第一篇：潮州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險宮頸癌普查工作方案的情況

《潮州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

宮頸癌普查工作方案》的情況說明

一、09年開始了新農(nóng)合宮頸癌普查，受到省醫(yī)改的表揚(yáng)，所以市委提出今年。根據(jù)中共潮州市委辦公室《中共潮州市委辦公室 潮州市人民政府辦公室印發(fā)〈關(guān)于實(shí)施“2011年十項(xiàng)民心工程”的分工方案〉的通知》（潮辦發(fā)[2011]3號）、潮州市人民政府《關(guān)于進(jìn)一步做好實(shí)施重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目宮頸癌普查工作的通知》（潮府辦[2010]63號）以及潮州市《市委常委會議紀(jì)要》（2011年第五期）精神。

二、市職工醫(yī)保產(chǎn)檢問題支付有爭議。一是從省醫(yī)改責(zé)任書高度第16條提出個人賬戶資金可以用于體檢，宮頸癌的普查也是一種體檢方式。二是

三、充分征求意見。在制訂《潮州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險宮頸癌普查工作方案》之前，市衛(wèi)生局在借鑒我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療成功開展宮頸癌普查工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，多次召開婦聯(lián)、人保、社保等有關(guān)單位參加協(xié)調(diào)會議，對開展我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險宮頸癌普查工作進(jìn)行認(rèn)真、卓有成效的探討，并達(dá)成基本共識。同時我局在向市政府報送《潮 1

州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險宮頸癌普查工作方案》請示時已書面征求了婦聯(lián)、人保、社保、財(cái)政等有關(guān)單位的修改意見，并對部分內(nèi)容進(jìn)行修改完善。

市衛(wèi)生局

二○一一年六月九日

第二篇：解析關(guān)于潮州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

潮州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

第一章 總則

第一條 為建立和完善醫(yī)療保險制度，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的決定》(國發(fā)[1998]44號)和省人民政府《關(guān)于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的規(guī)劃方案》(粵府[1999]31號)等有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行規(guī)定。

第二條 我市行政區(qū)域內(nèi)所有機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)(包括國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、社會團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位，城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織，中央、省及部隊(duì)駐潮單位(下稱參保單位)及其職工(下稱被保險人)，均應(yīng)依本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。

離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，其醫(yī)療待遇制度另行制定。

國家公務(wù)員在參加醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策(具體辦法另制定)。

第三條 市社會保險管理部門是我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的主管部門，負(fù)責(zé)對同級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費(fèi)的籌集、支付和管理。

第四條 基本醫(yī)療保險實(shí)行“市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策，分級管理，按級負(fù)責(zé)，分步實(shí)施，逐步過渡”辦法。

第二章 醫(yī)療保險基金的籌集和使用

第五條 醫(yī)療保險基金按“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則籌集。

第六條 醫(yī)療保險費(fèi)由參保單位和被保險人共同負(fù)擔(dān)，參保單位按職工工資總額的6.4%繳納，被保險人按本人工資總額的2%繳納。

退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

個人月工資總額高出上全市職工月平均工資300%部分不繳納醫(yī)療保險費(fèi);低于上全市職工月平均工資的，以上全市職工月平均工資為基數(shù)繳納。

國有企業(yè)下崗職工應(yīng)繳的醫(yī)療保險費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個人繳費(fèi)下崗期間均由原單位每月繳納至3年。3年內(nèi)下崗職工再就業(yè)的，由就業(yè)單位和職工按規(guī)定繳納。

第七條 根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療費(fèi)用支出情況的變化，以及各方面的承受能力，醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)率需作調(diào)整時，由市社保管理部門會同市財(cái)政局提出方案，報省批準(zhǔn)后由市政府頒布執(zhí)行。

第八條 被保險人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)，由所在單位從其工資中代扣繳。

單位和個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)由各級地方稅務(wù)部門每月征收。

第九條 單位應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)按財(cái)、稅部門的規(guī)定列支。被保險人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)在征收個人所得稅前扣繳。

第十條 單位因破產(chǎn)、撤消、解散或其他原因終止的，應(yīng)依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其欠繳的醫(yī)療保險費(fèi)、利息及滯納金，并為退休人員一次性繳納醫(yī)療保險補(bǔ)償金。具體為：退休人員按上全市職工平均工資總額的6.4%為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算交納15年，但單位已為退休人員繳納醫(yī)療保險費(fèi)的年限可予以核減。

單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓的，合并、分立、受讓后的單位應(yīng)負(fù)擔(dān)欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)、利息及滯納金。

第十一條 單位在參加基本醫(yī)療保險并及時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)的基礎(chǔ)上，允許在被保險人工資總額4%以內(nèi)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，解決基本醫(yī)療保險支付后的醫(yī)療費(fèi)用。

第十二條 醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶二部分構(gòu)成：

(一)單位繳納的醫(yī)療保險費(fèi)，除按規(guī)定劃入個人帳戶外，剩余部分(含收取的滯納金和利息等)為統(tǒng)籌基金。

統(tǒng)籌基金用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下，被保險人按規(guī)定個人負(fù)擔(dān)一定比例以后的住院醫(yī)療費(fèi)用。

