第一篇：淺談醫(yī)療保險監(jiān)督管理中的難點(diǎn)及對策概要

淺談醫(yī)療保險監(jiān)督管理中的難點(diǎn)及對策

[摘要]隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，醫(yī)保覆蓋面日益擴(kuò)大，參保受益的人越來越多，但一些深層次的矛盾和問題也不斷凸現(xiàn)，已嚴(yán)重影響到醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。本文從農(nóng)十師定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理角度入手，針對基本醫(yī)療保險運(yùn)行過程中的基金的跑、冒、滴、漏現(xiàn)象，提出了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中存在的難點(diǎn)問題，并就如何完善和加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，提高醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為和杜絕醫(yī)療保險基金的流失等方面進(jìn)行了認(rèn)真的分析思考，提出了具體可探性解決對策。

[關(guān)鍵詞] 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

監(jiān)督管理 難點(diǎn)對策

醫(yī)療保險制度改革成敗的關(guān)鍵之一是合理地控制醫(yī)療費(fèi)用，建立較為有效醫(yī)患保三方的制約機(jī)制，從農(nóng)十師師醫(yī)療保險運(yùn)行的三年分析，基金支出壓力是只增不減。住院醫(yī)療費(fèi)用增速過猛，住院天數(shù)和藥品支出居高不下，而且診療費(fèi)用上升壓力增強(qiáng)。醫(yī)療保險基金就如同是蓄水池里的水，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就如同閘閥和水龍頭。杜絕醫(yī)療保險基金的跑、冒、滴、漏現(xiàn)象，就要保證池水不干、閘閥不漏，才能切實(shí)維護(hù)醫(yī)保工作的健康有序運(yùn)行發(fā)展。因此將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理置于基本醫(yī)療保險管理的核心部位、中心環(huán)節(jié)來抓，能有效制止不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保參保人員基本醫(yī)療權(quán)益。因此完善和加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，提高醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真分析思考，及時研究解決的一個難題。

一、當(dāng)前面臨的主要問題

從目前**師已有的幾家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理情況看，除群眾反映一些定點(diǎn)醫(yī)院看病程序多，手續(xù)復(fù)雜，藥品價格高等問題外，主要就是醫(yī)療保險基金的流失和不合理支出問題。醫(yī)療保險制度改革后，醫(yī)療行為發(fā)生后，用的是病人和醫(yī)保基金的錢，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益的多少與病人就診人次和醫(yī)?；鹬С龅亩嗌俪收龋鹗褂迷蕉?，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收益就越大，由于利益關(guān)系，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，未按要求操作，亂開藥、亂檢查、亂收費(fèi)、多收費(fèi)的現(xiàn)象依然存在。一些醫(yī)院、藥店受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動，利用管理不夠完善的缺漏，對少數(shù)素質(zhì)不高的參保者虛開各種“就醫(yī)”發(fā)票、不實(shí)藥費(fèi)睜一眼閉一眼，一些參保人員通過種種手段套用醫(yī)?；穑ㄈ纾捍承┽t(yī)療機(jī)構(gòu)開具假住院證，辦理正常醫(yī)保手續(xù)，掛名住院、門診住院，進(jìn)行小病大養(yǎng)、體檢療養(yǎng)；還有些為使個人親屬不掏住院費(fèi)用，利用關(guān)系以參保人員名義辦理住院的冒名住院；還有更換病種、串換或超劑量開藥，將不屬于醫(yī)療保險病種范圍的病種、藥品通過醫(yī)生串換成基本醫(yī)療保險病種、藥品等等），導(dǎo)致了醫(yī)療保險基金的不合理支出。據(jù)對15家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)審核的結(jié)果表明：參保職工住院總費(fèi)用中不合理費(fèi)用就占了占9.3%。

二、完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的難點(diǎn)

難點(diǎn)之一：醫(yī)療保險工作人員的配置和業(yè)務(wù)素質(zhì)與監(jiān)督管理的要求不相適應(yīng)。就***來說，我?guī)?個團(tuán)埸社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，核定編制17人，加上師社保中心醫(yī)保部門4人，也不過21人，2008年底全師參保職工2.6萬人，即每一個經(jīng)辦人員要對應(yīng)上千名參保職工，業(yè)務(wù)量相當(dāng)大。再者，我?guī)熱t(yī)療保險剛剛起步，時間不長，工作人員來自不同的工作崗位，而醫(yī)療保險又是一個全新的課題。而對政策新、業(yè)務(wù)新、人員新的現(xiàn)狀。確實(shí)存在工作人員政策水平和管理水平不高、服務(wù)意識不強(qiáng)等問題，對實(shí)際工作中遇到的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題缺乏有效的應(yīng)對措施。

難點(diǎn)之二：計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)建設(shè)滯后，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理手段落后。**師有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院１５家，年住院人數(shù)近萬人，師社保機(jī)構(gòu)雖然與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，但目前我們用的“醫(yī)院軟件” 系統(tǒng)設(shè)計(jì)還不太合理, 和我們的政策不能及時配套、接軌，只是起到結(jié)算和查詢的作用，無法做到及時監(jiān)控，難以實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效結(jié)合。醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的滯后給管理工作增加了難度。因而造成統(tǒng)籌住院費(fèi)支出過大。

難點(diǎn)之三：醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革難到位。由于國家對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制尚不完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥補(bǔ)醫(yī)”傳統(tǒng)機(jī)制未能根本扭轉(zhuǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革是關(guān)系到職工基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前還是醫(yī)藥合一的體制，藥品收入占醫(yī)院總收入的55%以上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品的利潤率高達(dá)28%左右（13%購藥折扣＋15%批零差）。巨大的利潤形成了醫(yī)院經(jīng)營過度依賴品收入的局面，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求的是利潤最大化，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不例外，因此在傳統(tǒng)的衛(wèi)生醫(yī)療體制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍養(yǎng)成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的習(xí)慣,一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收入，采取鼓勵或默認(rèn)醫(yī)療費(fèi)收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤。因經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，醫(yī)務(wù)人員在遵守基本醫(yī)療保險政策和自身經(jīng)濟(jì)利益的選擇中，自然會首選自身的經(jīng)濟(jì)利益，采取分解處方，分解住院，增加不必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等辦法，避開了醫(yī)療保險的管理，成為對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的難題。由于在醫(yī)療消費(fèi)中，醫(yī)療服務(wù)的提供者處于相對壟斷地位，因此，在參保人員就診時，核驗(yàn)人、證、卡時不嚴(yán)格、濫開藥、大處方、濫檢查、不合理收費(fèi)等現(xiàn)象比較普遍。這些問題，不僅增加了不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出及個人負(fù)擔(dān)，而且容易加劇醫(yī)、患、保之間的矛盾。

（四）參保人員不合理醫(yī)療需求，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的取向有著不可忽視的影響。一方面，由于參保人員缺乏醫(yī)學(xué)知識，容易產(chǎn)生盲目消費(fèi)等不合理需求，對“對癥治療，合理用藥”缺乏正確的認(rèn)識，盲目提出一些不合理的檢查和不合理用藥要求，另一方面，由于長期受原有公費(fèi)，勞保醫(yī)療制度下“免費(fèi)醫(yī)療”的影響，缺乏費(fèi)用意識，發(fā)生“一人參保全家享用”（如掛名住院、掛床住院等）不規(guī)范醫(yī)療消費(fèi)行為。而在市場經(jīng)濟(jì)體制下，滿足參保人員的需求能夠獲得較好的經(jīng)濟(jì)效益，因此在一定程度上，經(jīng)濟(jì)效益的刺激使參保人員能夠引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整服務(wù)性質(zhì)及方式。

綜上所述，由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三者所處的角度不同，利益要求不同，問題和矛盾在所難免。

三、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的主要對策

根據(jù)***師醫(yī)保部門提供的2007年4至6月數(shù)據(jù)顯示，全師應(yīng)繳基本醫(yī)療保險費(fèi)2000多萬元，月人均120.8元，要讓有限的基金發(fā)揮最大的經(jīng)濟(jì)和社會效益，就必須完善對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理，對此，我們醫(yī)保工作者必須要有清醒的認(rèn)識，在實(shí)際工作中，應(yīng)當(dāng)緊緊抓住與醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策相悖的醫(yī)療行為、就醫(yī)行為和管理行為，認(rèn)真分析其現(xiàn)象，原因及危害，及時研究探討解決的思路、辦法和措施，不斷加強(qiáng)和完善醫(yī)療保險的監(jiān)督管理。

（一）完善政策，從根本上規(guī)范醫(yī)療行為。社會醫(yī)療保險制度改革必須以政策做為制度實(shí)施的保障，完善的政策是確?；鹗褂玫年P(guān)鍵，對醫(yī)療費(fèi)用支出具有較強(qiáng)的調(diào)控作用。本人認(rèn)為對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理不但要從管理措施方面下工夫，還應(yīng)從政策角度入手，不斷加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，從根本上規(guī)范醫(yī)療行為。首先應(yīng)按照方便職工就醫(yī)購藥、發(fā)揮市場機(jī)制、促進(jìn)充分競爭的原則，打破壟斷，在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)取消各種不合理限制，將布局合理、符合條件的不同規(guī)模，不同所有制各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步納入定點(diǎn)范圍，讓參保病人自主選擇醫(yī)院，選擇醫(yī)生。這樣可以給醫(yī)療市場注入活力，引入競爭機(jī)制，讓參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互相競爭中得到實(shí)惠。二是要不斷完善兩個協(xié)議。首先是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，除了明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)外，特別要明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用的控制指標(biāo)。其次是要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保住院病人或親屬簽訂使用基本醫(yī)療保險藥品目錄外藥品和醫(yī)療服務(wù)的協(xié)議。讓參保人員對自費(fèi)項(xiàng)目、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等情況，具有知情權(quán)，并得到認(rèn)可，如同商品消費(fèi)一樣，使參保病人能夠明明白白消費(fèi)，踏踏實(shí)實(shí)治病。三是制定考核獎懲辦法。按照醫(yī)療保險政策規(guī)定，會同衛(wèi)生，物價、財(cái)政、藥品監(jiān)督部門制定考核獎懲辦法，把“三個目錄、兩個協(xié)議、一個結(jié)算辦法”整合到考核獎懲辦法中。考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用的兌現(xiàn)直接掛鉤，與違規(guī)取消定點(diǎn)資格直接掛鉤，建立激勵和約束機(jī)制，準(zhǔn)入和退出機(jī)制。規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，保證定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范操作。

