第一篇：成都市東區(qū)醫(yī)院2015年持續(xù)開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實(shí)施方案

成都市東區(qū)醫(yī)院

2015年持續(xù)開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”

活動方案

國家衛(wèi)計委倡導(dǎo)的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，在我院已連續(xù)開展四年了，四年來，活動的持續(xù)開展取得了較好成績，對醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全起到了重要的促進(jìn)作用。在總結(jié)過去四年活動經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院目前實(shí)際，制定2015年持續(xù)開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案：

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持以病人為中心，規(guī)范醫(yī)療操作，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院管理法律法規(guī)和《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》，努力確?；颊呤蟀踩繕?biāo)的實(shí)現(xiàn)，著力提升全院整體診療服務(wù)水平，改善服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，保障醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動主題

持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，切實(shí)保障醫(yī)療安全。

三、組織保障

為加強(qiáng)對活動持續(xù)開展的領(lǐng)導(dǎo)，對原領(lǐng)導(dǎo)小組成員作調(diào)整充實(shí)如下：

（一）領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長：王遠(yuǎn)遠(yuǎn)（院長）

副組長：王瓊英（黨支部書記、副院長）成 員：任勝勇（醫(yī)務(wù)科科長）

辜曉嵐（院感辦主任）唐 翠（護(hù)理部主任）吳林芳（醫(yī)保辦主任）魯奇志（門診部主任）羅善杰（急診科主任）白炬焱（內(nèi)一病區(qū)主任）吳服群（內(nèi)二病區(qū)主任）李國久（外科主任）張保宗（麻醉科主任）何麗萍（檢驗(yàn)科主任）李 進(jìn)（藥劑科主任）王 波（放射科主任）周 莉（功能科主任）鄒 童（服務(wù)中心主任）夏忠誠（后勤科長）

（二）職責(zé)

1、研究制定并批準(zhǔn)發(fā)布本院年度持續(xù)開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實(shí)施方案。

2、及時傳達(dá)上級衛(wèi)生主管部門有關(guān)專項(xiàng)活動的指導(dǎo)性文件精神，對全體員工進(jìn)行傳達(dá)學(xué)習(xí)，并制定本院的具體貫徹執(zhí)行意見。

3、對本院制定的年度實(shí)施方案的執(zhí)行情況進(jìn)行階段性檢查、分析評估和小結(jié)，并對下階段工作（持續(xù)改進(jìn)）作出部署。

4、對本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)進(jìn)行社會調(diào)查，并對比分析活動開展前后醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)變化情況，印證活動開展的效果，針對存在問題實(shí)施持續(xù)改進(jìn)。

5、建章立制，形成長效管控機(jī)制。

6、做好年度活動總結(jié)，接受主管部門檢查，針對提出的問題進(jìn)行專題研討，為下一年度持續(xù)開展活動準(zhǔn)備基礎(chǔ)資料。

四、活動內(nèi)容

（一）繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識 國家衛(wèi)計委開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動已經(jīng)持續(xù)了四年，活動內(nèi)容幾乎涵蓋醫(yī)療業(yè)務(wù)的各個方面，今年我院將面臨醫(yī)院等級復(fù)審，為此，圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，突出管理、質(zhì)量、服務(wù)與安全，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療行為。各職能部門及臨床科室要結(jié)合崗位人員的流動情況進(jìn)一步加大培訓(xùn)力度，盡快滿足業(yè)務(wù)需要。培訓(xùn)內(nèi)容包括國家相關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、診療指南、基本技能和操作規(guī)范、醫(yī)療風(fēng)險告知和醫(yī)療糾紛處置技巧。

（二）樹立全員營銷的服務(wù)意識，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷改善服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)院服務(wù)水平的高低最終看病人對醫(yī)院的服務(wù)是否滿意。為此，進(jìn)一步改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，努力提高病人的滿意度，將是今年醫(yī)院管理工作的一個重點(diǎn)。一是要通過“三好一滿意”活動的開展，讓醫(yī)療服務(wù)的改進(jìn)賦予新的內(nèi)容；二是注重服務(wù)細(xì)節(jié)，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)薄弱環(huán)節(jié)監(jiān)管。要從病人最為關(guān)心的事情著手，切實(shí)解決好患者的飲食配餐、生活用水、停車、入廁等可能出現(xiàn)的問題；三是加大信息公示及宣傳力度，方便患者就醫(yī)和明明白白消費(fèi)。要對現(xiàn)有標(biāo)識標(biāo)牌、公告欄、電視屏滾動播出的服務(wù)信息適時進(jìn)行更新，使之更為協(xié)調(diào)和配套，為患者提供更多的信息服務(wù)；四是充實(shí)和調(diào)整人員結(jié)構(gòu)，認(rèn)真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，提高診療水平。要通過增加崗位人員及優(yōu)化服務(wù)流程，努力解決好“三長一短”現(xiàn)象，讓病人真正感到滿意。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理核心制度，規(guī)范執(zhí)業(yè)和診療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量及安全。

1、加大對首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師查房、手術(shù)準(zhǔn)入和分級制度、疑難病例討論、危重?fù)尵?、會診、查對、術(shù)前討論、死亡討論、交接班等核心制度的執(zhí)行，各科室每月要進(jìn)行檢查考核，科主任、護(hù)士長要全面掌握落實(shí)情況，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。

2、繼續(xù)落實(shí)患者身份識別，有效溝通，手術(shù)安全核查，手衛(wèi)生，用藥安全，急危值 報告，防跌倒和墜床，防壓瘡發(fā)生，主動報告不良事件，鼓勵患者參與共同維護(hù)醫(yī)療安全等十大安全目標(biāo)，保障醫(yī)療安全。

3、加強(qiáng)對《病歷書寫基本規(guī)范》的執(zhí)行督查，提高病歷規(guī)范書寫治療，加強(qiáng)對運(yùn)行病歷的監(jiān)控，防范醫(yī)療風(fēng)險。

4、積極推行臨床路徑和單病種質(zhì)量管理，規(guī)范年青醫(yī)師診療行為，推進(jìn)合理檢查、合理診療，提高醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)管理水平。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量日常監(jiān)管，確保環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量。

