第一篇：云浮市關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算辦法和待遇支付辦法的通知

云府辦函?2010?61號(hào)

各縣（市、區(qū)）人民政府，市府直屬各單位：

根據(jù)省人民政府《關(guān)于印發(fā)廣東省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》（粵府?2009?139號(hào)）精神，為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，逐步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，市政府決定從2010年7月1日起，對(duì)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算辦法和基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付辦法作如下調(diào)整：

一、調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的計(jì)算辦法

（一）參保單位上年度職工月平均工資總額或職工本人上年度月平均工資低于本市上年度在崗職工月平均工資的，按本市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。

（二）參保單位上年度職工月平均工資總額或職工本人上年度月平均工資高于本市上年度在崗職工月平均工資的，按實(shí)際平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，高于本市上年度在崗職工月平均工資300%的，超過部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)。

二、調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付辦法 我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付比例計(jì)發(fā)的費(fèi)用段，由原來“起付標(biāo)準(zhǔn)至10000元醫(yī)保基金待遇支付90%、10001元至20000元醫(yī)?；鸫鲋Ц?5%、20001元至封頂線醫(yī)?；鸫鲋Ц?0%”，調(diào)整為“起付標(biāo)準(zhǔn)至封頂線醫(yī)保基金待遇支付85%。”

一O年六月十二日二

第二篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《四川省貫徹<國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定>的意見》，結(jié)合綿陽(yáng)市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險(xiǎn)水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；

（三）效率與公平相統(tǒng)一。

（四）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第三條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作?？h市區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作。

市和縣市區(qū)、園區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱個(gè)體參保人員）；

（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，任何單位和個(gè)人不得挪用。收支情況按同級(jí)財(cái)政行政部門和上級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定報(bào)送報(bào)表。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政預(yù)算安排。

人力資源和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政行政部門對(duì)基金進(jìn)行監(jiān)督管理；審計(jì)行政部門定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳納費(fèi)用和單位繳納費(fèi)用劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費(fèi)用劃入統(tǒng)籌基金。

第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)超支，各級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政行政部門及時(shí)向同級(jí)政府報(bào)告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統(tǒng)籌基金按政策計(jì)息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工共同繳納。繳費(fèi)基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資（以下簡(jiǎn)稱上上年市平工資）為最低繳費(fèi)基數(shù)據(jù)實(shí)繳納，單位繳費(fèi)率為7%；職工繳費(fèi)率為2%，由所在單位代扣代繳。個(gè)體參保人員以上上年市平工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率為9%。

第十條 累計(jì)繳費(fèi)年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。

辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)繳費(fèi)不足20 年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的7%為標(biāo)準(zhǔn)，由單位或個(gè)人一次性躉繳補(bǔ)足20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，不繳納一次性躉繳費(fèi)用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條 參保人員在本市重復(fù)繳費(fèi)的，退還其多繳費(fèi)用。

第四章 關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費(fèi)處理

第十三條 市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶，繳費(fèi)年限互認(rèn)。

從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶，其原參保地區(qū)的繳費(fèi)年限可以接續(xù)，在本市必須實(shí)際足額繳費(fèi)滿10年。在市外和本市合計(jì)繳費(fèi)年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)合計(jì)繳費(fèi)年限不足20 年的，按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系不再轉(zhuǎn)移。

第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移按國(guó)家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。

第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中斷期間不計(jì)繳費(fèi)年限：

（一）參保單位欠費(fèi)滿 12 個(gè)月；

（二）個(gè)體參保人員未足額繳清當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十七條參保單位已申報(bào)參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按下列規(guī)定處理：

（一）欠費(fèi) 3 個(gè)月，基金暫停支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）當(dāng)年繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）在參保中斷前跨繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的，只計(jì)繳費(fèi)年限和個(gè)人帳戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費(fèi)期間的住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個(gè)體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，基金暫停支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條 軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3 個(gè)月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，從在我市辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過上述期限接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費(fèi)手續(xù)之日起，滿12個(gè)月后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個(gè)人賬戶從繳費(fèi)當(dāng)月起計(jì)入。

第五章 個(gè)人帳戶

第二十一條單位在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部劃入職工個(gè)人帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按45 周歲以下繳費(fèi)基數(shù)1%、45 周歲以上繳費(fèi)基數(shù)2%的標(biāo)準(zhǔn)劃入職工個(gè)人帳戶。