（二）加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理。其一，要加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作溝通，將發(fā)現(xiàn)的問題及時告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以便妥善加以解決，爭取工作上的相互支持與配合，建立良好的合作關(guān)系。其二，定期召開社保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)例會。交流總結(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真履行定點(diǎn)協(xié)議的經(jīng)驗(yàn)及做法，分析在實(shí)際工作中遇到的難點(diǎn)問題。共同商討對策。通過這種形式，可以促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全內(nèi)部管理制度，強(qiáng)化管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，把對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理融入到醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)管理中去。其三，組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展宣傳咨詢義診活動。由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“搭臺”，讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“唱戲”，將各自的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療特色，服務(wù)承諾等向參保人員展示，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將各醫(yī)院的人均門診費(fèi)用、人均住院費(fèi)用、平均床日住院費(fèi)、單病種平均費(fèi)用等向社會公布，指導(dǎo)參保病人就醫(yī)。醫(yī)院為了自身的發(fā)展，必須提高醫(yī)療質(zhì)量、合理控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療技術(shù)、改善就醫(yī)環(huán)境，以吸引更多的參保人員前來就醫(yī)。

（三）加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督稽核。一是充分利用計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，實(shí)行動態(tài)監(jiān)控。對門診、住院進(jìn)行動態(tài)的、全過程的監(jiān)控，對疑點(diǎn)費(fèi)用和發(fā)生的高額費(fèi)用，經(jīng)審核分析后抽查目標(biāo)，有針對性地去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地檢查，核實(shí)情況。及時制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。二是組織社?；斯ぷ魅藛T走訪參保住院病人，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊檢查。深入病房接受參保病人的政策咨詢，耐心解答有關(guān)住院就醫(yī)方面的政策。同時，檢查有無冒名住院，“掛床”住院問題，查閱在架病志，是否做到藥與病、份與量相符等，并將參保病人的意見、要求和檢查的情況向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反饋。三是鼓勵參保人員參與監(jiān)督。發(fā)放《問卷調(diào)查表》，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置舉報箱，公布投訴電話，反投訴反映的問題立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，從速處理。并把參保人員對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)技、醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)及滿意率等及時進(jìn)行通報，充分發(fā)揮參保人員直接參與監(jiān)督的作用。四是聘請醫(yī)保義務(wù)監(jiān)督員。聘請懂醫(yī)保政策，有責(zé)任心的參保人員，新聞工作者、醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任義務(wù)監(jiān)督員，并對其進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)。具體負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保政策，服務(wù)質(zhì)量，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等情況進(jìn)行監(jiān)督，協(xié)助對違規(guī)行為的調(diào)查，反映參保人員的意見和建議，宣傳醫(yī)保政策等，充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用。五是認(rèn)真組織年度考核工作。根據(jù)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)考核辦法》。采取平時不定期檢查和年度考核相結(jié)合，平時違規(guī)醫(yī)療行為的記錄與年度考核計(jì)分相結(jié)合，實(shí)行百分制計(jì)分的辦法，依據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)年度內(nèi)預(yù)留10%的醫(yī)療費(fèi)用，對存在問題的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由社保機(jī)構(gòu)視情況責(zé)令其限期整改；如連續(xù)兩年年度考核總分達(dá)不到規(guī)定分?jǐn)?shù)的，堅(jiān)決終止協(xié)議，并取消定點(diǎn)資格。對嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，認(rèn)真履行協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要給予通報表彰，并酌情給予獎勵。六是加大對違規(guī)就醫(yī)行為查處力度。積極利用醫(yī)保稽核等手段，解決掛名住院、冒名住院、小病大養(yǎng)等問題，對參保人員將醫(yī)療卡、證轉(zhuǎn)借他人使用，造成醫(yī)?；饟p失的，或惡意騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，應(yīng)明確違規(guī)責(zé)任，視情節(jié)輕重，分別給予批評教育、寫出書面檢查，告知單位、追加違規(guī)支付的醫(yī)保基金、暫停醫(yī)療保險待遇享受、罰款、追究刑事責(zé)任等相應(yīng)的處理。通過從嚴(yán)查處的手段，強(qiáng)化就醫(yī)管理，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。

（四）引進(jìn)現(xiàn)代化的管理手段，完善醫(yī)保計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)建設(shè)。政策是前提，管理是手段，醫(yī)療保險制度改革本身對計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)建設(shè)提出了很高的要求，要認(rèn)真研究管理過程和辦法，首先要完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的信息系統(tǒng)建設(shè)，盡快建立比較完整的計(jì)算機(jī)住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)，強(qiáng)化住院病人費(fèi)用管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理用藥和檢驗(yàn)、檢查的漏洞及二次住院、搭車開藥等問題。其次要盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院的無縫接口聯(lián)機(jī)，保證信息系統(tǒng)的安全、統(tǒng)一和聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，通過網(wǎng)絡(luò)直接報審，滿足當(dāng)前醫(yī)保細(xì)目審查的要求。目前許多省市在這方面都有成功的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，如上海市醫(yī)保計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院的無縫接口，所有醫(yī)保政策都能通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)體現(xiàn)出來。再次是要建立和完善醫(yī)療保險管理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系，保證全面、及時、準(zhǔn)確地掌握醫(yī)療保險基本情況和基本

（五）加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理

（一）除了在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇上，要真正建立起競爭的準(zhǔn)入機(jī)制和退出機(jī)制，逐步放寬參保職工選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店間的公平合理的競爭外；還要進(jìn)一步建立規(guī)范有效的制約機(jī)制，應(yīng)盡快在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)藥分開核算，分別管理和藥品集中招標(biāo)采購制度，在規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的同時，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，提高技術(shù)勞務(wù)價格，可根據(jù)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)，實(shí)行優(yōu)勞優(yōu)酬。從而在不斷降低醫(yī)療成本的同時，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療保險基金的使用效率。同時醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)在加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本費(fèi)用監(jiān)管時，也要提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范管理，立足于即方便參保職工就醫(yī)，又有利于提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率。

（二）一個規(guī)范的、高效率的醫(yī)療服務(wù)市場是醫(yī)療保險得以順利開展的前提。本人認(rèn)為今后應(yīng)允許參保人員在任何符合國家開業(yè)條件的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或私人診所自由就醫(yī)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由國家統(tǒng)一規(guī)定，以法律形式強(qiáng)制實(shí)施。這樣，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更多的經(jīng)濟(jì)效益，在無法提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的前提下，只能通過改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)水平競爭，促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的合理化，使社保機(jī)構(gòu)與參保人的利益得以保障。這樣，就打破了醫(yī)院的壟斷，約束了醫(yī)院的醫(yī)療行為，將由于醫(yī)院的道德風(fēng)險所帶來的經(jīng)濟(jì)損失降至最?。涣硪环矫婵梢砸?guī)定，被保險人在領(lǐng)藥時要自付20%-25%左右比例的藥費(fèi)，這樣就可以防止被保險人任意消費(fèi)帶來的損失。如此一來，醫(yī)療保險中的各種利益得以相互制約，形成良性循環(huán)。（3）在發(fā)展定點(diǎn)醫(yī)院的基礎(chǔ)上，可以利用股份制或合資等形式，建立社保機(jī)構(gòu)自己的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這樣做的好處是：一方面可堵塞就醫(yī)用藥的漏洞，另一方面又可及時為被保險人提供相關(guān)的健康檢查和咨詢；同時也便于培養(yǎng)社保機(jī)構(gòu)自己的醫(yī)療專家，也利于將來與社區(qū)服務(wù)相結(jié)合，引導(dǎo)參保人員養(yǎng)成良好的衛(wèi)生保健習(xí)慣和正確指導(dǎo)參保人員就醫(yī)診治。

基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，從狹義上說，是對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理；從廣義上說，是對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的統(tǒng)一，三者之間有著相互影響，相互作用，相互監(jiān)督的關(guān)系。逐步建立社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員之間的協(xié)商聯(lián)系制度和信息反饋制度，形成協(xié)商共管、良性互動的“雙贏”監(jiān)督管理運(yùn)行機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，規(guī)范就醫(yī)購藥行為，規(guī)范經(jīng)辦管理行為，使醫(yī)療保險真正步入良性循環(huán)的軌道。只有這樣，才能不斷提高醫(yī)療保險管理服務(wù)能力和水平，才能努力實(shí)現(xiàn)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的最佳效果，才能力爭把醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)建成讓參保人員滿意的服務(wù)窗口。

參考資料：

鄧大松 張建偉，《醫(yī)療保險制度改革的五大難點(diǎn)》；劉利劍，《醫(yī)改中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理問題》；胡鞍鋼，《醫(yī)療保險制度改革與醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)建設(shè)》

第二篇：淺談大連市醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作的難點(diǎn)及對策

淺談大連市醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作的難點(diǎn)及對策

大連市醫(yī)療保險管理中心路方為

[摘要] 如何有效使用醫(yī)療保險基金和保障參保人的合理權(quán)益是醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作的重要責(zé)任。文章闡述了大連市目前的運(yùn)行現(xiàn)狀、在醫(yī)療保險監(jiān)督管理過程中存在的難點(diǎn),并從完善政策、完善流程、提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身管理、擴(kuò)大宣傳力度等六個方面闡述了解決難點(diǎn)的對策。

