第一篇：關于辦理特殊門診的申請報告

關于辦理特殊門診的申請報告

市醫(yī)保局領導同志：

我叫李健，是原漣邵焦化廠職工，年齡39歲，因腦外傷后綜合征、冠心病、L1椎體壓縮性骨折、下肢靜脈曲張等疾病，于2012年2月在婁底市中醫(yī)院住院治療20天，雖然有所好轉，但仍然得臥床休養(yǎng)，且得后續(xù)長期用藥治療。因工資不高，經(jīng)濟負擔很重，今特申請辦理特殊門診。請領導給予批準辦理為感！

報告人：李健 2013年6月3日

第二篇：關于繼續(xù)辦理特殊門診的申請報告

關于繼續(xù)辦理特殊門診的申請報告

市醫(yī)保處領導同志：

我叫周凌云，是原市物資局化輕公司的退休職工，年齡70歲，今年三月份、六月份兩次患突發(fā)性腦梗塞疾病，連同去年那一次共三次，造成四肢無力、言語不清、行動不便、反應遲鈍、行動艱難，但每次住院，醫(yī)生總是說：“你這么多病，只能按慢性病治療?！眱H三次住院自己花了14800多元，這還不包括平時吃藥的費用。經(jīng)濟負擔較重，是顯而易見的。因此只好找特殊門診。請解決！謝謝！

敬禮！

報告人：周凌云

電話：***

第三篇：特殊疾病門診辦理程序

特殊門診辦理程序

到醫(yī)保經(jīng)辦機構領取《特殊疾病門診審批表》→填寫本人申請欄后，根據(jù)自己病情選擇一家定點醫(yī)療機構填寫病情診斷、治療項目、檢查項目、藥品名稱（含用法）、預計每月費用及3個月的費用總額，由該醫(yī)院審批、簽署意見并蓋章→初次申請門診特殊疾病，須提供六個月內(nèi)二級甲等及以上定點醫(yī)療機構的檢查報告、診斷證明和《特殊疾病門診審批表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構審核→審核簽字滿三個月后帶上相關資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構結算。

門診特殊疾病每3個月辦理一次審核，符合第一類病種的門診特殊疾病每6個月辦理一次審核。

報銷須提供以下資料：

1.《特殊疾病門診審批表》

2.《門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》（須加蓋定點醫(yī)療機構公章）；

3.財政、稅務部門制作或監(jiān)制的門診收費專用票據(jù)

4.患者或家屬簽字認可的門診特殊疾病醫(yī)療費用清單、藥品處方、檢查報告；

5.審核期內(nèi)，參保人員如有住院，須提供住院費用明細清單；

6.患者和代辦人身份證原件及復印件；

7.社會保險卡或參保憑證；

8.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構指定銀行的儲蓄賬號（成都市范圍內(nèi)中國工商銀行、中國農(nóng)業(yè)銀行、中國建設銀行活期存折賬號復印件）。

第四篇：門診特殊疾病辦理流程

門診特殊疾病辦理流程

一、辦理

1.初次辦理： 需要辦理門診特殊疾病的人員根據(jù)《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》，辦理相關疾病的病情證明和檢查報告。詳情請點擊《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》。（本條只針對初次辦理門診特殊疾病的參保人員）

2.初次辦理或再次辦理： 參保人員根據(jù)自己的病情，選擇一家市醫(yī)保局定點的醫(yī)院作為本次辦理門診特殊疾病的治療醫(yī)院，到該院的門診醫(yī)療辦公室領取空白的《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診審批表》。

3.醫(yī)生根據(jù)病情，如實填寫病情診斷、治療項目、檢查項目、藥品名稱（含用法）、預計每月費用及3個月的費用總額，由該院醫(yī)保辦或醫(yī)務處或門診醫(yī)療辦公室進行審批、簽署意見并蓋章。

4.中斷治療6個月（含）以上，如需繼續(xù)治療，參照初次辦理的程序（第1條）進行辦理。

5.病人在住院期間，不能辦理門診特殊疾病。辦理特殊疾病期間如病情變化需要住院，可以根據(jù)病情選擇市醫(yī)保局定點的任何一家醫(yī)院住院治療，住院費用按住院的相關程序予以報銷。