未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的個(gè)體參保人員按 45 周歲以下繳費(fèi)基數(shù)3%、45 周歲以上繳費(fèi)基數(shù)4%的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶。

已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費(fèi)或基本養(yǎng)老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶。

第二十二條 個(gè)人賬戶屬于參保人員個(gè)人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品發(fā)生的費(fèi)用；

（二）參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）住院醫(yī)療費(fèi)中起付標(biāo)準(zhǔn)以下及按比例自付費(fèi)用。

第二十三條 個(gè)人賬戶利息按政策計(jì)入個(gè)人帳戶。

第二十四條 在市外長(zhǎng)期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個(gè)人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統(tǒng)籌基金支付

第二十五條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費(fèi)用：

（一）住院醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長(zhǎng)期進(jìn)行門診治療，個(gè)人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）門診搶救無效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)用；

（四）住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用。

第二十六條 參保人員因病住院，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級(jí)別確定，一級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院600 元，三級(jí)醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無等級(jí)醫(yī)院參照二級(jí)醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)1000 元。下列情況減免起付標(biāo)準(zhǔn)：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院，經(jīng)審批后一年計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，按所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高級(jí)別確定。

（五）參保人員在一個(gè)治療過程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只補(bǔ)計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往同級(jí)別或低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十七條 統(tǒng)籌基金對(duì)參保人員的累計(jì)最高支付限額，為上我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，其費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費(fèi)用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級(jí)別按比例支付：三級(jí)醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員按92%支付），二級(jí)醫(yī)院92％，一級(jí)醫(yī)院和與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無等級(jí)醫(yī)院參照二級(jí)醫(yī)院執(zhí)行。

第二十九條 下列費(fèi)用由參保人員自付后，再按第二十八條標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類藥品15％的費(fèi)用；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費(fèi)用（進(jìn)口材料25%、合資材料20%、國(guó)產(chǎn)材料15%）；

（三）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批進(jìn)行特殊檢查、特殊治療15%的費(fèi)用；

（四）市外轉(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費(fèi)用的10%。

第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按總額控制、項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算：

（一）參保人員門診就醫(yī)或購(gòu)藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，憑社會(huì)保障卡或醫(yī)療保險(xiǎn)卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；

（二）參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人自付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個(gè)人帳戶不夠支付的，門診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個(gè)人賬戶不夠支付的，門診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費(fèi)用政策支付，不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門另行制定。

第七章 監(jiān)管和服務(wù)

第三十四條 全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由人力資源和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定，具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會(huì)保障行政部門對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和個(gè)人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店遵守本辦法的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。經(jīng)調(diào)查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用控制指標(biāo)、結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，檢查和審核參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的情況報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政部門備案。

第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作。對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)建賬，并按要求真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費(fèi)用等有關(guān)信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費(fèi)用按市人力資源和社會(huì)保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（五）因第三方責(zé)任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（六）在港澳臺(tái)地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）由工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用；

第九章 附 則

第四十一條 在實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。

第四十三條 本辦法實(shí)施期間，國(guó)家、省對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策做出調(diào)整的，按國(guó)家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等因素適時(shí)調(diào)整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽(yáng)市人民政府辦公室《關(guān)于調(diào)整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號(hào)）和我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時(shí)廢止。

信息公開選項(xiàng)：主動(dòng)公開

抄送：市委辦公室，市人大常委會(huì)辦公室，市政協(xié)辦公室。

綿陽(yáng)市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印

第三篇：關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的請(qǐng)示11

關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的請(qǐng)

示

縣政府并財(cái)政局：

我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作自2003年啟動(dòng)實(shí)施以來，政策運(yùn)行平穩(wěn)，基金運(yùn)行安全，在較好地保障廣大參保職工基本醫(yī)療需求的同時(shí)，醫(yī)?；鹨恢北３帧笆罩胶?，略有結(jié)余”。但是，在經(jīng)過對(duì)我縣今年1-7月當(dāng)期醫(yī)?；疬\(yùn)行情況分析后發(fā)現(xiàn)，1-7月我縣醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期缺口為258萬(wàn)元，收不抵支情況十分嚴(yán)峻。

