第一篇：提高輸液卡記錄質(zhì)量,減少護(hù)理缺陷

【摘要】 目的 提高輸液卡記錄質(zhì)量，減少了護(hù)理缺陷。方法 2009年我院護(hù)理部對(duì)輸液卡實(shí)行規(guī)范性管理，要求打鉤、簽全名、記錄觀察情況及巡視時(shí)間等。結(jié)果 對(duì)其中的1000份進(jìn)行檢查分析，找出了共同存在的原因，并提出相應(yīng)的對(duì)策。結(jié)論 規(guī)范輸液卡，保證了書寫質(zhì)量，減少護(hù)理缺陷。

【關(guān)鍵詞】 輸液卡;質(zhì)量

輸液卡是臨床記錄患者輸液全過(guò)程的原始資料，是醫(yī)療糾紛的重要舉證材料。同時(shí)，靜脈輸液是臨床護(hù)理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，而為住院患者正確實(shí)施藥物 治療 是護(hù)士的重要責(zé)任[1]，加強(qiáng)靜脈輸液卡書寫質(zhì)量管理，保證患者藥物準(zhǔn)確輸入，可提高護(hù)理質(zhì)量，防范護(hù)患糾紛的發(fā)生[2]。

存在的問(wèn)題

1.1 填寫輸液卡字跡潦草 導(dǎo)致其護(hù)理人員無(wú)法了解輸液內(nèi)容，需要查看醫(yī)囑或長(zhǎng)期醫(yī)囑本，既影響治療又浪費(fèi)時(shí)間[3]。

1.2 填寫不規(guī)范，漏項(xiàng) 只求速度如無(wú)準(zhǔn)備者簽名。

1.3 巡視輸液記錄不規(guī)范，記錄質(zhì)量有待提高(1)由于護(hù)理人員嚴(yán)重不足，護(hù)理工作又瑣碎繁重，應(yīng)對(duì)治療都極其困難。(2)護(hù)理人員綜合素質(zhì)較差，自我保護(hù)意識(shí)缺如。(3)對(duì)輸液卡的重要性認(rèn)識(shí)不足，造成輸液卡管理不善。

措施

2.1 依法執(zhí)業(yè)，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)(1)規(guī)范操作流程，要求輸液卡上書寫的輸液時(shí)間與實(shí)際相符，認(rèn)真 計(jì)算 輸液時(shí)間及滴速，及時(shí)巡視病區(qū)，了解患者輸液情況并簽名。(2)護(hù)士操作完畢后認(rèn)真核對(duì)輸液滴速并調(diào)整輸液速度，避免因輸液速度過(guò)快或過(guò)慢而留下安全隱患。(3)告知患者輸入的藥物及注意事項(xiàng)，以防患者對(duì)輸液速度的不了解而導(dǎo)致病情的變化。如顱內(nèi)壓增高的患者用甘露醇治療，需在一定的時(shí)間和輸液速度下才能達(dá)到治療效果，反之就起到了另外的利尿作用。因此，根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行，對(duì)治療起著重要的作用。

第二篇：護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目輸液卡

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目表

日期：2007年5月26日 改進(jìn)項(xiàng)目：病人輸液卡 存在問(wèn)題與改進(jìn)措施：

在自查中發(fā)現(xiàn)各科室都存在病人輸液時(shí)輸液卡都沒(méi)有掛到輸液瓶旁，放在護(hù)士辦公室，使護(hù)士對(duì)病人輸液輸幾瓶或剩下幾瓶不清楚，存在安全隱患。也使病人對(duì)護(hù)士產(chǎn)生懷疑。改進(jìn)目標(biāo)：病人安全，醫(yī)患關(guān)系和諧 整改措施：

1． 督促各科室認(rèn)真按照護(hù)理規(guī)范執(zhí)行.2． 輸液病人輸液卡應(yīng)掛在輸液瓶旁,以便護(hù)士更換液體時(shí)及時(shí)做好登記,簽名.也減少病人的誤解.效果評(píng)價(jià)：整改已到位，各科能按要求執(zhí)行。

