第一篇：市中醫(yī)院推行總額預付制度調(diào)研報告_0

市中醫(yī)院推行總額預付制度調(diào)研報

告

市中醫(yī)院推行總額預付制度調(diào)研報告 降成本、抓質(zhì)量、促發(fā)展 根據(jù)省衛(wèi)生廳精神，自5月1日起我省醫(yī)療機構(gòu)陸續(xù)實行“新農(nóng)合”、居民醫(yī)保等總額預付制。為了保證在總額預付制下既能滿足患者的醫(yī)療需要，又能促進醫(yī)院的不斷發(fā)展，按照醫(yī)院的部署4月22日至4月27日在韓玉范副院長的帶領下，我們一行五人到市中醫(yī)院、市中醫(yī)院分別就實行總額預付制下的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保、藥事、績效考核等方面進行了考察學習。現(xiàn)就醫(yī)療質(zhì)量管理方面談談自己的見聞及感受。

一、上海及市中醫(yī)醫(yī)院概況

市中醫(yī)醫(yī)院始建于1954年，目前是上海中醫(yī)藥大學非直屬附屬醫(yī)院，床位505張，在崗職工980余人。醫(yī)院由總院區(qū)和綜合門診部兩部分組成，有學科35個，研究所5個，共開設?？茖２￠T診96個，床位使用率%，門急診人次達172萬人次，住院平均天數(shù)天，出院人數(shù)萬人，藥占比68%。在?？平ㄔO方面，其中醫(yī)兒科是衛(wèi)生部國家臨床重點?？?，國家中管局重點專科5個、市中醫(yī)重點?？?0個，全院醫(yī)師中碩、博占50%，全年收入達億元。該院自元月起實行醫(yī)療保險總額預付制。

市中醫(yī)醫(yī)院始建于1954年10月，目前是南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學碩士生培養(yǎng)點。內(nèi)設市中醫(yī)研究所、市中醫(yī)骨傷中心等研究機構(gòu)?，F(xiàn)開放床位633張，職工1070人，年門急診次85萬人次，出院病人近萬人次。全院博士、碩士研究生導師10名，博士15名、碩士124人，高級衛(wèi)技人員118名。

總收入億。該院自實行總額預付制，積累了豐富的經(jīng)驗，目前是按病種付費的試點單位。

二、總額預付制下中醫(yī)醫(yī)院的應對措施 醫(yī)保預付制包括總額預付制、按人頭支付、按病種支付、點數(shù)支付法等。其目的是促使醫(yī)療機構(gòu)合理用藥、減少醫(yī)療費用支出，從根本上改變醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生的收入與服務量或處方量緊密相關(guān)的現(xiàn)狀?？傤~預付制是由政府單方面或醫(yī)保機構(gòu)同醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商，事先確定年度預算總額，在該年度內(nèi)，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用全部在總額中支付，“結(jié)余留用，超支不補”。

實行總額預付制后，三級中醫(yī)院該怎么辦？“要有充分的、高度的政治敏感度，要研究政策、吃透政策、適應政策，進而加強管理、挖掘潛力?！笔兄嗅t(yī)醫(yī)院的黨委書記孫虹這樣告訴我們。無論是市中醫(yī)院，還是市中醫(yī)院，他們都非常重視對國家醫(yī)保政策的理解，通過各種途徑使全院職工，尤其是臨床科室主任、各職能科室負責人理解、領會、掌握政策。明確“既要控制醫(yī)保支出，又要保證醫(yī)療質(zhì)量”是每個職工的主要任務和目標。

分解指標，定期考核。市中醫(yī)院將全年的醫(yī)保總額量根據(jù)科室的業(yè)務發(fā)展情況分解到各科室，作為全年責任目標之一。每月一考核，考核結(jié)果直接和效益工資掛鉤。超支部分，若是藥品和耗材全部從科室效益工資中扣除，若是治療項目超支則視情況部分扣或不扣。市中醫(yī)院同樣將總額分解落實到科室，作為責任目標，2周一次由醫(yī)務處牽頭對各科室醫(yī)保支出情況進行評析。嚴把藥品和耗材關(guān)，降低成本。無論是市中醫(yī)院還是市中醫(yī)院，都把合理用藥、規(guī)范耗材作為主要措施之一。市中醫(yī)院堅決杜絕不合理用藥，遵循“安全、有效、經(jīng)濟”的用藥原則。臨床用藥情況由科主任、質(zhì)控員通過本科運行病歷進行動態(tài)監(jiān)控。醫(yī)務科組織人員每半個月對各科室進行抽查。是否合理用藥，由專家來

評定，醫(yī)務科只是對檢查結(jié)果進行梳理、分析、通報，同時按相關(guān)制度進行處理，并負責監(jiān)督是否整改到位。每季度在全院醫(yī)師大會上進行評析通報。市中醫(yī)院為了加強合理用藥管理，專門成立了由院長、書記任組長，主管副院長為副組長，醫(yī)務處、護理、藥劑、監(jiān)察、醫(yī)保、門診部負責人及臨床大科主任、相關(guān)專家為成員的合理用藥管理工作小組。其工作目標是規(guī)范抗生素、中成藥使用，減少不必要的輔助用藥，提高臨床用藥安全性，控制藥品費用，降低藥占比，減輕病人負擔。他們在基本藥品目錄的框架下，根據(jù)不同科室，不同專業(yè)制定出不同的用藥目錄，比如：內(nèi)科系統(tǒng)要明確哪些藥物不能用，手術(shù)相關(guān)科室要明確哪些藥物可以用。對出現(xiàn)的目錄以外用藥要由“工作小組”組織相關(guān)專家進行評析，確系病情需要也是允許的，對不合理用藥則按相關(guān)制度處理。對那些經(jīng)工作小組認定為不合理用藥的，由工作小組向當事人及其上級主管醫(yī)師發(fā)出

整改通知單，并進行警示談話，談話內(nèi)容記錄成冊；對再次發(fā)生不合理用藥行為的，由工作小組發(fā)出整改罰款單，罰款金額為不合理用藥發(fā)生的總金額，由當事人直接將整改罰款單及相應罰款交至財務科。如涉及上級醫(yī)師或科主任審簽的不合理用藥，上級醫(yī)師或科主任承擔罰款總額的50%；多次發(fā)生不合理用藥行為的，經(jīng)工作小組批準，暫停行為當事人處方權(quán)1－6個月；對因不合理用藥造成醫(yī)療糾紛賠償?shù)?，行為當事人需承?0%的金額，若涉及上級醫(yī)師或科主任審簽的，則相應承擔罰款總額50%；對不合理用藥行為進行的處理意見，均需記入當事人的《個人醫(yī)療行為檔案》，作為年度考核的依據(jù)之一；對因不合理用藥給醫(yī)院造成嚴重不良影響的當事人，則給予下崗處理。經(jīng)過他們的努力，市中醫(yī)院的藥占比為46%，市中醫(yī)院藥占比68%，而我們骨傷科平均藥占比為%，內(nèi)科系都在60%以上，門診科室高達90%以上。