業(yè)務(wù)科室環(huán)節(jié)質(zhì)量管理在全面質(zhì)量管理中是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接決定醫(yī)療質(zhì)量管理的成敗。因此，科室主任應(yīng)拿出三分之一時間和精力抓好科室業(yè)務(wù)管理，開展中間層面的日常管理監(jiān)控，將是今年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的重要內(nèi)容之一。一是按照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》、《成都市醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及手冊（2014年版）》，強(qiáng)化診療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，規(guī)范診療流程。及時審核運(yùn)行病歷，調(diào)整診療計劃，完善簽字手續(xù)等。二是職能部門要定期開展環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，了解科室核心制度執(zhí)行情況，檢查、督導(dǎo)科室及時完成各類醫(yī)療文書書寫，并進(jìn)行評價和指導(dǎo)，及時指出存在的問題；對科室間診療業(yè)務(wù)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)和聯(lián)系，提高工作效率及質(zhì)量。三是繼續(xù)堅持醫(yī)院每季度實(shí)施的醫(yī)療質(zhì)量及科室綜合管理專項(xiàng)檢查，以達(dá)到促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。四是嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，適應(yīng)第三版智能審核的執(zhí)行，最終達(dá)到群眾治好病，醫(yī)院增效益的目的。

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)對診療關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)人群的管理，確保醫(yī)療安全。在全面實(shí)施監(jiān)控管理的同時，對內(nèi)鏡、輸血、治療等重點(diǎn)環(huán)節(jié)要科學(xué)指導(dǎo)、重點(diǎn)把關(guān)，對一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門要采取有效監(jiān)管措施從嚴(yán)管理。

1、醫(yī)院感染管理工作要以《醫(yī)院感染管理辦法》和相應(yīng)技術(shù)規(guī)范為指南，一是完善院、科二級醫(yī)院感染管理組織，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，明確責(zé)任。二是全面開展醫(yī)院感染監(jiān)測并做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工作，最大限度的降低醫(yī)院感染率，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)。三是重點(diǎn)要加強(qiáng)對感染性病例的細(xì)菌藥敏試驗(yàn)和多重耐藥菌監(jiān)測，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理、正確用藥。

2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障輸血治療安全。一是開展臨床合理用血教育培訓(xùn)，做好臨床用血的管理和技術(shù)指導(dǎo)。二是嚴(yán)格執(zhí)行用血審批制度，嚴(yán)格掌握輸血的治療的適應(yīng)癥，積極推行成分輸血，定期對輸血情況進(jìn)行評估。三是完善血庫設(shè)備設(shè)施建設(shè)，規(guī)范操作流程，確保血庫規(guī)范運(yùn)行。四是建立和完善輸血反應(yīng)處置和緊急用血的應(yīng)急預(yù)案，保障用血安全。

3、加強(qiáng)對危重病人、圍手術(shù)期、有創(chuàng)診療、新技術(shù)業(yè)務(wù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)及手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科、胃鏡室等重點(diǎn)部門的管理和質(zhì)量監(jiān)控，一是嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任及相應(yīng)管理措施，二是醫(yī)院及科室負(fù)責(zé)人要重點(diǎn)把控，定期檢查、層層把關(guān)。三是做好日常登記記錄及數(shù)據(jù)上報工作，確保醫(yī)療安全。

（六）建立健全醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理與評估制度，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。按照衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》及《四川 省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》的要求，今年要著力加大醫(yī)療技術(shù)及人員的準(zhǔn)入審核及授權(quán)評估工作，將確保醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全的關(guān)口前移，有效規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。

1、進(jìn)一步完善和落實(shí)手術(shù)分級管理制度，規(guī)范手術(shù)分級管理。建立手術(shù)分級目錄，加強(qiáng)對有手術(shù)資格醫(yī)師的手術(shù)評級管理，經(jīng)審核后給予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動態(tài)管理。對新入職醫(yī)師進(jìn)行資格審核和考試考核，經(jīng)嚴(yán)格審查評定后再授予相應(yīng)權(quán)限。

2、修訂本院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄。要求各科室了解和掌握本專業(yè)第一類醫(yī)療技術(shù)，建立醫(yī)療技術(shù)淘汰、終止、退出、新入審查程序，實(shí)施全面、系統(tǒng)的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)化管理，確保醫(yī)療安全。

3、提高對醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險和醫(yī)療技術(shù)損害的預(yù)防和處置能力，做好預(yù)警防范和應(yīng)急處理，降低風(fēng)險，減少損害。

（七）重視護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化護(hù)理操作技能培訓(xùn)，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作。

1、認(rèn)知貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，依法建設(shè)護(hù)士隊(duì)伍和護(hù)理質(zhì)量管理工作，充實(shí)并合理編制護(hù)理人力資源，滿足臨床整體護(hù)理業(yè)務(wù)工作需要。

2、結(jié)合護(hù)理人員流動及低年資護(hù)士的錄用，一是要采取有效措施，切實(shí)關(guān)注護(hù)士的合理需求，力保護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定；二是要通過不同層面的教育引導(dǎo)，努力營造一個有利于護(hù)理人員發(fā)展的工作環(huán)境；三是利用各種方式加大培訓(xùn)力度，使護(hù)理人員的知識結(jié)構(gòu)和操作技能適應(yīng)臨床科學(xué)的發(fā)展。

3、繼續(xù)深入開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動，落實(shí)責(zé)任護(hù)理，提供整體護(hù)理服務(wù)，努力做好靠前服務(wù)和控制，減少陪伴護(hù)理，加強(qiáng)與病人的溝通，履行好告知義務(wù)。繼續(xù)實(shí)行“一日清單制”，讓病人放心、明白地消費(fèi)。

4、加強(qiáng)對手術(shù)、輸血、治療、麻精藥品、高危藥品等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的日常監(jiān)控及管理，責(zé)任落實(shí)到人，防范醫(yī)療事故。