第三篇：實(shí)行輸液卡雙簽名減少護(hù)患糾紛

實(shí)行輸液卡雙簽名減少護(hù)患糾紛

十四病區(qū) 張愛(ài)萍

關(guān)鍵詞: 輸液卡 雙簽名 護(hù)患糾紛

摘 要：隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們價(jià)值觀念的轉(zhuǎn)變，健康意識(shí)維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛也呈上升趨勢(shì)，由此醫(yī)院護(hù)理部及全體護(hù)理人員轉(zhuǎn)變觀念，加強(qiáng)法律意識(shí)，防范護(hù)理糾紛是非常必要的，輸液卡雙簽名的應(yīng)用，在我院取得了較好的效果，現(xiàn)介紹如下：

一、應(yīng)用程序

1.1輸液卡的設(shè)計(jì)及內(nèi)容：我院輸液卡分為紅白兩聯(lián)，用電腦打印制成，內(nèi)容包括床號(hào)、姓名、科室、日期、藥物名稱及劑量、執(zhí)行簽名、患者簽名。

1.2具體使用方法：A.經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后，把一份輸液卡放于治療室，用于擺藥和配藥，一份在執(zhí)行輸液時(shí)掛于患者輸液架，便于輸液執(zhí)行者、巡視者記錄。B.治療班護(hù)士依據(jù)治療室輸液卡擺藥、配藥，配藥后及時(shí)在相應(yīng)欄內(nèi)簽名。執(zhí)行護(hù)士執(zhí)行操作時(shí)在治療室輸液卡和患者處輸液卡相應(yīng)欄內(nèi)簽名。C.輸液結(jié)束拔針時(shí)，護(hù)士與患者或家屬核實(shí)無(wú)誤后，指導(dǎo)其在相應(yīng)欄內(nèi)簽名。D.當(dāng)日的輸液卡由拔針護(hù)士收回放在指定位置。E.收回的輸液卡由當(dāng)天治療班的護(hù)士裝訂統(tǒng)一保存。

二、討論

隨著護(hù)理工作的不斷規(guī)范化和科學(xué)化，加強(qiáng)輸液的管理尤為重

要。輸液卡雙聯(lián)雙簽名制的優(yōu)點(diǎn)有：①減少了患者因?qū)χ委熤槎儐?wèn)的時(shí)間?；颊邔?duì)當(dāng)日治療的詳細(xì)內(nèi)容一日了然，查詢?nèi)舜螠p少，護(hù)士可有更多的時(shí)間為患者服務(wù)。②減少了輸液環(huán)節(jié)的服務(wù)糾紛，護(hù)士增強(qiáng)了執(zhí)行醫(yī)囑的責(zé)任心，患者也對(duì)護(hù)士的工作更信任。③有效防止了護(hù)士的消極怠工。實(shí)行輸液卡雙簽名制后，可充分體現(xiàn)每個(gè)護(hù)士輸液中的工作量，也能反映護(hù)士工作的優(yōu)劣。④能及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液過(guò)程中存在的問(wèn)題。由于輸液卡中有執(zhí)行時(shí)間及簽名，要求護(hù)士必須定時(shí)巡視病房，觀察患者的輸液情況，如輸液外滲、滴速過(guò)快、過(guò)慢等，提高了護(hù)理人員的責(zé)任心，增強(qiáng)了工作的主動(dòng)性，能嚴(yán)格按照要求及時(shí)巡視，及時(shí)處置，細(xì)心護(hù)理，減少了輸液故障和護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。⑤便于查詢。有些患者在治療2～3天或更長(zhǎng)時(shí)間后，對(duì)幾天前的治療產(chǎn)生疑問(wèn)，要求查詢，查詢過(guò)程既繁瑣又耗時(shí)，工作處于被動(dòng)狀態(tài)。由于雙聯(lián)雙簽名制要求保存用后的輸液卡，我們可及時(shí)、準(zhǔn)確地查詢，同時(shí)當(dāng)發(fā)生護(hù)患糾紛和醫(yī)療差錯(cuò)時(shí)，可作為有力的證據(jù)。⑥增加了患者和醫(yī)生對(duì)護(hù)士的滿意度。由于實(shí)行了雙聯(lián)雙簽名制，加強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任心，杜絕了輸液中差錯(cuò)的發(fā)生，密切了護(hù)患關(guān)系，給患者增加了安全與信任感，也使患者權(quán)利得到有力體現(xiàn)，患者滿意度增加，護(hù)患糾紛也隨之減少，同時(shí)也有利于醫(yī)生掌握患者的用藥情況。

