第一篇：安全文化持續(xù)改進(jìn)

安全文化持續(xù)改進(jìn)

近年來，由于醫(yī)院管理理念的進(jìn)步，患者自主意識的增強(qiáng)，醫(yī)院在發(fā)展中所面臨的環(huán)境等因素，醫(yī)院安全問題尤顯重要，而加強(qiáng)安全文化建設(shè)更是安全管理的內(nèi)涵要求。

增強(qiáng)安全文化理念。安全文化是醫(yī)院文化的重要組成部分，是在長期的醫(yī)療安全生產(chǎn)實(shí)踐中逐步完成，并為廣大干部職工普遍認(rèn)同、遵循和接受的，是以安全價值觀為核心的安全思想意識、道德規(guī)范、管理理念等因素的總和。通過安全文化建設(shè)載體，將安全問題由自然科學(xué)引向人文科學(xué)領(lǐng)域，將安全管理思想引入一個新境界。

從醫(yī)院來講，切實(shí)加強(qiáng)安全文化建設(shè)，是落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，樹立醫(yī)院安全形象，提高醫(yī)院社會和經(jīng)濟(jì)效益的需要；是推進(jìn)和諧醫(yī)院建設(shè)，促進(jìn)構(gòu)建醫(yī)患和諧、保護(hù)人民群眾的生命健康，實(shí)現(xiàn)好。維護(hù)好、發(fā)展好人民根本利益的重要保證；是加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)行安全管理，實(shí)行安全生產(chǎn)長治久安的治本之策。

醫(yī)院的各級管理者，包括每個員工都應(yīng)充分認(rèn)識安全管理的重要性，把安全管理作為管理目標(biāo)的重要組成部分。始終繃緊“安全弦”，抓住“安全線”，守住“安全門”。全面開展“平安滿意在醫(yī)院”的創(chuàng)建活動，進(jìn)一步積攢沉淀于干部職工心靈中的安全思維方式、安全行為準(zhǔn)則、安全道德觀和價值觀，發(fā)揮干部職工“人”的主體作用，注重人文關(guān)懷，用先進(jìn)的安全觀念、知識、技術(shù)培育具有現(xiàn)代安全素質(zhì)的“人”，從“要我安全”到“我要安全”，形成安全管理人人有責(zé)，安全理念人人共享的心態(tài)，增強(qiáng)安全觀念、安全知識、安全技術(shù)、安全作業(yè)技能或操作規(guī)范，自覺規(guī)范安全行為，養(yǎng)成遵章守紀(jì)，標(biāo)準(zhǔn)化行業(yè)習(xí)慣，夯實(shí)安全基礎(chǔ)，保證醫(yī)院安全、穩(wěn)定、高效、有序、可控的運(yùn)行。構(gòu)建安全管理長效機(jī)制。加強(qiáng)制度建設(shè)，以此保障安全管理有效運(yùn)行是根本措施。醫(yī)院要結(jié)合醫(yī)療服務(wù)及其管理職能和業(yè)務(wù)，針對醫(yī)院管理、臨床服務(wù)和行政后勤等不同部門、不同崗位，建立健全安全管理長效機(jī)制。

一、要形成完善的責(zé)任制度。不斷完善以領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制、逐級負(fù)責(zé)制、崗位負(fù)責(zé)制為主要內(nèi)容的安全責(zé)任體系，明確各級組織，各部門和個人在安全生產(chǎn)中應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)。如逐級的醫(yī)療安全責(zé)任狀、特種設(shè)備責(zé)任狀、社會治安綜治責(zé)任狀、計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)安全責(zé)任狀，要不斷根據(jù)新形勢和新要求，與時俱進(jìn)，修改完善責(zé)任制、責(zé)任考核制和責(zé)任追究制，關(guān)鍵是要按職責(zé)履行使命，按責(zé)任狀認(rèn)真執(zhí)行，落到實(shí)處。

