第一篇：教學(xué)查房案例-社區(qū)獲得性肺炎

2013年2月26日 教學(xué)查房：社區(qū)獲得性肺炎 學(xué)科：呼吸內(nèi)科

教學(xué)對(duì)象：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，全體實(shí)習(xí)醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病史：患者男，38歲，工人，于2013-2-23因“發(fā)熱咳嗽咳痰4天”收入我科。入科查體：T：38.7度（耳溫），P：98次/分，R：20次/分，Bp：142/68mmHg，神志清，精神可，鎖骨上淺表淋巴結(jié)未及腫大，氣管居中，兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，兩肺呼吸音清，兩肺未及明顯濕性羅音，HR：98次/分，律齊，心音中，未及病理性雜音，腹平軟，無壓痛，肝、腎區(qū)叩擊痛陰性，雙下肢無浮腫，病理征陰性。2013-02-24查血常規(guī),血沉：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)6.8 x10^9/L，百分比(中)61%，血紅蛋白(HGB)131.0g/l，血小板計(jì)數(shù)(PLT)78 x10^9/L，紅細(xì)胞沉降試驗(yàn)(ESR)8mm/h；2013-02-24查生化,C-RP：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)17U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)18U/L，鈉(Na)139mmol/L，鉀(K)3.20mmol/L，氯(CL)101mmol/L，肌酐(CRE)86μmol/L，尿素氮(BUN)2.54mmol/L，葡萄糖(GLU)5.25mmol/L，白蛋白(ALB-J)35.1g/L，超敏C反應(yīng)蛋白(C-RP)75.5mg/L；2013-02-24查男性腫瘤標(biāo)：癌胚抗原(CEA)1.24ng/ml，鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC）1.40ug/L，細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)2.81ng/ml，神經(jīng)元特異性烯化酶（NSE）12.00ng/ml；2013-02-24經(jīng)查胸部平掃： 左肺炎癥，請(qǐng)結(jié)合臨床。建議治療后復(fù)查。入科診斷：社區(qū)獲得性肺炎。入院后予阿莫西林舒巴坦針3.0g，每日二次靜滴，依替米星針0.2g，每日一次靜滴抗感染，同時(shí)補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。入

院后第二天查體溫38℃；第三天，查體溫37.6℃，患者咳血痰，予云南白藥對(duì)癥治療，肺部聽診可聞及少量濕羅音；第四天查體溫36.3℃，痰中仍帶少量血絲，肺部聽診可聞及少量濕羅音； 匯報(bào)病史后病人床邊體格檢查：生命體征平穩(wěn)，神智清晰，精神可，自動(dòng)體位，氣管居中，正常成人胸廓，肋間隙明顯增寬，語顫正常，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，可聞及少許濕啰音，心尖搏動(dòng)位于劍突下，左界無擴(kuò)大，HR78次/分，心律齊，心音中，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。全腹部平軟，無壓痛，腹部未及包塊，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音(-),，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。

董勝翔：提出相關(guān)臨床問題，1 該患者正確的臨床診斷是什么？2請(qǐng)用CURB-65評(píng)分評(píng)定該患者，與國內(nèi)指南比較，決定該患者治療地點(diǎn)和方案。3該患者可能的治療療程是多久？4該患者目前達(dá)到臨床穩(wěn)定的判定標(biāo)準(zhǔn)了嗎？

馮沈紅：患者臨床診斷：社區(qū)獲得性肺炎。

沈國忠：指南中指出，根據(jù)患者初次接受治療的場(chǎng)所，大多數(shù)國家（包括我國）均采用IDSA/ATS分類方法。主要將CAP患者分為4類：門診患者（無基礎(chǔ)疾?。蛔≡夯颊撸ê喜⒒A(chǔ)疾病或老年患者）；需住院治療但不必入住ICU的患者；需入住ICU的重癥患者（再分為無合并特殊耐藥菌株感染危險(xiǎn)因素患者和合并特殊耐藥菌株感染危險(xiǎn)因素患者）。

陳勝蘭： CURB-65評(píng)分是目前比較常用且便利的CAP評(píng)估方法，主要由意識(shí)障礙、腎功能（血BUN>7mmol/L）、呼吸頻率(≥30次/分)、血壓（收縮壓<90,或舒張壓≤60mmHg）及年齡(≥65歲)5方面組成，總分5分，分值越高，患者的病情嚴(yán)重度及危險(xiǎn)程度越高，目前該患者的評(píng)分為0分，屬于低危，可以考慮門診治療。該患者可能治療療程為7-14天。

沈國忠：患者目前生命體征平穩(wěn)，體溫已降至正常，咳嗽不劇，痰有黃膿痰轉(zhuǎn)白痰，肺部聽診啰音不明顯，故現(xiàn)患者基本已達(dá)到臨床穩(wěn)定狀態(tài)。