參考文獻(xiàn)：

[1] 護(hù)理工作的細(xì)節(jié)管理 《右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》2007年06期 [2] 更新護(hù)理服務(wù)理念 減少護(hù)理投訴 《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2007年04期

第四篇：神經(jīng)外科護(hù)理記錄缺陷分析及對(duì)策

神經(jīng)外科護(hù)理記錄缺陷分析及對(duì)策

護(hù)理記錄是指患者入院至出院期間, 護(hù)士按照護(hù)理程序?qū)ζ鋵?shí)施整體護(hù)理過(guò)程的客觀、真實(shí)和動(dòng)態(tài)的記錄,是護(hù)理人員對(duì)患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字材料。神經(jīng)外科病人大多數(shù)病情危重、變化快, 損傷累及中樞神經(jīng)系統(tǒng), 護(hù)理記錄書寫水平要求更高。因此, 如何提高神經(jīng)外科病人護(hù)理記錄質(zhì)量, 使記錄更體現(xiàn)及時(shí)性、準(zhǔn)確性、客觀性、連續(xù)性、完整性、合法性、層次性和重點(diǎn)性, 是護(hù)理工作者要解決的一個(gè)重要問(wèn)題。

根據(jù)我科2013年1月—2014年1月護(hù)理記錄書寫情況，現(xiàn)將存在問(wèn)題分析如下：

一、法制觀念不強(qiáng)，護(hù)理記錄涂改嚴(yán)重，長(zhǎng)期輸液執(zhí)行單有提前簽字現(xiàn)象 護(hù)理文件是醫(yī)療病案的重要組成部分, 是重要的法律依據(jù)。完整可靠的護(hù)理記錄可提供當(dāng)時(shí)診治的真實(shí)經(jīng)過(guò),是重要的法律證據(jù)及線索。部分護(hù)士法制意識(shí)較淡薄，自我保護(hù)意識(shí)欠缺，職業(yè)素質(zhì)較低, 缺乏工作責(zé)任心,平時(shí)觀察病情不到位, 憑主觀想像隨便填寫，記錄不認(rèn)真、不準(zhǔn)確、不真實(shí)、不及時(shí), 醫(yī)護(hù)記錄不相符, 涂改、粘刮、錯(cuò)別字現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，尤其是關(guān)鍵詞的涂改, 導(dǎo)致護(hù)理記錄失去真實(shí)性，埋下醫(yī)患糾紛的隱患。一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛, 造成患方對(duì)病歷的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑, 將會(huì)帶來(lái)不良后果。

二、記錄缺乏重點(diǎn)性、連續(xù)性

主要表現(xiàn)為上一班病人發(fā)生病情變化或用藥后, 下一班沒(méi)有回應(yīng)性記錄。如病人訴頭痛，遵醫(yī)囑用藥后，沒(méi)有記錄用藥后病情是否緩解。許多護(hù)理記錄針對(duì)性不強(qiáng)，未能及時(shí)反應(yīng)病人病情、治療和護(hù)理效果，未體現(xiàn)?？铺厣?/p>

三、護(hù)理資源缺乏

主要體現(xiàn)在護(hù)理人員少，工作繁忙，壓力大，長(zhǎng)期處于超負(fù)荷狀態(tài)，顧得了患者顧不了護(hù)理記錄，造成事后補(bǔ)寫時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)漏，為了完成工作任務(wù)，而忽略了護(hù)理文件書寫質(zhì)量

四、工作責(zé)任心不強(qiáng)

書寫護(hù)理記錄時(shí)，未認(rèn)真查看醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間，造成記錄不準(zhǔn)確。在一級(jí)護(hù)理患者記錄單上，基礎(chǔ)護(hù)理記錄少，甚至無(wú)記錄。病人每日健康教育無(wú)具體內(nèi)容、無(wú)針對(duì)性，甚至千篇一律。

