第一篇：某醫(yī)院病理檢查的相關(guān)規(guī)定

××醫(yī)院病理檢查相關(guān)規(guī)定及考核辦法

各臨床科室：為滿足《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中病理管理與持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)規(guī)定要求，特制定本制度，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

1、標(biāo)本采集時(shí)間、送達(dá)時(shí)間、固定時(shí)間記錄（時(shí)間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定：

（1）、標(biāo)本和申請(qǐng)單的核對(duì)人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。

（2）、標(biāo)本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3-5倍（要確保標(biāo)本全置于固定液之中），特殊要求除外。

（3）、標(biāo)本從離體到固定時(shí)間不宜超過(guò)半個(gè)小時(shí)。

（4）、空腔標(biāo)本和大的實(shí)質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時(shí)切開，固定過(guò)夜，第二天取材。

（5）、原則上不接收口頭申請(qǐng)的標(biāo)本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標(biāo)本，需在限定的時(shí)間內(nèi)（如24小時(shí)）補(bǔ)充書面病理申請(qǐng)單，否則不出具書面病理報(bào)告。

2、病理申請(qǐng)單書寫的相關(guān)規(guī)定：

（1）、有患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、送檢科室和日期。

（2）、有患者臨床病史和其他（檢驗(yàn)、影響）檢查結(jié)果、手術(shù)所見(jiàn)及臨床診斷。

（3）、有取材部位、標(biāo)本件數(shù)。

（4）、既往曾做過(guò)病理檢查者，需注明病理號(hào)和病理診斷結(jié)果。

（5）、結(jié)核、肝炎、HIV等傳染性標(biāo)本，需注明。

3、術(shù)中快速病理檢查的操作規(guī)定：

（1）、在術(shù)前臨床醫(yī)師向患者或近親屬告知術(shù)中快速病理檢查診斷的局限性，簽署術(shù)中快速病理檢查診斷的知情同意書。

（2）、需做快速病理檢查診斷的應(yīng)提前與病理科預(yù)約，以便病理科提前做好相關(guān)準(zhǔn)備。

（3）、對(duì)于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待常規(guī)石蠟切片報(bào)告

（4）、術(shù)中快速病理報(bào)告必須采用書面形式（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)龋乐拐`聽和誤傳，嚴(yán)禁采用口頭或電話報(bào)告的方式。

（5）、從接收到發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，應(yīng)在病理申請(qǐng)單上注明，術(shù)中快速病理診斷報(bào)告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名。

4、醫(yī)務(wù)科每月對(duì)上述制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查與考核：

（1）、臨床醫(yī)師未做好扣績(jī)效分0.5分。

（2）、病理科未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科扣績(jī)效分0.5分。

附件：

1、快速病理檢查診斷的適用范圍：

（1）、需要確定病變性質(zhì)（如腫瘤或非腫瘤、良性腫瘤或惡性腫瘤等），以決定手術(shù)方案的標(biāo)本。

（2）、了解惡性腫瘤的擴(kuò)散情況，包括腫瘤是否浸潤(rùn)臨近組織、有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

（3）、確定腫瘤部位的手術(shù)切緣有無(wú)腫瘤組織殘留。

（4）、確認(rèn)切除的組織，例如甲狀旁腺、輸卵管、輸精管及異位組織等。

2、慎用范圍：

涉及截肢和其他會(huì)嚴(yán)重致殘的根治性手術(shù)切除的標(biāo)本。需要此類手術(shù)治療的患者，其病變性質(zhì)宜于手術(shù)前通過(guò)常規(guī)活檢確定。

3、不宜應(yīng)用范圍：

（1）、疑為惡性淋巴瘤。

（2）、過(guò)小的標(biāo)本（檢材長(zhǎng)徑≤0.2厘米者）。

（3）、術(shù)前易于進(jìn)行常規(guī)活檢者。

（4）、脂肪組織、骨組織和鈣化組織。

（5）、需要依據(jù)核分裂象判斷良、惡性的軟組織腫瘤。

（6）、主要依據(jù)腫瘤生物學(xué)行為特征而不能依據(jù)組織形態(tài)判斷良、惡性的腫瘤。如甲狀腺濾泡性腫瘤及其他具有內(nèi)分泌功能腫瘤等。

