第一篇：醫(yī)院感染管理制度及應(yīng)急預(yù)案目錄

目錄

第一部分 醫(yī)院感染管理組織及人員、部門職責(zé)..............1.一、組織機構(gòu)............................................1

一、醫(yī)院感染管理委員會..................................1

1、人員組成.............................................1

2、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)...............................1

二、各主要部門職責(zé)......................................1

1、醫(yī)院感染管理辦公室（專職人員）應(yīng)履行的職責(zé)...........1 2.醫(yī)院感染管理辦公室職責(zé)...............................2

3、醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé).....................2

4、護理部在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé).....................2

5、總務(wù)后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)...........3

6、藥劑科在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行的職責(zé)...................3

7、檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)...............3 8.醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)..............................3

三、臨床科室院內(nèi)感染監(jiān)控小組............................4

1、人員組成.............................................4

2、主要職責(zé).............................................4

3、科主任在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé).........................4

4、護士長在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé).........................4

5、感染監(jiān)控醫(yī)師在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)...................4

6、感染監(jiān)控護士在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)...................5

7、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé).......................5 第二部分 醫(yī)院感染管理工作制度...........................6

一、醫(yī)院感染管理制度..................................6

二、醫(yī)院感染管理委員會工作會議制度....................6

三、醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度..............................7

四、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制制度................7

五、醫(yī)院消毒隔離制度..................................8

六、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度..................9

（一）消毒滅菌效果監(jiān)測..................................9

（二）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測................................10七、一次性使用醫(yī)療用品管理制度.......................10 八、一次性醫(yī)療用品、消毒藥械審證制度..................11

九、消毒藥械管理制度..................................11

十、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度..........................12

十一、無菌技術(shù)操作基本原則............................13

十二、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度..............................13

十三、外科手消毒方法與要求............................14

十四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸防護制度........................15

十五、標準預(yù)防概念與措施..............................16

1、標準預(yù)防概念......................................16

2、標準預(yù)防措施......................................16

十六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護實施辦法.........................17

十七、醫(yī)院感染在職教育與培訓(xùn)制度.......................18

十八、醫(yī)療廢物處置管理制度.............................18

十九、醫(yī)療廢物管理措施.................................19

二十、污水處理制度.....................................20 二

十一、醫(yī)院新建醫(yī)療設(shè)施衛(wèi)生學(xué)審定制度.................21 第三部分 重點部門、科室醫(yī)院感染控制制度.................22

一、門診科醫(yī)院感染控制制度.............................22

二、急診科醫(yī)院感染控制制度..............................22

三、換藥室醫(yī)院感染控制制度..............................23

四、治療室、注射室醫(yī)院感染控制制度......................24

五、普通病房醫(yī)院感染控制制度............................24

六、隔離病房醫(yī)院感染控制制度............................26

七、產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度................................26

1、環(huán)境衛(wèi)生要求........................................26

2、消毒隔離要求........................................27

八、母嬰同室病房醫(yī)院感染控制制度.......................27

九、手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度.............................28

十、供應(yīng)室醫(yī)院感染控制制度.............................30

十一、口腔科醫(yī)院感染控制制度............................30

十二、胃鏡室醫(yī)院感染控制制度............................31

十三、檢驗科及實驗室的醫(yī)院感染控制制度..................32

十四、人流室醫(yī)院感染控制制度............................32

十五、放射科醫(yī)院感染控制制度............................33

十六、洗衣房醫(yī)院感染控制制度............................34

十七、救護車使用中的醫(yī)院感染控制制度....................35

十八、ICU醫(yī)院感染控制制度..............................36

十九、針灸室醫(yī)院感染控制制度............................37

二十、消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染控制制度........................37 二

十一、病理科的醫(yī)院感染控制制度........................38 二

十二、手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度..........................38 二十三、感染性疾病科工作制度...........................39 二

十四、呼吸機相關(guān)性肺炎感染管理制度....................40 二

十五、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染管理制度..................40 二

十六、手術(shù)部位感染管理制度............................41 二

十七、醫(yī)院感染管理重點環(huán)節(jié)標準及懲罰制度..............41 二

十八、植入物和外來器械醫(yī)院感染管理制度................42 第四部分 標準操作規(guī)程...................................44

一、醫(yī)院分級管理有關(guān)指標要求.............................44

二、無菌技術(shù)操作原則.....................................44

三、標準預(yù)防.............................................44

四、不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防措施.....................47

五、手衛(wèi)生標準操作規(guī)程...................................50

六、手套使用情況下的手衛(wèi)生要求...........................53 第五部分

醫(yī)院感染應(yīng)急預(yù)案

第一節(jié) 醫(yī)院感染暴發(fā)突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案.................55 第二節(jié) 呼圖壁縣中醫(yī)醫(yī)院職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案.................57 第三節(jié) 呼圖壁縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療廢物垃圾處置應(yīng)急預(yù)案.........61 第四節(jié) 醫(yī)療廢物處置管理制度.............................63

第二篇：醫(yī)院感染管理制度目錄

巍山院區(qū)醫(yī)院感染管理制度目錄

一、醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

醫(yī)院感染管理制度……………………………………………………………………1 醫(yī)院感染委員會的職責(zé)………………………………………………………………3 醫(yī)院感染管理科專職人員的職責(zé)……………………………………………………4 醫(yī)院感染監(jiān)測登記報告制度…………………………………………………………5 醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)制度…………………………………………………………6 醫(yī)院內(nèi)感染病例漏報處理制度………………………………………………………10 多重耐藥菌菌株醫(yī)院感染控制………………………………………………………11醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護管理暫行規(guī)定………………………………………………13 消毒滅菌與隔離管理總則……………………………………………………………16 消毒滅菌與隔離管理細則……………………………………………………………17 各類消毒隔離預(yù)防實施………………………………………………………………19 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度………………………………………………21 醫(yī)院消毒滅菌藥械管理制度…………………………………………………………23 消毒滅菌效果監(jiān)測制度………………………………………………………………24 外來手術(shù)器械管理規(guī)定………………………………………………………………25 洗手規(guī)范………………………………………………………………………………27 巍山院區(qū)規(guī)范洗手制度………………………………………………………………30

二、重點部門的醫(yī)院感染管理

病房的醫(yī)院感染管理…………………………………………………………………31 換藥室、治療室的醫(yī)院感染管理……………………………………………………33 急診室的醫(yī)院感染管理………………………………………………………………34 輸液室的醫(yī)院感染管理………………………………………………………………35 監(jiān)護室的醫(yī)院感染管理………………………………………………………………36 門診的醫(yī)院感染管理…………………………………………………………………37 供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理………………………………………………………………38 手術(shù)室的醫(yī)院感染管理………………………………………………………………40 麻醉科的醫(yī)院感染管理………………………………………………………………44

產(chǎn)房的醫(yī)院感染管理…………………………………………………………………45 隔離產(chǎn)房的醫(yī)院感染管理……………………………………………………………46 母嬰同室的醫(yī)院感染管理……………………………………………………………48 口腔科的醫(yī)院感染管理………………………………………………………………49 康復(fù)理療室的醫(yī)院感染管理…………………………………………………………50 高壓氧艙的醫(yī)院感染管理……………………………………………………………51 針灸科的醫(yī)院感染管理………………………………………………………………52 兒科門診的醫(yī)院感染管理……………………………………………………………53 五官科門診的醫(yī)院感染管理…………………………………………………………54 皮膚科門診的醫(yī)院感染管理…………………………………………………………55 婦科、人流室門診的醫(yī)院感染管理…………………………………………………56 腸道門診醫(yī)院感染管理………………………………………………………………57 腸道門診工作制度……………………………………………………………………58 病理檢驗科的醫(yī)院感染管理…………………………………………………………59 內(nèi)窺鏡室的醫(yī)院感染管理……………………………………………………………60 食堂的醫(yī)院感染管理…………………………………………………………………61 洗衣房的醫(yī)院感染管理………………………………………………………………62 新風(fēng)機房的醫(yī)院感染管理……………………………………………………………63

三、醫(yī)院污物的管理

醫(yī)療廢物管理責(zé)任制度………………………………………………………………64 醫(yī)療廢物管理工作人員的職責(zé)………………………………………………………66 醫(yī)療廢物管理知識培訓(xùn)制度…………………………………………………………69 醫(yī)院污水處理感染管理制度…………………………………………………………70

四、發(fā)熱門診管理

傳染病的預(yù)檢分診制度………………………………………………………………72 發(fā)熱門診消毒隔離制度………………………………………………………………73 發(fā)熱門診護士工作職責(zé)及流程………………………………………………………74 疑似甲型 H1N1流感病人接送專車的消毒隔離制度………………………………75

第三篇：醫(yī)院感染管理制度目錄

6.2.1醫(yī)院感染管理制度

目錄

1.醫(yī)院感染組織建設(shè)及其責(zé)任制度………………………………………… 1 2.醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度…………………………………………………… 3 3.醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度…………………………………………………… 4 4.醫(yī)院感染病例報告制度…………………………………………………… 5 5.醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染 突發(fā)事件監(jiān)測、上報及控制制度 ………… 7 6.重點部門和重點部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度…………………………10 7.感染性疾病科的醫(yī)院感染管理制度………………………………………11 8.產(chǎn)房、母嬰同室的醫(yī)院感染管理制度……………………………………12 9.手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度………………………………………………14 10.消毒供應(yīng)中心的醫(yī)院感染管理制度…………………………………… 16 11.檢驗科的醫(yī)院感染管理制度…………………………………………… 18 12.口腔科門診的醫(yī)院感染管理制度……………………………………… 19 13.內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理制度…………………………………………… 20 14.清潔制度………………………………………………………………… 22 15.無菌操作制度…………………………………………………………… 23 16.安全注射制度…………………………………………………………… 24 17.醫(yī)源性感染登記、暴發(fā)報告制度……………………………………… 25 18.醫(yī)院感染管理小組職責(zé)………………………………………………… 26 19．醫(yī)院管理專（兼）職人員職責(zé)………………………………………… 27 20．手術(shù)部位感染預(yù)防與控制制度………………………………………… 28 21.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制制度………………………………… 30 22.下呼吸道感染的預(yù)防與控制制度……………………………………… 32 23.皮膚、軟組織感染預(yù)防與控制制度…………………………………… 33 24.消毒滅菌與隔離制度……………………………………………………35 25.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度………………37 26.一次性無菌醫(yī)療用品使用制度…………………………………………39 27.一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械進貨檢查驗收制度…………………41 28.消毒藥械管理制度………………………………………………………43 29.手衛(wèi)生制度………………………………………………………………44 30.抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度……………………………………………46 31.生物安全管理制度………………………………………………………48 32.醫(yī)療廢物管理制度………………………………………………………50 33.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度………………………………………52 34.醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度…………………………………………54 35.終末消毒制度……………………………………………………………56 36.治療室消毒隔離制度……………………………………………………57 37.急救室制度………………………………………………………………59 38.處置室制度………………………………………………………………60 39.醫(yī)院感染監(jiān)測制度………………………………………………………63

第四篇：醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度及應(yīng)急預(yù)案

第一部分 醫(yī)院感染管理組織及人員、部門職責(zé)

一、組織機構(gòu)：

(一)醫(yī)院感染管理委員會

1、人員組成：

醫(yī)院感染管理委員會主任委員由主管醫(yī)療業(yè)務(wù)工作的副院長擔(dān)任；副主任委員分別由醫(yī)務(wù)科科長與護理部主任擔(dān)任；委員分別由院感辦、臨床科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、總務(wù)（設(shè)備、后勤）科、門診、急診及防保科等部門責(zé)任人、護士長等擔(dān)任。

委員會成員名單以文件形式下發(fā)。

2、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)：

（1）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施；

（2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見；

（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；

（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；

（6）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；

（7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；

(8)其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

二、各主要部門職責(zé)：

1、醫(yī)院感染管理辦公室（專職人員）應(yīng)履行的職責(zé)：

(1)對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)；

(2)對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施；

(3)對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人報告；

(4)對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；(5)對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；

(6)對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)；(7)對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理；

(8)對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；(9)參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；

(10)對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核；(11)組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；

(12)完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人交辦的其他工作。2.醫(yī)院感染管理辦公室職責(zé)

（1）根據(jù)國家本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染的法規(guī)、標準，擬定醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃、組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價、（2）負責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。

（3）負責(zé)進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實施。

(4)對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。（5）參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。

(6)購入購入消毒器械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。

（7）及時向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。

2、醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)：

(1)協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。

(2)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理使用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。

(3)發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。

3、護理部在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)：

(1)協(xié)調(diào)組織全院護理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

(2)監(jiān)督、指導(dǎo)護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

(3)發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力的調(diào)配。

4、總務(wù)后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)：

(1)負責(zé)組織、管理醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。(2)負責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。(3)監(jiān)督醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。(4)對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。(5)負責(zé)對一次性醫(yī)療用品、消毒劑和消毒器械的購入。

5、藥劑科在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行的職責(zé)：

(1)負責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況。(2)及時為臨床提供抗感染藥物信息。

(3)督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。

6、檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)：(1)負責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測。

(2)開展醫(yī)院感染病原微生物培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏實驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。

(3)發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。(4)其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。7.醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)

（1）負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

（2）對醫(yī)院感染病例及時進行上報，并對感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

（3）發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。（4）監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。（5）組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

（6）監(jiān)督檢查本科室人員進行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。(7)做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

（8）逐步推進科室的手衛(wèi)生工作，手衛(wèi)生知識知曉率達到100%，手衛(wèi)生應(yīng)從性≥98%，洗手正確率≥95%。外科洗手操作正確率100%（9）科室悍然管理小組由科主任負責(zé)，科主任為第一責(zé)任人。

（10）督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫(yī)療廢物安全管理等項工作。（11）負責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋整改。（12）對住院病人進行醫(yī)院感染防控知識的指導(dǎo)和宣教工作。

三、臨床科室院內(nèi)感染監(jiān)控小組

1、人員組成：由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。成員名單以文件形式下發(fā)。

2、主要職責(zé)：

(1)負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

(2)對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；對監(jiān)測資料進行整理、分析、上報并妥善保管。

(3)對醫(yī)院感染病例按要求登記、報告，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時及時報告院感辦及醫(yī)務(wù)科，并積極協(xié)助調(diào)查。

(4)制定本科室抗感染藥物使用方案，監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。(5)組織本科室預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

(6)督促檢查本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)及消毒隔離制度的執(zhí)行情況。(7)做好對衛(wèi)生員、配膳員、病人、陪護、探視者的衛(wèi)生管理。

3、科主任在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)：

(1)根據(jù)全院感染監(jiān)控計劃制定本科的感染監(jiān)控計劃、措施和質(zhì)量管理標準。(2)組織本科開展感染專題討論，宣傳預(yù)防感染的知識。(3)全面管理監(jiān)督感染監(jiān)控計劃的落實。

(4)掌握本科醫(yī)院感染情況,發(fā)生院感流行暴發(fā)趨勢時應(yīng)及時上報。

4、護士長在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)：(1)管理和督促執(zhí)行消毒隔離措施的實施。(2)督促并支持監(jiān)測護士搞好感染監(jiān)控工作。(3)對護士進行消毒隔離方法和無菌技術(shù)的培訓(xùn)。(4)發(fā)現(xiàn)有關(guān)醫(yī)院感染問題及時向院感辦反映或提出意見。

5、感染監(jiān)控醫(yī)師在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)：

(1)負責(zé)本科室醫(yī)院感染病例監(jiān)測、資料收集報告工作。

(2)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染疑似病例時，督促經(jīng)治醫(yī)師及時進行有關(guān)項目和病原學(xué)檢查，按照醫(yī)院感染診斷標準，明確診斷，合理使用抗感染藥物。

(3)及時督促經(jīng)治醫(yī)師填報醫(yī)院感染病例，科室漏報率控制在20%以內(nèi)。

(4)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，及時報告科主任，12小時內(nèi)報告醫(yī)務(wù)科和院感辦，積極協(xié)助專職人員進行流行病學(xué)調(diào)查，采取有效措施，迅速控制感染流行。

(5)定期分析科室感染監(jiān)控情況，并向科主任匯報。(6)負責(zé)督促本科室無菌技術(shù)操作的實施和消毒隔離制度的落實。(7)積極開展醫(yī)院感染的研究工作。

