第一篇：產(chǎn)房?？谱o(hù)理常規(guī)目錄

產(chǎn)房專科護(hù)理常規(guī)

1.正常分娩常規(guī) 2.正常新生兒護(hù)理常規(guī) 3.會陰切開術(shù)及縫合術(shù)常規(guī) 4.臍帶脫垂護(hù)理常規(guī) 5.多胎妊娠護(hù)理常規(guī) 6.急產(chǎn)護(hù)理常規(guī) 7.早產(chǎn)護(hù)理常規(guī) 8.臀圍分娩護(hù)理常規(guī)

第二篇：產(chǎn)房?？谱o(hù)理崗位職責(zé)目錄

產(chǎn)房專科護(hù)理崗位職責(zé)目錄

一、產(chǎn)房各級助產(chǎn)士的崗位職責(zé)

1.護(hù)士長工作職責(zé)

2.助產(chǎn)組長崗位職責(zé)

3.助產(chǎn)師崗位職責(zé)

4.助產(chǎn)士崗位職責(zé)（3-5年）

5.初級助產(chǎn)士崗位職責(zé)（1-2年）

6.護(hù)理員崗位職責(zé)

二、產(chǎn)房各班崗位職責(zé)

1.待產(chǎn)班崗位職責(zé)

2.接生班崗位職責(zé)

3.大夜班崗位職責(zé)

4.小夜班崗位職責(zé)

5.機動班崗位職責(zé)

第三篇：產(chǎn)房護(hù)理常規(guī)

產(chǎn)房護(hù)理常規(guī)

1第一產(chǎn)程

產(chǎn)婦有規(guī)律性的子宮收縮，間隔時間5~6分鐘，直到子宮頸口開全，為第一產(chǎn)程。初產(chǎn)婦平均需12~16小時，經(jīng)產(chǎn)婦僅需6~8小時?！咀o(hù)理】

（一）關(guān)心體貼產(chǎn)婦，耐心安慰解釋，消除緊張情緒，做好心理護(hù)理。

（二）做產(chǎn)科檢查。詳細(xì)詢問胎次、生產(chǎn)史，注意身體一般狀況，測血壓、體溫、脈搏，檢查腹部、胎心、胎位、先露銜接程度、子宮收縮強弱、持續(xù)及間隔時間、有無陰道流血及流水，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師處理。

（三）嚴(yán)密觀察產(chǎn)程

1.觀察宮縮的強度、間歇時間和持續(xù)時間。乏力或過強的宮縮應(yīng)及時處理。

2.注意胎心。正常胎心率為120~160次/min，宮縮時胎心加快或變慢。因子宮收縮時子宮壁血管被壓，血流受阻，松弛時血循環(huán)恢復(fù)，胎心恢復(fù)正常。一般每1~2小時聽胎心一次，胎膜破裂時須立即聽胎心1次，如發(fā)現(xiàn)胎心＞160次/min或＜110次/min且不規(guī)律時，給予氧氣吸入并通知醫(yī)師處理。

3.胎膜早破者，每15~30分鐘聽胎心1次。羊水中混有胎便流出者，應(yīng)即刻通知醫(yī)師。4.肛門檢查是觀察產(chǎn)程的重要方法可了解宮頸擴張程度、軟硬度及厚薄，胎膜是否破裂、先露部的高低及有無異常、坐骨棘是否突出，尾骨活動度，初步了解骨盆有無狹窄，胎頭的產(chǎn)瘤大小及顱骨重疊情況，胎頭矢狀縫位置與囟門的關(guān)系來判斷胎方位，宮縮時先露能否降低及宮頸擴張情況。

（四）注意產(chǎn)婦飲食、休息，必要時給以鎮(zhèn)靜劑，縮短第一產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦痛苦。

（五）初產(chǎn)婦宮口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大3~4cm,宮縮規(guī)律，此時送入分娩室準(zhǔn)備接生。

2.第二產(chǎn)程

由子宮口開全至胎兒娩出為第二產(chǎn)程，初產(chǎn)婦1~2小時，經(jīng)產(chǎn)婦需30~60分鐘或僅數(shù)分鐘。【護(hù)理】

（一）產(chǎn)婦送入分娩室應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員守護(hù)，不得離開，指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，注意宮縮并觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況，應(yīng)10~15分鐘聽胎心1次，有特殊情況隨時聽診，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。

（二）做好無菌接生準(zhǔn)備工作，消毒外陰，接生者常規(guī)刷手，鋪無菌接生包并嚴(yán)格無菌操作。產(chǎn)包打開超過1小時仍未完成接生時，應(yīng)更換。

（三）正確保護(hù)會陰，指導(dǎo)產(chǎn)婦運用腹壓與接生者密切合作，注意助產(chǎn)手法。

（四）胎頭娩出后，擦干口鼻流出的羊水粘液，使呼吸道通暢。有臍帶繞頸者，應(yīng)先將臍帶向軀干推移并解脫，或自頭部將臍帶退下。若臍帶繞頸數(shù)圈以致無法推移時，可用止血鉗兩把，將臍帶鉗夾并從中剪斷，迅速解脫，使胎兒娩出。

（五）胎兒娩出后待臍帶搏動消失再結(jié)扎臍帶，檢查無滲血后斷端用碘酊消毒，覆蓋無菌紗布。

（六）胎兒娩出后靜推或靜滴催產(chǎn)素10u（加入50%或10%葡萄糖），注意宮縮及出血情況，準(zhǔn)確記錄出血量。

（七）臍帶處理完，交護(hù)理者按新生兒常規(guī)處理，測量嬰兒體重、身長并記錄。

（八）嬰兒出生后根據(jù)心跳、呼吸、肌張力、皮膚顏色、喉反射等5項體征，進(jìn)行阿普卡（Apgar）評分記錄。

（九）嬰兒初步檢查后戴好手條（產(chǎn)婦姓名、嬰兒性別、體重）在新生兒病歷上印新生兒腳印，讓產(chǎn)婦觀看嬰兒性別。

（十）嬰兒娩出斷臍后，為培養(yǎng)加深母子感情，立即將嬰兒裸體與母親皮膚接觸。方法：護(hù)理人員雙手托住將嬰兒伏臥于母親胸前，母親胸部直接接觸嬰兒胸、腹，嬰兒口腔吸吮母親乳頭及大部分乳暈。

（十一）在保暖設(shè)備差時注意保暖，嬰兒背部蓋好毛巾。

3第三產(chǎn)程

從胎兒娩出至胎盤娩出為第三產(chǎn)程，約需5~15分鐘，不超過30分鐘?！咀o(hù)理】

（一）胎兒娩出后，立即將彎盤置于產(chǎn)婦臀下，準(zhǔn)確測量陰道出血量。

（二）有胎盤剝離征象，如子宮底升高，臍帶下降變長，陰道少量流血，此時一手按壓宮底。若臍帶不回縮，表示胎盤已剝離。囑產(chǎn)婦增加腹壓，右手輕輕牽引臍帶，協(xié)助胎盤娩出。當(dāng)胎盤娩出陰道口時，雙手握住胎盤，繼續(xù)向一個方向旋轉(zhuǎn)，使胎盤胎膜完整娩出，注意不可過早揉捏子宮或牽拉臍帶，以免胎盤部分剝離，導(dǎo)致大出血。

（三）詳細(xì)檢查娩出的胎盤，若發(fā)現(xiàn)胎盤、胎膜有缺損，可消毒外陰，行人工剝離胎盤術(shù)。

（四）胎盤娩出后用紗布將會陰部血跡拭凈，檢查會陰有無裂傷，并及時縫合修補。

（五）雙胎、羊水過多、心臟病等產(chǎn)婦，產(chǎn)后用沙袋，腹帶包扎腹部。

（六）嚴(yán)密觀察子宮收縮情況、宮底高度，測量血壓、脈搏。由接生者詳細(xì)填寫分娩記錄，并作好各種表格登記，簽名。

（七）無異常情況，2小時后可送產(chǎn)婦回病室，并詳細(xì)向病房護(hù)理人員交班。

4.急產(chǎn)

總產(chǎn)程3小時之內(nèi)者，稱為急產(chǎn)。多見于經(jīng)產(chǎn)婦、軟產(chǎn)道松弛、宮縮強、骨盆寬大者?！咀o(hù)理】

（一）入院后詳細(xì)詢問病史，凡有急產(chǎn)史者，臨產(chǎn)后應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意宮縮有無過強，及時肛診。對產(chǎn)程進(jìn)展快的，應(yīng)隨時做好接生準(zhǔn)備。

（二）注意胎心變化，防止宮縮過強致胎兒宮內(nèi)窘迫。

（三）適當(dāng)保護(hù)會陰，注意防止軟產(chǎn)道裂傷，包括宮頸、陰道、會陰等。

（四）預(yù)防胎兒娩出過急，造成胎兒顱內(nèi)出血。

（五）容易發(fā)生產(chǎn)后流血，應(yīng)及時給予宮縮劑。

（六）急產(chǎn)發(fā)生在室外，應(yīng)因地制宜采取緊急措施。

1.若臍帶斷裂，應(yīng)立即扎緊胎兒端，以防嬰兒失血，將產(chǎn)婦和嬰兒送到附近醫(yī)院。2.消毒嬰兒臍帶，重新包扎。檢查嬰兒，如有顱內(nèi)出血應(yīng)立即治療。3.檢查產(chǎn)道，如有裂傷應(yīng)給予縫合。

4.檢查胎盤、胎膜是否完整，如有缺損應(yīng)采取措施取出。5.產(chǎn)婦和急產(chǎn)兒必要時注射破傷風(fēng)抗毒血清和抗生素。

5.先兆子宮破裂

子宮破裂多發(fā)生于難產(chǎn)，如胎位不正、頭盆不稱、產(chǎn)程過長、胎兒畸形、分娩受阻，使胎兒先露部下降困難，子宮呈強制性收縮，子宮體與子宮下段之間形成病理性縮復(fù)環(huán)，病人出現(xiàn)煩躁不安，下腹明顯壓痛，胎位觸診及胎心音聽診均不清，嚴(yán)重時膀胱受壓可致明顯血尿，稱為先兆子宮破裂?！咀o(hù)理】

（一）如發(fā)現(xiàn)急癥產(chǎn)婦有病理縮復(fù)環(huán)，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。

（二）嚴(yán)密觀察子宮收縮情況，可在腹部凹陷處作一標(biāo)記。如發(fā)現(xiàn)縮復(fù)環(huán)持續(xù)上升、子宮下段壓痛、圓韌帶緊張等現(xiàn)象，應(yīng)采取搶救措施，測血壓、脈搏，準(zhǔn)備立即輸液輸血。

（三）嚴(yán)密觀察胎心變化，必要時給予氧氣吸入，靜推二聯(lián)藥物。

（四）確診為先兆子宮破裂后應(yīng)即刻按剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備，行剖宮產(chǎn)術(shù)。

（五）做好搶救新生兒的一切準(zhǔn)備及急救物品準(zhǔn)備

6.早產(chǎn)

娩出妊娠28~37周的尚未成熟胎兒，稱為早產(chǎn)兒?！咀o(hù)理】

（一）臥床休息，觀察宮縮、胎心等情況，避免濫用鎮(zhèn)靜藥物。

（二）預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血，盡量避免手術(shù)助產(chǎn)（胎頭吸引器、產(chǎn)鉗），第二產(chǎn)程必要時行會陰切開術(shù)。

（三）為預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血，可在產(chǎn)前給產(chǎn)婦注射維生素K3 4mg,肌肉注射。

（四）胎兒娩出后，要等臍帶搏動停止后在斷臍。

（五）早產(chǎn)兒應(yīng)注意保暖、靜臥、用預(yù)防顱內(nèi)出血藥物及抗感染藥物。

（六）早產(chǎn)兒送入特護(hù)嬰兒室時，嚴(yán)格交班，避免發(fā)生意外。

7.胎兒宮內(nèi)窘迫

胎兒宮內(nèi)窘迫是指以胎兒胎盤系統(tǒng)呼吸循環(huán)功能不全，使胎兒在子宮內(nèi)缺氧為主要表現(xiàn)的綜合征。主要發(fā)生于分娩期，也可發(fā)生于妊娠過程中，應(yīng)及時處理，否則預(yù)后不良?！咀o(hù)理】

（一）發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫囑產(chǎn)婦側(cè)臥位，吸氧，立即通知醫(yī)師。

（二）進(jìn)行胎兒監(jiān)測，連續(xù)描記孕婦胎心20~40分鐘。正常胎心率基線120~160次/min，胎動時胎心率加速不明顯，基線變異率應(yīng)＜3次/min.（三）胎動是胎兒宮內(nèi)窘迫的一個重要指標(biāo)，胎動消失后，24小時內(nèi)胎心也會消失，故應(yīng)注意此點，以免貽誤搶救時機。

（四）每10~15分鐘聽胎心1次，注意宮縮后胎心變化。疑有隱性臍帶脫垂時應(yīng)抬高床尾，通知醫(yī)師即刻處理。

（五）經(jīng)觀察及處理，胎心音＜120次/min或＞160次/min，此時宮口尚未開全者，應(yīng)準(zhǔn)備行剖宮產(chǎn)術(shù)，宮口已開全，迅速行會陰切開，必要時加用胎頭吸引助產(chǎn)，盡快結(jié)束分娩。

（六）嬰兒出生后，按新生兒窒息搶救常規(guī)處理。

8.臍帶脫垂

胎膜未破時，臍帶位于先露部之前，或胎膜破裂后臍帶脫出宮頸口外或陰道口外，稱臍帶脫垂。

【護(hù)理】

（一）臍帶脫垂后，因臍帶受壓，血循環(huán)受阻，會導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫及威脅胎兒生命，要求及時診斷，及時處理，搶救胎兒生命。

（二）如有頭盆不稱造成胎頭浮動或先露異常（橫位、臀位、足先露）并有羊水過多，臍帶過長、臍帶附著接近宮頸口等，均易發(fā)生臍帶脫垂。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密觀察宮縮及胎心音變化，避免早破膜。

（三）每10~15分鐘聽胎心1次，發(fā)現(xiàn)胎心突然變慢、不規(guī)律，應(yīng)考慮有臍帶先露或脫垂的可能，即刻將產(chǎn)婦臀部抬高或改側(cè)臥位。胎心有好轉(zhuǎn)者，則臍帶隱性脫垂的可能性大，應(yīng)立即進(jìn)行肛診或陰道檢查。胎膜未破，在宮頸口內(nèi)觸及胎膜內(nèi)有搏動的條索狀物，即為臍帶先露。在陰道內(nèi)觸及或陰道口外見到臍帶為臍帶脫垂。有搏動說明胎兒存活，應(yīng)迅速處理，否則造成胎兒死亡。視宮口開大程度及母兒情況決定搶救方法。必要時在產(chǎn)房行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。

（四）做好孕期保健預(yù)防。凡胎位異常、雙胎、羊水過多等，囑產(chǎn)婦定期檢查，必要時及早住院觀察處理。如有特殊情況應(yīng)急癥入院，給予臥床休息，少下地活動，盡量少做肛診或陰道檢查，防止胎膜早破。

