第一篇：住院病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

住院病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

為進(jìn)一步規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評(píng)審督察小組對(duì)5-6月份病歷43份進(jìn)行質(zhì)量檢查，甲級(jí)病歷40份，甲級(jí)率為93%；乙級(jí)病歷3份。

一、主要問(wèn)題

1、個(gè)別病歷中臨床診斷不確切或依據(jù)不充分。

2、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過(guò)分簡(jiǎn)單，只停留在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，未取得患者真正意義上的書(shū)面同意及簽字。

3、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書(shū)非患者本人簽字無(wú)授權(quán)委托書(shū)。部分科室未執(zhí)行在醫(yī)患溝通記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)及特殊檢查知情同意書(shū)等應(yīng)由患者本人簽字的規(guī)范要求。

4、少數(shù)科室三級(jí)查房記錄未落實(shí)。特別是部分科室對(duì)“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等”落實(shí)不到位。有的外科手術(shù)病歷中無(wú)主治醫(yī)師查房記錄；有的無(wú)組織病情討論和審定治療方案的記錄；有的雖有主治醫(yī)師查房記錄，但過(guò)于簡(jiǎn)單，僅僅是同意治療方案；有的主治醫(yī)師查房簽名非本人所簽，有的不能反映醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

5、個(gè)別病歷手術(shù)記錄不規(guī)范。個(gè)別手術(shù)記錄未按規(guī)定內(nèi)容填寫(xiě)，有的缺項(xiàng)太多，有的手術(shù)標(biāo)本去向不明，有的手術(shù)過(guò)程描寫(xiě)不清，有的手術(shù)者未在手術(shù)記錄中簽名，有的外科科室手術(shù)病歷中無(wú)手術(shù)記錄。

6、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過(guò)分簡(jiǎn)單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來(lái)的診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果的情況記錄。有的對(duì)個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對(duì)女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關(guān)記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書(shū)寫(xiě)。

7、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對(duì)患者的病情變化情況、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關(guān)內(nèi)容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。

8、部分科室病案首頁(yè)、手術(shù)核查記錄、麻醉記錄單、體溫單等填寫(xiě)缺項(xiàng)。部分科室病案首頁(yè)填寫(xiě)缺項(xiàng)較多；有的未記錄入、出院時(shí)間；有個(gè)別出入院錄的入院時(shí)間與體溫單時(shí)間不一致的情況；有的手術(shù)核查記錄內(nèi)容填寫(xiě)不全，個(gè)別手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士未簽名；有的手術(shù)審批未最后審批簽名。

二、整改措施

（一）各科室要充分認(rèn)識(shí)提高病歷質(zhì)量的重要性，要將病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。

（二）要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時(shí)效性，注重病歷的證據(jù)性。

（三）要加強(qiáng)病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對(duì)住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并采取一定的獎(jiǎng)懲措施。

（四）病歷質(zhì)量與獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)乙、丙級(jí)病歷將給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)好的病歷將給予表彰。

東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2013.7.02

2013年第三季度住院病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

為進(jìn)一步規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評(píng)審督察小組對(duì)8月份歸檔病歷56份、運(yùn)行病歷15份，進(jìn)行質(zhì)量檢查，甲級(jí)病歷66份，甲級(jí)率為92.9%；乙級(jí)病歷5份。

一、主要問(wèn)題

1、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過(guò)分簡(jiǎn)單，只停留在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，未取得患者真正意義上的書(shū)面同意及簽字。個(gè)別病人無(wú)醫(yī)患溝通記錄。

2、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書(shū)非患者本人簽字無(wú)授權(quán)委托書(shū)。

3、少數(shù)病人二級(jí)查房記錄未落實(shí)。特別是部分單位對(duì)“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等”落實(shí)不到位。

4、入院記錄現(xiàn)病史未提煉。

5、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過(guò)分簡(jiǎn)單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來(lái)的診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果的情況記錄。有的對(duì)個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對(duì)女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關(guān)記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書(shū)寫(xiě)。

6、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對(duì)患者的病情變化情況、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關(guān)內(nèi)容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。

