第一篇：成都市xx區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局大全

成都市xx區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局：

按照《成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理情況自查工作的通知》要求，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即組織相關(guān)部門(mén)人員按照《成都市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》的相關(guān)協(xié)議內(nèi)容，針對(duì)我院參保人員就醫(yī)情況，對(duì)基礎(chǔ)管理、就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保數(shù)據(jù)管理等方面進(jìn)行了認(rèn)真自查?，F(xiàn)將自查整改情況匯報(bào)如下:

一、自查情況：

（一）醫(yī)?；A(chǔ)管理與醫(yī)保政策執(zhí)行情況。

1、我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保工作，成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo) 小組，有專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保辦公室。醫(yī)?？茖?zhuān)職工作人員2名，分管院長(zhǎng)1名。

2、醫(yī)院建立并完善了《醫(yī)保辦工作制度》、《醫(yī)保辦工作職責(zé)》、《醫(yī)保 辦考核制度》、《醫(yī)保辦工作管理規(guī)定》、《醫(yī)保病人門(mén)診用藥，出院帶藥的相關(guān)規(guī)定》、《醫(yī)保病員費(fèi)用知情同意書(shū)》、《內(nèi)部控制管理制度》，制定了醫(yī)保工作考核標(biāo)準(zhǔn)，定期考核并與績(jī)效掛鉤，結(jié)合我院實(shí)際存在問(wèn)題不定期的對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)。

3、醫(yī)院有履行醫(yī)保協(xié)議的具體措施，如醫(yī)?？仆ㄟ^(guò)每周的院行政查房，對(duì)臨床科室醫(yī)保工作的具體執(zhí)行情況進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指出并落實(shí)整改措施；采取定期或不定期的對(duì)出院和在架病歷進(jìn)行檢查等方式自查。

4、建立了違規(guī)行為的內(nèi)部處理規(guī)定，對(duì)違規(guī)苗頭及時(shí)制止并通報(bào)批評(píng)，對(duì)違規(guī)現(xiàn)象給予重罰。

5、在醫(yī)院大門(mén)前懸掛了“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌，在大廳醒目的位置張貼 了醫(yī)保政策宣傳欄、物價(jià)公示欄和醫(yī)保就診流程圖；

6、設(shè)置了門(mén)診特殊疾病診斷室，有專(zhuān)職醫(yī)師坐診，明確了門(mén)診特殊疾病醫(yī)生的工作職責(zé)，大廳顯眼處公示了門(mén)診特殊疾病辦理流程及門(mén)診特殊疾病宣傳內(nèi)容。對(duì)特殊疾病門(mén)診病人實(shí)行建檔登記，疾病檔案資料實(shí)名制管理。

7、設(shè)置了醫(yī)保咨詢(xún)處、醫(yī)保投訴箱、醫(yī)保意見(jiàn)簿，建立了醫(yī)保投訴登 記本，對(duì)投訴的問(wèn)題及時(shí)調(diào)查和處理，將處理情況做好登記并存檔；

8、積極主動(dòng)配合上級(jí)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)來(lái)院稽核和檢查指導(dǎo)工作，并按要求提 供相關(guān)資料備查。

9、按協(xié)議要求認(rèn)真做好醫(yī)保病員身份核實(shí)工作，對(duì)住院醫(yī)保病員做到“一人、一床、一卡、一表”制，既不一床多人使用，一張床頭卡、一張一覽表，并在一覽表及床頭卡上加蓋醫(yī)保標(biāo)記。

（二）“三目錄”管理及信息系統(tǒng)管理。

1、我院信息管理系統(tǒng)系xx公司的HIS系統(tǒng)及xx公司的醫(yī)保系統(tǒng)，按照規(guī)定做到了數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳，上傳數(shù)據(jù)和內(nèi)部資料一致，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行有效備份。

2、“三目錄”對(duì)碼準(zhǔn)確；由于藥品流動(dòng)及人員流動(dòng)性均較大，人員工作責(zé)任心欠佳，故藥品目錄編碼對(duì)照準(zhǔn)確率約99.9%，且存在少部分過(guò)渡碼現(xiàn)象。

3、工作中未發(fā)現(xiàn)串換藥品及診療項(xiàng)目現(xiàn)象。

（三）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理及就醫(yī)管理。

1、醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)保病員不能離院的規(guī)定，做好入院宣教，并在護(hù)士站及病房?jī)?nèi)張貼溫馨提示，以提醒廣大醫(yī)保病員有關(guān)醫(yī)保住院的相關(guān)規(guī)定。

2、按照協(xié)議規(guī)定，嚴(yán)格核實(shí)醫(yī)保病員參保身份，病歷中留存醫(yī)保病員身份證及社?？◤?fù)印件，但個(gè)別病人因住院時(shí)未帶相關(guān)證件，后催繳不及時(shí)，導(dǎo)致證件收集不全現(xiàn)象。2011協(xié)議年度內(nèi)未發(fā)現(xiàn)參保身份不符現(xiàn)象。

3、病歷資料按照衛(wèi)生部門(mén)規(guī)定保存，按照財(cái)務(wù)管制度相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格公章和票據(jù)管理，無(wú)出具虛假票據(jù)現(xiàn)象。

4、嚴(yán)格執(zhí)行外傷住院管理規(guī)定，對(duì)參保人員因外傷、中毒等住院者，嚴(yán)格調(diào)查，仔細(xì)確認(rèn)，經(jīng)核實(shí)納入報(bào)銷(xiāo)范圍的外傷病員按規(guī)定在病歷中真實(shí)詳細(xì)記錄受傷的時(shí)間、地點(diǎn)、原因并保存受傷證明。

5、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)保知情告知制度》，對(duì)自費(fèi)、部分自付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、特殊材料等及時(shí)、如實(shí)的告知病人或授權(quán)委托人，取得同意簽字認(rèn)可，但告知書(shū)簽字有遺漏的現(xiàn)象。

6、實(shí)行了費(fèi)用一日清單制，出院結(jié)算清單及支付表經(jīng)病員或病員家屬認(rèn)可后簽字確認(rèn)；但每日清單簽字確認(rèn)率較低。

7、嚴(yán)格掌握出入院指征和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，2011協(xié)議年度內(nèi)未發(fā)現(xiàn)指征不符現(xiàn)象。8、2011協(xié)議年度內(nèi)無(wú)參?；颊邟齑铂F(xiàn)象，無(wú)冒名住院和收卡住院的情況。

9、病歷中如實(shí)記錄檢查、治療及用藥情況，基本做到“檢查、治療、用藥與醫(yī)囑一致，檢查、治療、用藥與費(fèi)用清單一致”；個(gè)別病員預(yù)約檢查未及時(shí)進(jìn)行，導(dǎo)致檢查結(jié)果未及時(shí)歸檔現(xiàn)象。費(fèi)用清單項(xiàng)目與病歷記載不相符現(xiàn)象偶有發(fā)生，主要是個(gè)別護(hù)士工作粗心，錯(cuò)記、漏記或醫(yī)生更改醫(yī)囑不及時(shí)造成。在不同程度上存在個(gè)別醫(yī)生不按規(guī)定開(kāi)具處方、不合理檢查、不合理治療和不合理用藥的現(xiàn)象發(fā)生。病歷記錄無(wú)超前記錄現(xiàn)象，但有記錄不及時(shí)的情況。

10、未發(fā)現(xiàn)分解住院情況。

11、建立了藥品進(jìn)銷(xiāo)存管理制度及植入人體材料人工器官等特殊醫(yī)用材料進(jìn)銷(xiāo)存管理制度，嚴(yán)格藥品及特殊醫(yī)用材料的進(jìn)出管理。

12、醫(yī)院工作人員無(wú)勾結(jié)偽造假病歷及假發(fā)票情況。

（四）根據(jù)醫(yī)保局?jǐn)M定的自查內(nèi)容和其它相關(guān)考核指標(biāo)，經(jīng)過(guò)自查我院不存在違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策及醫(yī)保協(xié)議的其他行為。

二、出現(xiàn)問(wèn)題原因分析：

1、管理、監(jiān)督力度不夠，責(zé)任未具體落實(shí)到個(gè)人。

2、網(wǎng)絡(luò)軟件系統(tǒng)配套不完善，無(wú)法統(tǒng)計(jì)醫(yī)保相關(guān)資料。

3、醫(yī)生、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，整體水平較差，人員不穩(wěn)定流動(dòng)性大，培訓(xùn)不到位。

三、整改措施

1、堅(jiān)持“醫(yī)療質(zhì)量第一、服務(wù)至上、合理收費(fèi)”的辦院方針，進(jìn)一步完善相關(guān)管理制度及流程，堅(jiān)持規(guī)范化、人性化、醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、糾正行風(fēng)自覺(jué)化的原則，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨就醫(yī)環(huán)境。

2、進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)全院職工醫(yī)保政策的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核工作。

3、醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組高度重視醫(yī)保管理工作，嚴(yán)格履行職責(zé)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保管理工作指導(dǎo)、督查，使醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策和規(guī)定得到更好地落實(shí)。

4、醫(yī)保辦加大管理力度，及時(shí)向臨床反饋有關(guān)信息，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。

5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，醫(yī)保辦嚴(yán)格審查各種醫(yī)保病人住院情況，將問(wèn)題每月在科主任和護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上通報(bào)。

6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保獎(jiǎng)懲制度，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容制定綜合目標(biāo)考核計(jì)劃，對(duì)違反規(guī)定或考核不合格的科室或個(gè)人嚴(yán)格按照制度要求管理。