總結(jié)：社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP)是指在院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。我國自1999年制定第一版指南，2004年衛(wèi)生部頒布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布第二版社區(qū)獲得性肺炎指南，2011年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)頒布急診成人社區(qū)獲得性肺炎專家共識(shí)。國外美國胸科協(xié)會(huì)2001年制定CAP指南，美國感染病協(xié)會(huì)2003年修訂，2007年出版新的指南。采用肺炎嚴(yán)重層度指數(shù)PSI（pneumonia severity index）和CURB-65評(píng)定病情嚴(yán)重程度。英國胸科協(xié)會(huì)2004年，2009年分別頒布CAP指南，Joint ICS/NCCP 2012年9月發(fā)布新的指南。國外評(píng)定社區(qū)獲得性肺炎主要的量表工具美國胸科協(xié)會(huì)PSI（pneumonia severity index），英國胸科協(xié)會(huì)CURB-65，澳大利亞SMART-COP等，CURB-65使用簡(jiǎn)便，已在國外廣泛得到

應(yīng)用，采用CURB-65在門診對(duì)社區(qū)獲得性肺炎肺炎進(jìn)行分類并決定初始治療方案和地點(diǎn)，見下圖：

新近Joint ICS/NCCP 2012年9月發(fā)布新的指南，強(qiáng)調(diào)胸片和指脈氧飽和度檢查在門診篩查和分流社區(qū)獲得性肺炎病人中的重要性，見下圖：

對(duì)于門診社區(qū)獲得性肺炎的病人，我國目前的建議方案如下： 5

對(duì)于ICU住院的重癥CAP病人建議治療方案如下：

對(duì)于初始治療的社區(qū)獲得性肺炎的病人，在治療以后的48-72小時(shí)，必須進(jìn)行抗生素療效評(píng)估，流程如下：

到達(dá)穩(wěn)定的病人改為相同抗菌譜的口服抗生素冰與當(dāng)日出院是安全 的。出現(xiàn)進(jìn)展性肺炎和對(duì)治療無應(yīng)答認(rèn)為是失敗的。治療失敗的原因常常是由于存在耐藥菌，以及誤診。必要時(shí)支氣管鏡檢查明確感染的病原體及非感染原因，及時(shí)調(diào)整治療方案。以往忽視的少見的社區(qū)獲得性肺炎并發(fā)癥在近年來得到重視，目前認(rèn)為社區(qū)獲得性肺炎主要有6大并發(fā)癥：急性肺損傷和呼吸衰竭，膿毒癥性休克，胸膜炎和膿胸，氣胸和膿氣胸，中毒性心肌損害和心功能不全，缺氧性腦病。分別按照各自的指南和治療原則進(jìn)行診療流程。

第二篇：吸入性肺炎護(hù)理查房

查房?jī)?nèi)容：吸入性肺炎患者的護(hù)理+病例討論 時(shí)間：2013.11.28 地點(diǎn)：病房

主查人：王玲娣 參加人：

主查者：朱大伯您好，您現(xiàn)在怎么樣了？我們來給您作一次護(hù)理查房，給您和家人一些護(hù)理方面的指導(dǎo)，您配合一下，好嗎？

患者家屬：好的，謝謝！

主查者：首先我們來了解一下朱大伯的病史與發(fā)病經(jīng)過。

責(zé)任護(hù)士小周：患者朱金富，男，77歲，因“一周前跌倒2次，嗆咳4天，氣急3小時(shí)于2013.11.25入院。當(dāng)時(shí)訴無頭暈、嘔吐，無昏迷及抽搐，來我院查頭顱CT示：左基底區(qū)陳舊性腔隙灶，心胸CT：雙側(cè)間質(zhì)性肺炎伴胸膜肥厚。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后考慮腦梗塞?；颊哂懈哐獕杭澳X出血史。入院查：T：37.0℃, P99次/分，R26次/分，BP119/63mmHg。神志清，精神軟，口唇微紺，左側(cè)胸廓略塌陷，兩肺呼吸音稍粗，雙肺可聞及大量濕性羅音，左下肢缺如，雙上肢肌力4級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，巴氏征（+）。初步診斷：吸入性肺炎、腦梗塞、高血壓病2級(jí)很高危。入院后予一級(jí)護(hù)理、病重、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，抗感染止咳化痰補(bǔ)液對(duì)癥治療，留置胃管。急診血?dú)夥治鍪荆篜H：7.35 氧分壓：62mmHg 二氧化碳分壓：56mmHg 氧飽和度：90%。匯報(bào)完畢。

主查者：嗯，那我們根據(jù)以上責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病史來分析一下哪些證據(jù)支持患者是吸入性肺炎？

護(hù)師章琳：患者原有腦出血史，現(xiàn)因進(jìn)食后嗆咳4天，跌倒2次，伴氣急、咳嗽入院。查體：雙肺聞及大量濕羅音。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診診斷為腦梗塞。以上這些就能支持患者是腦梗塞后發(fā)生了吸入性肺炎。