（八）切實(shí)加強(qiáng)藥品管理，保障用藥安全，并積極推進(jìn)臨床藥師工作。

1、充分發(fā)揮藥事管理和藥物治療學(xué)指導(dǎo)委員會的作用，結(jié)合醫(yī)院人員結(jié)構(gòu)調(diào)整的新情況，積極開展《藥品管理法》，《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》，《處方管理辦法》，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律法規(guī)的培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員依法管理使用藥品的意識和執(zhí)行力。

2、按照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》及市衛(wèi)生局年度醫(yī)療質(zhì)量檢查專家組提出的意見，制定改進(jìn)措施，逐條逐項(xiàng)整改，職能部門及科室負(fù)責(zé)人要定期檢查落實(shí)情況，確保整改取得實(shí)效。

3、要結(jié)合科室月度考核工作，將處方點(diǎn)評工作由點(diǎn)到面，全面抽查處方質(zhì)量，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。對存在問題的個人不遷就、不隱瞞，與績效直接掛鉤。

4、按照國家衛(wèi)計委《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，健全并實(shí)施抗菌藥物分級管理制度，今年的整治重點(diǎn)是從嚴(yán)掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)癥和規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥，加強(qiáng)微生物藥敏檢測與多重耐藥菌株監(jiān)測，為臨床合理用藥提供指導(dǎo)，對不合理用藥及時進(jìn)行干預(yù)，切實(shí)推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。

5、加強(qiáng)對麻精精神藥品、高危藥品的管理，做到分類存放、專人管理，確保臨床用藥安全。同時要加強(qiáng)對合理用藥的數(shù)據(jù)監(jiān)測，收集、匯總、分析、反饋及上報。

6、積極開展臨床藥師工作，充分發(fā)揮臨床藥師對全院合理用藥的監(jiān)管和指導(dǎo)作用。

（九）全面落實(shí)各項(xiàng)安全制度及防范措施，切實(shí)保障醫(yī)療及后勤各系統(tǒng)的安全運(yùn)行。

1、建立健全院、科二級安全管理組織，各級領(lǐng)導(dǎo)及部門負(fù)責(zé)人要切實(shí)履行職責(zé)，完善各項(xiàng)完全管理措施，要重點(diǎn)強(qiáng)化放射，高危藥品，醫(yī)療垃圾、壓力容器，氧氣、消毒用品（戊二醛）、電氣設(shè)施設(shè)備的安全管理，發(fā)現(xiàn)問題及時處置和上報。

2、開展日常安全檢查及設(shè)備、設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)，確保正常運(yùn)行。重要設(shè)備設(shè)施，大型醫(yī)療設(shè)備要專人專管，實(shí)行使用交接，定期檢查維護(hù)，不能“帶病”運(yùn)行。

3、消防設(shè)施設(shè)備應(yīng)配置齊全，專人管理，標(biāo)識醒目，保證有效期，定期檢查更換，開展全院性消防知識培訓(xùn)和實(shí)地訓(xùn)練。

4、加強(qiáng)食堂管理，保證食品安全，做到清潔、干凈、衛(wèi)生。做好防蠅，防鼠，防變質(zhì)的工作，防止食物污染和食物中毒。

5、定期對放射診療設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和監(jiān)測，做好放射工作人員個人劑量監(jiān)測和定期健康體檢。配備完善的放射防護(hù)設(shè)施及用品，切實(shí)做好放射工作人員和受檢病人的個人防護(hù)。

6、經(jīng)常與社區(qū)和轄區(qū)派出所取得聯(lián)系，求得支持，警醫(yī)聯(lián)動，維護(hù)醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，促進(jìn)社會和諧。

五、活動步驟

（一）宣傳動員階段（2015年2月1日—3月20日）

1、下發(fā)醫(yī)院《2015年持續(xù)開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》。層層組織學(xué)習(xí)，開展宣傳動員。

2、各級各類人員學(xué)習(xí)了解活動主題及活動內(nèi)容，結(jié)合自身業(yè)務(wù)認(rèn)真履行職責(zé)，做到人人參與，重點(diǎn)突出。

（二）具體實(shí)施階段（2015年3月21日—8月31日）

1、按照《活動方案》內(nèi)容，各級領(lǐng)導(dǎo)和部門分頭行動，全面組織實(shí)施。

2、嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范及各項(xiàng)制度，加強(qiáng)團(tuán)結(jié)協(xié)作，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，努力完成好本職工作。

3、以國家衛(wèi)計委《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》、《成都市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及手冊（2014年）》為指南，以本方案為指導(dǎo)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，重在落實(shí)，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

4、針對2014年成都市衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，認(rèn)真加以梳理，分析查找原因，制定針對性整改措施，落實(shí)整改和追蹤改進(jìn)效果，形成持續(xù)改進(jìn)長效機(jī)制。

（三）自查、整改階段（2015年9月1日—10月31日）

1、由各科室、部門負(fù)責(zé)人牽頭，結(jié)合實(shí)際對照檢查，找出本部門影響業(yè)務(wù)工作開展、對醫(yī)療質(zhì)量及安全構(gòu)成威脅的問題和因素，及時進(jìn)行梳理和反饋，必要時報請職能部門或院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)、研究解決。

2、在科室自查的基礎(chǔ)上，醫(yī)院將會同各相關(guān)職能部門一道，對醫(yī)院開展醫(yī)療質(zhì)量萬里行工作進(jìn)行階段性專項(xiàng)檢查。

3、根據(jù)檢查情況，對存在的問題進(jìn)行研究整改，年底接受各級衛(wèi)生行政部門的指導(dǎo)、檢查。

（四）總結(jié)講評階段：（2015年11月1日—11月30日）

1、組織科室進(jìn)行相互交流，推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，并表彰先進(jìn)。