為了保證醫(yī)?；鸬陌踩途S護(hù)廣大參保群眾的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，使醫(yī)院醫(yī)保工作能夠可持續(xù)性發(fā)展，在以后的工作中，我院將繼續(xù)努力，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，嚴(yán)格按照醫(yī)保協(xié)議要求認(rèn)真做好醫(yī)保工作。

成都xx醫(yī)院 2012年x月x日

第二篇：遂寧市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局

遂寧市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局

遂醫(yī)?！?006〕17號(hào)

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遂寧市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局 關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范異地住院及費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

管理的通知

市直各參保單位：

為了加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)以外（含各區(qū)縣）參保人員的住院管理，根據(jù)遂勞社醫(yī)〔2002〕3號(hào)文件及相關(guān)配套政策，現(xiàn)將異地住院申報(bào)及費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)有關(guān)事宜通知如下：

一、異地住院申報(bào)注意事項(xiàng)

（一）參保人員因病住院，必須遵循就近就醫(yī)、逐級(jí)轉(zhuǎn)院的原則，到當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)院就診住院，如需轉(zhuǎn)出居住地外就診，應(yīng)由當(dāng)?shù)囟?jí)以上醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診（院）證明，否則不予報(bào)銷(xiāo)。

（二）參保病人或者家屬應(yīng)及時(shí)以電話（0825-5863170）或其他方式向我局審核科申報(bào)住院病人的基本情況。包括：?jiǎn)挝?、姓名、所住醫(yī)院、所患疾病、醫(yī)院醫(yī)?？疲ㄞk）電話。住院時(shí)參保人員應(yīng)主動(dòng)將身份證或者醫(yī)保證交主管醫(yī)生核對(duì)，醫(yī)生在其身份證或者醫(yī)保證復(fù)印件上簽字認(rèn)可后加蓋醫(yī)務(wù)科（醫(yī)?？疲┕伦鳛樽≡翰∪松矸蒡?yàn)證證明。3日內(nèi)不辦理申報(bào)登記和身份驗(yàn)證者，醫(yī)保局不予受理其住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。

（三）不得掛床住院（掛床住院不予報(bào)銷(xiāo)），不得點(diǎn)名要藥，不得自行要求與所患疾病無(wú)關(guān)的檢查和治療。

二、異地住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)需出示的資料

（一）住院病人身份驗(yàn)證證明；

（二）住院病人病歷復(fù)印件（公章）；

（三）住院病人藥費(fèi)及治療費(fèi)、材料費(fèi)清單；

（四）住院費(fèi)用總發(fā)票；

（五）出院證明。

二00六年二月二十日

主題詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 管理 通知 送：市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

遂寧市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局 2006年2月20日印制

第三篇：石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

第一章總則

第一條根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》，制定本細(xì)則。

第二條本市市區(qū)（新華區(qū)、橋西區(qū)、長(zhǎng)安區(qū)、橋東區(qū)、郊區(qū)、高新技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)）內(nèi)所有單位及其職工，都必須按照屬地原則參加石家莊市市區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一的政策。

第三條（略）

第四條（略）第二章實(shí)施范圍和對(duì)象

第五條本市市區(qū)內(nèi)所有企業(yè)、事業(yè)單位、機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位）均列入本市市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施范圍。

企業(yè)是指國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)和城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)等。

第六條用人單位的在職職工（含勞動(dòng)合同期限在一年以上的城鎮(zhèn)戶(hù)口臨時(shí)工）、退休人員（含按國(guó)發(fā)［1978］104號(hào)文件規(guī)定辦理退職的人員）、外商投資企業(yè)的中方職工均為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象。第三章管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)（略）

第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和管理

第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位按上職工工資總額的6．5％繳納；職工按本人上工資收入的2％繳納，由用人單位代為扣繳。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率作相應(yīng)調(diào)整。

第十二條用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，行政機(jī)關(guān)單位列“經(jīng)常性支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”；事業(yè)單位列“事業(yè)支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”（專(zhuān)職從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的職工繳費(fèi)列“經(jīng)營(yíng)支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”）；企業(yè)單位列“應(yīng)付福利費(fèi)”，“應(yīng)付福利費(fèi)”不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。

第十三條職工工資收入按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局列入工資總額統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目計(jì)算。

第十四條私營(yíng)企業(yè)和民辦非企業(yè)單位及職工，以本市市區(qū)上職工平均工資作為繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)。

第十五條新建單位或用人單位當(dāng)年新參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以本市市區(qū)上職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。

第十六條下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（包括單位繳納部分和個(gè)人繳納部分），由用人單位再就業(yè)服務(wù)中心負(fù)責(zé)繳納，繳費(fèi)基數(shù)為本市市區(qū)上職工平均工資的60％。

第十七條停薪留職人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由本人或聘用單位負(fù)擔(dān)，由保留其行政關(guān)系的用人單位按本市市區(qū)上職工平均工資的8．5％代為收繳。

第十八條職工上工資收入低于本市市區(qū)上職工平均工資60％的，以本市市區(qū)上職工平均工資的60％作為繳費(fèi)基數(shù)。

第十九條退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第二十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納。用人單位和職工從繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的下月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十一條用人單位申報(bào)和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》及勞動(dòng)保障部發(fā)布的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理暫行辦法》執(zhí)行。

第二十二條用人單位破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)按照破產(chǎn)法及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)還要為在職職工繳足1年和為退休人員繳足以后所需（計(jì)算至70周歲）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第二十三條用人單位發(fā)生變更或?qū)嵭凶赓U、承包經(jīng)營(yíng)時(shí)，接收或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，繳納其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金。用人單位終止后無(wú)接收或無(wú)繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者的，按用人單位破產(chǎn)時(shí)的辦法處理。第五章個(gè)人賬戶(hù)的建立和使用

第二十四條醫(yī)保中心為參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工建立個(gè)人賬戶(hù)。

在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部和用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分構(gòu)成。單位繳費(fèi)部分以本人上工資收入為基數(shù)按下列比例劃入：35周歲以下的為0．5％；滿(mǎn)35周歲不滿(mǎn)45周歲的為1％；45周歲及其以上的為2％。職工年齡段發(fā)生變化后，由醫(yī)保中心從次月起為其變更個(gè)人賬戶(hù)記入比例。

退休人員的個(gè)人賬戶(hù)，以本人基本養(yǎng)老金（養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌口徑）為基數(shù)，按6％的比例全部從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入。

第二十五條個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付職工本人的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)和其他應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。

第二十六條個(gè)人賬戶(hù)使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡（IC卡）通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理。個(gè)人賬戶(hù)于年初或參保當(dāng)月核定當(dāng)年應(yīng)記入額，并分配到每個(gè)月中。職工就醫(yī)時(shí)，只能使用當(dāng)月以前實(shí)際注入的金額，超出部分由本人負(fù)擔(dān)。

有條件的用人單位和職工，可預(yù)繳若干個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)保中心據(jù)此為其職工一次性注入個(gè)人賬戶(hù)。職工就醫(yī)時(shí)，按實(shí)際注入額使用個(gè)人賬戶(hù)。

第二十七條職工的IC卡要妥善保管，損壞或丟失后，應(yīng)持所在單位證明，及時(shí)到醫(yī)保中心辦理?yè)Q發(fā)、掛失和補(bǔ)發(fā)手續(xù)。醫(yī)保中心應(yīng)及時(shí)通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，通知前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān)。個(gè)人賬戶(hù)余額待核實(shí)后再結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第二十八條個(gè)人賬戶(hù)當(dāng)年歸集的醫(yī)療保險(xiǎn)基金按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息，利息并入個(gè)人賬戶(hù)。個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，只限于支付醫(yī)療費(fèi)用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

第二十九條易地安置的退休人員的個(gè)人賬戶(hù)按月發(fā)給本人。第六章統(tǒng)籌基金的建立和支付

第三十條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人賬戶(hù)以外的部分作為統(tǒng)籌基金，由醫(yī)保中心統(tǒng)一管理使用。

第三十一條統(tǒng)籌基金用于支付職工住院、急診搶救（急診搶救病種目錄見(jiàn)附件）、惡性腫瘤門(mén)診放（化）療、尿毒癥門(mén)診透析及腎移植后門(mén)診使用抗排斥反應(yīng)的藥物所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)中超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)后個(gè)人負(fù)擔(dān)以外的費(fèi)用。

第三十二條統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按本市市區(qū)上職工平均工資的10％左右確定，且按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別區(qū)分。未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)每年調(diào)整一次，2000的起付標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）在一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，在職職工為500元、退休人員為400元；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，在職職工為650元、退休人員為550元；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，在職職工為850元、退休人員為750元。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)未評(píng)定級(jí)別的，參照基本標(biāo)準(zhǔn)相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。

職工在一個(gè)內(nèi)多次住院，且上次住院醫(yī)療費(fèi)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，其起付標(biāo)準(zhǔn)在所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上依次降低30％，但起付標(biāo)準(zhǔn)最低不低于200元。

（二）惡性腫瘤門(mén)診放（化）療、尿毒癥門(mén)診透析及腎移植后門(mén)診使用抗排斥反應(yīng)的藥物醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)按計(jì)算，執(zhí)行就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)。

第三十三條職工一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過(guò)程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。

一次住院診治過(guò)程跨的，按診治終結(jié)時(shí)間確定。

第三十四條超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)主要由統(tǒng)籌基金支付，但個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例根據(jù)醫(yī)療費(fèi)的數(shù)額分檔計(jì)算，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別分別確定。

在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)比例如下：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元部分，在一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為18％，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為20％，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為22％；超過(guò)5000元至10000元的部分，在一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為13％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為15％，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為17％；10000元以上部分，在一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為8％。在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為10％，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為12％。

退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的基礎(chǔ)上，分別降低三個(gè)百分點(diǎn)。

