第一篇：電子病歷在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的解決方案

基于易迅電子病歷在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的解決方案

衛(wèi)生部要求醫(yī)院從“以管理為中心”轉(zhuǎn)變到“以病人為中心，以業(yè)務(wù)人員為主體，全面提升醫(yī)療決策，醫(yī)院管理和診療水平”上來(lái)。根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況提出了以電子病歷為核心，整合現(xiàn)有資源、統(tǒng)一集成、信息共享，服務(wù)患者的醫(yī)院綜合信息管理解決方案。該方案極大的提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率、預(yù)防和減少醫(yī)療差錯(cuò)、控制和降低醫(yī)療費(fèi)用，緩解了“看病難、看病貴”問(wèn)題。

易迅電子病歷系統(tǒng)是集病歷書寫、醫(yī)療質(zhì)量控制、信息查詢及統(tǒng)計(jì)分析、綜合信息管理等于一體的綜合型電子病歷平臺(tái)統(tǒng)。易迅電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用能夠幫助醫(yī)院簡(jiǎn)化傳統(tǒng)工作模式中的某些耗時(shí)且容易出錯(cuò)的工作環(huán)節(jié)，加速檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)及結(jié)果信息在醫(yī)技科室及臨床醫(yī)生間的傳遞；臨床醫(yī)生可以方便快捷地調(diào)閱歷史及相關(guān)病歷資料，輔助醫(yī)生診斷，并且更加快速、規(guī)范地生成病歷報(bào)告；電子病歷的集中管理實(shí)現(xiàn)了病歷數(shù)據(jù)在權(quán)限控制下的全院級(jí)信息共享，并且支持后續(xù)的數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計(jì)分析。

基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)整合與數(shù)據(jù)共享機(jī)制

醫(yī)院信息系統(tǒng)是一個(gè)集成各類應(yīng)用系統(tǒng)以及日常運(yùn)營(yíng)的數(shù)據(jù)交換和業(yè)務(wù)協(xié)作系統(tǒng)。在此系統(tǒng)之上實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)的協(xié)同性和互操作性，最終形成一個(gè)互聯(lián)互通、支持輔助決策的醫(yī)院業(yè)務(wù)協(xié)作系統(tǒng)。

醫(yī)院信息系統(tǒng)需要支持不同系統(tǒng)之間的醫(yī)療數(shù)據(jù)的整合和交換，快速實(shí)施應(yīng)用程序節(jié)點(diǎn)部署以及各醫(yī)療子系統(tǒng)之間的協(xié)同。在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的各子系統(tǒng)中傳遞和展現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中的相關(guān)信息。

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，需要規(guī)避系統(tǒng)之間“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”式的信息共享與交換機(jī)制，并使得醫(yī)院可以基于信息系統(tǒng)整體上進(jìn)行業(yè)務(wù)流程優(yōu)化與管理，對(duì)內(nèi)提高管理水平，對(duì)外以標(biāo)準(zhǔn)化的方式接入?yún)^(qū)域衛(wèi)生協(xié)同系統(tǒng)，更好地服務(wù)患者。

以電子病歷為核心載體的患者診療數(shù)據(jù)組織與共享模式

電子病歷是健康檔案在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特定表現(xiàn)方式，標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷數(shù)據(jù)是區(qū)域衛(wèi)生信息化和健康檔案建設(shè)的關(guān)鍵問(wèn)題。

以電子病歷為核心載體強(qiáng)調(diào)以病人為中心，將病人全部的診療資料以統(tǒng)一的形式組織起來(lái)，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)以統(tǒng)一的方式向外展示，并使之與電子健康檔案有機(jī)結(jié)合，形成以電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)的病人診療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的共享與利用模式。

基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的臨床服務(wù)與醫(yī)院管理的協(xié)同機(jī)制

醫(yī)院管理分為醫(yī)療管理與運(yùn)營(yíng)管理。醫(yī)療管理通過(guò)對(duì)醫(yī)院診療活動(dòng)各個(gè)方面的直接與間接管理來(lái)保障臨床服務(wù)工作的質(zhì)量；而針對(duì)醫(yī)院人、財(cái)、物的運(yùn)營(yíng)管理是為醫(yī)院臨床工作進(jìn)行后勤保障工作的，其最終目標(biāo)依然是為臨床服務(wù)的。醫(yī)療管理與運(yùn)營(yíng)管理需要同臨床服務(wù)共享和交換各類數(shù)據(jù)，以實(shí)現(xiàn)相應(yīng)的管理目標(biāo)，促進(jìn)臨床服務(wù)質(zhì)量的改善。在這個(gè)過(guò)程中，需要共享和交換的數(shù)據(jù)種類繁多，幾乎涵蓋醫(yī)院信息系統(tǒng)的各個(gè)部分，因此需要建立基于統(tǒng)一的醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享和交換機(jī)制。因此，如何將醫(yī)院管理與臨床服務(wù)的業(yè)務(wù)流程有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，建設(shè)這兩方面工作的協(xié)同機(jī)制，是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心目標(biāo)之一。

易迅以電子病歷為核心，整合現(xiàn)有資源、統(tǒng)一集成、信息共享，服務(wù)患者的醫(yī)院綜合信息管理解決方案。它極大的提高了我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率、預(yù)防和減少醫(yī)療差錯(cuò)、控制和降低醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生的診療行為，不僅有益于提高醫(yī)療質(zhì)量。也為將來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的區(qū)域共享打下基礎(chǔ)。

第二篇：電子病歷臨床信息系統(tǒng)

電子病歷系統(tǒng)解決方案

1.1 建設(shè)目標(biāo)

隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)的不斷發(fā)展，建設(shè)以電子病歷系統(tǒng)為核心的數(shù)字化醫(yī)院，旨在改善醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境，保障醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)和管理水平。推進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，為實(shí)現(xiàn)未來(lái)的醫(yī)療信息區(qū)域共享打下基礎(chǔ)。

(1)建設(shè)基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)，建立和完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，包括醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、臨床檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)等。(2)改善醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境，保障醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)和管理水平。推進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息區(qū)域共享打下基礎(chǔ)。

