第一篇：2017年三季度醫(yī)療質(zhì)量考核分析記錄

2017年第三季度醫(yī)療質(zhì)量考核分析記錄

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理科室達到根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展?？剖裔t(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)院考核科室運行情況的重要內(nèi)容。2017年以來內(nèi)科把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷，及時排查、消除醫(yī)療安全隱患以及杜絕醫(yī)療事故發(fā)生當(dāng)作醫(yī)療活動重中之重的任務(wù)，現(xiàn)將2017年二季度內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量運行情況總結(jié)如下：

一、組織構(gòu)建，監(jiān)督及保障科室醫(yī)療及護理質(zhì)量 2017年呼吸內(nèi)分泌科根據(jù)科室人員變動情況，重新修訂醫(yī)療質(zhì)量與安全醫(yī)小組成員，明確各質(zhì)量控制小組職責(zé)，定期組織全科醫(yī)護人員學(xué)習(xí)患者安全相關(guān)制度及18條核心條款相關(guān)制度，并進行針對性的考核。各質(zhì)量安全管理小組定期對科室醫(yī)療護理質(zhì)量與安全進行監(jiān)督、檢查、評價，并制定改進方案，科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作改進有成效。

二、加強培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量與安全意識。在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，始終把醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)放在重要位置，科室采取定期不定期多種形式，全面開展業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和能力。

三、2016年醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況月份 入院人數(shù) 出院人數(shù)平均住院日 人均費用 基藥 藥比 抗菌藥物使用率 抗菌藥物使強度 微生物送檢率 病床使用率 臨床路徑入組率

1月 242 246 6.81 2657.51 82.08% 27.10% 91.02% 140.7 83.41% 119.40% 6.15% 2月 194 194 7.19 2791.12 79.62% 29.30% 93.03% 134.09 91.16% 109.20% 93.30% 3月 225 231 6.52 2875.32 79.08% 26.50% 94.32% 133.21 88.89% 112.64% 87.50%

1、出入院人數(shù)及人均住院費用分析： 2、2016年第一季度（1、2、3月份）我科出入院人數(shù)、人均費用情況看，我科一季度共收治患者661例，出院671例患者，平均費用2774.65元，較去年同期入院人數(shù)增加32人次，出院增加43人次。收治患者例數(shù)增呈長趨勢。呼吸內(nèi)分泌科收住院的呼吸道疾病患者老年居多，患者人數(shù)逐年增加，病區(qū)患者管理尤為重要，加強病區(qū)患者病情變化監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)及時處理，保證醫(yī)療安全。

3、平均住院日分析：

2016年一季度呼吸內(nèi)分泌科平均住院天數(shù)6.84天，1-3月均控制在9天以下，且一季度平均住院天數(shù)指標(biāo)呈逐漸下降趨勢。我科在保證醫(yī)療安全前提下，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，為患者提供最適宜的診療方案，縮短患者住院天數(shù)，加快周轉(zhuǎn)，2016年一季度平均住院天數(shù)指標(biāo)控制良好，無一例住院超過30天患者，繼續(xù)加強平均住院日監(jiān)管。努力完成醫(yī)院指標(biāo)。

4、合理用藥 數(shù)據(jù)分析：2016年一季度我科基本藥物使用比例80.26%，較去年同期增加31.55%，超額完成指標(biāo)29.26%；微生物送檢率87.82%，超出指標(biāo)28.82%，超額完成指標(biāo)。門診基藥使用比例、門診抗菌藥物使用率，藥比均等指標(biāo)，均控制在指標(biāo)范圍內(nèi)，呈良性運作。仍然存在一定的問題，尤其是我科抗菌藥物使用超標(biāo)。存在問題：一季度呼吸內(nèi)分泌科住院抗菌藥物使用率92.79%，較去年同期下降2.5%，但一季度抗菌藥物使率仍超出醫(yī)院指標(biāo)指標(biāo)個2.79百分點。一季度呼吸內(nèi)分泌科住院抗菌藥物使強度136 DDDs，較去年同期減低16.27IUD,超出醫(yī)院指標(biāo)6IUD。個別醫(yī)師特殊用藥，病程記錄中無相應(yīng)的用藥目的分析，存在不合理用藥。原因分析

