第一篇：病歷審核的重點(diǎn)和方法
病歷審核的重點(diǎn)和方法
病歷是醫(yī)療質(zhì)量全過(guò)程的反映，一份好的病歷不僅體現(xiàn)出醫(yī)生的診療技術(shù)水平，也反映出醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理水平。新農(nóng)合正是通過(guò)病歷的審核發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題的錨頭，從而有針對(duì)性地開(kāi)展監(jiān)督，督促醫(yī)院規(guī)范管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)，提高服務(wù)水平。因此，不論從事實(shí)上，還是方法上，病歷審核都是新農(nóng)合監(jiān)管的重點(diǎn)方式。必要也更需要。
在合療管理上，我們實(shí)行“三級(jí)審核責(zé)任制”，即臨床醫(yī)生自審規(guī)范、醫(yī)院復(fù)審?fù)晟?、縣合療終審報(bào)銷(xiāo)，三級(jí)把關(guān)，三方合作，共同提高診療質(zhì)量，促進(jìn)運(yùn)行工作規(guī)范。但事實(shí)上，一些醫(yī)院并未把審核病歷做為“從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，改進(jìn)工作”的方式來(lái)完成，而只是做了一個(gè)簡(jiǎn)單收集整理。原因可能是：一是專(zhuān)干職責(zé)沒(méi)有履行到，沒(méi)有管；二是專(zhuān)干不會(huì)看，不會(huì)審。作為合療專(zhuān)干，替醫(yī)院把好關(guān)是你的職責(zé)，沒(méi)有審核病歷就是失職。之所以出現(xiàn)通報(bào)中存在的種種問(wèn)題，就是專(zhuān)干沒(méi)有把好病歷審核關(guān)。這就是今天的培訓(xùn)原因。
那么，如何審核病歷，病歷審核都需要看什么內(nèi)容呢？下面，結(jié)合病歷審核實(shí)踐，就如何審核病歷，病歷審核的重點(diǎn)和方法講幾點(diǎn)方法，僅供參考學(xué)習(xí)，不足之處敬請(qǐng)批評(píng)指正。
作為合療報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用核算的重要依據(jù)，首先必須在思想上強(qiáng)化“病歷需審”觀念，病歷審核必不可少。每一份病歷不僅要看而且要細(xì)看，要帶著挑刺的想法去看。什么刺？就是有想通過(guò)審核發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員不規(guī)范、不合理地方的想法，目的地是為了促進(jìn)工作規(guī)范，不是整誰(shuí)。要從“及時(shí)性、完整性、邏輯性、合理性、規(guī)范性”五個(gè)方面來(lái)審查病歷，看有無(wú)弄虛作假，有無(wú)亂用藥不合理用藥，有無(wú)濫檢查重復(fù)檢查，有無(wú)不合理收費(fèi)重復(fù)記費(fèi)等等，根本的目的是為保證基金安全，減輕患者負(fù)擔(dān)，規(guī)范醫(yī)療行為。
一要審核病歷的及時(shí)性。合療專(zhuān)干在出院結(jié)算病人補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)，就要審核病歷，核對(duì)交費(fèi)小票，查看病歷、費(fèi)用清單項(xiàng)目，不屬報(bào)銷(xiāo)范圍的不予報(bào)銷(xiāo)。因此，要求臨床醫(yī)生就必須及時(shí)完成基本的病歷書(shū)寫(xiě)。而我們?cè)跈z查中發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)一些醫(yī)院是專(zhuān)干在病人出院時(shí)才整理病歷，補(bǔ)錄清單。費(fèi)用清單本應(yīng)由收費(fèi)人員隨時(shí)記錄（手工收費(fèi)），是不能在出院時(shí)才由專(zhuān)干補(bǔ)寫(xiě)（代勞）。原因是，這樣容易造成病歷中“入院B超單、化驗(yàn)單空白”、清單與醫(yī)囑不符等不合邏輯現(xiàn)象。出現(xiàn)這種情況，有三種可能：一種是假造住院病歷；另一種是不按程序和要求操作（如，因急事后忘了寫(xiě)）；第三種根本就是有些醫(yī)生懶得寫(xiě)病歷，直到病人出院才急忙補(bǔ)寫(xiě)。我所了解如果不是合療報(bào)銷(xiāo)，相當(dāng)一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根本就不寫(xiě)病歷。
病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，“平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明”。
不按時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，后果是，違反臨床診療管理規(guī)定，造成醫(yī)院管理混亂。對(duì)于合療工作來(lái)講，補(bǔ)寫(xiě)病歷導(dǎo)致出現(xiàn)清單記錄、病程記錄與治療不符，時(shí)間寫(xiě)錯(cuò)涂改等，造成虛假假象。因此，要求臨床醫(yī)務(wù)人員必須按時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，在病人出院時(shí)要完成病歷基本內(nèi)容，供合療科結(jié)算審查；收費(fèi)管理人員依交費(fèi)登記清單；合療專(zhuān)干依病歷、清單審查核定報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用項(xiàng)目，有問(wèn)題的，監(jiān)督整改。按照這樣的程序操作，就不會(huì)出現(xiàn)那么多問(wèn)題，反之，也就失去了我們要求審查病歷、清單的意義，反覺(jué)得成了多余、累贅。審核病歷要建立事前監(jiān)督機(jī)制，隨時(shí)抽查臨床醫(yī)生病歷完成情況，指導(dǎo)醫(yī)生按規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)。醫(yī)院應(yīng)該“在患者住院期間，至少征求一下病人意見(jiàn)，核查一次病人身份，宣傳一次合療政策”，通過(guò)走訪(fǎng)病人，完成對(duì)病人身份的核查、一對(duì)一宣傳和對(duì)臨床醫(yī)生行為的監(jiān)督，既落實(shí)了監(jiān)管，也促進(jìn)了醫(yī)患溝通，一舉兩得。要做到這些需要專(zhuān)干多擔(dān)當(dāng)些責(zé)任，多加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，把按規(guī)范操作、按要求辦事，當(dāng)成一種習(xí)慣。當(dāng)習(xí)慣形成時(shí)，就不覺(jué)得是一種負(fù)擔(dān)，工作起來(lái)也就會(huì)輕松、愉快，工作生活才會(huì)真正充滿(mǎn)樂(lè)趣，充滿(mǎn)意義。
二要審核病歷的完整性。作為一個(gè)診療全過(guò)程的記錄，病歷既是醫(yī)生汗水心血的寫(xiě)照，也是規(guī)范執(zhí)業(yè)的要求。國(guó)家對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)有明確的《規(guī)范》，統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)生有按時(shí)、按規(guī)定項(xiàng)目、按規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任和義務(wù)。因此，不要把要求醫(yī)生及時(shí)、按質(zhì)量完成任務(wù)當(dāng)作是一項(xiàng)苛刻要求（發(fā)難），當(dāng)作是外行在內(nèi)行面前的“班門(mén)弄斧”，這是醫(yī)生的責(zé)任所在。審核病歷的第二步，就要看病歷是否完整。咱有的醫(yī)院病程記錄不完整。住院10天8天，只記錄一次首診病程。既有填寫(xiě)項(xiàng)目不全，年齡、姓名不全的，也有單據(jù)空白的，不是弄虛作假就是醫(yī)生忘寫(xiě)，這至少反映出醫(yī)生工作不細(xì)心，病歷書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真，也說(shuō)明我們專(zhuān)干未盡到審核的責(zé)任。還有些缺少護(hù)理記錄、醫(yī)患協(xié)議等等，這些現(xiàn)象，直觀上表現(xiàn)在病歷不完整，感觀上給人的印象是，除沒(méi)“弄”之外，難以解釋。完整的病歷資料是審核的前提。專(zhuān)干在報(bào)審資料之前，必須對(duì)資料按順序做以整理，缺少的要及時(shí)補(bǔ)，不全的及時(shí)完善。審核病歷首先要看完整性，查看登記項(xiàng)目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護(hù)理記錄時(shí)間等全不全。特別是病程記錄。少數(shù)醫(yī)院病程記錄簡(jiǎn)單，次數(shù)不夠，隔幾天才記1次，且記錄內(nèi)容千篇一律，象模板一樣。特殊的治療用藥、檢驗(yàn)，大型的檢查，重復(fù)的檢查等沒(méi)有記錄，是不是合理用藥和檢查難以判斷；中藥湯劑只作“湯藥三劑”，什么藥沒(méi)有記錄，是不是合療報(bào)銷(xiāo)范圍不得而知。對(duì)病程記錄不詳?shù)?，我們認(rèn)為是弄虛作假，有些予以扣除。《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》規(guī)定：
重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。
因此，審核病歷完整性，就是要注意查看項(xiàng)目是否齊全，內(nèi)容是否完整，防止出現(xiàn)缺頁(yè)少項(xiàng)。
三要審核病歷的邏輯性。說(shuō)邏輯性是指任何事情都有它的規(guī)律、規(guī)范和約定成俗的東西。正常情況下，做事情、衡量事情都應(yīng)符合常規(guī)常理，否則讓人不可想象。正常的病歷應(yīng)符合診療常規(guī)，符合人的邏輯性思維。比如，有一份病歷，首頁(yè)性別登記為“男”，檢驗(yàn)單上性別登記為“女”，怎么解釋?zhuān)枪P下之誤？病歷首頁(yè)入院時(shí)間與首診病程入院時(shí)間不符，病人年齡首次病程與檢查單據(jù)相差10余歲，出院病歷入院時(shí)間從頭改到尾，甚至出院時(shí)才填寫(xiě)的“病歷首頁(yè)”都涂改，怎么解釋?zhuān)客粫r(shí)間既在縣級(jí)醫(yī)院住院，還在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院，醫(yī)囑中輸液2組護(hù)士已執(zhí)行，給誰(shuí)掛了針？等等，違背了正常人的邏輯思維。這樣的問(wèn)題就會(huì)引起懷疑，也值得予以懷疑。說(shuō)明該病例有問(wèn)題，高度懷疑是冒名頂替、門(mén)診掛床！要不就是出笑話(huà)。因此，審核病歷要杜絕出現(xiàn)病歷的邏輯性錯(cuò)誤。一要看看病歷登記的常規(guī)性項(xiàng)目的準(zhǔn)確性。如，姓名、年齡、性別、入住院時(shí)間等；二要看病程記錄的延續(xù)性。如，疾病診斷前后要一致，診治要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點(diǎn)。三要看病程、醫(yī)囑、清單的一致性。不要出現(xiàn)用藥無(wú)醫(yī)囑，檢查無(wú)記錄等說(shuō)明不了問(wèn)題的現(xiàn)象。一般情況，只要認(rèn)真細(xì)心，只要真實(shí)就不會(huì)出現(xiàn)這樣的問(wèn)題，出現(xiàn)問(wèn)題多是造假或補(bǔ)寫(xiě)病歷，其中以?huà)齑膊∪藶橹?。個(gè)別醫(yī)院這種情況嚴(yán)重。我們正在調(diào)查，問(wèn)題查實(shí)后要嚴(yán)懲。
四要審核病歷的合理性。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費(fèi)的合理性。對(duì)病人的診治主要取決于醫(yī)生，不同的醫(yī)生有不同的用藥習(xí)慣，我們難以干涉，但疾病有其基本的診治原則。如果一個(gè)醫(yī)生的診斷用藥到人不能理解的地步，恐怕沒(méi)有人敢找他看病。有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)出現(xiàn)多種抗菌素聯(lián)合應(yīng)用、頻繁更換抗菌素現(xiàn)象。如，前后3-4天，換了4種抗菌素（先鋒、菌必治、阿奇、丁卡），還有雙黃連、炎虎寧兩種作用接近的中藥注射劑聯(lián)合應(yīng)用，且不說(shuō)藥效大小，僅安全性就值得注意。還有一個(gè)病人用藥更是亂得看不來(lái)治什么病，大量、超量、不合理配伍用藥比比皆是。我見(jiàn)過(guò)有人拿著48味的口服中藥方來(lái)抓藥，市醫(yī)院醫(yī)生看后問(wèn)是給人吃的，還是給牛吃的！我想這種現(xiàn)象在博愛(ài)門(mén)診倒能想得通，在咱們正規(guī)醫(yī)院，大夫不懂用藥原則有點(diǎn)讓人匪夷所思，弄笑話(huà)。這其中隱藏著問(wèn)題，為湊費(fèi)用？！如果是，要堅(jiān)決打擊。當(dāng)然實(shí)現(xiàn)這樣的目的少不了有專(zhuān)干幫忙（警告）。另外，診斷不合理。表現(xiàn)在，出院診斷有高血壓，主訴病人否認(rèn)高血壓史、四項(xiàng)生理指征記錄血壓正常，病程中也無(wú)相關(guān)記錄，更無(wú)相關(guān)處置措施。那么診斷是怎么來(lái)的？這是一個(gè)實(shí)例，類(lèi)似有診斷無(wú)治療，有治療無(wú)診斷，無(wú)記錄多得是。不是診斷用藥準(zhǔn)確的問(wèn)題，純屬亂用、濫檢查的問(wèn)題。這些問(wèn)題誰(shuí)檢查，誰(shuí)把關(guān)。有人說(shuō)，院長(zhǎng)讓我只管合療，病歷審核、質(zhì)量把關(guān)有業(yè)務(wù)組長(zhǎng)，那么這就是業(yè)務(wù)組長(zhǎng)的水平？合療把關(guān)替得是醫(yī)院把關(guān)，扣了損失在醫(yī)院，替群眾把關(guān)，防止少數(shù)人套取基金損害群眾利益。如果代表了真實(shí)水平，則直接損害患者利益，害群眾多花錢(qián)，甚至影響健康，對(duì)人生命不負(fù)責(zé)。還有處置不合理，出院時(shí)還執(zhí)行的是一級(jí)護(hù)理。試想，一級(jí)護(hù)理的要求是什么？半小時(shí)查看一次病人。這樣的病人你敢讓出院?jiǎn)幔渴鞘韬鲞€是為多收費(fèi)，總之是不應(yīng)該出現(xiàn)的。給大家強(qiáng)調(diào)這些，目的是要讓大家在病歷審核中注意這些問(wèn)題，糾正問(wèn)題，不要讓同樣的問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)，替患者更替醫(yī)院把好關(guān)。
五要審病歷的規(guī)范性。所謂規(guī)范就是符合制度的要求，按程序性操作的一種行為。病歷審核做到了“及時(shí)、完整、合理、合乎邏輯”也就基本達(dá)到了規(guī)范的要求。但規(guī)范性包含了更多的東西，有我們想到的，還有未想到的。規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)就是要完完全全按《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》操作，按合療管理要求執(zhí)行。我們所講的審核病歷的規(guī)范性，就是要按要求審核和管理病歷，不出現(xiàn)違規(guī)的行為，讓人想不通的東西。我想病歷規(guī)范應(yīng)抓好，1、書(shū)寫(xiě)規(guī)范。病歷不是書(shū)法，寫(xiě)病歷要字跡清楚，用語(yǔ)要規(guī)范，內(nèi)容要詳細(xì)、完整。
2、診療規(guī)范。醫(yī)生診斷要有依據(jù)，下診斷要準(zhǔn)確，用藥檢查要合病理，也要合情理。病程記錄要能反映疾病，反映出診療思想和治療方法。
3、管理規(guī)范。遵守用藥原則，能用低檔不用高檔，能減少的檢查盡量減少。自費(fèi)用藥符合10%規(guī)定，一般病出院帶藥不超3天。
4、執(zhí)業(yè)規(guī)范。禁止超范圍執(zhí)業(yè)，跨專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)，無(wú)執(zhí)業(yè)資格者不能獨(dú)立從事診療工作、書(shū)寫(xiě)病歷。實(shí)習(xí)進(jìn)修人員書(shū)寫(xiě)病歷或病程必須有執(zhí)業(yè)助理以上人員簽名。絕不能再出現(xiàn)專(zhuān)職病歷書(shū)寫(xiě)員，或使用病歷樣板。這就是病歷規(guī)范所要重視的基本內(nèi)容。另外，在病歷審核外，要加強(qiáng)收費(fèi)行為的規(guī)范。防止出現(xiàn)多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、不應(yīng)收費(fèi)的項(xiàng)目收費(fèi)。如醫(yī)囑取消仍收費(fèi)。收費(fèi)項(xiàng)目要與醫(yī)囑名稱(chēng)相一致，新開(kāi)展的項(xiàng)目未經(jīng)物價(jià)審批的不能列入合療報(bào)銷(xiāo)掛靠收費(fèi)。盡量保持收費(fèi)價(jià)格的統(tǒng)一，不要出現(xiàn)同一項(xiàng)目不同價(jià)，甚至同一病人不價(jià)現(xiàn)象。如遇特殊情況可與合療辦及時(shí)溝通。
以上五點(diǎn)是我們合療管理中審核病歷的一點(diǎn)體會(huì)，事例都是真實(shí)的，事有出處，有據(jù)可查。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題可能沒(méi)有講到，大家在病歷審核中可再摸索，再完善，再改進(jìn)?？傊?，病歷要審，要會(huì)審，要能審出問(wèn)題，要通過(guò)病歷審核發(fā)現(xiàn)苗頭，知己知彼，方能百戰(zhàn)不殆，才能有的放矢?？h上通過(guò)審核知道那個(gè)醫(yī)院需要特殊指導(dǎo)，你們審核也要知道那個(gè)科室或醫(yī)生需要特殊關(guān)照，你不對(duì)他特殊關(guān)照我們就要對(duì)你特殊關(guān)照。這樣做目的就是為了共同把合療工作搞好，不出亂子。
第二篇：病歷審核的重點(diǎn)和方法
病歷審核的重點(diǎn)和方法
2009-1-5 9:14:34 胡峰
合療病歷審核的重點(diǎn)和方法
病歷是醫(yī)療質(zhì)量全過(guò)程的反映，一份好的病歷不僅體現(xiàn)出醫(yī)生的診療技術(shù)水平，也反映出醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理水平。新農(nóng)合正是通過(guò)病歷的審核發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題的苗頭，從而有針對(duì)性地開(kāi)展監(jiān)督，督促醫(yī)院規(guī)范管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)，提高服務(wù)水平。因此，不論從事實(shí)上，還是方法上，病歷審核都是新農(nóng)合監(jiān)管的重點(diǎn)方式。必要也更需要。
