險人在擬定保險條款、保險費(fèi)率過程中欺騙投保人和被保險人的行為，以及非保險業(yè)非法經(jīng)營保險業(yè)務(wù)的行為。狹義的保險欺詐專門針對投保人、被保險人或受益人而言，投保人、被保險人或受益人以騙取保險金為目的，以虛構(gòu)保險標(biāo)的、編造保險事故、故意制造保險事故、夸大損失程度等手段，致使保險人陷入錯誤認(rèn)識而向其支付保險金的行為。我們這里所講的保險欺詐包括兩方面： 一是指上述狹義的保險欺詐。二是指保險公司的工作人員利用職務(wù)之便, 故意編造未曾發(fā)生的保險事故進(jìn)行虛假理賠, 從而騙取保險金的。

二、保險欺詐的特點(diǎn)

（一）極強(qiáng)的隱蔽性

首先，保險欺詐者作為保險合同的一方當(dāng)事人或關(guān)系人，與保險人之間存在著合法的保險合同關(guān)系，保險欺詐行為往往被合法的保險合同所掩蓋，難以引起社會公眾和保險人的懷疑；其次，保險經(jīng)營對象十分廣泛，涉及到社會經(jīng)濟(jì)生活的各個領(lǐng)域，保險人不可能對每個投保人都進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查；再次，保險欺詐者實施欺詐行為的時間十分充裕，不僅在保險合同的有效期限內(nèi)，而且在保險合同訂立之前和訂立時，均可實施欺詐行為。由于欺詐行為都是經(jīng)過欺詐者的周密安排和精心策劃，保險人即使發(fā)現(xiàn)，也很難收集到有關(guān)欺詐的證據(jù)。

（二）嚴(yán)重的社會危害性

保險欺詐不僅侵犯了保險人的合法權(quán)益，也是對整個社會財產(chǎn)的嚴(yán)重侵害，更主要的是對他人的人身安全構(gòu)成了極大的威脅。在人身保險中，有的投保人、受益人，為了謀取巨額保險金，不惜鋌而走險，故意殺害被保險人，造成了極大社會危害。為此，各國法律除規(guī)定保險欺詐的民事責(zé)任外，還規(guī)定了保險欺詐者的刑事責(zé)任。

三、保險欺詐的表現(xiàn)形式

保險欺詐的表現(xiàn)形式多種多樣，依據(jù)保險欺詐的具體情況，將其歸納為以下幾種：

（一）制造假象，將損失“轉(zhuǎn)化”為保險損失，這是最為普遍的一種保險詐騙形式。表現(xiàn)為當(dāng)未參加保險的財產(chǎn)遭受損失后，欺詐者將其“轉(zhuǎn)化”為保險標(biāo)的，并提供有關(guān)證據(jù)向保險人索賠。如某個體戶的一臺東風(fēng)牌卡車并未投保，但肇事后，卻將其換上另一輛已投保的汽車的牌照，以假亂真移花接木。此外，當(dāng)保險標(biāo)的發(fā)生的損失是由于除外責(zé)任所引起的，被保險人往往提供虛假證據(jù)，將其轉(zhuǎn)化為保險責(zé)任范圍內(nèi)的損失，以騙取保險金。如某工廠出口產(chǎn)品時，投保了海洋運(yùn)輸貨物保險，后來由于自身質(zhì)量問題而發(fā)生霉變損失較大，該廠就制造了運(yùn)輸途中遇雨受潮的證據(jù)，以貨損屬保險責(zé)任為由，向保險人索賠。

（二）超額保險，即投保人投保的保險金額高于保險標(biāo)的實際價值。主要發(fā)生在財產(chǎn)保險之中，因為在人身保險中，人的生命和身體是無法用金錢衡量的，不存在超額保險的問題。投保人利用超額保險實行詐騙的形式比較簡單，主要是夸大保險標(biāo)的物的實際價值，把別人的財產(chǎn)當(dāng)作自己的財產(chǎn)投保，或者謊稱受委托保管有他人的許多貴重物品，并提供一些虛假的證據(jù)和證明，以期在保險事故發(fā)生時，獲得高于保險標(biāo)的實際價值的保險賠償。

（三）重復(fù)保險，重復(fù)保險是指投保人對同一保險標(biāo)的、同一保險利益、同一保險事故分別向兩個或兩個以上保險人訂立保險合同的保險。我國《保險法》第41條并未禁止重復(fù)保險，但是要求將重復(fù)保險的有關(guān)情況通知各保險人，并且明確規(guī)定重復(fù)保險金額總和超過保險價值的，各保險人的賠償金額的總和不得超過保險價值，除保險合同另有約定外，各保險人按照其保險金額與保險金額總和的比例承擔(dān)賠償責(zé)任。利用重復(fù)保險進(jìn)行保險欺詐，是指投保人違背《保險法》的上述規(guī)定，進(jìn)行重復(fù)保險是故意將此情況不通知各保險人，再保險事故發(fā)生后，又持各保險人簽發(fā)的保險單分別索賠，以獲取多份保險賠款的行為。由于欺詐者蓄謀已久，保險人對重復(fù)保險的情況往往較難發(fā)現(xiàn)，欺詐者的成功率較高。應(yīng)該注意的是有些重復(fù)保險并不是因為投保人的故意，而是由于其對保險不甚了解或者為了尋求所謂的“更保險”而造成的，對于這種情況應(yīng)區(qū)別對待。

（四）偽造或夸大損失，偽造損失是指在保險期限內(nèi)，保險事故并未發(fā)生，但投保人、被保險人或者受益人卻故意編造許多假象，使保險人確保保險事故已經(jīng)發(fā)生，從而獲取保險金的行為。如投保人投保汽車保險后，先偷偷地將車賣掉，然后謊稱汽車被盜，要求保險人賠償；投保了家庭財產(chǎn)保險的投保人，將財產(chǎn)私下轉(zhuǎn)移，然后制造遭盜竊的假現(xiàn)場等都屬此類?？浯髶p失是保險標(biāo)的發(fā)生保險事故后，被保險人制造偽證，虛報損失，企圖獲得更多賠款。被保險人制造的偽證主要有兩種形式：一是由有關(guān)單位為其出具假證明。如某車主投保機(jī)動車輛保險后駕車肇事，造車車輛損壞，再送到修理廠修理時，將本來不需要更換的部件也予以更換，擴(kuò)大了修理的范圍，增加了損失金額；二是有被保險人自己擅自涂改有關(guān)單證，提高損失金額。