(二)個人帳戶由個人繳費(fèi)額，單位繳費(fèi)劃入個人帳戶部分以及本帳戶利息組成。

個人帳戶資金用于支付被保險人的門診費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分。

第十三條 單位為被保險人繳費(fèi)部分分別按以下比例劃入個人帳戶：被保險人35(含本數(shù)，下同)歲以下的劃入15%;被保險人36-45歲的劃入20%;被保險人46歲至退休前劃入25%;退休人員劃入35%。

第十四條 個人帳戶資金由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托金融部門辦理IC卡，發(fā)給被保險人。個人帳戶的醫(yī)療保險金由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月劃入，歸個人所有，可以逐年結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得提取現(xiàn)金，不得透支。被保險人跨統(tǒng)籌地區(qū)遷移時，視遷入所在地實(shí)行醫(yī)療保險情況，確定個人帳戶轉(zhuǎn)移或個人帳戶余額退還本人。被保險人死亡時，其個人帳戶的余額(含利息)退還其法定繼承人。

第十五條 統(tǒng)籌基金和個人帳戶的支付范圍分別劃定，分別核算，不得互相擠占。

第三章 醫(yī)療保險基金的管理

第十六條 統(tǒng)籌基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占和挪用。

第十七條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)由各級財(cái)政預(yù)算解決，不得從醫(yī)療保險基金提取。

第十八條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全資金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

第十九條 財(cái)政、審計(jì)、社保等部門要定期對醫(yī)療保險基金的收支情況進(jìn)行檢查和審計(jì)。

第二十條 市、縣(區(qū))政府要分別設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療單位代表、工會代表和有關(guān)專家組成的醫(yī)療保險基金監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險基金的收取、使用、管理進(jìn)行檢查、監(jiān)督，并將情況定期向社會公布。

第四章 基本醫(yī)療待遇

第二十一條 基本醫(yī)療保險實(shí)行“繳費(fèi)與待遇掛鉤、不繳費(fèi)不享受”。凡按時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)的單位，其所屬的被保險人患病就醫(yī)，在基本醫(yī)療保險的范圍之內(nèi)的，享受醫(yī)療保險待遇。

第二十二條 基本醫(yī)療范圍按國家勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、財(cái)政部等部門聯(lián)合制定的《基本醫(yī)療保險用藥范圍》、《基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目管理暫行辦法》、《基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目管理醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》及本省、市制定的有關(guān)辦法確定。

第二十三條 被保險人憑社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)給的《潮州市醫(yī)療保險手冊》、《潮州市醫(yī)療保險病歷處方本》和IC卡到定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店就診、購藥。

第二十四條 被保險人門診費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用自付部分在個人帳戶中支付，憑IC卡結(jié)算，個人帳戶不足支付時不足部分由個人自付。

第二十五條 被保險人住院治療須憑定點(diǎn)醫(yī)院入院通知單辦理住院手續(xù)。其醫(yī)藥費(fèi)用采取記帳方式，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算。

第二十六條 被保險人患病住院的醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和個人按比例負(fù)擔(dān)。

統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(類)別確定：屬三級(類)醫(yī)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)為上全市職工年平均工資的13%;屬二級(類)醫(yī)院的為9%;屬一級醫(yī)院的為6%。當(dāng)多次住院的，依次遞減2個百分點(diǎn)，遞減最多不超過4個百分點(diǎn)。統(tǒng)籌基金最高支付限額為被保險人上繳納工資的4倍。

被保險人每次住院醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的，根據(jù)人員類別和就診醫(yī)院的級(類)別，按以下比例支付：在一級(類)醫(yī)院住院的，在職人員個人支付20%，統(tǒng)籌基金支付80%;退休人員個人支付15%，統(tǒng)籌基金支付85%。在二級(類)醫(yī)院住院的，在職人員個人支付25%，統(tǒng)籌基金支付75%;退休人員個人支付20%，統(tǒng)籌基金支付80%。在三級(類)醫(yī)院住院的，在職人員個人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%;退休人員個人支付25%，統(tǒng)籌基金支付75%。

被保險人多次住院的，年累計(jì)超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十七條 辦理住院手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不視為住院醫(yī)療費(fèi)用。

第二十八條 被保險人有下列情形之一的，不享受本醫(yī)療保險待遇：

(一)基本醫(yī)療范圍以外的醫(yī)療服務(wù);

(二)未征得社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，在非定點(diǎn)醫(yī)療單位就診的;

(三)因酗酒、自殺、自殘、斗毆、吸毒等法律、法規(guī)規(guī)定由個人承擔(dān)責(zé)任的行為所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi);

(四)依法應(yīng)由責(zé)任人承擔(dān)責(zé)任的交通事故、醫(yī)療事故等;

(五)工傷、生育等醫(yī)療費(fèi)用;

(六)醫(yī)院出具出院證明或醫(yī)療終結(jié)后產(chǎn)生的住院費(fèi)用;

(七)施行美容手術(shù)或?qū)ο忍煨詺埣策M(jìn)行非生理功能需要的矯正治療;

(八)預(yù)防保健、康復(fù)、療養(yǎng)等費(fèi)用;

(九)其他按上級規(guī)定不屬于職工基本醫(yī)療保險范圍而產(chǎn)生的費(fèi)用。

第二十九條 被保險人住院后確需轉(zhuǎn)院的，由病人家屬(或單位)填報申請表，經(jīng)主診醫(yī)生出具證明并經(jīng)病人所在科主任簽署意見，報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意，并報社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，方可轉(zhuǎn)院。費(fèi)用負(fù)擔(dān)按本規(guī)定第二十六條規(guī)定處理。