（7）、已知具有傳染性的標(biāo)本（如結(jié)核、病毒性肝炎、艾滋病等）。

第二篇：病理檢查手冊(cè)

合肥市二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組病理檢查手冊(cè)

一、病理科檢查人員及時(shí)間安排

1、病理科1人檢查，檢查時(shí)間為一天半。

2、檢查范圍：病理科。

二、時(shí)間安排

1、第一天上午：先集中聽取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后查病理科設(shè)置、布局、設(shè)備、功能和服務(wù)項(xiàng)目情況；查人員配備和資質(zhì)。

2、第一天下午：病理科相關(guān)制度與崗位職責(zé)情況；查相關(guān)流程的知曉率、對(duì)醫(yī)院感染控制和環(huán)境安全管理相關(guān)知識(shí)、程序與措施；查病理診斷相關(guān)制度和執(zhí)行情況；查為臨床提供支持服務(wù)和支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷問(wèn)題情況；查質(zhì)量與安全管理核心制度與安全指標(biāo)落實(shí)到位與改進(jìn)制度。

3、第二天上午：進(jìn)行評(píng)分，撰寫檢查總結(jié)。

三、檢查內(nèi)容

1、現(xiàn)場(chǎng)查看：病理科布局，區(qū)域劃分，專業(yè)技術(shù)設(shè)備配備，消毒設(shè)施，廢棄有害物的回收，有害品接觸人員的體檢狀況。

2、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：病理科設(shè)置，人員配備與職稱結(jié)構(gòu)，崗位職責(zé)，管理制度及核心制度以及相關(guān)流程，服務(wù)項(xiàng)目及其收費(fèi)，醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)。

3、文字材料：相關(guān)管理制度與崗位職責(zé)，醫(yī)師資格及主任專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格，人才培養(yǎng)計(jì)劃、考核制度及落實(shí)情況，病理技術(shù)人員資格，規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程，上級(jí)醫(yī)師復(fù)查和科內(nèi)會(huì)診制度及相應(yīng)記錄，病理報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序，細(xì)胞學(xué)樣本采集及規(guī)范化診斷的規(guī)范、制度和流程，院際病理會(huì)診相關(guān)制度與流程，病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通制度、流程和記錄，支持基層醫(yī)院的工作，質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度，廢棄有害物處理的相關(guān)制度、監(jiān)管和記錄（甲醛和二甲苯濃度檢測(cè)報(bào)告、易燃品和劇毒品登記管理制度和監(jiān)管記錄、標(biāo)本處理的規(guī)定和記錄），病理操作相關(guān)規(guī)范與制度、儀器、試劑盒耗材管理的相關(guān)規(guī)定。

4、檢查檔案：抽查常規(guī)病理申請(qǐng)書與報(bào)告，術(shù)中快速（冰凍）病理診斷申請(qǐng)書與報(bào)告（開展惡性腫瘤手術(shù)的醫(yī)院必須有），疑難病例報(bào)告，病理會(huì)診記錄，小活檢病理切片（至少每張切片有6點(diǎn)）。

5、追蹤檢查 追蹤檢查之一，病理標(biāo)本及報(bào)告的收發(fā)管理

選取工作日當(dāng)天，詢問(wèn)收發(fā)室人員相關(guān)知識(shí)→查看標(biāo)本、申請(qǐng)單和病理報(bào)告的收發(fā)交接規(guī)程和記錄→查看相關(guān)人員收取的病理申請(qǐng)單填寫是否合格，字跡是否清楚→收取的病理標(biāo)本是否合格，能否滿足制片及診斷要求→收費(fèi)是否合理（物價(jià)局相關(guān)規(guī)定）。

