第一篇：美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)關(guān)于電子病歷的發(fā)展方向（精選）

美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)關(guān)于電子病歷的發(fā)展方向

醫(yī)院應(yīng)該超越電子病歷，從方便醫(yī)生使用角度建設(shè)IT系統(tǒng)。

在美國(guó)，ICD-10和電子病歷有意義使用的監(jiān)管工作繼續(xù)推進(jìn)，政策愿景與醫(yī)生的實(shí)際體驗(yàn)常常背離。如何改變?cè)摖顩r成為近期在馬薩諸塞州波士頓召開(kāi)的專(zhuān)題討論會(huì)“醫(yī)學(xué)藝術(shù)”(The Art of Medicine)的核心主題。

美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)即將卸任的主席Steven Stack博士在談到政府制定電子病歷有意義使用指導(dǎo)方針時(shí)指出，“我們反反復(fù)復(fù)構(gòu)建設(shè)計(jì)電子病歷，使其功能非常強(qiáng)大，便于每個(gè)人使用，并在5至7年的時(shí) 間內(nèi)完成這項(xiàng)工作。這太夸張了。我們促進(jìn)了電子病歷的采用，但是卻產(chǎn)生挫敗感。龐大的數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)毫無(wú)意義可言。”

電子病歷應(yīng)方便醫(yī)生輸入：醫(yī)生們表示，電子病歷的一個(gè)問(wèn)題是醫(yī)生需要輸入令人頭疼且無(wú)關(guān)的詳細(xì)信息，原因是電子病歷是根據(jù)賬單和編碼設(shè)計(jì)的，沒(méi)有考慮患者治療的問(wèn)題?！按蟛糠州斎牍ぷ魍耆幌喔?，我需要從骨科醫(yī)生那里得到的全部信息就是‘骨折，馬上修復(fù)?！也恍枰缆萁z有多大?！盨tack表示。

輸入信息的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，醫(yī)院最終就會(huì)出現(xiàn)不良記錄或備份的工作流程等問(wèn)題。某些醫(yī)院會(huì)采用低科技解決方法應(yīng)對(duì)該問(wèn)題——在急診室聘用醫(yī)學(xué)抄寫(xiě)員負(fù)責(zé)輸入數(shù)據(jù)，讓醫(yī)生安心治療患者。專(zhuān)題討論會(huì)的其他醫(yī)生則把語(yǔ)音識(shí)別作為解決方案。

Stack強(qiáng)調(diào)：“也許將來(lái)會(huì)有自然語(yǔ)言處理，”，“我們會(huì)擁有所有的文本，結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)將會(huì)被提取出來(lái)。你可能有《星際迷航》的電腦?！?/p>

另一個(gè)問(wèn)題是電子病歷的患者數(shù)據(jù)過(guò)多，醫(yī)生無(wú)法處理，而且數(shù)據(jù)無(wú)法進(jìn)行提煉。“數(shù)據(jù)使我們不堪重負(fù)，我們需要的是信息、知識(shí)和指揮。你帶著谷歌眼鏡進(jìn)入病房，患者沒(méi)反應(yīng)。患者像是得了中風(fēng)，可能也患有高血壓，我給他服用降壓 藥?，F(xiàn)在谷歌眼鏡通過(guò)電子病歷得到信息，告訴我患者出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，給患者服用降壓藥將會(huì)致命。這就是智慧，這就是我們需要的過(guò)濾環(huán)節(jié)。目前的醫(yī)學(xué)記錄很難 具備這種智慧，我希望以后的電腦將把三PB提煉成自己需要的信息?！盚alamka指出。

Stack表示，美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)近期的一份研究報(bào)告顯示，電子病歷是醫(yī)生工作中最深?lèi)和唇^的工具。然而，支持回到紙質(zhì)病歷的醫(yī)生比例僅為兩成。大多數(shù)人希望這項(xiàng)技術(shù)——以及該技術(shù)的工作流程——能夠變成更可行的系統(tǒng)。

第二篇：醫(yī)院電子病歷實(shí)施方案

嵩明縣中醫(yī)醫(yī)院電子病歷實(shí)施方案

根據(jù)衛(wèi)生部《電子病歷試點(diǎn)工作方案》實(shí)施精神，為保障我院電子病歷工作順利開(kāi)展，探索建立電子病歷應(yīng)用相關(guān)管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，現(xiàn)結(jié)合我院目前電子病歷運(yùn)行實(shí)際情況，制定如下實(shí)施方案，今后還將隨著業(yè)務(wù)發(fā)展和實(shí)際應(yīng)用需要不斷補(bǔ)充，不斷完善。