第三十條 被保險人因急病不能到定點(diǎn)醫(yī)院就診，可就近在公立醫(yī)院臨時急診，但應(yīng)在72小時內(nèi)報告社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，憑急診病歷及處方、醫(yī)藥費(fèi)收款憑證等到所屬社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取相應(yīng)基本醫(yī)療保險待遇。

第三十一條 被保險人市外住院(限于非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu))的，其醫(yī)療費(fèi)用先由被保險人墊付，憑當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院的病情資料到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本市同級定點(diǎn)醫(yī)院的定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算。

第三十二條 被保險人出國或赴港、澳、臺地區(qū)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由被保險人墊付，憑當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院的病情資料到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本市二級定點(diǎn)醫(yī)院的定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，達(dá)不到定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

第三十三條 突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人挽救的醫(yī)療費(fèi)用，由當(dāng)?shù)卣从嘘P(guān)規(guī)定解決。

第三十四條 已參加醫(yī)療保險的單位，欠繳社會保險費(fèi)的，其所屬的在職職工或從業(yè)人員、退休人員暫不享受欠費(fèi)期間統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用。

第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

第三十五條 基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店管理。定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的申請、批準(zhǔn)按上級有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并向社會公布。

第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店必須與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍、項(xiàng)目、費(fèi)用等內(nèi)容的合同，以明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)”的原則。

定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價格應(yīng)嚴(yán)格按物價部門核準(zhǔn)的價格執(zhí)行。

第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按約定的基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍提供醫(yī)療服務(wù)。超出基本醫(yī)療保險范圍的檢查、治療、手術(shù)、用藥等，應(yīng)先征得患者同意，費(fèi)用由患者自負(fù)。

第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店必須設(shè)立被保險人醫(yī)療保險服務(wù)窗口，便于被保險人的診病、購藥和結(jié)算。

第四十條 基本醫(yī)療保險費(fèi)用的結(jié)算實(shí)行定額管理的辦法(具體辦法另行制定)。

第四十一條 各級社會保險管理部門應(yīng)按照上級有關(guān)規(guī)定，定期或不定期對定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、參保單位、被保險人等執(zhí)行職工醫(yī)療保險的情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查。

第六章 監(jiān)督與處罰

第四十二條 繳費(fèi)單位未按照規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更登記，或者未按規(guī)定申報應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)數(shù)額的，由社會保險管理部門對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法處以1000元以上5000元以下罰款。情節(jié)特別嚴(yán)重的，處5000元以上20000元以下的罰款。

第四十三條 參保單位不按時、足額繳納職工醫(yī)療保險費(fèi)，由地方稅務(wù)部門責(zé)令限期繳納。逾期不繳納的，除責(zé)令補(bǔ)繳欠款外，每日加收所欠款額2‰的滯納金;并由社會保險管理部門對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

第四十四條 單位逾期拒不繳納醫(yī)療保險費(fèi)、滯納金的，由地方稅務(wù)部門申請人民法院強(qiáng)制征收。

第四十五條 沒有正當(dāng)理由，經(jīng)社會保險管理部門責(zé)令限期繳納保險費(fèi)后，年累計(jì)欠繳3個月醫(yī)療保險費(fèi)的，視為未參加醫(yī)療保險。并依法對有關(guān)責(zé)任人員予以處罰。

第四十六條 參保單位或被保險人享受醫(yī)療保險待遇后，不再繳納醫(yī)療保險費(fèi)超過3個月，且其已繳納保險費(fèi)不足支付已享受醫(yī)療保險待遇的，不足部分視為社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代墊付，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)追回代墊付金額，并按規(guī)定追究有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

第四十七條 被保險人違反醫(yī)療保險規(guī)定，有下列行為之一的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除追回所發(fā)生的費(fèi)用外，并對以后1年內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

(一)將本人的《職工基本醫(yī)療保險證》轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的;

(二)持他人《職工基本醫(yī)療保險證》就醫(yī)的;

(三)偽造、涂改處方、單據(jù)等有關(guān)醫(yī)療資料的;

(四)其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第四十八條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為每個被保險人建立醫(yī)療保險繳費(fèi)檔案。單位和被保險人有權(quán)向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢本單位和個人的醫(yī)療保險繳費(fèi)和待遇支付情況，監(jiān)督本規(guī)定的實(shí)施。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提供相應(yīng)的咨詢、查詢服務(wù)。

第四十九條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一者，由所在單位或上級主管部門責(zé)令其改正，并對負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人分別追究行政責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

(一)未按規(guī)定將醫(yī)療保險基金及利息收入、滯納金收入等存入專戶的;

(二)截留、擅自減免、擠占、挪用、貪污醫(yī)療保險基金的;

(三)擅自增提參保單位和被保險人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)的;

(四)其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。

第五十條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)核查單位職工名冊工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會計(jì)賬等有關(guān)資料;有權(quán)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店在服務(wù)過程中執(zhí)行醫(yī)療保險制度的情況;有權(quán)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的醫(yī)療處方、診療報告單、費(fèi)用收據(jù)等與醫(yī)療保險有關(guān)的資料。