6、感染監(jiān)控護士在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)：

(1)按要求進行各項醫(yī)院感染監(jiān)測及微生物學(xué)監(jiān)測、登記工作，按時填寫并上交感染監(jiān)測報表。

(2)督促本科室醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和預(yù)防醫(yī)院感染規(guī)章制度的落實。(3)疑有醫(yī)院感染病例時，督促醫(yī)護人員準備留取各種相應(yīng)標本，及時送檢。(4)熟練掌握消毒隔離知識和技術(shù)，指導(dǎo)各類人員正確實施各項消毒隔離措施。(5)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，協(xié)助專職人員進行流行病學(xué)調(diào)查，提出有效控制措施并積極投入控制工作。

(6)配合科護士長監(jiān)督清潔員、護理員、衛(wèi)勤人員執(zhí)行消毒隔離制度及環(huán)境、食品、衛(wèi)生制度。

(7)負責(zé)本科室醫(yī)院感染知識和預(yù)防保健知識的宣傳教育，積極開展醫(yī)院感染科研工作。

7、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)

(1)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。(2)掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。(3)掌握醫(yī)院感染診斷標準。

(4)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告院感辦，并協(xié)助調(diào)查。

(5)積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

(6)掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。第二部分 醫(yī)院感染管理工作制度

一、醫(yī)院感染管理制度

1、為認真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》以及市、區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定，成立醫(yī)院感染管理委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。

2、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。

3、感染管理辦公室定期或不定期深入各科室，做空氣、物體表面、工作人員的手、消毒液以及無菌物品的微生物學(xué)監(jiān)測，督促各科室做好各項醫(yī)院感染控制措施。

4、定期進行院內(nèi)感染漏報率調(diào)查，督促各科室如實登記上報院內(nèi)感染病例，使漏報率≤10%。

5、分析評價醫(yī)院感染病例報告資料，及時向各臨床科室和醫(yī)護人員反饋信息；采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，使院內(nèi)感染率＜7%，無菌手術(shù)切口感染率＜0.5%。

6、檢驗科積極開展我院病原微生物的檢測以及耐藥情況監(jiān)測，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)。

7、藥劑科建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實行。

8、加強醫(yī)院感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的目的、意義以及監(jiān)測的方法，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。

9、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢；加強對全院各科室醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)教育，做好有關(guān)消毒隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。

10、加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護理實踐，搞好醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育，強化“三基三嚴”訓(xùn)練。預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染，加強職業(yè)防護教育培訓(xùn)，提高防護意識，做好自我防護。對醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離、無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生進行不定期的考核與評價。

11、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)相關(guān)工作預(yù)案、指引采取相應(yīng)的控制措施。

二、醫(yī)院感染管理委員會工作會議制度

1、工作會議由醫(yī)院感染管理委員會主任主持，由委員會全體成員、各科主任、護士長參加。

2、工作會議每季度召開一次，遇有重要問題隨時召開。

3、工作會議內(nèi)容：傳達上級文件精神，總結(jié)每季度院內(nèi)感染管理制度執(zhí)行情況，公布有關(guān)院內(nèi)感染監(jiān)控結(jié)果，分析存在問題，研究改進措施。

4、參加會議人員不得缺席

三、醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度

1、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，醫(yī)院必須對住院病人進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以及時掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)部位、高發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

2、醫(yī)院感染管理專職人員經(jīng)常深入病區(qū)，以前瞻性調(diào)查的方法對醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測，回顧性調(diào)查作為補充，盡可能在以上監(jiān)測的基礎(chǔ)上每年開展1-2項目標性監(jiān)測。

3、臨床一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，科室應(yīng)及時進行醫(yī)院感染病例登記，認真填寫報告卡，并在24小時以內(nèi)報感染管理辦公室。

4、感染病例報告卡由各病區(qū)床位醫(yī)師進行逐項認真填寫，并且按“醫(yī)院感染診斷標準”將醫(yī)院感染名稱準確填寫在病案首頁。

5、檢驗科及時向感染管理辦公室及臨床科室反饋微生物的耐藥性變遷情況。

6、專職人員定期對平時收集的資料進行匯總、分析，結(jié)果及時報告感染管理委員會和臨床科室。

7、一周內(nèi)出現(xiàn)3例同源同種院感病例，有疑似醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，科室應(yīng)及時報院感辦、報告主管院長、醫(yī)務(wù)科,調(diào)查證實后應(yīng)于12小時內(nèi)報告區(qū)衛(wèi)生局與區(qū)CDC。

8、確診為傳染病醫(yī)院感染時，按《傳染病防治法》的相關(guān)規(guī)定進行報告。

四、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制制度

1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，經(jīng)治醫(yī)師必須及時報告本科主任及護士長，及時填表報告醫(yī)院感染管理辦公室，并協(xié)助調(diào)查，制定控制措施。

2、醫(yī)院感染管理辦公室及時報告主管院長，主管院長接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理辦公室分析醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。

3、經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)報告龍崗區(qū)衛(wèi)生局和龍崗區(qū)疾病預(yù)防控制中心（CDC）及確認后，應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。

（1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

4、發(fā)生以下情形時，省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部：

（1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；

（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。

5、醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試 行）》的要求，在2小時內(nèi)報告區(qū)衛(wèi)生局，并同時向區(qū)疾病預(yù)防控制中心報告及確認后，應(yīng)當(dāng)在2小時內(nèi)逐級上報至省級衛(wèi)生行政部門。省級衛(wèi)生行政部門進行調(diào)查，確認發(fā)生以下情形的，應(yīng)當(dāng)在2小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部。

（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；

（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。

6、醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)及時開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)的標本采集、病原學(xué)檢查等工作；及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。

7、感染管理辦公室要計算其罹患率，根據(jù)調(diào)查感染的原因及實驗室檢查結(jié)果，寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。

五、醫(yī)院消毒隔離制度

1、醫(yī)院工作人員著裝整齊，不得穿工作服進入食堂、會議室、行政辦公室及其他公共場所。

2、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程。診療、護理處置前后要洗手，執(zhí)行注射一人一針一管一使用，換藥一人一份一用一消毒，晨間護理濕式掃床一刷，床旁桌做到一桌一巾，體溫表使用后用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘以上。

3、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%，無菌物品一律需高壓或環(huán)氧乙烷滅菌；2%堿性戊二醛浸泡無菌持物鉗（鑷）應(yīng)每周更換一次，注明更換日期、消毒液名稱和濃度。

4、無菌物品柜內(nèi)保持清潔干燥，無菌物品按滅菌日期先后順序放置、使用，使用前查滅菌標志，滅菌有效期為7天，開啟24小時重新滅菌。

5、碘伏、酒精每周更換2次，容器每周滅菌2次，無菌溶液注明開瓶時間及用法。

6、科室常用消毒液要標明開瓶時間，瓶蓋應(yīng)蓋嚴保持無污染，在有效期內(nèi)使用。

7、冰箱每周消毒保養(yǎng)1次，物品放置有序，無過期物品，不可放置私人物品。

8、治療室、換藥室區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，無菌物品與污染物品分開放置，污物與垃圾分開?；颊咚闷餍?、布類均應(yīng)先用清水沖凈血水、體液等污染物再送供應(yīng)室消毒滅菌處理。

9、各工作室每天通風(fēng)換氣，地面每日用濕拖拖地二次，每周大掃除一次，每日空氣消毒一次。治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、人流室、換藥室及搶救室每日空氣消毒二次，每次1-2小時。每月空氣細菌培養(yǎng)和消毒檢測1次。紫外線燈消毒要有時間登記與強度監(jiān)測，監(jiān)測不合格的要及時采取相應(yīng)措施，超過1000小時或強度不達標時更換。

10、各類消毒液應(yīng)保持有效濃度并監(jiān)測記錄。

11、特殊感染如炭疽、破傷風(fēng)、綠膿桿菌等感染的病人要嚴密隔離，使用的房間進行嚴 格終末消毒，敷料用雙層黃色醫(yī)療廢物袋包裝并貼明標簽及時送無害化處理；使用的器械就地用1000-2000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后沖洗，專用容器送供應(yīng)室處理。

12、凡一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品使用后，必須嚴格按醫(yī)療廢物分類標準收集并貼好標簽，送醫(yī)療廢物暫存點集中處置。

13、醫(yī)務(wù)人員及病人換下的臟被服應(yīng)分開放入污物車并分開清洗消毒；凡出院、轉(zhuǎn)院、死亡病人應(yīng)對病室及床單位應(yīng)進行終末消毒處理。

14、對麻醉機的螺旋管、呼吸氣囊、呼吸機導(dǎo)管、吸痰器、氧氣管、濕化瓶、霧化器等，均應(yīng)嚴格執(zhí)行一用一消毒或滅菌處理；氧氣濕化瓶一用一更換，使用無菌水。

六、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度

（一）消毒滅菌效果監(jiān)測

醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測并做好記錄備查。滅菌合格率必須達到 100%, 不合格物品不得進入臨床使用。監(jiān)測方法見中華人民共和國衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》(2002 年版)。、對使用中消毒劑、滅菌劑進行生物和化學(xué)監(jiān)測。

(1)生物監(jiān)測： 消毒劑每季度一次 , 其含菌量必須≤100cfu/ ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。

(2)化學(xué)監(jiān)測：根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑每日監(jiān)測 ,戊二醛每周監(jiān)測不少于一次。

(3)對消毒、滅菌物品進行效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物 , 滅菌物品不得檢出任何微生物。

(4)必須對壓力蒸汽滅菌器進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、和生物監(jiān)測。(5)工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進行，并詳細記錄。

(6)化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進行，手術(shù)包尚需進行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前第一鍋需進行 B-D 試驗。

(7)生物監(jiān)測應(yīng)每月進行，新滅菌器使用前和維修后使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須進行生物監(jiān)測，合格后才能采用。

(8)紫外線消毒：應(yīng)進行日常照射強度監(jiān)測，包括燈管應(yīng)用時間、累積照射時間、擦拭、使用人簽名。新燈管照射強度監(jiān)測不低于 100uw/cm2, 使用中燈管不得低于70 uw/cm2。照射強度監(jiān)測應(yīng)每半年一次。

(9)各種消毒后的內(nèi)鏡及其它消毒物品應(yīng)每季度進行監(jiān)測 , 不得檢出致病性微生物。(10)各種滅菌后內(nèi)鏡、活檢鉗和滅菌物品 ,必須每月進行監(jiān)測 , 不得檢出任何微生物。2、進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸粘膜的醫(yī)療用品細菌總數(shù)≤20cfu/g或100cm2,不得檢出致病性微生物。

（二）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

1、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員的監(jiān)測。

2、對手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、母嬰同室、牙科、胃鏡室、治療室、換藥室、檢驗科等重點部門每月進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測一次。

3、院感專職人員每月對重點部門消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)情況進行監(jiān)測，非重點科室每季度監(jiān)測一次，有醫(yī)院感染流行時及時進行監(jiān)測，并將結(jié)果反饋到科室。每季度對監(jiān)測資料進行匯總、統(tǒng)計、分析、總結(jié)，對存在問題提出整改建議，督查改進。

4、每季度接受市或區(qū)CDC對醫(yī)院消毒滅菌效果、環(huán)境學(xué)的監(jiān)測，對存在問題進行原因分析，按監(jiān)督意見進行整改。

七、一次性使用醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院總務(wù)科為一次性醫(yī)療用品采購部門，任何科室和私人不得自行采購。

2、總務(wù)科專管人員與院感辦應(yīng)對本院一次性無菌醫(yī)療用品的采購、儲存、發(fā)放、使用和無害化處理等環(huán)節(jié)實施監(jiān)督管理，保證產(chǎn)品質(zhì)量合格和使用安全。

3、使用的一次性無菌醫(yī)療用品，必須是具有省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的“醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證”、“醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證”等證件的產(chǎn)品。包裝上應(yīng)當(dāng)注明批準文號、廠名、批號、消毒方法、消毒日期和有效期，并附詳細使用說明，介紹產(chǎn)品保存條件和使用注意事項等。

4、總務(wù)科每次購置一次性無菌醫(yī)療用品，必須查供應(yīng)商的“醫(yī)療器械經(jīng)營許可證”，做到推銷員證件、定貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號與生產(chǎn)企業(yè)相一致。

5、倉庫管理人員進行質(zhì)量驗收時必須查驗每一批號產(chǎn)品的包裝、檢驗合格證、滅菌消毒日期、出廠日期和有效期，作詳細登記并保存。

6、一次性醫(yī)療用品的儲存環(huán)境應(yīng)保持整潔、干燥，要嚴格防止再污染。消毒供應(yīng)室負責(zé)一次性醫(yī)療用品的發(fā)放工作，并作詳細登記。各科室在領(lǐng)取后應(yīng)按用途設(shè)專柜妥善保管。

7、臨床科室在使用一次性醫(yī)療用品前，應(yīng)認真做好查對工作，凡包裝破損或過期產(chǎn)品一律不得使用。對產(chǎn)品質(zhì)量有懷疑時，應(yīng)停止使用并及時報告總務(wù)科和醫(yī)院感染管理辦公室并采取有效措施。

8、使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或有關(guān)醫(yī)療事件，必須按規(guī)定登記：發(fā)生時間、種類、受害者臨床表現(xiàn)、結(jié)局，所涉一次性器具的生產(chǎn)單位，生產(chǎn)日期，批號及供貨單位，供貨日期，并及時上報護理部、醫(yī)務(wù)科。

9、一次性醫(yī)療用品使用后均為醫(yī)療廢物，嚴禁與生活垃圾混放，按《醫(yī)療廢物管理制度》 處理。八、一次性醫(yī)療用品、消毒藥械審證制度

1、一次性醫(yī)療用品、消毒藥械必須由總務(wù)（設(shè)備）科統(tǒng)一購入。

2、醫(yī)院購入的一次性使用醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的經(jīng)營企業(yè)購入合格的產(chǎn)品。三類或進口的一次性使用無菌醫(yī)療用品，應(yīng)具有國家藥監(jiān)局頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。

3、購入的消毒液（劑）必須具有省級以上《生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、衛(wèi)生部頒發(fā)的《衛(wèi)生許可批件》、企業(yè)或供應(yīng)商的《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》。

4、購入的消毒器械必須具有省級以上的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、衛(wèi)生部頒發(fā)的《衛(wèi)生許可批件》、企業(yè)或供應(yīng)商的《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》。

5、對科室擬購入的一次性醫(yī)療用品、消毒藥械，總務(wù)（設(shè)備）科首先應(yīng)按《消毒管理辦法》、《一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》等相關(guān)法規(guī)的要求，向供貨單位索取并嚴格查驗必備證件再交由院感辦進一步審核。

6、院感辦對總務(wù)（設(shè)備）科提供的證件逐項審核，并將審核意見反饋給總務(wù)（設(shè)備）科。

7、由總務(wù)（設(shè)備）科根據(jù)臨床需要負責(zé)制定采購計劃報主管院長審批。

8、購入產(chǎn)品時，必須再次核對供貨單位提供的相關(guān)證件是否與產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，經(jīng)審核后的證件分別在總務(wù)（設(shè)備）科和院感辦登記備案。

9、更換同類產(chǎn)品或供貨單位，總務(wù)（設(shè)備）科應(yīng)重新索取、查驗相關(guān)必備證件，交由院感辦共同審核，并登記備案。

10、購入的每一批號產(chǎn)品，總務(wù)（設(shè)備）科應(yīng)向供貨單位索取該批號產(chǎn)品檢測報告單，每月10號前將上月購入產(chǎn)品的檢測報告單匯總，送院感辦備存，以掌握產(chǎn)品的質(zhì)量情況。

11、院感辦每季度對備案的產(chǎn)品證件進行檢查，對即將過期的證件，由總務(wù)（設(shè)備）科負責(zé)向供貨單位提出索取有效證件，如證件在申請受理中則應(yīng)提供受理證明。

12、各科室不得自行購入和更換一次性醫(yī)療用品、消毒藥械，如發(fā)現(xiàn)科室使用未經(jīng)審核證件的產(chǎn)品，上報院領(lǐng)導(dǎo)并追究有關(guān)人員責(zé)任。

九、消毒藥械管理制度

1、醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)對消毒滅菌劑、消毒器械購進與使用的監(jiān)督管理。

2、院感辦按照國家有關(guān)規(guī)定，對總務(wù)擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進行復(fù)審核，并具體負責(zé)對醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用情況進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

3、院感辦負責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時向醫(yī)院感染管理委員會報告并提出改進措施。

4、總務(wù)（設(shè)備）科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質(zhì)量。

5、總務(wù)（設(shè)備）科建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責(zé)。

6、科室建立使用消毒器械登記本，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗。

7、使用部門應(yīng)嚴格掌握消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時向總務(wù)（設(shè)備）科、院感辦報告。