（五）偽造投保和出險時間，保險人只對在保險期限內(nèi)因保險事故所造成保險標(biāo)的的損失，負(fù)賠償責(zé)任。因此，投保的時間和保險事故發(fā)生的時間就顯得十分重要，有的投保人或被保險人為了騙取保險金，往往偽造投保和出險的時間。如某汽車司機(jī)在其出租車保險期滿后的第二天出現(xiàn)，為了取得保險賠償，讓交警隊在交通事故裁決書中把出險時間提前兩天。又如某人并未投保家庭財產(chǎn)保險，后因為災(zāi)禍而遭受巨額經(jīng)濟(jì)損失，再來補(bǔ)辦保險手續(xù)等。這種保險欺詐雖然大量發(fā)生，但只要保險人嚴(yán)格承包手續(xù)，及時進(jìn)行現(xiàn)場勘查是能夠防止的。

（六）投保人、被保險人故意造成財產(chǎn)損失的保險事故，騙取保險金，還有投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或疾病等人身保險事故，騙取保險金。

四、保險欺詐的危害

（一）保險欺詐給保險公司造成的危害

保險欺詐給保險公司主要造成了經(jīng)濟(jì)危害：

一是減少保險公司的盈利收益。美國保險業(yè)務(wù)專家會議曾公開承認(rèn): 保險欺詐已被確定為當(dāng)前對保險業(yè)盈利構(gòu)成威脅的最大部分。根據(jù)我國《金融保險業(yè)會計規(guī)則》規(guī)定, 保險企業(yè)利潤由三部分構(gòu)成: 營業(yè)利潤、投資收益和營業(yè)外收支凈額。營業(yè)利潤= 營業(yè)收入-營業(yè)稅金及附加-營業(yè)支出和提轉(zhuǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金差額。公式中的營業(yè)收入主要包括保費(fèi)收入等, 營業(yè)支出主要包括賠款支出等。保險欺詐導(dǎo)致保險公司賠款支出的增加, 必然導(dǎo)致營業(yè)利潤的減少。

二是降低了保險公司償付能力。保險賠償基金與實際支付賠款的差額越大, 保險公司的賠償能力就越不穩(wěn)定, 而應(yīng)付這種偏差需要的償付準(zhǔn)備金就越大,反之, 則越小。如果賠款支出(包括欺詐賠款)得不到有效控制, 必然導(dǎo)致總準(zhǔn)備金的減少, 最終影響保險公司的立業(yè)根基———償付能力。

三是影響保險費(fèi)率的合理制定, 既不利于市場競爭, 也增加消費(fèi)者的負(fù)擔(dān)。保險公司在厘定保險費(fèi)率時, 迫不得已地要將欺詐風(fēng)險作為一個變數(shù)適當(dāng)將其考慮在內(nèi)。如果某一保險公司對欺詐風(fēng)險控制不力,過高地調(diào)高保險費(fèi)率, 將會影響其市場競爭能力(指相同保險責(zé)任而保費(fèi)高處于劣勢)。同時, 費(fèi)率的提高最終以保險費(fèi)(價格負(fù)擔(dān))的形式轉(zhuǎn)嫁到廣大投保人(消費(fèi)者)身上。

（二）對社會的危害性

保險欺詐不僅對保險企業(yè)造成經(jīng)濟(jì)侵蝕, 對社會的危害性也是顯而易見的: 一是它使人們的道德觀念淪喪, 不利于社會主義精神文明建設(shè)。商業(yè)保險最基本的原則之一就是訂立及履行保險合同時最大誠信原則, 與人們奉信的誠實、信用行為準(zhǔn)則是一致的。保險欺詐的不當(dāng)?shù)美痉蹲饔? 使人們的善惡標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變異, 從而污化社會風(fēng)氣。也許正因為如此, 美國聯(lián)邦政府1994 年將保險欺詐列為除毒品之外第二大社會公害。1996 年10月, 我國發(fā)出的《中共中央關(guān)于加強(qiáng)社會主義精神文明建設(shè)若干重要問題的決議》指出: “假冒偽劣、欺詐活動成為社會公害”, 并把“反對假冒偽劣、欺詐行為”作為維護(hù)社會和經(jīng)濟(jì)秩序的戰(zhàn)略任務(wù)來抓。

二是破壞了社會經(jīng)濟(jì)秩序, 削弱了保險職能作用。保險欺詐形成了投入(交保費(fèi))與產(chǎn)出(索得賠付)隱蔽的另類經(jīng)濟(jì)類型, 在一定程度上就亂了正常的經(jīng)濟(jì)秩序。由于經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償職能受到保險欺詐的削弱, 保險對穩(wěn)定社會再生產(chǎn)、安定社會生活的作用也頗受影響。如保險公司為了識別欺詐風(fēng)險, 不得不延長承保和理賠調(diào)查時間, 推遲或減少支付保險賠償金等。

三是巨大的獲利機(jī)會, 使人鋌而走險, 誘發(fā)各種犯罪活動。部分保險受益人面對保單巨額獲利機(jī)會,施行種種騙術(shù), 甚至不惜殺人、縱火、自殘、毀車沉船??制造保險責(zé)任事故,保險欺詐已成為某些惡性犯罪的誘因, 影響社會安定。

五、保險欺詐的成因

由于保險業(yè)自身的特點(diǎn)，可以說保險業(yè)的歷史有多久，保險欺詐就有多久。保險欺詐的原因是多方面的,但總括起來主要有以下幾個方面:

(一)保險欺詐的內(nèi)在成因

保險業(yè)產(chǎn)生的動因是,借助多數(shù)人的力量減輕單個個體所可能遭受的重大損失,其實現(xiàn)機(jī)制是通過收取眾多投保人的保險費(fèi),建立保險基金,以此補(bǔ)償投保人因意外事故而造成的損失。由于意外事故是否發(fā)生是不確定的,所以對保險人而言,如果約定的保險事故未發(fā)生,那么他就白交一筆保險費(fèi),而一旦發(fā)生了保險事故保險人就要向被保險人支付一大筆保險金,被保險人由此也獲得了相應(yīng)的補(bǔ)償。因此,保險活動具有賭博或彩票的性質(zhì),人們也將保險合同稱為“射幸合同”。從表面上看,保險合同當(dāng)事人的權(quán)利與義務(wù)是對等的,但實際上,在保險活動中,不可能出現(xiàn)雙贏的局面。對于投保人、被保險人或受益人而言,保險活動存在這樣一種可能性,即以較少的投入(保險費(fèi))獲得奇高的回報。保險活動的這一內(nèi)在機(jī)制是造成保險欺詐的重要現(xiàn)實基礎(chǔ)。

