第一篇：安全管理在婦科疾病患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用論文

摘要：目的探討護(hù)理安全管理在婦科疾病患者圍手術(shù)期的應(yīng)用。方法選取2014年12月至2015年12月來我院進(jìn)行婦科疾病治療的患者82例，按照隨機(jī)平均的原則，將其分為對照組與實驗組。對照組患者行常規(guī)護(hù)理，實驗組患者行安全管理指導(dǎo)下的護(hù)理方式。對兩組患者的護(hù)理結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果對照組護(hù)理滿意度70.74%，實驗組護(hù)理滿意度90.25%。經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)，實驗組患者的護(hù)理滿意度要顯著高于對照組，P<0.05。對照組患者術(shù)后感染率為16.67%，實驗組患者術(shù)后感染率為7.14%。比較發(fā)現(xiàn)，實驗組的術(shù)后感染率要低于對照組患者，P<0.05。結(jié)論對婦科疾病患者行安全管理指導(dǎo)下的護(hù)理方式，應(yīng)用價值較高，可有效提升患者的護(hù)理滿意度，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：護(hù)理安全管理；婦科疾病；圍手術(shù)期

現(xiàn)今，隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，人們對于醫(yī)療服務(wù)的要求也更高了。[1]而護(hù)理是醫(yī)療服務(wù)中重要的組成部分，人們對其的要求也更高。但護(hù)理服務(wù)存在著相關(guān)的復(fù)雜性，護(hù)理不當(dāng)可導(dǎo)致患者傷亡，存在一定的護(hù)理風(fēng)險。與其他疾病相比，婦科疾病也具有相當(dāng)?shù)奶厥庑裕虼?，對其的護(hù)理服務(wù)更需要注重護(hù)理效果，科學(xué)護(hù)理，防止出現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險。[2]本文選取2014年12月至2015年12月來我院進(jìn)行婦科疾病治療的患者82例，對其行安全護(hù)理指導(dǎo)下的護(hù)理方式，護(hù)理效果明顯，臨床應(yīng)用價值較高，可有效提高患者的護(hù)理滿意度，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2014年12月至2015年12月來我院進(jìn)行婦科疾病治療的患者82例，并按照隨機(jī)平均的原則，將其分為實驗組與對照組。對照組41例患者，年齡21~58歲，平均年齡（37.45±11.34）歲，其中進(jìn)行流產(chǎn)手術(shù)7例，切除術(shù)16例，其他手術(shù)6例，清宮術(shù)12例。實驗組41例患者，年齡23~56歲，平均年齡（38.23±11.55）歲，其中進(jìn)行流產(chǎn)手術(shù)患者8例，切除術(shù)15例，其他手術(shù)8例，清宮術(shù)10例。經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者在一般資料比較上無差異，P>0.05，不具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2方法。對照組患者行常規(guī)護(hù)理，具體來說有：給予患者日常的生活護(hù)理，引導(dǎo)患者養(yǎng)成健康飲食的習(xí)慣，并對患者進(jìn)行一定的心理輔導(dǎo)。實驗組患者行安全護(hù)理指導(dǎo)下的護(hù)理方式，具體來說有：①加強(qiáng)交流。由于患者及家屬都有各自的特點(diǎn)，因此，在與護(hù)理人員溝通的時候，存在交流不順利的情況。[3]這種情況下，容易導(dǎo)致患者對自身情況沒有一個明確的認(rèn)識，進(jìn)而出現(xiàn)焦慮緊張的情緒。這時，如果相關(guān)的護(hù)理人員沒有對其進(jìn)行及時的心理疏導(dǎo)的話，很有可能導(dǎo)致患者的病情發(fā)生惡化，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)患糾紛，使得護(hù)理工作不能順利進(jìn)行。因此，護(hù)理人員需要與患者及家屬進(jìn)行及時有效的交流。②定期開展相關(guān)培訓(xùn)。有的護(hù)理人員由于自身責(zé)任意識不夠強(qiáng)烈，或臨床經(jīng)驗不足，導(dǎo)致護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理工作時，存在操作不徹底的狀況，對臨床上的護(hù)理安全造成嚴(yán)重威脅。[4]因此，需要定期開展培訓(xùn)課程，對護(hù)理人員的自身素質(zhì)得到全面提高。③術(shù)前溝通。護(hù)理人員應(yīng)該在術(shù)前告知患者手術(shù)的具體情況，并對圍手術(shù)期的相關(guān)護(hù)理工作進(jìn)行加強(qiáng)，做好術(shù)后的各種防治工作。④定期進(jìn)行健康教育。護(hù)理人員應(yīng)該對患者進(jìn)行積極的健康教育，詳細(xì)講解婦科疾病的相關(guān)護(hù)理知識，并對術(shù)前預(yù)防、術(shù)后恢復(fù)的護(hù)理知識進(jìn)行講解。[5]