降低耗材也是這兩家醫(yī)院的主要對策之一。市中醫(yī)院的孫虹書記說，他們除了從制度上嚴把耗材的采購、使用關(guān)外，還非常重視臨床醫(yī)生的思想教育。通過各種渠道、方式讓醫(yī)生們知道合理使用耗材，利院、利患者也利己，也要讓他們知道潛規(guī)則得到的個人利益遠比因檢察機關(guān)介入受到處罰的損失小，自覺抵制潛規(guī)則，真正從患者的病情、利益出發(fā)來選擇治療方法、手術(shù)方式、耗材種類。譬如：骨關(guān)節(jié)病治療，我們可以采取中醫(yī)保守療法，也可以關(guān)節(jié)置換。但我們現(xiàn)在的醫(yī)生對實施關(guān)節(jié)置換非常熱衷，適應年齡越來越小。這時的主動權(quán)就在我們醫(yī)生手中，你若是只講關(guān)節(jié)置換的好處，那么患者就會采納關(guān)節(jié)置換的治療方法；若是你同時也講換一次關(guān)節(jié)最多使用十年，一共最多換3次，那也就有不少患者采納保守治療，耗材就會減少，治療費就會增加。醫(yī)務處會同臨床科室、耗材采購部門每月對耗材使用情況進行評估，弄清哪些科室、哪些

病種、哪些治療方案、哪些醫(yī)生的耗材使用較高，并一一進行評析。把耗材占收入的比例納入科室績效考核中。市中醫(yī)院制定出相關(guān)制度對那些高耗材，效益低的手術(shù)項目嚴加管理，鼓勵開展耗材低、技術(shù)含量高、效益好的手術(shù)項目。狠抓環(huán)節(jié)質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療機構(gòu)的核心，他們即使在實行總額預付制的情況下也不放松醫(yī)療質(zhì)量管理的加強。市中醫(yī)院成立了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，負責對全院醫(yī)療、護理質(zhì)量的管理，制定了環(huán)節(jié)質(zhì)量管理制度。把環(huán)節(jié)質(zhì)量管理分為門急診和病房二大部分，門急診醫(yī)療質(zhì)量管理主要考核各科醫(yī)療指標的完成情況和醫(yī)療操作規(guī)程的規(guī)范情況。每月進行一次門診病歷和處方質(zhì)量抽查。病房醫(yī)療質(zhì)量的管理主要考核各科醫(yī)療業(yè)務指標的完成情況。出院病歷逐份檢查打分，運行病歷抽查10%，病歷質(zhì)量納入季度總分中。醫(yī)療質(zhì)量每季度考核一次，考核內(nèi)容為：門急診和病房管理、病歷質(zhì)量、醫(yī)療指

標、醫(yī)保管理、醫(yī)療差錯，考核成績在全院通報。市中醫(yī)院在加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理中，每月把病歷質(zhì)量、醫(yī)療行為管理、抗生素管理與三合理、醫(yī)患溝通達標率100%、醫(yī)療業(yè)務重點、中醫(yī)藥特色指標、患者安全目標管理、手術(shù)項目管理等方面納入績效考核中。

大力發(fā)展中醫(yī)特色治療。“中醫(yī)特色治療是中醫(yī)院的特色，必須要加強，要發(fā)展?！?，市中醫(yī)院黨委書記孫虹反復強調(diào)，“尤其是在實行總額預付的情況下更為重要?！敝嗅t(yī)特色治療以療效好、成本低、效益好很受百姓歡迎。譬如：針灸、督灸、理療、藥浴等等。他們一方面制定措施鼓勵臨床科室開展中醫(yī)治療項目，把中醫(yī)治療指標納入績效考核中，同時醫(yī)院還加大宣傳力度宣傳中醫(yī)特色治療。這方面柳州市中醫(yī)院做的非常好，國家中醫(yī)藥管理局給予了高度評價。目前市中醫(yī)院已開展各種中醫(yī)治療項目余種，自制制劑余種。市中醫(yī)院近年來通過名老中醫(yī)帶徒，設立中醫(yī)研究所、骨

傷中心、治未病預防保健中心、劉氏骨傷、黃氏喉科、丁氏痔科、杜氏金針、微調(diào)平衡法治癌等特色中醫(yī)專科，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，進而大力開展很有影響的中醫(yī)特色治療?？茖W管理，充分發(fā)揮、提高科主任的積極性和管理經(jīng)驗。臨床科主任是醫(yī)院的中堅，是科室各項工作的第一責任人。市中醫(yī)院醫(yī)務處長告訴我們，科主任都是由學術(shù)有權(quán)威、品德端正、管理有方的人擔任，各種管理要放在科主任肩上。醫(yī)務處是負責制定制度、督導制度落實情況，并對各委員會考核的結(jié)果進行分析、總結(jié)，按照相關(guān)制度進行處理。各項管理工作要依靠科主任、相信科主任。醫(yī)務處工作人員不是通才，你可能是內(nèi)科專家，但你不一定懂外科或骨科，你也不能決定骨科的治療是否得當，用藥是否合理，耗材使用是否得當?shù)鹊?。這些判定要由科主任、由相關(guān)專業(yè)委員會進行評析、判定。有限的醫(yī)務處人員不可能去替科主任管到每一個醫(yī)生。醫(yī)務

處只按制度考核科主任，科主任則負責對科室每個醫(yī)生進行管理考核。醫(yī)務處下科室是去和醫(yī)生進行溝通，為他們服務，去幫助解決問題，而不是去檢查、去管他們?？浦魅卧诠芾碇杏欣щy要幫助他們，沒有管理經(jīng)驗要通過各種培訓提高經(jīng)驗。真正把科主任培養(yǎng)成學術(shù)上的權(quán)威、管理上的高手。實現(xiàn)從“要科主任管理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱浦魅我芾怼钡木置??？傤~預付制下醫(yī)療質(zhì)量管理的幾點建議

面對總額預付制，結(jié)合我們市及我們醫(yī)院的實際情況，在醫(yī)療質(zhì)量管理上我建議：、積極探索區(qū)域性中醫(yī)醫(yī)療聯(lián)合體的建設模式。利用我們的中醫(yī)優(yōu)勢，可以和縣級中醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院建立中醫(yī)聯(lián)合體，相互依存、相互促進、共同發(fā)展。實現(xiàn)聯(lián)合體醫(yī)保費用總額預付制統(tǒng)籌管理；也要利用湖濱區(qū)、陜縣沒有設置中醫(yī)院的現(xiàn)實，和相關(guān)部門談判提供相應的區(qū)、縣級中醫(yī)

醫(yī)療服務。、加大合理用藥管理力度，降低藥占比。制定相關(guān)制度，把合理用藥，降低藥占比納入績效考核和醫(yī)師考核中。、醫(yī)務科會同臨床科室、采供中心對手術(shù)相關(guān)科室耗材使用情況進行動態(tài)監(jiān)督，同樣把耗材使用的合理情況納入到各項考核中。、做好環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理。相關(guān)科室合作在藥品的選擇、采購、使用總量；檢查項目的準入、選擇、次數(shù)、頻率；治療方案的制定這三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)上嚴格把關(guān)，做到合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費、合理住院，同時努力降低平均住院日，均次費用。、大力發(fā)展中醫(yī)特色治療技術(shù)。我們的中醫(yī)治療技術(shù)較前有所發(fā)展，但還不豐富，聲譽還不高。應組織專家探討中醫(yī)對腫瘤、骨傷、皮膚、婦科、兒科、肛腸、治未病等?？频姆撬幬镏委熂夹g(shù)并發(fā)揚壯大。

第二篇：市中醫(yī)院推行總額預付制度調(diào)研報告

市中醫(yī)院推行總額預付制度調(diào)研報告

根據(jù)省衛(wèi)生廳精神，自5月1日起我省醫(yī)療機構(gòu)陸續(xù)實行“新農(nóng)合”、居民醫(yī)保等總額預付制。為了保證在總額預付制下既能滿足患者的醫(yī)療需要，又能促進醫(yī)院的不斷發(fā)展，按照醫(yī)院的部署4月22日至4月27日在**副院長的帶領下，我們一行五人到市中醫(yī)院、市中醫(yī)院分別就實行總額預付制下的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保、藥事、績效考核等方面進行了考察學習?，F(xiàn)就醫(yī)療質(zhì)量管理方面談談自己的見聞及感受。

