第一篇：慢性病自我管理小組制度

慢性病自我管理小組制度

1、慢性病自我管理小組以慢病患者為活動(dòng)主體和組織者，花源鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員參與技術(shù)指導(dǎo)。

2、活動(dòng)場地可根據(jù)實(shí)際情況，由花源鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和各村委會(huì)、村站提供。

3、4、自我管理小組活動(dòng)每年開展6次，每2月至少一次。小組組長由小組成員共同選舉產(chǎn)生。小組活動(dòng)的組織和開展要充分發(fā)揮組長和志愿者的作用，征詢組員意見，根據(jù)實(shí)際情況整合小組活動(dòng)。5、6、7、8、可以采用互助形式督導(dǎo)自我管理活動(dòng)的開展。落實(shí)專人按照規(guī)范要求，認(rèn)真做好活動(dòng)記錄

組長要善于收集問題和需求，加強(qiáng)與指導(dǎo)醫(yī)生的聯(lián)系。積極培養(yǎng)組內(nèi)骨干，酌情承擔(dān)部分小組工作。

Xxxxx醫(yī)院

第二篇：慢性病自我管理小組實(shí)施方案

慢性病自我管理小組實(shí)施方案

為落實(shí)國家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)，加強(qiáng)慢性病患者規(guī)范化管理，提高高血壓和糖尿病患者干預(yù)效果，根據(jù)竹山縣慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作要求，特制定此方案。

一、工作目標(biāo)

（一）總體目標(biāo)：建立和完善促進(jìn)全民健康的社會(huì)支持系統(tǒng)，推進(jìn)村/社區(qū)倡導(dǎo)、居委實(shí)施、專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)的工作思路，探索建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理” 的群防群控慢性病防治工作模式。

（二）具體目標(biāo)

1、增強(qiáng)患者的健康知識(shí)；

2、改善患者的不合理健康行為；

3、提高患者的自我效能和自我管理能力；

4、增進(jìn)醫(yī)患交流；

5、有效控制血壓和血糖。

二、工作任務(wù)

制定慢病患者自我管理工作計(jì)劃，組建慢病患者自我管理小組，開展技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，組織自我管理小組每2個(gè)月開展一次活動(dòng)，做好資料的收集上報(bào)。

三、實(shí)施步驟

（一）動(dòng)員部署階段：2015年1月。制定實(shí)施方案，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，組織召開相關(guān)會(huì)議，安排部署全縣慢病患者自我管理工作。

（二）實(shí)施階段：自2015年2月起實(shí)施。由衛(wèi)計(jì)局牽頭，協(xié)調(diào)組織實(shí)施慢病患者自我管理工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要高度重視慢病患者自我管理工作，按要求落實(shí)好各項(xiàng)工作。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要積極爭取當(dāng)?shù)卣С郑闪⑤爡^(qū)慢病患者自我管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組安排專人負(fù)責(zé)慢病患者自我管理工作。

（二）明確職責(zé)

1、疾病預(yù)防控制中心：指派專人負(fù)責(zé)縣級(jí)層面的師資培訓(xùn)，負(fù)責(zé)對(duì)慢病患者自我管理工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：衛(wèi)生院所在地村的患者自我管理工作由衛(wèi)生院承擔(dān)。衛(wèi)生院指派專人負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病患者自我管理工作；負(fù)責(zé)制定活動(dòng)計(jì)劃；為轄區(qū)各小組提供相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)及培訓(xùn)服務(wù)。

3、村/社區(qū)（居委會(huì)）：指派專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作；負(fù)責(zé)招募志愿者和參加者；提供活動(dòng)必要的場所；負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)與信息溝通。

4、組長：負(fù)責(zé)日?；顒?dòng)的開展、組員的管理；了解、匯總組員的各類健康需求；定期與指導(dǎo)醫(yī)生溝通；做好日?；顒?dòng)的記錄、資料整理歸檔。

（三）轄區(qū)內(nèi)以村（居委會(huì)）/社區(qū)為單位，自我管理小 組覆蓋率必須達(dá)到30%以上，以后逐年增加。

（四）督導(dǎo)評(píng)估：為及時(shí)掌握工作進(jìn)程，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月末及時(shí)上報(bào)自我管理小組工作報(bào)表。衛(wèi)計(jì)局將適時(shí)組織專業(yè)人員對(duì)全縣慢性病患者自我管理工作開展情況進(jìn)行督導(dǎo)、評(píng)估，對(duì)存在問題督促各單位及時(shí)進(jìn)行整改，不斷完善、豐富患者自我管理工作內(nèi)涵。附件：

