第一篇：持續(xù)改進活動工作匯報

狠抓突出問題 持續(xù)改進質量

------以“病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動工作匯報 各位領導、專家：

今天，持續(xù)改進活動專家組蒞臨我院，對我院的持續(xù)改進活動進行評審督導。在此，我謹代表全院干部職工向各位領導、專家的到來表示熱烈的歡迎！向長期以來關心支持我院事業(yè)發(fā)展的領導和同仁表示衷心的感謝！

根據國家中醫(yī)藥管理局《以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案》實施細則，結合我院二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審過程中存在的實際問題，以國家中醫(yī)藥管理局《實施方案》和《實施細則》等相關文件為依據，再次加強整改工作，召開動員大會，成立領導小組，制定具體方案，全院上下共同參與，對照細則分解任務，責任落實到個人。把提高醫(yī)院管理水平，持續(xù)改進醫(yī)療質量和保障醫(yī)療安全作為核心內容，采取多項舉措，不斷提升服務質量，改進服務態(tài)度，確保醫(yī)療安全，著力構建和諧醫(yī)患關系，取得了一定成效?，F(xiàn)就我院持續(xù)改進活動情況向各位領導作如下匯報：

一、中醫(yī)為本，確保發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的落實

1、醫(yī)院年度工作計劃和科室綜合考核指標中，明確了應用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施并加以落實。醫(yī)務科每季度檢查考核一次，并將檢查結果全院通報，嚴格落實獎懲制度，有力推動了醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

2、規(guī)范診療行為，并要求中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動中體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。

3、醫(yī)院制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》，開展培訓，并將此項工作列入新員工入職培訓的重要內容。

4、積極開展對口支醫(yī)，醫(yī)院認真貫徹上級文件精神，制定了《關于對口支援基層衛(wèi)生工作的具體實施辦法》，明確工作任務，健全管理機制，完善鼓勵措施，力求將對口支援工作落在實處。醫(yī)院今年與全縣全部鄉(xiāng)衛(wèi)生院簽訂了縣級醫(yī)院對口支援基層醫(yī)院項目書，積極開展交流和合作，并認真落實中醫(yī)適宜技術推廣、人員交流等幫扶任務。

5、醫(yī)院作為無極縣中醫(yī)適宜技術推廣基地---中醫(yī)類技術推廣工作方案的主要實施單位，是實施中醫(yī)適宜技術指導和項目推廣質量的直接責任人。加入國家中醫(yī)適宜技術視頻網絡平臺，積極組織收看課程培訓，全年共參加92%相關視頻會議，并接受義大夫提供遠程會診。

二、優(yōu)化結構，努力構建高素質中醫(yī)藥人才隊伍

1、高度重視中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的配備、培養(yǎng)和使用。優(yōu)化了領導班子、管理人員和衛(wèi)生專業(yè)技術隊伍的結構，醫(yī)院領導班子中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例為66%，醫(yī)務科、護理部、科教科等職能部門負責人中，中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例為62.5%，醫(yī)院中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例達到64.8%； 中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員比例達到75%； 我院普通病房配備護士總數為33名，醫(yī)院病區(qū)病人數與病房護士人數之比為1：0.4。

2、積極開展“西學中”。醫(yī)院組織西醫(yī)專業(yè)技術人員和護理人員積極參加中醫(yī)基本理論培訓和中醫(yī)技能操作培訓，衛(wèi)技人員繼續(xù)教育獲得規(guī)定學分率達81%，護理人員接受中醫(yī)基礎培訓100學時以上的培訓率達100%。通過系統(tǒng)培訓與考核，全院護理人員人均掌握了6項以上中醫(yī)護理技術，全院護理人員中醫(yī)基礎理論及技能水平得到了提高。

3、加大對人才培訓力度，積極開展新業(yè)務、新技術。采用送出去、請進來的辦法，積極培訓人才。今年從中醫(yī)院校引進3名本科畢業(yè)生，并先后派出12名技術骨干分別赴省內外上級醫(yī)院進修深造，使醫(yī)院的業(yè)務整體水平有所提高。

三、健全科室，規(guī)范臨床科室命名和完善管理規(guī)范

1、科室設置齊全，命名規(guī)范。按照國家二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的有關規(guī)定，醫(yī)院合理設置臨床、醫(yī)技科室，目前醫(yī)院有臨床科室10個（含門診科室），醫(yī)技科室5個。對醫(yī)院及臨床科室的命名進行了規(guī)范，科室命名體現(xiàn)中醫(yī)特點，醫(yī)院所張掛的榮譽稱號全部符合相關規(guī)定。

