第一篇：工傷醫(yī)療管理細(xì)則

沈陽市益民醫(yī)院工傷醫(yī)療管理細(xì)則

為了進(jìn)一步加強(qiáng)工傷職工的醫(yī)療服務(wù)管理，切實(shí)維護(hù)參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和保障基金合理使用，規(guī)范工傷職工就診程序，糾正醫(yī)生對工傷職工來院就診時(shí)的醫(yī)療行為，特制定如下實(shí)施細(xì)則。

一、基礎(chǔ)管理

1、依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及《沈陽市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》要求，為參保人員就醫(yī)提供方便，醫(yī)院成立以陸建中院長任組長的工傷保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，并負(fù)責(zé)全面管理協(xié)調(diào)，小組成員趙紅軍負(fù)責(zé)具體操作監(jiān)管，醫(yī)?？?、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)督察，辦公室設(shè)在醫(yī)?？?。小組成員配合市工傷管理中心共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作，工傷中心如需查看工傷住院人員病歷及有關(guān)資料，小組成員應(yīng)予以合作。

2、設(shè)置工傷保險(xiǎn)政策宣傳欄和投訴箱，在顯要位置公布咨詢電話并設(shè)置導(dǎo)醫(yī)服務(wù)臺，配合工傷中心做好工傷政策宣傳工作。

3、科室能準(zhǔn)確及時(shí)將工傷病員信息上報(bào)。

二、就診管理

1、收治工傷人員住院時(shí)（有單位人員陪同），要認(rèn)真查對參保職工的基本信息，按規(guī)定每日上傳入出院一日清單。

2、在“住院病人一覽表”中參保病員應(yīng)有“工傷”標(biāo)志，同時(shí)參保人員病床上須掛床頭卡，以備工傷中心隨時(shí)查訪。

3、為參保病員建立門診、住院病歷，其病歷袋統(tǒng)一管理，數(shù)據(jù)資料齊全、規(guī)范、真實(shí)。認(rèn)真書寫出院證、出院小結(jié)。按規(guī)定使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方箋、專用收據(jù)和結(jié)算單。

4、不得違規(guī)進(jìn)行不在醫(yī)院接受治療或夜間不住在病房的掛床治療。

5、建立工傷病員住院外出請假制度。病人外出須履行請假手續(xù)，由院方提供給工傷中心備案。若醫(yī)?？苹蚬行牟榈讲∪宋丛诓〈?，則按自費(fèi)病人處理，產(chǎn)生后果由病員自行承擔(dān)。

三、“三個(gè)目錄”管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行工傷和基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目目錄和沈陽市醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真落實(shí)單項(xiàng)檢查超過100元的特殊檢查以及自費(fèi)用藥、使用血液制品、白蛋白等特殊用藥，須先征得病人或家屬簽字同意，填寫審批書，科主任簽字，醫(yī)?？苹蜥t(yī)務(wù)部審核同意簽章（特殊檢查超500元報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審核、批準(zhǔn)）。

2、工傷病員需由多個(gè)科室兼治時(shí)，由原主管科室經(jīng)治醫(yī)師填寫院內(nèi)會(huì)診申請單，各科室會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診單上會(huì)診簽字報(bào)院醫(yī)?？苽浒?。

3、科室醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)院管理相關(guān)制度，并按相關(guān)規(guī)定對工傷病員進(jìn)行診療。嚴(yán)禁開甲藥拿乙藥，嚴(yán)禁搭車檢查、搭車開藥，與工傷病員治療病科無關(guān)的費(fèi)用不得變通，串換項(xiàng)目納入支付范圍。

4、工傷病員出院后，出院帶藥（治療本次住院疾?。┎坏贸^3種，按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量。

四、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，收費(fèi)價(jià)格公開合理。

2、嚴(yán)格按工傷保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)算程序辦理結(jié)算，由醫(yī)院墊付的醫(yī)藥費(fèi)部分不得向單位收取，應(yīng)由醫(yī)院直接與工傷中心結(jié)算，同時(shí)保管好工傷病員的處方、出院證、診斷證明書、結(jié)算發(fā)票（收據(jù)），特需醫(yī)療服務(wù)審批書，于次月10日前報(bào)送工傷中心。

3、實(shí)行工傷住院病員一日清單和結(jié)算清單制。

五、違反工傷醫(yī)療管理相關(guān)制度之行為的處理

1、若因涉及病人不知曉且未簽字而導(dǎo)致相關(guān)藥品不能報(bào)帳者，給病人造成的經(jīng)濟(jì)損失，按“誰處方、誰負(fù)責(zé)”的原則，依照不能報(bào)帳費(fèi)用，加倍處罰。

2、亂轉(zhuǎn)診，特殊檢查，特殊用藥，大型醫(yī)療設(shè)備檢查不按程序?qū)徟?，未按工傷管理要求?zhí)行者，造成的經(jīng)濟(jì)損失，按“誰主治、誰負(fù)責(zé)”的原則，據(jù)涉及費(fèi)用，加倍處罰。