2、研究進(jìn)一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)。

3、對總結(jié)發(fā)現(xiàn)的問題再次進(jìn)行整改，做好迎接衛(wèi)生主管部門檢查的準(zhǔn)備。

4、各科室、各職能部門要認(rèn)真總結(jié)，以書面形式上報活動總結(jié)內(nèi)容。

六、工作要求

（一）強(qiáng)化質(zhì)量意識，全員積極參與。

繼續(xù)深入開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是進(jìn)一步堅持以人為本，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院健康、穩(wěn)定發(fā)展的必然要求。各科室要結(jié)合醫(yī)院等級復(fù)審準(zhǔn)備的相關(guān)工作，再接再厲，乘勢而上，加強(qiáng)宣傳教育，動員全員參與，采取有效措施，確?；顒尤〉脤?shí)質(zhì)性成效，有效提高全院醫(yī)療質(zhì)量與安全的保障能力。

（二）完善規(guī)章制度，建立長效機(jī)制。

進(jìn)一步建立健全醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、職責(zé)、流程、預(yù)案、質(zhì)量管理與評價指標(biāo)體系，使醫(yī)院管理步入法制化、科學(xué)化的良性運(yùn)行軌道，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建設(shè)老百姓滿意的平安醫(yī)院。

成都市東區(qū)醫(yī)院

二〇一五年一月二十日

第二篇：2010年醫(yī)院 “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實(shí)施方案

2010年醫(yī)院 “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實(shí)施方案

為加強(qiáng)我院的醫(yī)政管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，我院在學(xué)習(xí)省、市“2010年醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動方案及實(shí)施方案的基礎(chǔ)上制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署和全國及全省衛(wèi)生工作會議精神，認(rèn)真實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，堅持以人為本，構(gòu)建和諧社會，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、廉價的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動主題

以“提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，切實(shí)維護(hù)群眾的健康權(quán)益”為活動主題。

三、活動目標(biāo)

利用2年左右的時間，通過開展“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，逐步建立科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)院管理長效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求，努力讓患者滿意、讓社會滿意、讓政府滿意。

四、活動范圍

全院各科室，重點(diǎn)是臨床、醫(yī)技輔助科室及后勤安保部門。

五、活動原則

（一）將“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”與“護(hù)理示范醫(yī)院創(chuàng)建”、“平安醫(yī)院創(chuàng)建”等專項(xiàng)活動相結(jié)合，全面促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善和提高。

（二）全面梳理和重點(diǎn)整治相結(jié)合，切實(shí)保障醫(yī)療安全。

堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室、輔助科室、實(shí)驗(yàn)室和后勤安保等部門的質(zhì)量安全隱患，查找管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，杜絕違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為和非法行醫(yī)，杜絕虛假廣告。對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員和重點(diǎn)時段要加大管理、檢查力度，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕重大醫(yī)療差錯。

（三）自查自糾與督查整改相結(jié)合，確?；顒尤〉脤?shí)效

按照本方案的要求，各科室、部門對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進(jìn)行自查，制定整改措施并認(rèn)真落實(shí)。職能科室對活動開展情況和各科室自查結(jié)果進(jìn)行督查，結(jié)合省市活動方案，通過單項(xiàng)督查和綜合督查方式對各科室進(jìn)行全面檢查，促進(jìn)活動取得實(shí)效。

（四）內(nèi)部動員與社會宣傳相結(jié)合，營造良好的活動氛圍

醫(yī)院通過全院動員大會等形式充分動員全院所有員工的積極性，使全體職工都參與到醫(yī)療質(zhì)量荊楚行活動中來。同時，要充分發(fā)揮各科室和院內(nèi)宣傳園地的作用，營造良好活動氛圍；同時利用電視、廣播、報紙、網(wǎng)絡(luò)、等傳播媒體，宣傳“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動在我院的開展情況，宣傳我院的先進(jìn)典型，宣傳我院的服務(wù)宗旨，切實(shí)履行醫(yī)院院的社會職責(zé)；廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學(xué)防病治病和正確擇醫(yī)、就醫(yī)等方面的知識，吸引全社會的關(guān)注和討論，不斷掀起醫(yī)療質(zhì)量荊楚行活動的宣傳高潮。

（五）內(nèi)涵建設(shè)與長效機(jī)制相結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)院管理可持續(xù)發(fā)展

醫(yī)院在強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理中，突出內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育和質(zhì)控管理人員培訓(xùn)，要將當(dāng)前任務(wù)與長遠(yuǎn)建設(shè)相結(jié)合，在活動的基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步探索完善適合我院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理制度，建立醫(yī)療質(zhì)量、安全管理的長效機(jī)制。

六、主要內(nèi)容

（一）持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量

1、落實(shí)各項(xiàng)核心制度。尤其是首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級管理制度、疑難病例會診制度、死亡病例討論制度、病歷管理、處方管理等核心制度。

2、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)。重點(diǎn)是年輕醫(yī)師的培訓(xùn)與考核。

3、鞏固和完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。在醫(yī)院內(nèi)建立以專業(yè)為基礎(chǔ)的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，形成健全的質(zhì)量控制體系和網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮專科質(zhì)量控制、培訓(xùn)指導(dǎo)、督導(dǎo)檢查的職能。

4、、貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，堅持醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。

5、貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公室關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，積極推進(jìn)臨床合理用藥。

6、推進(jìn)臨床路徑和單病種質(zhì)量管理，提升整體醫(yī)療質(zhì)量水平。

（二）保障病人醫(yī)療安全

1、貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，重點(diǎn)加強(qiáng)血液透析管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

2、完善重大醫(yī)療過失行為與醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，認(rèn)真分析、處理重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故。完善醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通及醫(yī)患溝通制度。

3、繼續(xù)加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。實(shí)行患者病情評估制度，加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。堅持麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范麻醉工作程序。加強(qiáng)對麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，及時處理麻醉意外。

4、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，加強(qiáng)輸液規(guī)范化管理。

5、加強(qiáng)病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量。堅持病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量督查。重點(diǎn)督查各種知情同意書的簽署、授權(quán)委托書的簽署、特殊檢查、特殊處置有無分析記錄、診療計劃是否規(guī)范、手術(shù)記錄是否及時、抗生素應(yīng)用是否合理等。醫(yī)院決定進(jìn)行全院性醫(yī)療、護(hù)理文書的巡展，獎優(yōu)罰劣。