9.多胎妊娠

一次妊娠有兩個或兩個以上的胎兒稱為多胎妊娠，其中以雙胎為最多見。

【護(hù)理】

（一）加強產(chǎn)前保健，定期檢查，預(yù)防妊娠高血壓綜合征和貧血，必要時提前住院待產(chǎn)。

（二）注意加強營養(yǎng)，食用高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，補充鐵劑及鈣劑。

（三）分娩過程中注意事項如下。

1.第一個胎兒娩出時不宜過快，以免宮腔驟然縮小，使第二個胎兒胎位改變或胎盤早期剝離。

2.第一個胎兒娩出后，立即斷臍，臍帶的胎盤端夾緊，以防出血，影響第二個胎兒的安全。3.第一胎兒娩出后，立即在產(chǎn)婦腹部輔助分娩，使第二胎兒為縱位，并聽胎心音。如隔半小時仍未娩出可行人工破膜，以刺激宮縮，一般多能自然娩出。必要時用胎頭吸引器或臀位牽引術(shù)結(jié)束分娩。

（四）雙胎分娩可發(fā)生胎頭交鎖造成難產(chǎn)，雖少見，但應(yīng)注意避免發(fā)生。

（五）第二胎兒和胎盤娩出后，即在腹部放置沙袋及注射宮縮劑并按摩子宮以防產(chǎn)后流血。

（六）分娩時應(yīng)做好輸液輸血、手術(shù)助產(chǎn)及新生窒息急救等準(zhǔn)備工作。

（七）產(chǎn)婦回病房后，仍應(yīng)密切觀察宮縮情況，督促解小便，測量血壓。

（八根據(jù)新生兒體重及發(fā)育采取必要保溫措施，執(zhí)行新生兒或早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)。

10.子宮收縮乏力

分娩力是娩出胎兒的動力，包括子宮收縮力和腹肌收縮力。當(dāng)子宮收縮力弱、持續(xù)時間短、間歇時間長且不規(guī)則時，可致產(chǎn)程延長。這種子宮弱力收縮可使子宮內(nèi)壓力降低，又稱子宮收縮乏力。

【護(hù)理】

（一）觀察產(chǎn)程中子宮收縮的性質(zhì)，強弱、持續(xù)及間隔時間，胎頭下降情況。如出現(xiàn)宮縮乏力應(yīng)及早處理。

（二）了解臨產(chǎn)婦對分娩有無思想顧慮或恐懼，講明分娩生理過程，增強信心，消除緊張。

（三）第一產(chǎn)程中注意產(chǎn)婦休息、飲食，防止疲勞。產(chǎn)程長、休息不好、不能進(jìn)食者，可能有脫水酸中毒，發(fā)現(xiàn)后可按醫(yī)囑給產(chǎn)婦靜脈推注50%葡萄糖60ml加維生素C500mg，或靜脈滴注10%葡萄糖500~1000ml。全身情況改善后子宮收縮多能轉(zhuǎn)強，必要時給以鎮(zhèn)靜劑。

（四）檢查有無胎位不正和頭盆不稱，及時肛診或陰道檢查。

（五）加強子宮收縮的處理方法如下。

1.溫肥皂水灌腸及排空膀胱。如不能自解小便應(yīng)及時行導(dǎo)尿術(shù)。

2.宮口開大5cm以上無頭盆不稱者，可行人工破膜，使胎頭緊貼子宮下段及子宮頸，產(chǎn)生反射性子宮收縮，以加速宮口擴張。

3.第二產(chǎn)程中宮口開全，宮縮乏力，無頭盆不稱者，按醫(yī)囑給予0.5%催產(chǎn)素靜脈滴注。

（六）預(yù)防產(chǎn)后流血，第三產(chǎn)程處理中應(yīng)及時給以子宮收縮劑。

11.早期破膜

在產(chǎn)程開始以前，胎膜早破為先期破膜。在第一產(chǎn)程早期（宮口開大3cm以內(nèi)）胎膜即破裂著，稱為胎膜早破。常見于骨盆狹窄、胎頭浮動、臀位、慢性宮頸炎等?！咀o(hù)理】

（一）抬高床尾，預(yù)防臍帶脫出、羊水流干而致干產(chǎn)。

（二）外陰消毒后墊無菌紙墊。

（三）嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意胎心變化。必要時肛診，一旦發(fā)現(xiàn)臍帶脫出，立即進(jìn)行搶救處理

（四）如有羊膜炎癥，無論足月或不足月胎兒，均應(yīng)立即進(jìn)行引產(chǎn)。愈接近足月或感染明顯者，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。

（五）破膜超過12小時無宮縮應(yīng)進(jìn)行引產(chǎn)，24小時以上者給予抗生素預(yù)防感染，并注意觀察羊水性質(zhì)、色、量及有無胎便（臀位例外），以早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。

12.臀位分娩

臀位在異常胎位中最為常見，嬰兒死亡率較高，臨產(chǎn)中還可導(dǎo)致胎膜早破、臍帶脫垂、會陰裂傷，故應(yīng)預(yù)防此類并發(fā)癥。根據(jù)胎兒兩下肢所取的姿勢不同，臀位可分為三種：①單臀位或稱腿直臀位②混合臀位或稱完全臀位；③足位或膝位，胎兒呈直立式跪式。各種臀位在診斷與分娩機制上并無基本區(qū)別?！咀o(hù)理】

（一）產(chǎn)婦臨產(chǎn)后不宜下床活動，應(yīng)側(cè)臥位。指導(dǎo)產(chǎn)婦勿過早用力，盡量少行肛診檢查，勿灌腸，避免胎膜早破、臍帶脫垂。

（二）臨產(chǎn)中應(yīng)關(guān)心體貼產(chǎn)婦，密切觀察整個產(chǎn)程中每一個變化，并采取積極措施，做到正確處理，保證母子健康。

（三）嚴(yán)格注意胎心變化，每10~15分鐘聽胎心1次，破膜后立即聽胎心，并抬高床尾，給氧氣吸入，通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

（四）如宮口開全，估計分娩困難不大時，應(yīng)即行沖洗消毒外陰部，用無菌巾遮蓋陰道口。宮縮時用手掌堵住陰道口，阻止先露部繼續(xù)娩出，促使宮頸及陰道繼續(xù)擴張，以利胎頭娩出。必要時行會陰切開術(shù)。

（五）接生前做好一切急救準(zhǔn)備工作，如氧氣、吸痰器、氣管插管、喉鏡、急救藥品、麻醉用物、乙醚等。

（六）臀位牽引者胎盤娩出后，行常規(guī)陰道檢查，了解子宮頸、陰道有無裂傷，注意子宮收縮情況，預(yù)防產(chǎn)后流血。

（七）產(chǎn)后用宮縮劑，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

（八）若產(chǎn)前估計臀位分娩困難，應(yīng)準(zhǔn)備行剖宮產(chǎn)術(shù)。

13.橫位分娩

橫位又稱肩先露，如不及時處理，分娩時易造成子宮破裂，危及母兒生命。此種胎位多見于經(jīng)產(chǎn)婦，胎先露下降受阻，如骨盆狹窄、子宮畸形（鞍形子宮、雙子宮）。

【護(hù)理】

（一）定期產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)胎位異常，早做糾正。

（二）如已臨產(chǎn)，胎兒能成活且胎心良好時，或忽略性橫位、先兆子宮破裂及已有子宮破裂時，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

（三）如先露未入盆、宮縮不緊、胎膜未破、胎心正常、胎兒較小或不足月者，可試行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，成功后用腹帶固定，保持頭位或臀位。

（四）宮口開全，胎兒死亡，可在乙醚麻醉下行斷頭、除臟等碎胎術(shù)。

（五）胎盤娩出后，須立即行常規(guī)陰道檢查，看有無子宮破裂，注意防止產(chǎn)后流血，給予宮縮劑。給抗生素防治感染。

14.前置胎盤 正常胎盤附著位置應(yīng)為于宮體上段前壁、后壁或側(cè)壁，如胎盤部分或全部附著子宮下段或覆蓋在子宮頸內(nèi)口上，置于胎先露之前，于妊娠28周以后出現(xiàn)無痛性陰道流血，即為前置胎盤。由于胎盤前置程度不同，可分為三類：①中央性前置胎盤②部分性前置胎盤③邊緣性前置胎盤。臨床上邊緣性前置胎盤最多見，中央性前置胎盤最嚴(yán)重。【護(hù)理】

（一）入產(chǎn)房后懷疑前置胎盤者應(yīng)絕對臥床休息。

（二）禁忌肛診及灌腸。

（三）因無痛性陰道流血是主要的癥狀，故嚴(yán)密觀察出血情況，嚴(yán)格交接班制度。可用無菌紙墊作保留觀察，正確估計出血量

（四）注意胎心變化，血壓、脈搏及產(chǎn)婦一般情況

（五）做好輸液、輸血準(zhǔn)備。做陰道檢查前一定預(yù)先備血，并應(yīng)在輸液情況下進(jìn)行。明確診斷后，必要時行剖宮產(chǎn)術(shù)。

（六）超聲波檢查確診

（七）注意產(chǎn)后流血，必要時給予宮縮劑。根據(jù)胎盤位置選擇分娩方式。

（八）如出血量多，即刻按休克搶救。去枕平臥，給氧氣吸入，靜脈輸液輸血，測血壓、脈搏、呼吸，給予二聯(lián)藥物靜推，可于產(chǎn)房就地手術(shù)搶救。

（九）給予抗生素控制感染。

15.胎盤早期剝離

妊娠28周以后，正常位置胎盤在胎兒娩出前與子宮壁發(fā)生分離而出血者，稱為胎盤早期剝離。為妊娠晚期另一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可威脅母兒生命?！咀o(hù)理】

（一）產(chǎn)前嚴(yán)重妊娠高血壓綜合癥、高血壓、慢性腎炎等病變，由于全身小動脈痙攣，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管壁缺氧與損傷，痙攣緩解時毛細(xì)血管壁又可驟然充血，而破裂出血。如出血發(fā)生在底蛻膜處，則可在胎盤后形成血腫，促使胎盤早期剝離。故應(yīng)密切注意病情變化，及時處理，以免發(fā)生危險。

（二）腹部受到撞擊、胎位不正施行外倒轉(zhuǎn)術(shù)用力不當(dāng)、分娩過程中胎兒下降因臍帶纏繞和牽拉等，均可導(dǎo)致胎盤早期剝離。因此應(yīng)針對原因加以預(yù)防和處理。

（三）嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦一般情況變化，如血壓、脈搏、胎心、子宮收縮及出血量。

（四）可在腹部宮底處作一標(biāo)記，觀察子宮高度、硬度、痙攣性子宮收縮（板樣腹）。注意產(chǎn)婦自覺癥狀，及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血休克。

（五）做好輸液、輸血及急救物品、藥品、氧氣等準(zhǔn)備、（六）做好剖宮產(chǎn)及陰道助產(chǎn)術(shù)準(zhǔn)備工作，剖宮產(chǎn)術(shù)后按腹部手術(shù)后護(hù)理。

（七）陰道分娩者，胎盤娩出后應(yīng)注意產(chǎn)后流血，及時注射宮縮劑。

（八）胎盤娩出后，應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤剝離面之大小（母體面被血塊壓迫面積的大?。?。

（九）早期發(fā)現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血癥或腎功能衰竭的征象，及早處理。

16.妊娠合并心臟病

妊娠合并心臟病是產(chǎn)科重要合并癥，是產(chǎn)婦死亡原因之一，其中以風(fēng)濕性心臟病最多見。【護(hù)理】

（一）根據(jù)心功能級別給予適當(dāng)休息。

（二）待產(chǎn)期間注意產(chǎn)婦飲食，給以高蛋白、高維生素、低鹽飲食，少量多餐。

（三）嚴(yán)密觀察子宮收縮、胎心等情況。

（四）觀察脈搏、呼吸、血壓，如果心率100次/min以上，呼吸困難，不能平臥，表示有心衰，氧氣吸入量應(yīng)加大，并記特別記錄。

（五）盡量縮短第二產(chǎn)程，可在宮口開全后行會陰切開加胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)，減輕產(chǎn)婦的心理負(fù)荷。

（六）第三產(chǎn)程應(yīng)及時將胎盤娩出，注意產(chǎn)后流血。少量出血一般不用麥角新堿，因麥角制劑可引起子宮痙攣性收縮，長時間血管收縮可增加心臟負(fù)擔(dān)。

（七）產(chǎn)后腹部即刻加壓沙袋，因膈肌與心臟位置突然恢復(fù)正常，下肢靜脈回流量增加，可造成心衰

（八）心功能二至三級，已有心衰及心律失常史者，應(yīng)請內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助處理，盡快糾正心衰（選用西地蘭、毒毛旋花子甙K）并給予心臟監(jiān)護(hù)。

（九）分娩過程中嚴(yán)格無菌操作，防止感染，并給以抗生素，防止引起心內(nèi)膜炎。

（十）產(chǎn)后2小時內(nèi)仍留產(chǎn)房繼續(xù)觀察脈搏、呼吸、血壓、心衰早期癥狀。若發(fā)現(xiàn)嘔吐、咯血、紫紺、呼吸困難、劇烈胸痛以及脈搏驟變等，應(yīng)立即通知醫(yī)師積極處理。

（十一）有心力衰竭者，產(chǎn)婦勿行母嬰皮膚接觸，以便安靜休養(yǎng)。

（十二）如產(chǎn)程中遇有特殊情況，心功能條件允許，可行剖宮產(chǎn)術(shù)，以保母子安全。

17.胎盤滯留

胎兒娩出后半小時，胎盤仍未娩出者，稱胎盤滯留，是產(chǎn)后流血的一個重要原因?！咀o(hù)理】

（一）胎盤完全自宮壁剝離而滯留宮腔內(nèi)下段，多因?qū)m縮無力、腹肌收縮不良或膀胱充盈所造成。立即導(dǎo)尿，然后在腹部以一手指置于宮底前方，其余四指置于宮底后方，握住宮底輕輕用力擠壓，胎盤可自然娩出。如輕壓仍排不出，可重新外陰消毒，用手伸入陰道或?qū)m腔，順著臍帶握住已剝離的胎盤拉出。

（二）部分胎盤已從子宮壁剝離，其他部分尚未剝離，可影響子宮正常收縮，且剝離面血竇開放，因而出血不止。第三產(chǎn)程胎盤未剝離時，過早過度地揉擠子宮或牽拉臍帶可致滯留。

（三）胎盤已完全剝離，由于子宮發(fā)生局部收縮環(huán)，使胎盤阻于環(huán)的上方而不能自然娩出，常發(fā)生于第三產(chǎn)程處理不當(dāng)，如過早使用宮縮劑。立即給予阿托品解痙，用手?jǐn)U張收縮環(huán)，取出胎盤。無效時在乙醚全麻下剝離胎盤。

（四）胎盤全部粘連子宮壁上常無出血，部分粘連可大出血，應(yīng)即行人工剝離胎盤。待胎盤娩出后必須仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，必要時行剖宮產(chǎn)術(shù)，并給予宮縮劑，減少出血。

（五）由于子宮蛻膜發(fā)育不良或完全缺損，導(dǎo)致胎盤絨毛直接植入子宮肌層。根據(jù)植入面積大小，分為部分性或完全性植入兩類。完全性者少見。通過檢查發(fā)現(xiàn)后，應(yīng)立即確診，剖腹做子宮切除術(shù)，挽救產(chǎn)婦生命。