一、**及市中醫(yī)醫(yī)院概況

市中醫(yī)醫(yī)院始建于1954年，目前是**中醫(yī)藥大學非直屬附屬醫(yī)院，床位505張，在崗職工980余人。醫(yī)院由總院區(qū)和綜合門診部兩部分組成，有學科35個，研究所（中心）5個，共開設?？茖２￠T診96個，床位使用率99.45%，門急診人次達172萬人次，住院平均天數(shù)14.85天，出院人數(shù)11.2萬人，藥占比68%。在?？平ㄔO方面，其中醫(yī)兒科是衛(wèi)生部國家臨床重點?？疲瑖抑泄芫种攸c?？?個（骨傷科、耳鼻喉科、腫瘤、腦病、神志病）、市中醫(yī)重點?？?0個，全院醫(yī)師中碩、博占50%，全年收入達4.5億元。該院自元月起實行醫(yī)療保險總額預付制。

市中醫(yī)醫(yī)院始建于**年10月，目前是**中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、**中醫(yī)藥大學碩士生培養(yǎng)點。內(nèi)設市中醫(yī)研究所、市中醫(yī)骨傷中心等研究機構(gòu)?，F(xiàn)開放床位633張，職工1070人，年門急診次85萬人次，出院病人近1.5萬人次。全院博士、碩士研究生導師10名，博士15名、碩士124人，高級衛(wèi)技人員118名。總收入3.8億。該院自實行總額預付制，積累了豐富的經(jīng)驗，目前是按病種付費（即311制）的試點單位。

二、總額預付制下中醫(yī)醫(yī)院的應對措施

醫(yī)保預付制包括總額預付制、按人頭支付、按病種支付、點數(shù)支付法等。其目的是促使醫(yī)療機構(gòu)合理用藥、減少醫(yī)療費用支出，從根本上改變醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生的收入與服務量或處方量緊密相關(guān)的現(xiàn)狀?？傤~預付制是由政府單方面或醫(yī)保機構(gòu)同醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商，事先確定預算總額，在該內(nèi)，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用全部在總額中支付，“結(jié)余留用，超支不補”。

實行總額預付制后，三級中醫(yī)院該怎么辦？“要有充分的、高度的政治敏感度，要研究政策、吃透政策、適應政策，進而加強管理、挖掘潛力?！笔兄嗅t(yī)醫(yī)院的黨委書記孫虹這樣告訴我們。無論是市中醫(yī)院，還是市中醫(yī)院，他們都非常重視對國家醫(yī)保政策的理解，通過各種途徑使全院職工，尤其是臨床科室主任、各職能科室負責人理解、領會、掌握政策。明確“既要控制醫(yī)保支出，又要保證醫(yī)療質(zhì)量”是每個職工的主要任務和目標。

分解指標，定期考核。市中醫(yī)院將全年的醫(yī)保總額量根據(jù)科室的業(yè)務發(fā)展情況分解到各科室，作為全年責任目標之一。每月一考核，考核結(jié)果直接和效益工資掛鉤。超支部分，若是藥品和耗材全部從科室效益工資中扣除，若是治療項目超支則視情況部分扣或不扣。市中醫(yī)院同樣將總額分解落實到科室，作為責任目標，2周一次由醫(yī)務處牽頭對各科室醫(yī)保支出情況進行評析。

嚴把藥品和耗材關(guān)，降低成本。無論是市中醫(yī)院還是市中醫(yī)院，都把合理用藥、規(guī)范耗材作為主要措施之一。市中醫(yī)院堅決杜絕不合理用藥，遵循“安全、有效、經(jīng)濟”的用藥原則。臨床用藥情況由科主任、質(zhì)控員通過本科運行病歷進行動態(tài)監(jiān)控。醫(yī)務科組織人員每半個月對各科室進行抽查。是否合理用藥，由專家來評定，醫(yī)務科只是對檢查結(jié)果進行梳理、分析、通報，同時按相關(guān)制度進行處理，并負責監(jiān)督是否整改到位。每季度在全院醫(yī)師大會上進行評析通報。市中醫(yī)院為了加強合理用藥管理，專門成立了由院長、書記任組長，主管副院長為副組長，醫(yī)務處、護理、藥劑、監(jiān)察、醫(yī)保、門診部負責人及臨床大科主任、相關(guān)專家為成員的合理用藥管理工作小組。其工作目標是規(guī)范抗生素、中成藥使用，減少不必要的輔助用藥，提高臨床用藥安全性，控制藥品費用，降低藥占比，減輕病人負擔。他們在基本藥品目錄的框架下，根據(jù)不同科室，不同專業(yè)制定出不同的用藥目錄，比如：內(nèi)科系統(tǒng)要明確哪些藥物不能用，手術(shù)相關(guān)科室要明確哪些藥物可以用。對出現(xiàn)的目錄以外用藥要由“工作小組”組織相關(guān)專家進行評析，確系病情需要也是允許的，對不合理用藥則按相關(guān)制度處理。對那些經(jīng)工作小組認定為不合理用藥的，由工作小組向當事人及其上級主管醫(yī)師發(fā)出整改通知單，并進行警示談話，談話內(nèi)容記錄成冊；對再次發(fā)生不合理用藥行為的，由工作小組發(fā)出整改罰款單，罰款金額為不合理用藥發(fā)生的總金額，由當事人直接將整改罰款單及相應罰款交至財務科。如涉及上級醫(yī)師或科主任審簽的不合理用藥，上級醫(yī)師或科主任承擔罰款總額的50%；多次發(fā)生不合理用藥行為的，經(jīng)工作小組批準，暫停行為當事人處方權(quán)1－6個月；對因不合理用藥造成醫(yī)療糾紛賠償?shù)?，行為當事人需承?0%的金額，若涉及上級醫(yī)師或科主任審簽的，則相應承擔罰款總額50%；對不合理用藥行為進行的處理意見，均需記入當事人的《個人醫(yī)療行為檔案》，作為考核的依據(jù)之一；對因不合理用藥給醫(yī)院造成嚴重不良影響的當事人，則給予下崗處理。經(jīng)過他們的努力，市中醫(yī)院的藥占比為46%，市中醫(yī)院（以內(nèi)科系統(tǒng)為主）藥占比68%，而我們骨傷科平均藥占比為31.8%，內(nèi)科系都在60%以上，門診科室高達90%以上。降低耗材也是這兩家醫(yī)院的主要對策之一。市中醫(yī)院的孫虹書記說，他們除了從制度上嚴把耗材的采購、使用關(guān)外，還非常重視臨床醫(yī)生的思想教育。通過各種渠道、方式讓醫(yī)生們知道合理使用耗材，利院、利患者也利己，也要讓他們知道潛規(guī)則得到的個人利益遠比因檢察機關(guān)介入受到處罰的損失小，自覺抵制潛規(guī)則，真正從患者的病情、利益出發(fā)來選擇治療方法、手術(shù)方式、耗材種類。譬如：骨關(guān)節(jié)病治療，我們可以采取中醫(yī)保守療法，也可以關(guān)節(jié)置換。但我們現(xiàn)在的醫(yī)生對實施關(guān)節(jié)置換非常熱衷，適應年齡越來越小。這時的主動權(quán)就在我們醫(yī)生手中，你若是只講關(guān)節(jié)置換的好處，那么患者就會采納關(guān)節(jié)置換的治療方法；若是你同時也講換一次關(guān)節(jié)最多使用十年，一共最多換3次，那也就有不少患者采納保守治療，耗材就會減少，治療費就會增加。醫(yī)務處會同臨床科室、耗材采購部門每月對耗材使用情況進行評估，弄清哪些科室、哪些病種、哪些治療方案、哪些醫(yī)生的耗材使用較高，并一一進行評析。把耗材占收入的比例納入科室績效考核中。市中醫(yī)院制定出相關(guān)制度對那些高耗材，效益低的手術(shù)項目嚴加管理，鼓勵開展耗材低、技術(shù)含量高、效益好的手術(shù)項目。