二、整改措施

（一）各科室要充分認(rèn)識(shí)提高病歷質(zhì)量的重要性，要將病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。

（二）要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時(shí)效性，注重病歷的證據(jù)性。

（三）要加強(qiáng)病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對(duì)住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并采取一定的獎(jiǎng)懲措施。

（四）病歷質(zhì)量與獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)乙、丙級(jí)病歷將給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)好的病歷將給予表彰。

東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2013.7.02

2012年2月份病歷扣款情況

財(cái)務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)外科：袁政偉150元、王剛100元、沈安洋50； 婦產(chǎn)科：曾文娟100。

總扣款：400元

質(zhì)控科

2012年3月01日

2012年6月份病歷扣款情況

財(cái)務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴50、梁安春50 外科：王剛100元、沈安洋100元； 婦產(chǎn)科：曾文娟100元。

總扣款：600元

質(zhì)控科

2012年6月28日

2012年9月份病歷扣款情況

財(cái)務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉200元、李明勝50元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王剛150元； 婦產(chǎn)科：曾文娟200元。

總扣款：800元

質(zhì)控科

2012年9月29日

2012年12月份病歷扣款情況

財(cái)務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉250元、李明勝100元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王剛150元；

總扣款：800元 質(zhì)控科

2012年12月01日

2013年2月份病歷扣款情況

財(cái)務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉200元、李明勝100元、王琴100元； 外科：沈安洋200元、王剛100元； 婦產(chǎn)科：曾文娟100元。

總扣款：800元

質(zhì)控科

2013年3月1日

2013年6月份病歷扣款情況

財(cái)務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉150元、李明勝100元、王琴50元； 外科：梁安春250元、王剛150元；鄧杰100元；

總扣款：800元 質(zhì)控科

2013年7月2日

2013年8月份病歷扣款情況

財(cái)務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴外科：梁安春100元、王剛100元；

總扣款：500元 質(zhì)控科

2013年9月01日

100元；

第二篇：二0一二年六月份住院病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

二0一二年六月份住院病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

一、病歷抽查方法說(shuō)明及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明

六月份病歷質(zhì)量抽查方法是選擇幾個(gè)科室的部分歸檔住院病歷

具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《云南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行

二、抽查結(jié)果

共抽查六月份住院病歷35份，涉及科室內(nèi)一科、內(nèi)二科、外一科、外二科、婦產(chǎn)科、急診科、傳染科。甲級(jí)病歷4份，急診科1份、婦產(chǎn)科3份（甲級(jí)病歷率11.2%）；乙級(jí)病歷24份：內(nèi)一科3份、內(nèi)二科4份、外一科4份、外二科5份、婦產(chǎn)科2份、急診科1份、傳染科5份；丙級(jí)病歷7份：急診科3份；內(nèi)一科2份、內(nèi)二科1份、外一科1份

三、存在問(wèn)題

1、病案首頁(yè)：①地址、聯(lián)系電話、郵編、血型漏填現(xiàn)象多；②入出院診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：如寫(xiě)為同上或同入院；③未體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師簽名；④其他漏填項(xiàng)目等；

2、出院記錄：①出院記錄缺項(xiàng)或漏填：如住院號(hào)、有無(wú)轉(zhuǎn)科、病情的轉(zhuǎn)歸；②入出院診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：如寫(xiě)為同上或同入院；③住院經(jīng)過(guò)過(guò)于簡(jiǎn)單：如無(wú)入院時(shí)主要陽(yáng)性體征、診療經(jīng)過(guò)不詳細(xì)；④無(wú)出院時(shí)病人的癥狀、體征；⑤出院醫(yī)囑無(wú)注意事項(xiàng)、出院帶藥不記錄藥物及用法;⑥無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名。