呼吸內(nèi)分泌科主要收治病種社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管炎、支氣管擴張癥，抗菌藥物使用主要以治療性為主，抗菌藥物使用中青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類是住院患者使用最多的3類抗菌藥物,其中尤以阿莫西林克拉維酸鉀使用率最高,且單獨使用為主。使用超出指標(biāo)。診療過程中個別醫(yī)師對抗菌藥物使用掌握不到位，尤其是劑量、時間掌握不當(dāng)，導(dǎo)致抗藥物使用時間超長，使用劑量過大，抗菌藥物使用強度超標(biāo)。且病程記錄書寫不認真，未進行用藥延長原因分析。

整改措施： 2016年經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及藥劑科相關(guān)人員討論我科抗菌藥物使用率及使用強度指標(biāo)已調(diào)整，醫(yī)院與科室簽訂2016年抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，我科抗菌藥物使用率為：<90%?？咕幬锸褂脧姸龋?130 DDD。2016年我科嚴格控制抗菌藥物使用相關(guān)指標(biāo)，規(guī)范抗菌藥物使。努力完成2016年責(zé)任指標(biāo)。加強抗菌藥物的合理用藥的管理及監(jiān)督，加強預(yù)防用藥、治療、聯(lián)合用藥的規(guī)范和管理，嚴格評估患者病情，使用療程及使用劑量方面嚴格評

第二篇：2014年三季度門診醫(yī)療質(zhì)量考核報告

2014年三季度門診醫(yī)療質(zhì)量考核報告

2014年9月17日至18日公司質(zhì)控小組對我門診部進行了為期兩天的醫(yī)療質(zhì)量考核，分別對醫(yī)療、護理、臨床輔助科室（化驗室、B超室、心電圖室）、藥房、藥庫進行了全面系統(tǒng)的檢查并觀摩了門診舉行的急救演練。通過檢查發(fā)現(xiàn)了門診工作中存在的一些問題并提出了相關(guān)的意見和建議，在今后的工作中我們將對考核發(fā)現(xiàn)的問題進行整改。具體如下：

一、進一步完善和落實查房工作，除門診主任和醫(yī)務(wù)科人員外，必須有各小組

護理組長和各科主任參加。重點檢查內(nèi)容：

1、醫(yī)療文書和護理文書的完善情況，（門診處方、病歷、門診日志的登記、傳染病的登記及報告記錄、護理交接班記錄、每月科室質(zhì)量考核記錄、搶救藥品的消耗及領(lǐng)取記錄、衛(wèi)生宣教記錄等）；

2、通過查房督促部分科室完善消毒隔離措施，徹底改變以往臟、亂、差工作環(huán)境，建立和養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣；

3、查房結(jié)束后必須對各科的工作情況和衛(wèi)生狀況進行詳細的點評并制定相應(yīng)的整改措施，由各科主任和護理組長負責(zé)落實；

4、每周查房要詢問醫(yī)療、護理核心制度的落實情況，使每個醫(yī)生、護士做到心中有數(shù)，能正確對待和處理醫(yī)護工作中出現(xiàn)的問題，防止差錯事故的發(fā)生。

二、對五官科考核發(fā)現(xiàn)的問題，門診主任迅速做出了整改方案。

1、將五官科納入門診管理體系，按公司要求一視同仁進行規(guī)范化管理；嚴格遵守本門診的規(guī)章制度和管理方案，服從門診主任的調(diào)度和安排；科室上下班時間、人員請假休息由門診主任審批。

2、醫(yī)務(wù)科負責(zé)監(jiān)督和管理，定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，加強無菌操作觀念，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。