主查者：小章分析得不錯(cuò)。那吸入性肺炎是怎樣形成？

護(hù)師小吳：是吸入酸性物質(zhì)、動(dòng)物脂肪如食物、胃容物以及其他刺激性液體和揮發(fā)性的碳?xì)浠衔锖?，引起化學(xué)性肺炎。該患者的誤吸物為胃內(nèi)容物。胃容物吸入后，由于胃酸的刺激，可產(chǎn)生急性肺部炎癥反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與胃液中鹽酸濃度、吸入量以及在肺內(nèi)的分布情況有關(guān)。吸入液的分布范圍越廣泛，損害越嚴(yán)重。同時(shí)吸入胃容物后，胃酸立即引起氣道和肺部化學(xué)性灼傷，從而引起支氣管管壁強(qiáng)烈痙攣，產(chǎn)生支氣管上皮的急性炎癥反應(yīng)和支氣管周圍炎性浸潤(rùn)，進(jìn)入肺泡的胃液迅速擴(kuò)散至肺組織，引起肺泡上皮細(xì)胞破壞、變性，并累及毛細(xì)血管壁，使血管壁通透性增加，血管內(nèi)液體滲出，引起水腫及出血性肺炎。同時(shí)由于肺泡毛細(xì)血管壁的破壞，形成間質(zhì)性肺水腫。吸入食物或異物時(shí)，若將咽部寄居菌帶入肺內(nèi)，還可導(dǎo)致繼發(fā)性細(xì)菌感染，形成肺膿腫。提示我們注意防止患者再次誤吸。主查者：小吳回答得很全面。現(xiàn)在此病人存在的護(hù)理問題？

護(hù)師小章：1.清理呼吸道無效：與患者無力咳嗽、咳痰黏稠有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：再次誤吸；3.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)包括飲食注意事項(xiàng)等

主查者：對(duì)的，那我們?nèi)绾晤A(yù)防吸入性肺炎？

護(hù)師小吳：朱大伯的家屬也來聽一下：首先我們要評(píng)估患者是否在吸入性肺炎的高危因素：朱大伯有卒中及神經(jīng)退行性病變的病史；此次病情危重、有吞咽困難、飲液體時(shí)咳嗽或噴出情況。那我們就更應(yīng)注意了。進(jìn)食時(shí)體位很重要，進(jìn)食或飲水時(shí)至進(jìn)食后2小時(shí)保持坐位或半坐臥位，進(jìn)食時(shí)頭部可適當(dāng)前屈。飲食予密度均

一、有適當(dāng)黏性、不易松散、通過咽部和食管時(shí)容易變形且吞咽的食物，一般認(rèn)為最容易吞咽的是泥狀或糊狀食物。如經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食或飲水嗆咳，應(yīng)禁止止經(jīng)口進(jìn)食。進(jìn)食時(shí)不要講話，緩慢進(jìn)食，以免嗆咳。不能使用吸管，因?yàn)槲茱嬎枰容^復(fù)雜的口腔肌肉功能，如果手杯子飲水，杯中的水至少應(yīng)保留半杯，因?yàn)樗^少時(shí)，病人需要低頭飲水的體位會(huì)增加誤吸的危險(xiǎn)。

主查者：對(duì)的，進(jìn)食的體位很重要，朱大伯知道了嗎？

朱大伯的家屬：知道了，謝謝！

主查者：那病人一旦發(fā)生誤吸，怎么處理？請(qǐng)小陳來回答一下。

見習(xí)護(hù)士小陳：首先馬上安置病人于側(cè)臥位，頭低腳高位，叩擊其背部，以咳出口腔、氣管內(nèi)的異物。必要時(shí)給予吸引器吸出或氣管插管。

主查者：對(duì)的，請(qǐng)小陳再補(bǔ)充一下如何預(yù)防吸入性肺炎的護(hù)理措施？

見習(xí)護(hù)士小陳：還要做好口腔護(hù)理，因?yàn)榭谇?、咽部的?xì)菌是老年人感染吸入性肺炎的重要危險(xiǎn)因素，可予飯前、飯后碳酸氫鈉溶液漱口，使口腔保持堿性環(huán)境，抑制真菌在口腔內(nèi)衍生；餐后充分洗牙和清理上下腭、舌面，定期清理牙垢和牙菌斑，保持咽、口腔的衛(wèi)生。還要教會(huì)患者咳嗽、咳痰，鼓勵(lì)他有效咳痰，避免痰液潴留。

主查者：嗯，對(duì)的?，F(xiàn)在朱大伯留置了胃管，誰來說說鼻飼注食的相關(guān)注意事項(xiàng)？

護(hù)師小陳：鼻飼注食的相關(guān)注意事項(xiàng)有：①置管時(shí)增加胃管插入長(zhǎng)度，在常規(guī)長(zhǎng)度基礎(chǔ)上增加7-10cm，使最末側(cè)孔進(jìn)入胃內(nèi)；②注食時(shí)、注食過程中和注食后2小時(shí)內(nèi)取坐位或半坐臥位；③若需翻身、拍背及體位排痰者應(yīng)在管飼前進(jìn)行；④管飼前先確定胃管是否在胃內(nèi)，并了解有無胃內(nèi)潴留及導(dǎo)管堵塞；⑤在鼻飼中及鼻飼后1-2小時(shí)內(nèi)盡量不進(jìn)行吸痰操作；⑥減少每次鼻飼量、減慢速度和增加鼻飼次數(shù)，每次200-300ml為宜，每2-4小時(shí)鼻飼1次；⑦鼻飼營養(yǎng)液溫度保持在38-40℃為宜；⑧應(yīng)按規(guī)定定期更換管道，如每個(gè)月更換鼻胃管1次。