1.3觀察指標(biāo)。對兩組患者的術(shù)后感染率進(jìn)行分析。并對患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行分析，護(hù)理滿意度分為滿意、一般滿意及不滿意三個等級，滿意：護(hù)理評分>90分，一般滿意：護(hù)理評分為70~90分，不滿意：護(hù)理評分<70分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法。采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS16.0進(jìn)行文本數(shù)據(jù)分析與處理，計數(shù)資料行卡方檢驗，計量資料以（—χ—±s）表示，行t檢驗，P<0.05表面差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者術(shù)后感染情況比較。對照組患者中，出現(xiàn)術(shù)后感染患者有7例（16.67%）。實驗組患者出現(xiàn)術(shù)后感染有3例（7.14%）。比較發(fā)現(xiàn)，實驗組的術(shù)后感染率要低于對照組患者，P<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2護(hù)理滿意度。對照組41例患者中，滿意15例（36.59%），一般滿意14例（34.15%），不滿意12例（29.27%），護(hù)理滿意度70.74%。實驗組41例患者中，滿意22例（53.66%），一般滿意15例（36.59%），不滿意4例（9.76%），護(hù)理滿意度90.25%。經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)，實驗組患者的護(hù)理滿意度要顯著高于對照組，P<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

由于婦科疾病的復(fù)雜性，因此，在進(jìn)行婦科疾病護(hù)理時尤其需要護(hù)理的安全性。并且，隨著人們對護(hù)理工作的要求越來越高，現(xiàn)今的護(hù)理工作急需要做出改進(jìn)。傳統(tǒng)的護(hù)理方式是以對患者做單純疾病上的護(hù)理居多，而忽視了患者心理及精神層面的護(hù)理。[6]這樣的護(hù)理方式很難取得良好的護(hù)理效果，患者的護(hù)理滿意度也很難得到提高。而給予安全護(hù)理指導(dǎo)下的護(hù)理方式，也對患者的身心健康進(jìn)行了全面了關(guān)注，并對護(hù)理中出現(xiàn)的風(fēng)險進(jìn)行了分析，避免患者術(shù)后出現(xiàn)感染等狀況。本文選取2014年12月至2015年12月來我院進(jìn)行婦科疾病治療的患者，對其行安全護(hù)理指導(dǎo)下的護(hù)理方式，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后的感染率較低，且患者的護(hù)理滿意度較高，臨床應(yīng)用價值顯著，值得在臨床上應(yīng)用推廣。

參考文獻(xiàn):

[1]周慧.護(hù)理安全管理在婦科圍手術(shù)期患者護(hù)理中的應(yīng)用價值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，07：114-115.[2]胡桂杰.探究護(hù)理安全管理在婦科患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].實用婦科內(nèi)分泌電子雜志，2015，05：65.[3]趙濤.護(hù)理安全管理措施在婦科患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果分析[J].中國醫(yī)藥指南，2015，27：240-241.[4]雷淵秀，李玉紅，肖燕.護(hù)理安全管理措施在婦科圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用效果[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，32：4952-4954.[5]高肖梅.護(hù)理安全管理在婦科患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].醫(yī)療裝備，2016，03：187-188.[6]汪明珍.護(hù)理安全管理在婦科患者圍術(shù)期中的應(yīng)用研究[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，15：1971-1972.