6.市醫(yī)保局就報銷范圍、有效時間范圍、方式等簽署審批意見。

7.肺結核病門診特殊疾病的相關手續(xù)直接在結核病?？漆t(yī)院辦理，市醫(yī)保局特殊疾病窗口不予受理。

二、治療

8.門診特殊疾病須使用統(tǒng)一印制的門診特殊疾病專用病歷和處方（由醫(yī)院提供），每張?zhí)幏降乃幜孔铋L不得超過15天。超時超量開藥或與病情不相符以及未按規(guī)定辦理產(chǎn)生的費用等，統(tǒng)籌基金不予支付。

9.門診特殊疾病如在審批期內(nèi)確需更換治療和/或用藥方案，需辦理由相應科室主管醫(yī)師填寫的《門診特殊疾病治療和用藥更改申請表》，并由科主任同意后加蓋醫(yī)院公章，然后與《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診審批表》的個人聯(lián)（紅聯(lián)）一起交市醫(yī)保局審核處審批，確定更改有效時間。若是增加疾病，還需符合《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》的相關規(guī)定。

三、報銷所帶資料

10．（1）門診特殊疾病審批表；

（2）財政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務收費專用票據(jù)；（3）門診特殊疾病專用病歷處方，檢查、化驗報告單，藥品和治療項目價格費用清單；（4）病員本人的成都市建行、農(nóng)行或工行活期儲蓄存折；（5）社?？?、身份證，若是代辦人辦理，還需代辦人身份證；

（6）在門診特殊疾病期間，若又住院的，需一并帶上住院費用明細清單。

四、報銷

11．費用由個人先墊付，期滿之日起3個月內(nèi)前來報銷，逾期不予受理。

12．精神類疾病，符合精神疾病分類（CCMD—3）0—3類的，每6個月審批、報銷一次，報銷時不支付起付線。在報銷后，若需繼續(xù)治療，需重新辦理申報和審批手續(xù)。

13．除上述第11條[精神疾病分類（CCMD—3）0—3類]之外的疾病，每3月報銷一次，報銷時要支付起付線。在報銷后，若需繼續(xù)治療，需重新辦理申報和審批手續(xù)。

14．報銷在市醫(yī)保局基本醫(yī)療處辦理。門診特殊疾病的報銷政策與住院的報銷政策一致。每次報銷金額=（每3個月門診費用總額—自費部分—自付部分—該院起付線）×[(年齡×0.2+75)÷100]。

15．起付線標準 三級醫(yī)院：970元； 二級醫(yī)院：580元； 一級醫(yī)院：360元。

16．辦理特殊疾病期間若又住院的，其在住院期間產(chǎn)生了與特殊疾病門診相重復的費用，在特殊疾病報銷時，統(tǒng)籌基金不予支付。

五、異地醫(yī)療

17．參加我市基本醫(yī)療保險的單位在異地的分支機構和異地安置的職工，符合本辦法規(guī)定的特殊疾病患者，到市醫(yī)保局審核處領取《成都市異地分支機構及退休安置人員特殊疾病門診定點醫(yī)療機構登記表》，在所在地選一家社保定點醫(yī)院。選定的醫(yī)院在《登記表》上簽章，并經(jīng)選定的醫(yī)院所屬的社保部門同意并簽章后，方可在所選擇的醫(yī)院就診。醫(yī)療費用由個人先墊付，3（6）個月期滿后，到市醫(yī)保局審核處辦理相關報銷手續(xù)?！冻啥际谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診審批表》不需醫(yī)院簽章，報銷時在醫(yī)保局填寫，由醫(yī)保局直接審核報銷。

提示：請把本次醫(yī)保局審批并蓋章的特殊疾病門診審批表（紅色）復印一張，期滿后續(xù)辦特殊疾病門診審批業(yè)務時一起帶來，以便審批工作。

第五篇：門診特殊疾病辦理流程

門診特殊疾病辦理流程

一、辦理

1.初次辦理：需要辦理門診特殊疾病的人員根據(jù)《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》，辦理相關疾病的病情證明和檢查報告。詳情請點擊《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》。（本條只針對初次辦理門診特殊疾病的參保人員）

2.初次辦理或再次辦理：參保人員根據(jù)自己的病情，選擇一家市醫(yī)保局定點的醫(yī)院作為本次辦理門診特殊疾病的治療醫(yī)院，到該院的門診醫(yī)療辦公室領取空白的《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診審批表》。

