第一篇：最新版醫(yī)院電子病歷術(shù)前小結(jié)

醫(yī)院名稱

術(shù) 前 小 結(jié)

科別 當(dāng)前科別 病區(qū) 當(dāng)前所在病區(qū)

床號(hào) 床號(hào) 姓名 姓名

住院號(hào) 住院號(hào)

姓名：姓名 病歷摘要:

手術(shù)前診斷: 診斷依據(jù)及手術(shù)指征:

擬行手術(shù)：

手術(shù)名稱 擬施手術(shù)時(shí)間： 術(shù)前準(zhǔn)備: 1．有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：①Hb g／L； ②血型

ABO血型 RH血型 有、無(wú)保留血清 ③凝血酶原時(shí)間 ④活化部分凝血活酶原時(shí)間 ⑤血小板 ⑥肝功： HBsAg ⑦腎功： BUN mmol／L Cr μmol／L ⑧血糖 mmol/L； K+ mmol/L Na+ mmol/L Cl-mmol/L ⑨心電圖： ⑩其他：

2．具體術(shù)前準(zhǔn)備：①普魯卡因皮試： ②胃管放置（有、無(wú)）③導(dǎo)尿管放置（有、無(wú)）

④術(shù)前已輸血 ml； ⑤術(shù)中備血 ml ⑥其他： 3．特殊、四、三級(jí)手術(shù)前討論（已、未）； 4．手術(shù)同意書是否簽訂（已、未）

5.（副）主任醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師： 年 月 日 6.科主任審批意見(jiàn)： 7.醫(yī)務(wù)處備案情況： 8.業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批意見(jiàn)：

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簽名： 年 月 日 簽名： 年 月 日 簽名： 年 月 日

手術(shù)級(jí)別： 特殊 四 三 二 一 擬行麻醉： 性別：性別

年齡：年齡

婚姻：婚姻

第二篇：醫(yī)院電子病歷實(shí)施方案

嵩明縣中醫(yī)醫(yī)院電子病歷實(shí)施方案

根據(jù)衛(wèi)生部《電子病歷試點(diǎn)工作方案》實(shí)施精神，為保障我院電子病歷工作順利開(kāi)展，探索建立電子病歷應(yīng)用相關(guān)管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，現(xiàn)結(jié)合我院目前電子病歷運(yùn)行實(shí)際情況，制定如下實(shí)施方案，今后還將隨著業(yè)務(wù)發(fā)展和實(shí)際應(yīng)用需要不斷補(bǔ)充，不斷完善。

一、指導(dǎo)思想：

電子病歷包括首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等。電子病歷實(shí)施工作是堅(jiān)持“以人為本”，落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理水平，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標(biāo)的重要措施，對(duì)完善醫(yī)院管理模式具有重要意義和深遠(yuǎn)影響。

二、成立醫(yī)院電子病歷試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組： 組

長(zhǎng)：楊建保（院長(zhǎng)）副組長(zhǎng)：汪瓊芬（副院長(zhǎng)）

成員：呂維斌（副院長(zhǎng)）、馬友猛（書記）、李永權(quán)（信息科主任）、楊國(guó)金（醫(yī)務(wù)科主任）、李富明（辦公室主任）、代常波（綜合科主任）、張武（內(nèi)科主任）、楊麗華（門診主任）

職責(zé)：總體負(fù)責(zé)我院電子病歷運(yùn)行管理制度，制定和實(shí)施醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)工作，結(jié)合醫(yī)院運(yùn)行實(shí)際情況，對(duì)運(yùn)行效果進(jìn)行評(píng)估和分析，不斷完善運(yùn)行機(jī)制和管理制度。

三、相關(guān)運(yùn)行機(jī)制

1、電子病歷于2013年1月在我院?jiǎn)⒂貌?duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，于2013年4月在我院正式鋪開(kāi)使用，同時(shí)全院停止原有病歷書寫模式。

2、各科建立規(guī)范的“?？撇v”模板，設(shè)立專科術(shù)語(yǔ)、專業(yè)名詞等報(bào)信息科，規(guī)范各科病歷模版。

3、各科室設(shè)立電子病歷聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行過(guò)程中相關(guān)問(wèn)題及建議反饋到信息科，以便及時(shí)做出調(diào)整，并負(fù)責(zé)將電子病歷一些改進(jìn)措施及時(shí)傳授到科室及其他醫(yī)師。

4、電子病歷實(shí)行統(tǒng)一格式，統(tǒng)一正反打印。

5、信息科負(fù)責(zé)電子病歷及醫(yī)生工作站正常運(yùn)行，醫(yī)生在操作運(yùn)行中如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)電話通知信息科人員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。