主查者：回答得比較全面，請(qǐng)同學(xué)小陳回答一下插胃管時(shí)有哪幾種方法確認(rèn)胃管在胃內(nèi)？

實(shí)習(xí)生小陳：有三種方法可確認(rèn)：1.一種是抽胃液；2.第二種是向胃管注入溫開水，聽診有氣過水聲，證明在胃內(nèi)；第三種：把胃管末端放入水中，有氣泡溢出證明在氣管內(nèi)。

主查者：同學(xué)回答得不錯(cuò)。如果朱大伯康復(fù)出院后，除了指導(dǎo)正確進(jìn)食、保持口腔清潔、有效咳嗽咳痰方面外，我們還能給予怎樣的康復(fù)指導(dǎo)？

責(zé)任護(hù)士小周補(bǔ)充：朱大伯還可以做一些吞咽方面的康復(fù)訓(xùn)練：如取直立坐位進(jìn)食、收縮下巴、緩慢吞咽。①咽部冷刺激：用冰棉簽輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感謝性；②喉抬高訓(xùn)練：將手指置于訓(xùn)練者的甲狀軟骨上緣，在訓(xùn)練者吞咽時(shí)，感覺其向上的運(yùn)動(dòng)，然后讓他照著鏡子將手指置于自己的甲狀軟骨上，模仿動(dòng)作20下，每天2次；③舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)做舌部前伸、后縮及側(cè)方擺動(dòng)和舌背抬高卷曲運(yùn)動(dòng)，若自己不能運(yùn)動(dòng)，家屬可用干凈紗布裹住舌前部做不同方向的牽拉運(yùn)動(dòng)10下，每天2次；④口腔肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：如鼓腮、嗑牙、微笑、吹氣球、吹蠟燭等訓(xùn)練，以增加肌肉張力，每次持續(xù)10-20分鐘，每天3次。

朱大伯的家屬：知道了，謝謝！

主查者：還有朱大伯如果有消化不良或胃食管返流時(shí)應(yīng)服用一些促進(jìn)胃動(dòng)力藥物，如胃復(fù)安、嗎丁林等，可在一定程度預(yù)防吸入性肺炎。朱大伯平時(shí)在家如果身體允許應(yīng)多鍛煉身體，注意勞逸結(jié)合，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。家屬要了解病情監(jiān)測(cè)，吸入性肺炎癥狀無特異性，部分患者可有呼吸困難及肺部濕羅音。如神志不清時(shí)吸入常無明顯癥狀，但1-2小時(shí)后迅速出現(xiàn)發(fā)紺和低血壓，?？瘸鰸{液性痰或痰中帶血，或餐后體溫升高、血氧飽和度下降。應(yīng)特別注意“沉默性”吸入。這次查房我們給了朱大伯很好的指導(dǎo)，希望朱大伯早日康復(fù)！謝謝您和家人的配合！查房到此結(jié)束！

第三篇：社區(qū)獲得性肺炎的健康小常識(shí)

社區(qū)獲得性肺炎的健康小常識(shí)

一般知識(shí)

社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

發(fā)病以冬季和初春為多，好發(fā)于青壯年，男性較多，大多數(shù)病人先有輕度上呼吸道感染，或受寒，淋雨，饑餓，醉酒等史，使機(jī)體抵抗力降低，呼吸道防御功能受損，細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖發(fā)生肺炎。肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性肺組織壞死或形成空洞，其致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用。

社區(qū)獲得性肺炎的表現(xiàn)

病前常有受涼，淋雨，疲勞，醉酒或病毒感染史，約半數(shù)病人有上呼吸道感染的先驅(qū)癥狀。

就醫(yī)須知

起病急驟，寒戰(zhàn)高熱，體溫很快高達(dá)39—40度，感頭痛，全身肌肉酸痛。炎癥波及胸膜，引起患側(cè)胸部刺痛，隨呼吸和咳嗽加重?？人?，咳痰。初為刺激性咳嗽，逐漸出現(xiàn)粘痰，可見鐵銹色痰。部分有食欲不振，惡心，嘔吐，腹瀉，腹脹。

及時(shí)按醫(yī)囑開始抗生素治療，社區(qū)獲得性肺炎首選青霉素G。高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢曲松，頭孢噻肟，奎諾酮類或萬古霉素類。

由于突然起病，病人及家屬缺乏應(yīng)付疾病的心理準(zhǔn)備，表現(xiàn)為焦慮不安，不知所措。在發(fā)病期，持續(xù)高熱往往加重病人對(duì)疾病的恐懼，表現(xiàn)為情緒波動(dòng)不安。

指導(dǎo)病人有效排痰，可促進(jìn)疾病的康復(fù)。首先要求病人每天飲水1000-15000毫升，以濕潤(rùn)呼吸道，稀釋痰液。教會(huì)病人有效咳嗽的技巧：囑病人咳嗽時(shí)先深呼吸5-6次，然后再深吸一口氣后保持張口，然后淺咳一下，將痰咳至喉頭,然后再迅速咳出。劇烈刺激性干咳者，遵醫(yī)囑給予可待因。

