第一篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作會議

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作會議

2010年5月7日上午，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作會議在長壽湖獅子灘大酒店舉行，全區(qū)十八個街鎮(zhèn)分管醫(yī)保工作的領(lǐng)導(dǎo)、社保所所長和經(jīng)辦人員參加了會議。

會上，醫(yī)保中心就2009年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行情況，網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)和維護，定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管保障基金安全三個方面進行通報。鳳城街道、江南街道和海棠鎮(zhèn)分別作了大會交流發(fā)言，介紹各自在2009年度籌資工作中的亮點和做法。大會還對2009年度居民醫(yī)保工作中涌現(xiàn)出來一大批優(yōu)秀工作者進行了表彰。

醫(yī)保中心主任操中亞總結(jié)了2009年醫(yī)保工作并對2010年的工作做布置，要求大家繼續(xù)努力工作，把居民醫(yī)保這項惠民工作落到實處，共同構(gòu)建居民醫(yī)保和諧發(fā)展的新局面。

第二篇：2013年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷

2013年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷

重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合、大學(xué)生醫(yī)保）怎么報銷？重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合、大學(xué)生醫(yī)保）報銷比例？重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合、大學(xué)生醫(yī)保）報銷多少？重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合、大學(xué)生醫(yī)保）政策？帶著這凝問，本人了解了有關(guān)醫(yī)保情況。找到有關(guān)政策如下：

重慶新興醫(yī)院是市級城鎮(zhèn)職工醫(yī)保(社保)定點醫(yī)院,起付線低,門檻費只要200元,報銷比例高:退休報銷95%，在職報銷90%；還可申請醫(yī)療援助。

重慶新興醫(yī)院在渝北城鄉(xiāng)居民（新農(nóng)合、大學(xué)生）醫(yī)保最高報銷90%的基礎(chǔ)上，自費部分可申請民政救助，自費按70%救助。

一、參保對象：戶籍在本市且未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，包括中小學(xué)校、職業(yè)學(xué)校、特殊教育學(xué)校在冊學(xué)生、托幼機構(gòu)在園幼兒、新生兒，均應(yīng)在戶籍所在地以家庭為單位選擇同一檔次參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險。

二、參保繳費時間：2012年9月1日至12月20日為2013集中參保繳費時間。母親當(dāng)年已參保繳費的，其新生兒自出生之日起自動隨母親參保，并在其母親限額內(nèi)享受待遇。新生兒可獨立參保。

三、參保繳費標準： 重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合、大學(xué)生醫(yī)保）怎么報銷？重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合、大學(xué)生醫(yī)保）報銷比例？重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合、大學(xué)生醫(yī)保）報銷多少？重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合、大學(xué)生醫(yī)保）政策？一檔：個人籌資60元/人·年；二檔：個人籌資150元/人·年。

四、醫(yī)保待遇： 重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合、大學(xué)生醫(yī)保）怎么報銷？重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合、大學(xué)生醫(yī)保）報銷比例？重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合、大學(xué)生醫(yī)保）報銷多少？重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合、大學(xué)生醫(yī)保）政策?

（一）待遇享受時間：參保繳費后從2013年1月1日起直至12月31日享受居民醫(yī)保待遇。超過規(guī)定時間全額繳費參保的，從其完清費用之日起滿90日后享受居民醫(yī)保待遇至當(dāng)年12月31日。

（二）普通門診補償標準。普通門診實行定額報銷，標準為60元/人·年，當(dāng)年未使用或有余額，可跨結(jié)轉(zhuǎn)使用。對未連續(xù)參保繳費的，從未連續(xù)繳費的參保年起，將其定額報銷未使用的資金調(diào)整為統(tǒng)籌基金，不再結(jié)轉(zhuǎn)使用（余額歸零）。普通門診在定額報銷額度內(nèi)不設(shè)報銷比例。

（三）住院補償標準。一檔：一、二、三級醫(yī)院補償比例分別為80%、60%和40%；二檔：一、二、三級醫(yī)院補償比例分別為85%、65%和45%。一、二、三級醫(yī)院住院起付線分別為100元/次、300元/次、800元/次。全年每人累計補償最高限額：一檔為7萬元，二檔為11萬元。對孕產(chǎn)婦發(fā)生的費用`，給予每人100元產(chǎn)前檢查、400元住院分娩定額補助。