1、慢性病患者自我管理小組工作制度

2、慢性病患者自我管理小組登記表

3、慢性病患者自我管理小組成員信息登記表

4、慢性病患者自我管理小組活動(dòng)記錄匯總表

5、慢性病患者自我管理活動(dòng)人員簽到表

6、慢性病患者自我管理小組培訓(xùn)記錄表

7、慢性病患者自我管理小組活動(dòng)評(píng)價(jià)表

8、慢性病患者自我管理小組基本要求

9、慢性病患者自我管理小組一覽表

10、慢性病患者自我管理小組活動(dòng)統(tǒng)計(jì)月報(bào)表 附件1：

患者自我管理小組工作制度

1、患者自我管理小組是以慢病患者為活動(dòng)主體，醫(yī)務(wù)人員參與技術(shù)指導(dǎo)的活動(dòng)組織。

2、活動(dòng)場地可根據(jù)實(shí)際情況，由衛(wèi)生院或村委會(huì)、村衛(wèi)生室提供。

3、自我管理小組活動(dòng)每年開展6次，每2月至少一次。

4、小組組長由小組成員共同選舉產(chǎn)生。小組活動(dòng)的組織和開展要充分發(fā)揮組長和志愿者的作用，征詢組員意見，根據(jù)實(shí)際情況整合小組活動(dòng)。

5、可以采用互助等形式開展自我管理活動(dòng)。

6、落實(shí)專人按照規(guī)范要求，認(rèn)真做好活動(dòng)記錄。

7、組長要善于收集問題和需求，加強(qiáng)與指導(dǎo)醫(yī)生的聯(lián)系。

8、積極培養(yǎng)組內(nèi)骨干，酌情承擔(dān)部分小組工作。

第三篇：慢性病自我管理小組總結(jié)

花源鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院慢性病自我管理小組

2012年活動(dòng)總結(jié)

為提高慢性病患者自我管理能力，以社區(qū)居民健康自我管理小組為單元，搭建社區(qū)群防群控慢性病平臺(tái)，按照《新津縣慢性病自我管理小組實(shí)施方案》，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)開展“慢性病自我管理小組”活動(dòng)，現(xiàn)將活動(dòng)總結(jié)如下：

一、全鎮(zhèn)情況

我鎮(zhèn)按照實(shí)施方案要求，我鎮(zhèn)共成立3個(gè)慢性病系我管理小組，高血壓自我管理小組 個(gè)，糖尿病自我管理小組 個(gè)，成員 讓你，共開展活動(dòng)18次，組員健康狀況均有不同程度的改善，自信心也有不同程度的提高。

二、保障措施

1、領(lǐng)導(dǎo)重視，出臺(tái)計(jì)劃

上級(jí)疾控中心高度重視此項(xiàng)工作，制定了《新津縣慢性病自我管理小組實(shí)施方案》，將具體活動(dòng)目標(biāo)及活動(dòng)步驟等做了明確要求，具體分工具體落實(shí)到責(zé)任科室、責(zé)任人，從根本上保障了我鎮(zhèn)慢性病自我管理小組活動(dòng)的順利進(jìn)行。

2、堅(jiān)強(qiáng)培訓(xùn)，提高技能

為提高慢性病自我管理小組組長及組員的自我管理技能，使慢性病患者獲得健康知識(shí)，逐步實(shí)現(xiàn)自我管理，建立有效的健康生活方式，我鎮(zhèn)積極組織組長、技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)生到上級(jí)參加培訓(xùn)，為此項(xiàng)工作的順利開展奠定了良好的基礎(chǔ)。

3、合理安排，科學(xué)指導(dǎo)

我院切實(shí)加強(qiáng)對(duì)自我管理小組組員的情況進(jìn)行摸底、了解，掌握組員的基本情況和管理需要，針對(duì)掌握的情況制定慢性病自我管理小組工作計(jì)劃及活動(dòng)安排，在活動(dòng)中對(duì)小組組員存在的問題積極進(jìn)行糾正，對(duì)正確的健康知識(shí)進(jìn)行講解，并對(duì)小組組員進(jìn)行基本身體指標(biāo)測量及健康狀況和自信心測評(píng)。