Abstract: As a result of the medical insurance enterprise's rapidly expand, the medical insurance fund's unceasing growth, how to use the medical insurance fund and the safeguard insured person's reasonable rights is the important responsibility effectively of the medical insurance management by supervision.This article elaborated Dalian present movement present situation, the difficulty of the medical insurance management by supervision, and from the consummation policy, the consummation flow existed in the medical insurance management by supervision process, enhances appointed Medical establishment own management, expanded propaganda and so on , from six aspects to elaborate countermeasure for solving difficulty.[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險監(jiān)督管理難點(diǎn)對策

Key word: Medical insurance Management by supervision Difficult Countermeasure

大連市醫(yī)療保險作為“兩江試點(diǎn)”之后的第一批試點(diǎn)城市，已有12年的歷史。2007年9月又作為全國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的試點(diǎn)城市之一，參保人由之前的155萬增至188萬；2007年醫(yī)療保險基金征繳已接近22.5億。為保障醫(yī)療保險基金安全的合理支出，使有限的醫(yī)保基金發(fā)揮最大的效益，總結(jié)醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作中的難點(diǎn)，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作，顯的尤為迫切。醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作的運(yùn)行情況

目前，大連市醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作是以醫(yī)療保險相關(guān)政策為依據(jù)，以協(xié)議管理為基礎(chǔ)，以結(jié)算方式為手段，結(jié)合醫(yī)療保險監(jiān)督流程而形成的體系。政策規(guī)定是路標(biāo)，指引著醫(yī)療保險發(fā)展的方向；協(xié)議管理明確規(guī)定了醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方的權(quán)利和義務(wù)，并且確定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)責(zé)任，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到了監(jiān)督和制約的功能；結(jié)算方式保證了基金的有效使用，可以在一定程度上控制過度治療，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)；醫(yī)療保險監(jiān)管流程，充分利用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，減少了人工操作的耗事費(fèi)力及監(jiān)管死角，使監(jiān)管工作更科學(xué)、更具體、更有效。通過四方面的相互協(xié)調(diào)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，確保醫(yī)療保險基金的合理使用。

1.1 醫(yī)療保險監(jiān)督管理的政策依據(jù)

目前,執(zhí)行的醫(yī)療保險監(jiān)督管理依據(jù)的相關(guān)政策以《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《關(guān)于印發(fā)〈大連市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法〉的通知》（大政發(fā)〔2000〕34號）、《關(guān)于印發(fā)〈大連市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查辦法〉的通知》（大政發(fā)〔2000〕41號）等約40個文件為基礎(chǔ)（截止到2007年末）。

1.2 按照協(xié)議管理定點(diǎn)機(jī)構(gòu)

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年定期與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一級醫(yī)院、定點(diǎn)門診、定點(diǎn)零售藥房等類別不同而有所不同，協(xié)議中明確了雙方的權(quán)利、義務(wù)和違約責(zé)任。每年根據(jù)工作需要對協(xié)議進(jìn)行必要的修改。

1.3 根據(jù)結(jié)算方式實(shí)施監(jiān)管

目前,大連醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的結(jié)算方式為按指標(biāo)結(jié)算，即住院普病結(jié)算指標(biāo)、住院單

病種結(jié)算指標(biāo)、門診慢病結(jié)算指標(biāo)、門診大病結(jié)算指標(biāo)和家庭病床結(jié)算指標(biāo)等。對個人帳戶的結(jié)算為按實(shí)結(jié)算。普病結(jié)算指標(biāo)按定點(diǎn)醫(yī)院級別不同指標(biāo)不同，單病種住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)全市

統(tǒng)一。目前大連設(shè)立了住院單病種23種、公務(wù)員門診慢病16種、企業(yè)門診慢病15種，結(jié)

算指標(biāo)按病種不同結(jié)算費(fèi)用不同。普病住院醫(yī)療費(fèi)用超標(biāo)可以平衡，原則是“總量控制下，每月按實(shí)結(jié)算，季度平衡結(jié)算，半年適當(dāng)補(bǔ)償，年終平衡決算”。單病種超標(biāo)不予補(bǔ)償。對

承擔(dān)城鎮(zhèn)居民中低保人員的定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行包干結(jié)算、超標(biāo)平衡。

1.4 監(jiān)督管理流程

大連市醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作以網(wǎng)絡(luò)信息管理為基礎(chǔ)，結(jié)合實(shí)地檢查形成立體的監(jiān)管模

式。監(jiān)督流程分為網(wǎng)上復(fù)核、網(wǎng)上監(jiān)控、實(shí)地檢查、舉報投訴調(diào)查及違規(guī)處理等。

（1）網(wǎng)上復(fù)核。對照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報的《住院人次匯總表》，查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按

醫(yī)保規(guī)定上傳的出院醫(yī)?；颊咝畔?，包括上傳住院普病和住院單病種數(shù)量、起付標(biāo)準(zhǔn)等信息。

（2）網(wǎng)上監(jiān)控。要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)囑、首程和費(fèi)用明細(xì)等醫(yī)?；颊咝畔?，按照

3個目錄和相關(guān)文件要求進(jìn)行網(wǎng)上監(jiān)控，將疑問數(shù)據(jù)打印，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地核實(shí)。

（3）實(shí)地檢查。檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況、在院率情況、冒名頂替住院情

況、重復(fù)住院情況、多次住院情況及對網(wǎng)上監(jiān)控的疑問數(shù)據(jù)核實(shí)情況。

（4）舉報投訴調(diào)查。對來電、來訪及書面的舉報和投訴進(jìn)行實(shí)地核查，按照醫(yī)保有關(guān)

政策、規(guī)定及《協(xié)議書》有關(guān)條款擬定處理意見。

（5）違規(guī)處理。根據(jù)醫(yī)療保險相關(guān)政策、規(guī)定和《協(xié)議書》內(nèi)容要求，將網(wǎng)上復(fù)核、網(wǎng)上監(jiān)控、實(shí)地檢查和舉報投訴調(diào)查等，對確定的違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，填寫核減單由定點(diǎn)醫(yī)

療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)，由結(jié)算部進(jìn)行費(fèi)用核減。根據(jù)《協(xié)議書》規(guī)定，對于違規(guī)

性質(zhì)嚴(yán)重，需要中（終）止協(xié)議的，除按協(xié)議規(guī)定核減違約住院人次及費(fèi)用，同時撰寫《提

請中止或終止醫(yī)保協(xié)議報告》交上級部門審批，批復(fù)后由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體落實(shí)。醫(yī)療監(jiān)督管理工作存在的難點(diǎn)

目前,大連市醫(yī)療保險按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則,在上述四方面相

輔相成、相互促進(jìn)下，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險的穩(wěn)定.但隨著醫(yī)療保險事業(yè)的高速發(fā)展，在監(jiān)督

管理工作中，很多難點(diǎn)亟待解決。

2.1 醫(yī)療保險監(jiān)督管理仍未立法，監(jiān)督管理缺少法律依據(jù)。

我國醫(yī)療保險實(shí)施至今仍然沒有立法，對于監(jiān)督管理工作十分不利。在韓國是立法先行，早在1963年就已經(jīng)制定《醫(yī)療保險法》〔1〕。而中國醫(yī)療保險從1994年“兩江”試點(diǎn)至今，仍然沒有醫(yī)療保險相關(guān)法律，最權(quán)威的依據(jù)僅為《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決

定》（國發(fā)〔1998〕44號）。目前對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束僅靠協(xié)議管理，其局限性太大，致

使醫(yī)療監(jiān)督管理部門的工作缺少法律的保護(hù)和依據(jù)。并且目前的醫(yī)療保險政策，沒有涉及對

參保人的要求和參保人承擔(dān)的責(zé)任，因此存在參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互勾結(jié)套取醫(yī)療保險

基金、參保人與藥品收購人員勾結(jié)，套取個人帳戶基金等情況，給監(jiān)督管理工作增加了難度。

2.2 醫(yī)療保險相關(guān)政策有待完善，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不能滿足。

目前，大連市醫(yī)保監(jiān)督管理所依據(jù)的政策，多于2000年制定，部分政策與社會的發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步不符合。如關(guān)于惡性腫瘤放射治療的文件《關(guān)于惡性腫瘤患者實(shí)行門診

放射治療的通知》大醫(yī)改辦發(fā)〔2000〕14號，其中規(guī)定了鈷60放射治療的費(fèi)用指標(biāo)、各種

惡性腫瘤直線加速器治療的費(fèi)用指標(biāo)，而目前大連醫(yī)療市場已經(jīng)基本不用鈷60放射治療，故費(fèi)用指標(biāo)與治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用相比要低很多。

2.3 醫(yī)療保險監(jiān)控流程需要完善，網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控存在盲點(diǎn)。

目前，醫(yī)療保險監(jiān)督管理部門已經(jīng)實(shí)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，與人工監(jiān)控相比不但節(jié)省了人力、物

力，更提高了效率，而且能做到實(shí)時監(jiān)控。但監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)還不完善，如目前慢病仍為年終人工

核算，部分門診統(tǒng)籌支付項(xiàng)目未實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。由于目前各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)系統(tǒng)的供應(yīng)商

不同，使得醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)連接和數(shù)據(jù)交換時，會出現(xiàn)不同系統(tǒng)導(dǎo)致的數(shù)據(jù)上傳不全或上傳有

誤等情況。出現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算數(shù)據(jù)與上傳費(fèi)用明細(xì)存在不符現(xiàn)象等，不但增加監(jiān)督管理

工作的負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)療保險基金的合理使用留下隱患。

2.4 醫(yī)療保險監(jiān)督管理人員相對不足，任務(wù)繁重成果不顯著。

目前，大連市參保人員已達(dá)到約188萬，定點(diǎn)醫(yī)院58家、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心59