3.醫(yī)生根據(jù)病情，如實填寫病情診斷、治療項目、檢查項目、藥品名稱（含用法）、預計每月費用及3個月的費用總額，由該院醫(yī)保辦或醫(yī)務處或門診醫(yī)療辦公室進行審批、簽署意見并蓋章。

4.中斷治療6個月（含）以上，如需繼續(xù)治療，參照初次辦理的程序（第1條）進行辦理。

5.病人在住院期間，不能辦理門診特殊疾病。辦理特殊疾病期間如病情變化需要住院，可以根據(jù)病情選擇市醫(yī)保局定點的任何一家醫(yī)院住院治療，住院費用按住院的相關程序予以報銷。

6.市醫(yī)保局就報銷范圍、有效時間范圍、方式等簽署審批意見。

7.肺結核病門診特殊疾病的相關手續(xù)直接在結核病?？漆t(yī)院辦理，市醫(yī)保局特殊疾病窗口不予受理。

二、治療

8.門診特殊疾病須使用統(tǒng)一印制的門診特殊疾病專用病歷和處方（由醫(yī)院提供），每張?zhí)幏降乃幜孔铋L不得超過15天。超時超量開藥或與病情不相符以及未按規(guī)定辦理產(chǎn)生的費用等，統(tǒng)籌基金不予支付。

9.門診特殊疾病如在審批期內(nèi)確需更換治療和/或用藥方案，需辦理由相應科室主管醫(yī)師填寫的《門診特殊疾病治療和用藥更改申請表》，并由科主任同意后加蓋醫(yī)院公章，然后與《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診審批表》的個人聯(lián)（紅聯(lián)）一起交市醫(yī)保局審核處審批，確定更改有效時間。若是增加疾病，還需符合《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》的相關規(guī)定。

三、報銷所帶資料

10．（1）門診特殊疾病審批表；

（2）財政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務收費專用票據(jù)；

（3）門診特殊疾病專用病歷處方，檢查、化驗報告單，藥品和治療項目價格費用清單；

（4）病員本人的成都市建行、農(nóng)行或工行活期儲蓄存折；

（5）社?？ā⑸矸葑C，若是代辦人辦理，還需代辦人身份證；

（6）在門診特殊疾病期間，若又住院的，需一并帶上住院費用明細清單。

四、報銷

11．費用由個人先墊付，期滿之日起3個月內(nèi)前來報銷，逾期不予受理。

12．精神類疾病，符合精神疾病分類（CCMD—3）0—3類的，每6個月審批、報銷一次，報銷時不支付起付線。在報銷后，若需繼續(xù)

治療，需重新辦理申報和審批手續(xù)。

13．除上述第11條[精神疾病分類（CCMD—3）0—3類]之外的疾病，每3月報銷一次，報銷時要支付起付線。在報銷后，若需繼續(xù)治

療，需重新辦理申報和審批手續(xù)。

14．報銷在市醫(yī)保局基本醫(yī)療處辦理。門診特殊疾病的報銷政策與住院的報銷政策一致。每次報銷金額=（每3個月門診費用總額—自

費部分—自付部分—該院起付線）×[(年齡×0.2+75)÷100]。

15．起付線標準三級醫(yī)院：970元；二級醫(yī)院：580元；一級醫(yī)院：360元。

16．辦理特殊疾病期間若又住院的，其在住院期間產(chǎn)生了與特殊疾病門診相重復的費用，在特殊疾病報銷時，統(tǒng)籌基金不予支付。

五、異地醫(yī)療

17．參加我市基本醫(yī)療保險的單位在異地的分支機構和異地安置的職工，符合本辦法規(guī)定的特殊疾病患者，到市醫(yī)保局審核處領取《成都市異地分支機構及退休安置人員特殊疾病門診定點醫(yī)療機構登記表》，在所在地選一家社保定點醫(yī)院。選定的醫(yī)院在《登記表》上簽章，并經(jīng)選定的醫(yī)院所屬的社保部門同意并簽章后，方可在所選擇的醫(yī)院就診。醫(yī)療費用由個人先墊付，3（6）個月期滿后，到市醫(yī)保局審核處辦理相關報銷手續(xù)?！冻啥际谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診審批表》不需醫(yī)院簽章，報銷時在醫(yī)保局填寫，由醫(yī)保局直接審核報銷。

提示：請把本次醫(yī)保局審批并蓋章的特殊疾病門診審批表（紅色）復印一張，期滿后續(xù)辦特殊疾病門診審批業(yè)務時一起帶來，以便審批工作。