二、要建立完善實(shí)施安全事件報告系統(tǒng)。利用報告系統(tǒng)分析細(xì)節(jié)，對診療過程和報告事件提出相應(yīng)的建議，起到報告系統(tǒng)的作用。認(rèn)真做好醫(yī)療護(hù)理不良事件報告、藥品不良事件報告、醫(yī)療器械不良事件報告、傳染病例及疫情報告、重大事件報告、重大醫(yī)療糾紛報告等。要在報告分析過程中，從中吸取診療或管理中的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)、掌握信息，及時處理應(yīng)對不安全隱患或事件。

三、要建立完善的協(xié)調(diào)制度。醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)控部、院感科等部門要緊密配合，整合力量和資源，加強(qiáng)落實(shí)醫(yī)療核心制度的管理檢查，落實(shí)晨交班會，科主任、護(hù)士長月例會，季檢查講評會等制度，定期交流、研究、布置安全工作，分析解決發(fā)生的問題，統(tǒng)籌安排，形成合力。

四、要建立評估考核督查和激勵制度，要科學(xué)設(shè)定相關(guān)安全指標(biāo)評價體系，如患者安全目標(biāo)體系的各項(xiàng)制度要認(rèn)真落到實(shí)處，認(rèn)真執(zhí)行《患者安全目標(biāo)工作手冊》。完善醫(yī)院后勤、消防等運(yùn)行保障目標(biāo)體系的各項(xiàng)制度。要把平時日常檢查與定期檢查結(jié)合；問題查實(shí)與檢查評估結(jié)合；明察與訪查結(jié)合。對這些制度包括醫(yī)療核心制度要逐一落實(shí)執(zhí)行，要加強(qiáng)檢查、評價、考核，以持續(xù)改進(jìn)，納入績效進(jìn)行考評和獎懲。

五、要完善思想政治工作機(jī)制。思想政治工作是一切經(jīng)濟(jì)工作生命線，是醫(yī)院做好管理和醫(yī)療工作的生命線。要建立完善黨委領(lǐng)導(dǎo)，黨政工團(tuán)齊抓共管，各黨支部、各部科室負(fù)責(zé)人和思想政治工作者隊(duì)伍負(fù)責(zé)工作的機(jī)制。及時發(fā)現(xiàn)、處理不良思想、苗頭，加強(qiáng)預(yù)防。重視“群眾利益為小事”、“安全無小事”、“院感無小事”，堅持以人為本，尊重人、關(guān)心人、理解人，注重改革、發(fā)展、穩(wěn)定中的各種矛盾，以防一觸即發(fā)，注意不良事件發(fā)生，把解放思想問題與解決實(shí)際問題結(jié)合起來。

正確處理安全工作與其他工作的關(guān)系。安全管理涉及到日常管理的各個細(xì)節(jié)，全體員工要把安全管理的各項(xiàng)要求融入到醫(yī)院管理和業(yè)務(wù)流程中，正確認(rèn)識處理好安全與效益、安全與任務(wù)、安全與科室或者個人、安全與法律的關(guān)系，在思想深處牢固樹立“違章就是違法，違章就是犯罪，違章就是害人害已”的觀念，把醫(yī)院安全目標(biāo)與個人目標(biāo)有機(jī)結(jié)合，與個人利益結(jié)合起來，使安全第一的思想真正貫穿于醫(yī)院工作全過程。各科室乃至每個員工要認(rèn)真履行職責(zé)，溝通交流，注重工作方式方法。全員高度自覺性、嚴(yán)肅性、認(rèn)真性是實(shí)施安全生產(chǎn)的重要基礎(chǔ)，全院、全過程、全方位的質(zhì)量第一、安全第一，才能有效創(chuàng)建平安滿意醫(yī)院。加強(qiáng)醫(yī)院安全管理，要深入學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，綜合考慮各種風(fēng)險及之間的相關(guān)性，統(tǒng)籌資源，注重人文關(guān)懷，持續(xù)不斷地改進(jìn)和提高，以期提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全、后勤運(yùn)行安全，新設(shè)備新材料新技術(shù)的應(yīng)用安全，藥品使用安全、消防安全、財經(jīng)運(yùn)營安全、干部職工思想健康穩(wěn)定安全、患者安全，降低醫(yī)院運(yùn)行成本，提升醫(yī)院綜合水平，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，確保醫(yī)院目標(biāo)計劃的實(shí)現(xiàn)，促進(jìn)醫(yī)院全面協(xié)調(diào)可持續(xù)又好又快發(fā)展。