家、定點(diǎn)門診452家和定點(diǎn)藥房805家，而目前醫(yī)療保險監(jiān)督管理人員不足20人。醫(yī)療保

險監(jiān)督人員相對不足，很難保證監(jiān)督管理的覆蓋面和深度。

2.5 醫(yī)療衛(wèi)生體制改革尚未實(shí)行，醫(yī)?；鸬暮侠硎褂么嬖陔[患。

醫(yī)療保險的監(jiān)督管理，以不干涉臨床治療為原則。而目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系下，醫(yī)院要生

存發(fā)展，就要謀取利益，勢必會出現(xiàn)“小病大治”的情況。醫(yī)藥未分開情況下“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況仍然未改善。這些造成醫(yī)療保險監(jiān)督管理存在很大難度，給醫(yī)療保險基金的合理使用

存在隱患。

2.6 宣傳力度不夠，參保人享受信息不能平等。

由于目前的醫(yī)療保險監(jiān)督工作僅針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的表彰或處罰，廣

大參保人很難了解到。由于不能了解到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險政策執(zhí)行過程中的是否存

在違反規(guī)定的行為，因此缺少對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇和評價的依據(jù)，由于不能得到最新的政策

信息，致使參保人不能合理的享受到醫(yī)療保險待遇。參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不能實(shí)現(xiàn)信

息平等，也就不能很好的保障參保人的合理權(quán)益。完善醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作的對策

3.1 立法先行，提供依據(jù)。

建議政府下發(fā)關(guān)于醫(yī)療保險的地方性管理?xiàng)l例，作為醫(yī)療保險監(jiān)督管理的法律依據(jù)，做

到有法可依、依法行政。在約束定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同時，還要明確參保人的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。

明確違法行為的性質(zhì)、類別和責(zé)任，對醫(yī)療保險監(jiān)督檢查中的告知、調(diào)查取證、處罰聽政等

程序性事項(xiàng)進(jìn)行規(guī)定。提高醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作的科學(xué)性、權(quán)威性和公正性，可促使定點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為。

3.2 完善政策，與時俱進(jìn)。

一般來講，政策的出臺往往相對滯后于社會的發(fā)展，醫(yī)療保險政策也同樣如此。醫(yī)療衛(wèi)

生事業(yè)的特殊性和醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，使部分醫(yī)療保險政策的滯后性尤為突出，已不能滿

足現(xiàn)階段醫(yī)療保險監(jiān)督管理的工作需要，為此政策完善要做到：

一是政策制定部門應(yīng)加大調(diào)研、統(tǒng)計(jì)的力量。設(shè)定專職部門對大連醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行調(diào)研，收集經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人三方面的需求。積極尋找阻礙醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的瓶

頸，結(jié)合三方需求，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，形成規(guī)范性材料和可行性計(jì)劃，報政策制定部門審批、下發(fā)。二是政策的制定，需要前瞻性。在總結(jié)、調(diào)研和統(tǒng)計(jì)的同時，不要僅把目光限制在本

市內(nèi)，還要汲取其它省、市或國外醫(yī)療保險管理的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。充分預(yù)計(jì)醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展和監(jiān)測政策的執(zhí)行情況和可能帶來的一系列問題，要隨時做好總結(jié)，提

前分析、科學(xué)調(diào)研，使政策具有前瞻性，讓可能出現(xiàn)的問題在最短時間內(nèi)得以解決。

3.3 完善流程，彌補(bǔ)盲點(diǎn)。

醫(yī)療保險事業(yè)不斷發(fā)展，監(jiān)督管理流程也需要不斷完善。要將流程建立作為提高監(jiān)督管

理工作效率、保障醫(yī)療保險基金合理使用的有效手段。同時，避免由于信息系統(tǒng)技術(shù)問題，而影響到醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作和醫(yī)療保險基金的使用安全。

一是充分利用網(wǎng)絡(luò)功能，擴(kuò)大網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控范圍。將涉及到醫(yī)療保險統(tǒng)籌費(fèi)用支出的項(xiàng)目都

應(yīng)納入到網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控中，實(shí)現(xiàn)實(shí)時監(jiān)控，這樣才能保證醫(yī)療保險基金的合理使用。

二是擬補(bǔ)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)盲點(diǎn)。應(yīng)將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)相關(guān)的系統(tǒng)程序進(jìn)行

統(tǒng)一編制，按照統(tǒng)一要求修改。保證網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)的完整性和可靠性，使醫(yī)療保險監(jiān)督管理

工作有的放矢、提高效率。

3.4 內(nèi)部管理，提高自律。

醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴(kuò)大，使得監(jiān)督管理人員相對不足，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的管

理勢在必行。

一是加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身管理。對于醫(yī)療保險現(xiàn)行規(guī)定的執(zhí)行，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能僅依

靠醫(yī)療監(jiān)督管理部門上門檢查指導(dǎo)，應(yīng)加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，掌握政策要求或請醫(yī)療保險監(jiān)督管理

部門進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。要積極探索適合自身的有效管理模式、制定適合自身的管理規(guī)范、建立

適合自身的管理機(jī)制和獎懲處罰辦法。定期進(jìn)行內(nèi)部檢查，讓問題解決在萌芽狀態(tài)〔2〕。

二是建立醫(yī)療行業(yè)之間的自律管理。由于醫(yī)療行為的特殊性，不同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行

為可能存在差異。應(yīng)由醫(yī)療監(jiān)督管理部門組織和建立各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有效的、良性的溝

通，形成相對統(tǒng)一的醫(yī)療行為。在整個醫(yī)療行業(yè)內(nèi)形成互相監(jiān)督、自律管理的有效模式。

3.5 體制改革，保障基金。

目前醫(yī)療衛(wèi)生體系存在的系列問題，要求進(jìn)行新的體制改革，這對醫(yī)療保險監(jiān)督管理有

著深遠(yuǎn)的影響。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保險基金的使用者，其行為影響著醫(yī)療保險基金的合理使用。要結(jié)合衛(wèi)生行政部門的相關(guān)要求，將醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作由整個定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)

化到臨床科室、甚至到執(zhí)業(yè)醫(yī)師個人。建立臨床科室和執(zhí)業(yè)醫(yī)師的信息庫，將其基本情況及

醫(yī)療違規(guī)行為備案，作為醫(yī)療保險執(zhí)行情況的考核指標(biāo)之一。這樣可以從根源上保證醫(yī)療保

險基金的合理使用，提高醫(yī)療保險監(jiān)督管理的效率〔3〕。

3.6 加大宣傳，共享信息。

醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作更應(yīng)充分利用各種媒體進(jìn)行政策宣傳和監(jiān)督檢查情況通報要讓

參保人享受到更多的信息，更好的把握自身的合理權(quán)益，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為也起到監(jiān)督

和制約。

一是加強(qiáng)政策宣傳。在各種媒體中宣傳參保人關(guān)心的政策和最新頒布的涉及到參保人合理權(quán)益的政策。并且采取多渠道、多種時間段宣傳，讓各類參保人群都能充分獲取政策信息

〔4〕。

二是完善獎勵、處罰細(xì)則。公開監(jiān)督結(jié)果。醫(yī)療保險政策制定部門，應(yīng)針對醫(yī)療保險運(yùn)

行中存在的問題及時總結(jié)。在不斷完善政策的同時，也要盡快完善醫(yī)療監(jiān)督的獎勵、處罰細(xì)

則，醫(yī)療保險監(jiān)督管理部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題以及處罰方案，要通

過媒體向參保人公布，對參保人負(fù)責(zé)。這樣不但可以為監(jiān)督管理部門的下一步工作提供方向，更重要的是充分發(fā)揮社會輿論作用，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身醫(yī)療保險管理，為參保人營

造良好的就醫(yī)渠道，最大限度的保障參保人的切身利益。

參考文獻(xiàn)

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第三篇：我國商業(yè)醫(yī)療保險的難點(diǎn)與對策

我國商業(yè)醫(yī)療保險的難點(diǎn)與對策

關(guān)鍵詞：保險意識薄弱 道德風(fēng)險 保險監(jiān)管

摘要：我國的商業(yè)醫(yī)療保險面臨困境，其主要原因即以上三點(diǎn)保險意識薄弱、道德風(fēng)險嚴(yán)重、保險監(jiān)管存在漏洞。本文將從這些不利因素產(chǎn)生的原因入手，進(jìn)行分析找出解決這一系列問題的適用辦法。我國醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀 1． 商業(yè)醫(yī)療保險的含義

所謂商業(yè)醫(yī)療保險，是指當(dāng)被保險人患有某種疾病或因遭受意外傷害及疾病而導(dǎo)致支出醫(yī)療費(fèi)用時，由保險人支付保險金的商業(yè)保險，屬于健康保險的一種。在這里需要說明的是，商業(yè)醫(yī)療保險有別與社會保險中的醫(yī)療保險項(xiàng)目。商業(yè)醫(yī)療保險是由保險公司開辦的一種險種，相對于政府主辦的社會醫(yī)療保險（就是我們所繳納的4金中的一金）來說，它的保障更為全面，例如，社會醫(yī)療保險對于藥品的限制較嚴(yán)格，許多我們常用的進(jìn)口藥都不在報銷范圍，而且政府對醫(yī)院每年的醫(yī)保支出都有指標(biāo)，對于醫(yī)保卡看病的費(fèi)用都有嚴(yán)格的限制。而商業(yè)醫(yī)療保險的保障更為全面些，許多疾病都在保障范圍。2． 我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀

日前，保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部負(fù)責(zé)人就中國保監(jiān)會發(fā)布的《健康保險管理辦法》回答記者提問時表示，我國保險公司已有100家，銷售健康保險產(chǎn)品的有81家。截至2005年底，有42家壽險公司、35家財(cái)險公司開展了健康保險業(yè)務(wù)，人保健康和平安健康等4家專業(yè)健康保險公司開業(yè)，形成了多種主體共同經(jīng)營健康保險的局面。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2002年以來健康保險保費(fèi)收入年均增速為37%，2005年實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入312億元，累計(jì)承保2.5億人次，承擔(dān)保險金額13萬億元。2006年上半年，健康保險保費(fèi)收入193.73億元，同比增長21.23%。2006年全年健康保險保費(fèi)收入為376.8億。