3、住院志：①現(xiàn)病史的敘述有些過(guò)于簡(jiǎn)單，疾病的發(fā)生、發(fā)展變化過(guò)程,發(fā)病后院外檢查診治情況記述不詳，缺有鑒別診斷意義的重要陰性體征；②既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單；③入院記錄日期、完成日期未具體到時(shí)間； ④一些醫(yī)師體格檢查與診斷不相附，如：二尖瓣狹窄、心房纖顫心臟體檢正常，脈率正常。⑤輔助檢查書(shū)寫(xiě)不規(guī)范（未注明檢查的醫(yī)院及日期），住院病歷所記錄的輔助檢查應(yīng)為入院前的檢查，入院后的檢查應(yīng)記錄在病程錄中，并進(jìn)行分析和補(bǔ)充診斷，個(gè)別醫(yī)師將入院后的檢查結(jié)果書(shū)寫(xiě)在住院病歷，以至初步診斷與首程錄不一致；⑥入院前有輔助檢查未加以記錄，須補(bǔ)充或修正診斷的未進(jìn)行補(bǔ)充或修正。

4、首次病程記錄：①診斷依據(jù)不規(guī)范；②鑒別診斷未下工夫；③診療計(jì)劃不全面、不具體。

5、日常記錄：①無(wú)正規(guī)三級(jí)醫(yī)師查房仍是問(wèn)題，上級(jí)醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史、體征、診斷依據(jù)和鑒別診斷，一周內(nèi)缺副主任查房記錄；②告病?；颊邿o(wú)危重病人討論記錄，缺連續(xù)三天科主任查房記錄，個(gè)別缺每天一次的病程錄，除非停病危；③檢查結(jié)果及與診斷的關(guān)系無(wú)記錄，甚至是異常的結(jié)果也“視而不見(jiàn)”；④手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備情況、檢查結(jié)果、知情同意情況無(wú)記錄；⑤會(huì)診病人無(wú)會(huì)診記錄，會(huì)診醫(yī)生的意見(jiàn)及執(zhí)行情況無(wú)記錄；⑥術(shù)前一天或術(shù)后一天無(wú)第一術(shù)者查房無(wú)記錄；⑦個(gè)別搶救記錄或死亡記錄無(wú)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、措施、搶救人員姓名、職稱、宣布死亡時(shí)間；

⑧醫(yī)囑的更改未在病程中反應(yīng)理由，出院時(shí)無(wú)上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄。

6、特檢和化驗(yàn)報(bào)告：①檢查報(bào)告和化驗(yàn)單丟失；②入院48小時(shí)以上病人無(wú)血、尿常規(guī)檢查；③胃鏡或輸血病人無(wú)傳染病檢查報(bào)告；

7、醫(yī)囑：①醫(yī)囑取消不規(guī)范（須注明日期和姓名）；②醫(yī)囑單上有非醫(yī)囑內(nèi)容，如：病人的簽字；③停醫(yī)囑醫(yī)師簽名不規(guī)范，如：所停醫(yī)囑僅在下方有簽名；④無(wú)證醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑無(wú)有資質(zhì)醫(yī)師簽名；④二級(jí)護(hù)理下病危。

8、其他：①化驗(yàn)單粘貼不整齊規(guī)范；②病危通知單未蓋科室印章并與化驗(yàn)單一同粘貼；③病人非醫(yī)囑出院無(wú)病人或委托人簽字；④輸血病人，輸血同意書(shū)術(shù)前四項(xiàng)填寫(xiě)不規(guī)范，乙肝兩對(duì)半缺化驗(yàn)單但均填（-），是表示未做還是陰性? 輸血申請(qǐng)單項(xiàng)目填寫(xiě)缺項(xiàng)，無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名，不良反映回報(bào)單未填寫(xiě)⑤字跡不能辨認(rèn)，有涂改仍存在四、整改措施

1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)2010版《衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將

予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

醫(yī)務(wù)科

二0一二年六月二十日

第三篇：二00八年一季度住院病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

二00八年一季度住院病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

一、評(píng)分說(shuō)明

這次病歷質(zhì)量抽查的標(biāo)準(zhǔn)是按湖北省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)。重點(diǎn)抽查了病歷歸檔順序，各種記錄項(xiàng)目是否齊備，是否按時(shí)間要求記錄，在專業(yè)技術(shù)內(nèi)容上未作過(guò)多要求。（除住院志中主訴、現(xiàn)病史、?？魄闆r、病史小結(jié)，首次病程記錄和首次上級(jí)醫(yī)師查房必須按要求書(shū)寫(xiě)外，其它記錄，只要具備了不管專業(yè)技術(shù)含量多低，都未作扣分處理）。