8、總務(wù)（設(shè)備）科應(yīng)對本院的消毒器械，如壓力滅菌爐、空氣消毒機、紫外線燈等進行定期保養(yǎng)和維護。

十、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

1、藥劑科、藥事管理委員會及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，負責(zé)全院抗菌藥物應(yīng)用的技術(shù)咨詢和指導(dǎo)。

2、藥事管理委員會根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)文件要求制定本院抗菌藥物分級管理制度。

3、藥劑科利用各種方式向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥物信息；檢驗科定期公布醫(yī)院感染主要致病菌及藥敏試驗結(jié)果，以提供合理使用抗菌藥物的依據(jù)。

4、院感辦對住院患者抗菌藥物使用率進行監(jiān)測和統(tǒng)計。

5、臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，合理選用抗菌藥物?？剖腋腥静±龢吮舅蜋z率力爭達到70%，抗菌藥物使用率力爭控制在50%以下。

6、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，根據(jù)使用權(quán)限合理用藥，越級使用抗菌藥物時，必須經(jīng)上級醫(yī)師批準簽字方可使用。

7、定期開展門診處方、住院病歷抗菌藥物使用情況的調(diào)查與評價，選擇有效干預(yù)措施，促進合理使用抗菌藥物。

8、護士應(yīng)了解各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求；配合醫(yī)師做好標本留取和送檢工作。

9、抗菌藥物使用應(yīng)遵循以下原則：①嚴格掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)；②嚴格掌握抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用和聯(lián)合應(yīng)用指征；③制定個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間及途徑；④密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用；⑤注重藥物經(jīng)濟學(xué)，降低病人抗菌藥物費用支出。

十一、無菌技術(shù)操作基本原則

1、無菌操作的室內(nèi)環(huán)境和空氣應(yīng)保持清潔。在病室進行治療、換藥時，室內(nèi)不要掃地或做晨間護理，減少人員流動，防止塵埃飛揚。

2、無菌物品必須放在無菌包、無菌容器中定點放置，與非無菌物品嚴格分開，平時應(yīng)遮蓋嚴密，保持清潔干燥。無菌物品應(yīng)標明消毒時間，定期檢查，有效期為7天，在溫度高的環(huán)境或霉雨季節(jié)，手感濕潤及過期都必須應(yīng)重新滅菌。

3、各類手術(shù)和無菌插管等無菌操作前，應(yīng)穿整潔工作服或消毒衣，戴好帽子、口罩，認真修剪指甲、洗手和手消毒，戴無菌手套。為一個病人做治療、換藥后、應(yīng)洗凈或消毒雙手，方能處理另一病人。

4、取用無菌物品時，必須正確使用無菌持物鉗夾取。從無菌包或無菌容器內(nèi)取出物品后，應(yīng)迅速包好或蓋好，避免長時間在空間暴露。取出或剩余無菌物品，不能再放回原處。如容器內(nèi)無菌物品被污染，則應(yīng)將蓋倒蓋，以提示不能再用。在操作中、如疑有無菌物品被污染時，應(yīng)立即停止使用，另行更換或滅菌。操作前均需鋪好無菌治療盤，避免手持無菌物品來回走動，造成污染。

5、拿取無菌容器時，應(yīng)用手托容器底部或以兩手端拿容器的底端，手不可觸及無菌容器口緣。

6、進行無菌操作時，未經(jīng)消毒的手臂不可橫跨無菌區(qū)。臂必須保持在自己腰部水平（或桌面）以上，不可面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。

7、為病人做治療、換藥、手術(shù)時先做清潔傷口，后做污染或感染傷口，最后做特殊性的感染傷口（如綠膿桿菌感染）。任何接觸傷口的物品必須是經(jīng)過滅菌的。污染敷料和消毒敷料不得放在同一器皿內(nèi)，換下來的污敷料應(yīng)放在彎盤或換藥碗中，不可放在病床，桌上或扔在地上。治療或換藥車的上層放無菌和清潔物品，下層放污染物品。

8、對破傷風(fēng)、氣性壞疽或綠膿桿菌感染等傳染傷口，操作者應(yīng)穿隔離衣。換下來的污染敷料等應(yīng)放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋或?qū)Ｓ萌萜饔貌①N好標簽，及時送到本院醫(yī)療廢物暫存點。

十二、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

1、醫(yī)護人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手（手部可見污染時）或使用速干手消毒劑（手部無可見污染時）：

（1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。

（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。

（4）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。

（6）處理藥物或配餐前。

2、醫(yī)護人員洗手的方法是：

（1）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；

（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；

（3）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為： ①.掌心相對，手指并攏，相互揉搓； ②.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行； ③.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；

④.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；

⑤.右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行； ⑥.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行； ⑦．必要時增加對手腕的清洗。

（4）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。

3、醫(yī)護人員洗手時應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。

4、醫(yī)護人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5、醫(yī)護人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；

（2）嚴格按照“六步洗手法”的揉搓步驟進行揉搓；

（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。

6、醫(yī)護人員在下列情況時應(yīng)先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒：

（1）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。（2）直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。

7、醫(yī)護人員進行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

十三、外科手消毒方法與要求

1、外科手消毒應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：(1)先洗手，后消毒。

(2)不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進行外科手消毒。

2、外科洗手方法與要求：

(1)洗手之前應(yīng)當(dāng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。

(2)取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓。清潔雙手時，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。(3)流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。(4)使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。

3、外科手消毒方法：

（1）沖洗手消毒方法：取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓2～6分鐘，用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，用無菌巾徹底擦干。流動水應(yīng)達到GB5749的規(guī)定，若不達要求，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在戴手套前用醇類手消毒劑再消毒雙手后戴手套。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。

（2）免沖洗手消毒方法：取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。

4、注意事項：

(1)不應(yīng)戴假指甲，保持指甲和指甲周圍組織的清潔。

(2)在整個手消毒過程中保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。(3)洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。(4)術(shù)后摘除外科手套后，應(yīng)用肥皂（皂液）清潔雙手。

(5)用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應(yīng)放到指定的容器中；揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。

十四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸防護制度

為有效預(yù)防和控制急性重大呼吸道傳染病（即SAS、人禽流感及甲型H1N1流感）、手足口病的醫(yī)院感染，保障周圍人群和院內(nèi)醫(yī)護人員的健康和生命安全，特制定以下防護制度：

(1)醫(yī)護人員必須掌握各類重大傳染病的癥狀與防治等知識。(2)直接與患者接觸的工作人員必須戴外科口罩或N95口罩。(3)進入隔離病房前穿戴好指定的隔離衣、口罩、鞋套和手套等。

(4)各工作室經(jīng)常保持通風(fēng)，做好消毒工作，每天紫外線燈或空氣消毒機消毒2次，每次1-2小時。

（5）醫(yī)護人員每次接觸患者后立即進行手的清洗和消毒。消毒方法：用AHD2000（快速）手消毒劑或0.3-0.5%碘伏消毒液擦拭1-3分鐘,洗手采用非接觸式裝置。

(6)共場所消毒：用二氧化氯2000mg/L噴霧,每天2次，診療區(qū)桌椅等物品堅持用含有效 氯1000mg/L常規(guī)表面消毒。

(6)嚴格管理患者，限制探視，限制病人進入半清潔區(qū)和清潔區(qū)，患者一律帶口罩，防止交叉感染。

(7)合理安排醫(yī)護人員休息，適當(dāng)服用預(yù)防藥。

十五、標準預(yù)防概念與措施

1、標準預(yù)防概念：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論其是否具有明顯的血跡污染或是接觸非完整的皮膚與粘膜。因此它既能防止血源性疾病的傳播，也能防止非血源性疾病的傳播。

標準預(yù)防既強調(diào)防止疾病從病人傳至醫(yī)護人員，也強調(diào)防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人和從病人傳至醫(yī)務(wù)人員再傳至病人。因此既保護醫(yī)務(wù)人員，又保護病人即雙向防護。

2、標準預(yù)防措施：

(1)洗手 醫(yī)務(wù)人員在接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時，不論其是否帶手套，都必須洗手；遇有下述情況必須立即洗手：①摘除手套后；②接觸兩病人之間；③可能污染環(huán)境或傳染其它病人時。

(2)手套 醫(yī)務(wù)人員接觸病人的上述物質(zhì)及其污染物品時，接觸病人黏膜和非完整皮膚前均應(yīng)帶手套；同一病人需既接觸清潔部位又接觸污染部位時應(yīng)更換手套。

(3)口罩/眼罩/隔離衣 在所進行的操作有可能產(chǎn)生血液或其它體液噴濺時應(yīng)戴眼罩、口罩、穿防護衣，以防止醫(yī)務(wù)人員皮膚、黏膜和衣服的污染。

(4)適當(dāng)處理污物 被污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時處理，以防止其暴露及污染其它病人、重復(fù)使用的醫(yī)療儀器設(shè)備在用于下一病人前應(yīng)進行清潔和適當(dāng)?shù)南緶缇?/p>

(5)醫(yī)務(wù)人員在進行各項醫(yī)療操作前，清潔環(huán)境表面（包括病人床及床旁儀器的消毒時），嚴格遵守各項操作規(guī)程。

(6)污染的床單及時處理，防止接觸病人的皮膚與黏膜、污染衣物及微生物的傳播。(7)銳利儀器和針頭應(yīng)小心處置，以防刺傷；操作時針頭套不必重新套上，當(dāng)必須重新套上時應(yīng)用儀器而不用手。針頭不應(yīng)用手從注射器上取下、折彎、破壞或進行其它操作。一次性應(yīng)用的注射器、針頭、刀片和其它銳利物品應(yīng)置于適當(dāng)?shù)姆浪痛痰娜萜鲀?nèi)，該容器盡可能的被置在工作處。需重復(fù)使用的尖銳器械也應(yīng)置于防水耐刺的容器內(nèi)以便運輸至再處理部門。

(8)容器、復(fù)蘇袋或其它呼吸裝置應(yīng)置于需復(fù)蘇操作處。(9)污染環(huán)境或不能保持環(huán)境衛(wèi)生的病人應(yīng)隔離。

十六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護實施辦法

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》等相關(guān)規(guī)定，為了保證院內(nèi)職工的職業(yè)健康安全，防止院內(nèi)職工感染血源性傳播疾病，特制定本辦法。

1、全院職工在從事醫(yī)療救治、實驗檢測及醫(yī)療廢物處理等過程中，必須采取正確的自我防護措施，防止因操作不當(dāng)可能造成的職業(yè)傷害。

（1）熱力滅菌、干熱滅菌時應(yīng)防止燒傷或灼傷。壓力蒸汽滅菌應(yīng)防止發(fā)生爆炸事故及可能對操作人員造成的灼傷事故。

（2）采用紫外線消毒時應(yīng)避免對人體的直接照射。

（3）采用氣體化學(xué)消毒時應(yīng)防止有毒、有害氣體的泄露，經(jīng)常檢測消毒環(huán)境中該氣體的濃度，確保自身安全。

（4）使用液體化學(xué)消毒時應(yīng)防止過敏和可能對皮膚、黏膜造成的損傷。

（5）處理銳利器械和用具時應(yīng)采取有效的防護措施，以避免可能對人體的刺、割等傷害。

2、醫(yī)院每年對醫(yī)務(wù)人員進行健康體檢，進行必要的免疫接種并建立健康檔案；各科為醫(yī)護人員和工作人員準備必要的防護設(shè)施。

3、各類人員必須嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán)境的保護，完成操作或離開工作區(qū)域時應(yīng)及時摘手套、洗手。嚴禁工作人員穿工作服進食堂、會議場所、圖書室等非工作場所。

4、工作人員工作中發(fā)生職業(yè)傷害或職業(yè)暴露時，應(yīng)立即采取正確的處理措施，并及時報告本科室感染管理小組、醫(yī)務(wù)科或護理部、防?？?、院感辦，并填寫相應(yīng)的報告表。

5、發(fā)生針刺傷的緊急處理措施：

(1)立即正確擠出損傷部位血液，清洗傷口，使用消毒藥劑或無菌敷料包扎傷口。(2)盡可能了解銳器是否沾染了有傳染性疾病的體液或血液。

(3)科室及時做好登記，填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)報告表1》，同時報告防?？坪驮焊修k。(4)如被患者血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)根據(jù)以下情況進行針對性處理：

受傷醫(yī)務(wù)人員HBsAg(-)或抗-HBs(-)未注射疫苗且患者為HBV陽性時，應(yīng)在24小時內(nèi)免費注射乙肝免疫高價球蛋白并且皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0月、1月、6月間隔），同時按0月、1月、6月進行血液乙肝標志物檢查。

六、其它血源性傳播疾?。ò滩　⒈蔚龋┞殬I(yè)暴露處理情況，詳細資料請參閱《坪地醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案》。

十七、醫(yī)院感染在職教育與培訓(xùn)制度

1、醫(yī)院感染在職教育目的：有效預(yù)防醫(yī)院感染，保障病人和醫(yī)護人員健康，提高醫(yī)護人員預(yù)防意識，更新有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的知識。

2、新上崗人員、進修生、實習(xí)生的崗前培訓(xùn)：培訓(xùn)時間不少于3學(xué)時，考核合格后方可上崗。培訓(xùn)內(nèi)容：職業(yè)道德規(guī)范，醫(yī)院感染有關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)章制度、標準，預(yù)防控制醫(yī)院感染的目的意義，如何正確洗手及洗手指征，無菌操作，標準預(yù)防等。

3、醫(yī)院感染管理專職人員的培訓(xùn)：培訓(xùn)時間每年不少于15學(xué)時。培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，醫(yī)院感染管理學(xué)的基礎(chǔ)知識，醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制，醫(yī)院感染的新進展，國內(nèi)國際動態(tài)及最新研究成果等，必須參加市級或國家級的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會。

4、其他管理與醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)：培訓(xùn)時間每年不少于6學(xué)時。培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染的診斷標準，流行病學(xué)調(diào)查的方法，醫(yī)院感染病原學(xué)的特點，預(yù)防醫(yī)院感染的基本理論與方法，抗菌藥物合理使用，醫(yī)療廢物的分類，消毒藥械的正確使用與防護，職業(yè)暴露防護，洗手方法與洗手指征。

5、工勤人員的培訓(xùn)：培訓(xùn)時間每年不少于3學(xué)時。培訓(xùn)內(nèi)容：清潔、消毒、滅菌基本理論與方法，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的基本理論與方法，消毒藥械的合理使用，醫(yī)療廢物的分類、收集、運送、暫存，個人防護知識，洗手方法與洗手指征等。

6、培訓(xùn)方法：邀請有關(guān)專家來院講課，參加上級衛(wèi)生行政部門舉辦的培訓(xùn)，學(xué)術(shù)研討會，專職人員講課，下發(fā)學(xué)習(xí)資料或醫(yī)院感染簡訊，以科室為單位組織學(xué)習(xí)等方式。

7、效果評價：不定期下科室現(xiàn)場提問口答與試卷筆答（每年1-2次）形式考核評價在職教育效果。

十八、醫(yī)療廢物處置管理制度

為規(guī)范本院對醫(yī)療廢物的管理，根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》，《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，特制定以下管理制度：

1、認真貫徹執(zhí)行《條例》、《辦法》等相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)。

2、按要求設(shè)置醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點、暫時貯存地點，醫(yī)療廢物警示標識醒目。

3、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物分類目錄》進行分類，盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋，容器按《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定》設(shè)置或采用深圳市危險廢物處理站提供的醫(yī)療廢物專用包裝袋和包裝容器。

4、依據(jù)《條例》、《辦法》要求制定相應(yīng)的工作制度、工作方法、工作要求、工作職責(zé)、應(yīng)急處理措施等，對全院醫(yī)療廢物的分類收集、運送、貯存、處置過程的環(huán)境污染防治實施統(tǒng)一監(jiān)督管理。

5、依據(jù)《中華人民共和國固體廢物污染環(huán)境防治法》的規(guī)定，執(zhí)行醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理制度，并做好轉(zhuǎn)移聯(lián)單檔案保管工作。

6、對從事醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存和處置等工作人員配備必要的防護用品，定期進行健康檢查。

十九、醫(yī)療廢物管理措施

為落實國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》及相關(guān)管理規(guī)定，加強醫(yī)療廢物收集、運送、暫存的監(jiān)督管理，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境、危害健康，特制定如下要求： 1、收集、包裝和運送：