6、全面排查醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)設(shè)備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患，加強(qiáng)醫(yī)院后勤管理，完善各類應(yīng)急預(yù)案，定期開展應(yīng)急演練。

7、貫徹執(zhí)行《血站管理辦法》等規(guī)定，進(jìn)一步規(guī)范采供血活動和臨床用血管理，保證臨床用血安全。

8、積極推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險工作，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，化解醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（三）全面改善醫(yī)療服務(wù)

1、優(yōu)化門、急診流程，增加便民措施。優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，在醒目的位置張貼科室分布平面示意圖、引導(dǎo)標(biāo)識、就診流程及醫(yī)保報銷流程圖。加強(qiáng)門診信息公開和咨詢服務(wù)，幫助患者預(yù)約診療和準(zhǔn)確掛號。合理安排患者就診過程，提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)，增加便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體檢。逐步推進(jìn)預(yù)約門診服務(wù)。

2、加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與120建立聯(lián)動協(xié)調(diào)制度，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立急診、急救轉(zhuǎn)介服務(wù)制度。改善急診“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，密切科室間協(xié)作，確?；颊攉@得連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

3、改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平。為患者辦理入院、出院手續(xù)提供個性化服務(wù)和幫助。做好入院、出院患者的指示、引導(dǎo)工作，入、出院事項(xiàng)實(shí)行門診交代或床邊交代。加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。對于轉(zhuǎn)科病員要做到內(nèi)部精細(xì)化管理。

4、改革醫(yī)療收費(fèi)服務(wù)管理與醫(yī)保結(jié)算服務(wù)管理。減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便參保參合患者就醫(yī)。與醫(yī)保局協(xié)作配合，探索實(shí)施總額預(yù)付、單病種付費(fèi)（收費(fèi))。

5、規(guī)范臨床護(hù)理服務(wù)，實(shí)施整體護(hù)理模式。落實(shí)護(hù)理人員配置標(biāo)準(zhǔn)，健全護(hù)理管理規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范。積極參與《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程》活動，提供與患者的病情和生活自理能力相適應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，確?；A(chǔ)護(hù)理與分級護(hù)理措施落實(shí)到位。開展

“星級護(hù)理”活動，注重人文關(guān)懷，規(guī)范服務(wù)行為，提升服務(wù)質(zhì)量，為患者提供包括生理、心理、社會、文化及精神等多方面需求的人性化護(hù)理服務(wù)，減少并逐漸取消患者家屬陪護(hù)。為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)

6、加強(qiáng)精細(xì)化管理，提高服務(wù)績效。以縮短平均住院日為切入點(diǎn)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。加快醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用醫(yī)療資源，逐一解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)，減少患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果等方面的等候時間。

7、加強(qiáng)投訴管理，暢通溝通渠道。實(shí)行醫(yī)療工作“首訴負(fù)責(zé)制”，由醫(yī)糾辦統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。

七、實(shí)施步驟

（一）動員部署階段（2011年4月）

1、制定活動方案

由醫(yī)教科牽頭制定活動實(shí)施方案，經(jīng)院長辦公會討論批準(zhǔn)后下發(fā)。完善各項(xiàng)工作措施，為活動的深入開展奠定良好的基礎(chǔ)。

2、深入開展宣傳發(fā)動

6月中旬召開全院員工會議進(jìn)行動員部署，各科室要做好組織和動員工作，全院開展各種形式的宣傳，廣泛動員，統(tǒng)一思想，營造良好活動氛圍。

3、建立組織機(jī)構(gòu)

成立沈河區(qū)第二中醫(yī)院醫(yī)院 “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。

二）組織實(shí)施階段（2011年5月～2011年10月)

1、開展自查自糾

按照2010年鄂州市“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動工作目標(biāo)和要求，制定實(shí)施方案，結(jié)合實(shí)際，有計劃、有步驟地進(jìn)行自查自糾。針對醫(yī)院管理中存在的問題，認(rèn)真研究制定具有針對性、實(shí)效性和可操作性的整改方案和具體措施。

2、加強(qiáng)督導(dǎo)檢查

加強(qiáng)對各科室、各部門進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和評價，按照單項(xiàng)督查和綜合督查的方式分階段進(jìn)行督查，確?；顒有Ч?。各分管院長負(fù)責(zé)分管部門的督導(dǎo)檢查，對檢查情況進(jìn)行通報。

3、確保整改落實(shí)

針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，對各科室提出整改要求，明確整改目標(biāo)、規(guī)定完成時限、確定責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人，切實(shí)督導(dǎo)各科室認(rèn)真實(shí)施整改。

（三)總結(jié)評估階段（2011年11-12月）

1、總結(jié)活動經(jīng)驗(yàn)

認(rèn)真總結(jié)各科室開展“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動的經(jīng)驗(yàn)及成效，交流各科在加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全方面的有效措施。

2、表彰先進(jìn)典型

表揚(yáng)、宣傳管理好、服務(wù)好、社會反映好的先進(jìn)典型，表彰優(yōu)秀科室及優(yōu)秀個人。

3、構(gòu)建長效機(jī)制

進(jìn)一步研究部署2011年“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動具體方案，完善相關(guān)制度規(guī)定，逐步建立醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制。

八、工作要求

（一）強(qiáng)化質(zhì)量安全意識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系群眾的身心健康和生命安全，關(guān)系我院的聲譽(yù)和影響，關(guān)系我院的公眾形象。開展“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動，是我院堅持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的一項(xiàng)重要舉措。全院應(yīng)統(tǒng)一思想，充分認(rèn)識加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療服務(wù)工作的重要性和緊迫性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，克服工作中的困難，堅定信心，做好宣傳發(fā)動工作，確?；顒尤〉脤?shí)效。

（二）認(rèn)真貫徹落實(shí)，扎實(shí)穩(wěn)步推進(jìn)