出現(xiàn)收不抵支的原因：一是我縣參保職工的繳費(fèi)基數(shù)沒有隨我縣職工工資總額的逐年提高而及時(shí)作出調(diào)整，影響了統(tǒng)籌基金收入的逐年遞增。目前，全縣各參保單位的繳費(fèi)基數(shù)仍為2006年的工資基數(shù)，近幾年來沒有及時(shí)調(diào)整到位。目前，我縣人均月繳費(fèi)工資基數(shù)為805元，處于全市最低水平。二是2011年10月醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)籌后，統(tǒng)籌基金的報(bào)銷比例和最高支付限額得到大幅度提高。在提高統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)的政策作用下，統(tǒng)籌基金支出增幅高于基金收入增幅。三是隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和職工個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受能力的不斷提高，參保職工醫(yī)療需求呈上升趨勢(shì)，人均住院醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，從而使統(tǒng)籌基金支出增幅較快。這些問題的存在，對(duì)保障我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定，產(chǎn)生了十分不利的影響。

鑒于上述情況，根據(jù)《商丘市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法》（商政?2011?85號(hào)）等文件和省、市有關(guān)要求，為迅速扭轉(zhuǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余不足的局

第四篇：關(guān)于調(diào)整2012城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)

關(guān)于調(diào)整2012城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)

一、“參保人員個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)”計(jì)算口徑

1、參保人員2012年繳費(fèi)基數(shù)上、下限

唐山市2011在崗職工月平均工資為3502元，參保人員（包括在職和退休人員）的最低繳費(fèi)基數(shù)為2101.20元，最高繳費(fèi)基數(shù)為10506元。

2、在職人員：按2011 統(tǒng)計(jì)口徑工資總額除以12計(jì)算。

退休人員：按2011年底社保局核發(fā)的養(yǎng)老金作為繳費(fèi)基數(shù)。

注：統(tǒng)計(jì)工資總額，由計(jì)時(shí)、計(jì)件工資，獎(jiǎng)金，加班加點(diǎn)工資，特殊情況下支付的工資、津貼、補(bǔ)貼等組成。即扣除一孩補(bǔ)貼、夏季防暑降溫費(fèi)、冬季取暖補(bǔ)貼、單位繳納的五險(xiǎn)一金后的各項(xiàng)收入之和。

單位支付給職工的勞動(dòng)報(bào)酬及其他根據(jù)有關(guān)規(guī)定支付的工資，不論是否計(jì)入成本，不論是否列入計(jì)征個(gè)人所得稅項(xiàng)目，不論是否列入“應(yīng)付職工薪酬”賬簿中，均應(yīng)列入工資總額的計(jì)算范圍。

二、“單位繳費(fèi)基數(shù)”計(jì)算口徑

單位繳費(fèi)基數(shù)=2011單位統(tǒng)計(jì)口徑工資總額月平均數(shù)+退休人員繳費(fèi)基數(shù)

口徑與往年相比有兩點(diǎn)不同：

1、范圍比往年寬。參保和未在本單位參保的全部人員的勞動(dòng)報(bào)酬。

2、取消了繳費(fèi)基數(shù)上限。不再受個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)上限的控制。

三、2012.8~2013.7參保單位月繳費(fèi)基數(shù)=本次核定的參保單位月繳費(fèi)基數(shù)+當(dāng)月新增參保人員個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和-當(dāng)月減少參保人員繳費(fèi)基數(shù)之和

四、調(diào)整審核基數(shù)依據(jù)資料

1、勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年報(bào)

參保單位向統(tǒng)計(jì)局填報(bào)的2011《從業(yè)人員及工資總額》。

2、財(cái)務(wù)帳

2011財(cái)務(wù)總賬、“應(yīng)付職工薪酬”“應(yīng)付福利費(fèi)”明細(xì)賬。賬簿必須是用來財(cái)務(wù)歸檔的套打格式的已裝訂成冊(cè)的正式賬簿。

3、會(huì)計(jì)憑證

2011.12記錄職工工資獎(jiǎng)金收入的會(huì)計(jì)記賬憑證。必須是裝訂成冊(cè)的正式憑證。

4、參保人員工資表

在職人員提供2012.6工資表，退休人員提供社保局核定的2011退休人員養(yǎng)老金清冊(cè)，2011年終一次性生活補(bǔ)貼審批表（未發(fā)放可套用標(biāo)準(zhǔn)）。