3、根據(jù)病情需要應(yīng)會(huì)診而未會(huì)診者，或會(huì)診后未將會(huì)診單報(bào)醫(yī)保科備案，造成病人的經(jīng)濟(jì)損失，按“誰主治、誰負(fù)責(zé)”的原則，按經(jīng)濟(jì)損失大小，加倍處罰。

4、有開甲類藥品拿乙類藥品，冒名頂替住院，掛床住院等行為，經(jīng)舉報(bào)，一日查證屬實(shí)，由主管醫(yī)生承擔(dān)全部責(zé)任（包括經(jīng)濟(jì)損失）。

5、有開搭車藥行為，經(jīng)舉報(bào)，查證屬實(shí)者，按涉及費(fèi)用加倍賠償病人

沈陽市益民醫(yī)院醫(yī)?？?/p>

第二篇：本溪市工傷醫(yī)療管理情況匯報(bào)

本溪市工傷醫(yī)療管理情況匯報(bào)

本溪市工傷醫(yī)療管理工作在省局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在我市各定點(diǎn)

醫(yī)療單位的配合下，以貫徹落實(shí)《本溪市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》為重點(diǎn)，以完善工傷醫(yī)療管理為手段，以規(guī)范醫(yī)療結(jié)算辦法，切實(shí)保障工傷職工合法權(quán)益為目標(biāo)，全面加強(qiáng)工傷醫(yī)療管理工作。工傷醫(yī)療在現(xiàn)場工傷康復(fù)治療上實(shí)現(xiàn)了突破，對醫(yī)療結(jié)算辦法進(jìn)行了新的探索和完善。現(xiàn)對我市工傷醫(yī)療管理工作情況簡要匯報(bào)如下：

一、工傷醫(yī)療管理基本情況：

我市工傷醫(yī)療管理遵循“以支定收、收支平衡”的基本原則，保障工傷職工的醫(yī)療需求，維護(hù)工傷職工的合法權(quán)益，科學(xué)合理地確定工傷醫(yī)療結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理及醫(yī)療費(fèi)償付情況

自2007年6月我市開始執(zhí)行《本溪市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》以來，市社保局對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)償付結(jié)算辦法一直采用合理的醫(yī)療費(fèi)用據(jù)實(shí)結(jié)算的償付辦法和對現(xiàn)場工傷的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行以單病種定額為上限、超額不付的償付辦法。經(jīng)過三年的實(shí)際運(yùn)行，基本掌握了每年工傷醫(yī)療費(fèi)發(fā)生的基本數(shù)據(jù)。針對工傷人數(shù)未明顯增加、工傷醫(yī)療費(fèi)用明顯遞增的問題，為切實(shí)加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)基金管理，規(guī)范醫(yī)療行為，維護(hù)參保職工權(quán)益，2010年4月，我們研究制定了“定額管理、質(zhì)量考核、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支按比例承擔(dān)”的工傷醫(yī)療費(fèi)償付結(jié)算新辦法。根據(jù)以支定收、收支平衡的原則，以近三年來醫(yī)療費(fèi)實(shí)際發(fā)生額為測算依據(jù)，制定出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診及住院人次標(biāo)準(zhǔn)，新增4項(xiàng)單

1病種定額標(biāo)準(zhǔn)，使單病種定額標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到44項(xiàng)。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療人群情況，對工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用分別采取了綜合性醫(yī)院按人次定額、?？漆t(yī)院按人均定額、現(xiàn)場工傷按單病種定額的多種管理辦法。同時(shí)，增加了非藥品占醫(yī)療費(fèi)比例的控制指標(biāo)，在對各醫(yī)院實(shí)行內(nèi)總額控制的基礎(chǔ)上，基金支付按月?lián)芨?，按決算。目前，新償付結(jié)算辦法運(yùn)行平穩(wěn)。其標(biāo)志：一是目前我市企業(yè)工傷保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)收支平衡，略有節(jié)余；二是工傷醫(yī)療得到了基本保障；三是工傷醫(yī)療費(fèi)控制在合理的范圍之內(nèi)。

（二）工傷轉(zhuǎn)診、異地醫(yī)療管理及外轉(zhuǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷

嚴(yán)格執(zhí)行《本溪市工傷醫(yī)療管理暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定，明確轉(zhuǎn)診條件，規(guī)定各定點(diǎn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診權(quán)限、規(guī)范轉(zhuǎn)診程序、確定轉(zhuǎn)診期和醫(yī)療費(fèi)限額。對退休的工傷職工、退出工作崗位的1-4級傷殘職工，符合異地安置條件的，根據(jù)相關(guān)規(guī)定為其辦理異地醫(yī)療手續(xù)。