第二篇：微創(chuàng)手術(shù)在婦科疾病中的應(yīng)用

微創(chuàng)手術(shù)在婦科疾病中的應(yīng)用

德州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科

微創(chuàng)是指以最小的創(chuàng)傷、最佳的治療手段達(dá)到治愈疾病的目的。婦科微創(chuàng)手術(shù)顧名思義就是盡可能減少手術(shù)對正常組織的破壞，最大限度降低手術(shù)對全身各系統(tǒng)功能的影響，實現(xiàn)了廣大患者“不動刀或動小刀治大病”的愿望，傳統(tǒng)的“開膛剖腹”手術(shù)已逐漸減少。一些發(fā)達(dá)國家及國內(nèi)部分醫(yī)院80%以上的開腹手術(shù)已被微創(chuàng)手術(shù)方法所取代。隨著婦科手術(shù)操作技術(shù)的不斷提高和新器械應(yīng)用于臨床，婦科手術(shù)正向微創(chuàng)手術(shù)方向發(fā)展。德州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科作為市級重點(diǎn)?？?，是我市最早開展微創(chuàng)手術(shù)的單位之一，使廣大女性患者不僅恢復(fù)了健康，而且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，不留手術(shù)瘢痕。

一、婦科微創(chuàng)手術(shù)的類型

經(jīng)陰道途徑手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、腹部小切口手術(shù)、介入手術(shù)等。

二、陰式手術(shù)為何受到臨床醫(yī)生及患者的青睞

經(jīng)陰道的盆腔手術(shù)是最微創(chuàng)最符合循證醫(yī)學(xué)原則的術(shù)式。其具有以下特點(diǎn)：它是利用陰道的自然洞穴施行，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，腹腔臟器干擾小，術(shù)后疼痛輕，康復(fù)快，體表不留疤痕，醫(yī)療費(fèi)用低等特點(diǎn)。近20余年來，經(jīng)陰道盆腔手術(shù)已在國內(nèi)外盛行，我院近10年來開展了一系列高難度經(jīng)陰道術(shù)式。

三、“微創(chuàng)手術(shù)代名詞”的腹腔鏡技術(shù)

腹腔鏡鏡頭有廣角及放大的作用，視野大，清晰度高，病人術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，腹部幾乎不留疤痕。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展其幾乎替代了過去的開腹手術(shù)，其主要適應(yīng)癥有：1.輸卵管手術(shù)，如輸卵管結(jié)扎術(shù)、宮外孕手術(shù)；2.卵巢手術(shù)，如卵巢腫瘤、卵巢巧克力囊腫、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等；3.子宮手術(shù)，如子宮肌瘤剔除術(shù)及子宮全切術(shù)；4.不孕癥手術(shù)，如輸卵管傘端成形術(shù)，輸卵管粘連分解術(shù)，輸卵管遠(yuǎn)端粘連梗阻造口術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥引起的輸卵管扭曲異形；5.原因不明的急慢性盆腔痛；6.某些惡性腫瘤手術(shù)。

四、“年輕有為”的宮腔鏡技術(shù)

宮腔鏡技術(shù)在我國有20余年的歷史，但它的興起與發(fā)展，使婦科傳統(tǒng)的診斷與治療發(fā)生了前所未有的深刻變革，其分為診斷與手術(shù)兩個方面。其診斷因用宮腔鏡直接監(jiān)視宮腔內(nèi)病變，定位取材，比傳統(tǒng)的診斷性刮宮、子官輸卵管碘油造影以及彩超檢查，更要直觀準(zhǔn)確可靠，能減少漏診，明顯提高了診斷準(zhǔn)確率，被譽(yù)為現(xiàn)代診斷宮腔內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)。宮腔鏡手術(shù)主要適應(yīng)于粘膜下子宮肌瘤、子宮肌瘤切除術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)、子宮縱膈切除術(shù)、宮腔粘連切除術(shù)、宮腔內(nèi)異物取出術(shù)、宮頸電切術(shù)、子宮內(nèi)膜電切術(shù)等。

五、腹腔鏡輔助下陰式手術(shù)及宮腹腔鏡聯(lián)臺手術(shù)