狠抓環(huán)節(jié)質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療機構(gòu)的核心，他們即使在實行總額預付制的情況下也不放松醫(yī)療質(zhì)量管理的加強。市中醫(yī)院成立了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，負責對全院醫(yī)療、護理質(zhì)量的管理，制定了環(huán)節(jié)質(zhì)量管理制度。把環(huán)節(jié)質(zhì)量管理分為門急診和病房二大部分，門急診醫(yī)療質(zhì)量管理主要考核各科醫(yī)療指標的完成情況和醫(yī)療操作規(guī)程的規(guī)范情況。每月進行一次門診病歷和處方質(zhì)量抽查。病房醫(yī)療質(zhì)量的管理主要考核各科醫(yī)療業(yè)務指標的完成情況。出院病歷逐份檢查打分，運行病歷抽查10%（科室質(zhì)控員和科主任把關(guān)），病歷質(zhì)量納入季度總分中。醫(yī)療質(zhì)量每季度考核一次，考核內(nèi)容為：門急診和病房管理、病歷質(zhì)量、醫(yī)療指標、醫(yī)保管理、醫(yī)療差錯，考核成績在全院通報。市中醫(yī)院在加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理中，每月把病歷質(zhì)量、醫(yī)療行為管理（核心制度落實情況）、抗生素管理與三合理、醫(yī)患溝通達標率100%、醫(yī)療業(yè)務重點（平均住院天數(shù)≤天、急危重病人搶救成功率≥%、疑難危重病人占比≥%、臨床路徑入徑率%）、中醫(yī)藥特色指標（中藥飲片使用率、自制制劑、中醫(yī)治療率、中醫(yī)參與率）、患者安全目標管理、手術(shù)項目管理（術(shù)前平均住院天數(shù)≤天、四級手術(shù)率≥%）等方面納入績效考核中。

大力發(fā)展中醫(yī)特色治療?！爸嗅t(yī)特色治療是中醫(yī)院的特色，必須要加強，要發(fā)展?！保兄嗅t(yī)院黨委書記孫虹反復強調(diào)，“尤其是在實行總額預付的情況下更為重要?！敝嗅t(yī)特色治療以療效好、成本低、效益好很受百姓歡迎。譬如：針灸、督灸、理療、藥浴等等。他們一方面制定措施鼓勵臨床科室開展中醫(yī)治療項目，把中醫(yī)治療指標納入績效考核中，同時醫(yī)院還加大宣傳力度宣傳中醫(yī)特色治療。這方面柳州市中醫(yī)院做的非常好，國家中醫(yī)藥管理局給予了高度評價。目前市中醫(yī)院已開展各種中醫(yī)治療項目余種，自制制劑余種。市中醫(yī)院近年來通過名老中醫(yī)帶徒，設立中醫(yī)研究所、骨傷中心、治未病預防保健中心、劉氏骨傷、黃氏喉科、丁氏痔科、杜氏金針、微調(diào)平衡法治癌等特色中醫(yī)?？疲l(fā)揮中醫(yī)藥特色，進而大力開展很有影響的中醫(yī)特色治療。

科學管理，充分發(fā)揮、提高科主任的積極性和管理經(jīng)驗。臨床科主任是醫(yī)院的中堅，是科室各項工作的第一責任人。市中醫(yī)院醫(yī)務處長告訴我們，科主任都是由學術(shù)有權(quán)威、品德端正、管理有方的人擔任，各種管理要放在科主任肩上。醫(yī)務處是負責制定制度、督導制度落實情況，并對各委員會考核的結(jié)果進行分析、總結(jié)，按照相關(guān)制度進行處理。各項管理工作要依靠科主任、相信科主任。醫(yī)務處工作人員不是通才，你可能是內(nèi)科專家，但你不一定懂外科或骨科，你也不能決定骨科的治療是否得當，用藥是否合理，耗材使用是否得當?shù)鹊?。這些判定要由科主任、由相關(guān)專業(yè)委員會進行評析、判定。有限的醫(yī)務處人員不可能去替科主任管到每一個醫(yī)生。醫(yī)務處只按制度考核科主任，科主任則負責對科室每個醫(yī)生進行管理考核。醫(yī)務處下科室是去和醫(yī)生進行溝通，為他們服務，去幫助解決問題，而不是去檢查、去管他們。科主任在管理中有困難要幫助他們，沒有管理經(jīng)驗要通過各種培訓提高經(jīng)驗。真正把科主任培養(yǎng)成學術(shù)上的權(quán)威、管理上的高手。實現(xiàn)從“要科主任管理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱浦魅我芾怼钡木置妗?/p>

總額預付制下醫(yī)療質(zhì)量管理的幾點建議

面對總額預付制，結(jié)合我們市及我們醫(yī)院的實際情況，在醫(yī)療質(zhì)量管理上我建議：

1、積極探索區(qū)域性中醫(yī)醫(yī)療聯(lián)合體的建設模式。利用我們的中醫(yī)優(yōu)勢，可以和縣級中醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院建立中醫(yī)聯(lián)合體，相互依存、相互促進、共同發(fā)展。實現(xiàn)聯(lián)合體醫(yī)保費用總額預付制統(tǒng)籌管理；也要利用湖濱區(qū)、陜縣沒有設置中醫(yī)院的現(xiàn)實，和相關(guān)部門談判提供相應的區(qū)、縣級中醫(yī)醫(yī)療服務。

2、加大合理用藥管理力度，降低藥占比。制定相關(guān)制度，把合理用藥，降低藥占比納入績效考核和醫(yī)師考核中。

3、醫(yī)務科會同臨床科室、采供中心對手術(shù)相關(guān)科室耗材使用情況進行動態(tài)監(jiān)督，同樣把耗材使用的合理情況納入到各項考核中。

4、做好環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理。相關(guān)科室合作在藥品的選擇、采購、使用總量；檢查項目的準入、選擇、次數(shù)、頻率；治療方案的制定這三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)上嚴格把關(guān)，做到合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費、合理住院，同時努力降低平均住院日，均次費用。

5、大力發(fā)展中醫(yī)特色治療技術(shù)。我們的中醫(yī)治療技術(shù)較前有所發(fā)展，但還不豐富，聲譽還不高。應組織專家探討中醫(yī)對腫瘤、骨傷、皮膚、婦科、兒科、肛腸、治未病等?？频姆撬幬镏委熂夹g(shù)并發(fā)揚壯大。

第三篇：預付總額制度下的醫(yī)院收入構(gòu)成分析

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預付總額制度下的醫(yī)院收入構(gòu)成分析

預付總額制度下的醫(yī)院收入構(gòu)成分析

摘 要：近年來，醫(yī)療制度改革不斷深化，在新農(nóng)合政策不斷出臺尤其是醫(yī)療費用總額提前核定的大背景下，縣、鄉(xiāng)醫(yī)院在政策扶持下發(fā)展迅速，使得醫(yī)療競爭壓力日益增大。隨著新農(nóng)合基金支付方式的改革調(diào)整，醫(yī)院必須積極適應新的形勢發(fā)展變化，努力實現(xiàn)戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，才能實現(xiàn)持續(xù)健康科學發(fā)展。