在合療管理上，我們實(shí)行“三級(jí)審核責(zé)任制”，即臨床醫(yī)生自審規(guī)范、醫(yī)院復(fù)審?fù)晟啤⒖h合療終審報(bào)銷(xiāo)，三級(jí)把關(guān)，三方合作，共同提高診療質(zhì)量，促進(jìn)運(yùn)行工作規(guī)范。但事實(shí)上，一些醫(yī)院并未把審核病歷做為“從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，改進(jìn)工作”的方式來(lái)完成，而只是做了一個(gè)簡(jiǎn)單收集整理。原因可能是：一是專(zhuān)干職責(zé)沒(méi)有履行到，沒(méi)有管；二是專(zhuān)干不會(huì)看，不會(huì)審。作為合療專(zhuān)干，替醫(yī)院把好關(guān)是你的職責(zé)，沒(méi)有審核病歷就是失職。之所以出現(xiàn)通報(bào)中存在的種種問(wèn)題，就是專(zhuān)干沒(méi)有把好病歷審核關(guān)。這就是今天的培訓(xùn)原因。
那么，如何審核病歷，病歷審核都需要看什么內(nèi)容呢？下面，結(jié)合病歷審核實(shí)踐，就如何審核病歷，病歷審核的重點(diǎn)和方法講幾點(diǎn)方法，僅供參考學(xué)習(xí)，不足之處敬請(qǐng)批評(píng)指正。
作為合療報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用核算的重要依據(jù)，首先必須在思想上強(qiáng)化“病歷需審”觀念，病歷審核必不可少。每一份病歷不僅要看而且要細(xì)看，要帶著挑刺的想法去看。什么刺？就是有想通過(guò)審核發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員不規(guī)范、不合理地方的想法，目的地是為了促進(jìn)工作規(guī)范，不是整誰(shuí)。要從“及時(shí)性、完整性、邏輯性、合理性、規(guī)范性”五個(gè)方面來(lái)審查病歷，看有無(wú)弄虛作假，有無(wú)亂用藥不合理用藥，有無(wú)濫檢查重復(fù)檢查，有無(wú)不合理收費(fèi)重復(fù)記費(fèi)等等，根本的目的是為保證基金安全，減輕患者負(fù)擔(dān)，規(guī)范醫(yī)療行為。
一要審核病歷的及時(shí)性。合療專(zhuān)干在出院結(jié)算病人補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)，就要審核病歷，核對(duì)交費(fèi)小票，查看病歷、費(fèi)用清單項(xiàng)目，不屬報(bào)銷(xiāo)范圍的不予報(bào)銷(xiāo)。因此，要求臨床醫(yī)生就必須及時(shí)完成基本的病歷書(shū)寫(xiě)。而我們?cè)跈z查中發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)一些醫(yī)院是專(zhuān)干在病人出院時(shí)才整理病歷，補(bǔ)錄清單。費(fèi)用清單本應(yīng)由收費(fèi)人員隨時(shí)記錄（手工收費(fèi)），是不能在出院時(shí)才由專(zhuān)干補(bǔ)寫(xiě)（代勞）。原因是，這樣容易造成病歷中“入院B超單、化驗(yàn)單空白”、清單與醫(yī)囑不符等不合邏輯現(xiàn)象。出現(xiàn)這種情況，有三種可能：一種是假造住院病歷；另一種是不按程序和要求操作（如，因急事后忘了寫(xiě)）；第三種根本就是有些醫(yī)生懶得寫(xiě)病歷，直到病人出院才急忙補(bǔ)寫(xiě)。我所了解如果不是合療報(bào)銷(xiāo)，相當(dāng)一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根本就不寫(xiě)病歷。
病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，“平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明”。
不按時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，后果是，違反臨床診療管理規(guī)定，造成醫(yī)院管理混亂。對(duì)于合療工作來(lái)講，補(bǔ)寫(xiě)病歷導(dǎo)致出現(xiàn)清單記錄、病程記錄與治療不符，時(shí)間寫(xiě)錯(cuò)涂改等，造成虛假假象。因此，要求臨床醫(yī)務(wù)人員必須按時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，在病人出院時(shí)要完成病歷基本內(nèi)容，供合療科結(jié)算審查；收費(fèi)管理人員依交費(fèi)登記清單；合療專(zhuān)干依病歷、清單審查核定報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用項(xiàng)目，有問(wèn)題的，監(jiān)督整改。按照這樣的程序操作，就不會(huì)出現(xiàn)那么多問(wèn)題，反之，也就失 1 去了我們要求審查病歷、清單的意義，反覺(jué)得成了多余、累贅。審核病歷要建立事前監(jiān)督機(jī)制，隨時(shí)抽查臨床醫(yī)生病歷完成情況，指導(dǎo)醫(yī)生按規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)。醫(yī)院應(yīng)該“在患者住院期間，至少征求一下病人意見(jiàn)，核查一次病人身份，宣傳一次合療政策”，通過(guò)走訪(fǎng)病人，完成對(duì)病人身份的核查、一對(duì)一宣傳和對(duì)臨床醫(yī)生行為的監(jiān)督，既落實(shí)了監(jiān)管，也促進(jìn)了醫(yī)患溝通，一舉兩得。要做到這些需要專(zhuān)干多擔(dān)當(dāng)些責(zé)任，多加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，把按規(guī)范操作、按要求辦事，當(dāng)成一種習(xí)慣。當(dāng)習(xí)慣形成時(shí)，就不覺(jué)得是一種負(fù)擔(dān)，工作起來(lái)也就會(huì)輕松、愉快，工作生活才會(huì)真正充滿(mǎn)樂(lè)趣，充滿(mǎn)意義。
二要審核病歷的完整性。作為一個(gè)診療全過(guò)程的記錄，病歷既是醫(yī)生汗水心血的寫(xiě)照，也是規(guī)范執(zhí)業(yè)的要求。國(guó)家對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)有明確的《規(guī)范》，統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)生有按時(shí)、按規(guī)定項(xiàng)目、按規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任和義務(wù)。因此，不要把要求醫(yī)生及時(shí)、按質(zhì)量完成任務(wù)當(dāng)作是一項(xiàng)苛刻要求（發(fā)難），當(dāng)作是外行在內(nèi)行面前的“班門(mén)弄斧”，這是醫(yī)生的責(zé)任所在。審核病歷的第二步，就要看病歷是否完整。咱有的醫(yī)院病程記錄不完整。住院10天8天，只記錄一次首診病程。既有填寫(xiě)項(xiàng)目不全，年齡、姓名不全的，也有單據(jù)空白的，不是弄虛作假就是醫(yī)生忘寫(xiě)，這至少反映出醫(yī)生工作不細(xì)心，病歷書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真，也說(shuō)明我們專(zhuān)干未盡到審核的責(zé)任。還有些缺少護(hù)理記錄、醫(yī)患協(xié)議等等，這些現(xiàn)象，直觀上表現(xiàn)在病歷不完整，感觀上給人的印象是，除沒(méi)“弄”之外，難以解釋。完整的病歷資料是審核的前提。專(zhuān)干在報(bào)審資料之前，必須對(duì)資料按順序做以整理，缺少的要及時(shí)補(bǔ)，不全的及時(shí)完善。審核病歷首先要看完整性，查看登記項(xiàng)目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護(hù)理記錄時(shí)間等全不全。特別是病程記錄。少數(shù)醫(yī)院病程記錄簡(jiǎn)單，次數(shù)不夠，隔幾天才記1次，且記錄內(nèi)容千篇一律，象模板一樣。特殊的治療用藥、檢驗(yàn)，大型的檢查，重復(fù)的檢查等沒(méi)有記錄，是不是合理用藥和檢查難以判斷；中藥湯劑只作“湯藥三劑”，什么藥沒(méi)有記錄，是不是合療報(bào)銷(xiāo)范圍不得而知。對(duì)病程記錄不詳?shù)?，我們認(rèn)為是弄虛作假，有些予以扣除。《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》規(guī)定：
重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。
因此，審核病歷完整性，就是要注意查看項(xiàng)目是否齊全，內(nèi)容是否完整，防止出現(xiàn)缺頁(yè)少項(xiàng)。
三要審核病歷的邏輯性。說(shuō)邏輯性是指任何事情都有它的規(guī)律、規(guī)范和約定成俗的東西。正常情況下，做事情、衡量事情都應(yīng)符合常規(guī)常理，否則讓人不可想象。正常的病歷應(yīng)符合診療常規(guī)，符合人的邏輯性思維。比如，有一份病歷，首頁(yè)性別登記為“男”，檢驗(yàn)單上性別登記為“女”，怎么解釋?zhuān)枪P下之誤？病歷首頁(yè)入院時(shí)間與首診病程入院時(shí)間不符，病人年齡首次病程與檢查單據(jù)相差10余歲，出院病歷入院時(shí)間從頭改到尾，甚至出院時(shí)才填寫(xiě)的“病歷首頁(yè)”都涂改，怎么解釋?zhuān)客粫r(shí)間既在縣級(jí)醫(yī)院住院，還在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院，醫(yī)囑中輸液2組護(hù)士已執(zhí)行，給誰(shuí)掛了針？等等，違背了正常人的邏輯思維。這樣的問(wèn)題就會(huì)引起懷疑，也值得予以懷疑。說(shuō)明該病例有問(wèn)題，高度懷疑是冒名頂替、門(mén)診掛床！要不就 2 是出笑話(huà)。因此，審核病歷要杜絕出現(xiàn)病歷的邏輯性錯(cuò)誤。一要看看病歷登記的常規(guī)性項(xiàng)目的準(zhǔn)確性。如，姓名、年齡、性別、入住院時(shí)間等；二要看病程記錄的延續(xù)性。如，疾病診斷前后要一致，診治要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點(diǎn)。三要看病程、醫(yī)囑、清單的一致性。不要出現(xiàn)用藥無(wú)醫(yī)囑，檢查無(wú)記錄等說(shuō)明不了問(wèn)題的現(xiàn)象。一般情況，只要認(rèn)真細(xì)心，只要真實(shí)就不會(huì)出現(xiàn)這樣的問(wèn)題，出現(xiàn)問(wèn)題多是造假或補(bǔ)寫(xiě)病歷，其中以?huà)齑膊∪藶橹?。個(gè)別醫(yī)院這種情況嚴(yán)重。我們正在調(diào)查，問(wèn)題查實(shí)后要嚴(yán)懲。
四要審核病歷的合理性。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費(fèi)的合理性。對(duì)病人的診治主要取決于醫(yī)生，不同的醫(yī)生有不同的用藥習(xí)慣，我們難以干涉，但疾病有其基本的診治原則。如果一個(gè)醫(yī)生的診斷用藥到人不能理解的地步，恐怕沒(méi)有人敢找他看病。有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)出現(xiàn)多種抗菌素聯(lián)合應(yīng)用、頻繁更換抗菌素現(xiàn)象。如，前后3-4天，換了4種抗菌素（先鋒、菌必治、阿奇、丁卡），還有雙黃連、炎虎寧兩種作用接近的中藥注射劑聯(lián)合應(yīng)用，且不說(shuō)藥效大小，僅安全性就值得注意。還有一個(gè)病人用藥更是亂得看不來(lái)治什么病，大量、超量、不合理配伍用藥比比皆是。我見(jiàn)過(guò)有人拿著48味的口服中藥方來(lái)抓藥，市醫(yī)院醫(yī)生看后問(wèn)是給人吃的，還是給牛吃的！我想這種現(xiàn)象在博愛(ài)門(mén)診倒能想得通，在咱們正規(guī)醫(yī)院，大夫不懂用藥原則有點(diǎn)讓人匪夷所思，弄笑話(huà)。這其中隱藏著問(wèn)題，為湊費(fèi)用？！如果是，要堅(jiān)決打擊。當(dāng)然實(shí)現(xiàn)這樣的目的少不了有專(zhuān)干幫忙（警告）。另外，診斷不合理。表現(xiàn)在，出院診斷有高血壓，主訴病人否認(rèn)高血壓史、四項(xiàng)生理指征記錄血壓正常，病程中也無(wú)相關(guān)記錄，更無(wú)相關(guān)處置措施。那么診斷是怎么來(lái)的？這是一個(gè)實(shí)例，類(lèi)似有診斷無(wú)治療，有治療無(wú)診斷，無(wú)記錄多得是。不是診斷用藥準(zhǔn)確的問(wèn)題，純屬亂用、濫檢查的問(wèn)題。這些問(wèn)題誰(shuí)檢查，誰(shuí)把關(guān)。有人說(shuō)，院長(zhǎng)讓我只管合療，病歷審核、質(zhì)量把關(guān)有業(yè)務(wù)組長(zhǎng)，那么這就是業(yè)務(wù)組長(zhǎng)的水平？合療把關(guān)替得是醫(yī)院把關(guān)，扣了損失在醫(yī)院，替群眾把關(guān)，防止少數(shù)人套取基金損害群眾利益。如果代表了真實(shí)水平，則直接損害患者利益，害群眾多花錢(qián)，甚至影響健康，對(duì)人生命不負(fù)責(zé)。還有處置不合理，出院時(shí)還執(zhí)行的是一級(jí)護(hù)理。試想，一級(jí)護(hù)理的要求是什么？半小時(shí)查看一次病人。這樣的病人你敢讓出院?jiǎn)?？是疏忽還是為多收費(fèi)，總之是不應(yīng)該出現(xiàn)的。給大家強(qiáng)調(diào)這些，目的是要讓大家在病歷審核中注意這些問(wèn)題，糾正問(wèn)題，不要讓同樣的問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)，替患者更替醫(yī)院把好關(guān)。
五要審病歷的規(guī)范性。所謂規(guī)范就是符合制度的要求，按程序性操作的一種行為。病歷審核做到了“及時(shí)、完整、合理、合乎邏輯”也就基本達(dá)到了規(guī)范的要求。但規(guī)范性包含了更多的東西，有我們想到的，還有未想到的。規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)就是要完完全全按《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》操作，按合療管理要求執(zhí)行。我們所講的審核病歷的規(guī)范性，就是要按要求審核和管理病歷，不出現(xiàn)違規(guī)的行為，讓人想不通的東西。我想病歷規(guī)范應(yīng)抓好，1、書(shū)寫(xiě)規(guī)范。病歷不是書(shū)法，寫(xiě)病歷要字跡清楚，用語(yǔ)要規(guī)范，內(nèi)容要詳細(xì)、完整。
2、診療規(guī)范。醫(yī)生診斷要有依據(jù)，下診斷要準(zhǔn)確，用藥檢查要合病理，也要合情理。病程記錄要能反映疾病，反映出診療思想和治療方法。
3、管理規(guī)范。遵守用藥原則，能用低檔不用高檔，能減少的檢查盡量減少。自費(fèi)用藥符合10%規(guī)定，一般病出院帶藥不超3天。
4、執(zhí)業(yè)規(guī)范。禁止超范圍執(zhí)業(yè)，跨專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)，無(wú)執(zhí)業(yè)資格者不能獨(dú)立從事診療工作、書(shū)寫(xiě)病歷。實(shí)習(xí)進(jìn)修人員書(shū)寫(xiě)病歷或病程必須有執(zhí)業(yè)助理以上人員簽名。絕不能再出現(xiàn)專(zhuān)職病歷書(shū)寫(xiě)員，或使用病歷樣板。這就是病歷規(guī)范所要重視的基本內(nèi)容。另外，在病歷審核外，要加強(qiáng)收費(fèi)行為的規(guī)范。防止出現(xiàn)多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、不應(yīng)收費(fèi)的項(xiàng)目收費(fèi)。如醫(yī)囑取消仍收費(fèi)。收費(fèi)項(xiàng)目要與醫(yī)囑名稱(chēng)相一致，新開(kāi)展的項(xiàng)目未經(jīng)物價(jià)審批的不能列入合療報(bào)銷(xiāo)掛靠收費(fèi)。盡量保持收費(fèi)價(jià)格的統(tǒng)一，不要出現(xiàn)同一項(xiàng)目不同價(jià)，甚至同一病人不同價(jià)現(xiàn)象。如遇特殊情況可與合療辦及時(shí)溝通。
以上五點(diǎn)是我們合療管理中審核病歷的一點(diǎn)體會(huì)，事例都是真實(shí)的，事有出處，有據(jù)可查。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題可能沒(méi)有講到，大家在病歷審核中可再摸索，再完善，再改進(jìn)?？傊v要審，要會(huì)審，要能審出問(wèn)題，要通過(guò)病歷審核發(fā)現(xiàn)苗頭，知己知彼，方能百戰(zhàn)不殆，才能有的放矢?？h上通過(guò)審核知道那個(gè)醫(yī)院需要特殊指導(dǎo)，你們審核也要知道那個(gè)科室或醫(yī)生需要特殊關(guān)照，你不對(duì)他特殊關(guān)照我們就要對(duì)你特殊關(guān)照。這樣做目的就是為了共同把合療工作搞好，不出亂子。
病歷質(zhì)量考核辦法
一、以病歷為中心，提高醫(yī)療安全，鞏固醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療服務(wù)的有效性和案件性。擬將質(zhì)量分解為基礎(chǔ)質(zhì)量和水平質(zhì)量?；A(chǔ)質(zhì)量即日常診療及病程觀察活動(dòng)；任何一項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均只有時(shí)間——行為的內(nèi)涵。為確保基礎(chǔ)醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在全面執(zhí)行既有的規(guī)章制度的基礎(chǔ)上對(duì)我院臨床醫(yī)療活動(dòng)，實(shí)施時(shí)間——行為程序監(jiān)控考核。
二、監(jiān)控及考核項(xiàng)目。
（一）時(shí)間程序：考核10個(gè)點(diǎn)
1、接診時(shí)含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時(shí)間及醫(yī)生診視即刻的時(shí)間。
2、醫(yī)囑開(kāi)列時(shí)間。
3、查房時(shí)指查某一病員的具體時(shí)間。
4、醫(yī)囑修改時(shí)間。
5、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間：長(zhǎng)期的以輸液?jiǎn)螢閾?jù)核查，臨時(shí)的以病歷記載時(shí)間核查。
6、病程記錄時(shí)間。
7、病情變化時(shí)間及醫(yī)生到位的準(zhǔn)確時(shí)間。
