第一篇：院感管理整改報告（模版）

XX醫(yī)院關(guān)于院感管理工作的整改報告

XX衛(wèi)計局：

日前，貴局在對我單位院感管理專項調(diào)研、督查中，發(fā)現(xiàn)我單位在院感管理方面存在諸多不足，貴局現(xiàn)場向我單位提出了整改意見?，F(xiàn)將我單位關(guān)于院感管理工作的整改措施匯報如下：

1、進一步完善和健全院級院感管理領(lǐng)導(dǎo)小組組織機構(gòu)，在此基礎(chǔ)上，明確各科室院感管理責(zé)任人，各級負責(zé)人明確分工，明確職責(zé)，責(zé)任到人，注重落實。

2、制訂培訓(xùn)計劃，對各級院感管理負責(zé)人及全體員工進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并進行考核，讓全體員工熟知并掌握院感管理知識，落實于日常工作之中。

3、完善院感管理各項規(guī)章制度，制度上墻并付諸于工作實踐，各科室（部門）嚴格按照院感管理規(guī)章制度要求，做好院感控制管理工作，重點落實消毒供應(yīng)、院感監(jiān)測、工作記錄、檢查督促、工作流程等工作。

4、每周醫(yī)院將定期進行行政查房，檢查和督促院感管理落實情況，嚴格逗硬獎懲制度；未落實的，限期予以整改并進行復(fù)查，根據(jù)情節(jié)，處以相應(yīng)經(jīng)濟處罰；已經(jīng)落實的，繼續(xù)保持，對落實較好的科室予以獎勵。

5、保證醫(yī)療質(zhì)量與安全是開展醫(yī)療業(yè)務(wù)工作的基礎(chǔ)，醫(yī)院將無上限撥付資金，人財物全力配合，全面落實院感管理工作。

6、日常工作中，加強重點科室的院感控制管理工作，將眼科、手術(shù)室、治療室、換藥室等科室作為重點監(jiān)管科室，嚴格履行各項院感管理制度；加強醫(yī)療廢物的處置管理工作及傳染病申報管理工作。

總之，我單位將嚴格按照國家關(guān)于院感管理的相關(guān)法規(guī)制度要求，認真開展院感控制工作，做到有組織、有制度、有措施、有記錄，有監(jiān)督，切實落實院感控制管理各項工作。

特此匯報！

二0一六年四月二十日

第二篇：院感管理整改報告2014

醫(yī)院感染管理整改報告

2013年8月19日，專家對我院的醫(yī)院感染管理進行評審驗收中，存在的問題（反饋會上通報）：

1、建筑布局不合理：手術(shù)室的洗手池設(shè)在限制區(qū)外；

2、流程欠規(guī)范：治療室與處置室有門相通；

3、醫(yī)院無污水處理設(shè)施：污水未進行處理；

4、無醫(yī)用管路消毒機：麻醉機、呼吸機的內(nèi)管路未進行消毒；

5、消毒方法不正確：器械仍在使用戊二醛浸泡消毒?，F(xiàn)場檢查中：

1、手術(shù)室：醫(yī)療廢棄物桶術(shù)后應(yīng)移出手術(shù)間；

2、多耐的知識、發(fā)生多耐后的處理措施掌握得不夠。

3、應(yīng)盡快在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中加入醫(yī)院感染的監(jiān)測系統(tǒng)。

4、盡快建設(shè)供應(yīng)室，以滿足臨床需要。整改措施：

1、規(guī)范手術(shù)室、供應(yīng)室的建設(shè)；

2、改變通路：將治療室與處置室的門關(guān)閉，形成一個實物屏障；

3、上報院辦公會：盡快購置醫(yī)用管路消毒機；安裝污水設(shè)施；在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中加入醫(yī)院感染的監(jiān)測系統(tǒng)；

4、規(guī)范全院的重復(fù)使用器械消毒：科室不設(shè)浸泡盤，重復(fù)使用器械均使用高壓滅菌消毒（不耐高溫、高壓除外）；

5、手術(shù)室：醫(yī)療廢棄物桶術(shù)后應(yīng)移出手術(shù)間，待術(shù)前準備時再將消毒后的醫(yī)療廢棄物桶放入手術(shù)間；

6、加強多重耐藥菌的相關(guān)知識培訓(xùn)。

院感科

2013年8月22日

第三篇：院感整改報告

醫(yī)院感染管理整改報告

2016年1月，由省級衛(wèi)生監(jiān)督部門成立的檢查組對我院的醫(yī)院感染管理進行評審驗收中，發(fā)現(xiàn)諸多問題并提出監(jiān)督整改意見，我院接到書面整改通知后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立工作小組，根據(jù)《2015年河南省省直醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查整改意見書》中對我院提出的問題進行督促整改，現(xiàn)將醫(yī)院整改情況報告如下：

一、主要問題：

1、拔牙鉗等部分器械裸露滅菌后存放，打開使用有效期超過4小時，滅菌診療器械包裝外未標注有效期。

2、醫(yī)療廢物未實施有效封口，運輸工具未消毒和清潔，管理制度不健全，暫存設(shè)施不符合要求。

3、婦科使用的一次性使用標本采集刷，口腔科使用的壓力蒸汽滅菌器不能提供相關(guān)索證資料。

二、整改措施：

1、告知口腔科進行改正，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，打開使用的有效期不得超過4小時，滅菌物品表面應(yīng)標注有效期。