1.2 建設(shè)意義

建設(shè)一個(gè)符合當(dāng)今標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)代化數(shù)字醫(yī)院，以信息系統(tǒng)整體解決方案圍繞“以病人為中心，以疾病和治療為主線，以安全和質(zhì)量為主題”進(jìn)行設(shè)計(jì)，以電子病歷為中心，業(yè)務(wù)支持為核心，醫(yī)院醫(yī)療行為監(jiān)管為目標(biāo)，為醫(yī)院管理提供可持續(xù)更新的管理支撐體系，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和效率，提升醫(yī)院的形象和競(jìng)爭(zhēng)力。重大意義主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

1、面向病人

以病人為中心，建立病人主索引，關(guān)注病人的診療安全和就診體驗(yàn)，保障病人隱私，增強(qiáng)患者服務(wù)意識(shí)，建立患者服務(wù)系統(tǒng)，為病人提供更細(xì)致、高效的服務(wù)。提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和競(jìng)爭(zhēng)力，改善患者就診的效果。

2、面向醫(yī)療

以臨床為重點(diǎn)，通過(guò)專業(yè)知識(shí)庫(kù)和輔助治療，為醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療安全和質(zhì)量管理提供有效手段，從“疾病、治療、用藥、手術(shù)、護(hù)理、感染、服務(wù)”等各個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)提供有效的管理和跟蹤手段，幫助醫(yī)生、護(hù)士以及醫(yī)院的管理層更好的開展工作，建立風(fēng)險(xiǎn)和危機(jī)管理機(jī)制，提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

電子病歷系統(tǒng)解決方案

3、面向管理

以醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量為重點(diǎn)，醫(yī)療行為監(jiān)控為核心，通過(guò)解決“信息孤島” 和“應(yīng)用孤島”，提升整體信息系統(tǒng)的整合水平，優(yōu)化整體應(yīng)用系統(tǒng)的運(yùn)行流程，為管理層提供及時(shí)準(zhǔn)確的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，協(xié)助醫(yī)院管理層進(jìn)行決策。

簡(jiǎn)而言之可歸納為以下幾點(diǎn)： ? 深化應(yīng)用，提高臨床醫(yī)療水平； ? 全面覆蓋，內(nèi)部管理精細(xì)化； ? 科學(xué)決策，解決信息盲區(qū)； ? 加強(qiáng)溝通，提高患者滿意度。

1.3 建設(shè)思路

以方便病人為目的、以臨床應(yīng)用為核心、以管理和決策支持為導(dǎo)向、以數(shù)據(jù)共享為目標(biāo)，將醫(yī)院管理信息系統(tǒng)與臨床信息系統(tǒng)融為一體，實(shí)現(xiàn)對(duì)病人、物資、財(cái)務(wù)、醫(yī)療、管理等信息的全方位管理，全面提升醫(yī)院的現(xiàn)代化水平。

1、以服務(wù)病人為中心

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和改革的不斷深入，我院將把政府“以病人為中心，以方便病人為目的”的臨床管理信息化做為醫(yī)院信息化的首要目標(biāo)，充分體現(xiàn)以病人為中心的設(shè)計(jì)指導(dǎo)思想。

? 利用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)，簡(jiǎn)化病人就醫(yī)流程，實(shí)現(xiàn)電子病歷臨床信息系統(tǒng)等的完整集成。

? 利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，提供功能完善的醫(yī)療保險(xiǎn)和各種社會(huì)保險(xiǎn)接口，通過(guò)醫(yī)療中心、保險(xiǎn)中心計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自身的聯(lián)網(wǎng)以及與銀行、保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的對(duì)接，為病人提供全方位、便捷的醫(yī)療支付。

? 利用多媒體觸摸技術(shù)，方便病人自助查詢相關(guān)信息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病人費(fèi)用透明化，加強(qiáng)醫(yī)院的監(jiān)督機(jī)制和透明機(jī)制，提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力和水平。

? 建立病人完整的電子健康信息，整合門診病歷、住院病歷及體檢信息，集成病人在醫(yī)院就醫(yī)過(guò)程中的全部診斷、治療、預(yù)防、保健等信息，包

電子病歷系統(tǒng)解決方案

括病人基本信息、醫(yī)生與護(hù)士所撰寫的各種醫(yī)療文書記錄、用藥信息、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、影像數(shù)據(jù)，以及今后在手術(shù)、麻醉、監(jiān)護(hù)、檢查過(guò)程中從監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)等采集的病人生命體征的各種原始記錄。有助于醫(yī)生對(duì)病人病情變化進(jìn)行全面的了解與分析，為醫(yī)生全面、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確地作出診療決策提供科學(xué)依據(jù)。

2、以臨床應(yīng)用為核心

建設(shè)以電子病歷為核心的醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)療行為、提高工作效率、增加信息共享、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、提供醫(yī)療決策、方便臨床研究、降低醫(yī)療成本、滿足臨床需求。

? 通過(guò)臨床信息的記錄將各種診療信息連成一體，醫(yī)生可以及時(shí)準(zhǔn)確地得到病人的各種檢驗(yàn)檢查報(bào)告結(jié)果、生命體征指標(biāo)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化和無(wú)膠片化辦公。

? 以臨床信息帶動(dòng)費(fèi)用信息，并為教學(xué)和科研服務(wù)，形成以醫(yī)、教、研為核心的臨床信息系統(tǒng)。

? 積累大量臨床信息，如患者的就診信息、治療方案、檢驗(yàn)檢查結(jié)果記錄、影像記錄、生命體征記錄等構(gòu)成病人的病案信息。為患者再次就醫(yī)提供參考數(shù)據(jù)，也為醫(yī)生從事醫(yī)學(xué)研究和對(duì)其他患者進(jìn)行診斷提供大量參考依據(jù)。

3、以管理和決策支持為導(dǎo)向

建設(shè)基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各類信息的全面共享，消除醫(yī)院信息孤獨(dú)，提升醫(yī)院的管理水平，提高醫(yī)院的決策支持能力。