這幾種微創(chuàng)手術(shù)的有機(jī)結(jié)合，能夠做到取長補(bǔ)短，甚至珠聯(lián)璧合。在臨床工作中我們已廣泛應(yīng)用，而且使很多復(fù)雜疑難患者從中受益。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是應(yīng)用在不孕術(shù)育診療中的新技術(shù)，雙“鏡”齊下，相得益彰。利用宮腹腔鏡聯(lián)合檢查技術(shù)，能同時對子官、腹腔進(jìn)行直觀檢查和治療，不孕原因一目了然，檢查治療同步進(jìn)行。腹腔鏡的應(yīng)用，特別是聯(lián)合宮腔鏡、輸卵管美蘭通液術(shù)，是診斷輸卵管性因素不孕的金標(biāo)準(zhǔn)。針對不同的病因，腹腔鏡可進(jìn)行盆腔粘連分解術(shù)、輸卵管造口術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥病灶切除術(shù)等多種手術(shù)治療。其具有早期、迅速明確病因，融診斷、治療于一體，縮短診療時間，為術(shù)后進(jìn)一步的治疔提供正確的方向等優(yōu)點(diǎn)。宮腹腔鏡檢查可同時發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致不孕的宮腔因素，如子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等病變，并在檢查的同時給予適當(dāng)治療。雖然輸卵管因素是導(dǎo)致不孕的重要因素，但宮腔因素也不容忽視。對于比較大的宮腔異常，如較大的息肉、黏膜下肌瘤、子宮縱隔等，術(shù)前B超多可篩查出來，而較小宮腔病變，如子宮內(nèi)膜小息肉或內(nèi)膜異常增生、宮腔粘連等，B超則容易漏診，而通過宮腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)病變，可同時進(jìn)行處理。

宮腹腔聯(lián)臺技術(shù)主要優(yōu)點(diǎn)在于：醫(yī)生能一目了然、清楚直觀地發(fā)現(xiàn)女性不孕原因，并對癥施冶，作為微創(chuàng)手術(shù)，宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)可將創(chuàng)傷減少到最低限度，安全、無痛苦、恢復(fù)快，是目前世界上不孕不育手術(shù)最為先進(jìn)、尖端的技術(shù)。但宮腹腔鏡手術(shù)并非根治性治療，術(shù)后應(yīng)積極采取各種輔助措施，增加妊娠率，以免延誤最佳妊娠時機(jī)。

德州中醫(yī)院婦產(chǎn)科是市級重點(diǎn)專科，是德州市醫(yī)學(xué)會中西醫(yī)結(jié)合不孕不育專業(yè)委員會及婦科內(nèi)分泌學(xué)專業(yè)委員會主辦單位?？剖医?jīng)過多年的積累與沉淀，根據(jù)中醫(yī)老前輩們流傳下來的驗方甚至是秘方制定成協(xié)定方及院內(nèi)制劑，使之得到了更好地傳承照發(fā)揚(yáng)光大，也使許多西醫(yī)難以解決的問題，迎刃而解，許多病人也因此解除了病痛。而近十幾年來，通過引進(jìn)國內(nèi)、國際—流的高端設(shè)備，使婦科的微創(chuàng)手術(shù)及治療婦科各種疾病的綜合能力迅猛發(fā)展，許多新技術(shù)屬市內(nèi)醫(yī)院首創(chuàng)，也使許多病人通過微創(chuàng)甚至無創(chuàng)的治療手段解除了疾患。

第三篇：圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理規(guī)定

圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理規(guī)定

第一章 總 則

第一條 為加強(qiáng)我院圍手術(shù)期（含介入診療）預(yù)防性使用抗菌藥物（以下簡稱預(yù)防用藥）的管理，促進(jìn)合理用藥，減少細(xì)菌耐藥，依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》等制定本規(guī)定。

第二條 圍手術(shù)期預(yù)防用藥目的是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的感染。

第三條 手術(shù)部位感染最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的，即來自患者本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。

第四條 本規(guī)定供所有手術(shù)和介入診療預(yù)防用藥工作相關(guān)的醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員遵照執(zhí)行。

第五條 醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會抗菌藥物管理工作組負(fù)責(zé)圍手術(shù)期和介入診療預(yù)防用藥相關(guān)的培訓(xùn)、指導(dǎo)、評價、管理等工作，確保本規(guī)定貫徹落實。

第六條 圍手術(shù)期和介入診療預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。

第七條 預(yù)防用藥不能代替嚴(yán)格的無菌操作，醫(yī)院相關(guān)部門、科室及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》做好感染預(yù)防控制工作。