外轉(zhuǎn)醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷嚴(yán)格按照《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》執(zhí)行，每月中旬報(bào)銷一次，異地安置醫(yī)療費(fèi)原則上每年報(bào)銷一次。

二、采用多種措施，推進(jìn)工傷醫(yī)療規(guī)范化管理。

在工傷醫(yī)療過程中，我們側(cè)重在以下幾個(gè)方面加強(qiáng)管理：

1、工傷部位：要求在工傷醫(yī)療過程中，根據(jù)工傷就診證和門

診病歷上的傷殘部位確定工傷醫(yī)療范圍，嚴(yán)格按照工傷部位享受工傷醫(yī)療待遇。定點(diǎn)醫(yī)院要求其涉及工傷保險(xiǎn)的醫(yī)務(wù)人員，主動(dòng)向工傷職工宣傳工傷醫(yī)療部位就醫(yī)的特殊政策，遇到疑難并發(fā)癥及舊傷

復(fù)發(fā)的爭議問題經(jīng)常主動(dòng)和工傷處取得聯(lián)系，既能較好地協(xié)調(diào)處理工傷醫(yī)療中的一些難點(diǎn)問題，又有效緩解了矛盾，及時(shí)糾正了醫(yī)療行為上的偏差，呈現(xiàn)出較好的、比較規(guī)范的工作局面。

2、現(xiàn)場工傷：經(jīng)社保工傷處確認(rèn)屬于現(xiàn)場工傷必須住院治療的工傷職工，可以在向社保局事故申報(bào)時(shí)直接辦理工傷醫(yī)療證卡，用于進(jìn)行工傷醫(yī)療費(fèi)結(jié)算，并要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《本溪市工傷職工單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)》統(tǒng)一管理；對不能準(zhǔn)確確認(rèn)屬于現(xiàn)場工傷的，由于不能及時(shí)辦理工傷醫(yī)療就診證件，各醫(yī)療單位要正常收取住院押金，并在接到社保工傷處告知之日起，負(fù)責(zé)按工傷單病種定額進(jìn)行管理，出院時(shí)仍不能提供工傷有效證卡結(jié)算的須用現(xiàn)金結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。如果在出院前提供工傷醫(yī)療證卡，那么在辦理工傷醫(yī)療證卡前企業(yè)或個(gè)人墊付的工傷住院醫(yī)療費(fèi)應(yīng)納入工傷醫(yī)療費(fèi)結(jié)算范圍，應(yīng)該在出院結(jié)算前，扣除自費(fèi)項(xiàng)目和非工傷部位費(fèi)用后返還給企業(yè)或個(gè)人，符合工傷保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用統(tǒng)一用工傷卡結(jié)算。近幾年按照這種方式運(yùn)行，效果很好，既減輕了企業(yè)發(fā)生工傷事故后墊付醫(yī)療費(fèi)的負(fù)擔(dān)，又在很大程度上避免了工傷醫(yī)療費(fèi)的巨大浪費(fèi)。

3、舊傷復(fù)發(fā)：對工傷職工舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療嚴(yán)格確認(rèn)把關(guān)，工傷職工舊傷復(fù)發(fā)均需由社保局工傷處統(tǒng)一組織醫(yī)療專家進(jìn)行確認(rèn)，屬于舊傷復(fù)發(fā)的，為工傷職工辦理工傷就診證件，限定醫(yī)療時(shí)限，享受工傷部位免費(fèi)醫(yī)療，否則不能辦理。這項(xiàng)舉措，在一定程度上避免了由于工傷醫(yī)療的免費(fèi)待遇而造成的一卡多人使用，或無病開藥等情況的發(fā)生，幾年下來，由此而節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用是相當(dāng)可觀的。

因此，在以后的管理工作中我們還將繼續(xù)實(shí)行舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療確認(rèn)制度。

4、門診管理：利用限定工傷門診處方的數(shù)量控制工傷醫(yī)療的就診次數(shù)，從而有效降低了不合理醫(yī)療費(fèi)支出。工傷職工門診病歷的復(fù)式處方，年限定數(shù)量分別為50份、30份和15份，由工傷處負(fù)責(zé)根據(jù)工傷職工1-4級、5-7級和8-10級等傷殘級別和對醫(yī)療的依賴程度不同分別辦理。工傷門診病歷每年更換一次，要求在定點(diǎn)醫(yī)療單位發(fā)生的各項(xiàng)門診費(fèi)用必須留存有工傷職工門診復(fù)式處方統(tǒng)一保管備查，這樣既有利于規(guī)范管理，又便于監(jiān)督檢查。

