第一篇：衛(wèi)生院門診統籌總額預付制實施方案

林口縣刁翎鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 門診統籌總額預付制實施方案

為配合縣合管辦及鎮(zhèn)合管站開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統籌總額預付制度，根據《林口縣新農合鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統籌總額預付制實施方案》的要求，特制訂此方案。方案如下：

一、工作目標

負責全鎮(zhèn)全年門診統籌基金的管理，按月、季、年等方式，采取相應的控費手段，制定公平、合理、適合的基金使用管理措施，保證當年門診統籌基金使用不出風險。從而實現控制醫(yī)療費用、規(guī)范醫(yī)療行為、提高農民受益水平，促進農民醫(yī)療需求合理釋放的目標。

二、操作規(guī)程

（一）總額預付制度概念：是指縣合管辦對鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村兩級定點醫(yī)療機構按一定的付費標準計算付費總額，并按年度測評核算，按季度撥發(fā)，為參合農民提供門診服務的一種付費方式。在此方式下，縣合管辦根據鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的服務水平、當地經濟發(fā)展水平、參合人數等預先制定付費總額劃撥給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)療機構負責向農民提供醫(yī)療服務。在既定的年度包干金額下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對包干基金使用負責，超支不補，結余歸醫(yī)療機構所有。通過設臵結余基金獎勵機制，醫(yī)療機構將努力降低服務成本，主動減少過度醫(yī)療服務。

（二）總額預付制基本原則：

1、以收定支，收支平衡。基金補償要量力而為，根據基金總量確定補償支出規(guī)模，規(guī)避透支風險。

2、調節(jié)行為，優(yōu)化分布。通過補償方案的差異，引導參合農民合理利用醫(yī)療服務，合理選擇醫(yī)療機構，減少參合農民的負擔，保證門診統籌基金的有效利用。

3、盡力保障，略有結余。門診統籌基金在收支平衡、略有結余的前提下，應最大限度地用于參合農民的醫(yī)藥費補償，保障參合農民受益最大化。

（三）總額預付制補償程序：

1、縣合管辦按季度預撥鄉(xiāng)鎮(zhèn)包干基金。每年初根據上年鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統籌基金的季度平均數，預撥本季度的門診統籌基金，預撥賬戶為各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院撥付村門診統籌基金。試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生所（室）在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)信用社開設個人結算賬戶，用于門診統籌基金的回撥結算。每月末，試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據轄區(qū)內村衛(wèi)生所得門診統籌基金實際支出數，經鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站審核后予以撥付。

3、鄉(xiāng)村兩級補償情況上報。每月鄉(xiāng)鎮(zhèn)對村撥付完畢后，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站要將鄉(xiāng)鎮(zhèn)與村兩級門診統籌基金實際支出數上報縣合管辦，縣合管辦根據各鄉(xiāng)鎮(zhèn)支出情況進行實時監(jiān)測，并作出評估。

（四）總額預付制實施范圍：普通門診補償范圍，僅限于參合農民在戶口所在地的試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所（室）產生的門診醫(yī)藥費用，縣及縣以上醫(yī)療機構產生的門診醫(yī)藥費用不予補償。

（五）合理劃分鄉(xiāng)鎮(zhèn)與轄區(qū)內各村使用的年度門診統籌基金，由縣合管辦通過測算后確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)與村的年度基金使用比例，原則上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全年使用基金的所占比例，不應超過當年鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統籌基金的總額的30%。

三、組織機構

（一）林口縣合管門診統籌工作領導小組

組長：祁恒春 副組長：王佳玲

成員：代玉芹、艾玉娟、張秀艷

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管人員

（二）刁翎鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門診統籌工作小組

組長：劉靜波

成員：劉志山、劉少彬、李曉紅 孫淑蘭、康曉紅

四、工作要求

1、做好本衛(wèi)生院與村所、農民三者之間業(yè)務上的協調和銜接，對補償情況要做到三方有數、底數清。

2、加強領導，加大宣傳力度，引領參合農民合理利用醫(yī)療服務，合理選擇醫(yī)療機構，保證門診統籌基金公平有效利用。

3、教育廣大醫(yī)務人員要因病施治、合理用藥、合理檢查，不得誘導參合農民過度醫(yī)療，最大限度的減輕參合農民醫(yī)療負擔。

4、積極配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站做好補償票據的審核工作，補償患者個人身份的稽核工作，做好補償后人員情況公示。

