第一篇：我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革現(xiàn)狀與對策

我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革現(xiàn)狀與對策

省政協(xié)委員

鄭州大學民革支部委員

鄭州大學第五附屬醫(yī)院中醫(yī)科主任

王曉瑜

中國醫(yī)改走到今天，已是舉步維艱，官民雙方都公認從“總體上講，醫(yī)改是不成功的”，原定“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的最低目標，不得不至少推后10年。近20年來中國醫(yī)療衛(wèi)生體制變革基本走向是商業(yè)化、市場化，其帶來的后果主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。2000年世界衛(wèi)生組織對全球191個成員國進行衛(wèi)生籌資與分配公平性評估，中國僅列第188位，倒數(shù)第4；而對衛(wèi)生總體績效評估，中國名列第144位?！翱床‰y、看病貴”原因何在？中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革路在何方？國家大計，民生為重。醫(yī)療問題是一根敏感的“社會神經(jīng)”，牽動著千家萬戶，這個問題解決得好不好，直接關系到經(jīng)濟社會發(fā)展的全局，關系到社會的和諧穩(wěn)定，關系到１３億人的切身利益。

一、我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革現(xiàn)狀

（一）衛(wèi)生資源總體不足，資源配臵不合理

２００５年，全國有２３億人次到醫(yī)療機構看病，７０００萬人因病住院。但是，優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源嚴重不足，是長期存在的突出問題。我國人口占世界總?cè)丝诘模玻玻?，而衛(wèi)生總費用僅占世界總費用的２％左右。同時醫(yī)療資源過分集中在大城市、大醫(yī)院，社區(qū)和農(nóng)村承擔基本醫(yī)療的功能不強，衛(wèi)生發(fā)展嚴重滯后。由于全國的醫(yī)療資源８０％在城市，城市的醫(yī)療資源８０％在大醫(yī)院，老百姓得了病，在基層得不到有效治療，只好奔向城市大醫(yī)院。因此，到大城市大醫(yī)院看病難；在偏遠農(nóng)村地區(qū)看病難現(xiàn)象凸現(xiàn)。

（二）醫(yī)藥費用上漲過快，個人負擔比例過高

從全球范圍看，醫(yī)療消費具有無限趨高性。隨著醫(yī)學的發(fā)展和進步，新技術、新設備、新藥品的不斷出現(xiàn)，醫(yī)療費用上漲是不可避免的。但問題在于，我國醫(yī)藥費用上漲過快，個人負擔比例過高。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，近８年來醫(yī)院人均門診和住院費用平均每年分別增長１３％和１１％，大大高于居民人均收入增長幅度。２００４年，我國衛(wèi)生總費用占ＧＤＰ的５．５％，而居民個人負擔的比重由１９８０年的２１％增加到５４％。換句話說，中國的衛(wèi)生總費用主要由居民個人負擔。

（三）政府衛(wèi)生投入不足，醫(yī)療機構以藥補醫(yī)，公益性淡化

國外對衛(wèi)生事業(yè)的投資比例非常高，美國占GDP的14%，加拿大10%。而我國僅4%，河南則只有3%，不僅遠低于發(fā)達國家，而且低于大多數(shù)發(fā)展中國家。國家每年給醫(yī)院的補貼常不到位，即使到位，也時常被各級政府以各種理由截留。由于政府投入嚴重不足，醫(yī)療機構公益性質(zhì)淡化，片面追求經(jīng)濟利益。２００４年，政府財政撥款僅占醫(yī)院總收入的７％，其余部分都靠醫(yī)院自己創(chuàng)收。群眾看病不僅要負擔醫(yī)藥成本，還要負擔醫(yī)院工資、獎金、買設備、蓋病房。政府為了彌補補償不足，允許醫(yī)院對購進藥品加成１５％，這就意味著，藥品進價越高，醫(yī)院收入越多。

目前公立醫(yī)院的收入由三部分組成，即藥品收入、醫(yī)療技術服務收入和財政補助。以河南省人民醫(yī)院為例，政府財政每年對每名正式職工補助6700元，全院每年1200萬，這點財政撥款尚不足以支付正式職工的1/3工資。鄭州市級醫(yī)院，每人每年財政補助4000元左右；河南省部分省轄市醫(yī)院，財政甚至不投一分錢，更不必說縣級醫(yī)院了。政府補貼不斷減少，而體現(xiàn)醫(yī)務人員技術和勞務價值的收費長期偏低。診查費是醫(yī)生技術價值的集中體現(xiàn)，以河南省為例，普通醫(yī)生的診查費僅2元，主任醫(yī)師（正教授）診查費不過5元，還不如理發(fā)店師傅，屬于明顯的“腦體倒掛”。由于技術勞務價值得不到體現(xiàn)，又沒有合理的制度機制控制，“以藥養(yǎng)醫(yī)”于是泛濫。如果繼續(xù)采用藥費降價的路子，可能使不合理現(xiàn)象更加嚴重，最終影響醫(yī)改進程。（有人戲稱“天使”下凡至人間，非人非鬼。的確，中國的醫(yī)改，讓白衣“天使”增添更多的困惑、更多的無奈?！叭斯怼鼻榻Y(jié)，多年來醫(yī)生在道德與利益之間徘徊，醫(yī)院在公益與市場之間搖擺。）

（四）藥品審批、生產(chǎn)、流通、購銷領域混亂，政府監(jiān)管不力

1、藥品審批、定價，水深幾許？

2004年，國家藥監(jiān)局受理了10009種新藥報批，而同期美國藥監(jiān)局新藥報批數(shù)量僅受理了148種。２００５年，國家藥監(jiān)局批準新藥１１１３個、改變劑型的品種１１９８個、仿制藥品８０７５個，而同期美國藥監(jiān)局批準新藥不足100個。相比之下，似乎我們的藥品審批態(tài)度相對輕率，其實藥品審批中隱含著極大的灰色利益鏈，近期國家藥監(jiān)局高官腐敗案頻頻曝光，即是最好的詮釋。另一組數(shù)字是：2003-2005年審批下來的化學藥自主知識產(chǎn)權品牌僅有212個，其中真正的化學實體僅有17個，加上中藥22個，這個比例只占總藥品數(shù)量的0.39％。由于我國藥品低水平重復嚴重，“一藥多名”和“虛高定價”現(xiàn)象突出。許多藥品生產(chǎn)企業(yè)為了規(guī)避降價政策的限制，把普通藥品改個名稱、劑型、規(guī)格，就變成了所謂的“新藥”，價格也一路飆升。

2001年以來，全國范圍內(nèi)藥品已連續(xù)降價20次，全國降價金額高達500多億元，而降價順序是從昂貴藥物到普通藥物逐步進行。今后，這種降價還會持續(xù)下去，直到藥價不再虛高為止。降價20次尚需繼續(xù)進行，這虛高藥價到底水深幾許？此外，政府定價藥只占20%，80%是企業(yè)自主定價。人們很想知道：有關主管部門核定藥價的依據(jù)是什么？是否應該制定更科學合理的定價標準？

2、藥品生產(chǎn)和流通領域混亂

我國藥品的生產(chǎn)和流通完全按照市場化運作，追求利潤最大化，與衛(wèi)生服務的公益性嚴重背離。截至２００５年底，我國經(jīng)過認證的藥品生產(chǎn)企業(yè)有４０００多家，藥品批發(fā)企業(yè)８０００多家，還有藥品零售企業(yè)１２萬家，醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)大多在低水平上競爭。按照一般的市場經(jīng)濟規(guī)律，藥品供大于求，競爭越激烈，價格就越低，但是我國的處方藥卻是定價越高。為使藥品擠進醫(yī)保用藥目錄和各類醫(yī)院，企業(yè)不惜采用各種回扣手段，致使商業(yè)賄賂屢禁不絕。

3、藥品招標，越招越高

藥價虛高是失敗的醫(yī)改多年來孕育的一個怪胎，似乎無論采取什么補救辦法都無力回天，現(xiàn)在仍在推廣的藥品集中招標亦未見明顯效果。年年招標，藥價降不下來，甚至越招越高，主要原因是：（1）評標制度自相矛盾，漏洞百出。本應是同類藥品中價低者入選，卻又聲明“不保證最低投標報價中標”，而“單列定價藥品”可以直接中標；還要“考慮各級各類醫(yī)療機構的用藥差異，滿足不同人群的用藥需求”，結(jié)果為高價藥品中標大開方便之門。（2）各級“招標辦”本身就是一個亦官亦民、政企不分、身份可疑的機構，表面上是打著中介招牌，實際上是一個缺乏監(jiān)督的、權力尋租的新源頭。

4、強制降價，藥品失蹤

為降低虛高的藥價，國家發(fā)改委連續(xù)20次出臺降低藥價的政策，但許多藥品生產(chǎn)企業(yè)兵來將擋，規(guī)避降價政策，把普通藥品改個名稱、劑型、規(guī)格，就變成所謂“新藥”，出現(xiàn)降價藥藥店停售、藥廠停供的尷尬。降價藥品遭抵制，惠民政策被消解，藥品降價政策被頻頻“截留”，原因在于藥品降價政策實際上失去了執(zhí)行主體。藥品制造商和供應商追求利潤最大化，利用了醫(yī)藥難于分開的現(xiàn)實，利用醫(yī)生之手，從大處方中獲利。而由于政府投入不足，醫(yī)療機構為追求經(jīng)濟利益，也難于抵御大處方的誘惑。

五、醫(yī)療保險覆蓋面小，保障體制不健全

我國醫(yī)療保險發(fā)展緩慢。目前，醫(yī)療保險覆蓋的城鎮(zhèn)職工數(shù)為１．４億人，城市下崗職工、失業(yè)人員、低保人員、農(nóng)民工以及少年兒童等群體基本沒有參加，看病主要靠自己掏腰包。有醫(yī)療保障的職工，自費部分也比較高。在農(nóng)村地區(qū)，參加新型合作醫(yī)療的人口為１．７９億，尚不足農(nóng)民人口的１／４，而且保障水平不高，農(nóng)民看病報銷比例很低。醫(yī)保機構的角色本應是擔當“病人的經(jīng)紀人”，代表參保者制約醫(yī)院的過度服務行為，但目前對不合理診療行為缺乏有效約束。

綜上所述，我國城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、不同人群之間的醫(yī)療衛(wèi)生服務差距擴大，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源過分向城市和大醫(yī)院集中，而農(nóng)村衛(wèi)生和城市社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展嚴重滯后。衛(wèi)生資源總體不足，資源配臵不合理是“看病難”的根源。而國家衛(wèi)生總費用中個人負擔比例過高；醫(yī)療機構以藥補醫(yī)，片面追求經(jīng)濟利益，公益性質(zhì)淡化；藥品虛高定價，審批、生產(chǎn)、流通、購銷混亂；醫(yī)療保險覆蓋面小，已參保病人自費比例過高，是造成“看病貴”的關鍵。而產(chǎn)生上述因素的根本原因是政府衛(wèi)生投入不足、宏觀調(diào)控不力、醫(yī)療體制改革的市場化走向。市場化走向，違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。健康權是一項基本人權，“再窮不能窮醫(yī)療，再苦不能苦病人”，如何發(fā)展我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、保證13億人民公平享有基本衛(wèi)生保??？！

二、對策

（一）全面強化政府職能。

堅持政府為主導，在醫(yī)療服務體系發(fā)展的各個環(huán)節(jié)加強政府宏觀調(diào)控，如：干預醫(yī)療服務體系的地域布局，實現(xiàn)醫(yī)療服務機構的合理分布，防止醫(yī)療資源過分向特定地域集中，確保公眾都能夠得到及時和便捷的醫(yī)療服務；干預醫(yī)療服務體系的層級結(jié)構和資源集中程度，在健全初級服務體系的前提下形成多層次服務體系，防止醫(yī)療服務體系過度向?qū)I(yè)化、大型化方向發(fā)展，以更好地滿足絕大多數(shù)社會成員需求；重視初級衛(wèi)生保健與疾病預防控制等。

政府在強化宏觀調(diào)控的同時，應加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，建立起穩(wěn)定的財政經(jīng)費保障機制和增長機制，同時調(diào)整財政支出結(jié)構，加強對中西部、貧困地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付，逐步縮小城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務差距。

（二）積極構建多層次的醫(yī)療保障體系。

建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，強化政府責任，逐步實現(xiàn)衛(wèi)生費用主要由政府負擔，使低收入人群也能享受到基本的醫(yī)療服務，從而改善國民的整體健康素質(zhì)。要逐步扭轉(zhuǎn)政府衛(wèi)生投入比例過低、居民個人負擔過高的狀況。政府增加的投入，主要用于疾病預防控制、基本醫(yī)療服務、醫(yī)療困難救助、資助低收入人群參加醫(yī)療保險、扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥發(fā)展等方面。與此同時，還應建立覆蓋城鄉(xiāng)的社會保險制度。擴大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度覆蓋面；加快推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；對城市非就業(yè)人員、低保人員及少年兒童，參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的做法，采取政府補助和個人繳費相結(jié)合的辦法，建立以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療保險；積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，鼓勵中高收入人群積極參保；加強城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度建設等。構成我國比較完善的、多層次、覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會醫(yī)療保險體系和醫(yī)療救助體系。

（三）建立科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理制度。

加大對公立醫(yī)院的財政支出力度，幫助公立醫(yī)院切斷靠“藥品收入”彌補醫(yī)務人員收入、維持醫(yī)院發(fā)展的局面，確保公立醫(yī)院公益性，強化公立醫(yī)院的公共服務職能。逐步增加醫(yī)療技術服務收費標準，降低藥品收入、大型醫(yī)技檢查收入在醫(yī)藥總收入比例?；虿扇」⑨t(yī)院政府全額撥款，藥品實行零差價，建立收支兩條線制度，醫(yī)院收入上交，徹底終結(jié)“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。加大對公立醫(yī)院監(jiān)管力度，深化醫(yī)療機構管理體制、運營機制、人事制度改革。

（四）建立國家基本藥物制度。

藥品生產(chǎn)流通企業(yè)不能單純追求經(jīng)濟利益，而應以社會效益為最高準則，維護人民群眾的切身利益。國家應按照安全、有效、價廉的原則，制訂基本藥物目錄，實行定點生產(chǎn)、政府定價、集中采購、統(tǒng)一配送的辦法，較大幅度降低群眾基本用藥負擔，提高基本藥物的可及性。加強藥品質(zhì)量監(jiān)管，同時改革藥品價格管理，提高藥品價格的科學性、合理性，嚴禁虛高定價，治理藥品審批、生產(chǎn)、流通混亂局面及腐敗現(xiàn)象。

（五）構建完善的公立初級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。

長期以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生存在“重醫(yī)療，輕預防；重城市，輕農(nóng)村；重大型醫(yī)院，輕社區(qū)衛(wèi)生”的傾向。我國看病難的癥結(jié)，不是大醫(yī)院不夠，而是農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生太弱。把農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生工作作為重點，建立比較完善的、公立的、初級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。實現(xiàn)農(nóng)民“小病不出村，大病不出縣”，緩解城市居民“看病難、看病貴”。堅持預防為主的方針，加快公共衛(wèi)生體系建設。加強預防保健，從源頭上控制疾病，是最經(jīng)濟、最有效的衛(wèi)生投資。因此，農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生工作應注重以衛(wèi)生服務為基礎，預防保健與基本醫(yī)療相結(jié)合。

當前醫(yī)療領域存在的問題，絕非單純醫(yī)院或者衛(wèi)生系統(tǒng)一個部門的責任，實際上是改革開放20多年來多方面積累的社會矛盾在醫(yī)院的反映：片面追求GDP的發(fā)展觀導致的環(huán)境污染和生態(tài)惡化、職業(yè)病泛濫、傳染病卷土重來，收入分配不平等造成的醫(yī)療服務不公平，轉(zhuǎn)型期的社會問題帶來的人群生存壓力過大、透支健康等等，這些都在客觀上加重了醫(yī)療領域問題的嚴重性。今天強調(diào)政府為主導，是考慮到我國現(xiàn)已具備的經(jīng)濟實力：2006年我國財政收入接近40000億元，比上一年增長8000億元，這個增長的數(shù)字已經(jīng)超過上世紀80年代一年的財政收入總額。據(jù)估算，即使按照“英國模式”建立全民基本醫(yī)療服務體系，每年的政府支出也不到3000億元，占財政收入的7％。如果說，在20年前百廢待舉的形勢下，我們沒有理由苛求政府全面承擔起醫(yī)療衛(wèi)生的責任，那么現(xiàn)在提出“強化政府責任”已時機成熟，而且責無旁貸、刻不容緩。

2007.1.10 http://004km.cn/tzhb/tzv2/show.aspx?id=442&cid=40

第二篇：我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革歷史進程

我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革歷史進程

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革主要包括衛(wèi)生和醫(yī)療兩部分，但是由于歷史上一直沒有明確的區(qū)分，所以二者作為一個整體來進行回顧，而醫(yī)院改革則作為本部分的主要線索。按照中國經(jīng)濟體制改革的階段性特點，結(jié)合醫(yī)療改革的實際進展情況，現(xiàn)將我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革劃分為五個階段，并逐一分析每一階段改革的背景原因，具體措施及改革成果。

第一階段 1978~1984年

背景原因

在計劃經(jīng)濟時期，由于政府堅持了預防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)結(jié)合等一系列正確方針路線，建立了完善的農(nóng)村和城市醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，并取得了顯著成就。據(jù)統(tǒng)計，中國人均期望壽命從新中國成立前的35歲提高到1981年的67.8歲，新生兒死亡率從新中國成立前的200‰降低到1981年37.6‰，孕婦死亡率大幅度降低。但是在“文化大革命”時期，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展受到了嚴重的影響，國家在經(jīng)濟上瀕于崩潰，財政基礎薄弱，衛(wèi)生費用緊缺；醫(yī)療衛(wèi)生隊伍青黃不接，領導水平、技術水平、工作效率都十分低下，從粉碎“四人幫”到1978年期間雖然做出過一些努力，但是也沒有得到很好的恢復。很多醫(yī)療機構硬件設施落后，醫(yī)生護士比例失調(diào)，護理人員不足，專家、學者、專業(yè)人員知識老化；許多地方疾病多發(fā)，衛(wèi)生狀況差。與此同時衛(wèi)生系統(tǒng)長期只重數(shù)量不重質(zhì)量的問題一直沒有得到控制，導致我們不得不思考新的路徑進行恢復性的改革的孕育。1978年后，隨著農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的實行，拉開了中國30年改革的序幕，一方面為醫(yī)改提供了動力，另一方面經(jīng)濟體制改革深刻影響中國社會的發(fā)展，不斷為衛(wèi)生事業(yè)提出新的要求。具體措施

本階段的改革主要針對十年浩劫對衛(wèi)生系統(tǒng)的嚴重損害進行調(diào)整、建設；同時，也包括培養(yǎng)相關人員業(yè)務技術，加強衛(wèi)生機構經(jīng)濟管理等內(nèi)容。

1979年，當時的衛(wèi)生部部長錢信忠在接受采訪時提出“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，全國衛(wèi)生廳局長會議提出“衛(wèi)生工作重點轉(zhuǎn)移到醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化建設上，建設全國三分之一重點縣”。同年，衛(wèi)生部等三部委聯(lián)合發(fā)出了《關于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的通知》。接著又開展了“五定一獎”和對醫(yī)院“定額補助、經(jīng)濟核算、考核獎懲”的辦法，并展開了試點。傳統(tǒng)醫(yī)院管理的弊端在這一階段逐步顯露出來，隨后加強醫(yī)院管理的政策相繼出臺。1981年3月，衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院經(jīng)濟管理暫行辦法》和《關于加強衛(wèi)生機構經(jīng)濟管理的意見》，開始扭轉(zhuǎn)衛(wèi)生機構不善于經(jīng)營核算的局面。在此基礎上，1982年衛(wèi)生部頒布《全國醫(yī)院工作條例》，以行政法規(guī)形式明確了對醫(yī)院相關工作要求。

