第一篇：理論教案 病歷及診斷方法

Ⅱ-⒎教學(xué)資料建設(shè)與管理

理論教案 病歷及診斷方法

科目 診斷學(xué)

任課老師

授課對象 臨床醫(yī)學(xué) 專業(yè)

年制

年級

人數(shù)

授課章節(jié)及內(nèi)容 病歷及診斷方法（illness history and diagnosis means）：

一、病歷書寫

二、診斷疾病的步驟和臨床思維方法

授課時數(shù) 2 學(xué)時

授課時間

****年**月**日 教學(xué)目的與要求 ．掌握病歷書寫的重要性、書寫格式和方法； 2 ．掌握疾病的診斷步驟、臨床思維方法。

講授重點 ．完整病歷的書寫方法及格式．疾病的完整診斷

講授難點

病歷摘要的書寫方法

授課方式

配合多媒體投影進行課堂講授，輔以啟發(fā)性提問。教具 多媒體

授課提要和時間安排

一、病歷書寫

一）概述 10 分鐘．病歷的定義

Ⅱ-⒎教學(xué)資料建設(shè)與管理 2 ．病歷包含的內(nèi)容．病歷的重要性

二）編寫病歷的基本要求 18 分鐘．內(nèi)容要真實 ．格式要規(guī)范：傳統(tǒng)書寫病歷與表格式病歷的格式及優(yōu)缺點。．描述要精練 ．填寫要全面，字跡要清晰

三）傳統(tǒng)病歷格式與內(nèi)容 22 分鐘．一般資料．病史：

① 主訴

② 現(xiàn)病史 講述現(xiàn)病史包括的七個內(nèi)容

③ 既往史及系統(tǒng)回顧

④ 個人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史

⑤ 體格檢查（全身體查）

⑥ 實驗室檢查

⑦ 病歷摘要：具體的內(nèi)容講解

⑧ 初步診斷（完整的診斷內(nèi)容）

病因診斷

病理解剖診斷

病理生理診斷（功能診斷）

并發(fā)癥診斷

伴發(fā)癥診斷

⑨ 醫(yī)生簽名

Ⅱ-⒎教學(xué)資料建設(shè)與管理

二、診斷疾病的步驟和臨床思維方法

一）診斷疾病的三個步驟 10 分鐘．調(diào)查研究，收集資料．歸納分析，形成印象．臨床實踐，明確診斷

二）臨床思維方法 10 分鐘．定義 ．臨床思維方法的 10 個步驟

三）臨床診斷的基本原則 20 分鐘．實事求是的原則 ．對待危急病人應(yīng)迅速建立初步診斷，爭取時間進行搶救．“一元論”的診斷原則 ．用發(fā)病率觀點選擇診斷的原則 ．當(dāng)鑒別器質(zhì)性疾病與功能性疾病等困難時，應(yīng)多考慮器質(zhì)性疾病。．簡化思維程序的原則（排除診斷法）

四）臨床思維的誤區(qū)常見誤診、漏診的原因。10 分鐘

復(fù)習(xí)思考題 ．病歷有什么重要性？．主訴的定義如何？．現(xiàn)病史包括哪些內(nèi)容？．完整的疾病診斷包括哪些？．疾病診斷的基本原則有哪些？

參考書目

陳志同等．《實用診斷學(xué)》 青島海洋大學(xué)出版社，1995.11

第二篇：產(chǎn)科病歷書寫及檢查方法

產(chǎn)科病歷書寫及檢查方法

北大醫(yī)院婦產(chǎn)科系 2010-7-7 14:31:44 閱讀：255 次我要評論(2)字號：T|T

一、目的要求

（一）學(xué)習(xí)產(chǎn)科病史特點，采集產(chǎn)科病史的技巧和內(nèi)容。

（二）學(xué)習(xí)產(chǎn)科病歷書寫的格式和內(nèi)容，并掌握要點。

（三）掌握產(chǎn)科腹部四段觸診和骨盆測量的方法，了解輔助檢查方法等。

二、內(nèi)容

采集產(chǎn)科病史首先應(yīng)自我介紹，然后有禮貌地詢問病史，應(yīng)有必要的提醒、肯定、重復(fù)或插話，避免暗示和指責(zé)，體現(xiàn)人文關(guān)懷。包括以下內(nèi)容：

1．—般情況：包括姓名、年齡、職業(yè)（毒物接觸）等同內(nèi)科病歷要求。

2．主訴：患者就診、或住院的主要原因(癥狀、時間)。

3．現(xiàn)病史：產(chǎn)科主要癥狀及問病史中應(yīng)注意之要點：

常規(guī)詢問月經(jīng)史、尿妊反陽性時間、有無早孕反應(yīng)，以及早孕反應(yīng)的程度描述、發(fā)熱、致畸因素，胎動時間，早孕期有B超核實孕齡情況，以便核對孕周。產(chǎn)前保健開始時間，是否定期產(chǎn)科保健、血壓、糖篩、B超有無異常。如有異常，詢問診療經(jīng)過。基礎(chǔ)血壓、孕期體重增加。特別注意以下癥狀：

