第一篇：機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠管理指引(保監(jiān)發(fā)[2012]15號(hào))

中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)

關(guān)于印發(fā)《機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠管理指引》的通知

保監(jiān)發(fā)〔2012〕15號(hào)

各保監(jiān)局、各財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司、中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì): 為貫徹落實(shí)全國保險(xiǎn)監(jiān)管工作會(huì)關(guān)于“抓服務(wù)、嚴(yán)監(jiān)管、防風(fēng)險(xiǎn)、促發(fā)展”的總體要求和《中國保監(jiān)會(huì)關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量的意見》（保監(jiān)發(fā)〔2012〕5號(hào)，以下簡稱《意見》）的原則精神，規(guī)范財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司車險(xiǎn)經(jīng)營行為，切實(shí)保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益，我會(huì)制定了《機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠管理指引》（以下簡稱《指引》），現(xiàn)印發(fā)你們，并就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、保險(xiǎn)公司應(yīng)高度重視車險(xiǎn)理賠管理工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)管理，提升理賠服務(wù)能力

（一）加強(qiáng)車險(xiǎn)理賠管理制度建設(shè)，加大理賠資源配置力度，夯實(shí)理賠服務(wù)基礎(chǔ)。

1.公司應(yīng)建立完整統(tǒng)一的車險(xiǎn)理賠組織管理、賠案管理、數(shù)據(jù)管理、運(yùn)行保障等制度，加強(qiáng)理賠運(yùn)行管理、資源配置、流程管控、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)體系建設(shè)。

2.公司應(yīng)根據(jù)理賠管理、客戶服務(wù)和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，制定理賠資源配置方案及理賠服務(wù)方案，明確理賠資源和其他業(yè)務(wù)資源配比，確保理賠資源配備充足。不能滿足上述要求的，應(yīng)暫緩業(yè)務(wù)發(fā)展速度，控制業(yè)務(wù)規(guī)模。鼓勵(lì)中小公司創(chuàng)新服務(wù)模式。

3.公司應(yīng)制定覆蓋車險(xiǎn)理賠全流程的管理制度和操作規(guī)范。按照精簡高效的原則，對(duì)接報(bào)案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報(bào)核價(jià)、核損等各環(huán)節(jié)的工作流程和操作辦法進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，逐步實(shí)現(xiàn)理賠管理和客戶服務(wù)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

（二）加強(qiáng)信息化建設(shè)，充分運(yùn)用信息化手段實(shí)現(xiàn)車險(xiǎn)理賠集中統(tǒng)一管理。1.公司應(yīng)按照車險(xiǎn)理賠集中統(tǒng)一管理原則，實(shí)現(xiàn)全國或區(qū)域接報(bào)案集中，以及對(duì)核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠等理賠流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)的總公司集中管控。2.公司理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫應(yīng)建立在總公司?？偣静坏檬谟枋〖?jí)分公司程序修改權(quán)和數(shù)據(jù)修改權(quán)。所有程序及數(shù)據(jù)的修改應(yīng)保存審批及操作記錄，以確保數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。

3.公司理賠信息系統(tǒng)應(yīng)與接報(bào)案系統(tǒng)、承保系統(tǒng)、再保險(xiǎn)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)集成管理、無縫對(duì)接，并實(shí)現(xiàn)對(duì)理賠全流程運(yùn)行的管控。

（三）建立科學(xué)合理的理賠考核監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)理賠服務(wù)質(zhì)量考核。1.公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)理賠管理和客戶服務(wù)的監(jiān)督管理，加強(qiáng)對(duì)理賠案件處理的監(jiān)督考核，嚴(yán)防人為操控導(dǎo)致的拖賠惜賠、無理拒賠。

2.公司應(yīng)健全完善科學(xué)有效的理賠管理和客戶服務(wù)考核監(jiān)督體系，將理賠服務(wù)客戶滿意度納入考核體系中。不得單純考核賠付率、變相壓低賠償金額而影響理賠服務(wù)質(zhì)量、損害消費(fèi)者合法權(quán)益。

3.公司應(yīng)建立客戶回訪制度、信訪投訴處理機(jī)制及爭議調(diào)處機(jī)制，向社會(huì)公布理賠投訴電話，接受社會(huì)監(jiān)督。對(duì)理賠中出現(xiàn)的爭議要注重通過調(diào)解來解決。

4.公司應(yīng)定期或不定期開展理賠質(zhì)量現(xiàn)場或非現(xiàn)場專項(xiàng)檢查，包括對(duì)各級(jí)機(jī)構(gòu)理賠服務(wù)的規(guī)范性、理賠服務(wù)效率、理賠關(guān)鍵舉措、賠案質(zhì)量、特殊案件處理、理賠費(fèi)用列支等進(jìn)行專項(xiàng)檢查或評(píng)估。

（四）提高服務(wù)質(zhì)量和水平，強(qiáng)化服務(wù)創(chuàng)新意識(shí)，提升社會(huì)滿意度。1.公司應(yīng)建立統(tǒng)一的理賠流程，明確理賠時(shí)效和理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并通過網(wǎng)絡(luò)等多種形式向社會(huì)公開承諾。要不斷提升理賠服務(wù)水平，通過必要的手段和機(jī)制保證理賠服務(wù)承諾落到實(shí)處。要?jiǎng)?chuàng)新服務(wù)形式，采取上門收取單證、提供救援車輛等方式加強(qiáng)服務(wù)，并通過客戶服務(wù)回訪、客戶滿意度調(diào)查等多種方式對(duì)理賠服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查。

2.公司應(yīng)確?？蛻糇杂蛇x擇維修單位的權(quán)利，不得強(qiáng)制指定或變相強(qiáng)制指定車輛維修單位。要監(jiān)督維修單位使用經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)證企業(yè)生產(chǎn)、符合原廠技術(shù)規(guī)范和配件性能標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量合格的配件進(jìn)行維修，協(xié)助客戶跟蹤維修質(zhì)量與進(jìn)度。

3.公司應(yīng)建立異地理賠管理制度和考核獎(jiǎng)懲辦法。按照“異地出險(xiǎn)，就地理賠”的原則，建立信息管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺(tái)，確保全國理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范統(tǒng)一。4.公司在加強(qiáng)理賠管理防范騙賠的同時(shí)，應(yīng)落實(shí)理賠服務(wù)承諾，不得以打擊車險(xiǎn)騙賠等為由，降低車險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量。

二、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，提升行業(yè)理賠服務(wù)水平

（一）中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)要進(jìn)一步細(xì)化行業(yè)車險(xiǎn)理賠規(guī)范，積極探索理賠糾紛爭議調(diào)處機(jī)制，通過自律公約、制定行業(yè)理賠服務(wù)和客戶服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等形式提升行業(yè)車險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量和水平。

（二）中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)要加快推進(jìn)車險(xiǎn)信息平臺(tái)建設(shè)，利用信息化手段細(xì)化管理要求，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)管控。要集中行業(yè)力量，逐步研究探索建立配件價(jià)格、修理工時(shí)、工時(shí)費(fèi)率行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

（三）中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)要逐步探索實(shí)施行業(yè)統(tǒng)一的理賠人員從業(yè)資格、培訓(xùn)考試、考核評(píng)級(jí)等制度，建立理賠人員信息庫。

（四）各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)在行業(yè)基礎(chǔ)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)本地區(qū)區(qū)域、自然環(huán)境、道路交通情況等因素確定各理賠環(huán)節(jié)的基本服務(wù)效率標(biāo)準(zhǔn)。

（五）各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)就加強(qiáng)理賠服務(wù)，積極組織公司與相關(guān)的汽車修理企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、殘疾鑒定機(jī)構(gòu)、公估機(jī)構(gòu)等進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，加強(qiáng)行業(yè)間協(xié)作。

三、保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)監(jiān)管，督促落實(shí)，切實(shí)維護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益

（一）各保監(jiān)局應(yīng)指導(dǎo)監(jiān)督行業(yè)協(xié)會(huì)根據(jù)本地區(qū)區(qū)域、自然環(huán)境、道路交通情況等因素細(xì)化各理賠環(huán)節(jié)的基本服務(wù)效率標(biāo)準(zhǔn)。

（二）各保監(jiān)局應(yīng)指導(dǎo)行業(yè)協(xié)會(huì)定期組織開展質(zhì)量評(píng)價(jià)和信息披露工作，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和信息披露工作的指導(dǎo)監(jiān)督，通過加大信息披露力度，引導(dǎo)消費(fèi)者理性選擇保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

（三）各保監(jiān)局在本通知基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合本地區(qū)實(shí)際進(jìn)一步細(xì)化要求，規(guī)范操作，指導(dǎo)各地行業(yè)協(xié)會(huì)落實(shí)《指引》要求，切實(shí)保護(hù)被保險(xiǎn)人合法權(quán)益。

（四）各保監(jiān)局要督促轄區(qū)內(nèi)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)真貫徹執(zhí)行關(guān)于理賠管理和客戶服務(wù)的監(jiān)管政策和要求。對(duì)惡意拖賠、惜賠、無理拒賠和消費(fèi)者反映強(qiáng)烈的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，要依法加大查處力度，加大信息披露力度，將處罰情況定期向社會(huì)公布，切實(shí)保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的利益。

各公司應(yīng)嚴(yán)格按照《指引》要求進(jìn)行自查，結(jié)合《意見》精神盡快完善制度，并迅速向社會(huì)公開承諾理賠時(shí)效、理賠服務(wù)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)，公布投訴電話及爭議調(diào)處機(jī)制。2012年5月底前將自查情況和整改落實(shí)方案（包括完成時(shí)限及責(zé)任人）、理賠服務(wù)承諾和落實(shí)方案（包括責(zé)任人）上報(bào)保監(jiān)會(huì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)監(jiān)管部。

我會(huì)將進(jìn)一步完善車險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，統(tǒng)一評(píng)價(jià)指標(biāo)，規(guī)范評(píng)價(jià)口徑和標(biāo)準(zhǔn)，探索建立理賠服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和信息披露的長效機(jī)制。對(duì)總公司內(nèi)部管理薄弱、理賠管理粗放、嚴(yán)重侵犯消費(fèi)者權(quán)益的，我會(huì)將在依法從重處罰違法違規(guī)行為的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步采取對(duì)總公司下發(fā)監(jiān)管函、將總公司列為重點(diǎn)監(jiān)管公司、限制批設(shè)分支機(jī)構(gòu)等措施。

中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì) 二〇一二年二月二十一日

機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠管理指引

第一章 總 則

第一條 為維護(hù)被保險(xiǎn)人合法權(quán)益，規(guī)范財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司（以下簡稱“公司”）機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)（以下簡稱“車險(xiǎn)”）經(jīng)營行為，控制經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，提升行業(yè)理賠管理服務(wù)水平，促進(jìn)行業(yè)誠信建設(shè)，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)制訂《機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠管理指引》（以下簡稱《指引》）。

第二條 本《指引》所稱公司，是指在中華人民共和國境內(nèi)依法經(jīng)營車險(xiǎn)的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司，包括中資保險(xiǎn)公司、中外合資保險(xiǎn)公司、外商獨(dú)資保險(xiǎn)公司以及外資保險(xiǎn)公司在華設(shè)立的分公司。

第三條 本《指引》中的車險(xiǎn)理賠是指公司收到被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)通知后，依據(jù)法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同，對(duì)有關(guān)事故損失事實(shí)調(diào)查核實(shí)，核定保險(xiǎn)責(zé)任并賠償保險(xiǎn)金的行為，是保險(xiǎn)人履行保險(xiǎn)合同義務(wù)的體現(xiàn)。

第四條 車險(xiǎn)理賠一般應(yīng)包括報(bào)案受理、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報(bào)核價(jià)、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等環(huán)節(jié)。第五條 公司應(yīng)制定完整統(tǒng)一的車險(xiǎn)理賠組織管理、賠案管理、數(shù)據(jù)管理、運(yùn)行保障管理等制度，搭建與業(yè)務(wù)規(guī)模、風(fēng)險(xiǎn)控制、客戶服務(wù)相適應(yīng)的理賠管理、流程控制、運(yùn)行管理及服務(wù)體系。

第六條 公司車險(xiǎn)理賠管理及服務(wù)應(yīng)遵循以下原則：

（一）強(qiáng)化總公司集中統(tǒng)一的管理、控制和監(jiān)督；

（二）逐步實(shí)現(xiàn)全過程流程化、信息化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、一致性的理賠管理服務(wù)模式；

（三）建立健全符合合規(guī)管理及風(fēng)險(xiǎn)防范控制措施的理賠管理、風(fēng)險(xiǎn)控制、客戶服務(wù)信息管理系統(tǒng)；

（四）確保各級(jí)理賠機(jī)構(gòu)人員合理分工、職責(zé)明確、責(zé)任清晰、監(jiān)督到位、考核落實(shí)；

（五）理賠資源配置要兼顧成本控制、風(fēng)險(xiǎn)防范、服務(wù)質(zhì)量和效率。第七條 本《指引》明確了公司在車險(xiǎn)理賠管理中應(yīng)達(dá)到的管理與服務(wù)的基本要求。公司與客戶之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系應(yīng)以《保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同條款為準(zhǔn)。

第八條 中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)依法對(duì)公司車險(xiǎn)理賠實(shí)施監(jiān)督檢查，并可向社會(huì)公開《指引》的有關(guān)執(zhí)行情況。

第二章 理賠管理

第一節(jié) 組織管理和資源配置

第九條 公司應(yīng)建立健全車險(xiǎn)理賠組織管理制度。明確理賠管理架構(gòu)、管理機(jī)制、工作流程及各環(huán)節(jié)操作規(guī)范，明確各類理賠機(jī)構(gòu)和人員的工作職責(zé)及權(quán)限、考核指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)及辦法。明確理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理機(jī)制、關(guān)鍵崗位人員管理方式。明確理賠崗位各相關(guān)人員資格條件，建立理賠人員培訓(xùn)考試及考核評(píng)級(jí)制度，制訂與業(yè)務(wù)規(guī)模、理賠管理和客戶服務(wù)需要相適應(yīng)的理賠資源配置辦法等。

第十條 公司應(yīng)按照車險(xiǎn)理賠集中統(tǒng)一管理原則，建立完整合理的車險(xiǎn)理賠組織架構(gòu)，有效滿足業(yè)務(wù)發(fā)展、理賠管理及客戶服務(wù)需要。

（一）集中統(tǒng)一管理原則是指總公司統(tǒng)一制定理賠管理制度、規(guī)范理賠服務(wù)流程及標(biāo)準(zhǔn)，完善監(jiān)督考核機(jī)制，應(yīng)實(shí)現(xiàn)全國或區(qū)域接報(bào)案集中，以及對(duì)核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠等理賠流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵數(shù)據(jù)修改的總公司集中管控。

（二）完整合理的理賠組織架構(gòu)，應(yīng)將理賠管理職能、理賠操作職能以及客戶服務(wù)職能分開設(shè)置，形成相互協(xié)作、相互監(jiān)督的有效管理機(jī)制。

鼓勵(lì)總公司對(duì)理賠線實(shí)行人、財(cái)、物全部垂直化管理。

第十一條 公司應(yīng)制定嚴(yán)格管控措施和IT系統(tǒng)管控手段，強(qiáng)化關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的集中統(tǒng)一管理、監(jiān)督和控制。

對(duì)核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠等關(guān)鍵崗位人員，應(yīng)逐步實(shí)行總公司自上而下垂直管理，統(tǒng)一負(fù)責(zé)聘用、下派、任命、考核、薪酬發(fā)放、職務(wù)變動(dòng)以及理賠審核管理權(quán)限授予等。

第十二條 對(duì)分支機(jī)構(gòu)實(shí)行分類授權(quán)理賠管理，應(yīng)充分考慮公司業(yè)務(wù)規(guī)模、經(jīng)營效益、管理水平、區(qū)域條件等，可以選擇“從人授權(quán)”和“從機(jī)構(gòu)授權(quán)”方式。從機(jī)構(gòu)授權(quán)只限于總公司對(duì)省級(jí)分公司的授權(quán)。

“從人授權(quán)”應(yīng)根據(jù)理賠人員專業(yè)技能、考試評(píng)級(jí)結(jié)果授予不同金額、不同類型案件的審核權(quán)限；“從機(jī)構(gòu)授權(quán)”應(yīng)根據(jù)分支機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理水平、風(fēng)險(xiǎn)控制能力、經(jīng)營效益以及服務(wù)需求授予不同理賠環(huán)節(jié)和內(nèi)容的管理權(quán)限。

鼓勵(lì)公司采取“從人授權(quán)”方式，加強(qiáng)專業(yè)化管理。

第十三條 公司應(yīng)針對(duì)不同理賠崗位風(fēng)險(xiǎn)特性，制訂嚴(yán)格崗位互掣制度。核保崗位不得與核損、核價(jià)、核賠崗位兼任。同一賠案中，查勘、定損與核賠崗位，核損與核賠崗位之間不得兼任。在一定授權(quán)金額內(nèi)，查勘、定損與核損崗位，理算與核賠崗位可兼任，但應(yīng)制定嚴(yán)格有效的事中、事后抽查監(jiān)督機(jī)制。

第十四條 公司應(yīng)根據(jù)理賠管理、客戶服務(wù)和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，充分考慮業(yè)務(wù)規(guī)模、發(fā)展速度及地域特點(diǎn)，擬定理賠資源配置方案，明確理賠資源和業(yè)務(wù)資源配比。保證理賠服務(wù)場所、理賠服務(wù)工具、理賠信息系統(tǒng)、理賠人員等資源配備充足。

（一）在設(shè)有營銷服務(wù)部以上經(jīng)營機(jī)構(gòu)地區(qū)

1.應(yīng)設(shè)立固定理賠服務(wù)場所或在營業(yè)場所內(nèi)設(shè)立相對(duì)獨(dú)立理賠服務(wù)區(qū)域，接受客戶上門查勘定損、提交索賠材料。理賠服務(wù)場所數(shù)量應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模、案件數(shù)量以及服務(wù)半徑合理設(shè)置、科學(xué)布局。理賠服務(wù)場所應(yīng)保證交通便利、標(biāo)識(shí)醒目。公司應(yīng)對(duì)外公布理賠服務(wù)場所地址、電話。

2.各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)根據(jù)本地區(qū)地域、自然環(huán)境、道路交通情況等因素確定各理賠環(huán)節(jié)的基本服務(wù)效率標(biāo)準(zhǔn)，各公司應(yīng)保證各崗位理賠人員、理賠服務(wù)工具的配備滿足上述標(biāo)準(zhǔn)要求。

（二）在未設(shè)分支機(jī)構(gòu)地區(qū)

公司應(yīng)制定切實(shí)可行的理賠服務(wù)方案，保證報(bào)案電話暢通，采取委托第三方等便捷方式為客戶提供及時(shí)查勘、定損和救援等服務(wù)。在承保時(shí)，應(yīng)向客戶明確說明上述情況，并告知理賠服務(wù)流程。

不能滿足上述要求的，公司應(yīng)暫緩業(yè)務(wù)發(fā)展速度，控制業(yè)務(wù)規(guī)模。第十五條 公司應(yīng)建立各理賠崗位職責(zé)、上崗條件、培訓(xùn)、考核、評(píng)級(jí)、監(jiān)督等管理制度和機(jī)制，建立理賠人員技術(shù)培訓(xùn)檔案及服務(wù)投訴檔案，如實(shí)記錄理賠人員技能等級(jí)、培訓(xùn)考核情況和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。

鼓勵(lì)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)逐步探索實(shí)施行業(yè)統(tǒng)一的理賠人員從業(yè)資格、培訓(xùn)考試、考核評(píng)級(jí)等制度，建立理賠人員信息庫。

第十六條 公司應(yīng)對(duì)理賠人員進(jìn)行崗前、崗中、晉級(jí)培訓(xùn)并考試。制定詳實(shí)可行的培訓(xùn)計(jì)劃和考核方案，保證基本培訓(xùn)時(shí)間、質(zhì)量和效果。

（一）崗前培訓(xùn)：各崗位人員上崗前應(yīng)參加崗前培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)時(shí)間不應(yīng)少于60小時(shí)，考試合格后可上崗工作；

（二）崗中培訓(xùn)：公司應(yīng)通過集中面對(duì)面授課、視頻授課等形式，對(duì)各崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠人員每年參加培訓(xùn)時(shí)間不應(yīng)少于100小時(shí)，其他崗位人員每年參加培訓(xùn)時(shí)間不應(yīng)少于50小時(shí)；

（三）晉級(jí)培訓(xùn)：各崗位人員晉級(jí)或非核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠崗位人員擬從事核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠崗位的，應(yīng)經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)和考試，合格后可晉級(jí)。

第二節(jié) 賠案管理

第十七條 公司應(yīng)制定覆蓋車險(xiǎn)理賠全過程的管理制度和操作規(guī)范。按照精簡高效原則，對(duì)接報(bào)案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報(bào)核價(jià)、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等各環(huán)節(jié)的工作流程和操作辦法進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，逐步實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、一致性的理賠管理和客戶服務(wù)。

為防范風(fēng)險(xiǎn)，提高工作質(zhì)量和效率，理賠處理各環(huán)節(jié)銜接點(diǎn)要嚴(yán)格規(guī)范，前后各環(huán)節(jié)間應(yīng)形成必要的相互監(jiān)督控制機(jī)制。

第十八條 公司應(yīng)建立嚴(yán)格的未決賠案管理制度。規(guī)范未決賠案管理流程，準(zhǔn)確掌握未決賠案數(shù)量及處理進(jìn)度；監(jiān)督促進(jìn)提升理賠處理時(shí)效。根據(jù)未決賠案估損及估損調(diào)整管理規(guī)則確定估損金額，確保未決賠款準(zhǔn)備金準(zhǔn)確計(jì)提，真實(shí)反映負(fù)債和經(jīng)營結(jié)果。

第十九條 公司應(yīng)制訂報(bào)核價(jià)管理制度。建立或采用科學(xué)合理的汽車零配件價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，做好零配件價(jià)格信息維護(hù)和本地化工作。

行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)積極推動(dòng)保險(xiǎn)行業(yè)與汽車產(chǎn)業(yè)鏈相關(guān)行業(yè)共同研究建立科學(xué)、合理的維修配件和工時(shí)系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化體系。

第二十條 公司應(yīng)建立特殊案件管理制度。對(duì)案件注銷、注銷恢復(fù)、重開賠案、通融賠案、拒賠案件、預(yù)付賠款、規(guī)定范圍內(nèi)的訴訟案件、追償賠案及其它特殊案件的審核和流程進(jìn)行規(guī)范，并將審批權(quán)限上收到總公司。

第二十一條 公司應(yīng)建立反欺詐管理制度?？偣炯胺种C(jī)構(gòu)應(yīng)建立自上而下、內(nèi)外部合作、信息共享的反欺詐專職團(tuán)隊(duì)。對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域和環(huán)節(jié)通過在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)立欺詐案件和可疑賠案篩查功能加大反欺詐預(yù)防查處力度。建立投訴、舉報(bào)、信訪處理機(jī)制和反欺詐獎(jiǎng)勵(lì)制度，向社會(huì)公布理賠投訴電話。

有條件的地區(qū)應(yīng)建立本地區(qū)保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)聯(lián)合反欺詐處理（或信息共享）機(jī)制或保險(xiǎn)行業(yè)與當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)聯(lián)合反欺詐處理（或信息共享）機(jī)制。

第二十二條 公司應(yīng)建立異地理賠管理制度和考核獎(jiǎng)懲辦法。按照“異地出險(xiǎn)，就地理賠”原則，建立信息管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺(tái)，規(guī)范實(shí)務(wù)流程和操作規(guī)則，做好跨省間客戶投訴管理工作，確保全國理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范統(tǒng)一。

第三節(jié) 數(shù)據(jù)管理

第二十三條 公司應(yīng)建立支撐車險(xiǎn)理賠管理、風(fēng)險(xiǎn)控制及客戶服務(wù)全流程化業(yè)務(wù)處理及信息管理系統(tǒng)。系統(tǒng)間實(shí)現(xiàn)無縫連接，無人工干預(yù)，實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)傳送處理，避免數(shù)據(jù)漏失、人工調(diào)整及時(shí)滯差異。第二十四條 公司應(yīng)制定數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度。加強(qiáng)理賠與承保、財(cái)務(wù)間數(shù)據(jù)規(guī)范性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性的管理監(jiān)督，使業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)歸集、統(tǒng)計(jì)口徑保持一致。公司應(yīng)對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量定期監(jiān)控與考評(píng)，對(duì)疑問數(shù)據(jù)及時(shí)通報(bào)。

第二十五條 公司應(yīng)規(guī)范理賠各環(huán)節(jié)間數(shù)據(jù)管理。明確數(shù)據(jù)間勾稽關(guān)系，做到歷史數(shù)據(jù)可追溯，對(duì)日常數(shù)據(jù)日清日結(jié)。應(yīng)確定數(shù)據(jù)維護(hù)流程、使用性質(zhì)和查詢范圍。應(yīng)制定數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化推行制度。對(duì)異常（風(fēng)險(xiǎn)）數(shù)據(jù)設(shè)立基礎(chǔ)考察觀測項(xiàng)目，根據(jù)管理控制的重點(diǎn)適時(shí)調(diào)整考察觀測項(xiàng)目。

疑問數(shù)據(jù)修改應(yīng)依法合規(guī)，嚴(yán)格修改規(guī)范。疑問數(shù)據(jù)應(yīng)及時(shí)整改，整改時(shí)應(yīng)充分考慮整改方案是否合理以及是否會(huì)引發(fā)其它數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，嚴(yán)禁隨意修改。

第二十六條 公司應(yīng)建立內(nèi)部各部門、各地區(qū)間必要的信息交流溝通機(jī)制。根據(jù)理賠數(shù)據(jù)管理情況，實(shí)現(xiàn)理賠部門與產(chǎn)品、承保、財(cái)務(wù)、精算、法律和客戶服務(wù)等相關(guān)部門間溝通及信息反饋。

建立信息平臺(tái)地區(qū)，公司應(yīng)及時(shí)向信息平臺(tái)上傳理賠信息，確保上傳信息與核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息完整一致。

第四節(jié) 運(yùn)行保障

第二十七條 公司應(yīng)建立理賠費(fèi)用管理制度，嚴(yán)格按照會(huì)計(jì)制度規(guī)定，規(guī)范直接理賠費(fèi)用和間接理賠費(fèi)用管理。理賠費(fèi)用分?jǐn)倯?yīng)科學(xué)、合理并符合相關(guān)規(guī)定。

直接理賠費(fèi)用要嚴(yán)格按照列支項(xiàng)目和原始憑證、材料，如實(shí)列支，審批權(quán)應(yīng)集中到省級(jí)或以上機(jī)構(gòu)，并按照直接理賠費(fèi)用占賠款的一定比例監(jiān)控；間接理賠費(fèi)用要制定嚴(yán)格的間接理賠費(fèi)用預(yù)算管理、計(jì)提標(biāo)準(zhǔn)、列支項(xiàng)目、列支審核以及執(zhí)行監(jiān)督制度，間接理賠費(fèi)用的列支項(xiàng)目和單筆大額支出應(yīng)規(guī)定嚴(yán)格的審批流程等。

