第一篇：甘肅省醫(yī)院復(fù)核評價(jià)與評審辦法(試行)

甘肅省醫(yī)院復(fù)核評價(jià)與評審辦法（試行）

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范服務(wù)行為，提升醫(yī)院綜合水平，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》、《醫(yī)院管理評價(jià)指南（2008版）》、《甘肅省實(shí)施<醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例>細(xì)則》、《甘肅省衛(wèi)生廳關(guān)于對全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級分工管理的意見》、《甘肅省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理暫行辦法》等法律法規(guī)、制度，制定本辦法。

第二條 醫(yī)院復(fù)核評價(jià)是衛(wèi)生行政部門對已確定等級的醫(yī)院，在評審周期內(nèi)進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和監(jiān)督等日常動(dòng)態(tài)管理的主要形式，是履行衛(wèi)生全行業(yè)監(jiān)管職責(zé)的重要措施。包括全面復(fù)核評價(jià)和專項(xiàng)檢查、考核等多種形式。

醫(yī)院評審是衛(wèi)生行政部門對未明確等次或評審周期期滿后的醫(yī)院的管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、人才隊(duì)伍、教學(xué)科研、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及其他執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行綜合評估、審定，明確其等次的專業(yè)技術(shù)性活動(dòng)。醫(yī)院級別由衛(wèi)生行政部門依據(jù)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃確定。

第三條 復(fù)核評價(jià)和評審的主要依據(jù)是衛(wèi)生部制定印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院管理評價(jià)指南》和《甘肅省綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》、《甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（另行制定下發(fā)）。省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)各評審周期內(nèi)衛(wèi)生政策導(dǎo)向、醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院運(yùn)行中的實(shí)際情況等，調(diào)整、修訂復(fù)核評價(jià)和評審指標(biāo)與權(quán)重。

第四條 全省取得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各級各類醫(yī)院（不含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）均應(yīng)按本辦法參加復(fù)核評價(jià)和評審。

第五條 各級衛(wèi)生行政部門按照職責(zé)劃分，負(fù)責(zé)醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審的組織領(lǐng)導(dǎo)和管理。

第二章 組織機(jī)構(gòu)

第六條 省衛(wèi)生廳成立甘肅省醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)（以下簡稱省評委會(huì)），由分管廳領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)。評委會(huì)下設(shè)辦公室和專家?guī)臁Ｊ≡u委會(huì)是全省醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審專業(yè)性組織，在省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)成立相應(yīng)的復(fù)核評價(jià)和評審組織、辦事機(jī)構(gòu)及專家?guī)臁?/p>

第七條 省評委會(huì)的主要職責(zé)是在省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)下，開展調(diào)查研究，對醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)；組織實(shí)施對授權(quán)范圍內(nèi)的醫(yī)院進(jìn)行復(fù)核評價(jià)和等級評審；對復(fù)核評價(jià)和評審結(jié)果提出處理意見；對市級衛(wèi)生行政部門復(fù)核評價(jià)和評審結(jié)果進(jìn)行抽查復(fù)核，實(shí)行復(fù)核評價(jià)和評審質(zhì)量控制。

省評委會(huì)辦公室設(shè)在省衛(wèi)生廳醫(yī)政處，負(fù)責(zé)制定復(fù)核評價(jià)和評審工作計(jì)劃、受理醫(yī)院申請、組織協(xié)調(diào)落實(shí)復(fù)核評價(jià)和評審事務(wù)、總結(jié)復(fù)核評價(jià)和評審情況等日常工作。確定、降低或撤銷醫(yī)院等次等重大事項(xiàng)須提交省衛(wèi)生廳廳務(wù)會(huì)議研究決定。

第八條 省評委會(huì)委員主要由廳領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)處室負(fù)責(zé)人和部分衛(wèi)生行政、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等方面有一定工作經(jīng)驗(yàn)的管理人員及醫(yī)學(xué)專家組成，采取省衛(wèi)生廳提名與各市、州衛(wèi)生行政部門、有關(guān)醫(yī)院推薦相結(jié)合的方式產(chǎn)生。

第九條 省評委會(huì)設(shè)名譽(yù)主任委員1名，主任委員1名，副主任委員、常務(wù)委員、委員若干人。主任委員由省衛(wèi)生廳分管領(lǐng)導(dǎo)兼任，名譽(yù)主任委員、副主任委員和常務(wù)委員由省衛(wèi)生廳指定。

第十條 省評委會(huì)建立省醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審專家?guī)?。專家?guī)斐蓡T由在職和部分退休的衛(wèi)生行政、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、財(cái)務(wù)等方面具有一定工作經(jīng)驗(yàn)的管理人員和醫(yī)學(xué)專家組成，采取衛(wèi)生行政部門提名與有關(guān)醫(yī)院推薦相結(jié)合的方式產(chǎn)生。

第十一條 省評委會(huì)專家?guī)斐蓡T應(yīng)接受醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并具備下列條件：

（一）有良好的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，原則性強(qiáng)，清廉公道，保守秘密，不徇私情；

（二）掌握現(xiàn)代醫(yī)院和衛(wèi)生管理理論知識(shí)，熟悉有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理法律、法規(guī)、規(guī)章和相關(guān)政策；

（三）管理人員應(yīng)具有10年以上醫(yī)院管理工作經(jīng)驗(yàn)；

（四）專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職稱；

（五）年齡一般不超過65歲，身體健康并能勝任復(fù)核評價(jià)和評審工作。

第十二條 省醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審的組織機(jī)構(gòu)由省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)管理。

第十三條 省評委會(huì)及其辦公室要建立健全工作制度，保證復(fù)核評價(jià)和評審工作有序開展。

第三章 權(quán)限劃分

第十四條

醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審實(shí)行分級負(fù)責(zé)制度。省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)制定《甘肅省綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》、《甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及其他?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則。組織實(shí)施三級醫(yī)院的復(fù)核評價(jià)和評審工作。省評委會(huì)負(fù)責(zé)具體實(shí)施。

市、州衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院的復(fù)核評價(jià)和評審工作，同級復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)負(fù)責(zé)具體實(shí)施，初步確定二級醫(yī)院等次，并報(bào)省衛(wèi)生廳審核后認(rèn)定。其中，省衛(wèi)生廳抽查不少于1/3。市、州衛(wèi)生行政部門也可對轄區(qū)內(nèi)的三級醫(yī)院進(jìn)行專項(xiàng)檢查、考核等。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）由縣級衛(wèi)生行政部門組織專家組負(fù)責(zé)評審。由省、市（州）衛(wèi)生行政部門組織專家復(fù)核。其中：省衛(wèi)生廳每年抽查不少于1/10，市、州衛(wèi)生局每年抽查復(fù)核不少于1/3。

省衛(wèi)生廳統(tǒng)一負(fù)責(zé)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級的審批、發(fā)證和授牌。

第四章 周期與計(jì)劃

第十五條 全省各級綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院均必須按本辦法參加每一周期的評審。不參加評審或評審不合格者，將根據(jù)情況撤銷其部分執(zhí)業(yè)科目，取消參加有關(guān)醫(yī)院評比的資格，省衛(wèi)生廳將會(huì)同有關(guān)部門降低醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并于周期末在全省范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。

第十六條100張床位（含100張）以上的綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院評審周期原則上為3年。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的評審周期為4年。

第十七條 在評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)對已明確等級的醫(yī)院實(shí)行全面復(fù)核評價(jià)和不定期專項(xiàng)檢查、考核與評價(jià)等，醫(yī)院等級確認(rèn)后，每2年至少應(yīng)對其全面復(fù)核評價(jià)1次。

不定期專項(xiàng)檢查、考核與評價(jià)等可每年進(jìn)行。第十八條 全面復(fù)核評價(jià)后，醫(yī)院的等次如發(fā)生改變，則評審周期從改變之日起重新計(jì)算。對同一醫(yī)院的全面復(fù)核評價(jià)和評審不在同一年度進(jìn)行。

第十九條 各級醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)應(yīng)在每年年底前結(jié)合本地區(qū)實(shí)際和申請?jiān)u審的醫(yī)院數(shù)量等情況，分別制訂下一年度的醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審計(jì)劃，報(bào)經(jīng)相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門同意后，將計(jì)劃印發(fā)各有關(guān)醫(yī)院。計(jì)劃內(nèi)容包括：年度開展復(fù)核評價(jià)和評審的醫(yī)院數(shù)量和名單；各相關(guān)醫(yī)院提交評審申請的時(shí)間，開展醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審的時(shí)間及初步安排；年度醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審的重點(diǎn)等。

各級醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員應(yīng)在評審計(jì)劃規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成復(fù)核評價(jià)和/或評審工作。

第五章 組織實(shí)施

第二十條 醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作堅(jiān)持科學(xué)合理、導(dǎo)向正確、實(shí)事求是、嚴(yán)格嚴(yán)謹(jǐn)、公平公正、公開透明的原則。

第二十一條 醫(yī)院復(fù)核評價(jià)的組織實(shí)施：

（一）醫(yī)院復(fù)核評價(jià)的主要內(nèi)容包括依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)藥費(fèi)用、履行社會(huì)責(zé)任、實(shí)現(xiàn)公益性質(zhì)、落實(shí)政府部門的指令性任務(wù)等。

（二）醫(yī)院全面復(fù)核評價(jià)及各種專項(xiàng)檢查、考核等均可采取明查與暗訪相結(jié)合的辦法進(jìn)行。專項(xiàng)檢查、考核包括醫(yī)療質(zhì)量、三基抽考、整體護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染控制、藥事管理、檢驗(yàn)質(zhì)控、行風(fēng)建設(shè)等醫(yī)院工作的各個(gè)方面。

（三）醫(yī)院復(fù)核評價(jià)由衛(wèi)生行政部門按權(quán)限劃分，根據(jù)年度計(jì)劃直接安排，可采取明查或暗訪的形式進(jìn)行。

（四）醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)根據(jù)復(fù)核評價(jià)的形式、內(nèi)容、重點(diǎn)及要求，從所設(shè)的專家?guī)斐蓡T中抽取相關(guān)專家組成專家組負(fù)責(zé)現(xiàn)場復(fù)核評價(jià)工作。

（五）復(fù)核評價(jià)結(jié)束，專家組將復(fù)核評價(jià)情況形成書面總結(jié)提交醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)，經(jīng)審核后報(bào)同級衛(wèi)生行政部門。

（六）各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立醫(yī)院復(fù)核評價(jià)的公示和反饋制度，將醫(yī)院復(fù)核評價(jià)情況及整改建議反饋被復(fù)核評價(jià) 醫(yī)院。整改建議包括復(fù)核評價(jià)存在的主要問題、整改意見和時(shí)限等。

（七）被復(fù)核評價(jià)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)整改建議書的要求，及時(shí)認(rèn)真進(jìn)行整改，并將整改措施和落實(shí)情況書面報(bào)告相應(yīng)的醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)辦公室和衛(wèi)生行政部門。

（八）醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)應(yīng)對醫(yī)院整改的情況進(jìn)行跟蹤督查，促進(jìn)整改落實(shí)。

第二十二條 醫(yī)院評審的組織實(shí)施：

（一）未確定等級的醫(yī)院應(yīng)首先由相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門根據(jù)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，對照衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》，組織專家論證，確定級別，再按照相應(yīng)醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則進(jìn)行自評，符合區(qū)域規(guī)劃并達(dá)到相應(yīng)等級者向醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)辦公室提交《醫(yī)院等次評審申請書》，申請等次評審。新建醫(yī)院（含民辦醫(yī)院、中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)等）、資源重組后擬改變等次的醫(yī)院須在運(yùn)行3年后方可提出申請。

（二）有下列情況之一者，可不予受理申請： 1.申請醫(yī)院未進(jìn)行自評或根據(jù)醫(yī)院等次確定標(biāo)準(zhǔn)自評不合格的；

2.醫(yī)院復(fù)核評價(jià)不合格的單位，整改期限不到的； 3.撤銷醫(yī)院等次或評審結(jié)論為不合格未滿3年的； 4.發(fā)現(xiàn)申請材料等有弄虛作假行為的。

（三）衛(wèi)生行政部門根據(jù)年度評審計(jì)劃，將確定的評審時(shí)間及時(shí)通知申請單位。

（四）醫(yī)院評審分自評、初評和正式現(xiàn)場評審三個(gè)階段，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。自評由醫(yī)院自行組織安排。初評由醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)辦公室報(bào)經(jīng)衛(wèi)生行政部門同意后安排。初評結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)提交調(diào)研初評情況總結(jié)和相關(guān)資料。初評報(bào)告內(nèi)容包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況、調(diào)研初評結(jié)果、存在的主要問題及改進(jìn)意見、能否進(jìn)行正式現(xiàn)場評審的建議等。醫(yī)院評審委員會(huì)根據(jù)調(diào)研初評的總結(jié)和相關(guān)資料，對有疑義的進(jìn)行復(fù)核，具備條件后方可安排正式現(xiàn)場評審。

（五）醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)根據(jù)評審的形式、內(nèi)容、重點(diǎn)及要求，從所設(shè)的專家?guī)斐蓡T中抽取相關(guān)專家組成評審專家組負(fù)責(zé)現(xiàn)場評審工作。

（六）現(xiàn)場評審采取聽取匯報(bào)、醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人答辯、組織醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子全體人員和部分職能部門負(fù)責(zé)人考試、實(shí)地察看和調(diào)查、檢查病案與相關(guān)資料、專業(yè)理論與技術(shù)操作考核、技術(shù)項(xiàng)目評估等方式。

（七）現(xiàn)場評審工作結(jié)束后，專家組應(yīng)于15日內(nèi)將評審總結(jié)和結(jié)果提交醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)。

評審總結(jié)和結(jié)果應(yīng)包括以下內(nèi)容： 1.評審工作概況；

2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》的符合情況；

3.醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則評分表，包括總得分、各項(xiàng)指標(biāo)得分、扣分情況及相關(guān)依據(jù)；

4.被評審醫(yī)院存在的主要問題及改進(jìn)意見和建議； 5.需要說明的其他問題。

（八）醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)對評審總結(jié)和結(jié)果進(jìn)行討論并簽署意見，呈報(bào)相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門審批。委員會(huì)如有疑義，可要求專家組對某些項(xiàng)目進(jìn)行重新審議或評審。討論時(shí)應(yīng)執(zhí)行回避制度。

（九）衛(wèi)生行政部門在收到醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)提交的報(bào)告和相關(guān)材料后，應(yīng)在20個(gè)工作日作出評審結(jié)論，并按照程序報(bào)送上一級衛(wèi)生行政部門。對評審不合格的醫(yī)院應(yīng)提出整改意見。