在加強對醫(yī)院管理的同時，也開辟了醫(yī)療主體多元化的先河。1980年，衛(wèi)生部《關于允許個體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告》得到國務院批準，這為轉(zhuǎn)變國有、集體醫(yī)療機構一統(tǒng)天下，形成多種所有制形式并存的醫(yī)療服務機構奠定了基礎。同時，也一定程度上彌補了國家對醫(yī)療資源投入的不足，促使國有醫(yī)院的改革更加順利地進行。改革成果

本階段是恢復與改革之間的過渡時期，1980年之前基本上進行恢復性質(zhì)的建設工作，1980年之后當建設全面展開使更多的弊端顯露出來，重點開始向改革轉(zhuǎn)移，其中主要的是醫(yī)療機構內(nèi)部的一些調(diào)整。但是這些調(diào)整都只是管理上的修修補補，并沒有涉及體制上的變革。所以說這個階段只是醫(yī)改的孕育期。

第二階段 1985~1992年

背景原因

中共十二屆三中全會通過的《中共中央關于經(jīng)濟體制改革的決定》，標志著城市經(jīng)濟體制改革全面展開。這一時期改革從農(nóng)村到城市、從加強經(jīng)濟管理到經(jīng)濟體制、科技、教育、政治體制等各個領域全面展開。這為1985年中國醫(yī)改全面展開奠定了基礎。具體措施

1985年可謂是醫(yī)改元年，在這一年我國正式啟動醫(yī)改，核心思想是放權讓利，擴大醫(yī)院自主權。標志醫(yī)改啟動的事件主要有兩個：一是1985年1月召開的全國衛(wèi)生局廳長會議，貫徹中共十二屆三中全會《關于經(jīng)濟體制改革的決定》精神，部署全面開展城市衛(wèi)生改革工作；二是同年4月，國務院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》（國發(fā)〔1985〕62號文），62號文提出：“必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好”，由此拉開了醫(yī)療機構轉(zhuǎn)型的序幕。

1989年國務院批轉(zhuǎn)了《關于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務有關問題的意見》（國發(fā)[1989]10號文），文件提出五點：第一，積極推行各種形式的承包責任制；第二，開展有償業(yè)余服務；第三，進一步調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務收費標準；第四，衛(wèi)生預防保健單位開展有償服務；第五，衛(wèi)生事業(yè)單位實行“以副補主”、“以工助醫(yī)”。其中特別強調(diào)“給予衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)三年免稅政策，積極發(fā)展衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)”。這個文件進一步提出通過市場化來調(diào)動企業(yè)和相關人員積極性，從而拓寬衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的道路。

1988年11月，國務院發(fā)布衛(wèi)生部“三定”方案（即定職能、定機構、定編制）。這一方案確定了衛(wèi)生部的基本職能，要求對直屬企事業(yè)單位由直接管理轉(zhuǎn)向間接管理。1989年11月，衛(wèi)生部正式頒發(fā)實行醫(yī)院分級管理的通知和辦法。醫(yī)院按照任務和功能的不同被劃分為三級十等，這一辦法能更客觀地反映醫(yī)院的實際水平，同時也有利于醫(yī)院在政府的控制下展開有序的合作和競爭。

1991年，全國人大第七次會議提出了新時期衛(wèi)生工作的方針：“預防為主，依靠科技進步，動員全社會參與，中西醫(yī)并重，為人民健康服務，同時把醫(yī)療衛(wèi)生工作重點放到農(nóng)村?！边@可以看作是對這一階段衛(wèi)生政策的高度總結(jié)。改革成果

這一時期的改革主要關注管理體制、運行機制方面的問題，政府的主導思想在于“給政策不給錢”。伴隨著各個領域經(jīng)濟體制改革的深入發(fā)展，衛(wèi)生領域不可避免地受到國有企業(yè)改革的影響，政府直接投入逐步減少，市場化逐步進入到醫(yī)療機構。但是總的來說雖然涉及體制問題，但是本階段的改革更多是模仿了其他領域的改革，對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展自身特性了解和認識不足，此時改革處在初級階段。

第三階段 1992~2000年

背景原因

1992年春，鄧小平同志南方講話后，中國共產(chǎn)黨召開了第十四次代表大會，確立了建立社會主義市場經(jīng)濟體制的改革目標，掀起了新一輪的改革浪潮。1993年中共十四屆三中全會通過了《中共中央關于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》，進一步明確了社會主義市場經(jīng)濟體制和社會主義基本制度密不可分的關系，同時指出要建立適應市場經(jīng)濟要求，產(chǎn)權清晰、權責明確、政企分開、管理科學的現(xiàn)代企業(yè)制度。在衛(wèi)生醫(yī)療領域，繼續(xù)探索適應社會主義市場經(jīng)濟環(huán)境的醫(yī)療衛(wèi)生體制。具體措施

1992年9月，國務院下發(fā)《關于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點意見》，衛(wèi)生部貫徹文件提出的“建設靠國家，吃飯靠自己”的精神，衛(wèi)生部門工作會議中要求醫(yī)院要在“以工助醫(yī)、以副補主”等方面取得新成績。這項衛(wèi)生政策刺激了醫(yī)院創(chuàng)收，彌補收入不足，同時，也影響了醫(yī)療機構公益性的發(fā)揮，釀成“看病問題”突出，群眾反映強烈的后患。

針對醫(yī)院注重效益而忽視公益性的傾向，衛(wèi)生部門內(nèi)部也展開了一系列爭論。爭論集中爆發(fā)于1993年5月召開的全國醫(yī)政工作會議上，時任衛(wèi)生部副部長殷大奎明確表示反對市場化，要求多顧及醫(yī)療的大眾屬性和起碼的社會公平。從此以后，醫(yī)改領域內(nèi)的政府主導和市場主導的爭論幾乎就沒有停止過，而且逐步成為一個焦點問題而被社會各界所討論。1996年12月9日，中共中央、國務院召開了新中國成立以來第一次全國衛(wèi)生工作會議。此次會議為下一步衛(wèi)生改革工作的開展打下了堅實的基礎。1997年1月，中共中央、國務院出臺《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確提出了衛(wèi)生工作的奮斗目標和指導思想。提出了推進衛(wèi)生改革的總要求，在醫(yī)療領域主要有改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、改革衛(wèi)生管理體制、積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務、改革衛(wèi)生機構運行機制等。這些指導思想成為這一輪改革的基調(diào)和依據(jù)。

在醫(yī)療機構管理方面，1993年9月衛(wèi)生部發(fā)出了《關于加強醫(yī)療質(zhì)量管理的通知》要求醫(yī)務人員提高醫(yī)療質(zhì)量意識。1994年2月國務院發(fā)布《醫(yī)療機構管理條例》（國務院179號令），對醫(yī)療機構的規(guī)劃布局和設置審批、登記、執(zhí)業(yè)、監(jiān)督管理以及相關法律責任進行了規(guī)定，將醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)管理工作納入法制軌道。改革成果

這個階段仍是在改革探索中，伴隨著醫(yī)療機構市場化的是與非的爭議，各項探索性改革仍在進行。總體來看，缺乏整體性，系統(tǒng)性的改革，一些深層次的問題有待下一階段解決。

第四階段 2000~2005年

背景原因

隨著市場化的不斷演進，政府衛(wèi)生投入絕對額逐年增多，但是政府投入占總的衛(wèi)生費用的比重卻在下降，政府的投入不足，再加上衛(wèi)生政策失當，在2000年之前就有一些地方開始公開拍賣、出售鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和地方的國有醫(yī)院。此階段存在的社會問題，尤其是看病問題突出。2003年SARS事件又是對衛(wèi)生體系的一次嚴峻的考驗，這一事件直接暴露出了公共衛(wèi)生領域的問題，促使人們反思現(xiàn)行衛(wèi)生政策，客觀上影響和推動了衛(wèi)生體制的改革。具體措施

作為貫徹中共中央國務院《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》的總體文件，國務院辦公廳于2000年2月轉(zhuǎn)發(fā)國務院體改辦、衛(wèi)生部等8部委《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》，之后陸續(xù)出臺了13個配套政策。在這些配套文件出臺后，國家和地方才有了一些改革舉措。2000年3月，宿遷公開拍賣衛(wèi)生院，拉開了醫(yī)院產(chǎn)權改革的序幕，共有一百多家公立醫(yī)院被拍賣，實現(xiàn)了政府資本的退出。2001年無錫市政府批轉(zhuǎn)《關于市屬醫(yī)院實行醫(yī)療服務資產(chǎn)經(jīng)營委托管理目標責任的意見（試行）的通知》提出了托管制的構想；2002年年初《上海市市級衛(wèi)生事業(yè)單位投融資改革方案》出臺，這也是產(chǎn)權化改革的探索；有關部門在地方進行“醫(yī)藥分開”的試點，按照“醫(yī)藥分家”的模式將藥房從醫(yī)院中剝離，但未獲得重大進展。改革成果

本階段其實是各種趨勢交叉最多的一個時期，隨著改革的不斷深入，市場化在發(fā)揮了很大作用的同時也顯露出了一些弊端，尤其是非典暴發(fā)以后，市場主導和政府主導的爭論也逐漸深入，這為下一個階段的到來埋下了伏筆。本階段城市社區(qū)衛(wèi)生服務工作受到重視，醫(yī)院產(chǎn)權改革是本階段最為明晰的脈絡。從中央文件的印發(fā)到地方政府的嘗試，改革的領域和層次在不斷提高的同時，操作的方法和手段也日益純熟。

第五階段 2005年至今

背景原因

“看病難，看病貴”的問題雖然早就存在，但是這一階段在科學發(fā)展觀和小康社會的背景下表現(xiàn)得尤為突出。隨著市場化和產(chǎn)權改革的不斷深入，公立醫(yī)療機構的公益性質(zhì)逐漸淡化，追求經(jīng)濟利益導向在衛(wèi)生醫(yī)療領域蔓延開來。醫(yī)療體制改革迫切需要注入新的理念和活力。衛(wèi)生部內(nèi)部關于市場化的爭論一直都存在，但是從2005年我們開始深入反思的同時，這種爭論開始公開化。其中標志性事件是7月28日《中國青年報》刊出的由國務院發(fā)展研究中心負責的最新醫(yī)改研究報告，通過對歷年醫(yī)改的總結(jié)反思，報告認為：目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的。這種結(jié)論主要建立在市場主導和政府主導爭論基礎之上，而正是因為這份報告讓2005年成為新一輪醫(yī)療體制改革的起點。具體措施

2005年，產(chǎn)權改革依然如火如荼地進行著，2月國資管理公司開始托管民營醫(yī)院改革新模式在上海產(chǎn)生，但是產(chǎn)權改革并不是本階段的主要內(nèi)容。本階段除了對公立醫(yī)療機構公益性質(zhì)的關注，還注重醫(yī)療機構服務質(zhì)量的管理。2005年被確定為醫(yī)院管理年，此活動對于促進醫(yī)院端正辦院方向，牢記服務宗旨，樹立“以病人為中心”的理念，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，發(fā)揮了重要作用。11月衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)院管理評價指南》，細化了醫(yī)院的評價指標。2006年，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局決定要在全國繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動。2007年4月衛(wèi)生部等七部委下發(fā)《關于開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動的意見》，《意見》為推進醫(yī)療機構治安綜合治理工作，解決醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)環(huán)境面臨的問題作出了貢獻。2006年9月，成立了由11個有關部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，國家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長共同出任組長，新一輪的醫(yī)改正式啟動。

2009年，國務院公布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，《意見》擯棄了此前改革過度市場化的做法，承諾把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，這在中國歷史上尚屬首次。這就意味著基本醫(yī)療衛(wèi)生服務作為公共產(chǎn)品成為人民基本權利的一部分。《意見》明確指出，過去商業(yè)化的醫(yī)改方向?qū)е鹿妭€體的衛(wèi)生支出大幅增長，城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療資源配置嚴重不均衡，只有通過改革才能實現(xiàn)向民眾提供“安全、有效、方便、價廉”醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標?！兑庖姟分胁簧倭咙c也讓民眾看到實惠。例如首次實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋，國家將把關閉、破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)職工、大學生、非公經(jīng)濟組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保范圍。除此以外，還有建立基本藥物目錄、健康檔案等。新醫(yī)改方案11大亮點 亮點1 醫(yī)療救助覆蓋困難家庭

《意見》提出，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度將覆蓋所有困難家庭，對其參保及難以負擔的醫(yī)療費用提供補助。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療一起共同組成我國的基本醫(yī)療保障體系，覆蓋城鄉(xiāng)困難人群。

亮點2 學生農(nóng)民三年內(nèi)享醫(yī)保

醫(yī)?；踞t(yī)療保障制度將有一個大提升，醫(yī)保將覆蓋中國90%人口。也就是說，除了城鎮(zhèn)職工外，農(nóng)民、在異地打工的農(nóng)民工、學生、下崗工人等現(xiàn)沒享受到醫(yī)保的人員將在3年內(nèi)享受醫(yī)保。

《意見》還提到，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標準提高到每人每年120元。醫(yī)保報銷比例將加大。亮點3 部分醫(yī)療服務政府埋單 公共醫(yī)療服務有望政府埋單，一些通過故意開高價藥等“非正常方式”獲取的創(chuàng)收，導致百姓“看病貴”的行為有望杜絕。

《意見》明確提出推進公立醫(yī)院補償機制改革，采取政府購買服務新模式。屆時，一些公共衛(wèi)生服務和某些基本醫(yī)療服務，都由政府全額或部分埋單，減輕公立醫(yī)院負擔。

亮點4 老百姓有望用上低價藥

《意見》里提到了大家都很關注的藥價問題，以及用藥報銷的問題，這兩大問題可以通過建立基本藥品目錄和擴大醫(yī)保受惠人群比例來實現(xiàn)。比如，在原有的基本藥物目錄基礎上，再增加治療糖尿病的胰島素；另外，普通型兒童白血病藥物、主要的抗腫瘤藥也納入到了基本目錄。亮點5 疾控傾斜婦幼慢性病患

《意見》指出，從今年開始，國家“逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務”，其中，可為3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查。

另外，《意見》提到的受惠人群不僅只有嬰幼兒，國家將免費給15歲以下人群補種乙肝疫苗，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病等人群提供防治指導等服務。

亮點6 大醫(yī)院人擠人有望緩解

《意見》推行“雙向轉(zhuǎn)診”，大醫(yī)院對掛鉤的社區(qū)中心輸送、預約的患者都開通了“綠色通道”，以緩解群眾耗費大量時間看病掛號的不滿。另外，住院病人在基層醫(yī)療機構與上級醫(yī)療機構之間有序流動，等待床位的時間將有望縮短。亮點7 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)首次探索

《意見》探索“注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”的舉措，旨在讓專家教授“流動”起來，不再只供職于大醫(yī)院。他們可以去幫扶社區(qū)，或到別的醫(yī)院掛職，免得患者為某個著名的專家東奔西跑。亮點8 基層醫(yī)院都有全科醫(yī)生 不少高血壓、糖尿病等慢性病患者，每次發(fā)燒都不放心到小診所看病，就因為不少地方的社區(qū)醫(yī)療機構缺少“全科醫(yī)生”。

《意見》提到：“我國將加強醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊伍建設，盡快實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構都有合格的全科醫(yī)生?！倍残l(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生機構是重點加強對象。屆時，更多優(yōu)秀的醫(yī)生將被吸引到農(nóng)村、城市社區(qū)和中西部地區(qū)服務患者。

亮點9 醫(yī)生分級收費體現(xiàn)價值

一個醫(yī)生從主治醫(yī)生晉升到主任、專家，甚至更高層，他的每一步醫(yī)術提升都來之不易?！兑庖姟分赋?，建立科學合理的醫(yī)藥價格形成機制。不同級別的醫(yī)療機構和醫(yī)生提供的服務，實行分級定價。這種做法可實現(xiàn)醫(yī)生的價值，提高積極性。

亮點10 以技養(yǎng)醫(yī)取消藥品加成

一直以來我國醫(yī)療服務費偏低，為維持生存，醫(yī)院和醫(yī)生將手伸向了“藥片”，導致藥費居高不下。

《意見》明確，通過設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調(diào)整醫(yī)療服務價格、增加政府投入等措施彌補醫(yī)生、公立醫(yī)院收入上的缺失，最終從“以藥養(yǎng)醫(yī)”逐步轉(zhuǎn)向“以技養(yǎng)醫(yī)”。亮點11 政府加大投入為民減負

公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障等將是政府投入重點，為居民看病的醫(yī)藥費減負。

《意見》強調(diào)，中央政府和地方政府都要增加對衛(wèi)生的投入，使居民個人基本醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔有效減輕。新增政府衛(wèi)生投入重點用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。改革成果

本階段主要是從反思爭論中不斷地總結(jié)經(jīng)驗和教訓的同時讓醫(yī)改又上了新的臺階，尤其是2006年醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立以后，各方積極分析準備，醫(yī)改的具體方案也在一次次協(xié)調(diào)和調(diào)研中得到了細化。特別是新醫(yī)改方案出臺后，在醫(yī)療保障方面取得了重大突破，而且在基本藥物制度建立、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系完善、促進基本公共衛(wèi)生服務均等化和公立醫(yī)院改革試點等方面都已取得的重要進展。

第三篇：我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革存在的問題與對策

加強我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的對策思考

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，是新形勢下黨中央和國務院為切實解決農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問題，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域、經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展的重大舉措。我國是個農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)村衛(wèi)生工作是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合配套改革的重要組成部分，搞好農(nóng)村衛(wèi)生體制改革，解決農(nóng)民的基本醫(yī)療保障問題，關系到改革開放和現(xiàn)代化建設的大局，關系到農(nóng)村社會經(jīng)濟的穩(wěn)定和發(fā)展。我國從1994年就開始進行醫(yī)療改革試點，1998年醫(yī)療改革進入組織實施階段。2000年7月，全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議召開，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革得以全面展開。2009年春天，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革再次成為“兩會”的熱點之一。2009年4月6日，國務院公布了新醫(yī)改方案，全國人民對新醫(yī)改寄予厚望。但是從在此以前醫(yī)改實踐來看，改革的成效并不十分明顯，特別是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作仍比較薄弱，存在諸多問題，面臨著很多新的挑戰(zhàn)。

一、目前我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革存在的幾個主要問題 1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施舉步維艱

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是新形勢下黨中央、國務院為切實解決農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問題，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域、經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展的重大舉措。但經(jīng)過試點工作暴露出很多問題，首先是農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度認識不足，疑慮重重。這里有宣傳教育不到位的因素，更重要的原因是農(nóng)民對國家的農(nóng)村衛(wèi)生政策的穩(wěn)定性和系統(tǒng)性信心不足，可預期性的利益渺茫。其次是藥品價格居高不下，農(nóng)民不堪負重。據(jù)悉，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務下，藥品價格在各環(huán)節(jié)的實際構成中，生產(chǎn)成本只占30％，商業(yè)流通成本占到20％—25％，其中包含醫(yī)藥代表5％的提成，醫(yī)院環(huán)節(jié)占45％—50％，包括醫(yī)院加價、折扣和醫(yī)生回扣的費用。改革開放后，雖然農(nóng)民收入增加了，解決了溫飽問題，但看病難的情形越來越嚴重。2008年我國農(nóng)民人均收入是4140元，而農(nóng)民住院平均費用是2286.84元，比2007年增加了82.84元。也就是說，如果有一個農(nóng)民住院，他全年收入超過一半可能都要花在醫(yī)療費用上。第三，農(nóng)村醫(yī)療機構管理混亂。到2004年末，全國共設立51.5萬個村衛(wèi)生室，其中：村辦27.7萬個，聯(lián)營3.6萬個，鄉(xiāng)衛(wèi)生院設點2.6萬個，私人辦15.8萬個。[1]而且相當多的村辦衛(wèi)生室也名不符實，使農(nóng)民對自己投入到“新農(nóng)合”的資金缺乏安全感。