6、醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控，通過(guò)醫(yī)生工作站每天檢查各臨床科室的電子病歷，查出問(wèn)題及時(shí)反饋給主管醫(yī)師進(jìn)行修改，嚴(yán)防缺陷病歷產(chǎn)生。

7、其他病歷相關(guān)管理制度按原有制度執(zhí)行。

四、總結(jié)評(píng)估

醫(yī)院將于2014年4月對(duì)電子病歷實(shí)施情況進(jìn)行分析評(píng)估和總結(jié)，對(duì)運(yùn)行過(guò)程中產(chǎn)生的問(wèn)題及先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行交流，提出整改意見(jiàn)，指導(dǎo)下一步電子病歷運(yùn)行工作。

嵩明縣中醫(yī)醫(yī)院

第三篇：醫(yī)院電子病歷運(yùn)行情況

醫(yī)院電子病歷的開(kāi)展與實(shí)施情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進(jìn)了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)。目前運(yùn)行情況良好，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)。為規(guī)范電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，便于電子病歷的使用、保存和管理，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，建立了電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程。

一、電子病歷的管理制度

1、簽名管理制度

醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。目前我院使用公證電子簽名系統(tǒng)，規(guī)定電子病歷書寫完成后再機(jī)打保存。

2、電子病歷醫(yī)師資格的審核管理制度：

電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

為滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院規(guī)定必須由醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師方有書寫電子病歷的窗口，進(jìn)行電子病歷書寫，以保證從業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)確性和病歷的有效性。

3、電子病歷書寫要求：

①電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。②電子病歷系統(tǒng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(kù)（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。③書寫電子病歷必須參照衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病基本規(guī)范（試行）》執(zhí)行。

4、電子病歷監(jiān)控管理規(guī)定： 電子病歷系統(tǒng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。設(shè)定專門管理人員對(duì)電子病歷進(jìn)行質(zhì)量、環(huán)節(jié)和運(yùn)行情況的監(jiān)控管理。

5、電子病歷修改規(guī)定：

電子病歷系統(tǒng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。

6、電子病歷保管要求：

門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，出院患者病歷打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

7、建立電子病歷信息安全保密制度。①設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。

②電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

③設(shè)立專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。電子病歷數(shù)據(jù)保存?zhèn)浞?，并定期?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

二、電子病歷運(yùn)行情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進(jìn)了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)，廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者熟練掌握電子病歷中各項(xiàng)內(nèi)容的使用操作，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、分析、使用，目前我院各系統(tǒng)運(yùn)行狀況良好。

三、電子病歷運(yùn)行效果

我院自使用電子病歷以來(lái)，為院領(lǐng)導(dǎo)決策層、各職能科室、臨床醫(yī)療工作提供了諸多方便和好處，主要表現(xiàn)在以下方面：

1、更好為患者服務(wù)：為患者提供更加快速、便捷的服務(wù)；

2、更好為醫(yī)護(hù)人員服務(wù)：減輕工作負(fù)荷，提高工作效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；

3、更好為管理決策服務(wù)：管理科室能夠利用網(wǎng)絡(luò)快速收集醫(yī)療信息，更好為管理層提供決策；

4、更好向社會(huì)服務(wù)：向社會(huì)提供電子化的病歷醫(yī)療信息，提高人民健康保護(hù)水平，降低醫(yī)療資源的重復(fù)消耗、浪費(fèi)；

5、為醫(yī)療質(zhì)量管理服務(wù)：為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理提供快捷、便利的途徑，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題，及時(shí)制定整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。

四、電子病歷運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題 我院自使用電子病歷以來(lái)，雖然為臨床工作和職能科室、領(lǐng)導(dǎo)決策層提供了諸多方便和好處，但仍存在以下不足之處：

1、在使用過(guò)程中出現(xiàn)機(jī)打錯(cuò)別字和重復(fù)粘貼現(xiàn)象比較普遍，雖然有字?jǐn)?shù)控制，但還不能解決多次復(fù)制問(wèn)題。

2、電子病歷臨床路徑系統(tǒng)還有待完善，進(jìn)一步提高對(duì)路徑人數(shù)和質(zhì)量、費(fèi)用的控制。

3、電子病歷三級(jí)會(huì)診質(zhì)控還不夠精確，使得管理人員無(wú)法得到準(zhǔn)確的會(huì)診時(shí)間和完成時(shí)限。

五、下一步的重點(diǎn)工作：

1、持續(xù)推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化平臺(tái)的建設(shè)，加大臨床路徑的使用范圍、推動(dòng)三級(jí)質(zhì)控和院內(nèi)會(huì)診系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量；

2、探索大數(shù)據(jù)信息庫(kù)的建設(shè)，提供診療信息、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢等服務(wù)；

