第一篇:用六頂思考帽組織一次護(hù)理不良事件分析討論。
思考題:用六頂思考帽組織一次護(hù)理不良事件分析討論。
護(hù)士長(zhǎng): 大家下午好,今天我們就昨天發(fā)生在我們科室的一例護(hù)理不良事件組織討論,首先,請(qǐng)當(dāng)事人徐麗敘述整個(gè)事件發(fā)生的過(guò)程。(藍(lán)帽)
徐麗:
10月22日我上治療班,由于粗心大意,抄寫輸液卡時(shí),將47床患者張秀芬誤抄為張秀芳,患者家屬發(fā)現(xiàn)后提出質(zhì)疑,最后護(hù)士長(zhǎng)反復(fù)解釋,方解決問(wèn)題。(白帽)護(hù)士長(zhǎng):下面大家就此事分析討論,提出整改措施。(藍(lán)帽)張?chǎng)?/p>
這個(gè)是責(zé)任心加細(xì)心的問(wèn)題。治療班一定得明確自己工作的重要性,加強(qiáng)責(zé)任心,有了責(zé)任心,才會(huì)工作每一步細(xì)心。(綠帽)
張婷;
我認(rèn)為還是查對(duì)沒(méi)有做到位,抄完輸液卡雙人查對(duì)很重要,雙人查對(duì)時(shí)讀的人慢一點(diǎn),看的人也要對(duì)姓名重視,完全可以發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤。(綠帽)
李歡歡:我認(rèn)為責(zé)護(hù)班也應(yīng)該負(fù)連帶責(zé)任,責(zé)護(hù)班是最后一個(gè)環(huán)節(jié),如果責(zé)護(hù)班輸液前認(rèn)真查對(duì),也能杜絕事件發(fā)生,所以也應(yīng)該加強(qiáng)責(zé)護(hù)班的工作流程,查對(duì)不能走過(guò)場(chǎng),應(yīng)該問(wèn)患者:“您叫什麼名字?”確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行治療。(綠帽)
劉亞妮:我覺(jué)得大家寫字也應(yīng)該注意,不管好壞,起碼大家能認(rèn)識(shí),特別是相近的字,以免混淆。(綠帽)
護(hù)士長(zhǎng):大家都發(fā)表了自己的意見(jiàn),提出了今后需要改進(jìn)的方面,我
覺(jué)得對(duì)我自己的工作有所啟發(fā),那么大家覺(jué)得這些措施對(duì)自己今后的工作有幫助嗎?(藍(lán)帽)
徐麗:我覺(jué)得我平時(shí)的字跡確實(shí)比較潦草,今后我一定改進(jìn)。(黃帽)李歡歡:我覺(jué)得張婷提出的雙人查對(duì)環(huán)節(jié)特別重要,我們?cè)瓉?lái)過(guò)多注意藥品查對(duì),有時(shí)忽略了姓名,查對(duì)時(shí)確實(shí)語(yǔ)速比較快,今后還是要重視姓名查對(duì)。(黃帽)
劉亞妮:作為責(zé)護(hù),我認(rèn)為李歡歡說(shuō)的問(wèn)患者名字的方法比較好,可操作。(黃色)
護(hù)士長(zhǎng):那么大家覺(jué)得我們的措施還有哪些不足之處?(藍(lán)帽)張?chǎng)何矣X(jué)得我們遺漏了一個(gè)環(huán)節(jié),就是辦公班的重要性,如果辦公班治療本上抄錯(cuò)了,可能全盤皆錯(cuò),后面的查對(duì)都失去了意義,所以我們要把好源頭,防患于未然。(黑帽)
護(hù)士長(zhǎng):張?chǎng)┭a(bǔ)充的這一點(diǎn)特別重要,我們平時(shí)工作中不應(yīng)該只是亡羊補(bǔ)牢,更應(yīng)該具備預(yù)想差錯(cuò)的能力,才能做到防患于未然。通過(guò)今天的討論,針對(duì)寫錯(cuò)患者姓名這一不良事件,我們提出以下整改措施:1.治療班加強(qiáng)責(zé)任心,抄寫認(rèn)真,遇到不清楚的字問(wèn)清,做到每個(gè)姓名不含糊。2.治療班與責(zé)護(hù)班雙人查對(duì)輸液卡時(shí)重視姓名查對(duì),不走過(guò)場(chǎng)。3.各班加強(qiáng)字跡書寫改進(jìn),以科室每個(gè)人能認(rèn)識(shí)為原則,作為近期重點(diǎn)檢查內(nèi)容。4.責(zé)護(hù)班做治療時(shí)必須首先問(wèn)患者或家屬患者的姓名,確認(rèn)無(wú)誤方可執(zhí)行操作。5.辦公班做好每日醫(yī)囑查對(duì),如在醫(yī)囑查對(duì)后處理新醫(yī)囑,必須與治療班雙人查對(duì)后方可執(zhí)行。以上整改措施,大家覺(jué)得可行嗎?有沒(méi)有信心做到?(藍(lán)帽)大家:可行,能做到?。t帽)
護(hù)士長(zhǎng):大家都表了態(tài),相信通過(guò)大家的努力,我們一定可以做的更好,謝謝大家,今天的討論到此結(jié)束?。ㄋ{(lán)帽)
延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院
第二篇:護(hù)理不良事件討論
護(hù)理不良事件討論
病區(qū):一病區(qū)
問(wèn)題:患兒臀部燙傷
主講:徐桂春
記錄:傅國(guó)紅