①醫(yī)療廢物是指在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。其中包括可疑被病原微生物污染的物品，傳染病人和疑似病人用過的醫(yī)療廢物及生活用品以及廢棄的銳利器械；

②銳利器械包括一次性注射器、輸液(血)器的針頭、刀片、安瓿等應(yīng)直接放入黃色利器收集盒內(nèi)；

③注射器針管、輸液(血)器和其它非銳利醫(yī)療廢物直接裝入專用黃色塑料袋； ④醫(yī)療廢物袋達 3/4盛裝量時，科室應(yīng)將袋口封扎好后置于黃色醫(yī)療廢物桶內(nèi)，交給醫(yī)院指派的醫(yī)療廢物收集人員；

⑤醫(yī)療廢物回收清運時應(yīng)避開人群走專用通道運送至醫(yī)療廢物暫存地；

⑥醫(yī)療廢物的包裝物、容器應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定與標準，醫(yī)療廢物桶和廢物袋應(yīng)有明確的標識，每日由醫(yī)療廢物運送人員在指定地點清洗消毒。

⑦醫(yī)療廢物運送實行責(zé)任登記制度，臨床科室安排人員將醫(yī)療廢物交醫(yī)療廢物收集專職人員并在登記本上雙簽字，醫(yī)療廢物收集專人將醫(yī)療廢物交給醫(yī)療廢物暫存地的專職人員時也須在登記本上雙簽字。

⑧醫(yī)療廢物運送時必須放在周轉(zhuǎn)箱內(nèi)。

⑨醫(yī)療廢物收集專人不得運送破損和有泄漏的醫(yī)療廢物，否則醫(yī)療廢物暫存地管理人員可拒收破損、遺撒的醫(yī)療廢物。、暫存：院內(nèi)醫(yī)療廢物暫存地應(yīng)遠離門診、病房，同時設(shè)置危險廢物警示標志。暫存地設(shè)專人管理，在暫存地內(nèi)嚴禁暫存未密封包裝的醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物暫存時間不得超過 2 天，暫存地管理人員要作好交接紀錄，暫存地設(shè)施和設(shè)備應(yīng)每日消毒并保持清潔。、轉(zhuǎn)運：醫(yī)療廢物必須交環(huán)保局認可的有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位。醫(yī)院與醫(yī)療廢物處置單位辦理醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運交接手續(xù)時 , 處置單位負責(zé)提供《醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運單》 , 該表格一式兩份 , 雙方各執(zhí)一份，每次交接時有關(guān)人員應(yīng)逐項填寫，每月交由總務(wù)科保管3年。4、檢查 : 包括自查和督查。總務(wù)科與院感辦應(yīng)定期和不定期的對醫(yī)療廢物管理情況進行檢查。主要內(nèi)容有 : ①醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度及落實情況 : ②醫(yī)療廢物分類收集、內(nèi)部轉(zhuǎn)運、暫存等工作狀況 : ③有關(guān)醫(yī)療廢物管理的資料和記錄 : ④醫(yī)療廢物管理工作中，相關(guān)人員的安全防護工作 : ⑤對醫(yī)療廢物收集、暫存進行現(xiàn)場監(jiān)測。

5、醫(yī)療廢物管理人員的防護

(1)醫(yī)療廢物管理人員上崗前應(yīng)接受專業(yè)培訓(xùn)。(2)工作時穿工作服，戴口罩帽子和橡膠手套。(3)工作結(jié)束時應(yīng)脫去手套認真洗手。(4)必要時可進行預(yù)防接種。

6、醫(yī)療廢物泄漏、外流的應(yīng)急措施：

(1)在收集醫(yī)療廢物時如包裝袋破損，應(yīng)立即在外重新加套一個黃色廢物袋。

(2)在運送醫(yī)療廢物時如發(fā)生泄漏和遺撤，須在遺撒地臨時放置警示牌，如為固體物品應(yīng)立即收集到黃色垃圾袋和周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，并用有效消毒劑清潔地面。如為液體廢物應(yīng)立即用有效的粉狀消毒劑覆蓋并清掃干凈。污染的垃圾袋處理同醫(yī)療廢物，污染的周轉(zhuǎn)箱應(yīng)立即進行消毒和清洗。

(3)醫(yī)療廢物暫存地被盜后應(yīng)立即報告醫(yī)院主管部門和保衛(wèi)部門，并視情節(jié)輕重由醫(yī)院決定是否上報公安、環(huán)保和衛(wèi)生行政部門。

(4)遇有特殊情況，暫存地容量不夠時，可使用封閉良好的容器臨時存貯，并由專人管理及時清洗。

(5)醫(yī)療廢物管理的各崗位人員均應(yīng)遵章守制，認真履行職責(zé)，對發(fā)現(xiàn)違反《醫(yī)療廢物管理條例》者有義務(wù)糾正或報告主管部門。

二十、污水處理制度

1、醫(yī)院污水處理設(shè)施應(yīng)保持24小時正常運作，由總務(wù)科派專人負責(zé)。

2、負責(zé)醫(yī)院污水處理專職人員需經(jīng)過崗前培訓(xùn)，正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識及設(shè)備操作技術(shù)。

3、每日做好消毒工作記錄，管理人員監(jiān)測余氯每日1-2次，配合市、區(qū)CDC及環(huán)保局進行各項指標檢測。

4、處理后的污水符合《醫(yī)療機構(gòu)污水排放要求》。

5、遇本地區(qū)有傳染病流行時，按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門及環(huán)保部門的要求進行消毒處理。

6、儀器設(shè)備應(yīng)定期保養(yǎng)，出現(xiàn)故障應(yīng)及時報告總務(wù)科及時維修，保證設(shè)備正常運轉(zhuǎn)。二

十一、醫(yī)院新建醫(yī)療設(shè)施衛(wèi)生學(xué)審定制度

1、醫(yī)院新建醫(yī)療用房在設(shè)計之前，應(yīng)報醫(yī)院感染管理委員會。

2、醫(yī)院感染管理委員會組織有關(guān)人員對新建醫(yī)療設(shè)施進行衛(wèi)生學(xué)審定。

3、醫(yī)療用房衛(wèi)生要求：(1)采光、通風(fēng)良好。

(2)建筑結(jié)構(gòu)成弧形結(jié)構(gòu)，有利于清潔衛(wèi)生。

(3)室內(nèi)不宜設(shè)地漏，地面以水磨石為宜，并有防蠅設(shè)施。(4)墻面、房頂應(yīng)光滑，便于清潔、消毒，不脫顆粒。(5)室內(nèi)設(shè)感應(yīng)式流動水洗手設(shè)施，有干手設(shè)備。(6)清潔區(qū)、污染區(qū)、和半污染區(qū)劃分要明確。

(7)有衛(wèi)生處置室，有衛(wèi)生工具的清潔、消毒、晾干、保存設(shè)施。(8)有取暖、制冷設(shè)備。

(9)患者或工作人員的公用衛(wèi)生間不設(shè)坐式便盆，以免交叉感染。第三部分 重點部門、科室醫(yī)院感染控制制度

一、門診科醫(yī)院感染控制制度

1、工作人員上崗衣帽整齊，給患者檢查及操作前后應(yīng)洗手或用手消毒液擦拭。

2、普通患者和特殊感染患者分室就診，醫(yī)護人員接觸傳染疾病患者后應(yīng)更換診查床單，物體表面用含有效氯500—1000mg/L的消毒劑溶液消毒，醫(yī)護人員的手可用快速手消毒劑擦拭1—3分鐘，流動水沖洗。

3、無菌操作應(yīng)戴口罩，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和規(guī)程，做到一人一針一巾一帶。

4、診前10分鐘開窗通風(fēng)，每天于工作時間結(jié)束后紫外線消毒1-2小時。

5、堅持每日的衛(wèi)生清潔和月大掃除制度，保持診室、治療室、換藥室的清潔整齊，每日用消毒液擦拭桌子、凳子、診床等，更換床單、枕套。

6、使用中碘伏、酒精溶液每周更換2次，容器每周滅菌2次，2%戊二醛0（泡持物鉗）每周更換一次。

7、滅菌物品開封后的有效期為24小時，并注明開封日期和時間。

8、體溫計一人一用一消毒，用含有效氯500mg/L的消毒劑浸泡30分鐘后沖凈，干燥備用。

9、各室使用后的布類、器械等物品應(yīng)先立即在流動水下沖凈血水、體液等污物，再集中送供應(yīng)室處理。

10、一次性醫(yī)療用品用后均應(yīng)投入黃色醫(yī)療廢物袋或黃色利器盒。

二、急診科醫(yī)院感染控制制度

1、工作人員上班時衣帽整潔，不留長指甲，不戴戒指，注意個人衛(wèi)生。

2、治療操作時戴口罩、帽子，接觸每個病人及污染物后，用消毒皂液及流動水洗手。

3、急診室布局合理，定期通風(fēng)。

4、各診室、搶救室、治療室、輸液室及注射室每天空氣消毒，紫外線燈照射消毒60分鐘，并有記錄。

5、各室每日用消毒液擦拭門、窗、桌、椅、柜一次，每月大搞衛(wèi)生一次。

6、搶救室的平車、輪椅、診療床等每日用消毒液擦拭，被血液、體液污染時應(yīng)及時消毒處理。

7、體溫表一用一消毒，用含有效氯500mg/L消毒液浸泡消毒。

8、各種急診搶救包、治療包、檢查包須經(jīng)高壓蒸汽滅菌后備用，滅菌有效期6天。

9、吸氧導(dǎo)管一次性使用，濕化瓶一人一用，每天更換無菌水，用后濕化瓶浸泡消毒，干燥保存。

10、靜脈輸液止血帶做到一人一帶，使用后用消毒液浸泡30分鐘再清洗晾干備用。11、2％戊二醛浸泡無菌持物鉗，應(yīng)一筒配一鉗（鑷），使用時間不得超過1周，碘伏、酒精瓶應(yīng)保持密封，每周更換滅菌2次。

12、使用一次性注射器、輸液器、吸氧導(dǎo)管及引流袋等，按一次性醫(yī)療用品的使用管理規(guī)定執(zhí)行。

13、吸引器皮管使用后每次更換，引流液用消毒液浸泡30分鐘后傾倒、清洗后用消毒液浸泡備用。

14、便盆、尿壺專人使用，使用后消毒液浸泡消毒30-60分鐘，一人一用。

15、各室拖把、抹布分開專用，標記明確、懸掛晾干、定期消毒。

16、觀察室床頭柜，每天用消毒液擦拭并做到一桌一巾。對傳染病病人留觀后，按傳染病消毒隔離制度執(zhí)行。

17、各診室應(yīng)配備齊個人防護用品，對各種傳染病疑似病人應(yīng)做好隔離及個人防護。

18、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)、綠膿桿菌等應(yīng)就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在雙層防滲漏黃色膠袋內(nèi)及時轉(zhuǎn)運。

19、醫(yī)療廢物按照本院規(guī)定進行分類收集，并做好相關(guān)登記。

三、換藥室醫(yī)院感染控制制度

1、工作人員著裝整潔，不留長指甲、不戴首飾。

2、換藥前后須認真洗手，接觸特殊感染病人后用消毒液擦手。

3、室內(nèi)環(huán)境整潔、空氣新鮮、定時通風(fēng)換氣。

4、操作臺、椅等物品表面每日用含氯消毒液擦拭二次，遇病人體液污染隨時清潔。

5、地面每日用清水拖地二次。如有污染及時消毒處理。

6、室內(nèi)每日用紫外線照射消毒60分鐘，每月空氣細菌培養(yǎng)一次。

7、醫(yī)護人員應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，換藥時做到一人一用一滅菌。

8、嚴格執(zhí)行換藥原則：先清潔傷口、再感染傷口、最后隔離傷口。

9、無菌物品應(yīng)放置清潔專柜，分類按消毒日期先后順序放置、標明科室、名稱、滅菌日期及有效期，有效期為6天，每天檢查有無過期物品。

10、無菌持物鉗、泡鑷筒、無菌容器、碘酒、酒精瓶每周更換消毒二次。無菌敷料罐的滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。

11、換藥用的消毒劑開啟后，應(yīng)注明時間。外用生理鹽水開啟24小時內(nèi)使用。

12、換藥器械用后先沖洗凈血水、體液等污染物，再送供應(yīng)室清洗滅菌。

13、供病人換藥時使用的擱腳、手的支撐架，其與病人接觸面應(yīng)用塑料布包好，塑料布有膿血應(yīng)及時更換。

14、換藥后的敷料、一次性醫(yī)療物品使用后放入黃色膠袋（利器盒），封口后集中處理。敷料桶每天用消毒液沖洗一次，每周徹底清潔消毒一次。

15、特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后需進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室，器械應(yīng)單獨密封包裝標識明確送供應(yīng)室處理，感染性敷料應(yīng)放入雙層黃色防滲漏的膠袋，及時送醫(yī)療廢物暫存點。

四、治療室、注射室醫(yī)院感染控制制度

1、醫(yī)護人員衣帽整潔，戴口罩、洗手，嚴格執(zhí)行各項無菌操作規(guī)程。

2、進行無菌操作前后要洗手，或用快速手消毒劑消毒雙手，方能進行下一項操作。

3、堅持每日清潔、每月大掃除制度，定時通風(fēng)，確保室內(nèi)物品清潔干凈。

4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、臺面、治療車和治療盤。

5、治療室的拖布專用并有明顯標志，地面每日用浸有消毒液的拖布擦拭。

6、每日紫外線照射消毒或空氣消毒機消毒。

7、冰箱每周清潔除霜1次，藥用冰箱不得放置私人物品。

8、無菌、非無菌物品分開放置，無菌物品有標志及滅菌日期，按滅菌時間先后順序擺放、使用。

9、每日清點無菌物品、一次性無菌醫(yī)療用品的有效期，過期應(yīng)重新滅菌。

10、無菌包、無菌敷料槽（紗布、棉球）開封后有效期為24小時，須注明開封時間。

11、注射、治療時，應(yīng)鋪無菌盤，盤內(nèi)的治療巾每4小時更換一次。

12、抽取的藥液、開啟的無菌溶液須在2小時內(nèi)使用，各種溶酶不得超過24小時，并注明啟用時間。

13、碘伏、酒精每周更換2次、容器滅菌2次。

14、治療車物品擺放：上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。

15、一次性醫(yī)療用品用后按《醫(yī)療廢物管理制度》處理。

五、普通病房醫(yī)院感染控制制度

（一）空氣消毒

1、經(jīng)常打掃衛(wèi)生，保持清潔。每月衛(wèi)生大掃除一次，包括玻璃、墻壁、照明燈及輸液架等。

2、病房采用濕式清掃，如濕式拖布、濕毛巾，以保持空氣清潔。

3、普通病房每日開窗通風(fēng)，上午、下午各一次，每次30分鐘。

4、特殊感染患者出院或死亡后，封閉病房，進行終末消毒。

5、病房、治療室、換藥室采用紫外線燈或移動式空氣消毒機消毒。

（二）一般物品消毒

1、病室、治療室、廁所拖布專用，并有明顯標記，清洗后分開放置，懸掛晾干。如擦拭血跡、嘔吐物、排泄物等用消毒液浸泡，清洗，懸掛晾干。

2、抹布一桌一布，掃床一床一套，用消毒液浸泡，洗滌后備用。

3、患者出院后，行終末消毒，床、床頭柜、凳子用消毒液擦拭，被褥臭氧消毒或曝曬消毒，特殊感染被服放黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，注明后集中處理。

4、臉盆、便器用后消毒，提倡一次性容器，固定使用。

5、開水瓶每周擦洗兩次，以保持清潔，瓶塞煮沸消毒。床邊隔離患者開水瓶專用，終末進行消毒處理。

6、體溫表用含氯消毒劑消毒，清洗擦干后備用。床邊隔離患者體溫表專用。

（三）各類管道的消毒處理

1、盡量使用各類一次性管道，用后按醫(yī)療廢物處理。

2、霧化吸入器專人使用后，必須經(jīng)消毒（螺旋管、面罩、霧化罐各關(guān)節(jié)拆開，用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈、晾干備用）方能用于他人。

（四）各種瓶類的消毒

1、碘伏、酒精瓶每周滅菌2次。

2、氧氣濕化瓶用后用消毒液浸泡后，再用清水沖凈干燥保存。干燥待用狀態(tài)為7天。正在使用的濕化瓶每日更換無菌水，吸氧管專用，24小時更換。

3、藥杯用消毒液浸泡，再用清水沖洗干凈，擦干備用。

4、電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機容器里的內(nèi)容物用后隨時倒，做到每日刷洗。用畢先用消毒劑浸泡，再清洗干凈備用。