一、指導(dǎo)思想：

電子病歷包括首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等。電子病歷實(shí)施工作是堅(jiān)持“以人為本”，落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理水平，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標(biāo)的重要措施，對(duì)完善醫(yī)院管理模式具有重要意義和深遠(yuǎn)影響。

二、成立醫(yī)院電子病歷試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組： 組

長(zhǎng)：楊建保（院長(zhǎng)）副組長(zhǎng)：汪瓊芬（副院長(zhǎng)）

成員：呂維斌（副院長(zhǎng)）、馬友猛（書(shū)記）、李永權(quán)（信息科主任）、楊國(guó)金（醫(yī)務(wù)科主任）、李富明（辦公室主任）、代常波（綜合科主任）、張武（內(nèi)科主任）、楊麗華（門(mén)診主任）

職責(zé)：總體負(fù)責(zé)我院電子病歷運(yùn)行管理制度，制定和實(shí)施醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)工作，結(jié)合醫(yī)院運(yùn)行實(shí)際情況，對(duì)運(yùn)行效果進(jìn)行評(píng)估和分析，不斷完善運(yùn)行機(jī)制和管理制度。

三、相關(guān)運(yùn)行機(jī)制

1、電子病歷于2013年1月在我院?jiǎn)⒂貌?duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，于2013年4月在我院正式鋪開(kāi)使用，同時(shí)全院停止原有病歷書(shū)寫(xiě)模式。

2、各科建立規(guī)范的“專(zhuān)科病歷”模板，設(shè)立專(zhuān)科術(shù)語(yǔ)、專(zhuān)業(yè)名詞等報(bào)信息科，規(guī)范各科病歷模版。

3、各科室設(shè)立電子病歷聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行過(guò)程中相關(guān)問(wèn)題及建議反饋到信息科，以便及時(shí)做出調(diào)整，并負(fù)責(zé)將電子病歷一些改進(jìn)措施及時(shí)傳授到科室及其他醫(yī)師。

4、電子病歷實(shí)行統(tǒng)一格式，統(tǒng)一正反打印。

5、信息科負(fù)責(zé)電子病歷及醫(yī)生工作站正常運(yùn)行，醫(yī)生在操作運(yùn)行中如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)電話(huà)通知信息科人員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。

6、醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控，通過(guò)醫(yī)生工作站每天檢查各臨床科室的電子病歷，查出問(wèn)題及時(shí)反饋給主管醫(yī)師進(jìn)行修改，嚴(yán)防缺陷病歷產(chǎn)生。

7、其他病歷相關(guān)管理制度按原有制度執(zhí)行。

四、總結(jié)評(píng)估

醫(yī)院將于2014年4月對(duì)電子病歷實(shí)施情況進(jìn)行分析評(píng)估和總結(jié)，對(duì)運(yùn)行過(guò)程中產(chǎn)生的問(wèn)題及先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行交流，提出整改意見(jiàn)，指導(dǎo)下一步電子病歷運(yùn)行工作。

嵩明縣中醫(yī)醫(yī)院

第三篇：醫(yī)院電子病歷運(yùn)行情況

醫(yī)院電子病歷的開(kāi)展與實(shí)施情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門(mén)診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進(jìn)了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)。目前運(yùn)行情況良好，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)。為規(guī)范電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，便于電子病歷的使用、保存和管理，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，建立了電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程。

一、電子病歷的管理制度

1、簽名管理制度

醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。目前我院使用公證電子簽名系統(tǒng)，規(guī)定電子病歷書(shū)寫(xiě)完成后再機(jī)打保存。

2、電子病歷醫(yī)師資格的審核管理制度：

電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

為滿(mǎn)足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院規(guī)定必須由醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師方有書(shū)寫(xiě)電子病歷的窗口，進(jìn)行電子病歷書(shū)寫(xiě)，以保證從業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)確性和病歷的有效性。

3、電子病歷書(shū)寫(xiě)要求：

①電子病歷包括門(mén)（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱(chēng)、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。②電子病歷系統(tǒng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(kù)（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話(huà)等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。③書(shū)寫(xiě)電子病歷必須參照衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病基本規(guī)范（試行）》執(zhí)行。

4、電子病歷監(jiān)控管理規(guī)定： 電子病歷系統(tǒng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類(lèi)查詢(xún)、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。設(shè)定專(zhuān)門(mén)管理人員對(duì)電子病歷進(jìn)行質(zhì)量、環(huán)節(jié)和運(yùn)行情況的監(jiān)控管理。