參加 人員
事件:3月22日新生兒X10床,診斷:新生兒肺炎。入院時(shí)臀部潮紅,有破損。
醫(yī)囑予百多邦外涂,并神燈照射治療。配奶班護(hù)士執(zhí)行時(shí),當(dāng)時(shí)距離不詳,并要求實(shí)習(xí)生在旁看護(hù)。配奶班護(hù)士配奶結(jié)束后發(fā)現(xiàn)患兒皮膚紫紅,無(wú)腫
脹及水泡,即給予移除神燈,并予冰袋外敷后,爐甘石、百多邦交替外敷
后好轉(zhuǎn),現(xiàn)臀部原尿布疹好轉(zhuǎn)。
討論:呂英霞:當(dāng)時(shí)照射神燈時(shí),沒(méi)有固定好神燈與臀部的距離,把任務(wù)交給實(shí)
習(xí)生之前沒(méi)有很好的指導(dǎo)以及說(shuō)明注意事項(xiàng)。
金素娟:實(shí)習(xí)生在看護(hù)患兒照射神燈時(shí),因玩手機(jī),沒(méi)有認(rèn)真觀察與護(hù)理。
護(hù)士長(zhǎng):帶教老師沒(méi)有做到放眼不放手的原則,也沒(méi)有做好責(zé)任班上的護(hù)
理及巡視。
金素娟:新生兒病人多,但相對(duì)護(hù)理人員不足
整改措施:
1、帶教護(hù)士要做到放手不放眼。
2、實(shí)習(xí)生玩手機(jī),學(xué)習(xí)態(tài)度不端正,及時(shí)教育并做自我檢討。
3、神燈照射要注意距離,還要注意隨溫度的升高相應(yīng)的調(diào)整神燈與患兒的距離
特別是新生兒。一般距離是40—60cm。
第三篇:2013年第一季度護(hù)理不良事件分析討論
2013年第一季度護(hù)理不良事件分析討論
時(shí)間:2013年4月14日
地點(diǎn):第五會(huì)議廳
參加人員:各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)各病區(qū)質(zhì)控組組長(zhǎng)
主持人:陳花副主任
記錄人員:周小云
內(nèi)容:
陳花:為提高患者安全管理水平,制訂相應(yīng)防范措施,避免或減少不良事件的發(fā)生,護(hù)理部特組織本次護(hù)理不良事件總結(jié)分析會(huì),針對(duì)2013年第一季度上報(bào)的護(hù)理不良事件進(jìn)行探討。希望通過(guò)不良事件分析討論,幫助大家走出護(hù)理不良事件的誤區(qū),使護(hù)理工作更加嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、規(guī)范。
本季度共發(fā)生堵漏差錯(cuò)24例,護(hù)理差錯(cuò)11例,其中兒科4例,內(nèi)三區(qū)2例,內(nèi)四區(qū)5例。差錯(cuò)類型有給藥差錯(cuò)、燙傷和氧氣瓶掉落三種。特別是內(nèi)三區(qū)發(fā)生的一起燙傷事件以及兒科發(fā)生的氧氣瓶掉落事件尤其引人深思,下面請(qǐng)這兩個(gè)病區(qū)的護(hù)士長(zhǎng)就這兩起不良事件進(jìn)行闡述。
高瑩英護(hù)士長(zhǎng):
本季度我區(qū)發(fā)生2例護(hù)理不良事件,其中1例給藥差錯(cuò),1例燙傷。下面我將2例差錯(cuò)的事件詳細(xì)經(jīng)過(guò)進(jìn)行描述:
例一:57床,林朱蘭,腦梗塞,患者左側(cè)肢體偏癱,陪護(hù)家屬聽(tīng)中醫(yī)院的醫(yī)生說(shuō)給予腳部熱水袋熱敷可以促進(jìn)康復(fù),因此該患者家屬自行將熱水袋放置患者足部,但未控制好水溫,也由于患者偏癱感覺(jué)神經(jīng)遲鈍,從而引起燙傷。患者左踝部出現(xiàn)兩個(gè)水泡,面積約為1×2cm2,和1.5×2cm2。護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即給予涂抹燙傷膏,并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任,并且密切觀察病情變化,按時(shí)涂抹燙傷膏。雖然這次差錯(cuò)是家屬的過(guò)失引起的,但更深層次來(lái)說(shuō)是護(hù)士對(duì)偏癱患者的安全管理意識(shí)淡薄,沒(méi)有進(jìn)行患者健康教育,特別是患者防跌倒、防墜床、防燙傷等方面的健康宣教不夠到位,對(duì)于此類安全為題的重視不夠,同時(shí)當(dāng)班護(hù)士做好病情觀察。因此在今后的護(hù)理工作中,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年、癱瘓等患者應(yīng)加強(qiáng)健康教育,指導(dǎo)患者及家屬配合護(hù)理人員做好安全工作。
例二:75床,林元興,急性胃腸炎,2013年3月15日醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑“纖溶酶”,辦公護(hù)士口頭通知治療護(hù)士林孔蘭對(duì)該患者進(jìn)行皮試,但未在輸液卡上注明,林孔蘭執(zhí)行皮試后也未在輸液卡上注明。因此導(dǎo)致皮試時(shí)間未到(還剩3分鐘)另一名治療護(hù)士就將此藥給患者接上,發(fā)現(xiàn)的時(shí)候該患者已經(jīng)輸液約