五、輸液滴數(shù)與醫(yī)囑不相符

六、長(zhǎng)期輸液病人，下達(dá)臨時(shí)補(bǔ)液醫(yī)囑時(shí)，簽名時(shí)間與長(zhǎng)期輸液執(zhí)行時(shí)間相重疊，這樣就潛伏了一個(gè)延誤搶救和治療不及時(shí)的法律責(zé)任，對(duì)舉證帶來(lái)不利因素

七、醫(yī)護(hù)記錄不相符

主要表現(xiàn)在患者

1、入院時(shí)間不符

2、醫(yī)護(hù)之間缺乏必要的溝通,醫(yī)生與護(hù)士對(duì)病人病情觀察及判斷結(jié)果不一致，使同一病人醫(yī)療、護(hù)理記錄不一致。如護(hù)理記錄病人“神志清楚, 呼之能應(yīng)”而同一時(shí)間內(nèi)醫(yī)療病程記錄病人“嗜睡”。使醫(yī)護(hù)記錄產(chǎn)生自相矛盾, 降低了病歷文書的法律效力

3、患者入院時(shí)醫(yī)護(hù)雙方填寫的生命體征不一致

八、各種護(hù)理記錄單、交接單漏項(xiàng)

1、體溫單未按規(guī)定測(cè)量繪畫或測(cè)量后漏記，尤其表現(xiàn)在入院前三天病人的體溫繪制

2、病房與監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室之間交接單填寫漏項(xiàng)

3、護(hù)理記錄單記錄頻次不夠

4、長(zhǎng)期輸液醫(yī)囑執(zhí)行單漏項(xiàng)，體現(xiàn)了護(hù)理人員在工作中未執(zhí)行實(shí)時(shí)簽名

九、有代人簽名和不同班次出現(xiàn)同一個(gè)人簽名的現(xiàn)象。在記錄過(guò)程中因各種原因如錯(cuò)記、漏記需重新轉(zhuǎn)抄或補(bǔ)記時(shí), 出現(xiàn)同一人的筆跡完成不同班次的護(hù)理記錄情況, 導(dǎo)致原始記錄的真實(shí)性降低, 一旦發(fā)生糾紛將無(wú)法解釋清楚。

十、書寫不規(guī)范，缺乏醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或用簡(jiǎn)稱，如“地塞米松”寫成“地米”等

十一、轉(zhuǎn)科病人和轉(zhuǎn)床病人，相關(guān)護(hù)理記錄未及時(shí)修改，如患者科室、床號(hào)等身份信息

十二、部分護(hù)士字跡潦草

對(duì)策

一、加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)

通過(guò)法律、法規(guī)學(xué)習(xí),引導(dǎo)護(hù)士學(xué)法、懂法、知法、依法行護(hù), 增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí), 從而減少醫(yī)療糾紛, 提高護(hù)理水平, 在日常醫(yī)療護(hù)理工作中，處處注意所收集記錄的資料能夠證明自己的醫(yī)療行為是必要的, 合乎法律法規(guī)的, 以降低職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫規(guī)范管理規(guī)定》及其質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn), 及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、連續(xù)、完整、重點(diǎn)地書寫護(hù)理記錄。通過(guò)加強(qiáng)職業(yè)道德教育, 加強(qiáng)責(zé)任心, 以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度, 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng), 慎獨(dú)精神對(duì)待每一份護(hù)理記錄, 強(qiáng)調(diào)用法律思維書寫護(hù)理記錄, 降低醫(yī)療糾紛, 同時(shí)隨時(shí)做好向法院提供可靠有效證據(jù)的準(zhǔn)備.二、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間有效溝通，避免記錄不相符 醫(yī)護(hù)記錄不相符，主要是由于醫(yī)護(hù)雙方收集資料過(guò)程中信息來(lái)源的誤差產(chǎn)生的。要較強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，提高執(zhí)行醫(yī)囑的質(zhì)量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致時(shí)，應(yīng)找醫(yī)生核實(shí)，避免記錄不真實(shí)，從而提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量