5、電子病歷修改規(guī)定：

電子病歷系統(tǒng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。

6、電子病歷保管要求：

門(mén)診電子病歷中的門(mén)（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門(mén)統(tǒng)一管理。歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，出院患者病歷打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

7、建立電子病歷信息安全保密制度。①設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。

②電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

③設(shè)立專(zhuān)門(mén)的管理部門(mén)和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。電子病歷數(shù)據(jù)保存?zhèn)浞?，并定期?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

二、電子病歷運(yùn)行情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門(mén)診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進(jìn)了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)，廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者熟練掌握電子病歷中各項(xiàng)內(nèi)容的使用操作，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、分析、使用，目前我院各系統(tǒng)運(yùn)行狀況良好。

三、電子病歷運(yùn)行效果

我院自使用電子病歷以來(lái)，為院領(lǐng)導(dǎo)決策層、各職能科室、臨床醫(yī)療工作提供了諸多方便和好處，主要表現(xiàn)在以下方面：

1、更好為患者服務(wù)：為患者提供更加快速、便捷的服務(wù)；

2、更好為醫(yī)護(hù)人員服務(wù)：減輕工作負(fù)荷，提高工作效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；

3、更好為管理決策服務(wù)：管理科室能夠利用網(wǎng)絡(luò)快速收集醫(yī)療信息，更好為管理層提供決策；

4、更好向社會(huì)服務(wù)：向社會(huì)提供電子化的病歷醫(yī)療信息，提高人民健康保護(hù)水平，降低醫(yī)療資源的重復(fù)消耗、浪費(fèi)；

5、為醫(yī)療質(zhì)量管理服務(wù)：為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理提供快捷、便利的途徑，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題，及時(shí)制定整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。

四、電子病歷運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題 我院自使用電子病歷以來(lái)，雖然為臨床工作和職能科室、領(lǐng)導(dǎo)決策層提供了諸多方便和好處，但仍存在以下不足之處：

1、在使用過(guò)程中出現(xiàn)機(jī)打錯(cuò)別字和重復(fù)粘貼現(xiàn)象比較普遍，雖然有字?jǐn)?shù)控制，但還不能解決多次復(fù)制問(wèn)題。

2、電子病歷臨床路徑系統(tǒng)還有待完善，進(jìn)一步提高對(duì)路徑人數(shù)和質(zhì)量、費(fèi)用的控制。

3、電子病歷三級(jí)會(huì)診質(zhì)控還不夠精確，使得管理人員無(wú)法得到準(zhǔn)確的會(huì)診時(shí)間和完成時(shí)限。

五、下一步的重點(diǎn)工作：

1、持續(xù)推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化平臺(tái)的建設(shè)，加大臨床路徑的使用范圍、推動(dòng)三級(jí)質(zhì)控和院內(nèi)會(huì)診系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量；

2、探索大數(shù)據(jù)信息庫(kù)的建設(shè)，提供診療信息、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢(xún)等服務(wù)；

3、實(shí)施醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng)、處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，提升抗菌藥物管理水平；病區(qū)自動(dòng)擺藥、門(mén)診自動(dòng)發(fā)藥機(jī)預(yù)配候區(qū)系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高工作效率、促進(jìn)臨床用藥安全；

4、全面實(shí)施移動(dòng)護(hù)理工作和護(hù)理綜合管理系統(tǒng)。系統(tǒng)將涵蓋患者身份核對(duì)、健康教育、病區(qū)訪(fǎng)視、特殊病人提示、醫(yī)囑提示、醫(yī)囑審核、醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理級(jí)別、生命體征采集、藥品核對(duì)、檢驗(yàn)檢查處理及查詢(xún)、護(hù)理記錄重癥護(hù)理記錄等電子病歷處理、護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量追蹤等各工作環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)全條碼化移動(dòng)式處理，幫助護(hù)理人員提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)護(hù)理部對(duì)護(hù)士工作的數(shù)字化精細(xì)化管理；

5、建設(shè)科研管理系統(tǒng)及醫(yī)療資源學(xué)習(xí)的平臺(tái)，著力推進(jìn)教學(xué)、科研管理上臺(tái)階；

6、實(shí)施醫(yī)院檔案數(shù)字化系統(tǒng)，推進(jìn)數(shù)字化檔案室建設(shè)，實(shí)現(xiàn)包括文書(shū)、病案、科研、基建、儀器設(shè)備、出版物、聲像、會(huì)計(jì)、人事等各類(lèi)檔案的一體化管理；