5、門診統籌票據審核的要求：

（1）報銷單是否有公章、名章及患者簽字，“三長”簽字。（2）報銷單可補償金額是否正確。（3）處方書寫工整、規(guī)范、不漏項，是否目錄內藥品。（4）處方用藥是否合理，有無大量抗生素及激素。

（5）使用藥品價格是否一致，有無為了湊數而使藥品價格不一致。

（6）處方有無蓋章、簽字，禁止使用圓珠筆書寫處方。（7）處方裝訂按次序，按月裝訂成冊（上傳單—處方—收據）要求整齊、平整、規(guī)范、蓋章。

（8）每月村醫(yī)10日前將票據報到醫(yī)院，15日前上傳至縣合管辦，要求日清月結。

（9）核算每村報銷金額，如有超限額，立即返還。（10）各村匯報表兩份，一份交合管辦，一份交醫(yī)院。

第二篇：武功縣關于實施新型農村合作醫(yī)療門診統籌診次總額預付

武功縣關于實施新型農村合作醫(yī)療門診統籌診次總額預付

模式（試行）的通知

按照陜西省新型農村合作醫(yī)療協調小組關于印發(fā)《陜西省2012年新農合工作指導意見》的通知（陜合療組發(fā)〔2011〕4號），咸陽市衛(wèi)生局《關于全市2012年新型農村合作醫(yī)療運行方案調整相關問題的通知》（咸政衛(wèi)發(fā)〔2011〕338號）文件，2012年各縣區(qū)必須實施門診統籌診次總額預付制度要求。我辦以2011年實際運行情況為基準，進行分析測算，確定了2012年每季度各村衛(wèi)生室預付定額。診次總額預付模式具體實辦法如下：

診次總額預付模式實施辦法

第一條新型農村合作醫(yī)療門診統籌（以下簡稱門診統籌）是為切實保障門診基本醫(yī)療待遇，滿足參合農民常見病、多發(fā)病的診治需求，從新農合基金中提取20%的基金，以統籌的形式進行管理，用于參合人員特殊慢病和在（門診）定點醫(yī)療機構門診就診所發(fā)生的有效醫(yī)藥費用按規(guī)定比例實行補償的制度。

第二條新型農村合作醫(yī)療門診統籌只在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室范圍內開展。凡經衛(wèi)生局審批，達到標準化衛(wèi)生室建設的村衛(wèi)生室，均可申請新農合定點資格。

第三條 基金獨立、專帳管理。門診補償使用門診統籌基金。門診統籌基金目前按每人每年60元劃入。住院統籌基金和門診統籌基金實行分帳管理。

第四條 供方準入，協議管理。門診統籌定點醫(yī)療機構必須達到機構、人員、設施、設備符合相關規(guī)定，管理規(guī)范，質量保證，業(yè)務量記錄清晰準確，服從新農合管理，近期無不良行為記錄?？h、鄉(xiāng)合療經辦機構負責日常監(jiān)管理工作。資格審批原則上合格的村衛(wèi)生室都可成為門診統籌定點單位。縣合療經辦中心與各門診統籌定點醫(yī)療機構簽訂服務協議，實行協議管理。

第五條 總額預算，定額包干。由縣合療經辦機構確定區(qū)域內試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，按照上醫(yī)療單位全年門診人次核定其年（季）門診基數，按每年（季）門診基數×次均門診費用×補償比例，確定門診統籌預算總額。門診統籌預算總額季度確定后不再變化，由試點定點醫(yī)療機構包干使用，超支不補，結余歸己。

第六條 資金預撥，績效掛鉤。門診統籌試點期間，縣合療經辦機構確定試點門診統籌定點醫(yī)療機構預付定額后，實行季度定額，按月預撥付門診統籌預算。上季度的考核結果，作為下季度撥款依據。當年實際門診量作為下門診基數的依據。（試行期間，定點村醫(yī)療機構每季度定額費用結余不超過15%時歸已，結余超出部分扣歸基金）。試行期暫定一年。