（1）腹痛：發(fā)生時間、持續(xù)時間、間歇時間、有無規(guī)律、疼痛的性質(zhì)、部位、伴隨癥狀，有無誘因等。

（2）陰道出血：發(fā)生時間、誘因、持續(xù)時間、出血量、顏色、有無排出物、伴隨癥狀。

（3）陰道流水：誘因、持續(xù)時間、性狀、顏色、有無異味、伴隨癥狀。

（4）血壓升高：誘因、伴隨癥狀，診療經(jīng)過。

（5）血糖升高：飲食習(xí)慣、運動、診療經(jīng)過。

4．既往史：過去有無全身其它的主要疾病及目前情況。手術(shù)史

5．月經(jīng)婚育史：初潮年齡、周期、量、痛經(jīng)、末次月經(jīng)。結(jié)婚年齡、流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)各幾次、末次分娩時間、分娩方式、有無難產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史、產(chǎn)后出血史、新生兒體重、是否存活、有無畸形、避孕方法。丈夫健康情況、遺傳病等。

6.個人史、家族史：重點是高血壓、糖尿病、雙胎、遺傳病等。

（二）體格檢查：

1．一般檢查：血壓、脈搏、呼吸、體溫、體重、身高；發(fā)育、營養(yǎng)、及精神狀態(tài)，注意步態(tài)、身高，身材矮小（<145cm）常伴骨盆狹窄；心臟；脊柱及四肢有無畸形；乳房發(fā)育，乳頭大小及有無凹陷；下肢有無水腫；體重，妊娠晚期每周增加不應(yīng)超過500g。

2．產(chǎn)科檢查：包括腹部四段觸診檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛門指診。

（1）．腹部檢查：孕婦排尿后仰臥在檢查床上，頭部稍墊高，雙腿略屈曲稍分開，使腹肌放松。醫(yī)師站在孕婦右側(cè)進行檢查。

視診：注意腹形和大小。腹部過大、宮底過高/腹部過小、宮底過低代表什么？尖腹或懸垂腹提示什么？

觸診：手測宮底高度，軟尺測宮高及腹圍。四段觸診檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及先露是否銜接。前3步手法醫(yī)師面向孕婦，第4步手法，醫(yī)師面向孕婦足端。

第一步手法：醫(yī)師兩手置于宮底，測得宮底高度，估計胎兒大小與孕周是否相符。然后兩手指腹相對交替輕推，判斷在宮底部的胎兒部位。胎頭和胎臀觸診特點是什么？

第二步手法：醫(yī)師兩手分別置于腹部左右側(cè)，一手固定，另手輕輕深按檢查，兩手交替從上到下進行。如何分辨胎背和胎兒肢體？

第三步手法：醫(yī)師右手拇指與其余4指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，進一步

查清是胎頭或胎臀，然后左右推動判斷是否銜接。判斷銜接的標(biāo)準(zhǔn)？

第四部手法：醫(yī)師面向孕婦足端，左右手分別置于胎先露兩側(cè)，沿骨盆入口向下深按，進一步核對胎先露的判斷是否正確，并確定入盆程度。

聽診：胎心在靠近胎背上方的孕婦腹壁聽得最清楚。

（2）骨盆測量

外測量：間接判斷骨盆大小及性狀。

①髂棘間徑：孕婦伸腿仰臥位，測量兩側(cè)髂前上棘外緣的距離。正常23-26cm②髂嵴間徑：孕婦伸腿仰臥位，測量兩側(cè)髂嵴最寬點外緣距離，正常25-28cm。

③骶恥外徑：孕婦左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，由恥骨聯(lián)合上緣中點到第五腰椎棘突下緣的距離。(第五腰椎棘突下之找法：髂嵴后連線中點下1.5 cm，相當(dāng)于米氏菱形窩頂點)。正常為18-20cm

④坐骨結(jié)節(jié)間徑：孕婦仰臥位，雙腿向腹部彎曲，雙手抱雙膝，測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離?！?cm 屬正常。

⑤恥骨弓：兩拇指指尖對攏放置在恥骨聯(lián)合下緣，拇指分別放在恥骨降支上面，測量兩拇指間所形成的角度。正常80—90度。

內(nèi)測量：孕婦取仰臥截石位

骶恥內(nèi)徑（對角徑）：恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常12.5～13cm。檢查者右手食指、中指伸入陰道，測量中指尖至此接觸點的距離。測量時中指尖觸不到骶岬上緣表示>12.5cm。減去1.5-2cm代表入口前后徑（真結(jié)合徑）。

坐骨棘間徑：測量兩坐骨棘間的距離，正常10cm（可容6橫指）。檢查者一手食、中指伸入陰道，觸及兩側(cè)坐骨棘，估計其間的距離。代表中骨盆橫徑。

骶坐切跡寬度（骶棘韌帶寬度）：代表中骨盆后矢狀徑，為坐骨棘與骶骨下段間的距離。將陰道內(nèi)的示指置在骶棘韌帶上移動，能容納3橫指（5.5～6cm）正常。

（3）陰道檢查：孕婦早孕初診時應(yīng)雙合診。孕24周-36周做骨盆內(nèi)測量，36周后應(yīng)消毒后行內(nèi)測量。

（4）肛門指診：了解骶骨彎曲度，坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度、骶尾關(guān)節(jié)活動度、出口后矢狀徑。確定胎先露部是什么，位置高低（以坐骨棘平面為標(biāo)準(zhǔn)）。孕足月時進行宮頸評分（宮頸位置、質(zhì)地、消退程度、開大程度、兒頭高低位置）。