公司應(yīng)將理賠費(fèi)用納入考核政策，對(duì)各級(jí)機(jī)構(gòu)形成約束。

第二十八條 公司應(yīng)制定未決賠款準(zhǔn)備金管理制度。根據(jù)未決賠款數(shù)據(jù)準(zhǔn)確估算未決賠款準(zhǔn)備金，建立理賠與精算的聯(lián)合估算規(guī)則，要真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)反映車險(xiǎn)經(jīng)營狀況，有效預(yù)警經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，保證經(jīng)營穩(wěn)定。

第二十九條 公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)合作單位管理，包括合作修理廠、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療評(píng)殘機(jī)構(gòu)、公估機(jī)構(gòu)以及其他保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的管理。

（一）公司在選擇合作單位時(shí)，應(yīng)保證公正、公平、公開原則，維護(hù)被保險(xiǎn)人、受害人以及保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，依法選擇，嚴(yán)格管理，建立準(zhǔn)入、考核、監(jiān)督及退出機(jī)制。

（二）公司應(yīng)保證客戶自由選擇維修單位的權(quán)利，不得強(qiáng)制指定或變相強(qiáng)制指定車輛維修單位。

公司選擇合作修理廠，應(yīng)與經(jīng)過規(guī)定程序產(chǎn)生的車輛維修單位簽訂維修合作協(xié)議。承修方要保證維修質(zhì)量、維修時(shí)間達(dá)到客戶滿意，保險(xiǎn)公司應(yīng)協(xié)助客戶跟蹤維修質(zhì)量與進(jìn)度。

保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)積極協(xié)調(diào)組織公司就保險(xiǎn)理賠服務(wù)有關(guān)工作與汽車修理廠、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療評(píng)殘機(jī)構(gòu)、公估機(jī)構(gòu)等相關(guān)單位溝通協(xié)調(diào)，加強(qiáng)行業(yè)間協(xié)作。

（三）嚴(yán)格理賠權(quán)限管理

1.公司嚴(yán)禁將核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠等關(guān)鍵崗位理賠權(quán)限授予合作單位等非本公司系統(tǒng)內(nèi)的各類機(jī)構(gòu)或人員。

2.原則上不允許合作單位代客戶報(bào)案，代保險(xiǎn)公司查勘、定損（專業(yè)公估機(jī)構(gòu)除外），代客戶領(lǐng)取賠款。

第三十條 公司應(yīng)制定防災(zāi)防損制度，包括控制保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)，抗御災(zāi)害及應(yīng)對(duì)突發(fā)事件辦法，降低保險(xiǎn)事故發(fā)生頻率和減少事故損失程度技能，增強(qiáng)為客戶服務(wù)能力。

第三十一條 公司應(yīng)建立客戶投訴管理制度。對(duì)客戶投訴渠道、投訴信息、投訴受理人、建議解決措施、投訴結(jié)果反饋、投訴結(jié)果歸檔、投訴處理的監(jiān)督考核等規(guī)范管理。

第三十二條 公司應(yīng)建立客戶回訪制度，對(duì)出險(xiǎn)客戶回訪量、回訪類型、回訪內(nèi)容、問題處置流程、解決問題比率、回訪統(tǒng)計(jì)分析與反饋、回訪結(jié)果歸檔，回訪質(zhì)量監(jiān)督考核辦法等進(jìn)行規(guī)范管理。

第三十三條 公司應(yīng)建立績效考核機(jī)制?？茖W(xué)設(shè)計(jì)理賠質(zhì)量指標(biāo)體系，制定績效考核管理辦法。

理賠質(zhì)量指標(biāo)體系應(yīng)包括客戶服務(wù)滿意度、投訴率、投訴處理滿意度等客戶服務(wù)類指標(biāo)，案均結(jié)案時(shí)長、結(jié)案率等理賠效率類指標(biāo)，估損偏差率、限時(shí)立案率、未決發(fā)展偏差率、服務(wù)質(zhì)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量等理賠管理類指標(biāo)以及賠付率、案均賠款、理賠費(fèi)用等理賠成本類指標(biāo)。公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)理賠質(zhì)量整體考核監(jiān)管，不得單純考核賠付率，不合理壓低賠償金額，損害消費(fèi)者權(quán)益，影響理賠服務(wù)質(zhì)量。

第三十四條 公司應(yīng)定期或不定期開展理賠質(zhì)量現(xiàn)場或非現(xiàn)場專項(xiàng)檢查，包括對(duì)理賠服務(wù)、理賠關(guān)鍵舉措、賠案質(zhì)量、特殊案件處理、理賠費(fèi)用列支等問題專項(xiàng)檢查或評(píng)估。在日常賠案管理中，總公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)分支機(jī)構(gòu)理賠質(zhì)量的常規(guī)檢查和遠(yuǎn)程非現(xiàn)場檢查監(jiān)督，必要時(shí)可進(jìn)行理賠效能專項(xiàng)檢查。

第三十五條 公司應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)法律法規(guī)，忠實(shí)履行保險(xiǎn)合同義務(wù)。誠實(shí)守信、合法經(jīng)營，禁止下列行為：

（一）理賠人員“吃、拿、卡、要”、故意刁難客戶，或利用權(quán)力謀取個(gè)人私利；

（二）利用賠案強(qiáng)制被保險(xiǎn)人提前續(xù)保；

（三）冒用被保險(xiǎn)人名義繕制虛假賠案；

（四）無正當(dāng)理由注銷賠案；

（五）錯(cuò)賠、惜賠、拖賠、濫賠；

（六）理賠人員與客戶內(nèi)外勾結(jié)采取人為擴(kuò)大損失等非法手段騙取賠款，損害公司利益的行為；

（七）其他侵犯客戶合法權(quán)益的失信或違法違規(guī)行為。

第三章 流程控制

第一節(jié)理賠信息系統(tǒng)

第三十六條 公司應(yīng)以支持公司理賠全過程、流程化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)行管控為目標(biāo)，統(tǒng)一規(guī)劃、開發(fā)、管理和維護(hù)理賠信息系統(tǒng)。

第三十七條 理賠流程中關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的合規(guī)管控要求，應(yīng)內(nèi)嵌入理賠信息系統(tǒng)，并通過信息系統(tǒng)控制得以實(shí)現(xiàn)。

理賠信息系統(tǒng)操作應(yīng)與理賠實(shí)務(wù)相一致，并嚴(yán)格規(guī)范指導(dǎo)實(shí)際操作。第三十八條 公司應(yīng)保證所有理賠案件處理通過理賠信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全流程運(yùn)行管控。嚴(yán)禁系統(tǒng)外處理賠案。

第三十九條 理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫應(yīng)建立在總公司?？偣静坏檬跈?quán)省級(jí)分公司程序修改權(quán)和數(shù)據(jù)修改權(quán)。所有程序、數(shù)據(jù)的修改應(yīng)保存審批及操作記錄。嚴(yán)禁將理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫建立在省級(jí)及省級(jí)以下分支機(jī)構(gòu)。

第四十條 公司理賠信息系統(tǒng)的功能設(shè)置應(yīng)滿足內(nèi)控制度各項(xiàng)要求，至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：

（一）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)與接報(bào)案系統(tǒng)、承保系統(tǒng)、再保險(xiǎn)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)集成管理，無縫對(duì)接。通過公司行政審批系統(tǒng)審批的案件信息應(yīng)該自動(dòng)對(duì)接到理賠系統(tǒng)，如果不能自動(dòng)對(duì)接，應(yīng)將行政審批意見掃描并上傳至理賠系統(tǒng)中。

（二）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)實(shí)現(xiàn)理賠全流程管控，至少包括接報(bào)案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報(bào)核價(jià)、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等必要環(huán)節(jié)及完整的業(yè)務(wù)處理信息。理賠信息系統(tǒng)應(yīng)實(shí)時(shí)準(zhǔn)確反映各理賠環(huán)節(jié)、崗位的工作時(shí)效。

（三）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)能對(duì)核損、報(bào)核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠等重要環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)分級(jí)授權(quán)設(shè)置，系統(tǒng)按照授權(quán)規(guī)則自動(dòng)提交上級(jí)審核；未經(jīng)最終核損人審核同意，理賠系統(tǒng)不能打印損失確認(rèn)書。未經(jīng)最終核賠人審核同意，理賠系統(tǒng)不得核賠通過，財(cái)務(wù)系統(tǒng)不得支付賠款。

（四）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)按法律法規(guī)及條款約定設(shè)定理算標(biāo)準(zhǔn)及公式。

（五）理賠信息系統(tǒng)中不得單方面強(qiáng)制設(shè)置保險(xiǎn)條款以外的責(zé)任免除、賠款扣除等內(nèi)容。

（六）理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)應(yīng)保證完整、真實(shí)并不能篡改。

（七）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置反欺詐識(shí)別提醒功能，對(duì)出險(xiǎn)時(shí)間與起保或終止時(shí)間接近、保險(xiǎn)年度內(nèi)索賠次數(shù)異常等情況進(jìn)行提示。

（八）理賠信息系統(tǒng)可在各環(huán)節(jié)對(duì)采集到的客戶信息進(jìn)行補(bǔ)充修正，確保客戶信息真實(shí)、準(zhǔn)確、詳實(shí)。

（九）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)具備影像存儲(chǔ)傳輸功能，逐步實(shí)現(xiàn)全程電子化單證，推行無紙化操作；鼓勵(lì)公司使用遠(yuǎn)程視頻傳輸系統(tǒng)功能。

（十）理賠信息系統(tǒng)可對(duì)符合快速處理?xiàng)l件的賠案適當(dāng)簡化流程。

（十一）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)一人多崗的監(jiān)控，嚴(yán)禁使用他人工號(hào)。第四十一條 公司應(yīng)制訂應(yīng)急處理機(jī)制，保證系統(tǒng)故障時(shí)接報(bào)案等理賠服務(wù)工作及時(shí)有序進(jìn)行。

第二節(jié) 接報(bào)案

第四十二條 公司應(yīng)實(shí)行接報(bào)案全國或區(qū)域統(tǒng)一管理模式，不得將接報(bào)案統(tǒng)一集中到省級(jí)或以下機(jī)構(gòu)管理。所有車險(xiǎn)理賠案件必須通過系統(tǒng)接報(bào)案環(huán)節(jié)錄入并生成編號(hào)后方可繼續(xù)下一流程。

第四十三條 公司應(yīng)建立有效報(bào)案甄別機(jī)制，通過接報(bào)案人員采用標(biāo)準(zhǔn)話術(shù)詳細(xì)詢問、接報(bào)案受理后及時(shí)回訪等方法，逐步減少無效報(bào)案。

第四十四條 報(bào)案時(shí)間超過出險(xiǎn)時(shí)間48小時(shí)的，公司應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)定警示標(biāo)志，并應(yīng)錄入具體原因。公司應(yīng)對(duì)報(bào)案時(shí)間超過出險(xiǎn)時(shí)間15天的案件建立監(jiān)督審核機(jī)制。

第四十五條 接報(bào)案時(shí)，理賠信息系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)查詢并提示同一保單項(xiàng)下或同一車輛的以往報(bào)案記錄，包括標(biāo)的車輛作為第三者車輛的案件記錄。對(duì)30天內(nèi)多次報(bào)案的應(yīng)設(shè)警示標(biāo)志，防止重復(fù)報(bào)案并降低道德風(fēng)險(xiǎn)。

第四十六條 公司應(yīng)積極引導(dǎo)被保險(xiǎn)人或肇事司機(jī)直接向保險(xiǎn)公司報(bào)案。對(duì)由修理單位等機(jī)構(gòu)或個(gè)人代被保險(xiǎn)人報(bào)案的，公司應(yīng)要求其提供被保險(xiǎn)人真實(shí)聯(lián)系方式，并向被保險(xiǎn)人核實(shí)。同時(shí)，公司應(yīng)在后續(xù)理賠環(huán)節(jié)中通過查驗(yàn)被保險(xiǎn)人有效身份證件或與被保險(xiǎn)人見面方式對(duì)案件進(jìn)行核實(shí)。

第四十七條 公司接報(bào)案受理人員應(yīng)仔細(xì)詢問并記錄報(bào)案信息，報(bào)案記錄應(yīng)盡可能詳盡，至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：保單信息、出險(xiǎn)車輛信息、被保險(xiǎn)人信息、報(bào)案人信息、駕駛員信息、出險(xiǎn)情況、損失情況、事故處理及施救等情況。

完成報(bào)案記錄后，接報(bào)案人員或查勘人員要及時(shí)向報(bào)案人或被保險(xiǎn)人詳細(xì)明確說明理賠處理流程和所需證明材料等有關(guān)事項(xiàng)。

為方便客戶了解賠償程序和索賠要領(lǐng)，公司應(yīng)向客戶提供多渠道、多方式解釋說明。

第三節(jié) 調(diào) 度

第四十八條 公司應(yīng)建立完善、科學(xué)的調(diào)度體系，利用信息化手段準(zhǔn)確調(diào)度，提高效率。

第四十九條 公司應(yīng)通過調(diào)度系統(tǒng)實(shí)時(shí)掌握理賠人員、理賠車輛、理賠任務(wù)的工作狀態(tài)。

第四節(jié) 查 勘

第五十條 公司應(yīng)通過移動(dòng)終端、遠(yuǎn)程控制或雙人查勘等方式確?，F(xiàn)場查勘信息真實(shí)。對(duì)重大、可疑賠案，應(yīng)雙人、多人查勘。

公司應(yīng)加大對(duì)疑難重大案件復(fù)勘力度，并對(duì)第一現(xiàn)場、復(fù)勘現(xiàn)場、無現(xiàn)場查勘方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

公司應(yīng)建立查勘應(yīng)急處理機(jī)制，防范并妥善處理突發(fā)大案或案件高峰期可能出現(xiàn)的查勘資源配置不到位。

第五十一條 理賠案件查勘報(bào)告應(yīng)真實(shí)客觀反映查勘情況，查勘報(bào)告重要項(xiàng)目應(yīng)填寫完整規(guī)范。重要項(xiàng)目至少應(yīng)包括：出險(xiǎn)車輛信息、駕駛員信息、事故成因、經(jīng)過和性質(zhì)、查勘時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、人員傷亡情況、事故車輛損失部位、程度等情況、查勘人員簽名等。

現(xiàn)場照片應(yīng)清楚反映事故全貌和損失情況。公司應(yīng)采取技術(shù)手段防止或識(shí)別數(shù)碼相片的修改。

查勘信息應(yīng)及時(shí)錄入理賠系統(tǒng)，超過規(guī)定時(shí)限的，應(yīng)提交上級(jí)管理人員，對(duì)查勘人員進(jìn)行考核處罰。

第五十二條 查勘人員應(yīng)詳細(xì)記錄客戶信息，了解事故情況，進(jìn)行調(diào)查取證。查勘人員應(yīng)向客戶遞交書面“索賠須知”，并進(jìn)行必要講解，提示客戶及時(shí)提出索賠申請(qǐng)。“索賠須知”至少應(yīng)包括：索賠程序指引、索賠需提供的資料、理賠時(shí)效承諾、理賠投訴電話、理賠人員信息、理賠信息客戶自主查詢方式方法以及其他注意事項(xiàng)等。

第五十三條 公司查勘人員應(yīng)在查勘環(huán)節(jié)收集真實(shí)完整的客戶信息，并在后續(xù)環(huán)節(jié)中不斷完善補(bǔ)充。

第五十四條 公司應(yīng)對(duì)委托外部機(jī)構(gòu)查勘嚴(yán)格管理。公司應(yīng)制定外部合作機(jī)構(gòu)資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，并與委托查勘機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議。分支機(jī)構(gòu)委托外部機(jī)構(gòu)查勘的，應(yīng)經(jīng)總公司審批授權(quán)。

第五十五條 鼓勵(lì)公司印制防偽易碎貼或防偽易碎封簽（標(biāo)簽），加貼于特定部位，防止損壞配件被惡意替換，并加強(qiáng)配件殘值管理處置。主要用于以下方面：

（一）第一現(xiàn)場估損符合自動(dòng)核價(jià)條件的，對(duì)需要回收殘值的配件加貼。

（二）第一現(xiàn)場不能估損的案件，對(duì)外表損壞配件加貼，對(duì)易產(chǎn)生替換和可能損壞的配件加貼；對(duì)需監(jiān)督拆解車輛，在拆解關(guān)鍵點(diǎn)加貼。

（三）水損事故中對(duì)損失與否不能確認(rèn)的配件，如電腦板等加貼。第五十六條 公司應(yīng)嚴(yán)格按照《保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同的約定，在法律規(guī)定時(shí)限內(nèi)，核定事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任。情形復(fù)雜的，應(yīng)在30日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險(xiǎn)人發(fā)出拒絕賠償通知書并說明理由，將索賠單證掃描存入系統(tǒng)后，退還相關(guān)索賠單證，并辦理簽收手續(xù)。

第五節(jié) 立 案

第五十七條 公司應(yīng)加強(qiáng)立案過程管理，確保立案時(shí)估損金額盡量準(zhǔn)確。公司原則上應(yīng)實(shí)行報(bào)案即立案。接到報(bào)案后應(yīng)及時(shí)在理賠信息系統(tǒng)中進(jìn)行立案處理。系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置超過3日尚未立案則強(qiáng)制自動(dòng)立案功能。

第五十八條 公司應(yīng)及時(shí)充足準(zhǔn)確錄入估損金額，對(duì)自動(dòng)立案并通過理賠系統(tǒng)對(duì)案件進(jìn)行自動(dòng)估損賦值的，應(yīng)本著充分原則，賦值金額參考?xì)v史同類案件的案均賠款或其他合理統(tǒng)計(jì)量確定。公司應(yīng)根據(jù)險(xiǎn)別、有無人傷等不同情況明確賦值規(guī)則。

第六節(jié) 定損（估損）

第五十九條 公司定損人員應(yīng)準(zhǔn)確記錄損失部位和項(xiàng)目，提出修理、更換建議，及時(shí)錄入理賠信息系統(tǒng)。并請(qǐng)客戶簽字確認(rèn)損失部位和項(xiàng)目。

第六十條 定損人員應(yīng)及時(shí)向客戶說明損失情況，并就定損項(xiàng)目、修復(fù)方式、配件類型、維修金額等向客戶耐心細(xì)致解釋。核損通過后的損失確認(rèn)書，應(yīng)由客戶簽字確認(rèn)。對(duì)客戶自行承擔(dān)的損失，應(yīng)明確告知客戶并做好解釋說明。

定損項(xiàng)目和金額需要調(diào)整的，定損人員應(yīng)征得客戶同意并簽字確認(rèn)。第六十一條 公司應(yīng)對(duì)委托外部機(jī)構(gòu)定損嚴(yán)格管控。

第七節(jié) 報(bào)核價(jià)

第六十二條 公司應(yīng)建立專業(yè)報(bào)核價(jià)隊(duì)伍，在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)置報(bào)核價(jià)模塊，逐步實(shí)現(xiàn)常用配件自動(dòng)報(bào)價(jià)。第六十三條 公司應(yīng)維護(hù)更新零部件價(jià)格信息，推行價(jià)格信息本地化，保證價(jià)格信息與區(qū)域市場匹配。

公司應(yīng)采用經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)和認(rèn)證的正規(guī)配件企業(yè)生產(chǎn)、符合原廠技術(shù)規(guī)范和配件性能標(biāo)準(zhǔn)、有合法商標(biāo)、質(zhì)量檢驗(yàn)合格的配件。

第八節(jié) 核 損

第六十四條 公司應(yīng)高度重視核損環(huán)節(jié)管理，加強(qiáng)核損隊(duì)伍建設(shè)，提高核損人員專業(yè)技能。

第六十五條 核損人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)查勘、定損人員提交的事故現(xiàn)場查勘情況，與客戶填報(bào)的事故經(jīng)過是否一致，確定事故真?zhèn)渭笆欠駥儆诒ｋU(xiǎn)責(zé)任。

鼓勵(lì)公司核損人員對(duì)擬提供給客戶的“索賠須知”內(nèi)容進(jìn)行審核，確保對(duì)需提供的索賠材料說明準(zhǔn)確。

第六十六條 核損人員應(yīng)對(duì)定損人員提交的標(biāo)的損失項(xiàng)目、修復(fù)方式、估損金額，根據(jù)報(bào)核價(jià)環(huán)節(jié)提供的配件價(jià)格信息進(jìn)行遠(yuǎn)程在線審核或現(xiàn)場審核，并提出審核意見。

第六十七條 理賠信息系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)按照核損通過數(shù)值調(diào)整未決賠款金額。對(duì)于未決賠款金額波動(dòng)較大的，應(yīng)在系統(tǒng)中設(shè)置提醒標(biāo)志。

第九節(jié) 人傷跟蹤和醫(yī)療審核

第六十八條 總公司應(yīng)建立人身傷亡案件（以下簡稱為“人傷”）審核專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)，省級(jí)及以下理賠部門設(shè)置專職人傷跟蹤（調(diào)查）和醫(yī)療審核團(tuán)隊(duì)或崗位，參與人傷損失的事故查勘、損傷調(diào)查、處理跟蹤、協(xié)助合解、參與訴訟、資料收集、單證審核和費(fèi)用核定等工作。公司應(yīng)制訂人傷跟蹤、審核實(shí)務(wù)，應(yīng)實(shí)現(xiàn)提前介入、過程跟蹤、全程協(xié)助、加強(qiáng)管控的目標(biāo)。

公司原則上應(yīng)設(shè)置專線電話，安排人傷專業(yè)人員，為被保險(xiǎn)人或受害人提供人傷處理全程咨詢服務(wù)。

公司應(yīng)加大人傷調(diào)查力度，制訂人傷調(diào)查要求、具體內(nèi)容和調(diào)查時(shí)效。人傷審核人員應(yīng)主動(dòng)參與被保險(xiǎn)人與事故受害人之間的損害賠償合解工作，促成雙方達(dá)成滿意的合解結(jié)果。在被保險(xiǎn)人與受害人之間發(fā)生訴訟糾紛時(shí)，公司應(yīng)積極主動(dòng)協(xié)助被保險(xiǎn)人做好訴訟案件處理工作。

第六十九條 公司在人傷跟蹤過程中，應(yīng)及時(shí)就診療方案、用藥標(biāo)準(zhǔn)、后續(xù)治療費(fèi)用、殘疾器具使用等問題向醫(yī)療單位、被保險(xiǎn)人或受害人進(jìn)行了解，并及時(shí)修正未決賠案估損金額。

第七十條 公司應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同，按照以人為本和有利及時(shí)救治原則，進(jìn)行人傷費(fèi)用審核和支付。

第七十一條 公司對(duì)需進(jìn)行傷殘鑒定的人傷案件，應(yīng)優(yōu)先推薦和引導(dǎo)傷者到當(dāng)?shù)毓帕^高的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)定，確保評(píng)殘公正、客觀。公司應(yīng)跟蹤評(píng)殘過程及鑒定結(jié)果，發(fā)現(xiàn)疑義的應(yīng)及時(shí)向鑒定機(jī)構(gòu)反饋或要求復(fù)評(píng)。

公司應(yīng)將“低殘高評(píng)”、“疑義傷殘”等記錄在案，向有關(guān)主管部門反饋。

第十節(jié) 資料收集

第七十二條 公司接收、記錄客戶送達(dá)的索賠資料時(shí)，應(yīng)按照“索賠須知”當(dāng)場查驗(yàn)索賠資料是否齊全，及時(shí)出具接收回執(zhí)?；貓?zhí)上應(yīng)注明公司接收人、接收時(shí)間和公司咨詢電話。

第七十三條 公司認(rèn)為有關(guān)證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性書面通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。

第十一節(jié) 理 算

第七十四條 公司對(duì)索賠資料齊全、無異議的案件，應(yīng)及時(shí)完成理算工作。

第十二節(jié) 核 賠

第七十五條 公司理賠時(shí)效標(biāo)準(zhǔn)不得低于法律法規(guī)以及行業(yè)關(guān)于理賠時(shí)效的規(guī)定。

公司自收到索賠請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)，對(duì)其賠償數(shù)額不能確定的，應(yīng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付。最終確定賠償數(shù)額后，支付相應(yīng)差額。

第七十六條 公司應(yīng)對(duì)疑難案件會(huì)商，在充分尊重事實(shí)，準(zhǔn)確適用法律，綜合評(píng)定各方利益，并與客戶有效溝通后，做出最終結(jié)論，并將結(jié)果及時(shí)反饋。

第十三節(jié) 結(jié)銷案

第七十七條 公司應(yīng)當(dāng)在全部損失標(biāo)的核賠通過后自動(dòng)或人工結(jié)案。結(jié)案后的重開賠案權(quán)限應(yīng)通過理賠信息系統(tǒng)上收至總公司。

第七十八條 公司應(yīng)明確規(guī)定賠案注銷、零結(jié)案和拒賠條件，嚴(yán)格注銷案件、零結(jié)案和拒賠管理。

注銷恢復(fù)案件處理權(quán)限應(yīng)通過理賠信息系統(tǒng)上收至總公司。

第十四節(jié) 賠款支付

第七十九條 公司應(yīng)在與客戶達(dá)成賠償協(xié)議后10日內(nèi)賠付。公司應(yīng)及時(shí)通知客戶領(lǐng)取保險(xiǎn)賠款，定期清理已決未支付賠案。不得通過預(yù)付賠款方式支付已達(dá)成協(xié)議的賠款。

鼓勵(lì)公司建立快速理賠機(jī)制。

第八十條 公司應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)定賠款收款人姓名、賬號(hào)和開戶銀行名稱，賠款支付時(shí)應(yīng)遵守反洗錢的相關(guān)規(guī)定。

在賠款成功支付后，公司應(yīng)通過電話、短信或書面等方式告知客戶。鼓勵(lì)公司在客戶投保時(shí)，積極引導(dǎo)客戶約定賠款支付方式、明確賠款支付對(duì)象、開戶行、賬號(hào)等信息。

第八十一條 被保險(xiǎn)人為個(gè)人的，公司應(yīng)積極引導(dǎo)被保險(xiǎn)人通過銀行轉(zhuǎn)賬方式領(lǐng)取保險(xiǎn)賠款。保險(xiǎn)賠款金額超過一定金額的，要通過非現(xiàn)金方式支付，且支付到與被保險(xiǎn)人、道路交通事故受害人等符合法律法規(guī)規(guī)定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

各地區(qū)、各公司可根據(jù)實(shí)際情況，制訂現(xiàn)金支付的最高限額。

第八十二條 被保險(xiǎn)人為單位的，公司應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)支付結(jié)算規(guī)定，對(duì)1000元以上的保險(xiǎn)賠款要通過非現(xiàn)金方式支付，且支付到與被保險(xiǎn)人、道路交通事故受害人等符合法律法規(guī)規(guī)定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

各地區(qū)、各公司可根據(jù)實(shí)際情況，進(jìn)一步限定采取匯款、網(wǎng)上銀行等無背書功能的轉(zhuǎn)賬支付方式。

鼓勵(lì)公司采取無現(xiàn)金支付方式支付賠款。第八十三條 公司應(yīng)嚴(yán)格管控代領(lǐng)保險(xiǎn)賠款風(fēng)險(xiǎn)。

（一）嚴(yán)格“直賠”修理廠管理

公司對(duì)簽訂“直賠”協(xié)議的修理單位（以下簡稱“直賠廠”），必須嚴(yán)格管理監(jiān)督。

1.不得將代報(bào)案、代查勘權(quán)限授予直賠廠。

2.直賠廠在代客戶索賠時(shí)，應(yīng)提供維修發(fā)票、維修清單以及被保險(xiǎn)人出具的授權(quán)書原件、身份證明等材料。

3.公司應(yīng)通過銀行采用無背書功能的轉(zhuǎn)賬支付方式將保險(xiǎn)賠款劃入以承修事故車輛的修理單位為戶名的銀行賬戶，并通過電話回訪或書面方式告知被保險(xiǎn)人。