追蹤檢查之二，病理標(biāo)本制片管理

選取工作日當(dāng)天，詢問(wèn)技術(shù)人員相關(guān)知識(shí)→了解技術(shù)人員有無(wú)培訓(xùn)，是否考核合格和技術(shù)資格→查看標(biāo)本前期制作是否按照規(guī)定執(zhí)行→標(biāo)本制作過(guò)程中技術(shù)人員是否有防護(hù)措施→標(biāo)本制作過(guò)程中標(biāo)本出現(xiàn)意外是否有補(bǔ)救等預(yù)案措施。

追蹤檢查之三，常規(guī)病理切片診斷管理

選取工作當(dāng)日，詢問(wèn)診斷醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解診斷醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)，是否考核合格和執(zhí)業(yè)資格→查看技術(shù)室與診斷室是否有核對(duì)和交接制度→查看診斷室每個(gè)醫(yī)師是否為一人一臺(tái)顯微鏡→查看診斷報(bào)告是否有初檢、復(fù)診制度→疑難病例是否有科室會(huì)診制度→報(bào)告簽發(fā)是否準(zhǔn)確、完整等。

追蹤檢查之四，術(shù)中冰凍病理報(bào)告管理（開展惡性腫瘤手術(shù)的醫(yī)院）選取工作當(dāng)日，查看術(shù)中冰凍病理申請(qǐng)單是否合格，有無(wú)知情同意和告知情況→冰凍切片制作是否嚴(yán)格按照流程→制片質(zhì)量→診斷過(guò)程中有無(wú)與臨床手術(shù)醫(yī)生溝通情況→有無(wú)簽發(fā)書面報(bào)告，報(bào)告的時(shí)間→報(bào)告完整性（標(biāo)本接收和報(bào)告簽發(fā)時(shí)間、診斷、簽名等）。四 檢查方法

4.16.1.1病理科/室應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目。凡開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（“特殊染色、免疫組化”可選）

1.病理科/室設(shè)臵滿足醫(yī)院功能任務(wù)需要。2.查服務(wù)項(xiàng)目。

3.查病理收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目。

4.查委托服務(wù)協(xié)議（對(duì)醫(yī)院尚不能提供的部分病理學(xué)診斷服務(wù)項(xiàng)目可與有資質(zhì)的三甲醫(yī)院簽訂委托服務(wù)協(xié)議，有明確的委托服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款）。5.病理科/室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。4.16.1.2病理科/室應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場(chǎng)所。

1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒及核查制度。

2.有標(biāo)本接收室、取材室，有紫外線燈等消毒設(shè)備，查消毒執(zhí)行情況。3.病理科用房面積滿足工作需要。4.環(huán)境達(dá)到安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。

4.16.1.3病理科有必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備。1.查看各種常用設(shè)備（最少不得缺3項(xiàng)）2.病理科醫(yī)師每人配備雙目光學(xué)顯微鏡1臺(tái)。3.有專用標(biāo)本存放柜。

4.16.2 從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。1.查看病理診斷人員配置及各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。2.抽查2名相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。

3.病理醫(yī)師按照每百?gòu)埐〈?.5～1人配備，技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1:1的比例配備。

4.16.2.2由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理.的診斷工作。1.查醫(yī)師雙證及進(jìn)修證

2.查快速病理診斷醫(yī)師任職資格(中級(jí)以上)。

3.無(wú)病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報(bào)告，包括細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告。

4.有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計(jì)劃，并落實(shí)。5.有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。

4.16.2.3由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。（“免疫組化”可選）

1.查技術(shù)員的資格證。查制作細(xì)胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化的質(zhì)量與時(shí)限。

2.查從事各項(xiàng)病理技術(shù)的技術(shù)員的授權(quán)書。3.繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員≥90%。

4.對(duì)技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)的記錄。5.對(duì)授權(quán)的工作人員有再評(píng)價(jià)、再授權(quán)。4.16.3 4.16.3.1有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。