3、五官科負責(zé)人要制定整改措施和具體的整改方案并上交門診主任審批，由醫(yī)務(wù)科協(xié)助落實，爭取在下次公司季度考核中達標(biāo)。

三、醫(yī)務(wù)科必須在規(guī)定的時間內(nèi)完善科室臺賬，臺賬的內(nèi)容要進一步充實完善 ；做好每月質(zhì)控，將質(zhì)量控制和職工績效掛鉤，具體為將各科考核內(nèi)容細化，按照一定的百分比進行考核打分，對低于80分以下的科室和個人給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟處罰，促使醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

四、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)方面：除了每周開展的科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和每月門診舉行的急救演練外，醫(yī)務(wù)科將所學(xué)的重點內(nèi)容以試卷的形式對各科進行月考核。

五、定期召開門診急診小組和門診質(zhì)量管理小組會議，做到定期溝通交流，相互學(xué)習(xí)討論，制定出與門診相適應(yīng)的學(xué)習(xí)計劃。通過反復(fù)的演練、培訓(xùn)結(jié)合臨床實踐，不斷地提升急救小組人員搶救水平。

六、加強庫房、藥房管理，按標(biāo)準(zhǔn)保管和存放抗生素與生物制品，完善醫(yī)用耗材管理。藥庫和藥房一定要有溫濕度記錄表，并由專人記錄保管，庫房溫度要保持在20℃以下。

第四季度我們將公司考核發(fā)現(xiàn)的問題進行列表，并制定相應(yīng)的措施和考核標(biāo)準(zhǔn)，逐步整改，努力提高醫(yī)療質(zhì)量。

醫(yī)務(wù)科

第三篇：2017年第一季度醫(yī)療質(zhì)量考核分析記錄

2017年第一季度醫(yī)療質(zhì)量考核分析記錄

醫(yī)務(wù)科于4月11日-12日，對全院臨床及輔助科室進行了為期2天的醫(yī)療質(zhì)量考核檢查。此次檢查以《醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》為考核依據(jù)，采用查看資料及實施記錄、現(xiàn)場抽考、現(xiàn)場患者滿意度調(diào)查等相結(jié)合的辦法，對科室管理、工作質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度等方面進行了考核，現(xiàn)將考核結(jié)果反饋如下：

一、基本情況分析；各科室得分情況:內(nèi)科90分、藥劑科90分、影像科88分、檢驗科92分、中醫(yī)科94分、功能科88。

（一）、普遍存在的問題： 內(nèi)科：

1、不能按時限要求完成入院記錄及病程記錄

2、主訴用診斷名稱代替

3、反映醫(yī)療質(zhì)量的各項記錄薄記錄不完善 中醫(yī)科：

1、質(zhì)控記錄填寫不全

2、上級醫(yī)師查房記錄不規(guī)范 心電圖室：

檢查登記薄填寫不完整 影像科：

檢查報告單科室沒留存

（二）相關(guān)原因分析

1、職能部門監(jiān)管力度不夠

2、科主任把主要精力放在業(yè)務(wù)上，行政管理力度不夠

3、年輕醫(yī)師基礎(chǔ)較差

4、法律法規(guī)知識培訓(xùn)力度不夠，法律意識差

二、整改措施

1、醫(yī)務(wù)科要加大督查監(jiān)管力度

2、組織開展法律法規(guī)、職業(yè)道德、核心制度的規(guī)范培訓(xùn)

3、強化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理意識

4、醫(yī)務(wù)科進一步完善各項管理制度

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量考核組9月份考核分析報告

醫(yī)療質(zhì)量考核組9月份考核分析報告

醫(yī)療質(zhì)量考核組9月份對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進行了檢查、督導(dǎo)。查出醫(yī)療缺陷247項，共計扣分485.5分，加分項4項，共計61分?，F(xiàn)將考核結(jié)果分析如下：