2.機構設置不盡合理

近幾年來，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生市場發(fā)生了很大的變化，亂辦醫(yī)的現(xiàn)象比較嚴重，村級衛(wèi)生室與個體診所遍布鄉(xiāng)村，導致盲目發(fā)展、無序競爭、假醫(yī)假藥等現(xiàn)象愈演愈烈。在廣大農(nóng)村，三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)網(wǎng)底不牢，功能弱化，醫(yī)療秩序混亂。村級衛(wèi)生室名義上屬于集體，實際上屬于個人，它們既不承擔三級預防保健網(wǎng)的網(wǎng)底任務，更不顧公共衛(wèi)生道德，以盈利為目的，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院爭地盤、爭病原、搶業(yè)務，導致三級衛(wèi)生網(wǎng)原有的層次轉(zhuǎn)診、業(yè)務指導關系基本喪失。為了生存，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也紛紛走出院門，開辦所謂第二門診、第三門診，使有限的衛(wèi)生資源沒有得到充分的利用。

3.衛(wèi)生投入嚴重不足

一個時期以來，農(nóng)村公共衛(wèi)生支出的增長主要表現(xiàn)在人員經(jīng)費增長拉動上。按照要求，各級財政對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)投入應占到財政總支出比例的8%。以湖南省為例，從2007年的數(shù)據(jù)來看，省級財政對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費的投入比例在3 %左右，市級2%左右，縣級僅1%左右，公務費和業(yè)務費幾乎沒有增長甚至下降。而在有限的農(nóng)村公共衛(wèi)生公務費和業(yè)務費中，政府支出逐漸走低，公務費和業(yè)務費從2003年的2.58億元下降到2004年的1.84億元，剔除價格影響因素，年均增長速度為10.7%，致使公共衛(wèi)生機構必然通過“有償服務”進行“創(chuàng)收”，來解決業(yè)務活動經(jīng)費不足的問題。農(nóng)村基層預防保健服務經(jīng)費嚴重不足，預防保健工作有所削弱，某些已經(jīng)消滅或已被控制的傳染病、寄生蟲病、地方病在一些地方時有回升，而且新發(fā)生的病種也有不同程度的流行。

4.衛(wèi)生資源分布不盡人意

我國衛(wèi)生資源配置嚴重的不合理，據(jù)統(tǒng)計，2006年全國衛(wèi)生總費用為3776.5億元，其中政府投入為587.2億元，而用于農(nóng)村的衛(wèi)生費用為92.5億元，僅占政府投入的15.9%。當年，城鎮(zhèn)人口約為3.79億人，平均每人享受相當于130元的政府醫(yī)療衛(wèi)生服務;鄉(xiāng)村人口為8.66億，平均每人享受相當于10.7元的政府醫(yī)療衛(wèi)生服務，前者是后者的13倍。農(nóng)民缺醫(yī)少藥的問題嚴重。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)字和農(nóng)村調(diào)查研究的結(jié)果，估計有40%—60%的人，因為看不起病而因病致貧、因病返貧。在中國的中西部地區(qū)，因為看不起病、住不起醫(yī)院，因病在家里死亡的人數(shù)估計在60%—80%[2]。世界衛(wèi)生組織通常用三個指標來衡量一個國家(或地區(qū))居民的健康水平，即孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率和人均期望壽命。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)字表明，我國孕產(chǎn)婦和兒童死亡率城鄉(xiāng)差距明顯。農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率是58.2/10萬，高出城鎮(zhèn)2.6倍；城市嬰兒死亡率是12.2‰，而農(nóng)村嬰兒死亡率33.1‰，高出城鎮(zhèn)2.7倍。衛(wèi)生部2007年第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查主要結(jié)果顯示，過去五年，城市居民年均收入水平增長8.9%、農(nóng)村增長了2.4%，而年醫(yī)療衛(wèi)生支出城市、農(nóng)村分別增長了13.5%和11.8%。可見，農(nóng)民醫(yī)療保健問題已經(jīng)嚴重制約了我國農(nóng)村社會經(jīng)濟的進一步發(fā)展。

5.運營機制不完善

我國農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最初是按照計劃經(jīng)濟的模式建立起來的衛(wèi)生事業(yè)單位，具有“一大二公”的時代特征，基本上是一種相對保守、封閉的運作模式。由于長期受計劃經(jīng)濟的影響，獨家辦醫(yī)，壟斷經(jīng)營，思想落后，觀念陳舊，醫(yī)院沒有壓力，缺乏自我經(jīng)營、自我管理的思想意識，醫(yī)院與醫(yī)院、醫(yī)生與醫(yī)生之間沒有競爭，活力不足。就職工而言，其中的絕大部分沒有危機感，依賴國家和單位來養(yǎng)活，缺乏開拓經(jīng)營、增收創(chuàng)收的思想意識，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的榮辱興衰、盈虧進退與職工個人沒有根本的利益沖突。由于長期受“大鍋飯”管理體制的約束，因此在當前激烈的醫(yī)療市場競爭中，其生存與發(fā)展面臨嚴重的威脅。分級管理的財政體制使得農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院失去了計劃運作的依托，面向市場則成為了農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的必然選擇。

二、加強農(nóng)村衛(wèi)生體制改革的對策建議

要實現(xiàn)到2010年基本建立起農(nóng)村衛(wèi)生服務體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標，必須統(tǒng)籌兼顧，合理決策。

1.進一步健全與完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

一是根據(jù)醫(yī)療市場的變化和疾病病種復雜性，擴大報銷范圍，提供補償率，調(diào)動農(nóng)民參合積極性。國務院2009年4月6日公布的新醫(yī)改方案提出：到2010年，新農(nóng)合的補助標準提高到每人每年120元，并適當提高個人繳費標準，提高報銷比例和支付限額。新農(nóng)合補助標準提高，報銷比例和支付限額提高，都會提高醫(yī)藥消費水平，擴大醫(yī)藥消費市場，數(shù)據(jù)顯示，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度目前補償率預計30%都不到，按照國際慣例，補償率提高到超過70%以上才能真正成為有效的醫(yī)療保障制度，未來的投入還有很大空間。二是力爭三年之內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）覆蓋至全體農(nóng)民，新醫(yī)改將其圈定為參保率提高90%以上。三是逐步降低并有效控制定點醫(yī)療機構的藥品價格。新醫(yī)改方案指出，要實行醫(yī)藥收支分開管理，逐步取消以藥補醫(yī)機制，這意味著“以藥養(yǎng)醫(yī)”的管理模式即將逐步退出歷史舞臺。目前，由于國家對藥品管理的政策與基層實際不配套，存在“失控”的現(xiàn)象。如藥品實行順價銷售政策，醫(yī)院為追求最大化的利潤空間，被迫采購價格高的藥品，使得藥品的價格與價值脫節(jié)，導致藥價虛高。從當前的情況看，要進一步完善縣內(nèi)醫(yī)療單位藥品采購制度，加大行風建設力度，最大限度降低藥價。物價部門應加大對醫(yī)院藥品價格的監(jiān)管力度。同時加強醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育，多為病人著想，切實減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔，讓參合農(nóng)民就醫(yī)得到更多的實惠。四是因地制宜對農(nóng)村特定群體提供幫助。如對當年沒有發(fā)生醫(yī)療費的農(nóng)戶提供免費體檢，這對沒有較好自我保健意識的農(nóng)民來說，有一定的吸引力，有助于提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參合率。

2.加大農(nóng)村衛(wèi)生投入力度，扶持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施建設

按照新醫(yī)改方案的要求，完善政府對城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入機制。目前，我國衛(wèi)生支出占財政支出的比例是1.6%—1.7%。在這部分財政支出中，醫(yī)療費用的70%用在城市，30%用在農(nóng)村；而我國70%的人口在農(nóng)村，也就是說30%的人口占用了70%的衛(wèi)生資源。在市場經(jīng)濟條件下，各級政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入的導向作用，是其它衛(wèi)生費用來源(包括社區(qū)籌資、社會籌資、服務收費等)所不能替代的，因此財政對衛(wèi)生事業(yè)的投入應適當向農(nóng)村傾斜，加大對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的支持力度。國家財政對貧困地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生機構基礎設施建設和設備購置應給予補助。落實對口支援和巡回醫(yī)療制度，采取援贈醫(yī)療設備、人員培訓、技術指導、巡回醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、學科建設、合作管理等方式，對口重點支援縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院建設。要提高投入的有效性，把財政支持的重點調(diào)整到支持公共衛(wèi)生、預防保健、人員培訓和建立醫(yī)療保障體系等方面上來。政府必須負責其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按國家規(guī)定核定的基本建設經(jīng)費、設備購置經(jīng)費、人員經(jīng)費和其承擔公共衛(wèi)生服務的業(yè)務經(jīng)費，使其正常運行。對包括社會力量舉辦的所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，各地都可采取購買服務等方式核定政府補助。支持村衛(wèi)生室建設，對鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔的公共衛(wèi)生服務等任務給予合理補助。

3.合理布局，統(tǒng)一規(guī)劃，有效利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源

隨著農(nóng)村經(jīng)濟、交通、區(qū)劃和基層組織的變化，原有的三級醫(yī)療機構設置不盡合理，甚至重復建設，客觀上存在著種種不適應，需要進行調(diào)整和改革。一是應打破行政區(qū)劃布局。在今后的農(nóng)村醫(yī)療體制改革中，應進一步打破行政界限，構建合理醫(yī)療圈，并將醫(yī)療體制改革放到一個信息化平臺上，通過信息化手段建檔立庫，加強醫(yī)患之間的互動，以在更高水平上構建覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系。原則上堅持“一鄉(xiāng)一院”、“一村一室”。鄉(xiāng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的設置要考慮其服務人口多少、服務半徑大小。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)計劃生育指導站實行共享，解決兩者并立造成的資源浪費。三是對那些離縣級醫(yī)療機構過近，且生存能力很差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，應實行撤、并、轉(zhuǎn)，以實現(xiàn)資源共享，避免低水平重復建設。四是要控制鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量，提高質(zhì)量。嚴格實行鄉(xiāng)村醫(yī)生的準入制度。五是在明確服務功能的前提下，嚴格控制高檔設備購置，減少資源閑置浪費。

4.理順農(nóng)村衛(wèi)生管理體制，實施鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理

各級政府按照分級管理，建立起以縣（市）為主的農(nóng)村衛(wèi)生管理體制，對農(nóng)村公共衛(wèi)生工作承擔全面責任，加強對農(nóng)村衛(wèi)生工作的領導。實施鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理，確立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在 農(nóng)村衛(wèi)生服務工作中的管理地位，這樣才有利于解決農(nóng)村衛(wèi)生服務監(jiān)督與管理缺位的矛盾。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體的統(tǒng)一管理下，鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機構才能形成分層經(jīng)營、功能互補、協(xié)調(diào)發(fā)展的服務體系，只有通過對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，縣級衛(wèi)生行政部門才可能對農(nóng)村衛(wèi)生工作實現(xiàn)全行業(yè)管理，把農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)引向健康發(fā)展的軌道。鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理的核心在管理，盤活現(xiàn)有衛(wèi)生資源，調(diào)動積極性，加強預防保健和公共衛(wèi)生服務職能。強化縣（市）對鄉(xiāng)村的衛(wèi)生業(yè)務扶持和監(jiān)管功能，提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構綜合服務能力，全面提升農(nóng)村衛(wèi)生機構的服務質(zhì)量和管理水平。

注釋：

[1]張燦燦等.積極穩(wěn)妥推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療[J].健康報，2004-11-08.[2]衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.2003年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報[DB/OL].http://.

第四篇：我國事業(yè)單位體制改革的現(xiàn)狀分析與對策研究

用和諧發(fā)展的理念探索當前的事業(yè)單位人事改革

作者簡介：丁錫鋒，寧波市市政管理處。

摘 要:我們必須清晰的看到當前事業(yè)單位人事制度改革的進程與我國市場經(jīng)濟體制和各項事業(yè)發(fā)展存在不適應、甚至矛盾沖突，這嚴重違背了人事單位人事改革的初衷，對于社會的全面和諧造成了重要的影響，更為嚴重的是影響了社會全面發(fā)展。那么如何來解決社會發(fā)展過程中的突出問題，是本文研究的重點。

關鍵詞：和諧發(fā)展；理念；事業(yè)單位；人事改革

1我國人事單位的特點

事業(yè)單位，是指國家為了社會公益目的，由國家機關舉辦或者其他組織利用國有資產(chǎn)舉辦的，從事教育、科技、文化、衛(wèi)生等活動的社會組織。我國人事單位的特點主要是表現(xiàn)在人事制度的不夠完善，人事制度是隨著社會發(fā)展全面體現(xiàn)勞動關系和勞動價值的關系，當勞動關系不能達到體現(xiàn)勞動價值的時候，勞動關系就變成了政治的附屬體，這在我們過去的人事制度中，說白了其實就是口頭關系或者叫領導指示，主要領導一句話就可以成為人事單位解決勞動關系的依據(jù)，這種單一的口頭協(xié)議必然損害和破壞了人事制度向管理和服務型發(fā)展的可能。另外人事制度的內(nèi)部不和諧性更為嚴重，由于勞動關系的建立是一種無規(guī)范和考核的寬進制，那么在勞動價值上就無從到達均衡，形成了多種破壞人才形成和團隊變量的可能。人才做不能上能下、能進能出的靈活用人機制，這種人浮于事，效率低下，嚴重制約了事業(yè)單位的長效發(fā)展。其上級部門多為政府行政主管部門或者政府職能部門。由于歷史遺留及客觀存在的多種原因，盡管近幾年來按照關于深化干部人事制度改革的要求，事業(yè)單位在實行多種形式的選人用人制度等方面進行了積極探索，但從總體上看，在人事管理方面依然存在著諸多不適應社會發(fā)展要求的問題，亟需用和諧與發(fā)展的理念對其人事制度進行一番探索。

2事業(yè)單位人事改革方面存在的主要問題

2.1未建立符合各類事業(yè)單位特點的人事管理制度

目前，行政機關有《國家公務員暫行條例》，企業(yè)有《勞動法》，惟獨事業(yè)單位沒有一套整體的人事管理法律法規(guī)，人事管理的單項政策規(guī)定也不健全，事業(yè)單位人事法制建設亟待加強。比如在進人方面，公務員“凡進必考”的公開、公平、公正的進人機制已基本建立，而事業(yè)單位則還沒有完全普及與建立，在事業(yè)單位工資福利待遇參照公務員的“銀飯碗”的誘惑下，在進人方面，勢必存在著進人不公開不透明、向事業(yè)單位亂塞人的問題。正因為沒有一個真正符合事業(yè)單位特點的人事管理制度，不能從制度上對人員進行管理，而只能用計劃經(jīng)濟下的人事管理機制去對于事業(yè)單位進行管理與考核，遠遠不適應當前事業(yè)單位發(fā)展的現(xiàn)狀。二是有效的競爭激勵機制和自我約束機制還很不健全。很多事業(yè)單位人員說白了就是做什么，能做什么，都是領導來給你安排，但是能干什么，你能夠做好什么，并沒有展示的舞臺和機制。在管理上，聘用合同還沒有真正成為確定人事關系的依據(jù)，崗位管理也缺乏具體政策。事企不分，人員混崗，同崗不同酬等不合理現(xiàn)象還不同程度的存在，使人員競爭意識薄弱，完全被計劃經(jīng)濟下人事管理的體制所束縛，人浮于事現(xiàn)象比較普遍，工作應有的積極性變成了熬年頭、排資歷，許多有沖勁有激情的人才就這么被這種機制特有的慢節(jié)奏所同化。三是能上能下、能進能出的用人機制還沒有形成。人員干好干壞一個樣，干多干少一個樣，“銀飯碗”已經(jīng)深深扎根于事業(yè)單位職工思想之中，缺乏必要的憂患意識，缺乏高度 1 的工作責任感、事業(yè)心，不能夠人盡其才，才盡其用。同時在出口上，由于事業(yè)單位社會保障制度不健全，相關政策不完善，致使出口不暢。在人事監(jiān)管上，又缺乏對事業(yè)單位用人的監(jiān)督管理手段。所以一些單位也就出現(xiàn)了所謂的“一張報紙一杯茶的”清閑日子，工作變成了混日子，熬年限，缺乏必要激勵用人機制。事業(yè)單位人事制度改革涉及人數(shù)多，覆蓋面廣，是一項牽一發(fā)而動全身的大事，非常復雜，難度極大。但復雜和難度大不是遲滯改革的理由。經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展已經(jīng)對提供各種社會公共服務的事業(yè)單位提出了更多、更高和更市場化的要求。事業(yè)單位原有人事管理制度已經(jīng)嚴重阻礙了單位活力的激發(fā)和釋放，無法適應經(jīng)濟社會發(fā)展的新需求，迎難而上，進一步深化事業(yè)單位人事制度改革，是我們的迫切選擇。

2.2深化事業(yè)單位改革的對策探索一是要以和諧促發(fā)展的指導思想來推進改革

深化事業(yè)單位人事制度改革要特別注意維護職工的合法權益，在改革中保障好用人單位和工作人員雙方的合法權益，這一點相當重要。為此，需制定有關政策，并建立健全各級人事爭議仲裁機構，及時受理和仲裁人事爭議案件，切實維護用人單位和職工雙方的合法權益，以保障事業(yè)單位人事改革的穩(wěn)步推進。二是應盡早出臺《事業(yè)單位人事管理暫行條例》。毋庸置疑，事業(yè)單位的活力和效率必須建立在適應市場需求的靈活的干部人事管理制度之上?！澳苷呱?，庸者下，不合格者可辭退”，福利待遇和養(yǎng)老待遇一視同仁，是激發(fā)推動事業(yè)單位不斷改進工作、提高工作效率、提供更多優(yōu)質(zhì)公共服務的強大制度動力。人力資源和社會保障部應加快事業(yè)單位人事管理立法步伐，力爭盡早出臺《事業(yè)單位人事管理暫行條例》，抓緊制定完善事業(yè)單位工作人員處分、獎勵、考核、申訴和競聘上崗、特設崗位等配套法規(guī)和政策。全面推行聘用制度，加快事業(yè)單位崗位設置管理實施工作，積極穩(wěn)妥地做好專業(yè)技術一級崗位首次實施工作。在分類改革上，這一點國外早就開始實行分類管理的人事制度，其實人事制度不能與政治捆綁，它應該是單純的人才檔案，是選拔和發(fā)展人才，同事為人才提供就業(yè)平臺的關系樞帶，但是事實上我們應該認識到這種關系樞帶卻還承擔行政職能，那么就有研究者認為是不是應該納入行政序列，應實行公務員制度；這一點上其實有很多地方開始實行參照制度，也就是說參照公務員的一種人事變量，實際上是享有公務員的待遇，這其實是人事制度的一次變量，我個人認為帶有很重的政治色彩，公務員制度的本身不是一種福利制度，它應該是一種代表著服務和程序的代名詞。另一方面許多從事生產(chǎn)經(jīng)營活動的事業(yè)單位，如轉(zhuǎn)為企業(yè)，應實行企業(yè)的人事管理制度；從事公益活動的事業(yè)單位，應實行以聘用制度為基礎的事業(yè)單位人事管理制度。在人員進口上，實行公開招聘，要規(guī)范程序，明確權限，保證公開透明。在人員管理上，推行崗位管理，規(guī)范崗位設置，實施競聘上崗，完善考核獎懲，實施合同管理。在人員出口上，完善制度暢通出口，建立與聘用制度相配套的、保證人員正常流動的解聘辭聘制度，在解決社會保障基礎上形成人員退出機制。