第五十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店及其工作人員有下列行為之一的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除扣回不應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用外，視其情節(jié)輕重，可取消有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療保險處方權(quán)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店資格：

(一)違反基本醫(yī)療服務(wù)范圍、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，或變相擴(kuò)大基本醫(yī)療范圍的;

(二)將應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費(fèi)用記入統(tǒng)籌基金的;

(三)非法獲得統(tǒng)籌基金的;

(四)有條件收治病人而拒收的;

(五)不提供或減少提供被保險人所需的醫(yī)療服務(wù)的;

(六)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差，被保險人員多次投訴的;

(七)拒絕、阻撓社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查醫(yī)療保險執(zhí)行情況的;

(八)其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。

第七章 附則

第五十二條 本規(guī)定所稱基本醫(yī)療是指基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)和基本收費(fèi)。

第五十三條 市社會保險管理部門可根據(jù)本暫行規(guī)定制定配套管理辦法。

第五十四條 各縣(區(qū))人民政府可根據(jù)本規(guī)定制定實(shí)施辦法，并報市社會保險管理部門備案。

第五十五條 本規(guī)定由潮州市社會保險管理局負(fù)責(zé)解釋。

第五十六條 本規(guī)定自2001年4月1日起在市直機(jī)關(guān)事業(yè)單位和有條件的企業(yè)中實(shí)施;湘橋區(qū)和楓溪區(qū)自2001年7月1日起實(shí)施;潮安縣和饒平縣自2001年9月1日起實(shí)施。市政府原頒發(fā)的有關(guān)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度同時廢止。文章來源：中顧法律網(wǎng)(免費(fèi)法律咨詢，就上中顧法律網(wǎng)）

第三篇：渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算辦法

第一條 根據(jù)《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施方案》（渭政發(fā)[2010]50號）規(guī)定,制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照屬地管理原則，與行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，負(fù)責(zé)醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算。特殊情況由市人力資源社會保障行政部門另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院實(shí)行個人社會保障卡認(rèn)可準(zhǔn)入院制度。

2、參?；颊呔驮\按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進(jìn)行。

3、參保患者就診時，可根據(jù)就近原則，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保基金支付比例，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報告單以及個人社會保障卡，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦辦理住院審批登記手續(xù)。

4、臨時出外的參保人員患病后，可就近在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)?；颊叱鲈汉?，憑單位證明、住院病歷、出院小結(jié)、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、社會保障卡及身份證的復(fù)印件、結(jié)算票據(jù)等資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。

5、異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

6、堅(jiān)持逐級轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持依次逐級轉(zhuǎn)院的原則。確因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，按《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外檢查及異地就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。

第四條 住院費(fèi)用管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行起付線制度。在渭南市轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、一級醫(yī)院150元；二級醫(yī)院400元；三級醫(yī)院550元。參保患者在轄區(qū)外醫(yī)院住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：一級醫(yī)院200元；二級醫(yī)院450元；三級醫(yī)院800元。參?；颊咴谝粋€內(nèi)發(fā)生二次住院的，起付金標(biāo)準(zhǔn)降低10%，多次住院的執(zhí)行第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。

3、統(tǒng)籌基金支付比例

起付線以上，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用從統(tǒng)籌基金中支付，支付比例根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

生院、一級醫(yī)院支付90%，二級醫(yī)院支付88%，三級醫(yī)院支付86%。退休人員在以上醫(yī)院住院的統(tǒng)籌基金支付比例均提高2%。參保患者在轄區(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例下調(diào)5%?；踞t(yī)療保險最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按《陜西省勞動和社會保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價局關(guān)于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目管理的意見》（陜勞社發(fā)[2007]112號）、《陜西省勞動和社會保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價局關(guān)于進(jìn)一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》(陜勞社發(fā)[2007]111號)和我市的貫徹意見（渭勞發(fā)[2008]142號、渭勞發(fā)[2008]143號）執(zhí)行。所有進(jìn)口材料個人自付40%后納入報銷比例。用藥按《陜西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》執(zhí)行，其中甲類藥直接納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，乙類藥個人自付15%后再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

第五條 住院費(fèi)用結(jié)算

1、參保患者與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算。參保患者住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記明細(xì)帳，自費(fèi)和自付部分由個人持卡結(jié)算或現(xiàn)金結(jié)算。統(tǒng)籌基金支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月匯總后與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

2、轄區(qū)內(nèi)所有參保患者在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用由個人現(xiàn)金結(jié)算，出院后到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。

第六條 門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑個人社會保障卡進(jìn)行結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算刷卡費(fèi)用。

第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算。

1、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制、動態(tài)調(diào)控、彈性管理、定額結(jié)算和單病種結(jié)算相結(jié)合”的方式結(jié)算醫(yī)療保險費(fèi)用。

2、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)不同級別和類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過調(diào)研測算，確定合理的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按簽訂醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議，按協(xié)議結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療保險基金的收支情況以及醫(yī)療醫(yī)藥的發(fā)展情況適時調(diào)整。

4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用按月結(jié)算。結(jié)算費(fèi)用時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按應(yīng)付費(fèi)用的10%預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。

第四篇：重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

市級統(tǒng)籌暫行辦法

第一章

總則

第一條

目的和依據(jù)