18.產(chǎn)后產(chǎn)時出血

在胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml者，稱為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦死亡原因之一。

【護(hù)理】

（一）應(yīng)分秒必爭制止出血，防治休克。止血同時應(yīng)迅速補足血容量，找出出血原因進(jìn)行搶救，并執(zhí)行休克護(hù)理常規(guī)。

1.子宮收縮乏力

（1）經(jīng)腹按摩子宮，促使子宮收縮。

（2）應(yīng)用子宮收縮藥物。選用催產(chǎn)素10u肌肉或靜脈注射或麥角新堿0.2 ~0.4mg肌肉注射（高血壓者禁用麥角新堿）催產(chǎn)素600vg口服或肛門放入。

（3）行雙合按摩法。一手在腹部按摩子宮體后壁，一手握拳置于陰道前穹窿壓擠子宮前壁，即刻刺激子宮收縮，同時壓迫血竇止血，常在5~10分鐘內(nèi)收效。

（4）行壓迫腹主動脈法。于子宮底上方，用拳頭經(jīng)腹垂直壓向腰椎，以減少出血。

（5）行宮腔紗布條填塞法。經(jīng)上述處理無效，可從宮底開始填塞紗條，不可遺留空隙，24小時后取出紗條，腹部加壓沙袋，并同時注射宮縮劑，嚴(yán)密觀察有無再出血。（6）經(jīng)上述各種止血法無效，應(yīng)即行子宮切除術(shù)。2.胎盤滯留：詳見胎盤滯留。

3.產(chǎn)道損傷：立即檢查產(chǎn)道損傷的位置，縫合止血。

4.凝血功能障礙處理：去除病因，積極治療原發(fā)病。按醫(yī)囑在抗休克、糾正酸中毒的同時，盡早給予抗凝血藥物治療，靜脈滴注肝素、止血環(huán)酸、6-氨基已酸、對羧基芐胺等藥物治療。

（二）加強營養(yǎng)，糾正貧血，給予大劑量抗生素控制感染。

第四篇：產(chǎn)房護(hù)理常規(guī)(新)

一、第一產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

【定義或簡介】

第一產(chǎn)程又稱宮口擴張期，從規(guī)律性宮縮開始到宮口開全，初產(chǎn)婦平均需要11-12小時，經(jīng)產(chǎn)婦平均需要6-8小時。【癥狀、體征】

主要表現(xiàn)為規(guī)律性宮縮，宮口擴張、胎頭下降，胎膜破裂。【護(hù)理措施】

1、一般護(hù)理 執(zhí)行產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)。

2、心理安慰 助產(chǎn)士可以通過不同方式向產(chǎn)婦提供心理支持，如言語或身體接觸；安慰并耐心講解分娩是生理過程，指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時做深呼吸，輕柔或按壓腰骶部。

3、活動或休息 宮縮不全且未破膜者，鼓勵其在室內(nèi)適當(dāng)活動。如胎位異常如臀位、陰道流血、胎膜早破、用鎮(zhèn)靜藥后、宮口擴張3cm以上應(yīng)臥床休息。

4、補充液體和熱量 鼓勵和幫助產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食高熱量易消化食物，并注意攝入足夠的水份，必要時靜脈補液支持，以維持產(chǎn)婦的體力。

5、排尿和排便 應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦每2-4小時排尿一次。排尿困難者必要時導(dǎo)尿；及時排出大便。

6、觀察宮縮 產(chǎn)程中應(yīng)連續(xù)定時觀察并記錄宮縮的持續(xù)時間、間歇時間、強度及節(jié)律性，并注意子宮形態(tài)，有無壓痛，及時發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂征象，一般需連續(xù)觀察3次子宮收縮。

7、胎心監(jiān)護(hù) 在宮縮間歇每30分鐘測胎心一次，有異常者持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，并立即吸氧，左側(cè)臥位，同時通知醫(yī)師。

8、觀察產(chǎn)程進(jìn)展 初產(chǎn)婦在潛伏期每2-3小時做一次肛診檢查，活躍期每1-2小時一次，同時根據(jù)宮縮情況和產(chǎn)婦臨床表現(xiàn)適當(dāng)增減檢查次數(shù)。如果肛查不清、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者，可在嚴(yán)密消毒下行陰道檢查。

9、破膜及羊水的觀察 一旦破膜立即聽胎心并記錄胎心率、破膜時間、羊水量及性狀，必要時持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，保持會陰清潔，預(yù)防感染。

10、接產(chǎn)準(zhǔn)備 初產(chǎn)婦宮口開全，或經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大4cm時待產(chǎn)床推入產(chǎn)房做好接產(chǎn)準(zhǔn)備?！窘】抵笇?dǎo)】

1、正常分娩過程

2、緩解宮縮疼痛的方法，如呼吸法、分娩法。

3、胎心監(jiān)護(hù)的配合。

4、預(yù)防跌倒、墜床的方法。

5、應(yīng)用縮宮素的目的及注意事項。

6、肛診、陰道檢查的配合。

二、第二產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

【定義】

第二產(chǎn)程又稱胎兒娩出期，從宮口開全到胎兒娩出，初產(chǎn)婦需1-2小時，經(jīng)產(chǎn)婦約需半到1小時。【癥狀、體征】

主要表現(xiàn)為子宮收縮增強，排便感，胎兒下降及娩出?！咀o(hù)理措施】

1、協(xié)助產(chǎn)婦平躺于產(chǎn)床上，擺好體位，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。

2、指導(dǎo)產(chǎn)婦配合宮縮正確運用負(fù)壓，必要時宮縮間歇協(xié)助進(jìn)水進(jìn)食巧克力。

3、嚴(yán)密觀察胎心、宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。

4、初產(chǎn)婦宮口開全1小時，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開全30分鐘未見胎頭撥露時，通知醫(yī)師進(jìn)行陰道檢查。

5、做好無菌接生準(zhǔn)備工作，外陰消毒，嚴(yán)格無菌操作。

6、正確保護(hù)會陰，指導(dǎo)產(chǎn)婦運用腹壓與接生者密切配合，注意接生手法。【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)產(chǎn)婦正確配合宮縮屏氣用力，加速產(chǎn)程進(jìn)展。

2、吸氧的目的和方法

3、持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)的目的。

4、協(xié)助進(jìn)食進(jìn)水的目的

三、第三產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

【定義或簡介】

第三產(chǎn)程又稱胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤娩出，約需5-15分鐘。【癥狀、體征】

主要表現(xiàn)為子宮收縮，胎盤娩出，陰道流血。【護(hù)理措施】

1、胎頭娩出后，及時清理口腔、呼吸道分泌物、處理臍帶，讓產(chǎn)婦確認(rèn)出生性別，交臺下處理。

2、新生兒處理：Apgar評分、系腕帶、印腳印、測體重及身長，同時注意保暖。

3、胎兒娩出后及時應(yīng)用縮宮素，注意宮縮，準(zhǔn)確測量陰道流血量。

4、注意胎盤剝離征象，正確及時娩出后，檢查胎盤胎膜是否完整。

5、檢查軟產(chǎn)道有無裂傷并及時縫合修補，會陰切口按解剖層次縫合?！窘】抵笇?dǎo)】

1、預(yù)防會陰切口感染的措施。

2、產(chǎn)后陰道流血量的觀察。

四、產(chǎn)后觀察2小時護(hù)理常規(guī)

【定義或簡介】

產(chǎn)后2小時內(nèi)極易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血等，故應(yīng)在產(chǎn)房內(nèi)嚴(yán)密觀察?！景Y狀、體征】

主要表現(xiàn)為產(chǎn)后宮縮痛、陰道流血?！咀o(hù)理措施】

1、嚴(yán)密觀察子宮收縮及陰道流血情況，并注意宮底高度及膀胱是否充盈。

2、協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)熱紅糖水，協(xié)助母嬰早接觸、早開奶。

3、若發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力及宮腔有積血，應(yīng)按摩子宮及用宮縮劑。

4、關(guān)注產(chǎn)婦主訴，若產(chǎn)婦自覺肛門墜脹或陰部疼痛難忍，多為陰道壁血腫，應(yīng)行肛查確診后匯報醫(yī)師給予及時處理。

5、測量血壓、脈搏。

6、按醫(yī)囑用藥。

7、詳細(xì)填寫分娩記錄、手術(shù)記錄并簽名。

8、新生兒取側(cè)臥位，并注意觀察面色、呼吸、有無嘔吐。

9、無異常情況，觀察2小時送母嬰回病房，與病房護(hù)士詳細(xì)交班?！窘】抵笇?dǎo)】

1、宣教母乳喂養(yǎng)的好處、協(xié)助早接觸、早吸吮。

2、產(chǎn)后4-6小時排尿的目的和方法。

3、宣教辦理出生醫(yī)學(xué)證明的流程。

五、剖宮產(chǎn)圍手術(shù)前護(hù)理常規(guī)

術(shù)前準(zhǔn)備

（1）做好心理護(hù)理，消除孕婦思想顧慮，向孕婦及家屬講解手術(shù)的必要性，已取得配合。

（2）備皮、交叉配血、抗生素皮試、新生兒用品準(zhǔn)備。（3）做好術(shù)前指導(dǎo)（踝泵訓(xùn)練、咳嗽等）。

（4）急診手術(shù)者禁食8小時，擇期手術(shù)者禁食12小時，6小時禁飲。（5）取下孕婦發(fā)夾、項鏈、手鐲、戒指等裝飾品，交家屬保管，替其更換病服。

（6）留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測胎心并記錄。

六、產(chǎn)力異常的護(hù)理常規(guī) 【定義或簡介】

臨床上把子宮收縮力異常分為子宮收縮乏力和子宮收縮過強兩類。每類又分協(xié)調(diào)性子宮收縮和不協(xié)調(diào)性子宮收縮。

（一）子宮收縮乏力 【癥狀、體征】

1、協(xié)調(diào)性（低張性）子宮收縮乏力：宮縮具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮力弱，宮腔壓力低，持續(xù)時間短，間歇時間長而不規(guī)則。

2、不協(xié)調(diào)性（高張性）子宮收縮乏力：宮縮的極性倒置，子宮收縮由下向上擴展，收縮波小不規(guī)律，頻率高，節(jié)律不協(xié)調(diào)?！咀o(hù)理措施】

1、協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的護(hù)理

（1）第一產(chǎn)程的護(hù)理：首先應(yīng)尋找原因，如發(fā)現(xiàn)有頭盆不稱，估計不能從陰道分娩者，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)，如判斷無頭盆不稱和胎位異常，估計能從陰道分娩者，則改善產(chǎn)婦全身狀況，消除產(chǎn)婦恐懼心理，滿足基本需要，實施加強宮縮的措施（人工破膜、靜滴縮宮素等）。（2）第二產(chǎn)程的護(hù)理：做好陰道助產(chǎn)和搶救新生兒的準(zhǔn)備，密切胎心、宮縮與胎先露下降的情況。

（3)第三產(chǎn)程的護(hù)理：于胎兒前肩娩出時遵醫(yī)囑應(yīng)用縮宮素，防止產(chǎn)后出血，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2、不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的護(hù)理：

（1）提供心理支持，信息支持，減輕焦慮。（2）遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，讓產(chǎn)婦充分休息。（3）經(jīng)處理無效者行剖宮產(chǎn)。

（二）子宮收縮過強 【癥狀、體征】

協(xié)調(diào)性子宮收縮過強：子宮收縮的節(jié)律性、對稱性和極性均正常，僅宮縮過強、過頻，若產(chǎn)道無阻力，宮口迅速開全，分娩在短時間內(nèi)結(jié)束。

不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強：

（1）強直性子宮收縮：子宮強力收縮，宮縮間歇期短或無間歇，幾乎均有外界因素異常造成。

（2）子宮痙攣性狹窄環(huán)：子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松?！咀o(hù)理措施】

1、協(xié)調(diào)性子宮收縮過強的護(hù)理：

（1）有急產(chǎn)史的產(chǎn)婦，在預(yù)產(chǎn)期前1-2周應(yīng)提前住院待產(chǎn)。（2）提前做好接產(chǎn)及搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備，并積極預(yù)防母兒并發(fā)癥。

（3）密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展及產(chǎn)婦狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師并配合處理。

（4）分娩時行會陰切開，胎兒娩出時勿讓產(chǎn)婦向下屏氣，產(chǎn)后仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，及時正確縫合。

2、不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強的護(hù)理： 強直性子宮收縮：一旦確診，及時應(yīng)用宮縮抑制劑；若為分娩梗阻，立即剖宮產(chǎn)。子宮痙攣性狹窄環(huán)：

查找誘發(fā)子宮痙攣性狹窄環(huán)的原因，及時給予糾正。停止陰道內(nèi)操作及停用縮宮素等。若無胎兒窘迫，可給予鎮(zhèn)靜劑。

經(jīng)以上處理狹窄環(huán)消失，宮縮恢復(fù)正常，胎兒正常，可等待自然分娩。經(jīng)以上處理無效，胎先露不下降或胎兒窘迫，立即剖宮產(chǎn)。

七、產(chǎn)后出血的護(hù)理常規(guī)

【定義或簡介】

胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml者，稱為產(chǎn)后出血，是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位?！景Y狀、體征】

胎兒娩出后陰道流血量多及失血性休克等相應(yīng)癥狀，是產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)?！咀o(hù)理措施】

1、執(zhí)行產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)。

2、立即通知醫(yī)師，給予產(chǎn)婦吸氧、取平臥位，建立靜脈通路，補充血容量。

3、迅速查找出血原因，協(xié)助醫(yī)師實行止血處理。

（1）宮縮乏力性出血，應(yīng)立即按摩子宮，遵醫(yī)囑使用宮縮劑。（2）軟產(chǎn)道裂傷者，協(xié)助醫(yī)師及時準(zhǔn)確的修補縫合。（3）胎盤剝離不全、滯留及粘連者徒手剝離取出，部分殘留徒手不能取出時，則用大刮勺刮取殘留組織；若是胎盤植入，則需做好術(shù)前準(zhǔn)備。

（4）凝血功能障礙者，遵醫(yī)囑使用藥物以改善凝血機制，輸新鮮血等。

（5）遵醫(yī)囑急抽血查血型、血常規(guī)、凝血常規(guī)、交叉配血等。（6）必要時留置導(dǎo)尿管，記錄出入量并做好手術(shù)前準(zhǔn)備。

（7）準(zhǔn)確收集并測量出血量，若有宮腔排出物，注意保留并送病理。（8）嚴(yán)密觀察并詳細(xì)記錄產(chǎn)婦的意識狀態(tài)，皮膚顏色、血壓、脈搏、呼吸及尿量。

（9）加強產(chǎn)褥期護(hù)理，堅強營養(yǎng)、預(yù)防感染、糾正貧血。【健康指導(dǎo)】

1、進(jìn)行產(chǎn)褥期康復(fù)指導(dǎo)，產(chǎn)婦學(xué)會自我按摩子宮的方法，檢查子宮收縮的狀況及會陰傷口的自我護(hù)理。

2、告知有關(guān)惡露的過程及變化、會陰護(hù)理的知識。

3、注意休息保證睡眠。

4、飲食指導(dǎo)：動物肝臟、瘦肉、阿膠口服液等。

5、講解有關(guān)服用鐵劑的注意事項。

八、早產(chǎn)的護(hù)理常規(guī)