? 采用CA認(rèn)證技術(shù)，建立符合國(guó)家衛(wèi)生部的醫(yī)院內(nèi)部CA 認(rèn)證體系，嚴(yán)格控制用戶身份的合法性和各類醫(yī)療信息（如各項(xiàng)診療報(bào)告，各類醫(yī)院文件等）的合法性。

? 采用商業(yè)智能技術(shù)（BI），實(shí)現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)的深層次的挖掘和分析，方便醫(yī)院管理職能部門實(shí)時(shí)掌控整個(gè)醫(yī)院或相關(guān)部門的醫(yī)療動(dòng)態(tài)情況，查詢醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、數(shù)量指標(biāo)及管理指標(biāo)，使醫(yī)院管理從醫(yī)療終末管理深入到醫(yī)療過(guò)程環(huán)節(jié)的控制管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中各環(huán)節(jié)的問(wèn)題，及時(shí)采取相應(yīng)的管理措施，將事后管理變成事前、事中 3

電子病歷系統(tǒng)解決方案

管理，克服了管理中的盲目性和滯后性。

4、以數(shù)據(jù)共享為目標(biāo)

通過(guò)電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)整合，保障醫(yī)院內(nèi)部不同業(yè)務(wù)領(lǐng)域異構(gòu)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享和集成，為實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息共享、遠(yuǎn)程醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診打下基礎(chǔ)。

第2章 系統(tǒng)功能

2.1 住院醫(yī)生

住院醫(yī)生能夠以非常直觀的圖形方式隨時(shí)了解所管病區(qū)各床位的病人信息，以及病歷書寫、醫(yī)囑執(zhí)行、欠費(fèi)情況等提醒信息。

2.1.1 病歷資料

病人在住院期間，由臨床醫(yī)生書寫的病歷文檔資料，主要包括住院病案首頁(yè)、住院病歷、病程記錄、會(huì)診信息、ICU轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄、出院記錄等文檔資料。

2.1.2 檢驗(yàn)檢查管理

? 檢驗(yàn)申請(qǐng)單 ? 檢查申請(qǐng)單

? 檢驗(yàn)、檢查報(bào)告查詢

2.1.3 手術(shù)資料

手術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)療中一項(xiàng)十分重要的治療手段，其臨床意義也越來(lái)越大，因此，手術(shù)資料的書寫和保存對(duì)醫(yī)生的工作、科研非常有用。系統(tǒng)提供的 4

電子病歷系統(tǒng)解決方案

功能包括：手術(shù)相關(guān)知情同意書、手術(shù)通知單、術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單等，由臨床醫(yī)生在病人手術(shù)前后進(jìn)行填寫和保存或查閱。所有手術(shù)資料都提供模板與打印存檔功能。

2.1.4 其它功能

? 護(hù)理資料查閱

醫(yī)生可以根據(jù)需要隨時(shí)查閱病人的各種醫(yī)療護(hù)理資料，包括三測(cè)表、一般護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄、觀察項(xiàng)目記錄、手術(shù)護(hù)理記錄等，以供臨床診斷治療使用。但醫(yī)生無(wú)權(quán)進(jìn)行修改。

? 病歷歸檔與待歸檔

描述病歷的歸檔狀況，對(duì)已經(jīng)完成的病歷進(jìn)行歸檔，使病歷可以進(jìn)行打包并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)借閱。而待歸檔的病歷則可以進(jìn)行修改，也可把錯(cuò)誤歸檔的病歷再轉(zhuǎn)為待歸檔狀態(tài)。

? 監(jiān)護(hù)信息監(jiān)控（與危重監(jiān)護(hù)系統(tǒng)整合）

對(duì)于上有危重監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的醫(yī)院并連接有監(jiān)護(hù)設(shè)備的病人，系統(tǒng)可以從監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備采集病人的有關(guān)生命體征數(shù)據(jù)和波形圖像，使得醫(yī)生可以辦公室等地隨時(shí)監(jiān)控重癥病人的情況，而不必長(zhǎng)期守候在醫(yī)療儀器前，確保醫(yī)生能方便、及時(shí)地獲取病人的病情變化，為危重病人的救治提供更多的依據(jù)。

? 出院病人隨訪跟蹤

病人經(jīng)過(guò)治療出院后，往往還需要在一段時(shí)間進(jìn)行跟蹤，了解病人出院后的康復(fù)情況，確保病人能得到最優(yōu)診療與服務(wù)。灝瀚科技全數(shù)字化醫(yī)院信息系統(tǒng)能對(duì)出院病人隨訪情況進(jìn)行管理，可以有效管理這些隨訪記錄。

? 會(huì)診信息處理

電子病歷系統(tǒng)解決方案

會(huì)診是臨床工作中不可缺少的一部分，一條完整的會(huì)診資料包括臨床醫(yī)生填寫的會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診醫(yī)生填寫的會(huì)診意見。首先由臨床醫(yī)生填寫會(huì)診申請(qǐng)單，然后向相關(guān)科室發(fā)出申請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)生檢查過(guò)病人之后，填寫好會(huì)診意見，再反饋回臨床醫(yī)生處，從而完成一次會(huì)診。

會(huì)診記錄提供的各種功能包括：使用模板、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號(hào)、會(huì)診記錄預(yù)覽、打印和短信呼叫，即能夠通過(guò)移動(dòng)短信功能將會(huì)診信息發(fā)給相關(guān)人員等功能。

2.1.5 住院病歷高級(jí)功能

? 病歷模板功能 ? 最小元素集模板 ? 自定義表單功能

支持用戶自定義表單，表單所見即所得，可直接打印，簡(jiǎn)單實(shí)用，并可進(jìn)行表單流程定義。

? 雙劃線病歷修改痕跡功能

在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)容，凡經(jīng)臨床醫(yī)生本人簽名確認(rèn)的病歷，均不能再修改，但可被有權(quán)限的上級(jí)醫(yī)生修改。