為了適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的需要，加快醫(yī)療保險制度改革，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和國務(wù)院《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號），結(jié)合重慶實(shí)際制定本辦法。

第二條

基本原則

（一）基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要逐步參加基本醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險實(shí)行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，以收定支，收支平衡；

（四）基本醫(yī)療保險基金實(shí)行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合；

（五）基本醫(yī)療保險權(quán)利與義務(wù)對等，不繳費(fèi)則不享受基本醫(yī)療保險；

（六）基本醫(yī)療保險費(fèi)不得減免；

（七）基本醫(yī)療保險基金不計(jì)征稅、費(fèi)。第三條

統(tǒng)籌范圍

（一）本辦法適用于重慶市渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)（包括北部新區(qū)、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)）行政區(qū)域內(nèi)（以下統(tǒng)稱“統(tǒng)籌區(qū)”）的城鎮(zhèn)用人單位及其職工。

（二）凡在本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)的國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，各級國家機(jī)關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會團(tuán)體及其專職人員，中央在渝單位及其職工，均根據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險。

（三）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌。

（四）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各用人單位工作的外國人和港、澳、臺地區(qū)人員不適用本辦法。

第二章

基本醫(yī)療保險的登記和繳費(fèi) 第四條

登記

（一）用人單位按照本辦法的規(guī)定，向所在區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)；新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

（二）用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

（三）區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理登記手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法的規(guī)定進(jìn)行審核，并及時將用人單位的登記、變更或者注銷登記情況報告市勞動和社會保障局。

第五條

基本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)

（一）基本醫(yī)療保險費(fèi)由職工個人和用人單位共同繳納。

（二）職工以本人的繳費(fèi)工資為個人繳費(fèi)基數(shù)。個人繳費(fèi)基數(shù)超過上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資300%的，按300%計(jì)算；低于上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資60%的，按60%計(jì)算。

（三）國家行政機(jī)關(guān)、民主黨派、社會團(tuán)體（含參照行政機(jī)關(guān)工資管理的單位），以4項(xiàng)工資之和為繳費(fèi)基數(shù)；事業(yè)單位以固定工資加活動工資為繳費(fèi)基數(shù)；企業(yè)以企業(yè)職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。

第六條

基本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)率

（一）用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

（二）職工個人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

（三）按照法定條件、法定程序退休的人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，隨所在單位參加基本醫(yī)療保險。

第七條

繳費(fèi)辦法

（一）用人單位和職工每月10日前向地方稅務(wù)局繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。職工個人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)，由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。

（二）用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費(fèi)的，按照《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定處理。

第八條

列支渠道

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按照財(cái)務(wù)制度規(guī)定的渠道列支。

第三章

基本醫(yī)療保險費(fèi)個人帳戶和統(tǒng)籌基金 第九條

基本醫(yī)療保險基金

基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和職工基本醫(yī)療保險個人帳戶構(gòu)成。統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算，互不擠占。

第十條

個人帳戶和憑證

用人單位及其職工辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立個人帳戶，并制發(fā)憑證。

第十一條

個人帳戶的構(gòu)成

個人帳戶由職工個人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)劃入部分構(gòu)成。

（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全額計(jì)入本人個人帳戶。

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按以下比例劃入個人帳戶：

35歲以下的職工，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的13%；

35歲至44歲的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的15%； 45歲以上的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的17%； 退休人員按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的4%。第十二條

年齡的計(jì)算

以上職工個人年齡按計(jì)算（按工齡工資的計(jì)算方法）。

第十三條

個人帳戶的用途和權(quán)屬

（一）個人帳戶用于職工本人的基本醫(yī)療，支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療、藥品費(fèi)。不得提取現(xiàn)金，不得用于除職工個人基本醫(yī)療以外的其他用途。

（二）個人帳戶資金歸個人所有，可跨結(jié)轉(zhuǎn)使用，可隨職工工作調(diào)動轉(zhuǎn)移，可依法繼承。

（三）個人帳戶資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。個人帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計(jì)息，并計(jì)入個人帳戶。

第十四條

個人帳戶資金的查詢

職工可以查詢本人個人帳戶中資金的計(jì)入和支出情況，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利。

第十五條

統(tǒng)籌基金的建立、使用和管理

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，除按第十一條第二款規(guī)定的比例計(jì)入個人帳戶外，其余部分建立統(tǒng)籌基金，由重慶市醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)一管理。

（二）統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費(fèi)和特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)。

（三）納入統(tǒng)籌基金支付的特殊病種范圍和管理辦法另行制定。

第四章

大額醫(yī)療費(fèi)互助基金

第十六條

大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的用途

建立大額醫(yī)療費(fèi)互助基金，作為職工基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充，用于解決基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額以上的大額住院醫(yī)療費(fèi)用。

第十七條大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的建立和管理

（一）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的繳費(fèi)對象及標(biāo)準(zhǔn)。所有參加基本醫(yī)療保險者均應(yīng)繳納大額醫(yī)療互助基金。繳納標(biāo)準(zhǔn)為：個人每月繳費(fèi)2元，用人單位按基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納。

（二）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金由地方稅務(wù)局在征收基本醫(yī)療保險費(fèi)時一并征收。職工個人繳費(fèi)由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。實(shí)行養(yǎng)老金社會化發(fā)放的退休人員個人繳費(fèi)，由社保機(jī)構(gòu)在發(fā)放基本養(yǎng)老金時代為扣繳；其他退休人員由所在單位發(fā)放養(yǎng)老金時代為扣繳。