2、根據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的要求，醫(yī)療垃圾實施有效封口，醫(yī)療廢物暫存間已掛牌，完善管理制度，就我院情況積極做好醫(yī)療廢物的收集、運輸和暫存。

3、一次性使用標本采集刷及壓力蒸汽滅菌器的相關(guān)證件已提供。

第四篇：口腔科院感工作整改報告

口腔科院感工作整改報告

院感科領(lǐng)導(dǎo)：

2015年1月日，市疾控中心對我科院感工作檢查中發(fā)現(xiàn)了兩點問題：

1、2、醫(yī)生的手菌落數(shù)超標； 滅菌水菌落數(shù)超標.。

我科高度重視檢查反饋，對科室院感工作具體內(nèi)容進行了集中討論并對存在的問題進行整改。具體的整改措施如下：

一、拆開并清洗科室洗手水龍頭，同時要求院感工作人員以后每日清洗水龍頭、洗手池各兩次；

二、更換洗手液，要求院感工作人員每月更換洗手液并注明打開時間；

三、對科室全體工作人員進行《無菌操作技術(shù)規(guī)范》和《六步洗手法》培訓(xùn)；

四、不再使用戊二醛浸泡診療器械，要求所有的診療器械包括口鏡、持針器、血管鉗等全部送供應(yīng)室清洗、紙塑袋封裝、高溫高壓蒸汽滅菌消毒；

五、不再使用戊二醛浸泡鑷子筒，改為使用干保存的無菌鑷子筒，每4小時更換一次并注明更換時間；

六、要求每周對科室院感工作進行自查，定期進行院感培訓(xùn)。通過此次檢查和整改，我們深刻認識到院感工作的重要性。以后的工作中我們要長期不懈的落實整改措施，做到嚴格自查，發(fā)現(xiàn)問題及時改進，努力提高口腔科診療及院感工作的質(zhì)量。

中醫(yī)院口腔科

二零一五年一月十一日

第五篇：院感管理

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全知識（院感管理部分）

1、何謂醫(yī)院感染暴發(fā)？醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

2、何謂疑似醫(yī)院感染暴發(fā)

是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)流行時的報告制度？

答：（1）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，各病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即和細菌室聯(lián)合開展流行病學(xué)調(diào)查，并立即采取針對性控制措施。并于24h內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報相關(guān)部門。（2）主管院長接到報告后，及時組織醫(yī)務(wù)科、護理部、檢驗科等相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查和控制工作，及時抽調(diào)相關(guān)人員參與調(diào)查和控制，提供充足的物資和資金供應(yīng)。

（3）經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，應(yīng)于24h內(nèi)上報省衛(wèi)生廳和全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地。

（4）當其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對本院同類潛在危險因素進行調(diào)查并采取相應(yīng)控制措施。

4、、何謂表淺手術(shù)切口感染：感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)，僅限切口涉及的皮膚和皮下組織。臨床診斷：表淺切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物。

5、、何謂深部手術(shù)切口感染：無植入物手術(shù)30天內(nèi)，有植入物（如人工心臟瓣膜、人造血管、機械心臟、人工關(guān)節(jié)等）術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織（深筋膜和肌肉）的感染。

6、何謂器官（或腔隙）感染：無植入物手術(shù)30天內(nèi)，有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官和腔隙感染。

7、清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)證？

清潔手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。僅在下列情況時考慮使用：a手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；b手術(shù)涉及重要臟器一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；c異物植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；d高齡或免疫缺陷等高危人群。

8、圍手術(shù)期抗菌藥物給藥時機的建議？

對于接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5-2h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中以達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵手術(shù)切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3h或者失血量大（>1500ml）,可手術(shù)中給予第2劑抗菌藥物。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h。

9、、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物用藥持續(xù)多長時間？

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則建議外科預(yù)防性抗菌藥物總的用藥時間不超過24h，個別情況延長至48h。手術(shù)時間較短（<2h）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥1次即可。接受清潔-污染手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24h,必要時延長至48h。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。

10、血培養(yǎng)指征：

患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫超過38℃或低體溫，懷疑血流感染時，尤其存在以下情況時，應(yīng)抽血做細菌和真菌培養(yǎng)：醫(yī)院內(nèi)肺炎；留置中心靜脈導(dǎo)管超過72h；感染性心內(nèi)膜炎；骨髓炎；有嚴重基礎(chǔ)疾病、免疫缺陷伴全身感染癥狀；臨床醫(yī)生懷疑有血流感染可能的其他情況。

11、血培養(yǎng)采血時機：一旦懷疑有血流感染可能。應(yīng)立即采血做血培養(yǎng)，最好在抗菌治療前或停用抗菌藥物24h后，以寒戰(zhàn)、發(fā)熱時采集陽性率最高。

12、何謂多重耐藥菌及泛耐藥菌？

對3種或3種以上不同種類的抗菌藥物耐藥的細菌簡寫MDR 對除多粘菌素外臨床上科獲得抗生素均耐藥的非發(fā)酵菌簡寫XDR

13、MRSA是哪一種細菌的簡寫？治療首選藥物：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、糖肽類（萬古霉素等）

14、如何判斷MRSA：

金黃色葡萄球菌對苯唑西林和頭孢西丁耐藥即可判斷

15、特殊級別抗菌素包括哪些：

第四代頭孢菌素、糖肽類、碳青霉稀類、深部抗真菌藥等