5、密閉引流瓶用后浸泡在消毒內(nèi)消毒，再刷洗干凈、用雙層包布包裹送供應(yīng)室滅菌。

（五）器械、敷料的滅菌

1、換藥碗（盤）、鑷子、剪刀用后在流動水下沖凈血液、體液等污物，置專用容器內(nèi)送供應(yīng)室處理。

2、經(jīng)滅菌的各種敷料槽（紗布、棉球）、無菌包，開封后的有效期為24小時，并注明開封時間。

3、無菌持物鉗2%堿性戊二醛浸泡有效期為7天，干燥保存每4小時更換1次，并注明起始日期和時間。

（六）床邊消毒隔離制度

1、床頭要有隔離標記。

2、操作完畢用消毒液消毒雙手。

3、餐具、藥杯等用后放消毒中浸泡后再刷洗、晾干。

4、患者接觸過的器械，用消毒液浸泡后，再送供應(yīng)室處理。

5、血壓計、聽診器、體溫表要單獨使用，用后消毒處理。

6、手術(shù)患者需通知（手術(shù)通知單上注明傳染病名稱）手術(shù)室，以采取隔離、防護措施。

7、廢棄污染物放入黃色醫(yī)療廢物袋，統(tǒng)一收集處理。

六、隔離病房醫(yī)院感染控制制度

1、醫(yī)務(wù)人員進入病房，必需穿戴隔離衣、鞋、帽、口罩，離開時應(yīng)脫去放入收集袋做好標記，由清潔員處理。

2、診療護理等處置工作后均應(yīng)認真洗手或用AHD2000手消毒液消毒手。無菌操作時，要嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止交叉感染。

3、病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每日空氣消毒2次，拖洗地面、床頭桌、椅子及門把手用500mg/L含氯消毒劑濕擦，每日2次，抹布、掃把、拖把要專用、定位放置，定期消毒。

4、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后用1000mg/L含氯消毒劑清洗消毒。

5、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。

6、血壓計每日用紫外線燈照射30-60分鐘，袖帶每周由護士用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘后再清洗、晾干備用。

7、病人出院或死亡后，必須做好終末消毒處理，床、椅及墻壁，應(yīng) 用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒。病房紫外線消毒空氣2h/次。

8、傳染病人按常規(guī)隔離，病人的排泄物和嘔吐物要用20000mg/L含氯消毒劑混勻放置2h消毒后再處理。病人未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應(yīng)放置密閉收集容器并標記再交洗衣房清洗。

9、隔離病人在指定的范圍內(nèi)活動，不準互串病房和外出，謝絕外來探視，必須有陪護者應(yīng)做好消毒隔離防護工作，以免交叉感染。

10、病房內(nèi)的一切垃圾均視為感染性醫(yī)療廢物，必須按《醫(yī)療廢物管理條例》及相關(guān)制度要求處理。

11、病房消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1次/月。

七、產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度

1、環(huán)境衛(wèi)生要求：

（1）凡進入產(chǎn)房的工作人員須更換衣褲及鞋、戴好帽子、口罩。（2）接觸病人前后，醫(yī)護人員須進行手消毒。（3）工作人員離開產(chǎn)房因事外出須更換衣褲及鞋。（4）產(chǎn)婦進入分娩室除更換全部衣物外，還須換鞋，個人物品不得帶入室內(nèi)。（5）產(chǎn)房周圍清潔、無污染物。

（6）布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。

（7）每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭待產(chǎn)室、分娩室的門窗、桌椅等，每班用消毒液擦拭地面1-2次。

（8）分娩室每日通風(fēng)，每日紫外線照射60分鐘，每月空氣培養(yǎng)1次，分娩室和待產(chǎn)室每周進行一次大掃除，并對室內(nèi)空氣和家具物體表面徹底消毒一次。

2、消毒隔離要求：

（1）接生前按外科洗手常規(guī)進行，刷子、擦手毛巾等用物一用一滅菌。（2）接生時按規(guī)定操作，處理新生兒按無菌操作規(guī)程進行。（3）接生后，所有物品送洗、更換產(chǎn)床被服及產(chǎn)墊。（4）產(chǎn)床每次使用后，應(yīng)用消毒液擦拭后再使用。

（5）須在更換待產(chǎn)床上的全部用物后，才能接受新的待產(chǎn)者。

（6）孕婦產(chǎn)前須作抗-HIV、丙肝、乙肝二對半等檢測，陽性者安排在隔離待產(chǎn)室、隔離產(chǎn)房，做好隔離防護措施及終末消毒處理；急產(chǎn)孕婦執(zhí)行標準預(yù)防。

（7）無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌;無菌物品必須一人一用一滅菌。（8）抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

（9）碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。原裝瓶消毒液開啟后保存時間為1周。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。（10）含氯消毒液現(xiàn)配現(xiàn)用，監(jiān)測使用中的濃度。

（11）治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。（12）保持工作拖鞋清潔，每1-2天清洗一次。

（13）待產(chǎn)室和分娩室等各室的衛(wèi)生用具分室專用，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

（14）醫(yī)用廢物按分類進行收集，封閉運送，做好交接登記。

八、母嬰同室病房醫(yī)院感染控制制度

1、母嬰同室病房應(yīng)設(shè)置在新生兒房相近的獨立區(qū)域，并設(shè)置有洗手或手消毒裝置。工作人員進入本區(qū)域接觸嬰兒前后應(yīng)洗手，非工作用品禁止攜帶入室。

2、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后備用；有污染的物體表面隨時用消毒液擦拭消毒。病人的引流 液、體液、血液等液體標本應(yīng)該用消毒液消毒后排入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。病房和走廊地面每天濕式拖地三次，有污染時用消毒液擦拭消毒。

3、住院產(chǎn)婦建議使用一次性被褥、拖鞋，產(chǎn)婦哺乳前必須洗手、清潔奶頭。哺乳用具一嬰一用一滅菌；隔離嬰兒用具必須單獨使用，實行雙滅菌。

4、嬰兒所用的被褥、衣物、尿布（建議使用紙尿褲）和浴巾等物品，必須經(jīng)過滅菌處理后一嬰一用，避免交叉感染。遇有醫(yī)院感染流行時，必須嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)。

5、嚴格執(zhí)行一人一針一管一用一消毒制度。

6、室內(nèi)用品、母嬰床、家具等定期清潔消毒。母嬰出院后，其床單元、溫箱應(yīng)及時進行清潔消毒。

7、母嬰一方患有感染性疾病時，均應(yīng)及時與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。感染性強的疾病，如膿皰瘡、新生兒眼炎、鵝口瘡等時應(yīng)及時隔離。

8、患有皮膚化膿及其他感染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與嬰兒的接觸。

9、嚴格探視陪住制度，探視人員均應(yīng)加強手衛(wèi)生。在感染性疾病流行期間，禁止探視。每次探視結(jié)束后，母嬰室應(yīng)開窗通風(fēng)，并進行相應(yīng)的清潔消毒。

10、每月必須對母嬰室空氣、物表、消毒劑以及醫(yī)護人員的手作一次微生物監(jiān)測，并保存好檢測記錄，對不合格的以及接近限值的，必須及時分析原因并積極采取措施，重新監(jiān)測直到合格。

11、對有乙肝等傳染病的病人，應(yīng)實行床邊隔離，并在病歷夾、床頭卡上應(yīng)有相應(yīng)標志，所用用具、物品、被服單獨放置，單獨處理。

九、手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度

1、入室人員的管理

（1）凡進入手術(shù)室的工作人員必須更換衣、帽、褲、鞋，不準帶私人用物進入工作區(qū)。（2）入室人員進入限制區(qū)必須戴帽、戴口罩。

（3）工作人員每年一次體檢，按規(guī)定注射乙肝疫苗，患有傳染病者不得入室工作。（4）手術(shù)病人入室前，必須更換清潔衣、褲、戴帽及鞋。（5）進入手術(shù)室的推車輪須經(jīng)消毒后進入半限制區(qū)。（6）工作人員外出必須更換工作衣、帽、褲、鞋。2.參觀制度

（1）非本室人員及非手術(shù)人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。

（2）進修、實習(xí)人員必須遵照上述規(guī)定執(zhí)行，實習(xí)人員須由帶教老師帶領(lǐng)，不得單獨進入手術(shù)室。

28（3）參觀人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科或護理部同意后，更換衣、帽、褲、鞋、戴口罩，并在指定區(qū)域活動，不得任意穿行。

（4）除每日必須做好清潔衛(wèi)生外，每周固定一日為衛(wèi)生日，徹底清潔消毒手術(shù)室。（5）專用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干備用，鞋柜用消毒液擦試，每日一次。

3、手術(shù)室的消毒隔離制度

(1)嚴格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)（污染區(qū)），區(qū)間有明顯標志，嚴格遵守三通道原則，手術(shù)間按無菌、污染、特殊感染手術(shù)分室。

(2)認真洗手，嚴格按照外科洗手的消毒方法與步驟進行，每月對手術(shù)醫(yī)生、洗手護士手培養(yǎng)一次，要有據(jù)可查。

(3)手術(shù)醫(yī)生和器械護士戴上無菌手套后應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

(4)巡回護士應(yīng)做好充分準備，盡量減少外出和走動，手術(shù)間的門不要隨便打開。(5)接臺手術(shù)人員在兩臺手術(shù)之間要洗手、消毒手臂及更換無菌手術(shù)衣、手套，開啟空氣消毒機。

(7)術(shù)后做好各類物品的終末消毒。

(8)手術(shù)間紫外線要求：功率≥30W/m3,燈距地面＜2m，輻射強度＞70uw/cm2?？諝庀緳C功率配置與手術(shù)室面積相符合。

(9)凡需手術(shù)病人術(shù)前一律查乙肝全套抗原抗體、HIV、丙肝等檢測，陽性者按傳染病隔離技術(shù)要求對待。

4、一般感染手術(shù)

(1)器械、引流瓶等均應(yīng)沖洗干凈血液、體液等污物后按常規(guī)處理。

(2)手術(shù)間開窗通風(fēng)，用消毒液擦拭手術(shù)床、推車、物體表面、拖地，用紫外線消毒或空氣消毒機消毒空氣。

5、特殊感染手術(shù)、隔離手術(shù)（1）應(yīng)在隔離手術(shù)間進行手術(shù)。

（2）術(shù)中的紗布、敷料、一次性醫(yī)療用品用后均用雙層黃色醫(yī)療廢物袋包裝集中處理，并標簽注明。

（3）器械需用消毒液浸泡后，沖洗干凈裝入專用容器送供應(yīng)室處理。（4）一切接觸患者的用物包括推車、被褥等要做好終末消毒處理。

6、無菌物品的管理

（1）無菌物品應(yīng)放在無菌物品室集中管理，室內(nèi)通風(fēng)、干燥、環(huán)境清潔、無雜物無蠅無塵，應(yīng)有紗門紗窗。

29（2）無菌物品柜清潔通風(fēng)應(yīng)有專人檢查，無菌包按順序排列，標記清楚，無過期物品，無菌物品有效期7天。

（3）無菌包體積不應(yīng)超過30×30×40cm,包布大小合適，容器無破損，大、中型包中間及包布的反折處各放規(guī)定的化學(xué)試劑一枚。

（4）碘酒、酒精每周更換2次，容器滅菌2次。（5）手刷、無菌毛巾等用物每24小時更換。

（6）每月對空氣、消毒器械、物品、工作臺面及洗過的手進行細菌學(xué)檢測。

十、供應(yīng)室醫(yī)院感染控制制度

1、供應(yīng)室內(nèi)應(yīng)嚴格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)和無菌區(qū)，要有明顯的標記。

2、非消毒物品與無菌物品嚴格區(qū)分放置，設(shè)污染物回收和無菌發(fā)放兩個窗口。

3、無菌物品間每日空氣消毒兩次，每月做空氣細菌培養(yǎng)一次，并有記錄。

4、滅菌合格物品要有物品名稱、消毒日期、滅菌有效期、爐次、爐號、消毒員、包裝者、核對者簽名，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。所有出無菌間的物品均要重新高壓滅菌，方可進無菌間。

5、高壓爐內(nèi)每次都要進行化學(xué)監(jiān)測，并有記錄，要求滅菌合格率達100%。每月做生物監(jiān)測一次，每月對無菌物品抽樣做一次細菌培養(yǎng)，有記錄。

6、下收、下送車輛潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。

7、凡腸道門診、隔離病房及特殊感染的醫(yī)療器械等，送入供應(yīng)室應(yīng)有明顯的標記，并有固定的地點放置并嚴格管理，此類器械要單獨消毒滅菌處理。

十一、口腔科醫(yī)院感染控制制度

1．工作人員衣帽整潔，不戴手飾，不留長指甲。2．操作時戴口罩、帽子、手套，必要時配戴防護眼鏡。3．每治療一個病人前后，必須認真用消毒皂液洗手或更換手套。

4．治療特殊感染病人(丙肝、乙肝及乙肝病毒攜帶者等)后，應(yīng)先用消毒液洗手，再用流動水清洗干凈。

5．保持室內(nèi)環(huán)境清潔，每天通風(fēng)二次，以使室內(nèi)空氣新鮮。紫外線每天照射消毒60分鐘。每月空氣細菌培養(yǎng)一次。

６．每天用消毒液擦拭桌、治療椅、窗臺、門把，用消毒液拖地。每周大掃除一次。7．彎機頭渦輪機用75％酒精棉球或０.5%碘伏棉球擦拭消毒，牙鉆頭采用壓力蒸汽滅菌。8．凡接觸病人傷口和血液的器械(如手機、車針、擴大針、撥牙鉗、挺子、鑿子、手術(shù)刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等)每人用后均應(yīng)滅菌：常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應(yīng)消毒。9．供應(yīng)室領(lǐng)取的消毒物品(如紗布、棉球、手套等)，應(yīng)按日期順序分類存放于無菌物品專柜內(nèi)，標志清楚(科室、名稱、消毒日期及有效期)，有效期6天。

１0．使用后的一次性口腔專用包，一次性針筒和手套及口腔治療后的敷料應(yīng)按醫(yī)療廢物分類處理。

11．無菌容器及持物鉗(鑷)、筒每周高壓蒸氣滅菌二次，如有污染隨時更換。消毒液液面在浸泡無菌持物鉗的關(guān)節(jié)軸上2—3 CM處，或浸至持物鉗2／3以上。

１2.牙科專用藥液要注意保護，防止污染，用后蓋好瓶蓋，用完后加藥液前應(yīng)消毒容器。麻藥應(yīng)注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。

１3.無法高溫高壓消毒的器械如牙用擴大針、車針、成形片等應(yīng)浸泡于2％戊二醛中浸泡10小時以上，使用前用生理鹽水沖洗。

１4.進行穿刺、拔牙或小手術(shù)時，應(yīng)嚴格按照無菌操作原則。15.印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)用含氯消毒液浸泡消毒。

十二、胃鏡室醫(yī)院感染控制制度

1、設(shè)單獨清洗消毒室和內(nèi)鏡診療室，分區(qū)明確，布局合理。

2、保持各室清潔，定期開窗自然通風(fēng)換氣，每日工作完畢用有效氯含量為500mg/L速效凈消毒液擦拭工作臺面和地面，紫外線空氣消毒1次/天。

3、診查床床單、膠單等每天更換，有污跡隨時更換。

4、胃鏡、腸鏡等要分室操作，其清洗消毒工作分槽進行，有條件時傳染病人備專用內(nèi)鏡或安排在每日檢查的最后。

5、工作人員必須按衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》進行內(nèi)鏡的清洗、消毒或滅菌及儲存管理，并做好內(nèi)鏡清洗消毒登記工作。

6、工作人員操作和清洗時應(yīng)戴口罩、帽子，戴橡膠手套，穿防滲透工作外衣，必要時備防護鏡和面罩。執(zhí)行標準預(yù)防措施，做好職業(yè)暴露和個人防護工作。

7、各類消毒劑應(yīng)使用有衛(wèi)生部許可批件的合格產(chǎn)品，并嚴格執(zhí)行達消毒、滅菌所需浸泡時間，并作好記錄。

8、內(nèi)鏡經(jīng)手工徹底清洗干凈后，使用酸性氧化電位水應(yīng)保持ORP≥1100mv，PH≤2.7以下，浸泡消毒作用5min后備用，滅菌需浸泡40分鐘。