（三）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金與基本醫(yī)療保險基金分開核算，實(shí)行“收支兩條線”管理，收入納入財(cái)政專戶，支出由財(cái)政按規(guī)定核撥。重慶市醫(yī)療保險管理中心負(fù)責(zé)大額醫(yī)療互助基金的管理。

（四）重慶市城鎮(zhèn)職工市級統(tǒng)籌大額醫(yī)療費(fèi)互助基金管理辦法另行制定。

第五章

職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)

第十八條

定點(diǎn)醫(yī)療、定點(diǎn)配藥

（一）基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療、定點(diǎn)配藥制度，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。指經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可，經(jīng)市勞動和社會保障局會同有關(guān)部門審查取得定點(diǎn)資格，與重慶市醫(yī)療保險管理中心簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（三）定點(diǎn)零售藥店。指經(jīng)市藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)取得經(jīng)營資格，經(jīng)市勞動和社會保障局會同有關(guān)部門審查取得定點(diǎn)資格，與重慶市醫(yī)療保險管理中心簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的藥品零售企業(yè)。

第十九條

醫(yī)療服務(wù)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店為參加基本醫(yī)療保險的人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并根據(jù)《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目管理、服務(wù)設(shè)施范圍及其支付標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施辦法》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理辦法，申請醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

第二十條

職工就醫(yī)和配藥

（一）職工原則上在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，報重慶市醫(yī)療保險管理中心備案。

（二）職工的就業(yè)地或居住地在統(tǒng)籌區(qū)域外的，由本人申請，經(jīng)醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可在就業(yè)地或居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（三）職工在國內(nèi)因公出差或探親期間患病需住院治療，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療；確需轉(zhuǎn)院治療的，必須持首次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診證明。

（四）職工在本條規(guī)定范圍內(nèi)在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，憑醫(yī)院的治療結(jié)算單在醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷，具體管理辦法另行制定。

（五）職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥，也可以持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的處方到定點(diǎn)零售藥店配藥。

第二十一條

醫(yī)療保險憑證

（一）職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、到定點(diǎn)零售藥店配藥時，必須出示醫(yī)療保險憑證。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)職工的醫(yī)療保險憑證。

（二）任何個人不得冒用、偽造、出借醫(yī)療保險憑證。

第六章

醫(yī)療費(fèi)用的支付

第二十二條

職工享受基本醫(yī)療的條件

（一）參加基本醫(yī)療保險的單位，其職工應(yīng)全員參加基本醫(yī)療保險。用人單位及其職工按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)后，職工從次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

（二）已參加基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工，在超過規(guī)定時間10天未能足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)時，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在該單位張貼公告，催促繳費(fèi)；用人單位及其職工累計(jì)欠繳3個月基本醫(yī)療保險費(fèi)，職工停止享受基本醫(yī)療保險，并由用人單位與原登記機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

（三）因欠繳基本醫(yī)療保險費(fèi)而停止享受基本醫(yī)療保險待遇的用人單位及其職工，在足額補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險費(fèi)（含滯納金）并與原登記機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)之后，職工從次月繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十三條

個人帳戶的支付范圍

職工個人帳戶的支付范圍是：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)，住院醫(yī)療應(yīng)由個人承擔(dān)的費(fèi)用，定點(diǎn)零售藥店購買規(guī)定的藥品。個人帳戶的資金用完后，上述費(fèi)用全部由個人負(fù)擔(dān)。

第二十四條

統(tǒng)籌基金的支付范圍和起付標(biāo)準(zhǔn)

（一）基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金支付職工的住院醫(yī)療費(fèi)和特殊門診醫(yī)療費(fèi)，并實(shí)行統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由職工個人負(fù)擔(dān)。

（二）統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)是：

在一級醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的5%；

在二級醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的8%；

在三級醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的11%；

1年內(nèi)多次住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上逐次降1個百分點(diǎn)。二十五條

統(tǒng)籌基金的支付限額和支付比例

（一）統(tǒng)籌基金對職工個人每年的支付限額為統(tǒng)籌區(qū)上人均繳費(fèi)基數(shù)的4倍。

（二）職工住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金按下列比例支付：

醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元以內(nèi)（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費(fèi)在5000元以上至10000元以內(nèi)（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80%支付，退休人員按90%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費(fèi)在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85%支付，退休人員按95%支付；其余部分自付。

在支付限額以上的，由大額醫(yī)療費(fèi)互助基金按規(guī)定的比例支付。

（三）特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學(xué)治療、放射治療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費(fèi)用按90%支付；其他特殊病種按80%支付。

第二十六條

不予支付的情況 有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金和個人帳戶均不予支付：

（一）職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)和配藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）職工就醫(yī)和配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）應(yīng)由工傷、生育保險支付的范圍；

（五）國家和本市規(guī)定的其它情形。

第七章

醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

第二十七條

醫(yī)療費(fèi)用的劃扣和記帳

職工就醫(yī)、配藥時所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，憑職工的醫(yī)療保險憑證按照下列規(guī)定辦理：

（一）屬于個人帳戶支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店從個人帳戶中劃扣，個人帳戶支付不足部分向職工收取。