第二章 預(yù)防用藥的適應(yīng)證

第八條 清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷、也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術(shù)野無污染，如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥。 

一、手術(shù)范圍大，手術(shù)時間超過2小時，污染機(jī)會增多者；

二、手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者：如顱內(nèi)手術(shù)、心臟手術(shù)等；

三、異物植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放臵、人工關(guān)節(jié)臵換等，腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)不包括在內(nèi)； 

四、存在感染相關(guān)高危因素者，高危因素包括：年齡超過70歲、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下，如艾滋病患者、惡性腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等、營養(yǎng)不良等。

第九條 清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道手術(shù)，上、下消化道手術(shù)，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用藥。

第十條 污染手術(shù)，由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)，此類手術(shù)需預(yù)防用藥。

第十一條 術(shù)前已經(jīng)存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切開引流術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬于治療性應(yīng)用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥范疇。

第十二條 經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)或手術(shù)室內(nèi)某種致病

菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高時，除應(yīng)針對性預(yù)防用藥外，還應(yīng)積極調(diào)查和處理感染原因。

第三章 預(yù)防用藥的選擇

第十三條 選擇抗菌藥物時要根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌、患者的病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜與抗菌活性、抗菌藥物的藥動學(xué)特點(diǎn)和抗菌藥物的不良反應(yīng)等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定、安全、價格相對低廉的抗菌藥物，頭孢菌素為首選，常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物見附表。

第十四條 下消化道手術(shù)除預(yù)防用藥外，術(shù)前一日要分次口服很少被吸收的腸道抗菌藥物如慶大霉素，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。

第十五條 對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時可聯(lián)合使用。

第十六條

在甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高時，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜臵換、永久性心臟起搏器臵入、人工關(guān)節(jié)臵換等，也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。

第四章 預(yù)防用藥的方法

第十七條 嚴(yán)格把握預(yù)防用藥時機(jī)，一般應(yīng)于切開皮膚（或粘膜）前0.5－2小時或麻醉誘導(dǎo)時在手術(shù)室開始給

第1劑抗菌藥物，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC90)。萬古霉素或去甲萬古霉素應(yīng)在術(shù)前1－2小時給藥在麻醉誘導(dǎo)開始前滴完。剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)在鉗夾臍帶后立即給藥。

第十八條 預(yù)防用藥宜靜脈滴注，溶媒體積≤100ml，對沒有禁忌癥的患者，一般應(yīng)30分鐘滴完以達(dá)到有效濃度?？肆置顾?、甲硝唑、萬古霉素、去甲萬古霉素等用法按藥品說明書有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十九條 血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。選擇半衰期短的抗菌藥物時，若手術(shù)時間≥3小時，或失血量≥1500ml，應(yīng)補(bǔ)充一個劑量，必要時還可用第三次，選擇半衰期長的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無須補(bǔ)充給藥。

第二十條，一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時，可再用一次或數(shù)次至24h，特殊情況可延長至48h。其中，清潔手術(shù)和介入治療預(yù)防用藥時間應(yīng)≤24小時，污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長至3-7天。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。

第五章 監(jiān)督管理

第二十一條 嚴(yán)格控制新上市的、限制性使用和特殊

使用抗菌藥物用于預(yù)防用藥。

第二十二條 對于有特殊病理、生理狀況的患者，預(yù)防用藥應(yīng)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說明書等規(guī)定執(zhí)行。

第二十三條 術(shù)后如發(fā)生手術(shù)部位感染屬治療性用藥,應(yīng)及時采集標(biāo)本送病原學(xué)檢驗，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感藥物進(jìn)行治療。病程記錄中應(yīng)注明使用抗菌藥物的目的是“預(yù)防”還是“治療”不能寫成“對癥”、“抗炎”等。

第二十四條 加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，抗菌藥物管理工作組定期組織專家，結(jié)合細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況，對圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種進(jìn)行分析評估，并根據(jù)耐藥病原菌的分布及其耐藥狀況，調(diào)整預(yù)防用藥的品種，及時通報。