9、消毒后的內(nèi)鏡，干燥保存并懸掛于無菌柜內(nèi)，柜子每周用紫外線消毒三次，不少于1小時/次。

10、每日診療工作結(jié)束，對吸引瓶、吸引管進行清洗后，用含有效氯500mg/L速效凈消毒液浸泡30分鐘，刷洗干凈，干燥備用；清洗槽、酶洗槽、沖洗槽充分刷洗后，用含有效氯500mg/L速效凈消毒液擦拭。

11、消毒后的胃鏡每季度進行生物學(xué)檢測，細菌總數(shù)＜20cfu/件，不能檢出致病菌。滅菌后的胃鏡每月監(jiān)測一次，使用中消毒液、滅菌劑監(jiān)測1次/1-3月，空氣、醫(yī)護人員手、物體表面監(jiān)測1次/月，并做好記錄。

12、產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》及相關(guān)制度處理。

十三、檢驗科及實驗室的醫(yī)院感染控制制度 人員管理

1．工作人員必須穿工作服戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套和防護眼罩。2．抽血時必須戴好口罩、帽子、手套，并注意手的消毒。環(huán)境管理

1．保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每日對空氣、治療臺表面及地面進行常規(guī)消毒，紫外線燈消毒空氣，物體表面及地面用500mg/L含氯消毒液擦拭和拖地。并記錄消毒時間和執(zhí)行人簽名。

2．在進行各種檢驗時應(yīng)避免污染，在進行特殊傳染病或耐藥菌檢驗后，應(yīng)及時進行消毒，遇有場地，工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

消毒隔離制度

1．使用合格的一次性無菌用品和檢驗用品，用后進行無害化處理。

2．嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，采指血、靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；在對每位病人抽血前洗手或手消毒。

3．無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用開啟后使用時間不得超過24小時，使用后的廢棄物品，放入黃色塑料袋；采血針，破損玻片等應(yīng)放入黃色利器盒密封轉(zhuǎn)運作無害化處理，不得隨意丟棄。

4．各種器具應(yīng)及時消毒清洗；各種廢棄標本應(yīng)分類處理（入污水池、浸泡消毒或滅菌）。5．報告單應(yīng)消毒后發(fā)放或電腦打印，原始化驗單經(jīng)消毒后保存，或統(tǒng)一作為感染性醫(yī)療廢物處理。

6．檢驗人員操作前后應(yīng)認真洗手或手消毒，養(yǎng)成良好職業(yè)習(xí)慣。7．菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。

十四、人流室醫(yī)院感染控制制度

1、醫(yī)護人員進入人流室內(nèi)須穿工作衣，換鞋，戴口罩、帽子。操作前后用肥皂或消毒液及流動水洗手，工作人員手每月做細菌培養(yǎng)一次。

2、保持室內(nèi)清潔整齊，定時通風(fēng)換氣，每日用消毒液擦拭門、窗、桌椅、治療床及地面，每天用紫外線照射消毒60分鐘，每月做一次空氣和物表的細菌培養(yǎng)。

3、做手術(shù)時嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，床單應(yīng)一用一更換，枕套每天更換。

4、無菌敷料盡量使用小包裝，開啟24小時更換。無菌持物鉗(鑷)每周滅菌一次，體溫

表用含氯消毒劑浸泡消毒，注射做到一人一針一管一帶一消毒。

5、人流器械須經(jīng)高壓蒸汽滅菌后使用，有效期為七天。

6、無菌包、無菌生理鹽水一經(jīng)打開只能在24小時內(nèi)使用。

7、無菌物品應(yīng)專柜貯存并保持干燥，按滅菌日期順序排放，標記清楚，按先滅菌先使用原則，有效期為7天，疑有污染隨時更換。

8、使用中消毒劑注明名稱、開瓶時間、使用有效期、濃度，碘伏、酒精瓶等每周高壓滅菌兩次。

9、一次性吸氧用具一用一更換，濕化瓶用后干燥保存，吸氧使用滅菌水。

10、人流術(shù)畢的各種器械、用具使用后應(yīng)立即用清水沖凈血水等污物再送供應(yīng)室處理；引流瓶及管道應(yīng)用含有效氯500—1000mg/L消毒劑浸泡消毒。

11、對于HBV、HIV陽性患者手術(shù)應(yīng)盡量安排在最后，操作過程中應(yīng)做好個人防護。術(shù)后對人流室進行終末消毒。

12、病員入人流室必須更換拖鞋，病人家屬一律不得進入人流室。

13、科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)嚴格按本院醫(yī)療廢物管理制度進行管理，嚴防外流。

十五、放射科醫(yī)院感染控制制度 工作人員要求

1．在接觸患者前后，應(yīng)徹底洗手。

2．工作期間，無法至洗手池洗手時，可用快速洗手消毒液搓揉消毒雙手。3．非本單位的工作人員，不得任意進入檢查室。

4．工作人員若患有傳染性疾病時，應(yīng)報告防保科，根據(jù)情況暫離工作崗位。環(huán)境

1．拖地和清洗地面前，需先將垃圾掃除，避免塵埃飛揚。

2．為避免塵埃飛揚，應(yīng)以濕拖把及吸塵器為主，盡量避免使用掃把掃地。

3．一般地面只須以清水拖把擦拭，如有血跡、糞便、體液等污染，應(yīng)用含氯消毒液拖地。4．桌面和檢查臺面須每日以含氯消毒液擦拭。

用物

1．X光攝影機外層應(yīng)每天清潔，如接觸傳染病患者后，接觸部分亦應(yīng)以酒精擦拭。2．執(zhí)行治療檢查需接觸患者粘膜組織或穿入皮膚時，都應(yīng)使用無菌物品。3．所有必須無菌操作的物品，需先經(jīng)消毒或滅菌。

4．需每日檢查無菌物品的有效期及無菌溶液的外觀，若已受污染時，則因重新滅菌或丟棄。

5．X光匣接觸傳染性患者后，應(yīng)以酒精擦拭。

病人的處理

1．接觸開放性傷口時，應(yīng)戴無菌手套。

2．病患需采取呼吸道隔離及肺結(jié)核病人隔離時，工作人員必須戴口罩，并遵照隔離技術(shù)執(zhí)行。

3．常規(guī)放射線檢查。(1)避免鋇劑受環(huán)境的污染。

(2)使用鋇劑，若患者嘔吐物或泄出物污染環(huán)境時，應(yīng)以含氯消毒液擦拭。4．診療放射線作業(yè)

（1）執(zhí)行具有診療性的醫(yī)療措施，須采取無菌技術(shù)。（2）執(zhí)行時應(yīng)盡量減少患者的皮膚粘膜受到創(chuàng)傷。

（3）進行易引起感染的檢查或治療時，放射線醫(yī)師應(yīng)與負責(zé)照顧患者的醫(yī)師討論，建議使用預(yù)防性的抗生素。

（4）為身體狀況較差之患者做檢查時，應(yīng)以無菌水稀釋鋇劑。醫(yī)療廢物的處理

1、一次性醫(yī)療用品不可重復(fù)使用，置黃色醫(yī)療廢物袋收集。

2、刀片、針頭等利器，應(yīng)丟入黃色利器盒內(nèi)。

3、影像室的顯影液等化學(xué)試劑為化學(xué)性廢物需使用專用容器盛裝，合理且無害化處理。

十六、洗衣房醫(yī)院感染控制制度

1、洗衣房按其工作流程應(yīng)設(shè)置不同區(qū)域，如污物接收間、洗滌間、烘干間、疊衣間、清潔衣被貯存間、發(fā)房間等。

2、應(yīng)嚴格劃分污染區(qū)與清潔區(qū)。污染衣物未經(jīng)洗滌消毒不得進入清潔區(qū)。

3、不得在走廊清點污臟被服，應(yīng)直接放入污衣物容器內(nèi)運送洗衣房的污物間清點。清點完畢及時清掃，定期消毒。

4、傳染性衣物或血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨標記，用黃色污衣袋運送，分機洗滌。

5、收被服的路線由污到潔順行通過，不得逆行。運送車輛應(yīng)潔、污分開，定期消毒。裝污衣物的容器每日洗滌。

6、工作人員在回收污被服時，要戴口罩、手套，注意消毒隔離。

7、各工作間要經(jīng)常保持清潔整齊，每周大掃除1次。

8、一般衣物洗滌溫度要達到90℃以上，洗滌30-40分鐘。

9、傳染性衣物應(yīng)用100℃含有效氯500mg/L洗滌液洗滌30-60分鐘。

11、有明顯膿、血、糞便污染衣物，應(yīng)按傳染性衣物洗滌消毒。

12、產(chǎn)房、手術(shù)室、嬰兒衣物、兒科被服及醫(yī)務(wù)人員工作服均應(yīng)分機洗滌。

十七、救護車使用中的醫(yī)院感染控制制度

1、救護車應(yīng)有專人負責(zé)，只能用來接送救治危重患者，不可將救護上與交通混用。

2、救護車上急救用品及醫(yī)用器材在每次接送任務(wù)完成后，應(yīng)進行清點、補充和更換。

3、每次接送患者后，對車內(nèi)進行終末消毒（包括器材、空氣及被服等用品）。如為傳染病患者則根據(jù)病原體的特性進行消毒處理。

4、建立登記制度，每次接送患者后進行詳細登記，包括患者姓名、性別、年齡、疾病名稱、接送途中搶救過程、護送人員、路程等。

5、護送人員穿工作服，戴口罩、工作帽，必要時穿好防護服。進行包扎、處理排泄物時戴一次性手套。

6、車內(nèi)用物在出車前后用有效氯消毒液擦洗干凈。

7、患者接送途中治療物品最好使用一次性器材，用完后裝入黃色醫(yī)療廢物袋或利器盒，帶回院部處理，禁止途中拋撒。

8、終末消毒處理包括急救箱里外用消毒液擦拭，有血跡或排泄物污染，可拆卸部分用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分鐘，然后沖洗、晾干；車內(nèi)空氣通風(fēng)換氣，關(guān)閉門窗紫外線消毒30-60分鐘。

9、特殊流行病高發(fā)期間專車接送的病人按相應(yīng)的操作指引進行。注：

以上制度中不完善或有異議的地方，按以下國務(wù)院或衛(wèi)生部法律法規(guī)執(zhí)行：

1、《醫(yī)院感染管理辦法（2006）》

2、《消毒技術(shù)規(guī)范（2002年版）》

3、《醫(yī)院感染診斷標準（試行）2001》

4、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（2009）》

5、《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范（2009）》

6、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（2009）》

7、《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則（試行）2004》

8、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法（2003）》

9、衛(wèi)生部、國家環(huán)?？偩帧夺t(yī)療廢物分類目錄》2003

10、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》

11、《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范（2005）》

十八、ICU醫(yī)院感染控制制度

1、環(huán)境管理

（1）布局合理，分治療室和監(jiān)護區(qū)。各區(qū)內(nèi)應(yīng)設(shè)流動水洗手設(shè)施，每床床頭應(yīng)配備快速消毒劑。

（2）每天進行空氣消毒，每月進行空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手的微生物學(xué)檢測，監(jiān)測結(jié)果存檔備查。

（3）地面每日濕式清掃兩次，遇有污染時可用含有效氯500mg/L的消毒液。被肝炎病毒污染的地面可用含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭。

（4）每日兩次擦拭各種用【品的表面，遇有污染時，必須采取嚴格的消毒處理。2.人員管理

（1）工作人員進入ICU要穿專用工作服，換鞋后進入ICU，進入ICU要做好基本防護：戴帽子、口罩、洗手，必要時穿隔離衣。外出時應(yīng)換外出服，換外出鞋?；加懈腥拘约膊≌卟坏眠M入。

（2）感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人單獨安置。診療護理活動應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染、每床配置手消毒劑。

（3）嚴格探視管理，特殊情況需要探視時，限制探視人數(shù)，探視者需更衣、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，探視時間不超過三十分鐘。

（4）工作人員發(fā)生感冒、腸炎或膚炎癥等感染性疾病時，不應(yīng)接觸重癥患者。

（5）盡量減少人員流動，嚴格控制入室人員。

（6）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

（7）工作人員熟練掌握消毒隔離技術(shù)，注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫(yī)院感染病例的監(jiān)測。

（8）加強抗菌藥物應(yīng)用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)，加強細菌耐藥性的監(jiān)測，對特殊感染或高度耐藥感染的病人按我院“多重耐藥菌控制制度”要求采取嚴格消毒隔離措施。

3.物品管理

（1）無菌物品專柜存放，按照無菌物品管理規(guī)定進行管理。(2)清潔物品與污染物品分開放置。

（3）重復(fù)使用的物品，使用后送供應(yīng)室按照《供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》要求統(tǒng)一處理。提倡使用一次性醫(yī)療、護理用品。

（4）各種監(jiān)護儀表面、氧氣壓力表的出口、墻壁各種閥門出口用75%酒精擦拭消毒。（5）廢棄物應(yīng)分為醫(yī)用垃圾、生活垃圾，并分別處理。用過的針頭、刀片應(yīng)裝入專用利器盒內(nèi)，同其他醫(yī)療垃圾一樣密閉運送

暫時存放。

（6）送習(xí)物被血、分泌物污染的和未被污染的，要求分開放置，分開清洗。

（7）每個床單位所用的血壓表、聽診器、床頭物品、供氧裝置和簡易呼吸器等，不可與別的床單位交叉使用。病人轉(zhuǎn)出后，這些用具必須經(jīng)清洗、消毒后才可給他人使用。

（8）呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、面罩等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒，更換時要防止冷凝水倒流。浸泡、消毒、晾干時應(yīng)避免污染。

（9）杜絕多種導(dǎo)管，如動靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和吸痰管6等共同浸泡在一個消毒容器中，根據(jù)需要進行壓力蒸氣滅菌或高效滅菌劑，并進行滅菌效果監(jiān)測。

（10）根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》對進入人體組織、器官的醫(yī)療器具、導(dǎo)管等必須達到滅菌標準；對接觸皮膚、粘膜的器具應(yīng)達到消毒要求，并應(yīng)定期進行消毒、滅菌效果監(jiān)測。

十九、針灸室醫(yī)院感染控制制度

（1）保持室內(nèi)環(huán)境清潔，操作結(jié)束后常規(guī)對地面、物表進行消毒處理。每天空氣消毒，每周做大掃除一次。

（2）針灸用具必須做到一人一穴一針一用，用后必須清洗、滅菌。重復(fù)使用的針器使用后用高壓蒸汽滅菌，一次性針具在有效時間內(nèi)使用后按醫(yī)療廢物處理。

（3）火罐保證一人一罐一用，用后清洗消毒。（4）醫(yī)務(wù)人員每次針灸后認真洗手或手消毒。

（5）干式無菌持物鉗及容器每四小時更換一次，并注明啟用日期和時間。（6）特殊傳染病患者采用一次性性針器。

（7）每月做消毒及無菌物品、消毒液、空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手的微生物學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測內(nèi)容結(jié)果存檔備查。

（8）科內(nèi)感染管理小組負責(zé)對科室所有工作人員進行感染管理相關(guān)知識培訓(xùn)，每季度至少一次，有記錄。

二十、消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染控制制度（1）消毒供應(yīng)室布局應(yīng)按去污區(qū)、檢查包裝、滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)、辦公生活區(qū)嚴格劃分；各區(qū)域有實際屏障并發(fā)揮作用，路線采取強制通過的方式，不交叉不逆行；各區(qū)人員相對固定，不得隨意在各區(qū)來回穿梭。

（2）工作人員必須著裝整潔、換鞋入室，按要求洗手或手消毒，必要時著防護服、口罩、戴手套，嚴格遵守各區(qū)操作原則。

（3）嚴格劃分去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)，三區(qū)標志醒目，非滅菌物品不得與滅菌物品混放、滅菌物品應(yīng)存放于滅菌物品存放間的無菌物品專用架上。

（4）

分別設(shè)置污染回收、清潔物品、滅菌物品的發(fā)放窗口和通道，不得交叉、回收

的污染物品均應(yīng)經(jīng)過標準清洗流程后在包裝滅菌。

（5）下送車和下收車應(yīng)分開放置、分開使用、每天下送下收完畢回科室后應(yīng)對車輛進行清洗消毒處理，清洗用具如拖把、桶、抹布等嚴格按各區(qū)分開專用，不得交叉使用，不得污染環(huán)境和工作人員。