（二）屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實(shí)記帳。第二十八條

醫(yī)療費(fèi)用的申報結(jié)算

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店從個人帳戶中劃扣的基本醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（二）職工根據(jù)本辦法發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑醫(yī)療保險憑證向指定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十九條

醫(yī)療費(fèi)用的審核與撥付

（一）區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申請后，在10個工作日內(nèi)將初審意見報送重慶市醫(yī)療保險管理中心。

（二）重慶市醫(yī)療保險管理中心接到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的初審意見后，在10個工作日內(nèi)，作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付、不予支付的審核決定。

（三）準(zhǔn)予支付的醫(yī)療費(fèi)用，在10個工作日內(nèi)撥付。

（四）暫緩支付的醫(yī)療費(fèi)用，重慶市醫(yī)療保險管理中心要在30日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或者不予支付的最終決定，并通知相關(guān)單位和個人。

（五）不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或職工自己負(fù)擔(dān)。

第三十條

醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式

重慶市醫(yī)療保險管理中心以總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算、按病種結(jié)算等方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第三十一條

結(jié)算中的禁止行為

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、處方、費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第八章

監(jiān)督管理與法律責(zé)任 第三十二條

財(cái)政專戶

基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療費(fèi)互助基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，?？顚Ｓ?，任何部門和個人不得挪用。

第三十三條

管理部門及職責(zé)

（一）重慶市勞動和社會保障局是基本醫(yī)療保險的行政主管部門，統(tǒng)一管理本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險工作。

（二）地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一征收本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險費(fèi)。

（三）財(cái)政部門對醫(yī)療保險基金實(shí)行監(jiān)督管理。

（四）審計(jì)部門定期審計(jì)醫(yī)療保險基金的收支情況。

（五）衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門和工會協(xié)同管理醫(yī)療保險工作。

（六）設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理委員會。

第三十四條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及職責(zé)

重慶市醫(yī)療保險管理中心是市級統(tǒng)籌醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，主要職責(zé)是：

（一）提出基金預(yù)算，經(jīng)財(cái)政部門審核后報政府批準(zhǔn)執(zhí)行；按財(cái)政部門規(guī)定編制月、季度基金收支報表，辦理基金收支決算。

（二）根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，配合市勞動和社會保障等有關(guān)部門確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

（三）基本醫(yī)療保險登記和管理，醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算和撥付。

（四）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的管理和其他工作。

（五）重慶市醫(yī)療保險管理中心的事業(yè)經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，不得從基金中提取。

第三十五條

法律責(zé)任

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)工作人員和職工，違反本辦法規(guī)定，弄虛作假、濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險基金流失的，除追回、賠償流失基金外，依法給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

第九章其他人員的基本醫(yī)療保險

第三十六條

離休人員和老紅軍

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)離休人員和老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第三十七條

革命傷殘軍人

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第三十八條

下崗職工

國有企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心尚未解除勞動關(guān)系的下崗職工，隨所在企業(yè)一起參加基本醫(yī)療保險，其應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的60%繳納；企業(yè)未參加基本醫(yī)療保險，其下崗職工仍享受企業(yè)原有勞保醫(yī)療待遇。國有企業(yè)下崗職工出再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解決勞動關(guān)系以后，重新就業(yè)的，隨所在企業(yè)參加基本醫(yī)療保險；未實(shí)現(xiàn)再就業(yè)的，可以個人身份參加基本醫(yī)療保險，具體辦法另行制定。離開再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解除勞動關(guān)系的大齡下崗職工，達(dá)到法定退休年齡按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三十九條

破產(chǎn)企業(yè)

經(jīng)人民法院宣告破產(chǎn)的企業(yè)，在按規(guī)定足額提取并向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性劃轉(zhuǎn)退休人員余命醫(yī)療費(fèi)后，其退休人員可按本辦法享受基本醫(yī)療保險待遇。

第四十條

個體工商戶、自由職業(yè)者

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)個體工商戶、自由職業(yè)者，參加基本醫(yī)療保險的具體辦法另行規(guī)定。

第十章

附則

第四十一條

實(shí)施醫(yī)療保險制度改革后，為了不降低職工醫(yī)療保障水平，對公務(wù)人員按國家規(guī)定由同級財(cái)政實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助，具體辦法另定。其他用人單位可在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，企業(yè)用于補(bǔ)充醫(yī)療保險的費(fèi)用在其工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支，經(jīng)同級財(cái)政批準(zhǔn)后列入成本，辦法另定。第四十二條

達(dá)到法定退休年齡，經(jīng)市組織、人事部門批準(zhǔn)延長工作年限暫不辦理退休手續(xù)的人員，執(zhí)行在職職工的基本醫(yī)療保險規(guī)定；辦理退休手續(xù)后，執(zhí)行退休人員的基本醫(yī)療保險規(guī)定。

第四十三條

電力行業(yè)的職工參照此辦法參加基本醫(yī)療保險，具體辦法另行制定。

重慶鐵路分局所屬職工按照《勞動和社會保障部、鐵道部關(guān)于鐵路系統(tǒng)職工參加基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕20號）的精神參加基本醫(yī)療保險。

第四十四條

工傷、職業(yè)病、孕產(chǎn)期保健及分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在相關(guān)辦法出臺之前，按現(xiàn)行規(guī)定辦理。