? 智能數(shù)據(jù)引擎

智能數(shù)據(jù)引擎是灝瀚電子病歷產(chǎn)品一個(gè)非常有特色的功能。醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)需要預(yù)先定義好病歷資料中需要生成的一段文字的模板，以后每次打開資料錄入界面時(shí)自動(dòng)根據(jù)定義生成一段相應(yīng)的文字，既可以實(shí)現(xiàn)部分病歷的自動(dòng)生成，提高病歷資料輸入速度，同時(shí)又可以規(guī)范病歷資料的表達(dá)方式，使病歷書寫內(nèi)容依據(jù)患者的不同而不同，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化病歷定制。如首次病程記錄中摘要一般定義為“患者[姓名]，[性別]，[年齡]，因[主訴]于[入院時(shí)間]入院。”則在任一新病人添加首次病人記錄時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)獲取病人的姓名、性別、年齡、主訴（入院記錄）、入院時(shí)間形成一段完整的記錄。

? 關(guān)鍵詞功能

關(guān)鍵詞是引導(dǎo)一組或一段文本的詞，比如輸入”意識(shí)”一詞，會(huì)自動(dòng)調(diào)出”清晰、模糊、昏睡、輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、嗜睡”一組規(guī)范描述”意識(shí)” 6

電子病歷系統(tǒng)解決方案

程度的文字，當(dāng)選擇”清晰”時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)將”意識(shí)清晰”寫入病歷中，這樣可以規(guī)范病歷書寫用語(yǔ)。

? 上下標(biāo)功能

可以方便地將病歷中的任意文字制定為上下標(biāo)，滿足病歷書寫時(shí)的特效需求，如O2、102。

? 特殊符號(hào)功能

可以方便定義特殊符號(hào)，比如：∝，方便醫(yī)生在病歷書寫時(shí)直接調(diào)入。? 檢驗(yàn)結(jié)果提取功能

與醫(yī)院LIS系統(tǒng)集成后，可以將病人有關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果中的數(shù)據(jù)自動(dòng)填入病歷的指定位置，方便醫(yī)生錄入，減少錄入誤差。

? 檢查報(bào)告提取功能

與醫(yī)院PACS、圖文工作站系統(tǒng)集成后，可以將病人最新檢查報(bào)告中的有關(guān)內(nèi)容自動(dòng)填入病歷的指定位置，實(shí)現(xiàn)信息共享。

? 圖片編輯功能

系統(tǒng)提供八大系統(tǒng)圖及多個(gè)?？茍D片供臨床醫(yī)生導(dǎo)入系統(tǒng)，也可從指定圖片文件導(dǎo)入系統(tǒng)進(jìn)行圖片編輯，還可以將影像系統(tǒng)的圖片嵌入。編輯功能包括任意線、直線、圓形、方型等的標(biāo)注及文字標(biāo)注等。

? 病歷預(yù)覽、打印功能

系統(tǒng)中所有的病歷都支持打印預(yù)覽、病歷打印，打印為所見即所得。為滿足醫(yī)院病歷管理的需要，灝瀚科技電子病歷系統(tǒng)提供靈活方便的病歷續(xù)打功能，包括病歷的連續(xù)續(xù)打、區(qū)域續(xù)打。連續(xù)續(xù)打支持定義標(biāo)識(shí)后的病人病歷內(nèi)容的連續(xù)續(xù)打；區(qū)域續(xù)打支持用戶指定區(qū)域范圍的續(xù)打，用戶只需要拖動(dòng)鼠標(biāo)便可定義打印范圍和區(qū)域，系統(tǒng)只打印指定區(qū)域內(nèi)的病歷內(nèi)容。

? 電子簽名和數(shù)字認(rèn)證

隨著《中華人民共和國(guó)電子簽名法》的發(fā)布，一系列相關(guān)法規(guī)的出臺(tái)，為醫(yī)療文書電子化運(yùn)作，尤其是數(shù)字證書的應(yīng)用創(chuàng)造了良好的法律環(huán)境和條件。根據(jù)司法證據(jù)規(guī)則以及《電子簽名法》第二章數(shù)據(jù)電文書面形式和第十三條可靠電子簽名的要求，醫(yī)院電子病歷等診療信息數(shù)據(jù)必須具有唯一性且可驗(yàn)證，也就是說(shuō)醫(yī)院的電子數(shù)據(jù)生成時(shí)必須采取《國(guó)標(biāo)GB/T25064-2010》中的ES-T、ES-C、7

電子病歷系統(tǒng)解決方案

ES-X0、ES-X1、ES-X2、ES-X3、ES-X4格式進(jìn)行簽名，在電子病歷歸檔時(shí)則采取ES-A格式進(jìn)行簽名，這些格式的簽名要使用可靠數(shù)字證書和可信時(shí)間戳。

2.2 住院護(hù)士

協(xié)助護(hù)士核對(duì)并處理醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑，對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行管理，打印生成各種治療單、信息卡、催款通知單；完成護(hù)理信息處理及病區(qū)床位管理等日常工作。提供護(hù)理記錄；護(hù)理計(jì)劃；護(hù)理評(píng)價(jià)單；護(hù)士排班；護(hù)理質(zhì)量控制等功能。支持對(duì)病區(qū)對(duì)一次性衛(wèi)生材料的申領(lǐng)、申請(qǐng)單打印，提供一次性衛(wèi)生材料的消耗量查詢。記錄病人生命體征及相關(guān)項(xiàng)目。

2.2.1 三測(cè)表

三測(cè)表記錄的內(nèi)容包括體溫、血壓、體重、大便次數(shù)、輸液量等。病人基本信息自動(dòng)從HIS中獲取，不需要重新錄入。系統(tǒng)提供體溫單的圖表顯示功能，由電腦根據(jù)輸入的體溫?cái)?shù)據(jù)自動(dòng)畫圖并顯示。體溫單能夠?qū)崿F(xiàn)按記錄進(jìn)行續(xù)打或按區(qū)域進(jìn)行續(xù)打，非常方便日常醫(yī)療操作。

2.2.2 常規(guī)護(hù)理記錄

常規(guī)護(hù)理記錄提供的各種功能包括：使用模板、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號(hào)、常規(guī)護(hù)理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.3 觀察項(xiàng)目記錄

具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號(hào)、常規(guī)護(hù)理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.4 危重、特護(hù)記錄

電子病歷系統(tǒng)解決方案

具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號(hào)、常規(guī)護(hù)理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.5 危重癥監(jiān)護(hù)中心特護(hù)記錄