關(guān)鍵詞：預付總額；制度；收入構(gòu)成；分析

中圖分類號：F273 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）29-0246-02

2012年，河南省進一步深化新農(nóng)合支付制度改革，醫(yī)院駐地從5月份開始將新農(nóng)合基金支付方式由以往的實報實銷制度改變?yōu)轭A付總額制度，衛(wèi)生局新農(nóng)合管理辦公室按照各新農(nóng)合定點醫(yī)院在過去3年收治新農(nóng)合患者發(fā)生費用平均額年均增長5%的方式對新農(nóng)合住院患者的費用實施總額控制，當年實際發(fā)生額低于預付總額的按照實際發(fā)生額支付，當年實際發(fā)生額高于預付總額的部分按照預付總額支付。這一改革對于加強新農(nóng)合基金管理，提高基金使用效益和參合人員受益水平，推進新農(nóng)合制度改革起到了一定的積極作用，對醫(yī)院合理調(diào)整收治結(jié)構(gòu)，提高科學醫(yī)治水平提出了新的挑戰(zhàn)。

一、各項醫(yī)療收治指標構(gòu)成

從醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，2012年5月份開始實施新農(nóng)合預付總額支付改革以后，醫(yī)院新農(nóng)合患者住院人次呈下降趨勢，這是由于縣級醫(yī)院限制轉(zhuǎn)診，以及市級醫(yī)院面臨醫(yī)療費用超標的壓力，很多該收治入院的患者不能及時收治。在醫(yī)院整個醫(yī)療費用構(gòu)成中，新農(nóng)合患者占據(jù)一半以上。

在醫(yī)院對外醫(yī)療收入費用構(gòu)成中，2012年前4個月新農(nóng)合構(gòu)成比增長較快，自5月份以后略有下降，但仍比2011年高3個百分點。

從收容病人身份構(gòu)成看，新農(nóng)合和醫(yī)保患者在整個患者構(gòu)成群體中變化不大；但從醫(yī)院統(tǒng)計收治患者的絕對數(shù)看，收治患者人數(shù)呈下

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降趨勢，收治人數(shù)下降18%左右。

從各種身份病人平均住院費用看，新農(nóng)合患者的人均住院費用在2012年前低于全院平均水平，2012年以后開始高于全院平均水平；從醫(yī)院實際情況看，科室收治新農(nóng)合重癥患者增多，人均費用上漲。

2012年，新農(nóng)合患者的平均住院費用增幅過快，遠高于全院平均水平；2013年，費用增長基本和全院平均保持一致，但仍高于衛(wèi)生局規(guī)定的年均增長不得超過5%的標準。

二、醫(yī)院各項經(jīng)濟數(shù)據(jù)變動分析

1.收治人次出現(xiàn)下滑。從醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，醫(yī)院收治人次同期比出現(xiàn)下滑趨勢，2013年上半年，日均住院患者1100人次，而去年同期日均住院患者在1300人次以上，減少的人員類別主要為新農(nóng)合患者和醫(yī)?；颊咂湓蚴?，駐地縣級醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)費投入充足、醫(yī)療條件有很大改善、報銷比例高，受利益和政策影響，危重患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診不便，同時，由于新農(nóng)合總額預付支付方式的推行，醫(yī)院要盡量控制醫(yī)療費用不超過年初確定的限額，在醫(yī)療費用有限的條件下，超過總額的費用不能得到合理補償，低于總額的費用又沒有得到合理的獎勵，為了避免因“超總額”而虧損和“低總額”而吃虧，導致在收治患者過程中存在選擇性。

2.醫(yī)療收入同期比略有下降?？h級醫(yī)院在患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診中，一般采取比例控制的辦法，有的縣醫(yī)院規(guī)定向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診不能超過5%，有的縣規(guī)定向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診必須院長簽字審批，而且對疑難重癥患者會采取外請專家來院會診、手術(shù)等辦法，報銷比例高，絕大部分患者在縣鄉(xiāng)醫(yī)院就能得到有效醫(yī)治，而特別疑難重癥患者會直接選擇到省級醫(yī)院或北京、上海等大城市就診，市級醫(yī)院是在夾縫中求生存。

3.收入結(jié)構(gòu)不盡合理。醫(yī)院對外醫(yī)療收入一半以上是新農(nóng)合住院費用，新農(nóng)合患者到市級醫(yī)院住院，報銷比例比縣級醫(yī)院低10%，患者自負比例高，實際負擔重，在醫(yī)院住院身份構(gòu)成中所占比重大；而醫(yī)保和新醫(yī)合患者實際報銷比例高，但在醫(yī)院所占比例偏低，相對來說，醫(yī)?；颊吆托罗r(nóng)合患者的經(jīng)濟收入水平要高于新農(nóng)合患者，低收入群體所占比例高影響醫(yī)院收入增長。但醫(yī)院可以通過提高收治質(zhì)

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量，重點收治疑難重癥患者，在提高醫(yī)療技術(shù)水平的同時，實現(xiàn)醫(yī)療收入的穩(wěn)定增長。

三、醫(yī)院應采取的措施建議

1.實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變。面對醫(yī)院發(fā)展的新形勢，努力實現(xiàn)思想觀念由重點面向市場向重點面向戰(zhàn)場轉(zhuǎn)變，醫(yī)院發(fā)展由數(shù)量規(guī)模型向質(zhì)量效能型轉(zhuǎn)變；醫(yī)院定位由普通綜合性醫(yī)院向研究型醫(yī)院轉(zhuǎn)型；學科建設由大而全、小而全向發(fā)展特色?？啤Ⅲw現(xiàn)優(yōu)勢技術(shù)和軍事醫(yī)學轉(zhuǎn)型；醫(yī)療收治由農(nóng)村向城市轉(zhuǎn)移；績效考核由追求床位占有率向增加床位周轉(zhuǎn)率、重視病人質(zhì)量轉(zhuǎn)移。在床位有限的條件下，加快病人周轉(zhuǎn)，積極開展引進新業(yè)務新技術(shù)，努力提高醫(yī)療技術(shù)水平，建設?？啤⑿纬商厣?，開辟醫(yī)院發(fā)展的新路。

2.合理控制醫(yī)療費用增長。新農(nóng)合管理部門對新農(nóng)合基金的控制指標主要有藥占比、實際報銷比例、個人自費率等。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，我院人均醫(yī)療費用增長較快，其中，高值耗材和高檔抗生素的大量使用是主要因素。例如，眼科用人工晶體，國產(chǎn)價格為600元左右，而進口晶體價格在1 500—2 000元，隨著人們收入的增長和報銷比例的提高，絕大部分患者選擇使用進口晶體；類似的選擇在使用心臟瓣膜、心內(nèi)介入材料尤為明顯?？刂迫司M用過快增長可以從兩方面著手，一是積極參加耗材統(tǒng)購招標，盡量選用質(zhì)優(yōu)價廉且在新農(nóng)合報銷目錄內(nèi)的耗材，降低患者自費率；二是嚴格依據(jù)臨床用藥指南，重視藥物不良反應，規(guī)范抗生素的合理使用，控制藥品費用的過快增長。