4.對(duì)于不能提供被保險(xiǎn)人真實(shí)聯(lián)系方式、授權(quán)書的修理單位，公司不應(yīng)與其簽訂或續(xù)簽“直賠”協(xié)議。

（二）嚴(yán)格管控其他單位或個(gè)人代領(lǐng)保險(xiǎn)賠款

對(duì)于直賠廠之外的其他單位或個(gè)人代被保險(xiǎn)人或道路交通事故受害人領(lǐng)取保險(xiǎn)賠款的，必須提供被保險(xiǎn)人或道路交通事故受害人有效身份證明原件、授權(quán)書原件以及代領(lǐng)賠款人身份證明原件。

賠款支付方式按照第八十一條和第八十二條的規(guī)定執(zhí)行。

第八十四條 被保險(xiǎn)人給第三者造成損害，被保險(xiǎn)人對(duì)第三者應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任確定的，根據(jù)被保險(xiǎn)人的請(qǐng)求，公司應(yīng)直接向該第三者賠償保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人怠于請(qǐng)求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向公司請(qǐng)求賠償，公司應(yīng)受理。

第十五節(jié) 追償及損余物資處理

第八十五條 公司應(yīng)加強(qiáng)代位追償案件管理，制訂制度規(guī)范以及追償案件的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)處理方式及流程。

第八十六條 公司應(yīng)制訂損余物資管理辦法。損余物資折歸被保險(xiǎn)人的，應(yīng)與被保險(xiǎn)人協(xié)商同意，確保公平合理。

公司回收損余物資的，應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中準(zhǔn)確錄入損余物資管理信息和處置情況，統(tǒng)計(jì)損余物資處置金額。處理款項(xiàng)應(yīng)及時(shí)沖減賠款。

對(duì)于盜搶險(xiǎn)追回車輛、推定全損車輛的損余處理，應(yīng)上收到省級(jí)或以上機(jī)構(gòu)統(tǒng)一處理。

第四章 理賠服務(wù)

第一節(jié) 服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

第八十七條 理賠服務(wù)應(yīng)貫徹于理賠全過程，包括風(fēng)險(xiǎn)管理、客戶回訪、投訴處理等內(nèi)容。

第八十八條 公司應(yīng)制訂理賠服務(wù)規(guī)范，確保流程控制中各環(huán)節(jié)理賠手續(xù)簡便、服務(wù)時(shí)效明確、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)一致。

第八十九條 公司應(yīng)建立“首問負(fù)責(zé)制”，保證流程順暢，不互相推諉。最先受理客戶咨詢、投訴的人員作為首問責(zé)任人，負(fù)責(zé)處理或督促相關(guān)部門解決客戶提出的各類問題，并跟蹤至問題解決。

第九十條 公司應(yīng)設(shè)立全國統(tǒng)一的服務(wù)電話號(hào)碼，并向社會(huì)公示，24小時(shí)×365天接受報(bào)案和咨詢。公司應(yīng)保證報(bào)案電話暢通，接通率不低于85%。

公司應(yīng)提供24小時(shí)×365天查勘定損服務(wù)。

各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)根據(jù)本地實(shí)際情況，規(guī)定理賠人員到達(dá)事故現(xiàn)場時(shí)限，并向社會(huì)公布。

第九十一條 公司應(yīng)建立理賠服務(wù)指標(biāo)體系。理賠服務(wù)指標(biāo)至少應(yīng)包括：報(bào)案電話接通率、到達(dá)現(xiàn)場時(shí)長、平均結(jié)案周期、小額賠案結(jié)案周期、賠付時(shí)效、客戶有效投訴率等。

各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)根據(jù)本地實(shí)際情況，制定理賠服務(wù)指標(biāo)參考標(biāo)準(zhǔn)，并向社會(huì)公布。

第九十二條 公司應(yīng)統(tǒng)一查勘定損員服裝樣式，統(tǒng)一制作并懸掛胸牌，按照公司視覺識(shí)別標(biāo)識(shí)統(tǒng)一進(jìn)行查勘車輛的外觀噴涂和編號(hào)，便于各級(jí)理賠服務(wù)工作管理監(jiān)督，提升理賠服務(wù)形象。

第九十三條 公司應(yīng)制訂理賠標(biāo)準(zhǔn)用語規(guī)范，涵蓋理賠全流程。理賠人員在服務(wù)過程中應(yīng)體現(xiàn)出良好的保險(xiǎn)職業(yè)道德和精神風(fēng)貌，主動(dòng)迅速準(zhǔn)確為客戶提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第九十四條 異地理賠服務(wù)、委托外部機(jī)構(gòu)理賠服務(wù)不得低于規(guī)定的理賠服務(wù)時(shí)效、理賠標(biāo)準(zhǔn)。

第二節(jié) 服務(wù)內(nèi)容

第九十五條 公司應(yīng)高度重視車險(xiǎn)理賠服務(wù)工作，進(jìn)一步強(qiáng)化理賠服務(wù)意識(shí)、增強(qiáng)理賠服務(wù)能力、提高理賠服務(wù)質(zhì)量。

公司應(yīng)積極協(xié)助被保險(xiǎn)人向責(zé)任對(duì)方（責(zé)任對(duì)方是指在事故中對(duì)被保險(xiǎn)人負(fù)有賠償責(zé)任的當(dāng)事人）進(jìn)行索賠；當(dāng)被保險(xiǎn)人選擇直接向投保保險(xiǎn)公司索賠，并將向責(zé)任對(duì)方請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利轉(zhuǎn)讓給保險(xiǎn)公司時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)該認(rèn)真履行賠付義務(wù)。

各公司之間應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)。對(duì)于涉及多家保險(xiǎn)公司的賠案，各公司均應(yīng)積極參與處理，不得推諉。

為提高運(yùn)行效率，各省級(jí)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)逐步依托行業(yè)車險(xiǎn)信息平臺(tái)盡快實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)及時(shí)傳遞和共享，應(yīng)組織保險(xiǎn)公司逐步建立行業(yè)間定損標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)和追償實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，積極解決保險(xiǎn)理賠服務(wù)問題，提高客戶滿意度。

第九十六條 公司應(yīng)根據(jù)賠案類型、客戶分類和賠付數(shù)據(jù)建立差異化理賠服務(wù)機(jī)制。

公司應(yīng)建立小額賠案理賠快速處理機(jī)制，不斷提高小額案件理賠時(shí)效和服務(wù)質(zhì)量。小額賠案的標(biāo)準(zhǔn)和賠付時(shí)限由各省級(jí)行業(yè)協(xié)會(huì)根據(jù)情況確定。

第九十七條 公司可在合理成本范圍內(nèi)為客戶提供車輛救援、風(fēng)險(xiǎn)管理等增值服務(wù)。

第九十八條 公司應(yīng)提供多渠道的理賠信息反饋服務(wù)。公司應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定，提供理賠信息自助查詢服務(wù)。公司應(yīng)在與理賠相關(guān)的營業(yè)場所或服務(wù)場所，張貼統(tǒng)一印制的索賠指引或索賠流程圖，在保險(xiǎn)憑證和保險(xiǎn)宣傳資料上明示服務(wù)電話，制訂并對(duì)外公布理賠服務(wù)承諾。

公司應(yīng)逐步實(shí)施電話、短信通知提醒、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上傳資料等服務(wù)內(nèi)容。

第三節(jié) 服務(wù)保證

第九十九條 公司應(yīng)建立客戶回訪制度，應(yīng)設(shè)專職人員在賠款支付15個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行客戶回訪，各公司應(yīng)根據(jù)案件量確保一定回訪比例。建立客戶回訪臺(tái)賬或留存回訪電話錄音，內(nèi)容至少應(yīng)包括：案件情況真實(shí)性、理賠服務(wù)質(zhì)量、賠款領(lǐng)取情況等。回訪記錄應(yīng)妥善保存，自保險(xiǎn)合同終止之日起計(jì)算，保管期限不得少于5年。

第一百條 公司應(yīng)建立投訴信訪處理機(jī)制，設(shè)立客戶服務(wù)部門或者咨詢投訴崗位，向社會(huì)公布理賠投訴電話，接受社會(huì)監(jiān)督。

（一）公司應(yīng)設(shè)專職人員負(fù)責(zé)受理客戶理賠投訴工作。建立客戶投訴登記臺(tái)帳，臺(tái)帳內(nèi)容至少應(yīng)包括：投訴編號(hào)、投訴日期、投訴人及聯(lián)系方式、被投訴人、涉及保單或賠案號(hào)、投訴原因、投訴具體內(nèi)容、處理結(jié)果、答復(fù)客戶日期等。

（二）對(duì)保險(xiǎn)監(jiān)管部門按照規(guī)定轉(zhuǎn)辦的涉及理賠服務(wù)方面的信訪事項(xiàng)，不得推諉、敷衍、拖延、弄虛作假，由公司分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)并按照監(jiān)管部門要求報(bào)告受理情況和辦理結(jié)果。

（三）上門投訴的客戶，有專人負(fù)責(zé)接待，盡最大努力即時(shí)解決。無法即時(shí)解決的，明確答復(fù)時(shí)限。其他形式（如電話、傳真、信訪和電子郵件等）的一般性投訴，承辦部門應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)答復(fù)；重大、疑難類投訴，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)答復(fù)。

對(duì)信訪投訴情況定期分析，并采取改進(jìn)措施。

第一百零一條 公司應(yīng)建立并不斷完善重大突發(fā)性事件、群體性投訴和媒體曝光事件的應(yīng)急機(jī)制。

第一百零二條 公司應(yīng)建立對(duì)理賠服務(wù)的內(nèi)部稽核檢查機(jī)制。

公司應(yīng)通過客戶服務(wù)暗訪、客戶滿意度調(diào)查制度等多種方式對(duì)理賠服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督檢查，確保理賠服務(wù)水平。

第一百零三條 公司在加強(qiáng)理賠管理的同時(shí)，應(yīng)不斷提升理賠服務(wù)水平，落實(shí)理賠服務(wù)承諾，不得以打擊車險(xiǎn)騙賠等各種理由為名，降低車險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量。

第五章 附 則

第一百零四條 車險(xiǎn)電銷專用產(chǎn)品業(yè)務(wù)的理賠及后續(xù)管理等原則上在保險(xiǎn)標(biāo)的所在地進(jìn)行，并實(shí)行屬地管理。

第一百零五條 交強(qiáng)險(xiǎn)案件的理賠，應(yīng)嚴(yán)格遵照監(jiān)管部門及行業(yè)協(xié)會(huì)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第一百零六條 公司在與保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)建立業(yè)務(wù)合作關(guān)系時(shí)，雙方簽訂的合作協(xié)議中應(yīng)明確規(guī)定保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)提供的相關(guān)服務(wù)不低于本《指引》要求的管理與服務(wù)質(zhì)量水平。

第一百零七條 本《指引》自下發(fā)之日起實(shí)施。

第二篇：機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠管理指引(全文)

機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠管理指引

第一章 總 則

第一條為維護(hù)被保險(xiǎn)人合法權(quán)益，規(guī)范財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司（以下簡稱“公司”）機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)（以下簡稱“車險(xiǎn)”）經(jīng)營行為，控制經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，提升行業(yè)理賠管理服務(wù)水平，促進(jìn)行業(yè)誠信建設(shè)，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)制訂《機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠管理指引》（以下簡稱《指引》）。

第二條本《指引》所稱公司，是指在中華人民共和國境內(nèi)依法經(jīng)營車險(xiǎn)的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司，包括中資保險(xiǎn)公司、中外合資保險(xiǎn)公司、外商獨(dú)資保險(xiǎn)公司以及外資保險(xiǎn)公司在華設(shè)立的分公司。

第三條本《指引》中的車險(xiǎn)理賠是指公司收到被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)通知后，依據(jù)法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同，對(duì)有關(guān)事故損失事實(shí)調(diào)查核實(shí)，核定保險(xiǎn)責(zé)任并賠償保險(xiǎn)金的行為，是保險(xiǎn)人履行保險(xiǎn)合同義務(wù)的體現(xiàn)。

第四條車險(xiǎn)理賠一般應(yīng)包括報(bào)案受理、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報(bào)核價(jià)、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等環(huán)節(jié)。

第五條公司應(yīng)制定完整統(tǒng)一的車險(xiǎn)理賠組織管理、賠案管理、數(shù)據(jù)管理、運(yùn)行保障管理等制度，搭建與業(yè)務(wù)規(guī)模、風(fēng)險(xiǎn)控制、客戶服務(wù)相適應(yīng)的理賠管理、流程控制、運(yùn)行管理及服務(wù)體系。

第六條 公司車險(xiǎn)理賠管理及服務(wù)應(yīng)遵循以下原則：

（一）強(qiáng)化總公司集中統(tǒng)一的管理、控制和監(jiān)督；

（二）逐步實(shí)現(xiàn)全過程流程化、信息化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、一致性的理賠管理服務(wù)模式；

（三）建立健全符合合規(guī)管理及風(fēng)險(xiǎn)防范控制措施的理賠管理、風(fēng)險(xiǎn)控制、客戶服務(wù)信息管理系統(tǒng)；

（四）確保各級(jí)理賠機(jī)構(gòu)人員合理分工、職責(zé)明確、責(zé)任清晰、監(jiān)督到位、考核落實(shí)；

（五）理賠資源配置要兼顧成本控制、風(fēng)險(xiǎn)防范、服務(wù)質(zhì)量和效率。

第七條本《指引》明確了公司在車險(xiǎn)理賠管理中應(yīng)達(dá)到的管理與服務(wù)的基本要求。公司與客戶之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系應(yīng)以《保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同條款為準(zhǔn)。

第八條 中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)依法對(duì)公司車險(xiǎn)理賠實(shí)施監(jiān)督檢查，并可向社會(huì)公開《指引》的有關(guān)執(zhí)行情況。

第二章理賠管理

第一節(jié) 組織管理和資源配置

第九條公司應(yīng)建立健全車險(xiǎn)理賠組織管理制度。明確理賠管理架構(gòu)、管理機(jī)制、工作流程及各環(huán)節(jié)操作規(guī)范，明確各類理賠機(jī)構(gòu)和人員的工作職責(zé)及權(quán)限、考核指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)及辦法。明確理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理機(jī)制、關(guān)鍵崗位人員管理方式。明確理賠崗位各相關(guān)人員資格條件，建立理賠人員培訓(xùn)考試及考核評(píng)級(jí)制度，制訂與業(yè)務(wù)規(guī)模、理賠管理和客戶服務(wù)需要相適應(yīng)的理賠資源配置辦法等。

第十條公司應(yīng)按照車險(xiǎn)理賠集中統(tǒng)一管理原則，建立完整合理的車險(xiǎn)理賠組織架構(gòu)，有效滿足業(yè)務(wù)發(fā)展、理賠管理及客戶服務(wù)需要。

（一）集中統(tǒng)一管理原則是指總公司統(tǒng)一制定理賠管理制度、規(guī)范理賠服務(wù)流程及標(biāo)準(zhǔn)，完善監(jiān)督考核機(jī)制，應(yīng)實(shí)現(xiàn)全國或區(qū)域接報(bào)案集中，以及對(duì)核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠等理賠流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵數(shù)據(jù)修改的總公司集中管控。

（二）完整合理的理賠組織架構(gòu)，應(yīng)將理賠管理職能、理賠操作職能以及客戶服務(wù)職能分開設(shè)置，形成相互協(xié)作、相互監(jiān)督的有效管理機(jī)制。

鼓勵(lì)總公司對(duì)理賠線實(shí)行人、財(cái)、物全部垂直化管理。

第十一條 公司應(yīng)制定嚴(yán)格管控措施和IT系統(tǒng)管控手段，強(qiáng)化關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的集中統(tǒng)一管理、監(jiān)督和控制。

對(duì)核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠等關(guān)鍵崗位人員，應(yīng)逐步實(shí)行總公司自上而下垂直管理，統(tǒng)一負(fù)責(zé)聘用、下派、任命、考核、薪酬發(fā)放、職務(wù)變動(dòng)以及理賠審核管理權(quán)限授予等。

第十二條對(duì)分支機(jī)構(gòu)實(shí)行分類授權(quán)理賠管理，應(yīng)充分考慮公司業(yè)務(wù)規(guī)模、經(jīng)營效益、管理水平、區(qū)域條件等，可以選擇“從人授權(quán)”和“從機(jī)構(gòu)授權(quán)”方式。從機(jī)構(gòu)授權(quán)只限于總公司對(duì)省級(jí)分公司的授權(quán)。

“從人授權(quán)”應(yīng)根據(jù)理賠人員專業(yè)技能、考試評(píng)級(jí)結(jié)果授予不同金額、不同類型案件的審核權(quán)限；“從機(jī)構(gòu)授權(quán)”應(yīng)根據(jù)分支機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理水平、風(fēng)險(xiǎn)控制能力、經(jīng)營效益以及服務(wù)需求授予不同理賠環(huán)節(jié)和內(nèi)容的管理權(quán)限。

鼓勵(lì)公司采取“從人授權(quán)”方式，加強(qiáng)專業(yè)化管理。

第十三條 公司應(yīng)針對(duì)不同理賠崗位風(fēng)險(xiǎn)特性，制訂嚴(yán)格崗位互掣制度。

核保崗位不得與核損、核價(jià)、核賠崗位兼任。同一賠案中，查勘、定損與核賠崗位，核損與核賠崗位之間不得兼任。在一定授權(quán)金額內(nèi)，查勘、定損與核損崗位，理算與核賠崗位可兼任，但應(yīng)制定嚴(yán)格有效的事中、事后抽查監(jiān)督機(jī)制。

第十四條公司應(yīng)根據(jù)理賠管理、客戶服務(wù)和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，充分考慮業(yè)務(wù)規(guī)模、發(fā)展速度及地域特點(diǎn)，擬定理賠資源配置方案，明確理賠資源和業(yè)務(wù)資源配比。保證理賠服務(wù)場所、理賠服務(wù)工具、理賠信息系統(tǒng)、理賠人員等資源配備充足。

（一）在設(shè)有營銷服務(wù)部以上經(jīng)營機(jī)構(gòu)地區(qū)

1.應(yīng)設(shè)立固定理賠服務(wù)場所或在營業(yè)場所內(nèi)設(shè)立相對(duì)獨(dú)立理賠服務(wù)區(qū)域，接受客戶上門查勘定損、提交索賠材料。理賠服務(wù)場所數(shù)量應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模、案件數(shù)量以及服務(wù)半徑合理設(shè)置、科學(xué)布局。理賠服務(wù)場所應(yīng)保證交通便利、標(biāo)識(shí)醒目。公司應(yīng)對(duì)外公布理賠服務(wù)場所地址、電話。

2.各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)根據(jù)本地區(qū)地域、自然環(huán)境、道路交通情況等因素確定各理賠環(huán)節(jié)的基本服務(wù)效率標(biāo)準(zhǔn)，各公司應(yīng)保證各崗位理賠人員、理賠服務(wù)工具的配備滿足上述標(biāo)準(zhǔn)要求。

（二）在未設(shè)分支機(jī)構(gòu)地區(qū)

公司應(yīng)制定切實(shí)可行的理賠服務(wù)方案，保證報(bào)案電話暢通，采取委托第三方等便捷方式為客戶提供及時(shí)查勘、定損和救援等服務(wù)。在承保時(shí)，應(yīng)向客戶明確說明上述情況，并告知理賠服務(wù)流程。

不能滿足上述要求的，公司應(yīng)暫緩業(yè)務(wù)發(fā)展速度，控制業(yè)務(wù)規(guī)模。

第十五條公司應(yīng)建立各理賠崗位職責(zé)、上崗條件、培訓(xùn)、考核、評(píng)級(jí)、監(jiān)督等管理制度和機(jī)制，建立理賠人員技術(shù)培訓(xùn)檔案及服務(wù)投訴檔案，如實(shí)記錄理賠人員技能等級(jí)、培訓(xùn)考核情況和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。

鼓勵(lì)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)逐步探索實(shí)施行業(yè)統(tǒng)一的理賠人員從業(yè)資格、培訓(xùn)考試、考核評(píng)級(jí)等制度，建立理賠人員信息庫。

第十六條公司應(yīng)對(duì)理賠人員進(jìn)行崗前、崗中、晉級(jí)培訓(xùn)并考試。制定詳實(shí)可行的培訓(xùn)計(jì)劃和考核方案，保證基本培訓(xùn)時(shí)間、質(zhì)量和效果。

（一）崗前培訓(xùn)：各崗位人員上崗前應(yīng)參加崗前培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)時(shí)間不應(yīng)少于60小時(shí)，考試合格后可上崗工作；

（二）崗中培訓(xùn)：公司應(yīng)通過集中面對(duì)面授課、視頻授課等形式，對(duì)各崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠人員每年參加培訓(xùn)時(shí)間不應(yīng)少于100小時(shí)，其他崗位人員每年參加培訓(xùn)時(shí)間不應(yīng)少于50小時(shí)；

（三）晉級(jí)培訓(xùn)：各崗位人員晉級(jí)或非核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠崗位人員擬從事核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠崗位的，應(yīng)經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)和考試，合格后可晉級(jí)。第二節(jié) 賠案管理

第十七條公司應(yīng)制定覆蓋車險(xiǎn)理賠全過程的管理制度和操作規(guī)范。按照精簡高效原則，對(duì)接報(bào)案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報(bào)核價(jià)、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等各環(huán)節(jié)的工作流程和操作辦法進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，逐步實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、一致性的理賠管理和客戶服務(wù)。

為防范風(fēng)險(xiǎn)，提高工作質(zhì)量和效率，理賠處理各環(huán)節(jié)銜接點(diǎn)要嚴(yán)格規(guī)范，前后各環(huán)節(jié)間應(yīng)形成必要的相互監(jiān)督控制機(jī)制。

第十八條公司應(yīng)建立嚴(yán)格的未決賠案管理制度。規(guī)范未決賠案管理流程，準(zhǔn)確掌握未決賠案數(shù)量及處理進(jìn)度；監(jiān)督促進(jìn)提升理賠處理時(shí)效。根據(jù)未決賠案估損及估損調(diào)整管理規(guī)則確定估損金額，確保未決賠款準(zhǔn)備金準(zhǔn)確計(jì)提，真實(shí)反映負(fù)債和經(jīng)營結(jié)果。

第十九條 公司應(yīng)制訂報(bào)核價(jià)管理制度。建立或采用科學(xué)合理的汽車零配件價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，做好零配件價(jià)格信息維護(hù)和本地化工作。

行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)積極推動(dòng)保險(xiǎn)行業(yè)與汽車產(chǎn)業(yè)鏈相關(guān)行業(yè)共同研究建立科學(xué)、合理的維修配件和工時(shí)系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化體系。

第二十條公司應(yīng)建立特殊案件管理制度。對(duì)案件注銷、注銷恢復(fù)、重開賠案、通融賠案、拒賠案件、預(yù)付賠款、規(guī)定范圍內(nèi)的訴訟案件、追償賠案及其它特殊案件的審核和流程進(jìn)行規(guī)范，并將審批權(quán)限上收到總公司。

第二十一條公司應(yīng)建立反欺詐管理制度?？偣炯胺种C(jī)構(gòu)應(yīng)建立自上而下、內(nèi)外部合作、信息共享的反欺詐專職團(tuán)隊(duì)。對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域和環(huán)節(jié)通過在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)立欺詐案件和可疑賠案篩查功能加大反欺詐預(yù)防查處力度。建立投訴、舉報(bào)、信訪處理機(jī)制和反欺詐獎(jiǎng)勵(lì)制度，向社會(huì)公布理賠投訴電話。

有條件的地區(qū)應(yīng)建立本地區(qū)保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)聯(lián)合反欺詐處理（或信息共享）機(jī)制或保險(xiǎn)行業(yè)與當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)聯(lián)合反欺詐處理（或信息共享）機(jī)制。

第二十二條公司應(yīng)建立異地理賠管理制度和考核獎(jiǎng)懲辦法。按照“異地出險(xiǎn)，就地理賠”原則，建立信息管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺(tái)，規(guī)范實(shí)務(wù)流程和操作規(guī)則，做好跨省間客戶投訴管理工作，確保全國理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范統(tǒng)一。第三節(jié) 數(shù)據(jù)管理

第二十三條公司應(yīng)建立支撐車險(xiǎn)理賠管理、風(fēng)險(xiǎn)控制及客戶服務(wù)全流程化業(yè)務(wù)處理及信息管理系統(tǒng)。系統(tǒng)間實(shí)現(xiàn)無縫連接，無人工干預(yù)，實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)傳送處理，避免數(shù)據(jù)漏失、人工調(diào)整及時(shí)滯差異。

第二十四條公司應(yīng)制定數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度。加強(qiáng)理賠與承保、財(cái)務(wù)間數(shù)據(jù)規(guī)范性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性的管理監(jiān)督，使業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)歸集、統(tǒng)計(jì)口徑保持一致。公司應(yīng)對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量定期監(jiān)控與考評(píng)，對(duì)疑問數(shù)據(jù)及時(shí)通報(bào)。

第二十五條公司應(yīng)規(guī)范理賠各環(huán)節(jié)間數(shù)據(jù)管理。明確數(shù)據(jù)間勾稽關(guān)系，做到歷史數(shù)據(jù)可追溯，對(duì)日常數(shù)據(jù)日清日結(jié)。應(yīng)確定數(shù)據(jù)維護(hù)流程、使用性質(zhì)和查詢范圍。應(yīng)制定數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化推行制度。對(duì)異常（風(fēng)險(xiǎn)）數(shù)據(jù)設(shè)立基礎(chǔ)考察觀測項(xiàng)目，根據(jù)管理控制的重點(diǎn)適時(shí)調(diào)整考察觀測項(xiàng)目。

疑問數(shù)據(jù)修改應(yīng)依法合規(guī)，嚴(yán)格修改規(guī)范。疑問數(shù)據(jù)應(yīng)及時(shí)整改，整改時(shí)應(yīng)充分考慮整改方案是否合理以及是否會(huì)引發(fā)其它數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，嚴(yán)禁隨意修改。

第二十六條公司應(yīng)建立內(nèi)部各部門、各地區(qū)間必要的信息交流溝通機(jī)制。根據(jù)理賠數(shù)據(jù)管理情況，實(shí)現(xiàn)理賠部門與產(chǎn)品、承保、財(cái)務(wù)、精算、法律和客戶服務(wù)等相關(guān)部門間溝通及信息反饋。

建立信息平臺(tái)地區(qū)，公司應(yīng)及時(shí)向信息平臺(tái)上傳理賠信息，確保上傳信息與核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息完整一致。

第四節(jié) 運(yùn)行保障

第二十七條公司應(yīng)建立理賠費(fèi)用管理制度，嚴(yán)格按照會(huì)計(jì)制度規(guī)定，規(guī)范直接理賠費(fèi)用和間接理賠費(fèi)用管理。理賠費(fèi)用分?jǐn)倯?yīng)科學(xué)、合理并符合相關(guān)規(guī)定。