7、建立遠(yuǎn)程醫(yī)療、三級(jí)網(wǎng)絡(luò)會(huì)診平臺(tái)及醫(yī)聯(lián)體無(wú)邊界醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，為醫(yī)改試點(diǎn)助力。

第四篇：協(xié)會(huì)發(fā)展方向

協(xié)會(huì)發(fā)展方向

手工藝協(xié)會(huì)是宗旨是“傳承手工，繼承文化，豐富校園，服務(wù)同學(xué)”。手工藝協(xié)會(huì)發(fā)展將立足校內(nèi)，兼顧校外，爭(zhēng)取將手工藝協(xié)會(huì)推廣成為科院師生最受歡迎的社團(tuán)。發(fā)展初期將立足于科院師生對(duì)手工藝的熱愛(ài)，充分發(fā)揮手工藝制作貼近生活，材料易得的特點(diǎn)，進(jìn)行手工藝制作的教學(xué)，旨在傳承手工藝文化，讓科院師生了解手工藝，體會(huì)手工藝文化的魅力，以達(dá)到豐富校園，服務(wù)同學(xué)的目的。發(fā)展后期將依舊不變傳承手工藝文化的目的，將帶領(lǐng)著科院的手工藝愛(ài)好者們，利用手工藝的獨(dú)特的表現(xiàn)力和藝術(shù)張力，籌備舉辦迎合科院師生，讓科院師生受益的活動(dòng)，讓手工藝協(xié)會(huì)真正源于生活，服務(wù)于同學(xué)。以讓手工藝協(xié)會(huì)成為科院師生受歡迎的社團(tuán)。在發(fā)展過(guò)程中，手工藝協(xié)會(huì)將加強(qiáng)對(duì)手工藝協(xié)會(huì)的管理團(tuán)隊(duì)的要求，不斷創(chuàng)新手工藝的教學(xué)內(nèi)容，不斷豐富手工藝協(xié)會(huì)的活動(dòng)形式，不斷加強(qiáng)于其他社團(tuán)組織的交流和合作。手工藝協(xié)會(huì)將融于校園，為校園文化注入活力。

第五篇：某醫(yī)院電子病歷運(yùn)行情況總結(jié)

醫(yī)院電子病歷的開(kāi)展與實(shí)施情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門(mén)診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進(jìn)了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)。目前運(yùn)行情況良好，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)。為規(guī)范電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，便于電子病歷的使用、保存和管理，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，建立了電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程。

一、電子病歷的管理制度

1、簽名管理制度

醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。目前我院使用公證電子簽名系統(tǒng)，規(guī)定電子病歷書(shū)寫(xiě)完成后再機(jī)打保存。

2、電子病歷醫(yī)師資格的審核管理制度：

電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

為滿(mǎn)足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院規(guī)定必須由醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師方有書(shū)寫(xiě)電子病歷的窗口，進(jìn)行電子病歷書(shū)寫(xiě)，以保證從業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)確性和病歷的有效性。

3、電子病歷書(shū)寫(xiě)要求：

①電子病歷包括門(mén)（急）診電子病歷、住院電子病歷及

其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱(chēng)、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。②電子病歷系統(tǒng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(kù)（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話(huà)等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。

③書(shū)寫(xiě)電子病歷必須參照衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病基本規(guī)范（試行）》執(zhí)行。

4、電子病歷監(jiān)控管理規(guī)定：

電子病歷系統(tǒng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類(lèi)查詢(xún)、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。設(shè)定專(zhuān)門(mén)管理人員對(duì)電子病歷進(jìn)行質(zhì)量、環(huán)節(jié)和運(yùn)行情況的監(jiān)控管理。

5、電子病歷修改規(guī)定：

電子病歷系統(tǒng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。

6、電子病歷保管要求：

門(mén)診電子病歷中的門(mén)（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門(mén)統(tǒng)一管理。歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，出院患者病歷打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

7、建立電子病歷信息安全保密制度。

①設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。

②電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

③設(shè)立專(zhuān)門(mén)的管理部門(mén)和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。電子病歷數(shù)據(jù)保存?zhèn)浞?，并定期?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

二、電子病歷運(yùn)行情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門(mén)診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進(jìn)了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)，廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者熟練掌握電子病歷中各項(xiàng)內(nèi)容的使用操作，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、分析、使用，目前我院各系統(tǒng)運(yùn)行狀況良好。

