第一篇：檢驗科及病理科持續(xù)改進自查報告

檢驗科及病理科持續(xù)改進的自查報告

1.POCT(即刻檢驗)主要包括便攜式血糖儀的血糖檢測，持續(xù)改進要求查閱POCT的匯總表,我院就血糖一個項目，且醫(yī)院使用的血糖儀定期校準,統(tǒng)一使用同一廠家的檢測試紙條.其次,POCT項目甘肅省臨床檢驗中心從2014開展室間質評，我們還未參加。

2.持續(xù)改進要求檢驗科主任是具備副主任以上的專業(yè)技術任職資格，我們還未達到其要求。

3.我們醫(yī)院的病理委托甘肅省同享及西安金域代理，有相關合作協(xié)議，無需配置使用安全監(jiān)測的識別設施。

檢驗科 2015-05-04

第二篇：病理科質量持續(xù)改進體系

病理科質量持續(xù)改進體系

1、送檢標本的簽收質量控制管理途徑

（1）首先由接收標本人員逐一對申請單和標本進行核查，同時對住院病人標本及申請單履行查驗簽收制度。

（2）取材時取材人員要對申請單和標本再次進行核對，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給臨床醫(yī)師核對糾正。

（3）切片人員完成切片制作后，再次核對申請單項目和切片。

（4）閱片人員閱片時仍然要認真核對申請單項目和切片的符合情況。

（5）發(fā)放報告單人員最后把關，嚴防差錯。

2、組織取材工作質量控制管理途徑

（1）取材人員必須為有資質的醫(yī)師。有兩人參加，嚴格按衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳下發(fā)的取材操作規(guī)范工作。

（2）組織處理及切片制作人員要監(jiān)督取材大小厚薄是否規(guī)范，及時向取材人員反饋情況以便改進。

（3）所有閱片人員閱片過程中都要檢查取材質量問題，及時提出問題，引起注意，必要時重新取材，確實保證取材質量。

3、組織切片質量控制管理途徑

（1）活檢組織脫水、固定，切片的染色等程序必須嚴格按技術操作規(guī)范進行。

（2）組織切片制備完成后，制作人員應在顯微鏡下檢查切片質量，如影響醫(yī)師閱片應采取措施或重做。

（3）各級閱片醫(yī)師閱片過程中，應隨時注意切片質量，及時向制片人提出意見，并幫助分析原因，必要時要求重新制片。

（4）每月月底質控小組隨機抽查當月10天的切片，按照技術操作規(guī)范規(guī)定的《常規(guī)石蠟包埋—HE染色切片質量的基本標準》評定切片質量，同時找出問題、分析原因，限期糾正。

4、病理診斷報告質量控制管理途徑

（1）病理診斷的簽發(fā)要嚴格實行復審制度，（2）疑難及重點病例要實行科內(nèi)會診討論制度，（3）疑難病例必要時要輔以其它的病理技術檢查措施。如：深切片，再觀察大體標本和補充取材等。

（4）要經(jīng)常進行臨床—病理會診與臨床醫(yī)師及患者溝通，緊密聯(lián)系臨床情況以幫助診斷。

（5）必要時建議外院會診，及時回訪會診結果并做必要的科內(nèi)討論。

（6）對誤診病例進行重新閱片與討論，吸取經(jīng)驗及教訓。

以上各項工作每月下旬由科質量控制小組按照各有關規(guī)章制度嚴格檢查，抽查，發(fā)現(xiàn)問題，找出原因及責任人，責其限期改進。并記入質量管理記錄本。

第三篇：檢驗科服務持續(xù)改進措施

檢驗科服務持續(xù)改進措施

一、服務標準

1、縮短患者的待診時間。根據(jù)候診人數(shù)，及時增加服務窗口。

2、節(jié)假日期間，正常上班。積極倡導24小時時時服務，365天天天開診的服務理念，率先開展“無節(jié)假日、無休息日全程服務”的新舉措。

3、推行文明用語，熱情服務。（1）窗口采血人員必須做好安撫工作、首接時采用問候性語言，跟病員交待時要詳細；（2）病房采集標本更得注重與病員的溝通藝術。除文明用語、輕聲細語、微笑服務、做好安撫等工作外，要對檢查的項目介紹清楚，交待報告送達病區(qū)時間，離開前告知病人采集標本結束，囑咐其安心養(yǎng)病，好好休息。

4、認真執(zhí)行首問負責制和首接負責制。所有工作人員有義務解答患者咨詢，并提供必要的幫助。

5、加強醫(yī)患溝通制度。尊重患者的知情同意權和選擇權，醫(yī)務人員對患者的檢查、檢查與疾病相關的注意事項等要充分告知。

6、加強部門之間的溝通協(xié)調。在患者檢查過程中，所有涉及兩個或兩個以上部門的事宜，如退費、加（減）做項目等，明確由本科人員負責協(xié)調解決，盡可能不讓患者往返于數(shù)個部門之間。