第二十五條 抗菌藥物管理工作組會同處方管理組每月對預(yù)防用藥實施專項點(diǎn)評。

一、甲狀腺等12種手術(shù)預(yù)防用藥，按病種隨機(jī)抽取病例10份，不足10份的病種全部抽樣，進(jìn)行點(diǎn)評。

二、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)等其他清潔手術(shù)和介入診療預(yù)防用藥，按科室隨機(jī)抽取病例10份，不足10份的病種全部抽樣，進(jìn)行點(diǎn)評。

三、清潔，污染和污染手術(shù)預(yù)防用藥，按科室隨機(jī)抽取病例10份，不足10份的病種全部抽樣，進(jìn)行點(diǎn)評。

第二十六條 點(diǎn)評結(jié)果及時通報至相關(guān)臨床科室和當(dāng)事人，由所在科室和當(dāng)事人簽收，科室對存在的問題進(jìn)行書面意見反饋并提出整改意見。同時，點(diǎn)評結(jié)果報院藥事會、紀(jì)委、黨辦、人事處、財務(wù)科等并在行政例會和內(nèi)網(wǎng)公示。

第二十七條 醫(yī)院將點(diǎn)評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和人事考核等。院紀(jì)委參照“加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、確?；颊甙踩椗e措”中“武勝縣中醫(yī)醫(yī)院用藥控制管理辦法”對預(yù)防用藥不合理的科室、治療組長和當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行警示和處罰，黨辦和人事處在年終醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人事考核和其他評比時，對于一年中有2次預(yù)防用藥不合理率≥50%的科室、3次預(yù)防用藥不合理的個人不予評先評優(yōu)和晉升。

第二十八條 對出現(xiàn)2次預(yù)防用藥不合理且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，并針對性跟蹤點(diǎn)評，如出現(xiàn)第3次預(yù)防用藥不合理且無正當(dāng)理由的則暫停其抗菌藥物處方權(quán)3個月，并進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理再培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，恢復(fù)其相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)，恢復(fù)處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次及以上預(yù)防用藥不合理且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核

抗菌藥物用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個月內(nèi)不得恢復(fù)。

第二十九條 財務(wù)科根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果計發(fā)績效工資。

第六章 附 則

第三十條 本規(guī)定由院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會負(fù)責(zé)解釋。

第三十一條 本規(guī)定自發(fā)布之日起實施。

二0一二年八月十五日

第四篇：抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南

抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會 中華外科雜志編輯委員會

感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥。正確預(yù)防性應(yīng)用抗生素有助于減少手術(shù)部位感染。

一、手術(shù)部位感染(surgical sitei infection，SSI)的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

SSI是指圍手術(shù)期(個別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSI約占全部醫(yī)院感染的1 5％，占外科病人醫(yī)院感染的3 5％-40％。SSI的概念比“傷口感染”要寬，因為它包含了手術(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體，因為它不包括那些發(fā)生在手術(shù)后不同時期，但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1．切口淺部感染：術(shù)后3 O天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：(1)切口淺層有膿性分泌物；(2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌：

(3)具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放；

(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染。縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染。

2．切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：(1)從切口深部流出膿液；

(2)切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動打開，細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫>38~C，局部疼痛或壓痛；(3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫：

(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。

感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)診斷為深部感染 3．器官/感染：術(shù)后3 0天內(nèi)(如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：(1)放臵于器官／腔隙的引流管有膿性引流物：（2)器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌：

(3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有膿腫;(4)外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染。

一、手術(shù)切口的分類

SSI的發(fā)生與手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)。既往將手術(shù)切口分為三類： I類清潔切口、II類可能污染的切口及III類污染切口。在實踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評估手術(shù)切口的污染情況，目前普遍將切口分為4類(其中II+III類相當(dāng)于原來的II類）

按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)Cruse統(tǒng)計，清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔～污染切口為7％，污染切口為2 0％，嚴(yán)重污染-感染切口為40％。確切分類一般在手術(shù)后作出，但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測，作為決定是否須要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)。

三、手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)

最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SS I的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。

四、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證

抗生素對SS I的預(yù)防作用無可臵疑，但并非所有手術(shù)都需要。一般的I類即清潔切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素。預(yù)防應(yīng)用抗生素主要適用于II類即清潔－染切口及部分污染較輕的III類切口手術(shù)。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)III類切口及Ⅳ類切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥范疇。