第七條 現場直補，按比例結算。村級門診補償按照門診醫(yī)藥費的70%進行補償，鄉(xiāng)級門診補償按照門診醫(yī)藥費的60%進行補償，補償部分費用當場減免。

第八條 單人定標，整戶封頂。門診統籌補償每人每年最高標準80元，以戶封頂。當年新生兒隨參合母親在出生時至當年12月31日可享受門診統籌補償，合療手續(xù)新遷入我縣的和新生兒的家庭封頂線相應增加一個人份。

第九條 經縣新型農村合療作醫(yī)療管理委員會辦公室研究審批確定的門診統籌定點醫(yī)療機構，在縣合療經辦中心的統一管理下，負責門診統籌補償具體工作，并接受縣新型農村合作醫(yī)療管理委員會、監(jiān)督委員會的監(jiān)督管理。

第十條 實行給鄉(xiāng)鎮(zhèn)派駐新型農村合作醫(yī)療經辦人員的體制，對全縣門診統籌定點單位進行監(jiān)督管理，職責明確監(jiān)督管理職能相對獨立。縣合療經辦中心派駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)經辦員負責本轄區(qū)內門診統籌管理工作。第十一條 門診統籌定點醫(yī)療機構的確定，須嚴格執(zhí)行《武功縣新農合門診統籌定點醫(yī)療機構管理細則》的規(guī)定，實行動態(tài)管理，嚴格準入、退出機制。

第十二條 縣合療經辦中心根據各定點醫(yī)療機構門診統籌基金預算總額實行按季預算，按月預撥制，預撥金額與上一季度的績效掛鉤，前一季度的考核結果作為下一季度的撥付依據。

總額預算方法：

季度門診人次=上年季度同期門診人次

村級定點醫(yī)療機構預算總額=季度診人次×季度次均門診費用×70%。

月預撥資金額＝季度預算總額÷3。

各村衛(wèi)生室定額在理論測算的基礎上，結合全年運行情況，對部分村衛(wèi)生室試行定額調整。

第十三條 參合人員在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域內的定點衛(wèi)生室自主選擇就醫(yī)，也可在全縣鄉(xiāng)級定點（中心）衛(wèi)生院自主選擇就醫(yī)，按規(guī)定獲得門診醫(yī)療補償。

（一）門診統籌補償限額：對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、村級醫(yī)療機構實行門診補償每日限額管理。

村級次均就診醫(yī)藥費用每月平均不超過24元，鄉(xiāng)級次均就診醫(yī)藥費用每月平均不超過40元。次均費用超過限額的，第一次給于警告，限期整改；第二次處于1-9倍違約金；一年內三個月超標準的，暫停定點資格。

（二）在縣外務工人員門診就醫(yī)的費用補償僅限國家公立一級醫(yī)院。門診費用補償必須持機制發(fā)票、門診病歷或處方等有效材料于每年11-12月份集中在所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理補償手續(xù)，補償比例參照縣內鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行，單人補償不得超過80元，補償金額納入門診統籌家庭封項線管理，過期不予補償。

（三）藥品使用范圍。嚴格執(zhí)行陜西省鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構用藥目錄和縣衛(wèi)生局規(guī)定的三統一藥品，不得使用以外的自費藥品。

第十四條 補償辦法：

1、參合人員門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由接診的醫(yī)療機構，按補償標準當場辦理結報補償手續(xù)，由醫(yī)療機構經辦人員填寫《合療門診統籌補償登記表》和《合作醫(yī)療證》享受補助欄目，患者簽字認可。

2、村級定點機構每月20日前將各種資料報鄉(xiāng)鎮(zhèn)經辦員審核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)經辦員每月25日前將轄區(qū)內醫(yī)院和村級醫(yī)療機構的資料上報縣合療經辦中心審核。縣合療經辦中心審核后，對違規(guī)的的定點醫(yī)療機構發(fā)出處理通知。在規(guī)定時限內處理完結。

第十五條 由縣合療經辦中心與門診統籌定點醫(yī)療機構簽訂補充協議，統一管理。服務協議中應明確權利、責任、義務，采取自愿原則，不同意協議的退出門診統籌定點機構范圍。