目前，我國的我商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀主要有以下幾個特點(diǎn)：

（1）.業(yè)務(wù)總量很小。2006年保險業(yè)保費(fèi)收入5 641.4億元，健康保險保費(fèi)僅占全國保費(fèi)收入的6.68%，占人身保險保費(fèi)收入的9.12%，顯然與健康保險在整個保險業(yè)中的地位極不相稱

（2）.業(yè)務(wù)比重很低。健康保險在人身保險中所占比重： 2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，2006年為9.12%，而英、美等發(fā)達(dá)國家健康保險業(yè)務(wù)比重均在20%以上。

（3）.保險深度、保險密度極微。從保險深度來看，2005年全國健康保險保費(fèi)收入312億元，GDP為182 321億元，僅占0.17%，2006年全國GDP為209 407億元，健康保險也占0.17%。從保險密度來看，2005年健康險人均保費(fèi)24元；2006年健康險人均保費(fèi)29元。

（4）.業(yè)務(wù)覆蓋面極小。我國由商業(yè)醫(yī)療保險提供保障的人群僅占全國總?cè)丝诘?%左右。而發(fā)達(dá)國家的這一比例一般都在60%左右。2005年我國衛(wèi)生費(fèi)用總支出7 590.3億元，其中人均醫(yī)療保健支出583元，個人支出313元，占53.68%，人均商業(yè)健康保險消費(fèi)支出僅占個人衛(wèi)生費(fèi)用支出的7.66%，而美國這一比例為50%以上。

由此可以看出，我國的商業(yè)醫(yī)療雖起步較晚，基礎(chǔ)較差，保費(fèi)規(guī)模仍然較小。但是發(fā)展趨勢可以從增長幅度看出，還是有很大的發(fā)展空間的。隨著我國商業(yè)醫(yī)療保險制度的完善、公司產(chǎn)品服務(wù)的專業(yè)化改進(jìn)，在不久的將來相信會有喜人的成果。

一、我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的困境分析 11 從投保人、被保險人角度分析

(1)保險意識薄弱:由于在建國初期，我國的商業(yè)醫(yī)療保險還未創(chuàng)立，政府面向全國實(shí)行的是公費(fèi)醫(yī)療制度，不論是生病住院還是一般用藥，都可以進(jìn)行報銷?，F(xiàn)如今國家建立了社會保險的醫(yī)療保險項(xiàng)目，作為一個福利性的保障，當(dāng)被保險人產(chǎn)生了醫(yī)療費(fèi)用，政府即可為他承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。這就致使人們認(rèn)為擁有了公費(fèi)醫(yī)療和社會醫(yī)療保險就足夠了。其實(shí)不然，由于社會醫(yī)療保險是費(fèi)用型，補(bǔ)償能力有限，它只能對一般疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，但是面對重大疾病，對其治療所需的費(fèi)用補(bǔ)償能力相當(dāng)有限。而且根據(jù)數(shù)據(jù)表明，有百分之80的人一生中都會罹患重大疾病，所以僅僅有社會醫(yī)療保險是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。而商業(yè)醫(yī)療保險則正是針對病重進(jìn)行補(bǔ)償?shù)碾U種，它對社會費(fèi)用型的社會醫(yī)療保險是一個很好的補(bǔ)充。（具體的內(nèi)容你可以寫：因?yàn)橐郧岸际枪M(fèi)醫(yī)療，現(xiàn)在有了社會保險中的醫(yī)療保險后，很多人都覺得保障足夠了，但是社保的醫(yī)療保險是費(fèi)用型，補(bǔ)償能力有限，特別是對費(fèi)用高額的疾病，所以需要商業(yè)醫(yī)療保險作為補(bǔ)充····）（2）道德風(fēng)險突出

由于現(xiàn)如今我國的商業(yè)醫(yī)療保險制度尚不健全，致使道德風(fēng)險發(fā)生嚴(yán)重，很多“客戶”為了保險金的補(bǔ)償會去進(jìn)行“逆選擇”。如：有的“客戶”已身患保險條款中的對應(yīng)重大疾病，但是他們卻鉆了體檢的空子或者串通保險營銷員去帶病投保，然后再去詐騙保險金。還有些投保的“健康體”，在他們購買了醫(yī)療保險之后，身體稍有不適，就回去醫(yī)院進(jìn)行一些不必要的治療，因?yàn)橛辛吮ｋU金的補(bǔ)償，這些人就會抱著“小病大治”的念頭，也許一個小小的感冒，他們會當(dāng)作肺炎來診斷和治療，以此來獲得更多的保險金補(bǔ)償。諸如此類，還有很多通過各種手段詐騙保險金的形式，一人投保，全家吃藥。利用醫(yī)院的關(guān)系出具虛假的住院、診斷證明來詐取保險金。如此眾多的道德風(fēng)險的發(fā)生也是如今阻礙著我國商業(yè)醫(yī)療快速發(fā)展的一個重要因素。（3）購買能力有限

由于保險的射幸性，人們普遍會認(rèn)為買了醫(yī)療保險如果不生病的話，那么所繳納的保費(fèi)就“白搭”了。另外對于商業(yè)醫(yī)療保險的需求和購買能力存在著這樣一個矛盾：那些經(jīng)濟(jì)條件較好的家庭或者個人一般都擁有穩(wěn)定的工作和不錯的經(jīng)濟(jì)待遇，其單位所提供的保障也往往相當(dāng)完善和充裕，這一人群對疾病醫(yī)療風(fēng)險的抵御能力較強(qiáng)，于是他們選擇了自留，覺得即使不買保險憑著自己的經(jīng)濟(jì)實(shí)力也能夠支付；而對于經(jīng)濟(jì)條件一般甚至比較困難的家庭和個人，他們的經(jīng)濟(jì)條件很難重大疾病的侵襲，也許一場不幸的大病就使得他們的家庭風(fēng)雨飄搖，他們才是真正最需要購買醫(yī)療保險的人群。但是正是這一類人群對醫(yī)療保險的購買能力卻不強(qiáng)，再加上僥幸心里，他們也可能認(rèn)為“沒必要”或者“不舍得”去購買價格偏高的商業(yè)醫(yī)療保險。2.從保險人的角度分析

而對于保險人而言，當(dāng)前我國開展商業(yè)醫(yī)療保險的保險公司普遍存在著以下的種種問題，它們也成為了阻礙我國商業(yè)醫(yī)療快速發(fā)展的重要制約因素：（1）產(chǎn)品種類較少（2）產(chǎn)品費(fèi)率較高（3）核保、理賠流程不規(guī)范（4）保險營銷人員誤導(dǎo)客戶

3.從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度分析——道德風(fēng)險明顯

醫(yī)院受利益驅(qū)動，對患者進(jìn)行不必要治療，使得醫(yī)療費(fèi)用難以控制。

三、我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的對策研究 1、1對投保人、被保險人而言

首先，廣大人民群眾應(yīng)增強(qiáng)保險意識，正確認(rèn)知保險的功能，認(rèn)識到商業(yè)醫(yī)療保險是對社會保險醫(yī)療保障最有力的補(bǔ)充.目前我國已經(jīng)出臺了由政策上支持的將商業(yè)醫(yī)療保險作為對大額醫(yī)療保險項(xiàng)目的補(bǔ)充的明確通知?！陡＝ㄊ趧雍蜕鐣Ｕ蠌d 福建省財(cái)政廳關(guān)于新一輪省級醫(yī)保大額醫(yī)療費(fèi)用商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險有關(guān)事項(xiàng)的通知》 對保險人而言

對于保險公司而言，就應(yīng)從上述的幾個問題入手

增加可參與的險種，險種也應(yīng)“與時具進(jìn)”，不僅要完善以往可保疾病的種類范圍，并且要將當(dāng)前我國的醫(yī)院最近新增的或者臨床病例有增長趨勢的重大的、治療費(fèi)用較高的疾病列入可保范圍，從而更全面地為投保人著想，切實(shí)地為他們分散醫(yī)療風(fēng)險

合理控制費(fèi)率在進(jìn)行核保的過程中，保險公司要加強(qiáng)與醫(yī)院的合作與溝通，從體檢開始，就由保險公司與醫(yī)院雙方派專人進(jìn)行監(jiān)管，避免帶病投保情況的發(fā)生。當(dāng)被保險人發(fā)病后，醫(yī)院需出示明確的診斷證明以及患者病歷，交由保險公司核保部門嚴(yán)格審核。

（1）保險公司要加強(qiáng)對其所屬的保險代理人員的崗前、崗中培訓(xùn)。使其對公司所銷售的所以醫(yī)療保險的險種爛熟于心，明確保險條款、保險責(zé)任以及它的適用人群。加強(qiáng)公司的思想道德精神文明建設(shè)，使其形成一種企業(yè)文化，杜絕逆選擇保單、“人情保單”，力求把保險做高尚。

3.對醫(yī)院及相關(guān)監(jiān)管保險而言

加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理。建立醫(yī)療服務(wù)信息平臺，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)療保險管理中心、商業(yè)保險公司的信息共享，實(shí)時查閱患者的就醫(yī)用藥記錄，加強(qiáng)對就醫(yī)、用藥合理性的審查，積極探索更加有效的醫(yī)療風(fēng)險管控辦法。商業(yè)保險要認(rèn)真做好參保人員信息的保密工作，發(fā)生泄密、將信息違規(guī)挪作他用或侵害參保人員個人隱私的，按有關(guān)規(guī)定處理。各級醫(yī)療保險管理中心應(yīng)及時向承保的商業(yè)保險公司通報新出臺的醫(yī)療保險政策，并就新出臺的政策進(jìn)行溝通，研究、確定相應(yīng)措施。保險公司要主動采取有效的風(fēng)險管控辦法，早介入、早防范，杜絕不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。醫(yī)療保險管理中心應(yīng)督促相關(guān)醫(yī)院配合保險公司的理賠查核工作