5、營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或法人證書）

須經(jīng)2011年檢過，且與本單位開設(shè)的醫(yī)保名稱一致。

6、繳費(fèi)基數(shù)簽字確認(rèn)名冊(cè) 300~800人簽字確認(rèn)率不低于70%，未簽字的職工在備注欄注明原因。7、2011個(gè)人賬戶對(duì)賬表 蓋章后交醫(yī)保局技術(shù)部門。

五、時(shí)間安排

2012.6.27~7.10到醫(yī)保局拷貝新單位端信息采集軟件、繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整說明、新的《繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整情況表》、新《繳費(fèi)申報(bào)表》、參保單位人員信息。

2012.7.13~7.31報(bào)送資料，核定繳費(fèi)基數(shù)。（200~800人單位7.19~7.24辦理）

第五篇：綿陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

綿陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

綿陽(yáng)市人民政府令 第 1 號(hào)

《綿陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)2010年12月31日市政府第110次常務(wù)會(huì)議討論通過，現(xiàn)予以公布，自2011年1月1日起施行。

市 長(zhǎng)：

二○一一年一月十日

綿陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步完善全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《四川省人民政府關(guān)于印發(fā)四川省貫徹<國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定>的意見的通知》，結(jié)合綿陽(yáng)市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)效率與公平相統(tǒng)一；

（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。

第三條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策研究、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及行政管理工作?？h（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作。

市和縣市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法。

第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）企業(yè)（包括各種所有制企業(yè)）及其職工；

（二）國(guó)家機(jī)關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會(huì)團(tuán)體及其專職人員；

（三）民辦非企業(yè)單位及其職工；

（四）城鎮(zhèn)個(gè)體工商業(yè)者及其雇工、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱個(gè)體參保人員）；

（五）國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體及各類企業(yè)退休、退職人員；

（六）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。

第二章 基金征繳管理

第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人賬戶）兩部分組成?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同繳納；統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分別核算，互不擠占。

第七條 單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工共同繳納。繳費(fèi)基數(shù)以上上一年全市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資為最低繳費(fèi)基數(shù)據(jù)實(shí)繳納，單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)費(fèi)率為7%；職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)費(fèi)率為2%，由所在單位代扣代繳。

第八條 個(gè)體參保人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按上上一年全市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳納費(fèi)率為9%。

第九條 參保人員必須達(dá)到一定繳費(fèi)年限方能享受退休醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，具體規(guī)定如下：

（一）累計(jì)繳費(fèi)年限滿20年，達(dá)到法定退休年齡的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立個(gè)人賬戶，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）達(dá)到法定退休年齡，但繳費(fèi)不足20年的參保人員，以清償當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，按7%的繳費(fèi)比例，由單位或個(gè)人一次性躉繳補(bǔ)足20年后，不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立個(gè)人賬戶，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十條 統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)未達(dá)到法定退休年齡的參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶資金，統(tǒng)籌基金不轉(zhuǎn)移，交費(fèi)年限互認(rèn)；從統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，其原參保地區(qū)的繳費(fèi)年限可以接續(xù)，在本市必須實(shí)際足額繳費(fèi)滿10年，達(dá)到法定退休年齡后不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十一條 參保單位未按照本辦法的規(guī)定足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)生欠費(fèi)時(shí)，按下列規(guī)定處理：

（一）欠費(fèi)3個(gè)月后，暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）當(dāng)年繳清欠費(fèi)的，可連續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?？缪a(bǔ)繳，只計(jì)繳費(fèi)年限，不享受欠費(fèi)當(dāng)年的住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）經(jīng)申請(qǐng)批準(zhǔn)后的特殊情況欠費(fèi)，并按規(guī)定足額補(bǔ)繳欠費(fèi)期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和利息后，可補(bǔ)記參保人員個(gè)人賬戶。欠費(fèi)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

（四）欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)按社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。第十二條 參保人員初次參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或中斷一年以上接續(xù)參保關(guān)系的，自參保繳費(fèi)之日起，滿12個(gè)月以后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定予以支付，個(gè)人賬戶從繳費(fèi)當(dāng)月起計(jì)入（成建制參保除外）。