第四十五條

本辦法從2001年12月1日起施行。由重慶市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第五篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定>的意見》，結(jié)合綿陽市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險水平與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；

（三）效率與公平相統(tǒng)一。

（四）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作?？h市區(qū)人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。

市和縣市區(qū)、園區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：

（一）企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體參保人員）；

（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財(cái)政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財(cái)政行政部門和上級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定報送報表。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)由同級財(cái)政預(yù)算安排。

人力資源和社會保障行政部門、財(cái)政行政部門對基金進(jìn)行監(jiān)督管理；審計(jì)行政部門定期對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第六條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個人帳戶由職工個人繳納費(fèi)用和單位繳納費(fèi)用劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費(fèi)用劃入統(tǒng)籌基金。

第七條 基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財(cái)政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統(tǒng)籌基金按政策計(jì)息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由單位和職工共同繳納。繳費(fèi)基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費(fèi)基數(shù)據(jù)實(shí)繳納，單位繳費(fèi)率為7%；職工繳費(fèi)率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率為9%。

第十條 累計(jì)繳費(fèi)年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。

辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時繳費(fèi)不足20 年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的7%為標(biāo)準(zhǔn)，由單位或個人一次性躉繳補(bǔ)足20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，不繳納一次性躉繳費(fèi)用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第十二條 參保人員在本市重復(fù)繳費(fèi)的，退還其多繳費(fèi)用。

第四章 關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費(fèi)處理

第十三條 市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移時，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，繳費(fèi)年限互認(rèn)。

從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，其原參保地區(qū)的繳費(fèi)年限可以接續(xù)，在本市必須實(shí)際足額繳費(fèi)滿10年。在市外和本市合計(jì)繳費(fèi)年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時合計(jì)繳費(fèi)年限不足20 年的，按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險關(guān)系不再轉(zhuǎn)移。

第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險關(guān)系轉(zhuǎn)移按國家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。

第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險待遇，中斷期間不計(jì)繳費(fèi)年限：

（一）參保單位欠費(fèi)滿 12 個月；

（二）個體參保人員未足額繳清當(dāng)年基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按下列規(guī)定處理：

（一）欠費(fèi) 3 個月，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

（二）當(dāng)年繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險待遇。

（三）在參保中斷前跨繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的，只計(jì)繳費(fèi)年限和個人帳戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費(fèi)期間的住院醫(yī)療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

第十九條 軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3 個月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系，從在我市辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險待遇；超過上述期限接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費(fèi)手續(xù)之日起，滿12個月后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費(fèi)當(dāng)月起計(jì)入。

第五章 個人帳戶

第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，按45 周歲以下繳費(fèi)基數(shù)1%、45 周歲以上繳費(fèi)基數(shù)2%的標(biāo)準(zhǔn)劃入職工個人帳戶。

未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的個體參保人員按 45 周歲以下繳費(fèi)基數(shù)3%、45 周歲以上繳費(fèi)基數(shù)4%的標(biāo)準(zhǔn)劃入個人帳戶。

已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費(fèi)或基本養(yǎng)老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標(biāo)準(zhǔn)劃入個人帳戶。

第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買藥品發(fā)生的費(fèi)用；

（二）參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）住院醫(yī)療費(fèi)中起付標(biāo)準(zhǔn)以下及按比例自付費(fèi)用。

第二十三條 個人賬戶利息按政策計(jì)入個人帳戶。

第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統(tǒng)籌基金支付

第二十五條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費(fèi)用：

（一）住院醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進(jìn)行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）門診搶救無效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)用；

（四）住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用。

第二十六條 參保人員因病住院，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600 元，三級醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)1000 元。下列情況減免起付標(biāo)準(zhǔn)：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院，經(jīng)審批后一年計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，按所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高級別確定。

（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只補(bǔ)計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或低級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十七條 統(tǒng)籌基金對參保人員的累計(jì)最高支付限額，為上我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，其費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費(fèi)用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員按92%支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院和與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。

第二十九條 下列費(fèi)用由參保人員自付后，再按第二十八條標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費(fèi)用；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費(fèi)用（進(jìn)口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）；

（三）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批進(jìn)行特殊檢查、特殊治療15%的費(fèi)用；

（四）市外轉(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費(fèi)用的10%。

第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按總額控制、項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算：

（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，憑社會保障卡或醫(yī)療保險卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；

（二）參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個人自付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個人結(jié)算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費(fèi)用政策支付，不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第七章 監(jiān)管和服務(wù)

第三十四條 全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認(rèn)定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和個人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店遵守本辦法的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。經(jīng)調(diào)查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用控制指標(biāo)、結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，檢查和審核參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。

第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險服務(wù)工作。對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)建賬，并按要求真實(shí)、及時、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費(fèi)用等有關(guān)信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費(fèi)用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋?。┑冗M(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（五）因第三方責(zé)任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）由工傷保險和生育保險支付的醫(yī)療費(fèi)用；

第九章 附 則

第四十一條 在實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險制度和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。

第四十三條 本辦法實(shí)施期間，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策做出調(diào)整的，按國家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長幅度等因素適時調(diào)整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關(guān)于調(diào)整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號）和我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時廢止。

信息公開選項(xiàng)：主動公開

抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室。

綿陽市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印