直接理賠費(fèi)用要嚴(yán)格按照列支項(xiàng)目和原始憑證、材料，如實(shí)列支，審批權(quán)應(yīng)集中到省級(jí)或以上機(jī)構(gòu)，并按照直接理賠費(fèi)用占賠款的一定比例監(jiān)控；間接理賠費(fèi)用要制定嚴(yán)格的間接理賠費(fèi)用預(yù)算管理、計(jì)提標(biāo)準(zhǔn)、列支項(xiàng)目、列支審核以及執(zhí)行監(jiān)督制度，間接理賠費(fèi)用的列支項(xiàng)目和單筆大額支出應(yīng)規(guī)定嚴(yán)格的審批流程等。

公司應(yīng)將理賠費(fèi)用納入考核政策，對(duì)各級(jí)機(jī)構(gòu)形成約束。

第二十八條公司應(yīng)制定未決賠款準(zhǔn)備金管理制度。根據(jù)未決賠款數(shù)據(jù)準(zhǔn)確估算未決賠款準(zhǔn)備金，建立理賠與精算的聯(lián)合估算規(guī)則，要真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)反映車險(xiǎn)經(jīng)營狀況，有效預(yù)警經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，保證經(jīng)營穩(wěn)定。

第二十九條公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)合作單位管理，包括合作修理廠、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療評(píng)殘機(jī)構(gòu)、公估機(jī)構(gòu)以及其他保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的管理。

（一）公司在選擇合作單位時(shí)，應(yīng)保證公正、公平、公開原則，維護(hù)被保險(xiǎn)人、受害人以及保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，依法選擇，嚴(yán)格管理，建立準(zhǔn)入、考核、監(jiān)督及退出機(jī)制。

（二）公司應(yīng)保證客戶自由選擇維修單位的權(quán)利，不得強(qiáng)制指定或變相強(qiáng)制指定車輛維修單位。

公司選擇合作修理廠，應(yīng)與經(jīng)過規(guī)定程序產(chǎn)生的車輛維修單位簽訂維修合作協(xié)議。承修方要保證維修質(zhì)量、維修時(shí)間達(dá)到客戶滿意，保險(xiǎn)公司應(yīng)協(xié)助客戶跟蹤維修質(zhì)量與進(jìn)度。

保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)積極協(xié)調(diào)組織公司就保險(xiǎn)理賠服務(wù)有關(guān)工作與汽車修理廠、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療評(píng)殘機(jī)構(gòu)、公估機(jī)構(gòu)等相關(guān)單位溝通協(xié)調(diào)，加強(qiáng)行業(yè)間協(xié)作。

（三）嚴(yán)格理賠權(quán)限管理

1.公司嚴(yán)禁將核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠等關(guān)鍵崗位理賠權(quán)限授予合作單位等非本公司系統(tǒng)內(nèi)的各類機(jī)構(gòu)或人員。

2.原則上不允許合作單位代客戶報(bào)案，代保險(xiǎn)公司查勘、定損（專業(yè)公估機(jī)構(gòu)除外），代客戶領(lǐng)取賠款。

第三十條公司應(yīng)制定防災(zāi)防損制度，包括控制保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)，抗御災(zāi)害及應(yīng)對(duì)突發(fā)事件辦法，降低保險(xiǎn)事故發(fā)生頻率和減少事故損失程度技能，增強(qiáng)為客戶服務(wù)能力。

第三十一條公司應(yīng)建立客戶投訴管理制度。對(duì)客戶投訴渠道、投訴信息、投訴受理人、建議解決措施、投訴結(jié)果反饋、投訴結(jié)果歸檔、投訴處理的監(jiān)督考核等規(guī)范管理。

第三十二條公司應(yīng)建立客戶回訪制度，對(duì)出險(xiǎn)客戶回訪量、回訪類型、回訪內(nèi)容、問題處置流程、解決問題比率、回訪統(tǒng)計(jì)分析與反饋、回訪結(jié)果歸檔，回訪質(zhì)量監(jiān)督考核辦法等進(jìn)行規(guī)范管理。

第三十三條 公司應(yīng)建立績效考核機(jī)制?？茖W(xué)設(shè)計(jì)理賠質(zhì)量指標(biāo)體系，制定績效考核管理辦法。

理賠質(zhì)量指標(biāo)體系應(yīng)包括客戶服務(wù)滿意度、投訴率、投訴處理滿意度等客戶服務(wù)類指標(biāo)，案均結(jié)案時(shí)長、結(jié)案率等理賠效率類指標(biāo)，估損偏差率、限時(shí)立案率、未決發(fā)展偏差率、服務(wù)質(zhì)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量等理賠管理類指標(biāo)以及賠付率、案均賠款、理賠費(fèi)用等理賠成本類指標(biāo)。公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)理賠質(zhì)量整體考核監(jiān)管，不得單純考核賠付率，不合理壓低賠償金額，損害消費(fèi)者權(quán)益，影響理賠服務(wù)質(zhì)量。

第三十四條公司應(yīng)定期或不定期開展理賠質(zhì)量現(xiàn)場或非現(xiàn)場專項(xiàng)檢查，包括對(duì)理賠服務(wù)、理賠關(guān)鍵舉措、賠案質(zhì)量、特殊案件處理、理賠費(fèi)用列支等問題專項(xiàng)檢查或評(píng)估。在日常賠案管理中，總公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)分支機(jī)構(gòu)理賠質(zhì)量的常規(guī)檢查和遠(yuǎn)程非現(xiàn)場檢查監(jiān)督，必要時(shí)可進(jìn)行理賠效能專項(xiàng)檢查。

第三十五條 公司應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)法律法規(guī)，忠實(shí)履行保險(xiǎn)合同義務(wù)。誠實(shí)守信、合法經(jīng)營，禁止下列行為：

（一）理賠人員“吃、拿、卡、要”、故意刁難客戶，或利用權(quán)力謀取個(gè)人私利；

（二）利用賠案強(qiáng)制被保險(xiǎn)人提前續(xù)保；

（三）冒用被保險(xiǎn)人名義繕制虛假賠案；

（四）無正當(dāng)理由注銷賠案；

（五）錯(cuò)賠、惜賠、拖賠、濫賠；

（六）理賠人員與客戶內(nèi)外勾結(jié)采取人為擴(kuò)大損失等非法手段騙取賠款，損害公司利益的行為；

（七）其他侵犯客戶合法權(quán)益的失信或違法違規(guī)行為。

第三章流程控制

第一節(jié)理賠信息系統(tǒng)

第三十六條公司應(yīng)以支持公司理賠全過程、流程化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)行管控為目標(biāo)，統(tǒng)一規(guī)劃、開發(fā)、管理和維護(hù)理賠信息系統(tǒng)。

第三十七條 理賠流程中關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的合規(guī)管控要求，應(yīng)內(nèi)嵌入理賠信息系統(tǒng)，并通過信息系統(tǒng)控制得以實(shí)現(xiàn)。

理賠信息系統(tǒng)操作應(yīng)與理賠實(shí)務(wù)相一致，并嚴(yán)格規(guī)范指導(dǎo)實(shí)際操作。

第三十八條 公司應(yīng)保證所有理賠案件處理通過理賠信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全流程運(yùn)行管控。嚴(yán)禁系統(tǒng)外處理賠案。

第三十九條理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫應(yīng)建立在總公司?？偣静坏檬跈?quán)省級(jí)分公司程序修改權(quán)和數(shù)據(jù)修改權(quán)。所有程序、數(shù)據(jù)的修改應(yīng)保存審批及操作記錄。

嚴(yán)禁將理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫建立在省級(jí)及省級(jí)以下分支機(jī)構(gòu)。

第四十條 公司理賠信息系統(tǒng)的功能設(shè)置應(yīng)滿足內(nèi)控制度各項(xiàng)要求，至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：

（一）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)與接報(bào)案系統(tǒng)、承保系統(tǒng)、再保險(xiǎn)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)集成管理，無縫對(duì)接。通過公司行政審批系統(tǒng)審批的案件信息應(yīng)該自動(dòng)對(duì)接到理賠系統(tǒng)，如果不能自動(dòng)對(duì)接，應(yīng)將行政審批意見掃描并上傳至理賠系統(tǒng)中。

（二）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)實(shí)現(xiàn)理賠全流程管控，至少包括接報(bào)案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報(bào)核價(jià)、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等必要環(huán)節(jié)及完整的業(yè)務(wù)處理信息。理賠信息系統(tǒng)應(yīng)實(shí)時(shí)準(zhǔn)確反映各理賠環(huán)節(jié)、崗位的工作時(shí)效。

（三）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)能對(duì)核損、報(bào)核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠等重要環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)分級(jí)授權(quán)設(shè)置，系統(tǒng)按照授權(quán)規(guī)則自動(dòng)提交上級(jí)審核；未經(jīng)最終核損人審核同意，理賠系統(tǒng)不能打印損失確認(rèn)書。未經(jīng)最終核賠人審核同意，理賠系統(tǒng)不得核賠通過，財(cái)務(wù)系統(tǒng)不得支付賠款。

（四）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)按法律法規(guī)及條款約定設(shè)定理算標(biāo)準(zhǔn)及公式。

（五）理賠信息系統(tǒng)中不得單方面強(qiáng)制設(shè)置保險(xiǎn)條款以外的責(zé)任免除、賠款扣除等內(nèi)容。

（六）理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)應(yīng)保證完整、真實(shí)并不能篡改。

（七）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置反欺詐識(shí)別提醒功能，對(duì)出險(xiǎn)時(shí)間與起?；蚪K止時(shí)間接近、保險(xiǎn)內(nèi)索賠次數(shù)異常等情況進(jìn)行提示。

（八）理賠信息系統(tǒng)可在各環(huán)節(jié)對(duì)采集到的客戶信息進(jìn)行補(bǔ)充修正，確?？蛻粜畔⒄鎸?shí)、準(zhǔn)確、詳實(shí)。

（九）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)具備影像存儲(chǔ)傳輸功能，逐步實(shí)現(xiàn)全程電子化單證，推行無紙化操作；鼓勵(lì)公司使用遠(yuǎn)程視頻傳輸系統(tǒng)功能。

（十）理賠信息系統(tǒng)可對(duì)符合快速處理?xiàng)l件的賠案適當(dāng)簡化流程。

（十一）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)一人多崗的監(jiān)控，嚴(yán)禁使用他人工號(hào)。

第四十一條 公司應(yīng)制訂應(yīng)急處理機(jī)制，保證系統(tǒng)故障時(shí)接報(bào)案等理賠服務(wù)工作及時(shí)有序進(jìn)行。第二節(jié) 接報(bào)案

第四十二條公司應(yīng)實(shí)行接報(bào)案全國或區(qū)域統(tǒng)一管理模式，不得將接報(bào)案統(tǒng)一集中到省級(jí)或以下機(jī)構(gòu)管理。所有車險(xiǎn)理賠案件必須通過系統(tǒng)接報(bào)案環(huán)節(jié)錄入并生成編號(hào)后方可繼續(xù)下一流程。

第四十三條公司應(yīng)建立有效報(bào)案甄別機(jī)制，通過接報(bào)案人員采用標(biāo)準(zhǔn)話術(shù)詳細(xì)詢問、接報(bào)案受理后及時(shí)回訪等方法，逐步減少無效報(bào)案。

第四十四條報(bào)案時(shí)間超過出險(xiǎn)時(shí)間48小時(shí)的，公司應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)定警示標(biāo)志，并應(yīng)錄入具體原因。公司應(yīng)對(duì)報(bào)案時(shí)間超過出險(xiǎn)時(shí)間15天的案件建立監(jiān)督審核機(jī)制。

第四十五條接報(bào)案時(shí)，理賠信息系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)查詢并提示同一保單項(xiàng)下或同一車輛的以往報(bào)案記錄，包括標(biāo)的車輛作為第三者車輛的案件記錄。對(duì)30天內(nèi)多次報(bào)案的應(yīng)設(shè)警示標(biāo)志，防止重復(fù)報(bào)案并降低道德風(fēng)險(xiǎn)。

第四十六條公司應(yīng)積極引導(dǎo)被保險(xiǎn)人或肇事司機(jī)直接向保險(xiǎn)公司報(bào)案。對(duì)由修理單位等機(jī)構(gòu)或個(gè)人代被保險(xiǎn)人報(bào)案的，公司應(yīng)要求其提供被保險(xiǎn)人真實(shí)聯(lián)系方式，并向被保險(xiǎn)人核實(shí)。同時(shí)，公司應(yīng)在后續(xù)理賠環(huán)節(jié)中通過查驗(yàn)被保險(xiǎn)人有效身份證件或與被保險(xiǎn)人見面方式對(duì)案件進(jìn)行核實(shí)。

第四十七條公司接報(bào)案受理人員應(yīng)仔細(xì)詢問并記錄報(bào)案信息，報(bào)案記錄應(yīng)盡可能詳盡，至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：保單信息、出險(xiǎn)車輛信息、被保險(xiǎn)人信息、報(bào)案人信息、駕駛員信息、出險(xiǎn)情況、損失情況、事故處理及施救等情況。

完成報(bào)案記錄后，接報(bào)案人員或查勘人員要及時(shí)向報(bào)案人或被保險(xiǎn)人詳細(xì)明確說明理賠處理流程和所需證明材料等有關(guān)事項(xiàng)。

為方便客戶了解賠償程序和索賠要領(lǐng)，公司應(yīng)向客戶提供多渠道、多方式解釋說明。

第三節(jié)調(diào)度

第四十八條 公司應(yīng)建立完善、科學(xué)的調(diào)度體系，利用信息化手段準(zhǔn)確調(diào)度，提高效率。

第四十九條 公司應(yīng)通過調(diào)度系統(tǒng)實(shí)時(shí)掌握理賠人員、理賠車輛、理賠任務(wù)的工作狀態(tài)。

第四節(jié) 查勘

第五十條 公司應(yīng)通過移動(dòng)終端、遠(yuǎn)程控制或雙人查勘等方式確?，F(xiàn)場查勘信息真實(shí)。對(duì)重大、可疑賠案，應(yīng)雙人、多人查勘。

公司應(yīng)加大對(duì)疑難重大案件復(fù)勘力度，并對(duì)第一現(xiàn)場、復(fù)勘現(xiàn)場、無現(xiàn)場查勘方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

公司應(yīng)建立查勘應(yīng)急處理機(jī)制，防范并妥善處理突發(fā)大案或案件高峰期可能出現(xiàn)的查勘資源配置不到位。

第五十一條理賠案件查勘報(bào)告應(yīng)真實(shí)客觀反映查勘情況，查勘報(bào)告重要項(xiàng)目應(yīng)填寫完整規(guī)范。重要項(xiàng)目至少應(yīng)包括：出險(xiǎn)車輛信息、駕駛員信息、事故成因、經(jīng)過和性質(zhì)、查勘時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、人員傷亡情況、事故車輛損失部位、程度等情況、查勘人員簽名等。

現(xiàn)場照片應(yīng)清楚反映事故全貌和損失情況。公司應(yīng)采取技術(shù)手段防止或識(shí)別數(shù)碼相片的修改。

查勘信息應(yīng)及時(shí)錄入理賠系統(tǒng)，超過規(guī)定時(shí)限的，應(yīng)提交上級(jí)管理人員，對(duì)查勘人員進(jìn)行考核處罰。

第五十二條 查勘人員應(yīng)詳細(xì)記錄客戶信息，了解事故情況，進(jìn)行調(diào)查取證。

查勘人員應(yīng)向客戶遞交書面“索賠須知”，并進(jìn)行必要講解，提示客戶及時(shí)提出索賠申請(qǐng)?！八髻r須知”至少應(yīng)包括：索賠程序指引、索賠需提供的資料、理賠時(shí)效承諾、理賠投訴電話、理賠人員信息、理賠信息客戶自主查詢方式方法以及其他注意事項(xiàng)等。

第五十三條 公司查勘人員應(yīng)在查勘環(huán)節(jié)收集真實(shí)完整的客戶信息，并在后續(xù)環(huán)節(jié)中不斷完善補(bǔ)充。

第五十四條公司應(yīng)對(duì)委托外部機(jī)構(gòu)查勘嚴(yán)格管理。公司應(yīng)制定外部合作機(jī)構(gòu)資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，并與委托查勘機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議。分支機(jī)構(gòu)委托外部機(jī)構(gòu)查勘的，應(yīng)經(jīng)總公司審批授權(quán)。

第五十五條鼓勵(lì)公司印制防偽易碎貼或防偽易碎封簽（標(biāo)簽），加貼于特定部位，防止損壞配件被惡意替換，并加強(qiáng)配件殘值管理處置。主要用于以下方面：

（一）第一現(xiàn)場估損符合自動(dòng)核價(jià)條件的，對(duì)需要回收殘值的配件加貼。

（二）第一現(xiàn)場不能估損的案件，對(duì)外表損壞配件加貼，對(duì)易產(chǎn)生替換和可能損壞的配件加貼；對(duì)需監(jiān)督拆解車輛，在拆解關(guān)鍵點(diǎn)加貼。

（三）水損事故中對(duì)損失與否不能確認(rèn)的配件，如電腦板等加貼。

第五十六條公司應(yīng)嚴(yán)格按照《保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同的約定，在法律規(guī)定時(shí)限內(nèi)，核定事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任。情形復(fù)雜的，應(yīng)在30日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險(xiǎn)人發(fā)出拒絕賠償通知書并說明理由，將索賠單證掃描存入系統(tǒng)后，退還相關(guān)索賠單證，并辦理簽收手續(xù)。第五節(jié) 立 案

第五十七條公司應(yīng)加強(qiáng)立案過程管理，確保立案時(shí)估損金額盡量準(zhǔn)確。公司原則上應(yīng)實(shí)行報(bào)案即立案。接到報(bào)案后應(yīng)及時(shí)在理賠信息系統(tǒng)中進(jìn)行立案處理。系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置超過3日尚未立案則強(qiáng)制自動(dòng)立案功能。

第五十八條公司應(yīng)及時(shí)充足準(zhǔn)確錄入估損金額，對(duì)自動(dòng)立案并通過理賠系統(tǒng)對(duì)案件進(jìn)行自動(dòng)估損賦值的，應(yīng)本著充分原則，賦值金額參考?xì)v史同類案件的案均賠款或其他合理統(tǒng)計(jì)量確定。公司應(yīng)根據(jù)險(xiǎn)別、有無人傷等不同情況明確賦值規(guī)則。

第六節(jié) 定損（估損）

第五十九條公司定損人員應(yīng)準(zhǔn)確記錄損失部位和項(xiàng)目，提出修理、更換建議，及時(shí)錄入理賠信息系統(tǒng)。并請(qǐng)客戶簽字確認(rèn)損失部位和項(xiàng)目。

第六十條定損人員應(yīng)及時(shí)向客戶說明損失情況，并就定損項(xiàng)目、修復(fù)方式、配件類型、維修金額等向客戶耐心細(xì)致解釋。核損通過后的損失確認(rèn)書，應(yīng)由客戶簽字確認(rèn)。對(duì)客戶自行承擔(dān)的損失，應(yīng)明確告知客戶并做好解釋說明。

定損項(xiàng)目和金額需要調(diào)整的，定損人員應(yīng)征得客戶同意并簽字確認(rèn)。

第六十一條 公司應(yīng)對(duì)委托外部機(jī)構(gòu)定損嚴(yán)格管控。

第七節(jié) 報(bào)核價(jià)

第六十二條 公司應(yīng)建立專業(yè)報(bào)核價(jià)隊(duì)伍，在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)置報(bào)核價(jià)模塊，逐步實(shí)現(xiàn)常用配件自動(dòng)報(bào)價(jià)。

第六十三條 公司應(yīng)維護(hù)更新零部件價(jià)格信息，推行價(jià)格信息本地化，保證價(jià)格信息與區(qū)域市場匹配。

公司應(yīng)采用經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)和認(rèn)證的正規(guī)配件企業(yè)生產(chǎn)、符合原廠技術(shù)規(guī)范和配件性能標(biāo)準(zhǔn)、有合法商標(biāo)、質(zhì)量檢驗(yàn)合格的配件。

第八節(jié) 核 損

第六十四條 公司應(yīng)高度重視核損環(huán)節(jié)管理，加強(qiáng)核損隊(duì)伍建設(shè)，提高核損人員專業(yè)技能。

第六十五條核損人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)查勘、定損人員提交的事故現(xiàn)場查勘情況，與客戶填報(bào)的事故經(jīng)過是否一致，確定事故真?zhèn)渭笆欠駥儆诒ｋU(xiǎn)責(zé)任。

鼓勵(lì)公司核損人員對(duì)擬提供給客戶的“索賠須知”內(nèi)容進(jìn)行審核，確保對(duì)需提供的索賠材料說明準(zhǔn)確。

第六十六條核損人員應(yīng)對(duì)定損人員提交的標(biāo)的損失項(xiàng)目、修復(fù)方式、估損金額，根據(jù)報(bào)核價(jià)環(huán)節(jié)提供的配件價(jià)格信息進(jìn)行遠(yuǎn)程在線審核或現(xiàn)場審核，并提出審核意見。

第六十七條 理賠信息系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)按照核損通過數(shù)值調(diào)整未決賠款金額。對(duì)于未決賠款金額波動(dòng)較大的，應(yīng)在系統(tǒng)中設(shè)置提醒標(biāo)志。第九節(jié) 人傷跟蹤和醫(yī)療審核

第六十八條總公司應(yīng)建立人身傷亡案件（以下簡稱為“人傷”）審核專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)，省級(jí)及以下理賠部門設(shè)置專職人傷跟蹤（調(diào)查）和醫(yī)療審核團(tuán)隊(duì)或崗位，參與人傷損失的事故查勘、損傷調(diào)查、處理跟蹤、協(xié)助合解、參與訴訟、資料收集、單證審核和費(fèi)用核定等工作。公司應(yīng)制訂人傷跟蹤、審核實(shí)務(wù)，應(yīng)實(shí)現(xiàn)提前介入、過程跟蹤、全程協(xié)助、加強(qiáng)管控的目標(biāo)。

公司原則上應(yīng)設(shè)置專線電話，安排人傷專業(yè)人員，為被保險(xiǎn)人或受害人提供人傷處理全程咨詢服務(wù)。

公司應(yīng)加大人傷調(diào)查力度，制訂人傷調(diào)查要求、具體內(nèi)容和調(diào)查時(shí)效。

人傷審核人員應(yīng)主動(dòng)參與被保險(xiǎn)人與事故受害人之間的損害賠償合解工作，促成雙方達(dá)成滿意的合解結(jié)果。

在被保險(xiǎn)人與受害人之間發(fā)生訴訟糾紛時(shí)，公司應(yīng)積極主動(dòng)協(xié)助被保險(xiǎn)人做好訴訟案件處理工作。

第六十九條公司在人傷跟蹤過程中，應(yīng)及時(shí)就診療方案、用藥標(biāo)準(zhǔn)、后續(xù)治療費(fèi)用、殘疾器具使用等問題向醫(yī)療單位、被保險(xiǎn)人或受害人進(jìn)行了解，并及時(shí)修正未決賠案估損金額。

第七十條 公司應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同，按照以人為本和有利及時(shí)救治原則，進(jìn)行人傷費(fèi)用審核和支付。

第七十一條公司對(duì)需進(jìn)行傷殘鑒定的人傷案件，應(yīng)優(yōu)先推薦和引導(dǎo)傷者到當(dāng)?shù)毓帕^高的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)定，確保評(píng)殘公正、客觀。公司應(yīng)跟蹤評(píng)殘過程及鑒定結(jié)果，發(fā)現(xiàn)疑義的應(yīng)及時(shí)向鑒定機(jī)構(gòu)反饋或要求復(fù)評(píng)。

公司應(yīng)將“低殘高評(píng)”、“疑義傷殘”等記錄在案，向有關(guān)主管部門反饋。

第十節(jié) 資料收集

第七十二條公司接收、記錄客戶送達(dá)的索賠資料時(shí)，應(yīng)按照“索賠須知”當(dāng)場查驗(yàn)索賠資料是否齊全，及時(shí)出具接收回執(zhí)?；貓?zhí)上應(yīng)注明公司接收人、接收時(shí)間和公司咨詢電話。

第七十三條 公司認(rèn)為有關(guān)證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性書面通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。

第十一節(jié) 理 算

第七十四條 公司對(duì)索賠資料齊全、無異議的案件，應(yīng)及時(shí)完成理算工作。

第十二節(jié) 核 賠

第七十五條 公司理賠時(shí)效標(biāo)準(zhǔn)不得低于法律法規(guī)以及行業(yè)關(guān)于理賠時(shí)效的規(guī)定。

公司自收到索賠請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)，對(duì)其賠償數(shù)額不能確定的，應(yīng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付。最終確定賠償數(shù)額后，支付相應(yīng)差額。

第七十六條公司應(yīng)對(duì)疑難案件會(huì)商，在充分尊重事實(shí)，準(zhǔn)確適用法律，綜合評(píng)定各方利益，并與客戶有效溝通后，做出最終結(jié)論，并將結(jié)果及時(shí)反饋。第十三節(jié) 結(jié)銷案

第七十七條 公司應(yīng)當(dāng)在全部損失標(biāo)的核賠通過后自動(dòng)或人工結(jié)案。結(jié)案后的重開賠案權(quán)限應(yīng)通過理賠信息系統(tǒng)上收至總公司。

第七十八條 公司應(yīng)明確規(guī)定賠案注銷、零結(jié)案和拒賠條件，嚴(yán)格注銷案件、零結(jié)案和拒賠管理。

注銷恢復(fù)案件處理權(quán)限應(yīng)通過理賠信息系統(tǒng)上收至總公司。

第十四節(jié) 賠款支付

第七十九條公司應(yīng)在與客戶達(dá)成賠償協(xié)議后10日內(nèi)賠付。公司應(yīng)及時(shí)通知客戶領(lǐng)取保險(xiǎn)賠款，定期清理已決未支付賠案。不得通過預(yù)付賠款方式支付已達(dá)成協(xié)議的賠款。

鼓勵(lì)公司建立快速理賠機(jī)制。

第八十條 公司應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)定賠款收款人姓名、賬號(hào)和開戶銀行名稱，賠款支付時(shí)應(yīng)遵守反洗錢的相關(guān)規(guī)定。

在賠款成功支付后，公司應(yīng)通過電話、短信或書面等方式告知客戶。

鼓勵(lì)公司在客戶投保時(shí)，積極引導(dǎo)客戶約定賠款支付方式、明確賠款支付對(duì)象、開戶行、賬號(hào)等信息。

第八十一條被保險(xiǎn)人為個(gè)人的，公司應(yīng)積極引導(dǎo)被保險(xiǎn)人通過銀行轉(zhuǎn)賬方式領(lǐng)取保險(xiǎn)賠款。保險(xiǎn)賠款金額超過一定金額的，要通過非現(xiàn)金方式支付，且支付到與被保險(xiǎn)人、道路交通事故受害人等符合法律法規(guī)規(guī)定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

各地區(qū)、各公司可根據(jù)實(shí)際情況，制訂現(xiàn)金支付的最高限額。

第八十二條被保險(xiǎn)人為單位的，公司應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)支付結(jié)算規(guī)定，對(duì)1000元以上的保險(xiǎn)賠款要通過非現(xiàn)金方式支付，且支付到與被保險(xiǎn)人、道路交通事故受害人等符合法律法規(guī)規(guī)定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