在此基礎(chǔ)上,下列因素是保險欺詐得以產(chǎn)生的內(nèi)在原因: 1.保險價值的不確定性。無論是財產(chǎn)保險還是人身保險,都需要將保險標(biāo)的貨幣化,即用一定的貨幣量表示保險標(biāo)的的價值。在財產(chǎn)保險中,保險金額不得超過保險價值,而且保險標(biāo)的應(yīng)當(dāng)對投保人具有保險利益。然而,如何確定保險標(biāo)的的保險價值并不是一件容易的事。在保險活動的實際操作過程中,保險人一般是以投保人取得該財產(chǎn)時的價值(多以發(fā)票上標(biāo)明的價值為準(zhǔn))作為保險金額的,并以此作為計算保險費(fèi)的依據(jù)。但是,當(dāng)該財產(chǎn)經(jīng)過多年的使用后,財產(chǎn)的實際價值會發(fā)生改變,當(dāng)投保人以這樣的財產(chǎn)參加保險時,該財產(chǎn)的保險價值是不易確定的,如果保險人仍然愿意以該財產(chǎn)取得時的價值(即原發(fā)票上的價值)作為保險金額,這就為投保人、被保險人進(jìn)行保險欺詐提供了可乘之機(jī)。

2.保險標(biāo)的價值的可變性。在財產(chǎn)保險中,要求保險金額不得超過保險價值,超過的部分無效。但是,這一規(guī)定只能理解為:在簽訂保險合同時,保險金額不得超過保險價值。保險合同簽訂后,因為隨著時間的推移,保險標(biāo)的的價值也會發(fā)生改變。例如,在2000 年4 月份,29 英寸的國產(chǎn)彩電的市場價格是4600 元,34 英寸的彩電是9000 元;而2001 年5 月份卻只有1990 元和4000 元。在這種情況下,如果以這樣的財產(chǎn)作為保險標(biāo)的,投保人和被保險人就可以通過故意制造保險事故、故意造成保險財產(chǎn)的毀壞等方法,騙取保險公司的保險金。在保險欺詐中,有相當(dāng)多的保險欺詐是這樣發(fā)生的。

3.保險標(biāo)的損失程度衡量的人為性。保險事故發(fā)生后,需要對保險標(biāo)的的損失進(jìn)行估計和測定。但是,要客觀、公正、準(zhǔn)確地確定財產(chǎn)的實際損失也不是一件容易的事情,尤其是在造成財產(chǎn)部分損失的情況下。例如,發(fā)生交通事故后,造成被保險車輛的部分毀損,對毀損的零件是修理還是更換? 如何避免被保險人利用保險事故之機(jī)對沒有發(fā)生損壞的舊零件換成新的? 發(fā)生火災(zāi)后,究竟有多少被保險的財產(chǎn)被燒毀? 在這些情節(jié)上,都為投保人、被保險人的保險欺詐提供了可乘之機(jī)。

4.保險標(biāo)的的可移動性。在財產(chǎn)保險中,許多保險標(biāo)的都是可移動的或可轉(zhuǎn)移的,保險標(biāo)的的這一特點(diǎn),使得保險人很難對保險標(biāo)的進(jìn)行有效監(jiān)控,很難確定投保人、被保險人是否對保險標(biāo)的盡了安全防范義務(wù)。在許多情況下,投保人、被保險人可能故意毀損舊的、無價值的財產(chǎn),然后再以新的、有價值的財產(chǎn)受到損失為由,向保險公司提出索賠;在盜竊險中,投保人或被保險人也可能故意將保險標(biāo)的隱藏起來,然后向保險人謊稱保險標(biāo)的被盜,從而達(dá)到騙取保險金的目的。相反,在不動產(chǎn)的保險中,保險欺詐現(xiàn)象較少發(fā)生。因此,在財產(chǎn)保險中,保險標(biāo)的的可移動性是導(dǎo)致保險欺詐發(fā)生的原因之一。

5.保險人與投保人、被保險人之間的利益沖突。保險合同涉及多方當(dāng)事人。在財產(chǎn)保險合同中,主要涉及兩方當(dāng)事人,即以保險人為一方,以投保人、被保險人為相對方。作為一種商業(yè)活動,保險人總是希望以較少的保險金支付,獲得較高的保險費(fèi)收入;而投保人、被保險人總是希望以交納較少的保險費(fèi)獲得較高的保險金額。保險事故發(fā)生后,保險人總是希望給付較少的保險金,而被保險人總是希望獲得較多的保險賠償。也就是說,保險人與保險合同的相對人之間的利益是相互沖突的,被保險人為獲得更多的保險利益,難免發(fā)生保險欺詐行為。在人身保險合同中,要涉及三方當(dāng)事人,即保險人一方、投保人、被保險人為另一方,受益人為第三方。保險人同投保人、被保險人、受益人的利益是對立的,被保險人與受益人之間的利益也是對立的。投保人、被保險人和受益人可能會采取欺詐手段,騙取保險人的保險金;受益人為獲得保險金也可能故意導(dǎo)致被保險人死亡、傷殘或疾病。因此,保險合同當(dāng)事人之間的利益沖突也是保險欺詐得以發(fā)生的原因之一。

6.保險欺詐行為的非暴力性。雖然嚴(yán)重的保險欺詐行為也可以構(gòu)成犯罪,但是,同其他犯罪行為相比,保險欺騙犯罪多數(shù)屬于非暴力犯罪,其社會危害性也較少,其侵害的客體又是財力十分強(qiáng)大的保險公司,正如一個小孩打了大人一下通常不被追究一樣,對于非暴力性保險欺詐行為,除了保險公司以外,人們一般是不會介意的,尤其是對國有的保險公司而言,保險欺詐行為更容易為人們所忽視。由此可見,保險活動從產(chǎn)生時起,由于其本身所固有的一些特點(diǎn),為保險欺詐的發(fā)生留下了許多想象的空間。

(二)保險欺詐的社會原因分析

從整個社會來看,保險欺詐得以發(fā)生有以下幾方面的社會原因: 1.公民的道德素質(zhì)不高。由于保險活動本身所具有的一些特點(diǎn),極易誘發(fā)保險欺詐的道德風(fēng)險。誠實信用原則,是一切民事活動最基本的原則。保險作為一種特殊的民事活動,不僅要求保險合同的當(dāng)事人在保險活動中遵循誠實信用原則,而且要求當(dāng)事人以最大誠信原則參與保險活動。但是,由于“誠信”在多數(shù)情況下是無法度量的,因此對于那些道德素質(zhì)不高的投保人、被保險人或受益人來說,他們常常利用保險合同講究誠信的這一先天缺陷進(jìn)行保險欺詐。