8、搶救、應(yīng)急處理的準(zhǔn)確時(shí)間。
9、上級(jí)醫(yī)師診視時(shí)間。
10、病人享有病情知情權(quán)，應(yīng)有與病人或家屬溝通的具體時(shí)間，并要求病人在首次病程記錄上簽字。
以上10個(gè)時(shí)間位點(diǎn)要求記錄到日、時(shí)、分。
（二）行為程序：考核23個(gè)位點(diǎn)。
1、醫(yī)囑部分：5個(gè)位點(diǎn)
（1）開(kāi)列時(shí)間及簽名確切清楚。
（2）醫(yī)囑符合治療原則。
（3）符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范。
（4）不得涂改。
（5）執(zhí)行人及執(zhí)行時(shí)間確切清楚。
2、病程記錄部分：18個(gè)位點(diǎn)
（1）首次病程須記錄主要癥狀。
（2）首次病程須記錄主要體征。
（3）首次病程須羅列診斷依據(jù)。
（4）首次病程須明確記錄治療原則。
（5）首次病程記錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成或?qū)徍撕细窈蠛炄舟E清楚。無(wú)署名記錄不合格。
（6）病程記錄每周須有主任查房分析意見(jiàn)。
（7）須記錄主治醫(yī)師分析意見(jiàn)，每周2次。
（8）明確反映病情變化，必須有生命體征、癥狀，客觀證據(jù)變化情況的記錄。
（9）病程記錄要明確反映治療措施。用藥療效分析、分析意見(jiàn)落實(shí)情況。
（10）反映治療變更動(dòng)因。尤其是臨床用藥要達(dá)到以藥代動(dòng)力學(xué)做指向的層次。
（11）有對(duì)各種（類(lèi)）檢測(cè)單的分析，分析要充分結(jié)合臨床。
（12）按時(shí)程要求記錄。
（13）診斷術(shù)語(yǔ)以ICD編碼為據(jù)規(guī)范使用。
（14）出院記錄不得涂改或有漏項(xiàng)。
（15）有與病人及家屬溝通的記錄。
（16）患方拒絕接受診療的記錄。
（17）實(shí)施出院病人醫(yī)囑知曉簽字制度。
（18）診斷疾病分主次順序排列，主要疾病排到最前，并發(fā)癥次之，伴隨癥狀排最后。
三、考核辦法。
（一）抽檢病歷不少于開(kāi)放病床位數(shù)的1／3。
（二）受檢病歷由檢查者與科室共同隨機(jī)抽定。
（三）受檢科室安排人員參加考評(píng)。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)溝通交流，確認(rèn)。
四、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行。
（一）考核實(shí)行否決制，時(shí)間程序位點(diǎn)和行為程序各1點(diǎn)不合要求者或其中一程序2點(diǎn)不合要求者，視該病歷為不合格病歷。
(二)住院病歷有下列情況者，實(shí)行單項(xiàng)否決，視為不合格病歷。
①診斷與診斷依據(jù)不符合；主訴與現(xiàn)病史脫節(jié)；診斷與治療脫節(jié)。
②無(wú)手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、特殊檢查和治療同意書(shū)、輸血同意書(shū)、化療同意書(shū)。
③術(shù)前小結(jié)(急診手術(shù)除外)和手術(shù)知情同意書(shū)未由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)。
④搶救病人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)無(wú)搶救記錄；死亡病人無(wú)死亡前的搶救記錄，相關(guān)時(shí)間未記錄到分鐘。
⑤診療方案存在重大錯(cuò)、漏。
⑥錯(cuò)貼檢查、化驗(yàn)單，引起醫(yī)療糾紛或造成不良后果的。
⑦輸血病歷無(wú)《輸血同意書(shū)》、《輸血記錄單》、《交叉配血單》，輸血前未按規(guī)定檢查肝功+HBSAg、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒血清學(xué)檢查的。
（三）對(duì)不合格病歷實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰病歷獎(jiǎng)的2倍。
（四）扣罰的數(shù)額上交院財(cái)務(wù)，不得他用。
（五）考核由醫(yī)務(wù)科完成。臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。
（六）門(mén)診處方不合格扣20元／張。
（七）各種檢查申請(qǐng)單不合格扣20元／張。
（八）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)不合格扣20元，不寫(xiě)扣40元。
醫(yī)保辦合療辦簡(jiǎn)介 2007-7-20 11:21:59
來(lái)源：西安市第八醫(yī)院醫(yī)保辦合療辦
醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度
1、各科室要認(rèn)真執(zhí)行和宣傳陜西省、西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、規(guī)定和制度，履行《定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》的權(quán)利和義務(wù)。
2、嚴(yán)格按照《陜西省、西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》及有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，遵循因病施治、合理用藥、合理治療的原則。嚴(yán)禁誘導(dǎo)病人使用藥品目錄外藥品及進(jìn)行治療項(xiàng)目外服務(wù)。對(duì)于超基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍的用藥、治療、診斷必須事先征得參保人員或家屬的同意，且與患者簽訂《超基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍醫(yī)患協(xié)議書(shū)》，此項(xiàng)費(fèi)用總額不得超過(guò)住院總費(fèi)用的10％，超《藥品目錄》外藥品總費(fèi)用不得超過(guò)藥品總費(fèi)用的2％，住院參?；颊叩乃幤焚M(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，應(yīng)嚴(yán)格控制在45％以?xún)?nèi)，超過(guò)部分按月從科室收入中扣除。
3、準(zhǔn)確掌握醫(yī)?；颊叩某鋈朐簶?biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，不拒收危重病人，不分解住院次數(shù)、不無(wú)故拖延住院時(shí)間。對(duì)參?；颊?，應(yīng)認(rèn)真對(duì)其進(jìn)行身份和證件識(shí)別，嚴(yán)禁冒名住院、掛名住院現(xiàn)象的發(fā)生。違反規(guī)定，當(dāng)時(shí)人承擔(dān)其全部費(fèi)用，并處以1-2倍的罰款。并取消該科室收治醫(yī)?；颊叩馁Y格，追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。
4、認(rèn)真執(zhí)行物價(jià)政策，各項(xiàng)收費(fèi)合理，嚴(yán)禁分解收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)、亂收費(fèi)。
5、嚴(yán)格按照我院與各級(jí)社保部門(mén)簽定的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書(shū)的內(nèi)容提供醫(yī)療服務(wù)，執(zhí)行上級(jí)主管部門(mén)制定的住院患者定額標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于平均費(fèi)用超定額部分按比例從科室當(dāng)月收入中扣除。
6、嚴(yán)禁住院期間為參?；颊叨谒幒统鲈簳r(shí)開(kāi)超標(biāo)準(zhǔn)、大劑量、多品種藥品。住院期間用藥只能開(kāi)住院期間每日所需藥品和醫(yī)囑上分咐的數(shù)量。對(duì)住院患者費(fèi)用明細(xì)與醫(yī)囑不相符的超劑量、超范圍、超時(shí)限用藥，其費(fèi)用由責(zé)任醫(yī)師和所在科室全部承擔(dān)。
7、嚴(yán)格執(zhí)行參?；颊叱鲈簬幍挠嘘P(guān)規(guī)定，一般病人不超過(guò)15天，帶藥品種在5種以?xún)?nèi)，金額不超過(guò)100元，特殊病人超過(guò)30天，帶藥品種在6種以?xún)?nèi)，金額不超過(guò)300元。
8、定期下科室檢查監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即糾正處理，對(duì)醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行情況半年小結(jié)，年終總評(píng)，以利改進(jìn)工作。
醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室及多部門(mén)管理制度
一、醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室工作制度
1、在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)下，完成好醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)工作，嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)文件精神。做好與各級(jí)勞動(dòng)部門(mén)和社會(huì)保障部門(mén)進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)院資格申報(bào)、登記、審核及聯(lián)系工作，與各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司簽訂定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)，商談雙方之間有關(guān)事務(wù)，對(duì)內(nèi)貫徹執(zhí)行國(guó)家及各地市有關(guān)規(guī)定，指導(dǎo)全院醫(yī)務(wù)人員和參保職工宣傳醫(yī)保政策、監(jiān)督和管理醫(yī)保病人就醫(yī)、結(jié)算和報(bào)銷(xiāo)事宜。指導(dǎo)臨床科室對(duì)醫(yī)?；颊叩脑\療服務(wù)，對(duì)重大事務(wù)提請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組討論
2、著裝整齊、掛牌上崗；不遲到、不早退。工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，面帶微笑，語(yǔ)言柔和，態(tài)度和藹。嚴(yán)格規(guī)范工作流程，做到事事有落實(shí)。
3、組織本院職工貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，并制定本院相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法。
4、對(duì)門(mén)診首診醫(yī)師確診的住院患者，審核其病種是否符合《病種目錄》所列疾病，審核人、證實(shí)是否相符，并做好登記工作。
5、負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的開(kāi)支情況，并按各級(jí)醫(yī)保管理中心的要求，將各種審批材料和統(tǒng)計(jì)報(bào)表按時(shí)報(bào)送。負(fù)責(zé)完成醫(yī)療保險(xiǎn)患者出院后所需各項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)及結(jié)算清單工作。
6、負(fù)責(zé)對(duì)參保人員就醫(yī)醫(yī)療過(guò)程及醫(yī)務(wù)人員提供診療過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督，并協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。
7、接受各級(jí)勞動(dòng)行政部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。協(xié)調(diào)本院與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的業(yè)務(wù)聯(lián)系；協(xié)調(diào)本院內(nèi)部各業(yè)務(wù)部門(mén)的關(guān)系；協(xié)調(diào)處理醫(yī)務(wù)人員與參?；颊咧g的糾紛。
8、積極宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策，宣傳解釋有關(guān)規(guī)定，使廣大參保職工和醫(yī)務(wù)人員配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同搞好醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
9、負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)患者在住院期間特種治療、特種檢查和貴重藥品的審批工作。
10、負(fù)責(zé)全院職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)的審核、收繳、職工慢性病的申報(bào)工作。
11、負(fù)責(zé)繳納離休人員醫(yī)保費(fèi)，報(bào)銷(xiāo)離休人員門(mén)診及住院醫(yī)療費(fèi)用。
12、每年年末，負(fù)責(zé)做好定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)、年檢、年審及總結(jié)工作。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)管理多部門(mén)聯(lián)席工作制度
1、病案室、統(tǒng)計(jì)室工作制度
（l）做好病歷保存工作，不得丟失。
（2）負(fù)責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險(xiǎn)者建立病歷，并在病歷首頁(yè)上加蓋“醫(yī)療保險(xiǎn)”專(zhuān)用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。
（3）對(duì)檢查醫(yī)療保險(xiǎn)病歷提供借閱支持。
（4）提供相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。
2、門(mén)診部工作制度
（l）負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診、住院患者就醫(yī)信息。
（2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進(jìn)行診療，在門(mén)診病歷上如實(shí)記錄醫(yī)療保險(xiǎn)、患者每次就診的診療項(xiàng)目，要求門(mén)診病歷與處方相符合。
（3）門(mén)診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。
（4）做好醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳及解釋工作。
3、結(jié)算人員工作制度
（1）臨床各個(gè)科室結(jié)算人員必須對(duì)患者的住院費(fèi)用與醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，在患者出院當(dāng)日進(jìn)行準(zhǔn)確結(jié)算。
（2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無(wú)誤后方可與患者結(jié)算住院費(fèi)用。（3）住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級(jí)醫(yī)保部門(mén)報(bào)送結(jié)算信息及紙介，并負(fù)責(zé)查找未結(jié)算人員名單，使上級(jí)醫(yī)保中心及時(shí)劃撥已發(fā)生的住院費(fèi)用。
4、藥械科工作制度
（l）按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理。（2）認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方，分別保存。
（3）藥品單價(jià)費(fèi)用超百元或每張?zhí)幏匠?500 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準(zhǔn)方可領(lǐng)藥。此處方要單獨(dú)存放以備檢查用。
（4）為檢查提供相應(yīng)處方。
5、醫(yī)務(wù)科工作制度
（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療質(zhì)量。
（2）定期組織對(duì)門(mén)診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。（3）配合醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做好宣傳和解釋工作。
（4）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療糾紛的處理工作。
（5）做好單病種診斷治療、病歷書(shū)寫(xiě)、費(fèi)用限制等管理工作與檢查工作。
6、計(jì)算機(jī)室工作制度
（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作。
（2）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的建設(shè)，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的開(kāi)發(fā)。
（3）負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。
（4）負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)的培訓(xùn)、維修工作，保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利實(shí)施。
7、物價(jià)部工作制度
嚴(yán)格按照西安市物價(jià)局下發(fā)的有關(guān)文件執(zhí)行，及時(shí)準(zhǔn)確提供各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
（l）物價(jià)有專(zhuān)管人員負(fù)責(zé)。
8（2）深人學(xué)習(xí)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策。（3）定期檢查全院收費(fèi)情況，并匯總，通報(bào)。