各地區(qū)、各公司可根據(jù)實(shí)際情況，進(jìn)一步限定采取匯款、網(wǎng)上銀行等無背書功能的轉(zhuǎn)賬支付方式。

鼓勵(lì)公司采取無現(xiàn)金支付方式支付賠款。

第八十三條 公司應(yīng)嚴(yán)格管控代領(lǐng)保險(xiǎn)賠款風(fēng)險(xiǎn)。

（一）嚴(yán)格“直賠”修理廠管理

公司對(duì)簽訂“直賠”協(xié)議的修理單位（以下簡稱“直賠廠”），必須嚴(yán)格管理監(jiān)督。

1.不得將代報(bào)案、代查勘權(quán)限授予直賠廠。

2.直賠廠在代客戶索賠時(shí)，應(yīng)提供維修發(fā)票、維修清單以及被保險(xiǎn)人出具的授權(quán)書原件、身份證明等材料。

3.公司應(yīng)通過銀行采用無背書功能的轉(zhuǎn)賬支付方式將保險(xiǎn)賠款劃入以承修事故車輛的修理單位為戶名的銀行賬戶，并通過電話回訪或書面方式告知被保險(xiǎn)人。

4.對(duì)于不能提供被保險(xiǎn)人真實(shí)聯(lián)系方式、授權(quán)書的修理單位，公司不應(yīng)與其簽訂或續(xù)簽“直賠”協(xié)議。

（二）嚴(yán)格管控其他單位或個(gè)人代領(lǐng)保險(xiǎn)賠款

對(duì)于直賠廠之外的其他單位或個(gè)人代被保險(xiǎn)人或道路交通事故受害人領(lǐng)取保險(xiǎn)賠款的，必須提供被保險(xiǎn)人或道路交通事故受害人有效身份證明原件、授權(quán)書原件以及代領(lǐng)賠款人身份證明原件。

賠款支付方式按照第八十一條和第八十二條的規(guī)定執(zhí)行。

第八十四條被保險(xiǎn)人給第三者造成損害，被保險(xiǎn)人對(duì)第三者應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任確定的，根據(jù)被保險(xiǎn)人的請(qǐng)求，公司應(yīng)直接向該第三者賠償保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人怠于請(qǐng)求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向公司請(qǐng)求賠償，公司應(yīng)受理。

第十五節(jié) 追償及損余物資處理

第八十五條 公司應(yīng)加強(qiáng)代位追償案件管理，制訂制度規(guī)范以及追償案件的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)處理方式及流程。

第八十六條 公司應(yīng)制訂損余物資管理辦法。損余物資折歸被保險(xiǎn)人的，應(yīng)與被保險(xiǎn)人協(xié)商同意，確保公平合理。

公司回收損余物資的，應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中準(zhǔn)確錄入損余物資管理信息和處置情況，統(tǒng)計(jì)損余物資處置金額。處理款項(xiàng)應(yīng)及時(shí)沖減賠款。

對(duì)于盜搶險(xiǎn)追回車輛、推定全損車輛的損余處理，應(yīng)上收到省級(jí)或以上機(jī)構(gòu)統(tǒng)一處理。

第四章 理賠服務(wù)

第一節(jié) 服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

第八十七條 理賠服務(wù)應(yīng)貫徹于理賠全過程，包括風(fēng)險(xiǎn)管理、客戶回訪、投訴處理等內(nèi)容。

第八十八條 公司應(yīng)制訂理賠服務(wù)規(guī)范，確保流程控制中各環(huán)節(jié)理賠手續(xù)簡便、服務(wù)時(shí)效明確、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)一致。

第八十九條 公司應(yīng)建立“首問負(fù)責(zé)制”，保證流程順暢，不互相推諉。

最先受理客戶咨詢、投訴的人員作為首問責(zé)任人，負(fù)責(zé)處理或督促相關(guān)部門解決客戶提出的各類問題，并跟蹤至問題解決。

第九十條公司應(yīng)設(shè)立全國統(tǒng)一的服務(wù)電話號(hào)碼，并向社會(huì)公示，24小時(shí)×365天接受報(bào)案和咨詢。公司應(yīng)保證報(bào)案電話暢通，接通率不低于85%。

公司應(yīng)提供24小時(shí)×365天查勘定損服務(wù)。

各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)根據(jù)本地實(shí)際情況，規(guī)定理賠人員到達(dá)事故現(xiàn)場時(shí)限，并向社會(huì)公布。

第九十一條公司應(yīng)建立理賠服務(wù)指標(biāo)體系。理賠服務(wù)指標(biāo)至少應(yīng)包括：報(bào)案電話接通率、到達(dá)現(xiàn)場時(shí)長、平均結(jié)案周期、小額賠案結(jié)案周期、賠付時(shí)效、客戶有效投訴率等。

各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)根據(jù)本地實(shí)際情況，制定理賠服務(wù)指標(biāo)參考標(biāo)準(zhǔn)，并向社會(huì)公布。

第九十二條公司應(yīng)統(tǒng)一查勘定損員服裝樣式，統(tǒng)一制作并懸掛胸牌，按照公司視覺識(shí)別標(biāo)識(shí)統(tǒng)一進(jìn)行查勘車輛的外觀噴涂和編號(hào)，便于各級(jí)理賠服務(wù)工作管理監(jiān)督，提升理賠服務(wù)形象。

第九十三條公司應(yīng)制訂理賠標(biāo)準(zhǔn)用語規(guī)范，涵蓋理賠全流程。理賠人員在服務(wù)過程中應(yīng)體現(xiàn)出良好的保險(xiǎn)職業(yè)道德和精神風(fēng)貌，主動(dòng)迅速準(zhǔn)確為客戶提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第九十四條 異地理賠服務(wù)、委托外部機(jī)構(gòu)理賠服務(wù)不得低于規(guī)定的理賠服務(wù)時(shí)效、理賠標(biāo)準(zhǔn)。第二節(jié) 服務(wù)內(nèi)容

第九十五條 公司應(yīng)高度重視車險(xiǎn)理賠服務(wù)工作，進(jìn)一步強(qiáng)化理賠服務(wù)意識(shí)、增強(qiáng)理賠服務(wù)能力、提高理賠服務(wù)質(zhì)量。

公司應(yīng)積極協(xié)助被保險(xiǎn)人向責(zé)任對(duì)方（責(zé)任對(duì)方是指在事故中對(duì)被保險(xiǎn)人負(fù)有賠償責(zé)任的當(dāng)事人）進(jìn)行索賠；當(dāng)被保險(xiǎn)人選擇直接向投保保險(xiǎn)公司索賠，并將向責(zé)任對(duì)方請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利轉(zhuǎn)讓給保險(xiǎn)公司時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)該認(rèn)真履行賠付義務(wù)。

各公司之間應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)。對(duì)于涉及多家保險(xiǎn)公司的賠案，各公司均應(yīng)積極參與處理，不得推諉。

為提高運(yùn)行效率，各省級(jí)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)逐步依托行業(yè)車險(xiǎn)信息平臺(tái)盡快實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)及時(shí)傳遞和共享，應(yīng)組織保險(xiǎn)公司逐步建立行業(yè)間定損標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)和追償實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，積極解決保險(xiǎn)理賠服務(wù)問題，提高客戶滿意度。

第九十六條 公司應(yīng)根據(jù)賠案類型、客戶分類和賠付數(shù)據(jù)建立差異化理賠服務(wù)機(jī)制。

公司應(yīng)建立小額賠案理賠快速處理機(jī)制，不斷提高小額案件理賠時(shí)效和服務(wù)質(zhì)量。小額賠案的標(biāo)準(zhǔn)和賠付時(shí)限由各省級(jí)行業(yè)協(xié)會(huì)根據(jù)情況確定。

第九十七條 公司可在合理成本范圍內(nèi)為客戶提供車輛救援、風(fēng)險(xiǎn)管理等增值服務(wù)。

第九十八條公司應(yīng)提供多渠道的理賠信息反饋服務(wù)。公司應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定，提供理賠信息自助查詢服務(wù)。公司應(yīng)在與理賠相關(guān)的營業(yè)場所或服務(wù)場所，張貼統(tǒng)一印制的索賠指引或索賠流程圖，在保險(xiǎn)憑證和保險(xiǎn)宣傳資料上明示服務(wù)電話，制訂并對(duì)外公布理賠服務(wù)承諾。

公司應(yīng)逐步實(shí)施電話、短信通知提醒、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上傳資料等服務(wù)內(nèi)容。

第三節(jié) 服務(wù)保證

第九十九條公司應(yīng)建立客戶回訪制度，應(yīng)設(shè)專職人員在賠款支付15個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行客戶回訪，各公司應(yīng)根據(jù)案件量確保一定回訪比例。

建立客戶回訪臺(tái)賬或留存回訪電話錄音，內(nèi)容至少應(yīng)包括：案件情況真實(shí)性、理賠服務(wù)質(zhì)量、賠款領(lǐng)取情況等。回訪記錄應(yīng)妥善保存，自保險(xiǎn)合同終止之日起計(jì)算，保管期限不得少于5年。

第一百條 公司應(yīng)建立投訴信訪處理機(jī)制，設(shè)立客戶服務(wù)部門或者咨詢投訴崗位，向社會(huì)公布理賠投訴電話，接受社會(huì)監(jiān)督。

（一）公司應(yīng)設(shè)專職人員負(fù)責(zé)受理客戶理賠投訴工作。建立客戶投訴登記臺(tái)帳，臺(tái)帳內(nèi)容至少應(yīng)包括：投訴編號(hào)、投訴日期、投訴人及聯(lián)系方式、被投訴人、涉及保單或賠案號(hào)、投訴原因、投訴具體內(nèi)容、處理結(jié)果、答復(fù)客戶日期等。

（二）對(duì)保險(xiǎn)監(jiān)管部門按照規(guī)定轉(zhuǎn)辦的涉及理賠服務(wù)方面的信訪事項(xiàng)，不得推諉、敷衍、拖延、弄虛作假，由公司分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)并按照監(jiān)管部門要求報(bào)告受理情況和辦理結(jié)果。

（三）上門投訴的客戶，有專人負(fù)責(zé)接待，盡最大努力即時(shí)解決。無法即時(shí)解決的，明確答復(fù)時(shí)限。其他形式（如電話、傳真、信訪和電子郵件等）的一般性投訴，承辦部門應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)答復(fù)；重大、疑難類投訴，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)答復(fù)。

對(duì)信訪投訴情況定期分析，并采取改進(jìn)措施。

第一百零一條 公司應(yīng)建立并不斷完善重大突發(fā)性事件、群體性投訴和媒體曝光事件的應(yīng)急機(jī)制。

第一百零二條 公司應(yīng)建立對(duì)理賠服務(wù)的內(nèi)部稽核檢查機(jī)制。

公司應(yīng)通過客戶服務(wù)暗訪、客戶滿意度調(diào)查制度等多種方式對(duì)理賠服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督檢查，確保理賠服務(wù)水平。

第一百零三條公司在加強(qiáng)理賠管理的同時(shí)，應(yīng)不斷提升理賠服務(wù)水平，落實(shí)理賠服務(wù)承諾，不得以打擊車險(xiǎn)騙賠等各種理由為名，降低車險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量。

第五章附則

第一百零四條 車險(xiǎn)電銷專用產(chǎn)品業(yè)務(wù)的理賠及后續(xù)管理等原則上在保險(xiǎn)標(biāo)的所在地進(jìn)行，并實(shí)行屬地管理。

第一百零五條 交強(qiáng)險(xiǎn)案件的理賠，應(yīng)嚴(yán)格遵照監(jiān)管部門及行業(yè)協(xié)會(huì)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第一百零六條公司在與保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)建立業(yè)務(wù)合作關(guān)系時(shí)，雙方簽訂的合作協(xié)議中應(yīng)明確規(guī)定保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)提供的相關(guān)服務(wù)不低于本《指引》要求的管理與服務(wù)質(zhì)量水平。

第一百零七條 本《指引》自下發(fā)之日起實(shí)施。

第三篇：機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠管理指引

贏了網(wǎng)s.yingle.com 遇到交通問題？贏了網(wǎng)律師為你免費(fèi)解惑！訪

問>>http://s.yingle.com

機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠管理指引

機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠管理指引的內(nèi)容包括理賠管理、數(shù)據(jù)管理、運(yùn)行保障、追償及損余物資處理、理賠服務(wù)等，有關(guān)機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠管理指引詳細(xì)內(nèi)容請(qǐng)閱讀下文。

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com

機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠管理指引

第一章 總 則

第一條 為維護(hù)被保險(xiǎn)人合法權(quán)益，規(guī)范財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司(以下簡稱“公司”)機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)(以下簡稱“車險(xiǎn)”)經(jīng)營行為，控制經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 提升行業(yè)理賠管理服務(wù)水平，促進(jìn)行業(yè)誠信建設(shè)，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)制訂《機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠管理指引》(以下簡稱《指引》)。

第二條 本《指引》所稱公司，是指在中華人民共和國境內(nèi)依法經(jīng)營車險(xiǎn)的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司，包括中資保險(xiǎn)公司、中外合資保險(xiǎn)公司、外商獨(dú)資保險(xiǎn)公司以及外資保險(xiǎn)公司在華設(shè)立的分公司。

第三條 本《指引》中的車險(xiǎn)理賠是指公司收到被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)通知后，依據(jù)法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同，對(duì)有關(guān)事故損失事實(shí)調(diào)查核實(shí)，核定保險(xiǎn)責(zé)任并賠償保險(xiǎn)金的行為，是保險(xiǎn)人履行保險(xiǎn)合同義務(wù)的體現(xiàn)。

第四條 車險(xiǎn)理賠一般應(yīng)包括報(bào)案受理、調(diào)度、查勘、立案、定損(估損)、人身傷亡跟蹤(調(diào)查)、報(bào)核價(jià)、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等環(huán)節(jié)。

第五條 公司應(yīng)制定完整統(tǒng)一的車險(xiǎn)理賠組織管理、賠案管理、數(shù)據(jù)管理、運(yùn)行保障管理等制度，搭建與業(yè)務(wù)規(guī)模、風(fēng)險(xiǎn)控制、客戶服務(wù)相適應(yīng)的理賠管理、流程控制、運(yùn)行管理及服務(wù)體系。

第六條 公司車險(xiǎn)理賠管理及服務(wù)應(yīng)遵循以下原則：

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com

(一)強(qiáng)化總公司集中統(tǒng)一的管理、控制和監(jiān)督;

(二)逐步實(shí)現(xiàn)全過程流程化、信息化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、一致性的理賠管理服務(wù)模式;

(三)建立健全符合合規(guī)管理及風(fēng)險(xiǎn)防范控制措施的理賠管理、風(fēng)險(xiǎn)控制、客戶服務(wù)信息管理系統(tǒng);

(四)確保各級(jí)理賠機(jī)構(gòu)人員合理分工、職責(zé)明確、責(zé)任清晰、監(jiān)督到位、考核落實(shí);

(五)理賠資源配置要兼顧成本控制、風(fēng)險(xiǎn)防范、服務(wù)質(zhì)量和效率。

第七條 本《指引》明確了公司在車險(xiǎn)理賠管理中應(yīng)達(dá)到的管理與服務(wù)的基本要求。公司與客戶之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系應(yīng)以《保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同條款為準(zhǔn)。

第八條 中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)依法對(duì)公司車險(xiǎn)理賠實(shí)施監(jiān)督檢查，并可向社會(huì)公開《指引》的有關(guān)執(zhí)行情況。

第二章理賠管理

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com

第一節(jié) 組織管理和資源配置

第九條 公司應(yīng)建立健全車險(xiǎn)理賠組織管理制度。明確理賠管理架構(gòu)、管理機(jī)制、工作流程及各環(huán)節(jié)操作規(guī)范，明確各類理賠機(jī)構(gòu)和人員的工作職責(zé)及權(quán)限、考核指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)及辦法。明確理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理機(jī)制、關(guān)鍵崗位人員管理方式。明確理賠崗位各相關(guān)人員資格條件，建立理賠人員培訓(xùn)考試及考核評(píng)級(jí)制度，制訂與業(yè)務(wù)規(guī)模、理賠管理和客戶服務(wù)需要相適應(yīng)的理賠資源配置辦法等。

第十條 公司應(yīng)按照車險(xiǎn)理賠集中統(tǒng)一管理原則，建立完整合理的車險(xiǎn)理賠組織架構(gòu)，有效滿足業(yè)務(wù)發(fā)展、理賠管理及客戶服務(wù)需要。

(一)集中統(tǒng)一管理原則是指總公司統(tǒng)一制定理賠管理制度、規(guī)范理賠服務(wù)流程及標(biāo)準(zhǔn)，完善監(jiān)督考核機(jī)制，應(yīng)實(shí)現(xiàn)全國或區(qū)域接報(bào)案集中，以及對(duì)核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠等理賠流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵數(shù)據(jù)修改的總公司集中管控。

(二)完整合理的理賠組織架構(gòu)，應(yīng)將理賠管理職能、理賠操作職能以及客戶服務(wù)職能分開設(shè)置，形成相互協(xié)作、相互監(jiān)督的有效管理機(jī)制。

鼓勵(lì)總公司對(duì)理賠線實(shí)行人、財(cái)、物全部垂直化管理。

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com

第十一條 公司應(yīng)制定嚴(yán)格管控措施和IT系統(tǒng)管控手段，強(qiáng)化關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的集中統(tǒng)一管理、監(jiān)督和控制。

對(duì)核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠等關(guān)鍵崗位人員，應(yīng)逐步實(shí)行總公司自上而下垂直管理，統(tǒng)一負(fù)責(zé)聘用、下派、任命、考核、薪酬發(fā)放、職務(wù)變動(dòng)以及理賠審核管理權(quán)限授予等。

第十二條 對(duì)分支機(jī)構(gòu)實(shí)行分類授權(quán)理賠管理，應(yīng)充分考慮公司業(yè)務(wù)規(guī)模、經(jīng)營效益、管理水平、區(qū)域條件等，可以選擇“從人授權(quán)”和“從機(jī)構(gòu)授權(quán)”方式。從機(jī)構(gòu)授權(quán)只限于總公司對(duì)省級(jí)分公司的授權(quán)。

“從人授權(quán)”應(yīng)根據(jù)理賠人員專業(yè)技能、考試評(píng)級(jí)結(jié)果授予不同金額、不同類型案件的審核權(quán)限;“從機(jī)構(gòu)授權(quán)”應(yīng)根據(jù)分支機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理水平、風(fēng)險(xiǎn)控制能力、經(jīng)營效益以及服務(wù)需求授予不同理賠環(huán)節(jié)和內(nèi)容的管理權(quán)限。

鼓勵(lì)公司采取“從人授權(quán)”方式，加強(qiáng)專業(yè)化管理。

第十三條 公司應(yīng)針對(duì)不同理賠崗位風(fēng)險(xiǎn)特性，制訂嚴(yán)格崗位互掣制度。

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 核保崗位不得與核損、核價(jià)、核賠崗位兼任。同一賠案中，查勘、定損與核賠崗位，核損與核賠崗位之間不得兼任。在一定授權(quán)金額內(nèi)，查勘、定損與核損崗位，理算與核賠崗位可兼任，但應(yīng)制定嚴(yán)格有效的事中、事后抽查監(jiān)督機(jī)制。

第十四條 公司應(yīng)根據(jù)理賠管理、客戶服務(wù)和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，充分考慮業(yè)務(wù)規(guī)模、發(fā)展速度及地域特點(diǎn)，擬定理賠資源配置方案，明確理賠資源和業(yè)務(wù)資源配比。保證理賠服務(wù)場所、理賠服務(wù)工具、理賠信息系統(tǒng)、理賠人員等資源配備充足。

(一)在設(shè)有營銷服務(wù)部以上經(jīng)營機(jī)構(gòu)地區(qū)

1.應(yīng)設(shè)立固定理賠服務(wù)場所或在營業(yè)場所內(nèi)設(shè)立相對(duì)獨(dú)立理賠服務(wù)區(qū)域，接受客戶上門查勘定損、提交索賠材料。理賠服務(wù)場所數(shù)量應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模、案件數(shù)量以及服務(wù)半徑合理設(shè)置、科學(xué)布局。理賠服務(wù)場所應(yīng)保證交通便利、標(biāo)識(shí)醒目。公司應(yīng)對(duì)外公布理賠服務(wù)場所地址、電話。

2.各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)根據(jù)本地區(qū)地域、自然環(huán)境、道路交通情況等因素確定各理賠環(huán)節(jié)的基本服務(wù)效率標(biāo)準(zhǔn)，各公司應(yīng)保證各崗位理賠人員、理賠服務(wù)工具的配備滿足上述標(biāo)準(zhǔn)要求。

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com(二)在未設(shè)分支機(jī)構(gòu)地區(qū)

公司應(yīng)制定切實(shí)可行的理賠服務(wù)方案，保證報(bào)案電話暢通，采取委托第三方等便捷方式為客戶提供及時(shí)查勘、定損和救援等服務(wù)。在承保時(shí)，應(yīng)向客戶明確說明上述情況，并告知理賠服務(wù)流程。

不能滿足上述要求的，公司應(yīng)暫緩業(yè)務(wù)發(fā)展速度，控制業(yè)務(wù)規(guī)模。

第十五條 公司應(yīng)建立各理賠崗位職責(zé)、上崗條件、培訓(xùn)、考核、評(píng)級(jí)、監(jiān)督等管理制度和機(jī)制，建立理賠人員技術(shù)培訓(xùn)檔案及服務(wù)投訴檔案，如實(shí)記錄理賠人員技能等級(jí)、培訓(xùn)考核情況和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。

鼓勵(lì)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)逐步探索實(shí)施行業(yè)統(tǒng)一的理賠人員從業(yè)資格、培訓(xùn)考試、考核評(píng)級(jí)等制度，建立理賠人員信息庫。

第十六條 公司應(yīng)對(duì)理賠人員進(jìn)行崗前、崗中、晉級(jí)培訓(xùn)并考試。制定詳實(shí)可行的培訓(xùn)計(jì)劃和考核方案，保證基本培訓(xùn)時(shí)間、質(zhì)量和效果。

(一)崗前培訓(xùn)：各崗位人員上崗前應(yīng)參加崗前培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)時(shí)間不應(yīng)少于60小時(shí)，考試合格后可上崗工作;

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com(二)崗中培訓(xùn)：公司應(yīng)通過集中面對(duì)面授課、視頻授課等形式，對(duì)各崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠人員每年參加培訓(xùn)時(shí)間不應(yīng)少于100小時(shí)，其他崗位人員每年參加培訓(xùn)時(shí)間不應(yīng)少于50小時(shí);

(三)晉級(jí)培訓(xùn)：各崗位人員晉級(jí)或非核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠崗位人員擬從事核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠崗位的，應(yīng)經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)和考試，合格后可晉級(jí)。

第二節(jié) 賠案管理

第十七條 公司應(yīng)制定覆蓋車險(xiǎn)理賠全過程的管理制度和操作規(guī)范。按照精簡高效原則，對(duì)接報(bào)案、調(diào)度、查勘、立案、定損(估損)、人身傷亡跟蹤(調(diào)查)、報(bào)核價(jià)、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等各環(huán)節(jié)的工作流程和操作辦法進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，逐步實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、一致性的理賠管理和客戶服務(wù)。

為防范風(fēng)險(xiǎn)，提高工作質(zhì)量和效率，理賠處理各環(huán)節(jié)銜接點(diǎn)要嚴(yán)格規(guī)范，前后各環(huán)節(jié)間應(yīng)形成必要的相互監(jiān)督控制機(jī)制。

第十八條 公司應(yīng)建立嚴(yán)格的未決賠案管理制度。規(guī)范未決賠案管理

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 流程，準(zhǔn)確掌握未決賠案數(shù)量及處理進(jìn)度;監(jiān)督促進(jìn)提升理賠處理時(shí)效。根據(jù)未決賠案估損及估損調(diào)整管理規(guī)則確定估損金額，確保未決賠款準(zhǔn)備金準(zhǔn)確計(jì)提，真實(shí)反映負(fù)債和經(jīng)營結(jié)果。

第十九條 公司應(yīng)制訂報(bào)核價(jià)管理制度。建立或采用科學(xué)合理的汽車零配件價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，做好零配件價(jià)格信息維護(hù)和本地化工作。

行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)積極推動(dòng)保險(xiǎn)行業(yè)與汽車產(chǎn)業(yè)鏈相關(guān)行業(yè)共同研究建立科學(xué)、合理的維修配件和工時(shí)系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化體系。

第二十條 公司應(yīng)建立特殊案件管理制度。對(duì)案件注銷、注銷恢復(fù)、重開賠案、通融賠案、拒賠案件、預(yù)付賠款、規(guī)定范圍內(nèi)的訴訟案件、追償賠案及其它特殊案件的審核和流程進(jìn)行規(guī)范，并將審批權(quán)限上收到總公司。

第二十一條 公司應(yīng)建立反欺詐管理制度。總公司及分支機(jī)構(gòu)應(yīng)建立自上而下、內(nèi)外部合作、信息共享的反欺詐專職團(tuán)隊(duì)。對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域和環(huán)節(jié)通過在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)立欺詐案件和可疑賠案篩查功能加大反欺詐預(yù)防查處力度。建立投訴、舉報(bào)、信訪處理機(jī)制和反欺詐獎(jiǎng)勵(lì)制度，向社會(huì)公布理賠投訴電話。

有條件的地區(qū)應(yīng)建立本地區(qū)保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)聯(lián)合反欺詐處理(或信息共享)

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 機(jī)制或保險(xiǎn)行業(yè)與當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)聯(lián)合反欺詐處理(或信息共享)機(jī)制。

第二十二條 公司應(yīng)建立異地理賠管理制度和考核獎(jiǎng)懲辦法。按照“異地出險(xiǎn)，就地理賠”原則，建立信息管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺(tái)，規(guī)范實(shí)務(wù)流程和操作規(guī)則，做好跨省間客戶投訴管理工作，確保全國理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范統(tǒng)一。

第三節(jié) 數(shù)據(jù)管理

第二十三條 公司應(yīng)建立支撐車險(xiǎn)理賠管理、風(fēng)險(xiǎn)控制及客戶服務(wù)全流程化業(yè)務(wù)處理及信息管理系統(tǒng)。系統(tǒng)間實(shí)現(xiàn)無縫連接，無人工干預(yù)，實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)傳送處理，避免數(shù)據(jù)漏失、人工調(diào)整及時(shí)滯差異。

第二十四條 公司應(yīng)制定數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度。加強(qiáng)理賠與承保、財(cái)務(wù)間數(shù)據(jù)規(guī)范性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性的管理監(jiān)督，使業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)歸集、統(tǒng)計(jì)口徑保持一致。公司應(yīng)對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量定期監(jiān)控與考評(píng)，對(duì)疑問數(shù)據(jù)及時(shí)通報(bào)。

第二十五條 公司應(yīng)規(guī)范理賠各環(huán)節(jié)間數(shù)據(jù)管理。明確數(shù)據(jù)間勾稽關(guān)系，做到歷史數(shù)據(jù)可追溯，對(duì)日常數(shù)據(jù)日清日結(jié)。應(yīng)確定數(shù)據(jù)維護(hù)流程、使用性質(zhì)和查詢范圍。應(yīng)制定數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化推行制度。對(duì)異常(風(fēng)險(xiǎn))數(shù)據(jù)設(shè)立基礎(chǔ)考察觀測項(xiàng)目，根據(jù)管理控制的重點(diǎn)適時(shí)調(diào)整考察

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 觀測項(xiàng)目。

疑問數(shù)據(jù)修改應(yīng)依法合規(guī)，嚴(yán)格修改規(guī)范。疑問數(shù)據(jù)應(yīng)及時(shí)整改，整改時(shí)應(yīng)充分考慮整改方案是否合理以及是否會(huì)引發(fā)其它數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，嚴(yán)禁隨意修改。