10ml。治療護(hù)士林孔蘭立即更換輸液,并報(bào)告醫(yī)生?;颊叱霈F(xiàn)輕微皮膚緊縮感,但未出現(xiàn)其他嚴(yán)重后果。科室處理:晨會(huì)上批評(píng)當(dāng)事人,并寫出檢討,罰款 100元,在科內(nèi)及時(shí)召開(kāi)安全分析討論會(huì)。通過(guò)全科護(hù)理人員的共同參與,對(duì)該事件進(jìn)行原因分析。造成此次差錯(cuò)的主要原因是三查七對(duì)不到位,護(hù)士工作不認(rèn)真,沒(méi)有將“皮試”注明在輸液卡上,導(dǎo)致治療護(hù)士不知情下給予輸液,從而引發(fā)差錯(cuò)的發(fā)生。
王采鳳護(hù)士長(zhǎng):
本季度我科發(fā)生4例差錯(cuò),3例醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤引起的給藥差錯(cuò),1例為正在霧化中的氧氣瓶脫落。
例一:11床,林同彥,支氣管肺炎,2月27日下午實(shí)習(xí)護(hù)士給患者執(zhí)行霧化吸入,霧化進(jìn)行10分鐘左右,氧氣瓶突然掉落并碰傷患孩的錢額部,造成輕微紅腫。差錯(cuò)發(fā)生后本科室立即進(jìn)行差錯(cuò)原因調(diào)查,發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)護(hù)士在執(zhí)行霧化前沒(méi)有安裝好中心吸氧裝置,導(dǎo)致中途突然脫落。這是1例護(hù)理意外事件,當(dāng)事人立即給予患者家屬認(rèn)真誠(chéng)懇的道歉,并作書面檢討,同時(shí)上報(bào)護(hù)理部。我科立即組織不良事件討論會(huì)議,會(huì)上強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)生帶教工作的重要性,由于實(shí)習(xí)生工作經(jīng)驗(yàn)不足,工作流程不熟悉,需要帶教老師要有責(zé)任心,做好一對(duì)一帶教,各個(gè)環(huán)節(jié)都不能馬虎,真正做到放手不放眼。
林瑩瑩護(hù)士長(zhǎng):
本季度我科共發(fā)生5例護(hù)理不良事件,均為給藥差錯(cuò)。其中4例為醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤引起的。其他1例給藥差錯(cuò)具體發(fā)生經(jīng)過(guò)如下:
例一:62床,林信鋒,2月15日進(jìn)行頭孢替安皮試,結(jié)果陽(yáng)性,但護(hù)士沒(méi)有及時(shí)取消加藥卡,并且下夜護(hù)士沒(méi)有按工作流程核對(duì)醫(yī)囑,導(dǎo)致第二天靜脈輸入頭孢替安。發(fā)現(xiàn)時(shí)該患者已經(jīng)輸入藥液月20ml,幸而患者沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重不適。當(dāng)班護(hù)士立即停止藥液,并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任,嚴(yán)密觀察患者的病情變化。該差錯(cuò)主要是由于護(hù)士工作態(tài)度不負(fù)責(zé),工作流程不到位,查對(duì)制度落實(shí)不到位。
事后對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行嚴(yán)格批評(píng),并扣當(dāng)月質(zhì)量分5分。并在不良事件分析討論會(huì)上強(qiáng)調(diào),護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣,護(hù)理安全人人有責(zé),再好的技術(shù),再完善的規(guī)章制度,也無(wú)法取代護(hù)理人員自身的素質(zhì)和責(zé)任心。
我院多例不良事件的引起為醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤引起,我認(rèn)為有以下幾點(diǎn)原因:
一、醫(yī)生字跡潦草,特別是相似藥名、藥物劑量書寫不清晰;
二、護(hù)士沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,查對(duì)環(huán)節(jié)不連貫;
三、護(hù)士的安全意識(shí)欠缺;
四、護(hù)士的工作態(tài)度不認(rèn)真,責(zé)任心不夠。