5、住院標(biāo)準(zhǔn)和用藥標(biāo)準(zhǔn)：工傷部位全額免費(fèi)的醫(yī)療待遇和住院期間的補(bǔ)助費(fèi)待遇決定了定點(diǎn)醫(yī)療單位要想嚴(yán)格掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn)是有一定的難度的，特別是用藥標(biāo)準(zhǔn)，同一種病有多種治療方案、同一種藥可以治療多種疾病，工傷醫(yī)療費(fèi)對職工個(gè)人來說沒有固定的標(biāo)準(zhǔn)，在工傷保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)，個(gè)人不需要支付費(fèi)用，從這點(diǎn)來看它必須是靠強(qiáng)化管理的手段來進(jìn)行控制的一種醫(yī)療待遇。從2009年開始我們專門下發(fā)了矽肺職工入、出院標(biāo)準(zhǔn)，并且在醫(yī)療監(jiān)督檢查中把是否嚴(yán)格掌握矽肺職工的入、出院標(biāo)準(zhǔn)和用藥標(biāo)準(zhǔn)做為重點(diǎn)內(nèi)容，有效控制了工傷醫(yī)療費(fèi)的不合理支出。

三、在現(xiàn)場工傷康復(fù)治療上實(shí)現(xiàn)了突破。

在工傷醫(yī)療啟動(dòng)之初，我們在省內(nèi)其他城市還沒有開展工傷康復(fù)的情況下，就依靠著本溪得天獨(dú)厚的溫泉水資源率先把本溪市職工療養(yǎng)院和本鋼療養(yǎng)院定為本溪市工傷康復(fù)療養(yǎng)定點(diǎn)醫(yī)療單位。

但是溫泉水療的適應(yīng)病種比較少，對那些現(xiàn)場工傷臨床治療結(jié)束后的功能性康復(fù)，本溪還沒有比較成型的康復(fù)醫(yī)院。為方便工傷職工特別是現(xiàn)場工傷臨床治療結(jié)束后的功能性康復(fù)治療，2009年，我們把康復(fù)設(shè)備較全，康復(fù)條件較好的本溪市中心醫(yī)院、本溪鐵路醫(yī)院的康復(fù)科暫設(shè)定為工傷康復(fù)病房，重點(diǎn)收治那些現(xiàn)場工傷臨床治療結(jié)束后需要進(jìn)行功能恢復(fù)的患者，實(shí)現(xiàn)了我市現(xiàn)場工傷功能性康復(fù)零的突破。

四、存在問題：

1、工傷職工入、出院標(biāo)準(zhǔn)還有待于進(jìn)一步嚴(yán)格掌握。針對去年下發(fā)的矽肺病入、出院標(biāo)準(zhǔn)病種比較單一難以滿足工傷醫(yī)療管理需要的問題，2010年4月，在有關(guān)醫(yī)療專家的協(xié)助下，研究制定了涉及工傷醫(yī)療的多個(gè)病種的《本溪市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)入、出院標(biāo)準(zhǔn)》和《本溪市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)管理制度》，下發(fā)到定點(diǎn)醫(yī)療單位。在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督檢查中，我們以此標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，把是否達(dá)到入、出院標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)療監(jiān)督檢查的重點(diǎn)。

2、現(xiàn)場工傷臨床治療結(jié)束滯留不出院問題。由于企業(yè)工傷保險(xiǎn)待遇爭議未得到解決引發(fā)的，工傷職工對繼續(xù)治療心存僥幸而拒絕出院的，這一點(diǎn)我們得到了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大力支持，及時(shí)疏導(dǎo)工傷職工臨床治療結(jié)束后進(jìn)入康復(fù)治療階段，確保下步康復(fù)的進(jìn)度和減少醫(yī)療費(fèi)的浪費(fèi)。

3、患者住院在床情況不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療檢查中發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)療單位有工傷掛床住院的情況，特別是一些?？漆t(yī)院，由于患者住院時(shí)

間較長，病情較穩(wěn)定，可能是在院期間對病人疏于管理，也有醫(yī)療單位條件有限的因素，造成有掛床住院的情況存在。

4、不合理費(fèi)用情況：

①、用藥檔次偏高，無指癥用藥、藥理作用相同的藥物重復(fù)使用的現(xiàn)象存在；

②、出院帶藥沒有醫(yī)囑記錄，帶藥與病情無關(guān)，個(gè)別病歷只是在出院當(dāng)天記錄記載出現(xiàn)了某些癥狀，帶多種藥物。

③、單個(gè)處方用藥及檢查量大、費(fèi)用高；

④、非工傷部位用藥與工傷費(fèi)用一起結(jié)算；

⑤、大型檢查項(xiàng)目重復(fù)檢查、無檢查回報(bào)單；

⑥、將工傷保險(xiǎn)不予支付的各類費(fèi)用變通納入工傷保險(xiǎn)支付范圍的。

通過對以上各個(gè)環(huán)節(jié)上的加強(qiáng)管理，我們把保證工傷職工的醫(yī)療救治放在首位，既按照工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定辦事，又實(shí)事求是地處理各種疑難問題，在確保工傷醫(yī)療基本保障的前提下，合理有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)，也使各類工傷職工的合理訴求得到了妥善解決，幾年來幾乎沒有因?yàn)獒t(yī)療管理問題而造成上訪的事件發(fā)生。