系統(tǒng)能夠自動(dòng)從監(jiān)護(hù)儀獲取病人最新的生命體征數(shù)據(jù)。具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號(hào)、常規(guī)護(hù)理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.6 手術(shù)護(hù)理記錄

術(shù)前護(hù)士檢查病人，記錄病人的入室時(shí)間、病人狀態(tài)、過(guò)敏史、手術(shù)體位等相關(guān)詳細(xì)資料，正規(guī)及詳盡。

2.2.7 用藥動(dòng)態(tài)觀察記錄

能夠記錄病人用藥動(dòng)態(tài)，支持整個(gè)病區(qū)錄入或單個(gè)病人錄入。系統(tǒng)提供按日期、類別自動(dòng)匯總各項(xiàng)數(shù)據(jù)。具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號(hào)、常規(guī)護(hù)理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.8 微量血糖測(cè)試記錄單

能夠記錄病人的微量血糖測(cè)試記錄，支持整個(gè)病區(qū)病人的整體錄入或單個(gè)病人錄入。

電子病歷系統(tǒng)解決方案

2.2.9 手術(shù)器械、敷料點(diǎn)數(shù)管理

病人手術(shù)過(guò)程中，護(hù)士需要對(duì)手術(shù)器械、敷料等進(jìn)行點(diǎn)數(shù)操作，結(jié)果錄入系統(tǒng)中。確保手術(shù)器械等不會(huì)遺留在病人身體里，防止由此而出現(xiàn)的醫(yī)療事故。

2.3 統(tǒng)計(jì)查詢報(bào)表

包括床位情況、入院情況、出院情況、病人醫(yī)囑、科室收入、病人費(fèi)用、一次性衛(wèi)生材料消耗等。

? 支持門診病歷、病案首頁(yè)、住院病歷、病程記錄、出院記錄等醫(yī)療文書的書寫功能；

? 病歷的書寫支持模板錄入方式，方便醫(yī)生的錄入工作； ? 醫(yī)生可直接查詢調(diào)閱檢驗(yàn)結(jié)果、檢查結(jié)果； ? 支持病歷歸檔與待歸檔處理功能； ? 支持監(jiān)護(hù)設(shè)備信息實(shí)時(shí)監(jiān)控功能；

? 病歷的書寫符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》，支持雙劃線、修改留痕、上級(jí)醫(yī)生修改權(quán)限控制等；

? 支持入院病人評(píng)估、三測(cè)表及出入量等常規(guī)護(hù)理記錄功能； ? 支持危重、特護(hù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄等功能； ? 支持病歷的電子簽名認(rèn)證； ? 支持病歷的續(xù)打功能；

? 支持病歷表單的自定義，以滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展和變化的需要。

電子病歷系統(tǒng)解決方案

2.4 病歷質(zhì)量控制與評(píng)分系統(tǒng) 2.4.1 病歷完成情況提醒

當(dāng)醫(yī)務(wù)人員登陸電子病歷臨床系統(tǒng)后，如果該登陸人有其他科室的會(huì)診邀請(qǐng)、醫(yī)院職能管理部門的相關(guān)通知、或者還有沒有按醫(yī)療操作規(guī)范完成的病歷書寫、查房等工作時(shí)，系統(tǒng)將會(huì)首先彈出一個(gè)窗口，提醒該操作人需要盡快處理的相關(guān)事宜。

2.4.2 病歷書寫環(huán)節(jié)控制

缺項(xiàng)控制：對(duì)病歷的主要病歷項(xiàng)進(jìn)行監(jiān)督和控制。

缺陷控制：對(duì)主要病歷項(xiàng)的關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督和控制，不同病種的病歷項(xiàng)的內(nèi)容可能有所不同。

2.4.3 三級(jí)查房控制

三級(jí)查房功能對(duì)上級(jí)醫(yī)生的查房情況進(jìn)行管理，包括查房時(shí)間、查房記錄、查房質(zhì)量等情況進(jìn)行質(zhì)控檢查，并發(fā)出審批意見。

2.4.4 終末質(zhì)量分析與評(píng)分

病歷檢查與評(píng)分功能提供對(duì)病歷資料的環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)及終末質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的環(huán)節(jié)包括：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查、醫(yī)囑單及各種護(hù)理文書等，并可根據(jù)各環(huán)節(jié)的質(zhì)量進(jìn)行自動(dòng)評(píng)分。

2.4.5 病歷評(píng)分統(tǒng)計(jì)

病歷評(píng)分統(tǒng)計(jì)功能提供對(duì)病區(qū)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可按科室、病區(qū)、出

電子病歷系統(tǒng)解決方案

院時(shí)間等條件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.4.6 病歷質(zhì)控手機(jī)短信提示

病歷質(zhì)控手機(jī)短信提示包括病歷超時(shí)完成提醒和終末病歷質(zhì)量提醒。

2.4.7 病例分型管理與分析

電子病歷臨床系統(tǒng)根據(jù)國(guó)際上所流行的對(duì)病例分析的分類規(guī)則，將病例劃分為單純普通型、單純急癥型、復(fù)雜疑難型、復(fù)雜危重型四個(gè)類型，分別按病重程度對(duì)應(yīng)為A、B、C、D四級(jí)，如果科室收治病人中，CD型的比例越高，說(shuō)明危重病人越多，因此，CD型率就作為衡量收治病人危重情況的參考指標(biāo)。

2.4.8 醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)表

可依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的需要，結(jié)合電子病歷臨床系統(tǒng)的建設(shè)情況，提供相關(guān)質(zhì)量控制報(bào)表，包括急診病歷、門診病歷、病區(qū)病歷、住院病歷、住院病歷診療質(zhì)量、院內(nèi)感染管理環(huán)境監(jiān)測(cè)、門診處方質(zhì)控、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備質(zhì)控檢查、院內(nèi)感染管理質(zhì)控、麻醉質(zhì)控、放射質(zhì)控、病理質(zhì)控、用血情況、手術(shù)質(zhì)控、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量保證方案考核成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)、優(yōu)秀病歷評(píng)選、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量保證方案評(píng)分、麻醉醫(yī)技醫(yī)療質(zhì)量保證方案評(píng)分、急診危重病人搶救匯總等。