2、公眾對保險及保險公司的誤解。因?qū)ΡｋU缺乏正確認(rèn)識而進(jìn)行欺詐也時有發(fā)生，由于不能正確理解保險的性質(zhì)，有的投保人認(rèn)為交付保險費(fèi)后，如果在保險期內(nèi)沒有發(fā)生保險事故得不到賠款，自己就受到了損害，因此必須力爭獲得保險金，于是就選擇了欺詐的手段。還有處于報復(fù)保險人，也可能進(jìn)行保險欺詐，由于對保險公司的工作人員存有成見，投保人或被保險人利用保險欺詐來報復(fù)保險公司，以發(fā)泄心中的不滿。

3.社會對保險欺詐者的寬恕或慫恿心態(tài)。與其他詐騙相比,保險欺詐的受害者是保險公司,而不是一個特定的社會成員。在財產(chǎn)保險中,如果保險事故的發(fā)生導(dǎo)致被保險人的財產(chǎn)遭受損失,人們當(dāng)然要求保險公司予以賠償。有時,即使發(fā)生了非保險事故,如果造成了被保險人財產(chǎn)的重大損失,人們也希望保險公司予以一定的補(bǔ)償。例如,在交通事故中,車輛的發(fā)動機(jī)明明沒有受損,但是被保險人趁機(jī)將破舊的發(fā)動機(jī)換成新的,對此修理廠一般也不會反對,這種對保險欺詐行為的寬恕或慫恿心態(tài),刺激了保險欺詐行為的頻繁發(fā)生。有些人是完全錯誤地理解了保險業(yè), 騙保就像逃稅一樣是可以諒解的, 騙取保險金只是與所交保費(fèi)一種“扯平帳務(wù)”的方式, 并無損公眾利益。美國保險研究委員會在1996 年發(fā)表的調(diào)查報告顯示: 保險騙賠被越來越多的美國人所認(rèn)可。這也許是經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來的道德代價。

4、司法機(jī)關(guān)對保險欺詐打擊不力。作為民事活動,當(dāng)投保人、被保險人與保險人之間發(fā)生民事糾紛以后,法院在審理保險合同糾紛時,如果當(dāng)事人對保險合同條款的理解產(chǎn)生異議,人民法院將作出有利于投保人、被保險人的解釋。這一規(guī)定在一定程度上為投保人、被保險人的欺詐行為創(chuàng)造了有利的條件。例如,發(fā)生交通事故后,如果造成某一零件輕微損壞,對此是應(yīng)該進(jìn)行修理還是進(jìn)行更換? 如果保險合同中沒有明確規(guī)定,被保險人就可以利用格式合同的特點(diǎn),將已經(jīng)舊了的零件換成新的,并通過正常的途徑向保險公司進(jìn)行索賠。在刑事審判中,人民法院對那些有嚴(yán)重社會危害性的犯罪行為予以嚴(yán)懲,而對那些社會危害性較小的犯罪只能予以較輕的處罰。在通常情況下,被保險人欺騙的保險金額對保險人來說是微不足道的,對于被保險人的欺詐行為多數(shù)人是可以容忍的。因此,發(fā)生保險人被欺詐后,保險人多通過調(diào)解或民事訴訟的方式,索要不應(yīng)支付或多支付的保險金,而不是通過刑事訴訟的復(fù)雜方式索要保險金。況且,在司法實踐中,對保險欺詐案件的定性也存在一定的爭議。例如,一臺彩電,發(fā)票價格是5000 元,市場價格是2000 元,保險事故發(fā)生后,被保險人獲得了5000 元的保險賠償,對被保險人的行為是認(rèn)定為不當(dāng)?shù)美€是正當(dāng)?shù)美? 是合同糾紛還是保險欺詐? 對此是不容易下結(jié)論的。除巨額保險金欺詐或有命案存在的保險欺詐外,司法部門對保險欺詐的案件介入不多,絕大部分涉嫌保險欺詐的人都沒有被追究刑事責(zé)任。由于對保險欺詐行為打擊力度不夠,也刺激了保險欺詐行為的頻繁發(fā)生。

(三)保險公司內(nèi)部的原因

保險公司日常管理的重要內(nèi)容之一,就是要做好反保險欺詐工作,以便有效地預(yù)防和制止保險欺詐行為。如果保險公司自身管理存在缺陷,就極易促成保險欺詐的蔓延。從實際情況來看,保險公司存在的下列缺陷容易誘發(fā)保險欺詐行為的發(fā)生: 1.保險合同條款的局限性。保險合同條款一般是由保險公司事先擬定的,并以格式條款的形式固定下來。雖然保險公司在制定保險條款時會盡力避免保險欺詐現(xiàn)象的出現(xiàn),但是由于現(xiàn)實生活紛繁復(fù)雜,在保險合同的履行過程中,使得保險合同條款很難約束所有可能發(fā)生的保險事故,很難估計被保險人可能提出的種種索賠要求。由于保險合同條款的疏漏,容易為保險欺詐提供可乘之機(jī)。

2.保險公司管理制度上的缺陷。加強(qiáng)反保險欺詐工作是保險公司的一項重要任務(wù)。為有效預(yù)防和杜絕保險欺詐現(xiàn)象的發(fā)生,保險公司不僅要謹(jǐn)慎、周密地制訂保險條款,而且要在管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置和管理制度的完善上下功夫。但是,由于各種原因,許多保險公司重視保險業(yè)務(wù)的招攬而忽視保險理賠工作,保險事故發(fā)生后,有時僅憑投保人或被保險人的一面之詞,就為被保險人辦理了索賠手續(xù);有時因為人員不足不進(jìn)行現(xiàn)場勘驗,使保險欺詐順利得逞。總之,保險公司管理制度上存在的這些缺陷,使保險欺詐的可能性大大提高。

3.保險公司工作人員參與騙賠。俗話說,家賊難防。由于保險公司工作人員的直接參與,使得保險欺詐的頻率和成功率大大提高。保險公司工作人員直接參與保險欺騙,不僅使得反欺詐工作變得十分困難,也使得保險欺詐的行為很難被發(fā)現(xiàn),因此其危害性也十分嚴(yán)重。保險公司工作人員直接參與保險騙賠,是保險欺詐大量發(fā)生的重要原因,許多巨額的保險欺詐都與保險公司工作人員的直接參與有關(guān)。在最嚴(yán)重的保險欺詐案件中,有80 %的案件涉及到保險公司的雇員。歐洲保險人協(xié)會在1994-1995 年對其25個成員國所進(jìn)行的一項調(diào)查表明,幾乎所有的保險公司都出現(xiàn)了保險公司從業(yè)人員卷入保險欺詐的事件。