（4）配合醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
三、對(duì)參保人員使用《西安市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》管理規(guī)定
1、參保人員到醫(yī)院就診時(shí)必須出示《手冊(cè)》，接診人員要認(rèn)真查驗(yàn)《手冊(cè)》上的信息和照片，并按照醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定使用醫(yī)療保險(xiǎn)表單獲按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行診療。
2、如患者是由其他醫(yī)院出院直接轉(zhuǎn)人我院住院治療的，則盡早將患者本人《手冊(cè)》和《西安市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單》交到院醫(yī)保辦確認(rèn)，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保管理。
3、住院期間《手冊(cè)》一律由醫(yī)保辦收取、留存，病人及家屬不得外借《手冊(cè)》。確因特殊原因需要外借時(shí)，患者必須繳足所欠住院費(fèi)用，并征得患者所在住院科室相關(guān)責(zé)任人同意后方可借出。借出后要及時(shí)歸還，否則后果由患者自負(fù)。
4、醫(yī)保辦要完整準(zhǔn)確錄人患者本（或周期）住院（包括特殊病門(mén)診）的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，并將《手冊(cè)》上標(biāo)明的“個(gè)人自付”錄人到外掛接口程序或醫(yī)院管理系統(tǒng)中的“個(gè)人自付”欄。
5、出院辦理結(jié)算時(shí)，住院處將本次住院的有關(guān)數(shù)據(jù)按要求認(rèn)真抄寫(xiě)在《手冊(cè)》上，并加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。對(duì)于跨住院的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定分別結(jié)算，并分別記錄在《手冊(cè)》上。
6、因違反《手冊(cè)》使用管理規(guī)定所造成醫(yī)保費(fèi)用錯(cuò)誤的，將追糾相關(guān)科室責(zé)任。
四、單病種管理實(shí)施方案
1、實(shí)施目的：為了降低國(guó)家財(cái)政壓力，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，減輕患者的負(fù)擔(dān)，做到合理用藥、合理治療、合理檢查，用有限的經(jīng)費(fèi)達(dá)到滿(mǎn)意的效果。
2、病種管理的范圍：我院目前單病種管理的范圍僅限于病毒性肝炎的急性甲型和急性乙型兩種，其管理不包括其合并癥和并發(fā)癥診治費(fèi)用。
3、病種的管理指標(biāo)：
（1）單純性病毒性急性甲型和急性乙型肝炎的總住院指標(biāo)控制在人均 4500 元。
（2）藥品所占總費(fèi)用的比例要求達(dá)到60％以?xún)?nèi)。
（3）自費(fèi)比例控制在7％范圍內(nèi)。
4、實(shí)施措施：
（l）廣大醫(yī)務(wù)工作者正確理解、貫徹、執(zhí)行醫(yī)改政策。
（2）各病房參照《病毒性肝炎診療方案》對(duì)單純性病毒性肝炎（急性甲型和急性乙型）進(jìn)行診療。
（3）用藥及診治原則：
l）在療效同等的前提下遵循的原則：在有價(jià)格便宜及價(jià)格貴重的藥品中，首選價(jià)格便宜藥品；有國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口的藥品，首選國(guó)產(chǎn)藥品。
2）做到合理用藥、合理檢查，合理治療。
5、保證醫(yī)療質(zhì)量及病歷質(zhì)量，做到層層把關(guān)。
（l）各病區(qū)必須保證單病種的病歷質(zhì)量，保證三級(jí)查房，按要求各項(xiàng)指標(biāo)全面到位。
（2）出院當(dāng)日，病歷必須有責(zé)任主治醫(yī)簽字，出院當(dāng)月必須有責(zé)任副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師復(fù)簽。
6、對(duì)單病種病人提供低價(jià)優(yōu)質(zhì)服務(wù)，讓病人滿(mǎn)意、放心。
7、加強(qiáng)對(duì)單病種的檢查力度：
（l）醫(yī)務(wù)科每月對(duì)當(dāng)月單病種住院病歷就合理用藥、合理治療、合理檢查的情況進(jìn)行抽查，并將檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析及反饋。
（2）院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室每月對(duì)各病區(qū)單病種病歷就醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度的執(zhí)行情況進(jìn)行抽查，并將檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析及通報(bào)。
8、對(duì)單病種管理進(jìn)行計(jì)算機(jī)分析，并進(jìn)行獎(jiǎng)懲。
五、醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度
1、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理審核無(wú)誤后下達(dá)出院。
2、出院后的所有病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀(jì)者按院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)處罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰。
3、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險(xiǎn)患者的診療情況。
4、每月對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方進(jìn)行抽查，按《處方管理辦法》及《醫(yī)保管理處罰標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行管理。
六、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度
醫(yī)療保險(xiǎn)政策的落實(shí)離不開(kāi)政策的宣傳及培訓(xùn)。
1、政策宣傳制度
（1）宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。
（2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動(dòng)；在住院部及門(mén)診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊(cè)進(jìn)行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過(guò)院內(nèi)導(dǎo)報(bào)及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宣傳；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)保中心人員進(jìn)行來(lái)院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開(kāi)通咨詢(xún)熱線(xiàn)等。
2、培訓(xùn)制度
（1）對(duì)新來(lái)的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。
（2）每月一次對(duì)醫(yī)保專(zhuān)管員進(jìn)行培訓(xùn)。（3）參加上級(jí)醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。
七、醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng) 目 要 求
違 紀(jì) 處 罰 標(biāo) 準(zhǔn)
1、處方使用
工傷、公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)療保險(xiǎn)使用醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用處方 醫(yī)療保險(xiǎn)處方上出現(xiàn)自費(fèi)藥品，每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金 20 元。
2、用量
1）急性病 3 天量； 2）慢性病 7 天量； 3）行動(dòng)不便者兩周量；
4）離退休人員慢肝、肝硬化不超過(guò)1月量； 5）出院帶藥不得超過(guò)兩周量。
6）急性病嚴(yán)格3天量，超2000元，由科主任簽字把關(guān)。① 處方超量每項(xiàng)每超一天扣發(fā)獎(jiǎng)金 10 元。
② 急性病嚴(yán)格 3 天量，超 2000 元，無(wú)科主任簽字把關(guān)者，扣發(fā)獎(jiǎng)金 50 元。
3、開(kāi)藥原則
1）不得重復(fù)開(kāi)藥。〔兩次看病間藥量未使用完又開(kāi)同樣的藥）。
2）不得分解處方。[同一天開(kāi)兩張（含兩張）以上處方的同一種藥〕
3）用藥必須與診斷相符。4）不得超醫(yī)師級(jí)別開(kāi)藥。
出現(xiàn)違規(guī)、不符者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金 50 元。
4、大額處方管理
不得出現(xiàn)大額處方〔超（含）500元〕，特殊情況需審批蓋章。出現(xiàn)未審批的大額處方每次每項(xiàng)扣20元
5、處方書(shū)寫(xiě)
l）一張?zhí)幏街幌揲_(kāi)5種藥。
2）處方內(nèi)不得缺項(xiàng)。
3）書(shū)寫(xiě)處方的劑量用法要規(guī)范
單位劑量 x 總量／每次使用劑量、途徑、用法。
4）診斷必須用中文書(shū)寫(xiě)。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金 10 元
6、門(mén)診病歷
l）患者看病必須建門(mén)診病歷。
2）開(kāi)藥、檢查、治療必須在病歷中如實(shí)記載。① 不建病歷扣獎(jiǎng)金100元，并補(bǔ)齊；
② 無(wú)如實(shí)記載每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng) 金 20 元。
7、貴重藥品使用原則
單價(jià)超（含）100 元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金20元。
續(xù)表
項(xiàng) 目 要 求
違 紀(jì) 處 罰 標(biāo) 準(zhǔn)
8、“適“字藥使用原則
1）“適“字藥在使用中必須符合用藥的標(biāo)準(zhǔn) 2）“適”字藥在使用中必須有病程記錄。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金20元。
9、自費(fèi)藥或部分自付藥使用原則
凡使用自費(fèi)藥或部分自負(fù)的藥品時(shí)，必須在《住院患者應(yīng)用自費(fèi)或部分自負(fù)項(xiàng)目簽字表》上有病人或病人家屬 11 同意使用意見(jiàn)或單位同意報(bào)銷(xiāo)的有效簽章。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金 50 元。
10、大型檢查
1）凡進(jìn)行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續(xù)； 2）凡進(jìn)行大型檢查必須有副主任醫(yī)師以上人員同意使用意見(jiàn)。
違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金 50 元。
11、貴重醫(yī)用材料使用
1）凡使用貴重醫(yī)用材料大于等于500元的檢查時(shí)必須先辦理審批手續(xù)；
2）凡使用貴重醫(yī)用材料時(shí)必須有副主任醫(yī)師以上人員同意使用意見(jiàn)；
3)凡使用貴重醫(yī)用材料時(shí)必須在《住院患者應(yīng)用自費(fèi)或部分自負(fù)項(xiàng)目簽字表》上有病人或病人家屬同意使用意見(jiàn)或單位同意報(bào)銷(xiāo)的有效簽章。
違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金100元。
12、住院費(fèi)用控制指標(biāo)
1）醫(yī)?；颊咂骄≡喝招∮?30 天。2）藥費(fèi)占住院總費(fèi)用的比例小于等于60％。3）自費(fèi)費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例小于等于7 %。
違規(guī)者經(jīng)查明確屬科室管理不當(dāng)，存在不合理用藥、檢查、治療造成，視情節(jié)嚴(yán)重程度，醫(yī)院 給予該科室及科主任相應(yīng)的處罰。
13、醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)
14、病歷費(fèi)用檢查
1）嚴(yán)格將費(fèi)用與醫(yī)囑核對(duì)，以醫(yī)囑計(jì)價(jià)為準(zhǔn)，在出院前將不符的藥物退還或補(bǔ)充。
2）嚴(yán)格核對(duì)檢查單、化驗(yàn)單是否回報(bào)，以回報(bào)的報(bào)告單作為收費(fèi)的依據(jù)。因此請(qǐng)及時(shí)追回報(bào)告結(jié) 果，并貼在病歷上。在出院前將未做的檢查，及時(shí)取消其收費(fèi)。
3）出院帶藥必須寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑上，否則拒報(bào)。
對(duì)于檢查病歷中出現(xiàn)不符的經(jīng)費(fèi)，并給醫(yī)院造成不良影響者，扣發(fā)的金額參照我院物價(jià)部門(mén)制定的處罰標(biāo)準(zhǔn)。
15、單病種管理
單純性病毒性肝炎急性甲型或急性乙型的總住院費(fèi)用指標(biāo)控制在人均 4500 元。未達(dá)標(biāo)的病區(qū)，當(dāng)月扣除超支部分金額的獎(jiǎng)金；
連續(xù)三個(gè)月仍未達(dá)標(biāo)的病區(qū)，視情節(jié)嚴(yán)重程度，醫(yī)院給予該科室及科主任相應(yīng)的處罰。
16、不許出現(xiàn)作假情況
l）用藥、檢查、治療時(shí)必須杜絕出現(xiàn)弄虛作假者（包括寫(xiě)假病歷號(hào)、假診斷、假化驗(yàn)單等）。
2）不許隱瞞事實(shí)或阻撓院方和上級(jí)醫(yī)保中心正常檢查和管理工作。
發(fā)現(xiàn)作假者扣發(fā)所在科室500元／次；曝光于社會(huì)，給醫(yī)院造成不良影響者，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重情 況扣發(fā)所在科室獎(jiǎng)金，嚴(yán)重者給予行政處罰。
住院患者醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度
一、住院醫(yī)療保險(xiǎn)患者身份確認(rèn)制度
1、醫(yī)療保險(xiǎn)身份確認(rèn)證明：患者本人的《西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》。
2、即時(shí)從網(wǎng)絡(luò)版下載黑名單。
3、最終確認(rèn)醫(yī)保身份部門(mén)：醫(yī)保辦。
4、患者住院期間，其《西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》交付到醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，出院后交還給患者。遇到特殊情況需要外借時(shí)，需補(bǔ)足押金，否則一律不準(zhǔn)外借。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)住院押金管理規(guī)定
1、手續(xù)齊全時(shí)，住院處可以按照醫(yī)療保險(xiǎn)患者身份辦理住院手續(xù)。住院患者的身份輸入要求按照醫(yī)療保險(xiǎn)的身份輸人。已確認(rèn)身份的醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院押金收取標(biāo)準(zhǔn)（元／人次）：
急性肝炎患者3000元；慢性肝炎患者4000元；肝硬化患者5000元；重癥肝炎患者8000元。其它疾病參照以上相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
2、住院期間根據(jù)病情及用費(fèi)情況進(jìn)行追收押金。
3、制定收繳押金數(shù)額的依據(jù)：
l）該患者在住院期間的自費(fèi)金額押金。
2）自費(fèi)使用藥品、自費(fèi)進(jìn)行檢查、治療及其他費(fèi)用的全部金額。
3）使用部分自負(fù)藥品10％的金額。
4）進(jìn)行大型檢查自己負(fù)擔(dān)8％的金額。
5）使用超過(guò)500元的大型材料、一次性進(jìn)口器材等50％的金額。
6）當(dāng)年住院費(fèi)用超過(guò)17萬(wàn)元后，其以上部分由個(gè)人自己先墊付的費(fèi)用。故押金要收取17萬(wàn)元以上部分的全部金額。
7）當(dāng)年統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)20％的金額。
8）當(dāng)年住院超過(guò)當(dāng)年統(tǒng)籌后以上費(fèi)用30％的金額。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者繳費(fèi)及結(jié)算管理制度
1、患者住院后，首診負(fù)責(zé)的醫(yī)護(hù)人員首先要察看計(jì)算機(jī)內(nèi)該患者的身份，并再次明確該病人是否為醫(yī)療保險(xiǎn)患者。
2、通知患者將《西安市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》立即送到院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，以確定其醫(yī)療保險(xiǎn)身份。
3、經(jīng)確認(rèn)后的醫(yī)療保險(xiǎn)患者，其押金金額可以出現(xiàn)負(fù)數(shù)，當(dāng)住院押金不夠時(shí)，仍可進(jìn)行錄入；但未經(jīng)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室最終確認(rèn)醫(yī)保身份的醫(yī)療保險(xiǎn)患者，在用藥、檢查、治療中也要嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，但住院費(fèi)用要全額繳足，押金按照100％收取，不能出現(xiàn)欠費(fèi)現(xiàn)象。