（十）評審過程中發(fā)現(xiàn)有下列情況之一者，應(yīng)終止評審： 1.提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

2.有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實(shí)的；

3.違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

4.衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第二十三條 醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作有關(guān)的各種原始材料由醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)辦公室存檔，保存期限不低于評審周期。

第六章 結(jié)果處理及確認(rèn)

第二十四條 醫(yī)院復(fù)核評價(jià)的結(jié)果處理：

（一）全面復(fù)核評價(jià)結(jié)論針對醫(yī)院既定等級，根據(jù)醫(yī)院評審確定等次的標(biāo)準(zhǔn)作出，分為優(yōu)秀、合格、不合格。甲等分值大于930分為優(yōu)秀，乙等分值大于850分為優(yōu)秀。

（二）在評審周期內(nèi)，在全面復(fù)核評價(jià)前有下列情形之一者，當(dāng)年不得參加復(fù)核：

1.社會(huì)評價(jià)綜合滿意度≤80%的；

2.在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷，造成嚴(yán)重不良后果的；

3.發(fā)生重大違法、違規(guī)、違紀(jì)事件，造成嚴(yán)重社會(huì)影響的；

4.評審周期內(nèi)，依照《甘肅省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理暫行辦法》有兩次不良執(zhí)業(yè)記錄記分在6分以上或者有一次年度累計(jì)不良記分超過30分者；

5.除上述情況外，評審周期內(nèi)，依照《甘肅省醫(yī)務(wù)人員考核管理辦法（試行）》有三人年度不良執(zhí)業(yè)記錄記分在6分以上者；

7.衛(wèi)生行政部門認(rèn)為影響評價(jià)的其他情形。

（三）對全面復(fù)核評價(jià)結(jié)論為不合格醫(yī)院的處理意見分為限期整改、黃牌警告、降低或撤銷等次三種。

（四）全面復(fù)核評價(jià)的結(jié)論和處理意見應(yīng)經(jīng)醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)研究討論后，提交省衛(wèi)生廳廳務(wù)會(huì)研究決定。對不合格醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)的研究結(jié)果，決定給予限期整改、黃牌警告、降低或撤銷醫(yī)院等次的處理，主管衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)管理。

（五）省衛(wèi)生廳將全面復(fù)核評價(jià)結(jié)果向社會(huì)公布，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)的依據(jù)之一。

（六）屬于不定期專項(xiàng)檢查、考核等形式的復(fù)核評價(jià)，則根據(jù)具體的檢查、考核評分細(xì)則，以評分為主，并將檢查、考核結(jié)果在一定范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。

第二十五條 醫(yī)院評審的結(jié)果處理和確認(rèn)：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級分為三級七等：即三級甲等、三級乙等；二級甲等、二級乙等；一級甲等、一級乙等、一級丙等。

（二）醫(yī)院評審結(jié)論分為合格、不合格兩種。最終得分大于或等于900分為甲等，得分大于或等于750分而小于900分者為乙等，小于750分為不合格。

（三）在評審周期內(nèi)，連續(xù)兩年出現(xiàn)第二十四條第（二）項(xiàng)情形之一者，不受理其申請。

（四）醫(yī)院評審結(jié)論和等次應(yīng)經(jīng)醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)研究討論后，逐級上報(bào)省衛(wèi)生廳審批確認(rèn)。

（五）縣區(qū)級在正式批準(zhǔn)醫(yī)院等次前，將通過網(wǎng)絡(luò)向社會(huì)公示醫(yī)院等次評審結(jié)果，公示時(shí)間為10日，無疑義后再正式批準(zhǔn)，同時(shí)向社會(huì)公告。

（六）評審合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門按評審權(quán)限發(fā)給省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制作的評審合格證書或等級證書（以下簡稱評審證書）及標(biāo)識(shí)，原衛(wèi)生部等級醫(yī)院的標(biāo)識(shí)不得繼續(xù)懸掛使用。評審證書須標(biāo)明有效期，有效期應(yīng)與醫(yī)院評審周期相同。評審證書有效期滿前6個(gè)月，醫(yī)院應(yīng)重新申報(bào)，到期不 申報(bào)則自動(dòng)取消等次，并不得再繼續(xù)使用原證書和標(biāo)識(shí)，原證書和標(biāo)識(shí)應(yīng)由發(fā)證的衛(wèi)生行政部門收回。醫(yī)院的等級標(biāo)識(shí)必須與證書相符。

（七）在評審證書有效期內(nèi)，經(jīng)查實(shí)確在接受評審過程中弄虛作假，發(fā)證機(jī)關(guān)有權(quán)撤銷原評審結(jié)論，并收回所發(fā)證書和標(biāo)識(shí)。

第二十六條 被復(fù)核評價(jià)或評審的醫(yī)院對結(jié)論有異議的，可在接到衛(wèi)生行政部門下發(fā)的結(jié)論后30日內(nèi)，向有權(quán)限的衛(wèi)生行政部門提出重新審核的書面申請，并提交有關(guān)材料，說明充分理由。

受理申請的衛(wèi)生行政部門審查后認(rèn)為，符合重新評審條件的，可以適時(shí)組織重新評審。

第二十七條 醫(yī)院在平時(shí)工作中發(fā)生重大事故、事件及違法、違規(guī)、違紀(jì)案件等，造成嚴(yán)重社會(huì)影響的，相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門應(yīng)及時(shí)委托醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)嚴(yán)肅認(rèn)真進(jìn)行核查，一經(jīng)查實(shí)，則應(yīng)視情況予以黃牌警告、降低或撤銷醫(yī)院等次。

第二十八條 降低或撤銷醫(yī)院等次應(yīng)經(jīng)相應(yīng)的醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)研究通過后，由發(fā)證的衛(wèi)生行政部門予以處理。

第七章 監(jiān)督管理

第二十九條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與監(jiān)督管理，確保醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評 審工作的公正公平，維護(hù)醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作的公信力。

第三十條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作實(shí)施方案、人員組成、回避制度的執(zhí)行情況、程序、紀(jì)律執(zhí)行情況等方面的審查和監(jiān)督，貫徹落實(shí)本辦法所規(guī)定的醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審的原則。

第三十一條 參加復(fù)核評價(jià)和評審專家的勞務(wù)費(fèi)用由相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一發(fā)放。被復(fù)核評價(jià)或評審的醫(yī)院不得以任何名義向?qū)＜医M成員饋贈(zèng)禮品、禮金及發(fā)放勞務(wù)費(fèi)用等。

第三十二條 各級衛(wèi)生行政部門工作人員和參加醫(yī)院復(fù)核評價(jià)或評審的人員在醫(yī)院復(fù)核評價(jià)或評審過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)和廉潔自律的規(guī)定，不得利用職務(wù)或工作之便收受財(cái)物或謀取不正當(dāng)利益。對有上述行為者，應(yīng)依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)成員、專家?guī)斐蓡T發(fā)生上述行為者，相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門應(yīng)取消其委員或?qū)＜規(guī)斐蓡T資格。

第三十三條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)將醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審結(jié)果定期進(jìn)行公布，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。

第三十四條 上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)對下級衛(wèi)生行政部門的醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。上級衛(wèi)生行政部門抽查發(fā)現(xiàn)下級衛(wèi)生行政部門的評價(jià)和評審結(jié)論論與實(shí)際情況不符的，上級衛(wèi)生行政部門有權(quán)變更下級衛(wèi)生行政部門的評審結(jié)論。第三十五條 各市（州）、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門應(yīng)在每年底前將本地區(qū)開展醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作的總結(jié)逐級上報(bào)上一級衛(wèi)生行政部門。

第八章 附 則

第三十六條 各市（州）、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)本辦法，結(jié)合實(shí)際制定實(shí)施辦法或細(xì)則。

第三十七條 本辦法由甘肅省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。第三十八條 本辦法自頒布之日起施行。

第二篇：《江蘇省醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審辦法(試行)》

《江蘇省醫(yī)院復(fù)核評價(jià)與評審辦法（試行）》

省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《江蘇省醫(yī)院復(fù)核評價(jià)與評審辦法（試行）》的通知

蘇衛(wèi)醫(yī)〔2007〕56號(hào)

各市衛(wèi)生局、廳直屬有關(guān)醫(yī)院：

為科學(xué)、規(guī)范地開展醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作，全面提升我省醫(yī)院辦院水平，增強(qiáng)綜合實(shí)力，更好地為人民健康服務(wù)，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其實(shí)施細(xì)則、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》等，我廳研究制定了《江蘇省醫(yī)院復(fù)核評價(jià)與評審辦法（試行）》（見附件），作為今后一段時(shí)期全省醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作的準(zhǔn)則?，F(xiàn)予以印發(fā)，請各地、各有關(guān)單位遵照執(zhí)行。

附件：江蘇省醫(yī)院復(fù)核評價(jià)與評審辦法（試行）

二○○七年十一月九日

抄送：無錫市醫(yī)管中心、中大醫(yī)院、省口腔醫(yī)院、江大附院。

附件：

江蘇省醫(yī)院復(fù)核評價(jià)與評審辦法（試行）

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范服務(wù)行為，提升醫(yī)院綜合水平，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》等法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條 醫(yī)院復(fù)核評價(jià)是衛(wèi)生行政部門對已確定等級的醫(yī)院，在評審周期內(nèi)進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和監(jiān)督等日常動(dòng)態(tài)管理的主要形式，是履行衛(wèi)生全行業(yè)監(jiān)管職責(zé)的重要措施。包括全面復(fù)核評價(jià)和專項(xiàng)檢查、考核等多種形式。

醫(yī)院評審是衛(wèi)生行政部門對未明確等次或評審周期期滿后的醫(yī)院的管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、人才隊(duì)伍、教學(xué)科研、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及其他執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行綜合評估、審定，明確其等次的專業(yè)技術(shù)性活動(dòng)。醫(yī)院級別由衛(wèi)生行政部門依據(jù)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃確定，不屬醫(yī)院評審的范圍。

第三條 復(fù)核評價(jià)和評審的主要依據(jù)是衛(wèi)生部制定印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院管理評價(jià)指南（試行）》，各級衛(wèi)生行政部門制定的《醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》和專項(xiàng)工作或活動(dòng)的檢查、考核、評分標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則等。

省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)各評審周期內(nèi)衛(wèi)生政策導(dǎo)向、醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院運(yùn)行中的實(shí)際情況等，調(diào)整、修訂復(fù)核評價(jià)和評審指標(biāo)與權(quán)重。

第四條 全省取得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各級各類醫(yī)院（不含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)）均應(yīng)按本辦法參加復(fù)核評價(jià)和評審。

第五條 各級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)制定相應(yīng)的醫(yī)院評價(jià)、評審的標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則，負(fù)責(zé)醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審的組織領(lǐng)導(dǎo)和管理。

第二章 組織機(jī)構(gòu)

第六條 省衛(wèi)生廳成立江蘇省醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)（以下簡稱省評委會(huì)），下設(shè)辦公室、建立專家?guī)臁Ｊ≡u委會(huì)是全省醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審專業(yè)性組織，在省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)成立相應(yīng)的復(fù)核評價(jià)和評審組織、辦事機(jī)構(gòu)及專家?guī)臁?/p>

第七條 省評委會(huì)的主要職責(zé)是接受省衛(wèi)生廳委托，開展調(diào)查研究，對醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)；組織實(shí)施對授權(quán)范圍內(nèi)的醫(yī)院進(jìn)行復(fù)核評價(jià)和等級評審；對復(fù)核評價(jià)和評審結(jié)果提出處理意見；對省轄市醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審結(jié)果進(jìn)行抽查復(fù)核，實(shí)行復(fù)核評價(jià)和評審質(zhì)量控制。確定、降低或撤銷醫(yī)院等次等重大事項(xiàng)應(yīng)經(jīng)由常務(wù)委員會(huì)議研究。

省評委會(huì)辦公室負(fù)責(zé)制定復(fù)核評價(jià)和評審工作計(jì)劃、受理醫(yī)院申請、組織協(xié)調(diào)落實(shí)復(fù)核評價(jià)和評審事務(wù)、總結(jié)復(fù)核評價(jià)和評審情況等日常工作。

第八條 省評委會(huì)委員主要由在職和部分退休的衛(wèi)生行政、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等方面有一定工作經(jīng)驗(yàn)的管理人員和醫(yī)學(xué)專家組成，采取省衛(wèi)生廳提名與各省轄市衛(wèi)生行政部門、各有關(guān)醫(yī)院推薦相結(jié)合的方式產(chǎn)生。

第九條 省評委會(huì)設(shè)名譽(yù)主任委員1名，主任委員1名，副主任委員、常務(wù)委員、委員若干人。主任委員由省衛(wèi)生廳分管領(lǐng)導(dǎo)兼任，名譽(yù)主任委員、副主任委員和常務(wù)委員由省衛(wèi)生廳指定。

省評委會(huì)辦公室設(shè)在省衛(wèi)生廳醫(yī)政處。辦公室設(shè)主任1名，副主任1—2名，秘書1—2名，一般由省衛(wèi)生廳醫(yī)政處工作人員兼任。辦公室可根據(jù)工作需要聘用相應(yīng)的工作人員。

第十條 省評委會(huì)委員必須具備以下條件：

（一）熱愛醫(yī)院管理工作。

（二）堅(jiān)持原則，公道正直，清廉無私，保守秘密。

（三）具有主任科員以上行政職務(wù)或高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

（四）有15年以上醫(yī)療衛(wèi)生行政管理或?qū)I(yè)技術(shù)工作經(jīng)歷。有較豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，較高的業(yè)務(wù)水平，熟悉醫(yī)院行政管理和專業(yè)技術(shù)。

（五）身體健康，能勝任醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作。

第十一條 省評委會(huì)建立省醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審專家?guī)?。專家?guī)斐蓡T由在職和部分退休的衛(wèi)生行政、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、財(cái)務(wù)等方面具有一定工作經(jīng)驗(yàn)的管理人員和醫(yī)學(xué)專家組成，采取衛(wèi)生行政部門提名與有關(guān)醫(yī)院推薦相結(jié)合的方式產(chǎn)生。

第十二條 省評委會(huì)專家?guī)斐蓡T應(yīng)接受醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并具備下列條件：

（一）有良好的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，原則性強(qiáng)，清廉公道，保守秘密，不徇私情；

（二）掌握現(xiàn)代醫(yī)院和衛(wèi)生管理理論知識(shí)，熟悉有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理法律、法規(guī)、規(guī)章和相關(guān)政策；

（三）管理人員應(yīng)具有10年以上醫(yī)院管理工作經(jīng)驗(yàn)；

（四）專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)；

（五）年齡一般不超過65歲，身體健康并能勝任復(fù)核評價(jià)和評審工作。

第十三條 省醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審的組織機(jī)構(gòu)由省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)管理。