三、存在不足

1、慢性病患者參與自我管理小組活動(dòng)的主動(dòng)性不夠，自我管理意識(shí)未在全鎮(zhèn)形成濃厚的氛圍。

2、自我管理小組活動(dòng)形式多以為講座、集體討論等為主，形式較單一，未能調(diào)動(dòng)參與的積極性。

3、我院指導(dǎo)醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平、組織能力、指導(dǎo)水平均有差異，在實(shí)際開展活動(dòng)中不能深入指導(dǎo)到位，造成自我管理小組成員參與的積極性不夠。

4、自我管理小組的支持環(huán)境尚需進(jìn)一步完善。

四、下一步建議

進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育工作，提高宣傳覆蓋率，增加參與人員的數(shù)量，擴(kuò)大自我管理小組活動(dòng)開展的范圍，不斷深化健康自我管理工作，使其產(chǎn)生良好的社會(huì)效應(yīng)。同時(shí)要不斷的豐富的小組活動(dòng)的內(nèi)容、形式，拓展工作內(nèi)涵，搭建更為活躍的工作平臺(tái)，讓慢性病自我管理小組具有更強(qiáng)的生命力！

花源鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

2012-11-15

第四篇：慢性病自我管理小組總結(jié)

xx中心衛(wèi)生院慢性病自我管理小組

2013年活動(dòng)總結(jié)

為提高慢性病患者自我管理能力，以社區(qū)居民健康自我管理小組為單元，搭建社區(qū)群防群控慢性病平臺(tái)，按照《蘭山區(qū)慢性病自我管理小組實(shí)施方案》，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)開展“慢性病自我管理小組”活動(dòng)，現(xiàn)將活動(dòng)總結(jié)如下：

一、全鎮(zhèn)情況

我鎮(zhèn)按照實(shí)施方案要求，我鎮(zhèn)共成立10個(gè)慢性病自我管理小組片區(qū)，高血壓自我管理小組、糖尿病自我管理小組 20個(gè)，成員371人，共開展活動(dòng)24次，組員健康狀況均有不同程度的改善，自信心也有很大程度的提高。

二、保障措施

1、領(lǐng)導(dǎo)重視，出臺(tái)計(jì)劃

上級(jí)疾控中心高度重視此項(xiàng)工作，制定了《蘭山區(qū)慢性病自我管理小組實(shí)施方案》，將具體活動(dòng)目標(biāo)及活動(dòng)步驟等做了明確要求，具體分工具體落實(shí)到責(zé)任科室、責(zé)任人，從根本上保障了我鎮(zhèn)慢性病自我管理小組活動(dòng)的順利進(jìn)行。

2、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高技能

為提高慢性病自我管理小組組長及組員的自我管理技能，使慢性病患者獲得健康知識(shí)，逐步實(shí)現(xiàn)自我管理，建立有效的健康生活方式，我鎮(zhèn)積極組織組長、技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)生到上級(jí)參加培訓(xùn)，為此項(xiàng)工作的順利開展奠定了良好的基礎(chǔ)。

3、合理安排，科學(xué)指導(dǎo)

我院切實(shí)加強(qiáng)對(duì)自我管理小組組員的情況進(jìn)行摸底、了解，掌握組員的基本情況和管理需要，針對(duì)掌握的情況制定慢性病自我管理小組工作計(jì)劃及活動(dòng)安排，在活動(dòng)中對(duì)小組組員存在的問題積極進(jìn)行糾正，對(duì)正確的健康知識(shí)進(jìn)行講解，并對(duì)小組組員進(jìn)行基本身體指標(biāo)測量及健康狀況和自信心測評(píng)。

三、存在不足

1、慢性病患者參與自我管理小組活動(dòng)的主動(dòng)性不夠，自我管理意識(shí)未在全鎮(zhèn)形成濃厚的氛圍。

2、自我管理小組活動(dòng)形式多以講座、集體討論等為主，形式較單一，未能調(diào)動(dòng)參與的積極性。

3、我院指導(dǎo)醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平、組織能力、指導(dǎo)水平均有差異，在實(shí)際開展活動(dòng)中不能深入指導(dǎo)到位，造成自我管理小組成員參與的積極性不夠。