一、臨床科室重點工作管理

1、《無菌技術(shù)操作原則》現(xiàn)場考核

對手術(shù)室及外科進行專項檢查，發(fā)現(xiàn)部分人員對無菌技術(shù)操作原則掌握不全面，實際操作中不能嚴格遵守?zé)o菌原則，部分人員在平時換藥操作過程中未嚴格執(zhí)行。原因分析：無菌操作觀念不強，無菌技術(shù)操作原則未能在工作中嚴格執(zhí)行。整改意見：加強對無菌操作原則的學(xué)習(xí)，強化無菌操作觀念并在實際工作中嚴格執(zhí)行。加強對低年資人員，尤其新上崗人員的培訓(xùn)、管理，提高認識。醫(yī)療質(zhì)量考核組將加強檢查考核。

2、輸血專項檢查

本月對輸血相關(guān)問題進行檢查，發(fā)現(xiàn)的問題有：輸血申請單填寫不規(guī)范、輸血記錄內(nèi)容不全書寫不及時、輸血同意書格式不統(tǒng)一、輸血指征掌握不嚴格、輸血后無效果評價等問題。輸血申請單是上級檢查的一項內(nèi)容，本月檢查過程中發(fā)現(xiàn)有輸血目的填寫不全、申請?zhí)顚懽舟E不易辨認、申請人資質(zhì)錯誤、診斷填寫不規(guī)范情況。輸血記錄內(nèi)容的書寫能體現(xiàn)對輸血指征目的掌握，對輸血過程的觀察情況，對輸血效果的評價也能體現(xiàn)輸血的必要性、合理性。如果不能規(guī)范書寫相關(guān)記錄，將無法體現(xiàn)輸血過程中對病情的觀察、輸血的效果等情況。整改意見：學(xué)習(xí)輸血相關(guān)知識，嚴格掌握輸血指征，規(guī)范輸血記錄內(nèi)容，按時限及時完成記錄。

3、臨床路徑管理 全院目前執(zhí)行32個臨床路徑，根據(jù)科室上報情況，入徑病歷746例，入徑率22.3%。比8八月份15.5%略有增加。有臨床路徑的科室多數(shù)能做到及時上報臨床路徑管理報表，但仍有部分科室不能做到及時上報。在科室臨床路徑管理小組會議記錄方面，內(nèi)容大多表現(xiàn)為：入徑多少例，下一步爭取增加入徑病例等。記錄的內(nèi)容太過籠統(tǒng)，而且每月的內(nèi)容大多雷同，存在會議未開，只做記錄的可疑。整改意見：科室要于每月26日上午將《臨床路徑管理報表》以電子版的形式上報醫(yī)務(wù)科，過期視為未報?？剖遗R床路徑管理小組會議是對臨床路徑管理病例工作的總結(jié)與改進，科室小組成員要各司其責(zé)，會議要落實到實處，內(nèi)容要體現(xiàn)出入徑例數(shù)、入徑率、入徑完成率、下一步改進措施等重要環(huán)節(jié)。

二、病案質(zhì)量管理

為提高病歷書寫質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科9月份對病歷書寫規(guī)范進行了培訓(xùn)學(xué)習(xí)。病歷總體出錯量變化不大，但嚴重錯誤有反復(fù)出現(xiàn)情況，如心率脈率不一致、病史前后不一致、輔檢報告夾錯等。原因分析：

1、部分科室的病歷模板可能不夠完善，粘貼后未能修改。

2、管床醫(yī)生工作不到位：如出現(xiàn)報告單錯放問題，醫(yī)生未能做到及時檢查報告是否單回歸病歷，也未能做好檢查結(jié)果的記錄和分析。

3、質(zhì)控醫(yī)師、上級醫(yī)師檢查不到位：病歷中出現(xiàn)的前后矛盾、心率脈率不一致等情況，質(zhì)控及上級醫(yī)師質(zhì)檢、審簽病歷時未能發(fā)現(xiàn)。科室病人普遍較多，存在病程打印不及時、病歷簽字不及時問題，多數(shù)情況是病歷上交前集中簽字，時間緊張、內(nèi)容繁多，導(dǎo)致不能及時發(fā)現(xiàn)糾正。整改意見：