2、加強科室建設與管理。醫(yī)院根據實際情況，對門診、病房、急診的設置設施進行推敲論證，力求科學、合理布局，力求突出中醫(yī)醫(yī)院特色。建立并完善人才培養(yǎng)計劃，人員配備滿足科室建設與管理需要；大力發(fā)展中醫(yī)藥診療工作，多方面、大范圍開展中醫(yī)特色服務項目，讓患者實實在在感受到中醫(yī)藥魅力；嚴格實行三級醫(yī)師查房制度，在中醫(yī)藥診療、病歷書寫方面，充分發(fā)揮上級醫(yī)師在中醫(yī)藥辨證論治等中醫(yī)特色方面的指導作用；在臨床工作中，嚴格執(zhí)行急危重癥、疑難病例討論、會診制度，提高了診療水平；

3、配備中醫(yī)診療設備，大力開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。結合臨床實際，積極推廣和合理配置中醫(yī)診療設備，目前醫(yī)院配置的中醫(yī)診療設備達到18類。目前已開展的中醫(yī)診療技術有47項。各臨床科室均有3項以上的中醫(yī)特色療法在臨床廣泛應用，80%以上的科室都開設了中醫(yī)綜合治療室。門診設立了中醫(yī)綜合治療區(qū)。

4、積極研制和推廣使用中藥，不斷提高中藥飲片使用率。醫(yī)院要求并鼓勵臨床醫(yī)師提高中藥飲片使用率，2014年度門診處方中，中藥（飲片、中成藥醫(yī)院制劑）處方比例為61.5%，中藥飲片處方數占門診人次的比例為33.86%。醫(yī)院中藥制劑及中藥飲片成為了防病治病的重要手段。

5、環(huán)境形象體系彰顯中醫(yī)藥文化。我院因地制宜，在庭院、內部裝飾、建筑風格等環(huán)境形象建設方面均注重體現(xiàn)中醫(yī)文化。在院落豎立張仲景塑像，醫(yī)院在門診大廳、走廊、候診區(qū)、中藥候診區(qū)、住院部大廳、走廊等區(qū)域，開辦中醫(yī)保健知識講座、義診活動宣傳、印發(fā)中醫(yī)藥科普知識宣傳手冊等方式，不斷向社會各界普及中醫(yī)藥知識和養(yǎng)生保健常識，傳播中醫(yī)藥文化理念，彰顯中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，營造中醫(yī)藥文化氛圍。

6、合理設置和逐步完善中醫(yī)預防保健服務平臺。醫(yī)院治未病于2011年5月成立，配備了專職醫(yī)護人員5名，添置了相應的設備。積極開展了中醫(yī)“治未病”工作。對每位體檢對象提出相應的醫(yī)療和飲食調理建議。以針灸理療發(fā)送為龍頭，結合?？苾?yōu)勢，開展運用了針灸、火罐、推拿、貼敷、刮痧、藥膳等中醫(yī)保健技術；

四、嚴格管理，加大臨床路徑和方案的實施力度

1、嚴格醫(yī)療核心制度落實。今年我院重點抓了首診工程師負責制的落實，嚴禁推諉病人。嚴格落實三級醫(yī)師查房制，科主任每天必須查看危重病人和重大、疑難手術病人和新入院病人；嚴格病例討論制度，對死亡病人、告病危患者、疑難病例、重大疑難手術病人、術后恢復不好和住院時間較長的病人必須科室內進行討論；

2、制定并實施中醫(yī)診療方案。通過參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的診療方案基礎上，醫(yī)院組織臨床科室對常見病與優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案進行了認真分析，目前全院已有20個常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案在臨床具體實施。各臨床科室醫(yī)師能熟練掌握相關科室診療方案，并應用于臨床。根據臨床療效對方案實施情況進行分析、總結及評估，不斷完善、優(yōu)化方案，最終形成適應病癥清晰明確，內容完整規(guī)范，可操作性強，尤其充分體現(xiàn)中醫(yī)治療特色和優(yōu)勢的中醫(yī)診療方案。

3、實施常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑。我院省特色重點專科肛腸科理療科參加了中醫(yī)臨床路徑工作并且對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析并加以改進和完善，在全院率先進行了常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑工作，各臨床醫(yī)師能熟練掌握并應用于臨床。