三、加強(qiáng)護(hù)理人員的道德教育

加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員內(nèi)涵教育，培養(yǎng)高度的責(zé)任心，增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，注重語(yǔ)言書寫培訓(xùn)，要求護(hù)士養(yǎng)成及時(shí)記錄的習(xí)慣，切實(shí)做到護(hù)理記錄的真實(shí)、準(zhǔn)確性、有據(jù)可查

四、嚴(yán)格護(hù)理文件的質(zhì)量管理

每位護(hù)士完成完成護(hù)理書寫后都應(yīng)進(jìn)行自查，確認(rèn)無(wú)誤后方可下班。科室質(zhì)控成員每日對(duì)護(hù)理文件及出科病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并告知責(zé)任人，把不安全因素控制在科室

第五篇：護(hù)理記錄缺陷案例分析及對(duì)策

護(hù)理記錄缺陷案例分析及對(duì)策

廣西靈川縣人民醫(yī)院質(zhì)控科 崔玉梅

關(guān)鍵詞：護(hù)理記錄缺陷 分析 對(duì)策

護(hù)理記錄是護(hù)理文書的重中之重，是對(duì)住院患者全過(guò)程進(jìn)行客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的記錄，它不僅反映臨床護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理水平，而且也反映出護(hù)士觀察問(wèn)題、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力 [1]。隨著社會(huì)的進(jìn)步和法律知識(shí)的普及，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)及社會(huì)對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求日趨提高，而我們的護(hù)理人員自我保護(hù)意識(shí)和法律意識(shí)滯后，面對(duì)這樣的形式與挑戰(zhàn)，提高護(hù)士的法律意識(shí)，提升護(hù)理記錄的內(nèi)涵及行之有效的質(zhì)量監(jiān)控是減少護(hù)理記錄缺陷的關(guān)鍵。鑒此，筆者隨機(jī)抽取2007年1～12月四個(gè)病區(qū)數(shù)份具有代表意義的護(hù)理記錄缺陷作為案例分析，并提出應(yīng)對(duì)措施。1.護(hù)理記錄缺陷案例分析

1.1首次護(hù)理記錄中容易出現(xiàn)的缺陷

1.1.1首次護(hù)理記錄不規(guī)范案例：“患者男性65歲 診斷為肺部感染、肺心病、心功能三級(jí)。于9：00送入院，T36.5C、P90次/分、R22次/分、BP110/65MMGH。自訴昨日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽伴氣促、心悸、全身乏力。今為進(jìn)一步治療而入我院。入院時(shí)神清、神差。介紹病區(qū)環(huán)境，相關(guān)制度，主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士，教會(huì)使用床頭鈴，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，予抗炎、利尿、平喘等對(duì)癥處理。予氧氣3L/分吸入，并告知其目的及注意事項(xiàng)。患者表示理解，積極配合。予速尿20Mg*1支靜推。已做好明晨檢查、宣教?；颊弑硎纠斫狻?。

1.1.2分析：（1）入院方式不明確或漏項(xiàng)，應(yīng)注明是車送或扶行入院；（2）主訴不完善，如遺漏咳痰及痰的性質(zhì)等；（3）護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征沒(méi)有表現(xiàn)出來(lái)如雙下肢浮腫等（4）內(nèi)容層次不清，較混亂。首次護(hù)理記錄跟醫(yī)生的首次病程記錄一樣既要詳細(xì)記錄又要突出重點(diǎn)，不放過(guò)任何一個(gè)與疾病相關(guān)的癥狀、體征。1.2住院過(guò)程中容易出現(xiàn)的缺陷

1.2.1客觀性記錄缺陷：例1。護(hù)士詢問(wèn)患者大小便情況時(shí)患者因不習(xí)慣在床上排便往往會(huì)說(shuō)“有便意但躺著解不出”，在記錄中便會(huì)有這樣的記錄出現(xiàn)“患者排便異常”例2?；颊叱浴梆z頭一個(gè)，肉湯一小碗，睡眠5小時(shí)”記錄中出現(xiàn)“患者食欲、睡眠好”。分析。所列舉的兩個(gè)例子都是將客觀資料通過(guò)自己的主觀意識(shí)判斷后表達(dá)出來(lái)，它掩蓋了客觀資料原有的、直觀的、真實(shí)的東西。