1、對科室模板進行檢查完善，管床醫(yī)師打印前注意檢查，避免粘貼、文字錯誤出現(xiàn)。

2、各種檢查報告單及時回歸病歷，當(dāng)班病程及時打印，易便于上級醫(yī)師檢查審簽，及時修改更正錯誤。

3、上交病歷前管床醫(yī)師應(yīng)注意自查，避免上交病歷前工作集中，單靠質(zhì)控醫(yī)生檢查易出現(xiàn)遺漏。病歷質(zhì)量的提高與管床醫(yī)師病歷書寫水平、上級醫(yī)師監(jiān)督、質(zhì)控醫(yī)師檢查多個環(huán)節(jié)有關(guān)，只有各個環(huán)節(jié)都做到位才能保證質(zhì)量。

三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

1、制度管理

經(jīng)過3個月的考核，部分科室仍未重視，科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員未做更新，落實每月質(zhì)量自查、季度分析方面存在應(yīng)付，甚至?xí)h未開，只寫記錄。科室交接班實際開展情況只體現(xiàn)在交班本的記錄方面，一些危重、疑難病人未真正做到床旁交班，甚至于當(dāng)班醫(yī)師對科室病人數(shù)、危重人數(shù)等基本情況都未做到心中有數(shù)。在此重點提出，部分科室在檢查時不能配合，出現(xiàn)“科主任不在，資料在他那里”、“那部分資料在XXX那，他做手術(shù)呢”這樣的推脫現(xiàn)像。整改意見：每月質(zhì)量自查、季度分析是提高科室醫(yī)療質(zhì)量的有效手段，科室每位成員均要提高認識，尤其是科主任要起到帶頭組織的作用，要做好會議落實，記錄詳實。各科室要加強重視，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。要把交接班制度落實到實處，危重患者要做到床旁交班，值班醫(yī)師要對科室的病人情況做到心中有數(shù)，杜絕出現(xiàn)患者病情變化時，腦子一片空白需翻閱病歷查看病情。

2、技術(shù)管理

科室三基考核、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)全院大部分科室有相關(guān)資料，但內(nèi)容不全面。有部分科室還是停留在寫寫、抄抄等應(yīng)付性的完成任務(wù)方面，沒能通過三基學(xué)習(xí)提高自身的業(yè)務(wù)水平。整改意見：科主任要加強帶教，要認識到自己科室業(yè)務(wù)的提高是全科人員業(yè)務(wù)的提高；科室要充分利用遠程會診資源，逐步提高科室業(yè)務(wù)水平。在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)做到實處的同時，在資料方面要包含培訓(xùn)資料、簽到、試卷、成績等，建議科室以半年為節(jié)點做出有針對性的科室培訓(xùn)計劃并落實。

3.醫(yī)療核心制度落實

認真執(zhí)行首診負責(zé)制，對診治病人按照疾病收住相應(yīng)科室，不得推諉、亂收治，各種記錄要完整及時。會診要目的明確，填寫申請單要清楚，會診時管床醫(yī)師要陪同。不要濫用急會診。

四、醫(yī)療夜間總值班

9月份運行了新版醫(yī)療夜間總值班制度，將近一個月的運行后，發(fā)現(xiàn)以下問題：

1、未能全面執(zhí)行夜查房內(nèi)容，扣分的內(nèi)容只是停留在“簽字不及時，會診單未簽名”等一些表面缺陷問題；

2、部分科室之間存在人情關(guān)系，互相照顧，應(yīng)付性的完成任務(wù)；

3、私自換班、甚至讓他人代查；

4、各科室扣分標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。整改意見：值班人員需認真領(lǐng)會醫(yī)療夜查房內(nèi)容為“六類病人” 的醫(yī)療核心制度落實情況及其他異常情況；統(tǒng)一按照醫(yī)療質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)扣分；嚴禁人情分的出現(xiàn)；值班人員要根據(jù)值班表安排個人工作，遇到出發(fā)、急診手術(shù)等情況需調(diào)班時要向醫(yī)務(wù)科說明。鑒于以上情況，9月份夜查房不再做績效分數(shù)對沖。