第十六條 實行舉報監(jiān)督機制。參加合作醫(yī)療的農民憑《合作醫(yī)療證》、戶口本在門診統籌定點醫(yī)療機構就診，定點醫(yī)療機構必須為參合人員門診就醫(yī)進行補償，對真實患者確需就診治療補償的，定點醫(yī)療機構不得以各種理由拒絕補償。如有群眾舉報，經調查屬實的，高限處罰，情節(jié)嚴重的直接取消定資質。

第十七條 建立門診統籌公示制度。鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構每月將門補償情況在鄉(xiāng)、村政務、村務公開欄張貼公示，門要將收費標準、減免標準、常用藥品價格、補償程序等在醒目位置予以公示，接受社會監(jiān)督。

第十八條 實行衛(wèi)生室醫(yī)生請假制度。定點定衛(wèi)生室醫(yī)生如因外出等原因，臨時暫停診療服務的，必須向轄區(qū)管理的駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)經辦員履行請假手續(xù)。對于請假的按請假天數扣減定額（月預撥款÷30天×請假天數），對于不履行請假手續(xù)，隨意停止新農合補償工作天數扣減定額2-3倍（月預撥款÷30天×停止新農合補償工作天數×2或3）。

第十九條 建立門診統籌定點醫(yī)療機構進入、退出制度。對不嚴格執(zhí)行門診統籌要求的，給予通報批評、限期整改、直至取消定點資格，一旦取消定點資格后，后續(xù)定額不予撥付，半年內不予恢復定點資格。

（一）對有下列行為之一者，根據情節(jié)輕重，分別給予通報批評、罰款、取消定點資格或交由衛(wèi)生行政部門處理。構成犯罪的，移交司法機關處理。

1、未實行“直通車”補償者；

2、弄虛作假、徇私舞弊、套取合療基金者；

3、擅自補償不屬合療補償項目者；

4、未執(zhí)行公示制度者；

5、違反合療規(guī)定，提高或降低補償標準者；

6、各種合療報表、文書不規(guī)范、不按時上報者或不如實填寫門診補償登記，不及時填證下賬導致門診基金損失者；

7、不得以定額用完，拒絕補償，由此引起群眾對合作醫(yī)療制度和社會造成不良影響的直接取消定點資質。

8、其它違反合療管理規(guī)定的。

（二）參合人員有下列行為之一者，除追回已補償的醫(yī)療費用外，視情節(jié)輕重，給予批評教育，乃至停止合療待遇。

1、將本戶《合療證》轉借他人使用。

2、利用虛假發(fā)票、處方、冒領合療補償資金的。

3、私自涂改《合療證》門診發(fā)票、處方等弄虛作假騙取合療基金的。

4、其它違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

第二十條 其它規(guī)定仍按《武功縣新型農村合作門診統籌實施方案》和《武功縣新型農村合作門診統籌定點醫(yī)療機構管理細則》執(zhí)行。

第二十一條 本辦法由武功縣新型農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室負責解釋和修訂。

第二十二條 本辦法從 2012年4月20日起實施。

武功縣新型農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室

二0一二年四月十八日

第三篇：商南縣新型農村合作醫(yī)療住院統籌基金總額預付制方案

商南縣新型農村合作醫(yī)療住院統籌基金總額預付制方案（試行）

籌基金的定點單位自由就診，各接診單位不得推諉、拒絕。

人次，起付線以上，納入可補償范圍的費用，按75%標準進行補償；鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費用在400元及以內的，不減門坎費，按65%報銷。超過400元的，起付線為200元/人次，報銷比例為90%。起付線以上的合規(guī)費用為一所定點醫(yī)院的連續(xù)住院發(fā)生的醫(yī)療費用（包括本院內轉科），不同醫(yī)院間的費用不能累計。