二、抽查結(jié)果：

共抽查2008年一季度出院的住院病歷94份，外一科6份、外二科12份、外三科8份、中骨科10份、婦產(chǎn)科6份、五官科6份、內(nèi)一科10份、內(nèi)二科10份、內(nèi)三科8份、內(nèi)四科10份、兒科10份。

平均分?jǐn)?shù)：96.35分。各科平均分?jǐn)?shù)：兒科99.0分、婦產(chǎn)科99分、內(nèi)一科97.8分、五官科97.25分、內(nèi)四科97.13分、內(nèi)二科96.7分、內(nèi)三科95.44分、外二科95.38分、外三科95.19分、外1科94.9分、骨傷科93.9分。

病歷質(zhì)量:甲級(jí)病歷率達(dá)95.7%。不合格的病歷有：

1、外一科張杰轉(zhuǎn)中骨科饒錫剛，病案號(hào)為086973，缺轉(zhuǎn)出記錄等問(wèn)題；

2、中骨科饒錫剛病案號(hào)086977，無(wú)術(shù)前討論記錄等問(wèn)題；

3、內(nèi)三科周中安病案號(hào)為087179，無(wú)階段小結(jié)，缺輸血前傳染病檢查等問(wèn)題；

4、內(nèi)三科程祥病案號(hào)087176，無(wú)會(huì)診記錄，缺重要檢查等問(wèn)題。

上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員作了整改。

三、扣分原因（依扣分多少順序排列）

1、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄未按時(shí)間要求書(shū)寫(xiě)；

2、歸檔順序錯(cuò)誤；

3、住院志體檢漏填項(xiàng)目；

4、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容不全；

5、病案首頁(yè)漏填項(xiàng)目；

6、住院志個(gè)人史空缺或漏填項(xiàng)目；

7、醫(yī)囑單未按要求書(shū)寫(xiě)或藥名不規(guī)范；

8、出院記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單；

9、住院志現(xiàn)病史描述簡(jiǎn)單；

10、家族史漏填；

11、住院志輔助檢查填寫(xiě)項(xiàng)目不全；

12、特殊及檢驗(yàn)報(bào)告單遺失；

13、病史陳述者簽名時(shí)間漏填；

14、主訴不合要求；

15、病史小結(jié)缺項(xiàng)目；

16、?？魄闆r不合要求；

17、住院志一般項(xiàng)目漏填。

四、抽查中，下列病歷寫(xiě)得好，在此特別提出表?yè)P(yáng)

內(nèi)一科劉曉暉，病案號(hào)0874141；內(nèi)二科王新華，病案號(hào)087103；內(nèi)三科潘志文，病案號(hào)087178；內(nèi)四科王芳，病案號(hào)086880，涂艷平，病案號(hào)086902；兒科呂俊，病案號(hào)08669；外一科張杰，病案事情087129；外二科方軻，病案號(hào)087028，鄭植，病案號(hào)087010；外三科熊志剛，病案號(hào)087145；婦產(chǎn)科萬(wàn)桃香，病案號(hào)087124，邱云，病案號(hào)087122；五官科郭衛(wèi)衛(wèi)，病案號(hào)086874，廖素芳，病案號(hào)086843；骨傷科吳越，病案號(hào)086985。

五、整改措施

1、、進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)上級(jí)醫(yī)師或科主任查房記錄要按時(shí)間要求記錄，特別是住院時(shí)間較長(zhǎng)的病例和住院醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷，科主任或主（副）任醫(yī)師查房記錄，每周一次，主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)每周二次。上級(jí)醫(yī)師查房堅(jiān)持得最好的是兒科。此次抽查中，如果書(shū)寫(xiě)病歷者的專業(yè)技術(shù)職稱是主治醫(yī)師以上的，只要病程記錄每周有二次以上的，沒(méi)有別的主治醫(yī)師查房記錄的，也沒(méi)有扣分處理。這點(diǎn)五官科做得較好，如郭衛(wèi)衛(wèi)的病歷，每隔5至7天都有廖素芳副主任醫(yī)師或科主任的查房記錄，而廖素芳的病歷，也有郭衛(wèi)衛(wèi)副主任醫(yī)師或科主任的查房記錄。全院可推廣這種做法。抽查中，術(shù)前記錄，包括麻醉師記錄，術(shù)后記錄，術(shù)后三天記錄等堅(jiān)持得較好。