第十四條 省評委會(huì)及其辦公室要建立健全工作制度，保證復(fù)核評價(jià)和評審工作有序開展。

第三章 權(quán)限劃分

第十五條 醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審實(shí)行分級負(fù)責(zé)制度。

省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)制定全省三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院、二級綜合醫(yī)院、各級婦幼保健機(jī)構(gòu)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則。組織領(lǐng)導(dǎo)三級醫(yī)院、各級婦幼保健機(jī)構(gòu)的復(fù)核評價(jià)和評審工作，確認(rèn)三級醫(yī)院、各級婦幼保健機(jī)構(gòu)等次。省評委會(huì)負(fù)責(zé)具體實(shí)施。

省轄市衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)制定二級以下（含二級）?？漆t(yī)院、一級醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則，并報(bào)省衛(wèi)生廳備案。組織領(lǐng)導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院的復(fù)核評價(jià)和評審工作，確認(rèn)二級醫(yī)院等次。

同級復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)負(fù)責(zé)具體實(shí)施。二級甲等醫(yī)院報(bào)省衛(wèi)生廳審核后認(rèn)定。省轄市衛(wèi)生行政部門也可對所屬的三級醫(yī)院進(jìn)行專項(xiàng)檢查、考核等。

縣（市）衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施轄區(qū)內(nèi)一級醫(yī)院的復(fù)核評價(jià)和評審工作，確認(rèn)一級醫(yī)院等次。同級復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)負(fù)責(zé)具體實(shí)施。

第四章 周期與計(jì)劃

第十六條 100張床位（含100張）以上的醫(yī)院、口腔?？漆t(yī)院評審周期原則上為4年。

其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評審周期為2—3年。

第十七條 在評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)對已明確等級的醫(yī)院實(shí)行全面復(fù)核評價(jià)和不定期專項(xiàng)檢查、考核與評價(jià)等，醫(yī)院等級確認(rèn)后，每2年至少應(yīng)對其全面復(fù)核評價(jià)1次。

不定期專項(xiàng)檢查、考核與評價(jià)等可每年進(jìn)行。

第十八條 全面復(fù)核評價(jià)后，醫(yī)院的等次如發(fā)生改變，則評審周期從改變之日起重新計(jì)算。對同一醫(yī)院的全面復(fù)核評價(jià)和評審不在同一進(jìn)行。

第十九條 各級醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)應(yīng)在每年年底前結(jié)合本地區(qū)實(shí)際和申請?jiān)u審的醫(yī)院數(shù)量等情況，分別制訂下一的醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審計(jì)劃，報(bào)經(jīng)相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門同意后，將計(jì)劃印發(fā)各有關(guān)醫(yī)院。計(jì)劃內(nèi)容包括：開展復(fù)核評價(jià)和評審的醫(yī)院數(shù)量和名單；各相關(guān)醫(yī)院提交評審申請的時(shí)間，開展醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審的時(shí)間及初步安排；醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審的重點(diǎn)等。

各級醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員應(yīng)在評審計(jì)劃規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成復(fù)核評價(jià)和/或評審工作。

第五章 組織實(shí)施

第二十條 醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作堅(jiān)持科學(xué)合理、導(dǎo)向正確、實(shí)事求是、嚴(yán)格嚴(yán)謹(jǐn)、公平公正、公開透明的原則。

第二十一條 醫(yī)院復(fù)核評價(jià)的組織實(shí)施：

（一）醫(yī)院復(fù)核評價(jià)的主要內(nèi)容包括依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)藥費(fèi)用、履行社會(huì)責(zé)任、實(shí)現(xiàn)公益性質(zhì)、落實(shí)政府部門的指令性任務(wù)等。

（二）醫(yī)院全面復(fù)核評價(jià)及各種專項(xiàng)檢查、考核等均可采取明查與暗訪相結(jié)合的辦法進(jìn)行。專項(xiàng)檢查、考核包括醫(yī)療質(zhì)量、三基抽考、整體護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染控制、藥事管理、檢驗(yàn)質(zhì)控、行風(fēng)建設(shè)等醫(yī)院工作的各個(gè)方面。

（三）醫(yī)院復(fù)核評價(jià)由衛(wèi)生行政部門按權(quán)限劃分，根據(jù)計(jì)劃直接安排，明查應(yīng)提前通知醫(yī)院，暗訪不得事先通知。

（四）醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)根據(jù)復(fù)核評價(jià)的形式、內(nèi)容、重點(diǎn)及要求，從所設(shè)的專家?guī)斐蓡T中抽取相關(guān)專家組成專家組負(fù)責(zé)現(xiàn)場復(fù)核評價(jià)工作。專家組組長原則上由醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)委員擔(dān)任，衛(wèi)生行政部門醫(yī)政處（科）工作人員擔(dān)任聯(lián)絡(luò)員兼秘書。

（五）委員和專家與被復(fù)核評價(jià)單位有利害關(guān)系，可能影響公正性的，應(yīng)主動(dòng)提出回避，醫(yī)院也有權(quán)要求其回避。委員和專家的回避由醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)或相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門決定。

（六）復(fù)核評價(jià)結(jié)束，各專家組應(yīng)在7日內(nèi)將復(fù)核評價(jià)情況形成書面總結(jié)提交醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)，經(jīng)審核后報(bào)同級衛(wèi)生行政部門。

（七）各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立醫(yī)院復(fù)核評價(jià)的反饋制度，將醫(yī)院復(fù)核評價(jià)情況以整改建議書的形式反饋被復(fù)核評價(jià)醫(yī)院。整改建議書內(nèi)容包括復(fù)核評價(jià)結(jié)果和被復(fù)核評價(jià)醫(yī)院存在的主要問題、整改意見和時(shí)限等。

（八）被復(fù)核評價(jià)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)整改建議書的要求，及時(shí)認(rèn)真進(jìn)行整改，并在收到整改建議書之日起10日內(nèi)將整改措施和落實(shí)情況書面報(bào)告相應(yīng)的醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)辦公室和衛(wèi)生行政部門。

（九）醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)應(yīng)對醫(yī)院整改的情況進(jìn)行跟蹤督查，促進(jìn)整改落實(shí)。

第二十二條 醫(yī)院評審的組織實(shí)施：

（一）未確定等級的醫(yī)院應(yīng)首先由相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門根據(jù)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，對照衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》，組織專家論證，確定級別，再按照衛(wèi)生行政部門下發(fā)的醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則進(jìn)行自評合格后，于每年年底前向相應(yīng)的醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)辦公室提交《醫(yī)院等次評審申請書》，申請等次評審。新建醫(yī)院（含民辦醫(yī)院、中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)等）、資源重組后擬改變等次的醫(yī)院須在運(yùn)行3年后方可提出申請。

（二）有下列情況之一者，可不予受理申請：

1、申請醫(yī)院未進(jìn)行自評或根據(jù)醫(yī)院等次確定標(biāo)準(zhǔn)自評不合格的；

2、醫(yī)院復(fù)核評價(jià)不合格的單位，整改期限不到的；

3、撤銷醫(yī)院等次或評審結(jié)論為不合格未滿3年的；

4、發(fā)現(xiàn)申請材料等有弄虛作假行為的。

（三）衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審計(jì)劃，將確定的評審時(shí)間書面通知申請單位。

（四）醫(yī)院評審分自評、調(diào)研初評和正式現(xiàn)場評審三個(gè)階段，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。自評由醫(yī)院自行組織安排。調(diào)研初評由醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)辦公室報(bào)經(jīng)衛(wèi)生行政部門同意后安排。調(diào)研初評結(jié)束后，應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)提交調(diào)研初評情況總結(jié)和相關(guān)資料。調(diào)研初評報(bào)告內(nèi)容包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況、調(diào)研初評結(jié)果、存在的主要問題及改進(jìn)意見、能否進(jìn)行正式現(xiàn)場評審的建議等。醫(yī)院評審委員會(huì)根據(jù)調(diào)研初評的總結(jié)和相關(guān)資料，對有疑義的進(jìn)行復(fù)核，具備條件后方可安排正式現(xiàn)場評審。

（五）醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)根據(jù)評審的形式、內(nèi)容、重點(diǎn)及要求，從所設(shè)的專家?guī)斐蓡T中抽取相關(guān)專家組成評審專家組負(fù)責(zé)現(xiàn)場評審工作。專家組組長原則上由醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)委員擔(dān)任，衛(wèi)生行政部門醫(yī)政處（科）工作人員擔(dān)任聯(lián)絡(luò)員兼秘書。

（六）委員和專家與被評審單位有利害關(guān)系，可能影響公正性的，應(yīng)主動(dòng)提出回避，醫(yī)院也有權(quán)要求其回避。委員和專家的回避由醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)或相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門決定。

（七）現(xiàn)場評審采取聽取匯報(bào)、醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人答辯、組織醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子全體人員和部分職能部門負(fù)責(zé)人考試、實(shí)地察看和調(diào)查、檢查病案與相關(guān)資料、專業(yè)理論與技術(shù)操作考核、技術(shù)項(xiàng)目評估等方式。

（八）現(xiàn)場評審工作結(jié)束后，專家組應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)將評審總結(jié)和結(jié)果密封后提交醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)。

評審總結(jié)和結(jié)果應(yīng)包括以下內(nèi)容：

1、評審工作概況；

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》的符合情況；

3、醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則評分表，包括總得分、各項(xiàng)指標(biāo)得分、扣分情況及相關(guān)依據(jù)；

4、被評審醫(yī)院存在的主要問題及改進(jìn)意見和建議；

5、需要說明的其他問題；

6、評審專家組組長及全體成員簽字。

（九）醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)對評審總結(jié)和結(jié)果進(jìn)行討論并簽署意見，呈報(bào)相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門審批。委員會(huì)如有疑義，可要求專家組對某些項(xiàng)目進(jìn)行重新審議或評審。討論時(shí)應(yīng)執(zhí)行回避制度。

（十）衛(wèi)生行政部門在收到醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)提交的報(bào)告和相關(guān)材料后，應(yīng)在20個(gè)工作日作出評審結(jié)論，并通知委員會(huì)、被評審的醫(yī)院，同時(shí)報(bào)送上一級衛(wèi)生行政部門備案。對評審不合格的醫(yī)院應(yīng)提出整改意見。

（十一）評審過程中發(fā)現(xiàn)有下列情況之一者，應(yīng)終止評審：

1、提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

2、有人民來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實(shí)的；

3、違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

4、衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第二十三條 醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作有關(guān)的各種原始材料由醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)辦公室存檔，保存期限不低于評審周期。

第六章 結(jié)果處理及確認(rèn)

第二十四條 醫(yī)院復(fù)核評價(jià)的結(jié)果處理：

（一）全面復(fù)核評價(jià)結(jié)論針對醫(yī)院既定等級，根據(jù)醫(yī)院評審確定等次的標(biāo)準(zhǔn)作出，分為合格、不合格。

（二）在評審周期內(nèi)，在全面復(fù)核評價(jià)前有下列情形之一者，實(shí)行單項(xiàng)否決，直接定為不合格：

1、社會(huì)評價(jià)綜合滿意度≤80%的；

2、在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷，造成嚴(yán)重不良后果的；

3、發(fā)生重大安全事故，出現(xiàn)人員傷亡，造成較大社會(huì)影響的；

4、發(fā)生重大違法、違規(guī)、違紀(jì)事件，造成嚴(yán)重社會(huì)影響的；

5、衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

（三）對全面復(fù)核評價(jià)結(jié)論為不合格醫(yī)院的處理意見分為限期整改、黃牌警告、降低或撤銷等次三種。

（四）全面復(fù)核評價(jià)的結(jié)論和處理意見應(yīng)經(jīng)醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)研究討論后，由相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)公布。對不合格醫(yī)院，衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)的研究結(jié)果，決定給予限期整改、黃牌警告、降低或撤銷醫(yī)院等次的處理。

（五）衛(wèi)生行政部門應(yīng)將結(jié)論和處理意見及時(shí)通知相應(yīng)的醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)和被復(fù)核評價(jià)醫(yī)院，并報(bào)上一級衛(wèi)生行政部門備案。

（六）衛(wèi)生行政部門應(yīng)將全面復(fù)核評價(jià)結(jié)果向社會(huì)公布，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)的依據(jù)之一。

（七）屬于不定期專項(xiàng)檢查、考核等形式的復(fù)核評價(jià)，則根據(jù)具體的檢查、考核評分細(xì)則，以評分為主，并將檢查、考核結(jié)果在一定范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。

第二十五條 醫(yī)院評審的結(jié)果處理和確認(rèn)：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級分為三級六等：即三級甲等、三級乙等；二級甲等、二級乙等；一級甲等、一級乙等。

（二）醫(yī)院評審最終得分由周期性一次綜合評審、評審周期內(nèi)復(fù)核評價(jià)及下一級衛(wèi)生行政部門檢查考核等三部分評分結(jié)果組成。其中一次性綜合評審得分占70%，復(fù)核評價(jià)得分占20%，下一級衛(wèi)生行政部門檢查考核評分結(jié)果占10%。如下一級衛(wèi)生行政部門無檢查考核評分結(jié)果，則復(fù)核評價(jià)得分占30%。原未定等次新申報(bào)評審的醫(yī)院的評審最終得分構(gòu)成由相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門結(jié)合實(shí)際確定。

（三）醫(yī)院評審結(jié)論分為合格、不合格兩種。最終得分大于或等于規(guī)定滿分的90%為甲等，小于90%、大于或等于75%為乙等，小于75%為不合格。

（四）在評審周期內(nèi)，出現(xiàn)第二十四條第（二）項(xiàng)情形之一者，實(shí)行單項(xiàng)否決，直接定為不合格。

（五）醫(yī)院評審結(jié)論和等次應(yīng)經(jīng)醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)研究討論后，由相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門審批確認(rèn)。

（六）衛(wèi)生行政部門在正式批準(zhǔn)醫(yī)院等次前，應(yīng)將醫(yī)院等次評審結(jié)果通過報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體進(jìn)行公示，公示時(shí)間為7日，無疑義后再正式批準(zhǔn)，同時(shí)向社會(huì)公告。

（七）評審合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門按評審權(quán)限發(fā)給省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制作的評審合格證書或等級證書（以下簡稱評審證書）及標(biāo)識(shí)，原衛(wèi)生部等級醫(yī)院的標(biāo)識(shí)不得繼續(xù)懸掛使用。評審證書須標(biāo)明有效期，有效期應(yīng)與醫(yī)院評審周期相同。評審證書有效期滿前6個(gè)月，醫(yī)院應(yīng)重新申報(bào)，到期不申報(bào)則自動(dòng)取消等次，并不得再繼續(xù)使用原證書和標(biāo)識(shí)，原證書和標(biāo)識(shí)應(yīng)由發(fā)證的衛(wèi)生行政部門收回。醫(yī)院的等級標(biāo)識(shí)必須與證書相符。