3、住院期間，因本院不具備條件，經本院批準同意在其它醫(yī)院產生的診斷檢查費用列入本院住院補償范圍。

4、新生兒費用補償：新生兒可隨參合母親享受新農合各項補償。享受時間從出生至當年12月31日止。下必須以家庭成員身份參加新農合，方可繼續(xù)享受新農合各類補償。新生兒住院補償只包括住院、診療、檢查、藥品等基本醫(yī)療費用，不包含生活（奶粉、尿不濕等）及與生活相關（寶寶紀念冊、紀念幣、照片、攝像、剪臍帶、臍帶血保存、胎毛紀念品等）和預防保健類的其它費用。新生兒隨參合母親享受新農合住院補償費用與參合母親分別結算。辦理新生兒補償所需證件及辦理程序：家屬持準生證、新生兒的出生醫(yī)學證明、母親與新生兒合影1寸照片1張、新生兒戶口薄、母親合療證，到縣合療經辦中心進行審核、登記、注冊、錄入數據庫，辦理合療證。然后持合療證辦理補償手續(xù)，屬縣內定點醫(yī)院出生的到就診醫(yī)院辦理補償手續(xù)，在縣外出生的到縣婦保健院免費分娩項目辦辦理補償手續(xù)。

5、對于外傷分別按兩種情況區(qū)別對待，一是對無明確 應承擔的費用，合作醫(yī)療基金定額補償部分在患者出院后，由醫(yī)療機構與縣新農合經辦中心結算；參合農民患病在本縣境內住院不屬于單病種定額付費范圍的，出院后憑有效票據及證件（含住院醫(yī)藥票據、診斷證明、合作醫(yī)療證、身份證等）到就診醫(yī)院合療科審核，合格后按標準進行補償?；颊咧恍柘蚓驮\的醫(yī)療機構支付個人應承擔的費用，補償部分由醫(yī)療機構與縣新農合經辦中心結算。

優(yōu)質加價費（如醫(yī)療機構開設的特診及優(yōu)質優(yōu)價病房）、掛號費、院外會診費、出診費、伙食費、特別營養(yǎng)費、住院陪人費、損害公物賠償費、押瓶費、電爐費、電話費、電冰箱費、取暖費、空調費；

3、就醫(yī)路費、急救費、會診費、會診交通費、點名和預約手術（檢查、治療）費心；

4、醫(yī)療咨詢費，醫(yī)療期間加收的保險費、優(yōu)質優(yōu)價費（指醫(yī)院開設的特診及優(yōu)質優(yōu)價病房）、優(yōu)生優(yōu)價費、代請專家診治費、氣功診療費、食療費、體療費等費用；

5、各種整容、美容、矯形、健美的手術，計劃外生育的治療、藥品等費用以及鑲牙、配鏡和個人使用新型健美器具的一功費用；

6、凡病人自用的按摩、理療器具及自用的磁療用品費用，如磁療胸罩、磁療背心、降壓儀表等；

7、凡病人自用診治材料和器具費用。如注射器、體溫計、藥枕、藥墊、助聽器、胃托、子宮托、護膝等；

8、由于違法、犯罪、打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、戒毒、性傳播疾病、交通事故、醫(yī)療事故和工傷（家庭生產造成的工傷除外）等造成的一切費用；

9、出國以及到港、澳、臺期間發(fā)生的醫(yī)藥費用；

10、家庭病床的醫(yī)藥費用；

11、治療期間與病情無關的醫(yī)藥費和不符合新型農村合 作醫(yī)療規(guī)定的費用；

12、凡住院患者未按規(guī)定使用普通病房，屬于患者或家屬要求使用超標準病房，患者或家屬須在病歷上簽字，超出部分床位費用由患者自付，否則由醫(yī)療機構承擔。

處方上還需反應以下內容：患者合療證號、總費用、自付藥品費用、患者簽名。嚴禁開“大處方”、做“套餐式”的檢查；抗生素聯合使用符合衛(wèi)生部有關規(guī)定。

限期整改，年享受新型農村合作醫(yī)療住院統籌基金待遇。

第四篇：石坡衛(wèi)生院關于門診預付報告

洛石醫(yī)發(fā)（2012）92號

石坡中心衛(wèi)生院關于

2012年新型農村合作醫(yī)療門診統籌診 次總額預付落實情況的報告

洛南縣衛(wèi)生局: 我院在學習了《洛南縣2012年新型農村合作醫(yī)療門診統籌診次總額預付實施方案》后，在我院立即召開了院委會，制定了石坡鎮(zhèn)門診統籌總額預付及監(jiān)管的具體方法步驟，及時召開我院職工會和全鎮(zhèn)村醫(yī)會，并立即在我鎮(zhèn)各村級合療定點機構實施，現就將我院門診統籌診次總額預付落實情況給予匯報，請查閱。