第三篇：醫(yī)院電子病歷實(shí)施方案

嵩明縣中醫(yī)醫(yī)院電子病歷實(shí)施方案

根據(jù)衛(wèi)生部《電子病歷試點(diǎn)工作方案》實(shí)施精神，為保障我院電子病歷工作順利開展，探索建立電子病歷應(yīng)用相關(guān)管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，現(xiàn)結(jié)合我院目前電子病歷運(yùn)行實(shí)際情況，制定如下實(shí)施方案，今后還將隨著業(yè)務(wù)發(fā)展和實(shí)際應(yīng)用需要不斷補(bǔ)充，不斷完善。

一、指導(dǎo)思想：

電子病歷包括首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等。電子病歷實(shí)施工作是堅(jiān)持“以人為本”，落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理水平，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標(biāo)的重要措施，對(duì)完善醫(yī)院管理模式具有重要意義和深遠(yuǎn)影響。

二、成立醫(yī)院電子病歷試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組： 組

長(zhǎng)：楊建保（院長(zhǎng)）副組長(zhǎng)：汪瓊芬（副院長(zhǎng)）

成員：呂維斌（副院長(zhǎng)）、馬友猛（書記）、李永權(quán)（信息科主任）、楊國(guó)金（醫(yī)務(wù)科主任）、李富明（辦公室主任）、代常波（綜合科主任）、張武（內(nèi)科主任）、楊麗華（門診主任）

職責(zé)：總體負(fù)責(zé)我院電子病歷運(yùn)行管理制度，制定和實(shí)施醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)工作，結(jié)合醫(yī)院運(yùn)行實(shí)際情況，對(duì)運(yùn)行效果進(jìn)行評(píng)估和分析，不斷完善運(yùn)行機(jī)制和管理制度。

三、相關(guān)運(yùn)行機(jī)制

1、電子病歷于2013年1月在我院?jiǎn)⒂貌?duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，于2013年4月在我院正式鋪開使用，同時(shí)全院停止原有病歷書寫模式。

2、各科建立規(guī)范的“?？撇v”模板，設(shè)立?？菩g(shù)語(yǔ)、專業(yè)名詞等報(bào)信息科，規(guī)范各科病歷模版。

3、各科室設(shè)立電子病歷聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行過(guò)程中相關(guān)問(wèn)題及建議反饋到信息科，以便及時(shí)做出調(diào)整，并負(fù)責(zé)將電子病歷一些改進(jìn)措施及時(shí)傳授到科室及其他醫(yī)師。

4、電子病歷實(shí)行統(tǒng)一格式，統(tǒng)一正反打印。

5、信息科負(fù)責(zé)電子病歷及醫(yī)生工作站正常運(yùn)行，醫(yī)生在操作運(yùn)行中如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)電話通知信息科人員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。

6、醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控，通過(guò)醫(yī)生工作站每天檢查各臨床科室的電子病歷，查出問(wèn)題及時(shí)反饋給主管醫(yī)師進(jìn)行修改，嚴(yán)防缺陷病歷產(chǎn)生。

7、其他病歷相關(guān)管理制度按原有制度執(zhí)行。

四、總結(jié)評(píng)估

醫(yī)院將于2014年4月對(duì)電子病歷實(shí)施情況進(jìn)行分析評(píng)估和總結(jié)，對(duì)運(yùn)行過(guò)程中產(chǎn)生的問(wèn)題及先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行交流，提出整改意見，指導(dǎo)下一步電子病歷運(yùn)行工作。

嵩明縣中醫(yī)醫(yī)院

第四篇：醫(yī)院電子病歷運(yùn)行情況

醫(yī)院電子病歷的開展與實(shí)施情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進(jìn)了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)。目前運(yùn)行情況良好，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)。為規(guī)范電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，便于電子病歷的使用、保存和管理，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，建立了電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程。

一、電子病歷的管理制度

1、簽名管理制度

醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。目前我院使用公證電子簽名系統(tǒng)，規(guī)定電子病歷書寫完成后再機(jī)打保存。

2、電子病歷醫(yī)師資格的審核管理制度：

電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

為滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院規(guī)定必須由醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師方有書寫電子病歷的窗口，進(jìn)行電子病歷書寫，以保證從業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)確性和病歷的有效性。

3、電子病歷書寫要求：

①電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。②電子病歷系統(tǒng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(kù)（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。③書寫電子病歷必須參照衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病基本規(guī)范（試行）》執(zhí)行。

4、電子病歷監(jiān)控管理規(guī)定： 電子病歷系統(tǒng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。設(shè)定專門管理人員對(duì)電子病歷進(jìn)行質(zhì)量、環(huán)節(jié)和運(yùn)行情況的監(jiān)控管理。

5、電子病歷修改規(guī)定：

電子病歷系統(tǒng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。

6、電子病歷保管要求：

門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，出院患者病歷打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

7、建立電子病歷信息安全保密制度。①設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。

②電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

③設(shè)立專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。電子病歷數(shù)據(jù)保存?zhèn)浞?，并定期?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

二、電子病歷運(yùn)行情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進(jìn)了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)，廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者熟練掌握電子病歷中各項(xiàng)內(nèi)容的使用操作，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、分析、使用，目前我院各系統(tǒng)運(yùn)行狀況良好。

三、電子病歷運(yùn)行效果

我院自使用電子病歷以來(lái)，為院領(lǐng)導(dǎo)決策層、各職能科室、臨床醫(yī)療工作提供了諸多方便和好處，主要表現(xiàn)在以下方面：

1、更好為患者服務(wù)：為患者提供更加快速、便捷的服務(wù)；

2、更好為醫(yī)護(hù)人員服務(wù)：減輕工作負(fù)荷，提高工作效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；

3、更好為管理決策服務(wù)：管理科室能夠利用網(wǎng)絡(luò)快速收集醫(yī)療信息，更好為管理層提供決策；

4、更好向社會(huì)服務(wù)：向社會(huì)提供電子化的病歷醫(yī)療信息，提高人民健康保護(hù)水平，降低醫(yī)療資源的重復(fù)消耗、浪費(fèi)；