第二十六條 公司應(yīng)建立內(nèi)部各部門、各地區(qū)間必要的信息交流溝通機(jī)制。根據(jù)理賠數(shù)據(jù)管理情況，實(shí)現(xiàn)理賠部門與產(chǎn)品、承保、財(cái)務(wù)、精算、法律和客戶服務(wù)等相關(guān)部門間溝通及信息反饋。

建立信息平臺(tái)地區(qū)，公司應(yīng)及時(shí)向信息平臺(tái)上傳理賠信息，確保上傳信息與核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息完整一致。

第四節(jié) 運(yùn)行保障

第二十七條 公司應(yīng)建立理賠費(fèi)用管理制度，嚴(yán)格按照會(huì)計(jì)制度規(guī)定，規(guī)范直接理賠費(fèi)用和間接理賠費(fèi)用管理。理賠費(fèi)用分?jǐn)倯?yīng)科學(xué)、合理并符合相關(guān)規(guī)定。

直接理賠費(fèi)用要嚴(yán)格按照列支項(xiàng)目和原始憑證、材料，如實(shí)列支，審批權(quán)應(yīng)集中到省級(jí)或以上機(jī)構(gòu)，并按照直接理賠費(fèi)用占賠款的一定比例監(jiān)控;間接理賠費(fèi)用要制定嚴(yán)格的間接理賠費(fèi)用預(yù)算管理、計(jì)提標(biāo)

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 準(zhǔn)、列支項(xiàng)目、列支審核以及執(zhí)行監(jiān)督制度，間接理賠費(fèi)用的列支項(xiàng)目和單筆大額支出應(yīng)規(guī)定嚴(yán)格的審批流程等。

公司應(yīng)將理賠費(fèi)用納入考核政策，對(duì)各級(jí)機(jī)構(gòu)形成約束。

第二十八條 公司應(yīng)制定未決賠款準(zhǔn)備金管理制度。根據(jù)未決賠款數(shù)據(jù)準(zhǔn)確估算未決賠款準(zhǔn)備金，建立理賠與精算的聯(lián)合估算規(guī)則，要真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)反映車險(xiǎn)經(jīng)營狀況，有效預(yù)警經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，保證經(jīng)營穩(wěn)定。

第二十九條 公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)合作單位管理，包括合作修理廠、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療評(píng)殘機(jī)構(gòu)、公估機(jī)構(gòu)以及其他保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的管理。

(一)公司在選擇合作單位時(shí)，應(yīng)保證公正、公平、公開原則，維護(hù)被保險(xiǎn)人、受害人以及保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，依法選擇，嚴(yán)格管理，建立準(zhǔn)入、考核、監(jiān)督及退出機(jī)制。

(二)公司應(yīng)保證客戶自由選擇維修單位的權(quán)利，不得強(qiáng)制指定或變相強(qiáng)制指定車輛維修單位。

公司選擇合作修理廠，應(yīng)與經(jīng)過規(guī)定程序產(chǎn)生的車輛維修單位簽訂維修合作協(xié)議。承修方要保證維修質(zhì)量、維修時(shí)間達(dá)到客戶滿意，保險(xiǎn)

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 公司應(yīng)協(xié)助客戶跟蹤維修質(zhì)量與進(jìn)度。

保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)積極協(xié)調(diào)組織公司就保險(xiǎn)理賠服務(wù)有關(guān)工作與汽車修理廠、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療評(píng)殘機(jī)構(gòu)、公估機(jī)構(gòu)等相關(guān)單位溝通協(xié)調(diào)，加強(qiáng)行業(yè)間協(xié)作。

(三)嚴(yán)格理賠權(quán)限管理

1.公司嚴(yán)禁將核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠等關(guān)鍵崗位理賠權(quán)限授予合作單位等非本公司系統(tǒng)內(nèi)的各類機(jī)構(gòu)或人員。

2.原則上不允許合作單位代客戶報(bào)案，代保險(xiǎn)公司查勘、定損(專業(yè)公估機(jī)構(gòu)除外)，代客戶領(lǐng)取賠款。

第三十條 公司應(yīng)制定防災(zāi)防損制度，包括控制保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)，抗御災(zāi)害及應(yīng)對(duì)突發(fā)事件辦法，降低保險(xiǎn)事故發(fā)生頻率和減少事故損失程度技能，增強(qiáng)為客戶服務(wù)能力。

第三十一條 公司應(yīng)建立客戶投訴管理制度。對(duì)客戶投訴渠道、投訴信息、投訴受理人、建議解決措施、投訴結(jié)果反饋、投訴結(jié)果歸檔、投訴處理的監(jiān)督考核等規(guī)范管理。

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 第三十二條 公司應(yīng)建立客戶回訪制度，對(duì)出險(xiǎn)客戶回訪量、回訪類型、回訪內(nèi)容、問題處置流程、解決問題比率、回訪統(tǒng)計(jì)分析與反饋、回訪結(jié)果歸檔，回訪質(zhì)量監(jiān)督考核辦法等進(jìn)行規(guī)范管理。

第三十三條 公司應(yīng)建立績效考核機(jī)制。科學(xué)設(shè)計(jì)理賠質(zhì)量指標(biāo)體系，制定績效考核管理辦法。

理賠質(zhì)量指標(biāo)體系應(yīng)包括客戶服務(wù)滿意度、投訴率、投訴處理滿意度等客戶服務(wù)類指標(biāo)，案均結(jié)案時(shí)長、結(jié)案率等理賠效率類指標(biāo)，估損偏差率、限時(shí)立案率、未決發(fā)展偏差率、服務(wù)質(zhì)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量等理賠管理類指標(biāo)以及賠付率、案均賠款、理賠費(fèi)用等理賠成本類指標(biāo)。公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)理賠質(zhì)量整體考核監(jiān)管，不得單純考核賠付率，不合理壓低賠償金額，損害消費(fèi)者權(quán)益，影響理賠服務(wù)質(zhì)量。

第三十四條 公司應(yīng)定期或不定期開展理賠質(zhì)量現(xiàn)場或非現(xiàn)場專項(xiàng)檢查，包括對(duì)理賠服務(wù)、理賠關(guān)鍵舉措、賠案質(zhì)量、特殊案件處理、理賠費(fèi)用列支等問題專項(xiàng)檢查或評(píng)估。在日常賠案管理中，總公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)分支機(jī)構(gòu)理賠質(zhì)量的常規(guī)檢查和遠(yuǎn)程非現(xiàn)場檢查監(jiān)督，必要時(shí)可進(jìn)行理賠效能專項(xiàng)檢查。

第三十五條 公司應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)法律法規(guī)，忠實(shí)履行保險(xiǎn)合同義務(wù)。誠實(shí)守信、合法經(jīng)營，禁止下列行為：

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com

(一)理賠人員“吃、拿、卡、要”、故意刁難客戶，或利用權(quán)力謀取個(gè)人私利;

(二)利用賠案強(qiáng)制被保險(xiǎn)人提前續(xù)保;

(三)冒用被保險(xiǎn)人名義繕制虛假賠案;

(四)無正當(dāng)理由注銷賠案;

(五)錯(cuò)賠、惜賠、拖賠、濫賠;

(六)理賠人員與客戶內(nèi)外勾結(jié)采取人為擴(kuò)大損失等非法手段騙取賠款，損害公司利益的行為;

(七)其他侵犯客戶合法權(quán)益的失信或違法違規(guī)行為。

第三章流程控制

第一節(jié)理賠信息系統(tǒng)

第三十六條 公司應(yīng)以支持公司理賠全過程、流程化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 化運(yùn)行管控為目標(biāo)，統(tǒng)一規(guī)劃、開發(fā)、管理和維護(hù)理賠信息系統(tǒng)。

第三十七條 理賠流程中關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的合規(guī)管控要求，應(yīng)內(nèi)嵌入理賠信息系統(tǒng)，并通過信息系統(tǒng)控制得以實(shí)現(xiàn)。

理賠信息系統(tǒng)操作應(yīng)與理賠實(shí)務(wù)相一致，并嚴(yán)格規(guī)范指導(dǎo)實(shí)際操作。

第三十八條 公司應(yīng)保證所有理賠案件處理通過理賠信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全流程運(yùn)行管控。嚴(yán)禁系統(tǒng)外處理賠案。

第三十九條 理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫應(yīng)建立在總公司。總公司不得授權(quán)省級(jí)分公司程序修改權(quán)和數(shù)據(jù)修改權(quán)。所有程序、數(shù)據(jù)的修改應(yīng)保存審批及操作記錄。

嚴(yán)禁將理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫建立在省級(jí)及省級(jí)以下分支機(jī)構(gòu)。

第四十條 公司理賠信息系統(tǒng)的功能設(shè)置應(yīng)滿足內(nèi)控制度各項(xiàng)要求，至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：

(一)理賠信息系統(tǒng)應(yīng)與接報(bào)案系統(tǒng)、承保系統(tǒng)、再保險(xiǎn)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)集成管理，無縫對(duì)接。通過公司行政審批系統(tǒng)審批的案件信息應(yīng)該自動(dòng)對(duì)接到理賠系統(tǒng)，如果不能自動(dòng)對(duì)接，應(yīng)將行政審批意

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 見掃描并上傳至理賠系統(tǒng)中。

(二)理賠信息系統(tǒng)應(yīng)實(shí)現(xiàn)理賠全流程管控，至少包括接報(bào)案、調(diào)度、查勘、立案、定損(估損)、人身傷亡跟蹤(調(diào)查)、報(bào)核價(jià)、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等必要環(huán)節(jié)及完整的業(yè)務(wù)處理信息。理賠信息系統(tǒng)應(yīng)實(shí)時(shí)準(zhǔn)確反映各理賠環(huán)節(jié)、崗位的工作時(shí)效。

(三)理賠信息系統(tǒng)應(yīng)能對(duì)核損、報(bào)核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠等重要環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)分級(jí)授權(quán)設(shè)置，系統(tǒng)按照授權(quán)規(guī)則自動(dòng)提交上級(jí)審核;未經(jīng)最終核損人審核同意，理賠系統(tǒng)不能打印損失確認(rèn)書。未經(jīng)最終核賠人審核同意，理賠系統(tǒng)不得核賠通過，財(cái)務(wù)系統(tǒng)不得支付賠款。

(四)理賠信息系統(tǒng)應(yīng)按法律法規(guī)及條款約定設(shè)定理算標(biāo)準(zhǔn)及公式。

(五)理賠信息系統(tǒng)中不得單方面強(qiáng)制設(shè)置保險(xiǎn)條款以外的責(zé)任免除、賠款扣除等內(nèi)容。

(六)理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)應(yīng)保證完整、真實(shí)并不能篡改。

(七)理賠信息系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置反欺詐識(shí)別提醒功能，對(duì)出險(xiǎn)時(shí)間與起保或

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 終止時(shí)間接近、保險(xiǎn)內(nèi)索賠次數(shù)異常等情況進(jìn)行提示。

(八)理賠信息系統(tǒng)可在各環(huán)節(jié)對(duì)采集到的客戶信息進(jìn)行補(bǔ)充修正，確?？蛻粜畔⒄鎸?shí)、準(zhǔn)確、詳實(shí)。

(九)理賠信息系統(tǒng)應(yīng)具備影像存儲(chǔ)傳輸功能，逐步實(shí)現(xiàn)全程電子化單證，推行無紙化操作;鼓勵(lì)公司使用遠(yuǎn)程視頻傳輸系統(tǒng)功能。

(十)理賠信息系統(tǒng)可對(duì)符合快速處理?xiàng)l件的賠案適當(dāng)簡化流程。

(十一)理賠信息系統(tǒng)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)一人多崗的監(jiān)控，嚴(yán)禁使用他人工號(hào)。

第四十一條 公司應(yīng)制訂應(yīng)急處理機(jī)制，保證系統(tǒng)故障時(shí)接報(bào)案等理賠服務(wù)工作及時(shí)有序進(jìn)行。

第二節(jié) 接報(bào)案

第四十二條 公司應(yīng)實(shí)行接報(bào)案全國或區(qū)域統(tǒng)一管理模式，不得將接報(bào)案統(tǒng)一集中到省級(jí)或以下機(jī)構(gòu)管理。所有車險(xiǎn)理賠案件必須通過系統(tǒng)接報(bào)案環(huán)節(jié)錄入并生成編號(hào)后方可繼續(xù)下一流程。

第四十三條 公司應(yīng)建立有效報(bào)案甄別機(jī)制，通過接報(bào)案人員采用標(biāo)

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 準(zhǔn)話術(shù)詳細(xì)詢問、接報(bào)案受理后及時(shí)回訪等方法，逐步減少無效報(bào)案。

第四十四條 報(bào)案時(shí)間超過出險(xiǎn)時(shí)間48小時(shí)的，公司應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)定警示標(biāo)志，并應(yīng)錄入具體原因。公司應(yīng)對(duì)報(bào)案時(shí)間超過出險(xiǎn)時(shí)間15天的案件建立監(jiān)督審核機(jī)制。

第四十五條 接報(bào)案時(shí)，理賠信息系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)查詢并提示同一保單項(xiàng)下或同一車輛的以往報(bào)案記錄，包括標(biāo)的車輛作為第三者車輛的案件記錄。對(duì)30天內(nèi)多次報(bào)案的應(yīng)設(shè)警示標(biāo)志，防止重復(fù)報(bào)案并降低道德風(fēng)險(xiǎn)。

第四十六條 公司應(yīng)積極引導(dǎo)被保險(xiǎn)人或肇事司機(jī)直接向保險(xiǎn)公司報(bào)案。對(duì)由修理單位等機(jī)構(gòu)或個(gè)人代被保險(xiǎn)人報(bào)案的，公司應(yīng)要求其提供被保險(xiǎn)人真實(shí)聯(lián)系方式，并向被保險(xiǎn)人核實(shí)。同時(shí)，公司應(yīng)在后續(xù)理賠環(huán)節(jié)中通過查驗(yàn)被保險(xiǎn)人有效身份證件或與被保險(xiǎn)人見面方式對(duì)案件進(jìn)行核實(shí)。

第四十七條 公司接報(bào)案受理人員應(yīng)仔細(xì)詢問并記錄報(bào)案信息，報(bào)案記錄應(yīng)盡可能詳盡，至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：保單信息、出險(xiǎn)車輛信息、被保險(xiǎn)人信息、報(bào)案人信息、駕駛員信息、出險(xiǎn)情況、損失情況、事故處理及施救等情況。

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 完成報(bào)案記錄后，接報(bào)案人員或查勘人員要及時(shí)向報(bào)案人或被保險(xiǎn)人詳細(xì)明確說明理賠處理流程和所需證明材料等有關(guān)事項(xiàng)。

為方便客戶了解賠償程序和索賠要領(lǐng)，公司應(yīng)向客戶提供多渠道、多方式解釋說明。

第三節(jié)調(diào)度

第四十八條 公司應(yīng)建立完善、科學(xué)的調(diào)度體系，利用信息化手段準(zhǔn)確調(diào)度，提高效率。

第四十九條 公司應(yīng)通過調(diào)度系統(tǒng)實(shí)時(shí)掌握理賠人員、理賠車輛、理賠任務(wù)的工作狀態(tài)。

第四節(jié) 查勘

第五十條 公司應(yīng)通過移動(dòng)終端、遠(yuǎn)程控制或雙人查勘等方式確?，F(xiàn)場查勘信息真實(shí)。對(duì)重大、可疑賠案，應(yīng)雙人、多人查勘。

公司應(yīng)加大對(duì)疑難重大案件復(fù)勘力度，并對(duì)第一現(xiàn)場、復(fù)勘現(xiàn)場、無現(xiàn)場查勘方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 公司應(yīng)建立查勘應(yīng)急處理機(jī)制，防范并妥善處理突發(fā)大案或案件高峰期可能出現(xiàn)的查勘資源配置不到位。

第五十一條 理賠案件查勘報(bào)告應(yīng)真實(shí)客觀反映查勘情況，查勘報(bào)告重要項(xiàng)目應(yīng)填寫完整規(guī)范。重要項(xiàng)目至少應(yīng)包括：出險(xiǎn)車輛信息、駕駛員信息、事故成因、經(jīng)過和性質(zhì)、查勘時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、人員傷亡情況、事故車輛損失部位、程度等情況、查勘人員簽名等。

現(xiàn)場照片應(yīng)清楚反映事故全貌和損失情況。公司應(yīng)采取技術(shù)手段防止或識(shí)別數(shù)碼相片的修改。

查勘信息應(yīng)及時(shí)錄入理賠系統(tǒng)，超過規(guī)定時(shí)限的，應(yīng)提交上級(jí)管理人員，對(duì)查勘人員進(jìn)行考核處罰。

第五十二條 查勘人員應(yīng)詳細(xì)記錄客戶信息，了解事故情況，進(jìn)行調(diào)查取證。

查勘人員應(yīng)向客戶遞交書面“索賠須知”，并進(jìn)行必要講解，提示客戶及時(shí)提出索賠申請(qǐng)。“索賠須知”至少應(yīng)包括：索賠程序指引、索賠需提供的資料、理賠時(shí)效承諾、理賠投訴電話、理賠人員信息、理賠信息客戶自主查詢方式方法以及其他注意事項(xiàng)等。

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 第五十三條 公司查勘人員應(yīng)在查勘環(huán)節(jié)收集真實(shí)完整的客戶信息，并在后續(xù)環(huán)節(jié)中不斷完善補(bǔ)充。

第五十四條 公司應(yīng)對(duì)委托外部機(jī)構(gòu)查勘嚴(yán)格管理。公司應(yīng)制定外部合作機(jī)構(gòu)資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，并與委托查勘機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議。分支機(jī)構(gòu)委托外部機(jī)構(gòu)查勘的，應(yīng)經(jīng)總公司審批授權(quán)。

第五十五條 鼓勵(lì)公司印制防偽易碎貼或防偽易碎封簽(標(biāo)簽)，加貼于特定部位，防止損壞配件被惡意替換，并加強(qiáng)配件殘值管理處置。主要用于以下方面：

(一)第一現(xiàn)場估損符合自動(dòng)核價(jià)條件的，對(duì)需要回收殘值的配件加貼。

(二)第一現(xiàn)場不能估損的案件，對(duì)外表損壞配件加貼，對(duì)易產(chǎn)生替換和可能損壞的配件加貼;對(duì)需監(jiān)督拆解車輛，在拆解關(guān)鍵點(diǎn)加貼。

(三)水損事故中對(duì)損失與否不能確認(rèn)的配件，如電腦板等加貼。

第五十六條 公司應(yīng)嚴(yán)格按照《保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同的約定，在法律規(guī)定時(shí)限內(nèi)，核定事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任。情形復(fù)雜的，應(yīng)在30日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。不屬于保險(xiǎn)責(zé)

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 任的，應(yīng)自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險(xiǎn)人發(fā)出拒絕賠償通知書并說明理由，將索賠單證掃描存入系統(tǒng)后，退還相關(guān)索賠單證，并辦理簽收手續(xù)。

第五節(jié) 立 案

第五十七條 公司應(yīng)加強(qiáng)立案過程管理，確保立案時(shí)估損金額盡量準(zhǔn)確。公司原則上應(yīng)實(shí)行報(bào)案即立案。接到報(bào)案后應(yīng)及時(shí)在理賠信息系統(tǒng)中進(jìn)行立案處理。系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置超過3日尚未立案則強(qiáng)制自動(dòng)立案功能。

第五十八條 公司應(yīng)及時(shí)充足準(zhǔn)確錄入估損金額，對(duì)自動(dòng)立案并通過理賠系統(tǒng)對(duì)案件進(jìn)行自動(dòng)估損賦值的，應(yīng)本著充分原則，賦值金額參考?xì)v史同類案件的案均賠款或其他合理統(tǒng)計(jì)量確定。公司應(yīng)根據(jù)險(xiǎn)別、有無人傷等不同情況明確賦值規(guī)則。

第六節(jié) 定損(估損)

第五十九條 公司定損人員應(yīng)準(zhǔn)確記錄損失部位和項(xiàng)目，提出修理、更換建議，及時(shí)錄入理賠信息系統(tǒng)。并請(qǐng)客戶簽字確認(rèn)損失部位和項(xiàng)目。

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 第六十條 定損人員應(yīng)及時(shí)向客戶說明損失情況，并就定損項(xiàng)目、修復(fù)方式、配件類型、維修金額等向客戶耐心細(xì)致解釋。核損通過后的損失確認(rèn)書，應(yīng)由客戶簽字確認(rèn)。對(duì)客戶自行承擔(dān)的損失，應(yīng)明確告知客戶并做好解釋說明。

定損項(xiàng)目和金額需要調(diào)整的，定損人員應(yīng)征得客戶同意并簽字確認(rèn)。

第六十一條 公司應(yīng)對(duì)委托外部機(jī)構(gòu)定損嚴(yán)格管控。

第七節(jié) 報(bào)核價(jià)

第六十二條 公司應(yīng)建立專業(yè)報(bào)核價(jià)隊(duì)伍，在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)置報(bào)核價(jià)模塊，逐步實(shí)現(xiàn)常用配件自動(dòng)報(bào)價(jià)。

第六十三條 公司應(yīng)維護(hù)更新零部件價(jià)格信息，推行價(jià)格信息本地化，保證價(jià)格信息與區(qū)域市場匹配。

公司應(yīng)采用經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)和認(rèn)證的正規(guī)配件企業(yè)生產(chǎn)、符合原廠技術(shù)規(guī)范和配件性能標(biāo)準(zhǔn)、有合法商標(biāo)、質(zhì)量檢驗(yàn)合格的配件。

第八節(jié) 核 損

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 第六十四條 公司應(yīng)高度重視核損環(huán)節(jié)管理，加強(qiáng)核損隊(duì)伍建設(shè)，提高核損人員專業(yè)技能。

第六十五條 核損人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)查勘、定損人員提交的事故現(xiàn)場查勘情況，與客戶填報(bào)的事故經(jīng)過是否一致，確定事故真?zhèn)渭笆欠駥儆诒ｋU(xiǎn)責(zé)任。

鼓勵(lì)公司核損人員對(duì)擬提供給客戶的“索賠須知”內(nèi)容進(jìn)行審核，確保對(duì)需提供的索賠材料說明準(zhǔn)確。

第六十六條 核損人員應(yīng)對(duì)定損人員提交的標(biāo)的損失項(xiàng)目、修復(fù)方式、估損金額，根據(jù)報(bào)核價(jià)環(huán)節(jié)提供的配件價(jià)格信息進(jìn)行遠(yuǎn)程在線審核或現(xiàn)場審核，并提出審核意見。

第六十七條 理賠信息系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)按照核損通過數(shù)值調(diào)整未決賠款金額。對(duì)于未決賠款金額波動(dòng)較大的，應(yīng)在系統(tǒng)中設(shè)置提醒標(biāo)志。

第九節(jié) 人傷跟蹤和醫(yī)療審核

第六十八條 總公司應(yīng)建立人身傷亡案件(以下簡稱為“人傷”)審核專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)，省級(jí)及以下理賠部門設(shè)置專職人傷跟蹤(調(diào)查)和醫(yī)療審核團(tuán)隊(duì)或崗位，參與人傷損失的事故查勘、損傷調(diào)查、處理跟蹤、法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 協(xié)助合解、參與訴訟、資料收集、單證審核和費(fèi)用核定等工作。公司應(yīng)制訂人傷跟蹤、審核實(shí)務(wù)，應(yīng)實(shí)現(xiàn)提前介入、過程跟蹤、全程協(xié)助、加強(qiáng)管控的目標(biāo)。

公司原則上應(yīng)設(shè)置專線電話，安排人傷專業(yè)人員，為被保險(xiǎn)人或受害人提供人傷處理全程咨詢服務(wù)。

公司應(yīng)加大人傷調(diào)查力度，制訂人傷調(diào)查要求、具體內(nèi)容和調(diào)查時(shí)效。

人傷審核人員應(yīng)主動(dòng)參與被保險(xiǎn)人與事故受害人之間的損害賠償合解工作，促成雙方達(dá)成滿意的合解結(jié)果。

在被保險(xiǎn)人與受害人之間發(fā)生訴訟糾紛時(shí)，公司應(yīng)積極主動(dòng)協(xié)助被保險(xiǎn)人做好訴訟案件處理工作。

第六十九條 公司在人傷跟蹤過程中，應(yīng)及時(shí)就診療方案、用藥標(biāo)準(zhǔn)、后續(xù)治療費(fèi)用、殘疾器具使用等問題向醫(yī)療單位、被保險(xiǎn)人或受害人進(jìn)行了解，并及時(shí)修正未決賠案估損金額。

第七十條 公司應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同，按照以人為本和有利及時(shí)救治原則，進(jìn)行人傷費(fèi)用審核和支付。

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 第七十一條 公司對(duì)需進(jìn)行傷殘鑒定的人傷案件，應(yīng)優(yōu)先推薦和引導(dǎo)傷者到當(dāng)?shù)毓帕^高的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)定，確保評(píng)殘公正、客觀。公司應(yīng)跟蹤評(píng)殘過程及鑒定結(jié)果，發(fā)現(xiàn)疑義的應(yīng)及時(shí)向鑒定機(jī)構(gòu)反饋或要求復(fù)評(píng)。

公司應(yīng)將“低殘高評(píng)”、“疑義傷殘”等記錄在案，向有關(guān)主管部門反饋。

第十節(jié) 資料收集

第七十二條 公司接收、記錄客戶送達(dá)的索賠資料時(shí)，應(yīng)按照“索賠須知”當(dāng)場查驗(yàn)索賠資料是否齊全，及時(shí)出具接收回執(zhí)。回執(zhí)上應(yīng)注明公司接收人、接收時(shí)間和公司咨詢電話。

第七十三條 公司認(rèn)為有關(guān)證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性書面通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。

第十一節(jié) 理 算

第七十四條 公司對(duì)索賠資料齊全、無異議的案件，應(yīng)及時(shí)完成理算工作。

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 第十二節(jié) 核 賠

第七十五條 公司理賠時(shí)效標(biāo)準(zhǔn)不得低于法律法規(guī)以及行業(yè)關(guān)于理賠時(shí)效的規(guī)定。

公司自收到索賠請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)，對(duì)其賠償數(shù)額不能確定的，應(yīng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付。最終確定賠償數(shù)額后，支付相應(yīng)差額。

第七十六條 公司應(yīng)對(duì)疑難案件會(huì)商，在充分尊重事實(shí)，準(zhǔn)確適用法律，綜合評(píng)定各方利益，并與客戶有效溝通后，做出最終結(jié)論，并將結(jié)果及時(shí)反饋。

第十三節(jié) 結(jié)銷案

第七十七條 公司應(yīng)當(dāng)在全部損失標(biāo)的核賠通過后自動(dòng)或人工結(jié)案。結(jié)案后的重開賠案權(quán)限應(yīng)通過理賠信息系統(tǒng)上收至總公司。

第七十八條 公司應(yīng)明確規(guī)定賠案注銷、零結(jié)案和拒賠條件，嚴(yán)格注銷案件、零結(jié)案和拒賠管理。

注銷恢復(fù)案件處理權(quán)限應(yīng)通過理賠信息系統(tǒng)上收至總公司。

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com

第十四節(jié) 賠款支付

第七十九條 公司應(yīng)在與客戶達(dá)成賠償協(xié)議后10日內(nèi)賠付。公司應(yīng)及時(shí)通知客戶領(lǐng)取保險(xiǎn)賠款，定期清理已決未支付賠案。不得通過預(yù)付賠款方式支付已達(dá)成協(xié)議的賠款。