【定義或簡介】

是指妊娠滿28周至不足37周間分娩者。此時娩出的新生兒稱為早產(chǎn)兒，體重多小于2500g，各器官發(fā)育尚不健全?！景Y狀.體征】

主要表現(xiàn)為子宮收縮，最初為不規(guī)則宮縮，常伴有少許陰道流血和陰道分泌物。以后發(fā)展為規(guī)律宮縮。其過程與足月產(chǎn)相似，胎膜早破較足月臨產(chǎn)多?！咀o(hù)理措施】

1.執(zhí)行產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)。2.臥床休息，左側(cè)臥位。

3.心理護(hù)理：提供心理支持，安定情緒，解除思想顧慮。4.預(yù)防早產(chǎn)，遵醫(yī)囑應(yīng)用抑制宮縮劑。

5.預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合癥：妊娠<35周的早產(chǎn)，給予地塞米松促肺成熟。

6.分娩期的護(hù)理：臨產(chǎn)后慎用鎮(zhèn)靜劑，避免發(fā)生新生兒呼吸抑制的情況；停止一切抑制宮縮藥物，產(chǎn)程中應(yīng)給產(chǎn)婦氧氣吸入；第二產(chǎn)程行會陰切開，以防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血，同時做好新生兒保暖和復(fù)蘇準(zhǔn)備。

7.兒科醫(yī)師會診后，必要時帶氧抱入NICU與護(hù)理詳細(xì)交班?！窘】抵笇?dǎo)】

1.藥物的作用及不良反應(yīng)。

2.教會每日自數(shù)胎動，胎動異?；虺霈F(xiàn)陰道流血、流液及時告訴醫(yī)務(wù)人員。

3.多吃蔬菜、水果、保持大便通暢。

九、過期妊娠護(hù)理常規(guī) 【定義或簡介】

平時月經(jīng)周期規(guī)律，妊娠達(dá)到或超過42周尚未分娩者，稱為過期妊娠?！咀o(hù)理措施】

1、執(zhí)行產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)。

2、左側(cè)臥位，吸氧。

3、臨產(chǎn)后嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況、胎心率變化和羊水性狀，必要時持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，并及時處理。

4、分娩時做好搶救新生兒窒息的一切準(zhǔn)備工作。

5、有剖宮產(chǎn)指證者應(yīng)適應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩?！窘】抵笇?dǎo)】

1、給予用藥指導(dǎo)。

2、教會每日自數(shù)胎動。

十、妊娠高血壓疾病護(hù)理常規(guī)

【定義或簡介】本病是妊娠期特有的疾病。本病發(fā)生于妊娠20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、水腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。迄今為止，仍為孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡率的重要原因。【癥狀、體征】三大癥候群：高血壓、水腫、蛋白尿、先兆子癇除有上述表現(xiàn)外，還出現(xiàn)頭痛、眼花、胃區(qū)疼痛，惡心、嘔吐等癥狀。在先兆子癇的基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐發(fā)生稱為子癇?！救焉锲诟哐獕旱淖o(hù)理措施】

保證充足休息，左側(cè)臥位，創(chuàng)造安靜環(huán)境。對于精神緊張、焦慮或睡眠欠佳者，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

加強母兒監(jiān)測：詢問孕婦是否有頭痛、視力改變、上腹部不適等癥狀，按時測量血壓，注意胎心、胎動及產(chǎn)兆。遵醫(yī)囑給予間斷吸氧。

給予飲食指導(dǎo)，攝入足夠的蛋白質(zhì)、蔬菜、補充維生素、鐵和鈣劑。全身水腫的孕婦，應(yīng)限制食鹽的攝入?！咀影B前期的護(hù)理措施】

1.一般護(hù)理 執(zhí)行產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)。

2.囑患者絕對臥床休息，室內(nèi)環(huán)境安靜，避免聲、光刺激，保證充足的睡眠。

3.高蛋白、高熱量飲食。

4.低流量氧氣吸入，每日2次，每次30分鐘。

5.根據(jù)醫(yī)囑記出入量，按醫(yī)囑給予解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴容和利尿治療，做好各項化驗檢查。

6.嚴(yán)密觀察血壓變化，如出現(xiàn)頭痛、胸悶、視力模糊、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。

7.觀察全身癥狀，警惕并發(fā)癥的發(fā)生，如胎盤早剝、心力衰竭、腎功能衰竭等。

8.準(zhǔn)備好子癇的搶救物品和藥品，如壓舌板、開口器、氧氣、硫酸鎂等。

9.臨產(chǎn)后專人負(fù)責(zé)，胎兒監(jiān)護(hù)儀全產(chǎn)程監(jiān)護(hù)，對產(chǎn)婦的生命體征全產(chǎn)程監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察宮縮、胎心及產(chǎn)程進(jìn)展，第一產(chǎn)程保持安靜和財富休息；第二產(chǎn)程以會陰側(cè)切術(shù)、胎頭吸引或低位產(chǎn)鉗縮短產(chǎn)程。第三產(chǎn)程應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血。

10.產(chǎn)后嚴(yán)密觀察血壓及自覺癥狀，避免發(fā)生產(chǎn)后子癇，注意陰道流血及子宮收縮，防止感染。【子癇的護(hù)理措施】

1.將患者安排在單人房間，光線暗淡，避免噪音，各種治療、護(hù)理及檢查均相對集中、動作輕柔，盡量減少對產(chǎn)婦的刺激。2.取頭低側(cè)臥位。

3.昏迷時禁飲食，及時吸出鼻、口腔內(nèi)分泌物及嘔吐物，做好口腔護(hù)理及生活護(hù)理，防止并發(fā)癥。

4.抽搐時給予大流量氧氣吸入，置開口器或包裹紗布的壓舌板于上下臼齒之間，以防咬傷唇舌。若舌根后墜用舌鉗拉出。抽搐發(fā)作時切勿強力按壓患者，以防造成損傷。加床檔防止患者墜床。

5.密切觀察體溫、脈搏、血壓、神志、尿量（留置導(dǎo)尿管）的變化，嚴(yán)格記錄出入量。

6.按醫(yī)囑應(yīng)用解痙、降壓、鎮(zhèn)靜及擴容藥物和利尿劑，并及時處理。7.長期應(yīng)用硫酸鎂時，注意中毒癥狀，并及時處理。

8.勤聽胎心、注意產(chǎn)兆，及時做血常規(guī)、尿常規(guī)、眼底、血凝及心電圖等檢查。

9.密切觀察有無胎盤早剝、心力衰竭、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC等并發(fā)癥的表現(xiàn)，并通知醫(yī)師及時處理。10.子癇控制后2小時內(nèi)，應(yīng)做終止妊娠的準(zhǔn)備。

十一、胎盤早剝護(hù)理常規(guī)

【定義或簡介】

妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。是妊娠晚期的重要并發(fā)癥，若處理不及時可危及母兒生命?！景Y狀、體征】

妊娠晚期持續(xù)性腹痛，陰道出血可有可無?！咀o(hù)理措施】

1、執(zhí)行產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)。

2、絕對臥床休息，左側(cè)臥位，減輕孕婦的恐懼心理。

3、嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征、尿量及胎心變化，遵醫(yī)囑給予輸液、備血、吸氧、搶救休克等應(yīng)急措施。

4、及時終止妊娠。

5、預(yù)防產(chǎn)后出血：胎兒娩出后及時給與宮縮劑，按摩子宮，安謐觀察陰道流血量?！窘】到逃?加強營養(yǎng)、糾正貧血、保持會陰清潔、預(yù)防感染。

十二、前置胎盤的護(hù)理常規(guī)

【定義與簡介】

妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。【癥狀、體征】

典型癥狀室妊娠晚期或臨產(chǎn)時發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血。反復(fù)出血，可呈現(xiàn)貧血貌，急性大量出血可發(fā)生休克。子宮軟，無壓痛，大小與停經(jīng)周書相符，因子宮下段有胎盤占據(jù)，故先露部高浮，易并發(fā)胎位異常。臨產(chǎn)時檢查見宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮可疑完全放松。反復(fù)出血或一次性出血量可使胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)?！咀o(hù)理措施】

1、執(zhí)行產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)。

2、提供心理支持，穩(wěn)定孕婦情緒，取得配合。

3、絕對臥床休息，減少不良刺激，間斷吸氧。腹部檢查動作宜輕柔，禁做肛查、灌腸，如必須做陰道檢查時應(yīng)做好充分的搶救準(zhǔn)備。

4、指導(dǎo)孕婦進(jìn)食高蛋白、富含鐵和粗纖維的食物，以改善貧血并預(yù)防便秘。

5、嚴(yán)密觀察并記錄孕婦生命體征及陰道流血量、色、流血時間等狀況，監(jiān)測胎心變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并配合處理。

6、保持會陰清潔、干燥，遵醫(yī)囑給予抗生素，預(yù)防感染。

7、產(chǎn)后使用宮縮劑，防止產(chǎn)后出血。

8、教會孕婦踝泵訓(xùn)練方法，防止下肢靜脈血栓形成?！窘】抵笇?dǎo)】

1、飲食應(yīng)營養(yǎng)豐富、全面多食含鐵較高食物，如棗、瘦肉、動物肝臟等預(yù)防貧血。長期臥床為避免便秘應(yīng)增加蔬菜水果的攝入，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。

2、長期臥床者應(yīng)適當(dāng)肢體活動，家屬可協(xié)助給予下肢按摩，以預(yù)防肌肉萎縮，防止血栓形成。同時每日進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，鍛煉肺部功能，預(yù)防肺炎發(fā)生。

3、進(jìn)行胎兒自我監(jiān)護(hù)-------自數(shù)胎動。

十三、胎兒窘迫的護(hù)理常規(guī)

【定義與簡介】

胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧，危機其健康和生命的綜合癥狀。急性胎兒窘迫多發(fā)生于分娩期。慢性胎兒窘迫多發(fā)生在妊娠晚期，慢性胎兒窘迫在臨產(chǎn)后往往表現(xiàn)為急性胎兒窘迫?！景Y狀、體征】

胎心率改變、胎動異常、羊水胎糞污染。【護(hù)理措施】

1、左側(cè)臥位，面罩吸氧（10升/分）、嚴(yán)密監(jiān)測胎心變化，必要時持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。

2、遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備，如宮口開全，胎先露已達(dá)到坐骨脊水平以下3cm者盡快陰道助產(chǎn)娩出胎兒。

3、做好新生兒搶救和復(fù)蘇的準(zhǔn)備。

4、做好心理護(hù)理。

十四、胎膜早破的護(hù)理常規(guī)

【定義或簡介】

在臨產(chǎn)前胎膜破裂。胎膜早破對妊娠和分娩均造成不良影響，可引起早產(chǎn)、臍帶脫垂及母兒感染?！景Y狀、體征】

孕婦突感較多液體自陰道流出，繼而少量間斷性排出。

間斷性排出，咳嗽、負(fù)重等負(fù)壓增加時羊水即流出。肛診檢查，觸不到囊膜囊，上推胎兒先露部可見流液量增多?！咀o(hù)理措施】

1、執(zhí)行產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)。

2、做好心理護(hù)理，消除孕婦緊張情緒。

3、絕對臥床，抬高臀部，會陰沖洗每日兩次，保持會陰清潔預(yù)防感染，避免不必要的肛查和陰道檢查。

4、注意觀察羊水性質(zhì)、色、量及有無胎便，以便及早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫。

5、嚴(yán)密觀察體溫、心率宮縮、胎心和血白細(xì)胞計數(shù)。

6、破膜超過12小時，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

7、妊娠35周前，遵醫(yī)囑應(yīng)用子宮收縮抑制劑和促胎肺成熟藥物。妊娠35周后分娩發(fā)動，在嚴(yán)密觀察下自然分娩，有剖宮產(chǎn)指征，做好手術(shù)前準(zhǔn)備及新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。

8、加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)孕婦生活需要，加強生活護(hù)理。

9、臥床期間囑多飲水，多食膳食纖維豐富的飲食防止便秘。【健康宣教】

1、學(xué)會床上使用便器。

2、應(yīng)經(jīng)常變換體位多翻身防止皮膚受壓。

3、每日自數(shù)胎動。

4、多食蔬菜。水果及粗纖維食物保持大便通暢。

十五、妊娠合并心臟病護(hù)理常規(guī)

【定義與簡介】

妊娠合并心臟病是嚴(yán)重的妊娠合并癥，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，占孕產(chǎn)婦死亡原因的第二位，僅次于產(chǎn)后出血?！景Y狀、體征】

診斷多不困難，患者既往大都有心慌氣短史，妊娠加重后。在心前區(qū)可聽到舒張期雜音或二級以上收縮期雜音，嚴(yán)重者可有奔馬律或心房纖顫等?！咀o(hù)理措施】

1、臥床休息，半臥位，消除緊張情緒，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保持環(huán)境安靜、舒適。

2、進(jìn)食高蛋白、低脂肪、富含纖維素和礦物質(zhì)的飲食，限制食鹽的攝入量，水量多餐。

3、嚴(yán)密監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓，遵醫(yī)囑吸氧，指導(dǎo)孕婦自我監(jiān)測，正確數(shù)胎動。

4、臨產(chǎn)后專人負(fù)責(zé)，全程監(jiān)護(hù)，發(fā)生異常時及時通知醫(yī)師，配合搶救。宮口開全后要避免用力，陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程，胎兒娩出后，腹部加壓沙袋（1~2kg），防止腹壓驟降誘發(fā)心力衰竭。

5、產(chǎn)后注意觀察子宮收縮及陰道流血情況，遵醫(yī)囑應(yīng)用縮宮素，防止產(chǎn)后出血，禁用麥角制劑及垂體后制劑。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

6、產(chǎn)后應(yīng)臥床休息2周，前3天絕對臥床休息，防止心衰發(fā)生。

7、哺乳問題：新功能1、2級的產(chǎn)婦提倡母乳喂養(yǎng)。新功能3級或以上者均予以中藥麥芽和芒硝回奶，同事配合服用大劑量的維生素B6.【健康指導(dǎo)】

1、飲食指導(dǎo) 進(jìn)低鹽易消化高蛋白、高維生素、少脂肪的飲食，食鹽每日不超過4~5g，注意鐵鈣的補充，少量多餐，以免胃部膨脹、負(fù)壓增加而加重心臟負(fù)擔(dān)。預(yù)防便秘，多吃含纖維素的食物，避免排便時過度用力。

2、預(yù)防感染，防止并發(fā)癥，減輕心臟負(fù)擔(dān)。感染是誘發(fā)心力衰竭的重要因素，因此要注意保暖，防止受涼。

十六、妊娠合并貧血護(hù)理常規(guī)

【定義與簡介】

貧血是妊娠期較常見的合并癥，屬高危妊娠范疇。貧血在妊娠各期對母、兒均可造成一定危害，缺鐵性貧血最常見?！景Y狀、體征】

輕度貧血多無明顯癥狀，重者孕婦面色略顯蒼白，可有疲勞、無力、頭暈、心悸、浮腫等表現(xiàn)，甚至可發(fā)生貧血性心臟病及心衰。【護(hù)理措施】

1、了解病人思想情況，耐心解釋病情，安慰和鼓勵病人消除顧慮。

2、按病情決定病人的休息與活動。輕度貧血者可下床活動，較重者需臥床休息。貧血發(fā)生急驟有心衰者，應(yīng)絕對臥床休息，給予生活護(hù)理，必要時設(shè)專人護(hù)理，保持皮膚清潔，定時翻身按摩，嚴(yán)格交接班，防止褥瘡發(fā)生。