5、為醫(yī)療質(zhì)量管理服務(wù)：為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理提供快捷、便利的途徑，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題，及時(shí)制定整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。

四、電子病歷運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題 我院自使用電子病歷以來(lái)，雖然為臨床工作和職能科室、領(lǐng)導(dǎo)決策層提供了諸多方便和好處，但仍存在以下不足之處：

1、在使用過(guò)程中出現(xiàn)機(jī)打錯(cuò)別字和重復(fù)粘貼現(xiàn)象比較普遍，雖然有字?jǐn)?shù)控制，但還不能解決多次復(fù)制問(wèn)題。

2、電子病歷臨床路徑系統(tǒng)還有待完善，進(jìn)一步提高對(duì)路徑人數(shù)和質(zhì)量、費(fèi)用的控制。

3、電子病歷三級(jí)會(huì)診質(zhì)控還不夠精確，使得管理人員無(wú)法得到準(zhǔn)確的會(huì)診時(shí)間和完成時(shí)限。

五、下一步的重點(diǎn)工作：

1、持續(xù)推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化平臺(tái)的建設(shè)，加大臨床路徑的使用范圍、推動(dòng)三級(jí)質(zhì)控和院內(nèi)會(huì)診系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量；

2、探索大數(shù)據(jù)信息庫(kù)的建設(shè)，提供診療信息、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢等服務(wù)；

3、實(shí)施醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng)、處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，提升抗菌藥物管理水平；病區(qū)自動(dòng)擺藥、門診自動(dòng)發(fā)藥機(jī)預(yù)配候區(qū)系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高工作效率、促進(jìn)臨床用藥安全；

4、全面實(shí)施移動(dòng)護(hù)理工作和護(hù)理綜合管理系統(tǒng)。系統(tǒng)將涵蓋患者身份核對(duì)、健康教育、病區(qū)訪視、特殊病人提示、醫(yī)囑提示、醫(yī)囑審核、醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理級(jí)別、生命體征采集、藥品核對(duì)、檢驗(yàn)檢查處理及查詢、護(hù)理記錄重癥護(hù)理記錄等電子病歷處理、護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量追蹤等各工作環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)全條碼化移動(dòng)式處理，幫助護(hù)理人員提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)護(hù)理部對(duì)護(hù)士工作的數(shù)字化精細(xì)化管理；

5、建設(shè)科研管理系統(tǒng)及醫(yī)療資源學(xué)習(xí)的平臺(tái)，著力推進(jìn)教學(xué)、科研管理上臺(tái)階；

6、實(shí)施醫(yī)院檔案數(shù)字化系統(tǒng)，推進(jìn)數(shù)字化檔案室建設(shè)，實(shí)現(xiàn)包括文書、病案、科研、基建、儀器設(shè)備、出版物、聲像、會(huì)計(jì)、人事等各類檔案的一體化管理；

7、建立遠(yuǎn)程醫(yī)療、三級(jí)網(wǎng)絡(luò)會(huì)診平臺(tái)及醫(yī)聯(lián)體無(wú)邊界醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，為醫(yī)改試點(diǎn)助力。

第五篇：門診電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院的應(yīng)用

門診病人一次就醫(yī)過(guò)程需經(jīng)歷掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥、檢驗(yàn)檢查等過(guò)程多次反復(fù)排隊(duì)。大量的時(shí)間消耗在非醫(yī)療的排隊(duì)等候上，給就醫(yī)帶來(lái)諸多不便。同時(shí)不斷增多的病人也給醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境帶來(lái)諸多壓力。易迅電子病歷是國(guó)內(nèi)少數(shù)擁有全部核心技術(shù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的電子病歷系統(tǒng)。符合新醫(yī)改標(biāo)準(zhǔn)、海量免費(fèi)的病歷模板、并擁有豐富的臨床知識(shí)庫(kù)。以醫(yī)生為核心，以滿足醫(yī)生的需要為首要出發(fā)點(diǎn)。想醫(yī)生所想，急醫(yī)生所需。利用軟件系統(tǒng)幫助醫(yī)生快速、智能安全的完成非主觀判斷性的臨床工作內(nèi)容。,易迅電子病歷由：住院醫(yī)生工作站，住院護(hù)士工作站，病案管理工作站，系統(tǒng)管理工作站，門診醫(yī)生工作站，電子病歷網(wǎng)聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)組成，下面就分析下門診電子病歷系統(tǒng)這部分在醫(yī)院的應(yīng)用。本文結(jié)合廣東省中醫(yī)院的門診病人多，日平均門診量約萬(wàn)人次以及醫(yī)療資源有限等實(shí)際情況，介紹引進(jìn)門診電子病歷系統(tǒng)緩解病人就醫(yī)難的實(shí)際過(guò)程。

1掛號(hào)收費(fèi)系統(tǒng)

掛號(hào)收費(fèi)系統(tǒng)徹底轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)掛號(hào)收費(fèi)的方式，簡(jiǎn)化了就醫(yī)流程。

(1)以條形碼為載體的病人基本信息全院聯(lián)網(wǎng)，使得病人的掛號(hào)速度加快，就診信息的統(tǒng)一性和連續(xù)性得到加強(qiáng)。條碼丟失或失效后，根據(jù)病人病歷號(hào)或掛號(hào)收據(jù)、身份證可查到原條形碼信息并給予補(bǔ)辦。

(2)門診掛號(hào)收費(fèi)窗口合一，分層設(shè)崗，目前中院在門診部一，二，三，五樓共有約60個(gè)掛號(hào)收費(fèi)的窗口，一機(jī)多用改變傳統(tǒng)掛號(hào)收費(fèi)窗口分離的做法，所有收費(fèi)窗口均可掛號(hào)收費(fèi)，每個(gè)窗口配多種打印機(jī)(自費(fèi)、公費(fèi)、醫(yī)保等)，以解決同時(shí)打印掛號(hào)收據(jù)、收費(fèi)發(fā)票的問(wèn)題。