（四）特殊（重大和慢性）疾病補償標準。取得城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病醫(yī)療證并在選定定點特病醫(yī)院就診的，享受特病門診待遇。重大疾病門診醫(yī)藥費執(zhí)行與住院相同的報銷比例和起付線，起付線一年計算1次（以最高等級醫(yī)院計算），封頂線與住院合并計算；兒童重大疾病住院和門診的累加封頂線一檔10萬元，二檔15萬元。慢性疾病門診醫(yī)藥費不設(shè)起付線，一、二、三級醫(yī)院報銷比例分別為80%、60%、40%，年報銷限額為1000元/人·年，同時患兩種或兩種以上特殊疾病的，每增加一種，年報銷限額增加200元。

（五）補償程序：市內(nèi)定點醫(yī)院發(fā)生的費用，在醫(yī)院直接結(jié)算；市外發(fā)生的費用，每月20日至30日期間的工作日到縣行政服務(wù)中心醫(yī)保窗口報銷，須提供當(dāng)?shù)刎斦虻囟惐O(jiān)制的發(fā)票原件，加蓋鮮章的入出院證及出院記錄、費用總清單和醫(yī)院級別證明，以及社會保障卡和居民身份證復(fù)印件等資料。

五、就醫(yī)管理：

（一）參保人員在本縣定點醫(yī)院和市內(nèi)二級及以下定點醫(yī)院住院，由本人自主選擇。

（二）在市內(nèi)縣外三級定點醫(yī)院住院，報當(dāng)?shù)厣绫Ｋê瞎苻k）同意，或由診治定點醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明；參保人員長期居住市外，可在居住地定點醫(yī)院住院，并在住院之日起5個工作日內(nèi)，向縣醫(yī)保中心申請辦理外診登記手續(xù)。以上情形，對未申報登記或未經(jīng)同意的，其住院起付線提高5%，同時報銷比例下降5個百分點。

（四）外傷病人提供由所在村（居)委會出具的外傷證明（說明外傷時間、地點、經(jīng)過以及村委會聯(lián)系人電話等，同時加蓋村、居委會及鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保服務(wù)機構(gòu)鮮章）及本人承諾書，縣內(nèi)醫(yī)治交醫(yī)院，市外醫(yī)治交醫(yī)保中心。

六、基金不予補償范圍：在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；在非定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用；不符合城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標準的醫(yī)療費用；各種美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等費用；假肢、義眼等康復(fù)性器具費用；因違法犯罪，服用、吸食或注射毒品的醫(yī)療費用；酗酒、打架斗毆、自殺自殘、機動車交通事故、醫(yī)療事故、工傷事故、司法鑒定、勞動能力鑒定發(fā)生的醫(yī)療費用；各種減肥、增胖、增高、保健按摩等項目費用；計劃生育手術(shù)、不孕不育癥、性功能障礙的診療項目，各種性病治療費用；因重大疫情、災(zāi)情發(fā)生的醫(yī)療費；有第三責(zé)任人負責(zé)的醫(yī)療費用；國家、重慶市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付費用的情形。

第三篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策明白紙

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策明白紙

一、籌資政策

（一）繳費標準：2018年個人繳費標準為每人190元，政府補助資金標準待上級下達后公布。2017年的政府補助為每人450元。

（二）參保范圍：具有我縣戶籍的、除職工醫(yī)保以外的城鄉(xiāng)居民和在我縣長期居住的外縣戶籍人員。

（三）集中繳費期：每年9月1日至12月31日。

（四）繳費地點：戶籍所在地村委會，城鎮(zhèn)戶籍的繳所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所。

（五）新生兒參保：新生兒父母任何一方參加本市醫(yī)保，新生兒出生當(dāng)年不繳費；新生兒出生當(dāng)年或6個月內(nèi)辦理參保手續(xù)可自出生之日起享受待遇。6個月以后且不是出生當(dāng)年辦理參保繳費的，自參保繳費（含政府補助）之日起滿3個月后享受醫(yī)保待遇。

（六）新生兒參保需提供以下材料：（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人社所開具介紹信；（2）出生證明和小孩戶口頁的原件、復(fù)印件；(3)一寸照片一張。

（七）補繳政策：集中繳費結(jié)束后又參保的，需全額補繳當(dāng)年包括政府補助在內(nèi)的基本醫(yī)療保險費，且繳費滿3個月后方可享受待遇。

二、醫(yī)療待遇政策

2018年擴大藥品、醫(yī)療目錄范圍，按照最新醫(yī)保藥品、醫(yī)療目錄執(zhí)行。

（一）門診報銷

1、普通門診：在村級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例50%，每人每年基金支付封頂120元。