2、首次科主任或主（副）任醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容也應(yīng)強(qiáng)調(diào)，應(yīng)具有病史、體征、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃、預(yù)后等要素。

3、各科室將下發(fā)的病歷歸檔順序，貼在醫(yī)生和護(hù)士辦公室的墻上，便于整理病歷時(shí)按序歸檔，可大大避免不必要扣分。

4、抽查中發(fā)現(xiàn)，排在扣分前5位的因素中，非專業(yè)技術(shù)性，不必要的扣分占了4位。非技術(shù)失分較少的是兒科、婦產(chǎn)科和五官科，說(shuō)明上述兩科室對(duì)病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)是重視的。因此，如何千方百計(jì)地引導(dǎo)臨床醫(yī)生重視病歷的規(guī)范書(shū)寫(xiě)，是目前抓病歷質(zhì)量的重點(diǎn)。要爭(zhēng)取在2個(gè)月內(nèi)消除這種非專業(yè)技術(shù)性扣分現(xiàn)象。這項(xiàng)工作做好后，再將工作的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到抓病歷的內(nèi)涵建設(shè)上來(lái)，只有臨床醫(yī)生對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)真正重視起來(lái)了，態(tài)度端正了，一方面杜絕不必要的扣分，一方面重視病歷的內(nèi)涵建設(shè)，病歷質(zhì)量才會(huì)不斷提高。

5、病程記錄中應(yīng)強(qiáng)調(diào)：①會(huì)診記錄在病程記錄中要有記錄，特別是轉(zhuǎn)科病人要有會(huì)診意見(jiàn)和轉(zhuǎn)出、入記錄；②術(shù)前一天要有第一手術(shù)者和麻醉師查房病人記錄；③出院病程記錄要詳細(xì)：記錄病人當(dāng)前情況，包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況、有無(wú)引流管、拆線否、出院帶藥情況及需向病人及家屬交待有關(guān)內(nèi)容；④重要病情變化和治療措施要有記錄；⑤重要醫(yī)囑更改要有理由記錄；⑥重要的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查，特殊檢查及其結(jié)果需加分析；⑦醫(yī)患溝通記錄，即向患者告知病情和治療情況的記錄要詳細(xì)規(guī)范。

6、書(shū)寫(xiě)病歷基本要求是字跡清楚，有幾位醫(yī)生的字跡根本就不能辨認(rèn)。

7、病歷質(zhì)量與獎(jiǎng)懲掛鉤，對(duì)樣板病歷書(shū)寫(xiě)者予以通報(bào)表?yè)P(yáng)，對(duì)乙、丙級(jí)病歷書(shū)寫(xiě)者予以批評(píng)，并與經(jīng)濟(jì)掛鉤。

二00八年五月十八日

第四篇：住院病歷質(zhì)量管理制度

住院病歷質(zhì)量管理制度

（一）病歷質(zhì)量管理內(nèi)容包括：大病史書(shū)寫(xiě)、病程記錄、化驗(yàn)報(bào)告單、影像報(bào)告單、病理報(bào)告單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、病歷首頁(yè)等所有病歷內(nèi)容。

（二）病歷質(zhì)量管理的直接責(zé)任者為臨床醫(yī)護(hù)人員。

（三）病歷質(zhì)量管理分為環(huán)節(jié)管理、終末管理。共分四級(jí)質(zhì)控系統(tǒng)：

1、環(huán)節(jié)管理中的重要關(guān)節(jié)點(diǎn)：病區(qū)主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師，各病區(qū)負(fù)責(zé)自查30%出院病歷，做到有問(wèn)題及時(shí)糾正。