（6）去污區(qū)所有回收人員必須遵循標準防護原則和操作流程、被脘毒體污染的一次性診療器械應(yīng)直接焚燒、接觸污染物品后必須洗手。

（7）去污區(qū)、檢查、包裝、滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)每日空氣消毒一次、各區(qū)地面、物表每日工作開始前、結(jié)束后應(yīng)清潔處理、去污區(qū)與包裝區(qū)傳遞窗、回收物品分類臺、周轉(zhuǎn)箱、洗滌池、每次工作結(jié)束用500mg/L消毒溶液擦拭消毒一次、不銹鋼設(shè)施用3%的過氧化氫液直接擦拭。

（8）質(zhì)量監(jiān)測員應(yīng)認真履行職責(zé)，按WS310.3-2009的要求標準做好各項監(jiān)測工作。

二十一、病理科的醫(yī)院感染控制制度

（1）工作人員須穿工作服、戴手套，必要時穿隔離衣，檢查標本時不得觸摸檢查臺以外的器具。

（2）標本、病例單應(yīng)分開放置在規(guī)定區(qū)域內(nèi)。

（3）使用后的器械送供應(yīng)室消毒滅菌，若傳染病標本使用過的器械，用雙層防滲黃色垃圾袋包裹送供應(yīng)室清洗消毒。

（4）各種廢棄標本應(yīng)分類無害化處理。丟棄的病例標本半月清理一次，歸入醫(yī)療垃圾暫存處由有資格的公司回收處理。

（5）保持室內(nèi)環(huán)境清潔，操作結(jié)束后常規(guī)對地面、物表進行消毒處理。每天空氣消毒，每周做大掃除一次。抹布和拖把等清潔工具各室專用，不得混用，用后消毒洗凈晾干。

（6）病人的病理報告屬傳染性疾病的，應(yīng)做好傳染病登記工作，并及時報告感染管理辦。

二十二、手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度

1.嚴格劃分潔凈區(qū)，清潔區(qū)和污染區(qū)、各區(qū)域間標識清楚、屏障發(fā)揮作用，人與物、潔與污分流管理。

2.凡進入手術(shù)室的工作人員必須更換手術(shù)室專用衣褲（貼身衣物不外漏）、帽（發(fā)布外漏）口罩、鞋子方可入內(nèi)，外出必須更換外出衣和鞋。

3.參與手術(shù)工作人員必須嚴格遵守?zé)o菌操作原則，認真進行外科洗手和手消毒。4.凡患上呼吸道感染、面部、頸部、手部有感染者及患皮膚病的工作人員一律禁止進入手術(shù)室。

5.感染手術(shù)在手術(shù)預(yù)約單上注明，手術(shù)間門口掛標識。醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行操作規(guī)程避免

發(fā)生職業(yè)接觸。遇有特殊菌種如：脘毒體、氣性壞疽、不明原因等感染手術(shù)時必須使用一次性滅菌材料，污染范圍在本手術(shù)間最小化，術(shù)后敷料雙層醫(yī)用垃圾袋無滲漏密封包裝、標示清楚醒目、及時通知醫(yī)用垃圾回收人員單獨回收、污染器械就地用鹽水紗布初步清理血跡污跡雙層醫(yī)用垃圾袋密封包裝并注明感染性疾病名稱由供應(yīng)室專箱密閉單獨回收處理、術(shù)后及時對周圍環(huán)境物品嚴格消毒。

6.嚴格控制參觀人數(shù)，參觀人員必須定向參觀。見習(xí)、進修參觀，必須經(jīng)科主任、護士長同意，外院參觀必須報請醫(yī)務(wù)處批準。特殊感染手術(shù)謝絕參觀。

7.一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃，各手術(shù)間物表表面及地面每晨用消毒液擦拭。每臺術(shù)后手術(shù)間清掃、消毒液拖地。每周手術(shù)間徹底清掃一次，每月做細菌培養(yǎng)一次（包括空氣、物體表面和工作人員手）。自凈系統(tǒng)按要求定時更換過濾裝置。手術(shù)前按手術(shù)間級別開啟自凈系統(tǒng)。

8.低溫等離子滅菌器每使用天做微生物監(jiān)測一次，使用一次性無紡布包裝、滅菌后指示卡變黃色方可使用，并對監(jiān)測及滅菌結(jié)果做記錄。接收供應(yīng)室高壓滅菌物品必須當(dāng)面核查包裝是否規(guī)范、滅菌標識是否清楚符合要求，所有滅菌物品每日檢查一次，按效期遵循先進先用的原則，禁止使用過期物品，滅菌標識不規(guī)范物品。

9.除腔鏡以外的所有耐高溫物品必須進入供應(yīng)室處理滅菌，外來器械不論滅菌與否均視為污染，必須進入供應(yīng)室清洗處理打包滅菌。

10.高壓滅菌物品棉布包裝材料，有效期為七天，紙塑包裝滅菌物品有效期6個月、低溫等離子滅菌醫(yī)用無紡布包裝的滅菌器械有效期3個月（按低溫等離子滅菌器說明書要求）

11.手麻科護士長必須監(jiān)督設(shè)備科執(zhí)行每周靜壓差和相對濕度檢測，每半年對感染手術(shù)間正負壓監(jiān)測，每1-2年年檢一次，目前在協(xié)商改進中。每月對層流系統(tǒng)檢查維護一次，過濾網(wǎng)、送、回風(fēng)口每三天清潔一次并有記錄。

12.醫(yī)療廢物必須分類收集，包裝規(guī)范，交接有登記及雙方簽字。

二十三、感染性疾病科工作制度

1.科室布局、分區(qū)合理、人流物流合理，所有物品、區(qū)域的標識與標志明確、清楚、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，潔污物品分開放置。

2.嚴格按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《消毒技術(shù)規(guī)范》對感染性疾病科的設(shè)施、設(shè)備、醫(yī)用物品等進行消毒。

3.每季度對科室工作人員進行有關(guān)傳染病防治知識的培訓(xùn)一次，有記錄。培訓(xùn)內(nèi)容包括傳染病防治的法律、法規(guī)及專業(yè)知識，如流行動態(tài)、診斷、治療、預(yù)防職業(yè)暴漏的預(yù)防和處理等。并定期進行醫(yī)院感染防控及傳染病防治知識考核，考核合格后方可上崗。

4.工作人員必須嚴格執(zhí)行標準預(yù)防措施、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范。為就診的呼

吸道發(fā)熱病人及家屬提供口罩。

5.認真貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，指定專人負責(zé)傳染報告工作。感染性疾病科醫(yī)務(wù)人員必須了解、掌握傳染病病種及種類、不同傳染病的報告時限和內(nèi)容要求，及時、準確報告?zhèn)魅静?。必要時，可直接向衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告，對排除傳染病的要及時修正報告。

6.配合疾病控制機構(gòu)標本采集及流行病學(xué)調(diào)查工作，開展傳染病相關(guān)知識的宣傳。7.嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、登記、轉(zhuǎn)運、處理等工作。

8.配備必要的防護物品，盡量防止和避免職業(yè)暴露，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，能立即采取補救措施。

9.每月做消毒及無菌物品、空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手的生物學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果存檔備查。二

十四、呼吸機相關(guān)性肺炎感染管理制度

1.嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。

2.有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。

3.對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。

4.重復(fù)使用呼吸機回路管道、霧化器、達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1-2次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。

5.連接呼吸機的管道上的冷凝水應(yīng)及時引流、傾倒，并由制定保證。

6.定期進行重點部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機相關(guān)性肺炎’診斷標準時，應(yīng)在4小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。

7.有完整的操作與觀察處置記錄。

8.有呼吸機相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。二

十五、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染管理制度

1.嚴格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。

2.有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴格遵循。

3.擦管時應(yīng)注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。

4.導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流管路通暢。

5.不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。及尿袋低于膀胱水平，但不能落地。

6.保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。

7.定期進行重點部位病原學(xué)檢查，采集尿標本做培養(yǎng)時，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染“診斷標準時，應(yīng)及時獲得治療。72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。

8.有完整的操作、觀察與處置記錄。

9.有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。二

十六、手術(shù)部位感染管理制度

1.擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3天，一類切口手術(shù)前有感染癥狀的應(yīng)暫緩手術(shù)。2.術(shù)前應(yīng)洗澡或局部清潔處理。

3.避免不必要的術(shù)前備皮。或在手術(shù)當(dāng)天損傷備皮。

4.嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。

5.有手術(shù)切口護理和引流的操作規(guī)程，并嚴格實施；換藥應(yīng)嚴格無菌操作技術(shù)。6.有手術(shù)術(shù)后感染登記，手術(shù)部位感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測，分析與反饋。

二十七、醫(yī)院感染管理重點環(huán)節(jié)標準及懲罰制度

（一）標準；科室醫(yī)院感染管理工作認真，各項醫(yī)院感染控制措施落實到位，完成下列醫(yī)院感染管理工作要求的，根據(jù)醫(yī)院具體規(guī)定給予精神及物質(zhì)獎勵。

1.認真執(zhí)行醫(yī)院感染管理工作制度，嚴格按規(guī)范進行操作，全年醫(yī)院感染漏報氯＜20%，無遲報、漏報。

2.全年清潔手術(shù)切口部位感染率＜0.5%。3.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100% 4.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測總合格率≥95%，不合格有跟蹤記錄

5.限制級抗菌藥物使用微生物送檢率＞50%，特殊級抗菌藥物使用病原微生物送檢率＞80% 6.臨床科室多重耐藥菌感染病例管理流程知曉率≥95% 7.加強手衛(wèi)生，逐步提高手衛(wèi)生依從性，手衛(wèi)生依存性95%洗手方法正確率100% 8.監(jiān)測護士和監(jiān)控醫(yī)師每月查驗各種感染管理登記本，要求登記和監(jiān)測項目齊全、合格、有效。

9.滅菌物品、滅菌材料管理符合規(guī)范 10.11.積極配合院感辦開展醫(yī)院感染控制工作。

科室醫(yī)院感染管理小組每月召開一次會議，組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識，討論本

科室消毒隔離、醫(yī)院感染控制、抗菌藥物合理使用等工作，并有記錄。

（二）罰則：科室醫(yī)院感染管理出現(xiàn)下列問題，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定和院感考核給予相應(yīng)處罰扣分（與10%績效掛鉤）

1.醫(yī)院感染病例未能及時填卡并報告院感辦的，每漏報一例績效外處罰當(dāng)事人50元，全年漏報率≥20%，將影響年終考核

2.按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，抗菌素使用率超標的 3.加強手衛(wèi)生，逐步提高手衛(wèi)生依從性，洗手方法正確率＜100% 4.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率＜100% 5.多重耐藥菌感染病例管理環(huán)節(jié)失控、隔離設(shè)施不到位的。

6.感染管理小組不能發(fā)揮監(jiān)、控、管作用，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)又未及時上報，未采取有效措施，造成不良后果的。

7.接受上級檢查時出現(xiàn)問題，并給醫(yī)院造成不良影響的。二

十八、植入物和外來器械醫(yī)院感染管理制度

為了有效防范醫(yī)療感染的發(fā)生，保證醫(yī)療安全，消除醫(yī)療隱患，對植入物和外來物器械應(yīng)嚴格規(guī)范的管理，特制定本制度：

1.植入物和外來器械進入醫(yī)院之前，必須經(jīng)過設(shè)備科查看資料，符合《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第26條規(guī)定：醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)從取得《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格的醫(yī)療器械，并驗明產(chǎn)品合格證、進口注冊證、準銷證等衛(wèi)生權(quán)威機構(gòu)的認可注明，不得使用未經(jīng)注冊、過期失效或淘汰的醫(yī)療器械。

2.植入物和外來手術(shù)器械使用科室應(yīng)認真履行各自職責(zé)，嚴格執(zhí)行國家標準和醫(yī)院工作制度。手術(shù)科室應(yīng)于手術(shù)24小時前將特殊耗材申購單送達設(shè)備科，由設(shè)備科通知器械商及時供應(yīng)。

3.加強手術(shù)科的管理，當(dāng)臨床需要使用植入物和外來器械時，設(shè)備科督促廠商應(yīng)于手術(shù)前一日16:00（急診手術(shù)例外）前將器械送至消毒供應(yīng)室進行清洗消毒滅菌。

4.外來器械與植入物不管滅菌與否均視為污染，手麻科和手術(shù)科室都不得違規(guī)使用，所有外來植入物和手術(shù)器械必須在我院清洗、消毒、滅菌后方可使用。任何科室和個人如擅自使用外來滅菌手術(shù)器械，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院將嚴肅處理，相關(guān)科室負連帶責(zé)任，各科室應(yīng)嚴格把關(guān)。

5.嚴格交接手續(xù)，查對無誤后進行器械登記，廠商、手麻科和供應(yīng)室三方簽字，記錄完善。對于生銹或缺損的器械不予清洗和消毒滅菌，嚴禁手術(shù)時使用。

6.消毒供應(yīng)室接到植入物和器械后，按照《外來醫(yī)療器械清洗消毒滅菌標準操作規(guī)程》

進行處理，并進行生物監(jiān)測，待監(jiān)測結(jié)果合格后方可發(fā)放手麻科使用，記錄詳實。建立規(guī)范的操作流程，質(zhì)量控制和追溯機制，發(fā)現(xiàn)問題立即啟動追溯系統(tǒng)。

7.手麻科在接到外來器械后由手術(shù)器械護士和手術(shù)科室醫(yī)生對器械進行檢查核對后方可準入，并建立清點簽收制度。

8.手麻科使用前，再次檢查器械包的完整性、與滅菌包的有效性，包內(nèi)包外指示卡的情況是否符合滅菌要求，符合要求方能使用。并保存滅菌指示卡于病歷中，以備查驗。醫(yī)務(wù)人員在植入物使用前，應(yīng)嚴格核對，檢查其包裝的完好性，有效性，標識齊全清楚，方可使用。

9.急診手術(shù)須使用外來器械時，在生物監(jiān)測的同時放置五類化學(xué)指示卡，五類化學(xué)指示卡合格可提前放行，供應(yīng)室生物監(jiān)測結(jié)果合格與否及時與手麻科、手術(shù)醫(yī)生溝通報告，其他項必須履行上述手續(xù)，手麻科、消毒供應(yīng)室和手術(shù)科室人員嚴格遵守本制度，并記錄全面。否則后果自負。

10.加強對器械廠商的跟臺人員管理：

（1）器械供應(yīng)者原則上不允許進入手術(shù)室，如為技術(shù)人員、必須現(xiàn)場指導(dǎo)器械使用時，應(yīng)事先經(jīng)過手麻科安排的培訓(xùn)，初步了解手術(shù)環(huán)境和無菌要求后，并征得手麻科護士長同意后進入，每次限一人。

（2）對器械廠商的跟臺人員首先要進行資質(zhì)認證，必須是醫(yī)學(xué)院校相關(guān)專業(yè)的人員才能跟臺手術(shù)，最好能夠有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。符合要求的人員才具備跟臺能力。

（3）對器械商的跟臺人員必須進行手術(shù)室的規(guī)章制度的培訓(xùn)，以及跟臺基本知識的培訓(xùn)。

第四部分 標準操作規(guī)程

一、醫(yī)院分級管理有關(guān)指標要求 1.二級醫(yī)院院內(nèi)感染發(fā)病率應(yīng)小于8%。2.二級醫(yī)院院內(nèi)感染漏報率應(yīng)小于20%。3.消毒隔離合格率為100% 4.無菌物品合格率為100% 5.常規(guī)器械消毒合格率為100% 6.無菌手術(shù)切口感染率＜0.5% 7.無菌手術(shù)甲級愈合率≥97%

二、無菌技術(shù)操作原則

1.環(huán)境要清潔。進行無菌技術(shù)操作前半小時，須停止清掃地面工作，避免不必要的人群流動，減少人員走動，以降低室內(nèi)空氣的塵埃。防止塵埃飛揚。換藥室、治療室每日用紫外線照射消毒一次。

2.工作人員進行無菌操作時，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發(fā)遮蓋住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3.物品管理無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置，無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌包或無菌 容器內(nèi)，無菌物品一經(jīng)使用后，必須在經(jīng)無菌處理后方可使用，從無菌容器中取出物品，雖未使用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。

4.無菌物品必須存放于無菌包或無菌容器內(nèi)，無菌包應(yīng)注明無菌名稱，消毒滅菌日期，有效期一周為宜，并按日期先后順序排放，以便取用，放在固定的地方。無菌包在未被污染的情況下，可保存七天，過期應(yīng)重新滅菌。無菌物品一經(jīng)使用或過期，潮濕應(yīng)重新進行滅菌處理。