4、積極開展中醫(yī)特色護理。依據《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》等精神，結合我院護理實際情況，制定了各科常見病護理常規(guī)并組織實施。目前，全院為10個病種制定了中醫(yī)護理常規(guī)。

五、加強中藥藥事管理，確保用藥安全有效

1、嚴格按照《醫(yī)院中藥房基本標準》的要求，加強中藥房的內部機構設置。設立中藥房、藥庫、中藥飲片調劑室、中藥煎藥室等。

2、完善充實有關規(guī)章制度、崗位職責，嚴格按照《處方管理辦法》規(guī)定，規(guī)范了中藥飲片的給付，調劑復核率達100%。

3、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構中煎藥室管理規(guī)范》，按照要求，完善布局和工作流程，嚴格執(zhí)行中藥煎藥室工作制度和中藥煎藥的操作程序操作，嚴把中藥煎藥的質量關。

4、我院積極使用顆粒中藥，配有自動化中藥房，使患者免于煎藥，促進了中藥的臨床使用率?，F(xiàn)有顆粒中藥飲片品種為357種。

5、在推進臨床合理使用抗菌藥物，組織全院醫(yī)師學習抗生素分級使用管理辦法，學習預防使用抗生素原則。定期對抗生素種類、應用時間均進行嚴格控制。

六、其他各項工作。

1、根據《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍內開展診療活動，無違規(guī)和發(fā)布虛假廣告現(xiàn)象。

2、信息化建設列入醫(yī)院建設的總目標，有信息科，并有專人負責和相關管理制度，醫(yī)院管理系統(tǒng)符合國家規(guī)定標準。

3、確定患者身份查對制度。醫(yī)院通過建立各種標識制度和患者身份標識制度，對就診患者施行唯一標識管理。

4、確定手術安全核查制度。建立并要求相關科室和工作人員嚴格執(zhí)行《關于加強手術患者安全管理制度》、《手術過程管理規(guī)范》、手術安全核查制度、風險評估制度與工作流程。

5、“危急值”項目的管理和執(zhí)行。根據醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度和工作流程，通過局域網發(fā)布并組織學習；相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”；建立“危急值”登記本，及時報告并做好記錄，及時做好臨床處理。

6、加強質控、提升質量，確保醫(yī)療安全。我院建立和完善各種質量監(jiān)督、管理組織。設立了醫(yī)療質量監(jiān)控部門“醫(yī)療質量管理委員會”“藥事管理委員會”“感染控制委員會”等管理組織，醫(yī)院對上述各組織制定了明確的職責，定期開展活動。

7、成立醫(yī)院檢驗質量與安全管理小組，開展常規(guī)項目室內質量控制，提高檢驗質量。實驗室進行生物安全分區(qū)，并合理安排工作流程以避免交叉污染。有完整的室內質控記錄，有室內質控圖。有院內比對數據資料和室間質評結果回報報告。

8、醫(yī)學影像科醫(yī)療技術人員梯隊結構合理。堅持開展科內質控，診斷報告及時，規(guī)范，有審核制度與流程。為保證診斷質量，執(zhí)行二級審閱片制度，急診審閱片制度和疑難病例會診制度。

9、加強臨床用血管理。開展醫(yī)護人員獻血法等輸血知識的教育與培訓。建立院內輸血工作規(guī)范和流程。對臨床用血科室加大管理力度，開展血液質量管理監(jiān)控和血液全程管理，健全各項管理制度，嚴格審批用血手續(xù)和程序，確保輸血安全。

10、成立專門的院感科，人員、設施配備符合要求，負責醫(yī)院感染性疾病管理工作，制定并規(guī)范了各項管理工作制度及工作流程、傳染病報告制度、疫情報告工作流程等，明確了崗位職責并組織實施。

11、優(yōu)質護理服務落實到位。建立完整的護理管理體系，實施護理層級管理，制定了各級護理人員的崗位職責和工作評分標準，并每年度按照工作評分標準對全院護士進行考核評分。改革護理模式，實行責任制整體護理，全面提升護理服務質量。

七、對醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題進行整改

1、我院利用中醫(yī)藥工作先進縣建設為契機，積極爭取上級財政支持力度，近年來，取得急救中心項目170萬元，中醫(yī)院服務能力提高項目210萬元，重點?？平ㄔO項目50萬元等上級項目支持。同時爭取中醫(yī)院優(yōu)惠政策落實到位，降低中醫(yī)院農合報銷起付線為100元，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相同。城區(qū)公共衛(wèi)生科，中醫(yī)藥適宜技術推廣工作等項目落戶我院。