自我保健

高熱期應(yīng)進(jìn)食高營養(yǎng)的清淡，易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)。不能進(jìn)食者適當(dāng)補(bǔ)液。恢復(fù)期進(jìn)食高蛋白，高維生素的富含營養(yǎng)的飲食。

特別醫(yī)囑：

盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。

囑患者先行漱口，指導(dǎo)或輔助患者深呼吸，留取膿性痰送檢。無痰患者可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。注意事項(xiàng) 戒煙，避免酗酒有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生，預(yù)防接種肺炎鏈球菌疫苗和（或）流感疫苗可減少某些特定人群罹患肺炎的機(jī)會(huì)。

應(yīng)加強(qiáng)耐寒鍛煉，預(yù)防上呼吸道感染，及時(shí)醫(yī)治口腔和鼻咽部慢性病灶。糾正不良的生活習(xí)慣，避免受寒，酗酒及吸煙等誘發(fā)因素。對(duì)老年體衰和免疫功能減退者，可注射流感疫苗或肺炎疫苗。

第四篇：1、兒童社區(qū)獲得性肺炎診療指南

重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院

The people’s hospital of shapingba district 沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院兒科 兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范

【概述】

社區(qū)獲得性肺炎是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對(duì)于醫(yī)院獲得性肺炎而言。是嬰幼兒時(shí)期重要的常見病、多發(fā)病，是兒童住院的常見原因。年幼兒50%由病毒引起，年長(zhǎng)兒由細(xì)菌、支原體感染為主。

【病史要點(diǎn)】

1、詢問發(fā)熱、咳嗽、氣促、發(fā)紺及并發(fā)癥的發(fā)展變化過程，了解發(fā)熱程度、熱型，咳嗽輕重，有無痰響、吼喘及進(jìn)食嗆咳。

2、詢問病后精神狀態(tài)，有無煩躁、呻吟、萎靡、嗜睡和驚厥；食欲的改變、進(jìn)食減少程度，有無嘔吐、腹瀉。

3、院外診斷、重要檢查和治療情況，特別是所用抗生素種類及療程。

4、病前有無上呼吸道感染、流感、麻疹、百日咳等傳染病史及接觸史，既往預(yù)防接種史?！倔w檢要點(diǎn)】

1、測(cè)量體溫、呼吸、心率，注意營養(yǎng)發(fā)育狀況，精神、神志狀態(tài)。

2、呼吸困難情況，有無喘憋、鼻扇、呻吟、點(diǎn)頭樣呼吸、胸壁吸氣性凹陷，有無口周、甲床青紫，面色青灰或蒼白；小嬰兒尚須注意有無呼吸節(jié)律異常。

3、肺部體征：肺部有無中細(xì)濕羅音及語顫增強(qiáng)、叩濁等肺部實(shí)變體征。

4、是否有呼吸衰竭、心功能不全及其它臟器功能受累而出現(xiàn)的體征： 注意心音強(qiáng)弱、心率和心律；有無腹脹，肝臟大小、質(zhì)地及壓痛，脾臟大?。挥袩o下肢水腫。

5、注意有無皮膚化膿性感染灶及合并的氣胸、膿氣胸體征（提示金

重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院

The people’s hospital of shapingba district 葡菌感染）。【輔助檢查】

血常規(guī)、CRP、血沉、降鈣素原、ASO，尿肺炎鏈球菌抗原，肺炎支原體抗體、肺炎衣原體抗體，呼吸道常見病毒檢測(cè)，痰液、氣管吸出物、胸腔穿刺液等體液行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，擬診細(xì)菌感染、病情嚴(yán)重或有并發(fā)癥的患兒應(yīng)做血培養(yǎng)，陽性者，治療后應(yīng)復(fù)查；心肌酶譜、肝腎功能、電解質(zhì)、大便常規(guī)（3歲以下查輪狀病毒抗原）、尿常規(guī)，危重病例應(yīng)作血?dú)夥治觯凶≡悍窝谆蛞伤频脱跹Y者，均需監(jiān)測(cè)血氧飽和度。胸部X線檢查，（必要時(shí)CT）?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】

肺炎有發(fā)熱、咳嗽，呼吸頻率增快（<2月,呼吸≥60次/分；2-12月，呼吸≥50次/分；1-5歲，呼吸≥40次/分；≥5歲，呼吸≥30次/分），胸壁吸氣性凹陷，呼吸困難，喘鳴，肺部濕性羅音等臨床表現(xiàn)，結(jié)合胸部X線檢查結(jié)果，可作出診斷。

WHO推薦，2月-5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，考慮為重度肺炎；如出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水癥、意識(shí)障礙（嗜睡、昏迷、驚厥）之一表現(xiàn)者，為極重度肺炎。動(dòng)重度肺炎征象：激惹或嗜睡、拒食、呼吸急促（嬰幼兒<2月,呼吸≥60次/分；2-12月，呼吸≥50次/分；1-5歲以下，呼吸≥40次/分）、下胸壁凹陷及紫紺。

并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥包括胸腔積液、膿胸、膿氣胸、肺膿腫、支氣管胸膜瘺、壞死性肺炎、呼吸衰竭等；肺外并發(fā)癥包括腦膜炎、腦膿腫、心包炎、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、膿毒癥、溶血尿毒癥綜合征等。鑒別診斷：急性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管異物等。【治療方案及原則】