2.3要堅持試點先行逐步推進的方針

在深化事業(yè)單位人事制度改革過程中，要繼續(xù)推行試點先行，在對改革的具體制度、程序、方法、措施等進行實踐檢驗并不斷完善的基礎上，再進行逐步地推進。改革應提防造成事業(yè)單位人員的“不安全感”，在政策上作合理傾斜，并有一定過渡期，以免引起不必要的震蕩。同時在具體操作中還要特別注意有步驟、分階段進行，要從實際出發(fā)，實事求是，絕不能有絲毫的馬虎，特別是要做到根據(jù)不同的地方制定不同的政策，逐步展開分步實施，逐步到位要強調(diào)穩(wěn)定的關系，把握好改革的力度和群眾承受能力之間的關系。各地區(qū)、各部門如果能根據(jù)實際情況，特別是結(jié)合自己本地區(qū)本機構改革、體制改革和經(jīng)濟社會發(fā)展狀況，通過摸清事業(yè)單位的基本情況、改革現(xiàn)狀、人員結(jié)構等有關情況的基礎上，制定改革的具體實施辦法。改革的方案要廣泛聽取廣大職工的意見，可發(fā)揮黨的政治優(yōu)勢，做好思想政治工作，引導干部群眾積極支持和參與改革，積極穩(wěn)妥地把事業(yè)單位人事制度改革推向深入，并通過改革，達到淡化身份，強化崗位，轉(zhuǎn)換機制，增強活力，調(diào)動積極性，推動經(jīng)濟建設和各項社會事業(yè)的健康協(xié)調(diào)發(fā)展，使整個改革平穩(wěn)推進。

參考文獻：

［1］ 朱禾勤.強化人事改革促進隊伍建設[J].人事管理,2003,(199

事業(yè)單位改革的重點和難點剖析及對策探索

寶應縣機構編制委員會辦公室 劉宇峰

目前，事業(yè)單位在發(fā)展過程中暴露出不少的問題：發(fā)展缺乏規(guī)劃，機構不斷臃腫；政府與市場的職責不清；放權過度、約束不力等問題普遍存在。這就導致社會管理秩序不規(guī)范、財政負擔不斷加重，嚴重阻礙社會的發(fā)展與進步，事業(yè)單位改革已到了刻不容緩的地步。

事業(yè)單位改革是一項復雜的系統(tǒng)工程，涉及面廣、政策性強，關系到事業(yè)單位廣大職工的切身利益；關系到改革、發(fā)展、穩(wěn)定的大局。我們要充分認識這項改革的重要性、復雜性和艱巨性；統(tǒng)一思想認識、切實加強領導；采取多種形式，清除思想障礙，使廣大職工認識到事業(yè)單位改革是大勢所趨，從而自覺關心改革，理解、支持和積極投身改革，增強改革的心理承受能力，為改革奠定良好的思想基礎。

事業(yè)單位改革是建立社會主義市場經(jīng)濟體制的客觀要求，對于鞏固黨政機構改革和企業(yè)改革的成果，建立起適應市場經(jīng)濟體制需要和符合事業(yè)單位自身發(fā)展規(guī)律，充滿生機與活力的管理體制，推進事業(yè)單位的社會化進程，促進經(jīng)濟和社會事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展，都具有十分重要的意義。要切實搞好事業(yè)單位的改革，認為著重抓住改革的重點和難點來進行研究是問題的關鍵。

事業(yè)單位改革的重點

通過對寶應縣600多個事業(yè)單位（含教育衛(wèi)生）的總體分析，認為對事業(yè)單位的改革必須抓住改革的重點，只有這樣才能有助于事業(yè)單位改革的順利完成。結(jié)合寶應經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的現(xiàn)狀，事業(yè)單位改革的重點主要包括以下四個方面：

一、理順關系

以前事業(yè)單位一直是機關部門的附屬物，很多單位自成立之日起就沒有單獨的辦公用房和獨立的財務，更談不上擁有自主的人事權，一切均依附于其主管部門。進行事業(yè)單位法人登記后，有的表面上脫鉤于其 主管部門，實際上是“明脫暗不脫”；縣直機關和鄉(xiāng)鎮(zhèn)機關對鄉(xiāng)鎮(zhèn)事業(yè)單位的管理也往往脫節(jié)；存在“看到的管不到，管到的看不到”的現(xiàn)象。要在事業(yè)單位改革中徹底解決這些矛盾，必須做到理順關系，創(chuàng)造條件，使事業(yè)單位成為真正意義上的獨立法人。

二、明確職責

以往每成立一個事業(yè)單位，往往注重單位的人員編制、單位性質(zhì)、經(jīng)濟渠道等，而對單位的工作職責不是十分重視，久而久之，就導致了事業(yè)單位的工作職責不清。在事業(yè)單位改革中，要結(jié)合事業(yè)單位法人登記工作，進一步明確、細化各事業(yè)單位的工作職責和范圍，根據(jù)新確定的工作職責和范圍，對其改革進行分類指導，對職責已弱化或消失的事業(yè)單位，要堅決予以合并或撤銷；對職責強化和工作范圍增大的要及時調(diào)整，相應增加編制、充實人員，確保各項工作任務的順利完成。

三、科學分類

事業(yè)單位的情況錯綜復雜，根據(jù)不同的性質(zhì)和任務，可以進行多種方法的分類，到目前為止，認為比較科學的分類是將事業(yè)單位劃分為：行政管理型、社會公益型、技術與中介型和生產(chǎn)經(jīng)營型等四大類。只有對每一個事業(yè)單位進行科學分類，特別是兼顧兩類及以上或介于兩類之間及以上的，要以側(cè)重的一類一方為主進行分類，只有在科學分類的基礎上，才能對不同的事業(yè)單位進行科學的改革。

四、提供服務

事業(yè)單位與黨政機關以及企業(yè)的本質(zhì)區(qū)別就在于：事業(yè)單位為社會發(fā)展提供公共產(chǎn)品和公共服務，在事業(yè)單位改革中，要著重抓住其為社會提供了哪些公共服務，從而確定其改革方向，采取相應的改革措施。

事業(yè)單位改革的難點

寶應屬經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，因經(jīng)濟落后，使事業(yè)單位改革的難度加大，認為主要難在以下四個方面：

一、人員分流

由于經(jīng)濟發(fā)展相對滯后，前幾年，大量人員涌入事業(yè)單位，使本來不堪重負的事業(yè)單位更加步履維艱。這些人通過各種渠道好不容易進入自認為是“鐵飯碗”的事業(yè)單位，雖然目前很多事業(yè)單位又難以維持生計，但要進行改革，將已在事業(yè)單位工作多年和這些費了九牛二虎之力才擠進事業(yè)單位的人員分流出去，真是談何容易？加上我縣財政狀況不佳，本身就業(yè)崗位不足、就業(yè)形勢十分嚴峻，使人員分流難上加難。

二、科學設崗

科學設崗是人事制度改革的前提和基礎，是一項科學性、專業(yè)性很強的工作。過去“因人設崗”的傳統(tǒng)做法弊端很多，現(xiàn)在要因事設崗，按崗聘人。要在對各行各業(yè)不同性質(zhì)事業(yè)單位的工作崗位進行全面研究和分析的基礎上，對具體崗位得出設與不設、設多少、怎么設等作出準確的結(jié)論，是有難度的，但必須迎難而上。

三、保障機制

只有建立起統(tǒng)一完善的社會保障機制，解決人員流動的“后顧之憂”，才能真正把“單位人”變成“社會人”，保證出口暢通，讓進口與出口良性循環(huán)起來，事業(yè)單位才能保持長久的活力，才能逐步實現(xiàn)人才資源的社會化配置。目前我縣的事業(yè)單位保險主要實行到自收自支和差額撥款事業(yè)單位，面這些單位中，很多連工資都不能按時足額發(fā)放，根本沒有能力為職工繳納養(yǎng)老保險，更談不上醫(yī)療保險和失業(yè)保險以及住房公積金的繳納；全額撥款的事業(yè)單位養(yǎng)老保險工作基本上尚未開展，只是對新進實行人事代理人員才剛剛開始實行。事業(yè)單位不健全的保障機制，給下一步的改革增加了相當?shù)碾y度。

四、分配制度

在事業(yè)單位的收入分配上一直沿襲著“大鍋飯”制度?，F(xiàn)在要積極探索新型工資分配制度，把事業(yè)單位的工資分為固定工資和“活工資”兩部分。固定工資主要反映工作人員的水平高低、能力強弱、責任大小，而“活工資”主要反映工作質(zhì)量和難易程度，體現(xiàn)不同性質(zhì)、不同崗位的差異和工作實績，貫徹“按勞分配、多勞多得”的分配制度。但對固定工資和“活工資”的定量標準難以確定，要想真正做到新的分配制度能夠充分體現(xiàn)“獎勤罰懶，獎優(yōu)罰劣”著實要下一番功夫。

事業(yè)單位改革的對策

根據(jù)以上對事業(yè)單位改革的重點和難點的分析，認為下一步事業(yè)單位改革應主要從以下四個方面入手：

一、按照分類指導的要求，合理界定事業(yè)單位類別

搞好事業(yè)單位改革，既要統(tǒng)籌考慮，又要分類指導，針對事業(yè)單位不同的性質(zhì)、職能和任務，重新界定事業(yè)類別。將現(xiàn)有事業(yè)單位確定為四類，即：行政管理型、社會公益型、技術與中介型、生產(chǎn)經(jīng)營型。對不同類型的事業(yè)單位實施不同的改革方法和措施。

行政管理型事業(yè)單位是指依據(jù)法律、法規(guī)授權或受行政機關委托承擔有關行業(yè)管理、執(zhí)法監(jiān)督等職責的事業(yè)機構。行政管理型事業(yè)單位的職能配置要嚴格按照有關法律、法規(guī)授權或縣政府及其機構編制部門批 5 準委托的內(nèi)容科學界定。未經(jīng)批準，任何部門不得擅自將行政管理職能轉(zhuǎn)移給事業(yè)單位承擔。管理職能已經(jīng)萎縮的要適時撤銷或擴展其技術服務、事務輔助職能，使其向其它類型過渡；職能相似、相近或交叉的單位，要進行合并重組，盡量壓縮精簡行政管理型事業(yè)單位。

社會公益型事業(yè)單位是指一般由政府舉辦和投資，為社會提供公共產(chǎn)品和公共服務的事業(yè)機構。對社會公益型事業(yè)單位，要根據(jù)財力情況適度發(fā)展；對職能萎縮、服務對象、服務內(nèi)容減少的社會公益型事業(yè)單位要采取撤并等辦法調(diào)整布局結(jié)構，優(yōu)化資源配置。鼓勵有條件的單位利用自身的場所、技術、設備等開展有償服務，積極組織創(chuàng)收；鼓勵探索產(chǎn)權制度改革，實行產(chǎn)業(yè)化運作，增強競爭能力和發(fā)展后勁。

技術與中介型事業(yè)單位是指主要依靠自身的技術、知識優(yōu)勢，為社會提供技術、信息服務和中介事務的事業(yè)機構。技術與中介型事業(yè)單位要充分利用自身的技術、知識優(yōu)勢，調(diào)整專業(yè)結(jié)構，走向市場，在競爭中尋求發(fā)展，在發(fā)展中改善服務，走自我積累、自我完善和自我發(fā)展的路子。

生產(chǎn)經(jīng)營型事業(yè)單位是指主要從事生產(chǎn)、經(jīng)營、服務等業(yè)務的事業(yè)機構。生產(chǎn)經(jīng)營型事業(yè)單位要全部按照企業(yè)機制運作，要積極借鑒企業(yè)產(chǎn)權制度改革的方法，通過資產(chǎn)出讓、兼并重組、歇業(yè)破產(chǎn)等形式改制轉(zhuǎn)企。

特別對于兼顧兩種及以上類型的事業(yè)單位，要抓住主流，向主要類型一方靠攏，同時顧及次要類型一方，合理確定改革方法和措施。以促進四種類型事業(yè)單位中的邊緣型單位的健康發(fā)展。如：某一事業(yè)單位同時含有公益性職能和經(jīng)營性職能，就要看誰占主導地位。若公益性為主，則在這類單位改革時，要先將經(jīng)營性職能從單位分離出來，然后用公益性單位的改革方法對其進行指導；若經(jīng)營性為主，則要先將公益性職能移交其他相關單位，再用對生產(chǎn)經(jīng)營性單位的改革方法來進行相應處置。

二、理順事業(yè)單位經(jīng)費渠道，深化分配制度改革

隨著財政管理體制的改革，我縣財政預算內(nèi)資金和預算外資金都作為財政性資金統(tǒng)一管理。為此，將原有的全額撥款、差額撥款、自收自支三種經(jīng)費管理類型的事業(yè)單位可以相應調(diào)整為全額預算、定額預算、自收自支三種類型。全額預算單位是指經(jīng)費來源全部或主要為預算內(nèi)資金和行政事業(yè)性收費（含行政規(guī)費、罰沒收入等）的單位；定額預算單位是指經(jīng)費來源部分為預算內(nèi)資金和行政性收費，部分為經(jīng)營、服務收 6 入的單位；自收自支單位是指經(jīng)費來源全部為經(jīng)營、服務收入的單位。全額預算、定額預算單位人員工資構成中的事業(yè)津貼比例依照上級有關文件規(guī)定分別按30%、40%核定。今后事業(yè)單位經(jīng)費渠道發(fā)生變化的，按改變后的類型核定津貼比例。部分具備條件的實行定額預算的社會公益型事業(yè)單位，今后要逐年核減其事業(yè)經(jīng)費，使其逐步向自收自支過渡。要深化事業(yè)單位內(nèi)部分配制度改革，繼續(xù)實行和深化工資總額包干和工效掛鉤，搞活單位內(nèi)部分配，推行檔案工資與實際分配收入相分離的辦法。實行崗位靠競爭，收入靠貢獻的以崗定酬、崗動薪變的分配制度，合理拉開技術崗位與非技術崗位、管理崗位與非管理崗位、高尖技術崗位與普通技術崗位、重要管理崗位與一般管理崗位之間的分配檔次，使收入分配向科技人員和有突出貢獻的人才傾斜。提倡科技成果、技術、管理、信息等諸生產(chǎn)要素參與分配，鼓勵自帶成果參股、無形資產(chǎn)配股等股權獎勵機制，進一步建立和完善事業(yè)單位收入分配的自我約束機制。使事業(yè)單位的收入分配更趨合理、更趨規(guī)范。

三、全面推行和完善全員聘用制、人事代理制和人事租賃制

對事業(yè)單位負責人和中層干部的任用，要改變過去單一的委任制，在堅持黨管干部原則、嚴格干部管理權限的前提下，結(jié)合各部門特點和事業(yè)單位實際，采取競爭擇優(yōu)、招標聘任和選舉聘任等多種形式，予以聘任，實行任期制。對一般管理、技術崗位，實行競爭、雙向選擇上崗。其中對專業(yè)技術職務崗位的聘任，要改變評聘、考聘合一的做法，實行評聘、考聘分離。對特殊崗位的專業(yè)技術和管理人才，結(jié)合如今的網(wǎng)絡優(yōu)勢，也可采取網(wǎng)上招聘的辦法?？傊?，各事業(yè)單位要按照縣人事部門核定的專業(yè)技術職務結(jié)構比例和崗位，根據(jù)應聘者的德才表現(xiàn)，擇優(yōu)聘任。對工勤人員的聘用，要競爭擇優(yōu)，實行人事租賃制。對取得崗位技術等級證書的技術工人實行考聘分離制度，由單位按崗按需聘用。對全體工作人員簽訂聘用合同的同時，還要切實建立解聘辭聘制度。今后事業(yè)單位可以按照聘用合同解聘職工，職工也可按照合同辭聘。從而在全員聘用制中進一步深化雙向選擇。

對今后新進事業(yè)單位的人員，一律實行人事代理制或人事租賃制，真正做到變單位人為社會人，新進人員與單位之間，僅是一種聘用關系。聘用期間，由用人單位統(tǒng)一委托縣人才交流中心進行人事代理或人事租賃，由縣人才交流中心統(tǒng)一發(fā)放工資、調(diào)整檔案工資、辦理養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險等相關手續(xù)，有條件的單位還可以委托代繳住房公積金。落聘人員則直接進入人才市場重新?lián)駱I(yè)。

四、進一步完善社會保障機制

隨著事業(yè)單位改革的深入，建立起完善的事業(yè)單位養(yǎng)老保險機制已迫在眉睫。應根據(jù)事業(yè)單位的發(fā)展方向，按照國家法律、法規(guī)有關規(guī)定，加快建立事業(yè)單位社會保險體系。主要包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、失業(yè)保險等。構筑一個社會的“安全網(wǎng)”，以確保事業(yè)單位改革的順利進行。我們認為盡快建立和完善國家統(tǒng)一的、省級統(tǒng)籌的包括機關事業(yè)單位在內(nèi)的社會保險體系是十分必要的，退休人員的養(yǎng)老金要盡快做到社會化發(fā)放。

在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，事業(yè)單位的養(yǎng)老保險遠遠高于同類企業(yè)人員，這樣一來，容易造成將來有的事業(yè)單位改制為企業(yè)時，原事業(yè)單位人員的保險基數(shù)將大幅度下降。為了穩(wěn)步推進事業(yè)單位的改革，我們建議縮小企事業(yè)單位在保險上的基數(shù)差距，是否可以嘗試使用機關、企業(yè)和事業(yè)同類人員工資的平均數(shù)作為保險的繳納基數(shù)。使得將來退休時，機關、事業(yè)和企業(yè)同類人員能拿同等的一份養(yǎng)老金；同時，機關和全額事業(yè)單位的養(yǎng)老保險也要盡快全面實施。這樣才會更有助于社會的穩(wěn)定和發(fā)展。

總之，推進事業(yè)單位改革任重而道遠，我們要合理運用各種宏觀調(diào)控手段，通過改革使事業(yè)單位真正邁上健康發(fā)展的軌道，為經(jīng)濟發(fā)展和社會進步作出更大貢獻?！笆聵I(yè)單位”，是指國家為了社會公益目的，由國家機關舉辦或者其他組織利用國有資產(chǎn)舉辦的，從事教育、科技、文化、衛(wèi)生等活動的杜會服務組織。事業(yè)單位不以盈利為目的，事業(yè)單位與企業(yè)單位的劃分管理是我國特有的模式。是又一“中國特色”

在中國，事業(yè)單位是一個龐大的體系，目前數(shù)量超過130萬，從業(yè)者在中國，事業(yè)單位是一個龐大的體系，目前數(shù)量超過130萬，從業(yè)者3000多萬，擁有數(shù)萬億國有資產(chǎn)（占國有資產(chǎn)的1/3），70%以上的科研人員、95%以上的教師和醫(yī)生都集中在各類事業(yè)單位，其經(jīng)費支出占政府財政支出的30%以上。然而相對于事業(yè)單位所擁有的資源，它對社會的貢獻很不成比例。據(jù)統(tǒng)計，事業(yè)單位對中國GDP的貢獻大概在5-10%之間。2001年科教文衛(wèi)四大行業(yè)才占5.1%。所以，中國現(xiàn)在最大的不平衡之一，是國有企業(yè)和事業(yè)單位控制了太多的資源，但遠遠沒有產(chǎn)出與之相稱的效率。這是違背平衡律的。

《肖申克的救贖》中有這樣一句話：體制化是這樣一種東西，一開始你排斥它，后來你習慣它，直到最后你離不開它。這個過程是一個自身的生存能力被不斷弱化的過程?？梢?，所謂的“體制”和毒品有什么兩樣？推進事業(yè)單位人事制度改革的意見出臺

事業(yè)單位是我國各類人才的主要集中地，是增強我國綜合國力的重要領域，是實施科教興國戰(zhàn)略的重要陣地。搞好事業(yè)單位人事制度改革，對建設高素質(zhì)、社會化的專業(yè)技術人員隊伍，推動經(jīng)濟發(fā)展和社會全面進步，實現(xiàn)我國改革開放和現(xiàn)代化建設的宏偉目標都具有十分重要的意義?，F(xiàn)根據(jù)《深化干部人事制度改革綱要》(中辦發(fā)[2000]15號)的精神，對加快推進事業(yè)單位人事制度改革提出如下意見。