3.注重提高醫(yī)療核心質(zhì)量。既要讓就診農(nóng)合患者滿意，又要保證新農(nóng)合基金合理使用，在有限的財力下確保診療水平不降低，就需要嚴格按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療規(guī)范進行合理醫(yī)療，按照醫(yī)院分級管理標準，完善質(zhì)量管理體系，嚴格實行全員、全面、全程醫(yī)療質(zhì)量管理，注重對基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的管理，對整個醫(yī)療活動的全過程進行監(jiān)督、檢查和評估，不因費用總額控制而犧牲醫(yī)療質(zhì)量，真正做到為患者提供優(yōu)質(zhì)服務，制訂操作性強的新農(nóng)合病歷審查和費用審核辦法，對違規(guī)情況有處罰規(guī)定，盡可能降低新農(nóng)合患者的負擔，確保醫(yī)療核心制度得到有效落實。

參考文獻：

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[1] 陳家應.新農(nóng)合支付制度改革應注意的幾個問題[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012，（5）：35-40.[2] 栗成強，代濤，朱坤.支付方式對醫(yī)療質(zhì)量的影響分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011，（6）：63-65.[3] 盧幼斌，宋君霞.新型農(nóng)村合作醫(yī)療預算總額付費方式的探討[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，（9）.[4] 劉亞歌，彭明強.醫(yī)療保險費用支付方式改革對醫(yī)院管理的影響[J].中國醫(yī)院管理，2011，（7）：52-54.[5] 郭文博，張嵐，李元峰，鄭小華.醫(yī)保費用總額控制支付方式的實施效果分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，（3）：25-27.[責任編輯 仲 琪]

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第四篇：河南新農(nóng)合實施總額預付制度 拒絕 亂花錢

河南新農(nóng)合實施總額預付制度 拒絕“亂花錢” 我省新農(nóng)合住院費用支付制度將改革 總額預付,不準醫(yī)生過度用藥、過度檢查 控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，到省級醫(yī)院住院需開證明 閱讀提示

對患者過度用藥、過度檢查，新農(nóng)合資金的使用效率隨之降低。今后，這種情況將得到遏制。4月7日，省衛(wèi)生廳召開全省實施新農(nóng)合支付制度改革動員大會，在省、市、縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)全面實施新農(nóng)合住院費用總額預付，約束過度醫(yī)療行為。

我省是全國率先全面鋪開新農(nóng)合支付制度改革的省份。5月1日，縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)“總額預付”正式開始實施；6月1日，省、市醫(yī)療機構(gòu)也將全面啟動支付制度改革。

【問題】

過度醫(yī)療等致新農(nóng)合基金使用率降低

據(jù)統(tǒng)計，目前全省參合人員達7965萬人，參合率97.65％，居全國前列。我省參合人員住院費用補償封頂線達15萬元，居全國第一?！半S著醫(yī)改的不斷深入，一些新情況、新問題日益顯現(xiàn)?！笔⌒l(wèi)生廳廳長劉學周表示，首先，醫(yī)療需求增長與保障供給不足并存。特別是今年以來，我省參合人員住院人次急劇增長，1-2月份比去年同期增長26.67%，但統(tǒng)籌基金的增長幅度僅為17.12%。與此同時，新農(nóng)合基金總量有限，但“小病大治、沒病也治”的現(xiàn)象造成衛(wèi)生資源浪費，過度醫(yī)療、過度用藥、過度檢查等趨利現(xiàn)象普遍存在。此外，分級醫(yī)療制度未形成，造成病人流向不合理。

劉學周說，實施以總額預付為主要內(nèi)容的新農(nóng)合支付制度改革，就是讓“要醫(yī)療機構(gòu)控制費用”向“醫(yī)療機構(gòu)要控制費用”轉(zhuǎn)變，變按項目付費為總額預付，變事后監(jiān)管為事前控制，變被動管理為自我約束。

【新規(guī)】

推行總額預付制度，管住醫(yī)院“錢袋子”

什么是總額預付？省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處處長王耀平介紹說，就是根據(jù)當年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金總量，測算統(tǒng)籌基金預付總額，以收定支。實行“按月預撥、年終結(jié)算”的方式支付，每月初按當月預付額的90%預撥醫(yī)療機構(gòu)。若實際發(fā)生費用超支，超支部分由統(tǒng)籌基金按不高于30%的比例承擔，其余由醫(yī)院自己承擔。原則上，市級醫(yī)療機構(gòu)預付總額增長幅度控制在10%以內(nèi)，縣級醫(yī)療機構(gòu)控制在20%以內(nèi)，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)則控制在15%以內(nèi)。

同時，嚴格控制各醫(yī)療機構(gòu)參合患者次均住院費用。市、縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)分別不得超過5%、8%、10%。目錄外藥品和診療項目費用所占比例，市、縣級醫(yī)療機構(gòu)分別不得超過10%、5%。鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)不得使用目錄外藥品和目錄外診療項目。

省級醫(yī)療機構(gòu)的參合患者次均住院費用，與上相比，增長幅度不得超過3%，超出部分的新農(nóng)合補償費用由醫(yī)療機構(gòu)全額承擔。內(nèi)目錄外藥品費用所占比例不得超過當年藥品總費用的15％。

【規(guī)范】

控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，引導參合患者合理分流

2011年，我省在縣外醫(yī)院就診的參合患者占18.56%，但所用新農(nóng)合資金卻高達41.73%。參合農(nóng)民得病后希望到大醫(yī)院，找最好的醫(yī)生救治，其中也存在小病大治現(xiàn)象。王耀平說，今后，患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度將更加規(guī)范。

參合人員因病情需要轉(zhuǎn)往省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，由縣級醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明，統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。除急診外，對未開具轉(zhuǎn)診證明直接到省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，住院費用報銷比例降低10%。

同時，省級定點醫(yī)療機構(gòu)應對未出示轉(zhuǎn)診證明的參合人員履行告知簽字義務，對未履行告知義務直接收住的參合人員，其10%的補償費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔。通過引導參合患者合理分流，逐步形成分級醫(yī)療制度。

對分解住院、向門診轉(zhuǎn)嫁費用，或通過使用劣質(zhì)材料、重復使用一次性耗材等方式降低服務質(zhì)量的，該患者補償款由醫(yī)療機構(gòu)全額支付。

王耀平表示，各級衛(wèi)生部門將制訂綜合考核和獎懲方案，重點對次均住院費用、平均床日費用、目錄外藥品和診療項目費用所占比例等關(guān)鍵指標進行考核，考核結(jié)果作為年終總額結(jié)算和確定下醫(yī)療機構(gòu)預付總額的依據(jù)。對因不主動配合，群眾意見大，協(xié)議履行不力等原因影響支付制度改革的有關(guān)地區(qū)和單位，在全省范圍內(nèi)通報批評，并對相關(guān)人員進行嚴肅處理。

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第五篇：推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種定額付費和門診統(tǒng)籌總額預付制度指導意見

甘肅省衛(wèi)生廳文件

甘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕461號

甘肅省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種定額付費和門診統(tǒng)籌總額預付制度指導

意見》的通知

各市、州衛(wèi)生局，廳直各單位，蘭州大學第一、二醫(yī)院，甘肅中醫(yī)學院附屬醫(yī)院，各有關(guān)單位 :

為深入貫徹落實黨中央、國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，積極探索新農(nóng)合付費方式改革，進一步完善新農(nóng)合住院患者按病種定額付費和門診統(tǒng)籌總額預付制度，省衛(wèi)生廳制定了《推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種定額付費和門診統(tǒng)籌總額預付制度指導意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際貫徹執(zhí)行。