（八）在評審證書有效期內(nèi)，經(jīng)查實(shí)確在接受評審過程中弄虛作假，發(fā)證機(jī)關(guān)有權(quán)撤銷原評審結(jié)論，并收回所發(fā)證書和標(biāo)識(shí)。

第二十六條 被復(fù)核評價(jià)或評審的醫(yī)院對結(jié)論有異議的，可在接到衛(wèi)生行政部門下發(fā)的結(jié)論后30日內(nèi)，向所屬衛(wèi)生行政部門或上一級衛(wèi)生行政部門提出重新審核的書面申請，并提交有關(guān)材料，說明充分理由。

受理申請的衛(wèi)生行政部門可以委托合適的醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)實(shí)施。重新審核結(jié)論由受理的衛(wèi)生行政部門作出，并作為最終結(jié)論。

第二十七條 醫(yī)院在平時(shí)工作中發(fā)生重大事故、事件及違法、違規(guī)、違紀(jì)案件等，造成嚴(yán)重社會(huì)影響的，相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門應(yīng)及時(shí)委托醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)嚴(yán)肅認(rèn)真進(jìn)行核查，一經(jīng)查實(shí)，則應(yīng)視情況予以黃牌警告、降低或撤銷醫(yī)院等次。

第二十八條 降低或撤銷醫(yī)院等次應(yīng)經(jīng)相應(yīng)的醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)研究通過后，由發(fā)證的衛(wèi)生行政部門予以處理。

第七章 監(jiān)督管理

第二十九條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與監(jiān)督管理，確保醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作的公正公平，維護(hù)醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作的公信力。

第三十條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作實(shí)施方案、人員組成、回避制度的執(zhí)行情況、程序、紀(jì)律執(zhí)行情況等方面的審查和監(jiān)督，貫徹落實(shí)本辦法所規(guī)定的醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審的原則。

第三十一條 參加復(fù)核評價(jià)和評審專家的勞務(wù)費(fèi)用由相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一發(fā)放。被復(fù)核評價(jià)或評審的醫(yī)院不得以任何名義向?qū)＜医M成員饋贈(zèng)禮品、禮金及發(fā)放勞務(wù)費(fèi)用等。

第三十二條 各級衛(wèi)生行政部門工作人員和參加醫(yī)院復(fù)核評價(jià)或評審的人員在醫(yī)院復(fù)核評價(jià)或評審過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)和廉潔自律的規(guī)定，不得利用職務(wù)或工作之便收受財(cái)物或謀取不正當(dāng)利益。對有上述行為者，應(yīng)依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會(huì)成員、專家?guī)斐蓡T發(fā)生上述行為者，相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門應(yīng)取消其委員或?qū)＜規(guī)斐蓡T資格。

第三十三條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)將醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審結(jié)果定期進(jìn)行公布，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。

第三十四條 上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)對下級衛(wèi)生行政部門的醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)對下級衛(wèi)生行政部門的醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審結(jié)論進(jìn)行抽查復(fù)審。如發(fā)現(xiàn)原結(jié)論與實(shí)際情況不符，上級衛(wèi)生行政部門有權(quán)變更下級衛(wèi)生行政部門的評審結(jié)論。

第三十五條 各市、縣（市）衛(wèi)生行政部門應(yīng)在每年底前將本地區(qū)開展醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作的總結(jié)逐級上報(bào)上一級衛(wèi)生行政部門。

第八章 附 則

第三十六條 各市、縣（市）衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)本辦法，結(jié)合實(shí)際制定實(shí)施辦法或細(xì)則。

第三十七條 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、按照規(guī)劃擬轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的區(qū)級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等不參加醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)核評價(jià)和評審參照本辦法執(zhí)行。

第三十八條 本辦法由江蘇省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。

第三十九條 本辦法自頒布之日起施行。

第三篇：醫(yī)院等級復(fù)核評價(jià)(評審)標(biāo)準(zhǔn)詮釋[范文]

醫(yī)院等級復(fù)核評價(jià)（評審）標(biāo)準(zhǔn)詮釋

1、醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)要求“相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章必備，并制定相應(yīng)的實(shí)施文件”，應(yīng)怎樣執(zhí)行？

醫(yī)院及職能部門、業(yè)務(wù)科室應(yīng)備有相應(yīng)的法律、法規(guī)、規(guī)章文本，可使用省衛(wèi)生廳醫(yī)政處組織編印的《醫(yī)院評價(jià)（評審）相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章匯編》；對醫(yī)院管理較密切相關(guān)的，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)院感染管理辦法、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國護(hù)士管理辦法、醫(yī)師定期考核管理辦法、衛(wèi)生部關(guān)于全面推行院務(wù)公開的指導(dǎo)意見、病歷書寫基本規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定、醫(yī)院財(cái)務(wù)制度等，應(yīng)制定實(shí)施文件，并抓好貫徹落實(shí)。

2、醫(yī)院應(yīng)制定與貫徹執(zhí)行哪些規(guī)章制度？

我省實(shí)施醫(yī)院評價(jià)（評審），以制度建設(shè)為重點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)院管理法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，貫徹落實(shí)以病人為中心的辦院宗旨。

制度建設(shè)的基本要求，是要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理有章可循，有章必循。醫(yī)院必備的規(guī)章制度有：

（1）醫(yī)院工作制度，應(yīng)成冊可用。其中衛(wèi)生部提出的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度（13）項(xiàng)，是優(yōu)先級制度。（2）崗位責(zé)任制，應(yīng)成冊可用。

（3）醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)程，國家制定或認(rèn)可的，應(yīng)成冊可用。（4）《吉林省醫(yī)院等級復(fù)核評價(jià)（評審）細(xì)則》要求的其他規(guī)章制度。

醫(yī)院規(guī)章制度，是醫(yī)院管理的依據(jù)，也是醫(yī)院管理的標(biāo)準(zhǔn)。制定的各項(xiàng)規(guī)章制度，應(yīng)符合先進(jìn)性、準(zhǔn)確性、完整性和可操作性的要求，并以醫(yī)院的文件形式頒發(fā)。

建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度固然重要，但更重要的是貫徹落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。一是要加強(qiáng)規(guī)章制度的教育與培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員人人知曉相關(guān)的規(guī)章制度，提高貫徹執(zhí)行的自覺性。二是要加強(qiáng)規(guī)章制度的監(jiān)督與考核，不斷提高全院醫(yī)務(wù)人員對規(guī)章制度的執(zhí)行力。三是要建立執(zhí)行規(guī)章制度可追溯機(jī)制，做好各項(xiàng)規(guī)章制度的運(yùn)行記錄，維護(hù)各項(xiàng)規(guī)章制度的運(yùn)行軌跡，并注重持續(xù)改進(jìn)的工作，以不斷完善制度建設(shè)，不斷改進(jìn)醫(yī)院管理。

3、醫(yī)院各科室服務(wù)能力包含那些內(nèi)容？

主要包括人員執(zhí)業(yè)能力、技術(shù)發(fā)展和設(shè)施、設(shè)備改善三部分內(nèi)容。醫(yī)院應(yīng)有科室服務(wù)能力建設(shè)計(jì)劃、實(shí)施和成效。

4、院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，有何具體要求？（1）院級領(lǐng)導(dǎo)從事醫(yī)院管理工作與原專業(yè)工作的時(shí)間比例應(yīng)達(dá)到4：1以上。

（2）其主要精力用于醫(yī)院管理的改善，用于醫(yī)院質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。

（3）院級領(lǐng)導(dǎo)不宜兼職科主任。

5、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及中層干部相關(guān)法律知識(shí)筆試范圍有無界定？

（1）參考人員包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子全體成員和20名中層干部（各科長、科主任、護(hù)士長，抽簽產(chǎn)生）。

（2）相關(guān)法規(guī)包括與醫(yī)院評價(jià)（評審）關(guān)系密切的法律、法規(guī)和規(guī)章，詳見省衛(wèi)生廳醫(yī)政處編印的《醫(yī)院評價(jià)（評審）標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章匯編》。重點(diǎn)為以下10部法規(guī): 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 醫(yī)院感染管理辦法 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 中華人民共和國護(hù)士管理辦法 醫(yī)師定期考核管理辦法

衛(wèi)生部關(guān)于全面推行院務(wù)公開的指導(dǎo)意見 病歷書寫基本規(guī)范 處方管理辦法

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

6、要求醫(yī)院設(shè)立一些組織機(jī)構(gòu)的政策依據(jù)？

（1）《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令，2006年9月1日）規(guī)定：“住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門”。

（2）《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》（衛(wèi)生部令，2006年8月16日）規(guī)定：“年收入3000萬元以上或擁有300張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、年收入2000萬元以上或所屬單位多的企業(yè)、事業(yè)單位，應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，配備專職審計(jì)人員?！?/p>

（3）《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（衛(wèi)生部令，2000年10月1日）規(guī)定：“二級以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的輸血科（血庫），負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)合理用血的措施的執(zhí)行”。

7、怎樣理解院、科兩級管理責(zé)任制？

（1）醫(yī)院確定的管理目標(biāo)及其要求，應(yīng)逐項(xiàng)分解、責(zé)任到科室。（2）醫(yī)院管理責(zé)任制應(yīng)以質(zhì)量與安全為核心內(nèi)容。

（3）明確院長是醫(yī)院管理第一責(zé)任人，科主任（科長）是科室管理第一責(zé)任人。

（4）制定并實(shí)施院、科兩級考核與獎(jiǎng)懲制度，并實(shí)行責(zé)任追究制。

8、“建立完善的護(hù)理管理組織體系”，如何理解？（1）實(shí)行主管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。

（2）有效落實(shí)垂直管理。三級醫(yī)院實(shí)行護(hù)理部主任、科護(hù)士長、病房護(hù)士長三級護(hù)理管理責(zé)任制；二級醫(yī)院可實(shí)行護(hù)理部主任、病房護(hù)士長二級護(hù)理管理責(zé)任制。

9、“對護(hù)士的管理有明確的規(guī)定”，如何理解？（1）對全院護(hù)士實(shí)行護(hù)理部統(tǒng)一管理。（2）有新護(hù)士錄用辦法。

10、“病房護(hù)士與床位比例達(dá)到0.4：1”，如何計(jì)算？

這是標(biāo)準(zhǔn)底線。按照衛(wèi)生部要求，有條件的應(yīng)達(dá)到0.6:1。病房護(hù)士指在病房上班的正式護(hù)士，不包括在職能部門、門診部、醫(yī)技科室等上班的護(hù)士；床位指病房實(shí)際開放的床位數(shù)。計(jì)算公式：病房護(hù)士與床位比=病房護(hù)士總數(shù)/病房病床總數(shù)。

11、怎樣理解及執(zhí)行崗位職務(wù)聘任制？

（1）崗位職務(wù)包括崗位技術(shù)職務(wù)和崗位行政職務(wù)。

（2）崗位職務(wù)聘任制實(shí)行競爭上崗和崗位動(dòng)態(tài)管理。其中對崗位技術(shù)職務(wù)實(shí)行評聘分開。（3）應(yīng)實(shí)行全員聘任制。

（4）應(yīng)建立健全崗位聘任制度，并有完善的考評辦法。

12、甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備目錄？

衛(wèi)生部規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備管理品目（第一批）甲類（國務(wù)院衛(wèi)生行政部門管理）

（1）X線---正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（PET--CT，包括正 電子發(fā)射型斷層儀即PET）

（2）伽瑪射線立體定位治療系統(tǒng)（γ刀）（3）醫(yī)用電子回旋加速治療系統(tǒng)（MM50）（4）質(zhì)子治療系統(tǒng)

（5）其它未列入管理品目、區(qū)域內(nèi)首次配置的單價(jià)在500萬元以上的醫(yī)用設(shè)備

乙類（省級衛(wèi)生行政部門管理）

（1）X線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描裝置（CT）（2）醫(yī)用磁共振成像設(shè)備（MRI）

（3）800毫安以上數(shù)字減影血管造影X線機(jī)（DSA）（4）單光子發(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（SPECT）（5）醫(yī)用電子直線加速器（LA）

13、加強(qiáng)對大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析，應(yīng)怎樣理解并執(zhí)行？（1）二級醫(yī)院和三級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)分別對整套單價(jià)在10萬元以上和50萬元以上的醫(yī)療設(shè)備，至少每季度進(jìn)行一次合理應(yīng)用情況的分析、評價(jià)、反饋、改進(jìn)，以提高大中型醫(yī)療設(shè)備使用陽性率。

（2）有充分利用大中型設(shè)備功能的管理措施，以提高大中型醫(yī)療設(shè)備功能利用率。

（3）大中型醫(yī)療設(shè)備要有管理和操作責(zé)任人，并制作操作規(guī)程。

14、醫(yī)院質(zhì)量管理組織有那些？應(yīng)怎樣履行其職責(zé)？

醫(yī)院必備的質(zhì)量管理組織（必備委員會(huì)）有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)。要求各質(zhì)量管理組織組織健全，人員組成合理，工作制度健全，管理職能明確，并能認(rèn)真履行職能。具體要求詳見《吉林省醫(yī)院等級復(fù)核評價(jià)（評審）細(xì)則》相關(guān)內(nèi)容。

15、應(yīng)怎樣執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的核心制度？

醫(yī)院應(yīng)建立健全并全面貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。同時(shí)突出重點(diǎn)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部規(guī)定的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的13項(xiàng)核心制度，如：首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。（1）醫(yī)院應(yīng)建立健全這些核心制度。

（2）應(yīng)組織核心制度培訓(xùn)，相關(guān)人員培訓(xùn)率及知曉率均應(yīng)達(dá)到100%。

（3）應(yīng)有貫徹執(zhí)行的有效措施。（4）應(yīng)有貫徹執(zhí)行的相應(yīng)證據(jù)。

16、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位有那些？

（1）醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危重患者管理，圍手術(shù)期管理，輸血，抗菌藥物使用，疑難、重大、新開展手術(shù)，病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理，病理診斷，放射診療，麻醉藥品、精神藥品、放射藥品、醫(yī)療用****管理，血液透析，有創(chuàng)診療操作，醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生，手術(shù)后廢棄物管理等。