1、給予營養(yǎng)豐富、含蛋白質(zhì)、維生素、鐵劑多的食物，食欲不振者應(yīng)按病人的口味及嗜好調(diào)節(jié)飲食。

2、嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，為減少產(chǎn)婦體力消耗，第二產(chǎn)程酌情給予陰道助產(chǎn)，胎兒前肩娩出時，應(yīng)用宮縮劑加強宮縮，預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)后仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，認(rèn)真縫合傷口，防止血中形成。

3、預(yù)防感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。保持室內(nèi)空氣新鮮，定期消毒?！窘】抵笇?dǎo)】

1、向病人說明飲食治療的重要性，取得合作。多食含鐵豐富的食物，如：動物肝臟、血制品等。

2、進(jìn)行服藥指導(dǎo)：維生素C片與右旋糖酐鐵片同服室為了促進(jìn)鐵的吸收，請在飯后服：服用右旋糖酐鐵片會出現(xiàn)便秘、大便發(fā)黑，應(yīng)多飲水多食膳食纖維豐富的食物。

3、嚴(yán)重貧血者不宜母乳喂養(yǎng)。向產(chǎn)婦及家屬講解原因，使其理解和配合，并教會其人工喂養(yǎng)常識及方法。產(chǎn)婦回乳可服生麥芽或用芒硝外服乳房。

4、注意避孕，以免再度懷孕，影響身體健康。

十七、妊娠合并糖尿病護(hù)理常規(guī)

【定義或簡介】

妊娠合并糖尿病是指原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠者或妊娠前為隱性糖尿病妊娠后發(fā)展為糖尿病，屬高危妊娠，對母兒均有較大危害。【癥狀、體征】

患糖尿病的孕婦在妊娠期體重可以驟增、明顯肥胖，或出現(xiàn)三多一少（多食、多飲、多尿和體重減輕）癥狀；亦可出現(xiàn)外陰瘙癢、陰道及外陰念珠菌感染等；重癥時出現(xiàn)酮癥酸中毒伴昏迷，甚至危及生命?！咀o(hù)理措施】

1、待產(chǎn)期間

（1）飲食控制是糖尿病治療及護(hù)理的關(guān)鍵，鼓勵多吃蔬菜及豆制品，補充維生素、鈣及鐵等。但要限用含糖多的薯類、水果，同時防止低血糖的發(fā)生。

（2）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑按時準(zhǔn)確注射胰島素。（3）教會孕婦的自我監(jiān)護(hù)，自數(shù)胎動的方法。（4）監(jiān)測血糖譜。（5）提供心理支持。

2、分娩期

（1）一般護(hù)理：注意休息、鎮(zhèn)靜，給予適當(dāng)飲食，嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時調(diào)節(jié)胰島素的用量，嚴(yán)格控制血糖水平。（2）加強母兒監(jiān)護(hù)，若出現(xiàn)產(chǎn)科指征需進(jìn)行剖宮產(chǎn)者，遵醫(yī)囑做好手術(shù)前準(zhǔn)備。

（3）做好搶救新生兒窒息的復(fù)蘇準(zhǔn)備。

3、產(chǎn)褥期

（1）由于胎盤排出，抗胰島素激素迅速下降。產(chǎn)婦需要的胰島素急劇下降，應(yīng)根據(jù)血糖值及時調(diào)整胰島素用量。

（2）預(yù)防感染：每日注意體溫的觀察，同時觀察子宮的復(fù)舊、惡露的量與性狀、會陰的傷口情況。保持皮膚的清潔干燥，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)的方法，注意乳房的護(hù)理防止乳腺炎的發(fā)生。（3）糖尿病的嬰兒屬于高危兒，即使足月分娩，均按早產(chǎn)兒護(hù)理，出生后立即保暖，氧氣吸入，喂糖水，警惕新生兒低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生?！窘】抵笇?dǎo)】

1、向孕婦及其家屬介紹妊娠合并糖尿病的有關(guān)知識，講解降糖治療的必要性和孕婦血糖控制穩(wěn)定的重要性及孕期保持心情舒暢是最好的胎教，取得患者及家屬的積極配合。

2、指導(dǎo)合理飲食：飲食治療是治療糖尿病的基本措施。糖尿病孕婦的熱量（飲食）控制可適當(dāng)放寬，以免胎兒營養(yǎng)不良或發(fā)生酮癥而危及胎兒。飲食應(yīng)定量以達(dá)到正常血糖水平而孕婦又無饑餓感為佳。忌糖制飲食，少食碳水化合物多的土豆、芋頭、洋蔥、胡蘿卜、鮮豌豆等，多選用大豆制品、蕎麥、玉米面和水份較多的莖葉類蔬菜、瓜果等，可以吃但必須限量的水果有蘋果、橘子等，相應(yīng)減少食量。飲食要多樣化，使之符合平衡飲食的需求。

第五篇：急診科?？谱o(hù)理常規(guī)

興寧鴻惠醫(yī)院急診科

急 診 科 護(hù) 理 常 規(guī) 興寧鴻惠醫(yī)院急診科

心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī) ???????????????-過敏性休克護(hù)理常規(guī)??????????????????-急性食物中毒護(hù)理常規(guī)?????????????????-一氧化碳中毒搶救護(hù)理常規(guī)???????????????-急性巴比妥類藥物中毒護(hù)理常規(guī)?????????????-急性魚膽中毒護(hù)理常規(guī)?????????????????-電擊傷搶救護(hù)理常規(guī)??????????????????-高血壓病護(hù)理?????????????????????-慢性阻塞性肺部疾患護(hù)理????????????????-小兒高熱驚厥的急救護(hù)理????????????????-腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)?????????????-興寧鴻惠醫(yī)院急診科

休克病人的急救護(hù)理??????????????????-腦疝護(hù)理常規(guī)?????????????????????-急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)??????????????????-癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)?????????????????--腎結(jié)石護(hù)理常規(guī) ????????????????????--

興寧鴻惠醫(yī)院急診科

心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī)

一、心肺復(fù)蘇基本生命支持護(hù)理常規(guī) 按急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1、迅速判斷患者意識 呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對刺激有無反應(yīng)，判斷意識是否喪失，判斷時間不超過10秒。確認(rèn)患者意識喪失，立即呼救，尋求他人幫助。

2、判斷呼吸 看：患者胸部有無起伏；感覺：面部貼近患者的口鼻，感覺有無氣體呼出；

聽：耳聽患者呼吸道內(nèi)有無氣流溢出的聲音，判斷有無呼吸，判斷時間不超過10秒。無反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)立即給予人工呼吸。

3、判斷患者頸動脈搏動 術(shù)者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中（相當(dāng)于喉結(jié)部位），旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時間不超過10秒。如無頸動脈搏動，應(yīng)立即行胸外心臟按壓?！咀o(hù)理措施】

1、一旦確診心臟驟停，應(yīng)立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫(yī)師，積極就地?fù)尵龋⒓催M(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）。

2、緊急實施徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，建立呼吸通道

（1）將患者置于硬板床或背部堅實的平面（木板、地板、水泥等），取仰臥位，雙腿伸直，解開上衣，放松褲帶。

（2）開放氣道，清除呼吸道內(nèi)異物：開放氣道采用仰頭抬頜法：患者仰

臥，急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨外向上 興寧鴻惠醫(yī)院急診科

抬頜。若呼吸道內(nèi)有分泌物，應(yīng)當(dāng)及時清理呼吸道，取下活動義齒，在開放氣道。（1）人工呼吸：人工呼吸采用口對口呼吸法：搶救者深吸氣后，用口唇

把患者的口全罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續(xù)2秒，確保胸廓隆起。送氣時，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時，兩手指松開。通氣頻率為10—12分/分鐘，每次吹氣量為700—1000ml。

應(yīng)用簡易呼吸器法：將簡易呼吸器連接氧氣，氧流量8—10ml/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡易呼吸器，每次送氣400—600ml,頻率10—12次/分鐘。

送氣同時觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。

（2）胸外心臟按壓：搶救者跪于患者右側(cè)，快速確定按壓部位為胸骨中下1/3處。按壓手法：以一手掌根部放于按壓的準(zhǔn)確部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌要部接觸按壓部位雙臂位于患者胸骨正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷成人為4～5cm，5～13歲兒童為3cm，嬰幼兒為2cm。按壓頻率：100次/分鐘。胸外按壓與人工呼吸比例為30:2。操作5個循環(huán)后再次判斷頸動脈搏動及自主呼吸10秒，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如自主呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5個循環(huán)再次判斷，直至高級生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)。

（3）心肺復(fù)蘇的過程中密切觀察有效指征：①能摸到大動脈搏動，收縮壓在80Kpa（60mmHg）以上；②發(fā)紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉(zhuǎn)紅；③散大的瞳孔縮小；④呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸；⑤昏迷變淺或出現(xiàn)反射或掙扎；⑥可以排尿；⑦心電圖波形改善。

以上只要出現(xiàn)前2項指標(biāo)，說明有效，應(yīng)繼續(xù)行CPR。胸外心臟按壓的同時，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必要時立即行氣管內(nèi)插管或人工呼吸機輔助呼吸。興寧鴻惠醫(yī)院急診科

3、迅速建立有效的靜脈給藥通路，遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確給予各種搶救藥物，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并密切觀察藥物的效果。

4、進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。如出現(xiàn)室顫，經(jīng)藥物治療無效，應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫術(shù) 【健康指導(dǎo)】

1、安撫患者，確保患者情緒穩(wěn)定，使患者配合治療。

2、與家屬溝通，獲得理解和支持。

心肺復(fù)蘇高級和延續(xù)生命支持護(hù)理常規(guī)

按急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)等變化。

2、評估患者的皮膚是否完好。

3、準(zhǔn)確評估尿量，尤其是每小時的尿量。

4、評估患者的心理反應(yīng)，有無恐懼、害怕等?！咀o(hù)理措施】

一、進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時15—30分鐘監(jiān)測1次生命體征，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔等變化，出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師處理。

1、繼續(xù)吸氧，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化。行氣管插管術(shù)能和使用呼吸機者，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血氣分析、血氧飽和度等。

2、保持呼吸道通暢。氣管插管者定時濕化氣道和氣管，及時抽吸氣道及口腔內(nèi)分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引過程中嚴(yán)格無菌操作，氣管切開者按氣管切開護(hù)理常規(guī)護(hù)理。興寧鴻惠醫(yī)院急診科

3、高熱者按高熱護(hù)理常規(guī)。

4、保護(hù)腦組織，及早使用冰帽。遵醫(yī)囑給予脫水劑、激素、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝等藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫。

5、記錄24小時出入水量，注意每小時尿量的變化。

6、做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，做好各項記錄。

7、備好各種搶救用物，做好心臟驟停復(fù)發(fā)的搶救?！窘】抵笇?dǎo)】

1、安撫和鼓勵患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、與家屬溝通，取得家屬理解與配合。

急性左心衰護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科及心血管疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理常規(guī)】

1、評估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。

2、觀察患者的呼吸變化，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預(yù)防肺水腫發(fā)生。

3、評估患者有無發(fā)紺，是否缺氧，評價循環(huán)灌注及水電解質(zhì)平衡情況?！咀o(hù)理措施】

1、協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動，絕對臥床休息。

2、高流量面罩吸氧，氧流量為5～6L/min，濃度為40%～60%，用50%酒精做濕化吸氧。必要時，間歇或連續(xù)面罩下加壓給氧或正壓呼吸。

3、立即建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑予以藥物對癥治療。

4、持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，了解患者心率和心律變化，及時發(fā)現(xiàn)潛在的致命性心律失常。興寧鴻惠醫(yī)院急診科

5、加強口腔和皮膚護(hù)理，維持皮膚黏膜的完整性。

6、準(zhǔn)確記錄24小時出入水量，根據(jù)水電解質(zhì)平衡情況遵醫(yī)囑調(diào)整輸液種類及總量。

7、做好患者安全護(hù)理，防止墜床。

8、供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食?！窘】抵笇?dǎo)】

1、保持樂觀、開朗，避免心理壓力。

2、鼓勵患者鍛煉身體，增強抵抗力。

3、注意防寒保暖，防止過度疲勞。

4、早期預(yù)防和控制基礎(chǔ)疾病。

過敏性休克護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1、仔細(xì)評估患者的生命體征、神志、尿量。

2、評估患者精身狀況、皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環(huán)灌注的情況。

3、觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。【護(hù)理措施】

1、一旦確認(rèn)患者發(fā)生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)。

2、就地?fù)尵?，將患者平臥。

3、立即皮下或肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0.5—1mg，小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫(yī)囑隔20～30min再皮下或靜脈注射0.5mg.興寧鴻惠醫(yī)院急診科

4、建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。

5、吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時，遵醫(yī)囑注射尼可剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。

6、遵醫(yī)囑予地塞米松5～10mg靜脈注射或氫化可的松100—200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。

7、心臟驟停者，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)。

8、評估患者生命體征、尿量、并記錄表?！窘】抵笇?dǎo)】

1、避免接觸過敏源。

2、給予心理疏導(dǎo)，減輕緊張壓力。

急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病和急診搶救患者護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評估】

1、及時了解中毒物的種類、名稱、劑量、途徑和接觸時間。

2、評估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無腐蝕征象。

3、觀察呼吸的頻率、深淺，評估呼出的氣體是否有特殊氣味。

4、觀察患者意識神態(tài)及神經(jīng)反射，評估有無神經(jīng)系統(tǒng)改變。

5、觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測尿量，了解腎功能?！咀o(hù)理措施】

1、立即終止接觸毒物。興寧鴻惠醫(yī)院急診科

2、迅速清除體內(nèi)尚未被吸收的毒物。

（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現(xiàn)場，移至通風(fēng)良好的環(huán)境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。

（2）毒物經(jīng)皮膚和粘膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭發(fā)及指縫。

（3）毒物由消化道吸收者，立即進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。但對服強酸、強堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護(hù)胃粘膜。

3、保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時，給予高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳排除。

4、建立靜脈通道，予以對癥補液以促進(jìn)以吸收毒物的排除。

5、鼓勵患者大量飲水，同時遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，加速毒物的排除。

6、做好心電監(jiān)護(hù)及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設(shè)專人護(hù)理。

7、觀察生命體征及神志、意識、瞳孔、循環(huán)等變化，準(zhǔn)確觀察出入水量，并作好記錄。如出現(xiàn)昏迷，肺，腦水腫及呼吸、循環(huán)、腎衰竭時，積極配合醫(yī)師搶救。

8、及時留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標(biāo)本進(jìn)行毒物分析檢測。

9、重度中毒需作透析治療時，應(yīng)做好透析前準(zhǔn)備工作?！窘】抵笇?dǎo)】

1、做好患者思想工作，解除顧慮，2、告知患者恢復(fù)期注意事項。

3、向患者宣教預(yù)防中毒及自救防護(hù)知識。興寧鴻惠醫(yī)院急診科

急性食物中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按消化系統(tǒng)疾病及急性中毒搶救護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1.了解食物中毒時間、中毒食物的性質(zhì)和量。2.觀察患者腹痛、腹瀉、嘔吐等情況。