石坡中心衛(wèi)生院 二〇一二年一月十六日

主題詞：新農合 工作計劃 通知

報送 :洛南縣新型農村合作醫(yī)療經辦中心

石坡鎮(zhèn)政府主管領導、人大主席 石坡中心衛(wèi)生院2012年

新型農村合作醫(yī)療門診統籌診次

總額預付落實情況的報告

我院在學習了《洛南縣2012年新型農村合作醫(yī)療門診統籌診次總額預付實施方案》后，在我院立即召開了院委會，依據《洛新農合管辦發(fā)【2012】6號》文件精神要求，制定了石坡鎮(zhèn)門診統籌總額預付及監(jiān)管的具體方法步驟，及時召開我院職工會和全鎮(zhèn)村醫(yī)會，并立即在我鎮(zhèn)各村級合療定點機構實施，現就將我院門診統籌診次總額預付落實情況給予匯報如下： 一 指導思想和基本原則

以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，以參合農民利益為中心，擴大受益面。在我鎮(zhèn)村級新農合定點機構實行“總額預算，分期支付，績效考核；超支不補，違規(guī)嚴處”的管理運行模式。

二、補償分配方法和額度

1、嚴格按照《洛南縣新型農村合作醫(yī)療門診統籌管理辦法》和《洛南縣2012年新型農村合作醫(yī)療門診統籌診次總額預付實施方案》的規(guī)定，按每人每年60元封頂，家庭成員內人員補償金額不能互用，70%報銷比例，單次處方封頂金額為25元（內含“一般診療費”5元,其中新農合報銷4.5元，患者自付0.5元），單次補償封頂18.5元的要求進行補償。即：單次補償額=（單次處方金額-5元）x70%+4.5元

2、補償程序及資料要求：審證就醫(yī)、書寫門診病歷、開出處方（新農合專用門診處方）計算 金額（一般診療費患者自付0.5元)、填寫新農合核報票據（藥費70%計算補償）、必須患者簽名（按章)認可有效，最后在門診統籌登記表上進行登記，月10日前匯總報衛(wèi)生院。

三、預算方法及結算和付款

1、依據《洛南縣2012年新型農村合作醫(yī)療門診統籌診次總額預付實施方案》，我鎮(zhèn)村級預算金額是：門診統籌19.96萬元，診療費12.83萬元，結合我鎮(zhèn)實際情況:2012年共計參合人數是23959人，全鎮(zhèn)23個行政村，新農合定點村衛(wèi)生室46家(一村多所)。按預付總金額除以全鎮(zhèn)參合人數計算出參合門診統籌補償系數8.3和診療費補償系數5.3，在按各行政村參合人口數計算出該村預付新農合7至12月分門診統籌和診療費補償總額（詳細分配情況見附表），結余少部分資金由衛(wèi)生院按各村衛(wèi)生室實際服務能力和實際報銷情況給予適度調整。各行政村一村多所的由村醫(yī)法人負責商定本行政村內其他衛(wèi)生室人員的補償預付總額，并報衛(wèi)生院合療科備案管理。

2、各村衛(wèi)生室實行“直通車”報銷，每月10日前將所有資料交衛(wèi)生院審核，資料要求規(guī)范的按實際報銷金額的80%兌付補償資金；剩余20%資金由衛(wèi)生院采取走訪村民，查看資料等進行考核后，按季度視考核結果決定補償兌付數額，季度報銷金額超出按季度預算報銷金額的超出部分不予兌付。

四、工作要求和監(jiān)督管理

規(guī)范操作，加強自律，接受群眾監(jiān)督，衛(wèi)生院結合實際按新農合領導小組分工，隨同公共衛(wèi)生人下鄉(xiāng)抽查考核各村衛(wèi)生室門診統籌開展和報銷補償情況，及時杜絕使用非三統一配送目錄外用藥，杜絕未按零差率銷售，杜絕虛開處方、虛增人次、虛增發(fā)票等違規(guī)違紀行為。一旦發(fā)現立即按相關規(guī)定嚴肅處理。