3.胎兒體重估計

（三）輔助檢查：血型、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、唐氏風(fēng)險篩查、HBsAg、抗HIV、抗HCV、梅毒抗體，心電圖，彩超。必要時進行眼底、凝血功能、DIC、羊水染色體檢查。

（四）作出診斷：按主要診斷、次要診斷順序記錄。

（五）首次病程：簡要記錄以上病史及檢查結(jié)果，綜合分析疾病的初步診斷。寫出診斷依據(jù)及鑒別診斷。擬定相應(yīng)的診療計劃，包括進一步的檢查及治療。

三、方法

1．同學(xué)在課前預(yù)習(xí)“產(chǎn)科病史及檢查”。教師指導(dǎo)討論產(chǎn)科病史重點，并在模型上示教宮高、腹圍測量，四段觸診方法，胎心聽診。骨盆內(nèi)外測量。

2．分配病房病人，詢問病史，作全身一般檢查后，與教師一起作產(chǎn)科檢查，根據(jù)病史及檢查所見，擬出臨床診斷(印象)。練習(xí)書寫產(chǎn)科大病歷，病歷小結(jié)。

四、教具

內(nèi)容包括：皮尺、骨盆測量器、模擬人、手套、窺陰器等。課件。

緩解分娩疼痛方法一：熱敷

把一個裝有麥麩的布袋用微波爐加熱幾分鐘后放在背部，這的確有助于減輕宮縮引起的分娩疼痛。麥麩袋能保持熱度達1小時或更長時間。問問你的助產(chǎn)士在哪里可以買到麥麩袋。

或者，也可以用裝滿熱水（不是開水）的水瓶代替，用一條毛巾把它仔細(xì)裹好，然后放在背部。

別忘了按摩也能提供熱量。找人幫你按摩背部，這能使你背部的皮膚發(fā)熱，并能刺激你的身體產(chǎn)生天然的止痛物質(zhì)。

當(dāng)寶寶的頭部經(jīng)過產(chǎn)道要出來的時候，可以拿一塊柔軟溫?zé)岬慕q布敷在你的會陰部（位于陰道后部與直腸之間），這有助于緩解產(chǎn)道被拉伸的感覺。

緩解分娩疼痛方法二：呼吸

把精力放在你的呼吸上，是熬過每次宮縮的好辦法。在宮縮開始時深吸一口氣，在呼氣的同時，放松身體。然后用鼻子吸氣，用嘴巴呼氣，嘴和兩頰的肌肉保持放松。不必太在意你的呼吸有多深，而要保持一個良好的節(jié)奏。用鼻子吸氣，柔和地用嘴呼出，如此反復(fù)。在每陣宮縮開始加劇和逐漸減弱的時候，盡量把精力放在呼吸上。當(dāng)宮縮結(jié)束后，要放松一下。

緩解分娩疼痛方法三：休息

在產(chǎn)程的初期，讓自己準(zhǔn)備好應(yīng)付疼痛的最好方法就是好好休息，保存體力。躺在床上或椅子上，盡量把自己弄得舒舒服服的。你可以在身體周圍塞上枕頭和靠墊，喝溫暖、香甜的飲料，聽聽你喜歡的音樂，或者看看電視，要好好休息！如果你沒有在產(chǎn)程的早期忙東忙西，把自己弄得精疲力竭，你會發(fā)現(xiàn)應(yīng)付痛苦的宮縮會容易很多。

緩解分娩疼痛方法四：變換姿勢

如果你不是特別累，在開始出現(xiàn)規(guī)律的宮縮感到分娩疼痛時，盡量不要躺在床上。如果你一直躺著，會使你的產(chǎn)程變慢。產(chǎn)程越長，你會越累。保持直立，你可以選擇任何讓自己覺得最舒服的姿勢：你可以站起來，倚著床，或靠著你老公；也可以跪下去，靠著一張椅子的座位上；或者單膝跪著，把另一條腿抬起來，這可以增大骨盆空間，使寶寶更容易生出來；你也可以四肢著地，趴在地上，這樣可以緩解背痛。在椅子上坐坐，再起身走走。盡量來回擺動你的臀部，這的確能讓寶寶開始移動！

第三篇：工程機械發(fā)動機常見故障及診斷方法

工程機械發(fā)動機常見故障及診斷方法

900T輪胎提梁機使用的發(fā)動機是德國道依茨水冷柴油發(fā)動機，型號為BF6M1015C。由于工程量較大，使用頻繁導(dǎo)致其經(jīng)常出現(xiàn)故障，下面就簡述發(fā)動機常見故障及診斷維修方法。通過異響診斷故障

在工作中，我們主要靠發(fā)動機異響來診斷故障。發(fā)動機異響標(biāo)志發(fā)動機某一結(jié)構(gòu)的技術(shù)狀態(tài)已發(fā)生變化，主要是因為有些零件磨損過甚或裝備不當(dāng)引起的，有些異響尚可預(yù)告發(fā)動機將可能發(fā)生事故損傷。因而當(dāng)發(fā)動機出現(xiàn)異響時，應(yīng)及時修理，防止故障擴大。在拆開發(fā)動機維修之前，先進行檢查，以初步確定故障的所在部位，然后對發(fā)動機異響進行特性分析，可以基本診斷異響的部位，避免拆檢的盲目性。