3.觀察病情及生命體征的變化，詳細(xì)記錄嘔吐次數(shù)、性質(zhì)和量。嘔吐頻繁者防脫水，同時注意腹痛的性質(zhì)和部位。

4.觀察水電解質(zhì)平衡情況，觀察有無并發(fā)癥?！咀o(hù)理措施】

1.對食物仍在胃腸道尚未吸收者，予以大量飲水，催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。2.快速建立靜脈通道，促進(jìn)已吸入毒物的排泄，遵醫(yī)囑予已利尿?qū)ΠY補液治療。3.遵醫(yī)囑及時采集標(biāo)本送檢，防止發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。

4.加強飲食管理。病情輕者，給予清淡流質(zhì)飲食，鼓勵口服補液；嘔吐劇烈者，應(yīng)暫飲食。

5.重癥患者給予吸氧并絕對臥床休息，按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。【健康指導(dǎo)】

1..囑患者注意飲食衛(wèi)生。2..勿食腐敗變質(zhì)食物。

急性有機磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)

按消化?？萍凹毙宰o(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評估】 興寧鴻惠醫(yī)院急診科

1.了解患者發(fā)生中毒的時間,經(jīng)過，毒物吸收的途徑，種類。2.觀察患者中毒后的生命體征，瞳孔及流涎等癥狀。

3.評估患者用藥后的皮膚濕度，心率，瞳孔大小等變化，觀察有無阿托品中毒。4.觀察有無休克，呼吸衰竭，腦水腫，肺水腫等并發(fā)癥。5.評估患者的心理社會狀況，有無焦慮，抑郁等?！咀o(hù)理措施】

1.迅速排除毒物。立即撤離有毒環(huán)境，脫去染毒衣服，用肥皂水或1%---5%的碳酸氫鈉液沖洗皮膚，粘膜和頭發(fā)。

2.對口服中毒者，及時反復(fù)徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用清水，2%的碳酸氫鈉溶液或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃（美曲磷脂中毒時不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對硫磷，1059等中毒時，禁用高錳酸鉀溶液洗胃）,直至清洗至無藥味為止。3.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用解毒劑。

4.保持呼吸道通暢，及時有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要時行氣管插管。

5.持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測，詳細(xì)記錄病情變化。發(fā)現(xiàn)異常即刻通知醫(yī)師予以對癥處理。6.保持床單位干燥，平整，防止壓瘡及繼發(fā)感染?；杳曰颊咦⒁獗Ｅ?/p>

7.口服有機磷農(nóng)藥未經(jīng)洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流質(zhì)，半流質(zhì)直至普食。8.做好患者口腔護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】

1.給予適當(dāng)?shù)?心理疏導(dǎo)。

2.對自殺者的家屬，提供情感支持。3.宣傳預(yù)防有機磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識。興寧鴻惠醫(yī)院急診科

一氧化碳中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1.評估發(fā)生一氧化碳中毒的環(huán)境和時間。2.監(jiān)測患者的生命體征，神志，瞳孔等變化。3.評估有無水電解質(zhì)失衡發(fā)生，防止腦水腫等并發(fā)癥。【護(hù)理措施】

1.將中毒者迅速脫離中毒現(xiàn)場，移至空氣流通處。2.將患者平臥，解松衣服。

3.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機輔助呼吸。

4.對輕度中毒者，給予鼻導(dǎo)管吸氧；嚴(yán)重中毒者，立即給予高濃度吸氧，氧氣流量為6~8L/min,有條件者行高壓氧治療。

5.建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給藥，如高滲糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防止腦水腫，改善腦組織代謝，促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)。6.做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理。7.高熱患者按高熱護(hù)理常規(guī)。8.昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)。【健康指導(dǎo)】

1.做好定時對煤氣管道的安全檢查。

2.洗澡或使用爐火取暖時，注意保持室內(nèi)通風(fēng)良好。興寧鴻惠醫(yī)院急診科

3.進(jìn)行一氧化碳中毒自我預(yù)防和自救知識指導(dǎo)。

急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1.了解中毒者飲入酒精的時間、量級濃度。2.評估患者的呼吸及意識狀態(tài)。

3.評估患者嘔吐的次數(shù)，觀察嘔吐物的性狀、有無胃出血。【護(hù)理措施】

1.對中毒癥狀較輕的患者，囑其臥床休息，多飲水，注意保暖。

2.對于中毒較重者，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈注射解毒劑和利尿劑，如納洛酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。

3.保護(hù)胃粘膜。遵醫(yī)囑給予法莫替丁等保護(hù)胃粘膜的藥物，同時可使用抗生素預(yù)防感染。

4.保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入。5.做好安全護(hù)理，躁動著防墜床和顱腦損傷。

6.對于呼吸抑制者，立即通知醫(yī)師行氣管插管，做好輔助呼吸準(zhǔn)備。7.糾正休克，防止腦水腫、低血糖發(fā)生?！窘】抵笇?dǎo)】 1.給與心理疏導(dǎo)。

2.交待患者切勿空腹飲酒和飲酒過量。興寧鴻惠醫(yī)院急診科

急性巴比妥類藥物中毒護(hù)理常規(guī)

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1.訊為患者服藥時間、劑量和種類。了解服藥前后是否有飲酒史。

2.評估患者的生命體征、瞳孔的大小、對光反射和角膜反射，了解呼吸的節(jié)律，判斷中毒的程度。

3.了解患者的心理社會狀況，有無各種應(yīng)激事件，有無焦慮，抑郁等癥狀。【護(hù)理措施】

1.立即用溫開水或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃。2.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。

3.給予氧氣吸入。呼吸困難者，可遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑；呼吸停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機輔助呼吸。

4.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補液，增加尿量，加速藥物的排除。5.密切觀察病情變化，記錄生命體征及出入水量。尿潴留患者留置導(dǎo)尿。6.昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī).【健康指導(dǎo)】

1．向患者講解影響睡眠的因素，并指導(dǎo)如何促進(jìn)睡眠。2．告知患者服用催眠藥物的精神依賴性及副作用。3．指導(dǎo)患者家屬加強鎮(zhèn)靜安眠藥管理，避免發(fā)生意外。

急性亞硝酸鹽中毒護(hù)理常規(guī)

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)。興寧鴻惠醫(yī)院急診科

【護(hù)理評估】

1．評估患者的生命體征.意識狀態(tài)，觀察患者口唇.指甲及皮膚粘膜的顏色，判斷中毒程度。

2.觀察患者有無頭暈、頭痛、腹痛、煩躁不安、呼吸困難，有無昏迷、抽搐及休克癥狀。

3.評估患者的心理社會狀況，有無焦慮、恐懼等?！咀o(hù)理措施】

1．迅速排除體內(nèi)毒素物，如洗胃.導(dǎo)瀉.灌腸等。2.絕對臥床休息，給予保暖。

3.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。

4．對缺氧者，給予吸氧。呼吸衰竭者，遵醫(yī)囑予以呼吸興奮劑。

5.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予以特效解毒劑，如1%亞甲藍(lán)1—2mg/kg加入25%～50%葡萄糖溶液40～60ml中緩慢靜脈注射，同時大劑量使用維生素C。

6.對嚴(yán)重中毒者，做好交叉配血及輸血準(zhǔn)備，改善缺氧，增加循環(huán)血量，糾正循環(huán)衰竭。有休克者，遵醫(yī)囑使用升壓藥。

7.密切觀察生命體征及其他病情變化，做好記錄?！窘】抵笇?dǎo)】

1.注意飲食衛(wèi)生，不飲用苦井水。

2.勿食存放過久或變質(zhì)的蔬菜，禁食新鮮腌制的咸菜。3.勿將亞硝酸鹽當(dāng)作食鹽食用。

急性魚膽中毒護(hù)理常規(guī) 興寧鴻惠醫(yī)院急診科

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評估】

1.評估患者的生命體征、神志變化，評估患者尿量及有無肝區(qū)疼痛，了解有無肝腎衰竭。

2.觀察患者胃腸道反應(yīng)，有無腹痛、腹瀉、嘔吐。

3.觀察患者有無頭痛、頭暈、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。【護(hù)理措施】

1.迅速排除體內(nèi)毒素物，如洗胃、催吐等。不論魚膽在胃內(nèi)存留時間長短，仍須徹底洗胃。

2.建立靜脈通路，以便對癥給藥、補液治療。

3.患者宜臥床休息。有抽搐者，使用床欄防墜床，必要時給予約束。4.中毒嚴(yán)重者，做好緊急進(jìn)行血液透析準(zhǔn)備。

5.密切觀察生命體征及病情變化。注意尿的顏色和性狀，準(zhǔn)確記錄24小時出入水量。

6.合理飲食。少尿期，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)，禁食含鉀高的食物；多尿期，供給高熱量、富含維生素的飲食；對每日尿量超過1500ml時，酌情給予優(yōu)質(zhì)蛋白。

7.昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】

1.向患者或家屬講解魚膽中毒的預(yù)防。2.交待患者及家屬勿盲目生食各種魚膽。

中暑搶救護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。興寧鴻惠醫(yī)院急診科

【護(hù)理評估】

1、詢問患者發(fā)病時所處環(huán)境，有無遮陽、通風(fēng)、降溫設(shè)施，是否高溫作業(yè)等。

2、評估患者的生命體征、神志，有無暈厥、高熱、抽搐、昏迷，評估中著類型。

3、評估有無水、電解質(zhì)失衡，有無脫水?！咀o(hù)理措施】

1、立即置患者于通風(fēng)、陰涼或有空調(diào)的環(huán)境（溫度宜20-25℃），取平臥位體息。

2、對先兆中暑或輕度中暑者，供給淡鹽開水口服或清涼飲料、人丹等；對于重度中暑者，立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑對癥處理。

3、給予物理降溫，頭部置冰帽或冰枕，腋窩、腹股溝等大動脈處放置冰袋；全身用冰水擦拭。遵醫(yī)囑藥物隆溫。

4、嚴(yán)密觀察生命體征、神志等變化。采取降溫措施后，至少每30分鐘測量肛溫1次并記錄。如果肛溫降至38℃，暫停降溫，并維持體溫不回升；如降溫過程中，患者出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、血壓明顯下降，應(yīng)停止降溫。

5、對于病情危重者，給予心電監(jiān)護(hù)，記錄24小時出入水量。

6、做好口腔及皮膚護(hù)理。

7、供給高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。

8、高熱、驚厥、昏迷者，按高熱護(hù)理常規(guī)、驚厥護(hù)理常規(guī)、昏迷護(hù)理常規(guī)。【健康指導(dǎo)】

1、向患者及家屬講解預(yù)防中暑的常識。

2、交待高溫工作者，避免勞累，戒除煙酒，衣著寬松。

3、告知患者先兆中暑的自救知識。興寧鴻惠醫(yī)院急診科

電擊傷搶救護(hù)理常規(guī)

按外科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評估】

1、詢問患者發(fā)生觸電的時間、地點、電源電壓的高低。

2、檢查患者電擊損傷部位，監(jiān)測有無心律不齊、心動過速。

3、評估患者生命體征、神志等變化，觀察有無呼吸頻率改變，肌肉抽搐、血壓下降、神志的改變。

【護(hù)理措施】

1、迅速切斷電源。

2、電擊傷輕者，臥床休息，觀察病情變化，遵醫(yī)囑給予對癥支持治療。

3、電擊傷嚴(yán)重者，保持呼吸道通暢：

（1）心博驟停或呼吸驟停者，分別給予胸外心臟按壓或人工呼吸、氣管插管等。（2）昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

4、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。

5、吸氧，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和中心靜脈壓監(jiān)測。

6、評估患者的生命體征、神志等變化，控制體溫在32℃，準(zhǔn)確記錄出入水量。

7、有創(chuàng)面者，對創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒，用過氧化氫溶液沖洗傷口并徹底清創(chuàng)，暴露創(chuàng)面。早期使用抗生素預(yù)防和控制感染，注射破傷風(fēng)抗毒素。

【健康指導(dǎo)】

1、宣傳安全用電知識。

2、交待患者及家囑遵守用電操作規(guī)程，講解電擊傷的自我防范措施。興寧鴻惠醫(yī)院急診科

溺水搶救護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科及急診科搶救患者護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評估】

1、詢問溺水時間、地點、水源性質(zhì)，檢查有無合并外傷。

2、評估患者的生命體征、神志等，評估呼吸頻率和深度，了解窒息的程度及有無其他系統(tǒng)功能改變。

3、評估尿量，注意是否出現(xiàn)血紅蛋白尿、少尿或無尿，觀察是否出現(xiàn)各種病理反射。

【護(hù)理措施】

1、對于心跳、呼吸停止者，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，按心跳呼吸驟停的急救及復(fù)蘇后護(hù)理常規(guī)。

2、對于有心跳、呼吸者，即刻撬開口腔，去除呼吸道內(nèi)側(cè)水、分泌物等，保護(hù)呼吸道通暢。將患者取俯臥、頭低足高位、倒出口、鼻、咽、氣管內(nèi)積水。切忌因倒水時間過長影響其搶救。

3、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

4、給予高流量氧氣吸入。

5、保護(hù)腦組織，遵醫(yī)囑采用低溫、人工冬眠、高壓氧治療。

6、評估患者生命體征、神志、瞳孔、皮膚等變化，并做好記 【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)有溺水危險的患者及其家屬，加強安全。

2、對有自殺念頭者，做好家屬思想工作，取得社會支持。

高血壓病護(hù)理 興寧鴻惠醫(yī)院急診科

1.對初發(fā)期病人，應(yīng)囑病人適當(dāng)活動，注意勞逸結(jié)合，勿緊張過度。

2.中度高血壓適當(dāng)休息，晚期嚴(yán)重高血壓伴有心、腎、腦病時應(yīng)絕對臥床休息。3.給予低鹽、低鈉、低脂肪、低膽固醇飲食，多吃水果、蔬菜、高維生素膳食，應(yīng)避免飲酒，喝濃茶、咖啡及其他刺激性食物。

4.根據(jù)病情每日測血壓2~4次，必要時要定時間、定血壓計、定體位測量，觀察血壓變化并做好記錄。

5.嚴(yán)密觀察病情，特別注意有無高血壓腦病及心功能不全癥狀。

6.嚴(yán)重浮腫這應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)格臥床休息，加強皮膚護(hù)理，嚴(yán)防壓瘡發(fā)生。7.熟悉各種降壓藥物、利尿藥、脫水劑的副作用應(yīng)注意觀察療效，并指導(dǎo)病人服用方法及副作用。注意預(yù)防發(fā)生體位性低血壓，勸阻病人不要猛起，以免摔倒。8.準(zhǔn)確及時執(zhí)行醫(yī)囑，有針對性的進(jìn)行健康教育。

9.出院指導(dǎo)：囑病人適當(dāng)運動，注意勞逸結(jié)合，消除精神負(fù)擔(dān)，按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。