3、實(shí)施醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng)、處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，提升抗菌藥物管理水平；病區(qū)自動(dòng)擺藥、門診自動(dòng)發(fā)藥機(jī)預(yù)配候區(qū)系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高工作效率、促進(jìn)臨床用藥安全；

4、全面實(shí)施移動(dòng)護(hù)理工作和護(hù)理綜合管理系統(tǒng)。系統(tǒng)將涵蓋患者身份核對(duì)、健康教育、病區(qū)訪視、特殊病人提示、醫(yī)囑提示、醫(yī)囑審核、醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理級(jí)別、生命體征采集、藥品核對(duì)、檢驗(yàn)檢查處理及查詢、護(hù)理記錄重癥護(hù)理記錄等電子病歷處理、護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量追蹤等各工作環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)全條碼化移動(dòng)式處理，幫助護(hù)理人員提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)護(hù)理部對(duì)護(hù)士工作的數(shù)字化精細(xì)化管理；

5、建設(shè)科研管理系統(tǒng)及醫(yī)療資源學(xué)習(xí)的平臺(tái)，著力推進(jìn)教學(xué)、科研管理上臺(tái)階；

6、實(shí)施醫(yī)院檔案數(shù)字化系統(tǒng)，推進(jìn)數(shù)字化檔案室建設(shè)，實(shí)現(xiàn)包括文書、病案、科研、基建、儀器設(shè)備、出版物、聲像、會(huì)計(jì)、人事等各類檔案的一體化管理；

7、建立遠(yuǎn)程醫(yī)療、三級(jí)網(wǎng)絡(luò)會(huì)診平臺(tái)及醫(yī)聯(lián)體無(wú)邊界醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，為醫(yī)改試點(diǎn)助力。

第四篇：術(shù)前小結(jié)

咸寧市咸安區(qū)中醫(yī)院

術(shù) 前 小 結(jié)

姓名：孫庭

性別：男

年齡：35 歲

病室：3 床號(hào)：5

住院號(hào)：20152536 簡(jiǎn)要病情：

1、患者因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛1天而入院。

2、入院時(shí)癥見(jiàn)：右下腹部疼痛，固定不移，伴發(fā)熱，惡心，納差，睡眠尚可。

3、查體：腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，肝、脾及膽囊未觸及，Murphy征陰性，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，無(wú)板狀腹，腸鳴音亢進(jìn)。

4、查血常規(guī)：白細(xì)胞4.1×109/L，中性粒細(xì)胞41.0%。尿常規(guī)，出凝血時(shí)間，心電圖均未見(jiàn)異常.術(shù)前診斷：急性化膿闌尾炎。

手術(shù)指征：根據(jù)上述癥狀、體征以及輔助檢查有手術(shù)適應(yīng)證、無(wú)手術(shù)禁忌征。

擬實(shí)施手術(shù)名稱和方式：闌尾切除術(shù)。

擬實(shí)施麻醉方式：硬膜外麻醉。

注意事項(xiàng)：向患者及家屬交待手術(shù)相關(guān)事宜，手術(shù)操作認(rèn)真仔細(xì)。

住院醫(yī)師：王輝華

主治醫(yī)師：何曉東

日期：2015年9月22日

第五篇：某醫(yī)院電子病歷運(yùn)行情況總結(jié)

醫(yī)院電子病歷的開(kāi)展與實(shí)施情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進(jìn)了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)。目前運(yùn)行情況良好，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)。為規(guī)范電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，便于電子病歷的使用、保存和管理，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，建立了電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程。

一、電子病歷的管理制度

1、簽名管理制度

醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。目前我院使用公證電子簽名系統(tǒng)，規(guī)定電子病歷書寫完成后再機(jī)打保存。

2、電子病歷醫(yī)師資格的審核管理制度：

電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

為滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院規(guī)定必須由醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師方有書寫電子病歷的窗口，進(jìn)行電子病歷書寫，以保證從業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)確性和病歷的有效性。

3、電子病歷書寫要求：

①電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及

其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。②電子病歷系統(tǒng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(kù)（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。

③書寫電子病歷必須參照衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病基本規(guī)范（試行）》執(zhí)行。

4、電子病歷監(jiān)控管理規(guī)定：

電子病歷系統(tǒng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。設(shè)定專門管理人員對(duì)電子病歷進(jìn)行質(zhì)量、環(huán)節(jié)和運(yùn)行情況的監(jiān)控管理。

5、電子病歷修改規(guī)定：

電子病歷系統(tǒng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。

6、電子病歷保管要求：

門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，出院患者病歷打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

7、建立電子病歷信息安全保密制度。

①設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。

②電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

③設(shè)立專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。電子病歷數(shù)據(jù)保存?zhèn)浞?，并定期?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