從以上分析可以看出，只有政府、企業(yè)、醫(yī)療部門、個人、保險機(jī)構(gòu)等協(xié)同作業(yè)，才能夠使得老百姓盡快享受到“無微不至”的保險服務(wù)。如果保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，由于保險公司的人力和財(cái)力有限，就目前已銷售的醫(yī)療險種來說，已讓保險公司不堪重負(fù)了，完全是一種無利經(jīng)營，再增加普通的門診醫(yī)療，勢必會加大保險公司承保的風(fēng)險。因此，推行商業(yè)醫(yī)療保險的前提應(yīng)是社會各方攜起手來，并且急需改革目前的就醫(yī)體制，如果醫(yī)療體制得到根本改善，那么商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展就有了更好的發(fā)展環(huán)境和前景。

第四篇：教學(xué)管理中的幾個難點(diǎn)及對策

教學(xué)管理中的幾個難點(diǎn)及對策

面對新的形勢，一面是要教學(xué)成績出高質(zhì)量的壓力，一面是教師待遇銳減，出工不出力，疏于各種活動的參與，更別說是觀念的更新了。教導(dǎo)處是學(xué)校教育教學(xué)工作的總負(fù)責(zé)人，如果不因時而變，不動腦筋，憑著經(jīng)驗(yàn)死干硬干，到頭來同樣也是費(fèi)力不討好，不僅質(zhì)量起不來，人也會得罪不少。到底怎樣才能提高學(xué)校教學(xué)質(zhì)量？到底該如何調(diào)動教師的積極性？到底該如何規(guī)范教學(xué)管理工作？回顧幾年的教學(xué)管理工作，曾在迷惑中彷徨，思前顧后，有一些體會，特提出來與同行共討：

●難點(diǎn)之一：

班科教師沒有班級質(zhì)量整體意識，單打獨(dú)斗。要么不管課堂如何、教學(xué)質(zhì)量如何，得過且過；要么拼命擠占時間，害得其他學(xué)科作業(yè)也完不成，自己一科成績起來了，其他學(xué)科成績一塌糊涂。結(jié)果就是全校教學(xué)質(zhì)量整體提不高。

☆對策：

實(shí)行的“班級整體考核制”：即以班級教學(xué)質(zhì)量整體考核為核心，以班級建設(shè)為龍頭，實(shí)行教師利益捆綁，加強(qiáng)班級整體責(zé)任感，學(xué)校將目標(biāo)分解到班級，責(zé)任落實(shí)到班級，考核落實(shí)到班級，重視學(xué)科教學(xué)的協(xié)調(diào)發(fā)展，重視學(xué)生德、智、體、美、勞等素質(zhì)全面提高。一是抓好聘任工作，尤其是班主任聘任科任教師；二是班級整體教學(xué)質(zhì)量考核，學(xué)校不再單獨(dú)評價某個教師教學(xué)成績的高低，而是所在班級的各科總成績，將統(tǒng)考學(xué)科按比例全部納入考核范圍之中。畢業(yè)班按基本目標(biāo)和獎勵目標(biāo)，主要為國重人數(shù)、省重人數(shù)、普通高中、升學(xué)比例、一次性合格率?？亓鞴ぷ骷{入教育教學(xué)質(zhì)量經(jīng)費(fèi)中考核。最后經(jīng)費(fèi)發(fā)放給班主任，由班主任進(jìn)行分配。

◎效果：

1、調(diào)動全員管理積極性：教師利益捆綁后，每位教師認(rèn)識到所教班級的好壞不只是班主任的事，它與科任教師的利益息息相關(guān)。這樣，極大地增強(qiáng)了教師對班級的使命感和危機(jī)感，積極地投入班級管理，自覺地進(jìn)行班科教師聯(lián)系、想辦法、出對策、個別談話、整體教育等，教師樹立了“班級的事就是大家的事，科任教師都是副班主任”的觀念。

2、促進(jìn)學(xué)科均衡性發(fā)展：班級整體考核，面向的是所有統(tǒng)考學(xué)科，只要其中一科或兩科教學(xué)質(zhì)量較差，全班的教學(xué)質(zhì)量就上不來。由于各科任教師利益捆綁，一是教師生怕拉后腿，影響其他教師的利益，受到指責(zé)，消除了拖拉疲塌、不負(fù)責(zé)任的現(xiàn)象；二是班科教師之間思想更為統(tǒng)一、步調(diào)更為一致、行動更為協(xié)調(diào)，再無爭搶時間、蠻干死整的現(xiàn)象。學(xué)生頭腦中也沒有主科、副科之分，沒有輕重主次之分，凡是學(xué)校開設(shè)的科目都是重要的，每門課程必須學(xué)好。這一經(jīng)驗(yàn)，在大林中學(xué)效果明顯，近幾年來，除中考成績較為突出外，地理、生物、政治、歷史科目的成績，也是在全縣處于前幾名。

●難點(diǎn)之二：

教師疏于參與教研組、備課組活動，教研活動形同虛設(shè)：要么根本不參加；要么參加不發(fā)言；要么發(fā)言就敷衍，說一些無關(guān)痛癢的話。教師對這樣的教研活動根本沒有興趣，更談不上學(xué)到什么了。

☆對策：

隨著學(xué)校教學(xué)常規(guī)工作的規(guī)范，要想在教育教學(xué)質(zhì)量上取勝，關(guān)鍵在于加強(qiáng)教師課改理念的領(lǐng)悟和落實(shí)工作，強(qiáng)化教師研究、交流力度。為此我們制定了詳盡的《教研組考核細(xì)則》和《備課組考核細(xì)則》，給予一定經(jīng)費(fèi)，對整個教研組、備課組進(jìn)行整體考核。如教研組考核內(nèi)容包括：

（一）教研數(shù)量：每周一次（若時間或地點(diǎn)有變，以小黑板形式書寫通知），行政抽查，少一次扣5分；人人參加，缺一人次扣0.2分。

（二）教研質(zhì)量：規(guī)范教研組活動程序；教師人人發(fā)言，發(fā)言遵循“1+2”模式，即必須至少談兩個缺點(diǎn)和一個亮點(diǎn)，少一人發(fā)言扣0.2分，教師發(fā)言不具備“1+2”，少一個扣0.1分；做好詳細(xì)記錄，填寫規(guī)范，沒交記錄考核為第三等級，未按時上交的扣0.5分，記錄填寫不完整的扣0.2分，記錄不真實(shí)的扣0.5分。

（三）教師聽課：堅(jiān)持行政人員簽字制度，保證聽課次數(shù)，沒有做到每次簽名的扣0.1分；新教師每周兩次，教師每周一次，少一次扣0.1分；填寫不完整，如無時間、意見反饋，一次扣0.1分?？己藭r累計(jì)扣分，評出一二三等級，按等級發(fā)放教研組長和教研組整體經(jīng)費(fèi)。

備課組考核和教研組考核基本相同，同時參照制定了《班主任班科教師聯(lián)系會考核細(xì)則》?！蛐Ч?/p>

教師在教研組活動、備課組活動、班科教師聯(lián)系會中的表現(xiàn)，以及聽課的質(zhì)量不僅關(guān)系到教師個人，而且會對整個小集體的考核結(jié)果產(chǎn)生影響，牽扯到大家的利益。活動的數(shù)量和質(zhì)量明顯保證，不過關(guān)鍵還是教導(dǎo)處在檢查時一定要逗硬，起到正確的導(dǎo)向作用。

●難點(diǎn)之三：

教師對“七認(rèn)真”工作敷衍，尤其是備課、聽課、作業(yè)批改：備課時要么照抄教案，要么環(huán)節(jié)不落實(shí)，要么干脆不備課；聽課記錄要么照抄，甚至連借來抄都懶得，干脆用自己的教案炮制，更別說記錄規(guī)范的填寫和意見的反饋了；作業(yè)布置次數(shù)不夠，沒有做到全批全改，或者大筆一揮，不管對錯，或者干脆不批。試想，如此這般如何能提高學(xué)校質(zhì)量啊。當(dāng)然出現(xiàn)此類情況，與教導(dǎo)處的常規(guī)管理有很大關(guān)系。

☆對策：

1、制定《常規(guī)管理要點(diǎn)》，將“七認(rèn)真”各項(xiàng)工作做精細(xì)要求，結(jié)合要求制定出詳盡的《“七認(rèn)真”檢查細(xì)則》。

2、嚴(yán)格學(xué)月檢查，每月以簡報形式將檢查結(jié)果進(jìn)行通報，檢查結(jié)果作為教師平時工作，直接納入教師考核。

3、聽課情況的檢查，作為教研組考核的重要內(nèi)容。◎效果：

通過明確要求、嚴(yán)格檢查、考核逗硬，教師的常規(guī)工作逐步規(guī)范，這是提高學(xué)校教育教學(xué)質(zhì)量的前提。

第五篇：項(xiàng)目管理中的難點(diǎn)及對策

項(xiàng)目管理中的難點(diǎn)及對策 核心提示：工程項(xiàng)目是建筑施工企業(yè)成本管理的重點(diǎn)，也是建筑施工企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益的主要來源。隨著施工企業(yè)不斷做大做強(qiáng)，與之相適應(yīng)的項(xiàng)目管理制度必須修訂出臺，提高項(xiàng)目管理水平已迫在眉睫。但從目前工程項(xiàng)目管理的實(shí)際來看，還有不少難點(diǎn)，必須采取相應(yīng)的對策。項(xiàng)目管理者聯(lián)盟，項(xiàng)目管理問題。