急性心肌梗塞護(hù)理

1.入院后應(yīng)住監(jiān)護(hù)室，盡可能的住單間，監(jiān)護(hù)室備有各種搶救藥品及器械，便于搶救。

2.急性期（發(fā)病后的前3日）絕對臥床休息，盡量少搬動病人，協(xié)助病人床上進(jìn)食、排便等。滿足病人的生活需要，限制探視，避免緊張刺激。病情穩(wěn)定后可床上活動。

3.梗塞前3日應(yīng)進(jìn)高維生素的流質(zhì)飲食，逐漸改為易消化，低鹽低脂飲食，少食多餐，忌煙酒、濃茶及刺激性食物。興寧鴻惠醫(yī)院急診科

4.發(fā)病24小時內(nèi)給高流量吸氧4~5升/分，病情穩(wěn)定后可改為2~3升/分，5~7天以后可間歇吸氧。

5.給予持續(xù)的心電監(jiān)測、血壓、血氧飽和監(jiān)測至少3日，隨時觀察心律、心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時記錄，一邊搶救。

6.及時解除疼痛，遵醫(yī)囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時注意生命體征變化。

7.觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察各種常見并發(fā)癥的出現(xiàn)，隨時做好搶救工作。

8.準(zhǔn)確記錄出入量，入量不足或過多，尿量小于30ml/h，應(yīng)及時通知醫(yī)生。9.保持大便通暢，避免用力，增加心臟負(fù)擔(dān)，可使用低壓鹽水灌腸、開塞露，服用緩瀉劑。

10.準(zhǔn)確及時執(zhí)行醫(yī)囑，有針對性的進(jìn)行健康教育。

11.做好出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者改變生活方式，適當(dāng)運動，避免誘發(fā)因素，終身服藥，定期復(fù)查。

慢性阻塞性肺部疾患護(hù)理

1.臥床休息，呼吸困難時抬高床頭，取坐位或半坐位，利于呼吸。2.采用低流量給氧，流量1~2升/分。

3.觀察病情變化，如神志、呼吸深度、頻率、口唇和牙床的顏色。監(jiān)測血氧變化。4.指導(dǎo)患者有效的咳痰。痰液較多不易咳出時，遵醫(yī)囑使用祛痰劑或超聲霧化吸入，必要時吸痰。興寧鴻惠醫(yī)院急診科

5.注意口腔衛(wèi)生，全身浮腫時，做好皮膚護(hù)理。6.使用利尿劑時，根據(jù)病情記錄出入量。

7.適量飲水，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，有心衰時給低低鹽飲食，少吃產(chǎn)氣食品，防止產(chǎn)氣影響膈肌運動。

8.注意肺腦早期癥狀，如出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐等，應(yīng)及時處理。9.指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，掌握腹式呼吸或縮唇呼吸的方法。10.恢復(fù)期逐漸增加活動量。

11.出院指導(dǎo)

1.休養(yǎng)環(huán)境要舒適安靜，保持空氣新鮮。2.避免著涼，預(yù)防上呼吸道感染。3.生活要規(guī)律，戒煙、戒酒。

4.堅持呼吸功能鍛煉，配備家庭氧療設(shè)備，必要時低流量吸氧。5.適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、打太極拳。

上消化道出血護(hù)理

1.安慰患者，絕對臥床休息，盡量保持安靜，保持病室安靜，大量嘔血者應(yīng)頭偏向一側(cè)或床頭抬高10°~15°，以免嘔吐物吸入呼吸道引起窒息。

2.快速建立多條靜脈通道，根據(jù)生命體征嚴(yán)格遵醫(yī)囑輸液輸血，補液過程中注意晶體和膠體的搭配。

3.嚴(yán)密觀察病情監(jiān)測生命體征，觀察病人神志、便血的量和顏色，出血時間，做詳細(xì)記錄。必要時留取標(biāo)本送檢。

4.出血期禁食，病情穩(wěn)定后流質(zhì)，肝功能異常血氨高者，需限制蛋白質(zhì)和脂肪攝入。興寧鴻惠醫(yī)院急診科

5.積極協(xié)助搶救，及時備好急救物品，如氧氣、吸痰器、止血藥。降血氨藥、解痙藥等。

6.遵醫(yī)囑胃管內(nèi)注入冰鹽水加去甲腎上腺素，掌握灌注法，以達(dá)到止血的目的。7.對門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血者，嚴(yán)格掌握用10%食醋保留灌腸法，以清除腸道積血，減少氨的生成。

8.休克病人注意保暖，觀察末梢肢體皮膚顏色及靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄24小時出入量。

9.及時清理病人的嘔吐物或黑便，以減少不良刺激，隨時開窗通風(fēng)，保持空氣清新。10.做好皮膚及口腔護(hù)理，保持床單整潔。

11.做好心理護(hù)理，解除病人精神緊張及恐懼心理。12.及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)病情進(jìn)行健康教育。

13.出院指導(dǎo)：患者應(yīng)注意飲食衛(wèi)生和規(guī)律；進(jìn)食營養(yǎng)豐富、易消化

小兒高熱驚厥的急救護(hù)理

1.保持安靜，取頭側(cè)平臥位，保持呼吸道通暢，解開衣物和褲帶。

2.驚厥患兒應(yīng)就地?fù)尵?、吸氧，及時清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發(fā)生窒息。3.用止驚藥，開通靜脈通，密切觀察病情，避免因用藥過量而抑制呼吸。4.驚厥時可將紗布包裹的壓舌板或開口器放于上下門齒之間，以防舌咬傷。5.高熱驚厥時應(yīng)及時給予降溫措施，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開包裹降溫。

6.對驚厥持續(xù)不止者，應(yīng)密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺等，同時觀察生命體征及瞳孔、囟門、神志的變化，防止腦水腫的發(fā)生。興寧鴻惠醫(yī)院急診科

7.驚厥發(fā)作時，禁食。待驚厥停止、神志清醒后根據(jù)病情適當(dāng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。8.治療和護(hù)理操作要盡量集中進(jìn)行，動作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激?？焖儆洃洺绦颍阂惑w位、二給氧、三止驚、四通道、五防咬傷、六、降溫觀察、七禁

食少刺激。

嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理

1.根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)捏w位。

2.解除窒息，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入，心跳呼吸停止行心肺復(fù)蘇術(shù)。

3.迅速建立兩條以上的靜脈通路，便于快速擴容或藥物應(yīng)用需要。4．制止大出血,加壓包扎或止血帶止血，骨折病人行簡單有效的固定。

5.配合醫(yī)生對張力性氣胸減壓或開放性氣胸的傷口閉合，腹部臟器損傷的初步處理。6.嚴(yán)密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，并作記錄。7.除去臟衣服、擦凈血跡，初步清潔等生活護(hù)理及各項術(shù)前準(zhǔn)備。8.血壓平穩(wěn)或經(jīng)初步處理病情允許后護(hù)送入院。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三通道、四配血、五置管、六皮試，七記錄

腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)

【觀察要點】

⒈嚴(yán)密監(jiān)測患者意識情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現(xiàn)。

⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。

⒊觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。興寧鴻惠醫(yī)院急診科

⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。【護(hù)理措施】

⒈保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。

⒉迅速補充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜（1路擴容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時行深靜脈置管。

⒊體位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。

⒋遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導(dǎo)尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備。⒌術(shù)后護(hù)理：

⑴體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6小時后可取半臥位； ⑵遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補液，維持水電解質(zhì)平衡；

⑶嚴(yán)格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護(hù)理記錄；

⑷切口護(hù)理：定時觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時注意其顏色、性質(zhì)及量，并及時更換敷料保持干燥，并做好記錄；

⑸疼痛護(hù)理：如采取合適體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等；

⑹引流管的護(hù)理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護(hù)引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；定時更換引流袋。⑺評估腸蠕動恢復(fù)情況，據(jù)情況鼓勵適當(dāng)活動。⒍做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染：

⑴病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管按相應(yīng)常規(guī)護(hù)理。⑵口腔護(hù)理2次/d，協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)咳嗽咳痰，及時吸痰，防止肺部感染。興寧鴻惠醫(yī)院急診科

⒎飲食護(hù)理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。⒏心理護(hù)理：鼓勵開導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。【健康教育】

⒈做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。⒉適當(dāng)休息，注意鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。⒊告知患者飲食注意事項。

⒋告知患者若有不明原因的發(fā)熱（>38℃）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應(yīng)及時就診。

（血）氣胸護(hù)理常規(guī)

【觀察要點】

⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測（血）氣胸嚴(yán)重程度。⒉觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)。⒊觀察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指標(biāo)，了解病情變化。⒋注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。⒌觀察用藥后的反應(yīng)及副作用。【護(hù)理措施】

⒈體位：合并昏迷或休克時取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。⒉保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道異物；

⒊及時變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。⒋迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：

⑴立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對肺及縱隔的壓 興寧鴻惠醫(yī)院急診科

迫；如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應(yīng)當(dāng)立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù)。

⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補充血容量和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量。

⒌氧療：根據(jù)病情需要，應(yīng)用呼吸機或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時方可停止。

⒍應(yīng)用呼吸機的患者，根據(jù)血氣分析結(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機參數(shù)，糾正酸堿失衡。⒎鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預(yù)防患者躁動和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時指導(dǎo)或協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁。⒏保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時報告醫(yī)生。⒐預(yù)防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時清理分泌物，加強肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。

⒒加強患者的皮膚護(hù)理，避免壓瘡；加強營養(yǎng)，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)。⒓病房定時通風(fēng)，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠?！窘】到逃?/p>

⒈囑注意安全，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救知識 ⒉指導(dǎo)患者治療基礎(chǔ)疾病，有吸煙史者要勸其戒煙。⒊注意保暖，適量運動，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。⒋指導(dǎo)患者保持心情舒暢，避免情緒波動。⒌定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。

休克病人的急救護(hù)理 興寧鴻惠醫(yī)院急診科

1.取休克體位頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢。2.給予氧氣吸入，流量2～4L/min。3.迅速建立靜脈通路，雙管輸液。

4.根據(jù)病人情況進(jìn)行病因治療及處理，如:外傷的包扎止血,過敏的抗過敏等處理。5.嚴(yán)密觀察病情、神志、生命體征變化，每 15～30分鐘測血壓.脈搏一次，并記錄。6.注意保暖和病人安全，預(yù)防病人墜床。7.記錄出入量,觀察尿量，必要時留置導(dǎo)尿管。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三雙通道、四抗毒升壓去病因、五保暖、六置管、七記錄

顱腦損傷護(hù)理常規(guī)

（一）、觀察病情：顱腦損傷病情變化快，多較危重，應(yīng)嚴(yán)密觀察，作詳細(xì)記錄，一般3－5日內(nèi)，每1－2小時觀察一次，嚴(yán)重者15－30分鐘觀察一次。

1、意識情況：意識變化可提示腦損傷的程度及病情演變的情況。

① 昏睡：病人處于睡眠狀態(tài)，可喚醒，反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、深淺反射均存在。② 昏迷：意識喪失，呼喚及刺激不能使其清醒，可分a、淺昏迷 b、深昏迷

2、瞳孔變化：瞳孔變化是腦損傷病人病情變化的重要體征之一。對病情較重者每15 －30分鐘觀察一次，如兩側(cè)瞳孔不等大，一側(cè)進(jìn)行性散大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，伴有意識障礙，提示有腦受壓及腦疝。如雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定對光反射消失，伴深昏迷是病人臨危的現(xiàn)象。

3、體溫脈搏、呼吸及血壓：定時測量并記錄，如血壓進(jìn)行性升高，脈搏先快后慢而有

力，呼吸先快后慢而深，提示顱內(nèi)壓增高，警惕有顱內(nèi)血腫或腦疝形成早期，須立即 興寧鴻惠醫(yī)院急診科

處理，若血壓下降，脈搏快而弱，呼吸變淺而不規(guī)則，是腦干功能衰竭的表現(xiàn)。腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血，若有體溫升高，一般在38－39℃之間。若體溫下降又變增高尤其在受傷一周后持續(xù)高熱，應(yīng)考慮又傷口、顱內(nèi)、肺部或泌尿系發(fā)生感染。

4、肢體活動：

① 注意觀察有無自主活動，活動是否對稱，有無癱瘓及程度。② 傷后立即出現(xiàn)偏癱，多為原發(fā)性腦損傷。

③ 傷后一段時間出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓或原有的癱瘓加重，并伴意識障礙加重，多為繼 發(fā)性腦損害所致，腦部病灶多在癱瘓肢體的對側(cè)。

④ 頭痛、嘔吐：a、劇烈頭痛、頻繁嘔吐，常為急性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，應(yīng)警惕發(fā)生 腦疝的可能。b意識障礙不太深者可因頭痛而表現(xiàn)躁動不安，應(yīng)注意防護(hù)，避免發(fā)生墜床或損傷。

（二）、臥位：

1、休克或術(shù)后麻醉未清醒者應(yīng)取平臥位。

2、重病腦損傷如無休克，應(yīng)取頭高臥位，將床頭抬高15－30cm，以利靜脈回流，減輕 腦水腫。

3、深昏迷者取側(cè)臥或側(cè)俯臥位，利于口腔分泌物排出和防止誤咽，并定時翻身。

（三）、呼吸道護(hù)理

1、及時吸除口腔及氣管內(nèi)分泌物，腦脊液鼻漏者禁忌從鼻腔吸痰。

2、舌根后墜阻塞呼吸道時，可用舌鉗將舌牽出或放置口腔通氣管或氣管內(nèi)插管。

3、必要時早期行氣管切開。

（四）、月維持營養(yǎng)及體液平衡

1、嘔吐頻繁或昏迷者應(yīng)禁食，由靜脈輸液維持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡。

2、在急性 興寧鴻惠醫(yī)院急診科

期應(yīng)限制液體及鈉鹽入量，成人每日輸入量不超過1500－1000ml。

3、輸入速度要慢而均勻，每分鐘約15－30滴左右，以防腦水腫加重，昏迷時間較長 者可用鼻飼。

（五）、脫水治療的護(hù)理：常用于治療腦水腫、搶救腦疝及呼吸衰竭等危急病人。常用的藥物有： 20％甘露醇、靜推或快速滴注，在15－30分鐘注完，每6小時可重復(fù)使用。用藥后觀察尿量。

2、25％山梨醇，較甘露醇作用較弱3、50％葡萄糖溶液，不宜單獨使用，嚴(yán)重心、腎功能不良或血壓過低者，禁用脫水療

法，對長期或多次使用脫水劑者，應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)平衡。

（六）、冬眠低溫療法護(hù)理：

1、常用冬眠合劑：a、Ⅰ號合劑配方為嘜啶100mg、異丙嗪50mg、氯丙嗪50mg。b、Ⅱ號合劑為嘜啶100mg，異丙嗪50mg、氫化麥角堿0.6mg。

2、用藥前應(yīng)測量生命體征，然后按醫(yī)囑將冬眠藥物加入50％葡萄糖液500ml靜滴。

3、使用冬眠藥30分鐘后，病人進(jìn)入冬眠狀態(tài)，方可開始物理降溫，避免阻寒冷刺激 引起反應(yīng)。

4、注射冬眠藥物后，半小時內(nèi)不宜翻身或搬動病人，以防體位性低血壓。

5、冬眠藥物后一般1－2小時測量一次生命體征，如收縮壓低于80mmHg時應(yīng)停止給藥，降溫標(biāo)準(zhǔn)以維持直腸內(nèi)體溫32－34℃為宜。