一、加快推進事業(yè)單位人事制度改革是當前的緊迫任務

1、改革開放以來，特別是近幾年來，各地區(qū)、各部門根據(jù)建立社會主義市場經(jīng)濟體制的需要，按照黨中央、國務院關于深化干部人事制度改革的要求，積極推進事業(yè)單位人事制度改革，在實行多種形式的選人用人制度、深化職稱改革、促進人才流動、搞活工資分配等方面進行了積極探索，積累了有益的經(jīng)驗。但從總體上看，事業(yè)單位人事制度改革的進程，與社會主義市場經(jīng)濟體制和各項事業(yè)發(fā)展還不適應，主要表現(xiàn)在：符合各類事業(yè)單位特點的人事管理制度還沒有完全建立起來，有效的競爭激勵機制和自我約束機制還很不健全，能上能下、能進能出的用人機制還沒有形成。當前我國改革開放和現(xiàn)代化建設事業(yè)已經(jīng)進入一個新的歷史時期，經(jīng)濟體制改革不斷深入，科技、教育、文化、衛(wèi)生體制改革日益深化，黨政機關干部制度改革和企業(yè)人事制度改革全面展開。所有這些，都要求把加快推進事業(yè)單位人事制度改革作為促進國家整體改革和發(fā)展的一項重要而緊迫的任務。

2、事業(yè)單位人事制度改革的指導思想和目標任務是：堅持以鄧小平理論為指導，認真貫徹黨管干部原則、干部隊伍“四化”方針和德才兼?zhèn)涞挠萌藰藴?，適應事業(yè)單位體制改革的要求，建立政事職責分開、單位自主用人、人員自主擇業(yè)、政府依法管理、配套措施完善的分類管理體制；建立一套適合科、教、文、衛(wèi)等各類事業(yè)單位特點，符合專業(yè)技術人員、管理人員和工勤人員各自崗位要求的具體管理制度；形成一個人員能進能出，職務能上能下，待遇能升能降，優(yōu)秀人才能夠脫穎而出，充滿生機與活力的用人機制，實現(xiàn)事業(yè)單位人事管理的法制化、科學化。

3、事業(yè)單位人事制度改革的基本思路是：按照“脫鉤、分類、放權、搞活”的路子，改變用管理黨政機關工作人員的辦法管理事業(yè)單位人員的做法，逐步取消事業(yè)單位的行政級別，不再按行政級別確定事業(yè)單位人員的待遇；根據(jù)社會職能、經(jīng)費來源的不同和崗位工作性質(zhì)的不同，建立符合不同類型事業(yè)單位特點和不同崗位特點的人事制度，實行分類管理；在合理劃分政府和事業(yè)單位職責權限的基礎上，進一步擴大事業(yè)單位的人事管理自主權，建立健全事業(yè)單位用人上的自我約束機制；貫徹公開、平等、競爭、擇優(yōu)的原則，引入競爭激勵機制，通過建立和推行聘用制度，搞活工資分配制度，建立充滿生機活力的用人機制。通過制度創(chuàng)新，配套改革，充分調(diào)動各類人員的積極性和創(chuàng)造性，促進優(yōu)秀人才成長，增強事業(yè)單位活力和自我發(fā)展能力，減輕國家財政負擔，加速高素質(zhì)、社會化的專業(yè)技術人員隊伍建設。

二、建立以聘用制為基礎的用人制度

4、全面推行聘用制度。破除干部身份終身制，引入競爭機制，在事業(yè)單位全面建立和 10 推行聘用制度，把聘用制度作為事業(yè)單位一項基本的用人制度。所有事業(yè)單位與職工都要按照國家有關法律、法規(guī)，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上，通過簽訂聘用合同，確定單位和個人的人事關系，明確單位和個人的義務和權利。通過建立和推行聘用制度，實現(xiàn)用人上的公開、公平、公正，促進單位自主用人，保障職工自主擇業(yè)，維護單位和職工雙方的合法權益。通過聘用制度轉(zhuǎn)換事業(yè)單位的用人機制，實現(xiàn)事業(yè)單位人事管理由身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變，由單純行政管理向法制管理轉(zhuǎn)變，由行政依附關系向平等人事主體轉(zhuǎn)變，由國家用人向單位用人轉(zhuǎn)變。

建立解聘辭聘制度。事業(yè)單位可以按照聘用合同解聘職工，職工也可以按照聘用合同辭聘。通過建立解聘辭聘制度，疏通事業(yè)單位人員出口渠道，增加用人制度的靈活性，解決人員能進能出的問題。

加強聘后管理。通過建立和完善聘后管理，保證聘用制度的實際效果，調(diào)動各類人員的積極性。重點是完善考核制度，研究修改《事業(yè)單位工作人員考核暫行規(guī)定》，把考核結(jié)果作為續(xù)聘、解聘、增資、晉級、獎懲等的依據(jù)。

5、改革事業(yè)單位領導人員單一的委任制，在選拔任用中引入競爭機制。堅持黨管干部原則，改進管理方法，對不同類型事業(yè)單位的領導人員，按照干部管理權限和一定程序，可實行直接聘任、招標聘任、推選聘任、委任等多種任用形式。建立健全領導班子和領導人員任期目標責任制，加強對任期目標完成情況的考核，并將考核結(jié)果與任用、獎懲掛鉤。

6、建立符合事業(yè)單位性質(zhì)和工作特點的崗位管理制度。事業(yè)單位要科學合理設置崗位，明確不同崗位的職責、權利和任職條件，實行崗位管理。

對專業(yè)技術崗位，堅持按照崗位要求擇優(yōu)聘用，逐步實現(xiàn)專業(yè)技術職務的聘任與崗位聘用的統(tǒng)一。適應我國加入世界貿(mào)易組織的需要，按照國際慣例，對責任重大、社會通用性強、事關公共利益、具備一定專業(yè)技術才能勝任的崗位，逐步建立執(zhí)業(yè)資格注冊管理制度，實行執(zhí)業(yè)準入控制。通過深化職稱改革，強化并完善專業(yè)技術職務聘任制，建立政府宏觀指導下的個人申請、社會化評價的機制，把專業(yè)技術職務聘任權交給用人單位。

對管理崗位，要建立體現(xiàn)管理人員的管理水平、業(yè)務能力、工作業(yè)績、資格經(jīng)歷、崗位需要的等級序列，推行職員制度。

對工勤崗位，建立崗位等級規(guī)范，規(guī)范工勤人員“進、管、出”等環(huán)節(jié)的管理辦法。

7、建立選人用人實行公開招聘和考試的制度。要制定具體的招聘考試辦法，從制度上規(guī)范事業(yè)單位選人用人的程序和做法，把優(yōu)秀人才吸引到事業(yè)單位中來，提高事業(yè)單位各類人員的素質(zhì)，把好選人用人關，防止通過各種非正當途徑向事業(yè)單位安排人員。

8、逐步建立固定與流動相結(jié)合的用人制度。改變現(xiàn)有單一的固定用人方式，有條件的單位應積極實行固定崗位與流動崗位相結(jié)合、專職與兼職相結(jié)合的用人辦法。鼓勵和支持事業(yè)單位的人才流動，促進專業(yè)技術人才資源配置的社會化、市場化。

三、建立形式多樣、自主靈活的分配激勵機制

9、貫徹按勞分配與按生產(chǎn)要素分配，效率優(yōu)先、兼顧公平的分配原則，擴大事業(yè)單位內(nèi)部分配自主權，逐步建立重實績、重貢獻，向優(yōu)秀人才和關鍵崗位傾斜，形式多樣、自主靈活的分配激勵機制。

10、進一步擴大事業(yè)單位內(nèi)部分配自主權。對轉(zhuǎn)制為企業(yè)的，實行企業(yè)的分配制度；對經(jīng)費主要靠國家財政撥款的，在國家政策指導下，搞活內(nèi)部分配；對國家逐步減少經(jīng)費撥款的，經(jīng)批準，逐步加大內(nèi)部分配自主權；對經(jīng)費完全自理的，允許自主決定內(nèi)部分配。對有條件的事業(yè)單位，要試行工資總額包干制度，搞活內(nèi)部分配，同時，積極探索試行工資總額同經(jīng)濟效益掛鉤的辦法。

11、積極探索按生產(chǎn)要素分配的改革。允許各地區(qū)、各部門選擇有條件的事業(yè)單位探索生產(chǎn)要素參與分配的實現(xiàn)形式；允許事業(yè)單位在職務科技成果轉(zhuǎn)化取得的收益中，提取一定比例，用于獎勵項目完成人員和對產(chǎn)業(yè)化有貢獻的人員；允許事業(yè)單位經(jīng)批準高薪聘用個別拔尖人才，實行一流人才、一流業(yè)績、一流報酬。對有重大科技發(fā)明、貢獻突出的人才，根據(jù)有關規(guī)定，實行重獎。

12、發(fā)揮工資政策的導向作用。對到艱苦邊遠地區(qū)事業(yè)單位和在特殊崗位工作的人員，繼續(xù)在工資待遇上給予優(yōu)惠政策。事業(yè)單位在制定內(nèi)部分配辦法時，對在關鍵或特殊崗位工作的人員，應適當給予傾斜。

四、建立多層次、多形式的未聘人員安置制度

13、堅持以內(nèi)部消化為主的原則，實行多層次多形式的未聘人員安置制度。深化事業(yè)單位人事制度改革，實現(xiàn)精減冗員，鼓勵競爭，促進流動，提高素質(zhì)的要求，就要妥善安置未聘人員，這是事業(yè)單位人事制度改革能否順利進行的關鍵環(huán)節(jié)。對改革過程中出現(xiàn)的未聘人員，要以單位、行業(yè)或系統(tǒng)為基礎，堅持以單位內(nèi)部消化為主，探索多種形式給予妥善安置，為他們發(fā)揮作用創(chuàng)造條件。要注意采取先挖渠、后分流的辦法，通過興辦發(fā)展新的產(chǎn)業(yè)、轉(zhuǎn)崗培訓等方式安置未聘人員；有條件的城市可以在行業(yè)內(nèi)或行業(yè)間調(diào)劑安置，或通過人才流動服務中心對未聘人員進行托管。

14、制定切實可行的政策，引導鼓勵未聘人員面向基層、農(nóng)村和企業(yè)，使他們在新的領域發(fā)揮作用。對專業(yè)技術人員，要為他們提供創(chuàng)辦或進入企業(yè)的優(yōu)惠條件，引導他們把專業(yè)技術應用到社會生產(chǎn)中去，為社會創(chuàng)造新的財富。

15、要為妥善安置未聘人員創(chuàng)造條件。事業(yè)單位的未聘人員為國家做出了很大貢獻，他們具有的專業(yè)技術知識和經(jīng)驗是國家的寶貴財富。各地區(qū)、各部門、各單位要有專門的未聘人員安置指導機構，為妥善安置未聘人員提供信息、幫助指導、創(chuàng)造條件。

五、建立符合事業(yè)單位特點的宏觀管理和人事監(jiān)督制度

16、加強對事業(yè)單位人事工作的監(jiān)督。要保障單位和職工的合法權利，保證事業(yè)單位在國家法律、法規(guī)規(guī)定的范圍內(nèi)行使用人自主權。要發(fā)揮事業(yè)單位職工代表大會的作用，依法保障事業(yè)單位職工參與民主管理和監(jiān)督。

17、建立健全事業(yè)單位人事工作的宏觀管理制度。對主要靠財政撥款的事業(yè)單位要建立健全工資調(diào)控體系，建立健全各類人員及職務結(jié)構比例的宏觀管理辦法，健全事業(yè)單位人員總量的調(diào)控體系，建立不同類型事業(yè)單位人員增長的調(diào)控辦法。

18、做好事業(yè)單位人事爭議的處理工作。要推進人事爭議立法，積極開展人事仲裁工作。要建立健全人事爭議仲裁機構，及時受理和仲裁人事爭議案件，切實維護用人單位和職工雙方的合法權益。

19、健全和完善事業(yè)單位人事管理的政策法規(guī)體系。根據(jù)社會主義市場經(jīng)濟和人事制度改革發(fā)展的需要，當前要抓緊研究制定以《事業(yè)單位聘用條例》為基礎的政策法規(guī)，保障事業(yè)單位人事制度改革的順利進行。

六、加強領導，統(tǒng)籌規(guī)劃，積極穩(wěn)妥地推進事業(yè)單位人事制度改革工作

20、加強領導，統(tǒng)籌規(guī)劃。各級黨委和政府要把事業(yè)單位人事制度改革擺到重要議事日程，切實加強對這項改革的領導，統(tǒng)籌規(guī)劃，縝密實施。各級組織、人事部門要充分發(fā)揮宏觀管理和業(yè)務指導的職能作用，做好牽頭和協(xié)調(diào)工作，與編制、財政、勞動社會保障和科、教、文、衛(wèi)、新聞出版等有關行業(yè)主管部門密切配合，形成合力，共同把這項工作搞好。要注意研究改革中出現(xiàn)的新情況、新問題，及時提出解決的對策和辦法，把事業(yè)單位人事制度改革不斷引向深入。

21、突出重點，分類推進。事業(yè)單位人事制度改革涉及面廣，情況復雜，要充分認識改革的艱巨性和復雜性，要認真總結(jié)試點經(jīng)驗，抓住重點，分類指導，逐步推進。要以建立和推行聘用制度，搞活工資分配為重點，全面推進事業(yè)單位人事制度改革。要緊密結(jié)合各行業(yè)體制改革和機構改革的要求，重點搞好科研、教育、衛(wèi)生、文化等事業(yè)單位的人事制度改革，探索分類改革的辦法、途徑和經(jīng)驗。

22、積極穩(wěn)妥，穩(wěn)步實施。各地區(qū)、各部門要根據(jù)實際情況，結(jié)合本地區(qū)的機構改革、體制改革和經(jīng)濟社會發(fā)展狀況，在摸清事業(yè)單位的基本情況、改革現(xiàn)狀、人員結(jié)構等有關情況的基礎上，根據(jù)本意見，制定具體的實施辦法。在推進改革的過程中，要從實際出發(fā)，因地制宜，先易后難，分步實施，逐步到位。要正確處理好改革、發(fā)展、穩(wěn)定的關系。發(fā)揮黨的政治優(yōu)勢，做好思想政治工作，引導干部群眾積極支持和參與改革，積極穩(wěn)妥地把事業(yè)單位人事制度改革推向深入，促進高素質(zhì)社會化專業(yè)技術人員隊伍建設和人才結(jié)構的調(diào)整，推動經(jīng)濟建設和各項社會事業(yè)的健康協(xié)調(diào)發(fā)展。內(nèi)容提要：加快社會事業(yè)體制及事業(yè)單位體制改革勢在必行。應明確政府職能，探索社會事業(yè)基本組織方式的創(chuàng)新。在此基礎上，對現(xiàn)有事業(yè)單位按照職能特點分類改革。此外，還應調(diào)整改革組織方式、行政管理體制并同步進行社會事業(yè)的布局調(diào)整。

關鍵詞：社會事業(yè)

事業(yè)單位

改革

自上世紀80年代中期以來，基于傳統(tǒng)社會事業(yè)體制本身的問題和改革所帶來的環(huán)境條件變化，中國對社會事業(yè)體制及相關事業(yè)單位體制（所謂社會事業(yè)體制，主要是指諸如教育、科技、文化、衛(wèi)生等社會事業(yè)由誰來辦、如何辦的基本制度模式；事業(yè)單位體制則是指承擔社會事業(yè)發(fā)展職能的具體機構（單位）的組織和管理體制。因此，事業(yè)單位體制是社會事業(yè)體制的一個組成部分。兩種之間的關系類似于經(jīng)濟體制和企業(yè)制度之間的關系。另需說明，事業(yè)單位是中國特有的一種社會組織概念。在其他國家，雖然都有類似于中國的事業(yè)單位、承擔各種社會公益職能的機構，但普遍沒有事業(yè)單位概念，也很難找到對應概念。）進行了一系列改革探索。但總體上看，能夠與社會主義市場經(jīng)濟體制相適應，又能夠確保各項社會事業(yè)健康發(fā)展的體制還尚未確立。在未來如何進一步改革的問題上也沒有形成明確共識。因此，非常有必要對過去的改革進行反思，明確發(fā)展方向，進一步推進改革。

一、改革開放以來的社會事業(yè)體制改革探索及成效、問題

（一）改革前社會事業(yè)體制及事業(yè)單位體制的基本特征

中國的社會事業(yè)體制是在計劃經(jīng)濟條件下逐步發(fā)展起來的。與計劃經(jīng)濟體制的邏輯相一致，傳統(tǒng)體制的最基本特征是政府承擔各項社會事業(yè)發(fā)展的全部責任。發(fā)展什么社會事業(yè)由政府計劃確定，所需資金全部來自于政府投入，有關事業(yè)的具體組織實施則由政府直接設立的事業(yè)單位甚至部分政府機構承擔。

作為特定社會組織形態(tài)的事業(yè)單位是各項社會事業(yè)的承擔主體，其組織與管理體制也是典型的行政計劃體制：各類事業(yè)機構都為公立機構，資產(chǎn)都屬國有。政府對事業(yè)機構進行直接組織和管理，決定事業(yè)單位的成立、注銷、合并以及人員規(guī)模，決定其基本工作目標、工作計劃乃至工作方式，任命或指派單位負責人；各類事業(yè)單位活動所需各種經(jīng)費都來自于政府撥款，支出要接受嚴格監(jiān)督；在組織方式上，事業(yè)單位也具有典型的行政性特征，單位都有行政級別，內(nèi)部機構設置普遍為科層制組織方式，雇員大都享有“國家干部”的身份，執(zhí)行與政府機構雇員相同的工資、福利制度，并接受組織和人事部門的統(tǒng)一管理。少數(shù)事業(yè)單位還具有執(zhí)法監(jiān)督等行政職能，個別事業(yè)單位甚至具有制定和發(fā)布特定政策的權力。

上述體制的最大優(yōu)點是可以保證政府意志的實施。通過這一體制，大大促進了中國的教育、科技、文化、衛(wèi)生等社會事業(yè)發(fā)展。但這種體制的問題也很突出：一是在不少領域存在效率低下問題。過分的行政計劃管理和缺乏競爭與激勵的就業(yè)體制及分配體制，嚴重影響事業(yè)單位及有關人員的獨立性、創(chuàng)造性和積極性，尤其對于那些有著特定運行規(guī)律、需要充分發(fā)揮機構和個人獨立性與創(chuàng)造性的領域。二是社會事業(yè)的邊界不清。由于當時不僅各項社會事業(yè)都由政府直接組織，各種經(jīng)濟活動也由政府直接組織和管理，因此，社會事業(yè)邊界一直不清。既有把從一般意義上不屬于社會事業(yè)的活動按照事業(yè)體制進行組織的情況，也有將社會事業(yè)與一般性生產(chǎn)活動合并組織的情況。三是條塊分割問題突出。與計劃經(jīng)濟時期各種經(jīng)濟活動主要通過條（行業(yè)主管部門）塊（地方政府）進行組織的體制相一致，社會事業(yè)乃至同一種類型的社會事業(yè)也是分為不同條塊。過分的條塊分割不可避免地帶來一些機構重疊、重復等結(jié)構不合理問題。四是社會事業(yè)的發(fā)展受意識形態(tài)及政治運動影響突出。符合特定意識形態(tài)的則大力發(fā)展，否則就不發(fā)展或少發(fā)展。經(jīng)常出現(xiàn)的政治運動則往往對某些社會事業(yè)構成巨大影響，這在文革期間尤為突出。