（2）醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門：急診科，ICU，CCU，介入放射學(xué)科，放射科，核醫(yī)學(xué)科，檢驗(yàn)科，輸血科，高壓氧科，氧氣供應(yīng)室，新生兒病房，產(chǎn)房，感染性疾病科，口腔科，麻醉科，手術(shù)室，內(nèi)窺鏡室，導(dǎo)管室，消毒供應(yīng)室等。

（3）醫(yī)療質(zhì)量重要崗位：完成“關(guān)鍵環(huán)節(jié)”、“重點(diǎn)部門”工作的崗位。

17、“三基三嚴(yán)”怎樣考核？

各級各類醫(yī)院應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。在這次醫(yī)院等級復(fù)核評價(jià)（評審）中，主要考核常用的、應(yīng)知應(yīng)會(huì)的基本技能（基本技術(shù)操作）及相關(guān)基本知識(shí)，如徒手心肺復(fù)蘇、電擊除顫、氣管插管以及洗胃機(jī)、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀使用等。

18、衛(wèi)生部要求“住院患者均有適宜的診療計(jì)劃”，應(yīng)怎樣執(zhí)行？（1）衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》中指出：“首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等”。據(jù)此，診療計(jì)劃

應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，并作為首次病程記錄的內(nèi)容之一。（2）診療計(jì)劃包括檢查計(jì)劃與治療計(jì)劃。根據(jù)初步診斷，制訂檢查項(xiàng)目及完成日期與治療計(jì)劃。

（3）診療計(jì)劃中的各項(xiàng)檢查和主要治療項(xiàng)目應(yīng) 符合“適宜性”要求。（4）主治醫(yī)師必須親自審定診療計(jì)劃，并監(jiān)督實(shí)施。（5）對診療計(jì)劃變更或調(diào)整的原因應(yīng)進(jìn)行討論并記錄。（6）檢查結(jié)果和治療過程及效果應(yīng)加以分析判斷。

19、急診觀察室留觀患者的病歷資料有何具體要求？

對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)在門（急）診病歷內(nèi)書寫留觀期間的觀察記錄，包括病情變化、診療經(jīng)過、留觀后的去向、交接班記錄等內(nèi)容。各項(xiàng)輔助檢查報(bào)告單應(yīng)附在門（急）診病歷內(nèi)。同時(shí)應(yīng)設(shè)立“急診觀察室留觀登記薄”，并逐項(xiàng)予以登記。

20、實(shí)行手術(shù)分級管理制度，并要求有手術(shù)分級授權(quán)資料，應(yīng)怎樣執(zhí)行？

醫(yī)院應(yīng)建立健全手術(shù)分級管理制度，明確各?？剖中g(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)本院實(shí)際確定各職級醫(yī)生的手術(shù)級別權(quán)限；鑒于同一職級醫(yī)師的技術(shù)水平及經(jīng)驗(yàn)不同，各?？浦魅螒?yīng)根據(jù)實(shí)際具體確定每位醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限，并以書面形式報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門備案；在實(shí)際工作中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，以保證手術(shù)質(zhì)量和患者安全。

21、如何理解“沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告”？

臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須全部開展室內(nèi)質(zhì)控，沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。凡沒有成品質(zhì)控品的檢驗(yàn)項(xiàng)目，應(yīng)采取有效措施予以解決——自制質(zhì)控品實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控，并采取有效措施保證其準(zhǔn)確性。

22、臨床藥師任聘資格及主要職責(zé)？

臨床藥師任聘資格：應(yīng)由具有藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷并按《預(yù)防醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理、其他衛(wèi)生技術(shù)等專業(yè)技術(shù)資格考試暫行規(guī)定》和《臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理、其他衛(wèi)生技術(shù)資格考試實(shí)施辦法》有關(guān)規(guī)定取得中級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的人員擔(dān)任。其主要職責(zé)是：

（1）深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，對藥物臨床應(yīng)用提出改進(jìn)意見；（2）參與查房和會(huì)診，參與危重患者的救治和病案討論，對藥物治療提出建議；

（3）進(jìn)行治療藥物檢測，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案；（4）指導(dǎo)護(hù)士做好藥品請領(lǐng)、保管和正確使用工作；

（5）協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察、收集。整理、分析、反饋藥物安全信息；

（6）提供有關(guān)藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識(shí)；（7）結(jié)合臨床用藥，開展藥物評價(jià)和藥物利用研究。

23、醫(yī)院應(yīng)“具備雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力”，如何執(zhí)行？ 以上標(biāo)準(zhǔn)要求應(yīng)同時(shí)具備，即具備雙路供電系統(tǒng)，并自備發(fā)電配送能力。在雙路供電同時(shí)中斷期間，醫(yī)院自備發(fā)電以保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、急診科（搶救室）、血液透析室、輸血科（血庫）等重點(diǎn)部門的用電需求。

24、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案應(yīng)記載那些內(nèi)容？

要求醫(yī)院建立全員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案（職業(yè)道德檔案）。除記載個(gè)人的自然情況外，應(yīng)以寫實(shí)的方式記載以下內(nèi)容：

（1）接受醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育情況；（2）參加醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)活動(dòng)情況；（3）接受醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲情況；（4）患者評價(jià)和同行評議，及其他。

衛(wèi)生部在《醫(yī)師定期考核管理辦法》中規(guī)定：“醫(yī)師定期考核包括業(yè)務(wù)水平測評、工作成績和職業(yè)道德評定。”因此，醫(yī)師的職業(yè)道德檔案是對醫(yī)師職業(yè)道德評定的重要依據(jù)。

醫(yī)院應(yīng)制定完善的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)制度及醫(yī)德考評制度與獎(jiǎng)懲措施，并堅(jiān)持日常考核與評定相結(jié)合（評定結(jié)果可分為合格和不合格）。

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案可全院統(tǒng)一管理，也可分層次管理。實(shí)行分層次管理時(shí)，凡中層以上干部（各科長、科主任、護(hù)士長及院級領(lǐng)導(dǎo)等）劃歸院級管理，其他人員由各科室管理。醫(yī)院主管職能部門應(yīng)定期考核檢查科室管理的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案。

25、“嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員的收入與科室經(jīng)濟(jì)效益掛鉤”，應(yīng)怎樣理解？ 其目的是為了防止醫(yī)務(wù)人員為了科室創(chuàng)收及個(gè)人收入，發(fā)生大檢查、濫用藥，不合理加大患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等趨利現(xiàn)象。因此，要求醫(yī)院嚴(yán)禁

將醫(yī)務(wù)人員的收入與科室經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。醫(yī)務(wù)人員收入應(yīng)與工作效率、工作質(zhì)量、工作成績、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、成本消耗等綜合目標(biāo)考核結(jié)果掛鉤。

26、怎樣理解與執(zhí)行住院患者“費(fèi)用清單制”？

各醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費(fèi)用一日清（每日清）制度。將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等，通過電子查詢系統(tǒng)或清單等適當(dāng)方式告知患者?；颊呖赏ㄟ^查詢了解每日的費(fèi)用。如患者提出打印一日費(fèi)用清單的要求，醫(yī)院應(yīng)滿足其要求?；颊叱鲈簳r(shí)，應(yīng)提供詳細(xì)的總費(fèi)用清單。

27、應(yīng)如何實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度？

醫(yī)院應(yīng)在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價(jià)目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格。

28、考核檢查各種資料，起始時(shí)間有何界定？

（1）醫(yī)院各種文字資料（含文件、病案和材料等，下同）必須符合實(shí)事求是的要求。

（2）考核檢查所涉及的文字資料，起始時(shí)間為2007年1月，即《吉林省醫(yī)院等級復(fù)核評價(jià)（評審）實(shí)施方案》下發(fā)之時(shí)。

（3）對病歷，重點(diǎn)考核檢查運(yùn)行病歷。死亡病歷考核檢查2007年1月份以后的。

（4）對處方，考核檢查起始時(shí)間為2007年５月，即衛(wèi)生部《處方管理辦法》正式實(shí)施時(shí)間。

（5）除以上規(guī)定外，在《吉林省醫(yī)院等級復(fù)核評價(jià)（評審）細(xì)則》

中有明確的規(guī)定的，應(yīng)按規(guī)定執(zhí)行。

29、形式主義與弄虛作假如何界定？

省衛(wèi)生廳明確要求各級各類醫(yī)院在醫(yī)院等級復(fù)核評價(jià)（評審）中，必須堅(jiān)持事實(shí)求是，反對一切形式主義與弄虛作假，并把形式主義與弄虛作假列入單項(xiàng)否決，并嚴(yán)肅追究院長的責(zé)任。

通俗理解，所謂形式主義，即只有形式而沒有內(nèi)容；所謂弄虛作假，即虛而不實(shí)，假而不真。以下形式主義和弄虛作假應(yīng)予以堅(jiān)決杜絕：（1）制定規(guī)章制度而不貫徹執(zhí)行。（2）設(shè)置各種組織而不履行職能。

（3）杜撰各種材料，包括文件、活動(dòng)記錄、會(huì)議記錄等資料。（4）修改已歸檔的出院（死亡）病歷、處方等醫(yī)療文件。（5）對統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及資料進(jìn)行所謂“技術(shù)處理”。（6）考核、考試時(shí)**及冒名頂替。（7）其他情形。

30、什么是標(biāo)準(zhǔn)化和標(biāo)準(zhǔn)化管理？

標(biāo)準(zhǔn)化：是在經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、科學(xué)和管理等社會(huì)實(shí)踐中，對可重復(fù)的事物和概念通過制訂標(biāo)準(zhǔn)、貫徹標(biāo)準(zhǔn)和修訂標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到統(tǒng)一有序，以獲得最佳秩序和社會(huì)效益目的，有組織的活動(dòng)過程。標(biāo)準(zhǔn)化是一個(gè)相對的概念，它處在標(biāo)準(zhǔn)與非標(biāo)準(zhǔn)相互轉(zhuǎn)化的動(dòng)態(tài)發(fā)展過程中，這一過程是一個(gè)不斷提高，不斷循環(huán)上升的過程，每完成一個(gè)循環(huán)，標(biāo)準(zhǔn)水平就提高一步。因此，一方面標(biāo)準(zhǔn)要配套系列、構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)體系實(shí)現(xiàn)全面化、系統(tǒng)化；另一方面由非標(biāo)準(zhǔn)向標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、定量化。

標(biāo)準(zhǔn)化管理：是現(xiàn)代化科學(xué)管理的一種重要方法，是職能部門人員，對系統(tǒng)工作項(xiàng)目按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)、控制等管理活動(dòng)過程，也是以標(biāo)準(zhǔn)的制定、實(shí)施、監(jiān)督、修訂的反復(fù)螺旋式上升的過程。

31、什么是PDCA循環(huán)？

PDCA是英文Plan（計(jì)劃）、Do（實(shí)施）、Cheek（檢查）、Action（處理）四個(gè)詞的第一個(gè)字母，是美國管理學(xué)家戴明創(chuàng)造的一種科學(xué)方法，故又叫“戴明環(huán)”。他把管理工作程序概括為計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理四個(gè)有機(jī)聯(lián)系的階段。四個(gè)階段的循環(huán)一個(gè)接著一個(gè)，不得間斷。大循環(huán)中套有小循環(huán)，呈螺旋式上升。因此，說它是一個(gè)連續(xù)的、不斷前進(jìn)的、不斷完善提高的管理過程，是一種有實(shí)用價(jià)值的科學(xué)管理方法。

32、什么是持續(xù)改進(jìn)？

（1）定義：持續(xù)改進(jìn)是增強(qiáng)滿足要求的能力的循環(huán)活動(dòng)。(GB／T 19000—2000 idtISO 9000：2000定義)（2）對持續(xù)改進(jìn)的理解：制定改進(jìn)目標(biāo)和尋求改進(jìn)機(jī)會(huì)的過程是一個(gè)持續(xù)過程，該過程使用審核發(fā)現(xiàn)和審核結(jié)論、數(shù)據(jù)分析、管理評審或其他方法，持續(xù)改進(jìn)的結(jié)果通常是制訂和實(shí)施糾正措施或預(yù)防措施，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

第四篇：《河南省醫(yī)院評審辦法(試行)》

河南省衛(wèi)生廳文件

豫衛(wèi)醫(yī)?2012?150號(hào)

河南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)

《河南省醫(yī)院評審辦法（試行）》的通知

各省轄市衛(wèi)生局，省直各醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為積極穩(wěn)妥推進(jìn)我省醫(yī)院評審工作，逐步建立科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)院評審評價(jià)制度，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定，我廳制訂了《河南省醫(yī)院評審辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

執(zhí)行過程中的意見或建議，請及時(shí)反饋我廳醫(yī)政處。聯(lián) 系 人：河南省衛(wèi)生廳醫(yī)政處 王秀萍 聯(lián)系電話：0371—65897865 傳 真：0371—65942309 電子郵箱：yzcwxp@163.com

河南省衛(wèi)生廳

二〇一二年七月十八日 河南省醫(yī)院評審辦法（試行）

第一章 總則

第一條 為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，做好醫(yī)院評審工作，逐步建立科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)院評審制度，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高管理水平和服務(wù)效率，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院評審暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照《醫(yī)院評審暫行辦法》和本辦法有關(guān)要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院管理，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，開展自我評價(jià)，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的任務(wù)完成情況進(jìn)行評價(jià)，以確定醫(yī)院等級的過程。

第三條 醫(yī)院評審以構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系為目的，對醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。

第四條 醫(yī)院評審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正、透明公開的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，評審過程要圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。

第五條 河南省轄區(qū)內(nèi)依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各級各類綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院均應(yīng)參加醫(yī)院評審。

第六條 省轄市級以上衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立評審組織。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門直接組建，或是受衛(wèi)生行政部門委托的第三方機(jī)構(gòu)。評審組織在衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評審的技術(shù)性工作。

第七條 各級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則由省衛(wèi)生廳以衛(wèi)生部各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，結(jié)合我省醫(yī)院管理實(shí)際，遵循“內(nèi)容只增不減、標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，及時(shí)調(diào)整、修訂并報(bào)衛(wèi)生部備案后公布實(shí)施。

第八條 醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查。

周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時(shí)對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時(shí)對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。

第二章 評審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)

第九條 省衛(wèi)生廳成立河南省醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、組織全省醫(yī)院評審工作。河南省醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)評審辦公室，作為河南省醫(yī)院評審工作的評審組織。

第十條 河南省醫(yī)院評審辦公室在省衛(wèi)生廳和河南省醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)以下事項(xiàng)的具體事務(wù)性工作：

（一）依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則及有關(guān)規(guī)定，研究制定河南省醫(yī)院評審的政策、標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則；

（二）研究制定河南省醫(yī)院評審工作制度、工作程序、工作紀(jì)律等；

（三）研究提出河南省醫(yī)院評審專家?guī)斓慕ㄔO(shè)和管理辦法，組建和管理省級醫(yī)院評審專家?guī)?，組織開展評審專家培訓(xùn)與考核；