6、冬眠期間注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，加強基礎(chǔ)護(hù)理。

7、停止冬眠降溫治

興寧鴻惠醫(yī)院急診科

療時應(yīng)先行停用物理降溫，后逐漸停用冬眠藥物。

（七）、對癥護(hù)理

1、對昏迷者按昏迷常規(guī)護(hù)理。

2、眼瞼不能閉合者，應(yīng)涂眼膏保持角膜濕潤。

3、顱底骨折有腦脊液鼻漏、耳漏者保持耳道和鼻孔清潔禁填塞，沖洗或滴入藥液，禁

腰椎穿刺。

4、對有尿潴留或尿失禁者，需留置導(dǎo)尿，便秘者可用緩瀉劑或甘油低壓灌腸，禁大量

液體灌腸，加強基礎(chǔ)護(hù)理。

（八）、恢復(fù)期的護(hù)理

1、病情好轉(zhuǎn)，神清后抓緊訓(xùn)練語言，肢體活動與功能，并可配合理療，針刺等使功能 恢復(fù)。

2、注意心理護(hù)理，消除病人對腦損傷的恐懼，減少后遺癥。

腦疝護(hù)理常規(guī)

腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內(nèi)壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時就叫做腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顳葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝。【觀察要點】

⒈密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過700cmH2O持續(xù)1 h即可引起腦疝。顱內(nèi)高

興寧鴻惠醫(yī)院急診科

壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。

⒉意識觀察：評估GLS意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；意識變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。

⒊瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。

⒋生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義?！咀o(hù)理措施】 ⒈急救護(hù)理

⑴立即建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)用。有時可合用速尿以加強脫水作用。

⑵協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。

⑶消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素：

①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；

②保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注；

③保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當(dāng)?shù)陌踩胧员ＷC搶 救措施的落實；

④高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，應(yīng)予以

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重視。

⑷昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，必要時行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。

⑸對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救：

呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機支持呼吸； 循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；

藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對癥處理。⑹嚴(yán)格記錄出人液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。⒉術(shù)后護(hù)理

⑴與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。

⑵體位：術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高150～30°，每2 h更換體位1次。術(shù)后72 h內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作。⑶準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄24 h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。⑷呼吸道管理 ：

①保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異 ②昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸；

③鼻飼者注射前抬高床頭15°，以防食物返流入氣管引起肺部感染； ④常規(guī)氧氣吸入3～5天，氧流量2～4 L/min。

⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護(hù)理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴(yán)格分開，防止感染；

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⑥氣道濕化與促進(jìn)排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。

⑦加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。⑸引流管的護(hù)理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴(yán)格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。

⑹骨窗護(hù)理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護(hù)，易受壓，應(yīng)加金屬保護(hù)；通過骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況。

⑺高熱護(hù)理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30 ℃～35 ℃）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測體溫，加強皮膚護(hù)理。

⑻飲食護(hù)理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵進(jìn)食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)的需要。

⑼做好基礎(chǔ)護(hù)理：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；口腔護(hù)理2次/d，按時翻身叩背，及時吸痰，留置導(dǎo)尿管按尿管常規(guī)護(hù)理；康復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉?！窘】到逃?/p>

⒈限制探視人員，保持病房安靜。

⒉指導(dǎo)患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安全防止外傷。⒊告知患者疾病治療過程中的注意事項，做好心理護(hù)理，保持患者情緒穩(wěn)定。⒋避免劇烈咳嗽及用力排便。⒌進(jìn)行飲食指導(dǎo)。

⒍指導(dǎo)患者或家屬繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉。

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⒎對出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。

昏迷患者護(hù)理常規(guī)

【觀察要點】

⒈嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應(yīng)。

⒉評估GLS意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生。⒊觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補液提供依據(jù)。⒋注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應(yīng)?！咀o(hù)理措施】

⒈呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。

⒉建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。

⒊保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。

⒋保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。⒌促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭30～45度或給予半臥位姿勢，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。

⒍維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時應(yīng)注意無菌技術(shù)。

⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進(jìn)行床上檫浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。

⒏注意安全：躁動者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動不安者，適當(dāng)給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各

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種管路，避免滑脫。

⒐預(yù)防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。

⒑預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1～2h翻身一次。

⒒眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時，定時用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。【健康教育】

⒈取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動活動與按摩。

⒉心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵患者，使患者認(rèn)識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。

急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)

【觀察要點】 ⒈觀察患者尿量情況。

⒉觀察患者水腫情況、血壓變化情況。

⒊觀察患者有無呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現(xiàn)。

⒋觀察患者有無高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺異常；皮膚蒼白發(fā)冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現(xiàn)軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。

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【護(hù)理措施】 ⒈絕對臥床休息。

⒉監(jiān)測患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，測每日體重。

⒊少尿時，體內(nèi)常發(fā)生水過多，應(yīng)控制水及鹽的攝入預(yù)防心衰。

⒋給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質(zhì)、宜消化飲食，避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類及其制品等）。

⒌急性左心衰是急性腎衰的主要并發(fā)癥，出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即給予糾正缺氧、鎮(zhèn)靜、利尿、行血液透析等措施。⒍注意皮膚及口腔護(hù)理。

⒎有高鉀血癥時應(yīng)積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析?！窘】到逃?/p>

⒈向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的，爭取病人及家屬對治療、護(hù)理的配合。

⒉指導(dǎo)病人合理飲食，少尿期對水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補充。

⒊督促病人少尿期應(yīng)絕對臥床休息，恢復(fù)期也要限制活動，避免過度勞累。⒋告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊娠、創(chuàng)傷、及使用對腎有害的藥物。⒌告知病人定期門診復(fù)查的重要性，以便能據(jù)病情變化及時調(diào)整用藥、飲食及體液限制。

呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)

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【觀察要點】

⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。⒉注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。⒊監(jiān)測動脈血氣分析和各項化驗指數(shù)變化。

⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）?！咀o(hù)理措施】

⒈飲食護(hù)理：鼓勵患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食）。⒉保持呼吸道通暢

⑴鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。

⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強氣道管理，必要時機械吸痰。

⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。

⒊合理用氧：對Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。⒋危重患者或使用機械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者，做好該項護(hù)理有關(guān)事項。⒍病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。⒎建立人工氣道接呼吸機進(jìn)行機械通氣時應(yīng)按機械通氣護(hù)理要求。⒏用藥護(hù)理

⑴遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。

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【健康教育】

⒈教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。⒉鼓勵患者適當(dāng)家務(wù)活動，盡可能下床活動。

⒊預(yù)防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場所。⒋勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。⒌嚴(yán)格控制陪客和家屬探望。

癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)

癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識不恢復(fù)者。【觀察要點】

⒈密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。⒉監(jiān)測動脈血氣、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

⒊監(jiān)測藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。

⒋觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時間、間隔時間及發(fā)作時的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。【護(hù)理措施】

⒈了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。⒉急性發(fā)作期護(hù)理

⑴保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下。

⑵給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用氧的效果；必要

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時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。

⑶防止受傷：加用床擋專人守護(hù)切勿用力按壓病人身體；按壓時注意力量強度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。

⑷控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。

⑸嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。

⑹藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時給藥。

⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極措施降溫。⒊一般護(hù)理（間歇期護(hù)理）

⑴減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物。⑵活動與休息：間歇期活動時，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。

⑶飲食營養(yǎng)：清淡飲食，少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。⑷體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。⑸服藥要求：按時服藥，不能間斷。

⑹口腔護(hù)理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。

⑺留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

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⑻預(yù)防壓瘡：加強皮膚護(hù)理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應(yīng)及時更換?！窘】到逃?/p>

⒈發(fā)作期禁止探視，保持病房絕對安靜。

⒉做好心理護(hù)理，病人易出現(xiàn)自卑、孤獨的異常心態(tài)，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。

⒊囑病人生活工作有規(guī)律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動等誘發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時參考。

⒋告知長期服藥者按時服藥及復(fù)查，不宜自行停藥或減量。⒌指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)膮⒓芋w力和腦力活動。

（1）心理護(hù)理：應(yīng)關(guān)心、體貼病人，向病人講解有關(guān)疾病知識，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動配合治療。

（2）術(shù)前訓(xùn)練：訓(xùn)練病人床上使用便器，指導(dǎo)正確的咳嗽方法。除腎臟切除術(shù)外，不論是開放或是微創(chuàng)的腎臟碎石取石術(shù)，病人都需絕對臥床休息1—2周，進(jìn)食、排泄一切生活只能在床上進(jìn)行。

（3）完善各項術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前12小時禁食，4—6小時禁水，防止因術(shù)后嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術(shù)前晚術(shù)晨清潔灌腸，備濃縮紅細(xì)胞2—4U。

2、術(shù)后護(hù)理：（1）飲食護(hù)理:肛門未排氣時，應(yīng)禁食，靜脈補充營養(yǎng)。待肛門排氣后，從流質(zhì)逐漸過渡到普通飲食。

（2）體位:應(yīng)去枕平臥6小時，全身麻醉尚未清醒者，取平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，避免口腔分泌物或嘔吐物誤吸入呼吸道。腎結(jié)石取石術(shù)后病人絕對臥床1—2周。（3）病

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情觀察:注意血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化；引流管是否通暢；局部切口滲血、滲液的情況。如尿液的顏色由淡紅色轉(zhuǎn)濃，并伴有血壓下降、脈搏增快、局部包塊形成，提示腎臟有活動出血，需及時處理；

（4）皮膚護(hù)理:定時協(xié)助病人翻身；定期更換床單位，保持床單位清潔、干燥。促進(jìn)受壓部位血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

（六）健康教育

1、心理指導(dǎo)

應(yīng)關(guān)心、體貼病人，向病人講解有關(guān)疾病知識，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動配合治療。安慰患者，創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，讓病人能得到充分的休息，合理的安排睡眠時間，有利于疾病的康復(fù)。

2、健康指導(dǎo)（1）告知患者治療時不要隨便更換體位。

（2）指導(dǎo)患者每次排尿在潔凈容器內(nèi)，觀察結(jié)石排出情況。（3）進(jìn)行結(jié)石成分分析。

3、出院指導(dǎo)

（1）定期檢查：定期進(jìn)行尿液化驗、腎結(jié)石護(hù)理常規(guī)

（一）定義

腎結(jié)石常發(fā)生于年過30歲的男性，腎結(jié)石的形成是由于機體內(nèi)膠體和晶體代謝平衡失調(diào)所致，與感染、營養(yǎng)代謝紊亂、泌尿系統(tǒng)異物、尿郁積以及地理氣候等因素有關(guān)。

（二）臨床表現(xiàn)

1、無癥狀——多為腎盞結(jié)石，體格檢查行B超檢查時發(fā)現(xiàn)，尿液檢查陰性或有少量紅，白細(xì)胞。

2、腰部鈍痛——多為腎盂較大結(jié)石如鑄形結(jié)石，劇烈運動后可有血尿。

3、腎絞痛——常為較小結(jié)石，有鏡下或肉眼血尿，腎區(qū)叩痛明顯，疼痛發(fā)作時病人面色蒼白，全身冷汗，脈搏快速微弱甚至血壓下降，常伴有惡心，嘔吐及腹脹等胃腸道癥狀。

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4、感染癥狀——合并感染時可出現(xiàn)膿尿，急性發(fā)作時可有畏寒，發(fā)熱，腰痛，尿頻，尿急，尿痛癥狀。

5、腎功能不全——一側(cè)腎結(jié)石引起梗阻，可引起該側(cè)腎積水和進(jìn)行性腎功能減退;雙側(cè)腎結(jié)石或孤立腎結(jié)石引起梗阻，可發(fā)展為尿毒癥。

6、尿閉——雙側(cè)腎結(jié)石引起兩側(cè)尿路梗阻，孤立腎或惟一有功能的腎結(jié)石梗阻可發(fā)生尿閉，一側(cè)腎結(jié)石梗阻，對側(cè)可發(fā)生反射性尿閉。

（三）護(hù)理診斷/護(hù)理問題

1、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)后留置引流管有關(guān)。

2、組織灌注不足：與手術(shù)失血有關(guān)。

3、有感染的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷，留置引流管有關(guān)。

4、知識缺乏：與缺乏疾病的相關(guān)知識有關(guān)。

（四）觀察要點

1、排尿情況。

2、穿刺部位或傷口滲血、滲液。

3、引流管（通暢，性質(zhì)、顏色、量）。

（五）護(hù)理措施

1、術(shù)前護(hù)理：

（1）心理護(hù)理：應(yīng)關(guān)心、體貼病人，向病人講解有關(guān)疾病知識，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動配合治療。

（2）術(shù)前訓(xùn)練：訓(xùn)練病人床上使用便器，指導(dǎo)正確的咳嗽方法。除腎臟切除術(shù)外，不論是開放或是微創(chuàng)的腎臟碎石取石術(shù)，病人都需絕對臥床休息1—2周，進(jìn)食、排泄一切生活只能在床上進(jìn)行。

（3）完善各項術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前12小時禁食，4—6小時禁水，防止因術(shù)后嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術(shù)前晚術(shù)晨清潔灌腸，備濃縮紅細(xì)胞2—4U。

2、術(shù)后護(hù)理：（1）飲食護(hù)理:肛門未排氣時，應(yīng)禁食，靜脈補充營養(yǎng)。待肛門排氣后，從流質(zhì)逐漸過渡到普通飲食。

（2）體位:應(yīng)去枕平臥6小時，全身麻醉尚未清醒者，取平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，避免

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口腔分泌物或嘔吐物誤吸入呼吸道。腎結(jié)石取石術(shù)后病人絕對臥床1—2周。（3）病情觀察:注意血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化；引流管是否通暢；局部切口滲血、滲液的情況。如尿液的顏色由淡紅色轉(zhuǎn)濃，并伴有血壓下降、脈搏增快、局部包塊形成，提示腎臟有活動出血，需及時處理；

（4）皮膚護(hù)理:定時協(xié)助病人翻身；定期更換床單位，保持床單位清潔、干燥。促進(jìn)受壓部位血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

（六）健康教育

1、心理指導(dǎo)

應(yīng)關(guān)心、體貼病人，向病人講解有關(guān)疾病知識，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動配合治療。安慰患者，創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，讓病人能得到充分的休息，合理的安排睡眠時間，有利于疾病的康復(fù)。

2、健康指導(dǎo)（1）告知患者治療時不要隨便更換體位。

（2）指導(dǎo)患者每次排尿在潔凈容器內(nèi)，觀察結(jié)石排出情況。（3）進(jìn)行結(jié)石成分分析。

3、出院指導(dǎo)

（1）定期檢查：定期進(jìn)行尿液化驗、X線、B超、檢查觀察有無復(fù)發(fā)，殘余結(jié)石情況。若出現(xiàn)腰痛、血尿等癥狀及時就診。

（2）避免重體力勞動和激烈運動，以防雙J管脫出，如尿道口異物感，應(yīng)及時就診。

4、健康促進(jìn)

（1）大量飲水，成人每日尿量在2000ml以上。（2）飲食指導(dǎo)：根據(jù)結(jié)石分析結(jié)果進(jìn)行飲食指導(dǎo)。（3）定期復(fù)查預(yù)防復(fù)發(fā)。