2、門診慢性?。孩俨》N：惡性腫瘤的門診放化療；腎功能衰竭透析治療；器官移植患者的抗排異治療；白血??；血友??；帕金森綜合征；擴張型心肌?。伙L(fēng)濕性心臟??；慢性肺源性心臟??；肝硬化；腦癱；再生障礙性貧血；系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一）；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）；糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一）；高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一）；腦血管病；結(jié)核病（在治療療程內(nèi)）；重癥肌無力；冠心病；重性精神疾病。②申報程序：持近三年以內(nèi)的住院病歷及相關(guān)檢查單據(jù)、醫(yī)?？?、身份證到當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院申報，每年兩次。③待遇：門診醫(yī)療費按照65%的比例報銷，內(nèi)，惡性腫瘤的門診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植患者的抗排異治療、白血病、血友病、重性精神疾病門診醫(yī)療費與當(dāng)年住院報銷費用合并計算，共計12萬元封頂，其它慢性病種報銷1萬元封頂。

3、學(xué)生兒童意外傷害待遇：①意外傷害門診。學(xué)生、兒童因意外傷害發(fā)生的門診急診醫(yī)療費用，在居民醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)累計超過100元以上的部分，由居民醫(yī)療保險基金支付90%，在一個保險內(nèi)最高支付限額為1000元。②意外傷害住院。參保學(xué)生因意外傷害住院，無第三方責(zé)任人的，統(tǒng)籌范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險基金支付50%，最高支付限額為6萬元

（二）住院報銷

1、起付標準：一級醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）200元，二級（縣）醫(yī)院500元、三級醫(yī)院900元。內(nèi)第二次住院的，起付標準減半，第三次住院的，不再設(shè)起付標準。

2、報銷比例：起付標準以上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院報銷80%（基本藥物費用支付90%）；縣級醫(yī)院報銷70%；三級醫(yī)院報銷60%。因疾病住院，每人每年報銷12萬元封頂。意外傷害無第三方責(zé)任人的，起付線以上部分按50%報銷，年封頂線6萬元。

3、住院管理：①聊城市內(nèi)憑居民醫(yī)療保險卡、身份證（戶口簿）可自主選擇定點醫(yī)院。因急診、搶救等就近到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，要在入院后5個工作日內(nèi)，向縣醫(yī)保處備案，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)往定點醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療。②參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，對惡性腫瘤治療、心臟疾病安裝永久性起搏器、冠心病冠狀動脈搭橋手術(shù)治療、心臟疾病介入治療、心臟疾病射頻治療、心臟瓣膜病手術(shù)治療、先天性心臟病手術(shù)治療、白血病、器官移植、顱內(nèi)（或椎管）內(nèi)占位性病變、血友病、腹主動脈支架手術(shù)、重度燒傷等特殊病種，患者或家屬可攜帶醫(yī)療保險證（卡）、近期診斷或檢查結(jié)果等，直接到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。對其余病種，轉(zhuǎn)外就醫(yī)需提供當(dāng)?shù)刈罡呒墑e的定點醫(yī)療機構(gòu)或本地三級綜合醫(yī)療機構(gòu)或市級?？贫c醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上開具的建議轉(zhuǎn)診證明。

三、大病保險

（一）地點：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司冠縣支公司。

（二）材料：身份證或戶口簿，醫(yī)保卡，住院發(fā)票、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算單，銀行卡或存折，費用匯總明細，病歷復(fù)印件。

（三）報銷比例：全省統(tǒng)一，由省級確定。2017年，經(jīng)醫(yī)保報銷后，內(nèi)個人負擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用累計1.2萬元－10萬元報銷50%，10萬元－20萬元報銷60%，20萬以上部分報銷65%。每人每年報銷30萬元封頂。

四、法律責(zé)任

參保居民等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取居民醫(yī)療保險待遇的，由人力資源社會保障部門責(zé)令退回騙取的居民醫(yī)療保險基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，取消違規(guī)人享受當(dāng)年的醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

冠縣醫(yī)療保險事業(yè)處

二〇一七年十一月

第四篇：在2017年全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作會議上的講話

在全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作會議上的講話

同志們：

今天，我們在這里召開20**年全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作會議，主要是總結(jié)今年以來城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作開展情況，全面部署20**年參保、籌資等相關(guān)工作任務(wù)，進一步動員全縣上下統(tǒng)一思想，齊心協(xié)力，創(chuàng)新思路，強化措施，共同促進我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作持續(xù)健康發(fā)展。下面，我強調(diào)三點意見。