（四）具體負(fù)責(zé)全省三級醫(yī)院評審的技術(shù)性工作，提出評審結(jié)論建議；

（五）研究提出確定、降低或撤銷三級醫(yī)院等次等重大事項(xiàng)的建議；

（六）對一級、二級醫(yī)院評審結(jié)果進(jìn)行必要的抽驗(yàn)、復(fù)核；

（七）對各省轄市上報(bào)的二級甲等醫(yī)院評審結(jié)論進(jìn)行審核并提出終審認(rèn)定意見；

（八）對全省醫(yī)院評審開展質(zhì)量控制和監(jiān)督管理；

（九）完成省衛(wèi)生廳和河南省醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其他事項(xiàng)。

第十一條 各省轄市衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)二級和一級醫(yī)院的評審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省轄市衛(wèi)生行政部門的主要負(fù)責(zé)同志兼任。

第十二條 省轄市衛(wèi)生行政部門可指定縣級衛(wèi)生行政部門或有關(guān)評審組織負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)一級醫(yī)院的評審工作。

第十三條 上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，有責(zé)任和權(quán)力糾正下級衛(wèi)生行政部門做出的不當(dāng)評審結(jié)果。

第十四條 省轄市級以上衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組建由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)評估機(jī)構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成的評審專家?guī)?。全省醫(yī)院評審專家?guī)旃芾淼挠嘘P(guān)規(guī)定由省衛(wèi)生廳根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法（試行）》制訂實(shí)施。

第十五條 醫(yī)院評審專家由衛(wèi)生行政部門選聘。評審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評審組織舉辦的培訓(xùn)、考核。考核合格的方可參加醫(yī)院評審工作。

第十六條 嚴(yán)格評審專家資格。入選評審專家?guī)斓膶＜?，?yīng)當(dāng)具備下列條件：

（一）具有高度的責(zé)任心，能夠堅(jiān)持客觀、公正、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真、誠實(shí)、廉潔地履行職責(zé)；

（二）熟悉醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和相關(guān)政策，掌握衛(wèi)生管理和（或）現(xiàn)代醫(yī)院管理理論，熟悉醫(yī)院行政管理，擔(dān)任醫(yī)院中層以上管理職務(wù)或在本專業(yè)或本行業(yè)有較深造詣，熟悉本專業(yè)或本行業(yè)的國內(nèi)、國外情況和動(dòng)態(tài)，具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；

（三）能夠深刻領(lǐng)會(huì)醫(yī)院評審工作內(nèi)涵，準(zhǔn)確把握醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、方法及相關(guān)要求，具備一定的醫(yī)院評審工作經(jīng)驗(yàn)；

（四）身體健康，能夠承擔(dān)評審工作。

第十七條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強(qiáng)評審工作監(jiān)督管理，確保評審工作質(zhì)量。

第三章 評審申請與受理

第十八條 醫(yī)院評審周期為4年。

第十九條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)制訂評審計(jì)劃，在評審計(jì)劃規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成評審計(jì)劃。

醫(yī)院評審計(jì)劃應(yīng)包括以下內(nèi)容：

（一）本納入評審計(jì)劃的醫(yī)院名單；

（二）本評審工作的時(shí)間安排；

（三）本評審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案；

（四）對醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)指標(biāo)的調(diào)整計(jì)劃；

（五）評審工作其他相關(guān)內(nèi)容。

評審計(jì)劃應(yīng)在每年2月底前印發(fā)各有關(guān)醫(yī)院，并報(bào)上級衛(wèi)生行政部門備案。

第二十條 符合條件申請?jiān)u審的醫(yī)院應(yīng)于本辦法下發(fā)之日起1年內(nèi)向相關(guān)衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料。等級證書有效期滿申請復(fù)核的醫(yī)院，應(yīng)在等級證書有效期滿前3個(gè)月提出評審申請。

醫(yī)院評審申請材料應(yīng)包括以下內(nèi)容：

（一）《河南省醫(yī)院評審申請書》；

（二）醫(yī)院自評報(bào)告；

（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

（四）評審周期內(nèi)各出院患者病案首頁信息；

（五）評審周期內(nèi)各反映醫(yī)療質(zhì)量、安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

（六）其他需要特殊說明的材料。

《河南醫(yī)院評審申請書》的格式和內(nèi)容由省衛(wèi)生廳制定下發(fā)，并根據(jù)評審工作需要及時(shí)調(diào)整、公布。

第二十一條 申請?jiān)u審的醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的達(dá)標(biāo)建設(shè)和自評工作。

第二十二條 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進(jìn)行審核后，應(yīng)當(dāng)作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限。

（二）有下列情形之一的，不予受理：

1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》和本地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，申請醫(yī)院不符合醫(yī)院級別要求的；

2、醫(yī)院評審結(jié)論為不合格，整改期限未到的；

3、撤銷醫(yī)院等次或再次評審結(jié)論為不合格，未滿4年的；

4、申報(bào)材料弄虛作假的；

5、接到衛(wèi)生行政部門補(bǔ)正材料通知，逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的。

（三）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正后符合要求的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)做出予以受理的決定。

第二十三條 衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后，應(yīng)當(dāng)在20個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?，明確評審時(shí)間和日程安排。

第二十四條 醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請?jiān)u審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評審申請，并通知相關(guān)衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定做出降低級別等相應(yīng)處理。

第二十五條 新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。

第二十六條 醫(yī)院可根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃情況申請開展相應(yīng)級別、等次的醫(yī)院評審。

醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

第四章 評審實(shí)施

第二十七條 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個(gè)工作日內(nèi)通知評審組織從醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成評審工作。

第二十八條 評審專家與被評審醫(yī)院存在一定的關(guān)系，并可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家是否回避由衛(wèi)生行政部門做出決定。

第二十九條 醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)、現(xiàn)場評價(jià)和社會(huì)評價(jià)等方面的綜合評審。

第三十條 書面評價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（一）醫(yī)院評審申請材料；

（二）不定期重點(diǎn)檢查結(jié)果及整改情況報(bào)告；

（三）醫(yī)院接受省轄市級以上衛(wèi)生行政部門組織的綜合檢查、?？圃u價(jià)、技術(shù)評估等的評價(jià)結(jié)果；

（四）醫(yī)院接受省轄市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量控制組織檢查評價(jià)結(jié)果及整改情況；

（五）醫(yī)院不良行為記錄情況；

（六）衛(wèi)生行政部門安排的突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、衛(wèi)生支農(nóng)、社會(huì)公益活動(dòng)等重點(diǎn)工作的落實(shí)情況；

（七）衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法部門的執(zhí)法檢查結(jié)果與處罰情況；

（八）省轄市級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。

第三十一條 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（一）醫(yī)院各出院患者病案首頁等診療信息；

（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；

（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價(jià)醫(yī)院績效；

（四）省轄市級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他相關(guān)內(nèi)容和項(xiàng)目。

第三十二條 現(xiàn)場評價(jià)的主要內(nèi)容包括：

（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

（二）醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況；

（四）與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作開展情況；

（五）省轄市級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他相關(guān)內(nèi)容。

第三十三條 社會(huì)評價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（一）地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；

（二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；

（三）在評審周期內(nèi)省轄市級以上主流媒體相關(guān)報(bào)導(dǎo)、調(diào)查情況；

（四）省轄市級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他相關(guān)內(nèi)容和項(xiàng)目。

第三十四條 評審小組應(yīng)當(dāng)在評審結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)完成評審報(bào)告，并經(jīng)評審專家組所有成員簽字后提交給評審組織。

評審工作報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括：

（一）評審工作概況；

（二）書面評價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)、現(xiàn)場評價(jià)及社會(huì)評價(jià)結(jié)果；

（三）被評審醫(yī)院醫(yī)院周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查的總體情況及評審結(jié)論建議；

（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）其他需要說明的問題。

第三十五條 評審工作報(bào)告經(jīng)評審組織審核同意后報(bào)河南省醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組。

評審組織認(rèn)為必要時(shí)，可要求評審小組對某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或者評審。具體程序由衛(wèi)生行政部門制定。

第三十六條 與評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第三十七條 評審領(lǐng)導(dǎo)小組在收到評審工作報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)在30個(gè)工作日內(nèi)作出評審結(jié)論，并報(bào)衛(wèi)生行政部門。

評審結(jié)論應(yīng)由衛(wèi)生行政部門以適當(dāng)方式對社會(huì)公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時(shí)報(bào)送上級衛(wèi)生行政部門備案。

第三十八條 評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組織對醫(yī)院的管理、?？萍夹g(shù)水平等進(jìn)行不定期重點(diǎn)檢查，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評審權(quán)重的30%。

第五章 評審結(jié)論

第三十九條 醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格三個(gè)等次。

第四十條 甲等、乙等醫(yī)院，由省衛(wèi)生廳發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識(shí)。醫(yī)院的等級標(biāo)識(shí)要與等級證書相符。

第四十一條 等級證書及標(biāo)識(shí)的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書及標(biāo)識(shí)。

第四十二條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3～6個(gè)月的整改期。

第四十三條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請?jiān)俅卧u審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。

第四十四條 醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。

再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。

第四十五條 衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個(gè)工作日內(nèi)提出聽證申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)組織聽證。

衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。

第四十六條 衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結(jié)論時(shí)，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

第四十七條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院評審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第四十八條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部門書面報(bào)告，由衛(wèi)生行政部門審查評審結(jié)論是否繼續(xù)有效：

（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（含牙椅）等事項(xiàng)改變而變更登記的；

（二）醫(yī)院出現(xiàn)合并、聯(lián)合、重組，或所有權(quán)、管理權(quán)及其工作性質(zhì)、服務(wù)科室設(shè)置等發(fā)生重大變更的；

（三）發(fā)生其他可能影響醫(yī)院規(guī)模、服務(wù)能力、服務(wù)水平情形的。

衛(wèi)生行政部門審查評審結(jié)果仍有效的，保持醫(yī)院原有等次不變；衛(wèi)生行政部門審查評審結(jié)果無效的，通知醫(yī)院申請?zhí)崆霸u審。

第六章 監(jiān)督管理

第四十九條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。

第五十條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對評審組織、評審計(jì)劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第五十一條 衛(wèi)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第五十二條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門、評審組織應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第五十三條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實(shí)的；

（二）評審過程中醫(yī)院違反評審紀(jì)律，采取不正當(dāng)行為，干擾評審專家工作，影響評審公正的；

（三）評審過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的；

（四）省轄市級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第五十四條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；

（三）以評審為借口盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；

（四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”以下情況的：

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》未在校驗(yàn)期內(nèi)的；

2、診療項(xiàng)目超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療項(xiàng)目范圍執(zhí)業(yè)的；

3、評審周期發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件的；

4、評審周期有衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄的；

5、內(nèi)發(fā)生一級主要責(zé)任以上醫(yī)療事故（負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任）的；

6、核準(zhǔn)有衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的；

7、發(fā)布虛假、違規(guī)醫(yī)療廣告和醫(yī)療信息的；

8、在基本建設(shè)、重大項(xiàng)目實(shí)施中發(fā)現(xiàn)被查實(shí)的違規(guī)、違紀(jì)、違法案件的；

9、核準(zhǔn)病房護(hù)士與病房實(shí)際開放床位之比低于0.4︰1的；

10、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)未覆蓋100%病區(qū)的；

11、不能提供在校驗(yàn)期內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心（室）驗(yàn)收（校驗(yàn)）合格文件的；

12、內(nèi)發(fā)生放射安全事件或環(huán)保安全事故的；

13、內(nèi)發(fā)生安全生產(chǎn)事故（爆炸、火災(zāi)等）、重大刑事犯罪案件、重大惡性治安事件或群體性事件的； 14、2年內(nèi)發(fā)生重大醫(yī)院感染暴發(fā)責(zé)任事件的；

15、評審周期內(nèi)有非法定渠道用血和自采、自供血液行為的；

16、抗菌藥物應(yīng)用管理不符合衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳規(guī)定的；

17、醫(yī)院信息系統(tǒng)（Lis、His、Pacs）未能聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，不能為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供技術(shù)支撐的；

18、未實(shí)現(xiàn)與省衛(wèi)生廳醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)的（二、三級醫(yī)院）；

19、政府指令性任務(wù)未完成的。

（五）評審過程中醫(yī)院發(fā)生重大安全事故，出現(xiàn)人員傷亡，造成較大社會(huì)影響的；

（六）有其他嚴(yán)重違法、違紀(jì)、違規(guī)行為的。

第五十五條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識(shí)：

（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面發(fā)生重大事故或存在嚴(yán)重缺陷的；

（二）經(jīng)查實(shí)在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作的；

（四）拒絕參加或者未按照要求完成對口支援任務(wù)等政府指令性任務(wù)的；

（五）未按照本辦法第四十八條的規(guī)定，報(bào)告醫(yī)院變更有關(guān)事項(xiàng)或申請?zhí)崆霸u審的。

第五十六條 醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法、依紀(jì)給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分。

第五十七條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一評審的醫(yī)院名單、評價(jià)結(jié)論、評審工作總結(jié)報(bào)送上級衛(wèi)生行政部門。

第七章 附則

第五十八條 各省轄市衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本辦法制定本地區(qū)的醫(yī)院評審工作細(xì)則。

第五十九條 本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。2009 年省衛(wèi)生廳印發(fā)的《河南省第二周期醫(yī)院評審辦法（試行）》（豫衛(wèi)醫(yī)?2009?25號(hào)）予以廢止。

第六十條 本辦法由省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。

第五篇：職稱評審試行辦法

第二章

申報(bào)條件

第五條

基本條件

（一）擁護(hù)中國共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)，胸懷祖國，熱愛人民，遵守憲法和法律，貫徹黨和國家的教育方針，忠誠于人民教育事業(yè)。

（二）遵守《中小學(xué)教師職業(yè)道德規(guī)范》，具有高尚的師德修養(yǎng)和良好的職業(yè)道德，牢固樹立愛與責(zé)任的意識(shí)，愛崗敬業(yè)，關(guān)愛學(xué)生，為人師表，教書育人。

（三）具備相應(yīng)的教師資格，符合中小學(xué)、幼兒園教師或校（園）長專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和教育教學(xué)能力，在教育教學(xué)一線工作，身心健康，切實(shí)履行教師崗位職責(zé)和義務(wù)。