4、自我管理小組的支持環(huán)境尚需進(jìn)一步完善。

四、下一步建議

進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育工作，提高宣傳覆蓋率，增加參與人員的數(shù)量，擴(kuò)大自我管理小組活動(dòng)開展的范圍，不斷深化健康自我管理工作，使其產(chǎn)生良好的社會(huì)效應(yīng)。同時(shí)要不斷的豐富的小組活動(dòng)的內(nèi)容、形式，拓展工作內(nèi)涵，搭建更為活躍的工作平臺(tái)，讓慢性病自我管理小組具有更強(qiáng)的生命力！

xx中心衛(wèi)生院

2013年12月2日

第五篇：慢性病自我管理小組鄉(xiāng)級(jí)_

2015年宛城區(qū)xxx鄉(xiāng)慢病患者自我管理工作計(jì)劃

為探索有效可靠的慢性病防治方法，根據(jù)宛城區(qū)慢性病防治工作要求，結(jié)合本地實(shí)際，2015年xxx鄉(xiāng)特制定本慢性病自我管理工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

加大力度推進(jìn)慢性病自我管理小組建設(shè),開展由專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)的社區(qū)健康自我管理小組活動(dòng)，建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。今年采取先辦試點(diǎn)，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的情況下，進(jìn)一步擴(kuò)展參與人群，在本鄉(xiāng)建立x 個(gè)以上慢性病自我管理小組。

二、工作內(nèi)容

（一）在組長、副組長的領(lǐng)導(dǎo)下，采取多種形式的活動(dòng)，認(rèn)真組織開展各項(xiàng)活動(dòng)。

（二）積極開展各種形式的培訓(xùn)，培育一批社區(qū)健康促進(jìn)志愿者，通過他們的帶動(dòng)指導(dǎo)作用，組織社區(qū)居民參加自我管理活動(dòng)。

（三）充分發(fā)揮指導(dǎo)醫(yī)生的作用，定期開展健康講座，指導(dǎo)所有高血壓、糖尿病病友開展自我管理、自我教育、自我服務(wù)。

三、工作要求 1、2015年年內(nèi)完成活動(dòng)的自我管理小組8個(gè)，且逐年增加。

2、每個(gè)自我管理小組每年至少舉辦6次活動(dòng)。

3、社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到30%及以上。（自我管理小組活動(dòng)覆蓋率 =開展自我管理小組活動(dòng)的村數(shù)/轄區(qū)村總數(shù)×100%）。

4、在參加者中確定組長和副組長各1名，是經(jīng)過社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)。組織患者相互交流和學(xué)習(xí)疾病自我管理的技巧與技能。

5、每次活動(dòng)有計(jì)劃、有記錄、有圖片、有總結(jié)。

6、小組活動(dòng)中要進(jìn)行問卷調(diào)查、個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià)。

四、工作安排

（一）計(jì)劃安排：2015年3月組織慢性病自我管理小組工作會(huì)議，選點(diǎn)小組長，制定工作計(jì)劃，培訓(xùn)有關(guān)活動(dòng)小組的具體要求、注意事項(xiàng)等。

（二）各次活動(dòng)安排 1、2015年年3月：活動(dòng)主題——慢性病患者飲食與健康。2、2015年年4月：活動(dòng)主題——慢性病自我管理與健康。3、2015年年6月：活動(dòng)主題——慢性病患者戶外活動(dòng)與健康。4、2015年年8月：活動(dòng)主題——戒煙限酒與健康。5、2015年年10月：活動(dòng)主題——適量運(yùn)動(dòng)與健康 6、2015年年12月：活動(dòng)主題——心態(tài)心情與健康 可根據(jù)情況適當(dāng)增加活動(dòng)頻次。

（三）按階段對(duì)工作進(jìn)行評(píng)估，并認(rèn)真開展總結(jié)?？偨Y(jié)本主要做法，取得成效，存在問題和不足，提出下一步工作建議。

五、總體要求

（一）統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

各地要提高認(rèn)識(shí)，高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，把建立和完善患者自我管理小組作為落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢病管理重點(diǎn)工作加以推進(jìn)。

（二）加大投入，形成氛圍。要制定具體的工作計(jì)劃，解決工作經(jīng)費(fèi)，認(rèn)真開展活動(dòng)。同時(shí)要加大宣傳力度，為健康自我管理小組營造良好的氛圍。

（三）整合資源，部門配合。要認(rèn)真做好組織協(xié)調(diào)工作，發(fā)揮相關(guān)部門，尤其是村委會(huì)、村醫(yī)等部門的工作積極性，共同推進(jìn)。

