第一篇：職工醫(yī)保稽核案例

醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付稽核案例

分 析 材 料

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：****醫(yī)保局 報(bào)送日期：2017年9月24日 姓名：楊國華 類型：住院

性別：男 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：**附院 年齡：66歲 稽核時(shí)間：2017年8月22日 身份：城鎮(zhèn)職工 發(fā)生金額：57753.63元 單位：****

一、基本情況

2015年8月，我局收到一份****退休職工楊**報(bào)來，2015年7月20日至2013年8月4日因乙狀結(jié)腸癌在**附屬醫(yī)院住院的報(bào)帳資料，總費(fèi)用為57753.63元。經(jīng)初審其中非醫(yī)保目錄費(fèi)用為13631元、丙類診療為20000元、乙類診療5343元、乙類藥品為8847元，計(jì)算出統(tǒng)籌支付為32341.64元。

二、稽核經(jīng)過

在上述報(bào)帳初審資料送交稽核科復(fù)審時(shí)，復(fù)審人員發(fā)現(xiàn)，一筆為“機(jī)器人（達(dá)芬奇）操作系統(tǒng)（3把器次）20000元”的項(xiàng)目按丙類診療項(xiàng)目計(jì)算，經(jīng)查九江市診療項(xiàng)目及特殊材料范圍沒有此項(xiàng)診療，并咨詢市醫(yī)保局醫(yī)保審核人員，告之此診療是一新診療項(xiàng)目，還未列入目錄范圍編碼，應(yīng)屬醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目。問初審人員，說病人是一個(gè)乙狀結(jié)腸癌患者，在**附院實(shí)行外科手術(shù)治療，使用了端端吻合器、釘倉、腔鏡關(guān)節(jié)頭直線型切割吻合器、結(jié)扎釘倉等高價(jià)目錄上標(biāo)為自費(fèi)的材料13631元，其費(fèi)用清單上“機(jī)器人操作系統(tǒng)”在目錄編碼上未找到，如果按自費(fèi)計(jì)算，那么患者目錄外負(fù)擔(dān)為33631元，加上其他情況，計(jì)算得出統(tǒng)籌支付為17761.64元，那么實(shí)際報(bào)銷比例僅為30.75%，只相當(dāng)于新農(nóng)合在南昌住院報(bào)銷水平。

三、稽核情況處理 1.將原初審報(bào)帳資料作廢。

2.將醫(yī)保自費(fèi)情況告訴患者，與患者解釋清楚政策。3.考慮到患者是經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)公立醫(yī)院住院，并為癌癥病人，建議參照以前慣例按最低保底40%給予報(bào)銷23101.45元。

四、案例分析

隨著近年來醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用新技術(shù)、新檢查、新材料的增加，就如上述乙狀結(jié)腸癌患者的“全麻下行機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)+腹腔鏡輔助下根治性左半結(jié)腸切除術(shù)”，采用“機(jī)器人操作系統(tǒng)”費(fèi)用就高達(dá)20000萬，致使病人醫(yī)藥費(fèi)費(fèi)用較多，醫(yī)保個(gè)人自負(fù)較重，雖然醫(yī)保部門近年來逐步擴(kuò)大了目錄范圍，提高了報(bào)銷比例，但少數(shù)病人因醫(yī)保自費(fèi)費(fèi)用較多，實(shí)際報(bào)銷比并未得到未相應(yīng)的提高。

建議對于到省級定點(diǎn)醫(yī)院住院的患者，辦理異地就醫(yī)卡，讓患者在就診醫(yī)院直補(bǔ)，讓就診醫(yī)院對相關(guān)自費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行解釋，進(jìn)行相關(guān)醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目的控費(fèi)。如自費(fèi)結(jié)算到中心報(bào)帳，最后實(shí)際報(bào)銷只相當(dāng)為新農(nóng)合的水平，患者是難以理解，帶來解釋困難。

建議職工醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、特殊材料支付標(biāo)準(zhǔn)與藥品目錄一樣實(shí)行省級政策，這樣利于省內(nèi)異地就醫(yī)及醫(yī)師執(zhí)行與解釋。

二〇一七年九月二十五日

第二篇：醫(yī)?；耸謨?/a>

稽核工作手冊

一、稽核目的

目的：確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全使用，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人群的醫(yī)療行為，維護(hù)參保人員合法權(quán)益。