石坡中心衛(wèi)生院 二零一二年六月十七日

第五篇：新農合住院總額預付實施方案

***縣新農合住院統籌基金 綜合支付改革實施方案

為積極探索推進新農合綜合支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為，充分發(fā)揮新農合基金效率，確保新農合的平穩(wěn)、健康運行，根據《河南省衛(wèi)生廳、河南省財政廳、河南省中醫(yī)管理局關于印發(fā)<河南省新型農村合作醫(yī)療統籌補償方案（2012年版）>的通知》（豫衛(wèi)農衛(wèi)?2011?21號）文件精神，結合我縣實際，經認真調查測算，特制定本方案。

一、目的意義

近年來，我縣新農合住院醫(yī)療總費用呈逐年上升趨勢，尤其是2012年新的補償方案執(zhí)行以來，住院人次及醫(yī)療總費用大幅度上升，導致新農合資金支付率過高?！吨泄仓醒搿鴦赵宏P于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體

制改革的意見》指出：“強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制”。

二、基本原則

1、以收定支、收支平衡、總額控制、按月撥付的原則。根據基金總量確定補償支出規(guī)模，規(guī)避透支風險。通過認真測算后，按月平均數，每月撥付至各定點醫(yī)療機構。

2季度小結、全年統算、超額自付、結余按轉的原則。每季度對各定點醫(yī)療機構的補助資金進行一次小結，每年進行一次統算，各醫(yī)療機構按照全年分配的統籌資金總額使用，超出部分由各醫(yī)療機構自付，分配資金年底有結余的，轉入下預付資金。

3、質量優(yōu)先、控制費用、簡化程序、有效支付的原則。建立完善的醫(yī)療服務質量管理體系是開展支付制度改革的基礎和前提，必須在支付制度改革全過程中樹立質量優(yōu)先的原則，降低參合群眾的醫(yī)藥費用支出，在保障基金安全的前提下，簡化結算程序和報銷手續(xù)，合理高效的用好新農合基金。

三、實施辦法

1、合理分配，實行總額預付。

根據各定點醫(yī)療機構業(yè)務量、服務能力及新農合基金使用率，進行測算，實行新農合住院統籌資金總額預付，將醫(yī)療機構的服務行為由外部監(jiān)管轉入內部控制，建立新農合基金有效使用和風險防范機制，規(guī)范醫(yī)療機構服務行為，控制醫(yī)療費用不合理上漲，切實減輕參合農民就醫(yī)負擔，使有限的資金發(fā)揮最大的效益。

2012年，我縣住院總基金13318.41萬元，其中扣除省廳提取風險金274.43萬元、重慢病350萬元、2012年1—2月份已報銷2907.48萬元，我縣住院報銷可使用資金9786.50萬元。以2009—2011年各級定點醫(yī)療機構新農合住院報銷費用為依據，按2009—2011年各級定點醫(yī)療機構報銷費用占總報銷總費用的平均比例進行推算，推算出2012年各級定點醫(yī)療機構3—12月的報銷費用分別為鄉(xiāng)級1902.62萬元，縣級3091.46萬元，市級2042.76元。省市外不可控2699.65萬元（2009—2011年人次平均增長率×2011年省市外補償人次×2012年省市外人均補償費用-2012年省市外1—2月份報銷費用）。

以推算出的2012年各級定點醫(yī)療機構3—12月份報銷費用為基數，依據2009—2012年各定點醫(yī)療機構報銷費用占所在級別的平均比例，計算出該定點醫(yī)療機構2012年3—12月份住院報銷總費用，實行總額預付。