難點(diǎn)分析

難點(diǎn)之一：資金周轉(zhuǎn)困難，是制約項(xiàng)目管理的關(guān)鍵。項(xiàng)目資金的主要來源是工程款，目前工程款的支付普遍滯后于工程形象進(jìn)度；也滯后于合同約定的付款時間。這導(dǎo)致施工單位做工程時大量墊資，資金周轉(zhuǎn)十分困難。工程項(xiàng)目所采購的材料往往不能及時付款，而逾期付款的材料采購價格要高于當(dāng)時付款材料價格的10%以上，并且逾期付款方式使得對材料供應(yīng)商的約束力大大削弱，施工單位逾期付款導(dǎo)致部分材料供應(yīng)商不按合同約定的送貨時間、質(zhì)量、分批數(shù)量要求供貨。這樣的事情往往又會發(fā)生在關(guān)鍵時刻，從而影響工程進(jìn)度、質(zhì)量。另一方面，建設(shè)單位（業(yè)主）已堂而皇之地被稱為上帝，常常以上帝的身份拖延工程驗(yàn)收、結(jié)算和付款。當(dāng)工程分包、勞務(wù)、材料供銷合同一旦簽訂并履行，由于不能按期付款極易產(chǎn)生訴訟，由此而產(chǎn)生應(yīng)訴成本。這樣，既影響了公司效益，又影響了公司的信譽(yù)。

難點(diǎn)之二：勞動力調(diào)劑困難是影響項(xiàng)目誠信度的重要因素。由于勞務(wù)公司現(xiàn)有的勞動力資源儲備相對不足，遠(yuǎn)不能適應(yīng)企業(yè)快速發(fā)展的需求，加之南通作為建筑大市勞動力資源日見匱乏，現(xiàn)有勞務(wù)人員平均年齡達(dá)到52歲，中青年從事建筑工作的勞務(wù)人員甚少，要在本地區(qū)尋找成建制的勞務(wù)隊(duì)伍相當(dāng)困難。因此，當(dāng)承建工期特別短的項(xiàng)目時，調(diào)劑勞動力便存在很大困難，有可能影響合同工期的承諾。如果在外地尋找勞務(wù)隊(duì)伍，他們基本上沒有經(jīng)過正規(guī)教育培訓(xùn)，其基本素質(zhì)、能力又無法滿足工程要求，也勢必給施工質(zhì)量帶來影響。項(xiàng)目管理者聯(lián)盟，項(xiàng)目管理問題。

難點(diǎn)之三：勞務(wù)工資的不確定性直接影響項(xiàng)目的正常管理。具有一定規(guī)模的施工企業(yè)，應(yīng)制訂一套內(nèi)部統(tǒng)一且與當(dāng)?shù)厥袌鼋榆壍膭趧?wù)工資指導(dǎo)線，以避免內(nèi)部在勞務(wù)用工上相互抬價。此外，企業(yè)還缺少統(tǒng)一規(guī)范的勞務(wù)工資管理辦法，表現(xiàn)為包工頭與項(xiàng)目結(jié)帳，勞務(wù)工人與包工頭結(jié)帳，勞務(wù)工人的工資單價由包工頭確定，包工頭對勞務(wù)工人的工資分配缺少透明度，這些因素嚴(yán)重影響了勞務(wù)工人的積極性，也在一定程度上削減了工程項(xiàng)目勞動力的來源。同時由于勞務(wù)工資由包工頭發(fā)放，嚴(yán)重削弱了項(xiàng)目管理人員對勞務(wù)工人的管理權(quán)威，直接影響了項(xiàng)目質(zhì)量、安全、工期、成本目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。而包工頭常常為了自身獲取更多利益，指揮工人冒險蠻干、偷工減料，從而影響施工質(zhì)量和安全，乃至公司的信譽(yù)。

難點(diǎn)之四：項(xiàng)目核算工作滯后是目前項(xiàng)目管理中的突出問題。一方面現(xiàn)在的工程項(xiàng)目基本上沒有施工預(yù)算，工程開工時只知道總的工作量，而不知道每一幢、每一層的人工、材料、機(jī)械等費(fèi)用各是多少，要待工程竣工結(jié)算出來才知道工程盈虧，做不到成本目標(biāo)過程控制。另一方面，各項(xiàng)目對核算重視程度也不盡一致，有的把工程簽證單、索賠單視為支票；有的則長期無人過問，甚至把簽證單作為廢紙扔掉；有的工程結(jié)算送審，拖延到一年以后。核算員的職能僅是項(xiàng)目成本資料匯總、分析，具體的工程變更、簽證，還需要項(xiàng)目經(jīng)理、施工員等所有工程管理人員配合，一旦配合不默契，就會出現(xiàn)漏項(xiàng)、錯項(xiàng)，這將加大日后補(bǔ)簽手續(xù)的難度。因此，高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量地完成核算工作，是衡量項(xiàng)目管理水平的重要標(biāo)志。

難點(diǎn)之五：項(xiàng)目人員素質(zhì)，是項(xiàng)目管理的關(guān)鍵所在。項(xiàng)目管理的主體是“人”，而人的素質(zhì)、能力、意識，直接影響到項(xiàng)目管理的全過程。現(xiàn)在項(xiàng)目管理力量不同程度地存在斷層現(xiàn)象。有些施工人員對勞動預(yù)算定額不熟，無法實(shí)現(xiàn)成本過程控制。對于具有長期一線施工經(jīng)驗(yàn)的老同志來說，他們知道在實(shí)際施工中哪些施工部位容易超定額，哪些施工內(nèi)容絕對完不成定額，所以在具體工作安排中能及時給予調(diào)整并合理安排。而新員工有的缺少施工經(jīng)驗(yàn)，有的對定額不熟，加之不注意深入群眾和深入每個施工環(huán)節(jié)，在具體施工管理中常常無法對工程成本進(jìn)行過程控制。

難點(diǎn)之六：項(xiàng)目成本超支，是項(xiàng)目管理難點(diǎn)中的難點(diǎn)?，F(xiàn)在一些施工企業(yè)未能建立完整且行之有效的成本控制方法或制度，只是各類型的管理人員單獨(dú)作戰(zhàn)，這導(dǎo)致管理失誤，權(quán)責(zé)不明，采購劣質(zhì)材料，工人培訓(xùn)不充分，材料消耗增加，效率低，工序混亂，事故、返工等。從而又表現(xiàn)出項(xiàng)目部在組織協(xié)調(diào)上的低能，由于施工生產(chǎn)的單件性，參與施工人員流動性大，需采取特殊的流水方式，組織量很大。由于施工在露天進(jìn)行，工期長、需要資源多，還由于施工活動涉及到復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、法律、行政關(guān)系和人際關(guān)系，施工項(xiàng)目管理中的組織協(xié)調(diào)工作最為復(fù)雜、多變，必須采取強(qiáng)化組織協(xié)調(diào)的辦法才能保證施工順利進(jìn)行，這就需要優(yōu)秀的項(xiàng)目經(jīng)理、高效的調(diào)度機(jī)構(gòu)，并配備稱職的人員、建立動態(tài)的控制體系。

對策探討

以上所述是目前我們項(xiàng)目管理中普遍存在的突出問題，如何采取切實(shí)有效的措施解決這些問題呢？對此，筆者有如下建議：

對策之一：合理安排資金，努力提高資金使用效率

資金使用可采取項(xiàng)目承包，確保上繳，部分協(xié)商調(diào)劑，余款歸分公司安排使用的方法。項(xiàng)目資金到帳之后，總公司按比例扣除規(guī)定上繳的費(fèi)用，若需要調(diào)劑項(xiàng)目資金，須與分公司協(xié)商確認(rèn)，余款由分公司安排使用。項(xiàng)目在簽訂分包、勞務(wù)、材料、設(shè)備租賃等合同時，必須考慮項(xiàng)目資金來源、到帳時間，同時要留足空間，以免資金不能到位而發(fā)生經(jīng)濟(jì)訴訟，影響公司信譽(yù)和資金運(yùn)作。

對有一定經(jīng)濟(jì)實(shí)力的工程項(xiàng)目，施工企業(yè)可以考慮墊資，所墊資金由項(xiàng)目承擔(dān)貸款利息，在工程竣工或資金到位時還本付息。對資金、生產(chǎn)條件比較好的項(xiàng)目，總公司甚至可以考慮資本運(yùn)營，進(jìn)行高層次的項(xiàng)目管理，這樣除了創(chuàng)造施工利潤，還可以創(chuàng)造資金利潤。本文轉(zhuǎn)自項(xiàng)目管理者聯(lián)盟

項(xiàng)目管理者聯(lián)盟，項(xiàng)目管理問題。

施工企業(yè)可以考慮在經(jīng)營部或工程部設(shè)立工程主材價格信息管理中心，為分公司或項(xiàng)目部及時預(yù)測和發(fā)布材料價格信息，提供或考察、推薦合格材料供應(yīng)商；條件許可的話也可與合格材料批發(fā)商或生產(chǎn)廠家直接簽訂供貨合同，這樣能獲取批發(fā)與零售之間的差價，減少中間環(huán)節(jié)，節(jié)約成本。同時，在分公司成立主材及常用材料的統(tǒng)一采購及認(rèn)價部門，收集一段時間內(nèi)各個項(xiàng)目的材料需求量，統(tǒng)一購買，但項(xiàng)目上若有更好的價格則可以匯報后自行聯(lián)系購買。

項(xiàng)目部在資金到位的情況下，要盡量優(yōu)化付款方式，因?yàn)榱己玫母犊罘绞酵馕吨土膬r格和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