三、電子病歷運(yùn)行效果

我院自使用電子病歷以來(lái)，為院領(lǐng)導(dǎo)決策層、各職能科室、臨床醫(yī)療工作提供了諸多方便和好處，主要表現(xiàn)在以下方面：

1、更好為患者服務(wù)：為患者提供更加快速、便捷的服務(wù)；

2、更好為醫(yī)護(hù)人員服務(wù)：減輕工作負(fù)荷，提高工作效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；

3、更好為管理決策服務(wù)：管理科室能夠利用網(wǎng)絡(luò)快速收集醫(yī)療信息，更好為管理層提供決策；

4、更好向社會(huì)服務(wù)：向社會(huì)提供電子化的病歷醫(yī)療信息，提高人民健康保護(hù)水平，降低醫(yī)療資源的重復(fù)消耗、浪費(fèi)；

5、為醫(yī)療質(zhì)量管理服務(wù)：為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理提供快捷、便利的途徑，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題，及時(shí)制定整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。

四、電子病歷運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題

我院自使用電子病歷以來(lái)，雖然為臨床工作和職能科室、領(lǐng)導(dǎo)決策層提供了諸多方便和好處，但仍存在以下不足之處：

1、在使用過(guò)程中出現(xiàn)機(jī)打錯(cuò)別字和重復(fù)粘貼現(xiàn)象比較普遍，雖然有字?jǐn)?shù)控制，但還不能解決多次復(fù)制問(wèn)題。

2、電子病歷臨床路徑系統(tǒng)還有待完善，進(jìn)一步提高對(duì)路徑人數(shù)和質(zhì)量、費(fèi)用的控制。

3、電子病歷三級(jí)會(huì)診質(zhì)控還不夠精確，使得管理人員

無(wú)法得到準(zhǔn)確的會(huì)診時(shí)間和完成時(shí)限。

五、下一步的重點(diǎn)工作：

1、持續(xù)推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化平臺(tái)的建設(shè)，加大臨床路徑的使用范圍、推動(dòng)三級(jí)質(zhì)控和院內(nèi)會(huì)診系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量；

2、探索大數(shù)據(jù)信息庫(kù)的建設(shè)，提供診療信息、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢(xún)等服務(wù)；

3、實(shí)施醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng)、處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，提升抗菌藥物管理水平；病區(qū)自動(dòng)擺藥、門(mén)診自動(dòng)發(fā)藥機(jī)預(yù)配候區(qū)系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高工作效率、促進(jìn)臨床用藥安全；

4、全面實(shí)施移動(dòng)護(hù)理工作和護(hù)理綜合管理系統(tǒng)。系統(tǒng)將涵蓋患者身份核對(duì)、健康教育、病區(qū)訪(fǎng)視、特殊病人提示、醫(yī)囑提示、醫(yī)囑審核、醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理級(jí)別、生命體征采集、藥品核對(duì)、檢驗(yàn)檢查處理及查詢(xún)、護(hù)理記錄重癥護(hù)理記錄等電子病歷處理、護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量追蹤等各工作環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)全條碼化移動(dòng)式處理，幫助護(hù)理人員提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)護(hù)理部對(duì)護(hù)士工作的數(shù)字化精細(xì)化管理；

5、建設(shè)科研管理系統(tǒng)及醫(yī)療資源學(xué)習(xí)的平臺(tái)，著力推進(jìn)教學(xué)、科研管理上臺(tái)階；

6、實(shí)施醫(yī)院檔案數(shù)字化系統(tǒng)，推進(jìn)數(shù)字化檔案室建設(shè)，實(shí)現(xiàn)包括文書(shū)、病案、科研、基建、儀器設(shè)備、出版物、聲像、會(huì)計(jì)、人事等各類(lèi)檔案的一體化管理；

7、建立遠(yuǎn)程醫(yī)療、三級(jí)網(wǎng)絡(luò)會(huì)診平臺(tái)及醫(yī)聯(lián)體無(wú)邊界醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，為醫(yī)改試點(diǎn)助力。

8、實(shí)施醫(yī)德醫(yī)風(fēng)系統(tǒng)建設(shè)，為了用信息化手段提升我院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)德考評(píng)管理、醫(yī)德檔案管理的科學(xué)化、規(guī)范化，建設(shè)了醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理系統(tǒng)，主要包括醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)管理、醫(yī)德考評(píng)管理、醫(yī)德檔案管理三個(gè)模塊。