各科室要認(rèn)真貫徹落實(shí)有關(guān)文件精神，明確職責(zé)、周密部署，鼓勵各科室結(jié)合自身實(shí)際，創(chuàng)見性地開展工作，探索建立長效機(jī)制，發(fā)揚(yáng)求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)，真抓實(shí)干。同時，認(rèn)真、全面的開展自查自建，推動各項(xiàng)工作扎實(shí)穩(wěn)步開展，全面提升醫(yī)院管理工作質(zhì)量。醫(yī)院要重視內(nèi)涵建設(shè)，從人才、技術(shù)、管理等方面入手，培訓(xùn)、教育、檢查相結(jié)合，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系，加大對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人員的管理、檢查力度，改善服務(wù)流程，方便群眾就醫(yī)，切實(shí)將活動的各項(xiàng)要求落實(shí)到位。

（三）加強(qiáng)指導(dǎo)檢查，確保取得實(shí)效

醫(yī)院要按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及活動部署，加大檢查、指導(dǎo)力度，加強(qiáng)對各科室的監(jiān)督管理。檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要責(zé)令整改，并進(jìn)行跟蹤督導(dǎo)，落實(shí)整改。

(四)積極發(fā)動宣傳，動員全員參與

“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動的目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，逐步建立科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)院管理長效制度，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，達(dá)到讓患者滿意、讓社會滿意、讓政府滿意，核心是“質(zhì)量、服務(wù)、安全”。各科室要圍繞活動核心積極行動，主動協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門，動員員工廣泛參與。醫(yī)院要加強(qiáng)輿論宣傳引導(dǎo)，爭取新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣我院管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型，為深化醫(yī)院的改革和發(fā)展?fàn)I造良好氛圍。

第三篇：開展醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動

認(rèn)真開展抗菌藥物合理使用專項(xiàng)整治活動。一是建立和完善醫(yī)院藥事管理委員會，職責(zé)明確，制度健全、記錄完整。二是定期對院內(nèi)臨床用藥情況進(jìn)行監(jiān)督、評價和公示。認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。三是貫徹落實(shí)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓(xùn)及教育，定期召開抗菌藥物應(yīng)用專題分析會議，對過度使用抗菌藥物的醫(yī)生采取個人談話、通報批評、經(jīng)濟(jì)處罰等嚴(yán)厲措施。2011年被通報批評的醫(yī)生12人次，經(jīng)濟(jì)處罰達(dá)1200元。四是建立有效的藥品不良反應(yīng)事件處理程序，認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。五是加強(qiáng)了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊類藥物的規(guī)范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。專項(xiàng)整治前抗菌藥物使用比例為64%，藥占比為40.6%，抗菌藥物費(fèi)用占藥物占費(fèi)用比為45.3%，整治后抗菌藥物使用比例為19.5%，藥占比為32.7%，抗菌藥物費(fèi)用占藥物占費(fèi)用比為19.7%。開展專項(xiàng)整治活動，進(jìn)一步提高了臨床合理用藥水平，降低患者醫(yī)藥費(fèi)用。目前我院抗菌藥物使用已達(dá)到整治目標(biāo)，在省內(nèi)屬先進(jìn)行列，得到了病人和社會各界的充分肯定。

第四篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬里行

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動整改措施

按照《XX衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動》專項(xiàng)檢查,專家組提出的問題特制定整改措施如下:

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),提高認(rèn)識

根據(jù)專家組提出的問題召開醫(yī)療質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組會議,認(rèn)真分析了我院醫(yī)療質(zhì)量工作中取得的成績,重點(diǎn)研究了存在問題的原因，特制訂了切實(shí)可行的整改措施,并組織實(shí)施,督促定時檢查，落實(shí)獎懲。

二、完善相關(guān)的制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全

進(jìn)一步健全和完善醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和人員的崗位責(zé)任制及診療技術(shù)規(guī)范，（如會診制度，處方管理制度）等。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。基本做到合理檢查，合理用藥，因病施治。

三、鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量

認(rèn)真執(zhí)行《處方管理辦法》，嚴(yán)格按照藥品通用名處方，繼續(xù)開展處方點(diǎn)評工作；并落實(shí)獎懲制度。按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范加強(qiáng)對住院病歷的管理，嚴(yán)格執(zhí)行《抗生素臨床指導(dǎo)原則》；提高抗生素臨床合理應(yīng)用水平。加強(qiáng)醫(yī)療文件的規(guī)范化書寫，加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)理質(zhì)量和專業(yè)技術(shù)水平。進(jìn)一步規(guī)范消毒、滅菌、隔離和醫(yī)療廢物管理工作。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，消毒隔離工作制度。

四、改進(jìn)服務(wù)流程，盡量改善就診環(huán)境

優(yōu)化流程，簡化環(huán)境，提高掛號、收費(fèi)、取藥等窗口人員的工作效率。為患者提供舒適、溫馨的醫(yī)療環(huán)境。

五、提高對院內(nèi)感染工作的認(rèn)識

認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》等衛(wèi)生法規(guī)，加強(qiáng)對醫(yī)院重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位的人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，同時定期對全院醫(yī)務(wù)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作培訓(xùn)，同時派人參加有關(guān)單位組織的院感方面的知識培訓(xùn)，加強(qiáng)職業(yè)安全教育，不斷完善防護(hù)實(shí)施。加強(qiáng)對醫(yī)療廢棄物的管理，做到制度健全職責(zé)明確，責(zé)任到人。

六、提高服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度

始終視患者為上帝，維護(hù)患者的合法權(quán)益，充分尊重患者的知情同意權(quán)和選擇權(quán)，完善相關(guān)的資料和手續(xù)。文明行醫(yī)禮貌待患，杜絕生、冷、硬、頂、推的現(xiàn)象。

七、牢固樹立以病人為中心的宗旨

新的一年全院醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)提高服務(wù)意思、質(zhì)量意識、安全意識。以高度的責(zé)任心和專業(yè)精神為病人看好病、服好務(wù)。

在區(qū)衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下，我院全體醫(yī)務(wù)人員決心，繼續(xù)發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)克服缺點(diǎn)，努力把各項(xiàng)工作做好，將醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動這項(xiàng)工作持之以恒地開展下去。