內(nèi)容：定點(diǎn)單位上個(gè)月參?；颊咦≡翰v。

要求：參?；颊咦≡翰v，包括病歷首頁，護(hù)理單，長短醫(yī)囑，費(fèi)用清單，相關(guān)有支持依據(jù)的檢查報(bào)告單。如有手術(shù)包括手術(shù)記錄單，麻醉單。如外傷者，包括外傷審批表。

方式： 四大醫(yī)院按基數(shù)抽取一定比例住院參?；颊卟v及相關(guān)資料，其他單位送取上個(gè)月全部參?；颊咦≡翰v及相關(guān)資料。

二、稽核時(shí)間

當(dāng)月10日提取上個(gè)月數(shù)據(jù)，15日前接收病歷，25日前初審?fù)戤叞l(fā)回初審數(shù)據(jù)，次月15日前提取反饋結(jié)果。

材料準(zhǔn)備：提取定點(diǎn)單位上個(gè)月參?；颊咦≡喝藬?shù)及住院病歷（可使用電子版），登記并轉(zhuǎn)交稽核人員。

稽核要點(diǎn)： ? 參保人員身份 ? 住院病種 ? 低標(biāo)準(zhǔn)入院

? 住院用藥情況（主要是醫(yī)囑與治療）? 檢查項(xiàng)目是否合理

? 有無相關(guān)報(bào)告單

? 核對是否因斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交通事故、自殺、醫(yī)療事故、工傷等就診住院

1.參保人員在住院期間，超病情范圍的特殊檢查治療，用藥，收費(fèi)等未經(jīng)審批的。

2.未按要求提供相關(guān)醫(yī)療文書或提供的醫(yī)療文書不準(zhǔn)確，不完整的。

3，采取換項(xiàng)目，換藥品等手段，將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的范圍的藥品，治療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料等惡意列入基本醫(yī)保保險(xiǎn)支付范圍，弄虛作假，套取醫(yī)保保險(xiǎn)基金的。

4，醫(yī)生對患者出院帶藥，一般病情超過7日用量，大病重病超過15日用量的。

5，出院帶藥與住院疾病無關(guān)用藥，誘導(dǎo)病人使用高檔，昂貴藥品的。

6，用比較昂貴的診療項(xiàng)目取代基本常規(guī)的診療項(xiàng)目，不合理重復(fù)診療，無針對性的組合檢查等濫檢查，濫治療的。

7，使用昂貴特殊醫(yī)用材料，誘導(dǎo)強(qiáng)制患者使用進(jìn)口昂貴的醫(yī)院材料取代基本醫(yī)院材料的。

8，同一參保人員在間隔15日內(nèi)2次住院的（因搶救或腫瘤放化療除外）。

三、稽核崗位職責(zé)：1負(fù)責(zé)稽核對象參?；颊咦≡嘿M(fèi)用和治療的跟蹤與統(tǒng)計(jì)，2擬定稽核計(jì)劃書，進(jìn)行確實(shí)執(zhí)行，并檢附工作底稿及相關(guān)資料等作成稽核報(bào)告。3負(fù)責(zé)對于稽核對象疾病和治療情況異常現(xiàn)象，據(jù)實(shí)揭露于稽核報(bào)告，并于該報(bào)告加以追蹤匯總，定期做成追蹤報(bào)告。

第三篇：職工醫(yī)保申請樣本

新參保人員需攜帶個(gè)人身份證復(fù)印件一份，個(gè)人工資表一份，個(gè)人一寸照片兩張。新參保及調(diào)入人員均需填寫申請表一份（如下）

順河回族區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保申請

我叫張三，性別x，19xx年x月x日出生，于xxxx年x月x日參加工作。xxxx年xx月畢業(yè)于河南大學(xué)xx碩士專業(yè)，xxxx年x月x日經(jīng)過順河回族區(qū)xx途徑在順河回族區(qū)xx工作，任xx級職員?，F(xiàn)申請辦理職工醫(yī)保。