第二篇：持續(xù)改進(jìn)工作匯報

持續(xù)改進(jìn)工作匯報

持續(xù)改進(jìn)工作法作為不斷提高組織管理效率、效能、實(shí)現(xiàn)企業(yè)管理方針和管理目標(biāo)的方法，于去年在我公司全面展開。實(shí)施一年多來，我們深刻認(rèn)識到它是一個查找工作問題，協(xié)調(diào)各口工作，提高工作效率，提升經(jīng)濟(jì)成果的一種行之有效的管理方法。下面就我公司一年來開展的情況及效果向各位做以簡要匯報：

一、方法具體，保證落實(shí)

至接到總公司《持續(xù)改進(jìn)工作法》的通知后，我公司高度重視，成立了以王經(jīng)理為組長，辦公室負(fù)責(zé)日常工作的持續(xù)改進(jìn)工作小組，并采取一文兩檔一會的方法，全面展開工作。一文即《十五公司持續(xù)工作實(shí)施辦法》；兩檔是持續(xù)改進(jìn)工作問題記錄本，持續(xù)改進(jìn)工作督查考核記錄本；一會為每月五號的問題分析會。每星期辦公例會，各部門負(fù)責(zé)人根據(jù)工作中發(fā)現(xiàn)的問題，提出需解決的問題及對解決問題的想法、需要協(xié)調(diào)的單位、人員。經(jīng)過大家討論后，確定解決問題的方法，明確改進(jìn)時間，制定相關(guān)負(fù)責(zé)人，由辦公室登記上檔，記入持續(xù)改進(jìn)工作問題記錄本。會后，在明確的改進(jìn)時間之前，由持續(xù)改進(jìn)小組考核員督促相關(guān)責(zé)任人，并將督促情況記入持續(xù)改進(jìn)工作督查考核記錄本。每月五號在持續(xù)改進(jìn)工作會上，考核員公布督查、考核情況。予會人員對改進(jìn)不利的工作進(jìn)行分析，再次制定解決方案，明確改進(jìn)時間、責(zé)任人，記入問題記錄本。辦公室做好分析記錄、整理并歸納確定的管理方法。對因相關(guān)責(zé)任人工作不利造成連續(xù)兩次未完成持續(xù)改進(jìn)工作給予警告和一定經(jīng)濟(jì)處罰。

二、規(guī)范工作規(guī)程，定崗定責(zé)，責(zé)任追究

在持續(xù)改進(jìn)工作中，通過反映出的問題，我們不斷規(guī)范崗位職責(zé)，使其明晰化，責(zé)任到人。在一次持續(xù)改進(jìn)會上，有靠掛車主提出運(yùn)費(fèi)結(jié)算慢的問題，我們順藤摸瓜查找原因。在工作中，運(yùn)輸返單的收集、匯總、核算、結(jié)算直接關(guān)系到我公司資金周轉(zhuǎn)的效果。負(fù)責(zé)返單收集的人員還擔(dān)負(fù)著核算、結(jié)算運(yùn)費(fèi)的工作，工作相當(dāng)繁忙。在結(jié)算過程中，經(jīng)常會出現(xiàn)有問題的返單及殘單，因?yàn)闆]有具體的殘單操作方法，致使殘單被一味的積壓，時間一長，甚至被遺忘，造成幾十萬元運(yùn)費(fèi)無法及時收回，影響靠掛車主的運(yùn)費(fèi)結(jié)算。找到癥結(jié)后，馬上安排專人收集、處理殘單，訂出改進(jìn)時間，當(dāng)月就結(jié)算殘單20余萬元。日常工作打破以往一人多管的被動局面，指定財務(wù)人員協(xié)助核算，結(jié)算。制定殘單操作規(guī)程，定崗定責(zé)，責(zé)任到人，保證了有問題單據(jù)的收繳，結(jié)算工作，提高了工作效率。