職工住院、急診搶救、惡性腫瘤門(mén)診放（化）療、尿毒癥門(mén)診透析時(shí)，采用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目，以及使用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中“乙類(lèi)目錄”藥品的，個(gè)人先自付20％，其余80％再由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按比例支付。

第三十五條經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高20％。

第三十六條職工因患甲類(lèi)傳染?。ㄊ笠?、霍亂）和肺結(jié)核而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，除采用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目和使用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中“乙類(lèi)目錄”藥品需個(gè)人自付20％外，其余全部由統(tǒng)籌基金支付。

第三十七條按計(jì)算，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的最高限額為本市市區(qū)上職工平均工資的4倍左右，2000定為3萬(wàn)元，以后每年調(diào)整一次。超過(guò)最高限額的部分，國(guó)家公務(wù)員以及依照和參照國(guó)家公務(wù)員制度管理的工作人員和退休人員按《石家莊市市區(qū)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》執(zhí)行，其他職工按《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)暫行辦法》執(zhí)行。第七章醫(yī)療管理

第三十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，由醫(yī)保中心選擇確定，并向社會(huì)公布。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

醫(yī)保中心應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目范圍、費(fèi)用結(jié)算等內(nèi)容的合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第三十九條為便于醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算和醫(yī)療管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按醫(yī)保中心的要求建立計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，并與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)。

第四十條職工患病門(mén)診治療時(shí)，可到任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，也可到任何一家定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥（處方用藥需持處方）。

第四十一條職工患病需要住院治療時(shí)，只能到綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四十二條職工患惡性腫瘤在門(mén)診放（化）療、患尿毒癥在門(mén)診透析及腎移植后門(mén)診使用抗排斥反應(yīng)的藥物時(shí)，只能到醫(yī)保中心指定的綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四十三條職工患病需緊急搶救的，可就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，病情緩解后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

第四十四條使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金就醫(yī)或購(gòu)藥，所用藥品要符合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，所采用診療項(xiàng)目要符合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》，所使用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要符合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》。

第四十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為，根據(jù)就醫(yī)職工的實(shí)際病情，按照合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，不得無(wú)故拒絕、推諉和滯留就醫(yī)職工。

第四十六條職工就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)患者與病歷本照片是否相符，發(fā)現(xiàn)冒用的，應(yīng)扣留其病歷本，及時(shí)報(bào)告醫(yī)保中心。

第四十七條職工住院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)保中心的要求進(jìn)行登記，并及時(shí)通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)上傳醫(yī)保中心備案。

職工住院期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保中心的要求及時(shí)將住院職工的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)輸入計(jì)算機(jī)，并上傳醫(yī)保中心。

職工出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)讓患者或其親屬核實(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)并簽字，未經(jīng)患者或其親屬簽字的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。如有爭(zhēng)議，報(bào)醫(yī)保中心處理。

職工出院或急診搶救終結(jié)帶藥量，急性病不得超過(guò)7天，慢性病不得超過(guò)15天，中草藥不得超過(guò)7劑量。

第四十八條因所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，在不轉(zhuǎn)院情況下，需到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療、購(gòu)藥或到藥店購(gòu)藥的，需經(jīng)所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？茖徟?。

第四十九條職工患惡性腫瘤需在門(mén)診放（化）療、患尿毒癥需在門(mén)診透析及腎移植后門(mén)診使用抗排斥反應(yīng)的藥物時(shí)，應(yīng)持有關(guān)病情診斷材料，到醫(yī)保中心提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后，到醫(yī)保中心指定的定點(diǎn)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。

第五十條因所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，需轉(zhuǎn)往本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見(jiàn)（轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的須經(jīng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)組織會(huì)診），經(jīng)所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？茖徍耍鞴茴I(lǐng)導(dǎo)簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)保中心批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。

第五十一條緊急搶救需轉(zhuǎn)院時(shí)，可先行轉(zhuǎn)院，但應(yīng)在3日內(nèi)補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。

第五十二條參加本市市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的常駐外地的在職職工和易地安置的退休人員因病住院或患惡性腫瘤門(mén)診放（化）療、尿毒癥門(mén)診透析及腎移植后門(mén)診使用抗排斥反應(yīng)的藥物時(shí)，一般應(yīng)到縣級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，屬于住院的應(yīng)在住院后5日內(nèi)由用人單位報(bào)知醫(yī)保中心，屬于惡性腫瘤門(mén)診放（化）療和尿毒癥門(mén)診透析及腎移植后門(mén)診使用抗排斥反應(yīng)的藥物的，應(yīng)先報(bào)經(jīng)醫(yī)保中心批準(zhǔn)。上述職工一次住院或惡性腫瘤門(mén)診放（化）療、尿毒癥門(mén)診透析及腎移植后門(mén)診使用抗排斥反應(yīng)的藥物一年所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，以本市市區(qū)同種疾病平均醫(yī)療費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行按病種總量控制的辦法。未超過(guò)總量控制標(biāo)準(zhǔn)的，按本細(xì)則有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，超過(guò)總量控制標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。按計(jì)算，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)超過(guò)最高限額后，屬于享受?chē)?guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策的人員，按《石家莊市市區(qū)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》執(zhí)行；其他職工按《石家莊市市區(qū)大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)暫行辦法》執(zhí)行。第八章醫(yī)療費(fèi)的支付與結(jié)算

第五十三條職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)使用IC卡直接結(jié)算，個(gè)人賬戶(hù)不足時(shí)，由職工個(gè)人自付現(xiàn)金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)于月底前將使用個(gè)人賬戶(hù)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)上報(bào)醫(yī)保中心，醫(yī)保中心于次月20日前將核準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)的90％撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店，其余10％留做醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同保證金，年末視考核情況再予撥付。

第五十四條職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的，由本人用IC卡或現(xiàn)金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的記賬結(jié)算。

第五十五條醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)按“總量控制、動(dòng)態(tài)管理、項(xiàng)目審核、分別均衡、均值結(jié)算、超支不補(bǔ)、結(jié)余歸己、違規(guī)扣罰”的辦法結(jié)算。

第五十六條醫(yī)保中心每月要確定一個(gè)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的總量，爾后根據(jù)當(dāng)月各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院參保職工的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)項(xiàng)目審核，在扣除職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)和不合理醫(yī)療費(fèi)的基礎(chǔ)上，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級(jí)別區(qū)分，分別計(jì)算出均值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)發(fā)生的合理的大額醫(yī)療費(fèi)用，必要時(shí)單獨(dú)計(jì)算均值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。如果用于支付醫(yī)療費(fèi)的統(tǒng)籌基金總量不敷使用，按不敷使用的比例相應(yīng)降低均值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)超過(guò)均值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，超過(guò)部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；低于均值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按均值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違規(guī)行為的，根據(jù)情節(jié)輕重進(jìn)行扣罰。

第五十七條職工一次住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以下（含起付標(biāo)準(zhǔn)）的，不視為一個(gè)住院人次。

第五十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)保中心的要求，于月底前將當(dāng)月出院病人的有關(guān)情況上報(bào)醫(yī)保中心，醫(yī)保中心應(yīng)于次月20日前將核準(zhǔn)的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)的90％撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其余10％留作基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)合同保證金，年末視考核情況再予撥付。職工住院使用個(gè)人賬戶(hù)支付的個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)，核準(zhǔn)后按90％撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第五十九條用人單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，醫(yī)保中心應(yīng)及時(shí)通知各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其職工住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付，但定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)按本細(xì)則的規(guī)定履行有關(guān)手續(xù)。

第六十條用人單位補(bǔ)繳所欠的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金后，醫(yī)保中心應(yīng)恢復(fù)其職工享受統(tǒng)籌基金待遇資格，并及時(shí)通知各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。欠繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由用人單位憑全部病歷資料、住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)表、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、IC卡到醫(yī)保中心審核，按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

第六十一條職工因急診搶救、惡性腫瘤門(mén)診放（化）療、尿毒癥門(mén)診透析及腎移植后門(mén)診使用抗排斥反應(yīng)的藥物所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人現(xiàn)金墊付，診治終結(jié)后，由所在單位憑全部病歷資料、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、IC卡到醫(yī)保中心審核，按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

第六十二條職工因公出差或探親期間因診治急診搶救病種目錄所列疾病而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由所在單位憑因公出差或探親證明、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院全部病歷資料、住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、IC卡到醫(yī)保中心審核，按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

第六十三條職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，經(jīng)批準(zhǔn)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療、購(gòu)藥或到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的，其費(fèi)用先由個(gè)人墊付，待出院后，由所在單位憑職工所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外檢、外治、外購(gòu)審批表和醫(yī)療費(fèi)收據(jù)，到醫(yī)保中心按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。醫(yī)保中心應(yīng)將其報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用從撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)中扣除。

第六十四條轉(zhuǎn)往本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)，以及常駐外地的在職職工和易地安置的退休人員住院、急診搶救、惡性腫瘤門(mén)診放（化）療、尿毒癥門(mén)診透析及腎移植后門(mén)診使用抗排斥反應(yīng)的藥物的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人或用人單位墊付，診治終結(jié)后，由所在單位憑轉(zhuǎn)院審批表、全部病歷資料、住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、IC卡到醫(yī)保中心審核，按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。第九章醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)的辦理

第六十五條用人單位申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記表，并出示以下證件和資料：

（一）營(yíng)業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件；

（二）國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)頒發(fā)的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書(shū)；

（三）財(cái)務(wù)報(bào)表、職工花名冊(cè)和開(kāi)戶(hù)銀行賬號(hào)。

第六十六條新建單位在取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)成立30日內(nèi)，應(yīng)向醫(yī)保中心申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。