第十三條 軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員，應(yīng)在一年內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，從繳費(fèi)之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過一年接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，視為參保中斷。

第十四條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移銜接按國(guó)家、省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人不得挪用。統(tǒng)籌基金按國(guó)家、省的規(guī)定計(jì)息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況按同級(jí)財(cái)政和上級(jí)社保部門規(guī)定的時(shí)限報(bào)送報(bào)表。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政預(yù)算安排。人力資源和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行監(jiān)督管理；審計(jì)部門定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第十六條 統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時(shí)，縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政部門應(yīng)及時(shí)向同級(jí)政府報(bào)告，由政府采取措施予以解決。

第三章 個(gè)人帳戶管理

第十七條 參保人員個(gè)人賬戶按一定比例建立。45周歲以下的參保人員按繳費(fèi)基數(shù)的3%建立個(gè)人賬戶；45周歲以上（不含45周歲）的參保人員按繳費(fèi)基數(shù)的4%建立個(gè)人賬戶；已繳夠規(guī)定年限達(dá)到法定退休年齡的參保人員，以本人上年基本養(yǎng)老金（退休費(fèi)）為基數(shù)，按4%的比例建立個(gè)人賬戶。

第十八條 個(gè)人賬戶屬于參保人員個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，個(gè)人賬戶原則上不得提取現(xiàn)金。個(gè)人賬戶支付范圍為：

（一）參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品產(chǎn)生的費(fèi)用；

（二）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）異地出差、探親在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（四）住院醫(yī)療費(fèi)用中起付線及按比例支付的費(fèi)用。第十九條 個(gè)人賬戶基金利息按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十條 統(tǒng)籌地區(qū)外異地居住的退休人員，個(gè)人賬戶資金可隨養(yǎng)老金一并支付給參保人員，第二十一條 個(gè)人賬戶基金由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌管理。

第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十二條 參保人員參保后按規(guī)定享受相應(yīng)的門診和住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。門診醫(yī)療費(fèi)主要由個(gè)人賬戶支付，住院醫(yī)療費(fèi)主要由統(tǒng)籌基金支付。

第二十三條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用：

（一）住院醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因患特殊疾病需長(zhǎng)期進(jìn)行門診治療發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）因病喪失全部或部分行動(dòng)能力，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）門診搶救發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)用；

（五）住院期間因所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用；

（六）因工作、居住等原因經(jīng)批準(zhǔn)在異地就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十四條 參保人員因病住院，超過起付標(biāo)準(zhǔn)后的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級(jí)別確定，一級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院600元，三級(jí)醫(yī)院700元。符合條件并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含無等級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同)200元，市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。特殊情況起付標(biāo)準(zhǔn)可進(jìn)行適當(dāng)減免。

（一）參保人員因艾滋病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，不計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）年滿100周歲以上的參保人員，因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，不計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）參保退休人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元。

（四）參保人員因精神病、惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，慢性白血病，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，一年計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員內(nèi)所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最高級(jí)別確定。

（五）參保人員因病情需要，在統(tǒng)籌區(qū)域由低級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院，只補(bǔ)計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級(jí)別?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)往同級(jí)別或低級(jí)別綜合醫(yī)院或由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)往符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不再另計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

已按本條規(guī)定執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，辦理門診特殊疾病和家庭病床時(shí)，應(yīng)按門診特殊疾病和家庭病床管理辦法的相關(guān)規(guī)定支付起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十五條 統(tǒng)籌基金對(duì)參保人員的累計(jì)最高支付限額，應(yīng)達(dá)到上上一年全市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資的4倍。余下部分由職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金與職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付，應(yīng)達(dá)到上上一年全市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資的6倍。

第二十六條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，其費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，扣除個(gè)人自付的費(fèi)用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級(jí)別按比例支付：三級(jí)醫(yī)院88％（其中參保退休人員按92%比例支付），二級(jí)醫(yī)院92％，一級(jí)醫(yī)院95%（含與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）。

第二十七條 下列費(fèi)用需參保人員先按一定標(biāo)準(zhǔn)支付后，再按前款標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付：

（一）使用國(guó)家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類藥品費(fèi)15％的費(fèi)用；

（二）住院期間使用的各種特殊醫(yī)用材料，個(gè)人先自付一定比例的費(fèi)用（進(jìn)口材料25%、合資材料20%、國(guó)產(chǎn)材料15%）。