本溪市社保局

二0一0年九月二十日

第三篇：本溪市工傷醫(yī)療管理情況匯報(bào)

本溪市工傷醫(yī)療管理情況匯報(bào)

本溪市工傷醫(yī)療管理工作在省局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在我市各定點(diǎn)醫(yī)療單位的配合下，以貫徹落實(shí)《本溪市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》為重點(diǎn)，以完善工傷醫(yī)療管理為手段，以規(guī)范醫(yī)療結(jié)算辦法，切實(shí)保障工傷職工合法權(quán)益為目標(biāo)，全面加強(qiáng)工傷醫(yī)療管理工作。工傷醫(yī)療在現(xiàn)場工傷康復(fù)治療上實(shí)現(xiàn)了突破，對醫(yī)療結(jié)算辦法進(jìn)行了新的探索和完善?，F(xiàn)對我市工傷醫(yī)療管理工作情況簡要匯報(bào)如下：

一、工傷醫(yī)療管理基本情況：

我市工傷醫(yī)療管理遵循“以支定收、收支平衡”的基本原則，保障工傷職工的醫(yī)療需求，維護(hù)工傷職工的合法權(quán)益，科學(xué)合理地確定工傷醫(yī)療結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理及醫(yī)療費(fèi)償付情況

自2007年6月我市開始執(zhí)行《本溪市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》以來，市社保局對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)償付結(jié)算辦法一直采用合理的醫(yī)療費(fèi)用據(jù)實(shí)結(jié)算的償付辦法和對現(xiàn)場工傷的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行以單病種定額為上限、超額不付的償付辦法。經(jīng)過三年的實(shí)際運(yùn)行，基本掌握了每年工傷醫(yī)療費(fèi)發(fā)生的基本數(shù)據(jù)。針對工傷人數(shù)未明顯增加、工傷醫(yī)療費(fèi)用明顯遞增的問題，為切實(shí)加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)基金管理，規(guī)范醫(yī)療行為，維護(hù)參保職工權(quán)益，2010年4月，我們研究制定了“定額管理、質(zhì)量考核、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支按比例承擔(dān)”的工傷醫(yī)療費(fèi)償付結(jié)算新辦法。根據(jù)以支定收、收支平衡的原則，以近三年來醫(yī)療費(fèi)實(shí)際發(fā)生額為測算依據(jù)，制定出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診及住院人次標(biāo)準(zhǔn)，新增4項(xiàng)單

病種定額標(biāo)準(zhǔn)，使單病種定額標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到44項(xiàng)。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療人群情況，對工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用分別采取了綜合性醫(yī)院按人次定額、?？漆t(yī)院按人均定額、現(xiàn)場工傷按單病種定額的多種管理辦法。同時(shí)，增加了非藥品占醫(yī)療費(fèi)比例的控制指標(biāo)，在對各醫(yī)院實(shí)行內(nèi)總額控制的基礎(chǔ)上，基金支付按月?lián)芨?，按決算。目前，新償付結(jié)算辦法運(yùn)行平穩(wěn)。其標(biāo)志：一是目前我市企業(yè)工傷保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)收支平衡，略有節(jié)余；二是工傷醫(yī)療得到了基本保障；三是工傷醫(yī)療費(fèi)控制在合理的范圍之內(nèi)。

（二）工傷轉(zhuǎn)診、異地醫(yī)療管理及外轉(zhuǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷

嚴(yán)格執(zhí)行《本溪市工傷醫(yī)療管理暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定，明確轉(zhuǎn)診條件，規(guī)定各定點(diǎn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診權(quán)限、規(guī)范轉(zhuǎn)診程序、確定轉(zhuǎn)診期和醫(yī)療費(fèi)限額。對退休的工傷職工、退出工作崗位的1-4級傷殘職工，符合異地安置條件的，根據(jù)相關(guān)規(guī)定為其辦理異地醫(yī)療手續(xù)。

外轉(zhuǎn)醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷嚴(yán)格按照《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》執(zhí)行，每月中旬報(bào)銷一次，異地安置醫(yī)療費(fèi)原則上每年報(bào)銷一次。

二、采用多種措施，推進(jìn)工傷醫(yī)療規(guī)范化管理。在工傷醫(yī)療過程中，我們側(cè)重在以下幾個(gè)方面加強(qiáng)管理：

1、工傷部位：要求在工傷醫(yī)療過程中，根據(jù)工傷就診證和門診病歷上的傷殘部位確定工傷醫(yī)療范圍，嚴(yán)格按照工傷部位享受工傷醫(yī)療待遇。定點(diǎn)醫(yī)院要求其涉及工傷保險(xiǎn)的醫(yī)務(wù)人員，主動(dòng)向工傷職工宣傳工傷醫(yī)療部位就醫(yī)的特殊政策，遇到疑難并發(fā)癥及舊傷