申請人：張三（手寫）

時(shí)間：20xx年10月1日

聯(lián)系方式：×××××××

身份證號碼：××××××

新參保人員需攜帶個(gè)人身份證復(fù)印件一份，個(gè)人工資表一份，個(gè)人一寸照片兩張。新參保及調(diào)入人員均需填寫申請表一份（如下）

順河回族區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保申請

我叫張三，性別x，19xx年x月x日出生，于xxxx年x月x日參加工作。xxxx年xx月畢業(yè)于河南大學(xué)xx碩士專業(yè)，xxxx年x月x日經(jīng)過順河回族區(qū)xx途徑在順河回族區(qū)xx工作，任xx級職員?，F(xiàn)申請辦理職工醫(yī)保。

申請人：張三（手寫）

時(shí)間：20xx年10月1日

聯(lián)系方式：×××××××

身份證號碼：××××××

第四篇：醫(yī)保局稽核工作方案例文

醫(yī)保局稽核工作方案范文 一、指導(dǎo)思想

以《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》為指導(dǎo)思想，以《社會保險(xiǎn)稽核辦法》為行動指南，通過采取稽核手段，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，應(yīng)收盡收，準(zhǔn)確、完整記錄個(gè)人賬戶，確保醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按時(shí)足額發(fā)放。

（一）加強(qiáng)宣傳、提高認(rèn)識

《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》的發(fā)布實(shí)施是進(jìn)一步健全和完善社會保險(xiǎn)法制體系，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，確保社會保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)收盡收的重要舉措。為順利開展醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作，采取多種形式，大力宣傳社會保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，及時(shí)將參保人員信息進(jìn)行公示，讓參保人員真正了解到自己的參保情況，實(shí)行社會監(jiān)督。

（二）建立機(jī)構(gòu)，精心組織

為了充分發(fā)揮社會保險(xiǎn)稽核的功能和加大稽核檢查力度，根據(jù)社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的規(guī)定，我局成立了稽核小組，并配備了一名兼職人員從事稽核工作。

建立稽核例會制度?；斯ぷ髅吭抡匍_一次例會，對醫(yī)療保險(xiǎn)稽核查出的情況進(jìn)行分析研究，提出整改意見，督促落實(shí)整改。組織稽核業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高服務(wù)意識、規(guī)范業(yè)務(wù)管理、實(shí)現(xiàn)稽核工作的日常化、規(guī)范化、制度化。

二、目標(biāo)、要求

通過開展稽核工作，全面準(zhǔn)確地掌握全縣參保人數(shù)、繳費(fèi)工資及基數(shù)等基本情況，規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)，加強(qiáng)基金管理，確?；鸢踩瑴?zhǔn)確、完整記錄參保人員個(gè)人賬戶，及時(shí)辦理退保和退休手續(xù)。

三、稽核的范圍、內(nèi)容、時(shí)間

（一）稽核范圍：醫(yī)保局業(yè)務(wù)股室、各行政、事業(yè)、企業(yè)參保人員。

（二）稽核內(nèi)容：

1、查驗(yàn)基本信息

（1）參保人員。各行政事業(yè)以及企業(yè)參保人員與信息管理系統(tǒng)人員基本信息是否一致。

（2）繳費(fèi)人員。參保繳費(fèi)人員繳費(fèi)、繳費(fèi)工資等與信息管理系統(tǒng)信息是否一致。

2、資格認(rèn)證

(1）對全縣參保待遇領(lǐng)取人員進(jìn)行領(lǐng)取資格認(rèn)證，對不符合享受醫(yī)療待遇條件的要認(rèn)真清理。如發(fā)現(xiàn)有冒領(lǐng)醫(yī)療待遇的欺詐行為，應(yīng)及時(shí)追回，有違法行為的將提交有關(guān)部門依法處理。

(2)稽核時(shí)間為不定期稽核?；斯ぷ饕詴婊伺c實(shí)地稽核同時(shí)進(jìn)行，每年 11 底全面完成書面稽核和實(shí)地稽核工作，完成對稽核問題的整改工作，結(jié)案歸檔，進(jìn)行工作總結(jié)。如遇特殊情況，將進(jìn)行專項(xiàng)稽核。

四、設(shè)立舉報(bào)制度

為了切實(shí)維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，我局設(shè)立了舉報(bào)信箱和投訴電話，歡迎廣大參保人員如實(shí)地反映問題，我局接

報(bào)后將據(jù)實(shí)查處，按程序辦理。（舉報(bào)電話：0837-7725520）

五、內(nèi)部稽核

根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程的規(guī)定和實(shí)際需要，開展內(nèi)部稽核，檢查各股室、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)是否按規(guī)定和業(yè)務(wù)流程辦理業(yè)務(wù)，程序是否合法，有無違規(guī)現(xiàn)象，簡化手續(xù)，便民辦事，業(yè)務(wù)材料和各類臺賬及時(shí)整理移交歸檔。