900T輪胎提梁機發(fā)動機發(fā)生異響和故障噪聲主要有：氣門機構(gòu)噪聲；活塞和活塞環(huán)噪聲；主軸承噪聲；連桿軸承噪聲；飛輪異常響聲；發(fā)動機爆燃噪聲；發(fā)動機排氣噪聲；風(fēng)扇噪聲和發(fā)動機輪系噪聲等。其診斷方法如下：

一、診斷氣門機構(gòu)噪聲：

發(fā)生癥狀：運行中聽到柴油機上部有明顯的異常響聲，響聲大小和頻率隨發(fā)動機轉(zhuǎn)速增大而加大，響聲一旦發(fā)生如不采取補救措施很難自行消除。

原因：

1、發(fā)動機漏機油，使氣門機構(gòu)中的挺桿無油，氣門間隙加大，氣門機構(gòu)運動不正常；

2、機油盤中油面過低，機油壓力過低或機油黏度過?。?/p>

3、液壓挺桿故障；

4、搖臂軸磨損；

5、氣門卡滯；

6、氣門座偏斜或積碳過多等

排除方法：運行中注意柴油機機油壓力，發(fā)現(xiàn)柴油機無油壓時應(yīng)停車檢查。如機油漏光沒有被發(fā)現(xiàn)，在以后的運行中會聽到氣門機構(gòu)異響，且聲音越來越大，此時如檢查，消除漏機油原因，加注機油發(fā)動后異響消失則可繼續(xù)運行。還可檢查并調(diào)整氣門間隙；檢查并更換搖臂；維修氣門機構(gòu)；維修氣缸蓋和氣門座。

二、診斷活塞和活塞環(huán)噪聲：

發(fā)生癥狀：柴油機氣缸體上部和汽車缸蓋發(fā)出“噠噠噠”的研磨聲，響聲和頻率隨發(fā)動機轉(zhuǎn)速增大而加大；并可能伴有柴油機排氣冒藍(lán)煙；發(fā)動機功率低。原因：

1、活塞環(huán)不標(biāo)準(zhǔn)，研磨過劇，環(huán)隙過大；活塞環(huán)損壞；

2、氣缸壁上端磨出凸肩，與活塞環(huán)相撞擊；活塞環(huán)與環(huán)槽間隙過大；

3、活塞與缸壁間隙過大，產(chǎn)生活塞撞擊噪聲；

4、活塞裙部損壞；

5、活塞銷安裝不當(dāng)或活塞銷磨損；

6、連桿與活塞安裝位置不對或竄動。排除方法：判斷活塞和活塞環(huán)可直接聽診，噪聲較大時可明顯聽到；可用聽診棒聽診發(fā)動機上部，可用一根塑料軟管從量油尺處插入發(fā)動機中，可以明顯聽到活塞噪聲和活塞環(huán)漏氣的噪聲。如果能準(zhǔn)確判斷活塞和活塞環(huán)噪聲，而且噪聲較大時就應(yīng)維修發(fā)動機。如果活塞和活塞環(huán)噪聲較輕，而且判斷主要是由于磨損所致時，可以適當(dāng)添加發(fā)動機高效保護劑，可立即消除噪聲。

三、診斷主軸噪聲：

發(fā)生癥狀：發(fā)動機運轉(zhuǎn)中高轉(zhuǎn)速大功率時可能突然聽到發(fā)動機下部發(fā)出“吭、吭”的異響聲，響聲比較沉悶，停車檢查時加大油門提高轉(zhuǎn)速可在發(fā)動機下部聽到，主軸承響往往在下部位置。原因：

1、柴油機機油漏光，發(fā)動機在無機油狀態(tài)下運行時往往中間軸承首先發(fā)響；

2、機油供給不足或機油壓力過低；

3、曲軸或主軸承磨損；曲軸軸向間隙過大，曲軸軸向轉(zhuǎn)動；

4、飛輪與曲軸后突緣固定螺栓松動；

排除方法：柴油機運行中主軸承負(fù)荷較大，一定要加足機油；發(fā)動機運行中注意機油壓力報警指示，一旦發(fā)生異響立即停車檢查；加注標(biāo)準(zhǔn)機油，排除機油壓力過低的故障；更換主軸承；更換曲軸軸向定位軸承；將飛輪與曲軸突緣的固定螺栓按規(guī)定扭矩擰緊，斷面緊密貼合；在柴油機維修中，應(yīng)注意維修好曲軸和主軸承。

四、診斷連桿軸承噪聲：

發(fā)生癥狀：發(fā)動機在運行或維護調(diào)整中聽診到發(fā)動機中下部有異常響聲，響聲有時是突發(fā)的，可能忽大忽小，噠噠噠的響聲連成一片。