復(fù)發(fā)的爭議問題經(jīng)常主動(dòng)和工傷處取得聯(lián)系，既能較好地協(xié)調(diào)處理工傷醫(yī)療中的一些難點(diǎn)問題，又有效緩解了矛盾，及時(shí)糾正了醫(yī)療行為上的偏差，呈現(xiàn)出較好的、比較規(guī)范的工作局面。

2、現(xiàn)場工傷：經(jīng)社保工傷處確認(rèn)屬于現(xiàn)場工傷必須住院治療的工傷職工，可以在向社保局事故申報(bào)時(shí)直接辦理工傷醫(yī)療證卡，用于進(jìn)行工傷醫(yī)療費(fèi)結(jié)算，并要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《本溪市工傷職工單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)》統(tǒng)一管理；對不能準(zhǔn)確確認(rèn)屬于現(xiàn)場工傷的，由于不能及時(shí)辦理工傷醫(yī)療就診證件，各醫(yī)療單位要正常收取住院押金，并在接到社保工傷處告知之日起，負(fù)責(zé)按工傷單病種定額進(jìn)行管理，出院時(shí)仍不能提供工傷有效證卡結(jié)算的須用現(xiàn)金結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。如果在出院前提供工傷醫(yī)療證卡，那么在辦理工傷醫(yī)療證卡前企業(yè)或個(gè)人墊付的工傷住院醫(yī)療費(fèi)應(yīng)納入工傷醫(yī)療費(fèi)結(jié)算范圍，應(yīng)該在出院結(jié)算前，扣除自費(fèi)項(xiàng)目和非工傷部位費(fèi)用后返還給企業(yè)或個(gè)人，符合工傷保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用統(tǒng)一用工傷卡結(jié)算。近幾年按照這種方式運(yùn)行，效果很好，既減輕了企業(yè)發(fā)生工傷事故后墊付醫(yī)療費(fèi)的負(fù)擔(dān)，又在很大程度上避免了工傷醫(yī)療費(fèi)的巨大浪費(fèi)。

3、舊傷復(fù)發(fā)：對工傷職工舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療嚴(yán)格確認(rèn)把關(guān)，工傷職工舊傷復(fù)發(fā)均需由社保局工傷處統(tǒng)一組織醫(yī)療專家進(jìn)行確認(rèn)，屬于舊傷復(fù)發(fā)的，為工傷職工辦理工傷就診證件，限定醫(yī)療時(shí)限，享受工傷部位免費(fèi)醫(yī)療，否則不能辦理。這項(xiàng)舉措，在一定程度上避免了由于工傷醫(yī)療的免費(fèi)待遇而造成的一卡多人使用，或無病開藥等情況的發(fā)生，幾年下來，由此而節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用是相當(dāng)可觀的。

因此，在以后的管理工作中我們還將繼續(xù)實(shí)行舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療確認(rèn)制度。

4、門診管理：利用限定工傷門診處方的數(shù)量控制工傷醫(yī)療的就診次數(shù)，從而有效降低了不合理醫(yī)療費(fèi)支出。工傷職工門診病歷的復(fù)式處方，年限定數(shù)量分別為50份、30份和15份，由工傷處負(fù)責(zé)根據(jù)工傷職工1-4級、5-7級和8-10級等傷殘級別和對醫(yī)療的依賴程度不同分別辦理。工傷門診病歷每年更換一次，要求在定點(diǎn)醫(yī)療單位發(fā)生的各項(xiàng)門診費(fèi)用必須留存有工傷職工門診復(fù)式處方統(tǒng)一保管備查，這樣既有利于規(guī)范管理，又便于監(jiān)督檢查。

5、住院標(biāo)準(zhǔn)和用藥標(biāo)準(zhǔn)：工傷部位全額免費(fèi)的醫(yī)療待遇和住院期間的補(bǔ)助費(fèi)待遇決定了定點(diǎn)醫(yī)療單位要想嚴(yán)格掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn)是有一定的難度的，特別是用藥標(biāo)準(zhǔn)，同一種病有多種治療方案、同一種藥可以治療多種疾病，工傷醫(yī)療費(fèi)對職工個(gè)人來說沒有固定的標(biāo)準(zhǔn)，在工傷保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)，個(gè)人不需要支付費(fèi)用，從這點(diǎn)來看它必須是靠強(qiáng)化管理的手段來進(jìn)行控制的一種醫(yī)療待遇。從2009年開始我們專門下發(fā)了矽肺職工入、出院標(biāo)準(zhǔn)，并且在醫(yī)療監(jiān)督檢查中把是否嚴(yán)格掌握矽肺職工的入、出院標(biāo)準(zhǔn)和用藥標(biāo)準(zhǔn)做為重點(diǎn)內(nèi)容，有效控制了工傷醫(yī)療費(fèi)的不合理支出。