（四）任現(xiàn)職以來專業(yè)技術(shù)人員考核均為合格及以上等次。

（五）按規(guī)定參加繼續(xù)教育培訓(xùn)，完成規(guī)定的繼續(xù)教育任務(wù)，并經(jīng)審驗(yàn)合格。

第六條

學(xué)歷、任職年限條件

（四）申報(bào)高級教師任職資格，應(yīng)符合下列條件之一：

1．博士研究生畢業(yè)并獲博士學(xué)位，取得一級教師任職資格并擔(dān)任一級教師職務(wù)2年以上；

2．研究生畢業(yè)并獲碩士學(xué)位，取得一級教師任職資格并擔(dān)任一級教師職務(wù)4年以上；

3．具備大學(xué)本科學(xué)歷或取得碩士學(xué)位，取得一級教師任職資格并擔(dān)任一級教師職務(wù)6年以上；

4．具備大學(xué)?？茖W(xué)歷，在小學(xué)、幼兒園、初中任教，取得一級教師任職資格并擔(dān)任一級教師職務(wù)8年以上。

截至申報(bào)當(dāng)年年底，35周歲以下人員申報(bào)高級教師任職資格，應(yīng)具備碩士學(xué)位，否則按破格申報(bào)。

第五章

高級教師水平評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第十二條

高級教師能力和經(jīng)歷要求

（一）專業(yè)知識(shí)和能力。具有符合素質(zhì)教育要求的教育價(jià)值觀，具有本學(xué)科堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)、學(xué)科知識(shí)和學(xué)科教學(xué)知識(shí)；掌握現(xiàn)代教育技術(shù)，并在教學(xué)中熟練運(yùn)用；教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富，教學(xué)業(yè)績顯著，形成一定的教學(xué)特色。

（二）教育教學(xué)工作量完成情況。完成教育部門和學(xué)校規(guī)定的教育教學(xué)工作量，中學(xué)教師每學(xué)年完成教學(xué)工作量不少于320課時(shí)，小學(xué)、幼兒園教師不少于400課時(shí)；兼任管理工作的教師不少于專任教師的1／2，且每學(xué)年聽課評課不少于60節(jié)；校（園）長每學(xué)年聽課評課不少于60節(jié)（學(xué)校規(guī)模少于12個(gè)教學(xué)班的校園長每學(xué)年任課不少于120課時(shí)，且每學(xué)年聽課評課不少于40節(jié)）。因課程計(jì)劃、學(xué)校性質(zhì)、規(guī)模等原因而課時(shí)偏少的學(xué)科，任課教師須有其他與教育教學(xué)有關(guān)的工作量作為補(bǔ)充。

職業(yè)中學(xué)專業(yè)課教師能夠熟練掌握一門專業(yè)技能，獨(dú)立承擔(dān)一門專業(yè)技術(shù)課的理論教學(xué)和對學(xué)生的實(shí)習(xí)實(shí)訓(xùn)指導(dǎo)任務(wù)，專業(yè)課教師每學(xué)年不少于200課時(shí)。

教研人員從教以來，在中小學(xué)從事教育教學(xué)工作累計(jì)5年以上，有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。系統(tǒng)承擔(dān)并完成1門學(xué)科的教學(xué)指導(dǎo)和教學(xué)研究任務(wù)。有計(jì)劃地深入學(xué)校指導(dǎo)教學(xué)，每學(xué)年縣教研員不少于60次，聽課、評課不少于60節(jié)；市教研員不少于50次，聽課、評課不少于50節(jié)；省教研員不少于40次，聽課、評課不少于40節(jié)。

（三）教學(xué)經(jīng)歷。勝任本學(xué)科各級段的教學(xué)工作，任現(xiàn)職以來能夠根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)和學(xué)校實(shí)際進(jìn)行本學(xué)科的循環(huán)教學(xué)，或擔(dān)任過3屆畢業(yè)班的教學(xué)工作（校園長、教研員可不作要求）。

（四）學(xué)生管理。能夠根據(jù)所教學(xué)段學(xué)生的身心發(fā)展規(guī)律，有效進(jìn)行班級（團(tuán)隊(duì)）管理和思想教育，積極引導(dǎo)學(xué)生健康成長。從教以來擔(dān)任班主任工作5年以上且任現(xiàn)職以來擔(dān)任班主任工作３年以上（博士研究生學(xué)歷人員要求２年），或從教以來擔(dān)任班主任等學(xué)生管理工作（具體范圍見附則）合計(jì)8年以上且任現(xiàn)職以來擔(dān)任班主任等學(xué)生管理工作５年以上（博士研究生學(xué)歷人員要求4年），教書育人成效顯著。

（五）教育教學(xué)效果。教師課堂教學(xué)受到學(xué)生廣泛歡迎，同行評價(jià)普遍較高，是學(xué)校公認(rèn)的教學(xué)骨干，每學(xué)年開展（講授）過校級達(dá)標(biāo)課、研討課等公開課１次。教學(xué)理念有利于學(xué)生終身發(fā)展，所教學(xué)生課業(yè)負(fù)擔(dān)輕，教學(xué)效果顯著，任現(xiàn)職或近5年來每學(xué)年教學(xué)效果評估均獲優(yōu)秀等次，學(xué)生評價(jià)滿意度高；校（園）長辦學(xué)理念先進(jìn)，辦學(xué)效果顯著，任現(xiàn)職以來學(xué)校持續(xù)發(fā)展良好；教研員任現(xiàn)職以來，能較好地組織開展本區(qū)域教學(xué)研究工作，得到本學(xué)科教師的一致認(rèn)可，所指導(dǎo)的教師取得優(yōu)異成績。

（六）教科研工作。具有較強(qiáng)的教科研能力，在課程建設(shè)、教學(xué)方式創(chuàng)新等方面取得顯著成果。

能夠認(rèn)真進(jìn)行教學(xué)反思，自2013年起，每年撰寫1篇有較高價(jià)值的教學(xué)心得或教科研論文，在單位舉辦的學(xué)術(shù)活動(dòng)中交流并獲得好評。

能夠結(jié)合教育教學(xué)實(shí)際問題開展針對性研究，城市學(xué)校教師主持或參與過市級教科研課題研究，農(nóng)村學(xué)校教師主持或參與過縣級教科研課題研究。校（園）長主持過市級教科研課題研究。

(七)素質(zhì)教育。積極實(shí)施素質(zhì)教育，重視培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神、實(shí)踐能力和社會(huì)責(zé)任感，在教學(xué)中面向全體學(xué)生，發(fā)展學(xué)生特長，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展，取得突出成績。

（八）課程改革。按照課程改革要求，能夠結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行綜合實(shí)踐，為學(xué)生開設(shè)相應(yīng)的校本課程、開設(shè)專題知識(shí)講座或開展體育、藝術(shù)、科技等課外活動(dòng)。

（九）示范引領(lǐng)。積極發(fā)揮傳幫帶作用，經(jīng)單位統(tǒng)一安排，結(jié)對培養(yǎng)青年教師，共同實(shí)現(xiàn)專業(yè)成長。培養(yǎng)、指導(dǎo)2名青年教師提高專業(yè)素養(yǎng)和教育教學(xué)能力，所培養(yǎng)、指導(dǎo)的教師獲得縣級教育主管部門表彰、獎(jiǎng)勵(lì)。

（十）支教。按照國家要求，城市中小學(xué)教師（當(dāng)年年底男滿55周歲、女滿50周歲教師及特殊教育學(xué)校除外）須有1年以上在農(nóng)村學(xué)?；虮∪鯇W(xué)校任教、支教的經(jīng)歷，或者任現(xiàn)職以來完成教育行政部門規(guī)定的對口支援、結(jié)對指導(dǎo)、送課下鄉(xiāng)等支教任務(wù)不少于60天（次）。

第十三條

高級教師工作業(yè)績要求

申報(bào)高級教師任職資格人員，須具備下列條件，經(jīng)專家綜合評價(jià)，達(dá)到高級教師水平。

（一）學(xué)校教師

1．任現(xiàn)職以來講授過市級及以上教研部門組織的優(yōu)質(zhì)課（獲市二等獎(jiǎng)或省三等獎(jiǎng)）、示范課或觀摩課，獲得好評；

2．長期從事中小學(xué)教學(xué)工作，獲得市級政府綜合表彰；或者教師節(jié)期間獲得市級政府綜合表彰的優(yōu)秀教師、先進(jìn)教育工作者稱號(hào)；

或者在教育教學(xué)工作的某一方面做出突出成績，受到省級教育行政部門表彰1次或市級教育行政部門表彰2次；

或者擔(dān)任班主任、共青團(tuán)、少先隊(duì)輔導(dǎo)員等學(xué)生管理工作3年以上，所帶班級或共青團(tuán)、少先隊(duì)被評為市級文明班集體、先進(jìn)團(tuán)支部、先進(jìn)少先隊(duì)，或者本人被評為市級優(yōu)秀班主任、優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)輔導(dǎo)員。

農(nóng)村學(xué)校教師獲獎(jiǎng)降低一個(gè)級別。

3．在實(shí)施素質(zhì)教育、推行課程改革、開展教育教學(xué)研究等方面取得突出成績：

積極實(shí)施綜合實(shí)踐活動(dòng)，指導(dǎo)學(xué)生開展研究性學(xué)習(xí)、社區(qū)服務(wù)和社會(huì)實(shí)踐，取得良好效果，受到市級教育行政部門表彰或組織觀摩學(xué)習(xí)；

或者開發(fā)、實(shí)施校本課程，取得良好效果，受到市級教育行政部門表彰或組織觀摩學(xué)習(xí)；

或者主持輔導(dǎo)學(xué)生社團(tuán)活動(dòng)3年以上，取得良好效果，受到市級教育行政部門表彰或組織觀摩學(xué)習(xí)；

或者主持、參與并完成省級教科研課題研究（限前3名），專家評價(jià)較高，具有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。（2013年，作為過渡，在教育教學(xué)類CN期刊上獨(dú)立發(fā)表本學(xué)科學(xué)術(shù)論文2篇，經(jīng)專家鑒定具有較高的學(xué)術(shù)水平，可視為符合教科研課題要求）

農(nóng)村學(xué)校教師獲獎(jiǎng)降低一個(gè)級別。

第十四條

高級教師破格評審條件

不具備規(guī)定學(xué)歷或?qū)I(yè)，任職年限達(dá)到相應(yīng)要求，且當(dāng)年年底年滿40周歲的人員可破格申報(bào)評審高級教師。破格申報(bào)評審高級教師人員，除符合高級教師正常晉升條件外，還須符合以下要求：

（一）超額完成單位規(guī)定的教育教學(xué)和研究工作任務(wù),效果顯著,成績突出。

（二）近5年專業(yè)技術(shù)人員考核獲得優(yōu)秀等次2次。

（三）說課講課面試答辯獲優(yōu)秀等次。

（四）具備下列條件中的2條（其中第1條為學(xué)校教師必備條件，第2條為教研人員必備條件），經(jīng)專家綜合評價(jià)，達(dá)到高級教師水平。

1．講授過市級及以上教研部門組織的優(yōu)質(zhì)課（獲市級一等獎(jiǎng)或省級二等獎(jiǎng)）、示范課或觀摩課，獲得好評。

2．主持完成的相應(yīng)級別的教科研課題中至少有１項(xiàng)獲一等獎(jiǎng)。

3．獲得市級政府綜合表彰,或教師節(jié)期間獲得市級及以上政府綜合表彰的優(yōu)秀教師或先進(jìn)教育工作者稱號(hào)。

附

則

第十八條

本標(biāo)準(zhǔn)中工作業(yè)績等除有特殊規(guī)定外，均指專業(yè)技術(shù)人員任現(xiàn)職以來本專業(yè)或本學(xué)科領(lǐng)域的工作、業(yè)績情況。申報(bào)人員的各項(xiàng)工作業(yè)績應(yīng)經(jīng)過單位推薦、核實(shí)后取得，凡未經(jīng)過單位推薦、核實(shí)所取得的業(yè)績一律不予認(rèn)可。

第十九條

本標(biāo)準(zhǔn)中所稱“市”指“省轄市”，“縣”指“縣和縣級市、區(qū)”，“鄉(xiāng)”指“鄉(xiāng)、鎮(zhèn)”。

第二十條

城市學(xué)校指駐地在縣城及以上的學(xué)校（含地處農(nóng)村的高中），農(nóng)村學(xué)校指駐地在鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（不含縣城所在鎮(zhèn)）以下的學(xué)校。按農(nóng)村學(xué)校教師申報(bào)的人員須近3年以來在鄉(xiāng)、鎮(zhèn)及以下學(xué)校任教。

第二十一條

本標(biāo)準(zhǔn)中有級別要求的內(nèi)容為基本要求，如獲得更高級別的符合相應(yīng)要求。

第二十二條

本標(biāo)準(zhǔn)中同一內(nèi)容的業(yè)績不重復(fù)使用。

第二十三條

擔(dān)任班主任等學(xué)生管理工作指擔(dān)任班主任、團(tuán)隊(duì)輔導(dǎo)員、年級組長、學(xué)校社團(tuán)負(fù)責(zé)人、學(xué)校藝體及綜合實(shí)踐活動(dòng)負(fù)責(zé)人、心理健康教育專職教師等，校領(lǐng)導(dǎo)、教務(wù)主任、政教主任工作可視同于學(xué)生管理工作。

第二十四條

論文發(fā)表的刊物不含增刊、特刊、專刊、專輯、論文匯集等。綜述、通訊報(bào)道等不作為評審論文對待。

在單位內(nèi)部交流的論文須加蓋單位公章，并出具評價(jià)意見。

第二十五條

有關(guān)課時(shí)量以教育部門要求為準(zhǔn)，列入教學(xué)計(jì)劃的活動(dòng)課應(yīng)計(jì)算為課時(shí)。

第二十六條

循環(huán)教學(xué)工作要根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)掌握，小學(xué)分低學(xué)段和高學(xué)段，高中、初中有關(guān)學(xué)科根據(jù)課程設(shè)置方案循環(huán)。

第二十七條

本標(biāo)準(zhǔn)中“能力和經(jīng)歷要求”部分單位應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)并出具有關(guān)材料，評委會(huì)將根據(jù)其規(guī)范程度予以認(rèn)定。

第二十八條

有關(guān)業(yè)績成果凡在人社、教育部門聯(lián)合建立的中小學(xué)教師職稱評審業(yè)績庫中檢索不到又不能提供有關(guān)證明材料的一律不予認(rèn)可。

第二十九條

教師資格證問題。申報(bào)中小學(xué)教師任職資格，必須取得相應(yīng)的教師資格證，具體專業(yè)不做要求；取得較高級別學(xué)校教師資格證人員，到較低級別學(xué)校任教，可視為具備相應(yīng)資格；幼兒園教師須具備幼兒園教師資格證。