2、無極縣中醫(yī)院建設規(guī)模小，基礎設施落后，結構不合理，環(huán)境衛(wèi)生較差，其現(xiàn)狀已不能滿足正常醫(yī)療工作的需要；我院已申請了改擴建項目，目前已獲得石家莊市發(fā)改委批復，建設資金1560萬元已到位，即將開工建設。

3、針對我院人才匱乏的現(xiàn)狀，首先要提高醫(yī)務人員的待遇，做到留得住人，同時加大對人才的招聘工作，加大培訓力度，3年來共招聘大中專畢業(yè)生19人，招聘名村醫(yī)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師3人。有2人晉升為副主任醫(yī)師。醫(yī)務科由2人增加到5人，提高了管理水平。

4、針對我院醫(yī)療文書書寫水平較低，醫(yī)院加強病案書寫培訓力度，制定獎罰措施，每月將罰款金額由財務科扣除，于2013年醫(yī)院引入電子病歷系統(tǒng)，提高病歷書寫效率和質量。

5、醫(yī)院加強對輔助科室人員資質、儀器設備的校驗、院感控制、危急值管理、特殊部位的防護等制度的落實情況檢查，引進輔助檢查大中專畢業(yè)生4名，提高輔助科室的診斷水平，對老舊儀器進行更新、購置了電解質儀，酶標儀等設備，定期對醫(yī)療儀器進行檢驗，杜絕安全隱患。

目前不能解決的問題是：1.基礎設施建設未展開 輔助科室布局未改觀； 2.人才方面 影像學人才缺乏。無正高級醫(yī)師。

各位領導、專家、同志們：我院在上級組織的關懷和支持下，經過全院干部職工、日夜夜的努力，醫(yī)院環(huán)境得到優(yōu)化，基礎設施逐漸完善，人員結構漸趨合理，各項規(guī)章制度日臻健全，專業(yè)技術水平不斷提高，但與上級的要求，仍然還有差距如中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮不夠、核心制度執(zhí)行過程中出現(xiàn)松懈，抗生素使用還存在一定的隨意性，大處方現(xiàn)象時有發(fā)生，希望通過各位專家的評審，給予我們熱情的幫助和具體的指導。

今天的目標是明天的起點，現(xiàn)在的不足是激勵我們繼續(xù)前進的動力，我院將不斷強化醫(yī)院管理、提升醫(yī)療質量、提高醫(yī)療服務水平，把我院建設成為中醫(yī)特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級甲等中醫(yī)院。

謝謝各位領導、各位專家！

無極縣中醫(yī)院

二〇一六年四月十三日

第二篇：持續(xù)改進工作匯報

持續(xù)改進工作匯報

持續(xù)改進工作法作為不斷提高組織管理效率、效能、實現(xiàn)企業(yè)管理方針和管理目標的方法，于去年在我公司全面展開。實施一年多來，我們深刻認識到它是一個查找工作問題，協(xié)調各口工作，提高工作效率，提升經濟成果的一種行之有效的管理方法。下面就我公司一年來開展的情況及效果向各位做以簡要匯報：

一、方法具體，保證落實

至接到總公司《持續(xù)改進工作法》的通知后，我公司高度重視，成立了以王經理為組長，辦公室負責日常工作的持續(xù)改進工作小組，并采取一文兩檔一會的方法，全面展開工作。一文即《十五公司持續(xù)工作實施辦法》；兩檔是持續(xù)改進工作問題記錄本，持續(xù)改進工作督查考核記錄本；一會為每月五號的問題分析會。每星期辦公例會，各部門負責人根據工作中發(fā)現(xiàn)的問題，提出需解決的問題及對解決問題的想法、需要協(xié)調的單位、人員。經過大家討論后，確定解決問題的方法，明確改進時間，制定相關負責人，由辦公室登記上檔，記入持續(xù)改進工作問題記錄本。會后，在明確的改進時間之前，由持續(xù)改進小組考核員督促相關責任人，并將督促情況記入持續(xù)改進工作督查考核記錄本。每月五號在持續(xù)改進工作會上，考核員公布督查、考核情況。予會人員對改進不利的工作進行分析，再次制定解決方案，明確改進時間、責任人，記入問題記錄本。辦公室做好分析記錄、整理并歸納確定的管理方法。對因相關責任人工作不利造成連續(xù)兩次未完成持續(xù)改進工作給予警告和一定經濟處罰。