總之，各臨床醫(yī)技科室重視程度逐步提高，科室績效扣分的重點在終末病歷，尤其是“夾錯化驗單、輔檢結(jié)果未及時歸檔”等方面?？剖夜芾?、制度管理、技術(shù)管理、運行病歷等方面科室認識到了開展工作的重要性，但還是存在應(yīng)付的情況。在醫(yī)療質(zhì)量考核組公示考核結(jié)果后，科室要做好相應(yīng)缺陷的整改，使科室醫(yī)療質(zhì)量得到不斷地提高。

醫(yī)療質(zhì)量考核組 2016年9月27日

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量考核組10月份考核分析報告

醫(yī)療質(zhì)量考核組10月份考核分析報告

醫(yī)療質(zhì)量考核組10月份對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進行了檢查、督導(dǎo)。查出醫(yī)療缺陷223項，共計扣分488分，加分項3項，共計30分?，F(xiàn)將考核結(jié)果分析如下：

一、臨床科室重點工作管理

1、危急值管理：本次檢查主要是根據(jù)科室的危急值等級追蹤運行病歷的處臵情況，發(fā)現(xiàn)部分科室在輔檢科室向臨床科室發(fā)出危急值后，臨床科室能夠迅速做出反應(yīng)并處理，但危急值記錄本不能及時記錄或記錄項目不全，在此著重指出對于不需處理的危急值（如術(shù)后D-二聚體升高），病程記錄中也要做出無需處理的原因分析。部分科室同一份病歷有兩次危急值，但病歷中無任何處臵體現(xiàn)。原因分析：部分科室管理松懈，培訓(xùn)、考核力度不夠，整改不到位，質(zhì)控組亦未履行職責(zé)。少數(shù)醫(yī)師態(tài)度不認真或認識不到位，尚沒有充分認識到危急值的重要性；少數(shù)報告因工作繁忙遺忘而造成遺漏；部分是由于他人代接電話后忘記。整改意見：危急值管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心制度，醫(yī)療質(zhì)量考核組將加大對核心制度的監(jiān)管力度，責(zé)任到人。醫(yī)療、護理、醫(yī)技人員要做好處理工作，并在病歷中體現(xiàn)。加強對低年資人員，尤其新上崗人員的培訓(xùn)、管理，提高認識，嚴格杜絕此類事件發(fā)生。

2、臨床路徑管理

全院目前執(zhí)行32個臨床路徑，根據(jù)科室上報情況，入徑病歷445例，入徑率15.5%。少于9月份的22.3%。本月有1個科室未交臨床路徑報表，5個科室未按照新版本報送。在科室臨床路徑管理小組會議記錄方面，內(nèi)容大多表現(xiàn)為：入徑多少例，下一步爭取增加入徑病例等。記錄的內(nèi)容太過籠統(tǒng)，而且每月的內(nèi)容大多雷同。整改意見：科室要于每月26日上午將《臨床路徑管理報表》以電子版的形式上報醫(yī)務(wù)科，過期視為未報。為完善上報內(nèi)容，按質(zhì)量管理辦公室下發(fā)的新版本報送?？剖遗R床路徑管理小組會議是對臨床路徑管理病例工作的總結(jié)與改進，科室小組成員要各司其責(zé)，科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、主管醫(yī)師均要參加會議并作出發(fā)言，會議要落實到實處，對于個案病例要做出分析，月分析內(nèi)容要體現(xiàn)出入徑例數(shù)、退出例數(shù)及原因、變異情況、入徑率、入徑完成率、下一步改進措施等重要環(huán)節(jié)。以季度、半年、全年為節(jié)點，做出臨床路徑開展的動態(tài)分析。

二、病案質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量考核組10月份對運行病歷、終末病歷進行了全院檢查。