第六十七條用人單位新增工作人員后，應(yīng)于當(dāng)月憑有關(guān)手續(xù)到醫(yī)保中心辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和繳費(fèi)基數(shù)核增等手續(xù)。

第六十八條用人單位職工下崗或下崗后再就業(yè)時(shí)，應(yīng)及時(shí)憑職工下崗證或就業(yè)證明、IC卡到醫(yī)保中心辦理繳費(fèi)基數(shù)變更手續(xù)。

第六十九條職工在本市范圍內(nèi)調(diào)動(dòng)，調(diào)出調(diào)入單位須于當(dāng)月憑調(diào)動(dòng)手續(xù)、IC卡到醫(yī)保中心辦理繳費(fèi)基數(shù)和IC卡變更等手續(xù)。

第七十條職工調(diào)離本市，個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余額可隨同轉(zhuǎn)移或一次性發(fā)給本人。調(diào)出單位須于當(dāng)月憑調(diào)動(dòng)手續(xù)、IC卡，到醫(yī)保中心辦理繳費(fèi)基數(shù)核減和IC卡注銷(xiāo)等手續(xù)。

第七十一條職工與用人單位解除人事關(guān)系或終止勞動(dòng)合同后，用人單位應(yīng)及時(shí)到醫(yī)保中心辦理繳費(fèi)基數(shù)核減等手續(xù)。如繳費(fèi)已滿(mǎn)1年，并能通過(guò)保留其行政關(guān)系的用人單位繼續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，否則，終止其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，個(gè)人賬戶(hù)余額一次性發(fā)給本人。

第七十二條職工退休時(shí)，用人單位憑退休審批表、IC卡，到醫(yī)保中心辦理繳費(fèi)基數(shù)核減和IC卡變更等手續(xù)。

第七十三條職工雖已達(dá)到法定的退休年齡，但不符合享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇條件的或繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿(mǎn)15年的（本細(xì)則實(shí)施前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同繳費(fèi)年限），應(yīng)終止其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，個(gè)人賬戶(hù)余額一次性發(fā)給本人。

第七十四條職工死亡后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止。用人單位須于30日內(nèi)憑死亡證明、病歷本、IC卡，到醫(yī)保中心辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件注銷(xiāo)和個(gè)人賬戶(hù)的結(jié)算手續(xù)，個(gè)人帳戶(hù)結(jié)余額可一次性發(fā)給其合法繼承人。職工死亡后，他人冒用其證件所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予支付。

第十章監(jiān)督與考核（略）

第十一章獎(jiǎng)懲

第七十九條（略）

第八十條（略）

第八十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，醫(yī)保中心應(yīng)按合同規(guī)定，追究違約責(zé)任，并可給予通報(bào)批評(píng)。通報(bào)超過(guò)3次的，暫停其定點(diǎn)資格，限期整改；整改無(wú)效的，取消其定點(diǎn)資格；情節(jié)嚴(yán)重的，直接取消其定點(diǎn)資格；必要時(shí)，提請(qǐng)有關(guān)部門(mén)依法予以處罰，對(duì)責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）不核實(shí)患者是否屬于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，造成冒名頂替就醫(yī)的；

（二）采用掛名住院、編造病歷、住院病歷與住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)不符的；

（三）推諉病人的；

（四）不能保證職工必需的檢查、治療和用藥，造成不良后果的；

（五）串換診療項(xiàng)目和藥品，將不符合規(guī)定的診療項(xiàng)目和藥品列入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)范圍的；

（六）違反診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格規(guī)定亂收費(fèi)的；

（七）檢查、治療、用藥與病情不相關(guān)的；

（八）利用工作之便搭車(chē)開(kāi)藥的；

（九）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的。

第八十二條定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，醫(yī)保中心應(yīng)按合同規(guī)定，追究違約責(zé)任，并可給予通報(bào)批評(píng)，通報(bào)超過(guò)3次的，暫停其定點(diǎn)資格，限期整改；整改無(wú)效的，取消其定點(diǎn)資格；情節(jié)嚴(yán)重的，直接取消其定點(diǎn)資格；必要時(shí)，提請(qǐng)有關(guān)部門(mén)依法予以處罰，對(duì)責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）出售假冒偽劣藥品的；

（二）串換藥品，將不符合規(guī)定的藥品或物品的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

（三）不執(zhí)行藥品規(guī)定零售價(jià)格及批零差價(jià)的；

（四）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定的。

第八十三條用人單位不按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳監(jiān)督檢查辦法》處理。對(duì)采用弄虛作假手段，冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，醫(yī)保中心除追回冒領(lǐng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金外，提請(qǐng)有關(guān)部門(mén)對(duì)責(zé)任人依法予以處罰或給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第八十四條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，醫(yī)保中心除追回?fù)p失外，可給予通報(bào)批評(píng)，并可暫停其享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，必要時(shí)，提請(qǐng)有關(guān)部門(mén)對(duì)責(zé)任人依法予以處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）向他人提供醫(yī)療保險(xiǎn)證件，造成冒名頂替就醫(yī)的；

（二）虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的；

（三）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定的第八十五條醫(yī)保中心工作人員有下列行為之一的，由所在單位或勞動(dòng)保障部門(mén)追回非法所得，并視情節(jié)輕重，給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中徇私舞弊，損公肥私的；

（二）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄，謀取私利的；

（三）違反規(guī)定，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金挪作他用的；

（四）因?yàn)^職造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。第十二章有關(guān)人員的待遇

第八十六條離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用由原單位按原資金渠道解決。

第八十七條未實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的用人單位中的中科院院士、省管優(yōu)秀專(zhuān)家、省級(jí)以上勞模、獲得亞洲或世界冠軍的運(yùn)動(dòng)員，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)《石家莊市市區(qū)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》的規(guī)定，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，所需資金由職工所在單位解決。

第八十八條職工出國(guó)以及赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。第十三章附則

第八十九條因突發(fā)性、流行性疾病和自然災(zāi)害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫(yī)療費(fèi)，由政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第九十條職工因工（公）傷、生育而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由工（公）傷、生育保險(xiǎn)基金解決。在未實(shí)行工（公）傷、生育保險(xiǎn)之前，仍由原單位按原資金渠道解決。

第九十一條本細(xì)則實(shí)施后，已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工不再執(zhí)行《石家莊市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》（市政［1997］43號(hào)）、《石家莊市機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（市政辦［1997］57號(hào)）及相關(guān)文件，但個(gè)人賬戶(hù)余額仍可繼續(xù)使用。

第九十二條城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、城鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，待條件成熟后再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍。

第九十三條本細(xì)則實(shí)施前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，仍由原資金渠道解決。

第九十四條本細(xì)則由石家莊市勞動(dòng)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第九十五條本細(xì)則自二○○○年七月一日起實(shí)施。附：《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)急診搶救病種目錄》石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)急診搶救病種目錄根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》，現(xiàn)將急診搶救的病種規(guī)定如下：

一、呼吸系統(tǒng)疾?。?種）：呼吸衰竭、肺性腦病、大咯血、張力性氣胸、血胸、肺爆震傷；

二、循環(huán)系統(tǒng)疾病（7種）：急性心功能不全、慢性心功能不全（三、四級(jí)）、嚴(yán)重心律失常（陣發(fā)性室上速、陣發(fā)性室速、急性房顫及反復(fù)發(fā)作房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、心臟驟停）、急性心肌梗塞、高血壓危象、高血壓腦病、心臟挫傷；

三、消化系統(tǒng)疾?。?種）：消化道大量出血、肝性腦?。?/p>

四、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?種）：甲狀腺危象；

五、代謝疾?。?種）：糖尿病酮癥酸中毒；

六、神經(jīng)疾病（5種）：腦疝、急性出血性腦血管病、急性大面積腦梗塞、癲癇（大發(fā)作、持續(xù)狀態(tài)）、腦挫裂傷；

七、理化因素所致疾?。?種）：急性農(nóng)藥中毒（中度及以上）、一氧化碳中毒（中度及以上）；

八、其它（7種）：休克、播散性血管內(nèi)凝血、昏迷、臟器破裂、臟器穿孔、臟器梗阻、外傷大出血。

第四篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理局工作總結(jié)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理局工作總結(jié)

XX縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局以落實(shí)“民生工程”為主線，以保穩(wěn)定、促發(fā)展為重點(diǎn)，以全面完成上級(jí)下達(dá)的目標(biāo)管理任務(wù)為核心，不斷夯實(shí)醫(yī)保各項(xiàng)基礎(chǔ)工作，大力提升經(jīng)辦能力，確保了全縣醫(yī)療保險(xiǎn)工作健康運(yùn)行的良好態(tài)勢(shì)。

一、任務(wù)完成情況、擴(kuò)面情況。截止目前，我縣已有71109人參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其中：22093人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，49016人參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),分別完成當(dāng)年目標(biāo)任務(wù)的100%。

1、征收情況。截止2012年6月底，征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)1948萬(wàn)元，其中：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)985萬(wàn)元，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)963萬(wàn)元。