（四）明確重點(diǎn)，加強(qiáng)管理。要重點(diǎn)指導(dǎo)組員按照個(gè)人的健康危險(xiǎn)因素制定好個(gè)人的行為干預(yù)計(jì)劃，并加強(qiáng)對(duì)個(gè)人計(jì)劃的過程實(shí)施情況評(píng)價(jià)，讓居民在參與中真正有所收獲、有所提高。并做好小組活動(dòng)記錄簿的記錄。

xxx鄉(xiāng)衛(wèi)生院 年 月 日

2015年宛城區(qū)xxx鄉(xiāng)慢病患者自我管理工作總結(jié)

慢性病患者自我管理是指在醫(yī)療專業(yè)人員的協(xié)助下，病人承擔(dān)一定的預(yù)防性和治療性保健、治療任務(wù)，在自我管理技能指導(dǎo)下進(jìn)行自我保健，它是一種成本低、效果好的群眾性的疾病防治方法，是疾病群防群控的一種有效形式。根據(jù)《宛城區(qū)建立慢性病自我管理小組實(shí)施方案》文件精神,我鄉(xiāng)在區(qū)衛(wèi)生局的統(tǒng)一安排下, 首批建立了 個(gè)慢性病自我管理小組,開展了多次活動(dòng)?，F(xiàn)將活動(dòng)情況總結(jié)如下。

一、下發(fā)了文件，成立組織。為確保這一新的管理模式在我鄉(xiāng)創(chuàng)新發(fā)展，我們提出了“先辦試點(diǎn)，逐步推廣和擴(kuò)展參與人群，三年之內(nèi)覆蓋”的工作目標(biāo)。為確保活動(dòng)健康有序開展，還成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)和計(jì)劃制定。同時(shí)把慢性病自我管理小組組長和指導(dǎo)醫(yī)生任職標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了規(guī)定，在活動(dòng)時(shí)由慢性病患者集體推薦產(chǎn)生，明確了自我管理小組組長和指導(dǎo)醫(yī)生職責(zé)，目前現(xiàn)任職的慢性病自我管理小組組長大多是自我控制較好的慢性病患者，由他們現(xiàn)身說法，具有說服力。

二、開展技能培訓(xùn)。為對(duì)慢性病患者自我管理工作進(jìn)行規(guī)范，月5日-6日在鄉(xiāng)衛(wèi)生院召開了村醫(yī)、自我管理小組組長參加的慢性病患者自我管理工作會(huì)議，采取以會(huì)代訓(xùn)形式，對(duì)慢性病患者自我管理意義、活動(dòng)形式以及組織的方法進(jìn)行了逐一講解。培訓(xùn)與會(huì)人員掌握一些基本技能，如解決問題的技能，決策技能，建立良好醫(yī)患關(guān)系技能，尋找和利用社區(qū)資源的能力，目標(biāo)設(shè)定及制訂行動(dòng)計(jì)劃能力等。要求各地在辦試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新工作方式，搞出特色。

三、制定了一套管理制度。各村根據(jù)方案要求，結(jié)合本地實(shí)際，制定了本鄉(xiāng)慢性病自我管理實(shí)工作計(jì)劃，規(guī)范了活動(dòng)形式和程序，對(duì)活動(dòng)海報(bào)要求、人數(shù)、頻次和方式方法以及資料收集進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范，形成了一整套完整的管理制度。

慢性病患者自我管理在我鄉(xiāng)還是一種新的管理模式，經(jīng)過試行，已初見成效。在自我管理中病人是積極參與者，病人學(xué)會(huì)了醫(yī)療行為管理，角色管理和情緒管理，病人承擔(dān)了一定自我保健職責(zé)，包括自我監(jiān)測病情，如血壓、血糖，報(bào)告病情等，專業(yè)醫(yī)師是病人的伙伴、顧問、教師，為病人提供建議。醫(yī)師病人共同參與，互為支持。使患者在日常生活中能用積極的態(tài)度來對(duì)待自己的疾病，改變其不良生活行為習(xí)慣。目前全鄉(xiāng)共建立慢性病自我管理小組 個(gè)，覆蓋率為 %。在全鄉(xiāng)的慢性病防治中收到良好效果。

xxx鄉(xiāng)衛(wèi)生院 年 月 日