4、科室有責(zé)任對(duì)確認(rèn)身份的醫(yī)療保險(xiǎn)患者的費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)欠費(fèi)及押金不足的患者進(jìn)行追繳，當(dāng)出現(xiàn)患者欠費(fèi)情況后，應(yīng)立即采取措施，通知病人交費(fèi)，如不交費(fèi)可采取控制欠費(fèi)的措施。凡因科室管理不當(dāng)造成欠費(fèi)，其欠費(fèi)金額由責(zé)任科室及責(zé)任人承擔(dān)與追收。
5、參保人員住院治療不超過(guò)90天，每次住院為一個(gè)結(jié)算期；超過(guò)90天發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，每90天為一個(gè)結(jié)算期，結(jié)算后視為第二次住院；超過(guò)6個(gè)月時(shí)，由主管醫(yī)師填寫(xiě)“醫(yī)療保險(xiǎn)住院超6個(gè)月登記審批表”，到院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室蓋章，再交患者報(bào)市、區(qū)醫(yī)保中心審批，并再重新辦理上述繳費(fèi)手續(xù)。門(mén)診三種特殊?。I透析、惡性腫瘤放化療、腎移植術(shù)后抗排異藥物治療）的醫(yī)療費(fèi)用，每360天視為一個(gè)結(jié)算期。
6、若患者在住院中途變更身份，變更身份的前一天要進(jìn)行出院結(jié)算。滿(mǎn)一個(gè)住院結(jié)算周期后，患者必須辦理住院新結(jié)算周期并重新確認(rèn)醫(yī)療保險(xiǎn)身份，重新根據(jù)病情收取這一周期住院押金。
7、出院結(jié)算時(shí)，必須按照醫(yī)保辦提供的該患者醫(yī)療保險(xiǎn)身份進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用的分割結(jié)算。未確認(rèn)身份者，按照住院費(fèi)用全額結(jié)算。
四、醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)協(xié)議管理規(guī)定
醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院后，因病情需要使用部分并負(fù)擔(dān)自費(fèi)的項(xiàng)目，則必須由責(zé)任醫(yī)師與患者或其家屬簽署自費(fèi)協(xié)議，簽署內(nèi)容要完整，不許非有效法人代簽。自費(fèi)內(nèi)容如下：
1、使用自費(fèi)藥品或使用不符合適應(yīng)癥藥品及進(jìn)行自費(fèi)檢查、治療的項(xiàng)目。
2、使用《西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中部分自費(fèi)藥品，個(gè)人要先負(fù)擔(dān)10％的費(fèi)用。
3、進(jìn)行彩超及單價(jià)超過(guò)200元（含200元）的大型檢查，個(gè)人負(fù)擔(dān)30％的金額。
4、使用單價(jià)超過(guò)或含500元的一次性貴重醫(yī)用材料等個(gè)人負(fù)擔(dān)50％的金額。
五、醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)診管理制度
1、轉(zhuǎn)診范圍：住院期間因我院醫(yī)療技術(shù)或設(shè)備條件所限必須轉(zhuǎn)院的，可以開(kāi)具轉(zhuǎn)診單。但因進(jìn)行肝移植等自費(fèi)項(xiàng)目的原因需要轉(zhuǎn)診的一律不予開(kāi)具轉(zhuǎn)診單。
2、轉(zhuǎn)診辦法：符合轉(zhuǎn)診條件由經(jīng)治醫(yī)生填寫(xiě)《西安市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單》，需一式兩份。轉(zhuǎn)診單必須經(jīng)科主任同意并簽字，交院醫(yī)保辦審核蓋章后方可生效。
3、轉(zhuǎn)診去向：轉(zhuǎn)往患者《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》上選定的衛(wèi)生系統(tǒng)定點(diǎn)醫(yī)院；轉(zhuǎn)往其他同級(jí)或以上非傳染病專(zhuān)科定點(diǎn)醫(yī)院。
六、醫(yī)?；颊呤褂盟幤饭芾碇贫?/p>
醫(yī)保用藥報(bào)銷(xiāo)范圍以市醫(yī)保中心認(rèn)定的藥品目錄為準(zhǔn)，但同時(shí)具備下列條件：
1、需個(gè)人負(fù)擔(dān)的藥品、“適”“限”字藥品、限醫(yī)師級(jí)別開(kāi)具的藥品及單獨(dú)管理藥品要按相應(yīng)規(guī)定使用。
2、無(wú)上述規(guī)定的藥品一律按該藥品說(shuō)明書(shū)使用。
3、上級(jí)醫(yī)保中心對(duì)個(gè)別規(guī)定有變更時(shí)，醫(yī)保辦將另行通知。
4、住院期間因病情需要使用的醫(yī)保藥品而我院無(wú)此品種時(shí)：必須由科室主任與藥劑科聯(lián)系解決，凡患者自己外購(gòu)的藥品，不能從醫(yī)保費(fèi)用中結(jié)算（即不能從住院費(fèi)用中入帳），其費(fèi)用自理。
七、醫(yī)保患者院外會(huì)診及院外檢查管理規(guī)定
因病情需要進(jìn)行院外專(zhuān)家會(huì)診或需要進(jìn)行外出檢查治療（必須是我院未開(kāi)展的項(xiàng)目）時(shí)，需辦理下述手續(xù)：
1、首先由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)《住院患者外出（外請(qǐng)）化驗(yàn)、檢查、治療審批單》（在院醫(yī)保辦領(lǐng)取）詳細(xì)填寫(xiě)患者一般情況、病情簡(jiǎn)介及申請(qǐng)項(xiàng)目及申請(qǐng)?jiān)?，科主任簽字后?bào)送醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科、醫(yī)保辦，經(jīng)以上科室人員簽字同意后才能實(shí)施外出檢查、治療，急診或節(jié)假日期間可先實(shí)施后審批。
2、選擇外檢治療醫(yī)院：患者自己《手冊(cè)》上選定的三級(jí)及以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3、外出前要與患者簽訂協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容：在外院所發(fā)生的費(fèi)用可能由于種種原因不能報(bào)銷(xiāo)；由患者自己承擔(dān)外診期間可能發(fā)生的一切意外；通知患者外出交費(fèi)時(shí)索要發(fā)生費(fèi)用的明細(xì)單及價(jià)格，否則費(fèi)用將不能報(bào)銷(xiāo)。
4、辦好以上手續(xù)，患者外出檢查治療或會(huì)診費(fèi)先由患者自己墊付。
5、外檢后，請(qǐng)患者將所進(jìn)行的外檢化驗(yàn)單或報(bào)告單交給主管醫(yī)師收入病歷中，收據(jù)及費(fèi)用明細(xì)交到醫(yī)保辦審核后，按規(guī)定程序入帳。
6、入帳時(shí)涉及的部門(mén)較多，完成此項(xiàng)工作一般需要3天時(shí)間，請(qǐng)相關(guān)責(zé)任人認(rèn)真履行該項(xiàng)條款，杜絕在出院前一天及出院當(dāng)天實(shí)施入帳手續(xù)。
八、醫(yī)?；颊吒淖≡翰v中姓名管理規(guī)定
1、患者入院辦理住院病歷時(shí)，住院處及病案室要對(duì)患者姓名及醫(yī)保身份進(jìn)行把關(guān)。醫(yī)保辦確認(rèn)醫(yī)保身份時(shí)再次對(duì)患者姓名及醫(yī)保身份進(jìn)行核實(shí)。
2、病歷是臨床醫(yī)師在診療工作中對(duì)病人的全面記錄和總結(jié)，是醫(yī)保身份 的依據(jù)，也同時(shí)為司法部門(mén)工作提供真實(shí)、可靠的依據(jù)，因此要求醫(yī)師以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，任何人不得隨意更改患者的姓名。（1）如果住院病人及家屬要求更改姓名時(shí)，需履行以下程序：
必須持單位介紹信、個(gè)人身份證、戶(hù)口本及患者本人的《西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》到醫(yī)保辦進(jìn)行核實(shí)、審批、備案。
（2）病歷上原用的姓名不予以更改，并進(jìn)行結(jié)算；自審批后的病歷啟用新姓名。
西安市第八醫(yī)院對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行報(bào)銷(xiāo)直通車(chē)
我院于11月1日開(kāi)始對(duì)全市十區(qū)縣（雁塔、長(zhǎng)安、臨潼、未央、戶(hù)縣、灞橋、周至、藍(lán)田、閻良、高陵）的新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院患者執(zhí)行“報(bào)銷(xiāo)直通車(chē)”。即以上區(qū)縣病人在我院住院在出院時(shí)可直接在我院領(lǐng)取合療補(bǔ)償款。
因合作醫(yī)療基金是由各區(qū)縣籌集，所以在補(bǔ)償比例上各有不同，具體報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償如下：
灞橋區(qū)合療患者報(bào)銷(xiāo)比例 起付線(xiàn)：1000元/人/年
≤2000元 35％
2001－8000元 40％ >8001元 45％ 每人每年補(bǔ)助的最高限額為1萬(wàn)元。
藍(lán)田縣合療患者報(bào)銷(xiāo)比例 起付線(xiàn)：1000元/人/年
≤2000元 25％ 2001－8000元 30％
>8001元 35％ 每人每年補(bǔ)助的最高限額為1萬(wàn)元。
閆良區(qū)合療患者報(bào)銷(xiāo)比例 起付線(xiàn)：1000元/人/年
≤2000元 25％
2001－8000元 35％ >8001元 45％ 每人每年補(bǔ)助的最高限額為1萬(wàn)元。
高陵縣合療患者報(bào)銷(xiāo)比例 起付線(xiàn)：1000元/人/年
≤2000元 30％ 2001－8000元 35％
>8001元 40％ 每人每年補(bǔ)助的最高限額為1.5萬(wàn)元。
戶(hù)縣合療患者報(bào)銷(xiāo)比例 起付線(xiàn)：1500元/人/年
≤1000元 25％
1001－5000元 30％
5001－10000元 35％ >10001元 45％ 每人每年補(bǔ)助的最高限額為2萬(wàn)元。
長(zhǎng)安區(qū)合療患者報(bào)銷(xiāo)比例 起付線(xiàn)：1000元/人/年
≤2000元 35％ 2001－8000元 45％ >8001元 50％ 每人每年補(bǔ)助的最高限額為1萬(wàn)元。
臨潼區(qū)合療患者報(bào)銷(xiāo)比例 起付線(xiàn)：1000元/人/年
≤2000元 35％ 2001－8000元 45％
>8001元 50％ 每人每年補(bǔ)助的最高限額為1.5萬(wàn)元。
未央?yún)^(qū)合療患者報(bào)銷(xiāo)比例 起付線(xiàn)：1000元/人/年
1000—2000元 25％
2001－8000元 30％ >8001元 35％ 每人每年補(bǔ)助的最高限額為1萬(wàn)元。
雁塔區(qū)合療患者報(bào)銷(xiāo)比例 起付線(xiàn)：1000元/人/年
≤2000元 25％
2001－8000元 30％ >8001元 35％ 每人每年補(bǔ)助的最高限額為8000元。
周至縣合療患者報(bào)銷(xiāo)比例 起付線(xiàn)：1000元/人/年
≤2000元 35％ 2001－8000元 40％ >8001元 45％ 每人每年補(bǔ)助的最高限額為1萬(wàn)元。
注：各區(qū)縣的報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償比例每年均有調(diào)整，以患者出院時(shí)的政策為標(biāo)準(zhǔn)。合療不予補(bǔ)償范圍：
1、因工傷，交通事故，醫(yī)療事故，計(jì)劃外生育，計(jì)劃生育手術(shù)，打架斗毆，自殺，服毒，犯罪行為。酗酒。受雇傭致傷。性病及戒毒治療而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
2、未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診及使用超出新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄范圍的費(fèi)用；
3、器官移植的各種器官源或組織源。血液透析，近視眼矯正手術(shù)，氣功療法。音樂(lè)療法。保健性的營(yíng)養(yǎng)療法，磁療等輔助性治療項(xiàng)目；
4、未經(jīng)審批而進(jìn)行CT，核磁共振，彩色B超等費(fèi)用較高的特殊檢查及治療費(fèi)用；
5、各種美容，健美項(xiàng)目以及非功能性整容，矯形手術(shù)等費(fèi)用。假肢，義齒，眼鏡，助聽(tīng)器等康復(fù)性器具費(fèi)用，各種減肥、增肥、增高等項(xiàng)目的一切費(fèi)用。各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費(fèi)用。省物價(jià)部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)療及保健材料；
6、治療期間，凡與疾病無(wú)關(guān)的醫(yī)療費(fèi)，處方與診斷不符合的藥品費(fèi)，超出范圍的檢查費(fèi)和無(wú)醫(yī)囑的藥品費(fèi)，治療費(fèi)，非臨床需要而自己要求剖腹產(chǎn)分娩的費(fèi)用、病員自購(gòu)藥品費(fèi)等不予報(bào)銷(xiāo)；
7、就醫(yī)產(chǎn)生的交通費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、伙食費(fèi)、損害公物賠償費(fèi)、押瓶費(fèi)、電爐費(fèi)、電話(huà)費(fèi)、電冰箱費(fèi)、取暖費(fèi)、新生兒各項(xiàng)費(fèi)用、急救車(chē)費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、點(diǎn)名{醫(yī)生、護(hù)理}和預(yù)約[檢查，治療]費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)等；
8、出國(guó)或赴港、澳、臺(tái)期間所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；
9、預(yù)防、保健性診療項(xiàng)目[如；各種疫苗、預(yù)防屆中、跟蹤隨訪(fǎng)等]、各種咨詢(xún)費(fèi)，家庭病床的醫(yī)藥費(fèi)用；
10、其他按規(guī)定不列入縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用。
11、特大自然災(zāi)害發(fā)生疾病產(chǎn)生的費(fèi)用，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基基金無(wú)力承擔(dān)的及其他按規(guī)定不列入合作醫(yī)療基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)。
合療病人出院應(yīng)提供的材料：
1、住院病歷復(fù)印件。
2、合療證和身份證復(fù)印件。
3、費(fèi)用明細(xì)。
4、住院結(jié)算單。
5、診斷證明。
6、《新農(nóng)合住院患者超范圍費(fèi)用醫(yī)患協(xié)議》
（責(zé)任編輯：信息中心）
基本醫(yī)療保險(xiǎn)審核制度
來(lái)源：開(kāi)封市中醫(yī)院 日期：2009年2月19日22:20
1、接診醫(yī)務(wù)人員必須核對(duì)人、卡、冊(cè)是否一致。對(duì)重慢性病患者，要核對(duì)“重癥慢性病就醫(yī)卡’。
2、對(duì)處方的審核要做到五個(gè)相符：卡與人相符、人與病相符、病與藥相符、藥與量相符、量與錢(qián)相符。
3、一次處方量：急診一日量，一般病3-5日量，慢性病7-10日量，中草藥不超過(guò)五付。出院帶藥參照上述劑量執(zhí)行。
4、以下處方檢查及治療須經(jīng)院醫(yī)?？茖徍耍唇?jīng)審核的特殊處方及大型檢查治療單，記賬員不予記賬。
（1）患者確需使用自費(fèi)藥品，必須由科室主任簽字，院醫(yī)保科審核。
（2）醫(yī)生所開(kāi)藥品超過(guò)一次處方量的規(guī)定，且門(mén)診處方超過(guò)50元（含50元），住院處方超過(guò)100元（含100元）者。
（3）單次費(fèi)用在100以上（含100元）的檢查項(xiàng)目及每療程超過(guò)200（含200元）的治療項(xiàng)目，由科主任簽字，醫(yī)?？茖徍?。
（4）被批準(zhǔn)的重癥慢性病門(mén)診用藥。
病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量二級(jí)考核制度【工作制度匯編】
發(fā)布時(shí)間：2007年9月5日 發(fā)布者：促進(jìn)部 信息來(lái)源：本院
一、科級(jí)病歷質(zhì)量管理與考核：
1、住院醫(yī)師
按《浙江省精神科住院病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《標(biāo)準(zhǔn)》），《住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《評(píng)分表》）的規(guī)定書(shū)
寫(xiě)和完成病歷。
2、主治醫(yī)師
按《標(biāo)準(zhǔn)》和《評(píng)分表》的規(guī)定書(shū)寫(xiě)和完成病歷；對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各種住院記錄及時(shí)進(jìn)行修改和簽名，原則上應(yīng)于48小
時(shí)內(nèi)完成。
3、（副）主任醫(yī)師
對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)、修改的病歷進(jìn)行審核，對(duì)所管病人病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，并將質(zhì)量責(zé)任落實(shí)到每個(gè)成員。
4、科主任
經(jīng)常組織科室質(zhì)控人員督促檢查下屬病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，并對(duì)每月出院病歷質(zhì)量按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核評(píng)分，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析原因，及時(shí)整改。
二、院級(jí)病歷質(zhì)量管理與考核：