鼓勵(lì)公司建立快速理賠機(jī)制。

第八十條 公司應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)定賠款收款人姓名、賬號(hào)和開戶銀行名稱，賠款支付時(shí)應(yīng)遵守反洗錢的相關(guān)規(guī)定。

在賠款成功支付后，公司應(yīng)通過電話、短信或書面等方式告知客戶。

鼓勵(lì)公司在客戶投保時(shí)，積極引導(dǎo)客戶約定賠款支付方式、明確賠款支付對(duì)象、開戶行、賬號(hào)等信息。

第八十一條 被保險(xiǎn)人為個(gè)人的，公司應(yīng)積極引導(dǎo)被保險(xiǎn)人通過銀行轉(zhuǎn)賬方式領(lǐng)取保險(xiǎn)賠款。保險(xiǎn)賠款金額超過一定金額的，要通過非現(xiàn)金方式支付，且支付到與被保險(xiǎn)人、道路交通事故受害人等符合法律法規(guī)規(guī)定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 各地區(qū)、各公司可根據(jù)實(shí)際情況，制訂現(xiàn)金支付的最高限額。

第八十二條 被保險(xiǎn)人為單位的，公司應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)支付結(jié)算規(guī)定，對(duì)1000元以上的保險(xiǎn)賠款要通過非現(xiàn)金方式支付，且支付到與被保險(xiǎn)人、道路交通事故受害人等符合法律法規(guī)規(guī)定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

各地區(qū)、各公司可根據(jù)實(shí)際情況，進(jìn)一步限定采取匯款、網(wǎng)上銀行等無背書功能的轉(zhuǎn)賬支付方式。

鼓勵(lì)公司采取無現(xiàn)金支付方式支付賠款。

第八十三條 公司應(yīng)嚴(yán)格管控代領(lǐng)保險(xiǎn)賠款風(fēng)險(xiǎn)。

(一)嚴(yán)格“直賠”修理廠管理

公司對(duì)簽訂“直賠”協(xié)議的修理單位(以下簡稱“直賠廠”)，必須嚴(yán)格管理監(jiān)督。

1.不得將代報(bào)案、代查勘權(quán)限授予直賠廠。

2.直賠廠在代客戶索賠時(shí)，應(yīng)提供維修發(fā)票、維修清單以及被保險(xiǎn)人

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 出具的授權(quán)書原件、身份證明等材料。

3.公司應(yīng)通過銀行采用無背書功能的轉(zhuǎn)賬支付方式將保險(xiǎn)賠款劃入以承修事故車輛的修理單位為戶名的銀行賬戶，并通過電話回訪或書面方式告知被保險(xiǎn)人。

4.對(duì)于不能提供被保險(xiǎn)人真實(shí)聯(lián)系方式、授權(quán)書的修理單位，公司不應(yīng)與其簽訂或續(xù)簽“直賠”協(xié)議。

(二)嚴(yán)格管控其他單位或個(gè)人代領(lǐng)保險(xiǎn)賠款

對(duì)于直賠廠之外的其他單位或個(gè)人代被保險(xiǎn)人或道路交通事故受害人領(lǐng)取保險(xiǎn)賠款的，必須提供被保險(xiǎn)人或道路交通事故受害人有效身份證明原件、授權(quán)書原件以及代領(lǐng)賠款人身份證明原件。

賠款支付方式按照第八十一條和第八十二條的規(guī)定執(zhí)行。

第八十四條 被保險(xiǎn)人給第三者造成損害，被保險(xiǎn)人對(duì)第三者應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任確定的，根據(jù)被保險(xiǎn)人的請(qǐng)求，公司應(yīng)直接向該第三者賠償保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人怠于請(qǐng)求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向公司請(qǐng)求賠償，公司應(yīng)受理。

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 第十五節(jié) 追償及損余物資處理

第八十五條 公司應(yīng)加強(qiáng)代位追償案件管理，制訂制度規(guī)范以及追償案件的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)處理方式及流程。

第八十六條 公司應(yīng)制訂損余物資管理辦法。損余物資折歸被保險(xiǎn)人的，應(yīng)與被保險(xiǎn)人協(xié)商同意，確保公平合理。

公司回收損余物資的，應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中準(zhǔn)確錄入損余物資管理信息和處置情況，統(tǒng)計(jì)損余物資處置金額。處理款項(xiàng)應(yīng)及時(shí)沖減賠款。

對(duì)于盜搶險(xiǎn)追回車輛、推定全損車輛的損余處理，應(yīng)上收到省級(jí)或以上機(jī)構(gòu)統(tǒng)一處理。

第四章 理賠服務(wù)

第一節(jié) 服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

第八十七條 理賠服務(wù)應(yīng)貫徹于理賠全過程，包括風(fēng)險(xiǎn)管理、客戶回訪、投訴處理等內(nèi)容。

第八十八條 公司應(yīng)制訂理賠服務(wù)規(guī)范，確保流程控制中各環(huán)節(jié)理賠

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 手續(xù)簡便、服務(wù)時(shí)效明確、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)一致。

第八十九條 公司應(yīng)建立“首問負(fù)責(zé)制”，保證流程順暢，不互相推諉。

最先受理客戶咨詢、投訴的人員作為首問責(zé)任人，負(fù)責(zé)處理或督促相關(guān)部門解決客戶提出的各類問題，并跟蹤至問題解決。

第九十條 公司應(yīng)設(shè)立全國統(tǒng)一的服務(wù)電話號(hào)碼，并向社會(huì)公示，24小時(shí)×365天接受報(bào)案和咨詢。公司應(yīng)保證報(bào)案電話暢通，接通率不低于85%。

公司應(yīng)提供24小時(shí)×365天查勘定損服務(wù)。

各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)根據(jù)本地實(shí)際情況，規(guī)定理賠人員到達(dá)事故現(xiàn)場時(shí)限，并向社會(huì)公布。

第九十一條 公司應(yīng)建立理賠服務(wù)指標(biāo)體系。理賠服務(wù)指標(biāo)至少應(yīng)包括：報(bào)案電話接通率、到達(dá)現(xiàn)場時(shí)長、平均結(jié)案周期、小額賠案結(jié)案周期、賠付時(shí)效、客戶有效投訴率等。

各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)根據(jù)本地實(shí)際情況，制定理賠服務(wù)指標(biāo)參考標(biāo)

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 準(zhǔn)，并向社會(huì)公布。

第九十二條 公司應(yīng)統(tǒng)一查勘定損員服裝樣式，統(tǒng)一制作并懸掛胸牌，按照公司視覺識(shí)別標(biāo)識(shí)統(tǒng)一進(jìn)行查勘車輛的外觀噴涂和編號(hào)，便于各級(jí)理賠服務(wù)工作管理監(jiān)督，提升理賠服務(wù)形象。

第九十三條 公司應(yīng)制訂理賠標(biāo)準(zhǔn)用語規(guī)范，涵蓋理賠全流程。理賠人員在服務(wù)過程中應(yīng)體現(xiàn)出良好的保險(xiǎn)職業(yè)道德和精神風(fēng)貌，主動(dòng)迅速準(zhǔn)確為客戶提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第九十四條 異地理賠服務(wù)、委托外部機(jī)構(gòu)理賠服務(wù)不得低于規(guī)定的理賠服務(wù)時(shí)效、理賠標(biāo)準(zhǔn)。

第二節(jié) 服務(wù)內(nèi)容

第九十五條 公司應(yīng)高度重視車險(xiǎn)理賠服務(wù)工作，進(jìn)一步強(qiáng)化理賠服務(wù)意識(shí)、增強(qiáng)理賠服務(wù)能力、提高理賠服務(wù)質(zhì)量。

公司應(yīng)積極協(xié)助被保險(xiǎn)人向責(zé)任對(duì)方(責(zé)任對(duì)方是指在事故中對(duì)被保險(xiǎn)人負(fù)有賠償責(zé)任的當(dāng)事人)進(jìn)行索賠;當(dāng)被保險(xiǎn)人選擇直接向投保保險(xiǎn)公司索賠，并將向責(zé)任對(duì)方請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利轉(zhuǎn)讓給保險(xiǎn)公司時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)該認(rèn)真履行賠付義務(wù)。

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com

各公司之間應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)。對(duì)于涉及多家保險(xiǎn)公司的賠案，各公司均應(yīng)積極參與處理，不得推諉。

為提高運(yùn)行效率，各省級(jí)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)逐步依托行業(yè)車險(xiǎn)信息平臺(tái)盡快實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)及時(shí)傳遞和共享，應(yīng)組織保險(xiǎn)公司逐步建立行業(yè)間定損標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)和追償實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，積極解決保險(xiǎn)理賠服務(wù)問題，提高客戶滿意度。

第九十六條 公司應(yīng)根據(jù)賠案類型、客戶分類和賠付數(shù)據(jù)建立差異化理賠服務(wù)機(jī)制。

公司應(yīng)建立小額賠案理賠快速處理機(jī)制，不斷提高小額案件理賠時(shí)效和服務(wù)質(zhì)量。小額賠案的標(biāo)準(zhǔn)和賠付時(shí)限由各省級(jí)行業(yè)協(xié)會(huì)根據(jù)情況確定。

第九十七條 公司可在合理成本范圍內(nèi)為客戶提供車輛救援、風(fēng)險(xiǎn)管理等增值服務(wù)。

第九十八條 公司應(yīng)提供多渠道的理賠信息反饋服務(wù)。公司應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定，提供理賠信息自助查詢服務(wù)。公司應(yīng)在與理賠相關(guān)的營業(yè)場所或服務(wù)場所，張貼統(tǒng)一印制的索賠指引或索賠流程圖，在保險(xiǎn)憑證

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 和保險(xiǎn)宣傳資料上明示服務(wù)電話，制訂并對(duì)外公布理賠服務(wù)承諾。

公司應(yīng)逐步實(shí)施電話、短信通知提醒、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上傳資料等服務(wù)內(nèi)容。

第三節(jié) 服務(wù)保證

第九十九條 公司應(yīng)建立客戶回訪制度，應(yīng)設(shè)專職人員在賠款支付15個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行客戶回訪，各公司應(yīng)根據(jù)案件量確保一定回訪比例。

建立客戶回訪臺(tái)賬或留存回訪電話錄音，內(nèi)容至少應(yīng)包括：案件情況真實(shí)性、理賠服務(wù)質(zhì)量、賠款領(lǐng)取情況等。回訪記錄應(yīng)妥善保存，自保險(xiǎn)合同終止之日起計(jì)算，保管期限不得少于5年。

第一百條 公司應(yīng)建立投訴信訪處理機(jī)制，設(shè)立客戶服務(wù)部門或者咨詢投訴崗位，向社會(huì)公布理賠投訴電話，接受社會(huì)監(jiān)督。

(一)公司應(yīng)設(shè)專職人員負(fù)責(zé)受理客戶理賠投訴工作。建立客戶投訴登記臺(tái)帳，臺(tái)帳內(nèi)容至少應(yīng)包括：投訴編號(hào)、投訴日期、投訴人及聯(lián)系方式、被投訴人、涉及保單或賠案號(hào)、投訴原因、投訴具體內(nèi)容、處理結(jié)果、答復(fù)客戶日期等。

(二)對(duì)保險(xiǎn)監(jiān)管部門按照規(guī)定轉(zhuǎn)辦的涉及理賠服務(wù)方面的信訪事項(xiàng)，法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 不得推諉、敷衍、拖延、弄虛作假，由公司分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)并按照監(jiān)管部門要求報(bào)告受理情況和辦理結(jié)果。

(三)上門投訴的客戶，有專人負(fù)責(zé)接待，盡最大努力即時(shí)解決。無法即時(shí)解決的，明確答復(fù)時(shí)限。其他形式(如電話、傳真、信訪和電子郵件等)的一般性投訴，承辦部門應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)答復(fù);重大、疑難類投訴，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)答復(fù)。

對(duì)信訪投訴情況定期分析，并采取改進(jìn)措施。

第一百零一條 公司應(yīng)建立并不斷完善重大突發(fā)性事件、群體性投訴和媒體曝光事件的應(yīng)急機(jī)制。

第一百零二條 公司應(yīng)建立對(duì)理賠服務(wù)的內(nèi)部稽核檢查機(jī)制。

公司應(yīng)通過客戶服務(wù)暗訪、客戶滿意度調(diào)查制度等多種方式對(duì)理賠服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督檢查，確保理賠服務(wù)水平。

第一百零三條 公司在加強(qiáng)理賠管理的同時(shí)，應(yīng)不斷提升理賠服務(wù)水平，落實(shí)理賠服務(wù)承諾，不得以打擊車險(xiǎn)騙賠等各種理由為名，降低車險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量。

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 第五章附則

第一百零四條 車險(xiǎn)電銷專用產(chǎn)品業(yè)務(wù)的理賠及后續(xù)管理等原則上在保險(xiǎn)標(biāo)的所在地進(jìn)行，并實(shí)行屬地管理。

第一百零五條 交強(qiáng)險(xiǎn)案件的理賠，應(yīng)嚴(yán)格遵照監(jiān)管部門及行業(yè)協(xié)會(huì)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第一百零六條 公司在與保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)建立業(yè)務(wù)合作關(guān)系時(shí)，雙方簽訂的合作協(xié)議中應(yīng)明確規(guī)定保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)提供的相關(guān)服務(wù)不低于本《指引》要求的管理與服務(wù)質(zhì)量水平。

第一百零七條 本《指引》自下發(fā)之日起實(shí)施。

? 受讓人通知債務(wù)人債權(quán)轉(zhuǎn)讓與的效力是如何的 http://s.yingle.com/zw/714162.html

? 債權(quán)轉(zhuǎn)讓是如何分類的

http://s.yingle.com/zw/714161.html

? 企業(yè)之間借款有什么風(fēng)險(xiǎn)_企業(yè)在欠款糾紛中應(yīng)注意什么 http://s.yingle.com/zw/714160.html

? 債權(quán)人如何申報(bào)債權(quán)_債權(quán)人申報(bào)債權(quán)要注意什么 http://s.yingle.com/zw/714159.html

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com ? 民間借貸約定利息的限制_民間借貸未約定利息怎么處理 http://s.yingle.com/zw/714158.html

? 債權(quán)轉(zhuǎn)讓的生效條件有哪些,轉(zhuǎn)讓債權(quán)需要什么條件 http://s.yingle.com/zw/714157.html

? 什么叫債權(quán)的轉(zhuǎn)讓_不能轉(zhuǎn)讓的債權(quán)有哪些 http://s.yingle.com/zw/714156.html

? 反擔(dān)保協(xié)議書（2018最新）怎樣寫

http://s.yingle.com/zw/714155.html

? 通過訴訟追債應(yīng)提供哪些證據(jù)_如何通過訴訟追討欠款 http://s.yingle.com/zw/714154.html

? 欠債人意外身故債務(wù)怎么辦_債務(wù)人死亡債權(quán)人怎么起訴 http://s.yingle.com/zw/714153.html

? 民間借貸系實(shí)踐性合同嗎

http://s.yingle.com/zw/714152.html

? 侵犯商業(yè)秘密案例分析

http://s.yingle.com/zw/714151.html

? 擔(dān)保債權(quán)有哪些相關(guān)法律

http://s.yingle.com/zw/714150.html

? 民間借貸合同無效怎么辦_簽訂民間借貸合同需注意什么 http://s.yingle.com/zw/714149.html

? 企業(yè)如何處理債務(wù)糾紛_哪些企業(yè)債務(wù)糾紛能夠申請(qǐng)調(diào)解 http://s.yingle.com/zw/714148.html

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com ? 具體的催收工作要注意什么方面的問題 http://s.yingle.com/zw/714147.html

? 債務(wù)抵消的情形有哪些

http://s.yingle.com/zw/714146.html

? 出具欠條借條收條要注意什么

http://s.yingle.com/zw/714145.html

? 借款合同應(yīng)該怎么寫_借款合同要辦理公證嗎 http://s.yingle.com/zw/714144.html

? 借款合同糾紛案件判決生效后的利息怎樣處理 http://s.yingle.com/zw/714143.html

? 債權(quán)人債務(wù)人具有哪些合法權(quán)利

http://s.yingle.com/zw/714142.html

? 被擔(dān)保的主債權(quán)種類都有哪些

http://s.yingle.com/zw/714141.html

? 企業(yè)發(fā)生債務(wù)糾紛的情況_如何通過訴訟追討應(yīng)收欠款 http://s.yingle.com/zw/714140.html

? 合伙債務(wù)轉(zhuǎn)化為個(gè)人債務(wù)該怎樣認(rèn)定 http://s.yingle.com/zw/714139.html

? 商業(yè)秘密范圍及辨別特征

http://s.yingle.com/zw/714138.html

? 哪些情形屬于高利貸_個(gè)人借款如何約定借款利息 http://s.yingle.com/zw/714137.html

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com ? 哪些財(cái)產(chǎn)不得強(qiáng)制拍賣_申請(qǐng)個(gè)人債務(wù)執(zhí)行應(yīng)注意什么 http://s.yingle.com/zw/714136.html

? 怎樣計(jì)算債務(wù)期限未約定的擔(dān)保期限 http://s.yingle.com/zw/714135.html

? 債權(quán)債務(wù)抵銷有哪些要件

http://s.yingle.com/zw/714134.html

? 如何向客戶催收賬款_追討債務(wù)需要準(zhǔn)備哪些證據(jù) http://s.yingle.com/zw/714133.html

? 如何依法追討債務(wù)_討債中需要注意哪些問題 http://s.yingle.com/zw/714132.html

? 債務(wù)人死后債權(quán)人追償債務(wù)案件涉及的問題有哪些 http://s.yingle.com/zw/714131.html

? 我國公司債權(quán)人保護(hù)制度的缺陷有哪些 http://s.yingle.com/zw/714130.html

? 個(gè)人借貸的利息怎么約定_個(gè)人欠款不還怎么辦 http://s.yingle.com/zw/714129.html

? 民間借貸糾紛怎么處理_處理民間借貸糾紛應(yīng)注意什么 http://s.yingle.com/zw/714128.html

? 借條應(yīng)該怎樣寫好_寫借條時(shí)要注意的事項(xiàng) http://s.yingle.com/zw/714127.html

? 債務(wù)轉(zhuǎn)移需具備哪些條件

http://s.yingle.com/zw/714126.html

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com ? 借款合同應(yīng)采取什么形式_借款合同是否需要公證 http://s.yingle.com/zw/714125.html

? 企業(yè)如何避免應(yīng)收欠款糾紛_企業(yè)如何解決應(yīng)收欠款糾紛 http://s.yingle.com/zw/714124.html

? 如何應(yīng)對(duì)欠債人惡意轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)_惡意轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)有什么后果 http://s.yingle.com/zw/714123.html

? 債權(quán)人提交的申報(bào)材料需要哪些

http://s.yingle.com/zw/714122.html

? 民間借貸中存在的欺詐行為_怎么警惕民間借貸欺詐行為 http://s.yingle.com/zw/714121.html

? 民間借貸要簽書面協(xié)議嗎_民間借貸應(yīng)注意什么問題 http://s.yingle.com/zw/714120.html

? 企業(yè)商業(yè)秘密保護(hù)中的優(yōu)劣及對(duì)策 http://s.yingle.com/zw/714119.html

? 信用卡債務(wù)可以轉(zhuǎn)移嗎

http://s.yingle.com/zw/714118.html

? 債權(quán)人代位權(quán)有什么特點(diǎn)

http://s.yingle.com/zw/714117.html

? 債權(quán)人應(yīng)該如何正確討債_怎樣才能有效向熟人討債 http://s.yingle.com/zw/714116.html

? 個(gè)人討債有哪些方法_沒有借條要怎樣討債 http://s.yingle.com/zw/714115.html

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com ? 訴訟討債應(yīng)注意的問題是什么

http://s.yingle.com/zw/714114.html

? 借款利息多高算是高利貸_借高利貸有哪些風(fēng)險(xiǎn) http://s.yingle.com/zw/714113.html

? 企業(yè)間借款合同的效力_企業(yè)間借款合同無效如何處理 http://s.yingle.com/zw/714112.html

? 哪些民間借貸合同無效_民間借貸合同如何約定利息 http://s.yingle.com/zw/714111.html

? 試論保護(hù)企業(yè)商業(yè)秘密的措施

http://s.yingle.com/zw/714110.html

? 債務(wù)轉(zhuǎn)移需要的條件都有哪些

http://s.yingle.com/zw/714109.html

? ? 怎樣理解債權(quán)轉(zhuǎn)讓 http://s.yingle.com/zw/714108.html 個(gè)人債務(wù)訴訟時(shí)的注意事項(xiàng)_個(gè)人債務(wù)訴訟的案件受理費(fèi) http://s.yingle.com/zw/714107.html

? 債權(quán)人申報(bào)債權(quán)的程序是什么樣子的 http://s.yingle.com/zw/714106.html

? 民間借貸的法律特征_民間借貸是否合法 http://s.yingle.com/zw/714105.html

? 債務(wù)轉(zhuǎn)移的效力是什么

http://s.yingle.com/zw/714104.html

? 擔(dān)保功能有什么特點(diǎn) http://s.yingle.com/zw/714103.html

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com ? 企業(yè)如何回收賬款_企業(yè)回收賬款應(yīng)注意哪些問題 http://s.yingle.com/zw/714102.html

? 借款合同的內(nèi)容包括哪些_借款合同約定利息需注意什么 http://s.yingle.com/zw/714101.html

? 債務(wù)糾紛的處理方法有哪些

http://s.yingle.com/zw/714100.html

? 企業(yè)債務(wù)糾紛的訴訟時(shí)效為多長_訴訟時(shí)效如何起算 http://s.yingle.com/zw/714099.html

? 商業(yè)秘密司法保護(hù)的依據(jù)

http://s.yingle.com/zw/714098.html

? 民間借貸有利息嗎_民間借貸需要注意的問題有哪些 http://s.yingle.com/zw/714097.html

? 債務(wù)轉(zhuǎn)移的形式要件是什么

http://s.yingle.com/zw/714096.html

? 個(gè)人欠款不還怎么辦_個(gè)人債務(wù)糾紛怎么起訴 http://s.yingle.com/zw/714095.html

? 連帶責(zé)任擔(dān)保人免責(zé)情形是如何的 http://s.yingle.com/zw/714094.html

? 債權(quán)人申請(qǐng)財(cái)產(chǎn)保全會(huì)有哪些法律風(fēng)險(xiǎn) http://s.yingle.com/zw/714093.html

? 民間借貸因利息發(fā)生糾紛怎么辦_民間借貸應(yīng)注意哪些 http://s.yingle.com/zw/714092.html

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com ? 債務(wù)免除的條件有什么特點(diǎn)

http://s.yingle.com/zw/714091.html

? 要怎樣寫法人向公司借款合同

http://s.yingle.com/zw/714090.html

? 整治民間借貸行為都有哪些對(duì)策

http://s.yingle.com/zw/714089.html

? 民間借款合同怎么訂立_怎樣認(rèn)定無效民間借款合同 http://s.yingle.com/zw/714088.html

? 財(cái)產(chǎn)侵權(quán)的賠償原則有哪些_財(cái)產(chǎn)侵權(quán)有精神賠償嗎 http://s.yingle.com/zw/714087.html

? 債務(wù)人減輕公司債務(wù)負(fù)擔(dān)都有哪些形式 http://s.yingle.com/zw/714086.html

? 討債需要的證據(jù)有哪些_討債時(shí)的證據(jù)應(yīng)符合什么條件 http://s.yingle.com/zw/714085.html

? 欠條能夠保持多久有效_借條和欠條區(qū)別是什么 http://s.yingle.com/zw/714084.html

? 公司債務(wù)轉(zhuǎn)讓的處置方法是什么

http://s.yingle.com/zw/714083.html

? 借款時(shí)借款人要注意什么_借款何時(shí)支付利息 http://s.yingle.com/zw/714082.html

? 案例分析：客戶名單是否屬于商業(yè)秘密 http://s.yingle.com/zw/714081.html

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com ? 借款人不按期還款的責(zé)任_借款人不按期還款怎么處理 http://s.yingle.com/zw/714080.html

? 簡單之債與選擇之債在法律意義上要如何區(qū)分 http://s.yingle.com/zw/714079.html

? 債權(quán)轉(zhuǎn)讓的限制條件_債權(quán)轉(zhuǎn)讓的有效條件 http://s.yingle.com/zw/714078.html

? ? 如何理解選擇之債 http://s.yingle.com/zw/714077.html 和解法解決債權(quán)債務(wù)糾紛方法的優(yōu)點(diǎn)有哪些 http://s.yingle.com/zw/714076.html

? 逾期利息的計(jì)算方法是什么_逾期付款的時(shí)間是什么 http://s.yingle.com/zw/714075.html

? 債務(wù)人常用的賴賬方法有哪些_怎么運(yùn)用法律手段討債 http://s.yingle.com/zw/714074.html

? 擔(dān)保人承擔(dān)的責(zé)任以及區(qū)別的有哪些 http://s.yingle.com/zw/714073.html

? 如何向客戶催收欠款_催款時(shí)如何應(yīng)對(duì)客戶借口 http://s.yingle.com/zw/714072.html

? 不真正連帶債務(wù)構(gòu)成要件有哪些

http://s.yingle.com/zw/714071.html

? 如何追討客戶欠款_追討客戶欠款的技巧有哪些 http://s.yingle.com/zw/714070.html

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com ? 債權(quán)人討債應(yīng)注意哪些問題_電話錄音能否作為討債證據(jù) http://s.yingle.com/zw/714069.html

? 惡意使用知名商標(biāo)的字號(hào)屬不正當(dāng)競爭 http://s.yingle.com/zw/714068.html

? 欠條的格式是什么樣子的,及書寫的注意事項(xiàng)有哪些 http://s.yingle.com/zw/714067.html

? 債權(quán)人應(yīng)該如何討債_債務(wù)人找不著怎么討債 http://s.yingle.com/zw/714066.html

? 借貸一定要簽書面協(xié)議嗎_沒有借條能否要回借款 http://s.yingle.com/zw/714065.html

? 企業(yè)債務(wù)糾紛如何選擇管轄法院_如何申請(qǐng)支付令 http://s.yingle.com/zw/714064.html

? 壞債如何合法追回 http://s.yingle.com/zw/714063.html

法律咨詢s.yingle.com

第四篇：保險(xiǎn)公司內(nèi)部審計(jì)指引(試行)(保監(jiān)發(fā)〔2007〕26號(hào))

【發(fā)布單位】中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì) 【發(fā)布文號(hào)】保監(jiān)發(fā)〔2007〕26號(hào) 【發(fā)布日期】2007-04-09 【生效日期】2007-07-01 【失效日期】 【所屬類別】政策參考

【文件來源】中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)

保險(xiǎn)公司內(nèi)部審計(jì)指引（試行）

(保監(jiān)發(fā)〔2007〕26號(hào))

各保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)資產(chǎn)管理公司，各保監(jiān)局：

為加強(qiáng)保險(xiǎn)監(jiān)管，建立保險(xiǎn)公司內(nèi)部審計(jì)制度，提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力，保監(jiān)會(huì)制定了《保險(xiǎn)公司內(nèi)部審計(jì)指引（試行）》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)各公司結(jié)合自身實(shí)際，認(rèn)真貫徹落實(shí)。