6、嚴格收費制度。對多收少收錯誤收費，要做好解釋工作，并由本科人員負責協(xié)調解決。避免患者往返于部門之間。

7、及時解決患者投訴。明確科室負責人的責任，患者投訴，原則上由科室負責人主動接待處理，并及時向相關職能部門報告，職能部門要積極參與，協(xié)助相關科室解決問題。所有投訴處理過程和結果要進行詳實的記錄，有典型意義的要在適當場合進行通報，避免同類投訴再次發(fā)生。

二、持續(xù)改進

科室要不定期進行窗口服務工作督查，由科主任牽頭，科室相關人員參加，每月檢查不少于二次，并如實記錄檢查結果，對發(fā)現(xiàn)的問題及時召開督查小組會議，下達服務質量持續(xù)改進意見書，責成相關部門在規(guī)定時間內(nèi)整改到位。

第四篇：病理科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進工作匯報

病理科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進工作匯報

尊敬的評審團專家：

您們好！

病理科在醫(yī)院領導的大力支持和全科人員的共同努力下，順利開展了多種病理檢查項目，完善了各項規(guī)章制度?，F(xiàn)匯報如下：

一、病理科工作情況簡介。

1． 能開展常規(guī)病理切片、快速病理切片、細胞學診斷、免

疫組化等項目。

2． 能夠開展病理解剖。

3． 能進行多種細胞染色。比如：蘇木素-伊紅染色、巴氏

染色、神經(jīng)纖維染色、腎上腺嗜絡細胞染色、肥大細胞染色、脂肪染色等。

4． 有各種常用病理設備。如：徠卡2015切片機、奧林帕

斯顯微鏡、液基細胞涂片機、生物組織攤烤片機及組織冷凍包埋機等。

二、制定和完善了各種規(guī)章制度。

1． 建立了病理檢查服務目錄和病理切片、蠟塊、紙質檔案的管理制度。

2． 有病理切片的借閱、審批、管理制度，病理報告簽發(fā)、復核制度，標本驗收、核對制度，疑難病例的專家會診制度等。

3． 對病理資料進行了計算機管理等。

三、在醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進中，我們不斷改進了如下幾

點：

1． 我科原來的布局不合理，現(xiàn)在布局基本合理了。

2． 以前不能開展薄層液基細胞涂片技術，現(xiàn)在能開展了。

3． 以往病理資料不能做到計算機管理，現(xiàn)在已經(jīng)解決了。

四、我科目前仍然存在的不足地方。

1． 快速冰凍病理切片因技術水平有限，準確性不夠等原

因，還需要進一步外出學習，掌握好該技術。

2． 病理科在全院科室發(fā)展中，如有更大的投入，比如設備

更新，學習新知識新技術，將能更好的為醫(yī)院提供醫(yī)療質量和醫(yī)療技術水平。滿足于臨床，服務好患者。

病理科

2011年11月30日

第五篇：質量管理及持續(xù)改進自查報告

CT、彩超、心電圖質量管理與

持續(xù)改進自查報告

為加強我科的質量管理，規(guī)范醫(yī)療行為、消除安全隱患、保障患者就醫(yī)安全，根據(jù)等級醫(yī)院評審要求和本科室的具體情況，就20 年

月份，醫(yī)療質量控制分析如下：

1.工作量：CT：

人次，彩超：

人次，心電圖：

人次。2.陽性率：CT：

%，彩超：

%，心電圖：

%。3.與臨床診斷符合率：CT：

%

彩超：

%

心電圖：

% 4.工作人員無違規(guī)、違紀現(xiàn)象，無曠工、早退現(xiàn)象，無投訴，出勤率：

%。

5.機器運行，彩超運行（正常、故障

次），CT機運行（正常、故障

次）。

6.工作人員緊張，排班困難。

7.彩超機得不到及時維護或更新，一定程度上影響相關業(yè)務的深入開展。

8.我科人員不能夠完全熟記核心醫(yī)療制度。9.工作積極性不夠高漲（人員緊張，工作量大）。建議解決措施： 1.以此次創(chuàng)等級醫(yī)院活動為契機，進一步深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療質量為主題”的醫(yī)院管理活動，強化管理措施，優(yōu)化人員素質，求真務實，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平。2.核心制度的落實，加強學習，定期抽查，腰做到有制度，就的掌握，并落實到位。

3.4.建議醫(yī)院增加醫(yī)務人員。建議對彩超機定期維護。

小結：

醫(yī)療質量及醫(yī)療安全關系到人民群眾的健康利益和生命安全，關系到社會對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度。為全面加強我科醫(yī)療質量及醫(yī)療安全，要求所有醫(yī)務人員充分認識加強醫(yī)療安全及醫(yī)療安全工作的重要性和緊迫感，切實維護患者健康權益，堅持以人為本和“以病人為中心”的服務理念，轉變“重專業(yè)、輕基礎、重技術、輕服務”的陳舊理念，扎實醫(yī)療質量工作，豐富服務內(nèi)涵，為患者提供安全、有效、方便、滿意的服務。增進醫(yī)患和諧。

功能科

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