1、醫(yī)教科每月組織人員對(duì)各科室（病區(qū)）的病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全情況進(jìn)行考核，對(duì)檢查中存在問(wèn)題，按考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)扣分外，責(zé)成科主任對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析、落實(shí)整改措施。
2、病歷質(zhì)控小組每月對(duì)每個(gè)科室抽查5份存檔病歷，將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析后報(bào)醫(yī)教科。對(duì)于不合格病歷按相
關(guān)規(guī)定處理。
3、對(duì)各種醫(yī)療質(zhì)量檢查活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量缺陷，按病歷質(zhì)量考核規(guī)定處理。
三、病歷質(zhì)量基本要求：
1、按《標(biāo)準(zhǔn)》和《評(píng)分表》的要求進(jìn)行評(píng)分，每份病歷評(píng)分≥96分。
2、無(wú)因質(zhì)量缺陷而負(fù)法律責(zé)任的病歷。
四、其他：
1、任何作假行為致病歷不真實(shí)需負(fù)的全部責(zé)任，由直接行為人承擔(dān)。
2、病人突然死亡，除允許最后一次搶救記錄、搶救醫(yī)囑及有關(guān)死亡的記錄外，不準(zhǔn)對(duì)已完成的記錄作任何修改。
3、不準(zhǔn)對(duì)有投訴或有不滿(mǎn)意見(jiàn)的病人的病歷作任何修改。
病歷質(zhì)量二級(jí)考核制度
1、建立健全病歷管理組織體系，設(shè)立院科二級(jí)病歷管理組織，院方由醫(yī)
務(wù)科組織檢查、考核，各科設(shè)病歷質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護(hù)士，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量管理工作。
2、院、科二級(jí)組織全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部和浙江省衛(wèi)生廳《病 歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按《規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)病歷。
3、科室病歷質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、科主任嚴(yán)格按《規(guī)范》 要求檢查每份病歷后再簽字。應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、記錄存在問(wèn)題，并及時(shí)整改。
4、醫(yī)院每月對(duì)各科的現(xiàn)病歷、每季對(duì)各科的存檔病案，組織有關(guān)人員進(jìn) 行檢查評(píng)分。醫(yī)務(wù)科每季對(duì)全院的病歷進(jìn)行質(zhì)量分析，并及時(shí)將存在的問(wèn)題反饋到科室?？剖冶仨氈朴喺拇胧?，并加以落實(shí)。
5、病歷質(zhì)量檢查評(píng)分與醫(yī)院獎(jiǎng)懲規(guī)定、醫(yī)療組長(zhǎng)考核、科室目標(biāo)責(zé)任及 職工考核掛鉤。
醫(yī)療規(guī)章制度(1)核心制度
一、首診負(fù)責(zé)制
1、所有到醫(yī)院門(mén)急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo)，首診接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治，耐心解答患者所提出的問(wèn)題。不能處理的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)門(mén)診組長(zhǎng)或上級(jí)醫(yī)師診治；不是本科的疾病應(yīng)認(rèn)真、及時(shí)轉(zhuǎn)診或請(qǐng)會(huì)診，并向患者及家屬解釋清楚，不得推諉患者。對(duì)于急診轉(zhuǎn)診，值班醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)護(hù)送，以免發(fā)生危險(xiǎn)。
2、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時(shí)的檢查、治療。若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行治療，并向患者及家屬解釋清楚。若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負(fù)責(zé)隨診，繼續(xù)協(xié)助治療。二、三級(jí)查房制度
1、對(duì)住院患者要有固定醫(yī)師負(fù)責(zé)，實(shí)行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制。查房一般在上午進(jìn)行，上級(jí)醫(yī)師查房，下級(jí)醫(yī)師必須參加。主任（副主任）醫(yī)師查房每周至少1次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對(duì)所管患者每日至少查房2次。
2、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作。如病歷、X線(xiàn)片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自下而上逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治住院醫(yī)師要報(bào)告 20 簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題，主任或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并下達(dá)指示。
3、對(duì)疑難、危重特殊患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師查看患者，協(xié)助處理。
4、護(hù)理查房每周進(jìn)行1次，由護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員檢查護(hù)理質(zhì)量，結(jié)合實(shí)際教學(xué)，研究解決疑難問(wèn)題。
三、疑難、危重病例會(huì)診討論制度
1、對(duì)疑難患者
①各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各科主任的指示下盡快完善各項(xiàng)檢查。
②全科每周進(jìn)行1次疑難病例討論，以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷中及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。
③對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)處，以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，或請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診。
④節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班組副主任醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任及院總值班匯報(bào)，以明確診治方案，避免延誤病情。
2、對(duì)危重患者
①各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時(shí)討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護(hù)患者，認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)記錄病程。
②在每日全科交接班時(shí)，主管醫(yī)師向科主任及質(zhì)量管理小組匯報(bào)病情，進(jìn)行進(jìn)一步討論，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過(guò)程中的問(wèn)題、調(diào)整治療方案。
③交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立即落實(shí)科內(nèi)討論意見(jiàn)，并于病歷上記載。④對(duì)于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。
四、手術(shù)前討論制度
1、凡難度較大手術(shù)和新開(kāi)展的手術(shù)，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備，由科主任或主任醫(yī)師主持，醫(yī)務(wù)處、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理及有關(guān)人員參加，定出手術(shù)方案，術(shù)中、術(shù)后觀察事項(xiàng)，護(hù)理要求等，必要時(shí)經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，討論情況記入病歷。
2、對(duì)一般手術(shù)專(zhuān)業(yè)組也要進(jìn)行討論。
3、術(shù)前討論前填寫(xiě)“術(shù)前討論單”，由術(shù)者簽字。
4、術(shù)前討論時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)做到對(duì)術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足的材料，包括化驗(yàn)、造影、CT等。有重點(diǎn)地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。必要時(shí)檢索有關(guān)資料。
5、各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見(jiàn)和見(jiàn)解。
6、科主任最后指導(dǎo)、完善制定出的治療方案。
7、各級(jí)醫(yī)師必須遵守、落實(shí)科主任制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。
8、術(shù)前談話(huà)應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者，及時(shí)解答患者的咨詢(xún)，避免對(duì)患者產(chǎn)生不利的后果。
9、手術(shù)前1天由各病區(qū)醫(yī)師填寫(xiě)手術(shù)通知單，病區(qū)主任或病房組長(zhǎng)簽字，送交手術(shù)室，統(tǒng)一安排手術(shù)。
五、死亡病例討論制度
對(duì)于死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進(jìn)行，由各病區(qū)主任及病房組長(zhǎng)主持，全體醫(yī)護(hù)人員參加。
討論應(yīng)涉及：回顧患者發(fā)病整個(gè)過(guò)程及診療經(jīng)過(guò)，討論死亡原因，總結(jié)診治過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)吸取的教訓(xùn)。
死亡病例討論內(nèi)容用專(zhuān)用的記錄本記載。
六、會(huì)診制度
1、醫(yī)務(wù)人員要以高度的負(fù)責(zé)精神對(duì)疑難病例組織會(huì)診，使病人得到及時(shí)、正確的診斷和治療。
2、會(huì)診前，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生做好準(zhǔn)備，詳細(xì)介紹病情、說(shuō)明會(huì)診目的，做好會(huì)診記錄。
3、科內(nèi)會(huì)診，本科內(nèi)疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
4、科間會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意后填寫(xiě)會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般當(dāng)天內(nèi)完成，并書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。如需專(zhuān)科會(huì)診的輕病員可到有關(guān)專(zhuān)科檢查。
5、院內(nèi)會(huì)診、疑難病例或病情需要多科會(huì)診時(shí)，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，一般由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)處要有人參加。
6、院外會(huì)診：本院一時(shí)不能解決的疑難病例，由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意；并與有關(guān)單位聯(lián)系確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)攜帶病歷，由經(jīng)治醫(yī)師陪同病員到院外會(huì)診，也可將病案寄送有關(guān)單位進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。
7、急診會(huì)診，被邀請(qǐng)的醫(yī)師，必須隨請(qǐng)隨到。
8、會(huì)診中，應(yīng)詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，充分討論，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。
七、危重患者搶救制度
1、重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般同科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱(chēng)最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽(tīng)班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。
2、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門(mén)。
3、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。
4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。
5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度的查對(duì)制度、日夜應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。
6、安排有權(quán)威的專(zhuān)門(mén)人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。
7、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)處或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持 搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。
8、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。
9、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)，放射或其他特檢科室，應(yīng)滿(mǎn)足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤科室保證水、電、氣等供應(yīng)。
10、搶救記錄應(yīng)在搶救完后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記并注明，字跡要清晰，不得涂、刮、粘貼，記錄內(nèi)容要扼要、完整、準(zhǔn)確。
八、醫(yī)師值班、交接班制度
1、各科在非辦公時(shí)間及假日，須設(shè)值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。每一專(zhuān)業(yè)科室均須體現(xiàn)二級(jí)負(fù)責(zé)制，即一線(xiàn)值班，二線(xiàn)聽(tīng)班。
2、值班醫(yī)師每日在下班前到達(dá)科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。
3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交班薄。
4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處置。
5、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。
6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，對(duì)病情有變化的病員應(yīng)及時(shí)診治。如有事離開(kāi)病房時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。
7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未能休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。
8、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并將危重病員的情況向經(jīng)治醫(yī)師交代。
九、手術(shù)分級(jí)制度
1、根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》要求，根據(jù)醫(yī)院功能制訂分級(jí)管理制度。
2、各科室要認(rèn)真組織全科人員進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級(jí)人員手術(shù)范圍。
3、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。
4、科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個(gè)人不得擅自開(kāi)展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。
5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許等），醫(yī)師可超范圍開(kāi)展與其職、級(jí)不相符的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。
（一）手術(shù)分類(lèi)