二、規(guī)范工作規(guī)程，定崗定責，責任追究

在持續(xù)改進工作中，通過反映出的問題，我們不斷規(guī)范崗位職責，使其明晰化，責任到人。在一次持續(xù)改進會上，有靠掛車主提出運費結算慢的問題，我們順藤摸瓜查找原因。在工作中，運輸返單的收集、匯總、核算、結算直接關系到我公司資金周轉的效果。負責返單收集的人員還擔負著核算、結算運費的工作，工作相當繁忙。在結算過程中，經常會出現(xiàn)有問題的返單及殘單，因為沒有具體的殘單操作方法，致使殘單被一味的積壓，時間一長，甚至被遺忘，造成幾十萬元運費無法及時收回，影響靠掛車主的運費結算。找到癥結后，馬上安排專人收集、處理殘單，訂出改進時間，當月就結算殘單20余萬元。日常工作打破以往一人多管的被動局面，指定財務人員協(xié)助核算，結算。制定殘單操作規(guī)程，定崗定責，責任到人，保證了有問題單據的收繳，結算工作，提高了工作效率。

三、全員參與，職責落實

公司的任何一項工作都不是獨立的，它需要各部門、各職工的配合和參與?？记?、衛(wèi)生、勞動紀律等方面都要靠全員的支持和努力?？记诠ぷ饕郧笆呛灥奖?，無法遏制遲到后補簽、代簽、早退的現(xiàn)象，經過持續(xù)改進問題分析會，我們研究決定使用考勤機，使我們的考勤管理更加規(guī)范化、科學化。以前車場衛(wèi)生是集體大掃除，人人打掃、人人不管，查找出原因后，衛(wèi)生劃分了責任區(qū)，讓每個人都有一種責任感，環(huán)境要靠大家來維護，靠大家來打掃。由考核小組人員不定期檢查，發(fā)現(xiàn)不干凈的區(qū)域要讓負責人簽字，并且扣分，每月予以公示，給予相應的處罰，很好的解決了這一問題，使場區(qū)環(huán)境明顯改變。這次公司開展的整頓勞動紀律的活動對職工影響很大，全員都認真學習了公司的各項規(guī)章制度，結合自己的工作實際，找出差距和不足，寫出書面材料，要求努力改進，嚴格遵守各項規(guī)章制度，為促進公司的不斷發(fā)展壯大貢獻自己的力量。

持續(xù)改進工作法是不斷改進、不斷完善的管理理念，是以企業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略為目標，努力克服影響企業(yè)發(fā)展的瓶頸為重點，通過全員參與管理方法。堅持持續(xù)改進工作法是我們今后長期以往的工作方向，以此促進我們的管理水平漸進式螺旋的上升，使企業(yè)快速平穩(wěn)的發(fā)展。

第三篇：急診科持續(xù)改進活動記錄

2月份科室質控活動記錄

日期： 2013 年 03月 02日 主持人：夏建海 參加人員：夏建海主任醫(yī)師、郭書崢主管護師、閆克杰主治醫(yī)師、夏宛平護師

對上月質控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋：

1、高危患者在急診綠色通道停留時間較前明顯縮短，改善卓有成效，下一步進一步提高急診綠色通道工作效率。

2、急診高?；颊呤兆≡罕壤黠@提高，工作卓有成效，對高危患者的判斷較準確，下一步不能懈怠，保持高度警惕，避免醫(yī)療不良事件發(fā)生。

3、急診創(chuàng)傷患者“嚴重程度評估率”較前有所提高，但仍偏低，進一步督導完善相關工作。

4、手衛(wèi)生依從性及正確率改善較差，應長期堅持督導考核，逐步提高人員的意識。

對本月科室質量與安全管理工作總結分析：

1、醫(yī)療文書合格率95%較低，與急診科工作性質有一定關系，但主要是工作態(tài)度不認真，沒有認真的分析每個病人的特點，工作惰性較大，一個較小的細節(jié)可能對病人病情的判斷產生較大的影響，應該進一步完善病歷書寫，對病人安全

負責。

2、門診處方合格率94%，證明醫(yī)生對于處方書寫的規(guī)定不熟悉，書寫處方時不認真，一旦劑型或用量書寫錯誤會對病人產生不良后果，因此處方書寫也應該認真，字跡清晰。便于藥劑師調劑，也是對病人負責。

3、手衛(wèi)生依從性及正確率較上月降低，一個是手衛(wèi)生負責人員督導不力，另外說明工作人員對于手衛(wèi)生的認識沒有明顯提高，這樣對醫(yī)院感染控制不利，另外對于病人安全造成了潛在影響。