預(yù)防性應(yīng)用抗生素的具體適應(yīng)證是：(1)II類清潔～污染切口及部分III類(污染)切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)；(2)使用人工材料或人工裝臵的手術(shù)，如心臟人工瓣膜臵換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)臵換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù)；(3)清潔大手術(shù)，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；(4)病人有感染高危因素如高齡(>70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等。

此外，經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SSI發(fā)病率異常增高時，除追究原因外應(yīng)針對性預(yù)防用藥。

五、預(yù)防用抗生素的選擇 選擇抗生素時要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜，效果肯定，(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。表2所列藥物可供選藥時參考，但不同地區(qū)和醫(yī)院SSI病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異，選擇預(yù)防藥物時應(yīng)充分考慮各自的特點(diǎn)。

預(yù)防用藥選擇

頭頸外科手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定、經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 頭孢唑啉(或頭孢拉定)+甲硝唑 心臟手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛 神經(jīng)外科手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢曲松 血管外科手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定

乳房手術(shù)，頭孢唑啉或頭孢拉定

腹外疝手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定

應(yīng)用植入物或假體的手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛

骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬）頭孢拉定或頭孢唑啉；頭孢呋辛 關(guān)節(jié)臵換

胸外科手術(shù)(食管、肺)頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛；頭孢曲松

胃十二指腸手術(shù) 頭孢呋辛；頭孢美唑

膽道手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦

闌尾手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢噻肟；+甲硝唑

結(jié)、直腸手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑 泌尿外科手術(shù) 頭孢呋辛；環(huán)丙沙星

婦產(chǎn)科手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑

病人對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合應(yīng)用。氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預(yù)防藥物。但因其價廉易得，在我國耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下，仍有一定的實用價值。萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)證，例如已證明有MRSA所致的SSI流行時。喹諾酮類在國內(nèi)濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗證明有效。

下消化道手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外。術(shù)前一日要分次口、服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。

六、預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法

1.給藥的時機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導(dǎo)時)開始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC 90)。不應(yīng)在病房應(yīng)召給藥而應(yīng)在手術(shù)室給藥。

2.應(yīng)靜脈給藥，30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度。

3.血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2h，因此，如手術(shù)延長到3h以上，或失血量超過1500m1，應(yīng)補(bǔ)充一個劑量，必要時還可用第三次。如果選用半衰期長達(dá)7～8h的頭孢曲松，則無須追加劑量。

4.一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若病人有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物，或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時，可再用一次或數(shù)次到24h，特殊情況可以延長到48h。連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的，并不能進(jìn)一步降低SS工發(fā)生率。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。

七、預(yù)防SS工的其他措施

尚有較多因素能影響SS工發(fā)生率，須采取綜合預(yù)防措施： 1.盡量縮短手術(shù)前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會

2.做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等

3.傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SS工的機(jī)會。在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(如開顱手術(shù))，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時剃毛。

4.嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。

5.可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。長時間放臵引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指證。

6.局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預(yù)防效果，不予提倡

第五篇：抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南(中華醫(yī)學(xué)會)

抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南

感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥。正確預(yù)防性應(yīng)用抗生素有助于減少手術(shù)部位感染。

一、手術(shù)部位感染(surgical sitei infection，SSI)的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）SSI的定義

SSI是指圍手術(shù)期(個別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSI約占全部醫(yī)院感染的15％，占外科病人醫(yī)院感染的35％－40％。SSI的概念比“傷口感染“要寬，因為它包含了手術(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體，因為它不包括那些發(fā)生在手術(shù)后不同時期，但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。

(二)SSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.切口淺部感染：術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：(1)切口淺層有膿性分泌物；(2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌；(3)具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放；

(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染。

縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染。

2.切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：(1)從切口深部流出膿液；(2)切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動打開，細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫>38℃，局部疼痛或壓痛；(3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫：(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。

感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)診斷為深部感染

3.器官／腔隙感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：(1)放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物；(2)器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌；(3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有

膿腫；(4)外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染。

二、手術(shù)切口的分類

SSI的發(fā)生與手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)。既往將手術(shù)切口分為三類：I類清潔切口、II類可能污染的切口及III類污染切口。在實踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評估手術(shù)切口的污染情況，目前普遍將切口分為4類(其中II+III類相當(dāng)于原來的II類)，見表1。