1、檢查有害氣體檢測(cè)報(bào)告（包括二甲苯、甲醛，每年一次）。

2、有害液體回收處理制度和程序（有記錄）。

3、分區(qū)和洗手濺眼噴淋設(shè)施。

4、有害物品登記和管理規(guī)范。

5、定期體檢（1~2年一次）。

6.查看安全防護(hù)用品及職業(yè)安全防護(hù)資料完整。

7.查院感辦的監(jiān)管職責(zé)：定期檢查、培訓(xùn)學(xué)習(xí)和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)改進(jìn)措施。8.查醫(yī)務(wù)人員銳器傷防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（有登記記錄、上報(bào)）4.16.4 4.16.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。（★）1.查看規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程（圖表）。2.有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度并簽名，并有相應(yīng)記錄。3.疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。

4.查看科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。

5.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率（活檢標(biāo)本與根治標(biāo)本在病變性質(zhì)上的一致或外院會(huì)診結(jié)果一致）≥95%：抽查30份病例。

6、查醫(yī)務(wù)處對(duì)相關(guān)制度的監(jiān)管和檢查情況（醫(yī)務(wù)處質(zhì)控檢查）4.16.4.2病理診斷報(bào)告書應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚。

1.抽查不同時(shí)期（2）的病理報(bào)告（50份）：診斷用語(yǔ)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整性；如遇病理診斷與臨床診斷在病變性質(zhì)和部位不符時(shí)，有無(wú)及時(shí)與臨床聯(lián)系并復(fù)審，且記錄在申請(qǐng)單上；報(bào)告發(fā)出時(shí)限（5個(gè)工作日≥85%）；如需進(jìn)一步檢查，有無(wú)建議內(nèi)容

2、過(guò)小或擠壓的標(biāo)本處理（急危值）

4.16.4.3 有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序。1.有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序： 2.查看延遲報(bào)告書

3.查發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告的醫(yī)師的授權(quán)書。4.16.4.4 有保證細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、準(zhǔn)確的相關(guān)制度。（可選）1.有細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集的相關(guān)規(guī)范，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。2.查細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：

3.查報(bào)告時(shí)限（2個(gè)工作日內(nèi)），疑難病例和特殊病例除外。4.查病理醫(yī)師資質(zhì)，查授權(quán)書。

4.16.4.5 建立規(guī)范的院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診制度。（可選）查書面文件/協(xié)議及相關(guān)制度與流程。

4.16.5 臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決病理診斷問(wèn)題。

1.查病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，并落實(shí)：電話聯(lián)系記錄本、術(shù)中冰凍交流記錄和平常與主治醫(yī)師溝通記錄情況（可在申請(qǐng)單上或單獨(dú)記錄本）。

2.至少每季度一次召開臨床病理討論會(huì)（病歷上有記錄）。3.查看臨床滿意調(diào)查表。

4.16.6 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。4.16.6.1病理檢查的質(zhì)量管理措施到位。1.檢查有無(wú)質(zhì)量與安全管理小組 2.查各種制度文件

3.檢查科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。

4.檢查有無(wú)科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程。5.新技術(shù)新項(xiàng)目的審批文件

6.抽查4人（醫(yī)技各2人）對(duì)各種制度的知曉率 7.查醫(yī)療質(zhì)量和安全管理培訓(xùn)教育的制度和流程。

8.對(duì)出現(xiàn)安全隱患的事件進(jìn)行合理的處置、分析原因、評(píng)估對(duì)臨床的影響和日后預(yù)防措施（查記錄）9.查近3年的質(zhì)控材料

4.16.6.2 病理檢查申請(qǐng)單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整 1.隨機(jī)抽查50份病理申請(qǐng)單：各項(xiàng)填寫完整，包括重要的輔助檢查結(jié)果、以往病理檢查的結(jié)果（病理號(hào)）、傳染性標(biāo)本有無(wú)注明。2.信息系統(tǒng)方便調(diào)取病例資料。