特此通知

二○○七年四月九日

保險(xiǎn)公司內(nèi)部審計(jì)指引（試行）

第一章 總則

第一條第一條 為加強(qiáng)內(nèi)控管理，完善公司治理結(jié)構(gòu)，提高保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)防范能力，依據(jù)《 保險(xiǎn)法》、《 審計(jì)法》等相關(guān)法律法規(guī)制定本指引。

第二條第二條 本指引適用于在中華人民共和國境內(nèi)依法設(shè)立的保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)資產(chǎn)管理公司。

第三條第三條 本指引所稱的保險(xiǎn)公司內(nèi)部審計(jì)是指保險(xiǎn)公司內(nèi)部機(jī)構(gòu)或者人員，通過系統(tǒng)化、規(guī)范化的方法，對(duì)其內(nèi)部控制的健全性和有效性、業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)信息的真實(shí)性和完整性、經(jīng)營活動(dòng)的效率和效果以及經(jīng)營管理人員任期內(nèi)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任等開展的檢查、評(píng)價(jià)和咨詢等活動(dòng)，以促進(jìn)保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)經(jīng)營目標(biāo)。

第四條第四條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)健全內(nèi)部審計(jì)體系，認(rèn)真開展內(nèi)部審計(jì)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，有效防范經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)公司的穩(wěn)健發(fā)展。

第五條第五條 中國保監(jiān)會(huì)依法對(duì)保險(xiǎn)公司內(nèi)部審計(jì)工作進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和監(jiān)督。

第二章 機(jī)構(gòu)與人員

第六條第六條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)建立與其治理結(jié)構(gòu)、管控模式、業(yè)務(wù)性質(zhì)和規(guī)模相適應(yīng)，費(fèi)用預(yù)算、業(yè)務(wù)管理和工作考核等相對(duì)獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)體系。

第七條第七條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在董事會(huì)下設(shè)立審計(jì)委員會(huì)。

審計(jì)委員會(huì)成員由三名以上不在管理層任職的董事組成。已建立獨(dú)立董事制度的，應(yīng)當(dāng)由獨(dú)立董事?lián)沃魅挝瘑T。

審計(jì)委員會(huì)成員應(yīng)當(dāng)具備與其職責(zé)相適應(yīng)的財(cái)務(wù)或者法律等方面的專業(yè)知識(shí)。

第八條第八條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)設(shè)立審計(jì)責(zé)任人職位。審計(jì)責(zé)任人既向管理層負(fù)責(zé)，也向董事會(huì)負(fù)責(zé)。

審計(jì)責(zé)任人由總經(jīng)理提名，報(bào)董事會(huì)聘任。沒有設(shè)立董事會(huì)的保險(xiǎn)公司，審計(jì)責(zé)任人由管理層聘任。

審計(jì)責(zé)任人的聘任和解聘應(yīng)當(dāng)向中國保監(jiān)會(huì)報(bào)告。

第九條第九條 保險(xiǎn)公司審計(jì)責(zé)任人應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（一）大學(xué)本科以上學(xué)歷；

（二）從事審計(jì)、會(huì)計(jì)或者財(cái)務(wù)工作五年以上，熟悉金融保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；

（三）具有在企事業(yè)單位或者國家機(jī)關(guān)擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)或者管理職務(wù)的任職經(jīng)歷。

第十條第十條 審計(jì)責(zé)任人不得同時(shí)兼任公司財(cái)務(wù)或者業(yè)務(wù)工作的領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)。

第十一條第十一條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)建立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)部門。內(nèi)部審計(jì)部門的工作不受其他部門的干預(yù)或者影響。

鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司實(shí)行內(nèi)部審計(jì)部門的集中化或者垂直化管理。

第十二條第十二條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量的內(nèi)部審計(jì)人員。專職內(nèi)部審計(jì)人員原則上應(yīng)當(dāng)不低于公司員工人數(shù)的千分之五。保險(xiǎn)公司員工人數(shù)不足一百人的，至少應(yīng)當(dāng)有一名專職內(nèi)部審計(jì)人員。

專職內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)當(dāng)具有大專以上學(xué)歷，具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和工作能力。

第三章 職責(zé)與權(quán)限

第十三條第十三條 保險(xiǎn)公司董事會(huì)對(duì)內(nèi)部審計(jì)體系的建立、運(yùn)行與維護(hù)負(fù)有最終責(zé)任。沒有設(shè)立董事會(huì)的，公司總經(jīng)理承擔(dān)最終責(zé)任。

第十四條第十四條 保險(xiǎn)公司董事會(huì)審計(jì)委員會(huì)履行以下職責(zé)：

（一）審核公司內(nèi)部審計(jì)基本制度并向董事會(huì)提出意見，批準(zhǔn)公司審計(jì)計(jì)劃和審計(jì)預(yù)算；

（二）評(píng)估審計(jì)責(zé)任人工作并向董事會(huì)提出意見；

（三）指導(dǎo)公司內(nèi)部審計(jì)工作，監(jiān)督內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量；

（四）就外部審計(jì)機(jī)構(gòu)的聘用和解聘、酬金等問題向董事會(huì)提出建議；

（五）協(xié)調(diào)內(nèi)部審計(jì)與外部審計(jì)；

（六）定期檢查評(píng)估內(nèi)部控制的健全性和有效性，及時(shí)受理和處理關(guān)于內(nèi)部控制方面重大問題的投訴；

（七）監(jiān)督內(nèi)部審計(jì)和外部審計(jì)所發(fā)現(xiàn)重大問題的整改和落實(shí)；

（八）董事會(huì)要求的其他工作。

第十五條第十五條 保險(xiǎn)公司總經(jīng)理在內(nèi)部審計(jì)方面履行以下職責(zé)：

（一）領(lǐng)導(dǎo)公司內(nèi)部審計(jì)制度建設(shè)和內(nèi)部審計(jì)工作；

（二）確保內(nèi)部審計(jì)部門的獨(dú)立性及履行職責(zé)所必需的資源和職權(quán)；

（三）負(fù)責(zé)組織對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。

第十六條第十六條 審計(jì)責(zé)任人主要履行以下職責(zé)：

（一）組織公司內(nèi)部審計(jì)系統(tǒng)開展工作；

（二）組織制訂公司內(nèi)部審計(jì)制度、審計(jì)計(jì)劃和審計(jì)預(yù)算并推動(dòng)實(shí)施；

（三）組織實(shí)施審計(jì)項(xiàng)目，確保內(nèi)部審計(jì)工作質(zhì)量；

（四）及時(shí)向公司董事會(huì)審計(jì)委員會(huì)及公司總經(jīng)理匯報(bào)發(fā)現(xiàn)的重大問題和重大風(fēng)險(xiǎn)隱患，提出改進(jìn)意見；

（五）協(xié)調(diào)處理公司內(nèi)部審計(jì)部門與其他部門的關(guān)系。

第十七條第十七條 保險(xiǎn)公司內(nèi)部審計(jì)部門主要職責(zé)如下：

（一）擬定公司內(nèi)部審計(jì)制度，編制審計(jì)計(jì)劃和審計(jì)預(yù)算；

（二）對(duì)公司及所屬單位各項(xiàng)經(jīng)營管理活動(dòng)和財(cái)務(wù)活動(dòng)的真實(shí)性、合規(guī)性進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)；

（三）對(duì)公司及所屬單位內(nèi)部控制體系以及風(fēng)險(xiǎn)管理體系的健全性、合理性和有效性進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)；

（四）對(duì)公司及所屬單位負(fù)責(zé)人開展經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)；

（五）對(duì)公司及所屬單位經(jīng)營效益等事項(xiàng)進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)；

（六）對(duì)公司信息系統(tǒng)進(jìn)行審計(jì)；

（七）對(duì)被審計(jì)單位整改情況進(jìn)行后續(xù)審計(jì)；

（八）法律法規(guī)規(guī)定和公司要求的其他審計(jì)事項(xiàng)。

第十八條第十八條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)確保內(nèi)部審計(jì)部門及專職內(nèi)部審計(jì)人員履行職責(zé)所需的權(quán)限，主要包括：

（一）要求被審計(jì)單位按時(shí)報(bào)送財(cái)務(wù)收支計(jì)劃、預(yù)算執(zhí)行情況、決算、會(huì)計(jì)報(bào)表和其他有關(guān)文件和資料；

（二）參加或者列席公司經(jīng)營管理的重要會(huì)議，參加公司的相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)；

（三）要求被審計(jì)單位提供有助于全面了解公司經(jīng)營和財(cái)務(wù)活動(dòng)的文件、資料、電子數(shù)據(jù)；

（四）有權(quán)進(jìn)行現(xiàn)場實(shí)物勘查，或者就與審計(jì)事項(xiàng)有關(guān)的問題對(duì)有關(guān)單位和個(gè)人進(jìn)行調(diào)查，取得證明材料；

（五）有權(quán)暫時(shí)封存可能被轉(zhuǎn)移、隱匿、篡改、毀棄的會(huì)計(jì)和業(yè)務(wù)資料；

（六）制止正在進(jìn)行的違法違規(guī)行為；

（七）對(duì)違反法律、法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定或者內(nèi)部管理制度的單位和人員提出責(zé)任追究或者處罰建議；

（八）向董事會(huì)或者管理層提出改進(jìn)管理、提高效益的意見和建議。

第十九條第十九條 保險(xiǎn)公司內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)每年對(duì)公司內(nèi)部控制的健全性、合理性和有效性進(jìn)行全面評(píng)估，出具內(nèi)部控制評(píng)估報(bào)告。

內(nèi)部控制評(píng)估報(bào)告應(yīng)當(dāng)至少包括以下內(nèi)容：

（一）公司內(nèi)部控制基本情況；

（二）本完善內(nèi)部控制的措施及上內(nèi)部控制缺陷的改善情況；

（三）目前內(nèi)部控制存在的問題和缺陷；

（四）下一改進(jìn)內(nèi)部控制的計(jì)劃。

第四章 工作機(jī)制

第二十條第二十條 保險(xiǎn)公司董事會(huì)審計(jì)委員會(huì)應(yīng)當(dāng)至少每半年一次向董事會(huì)報(bào)告審計(jì)工作情況，并通報(bào)管理層和監(jiān)事會(huì)。

第二十一條第二十一條 保險(xiǎn)公司董事會(huì)審計(jì)委員會(huì)和管理層應(yīng)當(dāng)至少每季度一次聽取審計(jì)責(zé)任人關(guān)于審計(jì)工作進(jìn)展情況的報(bào)告。

第二十二條第二十二條 保險(xiǎn)公司董事會(huì)審計(jì)委員會(huì)可以通過聘請(qǐng)中介機(jī)構(gòu)等多種形式，評(píng)估內(nèi)部審計(jì)體系的健全性和有效性，監(jiān)督評(píng)價(jià)內(nèi)部審計(jì)工作質(zhì)量。

第二十三條第二十三條 保險(xiǎn)公司董事會(huì)審計(jì)委員會(huì)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)審計(jì)責(zé)任人提交的內(nèi)部控制評(píng)估報(bào)告進(jìn)行審議，并就公司內(nèi)部控制存在的問題向董事會(huì)提出意見和建議。

第二十四條第二十四條 保險(xiǎn)公司董事會(huì)審計(jì)委員會(huì)對(duì)其關(guān)注的重大問題，可以要求管理層組織調(diào)查，也可以在其職權(quán)范圍內(nèi)直接調(diào)查，或者委托獨(dú)立的中介機(jī)構(gòu)調(diào)查。

第二十五條第二十五條 保險(xiǎn)公司董事會(huì)審計(jì)委員會(huì)在審議議案和報(bào)告時(shí)，可以要求內(nèi)部審計(jì)人員列席，對(duì)相關(guān)事項(xiàng)做出說明或者回答董事的提問。

第二十六條第二十六條 保險(xiǎn)公司內(nèi)部審計(jì)責(zé)任人應(yīng)當(dāng)至少每年一次向?qū)徲?jì)委員會(huì)和管理層提交內(nèi)部控制評(píng)估報(bào)告和審計(jì)工作報(bào)告。

第二十七條第二十七條 保險(xiǎn)公司內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，結(jié)合公司發(fā)展戰(zhàn)略，在分析評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)分布狀況的基礎(chǔ)上明確審計(jì)重點(diǎn)、制訂審計(jì)計(jì)劃。

內(nèi)部審計(jì)工作計(jì)劃、審計(jì)預(yù)算應(yīng)當(dāng)在征求管理層意見后，報(bào)董事會(huì)審計(jì)委員會(huì)批準(zhǔn)。沒有設(shè)立董事會(huì)的，由總經(jīng)理批準(zhǔn)。

第二十八條第二十八條 內(nèi)部審計(jì)部門和審計(jì)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照審計(jì)程序，采取科學(xué)方法開展審計(jì)工作，并定期實(shí)施審計(jì)質(zhì)量自我評(píng)估。

第二十九條第二十九條 保險(xiǎn)公司監(jiān)事會(huì)可以對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

第三十條第三十條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)建立審計(jì)復(fù)議制度。對(duì)審計(jì)結(jié)論存在異議的，被審計(jì)對(duì)象可以依照規(guī)定向保險(xiǎn)公司相關(guān)機(jī)構(gòu)提出復(fù)議。

第三十一條第三十一條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)建立內(nèi)部審計(jì)信息系統(tǒng)，推廣應(yīng)用輔助審計(jì)軟件，積極開展非現(xiàn)場審計(jì)，提高內(nèi)部審計(jì)的信息化水平和審計(jì)效率。

第三十二條第三十二條 保險(xiǎn)公司內(nèi)部審計(jì)部門經(jīng)董事會(huì)審計(jì)委員會(huì)或者公司管理層批準(zhǔn)后，可以聘請(qǐng)中介機(jī)構(gòu)承擔(dān)內(nèi)部審計(jì)項(xiàng)目。

外聘中介機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備足夠的獨(dú)立性、客觀性和專業(yè)勝任能力。

第三十三條第三十三條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)建立通暢的投訴舉報(bào)機(jī)制，鼓勵(lì)員工舉報(bào)公司經(jīng)營管理中違法違規(guī)及其他不符合內(nèi)部控制要求的行為，并嚴(yán)格為舉報(bào)人保密。

第三十四條第三十四條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照以下要求向中國保監(jiān)會(huì)報(bào)告：

（一）每年四月三十日前向中國保監(jiān)會(huì)提交內(nèi)部審計(jì)工作報(bào)告和經(jīng)董事會(huì)審議的內(nèi)部控制評(píng)估報(bào)告；

（二）及時(shí)向中國保監(jiān)會(huì)報(bào)告審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的重大風(fēng)險(xiǎn)問題；

（三）內(nèi)部審計(jì)部門對(duì)下屬分支公司進(jìn)行審計(jì)的，應(yīng)當(dāng)同時(shí)將審計(jì)報(bào)告抄報(bào)審計(jì)對(duì)象所在地的中國保監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)；

（四）保險(xiǎn)公司對(duì)內(nèi)部審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的問題未予有效整改處理的，審計(jì)責(zé)任人應(yīng)當(dāng)直接向中國保監(jiān)會(huì)報(bào)告相關(guān)情況；

（五）中國保監(jiān)會(huì)要求的其他事項(xiàng)。

第五章 責(zé)任追究

第三十五條第三十五條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)組織整改，并嚴(yán)格追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)問題未按照要求及時(shí)進(jìn)行整改處理的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)追究有關(guān)負(fù)責(zé)人的責(zé)任。

未及時(shí)按照前兩款的規(guī)定追究責(zé)任的，中國保監(jiān)會(huì)將追究保險(xiǎn)公司管理層及相關(guān)董事的責(zé)任。

第三十六條第三十六條 保險(xiǎn)公司在考核經(jīng)濟(jì)目標(biāo)、任免所屬單位負(fù)責(zé)人時(shí)，應(yīng)當(dāng)將內(nèi)部審計(jì)情況作為重要依據(jù)，并聽取審計(jì)負(fù)責(zé)人的意見。

第三十七條第三十七條 對(duì)拒絕或者不配合內(nèi)部審計(jì)、拒絕提供資料或者提供虛假資料、打擊報(bào)復(fù)或者陷害審計(jì)人員的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)及時(shí)制止，并嚴(yán)肅處理有關(guān)單位和人員；涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)處理。

第三十八條第三十八條 保險(xiǎn)公司內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守審計(jì)職業(yè)道德規(guī)范。濫用職權(quán)、徇私舞弊、隱瞞問題、玩忽職守、泄漏秘密的，應(yīng)當(dāng)依照國家和公司有關(guān)規(guī)定給予處分；涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)處理。

第三十九條第三十九條 保險(xiǎn)公司董事長、總經(jīng)理和審計(jì)責(zé)任人在組織實(shí)施內(nèi)部審計(jì)工作中有重大失職行為的，中國保監(jiān)會(huì)將依照相關(guān)規(guī)定給予處罰。

第四十條第四十條 保險(xiǎn)公司對(duì)堅(jiān)持原則、忠于職守、認(rèn)真履行職責(zé)并做出顯著成績的內(nèi)部審計(jì)人員，應(yīng)當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì)。

第六章 附則

第四十一條第四十一條 各保險(xiǎn)公司可依照本指引制定實(shí)施細(xì)則。

第四十二條第四十二條 本指引由中國保監(jiān)會(huì)負(fù)責(zé)解釋。

第四十三條第四十三條 本指引自二○○七年七月一日起施行。

本內(nèi)容來源于政府官方網(wǎng)站，如需引用，請(qǐng)以正式文件為準(zhǔn)。

第五篇：保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)外部審計(jì)指引(保監(jiān)發(fā)〔2005〕1號(hào))

【發(fā)布單位】中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì) 【發(fā)布文號(hào)】保監(jiān)發(fā)〔2005〕1號(hào) 【發(fā)布日期】2005-01-06 【生效日期】2005-01-06 【失效日期】 【所屬類別】政策參考

【文件來源】中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)

保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)外部審計(jì)指引

(保監(jiān)發(fā)〔2005〕1號(hào))

各保監(jiān)局、保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)：

為充分發(fā)揮外部審計(jì)的作用，提高保險(xiǎn)中介監(jiān)管效率，我會(huì)根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》和保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)管理規(guī)定，制定了《保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)外部審計(jì)指引》。現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

執(zhí)行過程中如有問題，請(qǐng)及時(shí)反饋我會(huì)。

二○○五年一月六日

保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)外部審計(jì)指引

第一章 總則

第一條第一條 為提高保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理水平，保護(hù)保險(xiǎn)當(dāng)事人的合法權(quán)益，促進(jìn)保險(xiǎn)中介市場的健康發(fā)展，依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》、《保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》、《保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》和《保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》，制定本指引。

第二條第二條 本指引所稱保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)是指經(jīng)中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)（以下簡稱“中國保監(jiān)會(huì)”）批準(zhǔn)取得營業(yè)許可證，從事保險(xiǎn)中介服務(wù)的保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)。

第三條第三條 本指引適用于保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所進(jìn)行外部審計(jì)，包括會(huì)計(jì)報(bào)表審計(jì)、中國保監(jiān)會(huì)要求的特殊目的審計(jì)。

第四條第四條 保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守法律、行政法規(guī)和中國保監(jiān)會(huì)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行外部審計(jì)，按時(shí)向中國保監(jiān)會(huì)提交審計(jì)報(bào)告。

第五條第五條 鼓勵(lì)保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)建立完善的外部審計(jì)制度，進(jìn)行保險(xiǎn)監(jiān)管法規(guī)規(guī)定以外的外部審計(jì)。

第二章 審計(jì)事項(xiàng)

第一節(jié) 會(huì)計(jì)師事務(wù)所選擇

第六條第六條 保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)選擇會(huì)計(jì)師事務(wù)所應(yīng)當(dāng)充分考慮會(huì)計(jì)師事務(wù)所的資質(zhì)，確保審計(jì)質(zhì)量，并應(yīng)當(dāng)與會(huì)計(jì)師事務(wù)所保持形式上和實(shí)質(zhì)上的獨(dú)立。

第七條第七條 保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所進(jìn)行保險(xiǎn)監(jiān)管法規(guī)規(guī)定的外部審計(jì)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)中國保監(jiān)會(huì)的要求在實(shí)施審計(jì)外勤工作前向中國保監(jiān)會(huì)提交以下材料：

（一）會(huì)計(jì)師事務(wù)所簡介；

（二）執(zhí)行審計(jì)的注冊會(huì)計(jì)師資格年檢記錄和個(gè)人履歷；

（三）審計(jì)業(yè)務(wù)約定書。

第八條第八條 保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)變更會(huì)計(jì)師事務(wù)所，應(yīng)當(dāng)向中國保監(jiān)會(huì)提交變更原因說明。

第二節(jié) 審計(jì)業(yè)務(wù)約定書

第九條第九條 在進(jìn)行審計(jì)前，保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與會(huì)計(jì)師事務(wù)所簽定審計(jì)業(yè)務(wù)約定書，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。

第十條第十條 保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)與會(huì)計(jì)事務(wù)所簽定會(huì)計(jì)報(bào)表審計(jì)業(yè)務(wù)約定書時(shí)，應(yīng)當(dāng)在約定書上提請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所重點(diǎn)關(guān)注以下事項(xiàng)：

（一）保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)是否按照國家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度和《保險(xiǎn)中介公司會(huì)計(jì)核算辦法》的規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。

（二）保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)確認(rèn)收入和成本的方法是否恰當(dāng)，利潤的核算是否正確；

（三）保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)是否按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)客戶資金和自有資金分設(shè)賬戶進(jìn)行管理，以及是否未經(jīng)委托人同意，占用挪用保費(fèi)資金，未及時(shí)進(jìn)行保費(fèi)結(jié)算；

（四）保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)是否及時(shí)、足額繳存營業(yè)保證金，以及是否違規(guī)動(dòng)用營業(yè)保證金，未繳存營業(yè)保證金的，是否投保職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)；

（五）保險(xiǎn)監(jiān)管費(fèi)是否及時(shí)、足額上繳。

保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)應(yīng)在會(huì)計(jì)報(bào)表附注中對(duì)上述事項(xiàng)進(jìn)行報(bào)露。

第十一條第十一條 保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所進(jìn)行會(huì)計(jì)報(bào)表審計(jì)，還可以與會(huì)計(jì)師事務(wù)所約定出具管理建議書，重點(diǎn)關(guān)注以下事項(xiàng)：

（一）信息化系統(tǒng)能否滿足各項(xiàng)業(yè)務(wù)發(fā)展的需要；

（二）法人治理結(jié)構(gòu)是否健全；

（三）各項(xiàng)內(nèi)控制度的設(shè)定能否保護(hù)本機(jī)構(gòu)和業(yè)務(wù)委托人的利益，是否有效執(zhí)行。

第十二條第十二條 根據(jù)中國保監(jiān)會(huì)要求進(jìn)行的特殊目的審計(jì)，審計(jì)業(yè)務(wù)約定書應(yīng)當(dāng)列明中國保監(jiān)會(huì)要求審計(jì)的具體審計(jì)項(xiàng)目和內(nèi)容。

第三節(jié) 審計(jì)協(xié)調(diào)

第十三條第十三條 保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合會(huì)計(jì)師事務(wù)所的審計(jì)工作，及時(shí)、完整、真實(shí)地向注冊會(huì)計(jì)師提供審計(jì)工作需要的資料。

第十四條第十四條 保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)內(nèi)審人員應(yīng)當(dāng)發(fā)揮自身的專業(yè)知識(shí)，促進(jìn)本機(jī)構(gòu)和會(huì)計(jì)師事務(wù)所的溝通。

第十五條第十五條 保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)監(jiān)事會(huì)等內(nèi)部機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮監(jiān)督職能，為外部審計(jì)人員不受干擾地完成審計(jì)工作，客觀地發(fā)表審計(jì)意見創(chuàng)造條件。

第十六條第十六條 根據(jù)審計(jì)工作需要，會(huì)計(jì)師事務(wù)所可以向中國保監(jiān)會(huì)取證和請(qǐng)求協(xié)助，使審計(jì)工作順利進(jìn)行。

第四節(jié) 審計(jì)報(bào)告

第十七條第十七條 會(huì)計(jì)報(bào)表審計(jì)報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：

（一）會(huì)計(jì)報(bào)表真實(shí)性和公允性的審計(jì)意見；

（二）注冊會(huì)計(jì)師認(rèn)為重要的其他信息。

第十八條第十八條 會(huì)計(jì)報(bào)表審計(jì)報(bào)告所附的管理建議書，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括第十一條列示事項(xiàng)的情況。

第十九條第十九條 根據(jù)中國保監(jiān)會(huì)要求進(jìn)行的特殊目的審計(jì)，審計(jì)報(bào)告應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的審計(jì)項(xiàng)目和內(nèi)容分別列示審計(jì)意見。

第三章 監(jiān)督管理

第二十條第二十條 保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在會(huì)計(jì)結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)將會(huì)計(jì)報(bào)表審計(jì)報(bào)告及約定出具的管理建議書報(bào)送中國保監(jiān)會(huì)，同時(shí)以電子文件格式報(bào)送。

第二十一條第二十一條 根據(jù)中國保監(jiān)會(huì)要求進(jìn)行的特殊目的審計(jì)，保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在中國保監(jiān)會(huì)規(guī)定的時(shí)間內(nèi)報(bào)送審計(jì)報(bào)告。

第二十二條第二十二條 保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行保險(xiǎn)監(jiān)管法規(guī)規(guī)定以外的外部審計(jì)，可以向中國保監(jiān)會(huì)報(bào)送審計(jì)報(bào)告。

第二十三條第二十三條 保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實(shí)報(bào)送審計(jì)報(bào)告，不得修改和刪節(jié)會(huì)計(jì)師事務(wù)所簽發(fā)的審計(jì)報(bào)告和其他資料。

第二十四條第二十四條 若會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具了保留意見、否定意見和無法表示審計(jì)意見的審計(jì)報(bào)告，保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)導(dǎo)致會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具上述審計(jì)意見的相關(guān)事項(xiàng)作詳細(xì)說明。

第二十五條第二十五條 中國保監(jiān)會(huì)對(duì)外部審計(jì)事項(xiàng)進(jìn)行事后抽查，如發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)提供有遺漏、虛假內(nèi)容的材料，或者以利誘、強(qiáng)迫等方式要求注冊會(huì)計(jì)師和會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具內(nèi)容虛假的審計(jì)報(bào)告的，將按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

第二十六條第二十六條 會(huì)計(jì)師事務(wù)所在審計(jì)過程中存在違法違規(guī)行為，中國保監(jiān)會(huì)可以要求保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)解除審計(jì)業(yè)務(wù)約定，并轉(zhuǎn)交有關(guān)外部審計(jì)業(yè)務(wù)監(jiān)管部門處理。

第二十七條第二十七條 保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)不按規(guī)定進(jìn)行外部審計(jì)，或者在審計(jì)過程中不予以配合導(dǎo)致注冊會(huì)計(jì)師無法進(jìn)行正常審計(jì)工作的，中國保監(jiān)會(huì)將按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理并直接實(shí)施業(yè)務(wù)檢查。

第四章 附則

第二十八條第二十八條 本指引由中國保監(jiān)會(huì)負(fù)責(zé)解釋。

第二十九條第二十九條 本指引自發(fā)布之日起施行。

本內(nèi)容來源于政府官方網(wǎng)站，如需引用，請(qǐng)以正式文件為準(zhǔn)。