原因：

1、發(fā)動機漏機油，當(dāng)無機油時，在主軸承發(fā)響的同時連桿軸承也響；機油供給不足或機油壓力過低；

2、連桿軸承或曲軸連桿軸頸磨損；

3、連桿彎曲變形；

排除方法：車輛運行中要注意發(fā)動機機油壓力警報器，一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)動機機油故障應(yīng)立即停車檢查，并排除機油故障；維修發(fā)動機，更換連桿軸承；疏通曲軸上的油道和主油道，務(wù)必使連桿軸頸供給機油暢通；注意維修好曲軸軸承和連桿軸承，防止飛輪固定螺栓失效，裝好曲軸軸向定位軸承，防止曲軸軸向竄動。

五、診斷飛輪異響：

發(fā)生癥狀：發(fā)動機在運行中發(fā)動機后部發(fā)出響聲，響聲沉悶，加大油門時響聲加大并無規(guī)律； 原因：

1、飛輪與曲軸后突緣固定螺栓松動或斷裂；曲軸軸向竄動；

2、曲軸軸頸和軸承磨損過劇引起飛輪上下左右竄動。

排除方法：在行車中檢驗和停車中檢驗發(fā)動機后部確實發(fā)響，能夠判斷為飛輪發(fā)響時只好將發(fā)動機后部液壓泵部分拆除，拆下后部斷面可檢查飛輪固定螺栓，如確定是螺栓松動或損壞引起飛輪活動時，只要重新緊固螺栓即可，并按規(guī)定扭矩扭緊。

發(fā)動機異響能很好的判斷發(fā)動機故障，必須要時刻注意。在09年12月時就發(fā)生過飛輪連接螺栓全部松動導(dǎo)致外部尼龍盤磨損變形事故，就是由于未能及時判斷異響，導(dǎo)致在提梁中發(fā)生故障。通過發(fā)動機排煙分析故障

通過發(fā)動機排煙也能進行發(fā)動機異常的分析。發(fā)動機燃料完全燃燒后，正常顏色一般為淡灰色，負(fù)荷略重時為深灰色。發(fā)動機在工作中偶爾會排出黑煙、白煙、藍(lán)煙等異常煙霧，也可從中判斷發(fā)動機故障。

一、排黑煙

柴油是復(fù)雜的碳?xì)浠衔?，噴入燃燒室?nèi)未燃燒的柴油受高溫分解，形成炭黑，排氣時隨同廢氣一起排出形成黑煙。他是燃燒燃料不完全的表現(xiàn)。其主要原因如下：

1、活塞、汽缸套等磨損；

2、噴油器工作不良；

3、燃燒室形狀的制造質(zhì)量不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，影響燃油與空氣混合質(zhì)量；

4、供油量過大。

二、排藍(lán)煙

潤滑油進入氣缸，受熱蒸發(fā)變成藍(lán)色油氣，隨廢氣一起排出藍(lán)色煙霧。主要原因有：

1、空氣濾芯阻塞，進氣不暢或油盆內(nèi)油面過高；

2、燃油中混入機油；

3、在機體通向汽缸蓋油道附近的汽缸墊燒毀；

4、活塞、活塞環(huán)、汽缸套磨損。

三、排白煙

柴油機在剛啟動或冷機狀態(tài)時，排氣管冒白煙，是因為柴油機氣缸內(nèi)溫度低，油氣蒸發(fā)形成，冬季尤為明顯。若熱機后，排氣管仍冒白煙，則判斷有故障。多因汽缸套有裂紋或汽缸墊損壞，冷卻水進入氣缸，排氣時形成水霧或水蒸氣；噴油器霧化不良，有滴油現(xiàn)象；燃油中有水分和空氣；噴油泵壓力過低或活塞、汽缸套等磨損嚴(yán)重引起壓縮力不足。

發(fā)動機排氣是比較明顯且容易觀察出異常的，應(yīng)多觀察，盡可能提前發(fā)現(xiàn)異常，將故障提早解決，排除安全隱患。

發(fā)動機在使用中還要注意維護保養(yǎng)。實踐證明：機械零件的磨損要經(jīng)過磨合磨損、自然磨損和崩潰磨損三個階段。如果平時使用、維護和修理工作做的好，可使磨合期磨損量相應(yīng)減少，修理間隔期便會延長，從而使機件的使用壽命提高。反之，則將直接影響到零件的使用壽命，甚至造成發(fā)動機的早期異常損壞。

在日常工作中，每天要做的發(fā)動機保養(yǎng)項目如下：

1、檢查燃油、機油、冷卻水是否足夠，及時補充；

2、檢查并消除發(fā)動機漏油、漏水、漏氣現(xiàn)象；

3、經(jīng)常用抹布擦去表面的油質(zhì)及灰塵；

4、及時消除并發(fā)現(xiàn)故障及其他不正常的現(xiàn)象。結(jié)語

在工作中我們能做到以上所述，在平時作業(yè)中就及時發(fā)現(xiàn)預(yù)防問題，就能很好的使用維護我們的發(fā)動機了。除了要及時發(fā)現(xiàn)發(fā)動機故障，我們還要按規(guī)定時間及時更換機油、機油濾芯、柴油濾芯、空氣濾芯等，做好發(fā)動機的保養(yǎng)。按照900T輪胎提梁機工作使用情況暫規(guī)定為300h-350h更換一次，可根據(jù)具體使用檢查情況延長或縮短更換周期。如在200h就發(fā)現(xiàn)機油顏色變的非常黑，并且粘度很低，就要提前更換機油。只要在平時工作中維護保養(yǎng)好發(fā)動機，及時發(fā)現(xiàn)故障、解決故障，就能更好的使用設(shè)備，完成工作。