三、全員參與，職責(zé)落實(shí)

公司的任何一項(xiàng)工作都不是獨(dú)立的，它需要各部門、各職工的配合和參與。考勤、衛(wèi)生、勞動紀(jì)律等方面都要靠全員的支持和努力?？记诠ぷ饕郧笆呛灥奖?，無法遏制遲到后補(bǔ)簽、代簽、早退的現(xiàn)象，經(jīng)過持續(xù)改進(jìn)問題分析會，我們研究決定使用考勤機(jī)，使我們的考勤管理更加規(guī)范化、科學(xué)化。以前車場衛(wèi)生是集體大掃除，人人打掃、人人不管，查找出原因后，衛(wèi)生劃分了責(zé)任區(qū)，讓每個人都有一種責(zé)任感，環(huán)境要靠大家來維護(hù)，靠大家來打掃。由考核小組人員不定期檢查，發(fā)現(xiàn)不干凈的區(qū)域要讓負(fù)責(zé)人簽字，并且扣分，每月予以公示，給予相應(yīng)的處罰，很好的解決了這一問題，使場區(qū)環(huán)境明顯改變。這次公司開展的整頓勞動紀(jì)律的活動對職工影響很大，全員都認(rèn)真學(xué)習(xí)了公司的各項(xiàng)規(guī)章制度，結(jié)合自己的工作實(shí)際，找出差距和不足，寫出書面材料，要求努力改進(jìn)，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，為促進(jìn)公司的不斷發(fā)展壯大貢獻(xiàn)自己的力量。

持續(xù)改進(jìn)工作法是不斷改進(jìn)、不斷完善的管理理念，是以企業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略為目標(biāo)，努力克服影響企業(yè)發(fā)展的瓶頸為重點(diǎn)，通過全員參與管理方法。堅持持續(xù)改進(jìn)工作法是我們今后長期以往的工作方向，以此促進(jìn)我們的管理水平漸進(jìn)式螺旋的上升，使企業(yè)快速平穩(wěn)的發(fā)展。

第三篇：持續(xù)改進(jìn)計劃

原材料倉庫管理規(guī)定

版本號：1.0 DKJC/GD-003 1 目的

保證按質(zhì)按量按時供應(yīng)生產(chǎn)所需物資，合理儲備和節(jié)約使用物資，加速資金周轉(zhuǎn)，降低產(chǎn)品成本，保證物資質(zhì)量，減少浪費(fèi)，提高企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益。

2、工作程序 2.1 物資驗(yàn)收

2.1.1倉庫管理員需憑稅務(wù)認(rèn)可的正式發(fā)票、購貨合同進(jìn)行驗(yàn)收，必須清點(diǎn)材料數(shù)量、金額、規(guī)格型

號是否與發(fā)票、合同相符。

2.1.2材料驗(yàn)收應(yīng)由相關(guān)部門參與，即原料、設(shè)備備件、包裝材料質(zhì)量要求嚴(yán)格的材料必須由質(zhì)量技術(shù)管理部門或設(shè)備管理部門檢驗(yàn)后才能開具驗(yàn)收單，對于質(zhì)量要求不高的材料由申請人確認(rèn)后就可驗(yàn)收入庫；在驗(yàn)收中發(fā)現(xiàn)數(shù)量、質(zhì)量和單據(jù)不符等情況，應(yīng)報告有關(guān)部門，查明原因、及時處理。2.1.3驗(yàn)收單一式三聯(lián)，第一聯(lián)存根聯(lián)，第二聯(lián)財務(wù)記帳聯(lián)，第三聯(lián)采購部門；財務(wù)部門憑第二聯(lián)作為材料已驗(yàn)收入庫、發(fā)票報銷掛帳的依據(jù)，材料管理員憑第一聯(lián)登記臺帳，月末編制材料收發(fā)存表。