二、電子病歷運(yùn)行情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進(jìn)了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)，廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者熟練掌握電子病歷中各項(xiàng)內(nèi)容的使用操作，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、分析、使用，目前我院各系統(tǒng)運(yùn)行狀況良好。

三、電子病歷運(yùn)行效果

我院自使用電子病歷以來(lái)，為院領(lǐng)導(dǎo)決策層、各職能科室、臨床醫(yī)療工作提供了諸多方便和好處，主要表現(xiàn)在以下方面：

1、更好為患者服務(wù)：為患者提供更加快速、便捷的服務(wù)；

2、更好為醫(yī)護(hù)人員服務(wù)：減輕工作負(fù)荷，提高工作效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；

3、更好為管理決策服務(wù)：管理科室能夠利用網(wǎng)絡(luò)快速收集醫(yī)療信息，更好為管理層提供決策；

4、更好向社會(huì)服務(wù)：向社會(huì)提供電子化的病歷醫(yī)療信息，提高人民健康保護(hù)水平，降低醫(yī)療資源的重復(fù)消耗、浪費(fèi)；

5、為醫(yī)療質(zhì)量管理服務(wù)：為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理提供快捷、便利的途徑，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題，及時(shí)制定整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。

四、電子病歷運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題

我院自使用電子病歷以來(lái)，雖然為臨床工作和職能科室、領(lǐng)導(dǎo)決策層提供了諸多方便和好處，但仍存在以下不足之處：

1、在使用過(guò)程中出現(xiàn)機(jī)打錯(cuò)別字和重復(fù)粘貼現(xiàn)象比較普遍，雖然有字?jǐn)?shù)控制，但還不能解決多次復(fù)制問(wèn)題。

2、電子病歷臨床路徑系統(tǒng)還有待完善，進(jìn)一步提高對(duì)路徑人數(shù)和質(zhì)量、費(fèi)用的控制。

3、電子病歷三級(jí)會(huì)診質(zhì)控還不夠精確，使得管理人員

無(wú)法得到準(zhǔn)確的會(huì)診時(shí)間和完成時(shí)限。

五、下一步的重點(diǎn)工作：

1、持續(xù)推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化平臺(tái)的建設(shè)，加大臨床路徑的使用范圍、推動(dòng)三級(jí)質(zhì)控和院內(nèi)會(huì)診系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量；

2、探索大數(shù)據(jù)信息庫(kù)的建設(shè)，提供診療信息、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢等服務(wù)；

3、實(shí)施醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng)、處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，提升抗菌藥物管理水平；病區(qū)自動(dòng)擺藥、門診自動(dòng)發(fā)藥機(jī)預(yù)配候區(qū)系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高工作效率、促進(jìn)臨床用藥安全；

4、全面實(shí)施移動(dòng)護(hù)理工作和護(hù)理綜合管理系統(tǒng)。系統(tǒng)將涵蓋患者身份核對(duì)、健康教育、病區(qū)訪視、特殊病人提示、醫(yī)囑提示、醫(yī)囑審核、醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理級(jí)別、生命體征采集、藥品核對(duì)、檢驗(yàn)檢查處理及查詢、護(hù)理記錄重癥護(hù)理記錄等電子病歷處理、護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量追蹤等各工作環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)全條碼化移動(dòng)式處理，幫助護(hù)理人員提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)護(hù)理部對(duì)護(hù)士工作的數(shù)字化精細(xì)化管理；

5、建設(shè)科研管理系統(tǒng)及醫(yī)療資源學(xué)習(xí)的平臺(tái)，著力推進(jìn)教學(xué)、科研管理上臺(tái)階；

6、實(shí)施醫(yī)院檔案數(shù)字化系統(tǒng)，推進(jìn)數(shù)字化檔案室建設(shè)，實(shí)現(xiàn)包括文書、病案、科研、基建、儀器設(shè)備、出版物、聲像、會(huì)計(jì)、人事等各類檔案的一體化管理；

7、建立遠(yuǎn)程醫(yī)療、三級(jí)網(wǎng)絡(luò)會(huì)診平臺(tái)及醫(yī)聯(lián)體無(wú)邊界醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，為醫(yī)改試點(diǎn)助力。

8、實(shí)施醫(yī)德醫(yī)風(fēng)系統(tǒng)建設(shè)，為了用信息化手段提升我院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)德考評(píng)管理、醫(yī)德檔案管理的科學(xué)化、規(guī)范化，建設(shè)了醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理系統(tǒng)，主要包括醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)管理、醫(yī)德考評(píng)管理、醫(yī)德檔案管理三個(gè)模塊。