參考文獻

[1] 陸剛，劉波 工程機械發(fā)動機維修指南 中國輕工業(yè)出版社 [2] Tl900型提梁機使用手冊 作者不詳 上海港機重工有限公司出版

第四篇：質(zhì)量體系診斷方法

怎樣進行質(zhì)量體系診斷

對原有質(zhì)量體系進行診斷，目的就是檢視現(xiàn)有質(zhì)量體系的實施狀況，找出與現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)或 要求的差距，以利于ISO9000推行工作順利進行。

（1）原有質(zhì)量體系的診斷方式

（2）原有質(zhì)量系的診斷方式有多種，可靈活選擇：

（3）與各部門主管或相關(guān)人員交談并作記錄，以了解一線情況。

（4）收集企業(yè)原有各相關(guān)質(zhì)量體系資料以供診斷。

（5）發(fā)放調(diào)查表，有的放矢的了解信息以供診斷等。

（6）原有質(zhì)量體系診斷內(nèi)容

組織結(jié)構(gòu)

（7）了解行政組織結(jié)構(gòu)；

（8）了解質(zhì)量保證組織結(jié)構(gòu)；

（9）職責(zé)、權(quán)限是否文件化，是否嚴(yán)格執(zhí)行；

（10）職責(zé)、權(quán)限是否有職無權(quán)或有權(quán)無職。

質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)

（11）①有無（長期）質(zhì)量方針、中（短）期質(zhì)量目標(biāo)；

（12）②質(zhì)量目標(biāo)是否量化，有無實施方案、計劃，是否量化至每一位員工，有無考核、人力資源管理

（13）人力資源管理有無長期規(guī)劃；

（14）人力資源有無系統(tǒng)培訓(xùn)方案、計劃。

設(shè)備（生產(chǎn)設(shè)備、檢測設(shè)備、儀表、儀器等）管理

（15）設(shè)備是否得到有效控制；

（16）有無成文設(shè)備、設(shè)備耗材、輔材購進機制；

（17）有無成文購進后安裝、調(diào)試、檢測機制；

（18）有無成文設(shè)備操作、維護、保養(yǎng)作業(yè)指導(dǎo)書；

（19）有無成文設(shè)備標(biāo)識系統(tǒng)；

（20）有無成文工、裝、夾具、模具、輔材等管理、控制機制。

文件和資料管理

（21）文件和資料使用前有無審批機制；

（22）文件和資料有無發(fā)放機制；

（23）文件和資料有無更改機制；

（24）文件和資料有無報廢、保存、復(fù)印、使用等控制機制； 激勵機制。

（25）有無成文信息反饋機制；

（26）信息收集、匯總、分析、反饋是否有效、及時、經(jīng)濟。

物料管理

（27）了解倉庫管理；

（28）了解生產(chǎn)現(xiàn)場物料管理；

（29）倉庫、生產(chǎn)現(xiàn)場有無合理分區(qū)；

（30）物資有無明確標(biāo)識。

生產(chǎn)環(huán)境管理

（31）有無環(huán)境要求的場合，有無成文環(huán)境管理制度（如：消防、人身安全、健康、工 藝要求、環(huán)保等）；

（32）有無推行“5S”，是否形成素養(yǎng)。

生產(chǎn)作業(yè)管理

（33）各部門業(yè)務(wù)流程是否文件化、標(biāo)準(zhǔn)化、具體化、規(guī)范化；

（34）各部門開展業(yè)務(wù)是否有成文工作標(biāo)準(zhǔn)；

（35）每一員工進行操作是否均有成文作業(yè)指導(dǎo)書。

成本能源核算

（36）有無單位產(chǎn)品材料成本核算；

（37）有無單位產(chǎn)品能耗核算。

物資（原材料、工序產(chǎn)品、成品等）檢驗

（38）有無物資檢驗規(guī)程；

（39）有無適用的檢驗抽樣方案；

（40）有無適用的檢驗報表；

（41）有無成文的不合格物資處理機制。

（42）工作品質(zhì)檢驗

（43）有無部門、個人工作質(zhì)量考核、評定機制；

（44）有無改進機制、獎罰機制。

（45）品管技巧的應(yīng)用

（46）有無導(dǎo)入5S；

（47）有無導(dǎo)入目標(biāo)管理機制。

第五篇：消化科病歷書寫鑒別診斷

一.急性腹痛腹瀉

1.急性細(xì)菌性痢疾：表現(xiàn)為腹痛，腹瀉，里急后重，解粘液膿血便等癥，并可查大便培養(yǎng)進一步鑒別；2.急性出血性小腸炎：腹痛、腹脹、腹瀉、便血，可有惡心嘔吐，發(fā)熱，大便培養(yǎng)無細(xì)菌生長，腹部平片對診斷有一定意義；3.克隆病：表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，肛周膿腫、竇道、瘺管為其常見表現(xiàn)，腸鏡可明確診斷；4.腸道腫瘤：可有腹瀉水樣便、血便，腸鏡可助鑒別。