第二十八條 住院期間的特殊檢查費(fèi)用、特殊治療費(fèi)用，個(gè)人先自付15%后，再按本《辦法》相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目由市人力資源和社會(huì)保障行政部門另行公布。第二十九條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)按醫(yī)院級(jí)別和物價(jià)部門的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付。

第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)和定額結(jié)算等相結(jié)合的支付方式，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算：

（一）參保人員門診就醫(yī)或購(gòu)藥，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，憑社會(huì)保險(xiǎn)卡（或?qū)Ｓ冕t(yī)?？ǎ┰诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店記賬，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；

（二）參保人員住院期間的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算。

第三十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)參保人員的家庭病床、慢性病、特殊疾病門診、異地就醫(yī)(含市外轉(zhuǎn)診)等申請(qǐng)進(jìn)行審核。具體管理辦法，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門另行制定。

第五章 醫(yī)保服務(wù)管理

第三十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門確定。人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理等部門，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法。

第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)，參保人員就醫(yī)按本辦法相關(guān)規(guī)定即時(shí)結(jié)算。

第三十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用控制指標(biāo)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。

第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備專職或兼職管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療服務(wù)管理工作。對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)建賬，并按要求真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費(fèi)用等有關(guān)信息。

第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，做到合理檢查，合理治療，努力降低醫(yī)療保險(xiǎn)支付水平。

第三十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)檢查和審核參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)積極配合。

第三十八條 因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)、條件限制，參保人員患病需轉(zhuǎn)往本市以外醫(yī)院診治的，須由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師和科主任會(huì)診診斷后，醫(yī)院主管院長(zhǎng)或授權(quán)本醫(yī)院醫(yī)保部門簽字同意，院醫(yī)保部門審核登記后再持病情摘要、轉(zhuǎn)診證明、轉(zhuǎn)診申請(qǐng)書、單位證明辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，并向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告?zhèn)浒?。病情危急者可在轉(zhuǎn)院后三天內(nèi)補(bǔ)辦上述手續(xù)。

第三十九條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目、藥品目錄的管理辦法，明確支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院制劑納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門審核確定。第四十條 統(tǒng)籌區(qū)域外的門診費(fèi)在個(gè)人賬戶中列支。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的住院費(fèi)在統(tǒng)籌基金中列支，個(gè)人先自付符合報(bào)銷范圍總費(fèi)用的10%后，再按本《辦法》第四章相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

第六章 報(bào)銷范圍

第四十一條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定享受報(bào)銷或部分報(bào)銷。

第四十二條 參保人員使用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、診療項(xiàng)目及醫(yī)用材料費(fèi)用按人力資源和社會(huì)保障部門制定的相關(guān)報(bào)銷目錄享受全部報(bào)銷或部分報(bào)銷。

第四十三條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋?。┑冗M(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（五）第三方責(zé)任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（六）在港澳臺(tái)地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）工傷和生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（八）因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用。

交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責(zé)任人的相關(guān)證明，且沒有獲得相關(guān)賠償或補(bǔ)償?shù)模湓诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。

第七章 附 則

第四十四條 在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。具體管理辦法另行制定。

第四十五條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門應(yīng)根據(jù)本辦法的規(guī)定制定實(shí)施細(xì)則。

第四十六條 本辦法實(shí)施期間，國(guó)家、省對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策做出調(diào)整時(shí)，按國(guó)家、省調(diào)整后的政策規(guī)定執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等因素適時(shí)調(diào)整。

第四十七條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第四十八條 本辦法有效期三年，自2011年1 月1 日起施行，綿陽(yáng)市人民政府《關(guān)于調(diào)整市本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付待遇的通知》（綿府函〔2009〕206號(hào)）和綿陽(yáng)市人民政府辦公室《關(guān)于完善市本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（綿府辦發(fā)〔2004〕64號(hào)）同時(shí)廢止。

主題詞：社會(huì)保障 醫(yī)療保險(xiǎn) 令

分送：市委辦公室，市人大常委會(huì)辦公室，市政協(xié)辦公室，市

法院，市檢察院，綿陽(yáng)軍分區(qū)。

綿陽(yáng)市人民政府辦公室 2011年1月12日印