總之，傳統(tǒng)社會事業(yè)體制及事業(yè)單位體制與當時的計劃經(jīng)濟體制一脈相承，計劃體制的幾乎所有弊端在這一領域都存在。

（二）改革開放以來的社會事業(yè)發(fā)展及有關體制改革探索

從改革開放之初，隨著社會發(fā)展走向以經(jīng)濟建設為中心，社會事業(yè)進入了快速發(fā)展時期。一方面，很多在“文革”期間受到破壞的事業(yè)和相關機構得以迅速恢復和重建，同時，隨著社會環(huán)境變化對社會事業(yè)發(fā)展所產(chǎn)生的更多需求，各種新的事業(yè)機構也不斷成立，人員規(guī)模越來越大，涉及領域越來越寬。

在發(fā)展的同時，也同步進行了一系列體制改革探索。歸納起來，大致包括以下方面：

1.改革事業(yè)單位的具體管理與運行方式

改革事業(yè)單位具體運行與管理方式是這些年來最主要的改革內(nèi)容，主要涉及兩個方面：

一是改革政府管理方式，全面擴大事業(yè)單位自主權。從80年代中期開始，絕大部分事業(yè)單位都陸續(xù)推行了行政首長負責制，將相當一部分內(nèi)部事務的決定權交給單位。上級主管部門的作用也由過去實施直接和具體管理逐步改為實施間接和宏觀管理。所下放的權力大致包括業(yè)務活動權力、機構設置權力、人事權力及分配權力幾個方面。各個事業(yè)單位可以結(jié)合政府確定的基本職能和目標，自主確定業(yè)務活動內(nèi)容和方式；可以自主決定內(nèi)部機構設置并有權力進行調(diào)整；可以根據(jù)需要自主錄用員工而不必再依靠政府分配，一些機構還對新錄用員工實施了就業(yè)合同制；可以自主決定單位內(nèi)部中層領導的任免，很多機構還對中層領導任用實施了聘任制，并引入了崗位競爭機制；可以在國家既定的分配制度框架下，自主決定和調(diào)整內(nèi)部員工的分配方式。在擴大機構自主權的同時，部分宏觀管理制度也出現(xiàn)了變動。比如在計劃體制下，一直對政府部門工作人員和事業(yè)單位工作人員采取統(tǒng)一的人事管理體制，從1993年開始，則實施了公務員與非公務員的不同管理方式。

二是改革事業(yè)單位的籌資方式與政府財政支持方式。幾乎與擴大事業(yè)單位自主權改革同步，事業(yè)單位的資金籌集方式也由過去單純依靠政府財政撥款改為多渠道籌集，以解決單純依靠政府財政撥款不能滿足多數(shù)事業(yè)單位發(fā)展甚至基本運行需要的問題。其中，最重要的改革措施是允許并鼓勵各個單位結(jié)合自身業(yè)務活動或利用所占有的資源（比如土地、房產(chǎn)等）進行創(chuàng)收。比如，科研機構可以將成果有償轉(zhuǎn)讓；學?？梢愿阈＾k產(chǎn)業(yè)等等。另外，也可以接收社會捐助。在實施多渠道籌資的同時，針對不同事業(yè)單位的特點，財政投入方式也進行了改革和調(diào)整。至80年代后期，逐步形成了全額撥款、差額撥款和自收自支這樣三種不同財政支持方式的事業(yè)單位。由于許多全額撥款事業(yè)單位也有其他籌資能力，從2000年開始，又取消了全額撥款事業(yè)單位與差額撥款事業(yè)單位的區(qū)分，將二者全部改為政府財政支持單位，當然，對不同事業(yè)單位的財政支持強度有是有區(qū)別的。

在經(jīng)費支持方式改革的同時，事業(yè)單位的財務自主權、資產(chǎn)處置權也大幅度提高。

通過這些改革，事業(yè)單位的運行方式發(fā)生了非常大的變化。但從另一角度看，計劃經(jīng)濟體制下形成的事業(yè)單位基本組織體制多數(shù)還都被延續(xù)著。事業(yè)單位仍都是政府所屬機構，資產(chǎn)還都屬國有，包括基本發(fā)展目標的確定、編制審批、單位主要領導任免等重大問題仍由政府決定；單位仍普遍具有行政級別，內(nèi)部組織方式也普遍具有行政性特點，相當多人員仍然具有干部身份；政府財政撥款仍是主要經(jīng)費來源。因此，這些年對事業(yè)單位的體制改革，屬不改變其與政府基本關系模式和自身基本組織方式條件下的微觀運行方式改革。有關目標和措施與早期以“放權讓利”為核心的國有企業(yè)改革非常相似。

2.調(diào)整行政管理體制

改革以來，社會事業(yè)特別是事業(yè)單位的行政管理體制也出現(xiàn)了較大變動。過去過分分散于各個部門的事業(yè)單位逐步交由綜合性部門管理；許多過去隸屬于企業(yè)的事業(yè)機構也逐步交給所在地政府；部分過去隸屬中央政府有關部門的事業(yè)機構下放給了地方政府。需要說明的 15 是，有關行政管理體制調(diào)整并非只針對事業(yè)體制本身的問題，更多的是對其它體制改革的后果來進行的。比如，部分事業(yè)機構逐步交給綜合性部門管理，主要是機構改革中撤并專業(yè)行政部門的結(jié)果；隸屬企業(yè)的事業(yè)機構劃歸所在地政府，則是出于企業(yè)改革的需要。部分事業(yè)機構下放給下級政府，很大程度上是行政性分權及財政體制改革的伴隨產(chǎn)物。

3.把部分過去由政府承擔的事務交給市場，對相關事業(yè)單位實施企業(yè)化改革

由于在計劃經(jīng)濟體制下，政府組織所有經(jīng)濟和社會事務，因此，社會事業(yè)邊界一直不清，一些不屬于社會事業(yè)的活動也按照事業(yè)體制進行組織。主要表現(xiàn)是一部分直接從事生產(chǎn)經(jīng)營活動，其產(chǎn)品和服務可以通過市場交易行為換取收入、且不具有社會公益性的機構也列為事業(yè)單位進行管理。這不僅混淆了政府與市場的職能，也帶來了政府經(jīng)濟壓力過大等一系列問題。隨著經(jīng)濟體制改革的深化，社會各界逐步意識到應將有關事務交給市場組織。早期的改革主要是對此類機構參照企業(yè)模式進行組織和管理，但機構的“身份”仍為事業(yè)單位。90年代中期以來，有關改革又推進了一步，開始進行企業(yè)化改制，將有關機構的身份直接改為企業(yè)，使其成為按照市場原則進行組織和運作的營利性市場主體。

企業(yè)化改制進展較快的主要是科技領域的技術開發(fā)類事業(yè)單位。如僅在中央政府各部委直屬的技術開發(fā)類研究機構中，近年來已有370余家改制為企業(yè)。地方此類機構的改制數(shù)量更多。除科研領域外，醫(yī)療、文化等領域也有一些事業(yè)單位進行了企業(yè)化改制。

4.在社會事業(yè)發(fā)展中引入民間和社會力量

在計劃體制下，政府是社會事業(yè)發(fā)展的單一責任主體。改革開放以來，隨著社會組織方式的變革、社會需求的多樣化以及民間經(jīng)濟力量的成長，中國開始允許民間資本介入社會事業(yè)領域。民辦學校、民辦醫(yī)院、民辦文藝團體、民辦科研機構相繼出現(xiàn)，個別地方還對部分國有醫(yī)療服務機構、科研和技術推廣機構等事業(yè)單位以整體出售或?qū)嵤┕煞葜频确绞竭M行了改造。過去完全靠政府組織和發(fā)展社會事業(yè)的局面開始被打破。需要說明的是，目前民間力量參與社會事業(yè)與政府組織社會事業(yè)在體制上還處于完全分離的狀態(tài)。比如，從機構性質(zhì)上，相關民辦機構不屬“事業(yè)單位”范疇，而是被定為“民辦非企業(yè)單位”，從注冊到管理都采取與事業(yè)單位不同的模式。

（三）發(fā)展與改革中的成效及問題

社會事業(yè)發(fā)展及有關改革探索的成效顯而易見。社會事業(yè)的發(fā)展領域逐步拓寬，滿足了更多的社會需要；以全面放權為核心的運行方式改革以及籌資方式、經(jīng)費支持方式改革，大大調(diào)動了事業(yè)單位以及內(nèi)部人員的積極性，多數(shù)事業(yè)單位的財務狀況及個人收入狀況得以大幅度改善，內(nèi)部運轉(zhuǎn)效率有了普遍提高；政府的財政壓力得以緩解，對重點社會事業(yè)的支持力度開始加大。行政管理體制的調(diào)整部分解決了過去嚴重條塊分割的弊端；把部分過去由政府承擔的事務交給市場，既能夠發(fā)揮市場的資源配置功能，也使政府職責更加明確和集中。民間力量的介入，使社會事業(yè)發(fā)展的經(jīng)濟基礎、組織方式及服務領域都得以擴展。

雖然成效不能否認，但發(fā)展及改革過程中也存在比較突出的問題。

1.發(fā)展過程中缺乏規(guī)劃，存在許多不合理擴張問題

改革以來的社會事業(yè)發(fā)展非常迅速。其中有合理成分，也有不合理成分。相當一部分機構的設立并非是基于經(jīng)濟和社會發(fā)展的需要，而是為了解決政府機構改革過程中的“甩包袱”需要，或是為了特定部門或局部利益需要。人員規(guī)模的擴張也在很大程度上基于就業(yè)安置需要而非事業(yè)本身的需要。

2.政府與市場的責任邊界不清

一是仍存在明顯的政府職能“越位”問題。突出的表現(xiàn)是，雖然近些年來對部分事業(yè)單位實施了企業(yè)化轉(zhuǎn)制或企業(yè)化管理，但總體上看，仍有大量其服務和產(chǎn)品與政府社會職能無關、本應作為營利性市場主體存在的經(jīng)營性機構存在于事業(yè)單位之中。比較典型的如各種應用開發(fā)型科研機構、職業(yè)培訓機構、社會中介機構、一般性藝術表演團體、新聞出版機構乃 16 至部分賓館、招待所等等。即，很多該市場化的仍沒有市場化。其中既有計劃經(jīng)濟時期的遺留問題，更多的是由這些年的不合理擴張所導致。大量非公益性機構充斥在“事業(yè)單位”之中，使得社會事業(yè)盤子過大、政府財政負擔過重，真正具有社會公益性的事業(yè)難以獲得足夠支持。同時，此類機構利用與營利性市場主體完全不同的地位和特殊條件參與經(jīng)營活動，也造成了經(jīng)濟與社會秩序的混亂。二是某些領域的改革走向另一極端，出現(xiàn)了市場化“過度”問題。突出的表現(xiàn)是，在將部分事業(yè)單位實施 “企業(yè)化”轉(zhuǎn)制改革，或保留事業(yè)單位性質(zhì)但實施企業(yè)化管理的過程中，對“企業(yè)化”轉(zhuǎn)制或企業(yè)化管理的事業(yè)單位選擇，很多并非是真正根據(jù)相關機構的實際職能是否具有公益性，而是更多地依據(jù)機構自身市場生存能力。結(jié)果是，一些承擔社會公益職能，事實上不應市場化、企業(yè)化的機構卻被推向市場。這些機構在實施了企業(yè)化改制或企業(yè)化運行后，自然將營利視為主要目標，本身應當具有的公益目標則大都被放棄，一些機構甚至不惜采取損害社會公益目標的手段獲取自身經(jīng)濟利益。最終使政府職能和國家目標受到嚴重影響。這方面的問題在不少領域已相當突出。

之所以出現(xiàn)“過度市場化”的改革傾向，一方面的原因是對社會事業(yè)的性質(zhì)以及政府和市場各自的功能特點認識不清，尤其是對市場缺陷認識不足，認為市場可以自發(fā)解決一切。更現(xiàn)實的原因則來自于對減輕財政負擔的追求。在實施了財政包干體制后，這一傾向在一些地方政府尤其是欠發(fā)達地區(qū)地方政府尤為突出。調(diào)整財政支出結(jié)構，降低浪費，將財政適當集中于更重要的事業(yè)領域是應該的，但僅僅為了減輕財政負擔而不承擔政府在社會事業(yè)發(fā)展領域的出資責任則是非常錯誤的。

3.在管理與運行方式改革方面缺乏合理分類，存在普遍的放權過度，約束不足問題

通過部分放權解決對事業(yè)單位管得過死所導致的運行效率低下問題是合理的。但鑒于不同領域的社會事業(yè)有不同的自身發(fā)展邏輯與運行規(guī)律，在國家和社會發(fā)展中的地位和作用也有不同，并非對所有機構都可以放權，即使需要放權，也并非各種權力都可以下放。有些是行政手段可控的，且有些是必須實施行政控制的。有些可以放權，但也并非是所有權力都可以下放。另外，對有些機構、有些活動可以放權，但必須同時形成有效的約束。如果放權而不加以約束，很難避免權力濫用問題，并可能導致社會事業(yè)偏離其應有的公益目標。

回顧這些年的改革，突出問題是沒有根據(jù)不同社會事業(yè)以及相關機構的特點進行分類，放權過度，約束不足。

最突出的例證表現(xiàn)在事業(yè)單位“創(chuàng)收”方面。允許事業(yè)單位創(chuàng)收并給予支配權是“放權讓利”改革的實質(zhì)性內(nèi)容之一。顯然，并非所有機構都有創(chuàng)收能力，更重要的是，并非所有的事業(yè)機構都可以被允許“創(chuàng)收”。像義務教育、衛(wèi)生防疫以及其他提供最基本公共產(chǎn)品的社會事業(yè)，承擔的是政府法定責任，其經(jīng)費顯然應由政府財政予以確保而不應由機構自身“創(chuàng)收”。有些事業(yè)單位承擔政府的監(jiān)督執(zhí)法職能，其經(jīng)費也不應由機構自身創(chuàng)收解決，否則，難以保證其行為不發(fā)生偏離。從發(fā)達市場經(jīng)濟國家的做法看，類似機構都是不允許從事經(jīng)營性活動的。但從中國這些年的實踐看，并沒有認真區(qū)分。全額撥款、差額撥款以及自收自支三種體制的區(qū)分標準并非完全根據(jù)不同事業(yè)單位應有的作用和職能，而是在很大程度上根據(jù)各個單位的實際創(chuàng)收能力，以致于諸如義務教育、衛(wèi)生防疫、監(jiān)督執(zhí)法等承擔政府最基本職能的機構也被允許創(chuàng)收。同時，在區(qū)分了全額撥款、差額撥款和自收自支單位類型后，也沒有形成規(guī)范的約束制度，能夠獲得政府撥款的機構同樣可以繼續(xù)創(chuàng)收，可以同時享受政府撥款和創(chuàng)收的雙重利益。而且，對于創(chuàng)收活動內(nèi)容、收入比例以及用途也幾乎無任何限制，創(chuàng)收收入大量轉(zhuǎn)化為員工收入和福利。其結(jié)果是，大量承擔公益職能的機構行為全面趨利化，突出機構和個人利益目標而忽視甚至損害社會公益目標的行為比比皆是。

除創(chuàng)收問題外，其他領域自主權的擴大也存在放權過度以及約束不足問題。比如在科學研究領域，考慮到其特有的運行規(guī)律，在研究過程和方式選擇方面應給予一定自主權。但科研活動尤其是基礎性科研活動畢竟不同于一般消費品生產(chǎn)，必須形成明確的發(fā)展規(guī)劃，有關 17 機構的業(yè)務活動必須圍繞統(tǒng)一規(guī)劃實施。即使給予各個具體機構以業(yè)務活動自主權，也不應是無限制的。然而從這些年改革的實踐看，一些權力明顯下放過度，機構的業(yè)務活動內(nèi)容及活動方式過分自由。既沒有明確的前期計劃審核，也沒有有效的事后業(yè)績評估，以致于許多業(yè)務活動內(nèi)容和方式遠遠偏離了國家和公眾需要。

簡而言之，由于放權過度而約束不足，社會事業(yè)領域已經(jīng)出現(xiàn)了“亂”的局面。另外，由于政府管理方式改革的滯后、社會監(jiān)督與公共評價體系的缺失以及內(nèi)部治理結(jié)構的不合理，事業(yè)單位運行中的“內(nèi)部人控制”問題也已相當突出。

4.行政管理體制仍存在較大缺陷

問題之一是仍然存在突出的條塊分割問題，尤其是同一領域的、需要統(tǒng)一協(xié)調(diào)的社會事業(yè)。如在科研領域，目前國家級科研機構就分別屬于科學院系統(tǒng)、國防科研系統(tǒng)以及各個專業(yè)部委系統(tǒng)。在地方科研院所的管理上也大抵如此。其他如高等教育等領域也存在類似問題。嚴重影響相關事業(yè)發(fā)展。

另一問題是不同層級政府間責任劃分不合理。不同社會事業(yè)在經(jīng)濟與社會發(fā)展中的重要程度以及自身運行邏輯都是有差別的。有些主要體現(xiàn)局部區(qū)域或特定群體利益，可以交給地方政府進行組織管理，有些直接涉及國家目標，或需要全國的統(tǒng)一規(guī)劃和協(xié)調(diào)，依靠地方政府則很難保證其健康發(fā)展。從中國的情況看，目前比較突出的問題是中央政府對一些基礎性社會事業(yè)，比如義務教育、衛(wèi)生防疫以及科學研究等方面的統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)職能不足，過分依靠地方政府。所帶來的問題是，因地方財政能力差距過大，致使地區(qū)間基礎性社會事業(yè)發(fā)展非常不均衡，嚴重影響了政府職能及公眾基本權益，一些事業(yè)也難以保持必要的整合與可持續(xù)。

5.改革過程缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，制度建設滯后 

在改革實施方式上，這些年改革探索并不是由中央政府統(tǒng)一部署和規(guī)劃的，而是基于社會事業(yè)條塊分割的行政管理體制，主要依靠部門和地方政府實施。因此，不同領域的改革進展很不平衡。有些行業(yè)、地區(qū)改革力度較大，進展也較快，有些則較慢；改革方式、內(nèi)容、目標等也不盡相同，甚至有很大差異。這種改革方式的優(yōu)點是可以調(diào)動部門和地方的積極性、創(chuàng)造性，但問題也很突出。

一是無法確保部門和地方的改革都能夠按照合理軌道進行。依靠部門和地方推進的改革，很難避免部門和局部利益抑或某些限制因素對整體目標的影響，換句話說，部門和地方很容易突出局部利益而忽視整體利益。另一方面，出現(xiàn)問題也難以得到及時糾正。目前，有關問題相當突出。

二是難以進行資源整合和布局調(diào)整。社會事業(yè)領域小而全、大而全等布局不合理問題一直是比較突出的問題，這些年來，隨著從中央集權走向分權，社會事業(yè)資源配置不合理問題更為嚴重，并對社會事業(yè)發(fā)展構成了突出影響。但在這些年的改革探索中，卻基本沒有涉及必要的資源整合與布局調(diào)整。除行政管理體制的缺陷外，缺乏統(tǒng)一規(guī)劃和部署的改革方式是很關鍵的原因。

三是制度建設滯后。從中國目前的情況看，社會事業(yè)領域的法律法規(guī)體系建設相當滯后。很重要的原因也在于從一開始就沒有對社會事業(yè)體制和事業(yè)單位體制改革進行統(tǒng)一規(guī)劃和部署，而是一直采取“摸著石頭過河”的改革方式。另外，由部門、地方分別組織改革，導致了改革內(nèi)容、方式及進展的不統(tǒng)一，并逐步使某些利益關系開始固化，這對于統(tǒng)一規(guī)范的法律法規(guī)體系建設也構成了很大障礙。

二、理清思路，進一步推進社會事業(yè)體制及事業(yè)單位體制改革

對社會事業(yè)體制及事業(yè)單位體制進行進一步改革勢在必行。需要注意的是，目前不少人更關注事業(yè)單位體制而相對忽視社會事業(yè)體制，這是有問題的。如果不能首先明確社會事業(yè)的發(fā)展責任由誰承擔以及如何承擔等基本問題，只對事業(yè)單位進行體制改革很難成功。從邏 18 輯順序上講，需先考慮社會事業(yè)體制改革問題，再考慮事業(yè)單位改革問題。