2.1.4材料已入庫而發(fā)票未到的主要材料，材料管理員月底需進(jìn)行估價驗(yàn)收，開具估價驗(yàn)收單。

2.2 物資領(lǐng)用

2.2.1 領(lǐng)料員根據(jù)生產(chǎn)需要填寫領(lǐng)料單，經(jīng)部門負(fù)責(zé)人簽字核準(zhǔn)后，才可到倉庫領(lǐng)料。2.2.2倉庫管理員應(yīng)按“先進(jìn)先出”原則發(fā)料，避免材料存放時間過長而造成質(zhì)量損失。2.2.3領(lǐng)料單需正確填寫，領(lǐng)用單位、用途、材料名稱、規(guī)格型號、數(shù)量、單位必須填寫清楚。2.2.4領(lǐng)料單一式三聯(lián)，第一聯(lián)存根聯(lián)，第二聯(lián)財務(wù)記帳聯(lián)，第三聯(lián)領(lǐng)料部門；材料管理員憑第一聯(lián)登記材料臺帳，月末編制收發(fā)存表，財務(wù)部憑第二聯(lián)稽核材料報表，編制材料分配表。

2.2.5報表及相關(guān)原始單據(jù)應(yīng)25-26日報送財務(wù)部。

2.3 物資保管

2.3.1材料驗(yàn)收后應(yīng)根據(jù)其物理特性、化學(xué)成分、體積大小、包裝等情況按不同要求分區(qū)分內(nèi)存放；做到便于發(fā)放、檢驗(yàn)、盤點(diǎn)，防水、防潮、防腐、防銹、防塵等。

2.3.2物料管理應(yīng)做到“四號定位、立牌立卡”。即按序號、架號、層號、位號對物資統(tǒng)一編號，并與帳頁上的編號接口；對各內(nèi)類物資建立料牌和卡片。

2.3.3倉庫管理員必須做好材料明細(xì)臺帳，及時掌握和反映庫存情況，隨時向管理部門提供庫存信

息，并協(xié)助采購人員制定合理庫存。

2.3.4倉庫應(yīng)配備相應(yīng)的防火、防盜器材，保證物資安全完整。

2.4 清倉盤點(diǎn) 2.4.1倉庫管理員應(yīng)不定期對庫存材料進(jìn)行盤點(diǎn)、抽查，對材料的數(shù)量、質(zhì)量進(jìn)行檢查，防止材料的積壓與毀損造成浪費(fèi)，及時進(jìn)行清理或辦理報廢手續(xù)，做到“材料清、規(guī)格清、品種清”，“帳、卡、物”

三一致。

2.4.2倉庫管理員應(yīng)在每月25日對庫存材料進(jìn)行實(shí)盤，編制材料收發(fā)存表，將帳面數(shù)與實(shí)盤數(shù)進(jìn)行

核對，說明盈虧原因。

2.4.3 倉庫管理員應(yīng)對盤點(diǎn)結(jié)果的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)，并在25~26日間將盤點(diǎn)報表報財務(wù)部。

附：收料單

領(lǐng)料單 盤點(diǎn)表 收發(fā)存表

第四篇：質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

神經(jīng)內(nèi)一科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

時間：2012年10月20日

地點(diǎn)：神內(nèi)科醫(yī)生辦公室

參加人員：xxx主任醫(yī)師、xxx副主任醫(yī)師、xxx主治醫(yī)師、xxx、xxxx、xxxx住院醫(yī)師

主持人：xxx主任醫(yī)師 記錄人：xxx住院醫(yī)師

一、總結(jié)本月工作完成情況

xxxx主任醫(yī)師：今天我們召開科室質(zhì)量管理小組會議，研究醫(yī)療質(zhì)量持 續(xù)改進(jìn)工作，我先總結(jié)一下本月工作情況。

（1）工作量：8月份我科共收治138人，出院140人，好轉(zhuǎn)131人，總收入58萬（見表1）.病人執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，無推諉病人，無投訴