1.2.2真實(shí)性記錄缺陷：例1。同一天醫(yī)生的病程記錄24h尿量為1200毫升，護(hù)士的護(hù)理記錄為1000毫升；例2。護(hù)士本身書寫錯(cuò)誤用紅筆進(jìn)行修改或漏簽名或一篇記錄中修改超過(guò)3處重抄均為一個(gè)人的筆跡。分析。醫(yī)護(hù)記錄的不一致性，主要原因是護(hù)士統(tǒng)計(jì)時(shí)間是清晨7時(shí)，而醫(yī)生是根據(jù)查房時(shí)間統(tǒng)計(jì)，醫(yī)護(hù)缺乏溝通與協(xié)調(diào)；不規(guī)范的修改和一人筆跡重抄在法律上讓人對(duì)記錄的真實(shí)性產(chǎn)生質(zhì)疑。1.2.3完整性記錄缺陷：不重視基礎(chǔ)護(hù)理，如醫(yī)囑“預(yù)防褥瘡”護(hù)士記錄“囑病人家屬2小時(shí)翻身一次”；忽略非技術(shù)性護(hù)理行為，當(dāng)今社會(huì)由于生活質(zhì)量的提高，更注重體現(xiàn)人文關(guān)懷，營(yíng)造醫(yī)患和諧氛圍、健康宣教、告知義務(wù)，功能恢復(fù)指導(dǎo)等貫穿于護(hù)士的整個(gè)護(hù)理行為中，而我們的工作和記錄是否到位，值得深思。還有記錄比較泛化，體現(xiàn)不出專科特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士跳不出首次記錄的軌跡，知識(shí)拓展不開(kāi)。1.2.4準(zhǔn)確性記錄缺陷：護(hù)理記錄缺乏連貫性。例1。發(fā)熱病人降溫后無(wú)體溫觀察記錄；腹痛病人處理后無(wú)結(jié)果；醫(yī)生更改醫(yī)囑記錄中無(wú)體現(xiàn)；例2。給病人鼻飼依靠家屬來(lái)完成；例3。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間與具體操作時(shí)間或記錄時(shí)間不一致。例4。病人外出體溫單仍有體溫記錄等。諸多實(shí)例說(shuō)明了護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)外，更重要的是法律意識(shí)淡薄。

1.3轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院護(hù)理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

1.3.1轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄不規(guī)范案例：“11月6日10：00。T 38C、P 84次/分、R 20次/分、BP 124/80MMGH?；颊呱罨杳?，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對(duì)光反射遲鈍，骶尾部有10*10厘米壓瘡，皮膚破潰，尿管通暢，心電監(jiān)護(hù)示，竇律，90次/分，腦水解蛋白組輸液、3升/分吸氧、冰帽冰敷中，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)神經(jīng)外科，由主班護(hù)士護(hù)送前往”。

1.3.2轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄不規(guī)范案例：“11月6日10：30。由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入，診斷為“高血壓腦出血（雙側(cè)基底節(jié)）并破入腦室，骶尾部壓瘡”，患者深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對(duì)光反射遲鈍，骶尾部有10×10厘米壓瘡，皮膚破潰，尿管通暢，有黃色尿液引出，心電監(jiān)護(hù)示，竇律，90次/分，一級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧3升/分，備頭皮，采集血標(biāo)本，11時(shí)阿托品0.5毫克皮下注射后送入手術(shù)室”。1.3.3分析：（1）時(shí)間的銜接不夠緊湊，一個(gè)護(hù)士護(hù)送一深昏迷患者途中停止心電監(jiān)護(hù)、是否攜帶氧氣袋未記錄，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)30分鐘存在安全隱患；（2）壓瘡的性質(zhì)記錄比較模糊；經(jīng)查閱前面記錄有水皰形成（3）液體的交接觀察不到位，注射部位皮膚情況沒(méi)有記錄，導(dǎo)致日后責(zé)任難以分清；（4）轉(zhuǎn)出科室未交代注意事項(xiàng)，如注意監(jiān)測(cè)生命征，壓瘡的護(hù)理及治療等。