2、有效控制，開展按病種付費。

通過對我縣近3年來新農合補助疾病種類分布和醫(yī)療費用情況，在廣泛分析、測算、征詢、座談的基礎上，依據發(fā)病率高、診療技術成熟、治療效果可靠、次均費用較高的農村常見住院病種, 制定了相應病種的最高限價。各病種價格為最高限價，各定點醫(yī)療機構不得超過相應病種的最高限價，超出最高限價的醫(yī)療費用由醫(yī)院自行負擔，患者不予支付，鼓勵醫(yī)療機構為患者提供質優(yōu)價廉的醫(yī)療服務，使新農合的監(jiān)管模式逐步由“要醫(yī)療機構控制費用”向“醫(yī)療機構要控制費用”的轉變，降低新農合資金透支風險。

實施總額預付和按病種付費相結合的方式，轉換經濟風險承擔角色，促使定點醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，提高服務質量，有效控制醫(yī)療服務成本不合理增長，為參合農民提供質優(yōu)價廉、方便快捷服務，減輕參合農民經濟負擔，提高衛(wèi)生服務的合理性、公平性，積極探索新型合作醫(yī)療制度的醫(yī)藥費用控制機制和費用補償機制，更好地促進我縣新農合工作健康、可持續(xù)發(fā)展。

3、完善考核制度

醫(yī)院要成立院長為組長的綜合支付管理質量控制小組，明確院長是質量控制第一責任人。領導小組要明確職責，責任分工到位，負責院內綜合支付管理質量控制的各項工作，建立完善的內部質量考核制度和獎懲制度，依據內部質量控制標準定期對醫(yī)院內部綜合支付管理運行情況進行考核。

制定考核細則縣合管辦定期或不定期對新農合定點醫(yī)療機構新農合運行情況進行督導檢查并成立質量控制專家組，每季度對定點醫(yī)療機構進行檢查考核，根據考核結果結合日常督導情況，確定下季度補償基金的繼付，最后一個季度，根據考核情況，進行年終終付。

四、加強督查，確?？傤~預付、按病種付費工作順利實施。

禁止醫(yī)療機構推諉重癥或病情復雜的病人、診斷升級、分解住院、轉移費用、減少必要的診療服務。

（一）醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行臨床路徑。定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行醫(yī)師版的臨床路徑，將臨床路徑中患者應該知情和配合的有關內容以書面的形式告知患者?？h合管辦應定期組織專家組與新農合管理人員現場檢查定點醫(yī)療機構是否嚴格執(zhí)行了臨床路徑。完善病人舉報投訴制度，鼓勵病人依法維權。

（二）簽訂專項協議，實行協議管理。醫(yī)療機構要保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質量。實行首診負責制，嚴禁醫(yī)療機構拒收、推諉重癥病人；嚴禁將定額范圍內的費用通過門診取藥、門診檢查、外購藥品等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者自費費用；嚴禁以合并癥、并發(fā)癥等為由將符合病種付費指征、符合臨床路徑的患者轉換成不按病種付費的類型；防止定點醫(yī)療機構誘導或強迫病人未愈出院，或將重癥患者分解住院。嚴禁串換第一診斷與第二診斷的位次，損害病人利益或增加新農合基金支出。

（三）建立和完善總額預付、按病種付費的動態(tài)管理機制。定期分析全縣各級定點醫(yī)療機構住院病人的次均費用、自費費用、實際補償比。對次均費用、自費費用超出平均增長水平的定點醫(yī)療機構提出預警，情節(jié)嚴重的降低下季度預付基金，對降低次均費用提高實際補償比的定點醫(yī)療機構予以表彰獎勵。

加大監(jiān)督檢查力度。各醫(yī)療衛(wèi)生機構要成立院長任組長的監(jiān)督管理小組，每周進行一次檢查，嚴格掌握住院標準，嚴禁掛床住院和門診轉住院現象，對查出的問題要嚴肅處理。縣合管辦要經常對定點醫(yī)療機構住院病例進行抽查，查看新農合住院病人實際補償比、補償基金兌付、滿意度等

情況一旦發(fā)現違反規(guī)定現象，將暫停撥付該醫(yī)療機構的補助，由此發(fā)生的損失由該醫(yī)療機構自行承擔。對符合住院標準的病人，醫(yī)療機構不得以任何理由推諉、拒絕病人入院治療。對群眾反映強烈、影響新農合政策實施的人和事，將嚴肅查處，并追究主要負責人和直接責任人的責任。

***縣新型農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室

二0一二年二月二十七日