二、主要工作措施、強(qiáng)化宣傳，以保障民生為主線，加快全民醫(yī)保步伐。政策宣傳是推動(dòng)醫(yī)保工作健康發(fā)展的龍頭。今年以來(lái)，我局以貼近和服務(wù)于群眾為著眼點(diǎn)，充分利用有利條件全方位、立體式的宣傳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，全力推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。一是扎實(shí)推進(jìn)職工醫(yī)保工作。我局積極深入到各私人企業(yè)、非公有制經(jīng)濟(jì)組織，動(dòng)員其從業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。二是強(qiáng)力推進(jìn)居民醫(yī)保工作。一方面居民醫(yī)保工作得到縣委、縣政府的高度重視，召開(kāi)了全縣居民醫(yī)保工作會(huì)議，要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)和學(xué)校負(fù)責(zé)人務(wù)必高度重視居民醫(yī)保工作，把這項(xiàng)工作擺在突出位置，列入重要議事日程，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，全力抓好組織實(shí)施工作。同時(shí)，居民醫(yī)保工作還列入縣委、縣政府的民生工程進(jìn)行管理，并將任務(wù)分解到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，年底進(jìn)行考核。另一方面我局積極制定宣傳方案，充分利用各類(lèi)媒體和渠道，采取靈活多樣的方式，廣泛深入地宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策，提高城鎮(zhèn)居民的政策知曉率，激發(fā)他們的參保積極性。建立臺(tái)帳與數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，切實(shí)做到應(yīng)保對(duì)象不掉一戶(hù)、不漏一人。對(duì)低收入家庭、“三無(wú)”人員、低保對(duì)象、無(wú)工作優(yōu)撫對(duì)象、完全喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人主動(dòng)與民政或相關(guān)部門(mén)聯(lián)系，創(chuàng)造條件幫助他們參保。同時(shí)，還建立了周報(bào)告制度，及時(shí)掌握各鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保進(jìn)度，對(duì)相對(duì)落后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)，督促其加快進(jìn)度，完成目標(biāo)任務(wù)。

1、強(qiáng)化監(jiān)控，以多措并舉為方式，確?；鸢踩\(yùn)行。醫(yī)?；鹗侨罕姷摹熬让X(qián)”，基金的安全關(guān)乎醫(yī)保制度的健康運(yùn)行，為此，今年我局多措并舉，嚴(yán)防基金流失。一是內(nèi)外雙控。一方面，對(duì)機(jī)關(guān)各個(gè)操作流程，按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理辦法，建立了基金收支預(yù)算制度、基金運(yùn)行分析制度、基金預(yù)警制度、醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦內(nèi)控制度、股室崗位責(zé)任制、責(zé)任追究制、醫(yī)療保險(xiǎn)辦事流程等，做到辦事公開(kāi)化，接受群眾監(jiān)督，定期組織開(kāi)展內(nèi)部控制檢查工作，實(shí)現(xiàn)各業(yè)務(wù)、各環(huán)節(jié)的全程監(jiān)控，陽(yáng)光運(yùn)行;另一方面，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，始終堅(jiān)持把好三關(guān)，管好源頭。第一，把好住院關(guān)，杜絕冒名住院。第二，把好治療關(guān)，防止基金流失。第三，把好“三個(gè)目錄”執(zhí)行關(guān)，(即“藥品目錄”、“診療項(xiàng)目目錄”、“醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍”，簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”。)嚴(yán)防基金浪費(fèi)。二是打好“組合拳”。一方面做好各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)接口，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)一致，做到網(wǎng)上監(jiān)控、網(wǎng)上跟蹤、網(wǎng)上審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。另一方面建立網(wǎng)上預(yù)警稽核監(jiān)測(cè)平臺(tái)，設(shè)立不同等級(jí)醫(yī)院的住院費(fèi)用指針、用藥指標(biāo)等，及時(shí)跟蹤監(jiān)控異常醫(yī)療費(fèi)用、個(gè)人賬戶(hù)大額刷卡等情況，有效遏制違規(guī)行為的發(fā)生。其次，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)教育，做到警鐘長(zhǎng)鳴，確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。

2、強(qiáng)化政策，以提高待遇為宗旨，逐步滿(mǎn)足群眾需求。提高醫(yī)療待遇是切實(shí)解決參保人員看病貴的主要途徑,為此，我局嚴(yán)格按照市政府文件規(guī)定，將醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇的最高支付限額由原先12萬(wàn)元、6萬(wàn)元，分別提高到15萬(wàn)元、8萬(wàn)元，同時(shí)，城鎮(zhèn)居民個(gè)人門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用從30元提高到80元和今年的100元。其次，還將一般診療費(fèi)納入全額報(bào)銷(xiāo)范圍，逐步滿(mǎn)足了人民群眾的基本醫(yī)療需求。

3、強(qiáng)化素質(zhì)，以各類(lèi)活動(dòng)為載體，全面提升醫(yī)保形象。我局以干部作風(fēng)整頓、爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)、軟環(huán)境治等活動(dòng)為載體，進(jìn)一步密切干群關(guān)系，提升部門(mén)形象，提高服務(wù)水平，推動(dòng)醫(yī)保工作科學(xué)發(fā)展,健康發(fā)展，可持續(xù)發(fā)展，全面提升醫(yī)保的外部形象。一是免費(fèi)發(fā)放居民醫(yī)?？āＴ诎l(fā)放4萬(wàn)多張的居民醫(yī)保ic卡中，為避免社區(qū)向群眾收取一定經(jīng)辦費(fèi)用，我局采取將城區(qū)內(nèi)的居民醫(yī)保ic卡由局內(nèi)發(fā)放，而各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)則是由我們主動(dòng)將居民ic卡送到鄉(xiāng)政府，方便群眾領(lǐng)取，同時(shí)減少鄉(xiāng)政府經(jīng)費(fèi)開(kāi)支。二是業(yè)務(wù)經(jīng)辦限時(shí)到分。如：參保登記時(shí)限由原來(lái)的一個(gè)小時(shí)縮短到15分鐘;變更登記由原來(lái)的15分鐘縮短到5分鐘;轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)辦理由原來(lái)的15分鐘縮短到5分鐘;信息錄入由原來(lái)的10分鐘縮短到3分鐘，將一些業(yè)務(wù)經(jīng)辦能縮短時(shí)間的盡量縮短，進(jìn)一步方便群眾辦事。三是向每位參保群眾發(fā)放個(gè)人帳戶(hù)對(duì)帳單。今年我局將每位參保人員的個(gè)人帳戶(hù)計(jì)入金額、消費(fèi)明細(xì)、當(dāng)期結(jié)余等情況制成一張明細(xì)表，通過(guò)郵寄的方式，告知每位參保人員，便于他們了解個(gè)人帳戶(hù)的動(dòng)向，引導(dǎo)他們更加合理地使用個(gè)人帳戶(hù)，進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的透明度。

三、存在的主要問(wèn)題、部分經(jīng)辦單位工作不主動(dòng)。首先是宣傳發(fā)動(dòng)不積極、不主動(dòng)。政策水平低下，對(duì)群眾解釋不夠耐心細(xì)致，工作敷衍塞責(zé)，導(dǎo)致部分居民參保積極性不高。其次，有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)和學(xué)校認(rèn)為醫(yī)保工作屬醫(yī)保局的事，與已沒(méi)有多大關(guān)系，導(dǎo)致配合意識(shí)差，工作熱情不高，重視程度不夠。

1、醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力削弱。我縣繳費(fèi)基數(shù)低，沒(méi)按照市政府的規(guī)定進(jìn)行全額預(yù)算，基金結(jié)余少，加之參保對(duì)象老齡化程度的加劇，不繳費(fèi)的人群越來(lái)越多，每年個(gè)人帳戶(hù)的支出、慢性特殊疾病的支出都逐年遞增，我縣又屬癌癥高發(fā)區(qū)，大額住院費(fèi)用也日益增大，極大地削弱了基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

2、醫(yī)保制度尚未全面落實(shí)。因縣財(cái)力不足，導(dǎo)致公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度出臺(tái)后一直未落到實(shí)處。

3、辦公場(chǎng)地還需擴(kuò)大。因場(chǎng)地限制，目前我局一個(gè)辦公室坐著兩個(gè)股室的人員，非常擁擠，給前來(lái)辦事的群眾帶來(lái)了極大不便。

第五篇：開(kāi)平市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局-醫(yī)療保險(xiǎn)

開(kāi)平市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局-醫(yī)療保險(xiǎn)

印發(fā)江門(mén)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 市級(jí)統(tǒng)籌工作方案的通知

各市、區(qū)人民政府，市有關(guān)單位：

《江門(mén)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作方案》業(yè)經(jīng)市政府第十三屆73次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向市人力資源社會(huì)保障局反映。江門(mén)市人民政府辦公室

二〇一〇年九月三十日江門(mén)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作方案

為加快推進(jìn)我市基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)省府辦公廳《關(guān)于加快推進(jìn)我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的通知》（粵辦函〔2010〕487號(hào)）和市府辦公室《江門(mén)市社會(huì)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（江府辦〔2004〕145號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本工作方案：

一、指導(dǎo)思想、基本目標(biāo)和基本原則

（一）指導(dǎo)思想。

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，以人人享有基本醫(yī)療保障服務(wù)為目標(biāo)，堅(jiān)持以人為本，按照政府推進(jìn)、政策統(tǒng)一、分級(jí)管理、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑的原則，進(jìn)一步完善和統(tǒng)一職工醫(yī)保政策，提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)基金調(diào)劑共濟(jì)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，不斷提升服務(wù)能力和保障水平，努力滿(mǎn)足參保人基本醫(yī)療保障需求，切實(shí)緩解參保人看病難問(wèn)題。

（二）基本目標(biāo)。

建立資金來(lái)源多元化，保障制度規(guī)范化，管理服務(wù)社會(huì)化，抗風(fēng)險(xiǎn)能力強(qiáng)，與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)和可持續(xù)發(fā)展的職工醫(yī)保管理體系。2010年9月底前，制定全市職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌工作方案，實(shí)行全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)比例、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一業(yè)務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息管理、統(tǒng)一基金核算的職工醫(yī)保制度。

（三）基本原則。

1．由單位和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)；

2．實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合；

3．與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

4．以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。

二、基本制度

江門(mén)市職工醫(yī)保制度由住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌、特定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和個(gè)人賬戶(hù)構(gòu)成。