XX醫(yī)院

年 月日

第五篇：《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》

人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院臨床科室***醫(yī)療管理，提高診療水平及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。建立健全和嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，建立和完善持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，完善臨床科室質(zhì)量管理體系。以核心制度為主狠抓醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹落實(shí)，實(shí)現(xiàn)有重點(diǎn)突破，促進(jìn)醫(yī)院臨床醫(yī)療***進(jìn)一步發(fā)展，特制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，堅持“以人為本”，“以患者為中心”，全面貫徹黨的衛(wèi)生方針，以提高臨床醫(yī)療***醫(yī)療質(zhì)量和社會效益為核心；結(jié)合《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》相關(guān)要求，在擴(kuò)大醫(yī)院外科系統(tǒng)規(guī)模，加快硬件建設(shè)的同時，堅持走持續(xù)改進(jìn)、內(nèi)涵發(fā)展的道路；站高起點(diǎn)，出新思路，干大手筆，以改革創(chuàng)新求突破、發(fā)展，與時俱進(jìn)，艱苦創(chuàng)業(yè)，勵精圖志，再鑄輝煌。臨床醫(yī)療***以嶄新的姿態(tài)、全新的面貌、面對挑戰(zhàn)、奮力拼搏，努力開創(chuàng)外科系統(tǒng)工作的新局面。

二、工作目標(biāo)

醫(yī)療質(zhì)量、科室管理、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)學(xué)科發(fā)展、經(jīng)濟(jì)效益、社會效益邁上新的臺階。①不斷提高醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療質(zhì)量始終是我們工作的重點(diǎn)，提高全院醫(yī)療質(zhì)量是我們未來的第一目標(biāo)。②科室管理達(dá)到新的水平，各項(xiàng)管理制度和管理程序更加完善：科室管理是我們科室工作良好實(shí)施的重要保證。③爭取在學(xué)科建設(shè)、技術(shù)創(chuàng)新，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)方面取得新突破，每年新開展技術(shù)較前一總數(shù)增長≥5%。④牢固樹立服務(wù)理念，服務(wù)態(tài)度進(jìn)一步提高，用的精湛的手術(shù)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量、滿意的服務(wù)感動病人，從而使外科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量投訴和醫(yī)療糾紛賠償持續(xù)下降，較前一下降≥15%，病人綜合滿意度進(jìn)一步提高，滿意度≥95%。

三、具體措施

1、嚴(yán)格落實(shí)業(yè)務(wù)院長查房制度。業(yè)務(wù)院長查房是指由業(yè)務(wù)副院長帶領(lǐng)相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，有計劃的定期深入科室，通過現(xiàn)場查房，實(shí)施醫(yī)療管理的活動。業(yè)務(wù)副院長查房體現(xiàn)業(yè)務(wù)副院長在醫(yī)療管理中的主導(dǎo)作用和職能部門的檢查監(jiān)督作用，以查房形式全面了解臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)工作與管理情況,落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制,全面控制醫(yī)療質(zhì)量,培養(yǎng)和考核各級醫(yī)務(wù)人員,進(jìn)行病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和醫(yī)療安全監(jiān)控，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的管理。通過業(yè)務(wù)院長查房，使醫(yī)院質(zhì)量管理更加科學(xué)、規(guī)范。及時解決各臨床科室開展工作的各項(xiàng)實(shí)際問題；促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員自律性進(jìn)一步加強(qiáng)，對病人認(rèn)真負(fù)責(zé)，保證住院病人的生命健康和安全。通過業(yè)務(wù)院長查房，使各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度在日常工作中得到貫徹落實(shí)，不斷提高科室管理水平，減少醫(yī)療差錯，杜絕醫(yī)療事故，提高醫(yī)務(wù)人員及病人滿意度，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的永恒主題。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)在要求，為提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，必須不斷提高和培養(yǎng)全院各級醫(yī)師診療水平。結(jié)合醫(yī)療工作手冊《疑難、危重病例討論制度》，制定并實(shí)施《疑難、死亡及糾紛病例討論制度》。以疑難、死亡及糾紛典型病例討論學(xué)習(xí)為抓手，促進(jìn)臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)、技能水平提高；通過典型病例討論學(xué)習(xí)，加強(qiáng)臨床教學(xué)內(nèi)涵，形成良好的學(xué)術(shù)氛圍和醫(yī)院文化。通過對疑難病例討論，盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高診斷率、治愈率和搶救成功率，確?；颊哚t(yī)療安全。通過對死亡、糾紛病歷病例討論，總結(jié)分析患者死亡、糾紛原因，汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，杜絕糾紛發(fā)生和挽救患者生命。

3、制定醫(yī)療質(zhì)量反饋持續(xù)改進(jìn)方案。以科室為單位召開臨床科室質(zhì)量反饋會議，指導(dǎo)臨床科室運(yùn)用PDCA工作法，使用質(zhì)量評價分析工具，嚴(yán)格按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》要求，對科室的基本指標(biāo)、科室住院重點(diǎn)疾病監(jiān)測指標(biāo)、住院重點(diǎn)手術(shù)監(jiān)測指標(biāo)、患者安全類指標(biāo)、臨床路徑指標(biāo)、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)、上月核心制度的落實(shí)情況進(jìn)行分析評價、總結(jié)。對照醫(yī)療活動中暴露的問題，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”等重點(diǎn)內(nèi)容，建立有利于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和持續(xù)發(fā)展的長效機(jī)制。從而進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理工作持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)。

4、加強(qiáng)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展，注重專業(yè)學(xué)科、亞?？平ㄔO(shè)，促進(jìn)技術(shù)創(chuàng)新。牢固樹立“新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展就是特色，就是品牌，就是發(fā)展”的思想，堅持新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展強(qiáng)院，立足于醫(yī)療體制的整體改革，著眼于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展，追求“人無我有，人有我優(yōu)，人優(yōu)我精”，形成個性鮮明的辦院風(fēng)格。醫(yī)院的學(xué)科技術(shù)建設(shè)不僅代表著醫(yī)院的水平和特色,同時也決定著醫(yī)院的競爭力和形象。根據(jù)荊門市及周邊地區(qū)居民疾病譜的發(fā)生情況，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，積極創(chuàng)造條件引進(jìn)、推廣新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。我們要從醫(yī)院建設(shè)全局出發(fā),從面向未來的戰(zhàn)略高度，增強(qiáng)緊迫感，抓好學(xué)科專業(yè)技術(shù)建設(shè)，推動全院醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新。制定院內(nèi)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展獎懲機(jī)制予以嚴(yán)格落實(shí)。