表1 2001501005007月份8月份9月份 7月份8月份9月份7月份9月份8月份7月份8月份7月份9月份8月份9月份1******

9月份延襲新農(nóng)合報銷新規(guī)定，避免過于濫收住院病人，限制病人入院人數(shù)，9月底10月初為全縣農(nóng)忙時節(jié)，病人就診及住院人數(shù)明顯下降，這是我科多年入住院病人情況的一大特點(diǎn)。病情相對輕的病人平均住院日縮短，所以出院人數(shù)較8月份增加，（2）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況：

8月份出入院診斷符合率94.1%，好轉(zhuǎn)率97%，實(shí)際病床使用率162.1%，平均病床工作日48.6天，平均住院日11.5天，由于農(nóng)忙時節(jié)，病情相對輕的病人平均住院日縮短，但病情重的病人相對總住院人數(shù)住院率增加，平均住院日較8月份延長。經(jīng)過學(xué)習(xí)危重患者搶救制度、流程，加強(qiáng)專業(yè)知識培訓(xùn)，提高個人專業(yè)素質(zhì)，病人住院人數(shù)下降，但病情好轉(zhuǎn)率升高，提高了診療質(zhì)量。9月份共抽查病例30份，其中入院48小時完成主治醫(yī)師首次查房記錄29份，24小時完入院記錄30份、病例討論記錄3份、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄；；12小時內(nèi)完成查房記錄、更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄、診療操作記錄、病情變化記錄，發(fā)現(xiàn)2例危急值未及時記錄。入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄30份：完成術(shù)后首次病程記錄。9月份48小時主治查房較8月少1例，需嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，完善病歷書寫規(guī)范，24小時入院記錄書寫完成情況較8月份好。（見表2）；

表2

30.23029.829.629.429.22928.828.628.48月9月8月9月 首程303048h主治3029入院記錄2930

常規(guī)會診當(dāng)日均能完成，急會診10分鐘內(nèi)到場，會診醫(yī)師有主治醫(yī)師以上的人承擔(dān)。嚴(yán)格執(zhí)行值班、交接班制度，嚴(yán)格一二線聽班制度。但上述制度有個別醫(yī)師未能嚴(yán)格執(zhí)行，嚴(yán)格執(zhí)行會診制度，9月份抽查20例會診記錄，仍發(fā)現(xiàn)會診單時間與醫(yī)囑不一致，但書寫內(nèi)容過于簡單5例，較8月份減少，書寫內(nèi)容完整15例，較8月份增加，會診書寫完整率有所提高。（見表3）

表3

書寫簡單577月份8月份9月份6

在日常診療中，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，未發(fā)現(xiàn)溝通中有病例未書寫授權(quán)委托書，8月份抽查20份，有20份病歷書寫授權(quán)委托書，較7月份減少，但發(fā)現(xiàn)2例未及時簽字，有3例臨床路徑知情同意書，均書寫完整并及時簽字。（見表4）。

表4

書寫20187月8月9月19合理用藥情況：嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥，根據(jù)藥敏+培養(yǎng)，合理應(yīng)用抗生素，并及時記錄上報，對于限制用藥及時上報醫(yī)務(wù)科申請用藥。未發(fā)現(xiàn)更改醫(yī)囑記錄不及時的情況，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用抗生素前部分未行藥敏+培養(yǎng)，有部分行血常規(guī)及影像學(xué)檢查。無多重耐藥菌感染病例。無藥物不良反應(yīng)，無輸血病例?；颊叱椴?0份病例，住院患者抗生素的使用9月份使用抗生素4例，限制用抗生素2例，較8月份有所下降（見表5）。

表5

抗生素使用302520151050使用未使用限制用7月份62448月份52539月份4262使用未使用限制用

（3）臨床路徑：臨床路徑入圍20人，3例病例退出。其中1例合并肺部感染,1例合并糖尿病，冠心病 ,退出臨床路徑。1例病情持續(xù)加重。8例變異，11例因治療效果好，恢復(fù)快，提前出院，為正性變異，1例為負(fù)性變異，要求繼續(xù)住院治療，為患方變異。