（一）首要問題是要明確政府職責

在經(jīng)濟活動領域，通過市場競爭可以實現(xiàn)效率的提高及資源配置的優(yōu)化。但市場不是萬能的，有很多事情是市場以及營利性市場主體干不了、干不好和不愿干的。其中，相當多的社會事業(yè)就是市場難以有效提供的。有些社會事業(yè)具有明顯“外部性”，比如環(huán)境保護、衛(wèi)生防疫、災害控制、基礎科學研究等等，是營利性市場主體不愿干的；有些社會事業(yè)雖沒有明顯的外部性，但直接涉及公眾基本利益和國家長期發(fā)展，如基礎教育等等，是營利性市場主體干不了或干不好的。對于營利性市場主體干不了、干不好及不愿干的社會事業(yè)，其發(fā)展只能依靠政府力量，這是政府的基本責任。實現(xiàn)政府職能與市場職能的合理分工，也是市場經(jīng)濟體制的基本要求。

除政府外，民間和社會力量在發(fā)展社會事業(yè)方面也能夠發(fā)揮積極作用。在一些發(fā)達市場經(jīng)濟國家，民間力量的作用甚至相當突出。也正是基于這種現(xiàn)實，目前有不少人對民間力量的作用寄予厚望。需要明確，民間和社會力量可以在社會事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮積極作用，但只能是政府作用的補充。民間力量有很多自身不足，比如，可以用來發(fā)展社會事業(yè)的民間經(jīng)濟能力、組織能力通常都無法與政府相比，在社會事業(yè)的發(fā)展方向、內(nèi)容選擇等方面往往也帶有較大隨意性或特定偏好。從世界各國的情況看，即使在民間力量作用最突出的國家，也都沒有成為發(fā)展社會事業(yè)的主要力量，政府的作用是無法替代的。另外，民間力量發(fā)揮作用，也離不開政府的統(tǒng)籌規(guī)劃、方向引導和包括稅收優(yōu)惠、財政援助等在內(nèi)的各種支持。從中國的現(xiàn)實情況看，無論是民間社會的組織化程度，還是可以調(diào)動的經(jīng)濟能力都還相當?shù)?，更不可能成為發(fā)展社會事業(yè)的主要力量。

涉及到政府職責問題，還有兩點需要明確：

一是要明確合理的職責范圍。雖然任何社會事業(yè)對國家和社會發(fā)展都是有益的，但不同社會事業(yè)在社會發(fā)展中的重要性是不同的。有些事業(yè)，諸如基礎教育、公共衛(wèi)生以及基礎和公益性科學研究等，在任何情況下都必須確保；有些則可在保證了基本需要之后再量力而行或逐步發(fā)展。過分追求減輕財政負擔是不合理的，忽視國情和基本經(jīng)濟能力，追求社會事業(yè)的大而全也是不合理的。所以，在社會事業(yè)發(fā)展的領域選擇問題上，必須結(jié)合經(jīng)濟和社會發(fā)展要求，結(jié)合經(jīng)濟能力，突出重點，有所為，有所不為。

二是要形成不同層級政府間的合理職責分工。從國際經(jīng)驗看，對于那些涉及國家目標，且在發(fā)展中需要不同機構間充分配合與協(xié)調(diào)的社會事業(yè)，比如基礎科學研究、具有較強社會公益性的重要技術研究、衛(wèi)生防疫等等，通常由中央政府統(tǒng)一規(guī)劃、直接管理并由中央財政直接投資。對于具有突出公益性，涉及政府基本職能，但可以由彼此獨立的機構分別承擔的社會事業(yè)，比如基礎教育等，通常由中央政府統(tǒng)一規(guī)劃，地方政府組織實施，所需經(jīng)費或由地方政府承擔、中央政府實施補助和轉(zhuǎn)移支付，或主要由高層級政府財政支出。對于體現(xiàn)局部區(qū)域公眾利益的社會事業(yè)，則主要由地方政府承擔，中央政府給予宏觀指導，并根據(jù)不同地區(qū)的實際情況給予必要援助。如前所述，目前中國社會事業(yè)發(fā)展中政府間責任分工不合理問題相當突出，在未來改革中必須予以解決。在具體做法上，上述國際經(jīng)驗值得中國借鑒。

（二）改革社會事業(yè)的基本組織方式，更好地實現(xiàn)政府職能

政府承擔社會事業(yè)發(fā)展的基本責任是必須堅持的原則，但組織方式也必須改革和創(chuàng)新。

從國際經(jīng)驗看，基本的做法都是針對不同社會事業(yè)的特點，實施分類組織和管理。對具有很強公益性、有關產(chǎn)品和服務涉及國家長期利益或大多數(shù)公眾基本利益的社會事業(yè)，在發(fā)達市場經(jīng)濟國家通常都采取政府直接組織方式。機構的設立以及業(yè)務活動內(nèi)容由政府確定，人員為政府雇員甚至公務員，政府財政保證經(jīng)費投入，機構行為也要接受政府的直接管理。19 之所以對相當一部分社會事業(yè)實施政府直接組織方式，出發(fā)點就是要保證政府意志的實施。

對那些公益程度相對較弱或因其自身特點不宜由政府直接組織的社會事業(yè)，發(fā)達市場經(jīng)濟國家一般都采取政府間接組織方式。通常是將這些社會事業(yè)交給獨立于政府的非營利機構承擔，政府通過直接或間接資助方式以及相關規(guī)制手段鼓勵、引導其發(fā)展。此外，還有些社會事業(yè)采取政府出資購買營利性市場主體服務的方式。公益性事業(yè)不能由營利性市場主體自發(fā)提供，并不意味著不能利用市場機制和營利性市場主體的力量。對某些社會事業(yè)實施政府間接組織的好處在于，既可以避免政府直接組織可能帶來的效率低下，還能夠發(fā)揮民間和社會力量的作用。

鑒于中國傳統(tǒng)社會事業(yè)體制的弊端，同時考慮到國際上的經(jīng)驗，在未來社會事業(yè)體制改革中，對不同社會事業(yè)依據(jù)其職能和特點差異實施分類組織和管理應是基本方向。應采取政府直接組織、間接組織乃至向營利性市場主體購買服務并舉的方式，充分調(diào)動一切可以調(diào)動的資源。

在這一過程中，也有幾個基本問題需要明確。

一是要合理劃分政府直接組織與間接組織的事業(yè)邊界。從國際經(jīng)驗看，政府間接組織社會事業(yè)的最主要方式就是鼓勵非營利機構發(fā)展并將一部分社會事業(yè)交給非營利機構承擔?；谶@種國際經(jīng)驗，國內(nèi)理論界對發(fā)展非營利機構的興趣也越來越高。一些研究甚至提出社會事業(yè)發(fā)展應主要依靠非營利機構、現(xiàn)在的多數(shù)事業(yè)單位也應改為非營利機構的建議（參見《中國事業(yè)單位改革 ——模式選擇》，成思危主編，民主與建設出版社，2000年版。）。一些部門出臺的改革意見也明確要把部分甚至大部分事業(yè)單位改為非營利機構（一些領域的事業(yè)單位改革方案也已經(jīng)明確提出非營利機構的建設問題。如2000年，科技部出臺了《關于非營利性科研機構管理的若干意見（試行）》，以推動部分公益性科研機構向非營利機構模式的轉(zhuǎn)變。同年，國務院體改辦、衛(wèi)生部等8部門聯(lián)合發(fā)布的《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》也明確提出要將醫(yī)療機構分為營利性和非營利性兩類進行管理。）。積極發(fā)展非營利機構，避免全部社會事業(yè)都由政府主辦所產(chǎn)生的弊端，同時動員社會力量參與社會事業(yè)發(fā)展是合理的改革方向。但能否以非營利機構做為發(fā)展社會事業(yè)的最基本組織形式，抑或什么樣的社會事業(yè)可以由非營利機構承擔、什么樣的事業(yè)必須繼續(xù)由政府直接組織，都值得認真研究。

非營利機構是許多發(fā)達市場經(jīng)濟國家發(fā)展社會事業(yè)的重要支柱之一。需要明確的是，非營利機構作為非政府、非企業(yè)組織，有著政府機構和營利性市場主體所不具有的優(yōu)點，如機制靈活等等，但也有其非常突出的弱點。較之與營利性市場主體，由于缺乏足夠的經(jīng)濟激勵，其運行效率相對要低一些；較之與政府機構，其籌資能力明顯不足，也沒有強大的法定責任約束。此外，民間經(jīng)濟力量的強弱、公眾對社會事業(yè)的參與意識以及法律和文化傳統(tǒng)等因素，對非營利組織的發(fā)展也都有重要影響?？傮w上看，即使在非營利組織十分發(fā)達的國家，非營利組織在社會事業(yè)發(fā)展方面的作用也只是對政府作用的補充，所提供服務的領域也大都集中在文化、非義務教育、醫(yī)療、慈善、宗教以及部分邊緣性科學研究等領域。而那些公益性很強、產(chǎn)品或服務涉及國家長期利益或大多數(shù)公眾基本利益的社會事業(yè)，如基礎教育、基礎科學研究以及具有較強社會公益性的技術研究和推廣、衛(wèi)生防疫以及公眾基本醫(yī)療服務等，仍多采取政府直接組織方式。當然，由于經(jīng)濟發(fā)展水平、經(jīng)濟與社會體制以及文化傳統(tǒng)的差異，非營利組織的發(fā)展水平及作用在不同國家也有明顯差異。

從中國的情況看，由于缺乏非營利機構的組織與管理經(jīng)驗，非營利機構發(fā)展所必須的法律與制度框架還基本處于空白狀態(tài)，民間經(jīng)濟力量亦顯不足，非營利機構更不可能成為社會事業(yè)的承擔主體?？傊l(fā)展非營利機構并把目前的部分事業(yè)單位改革為非營利機構是可以的，但必須把握好尺度，必須由政府直接組織的社會事業(yè)就一定要繼續(xù)由政府直接組織，對非營利機構的發(fā)展及其作用不可期望過高，更不能本末倒置。

二是對政府直接組織的社會事業(yè)必須探索體制創(chuàng)新。未來相當一部分社會事業(yè)仍需要由政府直接組織，但具體管理體制及運行模式一定要創(chuàng)新，且也必須根據(jù)不同機構的特點實施不同組織和管理方式。對于那些依據(jù)政府規(guī)定，直接向公眾提供有形服務的機構，如各種執(zhí)法、監(jiān)督機構、社會福利機構、衛(wèi)生防疫機構等等，政府可以通過行政和計劃手段控制，而且必須予以控制。但對于教育、科研等事業(yè)，由于其自身的特殊性，嚴格計劃控制的結(jié)果必然是效率低下，必須探索新的組織方式。對此類社會事業(yè)及相關機構，發(fā)達國家的基本做法是明確其國立（或公立）地位，政府確保投入并實施宏觀管理和指導，但在具體業(yè)務活動方面給予其較大自主權，保持機構相當?shù)莫毩⑿?。這些都值得我們認真學習和借鑒?；灸繕司褪峭ㄟ^組織方式的創(chuàng)新，既能夠?qū)崿F(xiàn)政府職能，又能夠避免傳統(tǒng)體制的弊端，實現(xiàn)高效運轉(zhuǎn)。

三是要盡快建立規(guī)范非營利機構發(fā)展和運行的制度體系。積極發(fā)展非營利機構，以多種方式實現(xiàn)政府職能還是必須的。而要想發(fā)展非營利組織，一個必須解決的問題就是要建立促進、規(guī)范非營利機構發(fā)展的制度平臺。從國際經(jīng)驗看，非營利機構不僅是法律明確規(guī)定的社會組織形式，對非營利機構的注冊、登記、活動范圍、機構和個人權力、資產(chǎn)與財務管理方式、政府支持與規(guī)制方式乃至治理結(jié)構等等都有非常具體而明確的規(guī)定。從中國目前的情況看，相關制度建設還基本為空白。比如，雖然目前要發(fā)展非營利組織，甚至已經(jīng)確定要將部分公益性事業(yè)單位改革為非營利機構，但至今非營利機構在中國尚沒有明確的法律地位，其他諸如產(chǎn)權與財務制度規(guī)定、治理結(jié)構規(guī)定、業(yè)務活動內(nèi)容和方式規(guī)定等等也都是空白。如果這種情況不能得以迅速改變，指望非營利機構健康發(fā)展并在社會事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮積極作用是不可能的。因此，必須認真借鑒國際經(jīng)驗，盡快建立并逐步完善各種法律法規(guī)體系。

（三）按照職能特點，對現(xiàn)有事業(yè)單位進行分類改革

如能夠明確哪些事業(yè)該由政府辦以及哪些事業(yè)該由政府直接組織、哪些該間接組織，并且能夠形成不同事業(yè)的組織與管理框架及相關制度體系，現(xiàn)有事業(yè)單位的體制改革并不復雜。從程序上講，就是先對社會事業(yè)進行分類并形成不同的組織規(guī)范，然后根據(jù)現(xiàn)有事業(yè)單位的職能特點，決定其歸屬。

1.產(chǎn)品和服務可以市場化的應盡快市場化

對目前定位為事業(yè)單位，但其活動與政府職能基本無關，產(chǎn)品和服務不具“外部性”，可以直接為社會提供產(chǎn)品或勞務服務并能夠創(chuàng)造利潤的機構，基本的改革方向就是要交由市場進行組織，通過直接轉(zhuǎn)制為企業(yè)或與企業(yè)合并重組，進入市場成為市場主體。近年來已經(jīng)有一部分事業(yè)單位改制為企業(yè)，今后是要在嚴格甄別的基礎上更快地推進這一過程。

2.對具有公益性的事業(yè)單位，按照其職能特點和社會事業(yè)發(fā)展目標，分別確定為政府直接組織的公立機構或非營利機構

根據(jù)前文分析，諸如基礎教育、公共衛(wèi)生以及基礎和公益性科學研究以及其他與政府職能直接相關的社會事業(yè)仍需要政府直接組織，與此相對應，現(xiàn)有的承擔相關責任的事業(yè)單位也應繼續(xù)按照公立機構模式進行組織。在與政府的基本關系模式上，仍需由政府決定其成立或撤銷，業(yè)務活動執(zhí)行政府計劃并接受主管部門監(jiān)督管理；政府財政確保經(jīng)費投入，并將其納入公共財政預算；機構不得從事有收入的活動，如在特定情況下獲得收入，也必須上繳財政，實施嚴格收支分離。

鑒于仍需按照公立機構模式進行組織的事業(yè)單位在性質(zhì)和特點上仍存在差異，所以，在具體組織方式上也應有所區(qū)別。比如，現(xiàn)有的承擔監(jiān)督、執(zhí)法職能或直接為政府決策與行政過程服務的機構，可以采取與一般政府部門類似的管理方式，有關人員也可參照公務員管理。其他一些單位，比如教育、科研等，則可在維持與政府基本關系模式的前提下，在具體業(yè)務活動組織、人員管理等方面采取更加靈活的方式，給機構以更大自主權，以多種方式提高其運行效率。當然，同時也要建立約束機制。比如，強調(diào)績效評估等等。

對于那些不必再由政府直接組織和管理的事業(yè)單位，可以考慮逐步改為非營利機構。當然，前提是必須先建立規(guī)范非營利機構運行的各種法律法規(guī)體系。需要再次強調(diào)的是，對于非營利機構的發(fā)展特別是部分事業(yè)單位向非營利機構的改革，短期內(nèi)不可期望過高。另外，即使一部分事業(yè)單位改為非營利機構，政府仍需在經(jīng)濟方面通過補貼、專項資金、合同購買等方式給予較大支持。事實上，即使在發(fā)達國家，政府財政支持仍是多數(shù)非營利機構的主要資金來源。

3.應同步進行結(jié)構調(diào)整和資源整合

鑒于長期存在的布局和資源配置不合理問題，在事業(yè)單位的分類改革過程中，必須同步進行結(jié)構調(diào)整和資源整合。該合并的要合并，該拆分的要拆分。還有一些機構，雖然無法按照市場原則進行組織，但其本身基本不具公益性或公益性很弱，該撤銷的則要撤銷。

不僅要考慮單位間的資源整合問題，也要注意某些事業(yè)單位的內(nèi)部結(jié)構調(diào)整問題。比如，一些事業(yè)單位可能同時兼有從事公益活動與非公益活動的不同部門。對此，也應進行分類改革并進行相關結(jié)構調(diào)整和資源整合。原則上，改革后的事業(yè)機構應圍繞特定目標、采取特定組織方式運轉(zhuǎn)。一個機構、兩種甚至多種體制并存的局面必須徹底杜絕。

4.應同步進行管理體制調(diào)整

除前文提出的要合理劃分中央與地方以及地方不同層級政府間的責任外，還有很重要的一點就是要對目前一些領域社會事業(yè)的部門分割體制進行改革。原則上，同一領域的社會事業(yè)應歸屬同一政府部門實施統(tǒng)一規(guī)劃和管理，尤其對那些需要在發(fā)展中統(tǒng)一規(guī)劃和協(xié)調(diào)的社會事業(yè)。

（四）搞好配套改革

社會事業(yè)體制及事業(yè)單位體制改革是全面的體制改革，其間涉及諸多相關的配套政策問題。從現(xiàn)實的情況看，以下三個方面的配套改革尤為重要。

一是法律法規(guī)建設問題。無論是未來由政府直接組織的社會事業(yè)還是間接組織的社會事業(yè)，不管是政府職能還是對各種承擔機構運行的規(guī)范，都必須納入有效的法律體系。所以，加強法律法規(guī)建設非常重要。

二是財政體制改革問題。未來對事業(yè)機構要根據(jù)其職能采取分類組織和管理方式，部分社會事業(yè)機構需要政府直接組織并確保投入，有些事業(yè)可以由非營利機構承擔甚至委托營利性市場主體完成，但仍需要政府財力的支持。此外，要全面調(diào)整社會事業(yè)行政管理體制，就要合理劃分不同層級政府之間的責任分工。顯然，這些都需要財政體制改革的配合。因此，必須加快公共財政體制的建設，進一步調(diào)整財政支出結(jié)構，確保政府財政對社會事業(yè)的投入和支持；同時，充分借鑒國際經(jīng)驗，對不同類型社會事業(yè)機構形成規(guī)范的支持方式，并發(fā)揮財政的監(jiān)督、約束以及調(diào)整職能。此外，還必須全面調(diào)整中央政府與地方政府之間以及不同層級地方政府之間的財政關系，使發(fā)展社會事業(yè)的責任與相關財政責任相一致，該由中央政府承擔責任的社會事業(yè)就一定要由中央財政保證投入；該由地方政府承擔責任的社會事業(yè)則要依靠地方財政。鑒于地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展的不平衡，還應進一步強化財政轉(zhuǎn)移支付制度建設，避免地區(qū)間社會事業(yè)發(fā)展水平差距過大。

三是勞動就業(yè)與社會保障制度的配套改革問題。社會事業(yè)體制及事業(yè)單位體制改革必然涉及眾多社會事業(yè)機構和個人利益。從很大程度上講，這也是政府、事業(yè)單位與個人之間關系模式的全面調(diào)整過程。至2000年底，全國各類事業(yè)單位的總數(shù)為110多萬家，人員總數(shù)為2800多萬人，是一個非常龐大的、知識分子非常集中的群體，也是事實上存在著大量富余人員的群體。由于事業(yè)單位的特殊性，迄今為止，對事業(yè)單位職工的就業(yè)仍基本維持終身就業(yè)體制，社會保障制度也不同于企業(yè)。顯然，在未來的改革中所有這些都必須進行調(diào)整。但在這一過程中，必須審慎協(xié)調(diào)彼此間的利益關系，比如相關富余人員的就業(yè)與安置問題、人員流動特別是流向企業(yè)后社會保障制度的連續(xù)與銜接問題等等都必須認真研究解決。從很 22 大程度上講，這也是改革成敗的關鍵所在。在這一問題上，國有企業(yè)的改革實踐有深刻的經(jīng)驗教訓。