質量對策（改進措施)：

1、由病歷質量小組督導病歷書寫培訓，對不合格病歷堅決退回，并要求其認真總結不足及錯誤，對于反復不合格者，要求其參加科內定期考核，督促改進，另外，加強處方書寫規(guī)范的培訓，嚴格處方要求，由病歷質量控制小組定期考核處方書寫知識。

2、對于手衛(wèi)生問題，應加強培訓及考核，對于堅決不改進者實行經濟處罰，督促改進手衛(wèi)生現(xiàn)狀。提高為病人負責的意識。

科主任審閱簽名： 記錄者簽名：

第四篇：急診科持續(xù)改進活動記錄

急診科質量管理與持續(xù)改進的活動記錄

1、醫(yī)療文書合格率92%較低，與急診科工作性質有一定關系，但主要是工作態(tài)度不認真，沒有認真的分析每個病人的特點，工作惰性較大，一個較小的細節(jié)可能對病人病情的判斷產生較大的影響，應該進一步完善病歷書寫，對病人安全負責。

2、門診處方合格率90%，證明醫(yī)生對于處方書寫的規(guī)定不熟悉，書寫處方時不認真，一旦劑型或用量書寫錯誤會對病人產生不良后果，因此處方書寫也應該認真，字跡清晰。便于藥劑師調劑，也是對病人負責。

3、手衛(wèi)生依從性及正確率較上月降低，一個是手衛(wèi)生負責人員督導不力，另外說明工作人員對于手衛(wèi)生的認識沒有明顯提高，這樣對醫(yī)院感染控制不利，另外對于病人安全造成了潛在影響。

質量對策（改進措施)：

1、由病歷質量小組督導病歷書寫培訓，對不合格病歷堅決退回，并要求其認真總結不足及錯誤，對于反復不合格者，要求其參加科內定期考核，督促改進，另外，加強處方書寫規(guī)范的培訓，嚴格處方要求，由病歷質量控制小組定期考核處方書寫知識。

2、對于手衛(wèi)生問題，應加強培訓及考核，對于堅決不改進者實行經濟處罰，督促改進手衛(wèi)生現(xiàn)狀。提高為病人負責的意識。

第五篇：質量持續(xù)改進活動方案

XXXXX醫(yī)院XXXX年醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃

活動方案

為貫徹實施衛(wèi)生部“醫(yī)療質量萬里行”活動和繼續(xù)深化“以病人為中心，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢為主題”的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動，進一步提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，提高服務和管理水平，進一步突出中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，為人民群眾提供更加優(yōu)質的中醫(yī)藥服務，配合浙江省第三輪等級醫(yī)院檢查，結合本院實際，在總結2009年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動經驗的基礎上，根據2009-2012年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動總體安排和部署，繼續(xù)開展“以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢為主題”的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動。為保證活動的順利開展，特制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實黨的十七屆三中全會和省委十二屆四次全會精神，實踐科學發(fā)展觀，堅持“民生衛(wèi)生、和諧衛(wèi)生”發(fā)展理念，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，深化醫(yī)院管理體制和運行機制改革，強化醫(yī)療機構內涵建設，不斷提高醫(yī)療服務質量，創(chuàng)造和諧執(zhí)業(yè)環(huán)境，創(chuàng)建“衛(wèi)生強區(qū)”，打造“生活品質之城”，努力為人民群眾提供安全、有效、快捷、方便、廉價的醫(yī)療服務。

二、活動目標

“醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃”活動以三年為一個周期，以提高醫(yī)療服務質量和群眾滿意度為目標。

三、組織管理

醫(yī)院成立“醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃”暨“醫(yī)療質量萬里行”和“醫(yī)療管理年”活動領導小組（以下簡稱小組），負責制定“醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃”活動方案并組織實施。領導小組下設辦公室，管理院內醫(yī)療質量持續(xù)改進工作，制定活動計劃，明確工作責任，落實各項措施。

組長：

副組長：

成員：

辦公室主任：

成員：

四、活動內容

持續(xù)質量改進，是在全面質量管理基礎上發(fā)展起來的更注重過程管理，環(huán)節(jié)質量控制的一種質量管理理論，“醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃”主要是建立完善質量管理組織體系、質量評估考核體系、質量信息報告檢測預警體系、質量管理教育培訓體系和醫(yī)療風險保險體系為主要內容。