1.4變換護(hù)理記錄單時(shí)容易出現(xiàn)的缺陷

（1）護(hù)士執(zhí)行的是危重醫(yī)囑，記錄用的是一般護(hù)理記錄（2）記錄單轉(zhuǎn)換時(shí)無(wú)病情變化記錄和醫(yī)囑更改記錄。（3）記錄單突然轉(zhuǎn)換未于注明（4）雖然注明轉(zhuǎn)換記錄單但仍在使用原剩余的記錄單。1.5搶救護(hù)理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

1.5.1搶救護(hù)理記錄不規(guī)范案例：“12月21日17：30?；颊?6：10家屬陪同下在衛(wèi)生間排大便時(shí)突然出現(xiàn)口唇紫紺，神志不清，呼之不應(yīng)，立即抬上床，查：呼吸停止，脈搏摸不到，雙側(cè)瞳孔直徑3毫米，對(duì)光反射消失，立即給于吸氧，鹽酸腎上腺素1毫克皮下注射，約3分鐘后，患者張口呼吸，一分鐘4次，心電監(jiān)護(hù)示心律45次/分，給予胸外心臟按壓，5%GS250毫升+多巴胺20毫克1支+洛貝林3毫克×1支+可拉明0.375×1支靜滴。16：20患者呼吸停止，予氣管插管，16：25于電除顫，患者心跳、呼吸仍未恢復(fù)，繼續(xù)分次靜推腎上腺素針、異丙腎上腺素針、阿托品針、利多卡因針、多巴酚丁胺、電除顫等搶救，17：10患者呼吸、心跳仍未恢復(fù)，口唇紫紺，血壓測(cè)不到，雙側(cè)瞳孔直徑5毫米，固定到邊緣，心電圖在直線，于17：10醫(yī)生宣布臨床死亡”。

1.5.2分析（1）未注明為補(bǔ)記，導(dǎo)致記錄失真（2）沒(méi)有依照病情變化所采取搶救措施的時(shí)間順序來(lái)詳細(xì)記錄（3）省略部分內(nèi)容，如反復(fù)采用的搶救措施電除顫4次，心電圖3次，藥物數(shù)次，（4）出現(xiàn)許多不規(guī)范書寫方式（5）內(nèi)容層次比較混亂。1.6手術(shù)護(hù)理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

1.6.1術(shù)前護(hù)理記錄容易出現(xiàn)的缺陷：（1）麻醉方式不注明。例。“定于今日15：30送手術(shù)室在麻醉下行剖腹探查術(shù)”（2）術(shù)前準(zhǔn)備工作記錄過(guò)于籠統(tǒng)。例?！耙褌淦ぃ淮?、禁食，術(shù)前注意事項(xiàng)。1.6.2術(shù)中護(hù)理記錄容易出現(xiàn)的缺陷：急危重癥手術(shù)中，在手術(shù)室所采取的搶救治療措施往往在護(hù)理記錄中由于責(zé)任不明，容易被忽略，尤其是經(jīng)過(guò)門急診綠色通道直接進(jìn)入手術(shù)室的患者，造成記錄不完整或科室護(hù)士照抄醫(yī)生的記錄失去記錄的真實(shí)性。

1.6.3術(shù)后護(hù)理記錄容易出現(xiàn)的缺陷：（1）記錄缺乏客觀性、真實(shí)性。例。“術(shù)中一般情況好，血壓平穩(wěn)，出血少”。（2）術(shù)后臥位，飲食要求宣教不到位。例.只告訴家屬平臥頭偏向一側(cè)及禁食，沒(méi)有將原因進(jìn)行宣教，導(dǎo)致患者只知其然而不知其所以然。1.7出院護(hù)理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

（1）無(wú)宣教內(nèi)容，有很多患者出院都是臨時(shí)做的決定，沒(méi)有預(yù)約，護(hù)士整理病歷比較匆忙，過(guò)后又沒(méi)有及時(shí)完成，造成遺漏。（2）宣教內(nèi)容比較泛化，針對(duì)性不強(qiáng)；例?！白⒁獗Ｅ?，避免受涼，進(jìn)食容易消化食物，按時(shí)服藥，如有不適隨訪”。（3）特殊用藥，出院后需要繼續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理未予指導(dǎo)。例。糖尿病患者出院后繼續(xù)用藥及飲食的具體指導(dǎo)如飲食控制，遠(yuǎn)動(dòng)鍛煉，自我監(jiān)測(cè)，腦血管意外肌力改變的肢體功能鍛煉指導(dǎo)等。2.對(duì)策