1、運行病歷檢查發(fā)現(xiàn)的問題：（1）應(yīng)用特殊藥物，如激素、抗生素等，用藥期間應(yīng)告知病人和醫(yī)生需要觀察的情況病程記錄中無體現(xiàn)。（2）病程中大量粘貼化驗、報告結(jié)果，但對異常結(jié)果的分析、處理記錄沒有或極少。（3）既往史中重要的病史記錄不詳細，如有先心、房顫病史，本次入院情況與病史有關(guān)聯(lián)，但僅僅記錄了“有先心病史”，沒有記錄病史時間、手術(shù)情況、術(shù)后心功能、術(shù)后用藥等情況。（4）現(xiàn)病史內(nèi)容簡單，主要的癥狀體征情況描述不具體。（5）病程記錄不及時，對于危急值、輸血記錄等重要內(nèi)容記錄不及時。（6）粘貼內(nèi)容錯誤，病程記錄書寫時粘貼過多，多個病程內(nèi)容重復(fù)，不能根據(jù)每日實際情況書寫，比如存在入院后病程中病人心率一直是同一數(shù)值。（7）病歷模板的內(nèi)容直接粘貼，不根據(jù)具體病歷修改，導(dǎo)致出現(xiàn)時間、性別錯誤情況。

2、終末病歷質(zhì)檢發(fā)現(xiàn)的問題：（1）仍有少數(shù)姓名前后不一致、性別錯誤、輔檢報告夾錯、無出院記錄等嚴重錯誤出現(xiàn)。（2）首頁項目填寫不全，如藥物過敏史、手術(shù)操作未填。少數(shù)有反面未打印。（3）診斷編碼錯誤，修改不及時。整改意見：

1、病歷現(xiàn)病史、既往史書寫應(yīng)嚴格按照病歷書寫規(guī)范書寫，不得缺項、漏項。

2、病程記錄內(nèi)容少的原因不是上級醫(yī)師講的少，而是管床醫(yī)師對病人病情沒有充分、全面掌握，做到全面了解病史、病情變化，病程內(nèi)容必然會有可記得內(nèi)容，而且能幫助書寫者自身能力提高。

3、各臨床科室應(yīng)該不斷完善、修改本科室模板，在使用過程中發(fā)現(xiàn)不健全的應(yīng)及時修改，避免重復(fù)出現(xiàn)錯誤。

三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

1、制度管理

經(jīng)過4個月的考核，部分科室仍未重視，落實每月質(zhì)量自查、季度分析方面存在應(yīng)付?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組未能真正的履行職責(zé)，只是安排人員書寫記錄，而真正的召開會議討論沒有實現(xiàn)；科室交接班實際開展情況只體現(xiàn)在交班本的記錄方面，一些危重、疑難病人未真正做到床旁交班，甚至于當(dāng)班醫(yī)師對科室病人數(shù)、危重人數(shù)等基本情況都未做到心中有數(shù)。在此重點提出，部分科室在檢查時人不能配合，醫(yī)療質(zhì)量考核組對于不能及時出具相關(guān)資料的科室視為“未見到”。整改意見：每月質(zhì)量自查、季度分析是提高科室醫(yī)療質(zhì)量的有效手段，科室每位成員均要提高認識，尤其是科主任要起到帶頭組織的作用，要做好會議落實，記錄詳實。各科室要加強重視，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。要把交接班制度落實到實處，危重患者要做到床旁交班，值班醫(yī)師要對科室的病人情況做到心中有數(shù)，杜絕出現(xiàn)患者病情變化時，腦子一片空白需翻閱病歷查看病情。

2、技術(shù)管理

檢查了科室的醫(yī)師手術(shù)授權(quán)、抗生素授權(quán)，多數(shù)科室對醫(yī)師的授權(quán)在資料上有所體現(xiàn)，部分科室的授權(quán)長期未做更新。整改意見：手術(shù)授權(quán)、抗生素授權(quán)是科室技術(shù)管理的重要組成部分，科室要根據(jù)醫(yī)師的人員更替、職稱變更、年資的增長等作出權(quán)限的動態(tài)管理，權(quán)限申請有計劃地上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科會根據(jù)實際情況做好審批工作。

醫(yī)療質(zhì)量考核組 2016年10月28日