5.取無菌物操作者身距離無菌區(qū)20cm，取無菌物品時須用無菌持物鉗，不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)域，手臂應(yīng)保持在腰部以上。無菌物品取出后，不可過久暴露，若未使用，也不可放回?zé)o菌包或無菌容器內(nèi)。疑有污染，不得使用。未經(jīng)消毒的物品不可觸及無菌物或跨越無菌區(qū)。

6.進行無菌操作時如器械、用物疑有污染或已被污染，既不可使用。7.一物一人一用，一套無菌物品只能供一個病員使用，以免發(fā)生交叉感染。

三、標準預(yù)防

1.定義：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸不完整的皮膚與粘膜，解除上述物質(zhì)者，必須采取防護措

施。

2.基本概念：

（1）隔離對象：將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物視為有傳染性。（2）防護：實施雙向防護，防止疾病雙向傳播。

（3）隔離措施：根據(jù)傳播途徑建立接觸、空氣、飛沫隔離措施。其重點是洗手和洗手的時機。

3.基本特點：

（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性的傳播。

（2）強調(diào)雙向防護，及防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人。（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。

4.實行分級防護

（1）基本防護（一級防護）

適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、、發(fā)熱門（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)護技人員。防護配備：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科口罩，必要時帶乳膠手套 防護要求：執(zhí)行標準預(yù)防措施、手衛(wèi)生規(guī)范、遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。（2）加強防護（二級防護）

陪護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視為污染物的操作時的醫(yī)護、技人員;進入傳染病區(qū)的醫(yī)護技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診等。

著裝要求：在基本防護的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險程度，使用以下防護用品。隔離衣（進入傳染病區(qū)時）防護鏡（進入傳染病區(qū)時，進行可能被體液噴濺操作時）、醫(yī)用口罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時）、鞋套（進入傳染病或病區(qū)）

（3）嚴密防護（三級防護）

防護對象：進行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病人進行氣管插管、切開吸痰時。防護要求：在加強防護的基礎(chǔ)上，還應(yīng)當(dāng)加戴面罩或全面型呼吸防護器

（4）穿脫防護用品順序：

1、戴帽子

2、戴口罩

3、穿防護服

4、戴上防護眼鏡

5、穿上鞋套或膠鞋

6、戴手套，將手套套在防護服袖口外面

脫防護用品順序

1、摘下防護眼鏡，放入消毒液中

2、解防護服

3、摘掉手套里面朝外，放入黃色塑料袋中，橡膠手套放入消毒液中。

4、脫掉防護服，將面朝外，放入五一袋中。

5、脫下鞋套、膠鞋、將鞋套里面朝外，放入黃色塑料袋中將膠鞋放入消毒液中。

6、摘口罩，一手按住口鼻，另一只手將口罩帶摘下，放入黃色塑料袋中，注意雙手不觸面部。

7、將手指反掏進帽子，輕輕摘下里面朝外，放入黃色塑料袋中或污衣袋中

8、洗手、消毒

二.醫(yī)務(wù)人員防護用品的使用

（1）防護用品應(yīng)符合國家相關(guān)標準，在有效期內(nèi)使用。（2）口罩的使用

1.應(yīng)根據(jù)不同的操作要求選用不同種類的口罩。

2.一般診療活動，可佩戴紗布口罩或外科口罩；手術(shù)室工作或護理免疫功能低下患者、進行體腔穿刺等操作時應(yīng)帶外科口罩，接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時，應(yīng)戴醫(yī)用防護口罩。

3.紗布口罩應(yīng)保持清潔，每天更換、清潔與消毒，遇污染時及時更換。4.應(yīng)正確佩戴口罩。

（3）護目鏡、防護面罩的使用 下列情況應(yīng)使用護目鏡或防護口罩

1.再進行診療、護理操作，可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物、等噴濺時。2.近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的傳染病患者時。

3.為呼吸道傳染病患者進行氣管切開、氣管插管等近距離操作，可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物噴濺時，應(yīng)使用全面型防護面罩。

4.佩戴前應(yīng)檢查有無破損，佩戴裝置有無松解。每次使用后應(yīng)清潔消毒。5.應(yīng)正確戴摘護目鏡、防護面罩。手套的使用

1.應(yīng)根據(jù)不同操作的需要，選擇合適種類和規(guī)格的手套。

a.接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時，應(yīng)戴清潔手套。b.進行手術(shù)等無菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜時，應(yīng)戴無菌手套。

2.應(yīng)正確戴脫無菌手套。一次性手套應(yīng)一次性使用。隔離衣與防護服的使用

1.應(yīng)根據(jù)診療診療工作的需要，選用隔離衣或防護服。防護服應(yīng)符合GB19082的規(guī)定。隔離衣應(yīng)后開口，能遮蓋住全部衣服和外露的皮膚。

2.下列情況應(yīng)穿隔離衣

a.接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者如傳染病患者、多重耐藥局部感染患者等時。b.對患者實行保護性隔離、如大面積燒傷患者、骨髓移植患者等患者的診療、護理時。c.可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時。3.下列情況應(yīng)穿防護服

a.臨床醫(yī)務(wù)人員在接觸甲類傳染病管理的傳染病患者時。

b.接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時。

4.應(yīng)正確穿脫隔離衣和防護服。5.鞋套的使用

（1）鞋套應(yīng)具有良好的防水性能，并一次性應(yīng)用。

（2）從潛在污染區(qū)進入污染區(qū)時和從緩沖間進入潔凈區(qū)域時應(yīng)穿鞋套。（3）應(yīng)在規(guī)定區(qū)域內(nèi)穿鞋套，離開該區(qū)域時應(yīng)及時脫掉。發(fā)現(xiàn)破損應(yīng)及時更換 6.防水裙的使用

（1）分為重復(fù)使用的圍裙和一次性使用的圍裙。

（2）可能受到患者的血液、體液、分泌物及其它污染物質(zhì)噴濺、進行復(fù)用醫(yī)療器械的清洗時，應(yīng)穿防水圍裙。

（3）重復(fù)使用的圍裙，每班使用后及時清洗與消毒。遇有破損或滲透時，應(yīng)更換。（4）一次性使用圍裙應(yīng)一次性使用，受到明顯污染時應(yīng)及時更換。7.帽子的使用

（1）分為布制帽子和一次性帽子。

（2）進入污染區(qū)和潔凈環(huán)境前、進行無菌操作等時應(yīng)戴帽子。（3）被患者血液、體液污染時，應(yīng)立即更換。（4）布制帽子應(yīng)保持清潔，每次或每天更換與清潔。（5）一次性帽子應(yīng)一次性使用。

四、不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防措施

（一）隔離原則

1.在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播

和其他途徑傳播），結(jié)合本院的實際情況，制定相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。

2.一種疾病可能有多種傳播途徑時，應(yīng)在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)傳播途徑的隔離與預(yù)防。

3.隔離病室應(yīng)有隔離標志，并限制人員的出入。黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離。藍色為接觸傳播的隔離。

4.傳染病患者或可疑傳染病患者應(yīng)安置在單人隔離房間。5.受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安置于一室。6.建筑布局符合相應(yīng)的規(guī)定。

（二）接觸傳播的隔離與預(yù)防

接觸經(jīng)接觸傳播疾病如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等的患者，在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用接觸傳播的隔離與預(yù)防。

1、患者的隔離

（1）應(yīng)限制患者的活動范圍。

（2）應(yīng)減少轉(zhuǎn)運，如需要轉(zhuǎn)運時，應(yīng)采取有效措施，減少對其他患者、醫(yī)務(wù)人員和環(huán)境表面的污染。

2、醫(yī)務(wù)人員的防護

（1）接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時，應(yīng)戴手套;l離開隔離病室前，接觸污染物品后應(yīng)摘除手套，洗手和或手消毒。手上有傷口時應(yīng)戴雙層手套。、（2）進入隔離病室，從事可能污染工作服的操作時，應(yīng)穿隔離衣；離開病室前，脫下隔離衣。，按要求懸掛，每天更換清洗與消毒；或使用一次性隔離衣，用后按醫(yī)療廢物管理要求進行處置。接觸甲類傳染病應(yīng)按要求穿脫防護服，離開病室前，脫去防護服，防護服按醫(yī)療廢物管理要求進行處置。

（三）空氣傳播的隔離與預(yù)防

接觸經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結(jié)核、水癥等，在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上 1.患者的隔離（1）無條件收治時，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送至有條件收治呼吸道傳染病的醫(yī)療機構(gòu)進行收治，并注意轉(zhuǎn)運過程中醫(yī)務(wù)人員的防護。

（2）（3）當(dāng)患者病情容許時，應(yīng)戴外科口罩，定期更換，并限制其活動范圍。應(yīng)嚴格空氣消毒。

2.醫(yī)務(wù)人員的防護（1）應(yīng)嚴格按照區(qū)域流程，在不同的區(qū)域，穿戴不同的防護用品，離開時按要求摘脫，并正確處理使用后物品。具體流程與操作遵循穿脫程序。

48（2）進入確診或可疑傳染病患者房間時，應(yīng)戴帽子，醫(yī)用防護口罩；進行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，應(yīng)戴防護目鏡或防護口罩，穿防護服，當(dāng)接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時應(yīng)戴手套。

（3）防護用品使用的具體要求應(yīng)遵循規(guī)定。

（四）飛沫傳播的隔離與預(yù)防

接觸經(jīng)飛沫傳播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性腦脊髓膜炎等，在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用飛沫傳播的隔離預(yù)防。

1.患者的隔離

（1）遵循隔離原則的要求對患者進行隔離與預(yù)防。（2）應(yīng)減少轉(zhuǎn)運，當(dāng)需要轉(zhuǎn)運時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意防護。

（3）患者病情容許時，應(yīng)戴外科口罩，并定期更換。應(yīng)限制患者的活動范圍。（4）患者之間，患者于探視者之間相隔距離在1M以上，探視者應(yīng)戴外科口罩。（5）加強通風(fēng)，或進行空氣的消毒。2.醫(yī)務(wù)人員的防護

（1）應(yīng)嚴格按照區(qū)域流程，在不同的區(qū)域，穿戴不同的防護用品，離開時按要求摘脫，并正確處理使用后物品。具體流程與操作遵循穿脫程序。

（2）與患者近距離（1m以內(nèi)）接觸應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護口罩，進行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，應(yīng)戴護目鏡或防護面罩，穿防護服；當(dāng)接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時應(yīng)戴手套。防護用品使用的具體要求應(yīng)遵循規(guī)定。

五.其他傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防應(yīng)根據(jù)疾病的特性，采取相應(yīng)的隔離與防護措施。六.急性傳染性非典型肺炎、人感染高致性禽流感的隔離。1.患者的隔離

（1）將口才安置于有效通風(fēng)的隔離病房或隔離區(qū)域內(nèi)，必要時置于負壓病房隔離。（2）嚴格限制探視者，如需探視，探視者應(yīng)正確穿戴個人防護用品，并遵守手衛(wèi)生規(guī)定。（3）限制患者活動范圍，離開隔離病房或隔離區(qū)域時，應(yīng)戴外科口罩。（4）應(yīng)減少轉(zhuǎn)運，當(dāng)需要轉(zhuǎn)運時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意防護。2.醫(yī)務(wù)人員防護

（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)經(jīng)過專門的培訓(xùn)，掌握正確的防護技術(shù)，方可進入隔離病區(qū)工作。（2）應(yīng)嚴格按防護規(guī)定著裝。不同區(qū)域應(yīng)穿不同服裝，且服裝顏色應(yīng)有區(qū)別或有明顯標志。

（3）醫(yī)務(wù)人員防護用品穿脫程序 穿戴防護用品應(yīng)遵循的程序：

1、清潔區(qū)進入潛在污染區(qū)：洗手+戴帽子→戴醫(yī)用防護口罩→穿工作衣褲→換工作鞋后→進入潛在污染區(qū)，手部皮膚破損的戴乳膠手套。

2、潛在污染區(qū)進入污染區(qū)：穿隔離衣或防護服→戴護目鏡/防護面罩→戴手套→穿鞋套→進入污染區(qū)。

3、為患者進行吸痰、氣管切開、氣管插管等操作，可能被患者的分泌物及體內(nèi)物質(zhì)噴濺的診療護理工作前，應(yīng)戴防護面罩或全面型呼吸防護器。托防護用品應(yīng)遵循的程序

1、醫(yī)務(wù)人員離開污染區(qū)進入浴在污染區(qū)前、摘手套、消毒雙手→摘護目鏡/防護面屏→脫隔離衣或防護服→拖鞋套→洗手和/或手消毒→進入潛在污染區(qū)，洗手或手消毒。

2、從潛在污染區(qū)進入清潔區(qū)前：洗手和/或手消毒→脫工作服→摘醫(yī)用防護口罩→摘帽子→洗手/或手消毒后，進入清潔區(qū)。

3、離開清潔區(qū)：沐浴、更衣→離開清潔區(qū)（1）穿脫防護用品的注意事項

1、醫(yī)用防護口罩的效能持續(xù)應(yīng)用6h-8h，遇污染或潮濕，應(yīng)及時更換。

2、離開隔離區(qū)前應(yīng)對佩戴的眼鏡進行消毒。

3、醫(yī)務(wù)人員接觸，多個同類傳染病患者時，防護服可連續(xù)應(yīng)用。

4、接觸疑似患者，防護服應(yīng)每個患者之間進行更換。

5、防護服被患者血液、體液、污物污染時，應(yīng)及時更換

6、戴醫(yī)用防護口罩或全面型呼吸防護器應(yīng)進行面部密合性試驗。

7、隔離區(qū)工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)每日監(jiān)測體溫兩次，體溫超過37.5℃及時就診。

8、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行區(qū)域劃分的流程，按程序做好個讓人防護，方可進入病區(qū)，下班前應(yīng)沐浴、更衣后，方可離開隔離區(qū)。

9、空氣與物體表面的消毒應(yīng)遵循《消毒技術(shù)規(guī)范》

五、手衛(wèi)生標準操作規(guī)程、手衛(wèi)生是指所有手部清潔行為的通稱，包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。洗手是指用普通或者抗菌皂液和流動水洗手，清除手部皮膚污垢和暫居菌的過程。衛(wèi)生手消毒是指使用速干手消毒劑揉搓手，減少手部暫居菌的過程，無需沖洗或干手設(shè)備。外科手消毒是指術(shù)前醫(yī)務(wù)人員使用外科手消毒劑，清除或者殺滅手部暫居菌和減少長居菌的過程，應(yīng)具備持久抗菌活性。

手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最方便、最經(jīng)濟的方法，但也是存在問題最多的醫(yī)院感染控制措施之一。很多醫(yī)院感染的暴發(fā)，尤其是ICU獲得性感染，與不良的手衛(wèi)生有關(guān)，故嚴格的手衛(wèi)生措施對控制醫(yī)院感染尤為主要。

第五篇：醫(yī)院感染管理制度目錄2016.4

醫(yī)院感染管理職責(zé)目錄（2016.4）

1.醫(yī)院感染監(jiān)控小組職責(zé) 2.感控醫(yī)生職責(zé) 3.感控護士職責(zé)

4.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)

醫(yī)院感染管理制度流程目錄（2016.4）

1.NICU、EICU、RICU醫(yī)院感染管理制度 2.醫(yī)院感染培訓(xùn)制度

3.醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度

4.醫(yī)院消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測與質(zhì)量改進制度 5.醫(yī)院消毒隔離制度

6.消毒藥械的管理制度與一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

7.醫(yī)院隔離技術(shù)制度 8.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護制度

9.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

10.醫(yī)院空氣潔凈設(shè)施維護制度

11.無菌操作技術(shù)規(guī)范

12.多重耐藥菌醫(yī)院感染防控、預(yù)警及培訓(xùn)制度

13.重點部位感染預(yù)防與控制制度

14.呼吸道傳染病及外科特異性感染手術(shù)醫(yī)院感染管理制度 15.醫(yī)療廢物管理制度

16.常用物品、環(huán)境及物體表面的清潔、消毒或滅菌方法 17.常用消毒劑濃度和使用方法 18.微生物標本采集流程

醫(yī)院感染管理預(yù)案目錄（2016.4）

1.醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故應(yīng)急處置預(yù)案 2.醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件報告及應(yīng)急處置預(yù)案 3.醫(yī)務(wù)人員血源性傳播疾病職業(yè)暴露應(yīng)急處置預(yù)案