2、環(huán)節(jié)管理中的重要環(huán)節(jié)點(diǎn)：病區(qū)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任，把關(guān)在院病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性及內(nèi)涵質(zhì)量，把關(guān)出科病歷的終末質(zhì)量。

3、終末管理環(huán)節(jié)：病案室設(shè)專職人員檢查病歷，每月隨機(jī)抽查歸檔病歷，不少于總出院人數(shù)的30％。

4、最高質(zhì)控系統(tǒng)：醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，定期抽查歸檔病歷，總結(jié)存在問(wèn)題，制定整改方案。

（四）出院病歷必須出院7天內(nèi)及時(shí)歸檔，歸檔前臨床醫(yī)護(hù)人員完成病歷書(shū)寫(xiě)及各項(xiàng)檢查記錄單粘貼。

（五）醫(yī)務(wù)處不定期對(duì)在架病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行質(zhì)量檢查，每月初由醫(yī)務(wù)處組織全院醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)專家、住院總對(duì)病歷進(jìn)行全面質(zhì)量檢查。

（六）每月對(duì)病歷質(zhì)量檢查進(jìn)行匯總，對(duì)優(yōu)秀病歷予以表?yè)P(yáng)并適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)不合格病歷予以批評(píng)并一定的罰款。

附獎(jiǎng)罰措施：

（一）對(duì)首次發(fā)現(xiàn)乙級(jí)病歷的醫(yī)師，發(fā)放整改通知書(shū)，責(zé)令其限期改正；對(duì)二次查見(jiàn)乙級(jí)病歷的醫(yī)師，除責(zé)令其限期改正外，扣發(fā)獎(jiǎng)金100元；三次查見(jiàn)乙級(jí)病歷的醫(yī)師，給予全院通報(bào)批評(píng)、扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金的處罰。對(duì)于查見(jiàn)五份以上乙級(jí)病歷的醫(yī)師，暫停其執(zhí)業(yè)并扣除年終獎(jiǎng)金，取消當(dāng)年的晉升晉級(jí)資格，并參加院部組織的病歷書(shū)寫(xiě)學(xué)習(xí)班，直至醫(yī)務(wù)處認(rèn)為其病歷質(zhì)量合格后方可享受原有待遇。對(duì)于醫(yī)務(wù)處抽查病歷得分前5名者，每份病歷獎(jiǎng)勵(lì)100元。

（二）對(duì)醫(yī)技和輔助科室的檢查報(bào)告單，參照臨床病歷要求，要做到文字清晰可辯、描述客觀科學(xué)、不缺項(xiàng)目、保證診斷符合率。出現(xiàn)差錯(cuò)者參照上條進(jìn)行獎(jiǎng)罰。

第五篇：月病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

年月份病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

時(shí)間：

參加人員：

抽查病歷數(shù)量：本月檢查病歷份數(shù)

份；其中運(yùn)行病歷

份，歸檔

病歷

份。

抽查結(jié)果：甲級(jí)病歷

份，乙級(jí)病歷

份，丙級(jí)病歷

份，甲級(jí)病歷

率

%，入出院診斷符合率：

%。平均分：

分。

一、病歷抽查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明

本次病歷質(zhì)量抽查由病案室按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機(jī)抽取 年月份歸檔病歷各份，原則上抽取住院7天以上、15天以 下的病歷。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

二、存在問(wèn)題

病歷質(zhì)量較去年有提高，沒(méi)有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問(wèn)題，具體情況如下：

1、治療計(jì)劃不具體，如主要治療藥物名稱、處理措施、注意觀察、危急值處置措施等。

2、病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說(shuō)明其依據(jù)，重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對(duì)比說(shuō)明等內(nèi)容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細(xì)致。

3、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于煩瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。

4、重整醫(yī)囑未按要求另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，無(wú)日期、時(shí)間、醫(yī)護(hù)人員簽名；時(shí)間未具體到分鐘，個(gè)別醫(yī)生仍按24小時(shí)制書(shū)寫(xiě)；書(shū)寫(xiě)藥品名有商品名或不寫(xiě)劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說(shuō)明理由。

三、整改措施

1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě) 規(guī)范》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

質(zhì)控科