表1手術(shù)切口分類

列別標(biāo)準(zhǔn)

I類（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、及泌

尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述

條件者

II類（清潔－污染）切口手術(shù)進(jìn)入呼吸道、及泌尿生殖道但無明顯

污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃

腸道、陰道、口咽部手術(shù)

III類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥

但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出

污染；無菌技術(shù)有明顯缺陷（如緊急開胸

心臟按壓）者

IV類（嚴(yán)重污染－污染）切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感

染或臟器穿孔的手術(shù)

按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)Cruse統(tǒng)計，清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔～污染切口為7％，污染切口為20％，嚴(yán)重污染－感染切口為40％。確切分類一般在手術(shù)后作出，但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測，作為決定是否須要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)。

三、手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)

最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔

臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。

四、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證

抗生素對SSI的預(yù)防作用無可置疑，但并非所有手術(shù)都需要。一般的I類即清潔切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素。預(yù)防應(yīng)用抗生素主要適用于II類即清潔－染切口及部分污染較輕的III類切口手術(shù)。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)III類切口及IV類切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥范疇。

預(yù)防性應(yīng)用抗生素的具體適應(yīng)證是：(1)II類清潔－污染切口及部分III類(污染)切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)；(2)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù)；(3)清潔大手術(shù)，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；(4)病人有感染高危因素如高齡(>70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等。

此外，經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SSI發(fā)病率異常增高時，除追究原因外應(yīng)針對性預(yù)防用藥。

五、預(yù)防用抗生素的選擇

選擇抗生素時要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜，效果肯定，(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病

原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。表2所列藥物可供選藥時參考，但不同地區(qū)和醫(yī)院SSI病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異，選擇預(yù)防藥物時應(yīng)充分考慮各自的特點(diǎn)。

表2各類手術(shù)預(yù)防用藥選擇

手 術(shù)預(yù)防用藥選擇

頭頸外科手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定

經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)頭孢唑啉(或頭孢拉定)+甲硝唑心臟手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢曲松血管外科手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定

乳房手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定

腹外疝手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定

應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、頭孢拉定或頭孢唑啉；頭孢呋辛置入和金屬人工關(guān)節(jié)置換)

胸外科手術(shù)(食管、肺)頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛；頭

孢曲松

胃十二指腸手術(shù)頭孢呋辛；頭孢美唑

膽道手術(shù)頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢哌酮或頭

孢哌酮／舒巴坦

闌尾手術(shù)頭孢呋辛或頭孢噻肟；+甲硝唑

結(jié)、直腸手術(shù)頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲

硝唑

泌尿外科手術(shù)頭孢呋辛；環(huán)丙沙星

婦產(chǎn)科手術(shù)頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲

硝唑

患者對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合應(yīng)用。氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預(yù)防藥物。但因其價廉易得，在我國耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下，仍有一定的實用價值。萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)證，例如已證明有MRSA所致的SSI流行時。喹諾酮類在國內(nèi)濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗證明有效。

下消化道手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外。術(shù)前一日要分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。

六、預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法

1.給藥的時機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導(dǎo)時)開始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC 90)。不應(yīng)在病房應(yīng)召給藥，而應(yīng)在手術(shù)室給藥。

2.應(yīng)靜脈給藥，30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度

3.血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2h，因此，如手術(shù)延長到3h以上，或失血量超過1500m1，應(yīng)補(bǔ)充一個劑量，必要時還可用第三次。如果選用半衰期長達(dá)7～8h的頭孢曲松，則無須追加劑量。

4.一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若病人有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物，或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時，可再用一次或數(shù)次到24h，特殊情況可以延長到48h。連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的，并不能進(jìn)一步降低SSI發(fā)生率。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。

七、預(yù)防SSI的其他措施

尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率，須采取綜合預(yù)防措施：

1.盡量縮短手術(shù)前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會

2.做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等

3.傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機(jī)會。在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(如開顱手術(shù))，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時剃毛。

4.嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。

5.可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。長時間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指證。

6.局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預(yù)防效果，不予提倡。