4.保險公司過于重視自己的形象。由于保險市場競爭的日益激烈,保險公司出于樹立公司形象的需要,有時會對一些本不應(yīng)賠付的賠案作出協(xié)議處理,從而舍棄了一些必要的風(fēng)險防范措施。畢竟,過分嚴(yán)格的索賠條件和索賠手續(xù)會影響投保人投保的積極性。因此,為贏得保戶的信賴和支持,許多保險公司向保戶推出優(yōu)良服務(wù)的承諾,其中有些措施就忽視了道德風(fēng)險識別,降低了保險索賠的條件,為保險欺詐的產(chǎn)生創(chuàng)造了更有利的空間。

5.保險公司的相互競爭。保險公司之間的相互競爭,是促進(jìn)保險業(yè)的健康發(fā)展的重要外部動力。保險公司之間的競爭,有利于保險公司加強(qiáng)自身管理,提高公司的管理水平;有利于保險公司提高服務(wù)質(zhì)量,為廣大保戶提供更便捷、更優(yōu)良的保險服務(wù)。但是,由于保險公司之間存在利益上的沖突,在開展保險業(yè)務(wù)時難免出現(xiàn)一些不正常競爭的行為,甚至出現(xiàn)高手續(xù)費(fèi)、高退費(fèi)、高回扣等不正當(dāng)?shù)母偁幮袨?。保險公司之間互相不通氣、不合作,使得犯罪分子往往騙過這家保險公司,又去騙另一家保險公司。當(dāng)保險公司發(fā)現(xiàn)了被保險人或受益人有欺詐行為后,為了避免反保險欺詐對公司業(yè)務(wù)發(fā)展的負(fù)面影響,通常是拒賠或追回賠償了事,不愿意進(jìn)一步加大對保險欺詐的打擊力度,以致對欺詐者姑息養(yǎng)奸。

6、保險公司調(diào)查取證難, 給防范和查處增添重重障礙。由于目前我國法律尚沒有規(guī)定保險公司享有何種調(diào)查權(quán), 因此許多公安、司法、醫(yī)療等行政管理部門對保險公司的調(diào)查取證不支持配合。保險同業(yè)間出于競爭理由也互相保密客戶資料。不少疑案往往因取證核實困難而不得不“通融”賠付, 欺詐成份大量參雜其中在所難免。

總之,保險欺詐的發(fā)生其原因是多方面的，多種因素共同作用的結(jié)果,使得保險欺詐行為屢禁不止,屢見不鮮。

六、反保險欺詐的對策

世界各國為應(yīng)對保險欺詐進(jìn)行了許多有效的探索,無論是在反保險欺詐的組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置方面,還是在反保險欺詐的技術(shù)方面,都為我們提供了一些有益的經(jīng)驗。(一)國外反保險欺詐的對策與措施

作為保險業(yè)的一塊通病,各國保險公司都認(rèn)識到保險欺詐的嚴(yán)重危害性,都在一致堅持不懈地同保險欺詐行為作斗爭。

1953年，歐洲建立歐洲保險人聯(lián)合會，是由歐洲25個實施市場經(jīng)濟(jì)體制國家的保險公司所組成的跨國界保險聯(lián)合體。自1992 年歐共體統(tǒng)一市場形成以來,作為經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)的一個子系統(tǒng),保險業(yè)也形成了統(tǒng)一大市場。歐洲保險人聯(lián)合會成為全歐洲保險人的唯一代表機(jī)構(gòu),并成為歐洲保險反欺詐的樞紐組織。為了應(yīng)對跨國保險欺詐行動,歐洲保險人聯(lián)合會明確了機(jī)構(gòu)宗旨:加強(qiáng)各國保險市場的信息溝通和經(jīng)驗交流,促進(jìn)各國保險業(yè)界分享反欺詐的成功經(jīng)驗;當(dāng)歐洲頒布的某些法律(如個人檔案保護(hù)法等)不利于保險人的反欺詐行動時,采取措施維護(hù)保險人的利益。自1992 年以來,歐洲保險人聯(lián)合會著手建立起一系列覆蓋全歐洲的計算機(jī)數(shù)據(jù)庫。在此基礎(chǔ)上,于1994年開始組建“理賠與承保交換網(wǎng)”(Claimsand Underwriting Exchange,簡稱CUE)。該網(wǎng)絡(luò)最重要的數(shù)據(jù)庫主要涉及承保和理賠兩個環(huán)節(jié)。通過在投保和理賠兩個環(huán)節(jié)進(jìn)行審查、發(fā)現(xiàn)并制止惡意投保、確認(rèn)誠實保戶、建立理賠的歷史檔案以防范潛在的欺詐者等行動,有效應(yīng)對保險欺詐。隨著網(wǎng)絡(luò)的全方位運(yùn)作,保險人還能從數(shù)據(jù)庫中調(diào)出過去三年中不良索賠案的全部信息,從而在承保和理賠兩個環(huán)節(jié)進(jìn)行卓有成效的風(fēng)險防范。

與其他國家相比,英國是較早采取健全和先進(jìn)的措施用以防范保險欺詐的國家,其具體機(jī)關(guān)是英國保險人協(xié)會。雖然英國反保險欺詐的歷史較長,但90 年代以后,英國加強(qiáng)了對保險欺詐的打擊力度。1995 年7 月,英國保險人協(xié)會在倫敦成立了“防止犯罪和欺詐辦公署”(Crime & Fraud Prevention Bu2reau ,簡稱CFPB),專門為公眾、保險公司、警察局和社會安全部提供信息服務(wù)。CFPB 是世界上最為完善的反保險欺詐組織之一。該組織得到了各保險公司的大力支持,并取得一定的成效,其日常性工作主要有:接受咨詢;制作錄像帶和幻燈片等宣傳資料;國際合作;開辦反保險欺詐的研討會或?qū)ｎ}討論。世紀(jì)80 年代,德國的保險公司對保險欺詐行為予以進(jìn)一步的關(guān)注。1983 年,有的保險公司在向投保人贈送保險公司決算報告書,就附上一本名為“保險欺詐”的手冊,該手冊對廣大保戶提出忠告:為了維護(hù)多數(shù)投保人的利益,更為了維護(hù)和提倡健康的保險思想,對于保險欺詐行為的打擊光憑刑事制裁等手段還不夠,必須仰賴投保大眾的理解與相關(guān)機(jī)構(gòu)的協(xié)助。保險欺詐案件的發(fā)生,無疑會增加保險公司的經(jīng)營成本。保險公司為避免經(jīng)營風(fēng)險,在擬定保險費(fèi)率時,也不得不將保險欺詐的風(fēng)險考慮進(jìn)去,使得保險費(fèi)率上漲,最終損害了眾多誠實投保人的利益。