4.16.6.3 有制度保證從病理標(biāo)本的采集到標(biāo)本運(yùn)送到病理科不出現(xiàn)差錯(cuò)，除特別要求外，標(biāo)本需要10%中性福爾馬林緩沖液固定

1、查手術(shù)室標(biāo)本離體時(shí)間和固定時(shí)間的記錄、10%中性甲醛固定液的量是否足夠（3~5倍）。

2、查病理科有無(wú)補(bǔ)充固定、切開固定的記錄。

3、查不合格標(biāo)本的處置方式和記錄。

4.有不合格標(biāo)本的原因分析并反饋責(zé)任科室與個(gè)人并有記錄。5.接診人員對(duì)制度的知曉率95%（提問(wèn)）。

4.16.6.4 病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄

1．主要查核對(duì)制度（取材醫(yī)師與記錄醫(yī)師核對(duì)取材病人標(biāo)本的有關(guān)內(nèi)容）、流程是否合理，取材結(jié)束后核對(duì)組織塊并記錄。

2．查病理申請(qǐng)單記錄欄目是否規(guī)范、完整（30份）（描述完整、規(guī)范、取材準(zhǔn)確、大小適宜）。

3．取材后標(biāo)本的保存與處置（要有處置記錄）。

4．科室自查、總結(jié)和改進(jìn)的資料記錄（質(zhì)控單和補(bǔ)取情況）。4.16.6.5 常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄

1、查對(duì)制度的執(zhí)行（要記錄）

2、提供常規(guī)切片在1~2個(gè)工作日限時(shí)完成的依據(jù)

3、小標(biāo)本在切片上至少有6個(gè)組織塊

4、切片優(yōu)良率（查每天的指控表）≥90% 4.16.6.6 有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確（可選，開展惡性腫瘤醫(yī)院為必選）

1.查術(shù)中快速病理的制度和流程（圖表）。2．檢查術(shù)中快速病理診斷知情同意書（要有患者或其委托人簽字）。3．查單個(gè)標(biāo)本的制片時(shí)間和報(bào)告時(shí)間（抽30例，并查10例冰凍切片質(zhì)量）。4．查冰凍報(bào)告的報(bào)告形式（要書面）并簽字。

5．查冰凍切片病理診斷與常規(guī)切片病理診斷的符合率≥90%（抽30例）6．查冰凍切片病理診斷的醫(yī)師在診斷時(shí)與臨床醫(yī)師溝通交流的記錄。4.16.6.7 有制度保證特殊染色操作規(guī)范（可選）

1.查從事特殊染色的技術(shù)員有無(wú)崗前培訓(xùn)（要有培訓(xùn)內(nèi)容、考核記錄）以及授權(quán)文件。

2.查有無(wú)設(shè)立陽(yáng)性對(duì)照（可用內(nèi)對(duì)照）：抽查PAS和AB染色片各2張。3.查文字記錄且將染色片存檔2年。4.查特染的制度和流程（圖表）。

4.16.6.8 有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作技術(shù)的規(guī)范和準(zhǔn)確（可選）1．查從事IHC的技術(shù)員崗前培訓(xùn)的證明和授權(quán)文件

2．抽查6種抗體的染色片（ER、HER2、p63、SMA、Vim、AE1/AE3）3．抽查2位病理醫(yī)師詢問(wèn)對(duì)不同抗體的表達(dá)部位的知曉情況。4．查免疫組化相關(guān)制度和流程（圖表）。

4.16.6.9 病理實(shí)驗(yàn)室儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善記錄 1.查醫(yī)工部購(gòu)買儀器是否符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定（證件）。2.查購(gòu)買試劑是否符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。