第三十條

學(xué)歷與申報(bào)專業(yè)有關(guān)問題。

本標(biāo)準(zhǔn)中所指學(xué)歷為國家有關(guān)部門承認(rèn)的學(xué)歷。參加工作后取得的非全日制普通本科及以下學(xué)歷須滿2年后，達(dá)到相應(yīng)任職年限要求，方可按正常申報(bào)高一級專業(yè)技術(shù)職務(wù)。參加工作后取得的碩士研究生及以上學(xué)歷或碩士及以上學(xué)位，達(dá)到相應(yīng)任職年限要求，可按正常申報(bào)高一級專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

本標(biāo)準(zhǔn)中申報(bào)英語、體育、音樂、美術(shù)、信息技術(shù)、心理健康教育等特殊專業(yè)的人員，所學(xué)專業(yè)應(yīng)與申報(bào)專業(yè)一致（大學(xué)本科畢業(yè)并獲學(xué)士或以上學(xué)位，在小學(xué)和農(nóng)村初中從事英語教學(xué)，申報(bào)英語專業(yè)可視為合格學(xué)歷）。

高中、初中申報(bào)人員除以上特殊專業(yè)外，原則上按照“大文大理”掌握（“地理”專業(yè)按文、理科均可）。

小學(xué)、幼兒園除以上特殊專業(yè)外，專業(yè)可不做要求。

農(nóng)村學(xué)校教師所學(xué)專業(yè)與所教學(xué)科不一致或不相近，取得規(guī)定的相應(yīng)層次學(xué)歷并從事教育教學(xué)工作累計(jì)15年申報(bào)一級教師，或者取得相應(yīng)規(guī)定學(xué)歷并從事教育教學(xué)工作累計(jì)20年申報(bào)高級教師，視為符合學(xué)歷要求。

不符合有關(guān)學(xué)歷層次或?qū)I(yè)要求，但任職年限達(dá)到最低合格學(xué)歷任職年限要求的人員可以按破格申報(bào)。

第三十一條

從事專業(yè)與申報(bào)專業(yè)問題。

申報(bào)中小學(xué)教師任職資格的人員，除以上規(guī)定的特殊專業(yè)外，可按“大文大理”掌握。文、理科內(nèi)同類專業(yè)不需轉(zhuǎn)評可直接申報(bào)高一級職務(wù)；因工作需要，在文、理科之間轉(zhuǎn)換工作崗位的人員，須先進(jìn)行專業(yè)轉(zhuǎn)評，滿1年后方可按新的專業(yè)申報(bào)高一級職務(wù)。轉(zhuǎn)評前后的任職年限累計(jì)計(jì)算，工作業(yè)績合并計(jì)算，但優(yōu)質(zhì)課、示范課、觀摩課專業(yè)須與申報(bào)專業(yè)一致。

第三十二條

有關(guān)人員申報(bào)身份問題。

1．“教育管理”專業(yè)僅限校（園）長正職申報(bào)，其他人員應(yīng)選擇所主要從事專業(yè)申報(bào)。擔(dān)任校（園）長職務(wù)的申報(bào)人員，須取得校（園）長培訓(xùn)合格證，并在《評審表》和《評審簡表》相應(yīng)欄目中注明所擔(dān)任職務(wù)及時(shí)間。

2．申報(bào)人員應(yīng)按現(xiàn)所在崗位申報(bào)，并在“單位類型”中如實(shí)填寫有關(guān)項(xiàng)目，如“城市高中”、“城市初中”、“農(nóng)村初中”、“農(nóng)村小學(xué)”等。在中學(xué)、小學(xué)、幼兒園等不同崗位工作過的人員，應(yīng)在工作經(jīng)歷中予以體現(xiàn)。其中取得較高級別學(xué)校教師專業(yè)技術(shù)職務(wù)，到較低級別學(xué)校任教可以直接申報(bào)高一級職務(wù)；取得小學(xué)、幼兒園教師專業(yè)技術(shù)職務(wù)，到中學(xué)任教1年以上，如已經(jīng)過渡為統(tǒng)一的中小學(xué)教師職務(wù)，則不需要轉(zhuǎn)評可以直接申報(bào)高一級職務(wù)，如果沒有過渡為統(tǒng)一的中小學(xué)教師職務(wù)，則需要由小學(xué)教師先轉(zhuǎn)評為中學(xué)教師職務(wù)，滿１年后方可申報(bào)高一級職務(wù)，轉(zhuǎn)評前后的任職年限累計(jì)計(jì)算，轉(zhuǎn)評前后的工作業(yè)績合并計(jì)算，但優(yōu)質(zhì)課、示范課、觀摩課證書須與現(xiàn)崗位一致。

3．在中小學(xué)校兼任教學(xué)管理和教學(xué)工作的人員，如課時(shí)量達(dá)到相應(yīng)要求，可按一線教師申報(bào)；課時(shí)量達(dá)不到相應(yīng)要求的人員，單位類型按“其他教學(xué)機(jī)構(gòu)”申報(bào)，申報(bào)評審條件按相應(yīng)層次教研員執(zhí)行。其中，省屬學(xué)校按省教研員、市屬學(xué)校按市教研員、縣（市、區(qū)）屬學(xué)校按縣教研員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)學(xué)校按鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心校教研員申報(bào)評審。兼任教學(xué)管理和教學(xué)工作的人員，應(yīng)在《評審表》和《評審簡表》相應(yīng)欄目中注明所擔(dān)任職務(wù)及時(shí)間。

4．在各級教研室、電化教育館等校外教育機(jī)構(gòu)中專門從事中小學(xué)教育、學(xué)前教育和教研工作的在職在崗專業(yè)技術(shù)人員、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心校從事教學(xué)管理工作的人員，單位類型按“其他教學(xué)機(jī)構(gòu)”申報(bào)，申報(bào)評審條件按相應(yīng)層次教研員執(zhí)行。

第三十三條

有關(guān)表彰問題。

各類表彰獎(jiǎng)勵(lì)以政府部門組織的為準(zhǔn)，非政府部門組織的一般不予認(rèn)可。

以各級政府名義開展的表彰按本級政府綜合表彰對待，由政府授權(quán)人事部門組織的，按同級政府綜合表彰對待。教師節(jié)期間由政府或經(jīng)政府授權(quán)由人社部門與教育部門聯(lián)合表彰的優(yōu)秀教師、優(yōu)秀教育工作者按本級政府綜合表彰對待。

“在教育教學(xué)工作的某一方面成績突出，受到教育行政部門表彰”，強(qiáng)調(diào)是與教育教學(xué)工作直接相關(guān)的表彰，如教育行政部門授予的“百千萬人才工程”人選、學(xué)科帶頭人、骨干教師、拔尖人才、名師工程人選、文明教師、師德標(biāo)兵、五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)碌确Q號(hào)，按單項(xiàng)表彰對待。

對于個(gè)別專業(yè)性較強(qiáng)的專業(yè)，由業(yè)務(wù)主管行政部門進(jìn)行的表彰可根據(jù)其規(guī)范程度予以認(rèn)定。

其它未列入的表彰，由評委會(huì)根據(jù)其規(guī)范程度經(jīng)集體討論達(dá)成共識(shí)后予以認(rèn)可，凡未經(jīng)評委會(huì)達(dá)成共識(shí)的一律不予認(rèn)可。

第三十四條

需要提交的有關(guān)材料說明：

1．能力經(jīng)歷要求的專業(yè)知識(shí)和能力，由單位提供證明材料。

2．教育教學(xué)工作量提供課程安排表及學(xué)校有關(guān)證明。聽課、評課附任現(xiàn)職或近5年以來的聽課、評課記錄等證明材料。

3．循環(huán)教學(xué)提供學(xué)校教學(xué)計(jì)劃、教案等。

4．學(xué)生管理工作須附單位有關(guān)證明材料、工作計(jì)劃、工作總結(jié)、考核材料和獎(jiǎng)勵(lì)證書等。

5．教育教學(xué)效果附學(xué)校原始教學(xué)效果評估材料及評價(jià)意見。

6．優(yōu)質(zhì)課、示范課、觀摩課以教研部門（教育行政部門所屬的基礎(chǔ)教研室、職業(yè)、成人教研室）組織的為準(zhǔn)。附本人教案、主辦單位證明和專家評價(jià)意見，獲獎(jiǎng)附獎(jiǎng)勵(lì)證書，同時(shí)須在評審簡表中標(biāo)明主辦部門、獲獎(jiǎng)等級、文件號(hào)、獎(jiǎng)勵(lì)證書編號(hào)等。

教育行政部門下屬的電教部門可視為信息技術(shù)課程的教研部門，裝備中心可視為物理、化學(xué)、生物及科學(xué)實(shí)驗(yàn)課的教研部門，其分別組織的信息技術(shù)優(yōu)質(zhì)課和物理、化學(xué)、生物、科學(xué)實(shí)驗(yàn)優(yōu)質(zhì)課可由專家根據(jù)其規(guī)范程度予以認(rèn)定。

7．教科研課題指教育行政部門組織鑒定的教科研課題。課題要通過結(jié)項(xiàng)驗(yàn)收或成果鑒定，附立項(xiàng)報(bào)告、研究報(bào)告、鑒定證書等。

8．專題講座須提供主辦方邀請函、有關(guān)會(huì)議通知、講座有關(guān)的視頻等影像資料、講稿等。

由教育行政部門委托有關(guān)高校舉辦的培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流活動(dòng)等可以由評委會(huì)根據(jù)其規(guī)范程度予以認(rèn)定，但須提供教育行政部門所發(fā)的有關(guān)通知及有關(guān)視頻等影像資料、講稿等。

9．教育行政部門組織的觀摩學(xué)習(xí)，須提供教育行政部門會(huì)議通知原件、有關(guān)活動(dòng)的視頻等影像資料。

10．表彰、獎(jiǎng)勵(lì)等提供有關(guān)證書原件。

11．培養(yǎng)、指導(dǎo)青年教師提供經(jīng)單位批準(zhǔn)的有關(guān)證明材料、被輔導(dǎo)教師的獲獎(jiǎng)證書等。

12．支教經(jīng)歷須附縣級及以上教育行政部門認(rèn)可的證明材料。

13．社團(tuán)活動(dòng)、校本課程、綜合實(shí)踐活動(dòng)需提供以下材料：

（1）社團(tuán)活動(dòng)。社團(tuán)要求制度完善，有完整的章程、加入、退出機(jī)制，定期開展活動(dòng)制度，每學(xué)年一次的校級展示活動(dòng)；列入學(xué)校校本課程體系，有計(jì)劃、有活動(dòng)實(shí)施方案、有評價(jià)。

（2）校本課程。按照《學(xué)校校本課程規(guī)劃方案》的要求開發(fā)、實(shí)施校本課程，教師撰寫的校本課程《課程綱要》通過學(xué)校課程審議委員會(huì)審議，校本課程教學(xué)活動(dòng)設(shè)計(jì)方案、課程學(xué)習(xí)結(jié)果評價(jià)等材料齊全。

（3）綜合實(shí)踐活動(dòng)。指導(dǎo)學(xué)生選題、設(shè)計(jì)方案、開展研究、進(jìn)行成果展示交流，提供完整的過程性材料。其他有關(guān)材料按要求提供。

第三十五條

各市可在不低于本標(biāo)準(zhǔn)的前提下，制定符合本地實(shí)際的實(shí)施細(xì)則，經(jīng)省職稱工作職能部門備案同意后實(shí)施。

第八章

罰則

有關(guān)人員和組織在職稱申報(bào)、評審工作中如有違紀(jì)行為的，按照河南省紀(jì)委、河南省監(jiān)察廳、河南省人事廳《關(guān)于進(jìn)一步嚴(yán)肅職稱工作紀(jì)律的通知》（豫人〔2002〕30號(hào)）嚴(yán)肅處理。

第三十六條

有下列情況之一的人員，不得申報(bào)，或在規(guī)定年限內(nèi)延期申報(bào)：

（一）出現(xiàn)違反《中小學(xué)教師職業(yè)道德規(guī)范》規(guī)定的，取消當(dāng)年申報(bào)資格。

（二）拒絕承擔(dān)教學(xué)、教研任務(wù)和班主任等工作，或不能履行現(xiàn)崗位職責(zé)者，當(dāng)年不得申報(bào)。

（三）工作嚴(yán)重失職，造成惡劣影響，受到上級相關(guān)部門通報(bào)批評者，當(dāng)年及下一不得申報(bào)。

（四）已定性為人為教育教學(xué)事故的直接責(zé)任人，取消當(dāng)年申報(bào)資格，并從下一起2年內(nèi)不得申報(bào)。

（五）受到黨紀(jì)、政紀(jì)處分者，處分期內(nèi)及從處分期結(jié)束起2年內(nèi)不得申報(bào)。

（六）有偽造學(xué)歷、資歷、業(yè)績，剽竊他人成果等弄虛作假行為者，取消當(dāng)年申報(bào)資格，并從下一起3年內(nèi)不得申報(bào)；評審?fù)ㄟ^的評審結(jié)果一律無效，已取得資格的予以撤消，并自查實(shí)之日起3年內(nèi)不得晉升高一級專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

第三十七條

中小學(xué)教師職稱申報(bào)評審應(yīng)根據(jù)國家和我省有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格按照“公開、展示、考核、評議、監(jiān)督”的要求進(jìn)行推薦，推薦工作中要按照“五公開”的要求在本單位公開展示不少于一周。凡是未按要求公開的，推薦結(jié)果一律無效。

第三十八條

單位在職稱申報(bào)評審中出現(xiàn)蓄意弄虛作假、集體串通舞弊的，停止該單位兩年職稱評聘工作，并按照有關(guān)規(guī)定由有關(guān)紀(jì)檢監(jiān)察部門給予單位主要責(zé)任人黨紀(jì)或政紀(jì)處分；有關(guān)組織和經(jīng)辦人員蓄意隱瞞事實(shí)，為申報(bào)人員虛假材料提供證明的，責(zé)令予以糾正，并由有關(guān)紀(jì)檢監(jiān)察部門視情節(jié)輕重對直接責(zé)任人給予黨紀(jì)政紀(jì)處分，直接責(zé)任人是專業(yè)技術(shù)人員的，三年內(nèi)不得晉升高一級專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

第三十九條

出現(xiàn)其他違紀(jì)行為的，按照國家和我省有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

本評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)自下發(fā)之日實(shí)施，原《河南省試點(diǎn)市中小學(xué)教師水平評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)條件（試行）》（豫人社職稱〔2012〕16號(hào)）不再執(zhí)行。

抄送：各省轄市、省直管試點(diǎn)縣（市）人力資源和社會(huì)保障局，省直有關(guān)單位。

河南省職稱改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室2013年8月20日印發(fā)