二0一一年十一月二日

推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種定額付費和門診統(tǒng)籌總額預付制度指導意見

為深入貫徹落實黨中央、國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，積極探索新農(nóng)合支付方式改革，進一步完善新農(nóng)合制度，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務行為，有效控制過度醫(yī)療，減輕參合農(nóng)民就醫(yī)負擔，切實提高群眾受益水平，就全省推行新農(nóng)合住院患者按病種定額付費和門診統(tǒng)籌總額預付制度提出以下指導意見，各地衛(wèi)生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)應結(jié)合實際制定實施方案，穩(wěn)步推進。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹科學發(fā)展觀，全面落實中共中央、國務院、省委和省政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的決策部署，探索建立新農(nóng)合基金的合理補償機制，進一步科學合理地調(diào)節(jié)參合農(nóng)民、醫(yī)療機構(gòu)、新農(nóng)合基金監(jiān)管三方利益關(guān)系，推進新農(nóng)合支付方式改革和管理創(chuàng)新，完善運行機制，簡化補償程序，充分發(fā)揮新農(nóng)合基金效益，確保參合患者得到更多實惠、定點醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展、新農(nóng)合基金安全運行。

二、基本原則

（一）新農(nóng)合住院按病種定額付費基本原則

新農(nóng)合住院按病種定額付費（以下簡稱單病種付費）是指在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，對參合患者的某一病種從確診入院、檢查治療到治愈出院實行定額付費的管理模式。實施單病種付費要貫徹以下原則：

1.分級定額原則。對市、縣、鄉(xiāng)三級定點醫(yī)療機構(gòu)的單病種費用實行分級測算，分級定額。各市（州）、縣（區(qū)）應結(jié)合當?shù)貙嶋H，適當調(diào)整市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)院的定額標準。在各市、縣區(qū)測算定額的基礎上，逐步形成全省統(tǒng)一的分級定額標準，設置省級醫(yī)療機構(gòu)單病種最高限價。

2.定額包干原則。單病種付費管理的患者住院費用實行定額包干，各級醫(yī)療機構(gòu)按單病種臨床路徑或診療規(guī)范完成診療，患者按病種定額支付自付比例費用，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按定額標準撥付定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的醫(yī)療費用。

3.變異控制原則。凡入院患者第一診斷符合單病種管理的病種者一律納入單病種付費管理，不納入或中途退出者均計為變異病例。各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格控制變異率（變異率為第一診斷符合單病種管理的病種而因各種原因未納入或未完成單病種付費管理的病例數(shù)與第一診斷符合單病種付費管理的總例數(shù)的比值）,省、市、縣、鄉(xiāng)四級定點醫(yī)療機構(gòu)單病種付費管理變異率分別控制在30%、20%、15%、10%以內(nèi)。

4.分級監(jiān)管原則。縣級衛(wèi)生行政部門是本縣域內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)實施單病種付費的監(jiān)管主體，負責督促縣域內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行臨床路徑和單病種付費管理。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)負責本縣（區(qū)）在定點醫(yī)療機構(gòu)住院并按單病種付費管理的參合患者醫(yī)療費用的核算、審核和支付；市（州）衛(wèi)生局負責對縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務指導，對市級定點醫(yī)療機構(gòu)實施監(jiān)管；省衛(wèi)生廳對全省單病種付費管理工作進行督導、檢查和評估，對省級定點醫(yī)療機構(gòu)實施監(jiān)管，協(xié)調(diào)解決相關(guān)問題。

（二）門診統(tǒng)籌?芏鈐じ噸蘋駒?

1、現(xiàn)階段，門診統(tǒng)籌總額預付制在鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)實施，鼓勵向參合人員提供適宜診療技術(shù)、基本藥物、中醫(yī)中藥等門診診斷、治療服務。

2、對鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)提供的門診服務費用實行“總額包干、限額預付、超支不補”的管理原則，嚴格控制門診費用的不合理增長。預付比例控制在預付總額的50%，應按月預付，次月結(jié)算，年底決算。

3、對病人實行“按比例直補、統(tǒng)籌補償部分由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付，補償封頂”的原則，方便參合人員就醫(yī)結(jié)算和及時獲得補償，有效利用基本醫(yī)療服務。

4、縣級衛(wèi)生行政部門是本縣域定點醫(yī)療機構(gòu)實施門診總額預付制的監(jiān)管主體，負責督促縣內(nèi)鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行基本藥物目錄、新農(nóng)合藥品目錄、診療項目和收費標準。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)負責本縣（區(qū)）內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診費用的審核和支付。

三、總體目標與步驟

（一）在實施新農(nóng)合補償費用“即時結(jié)算”的基礎上，用三年左右的時間（2011-2013），對全省鄉(xiāng)級以上（含鄉(xiāng)級）新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)逐步采取按病種定額付費的方式支付其墊付的住院補償費用。通過建立經(jīng)濟約束機制，提高新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)控費的主動性，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療成本，優(yōu)化診療流程，縮短住院天數(shù)，規(guī)范醫(yī)療行為，避免不合理檢查、不合理治療、不合理用藥，以減輕參合農(nóng)民的就醫(yī)負擔，使參合患者得到更多的實惠。同時，通過支付方式改革，進一步提高新農(nóng)合基金支出的可預見性和可調(diào)控性，保證新農(nóng)合基金的有效利用和安全運行。

（二）2011年，各市（州）以縣為單位在縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)推行住院統(tǒng)籌基金的單病種付費制和鄉(xiāng)、村兩級門診統(tǒng)籌的總額預付制；2012年，各市（州）在所有的市、縣、鄉(xiāng)三級定點醫(yī)療機構(gòu)和省級定點醫(yī)療機構(gòu)實施單病種付費制；2013年在全省范圍內(nèi)省、市、縣、鄉(xiāng)四級定點醫(yī)療機構(gòu)全面實施住院統(tǒng)籌基金單病種付費制，并實現(xiàn)異地即時結(jié)算。

（三）實施住院統(tǒng)籌基金單病種付費制和門診總額預付制的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)均應接入新農(nóng)合省級平臺，形成統(tǒng)一的身份識別、機構(gòu)識別、病種識別、費用核算、即時結(jié)算和報表生成等功能，有利于各級基金監(jiān)管部門的評估和監(jiān)督。新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)應及時調(diào)整醫(yī)院信息管理系統(tǒng)接口程序，設置相應人員身份信息、診療信息、收費清單和結(jié)算信息等查證查詢功能，如實反映就診患者相關(guān)信息。

四、病種的選擇

單病種付費制病種的確定須在發(fā)病原因明確、發(fā)病機理清楚、診療規(guī)范和治愈標準比較明確、愈后良好、少有嚴重并發(fā)癥的常見病、多發(fā)病中選擇。各縣（市、區(qū)）要根據(jù)實際情況，對實施新農(nóng)合以來的住院病例進行疾病排序，在次均住院費用測算的基礎上，選擇50種疾病納入單病種付費制管理。

2011年各地納入單病種付費管理的病種應達到30個，2012年逐漸擴大到50個以上。各地選擇的病種中應包括以下推薦病種（12個）：正常分娩、剖宮產(chǎn)、卵巢良性腫瘤、子宮肌瘤、單純性闌尾炎、膽囊結(jié)石、腹股溝斜疝、睪丸鞘膜積液、白內(nèi)障、小兒支氣管肺炎、嬰幼兒腹瀉和單純性甲狀腺瘤。