早在20 世紀(jì)80 年代初期,美國就成立了一家名為“全國反保險欺詐公署(National Insurance CrimeBureau ,以下簡稱NICB)。NICB 是一家由保險公司、投保人和政府有關(guān)成員組成的聯(lián)合體,與各家保險公司、執(zhí)法機(jī)構(gòu)保持密切聯(lián)系。該機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)是:為保險公司的調(diào)查員和執(zhí)法機(jī)構(gòu)的官員提供信息服務(wù);通過各種方式提高公眾對保險欺詐的警惕和識別;為保險公司的調(diào)查者提供培訓(xùn)機(jī)會;與聯(lián)邦和州政府的立法者加強(qiáng)聯(lián)系,支持政府對保險欺詐的立法制裁。NICB 還對發(fā)生在美國的保險欺詐大案、要案進(jìn)行統(tǒng)計,并予以公布,以警示有潛在欺詐意圖的人。自1996 年開始,NICB 努力提高辦案速度和效率,擴(kuò)大了高新技術(shù)工具的使用范圍,配備了一支由200 名代理人組成的調(diào)查隊伍,接受公眾對保險欺詐的舉報,有效地預(yù)防和減少保險欺詐案件的發(fā)生。美國還于1993年成立了全美保險反欺詐聯(lián)盟，這是一家由政府機(jī)構(gòu)、保險公司、執(zhí)法機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)以及消費(fèi)者協(xié)會等共同成立的非贏利性組織,其宗旨是協(xié)助社會各界不遺余力地與保險欺詐作斗爭,協(xié)調(diào)全美的保險反欺詐工作,減少因保險欺詐給消費(fèi)者、保險人、政府與各類商業(yè)組織帶來的損失。美國大多數(shù)州通過立法要求保險公司設(shè)立保險欺詐調(diào)查機(jī)構(gòu)，州保險欺詐局和全美保險欺詐犯罪署，專門進(jìn)行保險欺詐調(diào)查和起訴工作，為反保險欺詐提供組織保證。美國通過大眾傳媒等途徑提高社會公眾的反保險欺詐意識和提高反保險欺詐的能力。重視反保險欺詐專業(yè)人才的培養(yǎng)和新技術(shù)在反保險欺詐中的運(yùn)用。美國保險界普遍認(rèn)為,從保險業(yè)經(jīng)營管理的角度考慮,保險公司應(yīng)當(dāng)堅持與欺騙分子作斗爭。1993 年,美國保險公司挽回保險欺詐損失566 億美元;1994 年和1995 年分別為584 億美元和688 億美元。

南非保險業(yè)為避免因保險欺詐頻繁發(fā)生而造成的保險費(fèi)率的提高,專門成立了短期業(yè)務(wù)保險賠款登記處,該處由保險人協(xié)會管理。保險人協(xié)會將對那些有保險欺詐行為的人進(jìn)行登記,并通知各保險公司,以免這些人再到保險公司進(jìn)行欺騙。

(二)我國反保險欺詐的措施與對策

保險欺詐的預(yù)防與治理是一項系統(tǒng)工程,需要社會各方面的共同合作。針對保險欺詐得以滋生和發(fā)展的各種原因,在借助國外反保險欺詐的基礎(chǔ)上,我們認(rèn)為,根據(jù)我國的實際情況,在反保險欺詐的斗爭中,可采取下列措施與對策:

1、加強(qiáng)對保險欺詐問題的研究。保險欺詐具有極強(qiáng)的隱蔽性，公開的資料難以收集，因此對保險欺詐行為產(chǎn)生的損失和影響難以評估，我國目前還缺乏對保險欺詐問題的系統(tǒng)研究，這在一定程度上影響到了決策，因此當(dāng)務(wù)之急是開展對我國保險欺詐問題的系統(tǒng)研究，建議由中國保監(jiān)會牽頭，聯(lián)合商業(yè)保險公司、社會保險機(jī)構(gòu)、高校和研究機(jī)構(gòu)、執(zhí)法機(jī)構(gòu)組建課題組開展研究。

2、借鑒歐美國家成功經(jīng)驗, 成立全國或地區(qū)性的反保險欺詐組織。目前, 我國保險界對付保險欺詐活動都是各自為戰(zhàn)的, 在這方面, 歐美國家同行在統(tǒng)一認(rèn)識的基礎(chǔ)上, 成立了許多反保險欺詐的聯(lián)合組織, 開展卓有成效的工作, 可資借鑒。聯(lián)系我國現(xiàn)狀, 是否可考慮由中國保險監(jiān)督委員會政策引導(dǎo), 保險同業(yè)公會牽頭組織, 各保險公司參與, 公安、檢察機(jī)關(guān)配合, 聯(lián)絡(luò)各保險中介組織, 共同出資成立全國或地區(qū)性的“保險欺詐調(diào)查協(xié)會”之類的松散型組織, 制定工作章程, 規(guī)定各成員的權(quán)利義務(wù), 統(tǒng)一行動綱領(lǐng), 從立體層面開展綜合治理。

3、建立專門的保險欺詐調(diào)查機(jī)構(gòu)。由于保險欺詐所涉及的領(lǐng)域較多，調(diào)查、取證的專業(yè)性較強(qiáng)，反保險欺詐的專業(yè)性勢在必行，可以考慮在各級保險監(jiān)管部門或公安機(jī)關(guān)設(shè)立反保險欺詐調(diào)查機(jī)構(gòu)，具體運(yùn)作可仿效中國人民銀行反洗錢調(diào)查部門的模式，同時在保險公司中也設(shè)立專門的調(diào)查機(jī)構(gòu)，對可以投保和索賠案進(jìn)行先期調(diào)查。