5、樹立優(yōu)秀人才培養(yǎng)機(jī)制，強(qiáng)化科主任、學(xué)科帶頭人培養(yǎng)措施。采取多種渠道和措施，提高全院職工的綜合素質(zhì)，提升人員內(nèi)涵，充分發(fā)揮各級各類人員的作用。要順利推進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的開展，必須要有好的人才隊(duì)伍。人才競爭是醫(yī)療市場競爭的關(guān)鍵，要牢固樹立人力資源是第一資源，是最寶貴資源，人才就是生產(chǎn)力的觀念，要站在醫(yī)院人才需求的角度，為人才提供滿意忠誠的服務(wù)，要尊重人才的選擇權(quán)和工作自主權(quán)；要進(jìn)一步建立公開、平等、競爭、擇優(yōu)的選人用人制度，逐步形成“市場選聘、競爭上崗、定期考評、動態(tài)管理”的用人機(jī)制。探索建立公正、公平、合理的分配制度和薪酬體系，逐步形成重實(shí)效、重貢獻(xiàn)、自主靈活的分配機(jī)制，在公平的基礎(chǔ)上注意拉開檔次，進(jìn)一步做到“一流人才、一流服務(wù)、一流業(yè)績、一流報酬”；為推進(jìn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展強(qiáng)化組織保證。制定科主任、學(xué)科帶頭人培訓(xùn)措施及獎懲措施予以嚴(yán)格落實(shí)。

6、醫(yī)院各臨床科室制定本室“三年發(fā)展規(guī)劃”，圍繞“以病人為中心”，提煉符合醫(yī)院實(shí)際的管理理念、經(jīng)營理念、服務(wù)理念，開展各項(xiàng)工作。強(qiáng)化傳統(tǒng)專業(yè)，未來三年內(nèi)根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展需要，科室管理、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)發(fā)展、人才引進(jìn)培養(yǎng)、設(shè)備、設(shè)施等多個層面確立工作重心，保證各項(xiàng)工作順利開展和落實(shí)。營造優(yōu)秀的科室文化，打造專科品牌，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面發(fā)展注入精神動力和行動指南。

四、實(shí)施步驟及分工

（一）準(zhǔn)備階段（2016

年9月9日-9月19日）

1、制定《臨床醫(yī)療***質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》，針對具體措施制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及流程；成立工作落實(shí)督導(dǎo)專班。（責(zé)任科室及責(zé)任人：醫(yī)務(wù)科

***）

2、建立臨床***質(zhì)量評價相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析系統(tǒng)。（責(zé)任科室及責(zé)任人：信息科、醫(yī)務(wù)科

***、***）

（二）組織培訓(xùn)階段（2016

年9月20

-30日）

組織臨床***一線醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)務(wù)管理相關(guān)人員，進(jìn)行外科質(zhì)控、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)化填寫及質(zhì)控管理工具的使用等相關(guān)工作培訓(xùn)。（責(zé)任科室及責(zé)任人：質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、病案科

***、***、***）

（三）組織實(shí)施階段（2016

年10月1日-2017年4月30日）

根據(jù)本工作方案，明確工作任務(wù)，將工作責(zé)任落實(shí)到相關(guān)科室和個人，完善工作制度及流程，按照實(shí)施步驟用六個月時間對上述各項(xiàng)措施進(jìn)行逐一落實(shí)，具體實(shí)施情況參照各相關(guān)制度及流程。

（四）考核實(shí)施階段（2017年4月30日前）

根據(jù)信息科、統(tǒng)計科及病案室提供的臨床***質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)及時進(jìn)行分析，全面客觀評價臨床外科發(fā)展中的問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)；并將相關(guān)數(shù)據(jù)上報院領(lǐng)導(dǎo)，為下一步制定臨床外科工作計劃提供指導(dǎo)思路（責(zé)任科室及責(zé)任人：信息科、統(tǒng)計科、病案室、醫(yī)務(wù)科

***

***

***

***）

（五）持續(xù)改進(jìn)（2017年4月30日至后）

運(yùn)用PDCA工作法，按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》要求，對照臨床***醫(yī)療活動中暴露的問題，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，確保臨床***醫(yī)療質(zhì)量逐步提升，帶動醫(yī)院整體發(fā)展。

五、相關(guān)要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

各職能部門和科室要高度重視臨床***發(fā)展工作，充分認(rèn)識到醫(yī)院外科建設(shè)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，要明確工作任務(wù)，將工作責(zé)任落實(shí)到科室和個人，完善工作制度及流程，按照實(shí)施步驟逐一落實(shí)。由醫(yī)務(wù)科對上述各項(xiàng)工作予以督辦，對工作不到位、任務(wù)不落實(shí)、推進(jìn)力度不大的科室或個人，將嚴(yán)格追究責(zé)任人的責(zé)任。同時做好資料收集及匯總，做好整改工作

（二）加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)力度。

充分利用各種平臺和時機(jī)加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)。提高院內(nèi)臨床***醫(yī)務(wù)人員對開展臨床醫(yī)療***質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作認(rèn)識，從而自覺自發(fā)的開展工作，營造良好的工作氛圍。

（三）全力推進(jìn)醫(yī)院信息化管理。

堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念，完善醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)信息化措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，提高病人滿意度；規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素養(yǎng)和醫(yī)療服務(wù)水平；加強(qiáng)臨床重點(diǎn)科室、醫(yī)療質(zhì)量安全管理等內(nèi)涵建設(shè)。逐步提高醫(yī)院科研層次和水平，強(qiáng)化前瞻意識，把握好新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及科研課題新穎性、先進(jìn)性和實(shí)用性不斷提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效能。

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END

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