2.1加強(qiáng)護(hù)理人員的法制觀念，提高法律意識(shí)

在法制日益健全的今天，醫(yī)務(wù)人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操，還必須有依法行醫(yī)的素質(zhì)[2]，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章，掌握護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，明確自己的法律責(zé)任，避免由于書寫不當(dāng)引起法律糾紛。資料應(yīng)客觀、真實(shí)、連續(xù)、完整、無(wú)涂改，對(duì)有安全隱患的潛在護(hù)理問(wèn)題要有預(yù)見(jiàn)性措施，提高自我保護(hù)意識(shí)，防患于未然。

2.2提升護(hù)理人員的綜合素質(zhì)能力

素質(zhì)與能力是緊密相連的兩個(gè)正比關(guān)系，當(dāng)今社會(huì)，只有具備真正能力的人，才能擁有較強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，才能在優(yōu)勝劣汰的社會(huì)環(huán)境中立于不敗之地[3]。作為一名護(hù)理人員，除了具備較高的整體素質(zhì)能力外，還應(yīng)具備10種專業(yè)能力，即語(yǔ)言表達(dá)能力、形象策劃能力、一針見(jiàn)血能力、無(wú)痛注射能力、記憶能力、聯(lián)想能力、系統(tǒng)分析能力、綜合判斷能力、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急能力和獲取信息的能力[4]，并善于將知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床服務(wù)的能力，這些都要通過(guò)不斷學(xué)習(xí)及實(shí)踐獲得，終身學(xué)習(xí)是我們的職業(yè)特點(diǎn)，只有持之以恒地學(xué)習(xí)不斷更新知識(shí)，才能使個(gè)人能力得到全面提升。

3.3加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量（1）建立有效的護(hù)理質(zhì)量管理體系，充分發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)控護(hù)士的職能作用。采取個(gè)人自查，科室周查，每份出院病歷護(hù)士長(zhǎng)檢查后簽字歸檔，護(hù)理部與質(zhì)控科不定期下科室抽查，層層把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)反饋落實(shí)整改，科室每月定期召開(kāi)質(zhì)量控制會(huì)議一次，通報(bào)存在問(wèn)題，提出整改措施。（2）重視基礎(chǔ)質(zhì)量。為了保證醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的安全性，“三基”理論考試與技能測(cè)試是臨床護(hù)士的“必修課”，開(kāi)展多種形式的質(zhì)量教育和培訓(xùn)方式，使在崗護(hù)士更新知識(shí)，開(kāi)闊視野，不斷提高質(zhì)量意識(shí)。（3）把握關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)—環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。目前最具魅力的護(hù)理質(zhì)量控制意識(shí)是護(hù)理質(zhì)量零缺陷，提高書寫質(zhì)量的良方是架上病歷事先預(yù)防，而不是歸檔后檢驗(yàn)，不做重復(fù)工作。環(huán)節(jié)質(zhì)量注重質(zhì)量的自我控制，逐級(jí)控制，薄弱環(huán)節(jié)控制，重點(diǎn)病人控制，執(zhí)行全程質(zhì)量監(jiān)控，全員參與，各負(fù)其責(zé)，嚴(yán)把書寫質(zhì)量關(guān)，是提高護(hù)理書寫質(zhì)量的根本保證。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]張繼平，陳淑蘋，陳笛恩，薛俊芳。護(hù)理記錄書寫中存在的問(wèn)題與對(duì)策[J] 護(hù)理學(xué)雜志，2005，（3）：69。

[2] 李冀寧。正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療訴訟的舉證責(zé)任倒置、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為[J]。醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2002，23（7）：12。

[3] 李洪艷，朱學(xué)敏。淺談提升護(hù)理人員能力及其策略[J]。護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（11）48。

[4]肖先福，劉援增，張立紅，等。對(duì)醫(yī)務(wù)人員能力及其提升策略的分析 [J]。中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（11）：654。