1、一般治療：保持室內(nèi)空氣流通，保證足夠入量，不能進(jìn)食者靜脈補(bǔ)液，總液體量為基礎(chǔ)代謝正常需要量的80%，1/4-1/5張液體24小時(shí)勻速滴注，速度<5ml/kg.h;有中度以上脫水者，不也總量可按脫水分度推薦

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The people’s hospital of shapingba district 量的1/2-2/3給予。

2、抗感染治療：

（1）細(xì)菌感染：根據(jù)病情或病原學(xué)檢查結(jié)果，合理選用抗生素：肺炎鏈球菌對(duì)青霉素敏感者首選青霉素，疑為耐藥株感染者，選用阿莫西林克拉維酸鉀、第1、2代頭孢等；金黃色葡萄球菌選用第1、2代頭孢、氟氯西林；支原體感染，選用阿奇霉素；病情重或混合感染時(shí)可聯(lián)合使用抗菌藥。

（2）病毒感染：三氮唑核苷肌注、靜滴或霧化、干擾素肌注或霧化治療、喜炎平/炎琥寧靜脈滴入。

3、對(duì)癥治療：給氧、降溫、祛痰、吸痰、防治水電解失衡等。

4、支持及免疫調(diào)節(jié)治療：病情較重、病程較久、營養(yǎng)不良等患兒可考慮予以匹多莫德、胸腺五肽、靜脈丙種球蛋白。

5、糖皮質(zhì)激素 ：有嚴(yán)重喘憋、中毒癥狀明顯的重癥肺炎，如合并缺氧中毒性腦病、休克、呼吸衰竭、肺炎高熱持續(xù)不退伴過強(qiáng)炎性反應(yīng)者，可短期使用（療程3-5天）。

6、并發(fā)癥治療：發(fā)生膿胸、膿氣胸、張力性氣胸時(shí)應(yīng)及時(shí)行胸腔穿刺，抽氣、抽膿，或行胸腔閉式引流?！静∏橛^察及隨訪要點(diǎn)】

1、逐日記錄體溫、呼吸（次數(shù)和節(jié)律）、脈搏、心率。

2、觀察體溫、精神、食欲、咳嗽、氣促、紫紺、肺部體征、血氧飽和度及肝臟大小的改變；氧療患兒至少4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次體溫、脈搏、呼吸和血氧飽和度。

3、經(jīng)一般抗生素治療，癥狀無好轉(zhuǎn)反而加劇，肺部啰音更細(xì)密，提示感染為控制，病灶融合，需警惕金黃色葡萄球菌、腺病毒肺炎。

4、肺炎治療過程中突然出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難和青紫加重時(shí)應(yīng)檢查有無痰液粘稠、不宜咳出或氣道阻塞，并警惕以下合并癥：胸腔內(nèi)并發(fā)癥：膿氣胸、縱膈氣腫、心包炎；呼吸衰竭；心力衰竭；中毒性腦病。

5、治愈標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常，癥狀體征基本消失，胸部X線片無實(shí)質(zhì)病變。

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參考文獻(xiàn)：

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2、《祖福堂實(shí)用兒科學(xué)》第七版 主編 胡亞梅 蔣載芳

沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院兒科 二〇一三年九月二十五日修訂

第五篇：非典型病原體社區(qū)獲得性肺炎的進(jìn)展

非典型病原體社區(qū)獲得性肺炎的進(jìn)展

范志強(qiáng)朱惠莉

摘要：非典型病原體肺炎在社區(qū)獲得性肺炎中的地位逐年升高，國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)肺炎支原體的感染率已超過肺炎鏈球菌，成為我國成人社區(qū)獲得性肺炎首要致病菌，非典型病原體肺炎有其相對(duì)特征的臨床和影像表現(xiàn)，確診有賴于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，不能明確病原體的情況下，治療應(yīng)該覆蓋非典型病原體，選用β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或者喹諾酮單藥治療，其中大環(huán)內(nèi)酯類藥物的治療效應(yīng)不僅限于對(duì)非典型病原體的殺菌作用，而且具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和抑制炎癥瀑布效應(yīng)，降低死亡率；當(dāng)明確非典型病原體感染并排除混合感染后可選用針對(duì)性藥物如大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素或者呼吸喹諾酮類。

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的肺實(shí)質(zhì)感染性(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染，在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是嚴(yán)重感染性疾病，占所有住院患者的1%。近年來發(fā)發(fā)病率顯著增長(zhǎng)，英國1997年至2005年間，CAP的發(fā)病率增加了34%[1]。非典型病原體如肺炎支原體（Mycoplasmapneumoniae）、軍團(tuán)菌（Legionellapneumophilia）和肺炎衣原體（Chlamydia pneumoniae）是引起CAP的常見的病原體，是臨床工作中不可回避的重要問題，本文將對(duì)非典型病原體CAP的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

一、非典型病原體CAP的流行病學(xué)