（一）、進一步建立健全質量管理組織體系

完善以院長為主任的醫(yī)療質量管理委員會、全面負責本院的醫(yī)療質量管理領導工作；設置完善的醫(yī)療業(yè)務管理科室，加強醫(yī)務科建設，配齊配備醫(yī)務管理工作人員，充分行使醫(yī)療質量綜合協(xié)調管理智能，強化科室在病區(qū)質量管理中的核心作用，進一步突出和強化科主任、護士長的質量管理職責，發(fā)揮臨床和醫(yī)技科室質控員作用，健全醫(yī)院三級質控網絡，重點實現(xiàn)醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度，共同推進醫(yī)院質量管理水平的提高。

（二）、進一步健全質量評估、考核體系

積極研究探索健全我院醫(yī)療質量評估考核體系，不斷完善醫(yī)院、科室管理評價制度，形成人人參與質量管理的氛圍，探索多種形式的檢查、結合和考核方法，完善質量評估體系。

（三）、建立質量信息報告和信息監(jiān)測預警體系

建立質量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量管理上存在的問題，實行質量信息的反饋、通報制度，技術消除影響醫(yī)療質量的各種因素，健全質量信息監(jiān)測預警體系，繼續(xù)實施抗菌藥物應用情況檢查，細菌耐藥情況監(jiān)測、藥物和器械不良時間檢查，醫(yī)院感染監(jiān)測等，加強不良事件、醫(yī)療事故和高危環(huán)節(jié)醫(yī)療信息的收集、發(fā)現(xiàn)和處理，及時掌握醫(yī)療質量動態(tài)，建立有效的醫(yī)療安全預警系統(tǒng)。繼續(xù)推行醫(yī)院醫(yī)療服務信息公示制度。

（四）、建立健全質量管理教育培訓體系

充分依托各級各類質控中心和相關醫(yī)療協(xié)會、學會，通過人員培訓、組織檢查等方式，指導規(guī)范診療行為，加強錢質量培訓，建立健全質量培訓體系。

四個體系相互結合、相輔相成，在完善自身體系建設的基礎上、同時促進其它體系的完善，同時完善醫(yī)療風險保險體系，實現(xiàn)我院醫(yī)療質量的不斷改進覺，確保醫(yī)療安全。

五、重點工作

持續(xù)質量改進應抓住重點，圍繞“醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃”活動的主要內容，本周期活動期間重點開展以下八方面工作。

（一）、按照《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南（試行）》的相關要求加強科室建設和管理。

（二）、貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》

建立健全我院醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度。建立醫(yī)療技術管理檔案，對開展的第一類醫(yī)療技術進行全面梳理與技術審核，嚴格管理；做好第二類醫(yī)療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作。建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核并通過后，授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理。

（三）、推進單病種質量管理和臨床路徑的實施

單病種質量控制是規(guī)范臨床診療行為，加強醫(yī)療質量管理，提高醫(yī)療服務水平的重要措施。根據我院的實際情況，逐步推行衛(wèi)生部制定的****等*個單病種質量管理和****等*個單病種的臨床路徑。

（四）切實加強重點領域質量管理工作

繼續(xù)推進和落實中國醫(yī)院協(xié)會“患者安全目標”的實施，加強重點領域的質量控制管理，進一步開展“患者安全年”活動，不斷完善質量管理與技術規(guī)范，繼續(xù)加大落實的力度。重點抓好以下方面的質量管理工作：

1、加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。重點加強血液透析室、重癥監(jiān)護室、感染性疾病科、血液科、口腔科、內鏡室、手術室、消毒供應中心等重點部門的醫(yī)院感染管理工作，梳理重點部門醫(yī)院感染管理工作中存在的困難和問題，及時消除質量安全隱患，堅決控制重大醫(yī)院感染事件發(fā)生。

2、加強圍手術期管理，認真執(zhí)行各級手術準入制度。建立麻醉操作主治醫(yī)師負責制、規(guī)范麻醉工作流程、做好麻醉術前充分準備，加強對患者麻醉術中和術后的監(jiān)護，實施全程的、規(guī)范的麻醉復蘇監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)、及時處理各種麻醉意外和并發(fā)癥。

貫徹執(zhí)行《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》，實施《手術安全核查表》制度。加強手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術護士間的有效配合與溝通，嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發(fā)生，確保手術安全管理制度的落實。

3、貫徹實施《處方管理方法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》。進一步落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格控制I類切口手術預防用藥，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。落實臨床藥師制度，逐步實施國家基本藥物制度。進一步健全與落實毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度。