（4）單病種管理：單病種上報工作較7月份有改進(jìn)，能及時準(zhǔn)確上報，能做到出院1天內(nèi)及時上報。

二、存在的問題與不足

xxxx：（1）部分醫(yī)師不熟悉三級醫(yī)師查房制度，未能做好48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，個別病程未注明某某醫(yī)師查房記錄：查房前住院醫(yī)師未做好充分準(zhǔn)備工作如：病歷及輔助檢查結(jié)果報告不詳細(xì)，病情變化觀察不詳細(xì)。（2）手衛(wèi)生：大家查體前后能及時洗手，但查房時接觸不同患者前后未能用快速手消毒劑消毒雙手，進(jìn)行無菌操作前部分醫(yī)師未能洗手或用快速手消毒劑消毒雙手。

xxxx：（1）上月質(zhì)控重點(diǎn)三級醫(yī)師查房制度，科室已經(jīng)進(jìn)行了培訓(xùn)、考核，1查房前住院醫(yī)師的準(zhǔn)備工作不充分：報告病歷摘要不主要存在以下幾個問題：○

2三級詳細(xì)，檢查化驗(yàn)結(jié)果匯報不完全，不能提出對該病需進(jìn)一步解決的問題；○3住查房記錄雷同較多，內(nèi)容空洞，缺少調(diào)理，體現(xiàn)不出三級查房醫(yī)師的差別；○院醫(yī)師對所管病人實(shí)行24小時負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房，個別醫(yī)師未能完全履行。（2）上月終末病歷檢查存在問題較8月份明顯減少，但仍有一些問題：醫(yī)療保險報銷意外藥物未及時讓患者家屬簽字，個別醫(yī)生現(xiàn)病史敘述不詳細(xì)，上級醫(yī)師查房缺少分析內(nèi)容，危急值處理未及時病程記錄。

三、提出整改措施

xxxx任：（1）三級醫(yī)師查房制度學(xué)習(xí)：大家對三級查房的內(nèi)容能掌握，但執(zhí)行情況完成不夠好，每個人自己安排時間學(xué)習(xí)三級醫(yī)師查房制度，并將每項(xiàng)內(nèi)容完善實(shí)施，將于下月仍重點(diǎn)考核醫(yī)師的執(zhí)行情況，對于考核不合格人員進(jìn)行再培訓(xùn)、再考核。神經(jīng)內(nèi)科病種多，疑難病例多，患者相對多，患者容易出現(xiàn)病情變化，因此大家應(yīng)熟練掌握三級醫(yī)師查房制度，努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識，加強(qiáng)對病人負(fù)責(zé)管理，熟悉自己負(fù)責(zé)的病人，及時向上級醫(yī)師報告病情變化，提高個人診療水平。

（2）病歷質(zhì)量時醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，希望大家繼續(xù)認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，同時努力提高學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)知識，提高病歷書寫內(nèi)涵，讓我們的病歷質(zhì)量達(dá)到二甲醫(yī)院水平，體現(xiàn)我們二甲醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平。9月份病歷質(zhì)量較前幾個月份病歷質(zhì)量有提高，病歷內(nèi)容仍缺少內(nèi)涵如現(xiàn)病史中主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、發(fā)病后診治情況描述不詳，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，并整理翔實(shí)記錄，提高各位醫(yī)師現(xiàn)病史書寫水平。上級醫(yī)師查房缺少分析內(nèi)容，上級醫(yī)師查房時應(yīng)對本病的定位、定性診斷、鑒別診斷（支持點(diǎn)、不支持點(diǎn)）、相關(guān)檢查結(jié)果分析、下一步診療計劃進(jìn)行分析，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合國內(nèi)外最近進(jìn)展情況，向下級醫(yī)師傳授知識。我科將嚴(yán)格遵循三級醫(yī)師查房制度，提高上級醫(yī)師查房質(zhì)量和水平。