五、病種費用和付費標準

單病種付費制是根據(jù)同級醫(yī)療機構(gòu)同一病種在同一診斷標準和治愈標準，在一定時間段內(nèi)的醫(yī)療費用發(fā)生結(jié)果，通過系統(tǒng)分析，科學合理地確定出這個病種的單次發(fā)生費用，以此為依據(jù)，由新農(nóng)合住院統(tǒng)籌基金向定點醫(yī)療機構(gòu)定額支付醫(yī)療費用，超支不補，結(jié)余不退的一種醫(yī)療費用綜合管理模式。

各市、縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)專業(yè)人員進行單病種定額測算，并組織專家審定，剔除不合理費用、增加漏項費用、綜合考慮物價因素，結(jié)合當?shù)貙嶋H，確定各級定點醫(yī)療機構(gòu)單病種費用的定額標準。

單病種付費管理病種的新農(nóng)合基金補償標準和患者自付標準，由各市、縣（區(qū)）按照各級醫(yī)療機構(gòu)住院補償政策規(guī)定的起付線、補償比例、封頂線，以及中醫(yī)藥費用所占比例、基本藥物費用所占比例等參數(shù)測算后確定。

市級衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)市域內(nèi)各縣單病種付費制的病種、定額標準、管理流程等達到相對統(tǒng)一，便于實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)異地及時結(jié)算。

六、費用補償與結(jié)算

納入單病種付費制管理的患者出院時，由定點醫(yī)療機構(gòu)實行“即時結(jié)算”，患者只繳納自付部分，定額補償部分由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付。市、縣（區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)每月依據(jù)補償政策、病種例數(shù)和定額補償標準向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付所墊付的補償費用。單病種患者實際發(fā)生的住院費用超出定額標準的，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)自動承擔，新農(nóng)合基金不予撥付；低于定額標準的，新農(nóng)合基金按定額撥付，結(jié)余部分留醫(yī)療機構(gòu)作為（單病種）平衡備用金。

七、監(jiān)督管理

（一）嚴格執(zhí)行臨床路徑，確保醫(yī)療質(zhì)量。各市、縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門要嚴格要求各定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行單病種的臨床路徑或診療規(guī)范，進一步加強單病種疾病診斷分類和出入院的標準化、規(guī)范化和精細化管理。實行首診醫(yī)師負責制，因病施治，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。杜絕升級診斷、分解住院、串換藥品、轉(zhuǎn)移費用和減少必要的診療服務等行為。同一患者在兩周之內(nèi)以同一診斷再次住院，經(jīng)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)認定屬未執(zhí)行臨床路徑并未達到出院標準而出院者，其再次住院的費用由首診醫(yī)院承擔。

（二）實行定點協(xié)議管理，嚴格責任追究。市、縣（區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂單病種付費管理協(xié)議，定點醫(yī)療機構(gòu)要做出書面承諾。實行首診負責制，嚴禁拒收、推諉重癥患者；嚴禁將定額范圍內(nèi)的費用通過門診取藥、門診檢查、外購處方、分解名目等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者費用負擔；患者入院前在該院發(fā)生的門診檢查費用應納入住院費用一并核算；嚴禁誘導或強迫患者“未愈出院”，或?qū)⒅匕Y患者分解住院；嚴禁串換第一診斷與第二診斷的位次，損害患者利益或增加新農(nóng)合基金支出。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要將單病種付費實施情況納入定點醫(yī)療機構(gòu)目標責任制考核，并與基金撥付掛鉤。對不嚴格執(zhí)行臨床路徑或診療規(guī)范及相關(guān)管理規(guī)定，變異率超標的定點醫(yī)療機構(gòu)，不予撥付補償資金，或降低預付比例15%，并責成限期整改，直至暫?；蛉∠c醫(yī)療機構(gòu)資格等處理；對違反規(guī)定的當事人可視情節(jié)給予警告或不良執(zhí)業(yè)記錄登記并處罰。

（三）堅持患者知情同意，接受社會監(jiān)督。凡第一診斷符合單病種付費管理的住院患者，定點醫(yī)療機構(gòu)均須納入單病種付費管理，并明確告知患者該病種的治療方案、結(jié)算標準和結(jié)算辦法等，使患者充分享有知情權(quán)。若在治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，需要退出單病種付費管理的，定點醫(yī)療機構(gòu)要明確告知患者。定點醫(yī)療機構(gòu)要將單病種付費的病種名稱、入出院標準、必檢項目、臨床路徑、醫(yī)療服務項目收費標準、新農(nóng)合藥品目錄及價格和患者獲得補償?shù)那闆r等信息公開公示，接受社會監(jiān)督。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)須將各定點醫(yī)療機構(gòu)單病種付費制和門診總額預付制執(zhí)行情況及相關(guān)指標向社會公布，促進醫(yī)療信息透明化和醫(yī)療行為規(guī)范化。

（四）改革醫(yī)院內(nèi)部考核標準，建立激勵機制。新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)要進一步改革內(nèi)部分配制度，建立以績效考核為基礎的分配方式，將工作人員的醫(yī)療服務質(zhì)量、成本控制、患者滿意度、不良執(zhí)業(yè)記錄等納入考核指標。通過分配制度改革，建立對醫(yī)務人員的正向激勵機制，調(diào)動科室、醫(yī)護人員的積極性，轉(zhuǎn)變服務模式，樹立服務質(zhì)量和成本效益理念，規(guī)范醫(yī)療服務行為，減輕患者費用負擔。

單病種定額付費制的考核，重點是控制各級定點醫(yī)療機構(gòu)的變異率，省、市、縣、鄉(xiāng)四級定點醫(yī)療機構(gòu)單病種付費管理變異率分別控制在30%、20%、15%、10%以內(nèi)。對于縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)增加考核轉(zhuǎn)診率，單病種患者轉(zhuǎn)診（率）和年轉(zhuǎn)診病例（率）較高時，提示該定點醫(yī)療機構(gòu)不能提供有效服務或能力不足，應限制或取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

門診總額預付制的考核主要是評估定點醫(yī)療機構(gòu)的門診服務質(zhì)量和新農(nóng)合門診補償政策的執(zhí)行情況，應按月考核，作為基金審核、撥付的依據(jù)。指標應包括以下三類九項內(nèi)容，具體為

1、門診登記類：門診日志登記、門診費用補償月匯總、按比例報銷記錄；

2、服務質(zhì)量類：抗生素使用率、激素使用率、輸液治療率；

3、補償情況類:門診次均費用、實際補償比、自費（目錄外）藥品使用率。

具體考核方案由市、縣級衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)制定并實施。

（五）逐步建立和完善動態(tài)調(diào)整機制。各縣（市、區(qū)）要加強對單病種付費病種的次均住院費用、次均住院天數(shù)、自費率、實際補償比等指標，對門診統(tǒng)籌的門診人次、門診次均費用、平均單處方費用、自費率等指標，以及醫(yī)療服務成本、服務質(zhì)量、農(nóng)民滿意度等定期進行監(jiān)測分析，適時調(diào)整定額標準和補償標準，提高患者受益水平。各市（州）衛(wèi)生行政部門要加強檢查指導，及時發(fā)現(xiàn)問題，研究解決問題，不斷促進完善新農(nóng)合付費制度。

八、加強對支付方式改革的組織領導

支付方式改革是完善新農(nóng)合制度、深化公立醫(yī)院改革、促進醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展的重要內(nèi)容，是控制醫(yī)藥費用不合理增長、保護參合患者利益的重要措施，對于提高廣大農(nóng)民群眾的醫(yī)療保障水平具有重要意義。各級衛(wèi)生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)要進一步提高認識，完善領導管理機制和責任制，制定實施方案，組織技術(shù)指導，加強督導檢查和實施效果評估，確保新農(nóng)合支付方式改革工作順利推進。