三、在現(xiàn)場工傷康復(fù)治療上實(shí)現(xiàn)了突破。

在工傷醫(yī)療啟動(dòng)之初，我們在省內(nèi)其他城市還沒有開展工傷康復(fù)的情況下，就依靠著本溪得天獨(dú)厚的溫泉水資源率先把本溪市職工療養(yǎng)院和本鋼療養(yǎng)院定為本溪市工傷康復(fù)療養(yǎng)定點(diǎn)醫(yī)療單位。

但是溫泉水療的適應(yīng)病種比較少，對那些現(xiàn)場工傷臨床治療結(jié)束后的功能性康復(fù)，本溪還沒有比較成型的康復(fù)醫(yī)院。為方便工傷職工特別是現(xiàn)場工傷臨床治療結(jié)束后的功能性康復(fù)治療，2009年，我們把康復(fù)設(shè)備較全，康復(fù)條件較好的本溪市中心醫(yī)院、本溪鐵路醫(yī)院的康復(fù)科暫設(shè)定為工傷康復(fù)病房，重點(diǎn)收治那些現(xiàn)場工傷臨床治療結(jié)束后需要進(jìn)行功能恢復(fù)的患者，實(shí)現(xiàn)了我市現(xiàn)場工傷功能性康復(fù)零的突破。

四、存在問題：

1、工傷職工入、出院標(biāo)準(zhǔn)還有待于進(jìn)一步嚴(yán)格掌握。針對去年下發(fā)的矽肺病入、出院標(biāo)準(zhǔn)病種比較單一難以滿足工傷醫(yī)療管理需要的問題，2010年4月，在有關(guān)醫(yī)療專家的協(xié)助下，研究制定了涉及工傷醫(yī)療的多個(gè)病種的《本溪市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)入、出院標(biāo)準(zhǔn)》和《本溪市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)管理制度》，下發(fā)到定點(diǎn)醫(yī)療單位。在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督檢查中，我們以此標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，把是否達(dá)到入、出院標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)療監(jiān)督檢查的重點(diǎn)。

2、現(xiàn)場工傷臨床治療結(jié)束滯留不出院問題。由于企業(yè)工傷保險(xiǎn)待遇爭議未得到解決引發(fā)的，工傷職工對繼續(xù)治療心存僥幸而拒絕出院的，這一點(diǎn)我們得到了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大力支持，及時(shí)疏導(dǎo)工傷職工臨床治療結(jié)束后進(jìn)入康復(fù)治療階段，確保下步康復(fù)的進(jìn)度和減少醫(yī)療費(fèi)的浪費(fèi)。

3、患者住院在床情況不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療檢查中發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)療單位有工傷掛床住院的情況，特別是一些?？漆t(yī)院，由于患者住院時(shí)

間較長，病情較穩(wěn)定，可能是在院期間對病人疏于管理，也有醫(yī)療單位條件有限的因素，造成有掛床住院的情況存在。

4、不合理費(fèi)用情況：

①、用藥檔次偏高，無指癥用藥、藥理作用相同的藥物重復(fù)使用的現(xiàn)象存在；

②、出院帶藥沒有醫(yī)囑記錄，帶藥與病情無關(guān)，個(gè)別病歷只是在出院當(dāng)天記錄記載出現(xiàn)了某些癥狀，帶多種藥物。

③、單個(gè)處方用藥及檢查量大、費(fèi)用高； ④、非工傷部位用藥與工傷費(fèi)用一起結(jié)算； ⑤、大型檢查項(xiàng)目重復(fù)檢查、無檢查回報(bào)單；

⑥、將工傷保險(xiǎn)不予支付的各類費(fèi)用變通納入工傷保險(xiǎn)支付范圍的。

通過對以上各個(gè)環(huán)節(jié)上的加強(qiáng)管理，我們把保證工傷職工的醫(yī)療救治放在首位，既按照工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定辦事，又實(shí)事求是地處理各種疑難問題，在確保工傷醫(yī)療基本保障的前提下，合理有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)，也使各類工傷職工的合理訴求得到了妥善解決，幾年來幾乎沒有因?yàn)獒t(yī)療管理問題而造成上訪的事件發(fā)生。

本溪市社保局 二0一0年九月二十日

第四篇：工傷賠償醫(yī)療協(xié)議書

工傷賠償醫(yī)療協(xié)議書

甲方：福建省惠一建設(shè)有限公司武警福建省森林總隊(duì)經(jīng)濟(jì)適用房工程項(xiàng)目部

乙方：（身份證號：），乙方，為工人，2012年月日因在施工中，不慎XXX受傷，事故發(fā)生后，甲方人員及時(shí)將本人送至醫(yī)療，并支付醫(yī)療費(fèi)?，F(xiàn)腳傷基本痊愈，為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