4、加強臨床用血監(jiān)管，分析重點科室用血情況，促進科學用血、合理用血。

5、進一步完善急救體系建設，貫徹執(zhí)行《急診科建設與管理指南（試行）》，完善急診

服務流程，加強急診管理，增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫(yī)務人員診療技術水平。

（五）貫徹實施《浙江省醫(yī)院門診管理暫行辦法》

按照《浙江省醫(yī)院門診管理暫行辦法》要求，堅持以病人為中心，優(yōu)化門診服務流程，改善服務環(huán)境和服務體驗；完善和落實門診管理制度、質量管理監(jiān)控和獎罰制度；推行門診實名掛號制度，尤其是專家門診必須實行實名掛號并對專家門診服務時間做出規(guī)定。積極探索電話預約，網上預約等多種掛號服務形式，方便群眾就醫(yī)，改善門診服務流程，提高服務質量和服務效率。

（六）加強護理安全管理

認真貫徹落實《護士條例》，切實維護護士合法權益，保障病人安全。貫穿“以病人為中心”的整體護理理念，重視基礎護理質量，為病人提供全方位、高質量的護理服務。加強病情觀察，正確實施各種治療、護理措施，強化護患溝通，同時為病人提供良好的生活護理服務和康復、健康指導。完善醫(yī)院內部護理質量管理評價機制，及時反饋整改，達到促進護理質量持續(xù)改進的目的。努力提高醫(yī)院基礎護理合格率等各項護理質量管理指標的實現(xiàn)度，切實降低護理并發(fā)癥及以護理為主要原因所致醫(yī)療事故的發(fā)生率。

實施《浙江省專科護士培訓方案（試行）》，通過專科護士培訓，提高護理人員?？茦I(yè)務素質，適應診療技術的發(fā)展，為病人提供專業(yè)化服務，提高對疑難癥、急危重癥患者的護理水平，爭取在三年內達到每科室至少有1名?？谱o士。

（七）建立醫(yī)院醫(yī)療質量觀察員制度

醫(yī)療質量觀察員是指經過相關培訓、參與醫(yī)院的日常業(yè)務和管理工作，能對醫(yī)療活動中存在的問題提出改進的建議和意見，推進醫(yī)療質量和安全管理水平提高的院內普通醫(yī)務人員。在建立健全醫(yī)療質量控制組織的基礎上，為切實加強醫(yī)院醫(yī)療質量日常監(jiān)管，建立醫(yī)療治療觀察員制度，制定醫(yī)療質量觀察員的入選、考評和退出機制，對醫(yī)療質量觀察員進行培訓，并逐步發(fā)揮其醫(yī)療質量監(jiān)督的作用。

（八）繼續(xù)開展各項醫(yī)院評價工作

加強衛(wèi)生技術人員準入管理，認真落實醫(yī)師定期考核辦法，加強對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的動態(tài)管理。加強醫(yī)療設備準入管理，認真執(zhí)行《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》，建立醫(yī)療設備技術評估準入制度。

六、活動步驟

（一）動員部署階段（2009年12月—2010年1月）

完成醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃活動的制訂、準備、動員和組織發(fā)動工作。

（二）組織實施階段（2010年1月—2011年12月）

1、貫徹落實。結合衛(wèi)生部“醫(yī)療質量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動，全面實施醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃。

2、督查指導。醫(yī)院定期組織對各科開展活動情況進行督查、評價、檢查和指導，確保實施效果。

（三）總結交流（2012年1月—2012年12月）

活動周期滿后，組織召開活動經驗交流會，認真總結活動開展所取得的成績、經驗和存在的問題，以促進今后的工作能更好地開展，同時研究部署下一周期重點工作，進一步建立健全醫(yī)療質量持續(xù)改進的長效機制。

七、工作要求

（一）提高認識，加強領導

實施“醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃”是對衛(wèi)生部“醫(yī)療質量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動的進一步深化，對于提高醫(yī)療質量，強化我院內涵建設，構建和諧醫(yī)患關系、促進我院事業(yè)

發(fā)展具有重要意義。

（二）廣泛動員，務求實效

以“醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃”為抓手，以質促建，動員廣大醫(yī)務人員積極參與質量管理，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，充分調動廣大醫(yī)務人員的積極性，確?；顒尤〉脤嵭?。

（三）認真總結，持續(xù)改進

在組織實施活動的基礎上，認真總結經驗，針對存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時改進、建立醫(yī)療質量持續(xù)改進的長效機制，切實提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全。