對策之二：加強(qiáng)勞務(wù)管理，積極擴(kuò)大勞務(wù)隊(duì)伍規(guī)模

總公司可根據(jù)工程的不同地區(qū)、不同規(guī)模、不同類型、不同取費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、不同質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和安全文明工地要求等，分別制訂上繳管理費(fèi)比例、項(xiàng)目各種類型人員工資標(biāo)準(zhǔn)、獎懲辦法，做到標(biāo)準(zhǔn)明確、量化考核、獎優(yōu)罰劣、獎盈罰虧。勞務(wù)班組及勞務(wù)工人實(shí)行優(yōu)質(zhì)高價，劣質(zhì)低價。對一些特殊工程（如形象工程或?yàn)楂@得后續(xù)工程而承接的無利潤工程）則要區(qū)別對待，制定相應(yīng)的利潤、成本目標(biāo)。確保勞務(wù)班組及勞務(wù)工人工資，不因工程對象、下浮率而影響收入。

把工程成本與勞務(wù)工資單價掛鉤，堅(jiān)持按定額限額領(lǐng)料，對因未能正確使用材料造成浪費(fèi)的（如隨意切割木模、鋼筋搭接過長、瓷磚損耗過大等），給予重罰，相反則給予重獎。這樣把勞務(wù)工人的個人收入與項(xiàng)目成本掛鉤，有利于項(xiàng)目管理，也能激發(fā)勞務(wù)工人的主人翁精神。

為公司發(fā)展儲備勞動力資源。在此筆者推薦三種方法：一是改變包工頭暗剝勞務(wù)人員工資的做法，把勞務(wù)工資發(fā)放到每一位工人手中。二是勞務(wù)人員不宜過于集中，否則容易出現(xiàn)壟斷，過分討價還價不利于項(xiàng)目管理。三是大力吸收成建制的勞務(wù)隊(duì)伍，對年輕的勞務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)考核，培養(yǎng)高級工、技師隊(duì)伍，這樣既有利于總公司做大規(guī)模，也有利于勞務(wù)人員優(yōu)勝劣汰。

對策之三：加強(qiáng)班子建設(shè)，培養(yǎng)復(fù)合人才隊(duì)伍

建立考評制度，實(shí)現(xiàn)績效掛鉤。項(xiàng)目經(jīng)理（項(xiàng)目班子）對工程項(xiàng)目進(jìn)行風(fēng)險抵押，工資與工程規(guī)模、效益掛鉤，切塊包干，超支自負(fù)，節(jié)支獎勵。由項(xiàng)目經(jīng)理組成項(xiàng)目管理班子對項(xiàng)目管理人員崗位責(zé)任進(jìn)行考核。公司與項(xiàng)目簽訂承包協(xié)議，項(xiàng)目班子的收入與所負(fù)責(zé)的項(xiàng)目工程質(zhì)量、安全、成本、資金回收結(jié)果掛鉤。工程開工時，項(xiàng)目向公司預(yù)付工程啟動資金，要支付貸款利息。項(xiàng)目工程款全部到帳一個月，公司就應(yīng)向項(xiàng)目考核兌現(xiàn)節(jié)支獎勵，否則公司就應(yīng)向項(xiàng)目付貸款利息，這既能體現(xiàn)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)往來的公正、公平，又能增強(qiáng)項(xiàng)目的成本意識。

培養(yǎng)年輕人才。年輕員工是企業(yè)的未來，是項(xiàng)目管理的后繼力量，要加大年輕員工的培養(yǎng)力度。一是在工程項(xiàng)目上跟班作業(yè)，注重現(xiàn)場管理，使之熟練掌握實(shí)際施工經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)其吃苦耐勞的精神；二是在預(yù)算、核算崗位上鍛煉，使之熟練掌握工程人工、材料、機(jī)械定額；三是在財(cái)務(wù)管理崗位上鍛煉，使之掌握工程項(xiàng)目財(cái)務(wù)管理相關(guān)知識；四是壓擔(dān)鍛煉，在項(xiàng)目上掛職，并委派具有豐富經(jīng)驗(yàn)的老同志在工程項(xiàng)目上指導(dǎo)、把關(guān)，使之快速成長。如此培養(yǎng)出的項(xiàng)目經(jīng)理，將會是高素質(zhì)的項(xiàng)目管理人才，這對于施工企業(yè)今后的持續(xù)快速發(fā)展具有十分重要的意義。

對策之四：狠抓預(yù)算、結(jié)算，做到全員管理、全過程控制

編制施工預(yù)算。投標(biāo)中的預(yù)算報價，一定程度上是為招投標(biāo)服務(wù)的，不能直接用于施工過程的控制，應(yīng)根據(jù)中標(biāo)總工作量編制施工預(yù)算，劃分實(shí)際使用控制的人工、材料、機(jī)械費(fèi)等，讓項(xiàng)目經(jīng)理、施工員預(yù)先知道工程所需人、材、機(jī)的費(fèi)用范圍、控制標(biāo)準(zhǔn)，這樣才能有目標(biāo)地加以管理，從而達(dá)到降低成本的目的。從根本上解決憑經(jīng)驗(yàn)估算、憑關(guān)系結(jié)算等管理弊病，達(dá)到科學(xué)管理、目標(biāo)控制、過程把關(guān)。項(xiàng)目管理者聯(lián)盟，項(xiàng)目管理問題。

施工過程控制。項(xiàng)目成本的發(fā)生涉及到項(xiàng)目的整個周期，在每一階段都要及時對實(shí)際成本和收入成本進(jìn)行比對分析，如果實(shí)際成本大于收入成本就要及時查找原因，比如人工費(fèi)虧了，是人工開多了，還是窩工了？材料費(fèi)虧了，是浪費(fèi)材料了還是采購材料的價格高了？對于虧損的子項(xiàng)要及時簽證或用贏利的子項(xiàng)來彌補(bǔ)。萬不可把潛虧帶到竣工結(jié)算，以免造成成本失控。本文轉(zhuǎn)自項(xiàng)目管理者聯(lián)盟

加強(qiáng)合同管理。合同管理是企業(yè)管理的重要內(nèi)容，也是降低工程成本，提高經(jīng)濟(jì)效益的有效途徑。相關(guān)人員應(yīng)抓好合同管理的攻與守，檢查施工方履行合同的進(jìn)展效果，以防止被對方索賠。同時要研究合同條款，尋找向?qū)Ψ剿髻r的突破點(diǎn)，及時辦理相關(guān)手續(xù)和簽證。對待簽證要做到細(xì)心，有耐心和恒心。

搞好工程結(jié)算。結(jié)算過程能夠反映項(xiàng)目管理水平的高低，工程項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)效益的好壞與最后階段工程結(jié)算編制息息相關(guān)。項(xiàng)目工程的結(jié)算，要由項(xiàng)目經(jīng)理牽頭，項(xiàng)目全體人員參加，認(rèn)真對照圖紙、施工日志、已完工程內(nèi)容（尤其要注意細(xì)部項(xiàng)目），檢查簽證單，核對結(jié)算匯總，查找漏報、漏算項(xiàng)目。同時還要查找項(xiàng)目已經(jīng)發(fā)生的成本與工程結(jié)算的差距，找出原因，按實(shí)調(diào)整結(jié)算。

對策之五：完善成本控制制度

完善項(xiàng)目經(jīng)理責(zé)任制。項(xiàng)目經(jīng)理在企業(yè)法定代表人的授權(quán)范圍內(nèi)，指揮本工程項(xiàng)目的生產(chǎn)經(jīng)營活動，調(diào)配并管理進(jìn)入工程項(xiàng)目的人力、資金、物資等生產(chǎn)要素，有權(quán)決定項(xiàng)目內(nèi)部具體的分配方案和分配形式；設(shè)備購置、主要材料采購、資金回收與使用等權(quán)力應(yīng)集中到企業(yè)。項(xiàng)目管理者聯(lián)盟文章，深入探討。

要堅(jiān)持“企業(yè)是利潤中心，項(xiàng)目是成本中心”的原則，建立和完善項(xiàng)目成本核算制度，正確處理企業(yè)與項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，企業(yè)應(yīng)堅(jiān)持每個項(xiàng)目單獨(dú)核算，加強(qiáng)成本管理。企業(yè)以項(xiàng)目成本作為項(xiàng)目經(jīng)理經(jīng)濟(jì)責(zé)任制的重要考核依據(jù)，項(xiàng)目完工后，應(yīng)通過審計(jì)確認(rèn)項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)責(zé)任目標(biāo)情況，認(rèn)真落實(shí)獎罰。此外，如技術(shù)部門應(yīng)尋找效率更高的技術(shù)方案；材料部門應(yīng)考慮項(xiàng)目施工工期內(nèi)的最低采購成本，良好的采購將直接增加公司利潤和價值

公司按照優(yōu)化和動態(tài)的原則組建項(xiàng)目管理班子。項(xiàng)目班子成員在接受項(xiàng)目經(jīng)理領(lǐng)導(dǎo)的同時，還應(yīng)接受企業(yè)職能部門的指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督和考核。本文轉(zhuǎn)自項(xiàng)目管理者聯(lián)盟 項(xiàng)目管理者聯(lián)盟文章，深入探討。

加強(qiáng)和完善內(nèi)部生產(chǎn)要素配置機(jī)制建設(shè)，建立和完善企業(yè)的“五大市場”，即：勞務(wù)人才市場、材料供應(yīng)市場、機(jī)構(gòu)設(shè)備租賃市場、資金使用管理市場、結(jié)算中心以及技術(shù)市場，促進(jìn)公司資源的有序流動和優(yōu)化組合。

結(jié)語：工程項(xiàng)目管理的重點(diǎn)在以往就只是按質(zhì)保期將工程項(xiàng)目做完，如期交工就行了，但是在建筑市場競爭近乎殘酷的今天，經(jīng)濟(jì)效益同樣是工程項(xiàng)目管理的頭等大事。我們應(yīng)該完善項(xiàng)目管理制度，加強(qiáng)項(xiàng)目管理，在按質(zhì)保期竣工的前提下，追求利潤的最大化。項(xiàng)目管理者聯(lián)盟文章，深入探討。