3.查病理科對(duì)各種設(shè)備的使用、保養(yǎng)、維護(hù)記錄；如出現(xiàn)安全隱患，處置的流程；冰箱溫度記錄。

4.查病理科試劑的登記使用檔案。5.有無(wú)完整記錄。

第三篇：手術(shù)后標(biāo)本病理檢查管理規(guī)定和流程

手術(shù)病理標(biāo)本檢查管理制度與流程

手術(shù)切取的活體病理標(biāo)本具有重要的價(jià)值，手術(shù)標(biāo)本的病理診斷結(jié)果是確定進(jìn)一步治療方案的重要依據(jù)。為規(guī)范病理標(biāo)本管理，避免差錯(cuò)事故發(fā)生，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有效防止病理標(biāo)本的遺失、漏檢，保證準(zhǔn)確及時(shí)的發(fā)出病理報(bào)告，特制定本制度。

一、手術(shù)中取下的標(biāo)本無(wú)論組織大小，都必須送做病理檢查，不得隨意丟棄。

二、凡需要手術(shù)的病人，由主管醫(yī)生或手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前填好病理申請(qǐng)單，于手術(shù)當(dāng)天與病歷一起送人手術(shù)室。

三、手術(shù)中切下的標(biāo)本由巡回護(hù)士放入容器內(nèi)，標(biāo)本完全浸入10%中性福爾馬林溶液或95%乙醇溶液內(nèi)，并貼好標(biāo)碼（姓名、住院號(hào)），送交手術(shù)室專職人員簽收。

四、送檢的病理標(biāo)本連同病理申請(qǐng)單由手術(shù)室專職人員送到病理科，負(fù)責(zé)送檢標(biāo)本人員必須帶《病理標(biāo)本簽收本》，由病理科工作人員核對(duì)無(wú)誤后簽收，方能留下病理標(biāo)本。

五、凡送檢冰凍病理標(biāo)本，手術(shù)醫(yī)師必須按要求填寫冰凍病理申請(qǐng)單，并由手術(shù)主刀或一助將手術(shù)標(biāo)本給病人家屬或委托人確認(rèn)后，由手術(shù)室將冰凍標(biāo)本及病理申請(qǐng)單一同送到病理科。

六、病理科收到標(biāo)本后應(yīng)及時(shí)操作檢查：

（一）一般在收到標(biāo)本后半小時(shí)左右發(fā)出臨時(shí)冰凍報(bào)告，如遇特殊情況延遲報(bào)告應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)室，三天內(nèi)發(fā)出冰凍報(bào)告。

（二）石蠟切片報(bào)告在收到標(biāo)本后五個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，如遇特殊情況（如需做酶標(biāo)、特染、脫鈣等）應(yīng)及時(shí)發(fā)出臨時(shí)報(bào)告或延緩報(bào)告的通知。

（三）細(xì)胞學(xué)檢查：穿刺涂片一般在送檢后一小時(shí)發(fā)出報(bào)告，如有特殊情況應(yīng)和科室約定發(fā)出報(bào)告日期，脫落細(xì)胞檢查在收到標(biāo)本后二個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出報(bào)告。

七、病理標(biāo)本檢查后至少保留一個(gè)月。

八、違法上述規(guī)定者，納入科室績(jī)效管理考核處理，造成嚴(yán)重后果的追究個(gè)人責(zé)任。

第四篇：手術(shù)后病理標(biāo)本檢查規(guī)定(范小春)

手術(shù)后病理標(biāo)本檢查規(guī)定

為了規(guī)范病理標(biāo)本管理，避免各類差錯(cuò)事故的發(fā)生，保證準(zhǔn)確及時(shí)發(fā)出病理報(bào)告，根據(jù)我院實(shí)際情況特制定以下規(guī)定。

一、手術(shù)中取下的標(biāo)本（不論組織大?。?，都必須送做病理檢查，不得隨意丟棄。腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率必須達(dá)100%，明確診斷后并記錄。