三、范圍對(duì)象

本市行政區(qū)域內(nèi)所有企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織（含中央、省和其他外地駐我市單位，以下簡(jiǎn)稱(chēng)單位）及其所屬全部員工（含城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主）、退休人員和領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)保；本市戶(hù)籍的靈活就業(yè)人員可以個(gè)人身份自愿選擇在戶(hù)籍所在地參保。上述參加職工醫(yī)保的人員簡(jiǎn)稱(chēng)參保人。

四、繳費(fèi)基數(shù)、比例和征繳辦法

（一）繳費(fèi)基數(shù)。

繳費(fèi)單位、繳費(fèi)個(gè)人以參保人上年申報(bào)個(gè)人所得稅的工資、薪金的月平均數(shù)為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)基數(shù)原則上保持一年不變。參保人上年申報(bào)個(gè)人所得稅的工資、薪金月平均數(shù)超過(guò)最低繳費(fèi)基數(shù)300％以上部分不計(jì)征；低于最低繳費(fèi)基數(shù)的，按最低繳費(fèi)基數(shù)計(jì)征。最低繳費(fèi)基數(shù)原則上不低于上統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的全市職工月平均工資的80％，具體金額由市人力資源社會(huì)保障局根據(jù)基金收支情況確定后公布。2011至2013，最低繳費(fèi)基數(shù)采用逐年過(guò)渡的辦法進(jìn)行統(tǒng)一，辦法如下：

2011至2012，蓬江區(qū)、江海區(qū)、新會(huì)區(qū)、鶴山市統(tǒng)一按2100元執(zhí)行；2011，開(kāi)平市、臺(tái)山市、恩平市分別按不低于1620元、1420元、1535元執(zhí)行；2012開(kāi)平市按不低于1900元執(zhí)行，臺(tái)山市、恩平市按不低于1750元執(zhí)行。

2013，全市統(tǒng)一按不低于2100元執(zhí)行。

（二）繳費(fèi)比例。

以單位參保的，單位按繳費(fèi)基數(shù)的6.5%繳納，個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納。

以個(gè)人身份（含靈活就業(yè)人員，下同）參保的，達(dá)到法定退休年齡前，個(gè)人按最低繳費(fèi)基數(shù)的8.5%繳納；達(dá)到法定退休年齡后，個(gè)人按最低繳費(fèi)基數(shù)的6.5%繳納。

（三）征繳辦法。

單位應(yīng)當(dāng)為其所屬全部員工逐月繳納職工醫(yī)保費(fèi)。職工醫(yī)保費(fèi)由地稅部門(mén)按屬地管理原則按月全責(zé)征收。職工繳納的職工醫(yī)保費(fèi)在征收個(gè)人所得稅前由所在單位從其工資中代扣代繳。職工醫(yī)保費(fèi)及其利息或者滯納金，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定列支。以個(gè)人身份參保的，由地稅部門(mén)從簽訂扣款協(xié)議規(guī)定的銀行賬戶(hù)中扣繳。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員繳費(fèi)，單位繳費(fèi)在失業(yè)保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)，個(gè)人繳費(fèi)在本人領(lǐng)取的失業(yè)保險(xiǎn)金中代扣代繳。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿(mǎn)仍未與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的人員，可參照靈活就業(yè)人員參保辦法繳費(fèi)。

五、職工醫(yī)保待遇

職工醫(yī)保社保為每年1月1日至12月31日。參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的并符合職工醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，從職工醫(yī)?；鹬邪匆韵乱?guī)定支付：

（一）住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。

參保人發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下辦法支付：

1.起付標(biāo)準(zhǔn)

（1）基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含經(jīng)批準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，下同)和一級(jí)（含未定級(jí)，下同）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；

（2）二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；

（3）三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元；

（4）非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。

退休或達(dá)到法定退休年齡的參保人，在上述起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低100元。

在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的費(fèi)用由參保人個(gè)人自付。

2.基金支付比例

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基金支付比例分別是：基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%。

在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基金支付比例分別是：約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%，非約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為40%。

退休或達(dá)到法定退休年齡的參保人，在上述支付比例的基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。

3.基金最高支付限額

基金在社保內(nèi)對(duì)參保人累計(jì)最高支付限額為范圍內(nèi)費(fèi)用12萬(wàn)元（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的費(fèi)用）。

（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指參保人在社保內(nèi)累計(jì)自付費(fèi)用（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的費(fèi)用）超過(guò)一定起賠標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)用再由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予一定賠付的補(bǔ)助辦法。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付范圍按照本方案規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支付范圍執(zhí)行。具體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)另行制定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后組織實(shí)施。

1.范圍和對(duì)象

凡參加職工醫(yī)保的參保人，統(tǒng)一參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2.基金籌集

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按職工醫(yī)保最低繳費(fèi)基數(shù)的1%比例逐月劃入，采用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)共同負(fù)擔(dān)的方式，其中職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)各按職工醫(yī)保最低繳費(fèi)基數(shù)的0.5%比例劃入。困難企業(yè)退休人員、按不建個(gè)人賬戶(hù)辦理一次性繳費(fèi)的參保人，參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用全部由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于支付補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用。內(nèi)，各市、區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)不足賠付時(shí)，從其職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入補(bǔ)足；出現(xiàn)結(jié)余時(shí)，劃回其職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

3.住院待遇

在社保內(nèi)，以參保人住院累計(jì)自付費(fèi)用（不含自費(fèi)和起付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的費(fèi)用）和范圍內(nèi)費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額為依據(jù)，按以下辦法支付：

住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付限額以?xún)?nèi)、累計(jì)自付費(fèi)用5000元（含5000元）以上部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付85%； 住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付限額以外至范圍內(nèi)費(fèi)用30萬(wàn)元（含30萬(wàn)元）部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付90%。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）發(fā)生的費(fèi)用，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付比例在上述比例的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

（三）普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。

建立普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌制度。

1.基金籌集

建立普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金，單獨(dú)建賬，獨(dú)立核算。從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年累計(jì)結(jié)余中逐月按每人每月12元的標(biāo)準(zhǔn)劃入普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金。當(dāng)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年累計(jì)結(jié)余不足支付時(shí)，由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)另行制定普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金籌集辦法，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

2.個(gè)人選定門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)

參保人選擇當(dāng)?shù)匾患矣缮鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)），作為個(gè)人門(mén)診就醫(yī)的門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，在首次參保繳費(fèi)時(shí)，填寫(xiě)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記表，交個(gè)人所選定門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。參保人門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選定后，社保內(nèi)不得變更。下一社保需變更的，須在本年10至11月辦理變更手續(xù)。未選定門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌待遇。

3.基金支付

參保人在門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付辦法為：支付比例為50%，每人每月累計(jì)最高支付限額為25元（年最高支付限額為300元），當(dāng)月累計(jì)未達(dá)到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨使用。

參保人經(jīng)本人選定的門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按上述基金支付辦法報(bào)銷(xiāo)。

（四）特定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

1.特定病種范圍（共20種）

惡性腫瘤(放療、化療期間)、慢性腎功能不全（需透析）、器官移植抗排異、高血壓Ⅱ期以上、冠心病、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動(dòng)期）、慢性阻塞性肺氣腫、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、帕金森病、精神病、癲癇、腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤（非放療、化療期間）、慢性腎功能不全（不需透析）、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、肺結(jié)核活動(dòng)期間。

２.特定病種門(mén)診申請(qǐng)登記管理辦法

參保人申請(qǐng)?zhí)囟ú》N門(mén)診待遇必須到二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)（肺結(jié)核活動(dòng)期間和精神病可到專(zhuān)科醫(yī)院）填寫(xiě)《江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門(mén)診專(zhuān)用證登記表》并經(jīng)醫(yī)務(wù)科（醫(yī)教科）確認(rèn)蓋章后，憑二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)病種的病歷資料或出院小結(jié)、檢查報(bào)告結(jié)果原件及復(fù)印件、疾病診斷證明原件以及近期1寸免冠照片一張，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記審核手續(xù)，符合條件的，發(fā)給《特定病種門(mén)診專(zhuān)用證》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)專(zhuān)用證），參保人從批準(zhǔn)之日起，發(fā)放專(zhuān)用證并享受特定病種門(mén)診相關(guān)待遇。

3.特定病種門(mén)診待遇支付

參保人因患惡性腫瘤(放療、化療期間)、慢性腎功能不全（需透析）、器官移植抗排異三個(gè)病種及與此有關(guān)的疾病，每次在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)批準(zhǔn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，按住院費(fèi)用結(jié)算方式由基金按規(guī)定支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

上述三個(gè)病種以外的特定病種：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)批準(zhǔn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)的，基金支付比例為80%?；加袉蝹€(gè)特定病種，每人每月累計(jì)最高支付限額為范圍內(nèi)費(fèi)用350元，患有兩個(gè)或兩個(gè)以上特定病種，每人每月累計(jì)最高支付限額為范圍內(nèi)費(fèi)用500元。當(dāng)月參保人累計(jì)未達(dá)到最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下月使用。

肺結(jié)核活動(dòng)期間須在肺結(jié)核專(zhuān)科防治門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診基金才予以支付；精神病須在精神專(zhuān)科門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)綜合醫(yī)院精神專(zhuān)科就診，基金才予以支付。特定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不納入普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌待遇支付范圍。參保人在享受特定病種門(mén)診待遇有效期內(nèi)住院的，住院期間不能享受特定病種門(mén)診待遇。

（五）個(gè)人賬戶(hù)。

1.個(gè)人賬戶(hù)劃入比例

以單位參保的，個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶(hù)。個(gè)人賬戶(hù)資金根據(jù)參保人實(shí)際年齡按不同比例劃入，具體劃入比例（含個(gè)人繳費(fèi)部分）如下:

（1）在職年齡段劃入比例

35周歲以下（含35周歲）為本人繳費(fèi)工資基數(shù)的3%，其中2%為個(gè)人繳費(fèi)部分，1%為單位繳納劃入部分； 35周歲以上至45周歲（含45周歲）為本人繳費(fèi)工資基數(shù)的3.5%，其中2%為個(gè)人繳費(fèi)部分，1.5%為單位繳納劃入部分； 45周歲以上至退休為本人繳費(fèi)工資基數(shù)的4%，其中2%為個(gè)人繳費(fèi)部分，2%為單位繳納劃入部分。

（2）退休或達(dá)到法定退休年齡劃入比例按最低繳費(fèi)基數(shù)的4%，逐月劃入。

2.個(gè)人賬戶(hù)管理

個(gè)人賬戶(hù)實(shí)行實(shí)賬管理，其資金主要用于個(gè)人及其家庭成員看病購(gòu)藥、健康體檢，支付住院、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自付和自費(fèi)部分，為職工本人供養(yǎng)直系親屬繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，但不能提取現(xiàn)金（退休參保人異地定居或參保人死亡除外）或挪作他用。

個(gè)人賬戶(hù)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息按社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與銀行商定的利率計(jì)算，為參保人個(gè)人所有。參保人死亡后，個(gè)人賬戶(hù)余額可以按國(guó)家法律規(guī)定繼承，如無(wú)繼承人的，轉(zhuǎn)入基金賬戶(hù)。

六、統(tǒng)一業(yè)務(wù)操作規(guī)范

（一）結(jié)算憑證。

參保人憑身份證和江門(mén)市社會(huì)保障卡（以下簡(jiǎn)稱(chēng)社?？ǎ┻M(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。社?？ǖ臉颖居墒腥肆Y源社會(huì)保障部門(mén)制定，管理及制發(fā)工作由各市、區(qū)人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)，社?？üけ举M(fèi)由參保人個(gè)人支付。

（二）參保人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用

（1）住院登記。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，必須在入院48小時(shí)內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本人社?？ê蜕矸葑C，并辦理醫(yī)保登記手續(xù)。

（2）費(fèi)用結(jié)算。參保人出院時(shí)，應(yīng)按規(guī)定支付由個(gè)人應(yīng)支付的費(fèi)用，其余的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用

參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌或特定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法如下：

參保人在辦理門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本人身份證、社?？ɑ?qū)Ｓ米C，按規(guī)定支付由個(gè)人應(yīng)支付的費(fèi)用，其他醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

3.非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院醫(yī)療費(fèi)用

在市外長(zhǎng)期居住或單位派駐境內(nèi)異地機(jī)構(gòu)工作的參保人可選定一至兩家當(dāng)?shù)兀ň幼〉兀┥鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為參保人約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保人因轉(zhuǎn)診、急診和急救等原因在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院后，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)，由參保人或家屬向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)備案報(bào)批手續(xù)。

參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或未建立醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或特定病種門(mén)診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，需由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，分別持以下資料，在2個(gè)月內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

參保人辦理住院治療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)時(shí)需提交：本人身份證、社?？ā⑨t(yī)院病歷或出院小結(jié)、醫(yī)技類(lèi)檢查診斷報(bào)告（以上資料鑒證原件無(wú)誤后留復(fù)印件）、疾病診斷證明書(shū)、本次收費(fèi)匯總清單或明細(xì)表、法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)收據(jù)及其他相關(guān)資料。

特定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的需提交：法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診收費(fèi)收據(jù)、收費(fèi)清單或明細(xì)表及其他相關(guān)資料。

上述資料需提供原件，其他代件或復(fù)印件無(wú)效，資料提供不全的，不予受理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。委托其代理人代為辦理的，代理人除攜帶以上有關(guān)資料外，還須攜帶委托書(shū)、代理人身份證原件和復(fù)印件。

4.未按規(guī)定辦理或超時(shí)辦理報(bào)銷(xiāo)、申請(qǐng)備案報(bào)批手續(xù)的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌在原基金支付比例的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在原賠付比例的基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。

1.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算，可采用預(yù)（決）算、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等結(jié)算方式。

2.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，可采用定額包干、總額預(yù)付、服務(wù)單元等結(jié)算方式。

住院醫(yī)療、特定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)用具體結(jié)算辦法由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)另行制定。

（四）定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由市人力資源社會(huì)保障局確定，統(tǒng)一發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格證書(shū)，向社會(huì)公布?？晌懈魇?、區(qū)人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)本地區(qū)的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)確定和日常管理工作。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用定額、費(fèi)用結(jié)算辦法，以及雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)等內(nèi)容的協(xié)議書(shū)，并共同遵守。

（五）待遇支付管理。

1.單位繳費(fèi)的參保人，從繳費(fèi)的次月1日起按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。以個(gè)人身份繳費(fèi)的參保人，從繳費(fèi)的3個(gè)月后（即第4個(gè)月1日起，下同）按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇（個(gè)人賬戶(hù)根據(jù)繳費(fèi)或補(bǔ)繳情況逐月劃入，下同）。

2.參保單位和個(gè)人發(fā)生欠費(fèi)時(shí)，參保人從欠費(fèi)次月起，停止享受職工醫(yī)保待遇。連續(xù)欠費(fèi)3個(gè)月內(nèi)（含3個(gè)月），補(bǔ)繳欠費(fèi)后，欠費(fèi)期間發(fā)生的職工醫(yī)保待遇，由統(tǒng)籌基金按本方案規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)予以支付。

連續(xù)欠費(fèi)超過(guò)3個(gè)月的，補(bǔ)繳欠費(fèi)后，欠費(fèi)期間發(fā)生的職工醫(yī)保待遇，統(tǒng)籌基金不予支付。單位繳費(fèi)的參保人，從重新繳費(fèi)的次月1日起按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇；以個(gè)人身份參保的，視為中斷，并從重新繳費(fèi)的3個(gè)月后才可重新按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。

（六）基金不予支付范圍。

1.個(gè)人違法行為或因本人故意所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，如自殺、自傷（精神病除外）；

2.吸毒、斗毆、酗酒及無(wú)證駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)輛、船舶和航空器、駕駛無(wú)牌機(jī)動(dòng)車(chē)輛、飲酒后駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)等違法違規(guī)行為導(dǎo)致傷病的醫(yī)療費(fèi)用；

3.交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)的醫(yī)療費(fèi)用, 但因他人違法犯罪、他人責(zé)任的交通事故，經(jīng)司法機(jī)關(guān)最終裁判仍無(wú)法獲得責(zé)任人賠付者除外；

4.施行美容或者對(duì)先天性殘疾進(jìn)行非功能性矯正或治療的費(fèi)用；

5.預(yù)防保健、療養(yǎng)費(fèi)用；

6.在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的費(fèi)用；

7.應(yīng)享受工傷保險(xiǎn)待遇規(guī)定的費(fèi)用；

8.國(guó)家、省和市有關(guān)規(guī)定不得由醫(yī)?；鹬Ц兜钠渌M(fèi)用；

9.濫用醫(yī)療資源所發(fā)生的費(fèi)用；

10.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；

11.妊娠、終止妊娠或生育相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用（符合計(jì)劃生育規(guī)定的異位妊娠除外）。

（七）相關(guān)工作。

1.市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)制定全市統(tǒng)一的職工醫(yī)保的用藥范圍、診療項(xiàng)目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍和市外轉(zhuǎn)診及異地就醫(yī)管理辦法、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書(shū)、參保人就醫(yī)管理、家庭病床管理辦法、特定病種門(mén)診管理辦法、特定病種專(zhuān)用證年審制度等辦法。

2.職工醫(yī)保的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例、待遇支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)、基金支付比例、個(gè)人賬戶(hù)劃入比例、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的基金籌集標(biāo)準(zhǔn)等，可根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和基金結(jié)存情況，由市人力資源社會(huì)保障局提出調(diào)整方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布實(shí)施。

七、統(tǒng)一信息管理

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須統(tǒng)一安裝和使用江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，按全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算工作的要求，與江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)連接，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算，并實(shí)現(xiàn)主要業(yè)務(wù)全程信息化處理，規(guī)范管理，方便群眾。

八、統(tǒng)一基金核算、統(tǒng)一缺口調(diào)劑

職工醫(yī)保實(shí)行基金統(tǒng)一核算，分賬管理，基金缺口統(tǒng)一調(diào)劑的管理模式。

（一）基金統(tǒng)一管理。

實(shí)行職工醫(yī)保基金統(tǒng)一核算前各市、區(qū)歷年結(jié)余的基金經(jīng)審計(jì)后全部劃轉(zhuǎn)江門(mén)市財(cái)政局社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市社?；鹭?cái)政專(zhuān)戶(hù)），由江門(mén)市財(cái)政局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市財(cái)政局）進(jìn)行分賬統(tǒng)一管理。實(shí)行職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)一核算前，各市、區(qū)的職工醫(yī)?；鹑笨冢?jīng)同級(jí)審計(jì)部門(mén)審計(jì)確認(rèn)后，分別由各市、區(qū)財(cái)政彌補(bǔ)，并在基金移交前完成。

（二）基金征收和劃撥。

各市、區(qū)地稅部門(mén)每月將實(shí)際征收到賬的職工醫(yī)?；?，于次月5日前全額劃入同級(jí)社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，各級(jí)財(cái)政于該月8日前劃入市社保基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，并附基金劃款明細(xì)表。各市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月10日前，將本地區(qū)職工醫(yī)保待遇支付請(qǐng)款報(bào)告送江門(mén)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市社保局）審核，市社保局審核匯總后，向市財(cái)政局申請(qǐng)撥款，市財(cái)政局根據(jù)請(qǐng)款報(bào)告按月劃撥周轉(zhuǎn)金至市社保局支出賬戶(hù)，由市社保局劃撥給各市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出賬戶(hù)，確保待遇依時(shí)足額發(fā)放。