4.提高人們對保險欺詐危害性的認(rèn)識。保險欺詐活動對保險業(yè)造成的經(jīng)濟(jì)損失是巨大的,并對保險公司的穩(wěn)健經(jīng)營帶來很大威脅。據(jù)一些國家對保險業(yè)務(wù)的統(tǒng)計分析,因欺詐而導(dǎo)致保險公司的賠款支出,一般估計占保險費(fèi)收入的10 —30 % ,多的可達(dá)50 %;美國保險監(jiān)督協(xié)會(NAIC)估計,美國每年的保險騙賠額超過1000 億美元。從表面上看,保險公司是保險欺詐的真正受害者,也是唯一的受害者,其實不然。無論是對保險公司還是對普通的投保人、被保險人、受益人,保險欺詐的危害性都是十分巨大的。從最終的危害結(jié)果來看,廣大的保戶是保險欺詐的最終受害者。保險公司是以盈利為目的,專門從事保險業(yè)務(wù)的經(jīng)濟(jì)組織。保險公司所經(jīng)管的資金,除一部分是自有資金外,絕大部分資金是投保人所交納的保險費(fèi)。保險欺詐無疑會增加保險公司的經(jīng)營成本,保險公司為降低經(jīng)營風(fēng)險,保持正常的盈利,會迫不得已提高保險費(fèi)率。這樣,因保險欺詐給保險公司造成的損失,最終由保險公司通過提高保險金費(fèi)率將此風(fēng)險轉(zhuǎn)由投保人承擔(dān)。如,近幾年來,美國的保險公司一般將保險費(fèi)在原來的基礎(chǔ)上提高10 % ,以此來彌補(bǔ)保險人被欺詐所造成的損失。因此,除保險公司外,社會各部門都應(yīng)加強(qiáng)對保險欺詐危害性的宣傳,使社會公眾都能充分認(rèn)識到保險欺詐的危害性,認(rèn)識到保險欺詐對廣大保戶利益的侵害,使全社會都認(rèn)識到反保險欺詐的重要意義。只有這樣,才能提高反保險欺詐的戰(zhàn)斗力,才能使保險欺詐者不能為所欲為。如果我們對保險欺詐行為聽之任之,采取寬恕、慫恿的態(tài)度,就很難有效預(yù)防和遏止保險欺詐行為的蔓延。

5、加大對保險欺詐的打擊力度。雖然改革開放后我國的保險業(yè)得到迅速恢復(fù)和發(fā)展,尤其是進(jìn)入20 世紀(jì)90 年代以來,保險業(yè)更是以前所未有的速度發(fā)展著,但是,直到1997 年,新修訂的《刑法》中才明確規(guī)定了保險欺詐的刑事責(zé)任。在這之前,對于從刑事上打擊保險欺詐行為的法律依據(jù)是1995 年6 月全國人民代表大會常務(wù)委員會頒布的《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》。盡管刑法上明確規(guī)定了保險欺詐所可能承擔(dān)的法律責(zé)任,但是在司法實踐中,絕大部分涉嫌人員都沒有被追究刑事責(zé)任,尤其是涉及較小金額的保險欺詐,往往都是不了了之。對保險欺詐打擊不力,不僅助長了犯罪分子的囂張氣焰,也助長了其他投保人、被保險人的犯罪欲望。加大對保險欺詐行為的打擊力度,能有效預(yù)防和制止保險欺詐行為的發(fā)生。一方面,通過對保險欺詐犯罪分子予以刑事制裁,剝奪、限制其自由或其他權(quán)利,使其遭受一定的痛苦,受到一定的損失,從而體現(xiàn)對他們的懲罰。對大多數(shù)犯罪分子是能夠通過刑事懲罰使他們成為守法的公民,從而達(dá)到預(yù)防和制止犯罪的目的。另一方面,通過對保險欺詐犯罪分子的刑事制裁,對那些試圖以身試法的犯罪分子也能起到警戒作用,預(yù)防和防止他們走上犯罪的道路。此外,通過對保險欺詐分子的刑事懲罰,也能夠增強(qiáng)廣大人民的法律意識,提高人們的法制觀念,教育人們自覺地同犯罪分子做斗爭,從而達(dá)到預(yù)防和減少犯罪的目的。因此,加大對保險欺詐分子的打擊力度,是預(yù)防和遏止保險欺詐的重要途徑和措施。

6、除上述從刑事上加大保險欺詐（即所謂的“硬欺詐”）的打擊力度外，為了從根本上逆轉(zhuǎn)保險欺詐蔓延的態(tài)勢，通過立法應(yīng)對大量涌現(xiàn)的“軟欺詐”（比如像夸大或虛報損失索賠的情況等）是當(dāng)務(wù)之急，建議中華人民共和國保險法修改時完善對“軟欺詐”的處罰規(guī)定，等時機(jī)成熟時再制定反保險欺詐法。

7、加強(qiáng)與公安、檢察、司法、醫(yī)政部門以及國際海事組織的合作, 發(fā)揮各自特長。在目前條件下, 合作的方式應(yīng)該是多層次、全方位的。既包括高層合作, 也包括基層單位間的相互合作;可以是個案合作, 也可以成立相應(yīng)聯(lián)絡(luò)機(jī)構(gòu)。合作內(nèi)容可包括編輯保險欺詐案例、交流和傳授保險欺詐偵破方法、發(fā)現(xiàn)保險欺詐時應(yīng)采取的措施、防止保險欺詐的方法和案件的協(xié)同偵破工作, 及時溝通保險欺詐動向等。由于涉外貨運(yùn)險業(yè)務(wù)具有國際貿(mào)易性質(zhì), 因此要加強(qiáng)與各國海事調(diào)查組織的合作與信息交流, 共同打擊跨國保險欺詐活動。

8.加強(qiáng)保險公司內(nèi)部管理。保險公司是保險欺詐的直接受害者,加強(qiáng)保險公司內(nèi)部管理是有效預(yù)防和制止保險欺詐的重要環(huán)節(jié)。為此,保險公司應(yīng)做好以下幾方面的工作: 首先,保險公司要建立健全內(nèi)部控制機(jī)制,完善各項規(guī)章制度,提高員工反保險欺詐的素質(zhì),不給保險欺詐分子以可乘之機(jī)。保險公司要提高反保險欺詐工作重要性的認(rèn)識,加大對反保險欺詐工作的投入,為反保險欺詐工作配備必要的人員和設(shè)備,從制度上規(guī)范理賠工作的程序,對保險欺詐行為要一抓到底,決不姑息遷就,構(gòu)成犯罪的一定要及時向司法機(jī)關(guān)通報,配合司法機(jī)關(guān)對保險欺詐犯罪的查處,使一切犯罪分子都受到法律的嚴(yán)懲。

其次,保險公司應(yīng)杜絕內(nèi)外勾結(jié)騙賠事件的發(fā)生。保險公司工作人員內(nèi)外勾結(jié)進(jìn)行保險欺詐,不僅降低了保險欺詐的犯罪成本,而且也大大降低了犯罪風(fēng)險。因此,如何杜絕保險公司內(nèi)部員工利用職務(wù)之便或伙同外部人員共同實施保險欺詐,是保險公司預(yù)防和減少保險欺詐的重要一環(huán)。保險公司工作人員在辦理保險理賠時,應(yīng)當(dāng)實行回避原則,避免“關(guān)系賠”、“人情賠”;保險公司工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守理賠程序,建立核賠制度,實行理賠監(jiān)督,把好理賠關(guān),有效預(yù)防和杜絕保險公司工作人員利用職務(wù)之便進(jìn)行保險欺詐。