2.腹痛考慮：1.腸痙攣：為腸道平滑肌強烈收縮所致，常表現(xiàn)為一過性腹痛，無器質(zhì)性病變，腸鏡可助鑒別；2.鉛中毒所致：患者為加油站職工，長期接觸汽油，不排除鉛中毒可能，鉛中毒可引起腹痛、腸梗阻；3.腹型癲癇：常有頭部外傷史、家族史，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性腹痛，抗癲癇治療有效，可查腦電圖以鑒別；4.腸道蛔蟲癥：如蛔蟲寄生部位腸段的蠕動障礙，可引起陣發(fā)性腹痛，腹脹、腸蠕動亢進，大便中可查到蟲卵。

3.慢性小腸假性不完全性梗阻：可繼發(fā)于多種疾病，可由藥物引起。該病有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、便秘、停止肛門排氣等表現(xiàn)，查體有腹部壓痛，無肌緊張，可聽到氣過水音，腸鳴音減弱或消失，有時呈高調(diào)，發(fā)熱及白細(xì)胞增高少見，腹部平片檢查顯示腸腔擴張，擴張腸管中液面不多或無液面，經(jīng)胃管小腸低張造影有鑒別價值。

功能性腹痛：無器質(zhì)性病變，腹痛呈持續(xù)性，且與生理活動無相關(guān)性，實驗室檢查結(jié)果與其癥狀不相符，目前研究認(rèn)為它可能是一種中樞性疼痛，是由于正常的內(nèi)調(diào)節(jié)信號在中樞神經(jīng)系統(tǒng)放大，而非胃腸道本身的功能異常。二.結(jié)腸息肉

1.增生性息肉，一般并不惡變，預(yù)后良好；2.炎癥性息肉，又名假息肉，多見于潰瘍性結(jié)腸炎、慢性血吸蟲病、阿米巴腸炎等病變腸道中，與患者腸鏡不符合；3.腺瘤，為大腸的良性上皮性腫瘤，可進展至癌變，切除后容易復(fù)發(fā)。

三.克羅恩病可與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別。兩者均屬炎癥性腸病，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛，可伴腹瀉或便秘；可伴瘺管、口腔潰瘍等腸外表現(xiàn)。內(nèi)鏡檢查見跳躍式分布的縱形或匍行性潰瘍，周圍粘膜正?；蛟錾戍Z卵石樣，主要侵犯回腸遠(yuǎn)段。后者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的粘液血便、腹痛等；罕見瘺管形成。內(nèi)鏡檢查見結(jié)腸、直腸表淺潰瘍，呈彌漫性分布。四.頭暈

1.美尼爾?。河嘘嚢l(fā)性眩暈，可有耳鳴及聽力障礙，發(fā)作時可出現(xiàn)短暫的水平性眼震；2.腦梗塞：多見于老年人，常有動脈硬化及高血壓病史，起病較緩，可出現(xiàn)偏癱、失語并呈進行性加重，與本病不符，頭顱CT可助診斷；3.顱內(nèi)腫瘤：可出現(xiàn)頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，偏身感覺障礙等，與本病不符，頭顱CT可以鑒別。五.嘔吐

1、急性胃炎，以上腹痛、惡心嘔吐為主訴，腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛，經(jīng)對癥處理能較快好轉(zhuǎn)，血、尿淀粉酶正常，與本病不符，可以排除。2.心肌梗死：有冠心病史，心電圖顯示心肌梗死圖像，血、尿淀粉酶正常，與患者病情不符，可以排除。

嘔吐：本病可與消化性潰瘍等所致幽門梗阻嘔吐鑒別，后者為嘔吐宿食，查體腹部可聞及振水音，若患者治療后癥狀不緩解，必要時可行胃鏡排除。

1.急性胰腺炎：往往有膽石癥、膽道疾病等病史，有暴飲暴食、飲酒等誘發(fā)因素，表現(xiàn)為持續(xù)性上腹痛，食后加重，惡心、嘔吐，血、尿淀粉酶升高；2.急性膽囊炎：右上腹痛，有腰背部放射痛，惡心、嘔吐，查體右上腹壓痛，莫菲氏征陽性，血淀粉酶可升高但一般不超過500蘇氏單位，血常規(guī)、B超可助診斷。

（1）神經(jīng)性嘔吐：與情志相關(guān)，惡心較輕，嘔吐不費力，吐完可繼續(xù)進食，患者性格內(nèi)向，食入即吐，非噴射樣嘔吐，嘔吐并不費力，考慮本病可能，但患者嘔吐后不能再進食，又與神經(jīng)性嘔吐有異，故診斷該病尚須排除器質(zhì)性病變；（2）水電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯可導(dǎo)致胃腸平滑肌痙攣，低鉀、低鎂可引起麻痹性腸梗阻，可有相應(yīng)電解質(zhì)異常證據(jù)，患者入院時電解質(zhì)正常，血鎂回報亦正常，可排除；（3）甲狀腺功能亢進：患者甲狀腺功能正常，可以排除；（4）妊娠：患者尿妊娠試驗陰性，可以排除；（5）顱腦病變：往往有頭痛、噴射樣嘔吐，病理征陽性，與本病不符。六.慢性結(jié)腸炎