（三）基金統(tǒng)一調(diào)劑。

建立省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金和市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度。省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金和市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金分別按職工醫(yī)保當(dāng)期統(tǒng)籌基金總額的0.5%和5%計(jì)提，市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金結(jié)余不得超過(guò)當(dāng)期統(tǒng)籌基金收入的20%。省下?lián)芪沂械恼{(diào)劑金統(tǒng)一劃入市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，用于全市統(tǒng)一調(diào)劑使用。所屬市、區(qū)職工醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收支缺口的，先由所屬市、區(qū)歷年累計(jì)結(jié)余的基金支付。對(duì)完成市政府下達(dá)當(dāng)年基金征繳任務(wù)的市、區(qū)，歷年累計(jì)結(jié)余不足支付基金收支缺口的，不足部分在市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金中予以調(diào)劑解決，市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金不足以解決的，由江門(mén)市和各市、區(qū)按財(cái)政管理體制比例分擔(dān)。對(duì)沒(méi)有完成市政府下達(dá)當(dāng)年基金征繳任務(wù)，或沒(méi)有按規(guī)定繳納市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，以及未執(zhí)行本方案有關(guān)規(guī)定的市、區(qū)，其歷年累計(jì)結(jié)余不足支付基金收支缺口的，由各市、區(qū)財(cái)政自行承擔(dān)。

（四）基金預(yù)、決算制度。

按照政策性、可靠性、完整性和收支平衡的原則，每年由各市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同同級(jí)人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、地稅等部門(mén)根據(jù)上的基金決算情況和當(dāng)?shù)氐墓ぷ饔?jì)劃編制下的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算（不能編制赤字預(yù)算），經(jīng)當(dāng)?shù)卣夂?，?bào)市社保局分析匯總，形成全市的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算。經(jīng)市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、地稅三個(gè)部門(mén)審核，并報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行?；痤A(yù)算調(diào)整需由各市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出，按照上述程序申報(bào)批準(zhǔn)后執(zhí)行。每個(gè)會(huì)計(jì)，各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定編制社會(huì)保險(xiǎn)基金決算報(bào)表和分析報(bào)告，并報(bào)送上級(jí)主管部門(mén)和各級(jí)政府。如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的，各級(jí)人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)要針對(duì)基金出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)向當(dāng)?shù)卣岢鼍唧w解決方案和辦法，提高基金運(yùn)行水平。

職工醫(yī)?；鸸芾磙k法由市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)另行制定。

九、新舊職工醫(yī)保制度銜接

（一）過(guò)渡性醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)。

1.從2011年1月1日起，參保人達(dá)到法定退休年齡、職工醫(yī)保繳費(fèi)年限（含視同職工醫(yī)保繳費(fèi)年限）累計(jì)滿(mǎn)20年的，可按規(guī)定終身享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2.江門(mén)市戶(hù)籍達(dá)到法定退休年齡或非江門(mén)市戶(hù)籍在江門(mén)市按月領(lǐng)取退休金的參保人，其職工醫(yī)保繳費(fèi)年限（含視同職工醫(yī)保繳費(fèi)年限）累計(jì)不足20年的，按辦理一次性繳費(fèi)手續(xù)時(shí)最低繳費(fèi)基數(shù)的6.5%計(jì)算，一次性補(bǔ)足差額繳費(fèi)年限的金額后，可按規(guī)定終身享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。一次性補(bǔ)足差額繳費(fèi)確有困難的，也可由本人選擇在個(gè)人養(yǎng)老金賬戶(hù)中按本方案規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐月代扣代繳，直至累計(jì)繳費(fèi)年限滿(mǎn)20年。

未有改制的國(guó)有、縣屬以上的集體單位原固定工以及國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位在編人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，由單位逐月為其繳納過(guò)渡性醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)，直至累計(jì)繳費(fèi)年限滿(mǎn)20年，參保人可按規(guī)定終身享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。單位具備能力的，也可一次性補(bǔ)足差額繳費(fèi)年限的金額。

對(duì)已改制并明確在職人員過(guò)渡性醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)辦法的，仍按原辦法執(zhí)行。

3.2011年1月1日前，各市、區(qū)已按當(dāng)?shù)匾?guī)定一次性繳足過(guò)渡性醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)并達(dá)到法定退休年齡和現(xiàn)已享受終身醫(yī)保的參保人，可終身享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

4.2011年1月1日前，已在臺(tái)山市、開(kāi)平市參保，并在2015年12月31日前辦理退休或因企業(yè)改制已辦理一次性繳費(fèi)的參保人，其繳費(fèi)年限按當(dāng)?shù)卦?guī)定執(zhí)行。

（二）繳費(fèi)年限計(jì)算方法。

參保人在本方案實(shí)施前參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限與參加職工醫(yī)保繳費(fèi)年限合并計(jì)算。

（三）征收和待遇支付相關(guān)問(wèn)題。

從2011年1月1日起，全市統(tǒng)一按本方案規(guī)定征收職工醫(yī)保費(fèi)，原參保人開(kāi)始享受本方案規(guī)定的職工醫(yī)保待遇，住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、特定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用按新重新累計(jì)。由單位和以個(gè)人身份繳費(fèi)的新參保人，分別從繳費(fèi)的次月1日和在繳費(fèi)3個(gè)月后開(kāi)始享受本方案規(guī)定的職工醫(yī)保待遇。

困難企業(yè)退休人員和按不建個(gè)人賬戶(hù)辦理一次性繳費(fèi)的參保人，可享受本方案規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌和特定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇，不享受個(gè)人賬戶(hù)待遇。

十、工作進(jìn)度安排

（一）市人力資源社會(huì)保障局制定職工醫(yī)保相關(guān)配套文件（2010年9月底前）。

（二）市財(cái)政局建立職工醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)籌財(cái)政專(zhuān)戶(hù)（2010年9月底前）。

（三）各市、區(qū)審計(jì)局對(duì)本轄區(qū)職工醫(yī)?；疬M(jìn)行審計(jì)，并出具審計(jì)報(bào)告報(bào)送江門(mén)市審計(jì)局（2011年2月底）。

（四）市社保局完善職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌信息系統(tǒng)調(diào)整（2010年11月底前完成征繳部分的系統(tǒng)調(diào)整，2010年12月底前完成醫(yī)保待遇部分的系統(tǒng)調(diào)整）。

（五）各市、區(qū)職工醫(yī)保基金征收按統(tǒng)一核算辦法運(yùn)行，新征收基金全額劃入市社?；鹭?cái)政專(zhuān)戶(hù)，全市職工醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌（2010年12月）。

（六）各市、區(qū)職工醫(yī)保歷年結(jié)余劃入市社?；鹭?cái)政專(zhuān)戶(hù)，并實(shí)行分賬管理（2011年2月底）。

（七）各市、區(qū)職工醫(yī)保按本方案規(guī)定支付待遇（2011年1月）。

十一、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

各市、區(qū)政府對(duì)本轄區(qū)實(shí)施職工醫(yī)保工作負(fù)責(zé)，并將職工醫(yī)保工作列入當(dāng)?shù)厣鐣?huì)發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃。縣級(jí)以上人力資源社會(huì)保障部門(mén)主管本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保工作，具體負(fù)責(zé)本方案的組織實(shí)施。

各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照國(guó)家和省的規(guī)定具體承辦職工醫(yī)保工作。各地要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌工作的領(lǐng)導(dǎo)，制訂工作計(jì)劃，明確工作分工，落實(shí)工作責(zé)任，按本方案要求，認(rèn)真組織協(xié)調(diào)落實(shí)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌具體工作。

各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政管理辦法待政府機(jī)構(gòu)改革后另行研究制定。

（二）加強(qiáng)督查和指導(dǎo)。

各級(jí)、各部門(mén)要切實(shí)履行職責(zé)，按計(jì)劃、依時(shí)推進(jìn)落實(shí)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌工作。市政府將對(duì)各市、區(qū)、各部門(mén)開(kāi)展完善職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌工作情況進(jìn)行檢查督辦，并將落實(shí)情況進(jìn)行通報(bào)，確保按時(shí)保質(zhì)完成。

（三）加強(qiáng)擴(kuò)面征繳工作。

各市、區(qū)政府要進(jìn)一步加大職工醫(yī)保擴(kuò)面征繳工作力度，各有關(guān)部門(mén)要協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，提高用人單位參保率和保險(xiǎn)費(fèi)的收繳率，擴(kuò)大基金來(lái)源，保證基金收支平衡、略有增長(zhǎng)，進(jìn)一步增強(qiáng)基金的保障力度，確保職工醫(yī)保待遇按時(shí)足額支付。

十二、其它事項(xiàng)

（一）原職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定與本方案不一致的，按本方案規(guī)定執(zhí)行。公務(wù)員基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助由各地結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定。

（二）突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由當(dāng)?shù)卣C合協(xié)調(diào)解決。參保人因計(jì)劃生育及符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定的健康檢查所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入本辦法范圍，由原渠道解決。

（三）本方案中“各市、區(qū)”是指江門(mén)市下屬各縣級(jí)市和區(qū)；靈活就業(yè)人員是指本市戶(hù)籍的16周歲以上、且未達(dá)到法定退休年齡（在校學(xué)生和已在外地參保的除外），以非全日制、臨時(shí)性或彈性工作等靈活方式就業(yè)的人員。

（四）本方案由市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

（五）本方案從印發(fā)之日起組織實(shí)施