（3）提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：加強(qiáng)科室宣教，在走廊宣傳欄中制作腦血管病、癲癇宣教材料，制作腦動脈支架植入、動脈瘤栓塞宣傳教材，由護(hù)士長負(fù)責(zé)。提高醫(yī)生各自的水平，提高患者的認(rèn)知度，加強(qiáng)與患者的溝通，應(yīng)積極做好隨訪工作，一是對疾病的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行追蹤，提高我們自己的水平；二是仍患者感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心，在出院小結(jié)中加上我們病區(qū)醫(yī)療組醫(yī)生的聯(lián)系方式，為患者提供更好的服務(wù)。

（4）加強(qiáng)手衛(wèi)生規(guī)范：按照洗手指征在操作前后及時洗手，不方便洗手時用快速手消毒劑，護(hù)士長給每位醫(yī)護(hù)人員各備1瓶干手消毒劑。

四、部署本月質(zhì)控重點(diǎn)

醫(yī)患溝通制度：醫(yī)患溝通的時間，內(nèi)容，方式及醫(yī)患溝通的技巧，并做好醫(yī)患溝通記錄的要求。

第五篇：持續(xù)改進(jìn)措施

護(hù)理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到病人的生命和健康，關(guān)系到醫(yī)院在社會公眾中的形象。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，使病人滿意是護(hù)理管理的中心任務(wù)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：護(hù)理理組織 ① 嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作。制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施；② 根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系；③ 護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確；④ 護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

考核方法：查閱文件及資料，了解護(hù)理管理組織體系情況。改進(jìn)措施：在前期工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，重新修定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。同時督促護(hù)理人員加強(qiáng)制度的學(xué)習(xí)，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對制度、差錯事故報告制度、分級護(hù)理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：護(hù)理人力資源管理：① 有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)；② 對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求；③有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。

考核方法：查閱文件及資料，了解護(hù)理人力資源管理情況。改進(jìn)措施：修訂緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配制度，以確保等級護(hù)理要求和患者安全的需要。臨床科室實(shí)行彈性排班制，逐步達(dá)到科學(xué)合理使用人力資源的目標(biāo)。制定各護(hù)理工作崗位任務(wù)和目標(biāo)，逐步實(shí)行護(hù)理人員分層次使用。加強(qiáng)年輕護(hù)士的 “三基”訓(xùn)練，擬訂“三基”訓(xùn)練計劃，每季度進(jìn)行理論和技能考試。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)：有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價；按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

考核方法：查閱資料，現(xiàn)場抽查。

改進(jìn)措施：① 在以完善各項(xiàng)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，要嚴(yán)格落實(shí)查對制度、分級護(hù)理制度、安全管理制度和病人跌倒、墜床、導(dǎo)管脫落上報制度，學(xué)習(xí)掌握常見應(yīng)急預(yù)案；② 加強(qiáng)護(hù)理安全教育，提高風(fēng)險意識，及時發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保病人就醫(yī)安全；③ 充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量管理委員會的作用，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，并做到及時反饋，要克服敷衍了事的工作作風(fēng)，切實(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷提高；④及時糾正護(hù)理疏漏，杜絕差錯隱患；⑤ 護(hù)理部強(qiáng)化質(zhì)量意識，抓好安全管理，倡導(dǎo)護(hù)士“慎獨(dú)”精神，嚴(yán)格監(jiān)督約束機(jī)制，對護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控要做到平時督導(dǎo)和定期檢查相結(jié)合，加強(qiáng)對高風(fēng)險科室和危重病人的巡查，了解臨床護(hù)理工作中護(hù)士的思想動態(tài)和工作中遇到的困難，及時疏導(dǎo)、及時協(xié)助解決，指導(dǎo)護(hù)理人員和護(hù)士長做好臨床護(hù)理工作，確保臨床護(hù)理質(zhì)量不斷提高；

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：臨床護(hù)理管理：① 體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)；②護(hù)士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)；③ 提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)；④ 各項(xiàng)特殊檢查護(hù)理措施到位；⑤ 密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。

考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場查看。

改進(jìn)措施：加強(qiáng)住院病人用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、檢查前后指導(dǎo)等健康教育工作，護(hù)理人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握專科知識和預(yù)防保健知識。