二、凡需手術(shù)的病人，由主管醫(yī)師術(shù)前填寫“病理申請(qǐng)單”，于手術(shù)當(dāng)天與病歷一起送入手術(shù)室。手術(shù)中切下的標(biāo)本由巡回護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師給家屬或委托人確認(rèn)后放入標(biāo)本袋內(nèi)，并貼好標(biāo)碼（姓名﹑住院號(hào)、科室、主要診斷等），送交手術(shù)室專職人員登記簽收。

三、送檢的病理標(biāo)本連同病理申請(qǐng)單由手術(shù)室專職人員送到病理科，負(fù)責(zé)送檢標(biāo)本人員必須帶上“病理標(biāo)本簽收簿”，由病理科工作人員核對(duì)無(wú)誤簽收后，方能留下標(biāo)本。

四、凡送檢冰凍病理標(biāo)本，手術(shù)醫(yī)師必須按要求填寫冰凍病理申請(qǐng)單，并由手術(shù)主刀或一助（特殊情況下可由手術(shù)室專職人員）將手術(shù)標(biāo)本給病人家屬或委托人確認(rèn)。然后由手術(shù)室專職人員將冰凍標(biāo)本﹑病理申請(qǐng)單一同送到病理科。凡需送冰凍檢查，臨床醫(yī)師應(yīng)提前一天通知病理科。

五、病理科收到標(biāo)本后應(yīng)及時(shí)操作檢查。病理報(bào)告簽發(fā)時(shí)限：

1、冰凍報(bào)告一般在收到標(biāo)本后半小時(shí)左右通過(guò)電話通知手術(shù)室臨時(shí)冰凍報(bào)告結(jié)果。手術(shù)室及病理室應(yīng)按照我院有關(guān)規(guī)定在快速冰凍病理登記表上登記。如遇特殊情況應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)室，三天后發(fā)出正式冰凍報(bào)告。

2、石蠟切片報(bào)告在實(shí)際收到標(biāo)本后五個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，如遇特殊情況（需做酶標(biāo)﹑特染﹑脫鈣等）應(yīng)及時(shí)發(fā)出臨時(shí)報(bào)告。

3、細(xì)胞學(xué)檢查：穿刺涂片一般在穿刺后一小時(shí)發(fā)出報(bào)告，如有特殊情況需和病人約定發(fā)出報(bào)告日期，脫落細(xì)胞檢查在收到標(biāo)本后二個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出報(bào)告。

六、病理標(biāo)本檢查后至少保留一個(gè)月。

第五篇：病理細(xì)胞學(xué)檢查申請(qǐng)單

病理細(xì)胞學(xué)檢查申請(qǐng)單

申請(qǐng)單位 醫(yī)院 門診號(hào) 住院號(hào) 細(xì)胞號(hào)

科 病房（病區(qū)）床 職業(yè) 籍貫 既往細(xì)胞號(hào)

患者姓名 性別 年齡 聯(lián)系人及電話

病歷摘要：

1.主要病史：

2.查體情況：

3.相關(guān)的輔助檢查結(jié)果：

4.既往病史、病理學(xué)檢查及治療情況：

臨床診斷及送檢目的（請(qǐng)?jiān)谙旅嬗谩虡?biāo)注）: 1.胸水[ ] 2.腹水[ ] 3.痰液[ ] 4.尿液[ ] 5.腦脊液[ ] 6.乳頭溢液[ ]7.心包積液 [ ]8.胸腹腔沖洗液[ ] 9.宮頸刮片[ ] 10.內(nèi)窺鏡刷片 [ ] 11.甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)涂片[ ] 12.淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)涂片 [ ] 13.乳腺腫物穿刺細(xì)胞學(xué)涂片 [ ] 14.其他穿刺細(xì)胞學(xué)涂片 [ ] 15.組織腫瘤抹片、印片、壓片 [ ] 16.其他 [ ]

申請(qǐng)醫(yī)師：

年

月 日

病理細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果：

病理細(xì)胞學(xué)報(bào)告醫(yī)師

****年**月**日