①一類(lèi)手術(shù)：普通常見(jiàn)的小型手術(shù)。②二類(lèi)手術(shù)：各種常見(jiàn)中型手術(shù)。③三類(lèi)手術(shù)：疑難重癥大型手術(shù)。
④四類(lèi)手術(shù)：科研項(xiàng)目及新開(kāi)展的重大手術(shù)，或經(jīng)科學(xué)試驗(yàn)及鑒定的自行設(shè)計(jì)的大型手術(shù)。
對(duì)高齡體弱、有嚴(yán)重伴隨病癥、病情危重及屬搶救性質(zhì)的一、二、三類(lèi)手術(shù)，應(yīng)根據(jù)病人具體情況，提高一或兩個(gè)類(lèi)別對(duì)待。
（二）各級(jí)醫(yī)師參加手術(shù)類(lèi)別的規(guī)定
①住院醫(yī)師：年資在3年以下者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)我活?lèi)手術(shù)術(shù)者和二類(lèi)手術(shù)術(shù)者的助手；年資在3年以上者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)我?、二?lèi)手術(shù)術(shù)者和三、四類(lèi)手術(shù)術(shù)者的助手。
②主治醫(yī)師：任職在3年以下者可擔(dān)任二類(lèi)手術(shù)術(shù)者或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)尾糠秩?lèi)手術(shù)術(shù)者。任職3年以上者可擔(dān)任部分三類(lèi)手術(shù)術(shù)者和上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)尾糠炙念?lèi)手術(shù)術(shù)者。
③副主任醫(yī)師：親自參加指導(dǎo)主治醫(yī)師完成三、四類(lèi)手術(shù)，示范操作一、二類(lèi)手術(shù)；監(jiān)督、檢查下級(jí)醫(yī)師的手術(shù)操作，保證手術(shù)質(zhì)量。
（三）手術(shù)審批權(quán)限
手術(shù)審批是指在征得家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)同意手術(shù)并簽字后，由審批者對(duì)術(shù)前診斷、手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的情況及對(duì)策進(jìn)行全面復(fù)查、審核，最后確定手術(shù)時(shí)間、術(shù)式、參加手術(shù)人員及其分工，并在手術(shù)通知單上簽字。①一、二類(lèi)手術(shù)由經(jīng)治醫(yī)師審批，三、四類(lèi)手術(shù)由正、副主任醫(yī)師審批。②疑難重癥及新開(kāi)展大手術(shù)，應(yīng)由科主任或正、副主任醫(yī)師主持召開(kāi)有院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處主任、有關(guān)科室的主任和護(hù)士長(zhǎng)等人員參加的術(shù)前討論會(huì)，并報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。③可致傷殘性手術(shù)（如截肢等）及重要臟器切除、新開(kāi)展一般手術(shù)由正、副主任醫(yī)師審批后報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。必要時(shí)，應(yīng)報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)審批。
④一、二類(lèi)急癥手術(shù)可由總住院醫(yī)師或值班組長(zhǎng)審批；三類(lèi)急診手術(shù)由副主任醫(yī)師審批或主治醫(yī)師審批；難以決定者應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)查審批。⑤病情危急需緊急手術(shù)，而家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)不在時(shí)，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，并報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)或值班院領(lǐng)導(dǎo)復(fù)核審批。
十、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范
1、病歷記錄一律用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補(bǔ)剪貼。
2、醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。
3、病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名以及藥名等可以例外，疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)必須使用國(guó)際（ICD-10和ICD-9-CM-3）標(biāo)準(zhǔn)或國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)公布的命名填寫(xiě)，對(duì)無(wú)中文譯名的公認(rèn)的綜合征，要寫(xiě)全名。
4、術(shù)后化療的診斷，首頁(yè)統(tǒng)一寫(xiě)XX術(shù)后狀態(tài)。在首頁(yè)翻頁(yè)特殊治療一欄處注明化療內(nèi)容。
5、病案中術(shù)前談話(huà)簽字、重要內(nèi)容的談話(huà)簽字，以及出院診斷證明書(shū)簽字，必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。
6、病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章，以示負(fù)責(zé)。
7、入院記錄住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的住院病歷，本院指導(dǎo)以示應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。危重、急癥患者要及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄，普通患者要求在8小時(shí)內(nèi)完成。
8、病程日志應(yīng)詳細(xì)記載患者全部診治過(guò)程，危重或病情突然變化的病例應(yīng)隨時(shí)記錄，病情平穩(wěn)72小時(shí)允許2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天（含休息日）記錄1次。
9、階段小結(jié)：第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院4周末完成；以后每月寫(xiě)一次階段小結(jié)。
10、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫(xiě)“轉(zhuǎn)科記錄”（轉(zhuǎn)出記錄），轉(zhuǎn)入科室寫(xiě)“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時(shí)要寫(xiě)“交班記錄”，接班醫(yī)師寫(xiě)“接班記錄”。
11、出院（包括轉(zhuǎn)院）病歷應(yīng)在患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成，在逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)病歷首頁(yè)后，主治醫(yī)師、科主任審查簽名后方可歸檔。
12、死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，要求保管好所有資料，不得丟失。做好搶救記錄，死亡討論記錄和死亡記錄。凡做尸解者，應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。
13、每一項(xiàng)記錄必須有日期、時(shí)間。用北京標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間24小時(shí)方法、阿拉伯?dāng)?shù)字順序書(shū)寫(xiě)表示，如1989-12-19，9：20。
14、各種病歷記錄應(yīng)按衛(wèi)生部及省主管部門(mén)制定并下發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)》規(guī)范要求認(rèn)真書(shū)寫(xiě)。
15、病歷歸檔時(shí)間，每月10日前各科將上月病歷交病案室，節(jié)假日順延相應(yīng)天數(shù)。
16、對(duì)不按時(shí)上交病歷，遺失病歷，或病歷順序混亂，均給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰。
17、病歷管理嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定。
十一、臨床用血審核制度
1、受血者輸血前必須完成以下必檢項(xiàng)目的檢驗(yàn) ※ALT（在肝功能檢測(cè)范圍內(nèi)）、①HBSAg、②丙肝抗體、③梅毒抗體確診、④HIV抗體。
2、各科室認(rèn)真履行輸血告之義務(wù)，認(rèn)真簽署《輸血治療同意書(shū)》；認(rèn)真填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》。
3、嚴(yán)格執(zhí)行用血報(bào)批制度，臨床用血量超過(guò)2000毫升時(shí)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由用血科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血后按要求補(bǔ)辦手續(xù)。
4、認(rèn)真完成規(guī)范的輸血記錄，輸血科須認(rèn)真填寫(xiě)《輸血記錄單》。用血科室須認(rèn)真填寫(xiě)《患者輸血反應(yīng)回報(bào)單》，送輸血科保存（每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)處），并將血袋送回輸血科至少保存一天。
5、嚴(yán)格遵守《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥和成份輸血，避免近親輸血，確保輸血安全有效。
6、出現(xiàn)嚴(yán)重輸血反應(yīng)，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)院有關(guān)部門(mén)通知血站派人員參加對(duì)患者的處理和血液的封存。
十二、準(zhǔn)入制度
（一）執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入
醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理人員及醫(yī)院內(nèi)相關(guān)技術(shù)性崗位工作人員必須取得資格證書(shū)，并在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門(mén)注冊(cè)，取得執(zhí)業(yè)證書(shū)，方可從事相應(yīng)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)，并需嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)證書(shū)所規(guī)定的地點(diǎn)和執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)展工作。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得聘用不具備技術(shù)資格證書(shū)或執(zhí)業(yè)證書(shū)的人員從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)；不得開(kāi)展超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍不具備技術(shù)資格證書(shū)及執(zhí)業(yè)證書(shū)的人員不得從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)，不得超執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和范圍從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)。否則由此造成的一切后果應(yīng)由相關(guān)當(dāng)事人和責(zé)任人承擔(dān)相應(yīng)的行政責(zé)任、經(jīng)濟(jì)責(zé)任和法律責(zé)任，并依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》及其他相應(yīng)管理辦法，給予相應(yīng)處罰。
（二）技術(shù)準(zhǔn)入
1、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的概念 凡是近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目，在本院尚未開(kāi)展過(guò)的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段，稱(chēng)為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。
2、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的分級(jí) 對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目實(shí)行分級(jí)管理，按項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性分為國(guó)家級(jí)、省級(jí)、院級(jí)。
①?lài)?guó)家級(jí)：具有國(guó)際先進(jìn)水平的新成果，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開(kāi)展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。
②省級(jí)：具有國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平的新成果，在省內(nèi)尚未開(kāi)展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。
③院級(jí)：具有省內(nèi)先進(jìn)水平，在本市及本院尚未開(kāi)展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。
3、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件
①擬開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。②擬開(kāi)展的新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。
③擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開(kāi)展新項(xiàng)目，一律拒絕進(jìn)入。
④擬開(kāi)展的新項(xiàng)目所使用的藥品有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開(kāi)展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。
4、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序
①申報(bào)：申報(bào)者應(yīng)具有副主任醫(yī)師或相當(dāng)副主任醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員，須認(rèn)真填寫(xiě)《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書(shū)》，經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見(jiàn)后報(bào)送醫(yī)務(wù)處。
②審核：醫(yī)務(wù)處對(duì)《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書(shū)》進(jìn)行審核合格后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)審核、評(píng)估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)審批。
③審批：擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)報(bào)院長(zhǎng)和上級(jí)有關(guān)部門(mén)審批后，由財(cái)務(wù)處負(fù)責(zé)向市物價(jià)部門(mén)申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實(shí)施；醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)與否，由醫(yī)?？粕蠄?bào)上級(jí)醫(yī)保部門(mén)審批。
5、可行性論證的主要內(nèi)容 包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來(lái)源，國(guó)內(nèi)外開(kāi)展本項(xiàng)目的現(xiàn)狀，開(kāi)展的目的、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標(biāo)，保障條件及經(jīng)費(fèi)，預(yù)期結(jié)果與效益等。
6、監(jiān)察措施 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤消項(xiàng)目需經(jīng)學(xué)術(shù)委員會(huì)審核同意，報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。
醫(yī)務(wù)處每半年對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目例行檢查1次，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)處書(shū)面報(bào)告新項(xiàng)目的實(shí)施情況。
對(duì)不能按期完成的新項(xiàng)目，項(xiàng)目申請(qǐng)人須向?qū)W術(shù)委員會(huì)詳細(xì)說(shuō)明原因，學(xué)術(shù)委員會(huì)有權(quán)根據(jù)具體情況，對(duì)項(xiàng)目申請(qǐng)人提出質(zhì)疑批評(píng)或處罰意見(jiàn)。