第三,保險公司要把好各個險種的設(shè)計關(guān),承保關(guān)。把好保單的設(shè)計關(guān)、承保關(guān)也是預(yù)防和減少保險欺詐的重要環(huán)節(jié)。保險公司在設(shè)計保單時,要慎重考慮投保人、被保險人、受益人所可能出現(xiàn)的道德風(fēng)險,要盡量具體、明確地規(guī)定保險責(zé)任的承保范圍和責(zé)任免除條款,防止有人利用法律對格式條款的規(guī)定進(jìn)行保險欺詐活動,盡可能減少保險欺詐產(chǎn)生的機(jī)會。保險公司工作人員在辦理保險業(yè)務(wù)時,要根據(jù)有關(guān)規(guī)定,對投保人、被保險人、保險標(biāo)的等進(jìn)行認(rèn)真審查,使投保人、被保險人充分認(rèn)識到他們應(yīng)盡的義務(wù),明確告知投保人、被保險人保險公司的承保范圍和責(zé)任免除條款,爭取他們對保險公司工作的支持、理解和合作,避免保險欺詐行為的發(fā)生。

第四、保險公司應(yīng)做好出險現(xiàn)場的勘驗工作。做好出險現(xiàn)場的勘驗工作是確保理賠工作準(zhǔn)確無誤的基本保證。無論是在財產(chǎn)保險還是在人身保險中,保險公司接到出險通知后,都應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定,加強(qiáng)對保險事故現(xiàn)場的勘驗工作,遵循主動、迅速、正確、合理的原則,作出科學(xué)正確的勘驗結(jié)論,為保險理賠工作獲得第一手的資料,避免保險欺詐行為的發(fā)生。經(jīng)驗證明,許多保險欺詐案件都是因為勘驗人員沒有對出險事故、出險損失進(jìn)行認(rèn)真審查造成的。如果勘驗人員對每一保險事故進(jìn)行認(rèn)真審查,就會大大降低保險欺詐的成功率,就能有效地預(yù)防和減少保險欺詐案件的發(fā)生。

9、加強(qiáng)對代理人等中介人的管理。在我國,許多保險公司的保費(fèi)收入三分之一以上源于保險代理?，F(xiàn)實問題是代理機(jī)構(gòu)良莠不齊, 代理業(yè)務(wù)員素質(zhì)普遍不高。代理人往往為了得到保費(fèi)收入提成傭金,與保戶串通, 隱瞞標(biāo)的真相, 騙取保費(fèi)或賠償金。整治的重點(diǎn)是保險監(jiān)督委員會和保險人都要嚴(yán)格執(zhí)行《保險代理人管理規(guī)定》, 具體做到“四個掌握”。即:掌握代理機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)有限責(zé)任和合法經(jīng)營資格情況,掌握代理機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的來源和展業(yè)情況, 掌握承保和給付的真實來路、去向和掌握單證發(fā)放、回收、保費(fèi)劃轉(zhuǎn)、印章使用情況。另外, 要依法加強(qiáng)對保險評估中介人的監(jiān)管。

10、探索引入公估制度，保證財產(chǎn)損失鑒定的公正性和合理性與保險公估公司簽訂合作協(xié)議，對一些損失較大、疑難案件或有異議的案件協(xié)助調(diào)查和評估，逐步走向公估代理的路子，避免客戶對保險公司“運(yùn)動員兼裁判”身份的質(zhì)疑，處于中間人身份的公估公司也能夠比較客觀、公正地鑒定損失情況。在建立評估機(jī)構(gòu)代理業(yè)務(wù)的條件尚未成熟之前，通過考評，聘任一些水平較高的專業(yè)技術(shù)人員，作為常年技術(shù)顧問，對重大損失進(jìn)行技術(shù)鑒定也是一個非常有效的措施。

11、加強(qiáng)信息收集與交流。各保險公司要聯(lián)合起來,共同與保險欺詐行為作斗爭。各保險公司應(yīng)當(dāng)借鑒國外的經(jīng)驗,加強(qiáng)行業(yè)合作,停止并禁止惡性競爭,共同維護(hù)行業(yè)的整體利益,通過保險業(yè)協(xié)會或其他形式,加強(qiáng)保險公司之間的信息收集與溝通,共同研究和探討各保險公司在反保險欺詐中的有效措施和技術(shù),交流各自在反保險欺詐方面的經(jīng)驗和資料,共同維護(hù)保險業(yè)的健康發(fā)展。

七、我國現(xiàn)行法對保險欺詐法律責(zé)任的規(guī)定

1、《中華人們共和國保險法》中關(guān)于保險欺詐的規(guī)定：

第一百三十八條 投保人、被保險人或者受益人有下列行為之一，進(jìn)行保險欺詐活動，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）投保人故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，騙取保險金的；

（二）未發(fā)生保險事故而謊稱發(fā)生保險事故，騙取保險金；

（三）故意造成財產(chǎn)損失的保險事故，騙取保險金的；

（四）故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病等人身保險事故，騙取保險金的；

（五）偽造、變造與保險事故有關(guān)的證明、資料和其他證據(jù)，或者指使、唆使、收買他人提供虛假證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金的。

有前款所列行為之一，情節(jié)輕微，尚不構(gòu)成犯罪的，依照國家有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。第一百四十一條 保險公司及其工作人員故意編造未曾發(fā)生的保險事故進(jìn)行虛假理賠，騙取保險金，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

2、《中華人民共和國刑法》中關(guān)于保險詐騙罪的規(guī)定：

第一百九十八條 有下列情形之一，進(jìn)行保險詐騙活動，數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財產(chǎn)：

（一）投保人故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，騙取保險金的；

（二）投保人、被保險人或者受益人對發(fā)生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險金的；

（三）投保人、被保險人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險事故，騙取保險金的；

（四）投保人、被保險人故意造成財產(chǎn)損失的保險事故，騙取保險金的；

（五）投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。

有前款第四項、第五項所列行為，同時構(gòu)成其他犯罪的，依照數(shù)罪并罰的規(guī)定處罰。

單位犯第一款罪的，對單位判處罰金，并對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，處五年以下有期徒刑或者拘役；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑。

保險事故的鑒定人、證明人、財產(chǎn)評估人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的，以保險詐騙的共犯論處。

3、《保險管理暫行規(guī)定》中關(guān)于保險欺詐的規(guī)定：

第八十二條 保險人員利用職務(wù)之便，故意編造未曾發(fā)生的保險事故，進(jìn)行虛假理賠，騙取保險金被依法追糾刑事責(zé)任者，終身不得再從事保險工作、保險代理工作或保險經(jīng)紀(jì)工作。