與流感病毒型肺炎的治病機(jī)理相似，肺炎衣原體或者支原體也通過吸入感染性飛沫傳播，支原體肺炎好發(fā)于生活封閉的人群，如大學(xué)生、監(jiān)獄囚犯和部隊(duì)，也有家庭聚集特點(diǎn)，發(fā)病高峰在秋冬季。嗜肺軍團(tuán)菌是引起呼吸道感染的主要非典型病原體之一，在1976 年美國費(fèi)城退伍軍人中首次被發(fā)現(xiàn)并命名。LP 廣泛存在于自然界和空調(diào)、冷卻塔、淋浴器等供水系統(tǒng)中，機(jī)體可因吸入被LP 污染的水源產(chǎn)生的氣溶膠感染。

CAP的病原學(xué)分布有顯著的地區(qū)差異，引起CAP的首要病原體仍是肺炎鏈球菌，以往的研究提示肺炎鏈球菌引起的肺炎的比例為50%,近期的證據(jù)顯示隨著肺炎多糖疫苗在成人中的廣泛應(yīng)用、普遍的兒童肺炎球菌疫苗接種，以及吸煙率的下降，社區(qū)獲得性肺炎的肺炎鏈球菌的感染率下降，美國住院的CAP患者中僅10-15%的患者檢測(cè)到肺炎鏈球菌[2-4]。而在肺炎疫苗未廣泛使用的地區(qū)和吸煙率高的地區(qū)，如歐洲以及世界的其他地區(qū)，肺炎鏈球菌仍然是CAP的主要病原體。

隨著檢測(cè)方法的進(jìn)步，非典型病原體在CAP中的作用和地位越來越受到重視。2007年全球CAP病原學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)非典型病原體占肺炎的比例為20-28%[5]，2013年日本的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)查的1032名CAP患者中，588名（57%）明確了病原體，493名（47.8%）患者為單一病原體感染，95名患者為兩種或者3種病原體感染，最常見的病原體分別為肺炎鏈球菌（23.8%）、肺炎支原體（10.2%）、流感病毒（9.4%）和嗜肺軍團(tuán)菌（5.1%），另一種非典型病原體肺炎衣原體的比例為2.1%，95名混合感染的患者中肺炎鏈球菌合并肺炎支原體、肺炎衣原體、和嗜肺軍團(tuán)菌感染分別為5例、7例和4例，流感病毒合并肺炎支原體和嗜肺軍團(tuán)菌的均為3例[6]。

我國研究顯示，MP的感染率已超過肺炎鏈球菌，成為我國成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）首要致病菌，Youning Liu等發(fā)表的研究顯示，610名CAP患者中，324名為非病毒性感染，其中肺炎支原體患者有126名，占患者總數(shù)的20.7%，剩余的195名細(xì)菌性CAP患者中非典型病原體陽性者有62名，占31.8%，僅10.3%的患者檢出肺炎鏈球菌[7]。國內(nèi)另一研究發(fā)現(xiàn)肺炎支原體肺炎占29.4%，多為年輕患者，痰量少，合并癥少，而肺炎鏈球菌肺炎僅占4.1%[8]。

流行病學(xué)研究揭示了非典型病原體在CAP中的重要地位愈發(fā)顯著，為經(jīng)驗(yàn)性治療提供了重要的參考價(jià)值。

二、CAP的臨床和影像表現(xiàn)

非典型病原體肺炎一般缺乏普通細(xì)菌感染的典型表現(xiàn)，具有家庭聚集性，咳嗽持續(xù)> 5天并且沒有急性惡化，沒有痰液，正常或輕度升高的白細(xì)胞計(jì)數(shù)，降鈣素原水平≤0.1μg/L；軍團(tuán)菌肺炎的臨床表現(xiàn)與普通細(xì)菌性肺炎相似，超急性表現(xiàn)，有膿毒性休克表現(xiàn)，缺乏上呼吸道癥狀，起初的上呼吸道疾病隨之急性惡化（提示病毒及細(xì)菌的雙重感染），白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15,000 或≤6000/mm3伴桿狀核細(xì)胞增多，密集的肺段或肺葉實(shí)變，降鈣素水平≥0.25μg/L[9]。因此軍團(tuán)菌肺炎的臨床表現(xiàn)與肺炎支原體或衣原體的臨床表現(xiàn)有很大的差異，難以根據(jù)臨床表現(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)來確定感染病原體，進(jìn)行相應(yīng)的針對(duì)性的病原體檢測(cè)有重要的意義。

肺炎支原體引起的CAP可主要表現(xiàn)為小氣道感染而不是肺葉實(shí)變，所引起的間質(zhì)改變?cè)谄胀ㄐ仄苋菀茁┰\，而在CT掃描上可呈現(xiàn)樹芽征[10]，在高分辨率CT上還表現(xiàn)為小葉中心性結(jié)節(jié)、支氣管壁增厚、小葉或段性分布的磨玻璃樣和實(shí)變陰影、傾向于一側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性片狀分布，也可彌漫性分布。衣原體肺炎CT表現(xiàn)主要包括磨玻璃影和實(shí)變影，片狀模糊影與支氣管炎范圍一致，小葉中央結(jié)節(jié)、樹芽征和網(wǎng)格影可與磨玻璃影和實(shí)變影混合存在，但很少為主要的表現(xiàn)[11]。