(3)實(shí)現(xiàn)多種形式的預(yù)約掛號(hào)，提供現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約、電話人工預(yù)約、自助語(yǔ)言以及網(wǎng)上預(yù)約等多種服務(wù)。2分診排隊(duì)呼叫系統(tǒng)功能全面的分診系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療的秩序有序進(jìn)行提供很好的作用。

2分診排隊(duì)呼叫系統(tǒng)的應(yīng)用

(1)該醫(yī)院分診流程為：病人掛號(hào)后病人的基本信息通過(guò)接口傳輸?shù)椒衷\系統(tǒng)，分診系統(tǒng)將病人按時(shí)間先后順序、按科室、按醫(yī)生自動(dòng)排隊(duì)。利用分診管理系統(tǒng)及住院醫(yī)生工作站，控制候診區(qū)的顯示大屏和呼叫喇叭。醫(yī)生可以通過(guò)虛擬叫號(hào)或者物理叫號(hào)設(shè)備呼叫病人。病人信息會(huì)顯示在候診區(qū)顯示大屏上并發(fā)出“請(qǐng)某某病人到幾號(hào)診室就診”的語(yǔ)音提示信息。

(2)檢驗(yàn)檢查排隊(duì)呼叫系統(tǒng)的應(yīng)用

檢驗(yàn)檢查部門的排隊(duì)呼叫方案與診間呼叫的原理基本一致，由登記工作站、圖文報(bào)告系統(tǒng)、顯示屏幕、呼叫喇叭、功放組成。

3門診醫(yī)生工作站

門診電子病歷系統(tǒng)本身不僅應(yīng)當(dāng)具有方便易用、功能齊全，還需要醫(yī)院各部門的通力配合，讓廣大醫(yī)生真正了解其便利性，才能全面推廣。取消手工處方及各類手工檢驗(yàn)、檢查單、計(jì)費(fèi)單，系統(tǒng)提供中西藥處方及檢驗(yàn)檢查單生成、取消功能，簡(jiǎn)要病史和中西醫(yī)診斷的錄入功能，各類處方、檢驗(yàn)檢查模板的調(diào)用和復(fù)制功能，歷史醫(yī)囑的查詢和復(fù)制功能等。處方確認(rèn)時(shí)可自動(dòng)進(jìn)行配伍禁忌的審

查、公、自費(fèi)金額的提示、藥房缺藥和醫(yī)保限制藥的提示功能等，為醫(yī)生提供了大量非常有用的信息和功能，與手工診治相比可節(jié)省一半的時(shí)間。因此，目前我院門診醫(yī)生在沒有電腦的情況下幾乎無(wú)法應(yīng)診。各類醫(yī)療信息資源的查詢統(tǒng)計(jì)功能提供了藥品屬性及其用藥咨詢、藥理分析查詢功能；檢驗(yàn)檢查報(bào)告的實(shí)時(shí)回傳，隨時(shí)查詢統(tǒng)計(jì)醫(yī)生門診工作量、門診工作日志、門診病歷質(zhì)控的查詢等各項(xiàng)功能。

4其他輔助服務(wù)

該院為提高門診醫(yī)療業(yè)務(wù)的效率和水平，簡(jiǎn)化診療流程，為病人提供多種自助服務(wù)，主要可以體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

(1)自助掛號(hào)

病人通過(guò)終端觸摸屏自行完成掛號(hào)操作，可以通過(guò)掃描或輸入醫(yī)保卡、醫(yī)院診療卡號(hào)碼獲取患者的姓名、性別、年齡、是否醫(yī)保病人等基本掛號(hào)信息，由掛號(hào)人選擇普通號(hào)或?qū)＜姨?hào)、選擇掛號(hào)科室，然后付款、打印掛號(hào)單。支持多種付費(fèi)方式，如醫(yī)保卡支付或第三方支付卡(如一卡通)支付、現(xiàn)金支付(紙幣／硬幣)，現(xiàn)金支付可支持找零功能。使用“自助服務(wù)系統(tǒng)”沒有醫(yī)保和自費(fèi)病人的限制，不增加病人額外負(fù)擔(dān)，不僅可以掛號(hào)，也可付費(fèi)，結(jié)合預(yù)付款服務(wù)模式，減少流程環(huán)節(jié)，顯著提高就診效率。

(2)自助清單查詢打印

自助清單查詢打印可支持的清單類型包括檢驗(yàn)檢查報(bào)告單、費(fèi)用清單等，可實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)單查詢、打印等功能。打印成功后記錄打印日志，用戶只能打印一次，如打印失敗或需要再次打印，需要管理員進(jìn)行打印記錄重置。

(3)自助專家預(yù)約

病人憑二代身份證或社?？▽?shí)名制確認(rèn)身份后，便可自我完成預(yù)約過(guò)程。而這種實(shí)名制的預(yù)約使“黃?！碧?hào)販子沒有任何可乘之機(jī)，也從根源上確保了病人的就醫(yī)利益。

5總結(jié)和展望

自廣東中醫(yī)院院從2010年開始使用門急診電子病歷系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)了較長(zhǎng)的適應(yīng)過(guò)渡期，門診公費(fèi)處方全部電子化，門診電子病歷的使用率達(dá)95％，醫(yī)生真正離不開電腦了。在使用過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員不斷提出各種新的需求，門急診電子病歷系統(tǒng)也在持續(xù)更新優(yōu)化中。在不久的將來(lái)，希望能夠在以下幾個(gè)方面對(duì)門急診電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)和改造：

(1)若能實(shí)現(xiàn)病人就診實(shí)名制，采用衛(wèi)生部統(tǒng)一的社?？ɑ蛘呱矸葑C掛號(hào)，則能確保病人信息的準(zhǔn)確性。

(2)對(duì)照電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)完善電子病歷，優(yōu)化系統(tǒng)，拓展功能，深化使用。

(3)CA論證，確保電子簽名的法律有效性。

(4)門診無(wú)線網(wǎng)絡(luò)覆蓋建設(shè)(如何和3G網(wǎng)絡(luò)融合)。

(5)與社區(qū)衛(wèi)生院信息平臺(tái)聯(lián)通。

(6)數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡(luò)安全、平臺(tái)整合。