此外，在分類改革尤其是要對部分事業(yè)單位實施企業(yè)化轉(zhuǎn)制、將部分事業(yè)單位改革為非營利機構的情況下，相關資產(chǎn)處置、產(chǎn)權制度安排等等也都必須妥善解決。

（五）民辦機構應納入統(tǒng)一社會事業(yè)體制

如前所述，目前民間和社會力量雖然已經(jīng)開始介入社會事業(yè)，但從體制上一直采取與傳統(tǒng)事業(yè)單位完全不同的管理模式。在未來改革中，應走向統(tǒng)一。鑒于現(xiàn)有的民辦非企業(yè)單位有些是不以營利為目標，有些則并非如此，所以首先應對現(xiàn)有民辦機構進行甄別或允許其選擇，要么按照營利機構（企業(yè)）重新注冊，并按照企業(yè)制度運轉(zhuǎn)；要么登記為非營利機構，按照非營利機構的規(guī)范和組織方式運轉(zhuǎn)。應當明確，無論是現(xiàn)有民辦機構重新登記為非營利機構，還是現(xiàn)有事業(yè)單位改為非營利機構，均應實施統(tǒng)一的管理體制。

（六）加強改革過程中的統(tǒng)一組織與協(xié)調(diào)

近年來的有關改革基本上都是以部門和地方政府為主實施的，如前所述，這種改革方式帶來了一系列問題。未來改革中，必須由中央政府統(tǒng)一組織，統(tǒng)籌規(guī)劃。

在統(tǒng)一組織的同時，一個非常關鍵的措施是要根據(jù)國際經(jīng)驗和中國國情以及未來發(fā)展的要求，合理細致地確定分類改革的標準，特別是要對現(xiàn)有事業(yè)單位是否具有公益性以及其公益性強弱進行甄別和排序，合理確定其歸屬，這是改革能否獲得成功的基礎。

第五篇：縣醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀與對策

xiexiebang.comhttp://004km.cn//-找文章到xiexiebang.com醫(yī)院作為一個實行醫(yī)療救助的組織機構，有義務以最佳的設備，以最優(yōu)質(zhì)的服務，設身處地為病患減輕醫(yī)療費用。特別是作為醫(yī)院領導，更是應當認真學習

和貫徹“三個代表”的中心思想，全心全意地為人民服務，為廣大病患服務。同時也應當不遺余力地加強該院全體職工的醫(yī)德學習與建設，培養(yǎng)醫(yī)護人員高度的責任感。

醫(yī)務人員作為人們健康的指導者，有責任以良好形象來面對患者，耐心地解決病人的問題。

為了了解___縣城醫(yī)療衛(wèi)生狀況的實際情況，筆者對___縣城100多名各層人士作了一項調(diào)查，結(jié)果報告如下。

調(diào)查結(jié)果：

生病以后36％寧愿自己吃藥；8％不去管它。這兩部分人主要集中在生活水平相對較低的人群。只有52％會及時就醫(yī)，主要為相對較富人群。40％左右會選擇個體小診所就醫(yī)；44％會上縣以上醫(yī)院救治。同時，有30％人因為經(jīng)濟原因沒有及時看??；52％卻因為病比較輕而耽誤了。

看病價格只有14％認為比較合理；44％認為價格高，甚至34％認為很高。

醫(yī)療條件62％覺得只是一般；20％覺得差。

解決解釋對于醫(yī)生解決病人問題，解釋病情、預后和康復注意事項方面，有60％認為一般；只有24％比較滿意。

平民醫(yī)院90％認為政府有必要為低收入人群提供“平民醫(yī)院”。

情感溝通在醫(yī)生與患者之間除了醫(yī)療關系，情感交流與溝通方面，82％覺得非常重要。

醫(yī)療保險約70％居民對于政府實行農(nóng)村醫(yī)療合作保險表示贊同，并認為這從某種意義上說就是一所“平民醫(yī)院”。但也有人對此（醫(yī)院）表示懷疑：“就怕有的就診率低的醫(yī)院為了彌補財政的空缺而提高費用，說是報銷一部分，實際上沒多少差別……”

鄉(xiāng)衛(wèi)生所部分居民認為鄉(xiāng)衛(wèi)生所的部分醫(yī)生根本就沒有受過正規(guī)的教育，而是跟著其它醫(yī)生學的。筆者父親曾去某衛(wèi)生院抓藥，就告訴過我那個小伙子就屬于這種情況。

分析討論

1、醫(yī)療衛(wèi)生知識普及迫不及待在調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)，超過半數(shù)人因為開始病情較輕，而忽視它。這是不容樂觀的。因為許多疾病都是由平時一些不起眼的小病慢慢地積聚形成的。大部分人似乎都只是顧著眼前，沒有朝長遠去想。而最終一點小小錯誤，可能會導致一個中等家庭破產(chǎn)。有三分之一人群是因為經(jīng)濟原因而沒有及時看病的。這種情況可能更糟。因為較貧窮的家庭，本身會由于經(jīng)濟條件的限制，而幾乎沒有能力注意營養(yǎng)各方面的搭配，更不用說是去醫(yī)院做體檢等等。一旦疾病發(fā)生又會因為高額醫(yī)藥費而背上沉重的負擔。

2、醫(yī)院與小診所的競爭一般來說，醫(yī)院不管是從設備還是從醫(yī)護人員的專業(yè)水平應該是強于一般小診所。但是，從調(diào)查來看，選擇個體小診所（40％）與選擇縣以上醫(yī)院（44％）救治的群眾卻是旗鼓相當。在___烈士陵園調(diào)查時，有位老人向我們介紹說，“這附近有個才開兩三年的藥店，開始時只有兩個人，而現(xiàn)在卻已經(jīng)擴大幾倍了，醫(yī)師也增多了好幾個。關鍵是他們的服務非常好，令人滿意。對進店購藥的各色人群總是細細地詢問藥的用處和病情，并根據(jù)此提出一些建議或注意事項。最終贏得了群眾的信任。以致生意興隆異?！?/p>

有一個婦女向我訴苦說，當年她的兒子因為嚴重摔傷而不得不動手術，需要大筆費用，由于一時無法去付而被拒之門外。還有一位打掃街道的伯伯對我說，“像我們這些低收入的，都只能選擇小診所進行診治，因為大部分診所是可以托欠醫(yī)藥費的。而醫(yī)院則是完全相反的。”也有人指出：現(xiàn)在有些醫(yī)院與一些藥店聯(lián)合起來，甚至只允許患者在醫(yī)院指定藥房購買藥品。試問吃過苦頭的患者還有誰會再到這樣的醫(yī)院就診呢？甚至還有人得出這樣的結(jié)論：醫(yī)院只是有錢人的醫(yī)院，沒有錢的人是無法進去的。這也是咱普通老百姓的心聲。或許也正是因為這種情況，現(xiàn)在縣城里的個體小診所每年都有所增加。而且好多是中西醫(yī)結(jié)合的。老百姓說的的確都是實話。我想醫(yī)院也不能因為想著自己反正是這個地方的龍頭老大，而忽視了這些普通老百姓。醫(yī)院是提供救死扶傷的機構，醫(yī)生則是實行醫(yī)療救助的前線人員，憑著醫(yī)生的職責，任何醫(yī)生和醫(yī)院的領導都有必要反省自己的行為，做一名真正的切實為人民服務的白衣天使。

3、看病難、看病貴看病難、看病貴，這是各地方都非常普遍的現(xiàn)象。在___這樣的貧困地區(qū)更是顯而易見。經(jīng)調(diào)查只有14％認為比較合理；44％認為價格高，甚至34％認為很高。人的生老病死是正?，F(xiàn)象，幾乎每個人都逃脫不了被疾病折磨的時候。在并不富裕的家庭中，有哪幾個能夠承受住高額醫(yī)藥費？也可能正是由于這個原因，36％生病以后寧愿自己吃藥而不去就診；只有52％才會去及時就醫(yī)。這種情況又進一步加劇了人們有病不去看的現(xiàn)象而可能對未來造成無法預

料的影響。在___烈士陵園的時候，有位伯伯對我說，“我以后決不進醫(yī)院，因為我怕醫(yī)院的各種高收費；我受不了，不管什么病，我不再進醫(yī)院?！彼麍詻Q的語氣真的讓人不寒而栗。如果群眾的反響都這么強烈，那我們的醫(yī)院又將何去何從，我們的白衣天使們又將何去何從呢？醫(yī)療保障制度不完善，醫(yī)療費用大幅上升，加大了農(nóng)民負擔。由于醫(yī)療費用的大幅度上升和農(nóng)村

醫(yī)療保障制度的不完善，農(nóng)民因病致貧，因病返貧的的問題已成為嚴重影響社會穩(wěn)定的因素。同時，由于醫(yī)療保障制度不完善，農(nóng)民存在后顧之憂，抑制了農(nóng)村消費，影響了農(nóng)村的經(jīng)濟發(fā)展。

4、貧窮與醫(yī)療條件之間的問題62％覺得___的醫(yī)療條件只是一般；16％認為差。醫(yī)院醫(yī)護人員的專業(yè)水平以及各科室的一些優(yōu)良先進設備的引進，當然與這個地區(qū)的經(jīng)濟條件是有一定關聯(lián)的。同時任何醫(yī)院花資金引進先進設備應該說是為醫(yī)生給患者的診治提供更精確的保證的。這當然也為醫(yī)生的救治工作提供了方便。但是從另一方面講，這又導致醫(yī)療費用升高了。

5、老百姓的“平民醫(yī)院”低收入人群生活在城市的邊緣。健康或許是他們對自己最大的愿望，然后天總有不測風云。在調(diào)查中有90％認為政府有必要為低收入人群提供“平民醫(yī)院”。同時總有被調(diào)查群眾這樣問我，“你們將來真打算在這建一所這樣的醫(yī)院嗎？”

6、醫(yī)護人員的職責問題“白衣天使”、“生命的守護神”等都是我們醫(yī)生的光榮稱號。發(fā)揚救死扶傷實行革命的人道主義精神，同情和尊重病人，時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛，全心全意為病人服務……這些都是我們醫(yī)生最最基本的職責。而我們的調(diào)查顯示：對于醫(yī)生解決病人問題，醫(yī)生解釋病情、預后和康復注意事項方面，有60％認為一般；只有24％比較滿意。醫(yī)生不僅應在診治過程中，賦予熱心和耐心，更應當為患者預后的生活提出積極寶貴的建議。

7、醫(yī)生與患者之間醫(yī)生與患者之間看起來似乎只是救助與被救助的關系，其實并不然。今年上半年，我在湘雅附三醫(yī)院參加紅十字會組織的“愛心病房”活動時，看到有位女士躺在急診病房的床上哭泣。她的身邊沒有一個人。于是我過去安慰她并和她交談起來。從她的口中得知：她是廣東人，在外地打工，經(jīng)過長沙時感到不舒服，便來這就診。由于掛的是專家號，她已經(jīng)等了一天了。并可能還得再呆二天才能接受治療。她還非常想念在廣東讀幼兒園的女兒……一番安慰之后，她她冷靜了許多。并高興地向我們談起了她可愛的女兒。病人除了需要身體上的治療外，心理上情感的交流與溝通也顯得彌足珍貴。同時我們的調(diào)查也證實了這一點：有82％覺得這是非常重要的。

8、病人的權利問題我的調(diào)查問卷中沒有設置這樣的問題，但是在與群眾的交談中，許多人提出了這方面的不滿。

一位女士說，當年她在醫(yī)院待產(chǎn)時，發(fā)現(xiàn)同房里的收費卻有高有低。好只是簡單地問了護士后，并沒有得到答案，然而她也沒有去跟醫(yī)生理論，把不解留在了心里。

另一位女士傾訴說，當年她小腿骨折，去某醫(yī)院做了CT檢查后因為覺得收費太高而不愿在該院繼續(xù)治療。而是轉(zhuǎn)到了另一醫(yī)院。為了免去再次做這方面的檢查，這位阿姨想取得CT檢查的結(jié)果。卻被告知那是歸院方所有而拒絕交納。無奈之下，阿姨最終還是忍了。

9、醫(yī)院財政規(guī)劃問題___某醫(yī)院該院日門診不到40人次，日住院平均人次4--5人。通過花巨資興建醫(yī)院（其實舊醫(yī)院還可以）。我們暫且不論建院經(jīng)費是由誰出的，象這樣的醫(yī)院建設投入，不僅僅是給資金投入造成了浪費，更重要的是加重了醫(yī)院本身的負擔。負債運轉(zhuǎn)既保不住工資，更留不住人才，這種惡性循環(huán)嚴重影響了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

10、醫(yī)務人員業(yè)務水平適應不了病人的需求___伍市鎮(zhèn)有村衛(wèi)生所好幾處，其醫(yī)生卻有的是沒有進過正式的學校，而是從其父親那繼承的。因此很難達到正確治療病人的目的。

對策與建議

針對以上結(jié)果和問題，筆者認為，應從以下方面入手：

1、加強公共衛(wèi)生知識宣傳教育防治結(jié)合，預防為主。這是我們常說的一句話。作為醫(yī)務工作者，當?shù)氐尼t(yī)院以及個體小診所有義務做一些衛(wèi)生知識的宣傳工作，比如春秋兩季容易感染病毒，夏季容易中暑等方面，以為普通百姓作生活上的指導。醫(yī)務人員可以通過發(fā)傳單或者也可以在醫(yī)院里創(chuàng)一個這方面的宣傳欄等。對于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生，不能象大醫(yī)院那樣做到大而全和小而全，要有針對性，因地制宜，根據(jù)不同地區(qū)的特點，制定相應的方案，忌一刀切的作風。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要把衛(wèi)生工作放在第一位，醫(yī)療第二位，必須把住病從口入關。隨著社會發(fā)展，病種的變異，對疾病的控制成了農(nóng)村的一大新課題。除了原來防疫、婦幼保健外，現(xiàn)在農(nóng)村衛(wèi)生工作的重點應放在食品衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、社會性疾病的應急處理上，這些衛(wèi)生工作基本是一個空白。因此，加強疾病控制，比治療疾病更重要。

2、加強醫(yī)德建設現(xiàn)在許多醫(yī)院有亂收費、服務態(tài)度差等情況。我們的醫(yī)生和護士一定得掃除浮躁的態(tài)度，以良好的形象認真地面對任何病人。一個優(yōu)秀院領導，對該院各方面的影響是不言而喻的。因此政府在任命醫(yī)院的高層領導時，一定得嚴格把關。作為院領導，應嚴把醫(yī)德建設。不論是醫(yī)院還是小診所，誠信經(jīng)營是我們的首要準則。

首先，我覺得醫(yī)院可以把醫(yī)德作為最重要的一項年終評比。我們可以設立一個服務臺，病人就診后，可以將其對該醫(yī)生或護士的看法寫下來?；蛘咭部梢酝ㄟ^設置舉報電話來實現(xiàn)。

其次，開展醫(yī)德先進性教育。但這決不能只是一時心血來潮，而應是一項長期規(guī)劃。

再次，醫(yī)院可以對醫(yī)德優(yōu)良、進取心強的醫(yī)生等，提供深造學習的機會。

另外，對于鄉(xiāng)村衛(wèi)生所不合格的醫(yī)生，政府應加以考核，鼓勵其學習培訓提高醫(yī)學技術，保證質(zhì)量。

3、在調(diào)查中，我們還發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)院只有住院樓和急診樓等，根本就沒有能供病人散步或者是娛樂休息的公共設施。病人天天只能在住院部的走廊里憂悶的走來走去，本來就只有很小的一線空間，病人、醫(yī)生和護士又多`，真有人龍混雜的感覺。病人們?nèi)羰浅商焐钤谶@樣的環(huán)境中，是非常不利于身體的康復的。我建議醫(yī)院能酌情在住院部前設置一些能供病友休憩的場所。

4、建立各項規(guī)章制度合理用好有限的資金農(nóng)村的新型合作醫(yī)療從2006年開始要達到40，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理提出了新的要求。建立一套完整的管理制度，是一項緊迫任務，原來的常規(guī)管理方法適應不了新型合作醫(yī)療管理的要求，如資金來源有國家財政、地方財政和自籌款項等。要對各村醫(yī)療點制定醫(yī)療質(zhì)量技術標準，普通疾病的轉(zhuǎn)診率要有個比例，費用支出要有個限額，對超額的經(jīng)費要有制定公費、病人自費、醫(yī)生負擔的比例。只有這樣的管理制度，才能杜絕小病大治，無病報銷的新大鍋飯出現(xiàn)。財政資金應注重技術的提高，切實為病患服務。

5、醫(yī)科大學心理教學大量事實證明，輕松的心情對患者病情是有抑制作用的。所以特別是我們的護士應該認真注意病人的心理狀況，有時間便跟病人聊聊。從各個方面去安慰他們，特別是對于他們的病情。醫(yī)院領導也應積極為病人提供這樣的平臺?；诖?，我建議醫(yī)科大學可以開心理選修課，加強學生心理知識的學習，以求將來掌握病人的心理狀況并給予指導配合治療。

6、“平民醫(yī)院”是所有普通百姓都希望的，但這卻并不一定現(xiàn)實?，F(xiàn)在政府實施農(nóng)村醫(yī)療合作保險制度是一個很好的舉措。當然這必需得到醫(yī)院的充分配合。同時應加強對醫(yī)療基金的使用管理，公開帳目，取信于民。加強有序競爭，降低醫(yī)療價格，爭取更加徹底地解決農(nóng)民的醫(yī)療保健問題。在一定程度上解決農(nóng)民朋友因病致貧、因病返貧的情況。

7、醫(yī)療保險為確保農(nóng)村醫(yī)療合作保險落實到位，防止某些醫(yī)院提高費用，并環(huán)在就診時可以留下聯(lián)系方式，相關領導可以在監(jiān)督是通過詢問病人的就診費用，并核實。若出現(xiàn)費用過高的情況對醫(yī)院予以懲處。對于真正落實醫(yī)保的醫(yī)院予以鼓勵。

8、加強行政管理大部分老百姓對醫(yī)生是充分信任的，醫(yī)護人員更應以最大的熱情來對待每一位病友，不論貧窮與富貴。各級政府領導和行政機構更應該深切關注和調(diào)查醫(yī)院的各種行為，嚴厲打擊醫(yī)院有關損害老百姓利益的行為。比方說一些醫(yī)院與某些藥店非法聯(lián)營，特別是私自亂收費用或因特殊關系而降低費用等。加強對無照行醫(yī),特別是由此引發(fā)的致死致殘事件的處罰力度，打擊非法行醫(yī)，決不手軟，凈化農(nóng)村醫(yī)療市場，促進農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。同時廣大群眾更應該將醫(yī)院的不法行為積極向有關部門投訴。

9、一些報社、雜志等，可以用一小角向我們廣大普通百姓傳達醫(yī)療方面的法律法規(guī)，百姓感到不平時，可以適時運用所了解的知識，拿起法律武器來解決一些問題。

10、大型醫(yī)院在與個體小診所相互競爭的同時，也可以加強友好合作關系。在藥品采購上可以由大型醫(yī)院集中采購，以便獲得優(yōu)惠價格，同時保證藥品質(zhì)量。對于優(yōu)秀個體小診所營業(yè)員，醫(yī)院可酌情提供在該院學習的機會

11、科學在發(fā)展，每年都有許多新的醫(yī)療儀器設備在更新。引入先進設備固然是好事，但是我希望不要據(jù)此而把費用提得過高。老百姓總是說，在醫(yī)生面前是沒有討價還價的時候的。各地政府應該可以把各儀器的使用費用限制在一定數(shù)目內(nèi)，并讓普通百姓了解。