三、非典型病原體的檢測(cè)

非典型病原體的檢測(cè)方法主要有分離培養(yǎng)、血清學(xué)抗體檢測(cè)和分子生物學(xué)方法等。分離培養(yǎng)法最為可靠，但生長(zhǎng)緩慢，對(duì)營養(yǎng)基要求較高，法敏感性低，特異性卻很高，此法存在部分患者干咳不易獲取標(biāo)本、標(biāo)本采集過程中易污染、培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)、操作復(fù)雜、費(fèi)用高等不足，難以滿足臨床快速早期病原診斷的要求，一般不作為臨床檢測(cè)方法，多用于科研。血清學(xué)檢測(cè)是診斷非典型病原體感染的常用方法，檢測(cè)到IgM提示新近感染，IgG 抗體在感染后出現(xiàn)晚，但存在時(shí)間長(zhǎng)，急性期IgG 抗體與間隔2 ～ 4 周測(cè)定的恢復(fù)期IgG 抗體滴度存在4 倍及以上升高可作為急性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。ELISA法檢測(cè)尿液嗜肺軍團(tuán)菌血清1型抗原的陽性率可達(dá)74%[12]。

PCR法檢測(cè)技術(shù)近年來不斷發(fā)展與成熟，敏感性和特異性相對(duì)較高，值得在臨床應(yīng)用和推廣，但PCＲ 法操作技術(shù)復(fù)雜、人員素質(zhì)要求高、設(shè)備昂貴，一般實(shí)驗(yàn)室不易普及[13]。成功的商業(yè)化PCR試劑盒能一小時(shí)內(nèi)檢測(cè)同一樣本的多種可能的呼吸道病毒和肺炎衣原體以及肺炎支原體[14]。

四、非典型病原體肺炎的治療

社區(qū)獲得性肺炎治療失敗的一個(gè)常見原因是治療沒有覆蓋非典型病原體，門診肺炎患者使用β內(nèi)酰胺類抗生素沒有治療反應(yīng)，可經(jīng)驗(yàn)性更換為大環(huán)內(nèi)酯類或者強(qiáng)力霉素，治療可能的非典型病原體感染[9]。關(guān)于療程尚無一致意見，一般推薦治療2周[10]。沒有確定病原體的住院中重度CAP患者，IDSA/ATS指南推薦經(jīng)驗(yàn)性β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或者喹諾酮單藥治療?；仡櫺苑治鲅芯空J(rèn)為大環(huán)內(nèi)酯類抑制炎癥反應(yīng)的作用使其聯(lián)合β內(nèi)酰胺類治療CAP時(shí)能顯著降低死亡率[15]，聯(lián)合用藥與β內(nèi)酰胺類單藥治療CAP，CURB評(píng)分2分的患者死亡率分別為2.9% 和11.4%，CURB3分及以上患者死亡率分別為11.1%和19.8%[16]。由于非典型病原體肺炎僅占肺炎總發(fā)病率的比例不足30%，大環(huán)內(nèi)酯類藥物的治療效應(yīng)不僅限于對(duì)非典型病原體的殺菌作用。該類藥物具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的作用，抑制重要的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)，降低部分轉(zhuǎn)錄因子生成，如NFκB和活化蛋白1，使炎癥因子和粘附分子的表達(dá)降低[17]，可能通過抑制炎癥瀑布效應(yīng)而減少急性呼吸窘迫綜合征和膿毒血癥的發(fā)生，從而降低死亡率[10]。

自1968年首次分離出耐紅霉素肺炎支原體以來，肺炎支原體的耐藥率不斷上升，雖然肺炎支原體感染對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的形勢(shì)嚴(yán)峻，但體外耐藥株在體內(nèi)不一定耐藥，絕大多數(shù)耐藥株感染的兒童CAP患者僅表現(xiàn)為發(fā)熱時(shí)間延長(zhǎng)，使用大環(huán)內(nèi)酯類能夠治愈。在目前無替代藥物的情況下，建議對(duì)肺炎支原體耐藥株感染仍選擇使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療[19]。耐藥肺炎支原體所致的輕或中度下呼吸道感染的成年患者，并發(fā)癥的發(fā)生并無增加，病程可超過3天以上，許多患者雖采用無效抗菌藥物，其預(yù)后與敏感肺炎支原體所致患者相同。因此認(rèn)為對(duì)于耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎支原體致輕、中度下呼吸道感染患者仍可采用大環(huán)內(nèi)酯類治療。如果癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或在療程中病情惡化時(shí)，應(yīng)換用其他抗生素，如左氧氟沙星或多西環(huán)素、米諾環(huán)素[20, 21]。

綜上所述，非典型病原體在CAP中的比例正逐年升高，在缺乏快速檢測(cè)非典型病原體感染的情況下，制定治療方案時(shí)應(yīng)充分考慮到非典型病原體感染的可能，選用覆蓋非典型病原體的抗生素，考慮β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或者喹諾酮單藥治療，當(dāng)明確非典型病原體感染并排除混合感染后可選用針對(duì)性藥物如大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素或者呼吸喹諾酮類。[18]

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