陳花:各護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本病區(qū)發(fā)生的護(hù)理不良事件均進(jìn)行了詳細(xì)地闡述,將差錯(cuò)發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、處理措施等方面描述德十分細(xì)致,因此進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)防范護(hù)理不良事件的重要性。護(hù)理人員要充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理規(guī)范、制度的重要性,要將防范擺在首位,不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí),善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn),消除護(hù)理不良事件的隱患,營(yíng)造安全文化,確保患者安全,使我院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
第四篇:護(hù)理不良事件分享討論
護(hù)理不良事件分享討論
護(hù)理安全問(wèn)題是護(hù)理管理的重要內(nèi)容,也是保障護(hù)理質(zhì)量,減少護(hù)理糾紛的重要措施,通過(guò)不良事件進(jìn)行回顧,分析不良事件發(fā)生的原因及特點(diǎn),探討如何減少不良事件的發(fā)生及對(duì)策。
案例:病人血標(biāo)本錯(cuò)誤事件分享
事件經(jīng)過(guò): 26床病人林某某,49歲,診斷:左第四指骨中節(jié)骨折。4月13日6:30護(hù)士在抽取血標(biāo)本時(shí),沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,沒(méi)有每一條試管認(rèn)真查對(duì),用77床的試管給26床病人抽血。
處理措施:及時(shí)與檢驗(yàn)科溝通,及時(shí)將信息糾正。
科室原因分析:由于護(hù)士工作粗心大意,沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,抽血前沒(méi)有對(duì)抽血的每條試管上的信息進(jìn)行核對(duì),導(dǎo)致血標(biāo)本錯(cuò)誤
科室改進(jìn)措施:
1、加強(qiáng)護(hù)士工作的責(zé)任心。
2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。
3、抽血前應(yīng)認(rèn)真核對(duì)每條試管上的信息。
4、抽血后應(yīng)核對(duì)一次無(wú)誤后方能送檢。
案例:病人跌倒事件分享
事件經(jīng)過(guò):病人辛某某,女,81歲,診斷:頭痛查因:血管神經(jīng)源性頭痛。護(hù)士于巡視病房結(jié)束,病人自行去洗手間,下床后在病房?jī)?nèi)因雙下肢錯(cuò)步,不慎跌倒,隨后自行起身走到床頭按“床頭鈴”呼叫護(hù)士。訴右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛明顯,右上肢無(wú)法活動(dòng),立即報(bào)告值班醫(yī)生。
處理措施:囑床上休息,安慰病人,測(cè)生命體征,評(píng)估病情,報(bào)告值班醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng),聯(lián)系并告知家屬來(lái)院,遵醫(yī)囑肌注曲馬多0.1止痛治療。護(hù)送病人到放射科急查右肩關(guān)節(jié)正斜位片提示:
1、右肩關(guān)節(jié)脫位;2:右肱骨頭上方游離小條狀致密影,未除外撕脫小骨片。急請(qǐng)骨外科醫(yī)生會(huì)診,行右側(cè)肩關(guān)節(jié)手法復(fù)位后右上肢懸吊固定,過(guò)程順利,訴疼痛明顯減輕。囑勿自行單獨(dú)下床,穿合適的衣服和鞋子,注意安全,留陪人,加強(qiáng)巡視,繼續(xù)觀察病情變化。
科室原因分析:病人為老年患者,存在跌倒高危因素。跌倒評(píng)35分。但因日常生活能自理,能自己行走。護(hù)士雖告知其有跌倒危險(xiǎn),但未引起重視,沒(méi)有24小時(shí)留陪人,導(dǎo)致跌倒發(fā)生時(shí)沒(méi)有家屬在旁。跌倒發(fā)生的時(shí)間為三休時(shí)間,醫(yī)護(hù)人員較少,對(duì)病人關(guān)注不夠。
科室改進(jìn)措施:對(duì)存在跌倒高危因素的病人做好宣教,強(qiáng)調(diào)留陪人,囑病人無(wú)家屬在旁時(shí)不要獨(dú)自下床活動(dòng),需下床時(shí)可通過(guò)床頭呼叫鈴讓護(hù)士幫忙。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人穿合適的衣服,鞋子,減少因穿著不當(dāng)導(dǎo)致的跌倒。要讓病人了解自己實(shí)際能力,及時(shí)尋求幫助。
通過(guò)案例分享:
1護(hù)理工作量大,護(hù)士忙于常規(guī)處置,不嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度及操作規(guī)范,(主要是交接班制度、查對(duì)制度、護(hù)理安全制度等)。執(zhí)行力有偏差,造成不良事件發(fā)生; 護(hù)理工作平凡瑣碎,技術(shù)與服務(wù)要求高,精神高度緊張,思想壓力大,易引起消極倦怠心理,表現(xiàn)出思想不集中,工作缺乏熱情,與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生; 3護(hù)理安全防范意識(shí)差,對(duì)護(hù)理工作是一種高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)認(rèn)識(shí)不足,存在僥幸心理,操作不規(guī)范,觀察不仔細(xì),巡視不及時(shí),交班流于形式。
4護(hù)士對(duì)患者的評(píng)估能力不足和溝通不良。對(duì)患者評(píng)估不全面,遺漏有價(jià)值的護(hù)理資料,對(duì)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足,缺乏與患者溝通的技巧,易造成護(hù)理安全隱患。對(duì)評(píng)估屬于跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)的患者,嚴(yán)格落實(shí)相應(yīng)的跌倒防護(hù)措施;加強(qiáng)對(duì)患者及家屬防跌倒的健康宣教。
5嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。對(duì)于科室抽血標(biāo)本執(zhí)行--主班記錄本,臨時(shí)護(hù)囑單,采血標(biāo)本登記記錄本—分別詳細(xì)記錄,雙人嚴(yán)格查對(duì)簽名;新增對(duì)于第二天執(zhí)行的標(biāo)本,由下一班護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行標(biāo)本與電腦醫(yī)囑再一次的仔細(xì)的查對(duì);檢查標(biāo)本分揀系統(tǒng)有無(wú)遺漏。
6加強(qiáng)護(hù)理安全教育,經(jīng)常組織學(xué)習(xí)護(hù)理的各種法律法規(guī),護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,做到警鐘長(zhǎng)鳴,提高護(hù)理人員法制觀念及執(zhí)業(yè)的安全意識(shí)。對(duì)于季度發(fā)生護(hù)理不良事件,組織全員學(xué)習(xí),進(jìn)行警示教育,杜絕類似事件發(fā)生。
7加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的培訓(xùn),除加強(qiáng)基本知識(shí)、基本技能培訓(xùn)外,還應(yīng)對(duì)其進(jìn)行對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和溝通技巧的培訓(xùn),提高其對(duì)評(píng)估和溝通重要性及風(fēng)險(xiǎn)管理認(rèn)識(shí),提升工作能力和服務(wù)水平,減少因評(píng)估不足或溝通不良而引起的不良事件。
第五篇:護(hù)理不良事件分析
2014年3月5日,護(hù)理部組織全體護(hù)士長(zhǎng)在院小會(huì)議室舉行了2013年第一季度護(hù)理不良事件分析會(huì)。會(huì)上各科室護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)各科存在的安全隱患進(jìn)行了分析總結(jié),并針對(duì)壓瘡、用藥錯(cuò)誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發(fā)護(hù)患糾紛等不良事件進(jìn)行了具體的分析,針對(duì)發(fā)生的不同原因,提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施,讓大家從已發(fā)生的不良事件中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),加強(qiáng)安全防范意識(shí),避免類似事件的再次發(fā)生。保障患者就醫(yī)安全。
此次會(huì)議由院護(hù)理部主任許梅主持,院黨總支副書記唐應(yīng)時(shí)參加。會(huì)上唐書記要求全體護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士在日常工作中要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作習(xí)慣,任何操作必須牢記查對(duì)制度,嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無(wú)菌技術(shù),落實(shí)好各項(xiàng)工作制度,防范各種不良事件的發(fā)生,切實(shí)做到“服務(wù)好,質(zhì)量好”。