1.腸易激綜合征：常與情緒、飲食等因素有關(guān)，腸鏡檢查可以鑒別；2.大腸癌：表現(xiàn)為排便習(xí)慣與糞便性狀的改變，腹痛，黑便，貧血等，有時可及腹部包塊，腸鏡檢查可予鑒別。七.肝硬化腹水可與結(jié)核性腹水鑒別，后者多有腹外結(jié)核病史，有發(fā)熱腹痛等癥狀，不難鑒別。

八.1.消化性潰瘍：常有節(jié)律性、周期性腹痛，查胃鏡可明確診斷；2.功能性消化不良：可有飯后腹脹，噯氣等癥，但無器質(zhì)性病變，無腹部手術(shù)史，胃鏡可助鑒別；3.胃癌：常有消瘦、納差、乏力、黑便等癥，與本病不符，查胃鏡可以鑒別。九.黃疸

黃疸原因考慮：1.原發(fā)性膽汁性肝硬化：瘙癢，脂肪瀉，有梗阻性酶譜，抗線粒體抗體多為陽性；2.肝炎后肝硬化：病毒性肝炎的抗原、抗體測定可助診斷；3.繼發(fā)性膽汁性肝硬化：結(jié)石、腫瘤、良性狹窄等各種原因使肝外膽管長期梗阻引起，除了肝硬化表現(xiàn)外，往往有原發(fā)病的各種表現(xiàn)，自身抗體陰性，可通過B超、CT鑒別。

肝細(xì)胞性膽汁淤積性黃疸：1.肝外膽汁淤積性黃疸：結(jié)石、腫瘤、良性狹窄等各種原因使肝外膽管梗阻引起，往往有原發(fā)病的各種表現(xiàn)，自身抗體陰性，目前腹部CT、ERCP不支持該診斷，必要時可復(fù)查腹部CT；2.肝內(nèi)梗阻性膽汁淤積性黃疸：可見于原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石等病，ERCP可排除這些疾病。十.上消化道出血

1.消化性潰瘍伴出血：既往常有“消化性潰瘍”病史，可行胃鏡以明確；2.急性胃炎伴出血：多有服藥史、應(yīng)激病史，與本病不符，胃鏡檢查可予確診；3.食管胃底靜脈曲張破裂出血：多有慢性肝病史，有肝掌、蜘蛛痣等表現(xiàn)，B超、胃鏡檢查可以鑒別；4.消化道腫瘤：常有納差、消瘦，貧血，有時腹部可及包塊，胃鏡檢查可以鑒別。

急性胃粘膜病變伴出血：多見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、顱內(nèi)病變等應(yīng)激狀態(tài)，胃鏡下可見胃粘膜多發(fā)性糜爛，伴有點狀或片狀出血，有時可見淺小潰瘍，患者有腦梗塞，本病應(yīng)考慮。十一.消化性潰瘍

鑒別診斷：1.慢性胃炎：有上腹部不適，可有噯氣、反酸等表現(xiàn)，胃鏡可以鑒別。2.功能性消化不良：可有飯后腹脹，噯氣等癥，但無器質(zhì)性病變，胃鏡可以鑒別；3.胃癌：常有消瘦、納差、乏力、黑便等癥，與本病不符，胃鏡檢查可以鑒別。十二.便血

潰瘍性結(jié)腸炎：有膿血便、腹痛、發(fā)熱等異常表現(xiàn)，腸鏡檢查可見結(jié)、直腸表淺潰瘍，可復(fù)查腸鏡以明確。2.缺血性腸炎：患者為老年女性，有高血壓、冠心病、腦梗塞史，本次發(fā)病為急性起病，既往無腹痛、便血病史，需考慮本病可能，可復(fù)查腸鏡以進一步明確。3.抗生素相關(guān)性腸炎：尤其是血性腹瀉，常見于用青霉素類藥后或使用中，病變主要位于右側(cè)結(jié)腸，而患者近期無抗生素使用史，可以排除該病。4.細(xì)菌性痢疾：腹痛、腹瀉，里急后重，解粘液膿血便，與本病不符，可查大便培養(yǎng)以進一步鑒別。

十三.1.巨幼細(xì)胞性貧血：患者紅細(xì)胞、血小板細(xì)胞減少，大細(xì)胞貧血，肝脾不腫大，軀體、四肢常有瘀斑瘀點出現(xiàn)，長期食欲不振。如血清葉酸、VitB12水平低可確診。2.再生障礙性貧血：紅細(xì)胞、血小板細(xì)胞減少，若骨髓增生減低、非造血細(xì)胞增多可確診。3.骨髓增生異常綜合征：若外周血及骨髓見一系或一系以上病態(tài)造血，骨髓活檢見幼稚前體細(xì)胞異常定位，可確診。

十四.應(yīng)與消化性潰瘍、心絞痛、食管癌相鑒別。

十五.便秘原因考慮：1.功能性便秘：有排便困難，大便次數(shù)減少等癥狀，但無腸道器質(zhì)性病變，可查腸鏡以鑒別。2.腸道腫瘤：除有便秘情況外，可有腹痛、黑便、消瘦等癥，有時腹部可及包塊，腸鏡結(jié)果可助鑒別。