六、歸檔、總結(jié)

按照稽核業(yè)務(wù)流程，在規(guī)定期限內(nèi)及時(shí)辦結(jié)，整理好各類卷宗和臺賬，及時(shí)整理裝訂，移交歸檔，做出稽核總結(jié)，改進(jìn)和完善稽核工作。

縣醫(yī)療保障局待遇享受認(rèn)定條件

1、用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，職工可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2、用人單位按照有關(guān)規(guī)定申請緩繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在

批準(zhǔn)的緩繳期內(nèi)，職工不停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

3、應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位及其職工，在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

4、未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,職工不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

5、如參保人員有死亡的需用人單位提供該人員的死亡證明書放可辦理待遇終止；如個(gè)體參保人員死亡的由醫(yī)保局與社保局在本年年底核對人員信息確定已死亡的在由其家屬提供死亡證明方可辦理。

第五篇：2015年醫(yī)保股稽核工作總結(jié)

2013年醫(yī)保股稽核工作總結(jié)

今年以來，在局班子的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)保股得到局有關(guān)股室和相關(guān)單位的大力支持，積極工作，圓滿完成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療各項(xiàng)任務(wù)。

一、積極做好參保登記繳費(fèi)工作，基本完成擴(kuò)面征繳任務(wù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，居民參保登記和繳費(fèi)集中在上10月初至11月底進(jìn)行。時(shí)間緊任務(wù)重，股室組織所有力量全力以赴，積極應(yīng)對，加班加點(diǎn)，截止今年底，已完成537472余人居民醫(yī)保的參保登記工作，參保率為99%，共收繳居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)17522萬元。

二、加強(qiáng)醫(yī)保資金管理，及時(shí)支付各項(xiàng)醫(yī)療待遇。根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的要求，全部參保人員信息都要錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，實(shí)行信息化自動化管理，工作量十分巨大。我股室全力組織工作人員錄入或維護(hù)參保人員檔案信息，多次加班加點(diǎn)工作，確保全部參保居民的檔案信息在12月底前進(jìn)入信息系統(tǒng)，保證參?；颊呒皶r(shí)享受各項(xiàng)醫(yī)療待遇。今年內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出11419萬元（住院10966萬，門診325萬）。

三、嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真做好各項(xiàng)工作。（1）嚴(yán)格按照要求設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷、特殊病種門診費(fèi)用報(bào)銷、新生兒參保、醫(yī)保政策咨詢等工作。（2）嚴(yán)格把關(guān)意外傷害醫(yī)療報(bào)銷支付。調(diào)查發(fā)現(xiàn)因交通事故及涉第三方責(zé)任糾紛等政策規(guī)定不在報(bào)銷范圍內(nèi)的，一律不予報(bào)銷。對不合理和違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用如計(jì)劃外生育費(fèi)用等，堅(jiān)決抵制在醫(yī)保門外。

四、完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)一體化，全面實(shí)現(xiàn)信息化管理。完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)一體化是解決參保、待遇享受、和醫(yī)療監(jiān)管等最適當(dāng)?shù)霓k法。自2013年9月實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算以來，截止到今年底，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)大部分醫(yī)院在院聯(lián)網(wǎng)“一站式”服務(wù)機(jī)制，大大提高了報(bào)銷效率，為參保居民從參保、繳費(fèi)、就醫(yī)和待遇支付等方面提供方便快捷的服務(wù)。同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，數(shù)據(jù)交換和指標(biāo)運(yùn)行分析體系，及時(shí)監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)行為，對異常變動數(shù)據(jù)進(jìn)行追蹤，為分析決策提供直觀有價(jià)值的數(shù)據(jù)。

五、全力配合上級部門，做好本職工作。醫(yī)保股全體人員對今年以來的醫(yī)療住院報(bào)銷、特殊門診、普通門診等的待遇支付都做了詳細(xì)的匯總統(tǒng)計(jì)，及時(shí)做好手頭上的報(bào)銷工作，減輕參?；颊叩呢?fù)擔(dān)。每月準(zhǔn)時(shí)報(bào)送數(shù)據(jù)給財(cái)務(wù)。