1.由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助業(yè)、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、交通費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用合計(jì)壹萬捌仟元整（18000.00元）；

2.乙方收到一次性補(bǔ)助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。

3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

4、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后,以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的,乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用,并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實(shí)意思的表示,并且公平、合理。

6、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

7、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

8、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方簽章:乙方簽字:

時(shí)間:時(shí)間:

第五篇：工傷申報(bào)及醫(yī)療管理辦法

天力公司工傷申報(bào)及工傷就醫(yī)管理辦法

為了規(guī)范工傷申報(bào)、工傷職工就醫(yī)、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等工作，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》、《工傷保險(xiǎn)服務(wù)指南》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合公司實(shí)際，制定本辦法。

一、生產(chǎn)礦員工發(fā)生工傷事故后，由所在區(qū)隊(duì)隊(duì)長、駐礦辦事員將受傷經(jīng)過及醫(yī)療救治情況向礦勞務(wù)辦報(bào)告，公司機(jī)關(guān)及機(jī)關(guān)性質(zhì)單位的單位、防爆電器廠、科貿(mào)分公司由部門負(fù)責(zé)人上報(bào)至公司人力資源科，及時(shí)安排受傷職工就醫(yī)。并按要求申報(bào)工傷認(rèn)定。工傷認(rèn)定材料包括：工傷認(rèn)定申請書、證人證言（兩人以上）、勞動(dòng)合同復(fù)印件、當(dāng)事人及證人身份證復(fù)印件、公司安檢科出具的事故調(diào)查報(bào)告、診斷證明、病歷首頁、當(dāng)月出勤證明（屬交通事故的，提供交通事故責(zé)任認(rèn)定書）等。

二、員工因工傷需首次住院治療的，住院費(fèi)用在集團(tuán)總醫(yī)院進(jìn)行掛賬，住院押金及當(dāng)日就醫(yī)門診費(fèi)用由生產(chǎn)礦區(qū)隊(duì)經(jīng)費(fèi)墊付，沒有區(qū)隊(duì)經(jīng)費(fèi)的單位暫由個(gè)人墊付，出院后憑發(fā)票、處方、檢查報(bào)告等資料申請報(bào)銷后充賬。（住院押金可憑押金條到醫(yī)院收費(fèi)處進(jìn)行結(jié)算）

三、對于醫(yī)療費(fèi)用不超過600元，受傷程度達(dá)不到住院級別的小工傷，所在單位可根據(jù)實(shí)際情況予以解決：

1、就醫(yī)費(fèi)用由所屬單位區(qū)隊(duì)經(jīng)費(fèi)墊付，申報(bào)工傷認(rèn)定，憑發(fā)票、處方、門診病歷、檢查報(bào)告等資料申請報(bào)銷后充賬。

2、對于員工個(gè)人放棄工傷認(rèn)定的，由本人簽署免責(zé)保證書，治療恢復(fù)期不得超過1個(gè)月，執(zhí)行計(jì)件工資制的單位考勤按同崗位70%計(jì)分，執(zhí)行計(jì)時(shí)工資制按照視同正常出勤。員工個(gè)人對治療恢復(fù)期提出異議的，由單位民主管理機(jī)構(gòu)協(xié)商解決。

3、救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)首選平煤總醫(yī)院或集團(tuán)基層單位所屬醫(yī)院，也可根據(jù)單位的地理位置就近選擇，但必須是能夠出具相關(guān)診療病歷及藥品處方的正規(guī)醫(yī)院。若傷情輕微，不涉及X光、核磁等高費(fèi)用檢查，可到就近衛(wèi)生所進(jìn)行治療。

四、上下班途中發(fā)生非本人主要責(zé)任交通事故的，住院及門診就醫(yī)費(fèi)用由員工本人承擔(dān)。因病情危急等特殊情況需要單位援助的，憑交通事故管理部門出具非本人主要責(zé)任的“交通事故責(zé)任認(rèn)定書”原件進(jìn)行備案，申請財(cái)務(wù)內(nèi)支（金額不超過5000元），認(rèn)定工傷報(bào)銷后進(jìn)行沖賬。

五、為解決生產(chǎn)礦區(qū)隊(duì)工傷費(fèi)用墊付問題，吳寨礦每月增加區(qū)隊(duì)經(jīng)費(fèi)5000元、先鋒礦每月增加區(qū)隊(duì)經(jīng)費(fèi)4000元，由生產(chǎn)礦勞務(wù)辦設(shè)置賬戶進(jìn)行管理，累計(jì)結(jié)余資金吳寨礦達(dá)到20000元、先鋒礦達(dá)到16000元，暫停提取。

六、本辦法自二○一六年一月起開始執(zhí)行。

平煤股份天力公司 2015年12月21日