新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實(shí)施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好；新項(xiàng)目驗(yàn)收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)處存檔備案。
十三、分級(jí)護(hù)理制度
傷病員入院后，由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)，下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)理等級(jí)分為特級(jí)護(hù)理及一、二、三級(jí)護(hù)理，并分別設(shè)統(tǒng)一的標(biāo)記，在傷病員一覽表和床頭牌上顯示，傷病員住院期間，應(yīng)根據(jù)病情變化，及時(shí)更改護(hù)理等級(jí)。
（一）特級(jí)護(hù)理
1、病情依據(jù)
（1）病情危重、有生命危險(xiǎn)、隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的患者。（2）各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)后的患者。（3）嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。
2、護(hù)理要求
（1）24h有專(zhuān)人護(hù)理。
（2）嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道通暢及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。
（3）制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃，有完整的特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄患者的病情變化。
（4）護(hù)理人員完成病人的生活護(hù)理。
（5）備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。
（二）一級(jí)護(hù)理
1、病情依據(jù)
需要密切觀察病情變化的重癥病人。
2、護(hù)理要求
（1）根據(jù)病情巡視病人，觀察呼吸、脈搏、神志、病情變化等，每小時(shí)至少一次，并詳細(xì)記錄。
（2）認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，填寫(xiě)護(hù)理記錄。
（3）負(fù)責(zé)或協(xié)助病人飲食、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等。（4）隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。
（三）二級(jí)護(hù)理
1、病情依據(jù)
（1）急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。
（2）慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的患者。
2、護(hù)理要求
（1）根據(jù)病情巡視病人，觀察呼吸、脈搏、神志、病情變化等，至少每3小時(shí)巡視1次。
（2）認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑。
（3）協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進(jìn)行生活護(hù)理。
（四）三級(jí)護(hù)理
1、病情依據(jù)
生活完全可以自理的，病情較輕的病人，病情穩(wěn)定的病人，恢復(fù)期的病人。
2、護(hù)理要求
（1）按常規(guī)為病人測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。
（2）定期巡視病人，每班巡視病人至少1次，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。
十四、查對(duì)制度
查對(duì)制度是保證醫(yī)療安全，防止事故差錯(cuò)的一項(xiàng)重要制度。所有工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本崗位查對(duì)制度。
（一）臨床科室查對(duì)制度
1、醫(yī)囑查對(duì)制度
①處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，簽全名，應(yīng)做到班班查對(duì)，若有疑問(wèn)必須問(wèn)清后方可執(zhí)行。
②主班護(hù)士和夜班護(hù)士對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑要進(jìn)行查對(duì)，每周定期大核對(duì)及重新整理一次。整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對(duì)，方可執(zhí)行。
③搶救病員時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，然后執(zhí)行，并保留用過(guò)的空安瓿，經(jīng)兩人核對(duì)后，方可棄去。
2、服藥、注射、處置查對(duì)制度
①服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度（即擺藥后查，服藥、注射處置前、后查；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥品有效期）。②備藥前要檢查藥品質(zhì)量、水劑、片劑注意有無(wú)變質(zhì)，安瓿、針劑有無(wú)裂痕。有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。③擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。
④易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。使用毒麻、精神性藥物時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后保留藥瓶。給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。⑤發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無(wú)誤時(shí)方可執(zhí)行。
3、輸血查對(duì)制度
①查采血日期，血液無(wú)凝血塊和溶血，血瓶有無(wú)裂痕。
②查輸血卡上供血者姓名、血型、血瓶號(hào)與血瓶上標(biāo)簽是否相符，配血報(bào)告有無(wú)凝集。
③查病員床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血瓶號(hào)及血量。
④輸血前配血報(bào)告必須經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。輸血時(shí)需注意觀察，保證安全。⑤輸血完畢，應(yīng)保留血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)檢驗(yàn)。
4、手術(shù)患者查對(duì)制度
①術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位。
②查手術(shù)名稱(chēng)、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果等。③查對(duì)無(wú)菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。
④凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。
⑤手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，在填寫(xiě)病理檢驗(yàn)單送檢。
（二）醫(yī)技科室查對(duì)制度
1、藥房
①、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容，藥品劑量、配注禁忌。
②、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)、是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。
2、血庫(kù)
①、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)應(yīng)做正反定型。
②、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病案號(hào)、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果，血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量，雙方簽字后方可取走。
3、檢驗(yàn)科
①、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹＂?、收集?biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)，標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。③、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目。④、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。
⑤、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、姓名、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。
4、放射科
①、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、性別、年齡、片號(hào)、部位、目的。②、診療時(shí)，查對(duì)科別、病床、姓名、部位、時(shí)間、角度、劑量。③、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、檢查項(xiàng)目、臨床診斷。
5、理療科及針灸室
①、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。②、低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。③、高頻治療時(shí)，檢查體表，體內(nèi)有無(wú)金屬異物。
④、針炙治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。
6、病理科
①、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、申請(qǐng)單位與標(biāo)本聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。②、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。③、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。④、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
7、供應(yīng)室
①、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。②、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。
③、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
8、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波)①、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的及部位。②、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。③、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。
公費(fèi)醫(yī)療審核報(bào)銷(xiāo)制度
發(fā)布時(shí)間:2009-10-10 15:46:34
一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《北京市公費(fèi)醫(yī)療管理辦法》，遵紀(jì)守法，秉公辦事，不以權(quán)謀私。
二、嚴(yán)格審核處方及病歷，執(zhí)行門(mén)診開(kāi)藥量急性病不得超過(guò)三日量，慢性病不超過(guò)七日量，行動(dòng)不便的可開(kāi)兩周量；離、退休人員患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病，且病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服用同一類(lèi)藥物的，可放寬到不超過(guò)一個(gè)月量的規(guī)定。凡重復(fù)用藥、超量用藥、目錄外用藥一律不予報(bào)銷(xiāo)。
三、凡未經(jīng)合同醫(yī)院轉(zhuǎn)院，私自到非合同醫(yī)院、私立醫(yī)院、部隊(duì)醫(yī)院及職工醫(yī)院就診的單據(jù)，一律不予報(bào)銷(xiāo)。(包括門(mén)、急診及住院)
四、急診或就近就醫(yī)患者在非合同醫(yī)院就診，必須出示急診病歷，使用“醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用”處方和“北京市門(mén)診收費(fèi)專(zhuān)用收據(jù)”。
不符者不予報(bào)銷(xiāo)。
五、對(duì)違反報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的，在原始收據(jù)上加蓋“不予報(bào)銷(xiāo)”的圖章。
六、對(duì)報(bào)銷(xiāo)人員說(shuō)話(huà)和藹，熱情接待，積極宣傳公費(fèi)醫(yī)療精神，耐心認(rèn)真做好解釋工作。
第三篇：病歷審核制度
病歷審核制度
1、病人出院，醫(yī)保工作人員進(jìn)行草算或直算時(shí)要同時(shí)
審核住院病歷；
2、審核病例登記的常規(guī)性項(xiàng)目的準(zhǔn)確性。如，姓名、年齡、性別、入住院時(shí)間等，查看登記項(xiàng)目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護(hù)理記錄時(shí)間等全不全；
3、審核病程記錄的延續(xù)性。疾病診斷前后要一致，診
治要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點(diǎn)，有無(wú)亂用藥不合理用藥，有無(wú)濫檢查重復(fù)檢查無(wú)記錄等現(xiàn)象；
4、審核病程、醫(yī)囑、清單的一致性。病歷的合理性主 要診斷用藥、收費(fèi)的合理性。
第四篇：病歷審核制度
病歷審核制度
1.病人出院，醫(yī)保工作人員進(jìn)行草算或直算時(shí)要同時(shí)審核住院病歷； 2.審核病歷登記的常規(guī)性項(xiàng)目的準(zhǔn)確性。如，姓名、年齡、性別、入住院時(shí)間等，查看登記項(xiàng)目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護(hù)理記錄時(shí)間等全不全； 3.審核病程記錄的延續(xù)性。疾病診斷前后要一致，診治要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點(diǎn)，有無(wú)亂用藥、不合理用藥，有無(wú)濫檢查、重復(fù)檢查，有無(wú)不合理收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等；
4.審核病程、醫(yī)囑、清單的一致性。不能出現(xiàn)用藥無(wú)醫(yī)囑，檢查無(wú)記錄等現(xiàn)象；
5.要審核病歷的合理性。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費(fèi)的合理性。
醫(yī)保獎(jiǎng)懲制度
為了更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做得更好，根據(jù)醫(yī)保工作情況，特制定如下考評(píng)獎(jiǎng)罰制度；
1.乙類(lèi)藥品、自費(fèi)藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款20元； 2.杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款50元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎(jiǎng)勵(lì)50元；
3.抗生素使用合理：不合理使用藥效相同的藥物者；同時(shí)使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款20元；
4.出院未上醫(yī)囑，超標(biāo)準(zhǔn)帶藥的，每例罰款20元；
5.未及時(shí)開(kāi)具診斷建議書(shū)，造成病人未經(jīng)醫(yī)保辦審核住院的每例罰款50元，并承擔(dān)相關(guān)責(zé)任；
6.住院病人滿(mǎn)意度調(diào)查<85%，罰款100元，>95%以上獎(jiǎng)勵(lì)100元； 7.將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款50元。
第五篇：醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度
醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度
1、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理規(guī)定，審核無(wú)誤后辦理出院。
2、出院后的所有病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀(jì)者按院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)處罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰。
3、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險(xiǎn)患者的診療情況。
4、每月對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方進(jìn)行抽查，按《處方管理辦法》及《醫(yī)保管理處罰標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行管理。
石和鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2018年06月20日
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