一、肯定成績，正視問題，進一步增強做好醫(yī)保工作的使命感和責(zé)任感

醫(yī)療保障是重大的民生工程，關(guān)系到廣大城鄉(xiāng)居民的切身利益。近年來，隨著經(jīng)濟社會快速發(fā)展，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）兩項制度城鄉(xiāng)分割的負面作用開始顯現(xiàn)，存在著重復(fù)參保、重復(fù)投入、待遇不等等問題。***2016年1月12日發(fā)布《***關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號），明確要求整合兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。20**年5月，我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作正式啟動，整合資源，實行一體化服務(wù)管理。5個月來，整體運行情況良好，在增強全縣居民的健康意識和互助共濟意識，保障全體城鄉(xiāng)居民身體健康，緩解“因病致貧、因病返貧”等方面取得了一定成效，建立起了比較穩(wěn)固完整的醫(yī)療保障體系，20**年參保率達到99.99%，籌資和保障水平穩(wěn)步提高，基本完成上級醫(yī)改工作各項目標任務(wù)，群眾滿意度和認可度進一步提高，推動保障更加公平，管理服務(wù)更加規(guī)范，促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展，增進人民福祉的重大舉措，為維護社會穩(wěn)定，促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，構(gòu)建和諧屏南發(fā)揮了重要作用。這些成績的取得，是全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、各有關(guān)部門密切協(xié)作，共同努力的結(jié)果，是縣、鄉(xiāng)兩

級醫(yī)管工作人員探索創(chuàng)新、勤奮工作的結(jié)果，更是全縣廣大醫(yī)務(wù)工作者精心服務(wù)、無私奉獻的結(jié)果。借此機會，我代表縣政府向大家的辛勤付出表示衷心的感謝！

在肯定成績的同時，我們也應(yīng)清醒地看到當(dāng)前工作存在的困難和問題：一是思想認識有待進一步提高。20**年個人籌資標準由每人150元提高到每人**0元，籌資工作難度將進一步增大，需要進一步提高認識，做好釋疑解惑，排除困難，確?；I資任務(wù)完成。二是參保信息管理有待加強。醫(yī)保信息未及時更新、參保群眾基本信息填寫不夠規(guī)范，醫(yī)保信息與實際不符，給群眾造成極大不便，這些現(xiàn)象務(wù)必加以改進。三是醫(yī)療服務(wù)水平有待繼續(xù)改善?！耙委煛⒁≡骸焙汀氨恢委?、被住院”的現(xiàn)象尚有存在，既增加了醫(yī)療費用支出，又加大了醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險。這些問題，都需要我們在今后的工作中高度重視并加以克服改進。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門務(wù)必把城鄉(xiāng)醫(yī)保工作擺到重要位置，全力以赴、迎難而上，切實消除畏難情緒，進一步增強做好醫(yī)保工作的責(zé)任感和使命感，及時解決工作中出現(xiàn)的困難和問題，確保按時按要求完成各項工作任務(wù)。

二、明確目標，突出重點，確保圓滿完成20**年籌資工作任務(wù)

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門要緊緊圍繞縣委、縣政府的決策部署，按照《屏南縣人民政府辦公室關(guān)于開展屏南縣20**年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人籌資及大病醫(yī)療保險籌資工作實施方案》，抓早動快，克難攻堅，努力把這項涉及民生、惠及群眾的大事抓實抓好，圓滿完成20**城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收繳任務(wù)。

（一）注重宣傳發(fā)動，營造良好氛圍。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作雖然年年都在做，但優(yōu)惠政策年年在增加，因此把政策交給群眾，讓群眾真懂、真明白，是提高城鄉(xiāng)居民參保積極性的有效措施，在宣傳發(fā)動上要把握“四個注重”。一要注重宣傳的針對性。針對醫(yī)療保險有顧慮和不理解居民，特別是往年未參保的城鄉(xiāng)居民作為重點對象，有的放矢地宣傳相關(guān)政策、措施和辦法，要告訴群眾不能補辦，“當(dāng)年繳費，次年享受”，不要生病了才想起來去辦理參保手續(xù)，讓群眾樹立風(fēng)險意識，引導(dǎo)群眾積極參保。二要注重宣傳的積極性。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要組織人員上門發(fā)放宣傳單，做到“村（社區(qū)）不漏組、組不漏戶、戶不漏人”，讓醫(yī)保政策家喻戶曉、深入人心。三要注重宣傳的準確性。要加強各鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦人業(yè)務(wù)培訓(xùn)，讓參保經(jīng)辦人吃透政策，統(tǒng)一宣傳口徑，準確無誤地把醫(yī)保政策向群眾講清。四要注重宣傳的全面性。要努力減少漏繳人員，在減輕患病群眾實際負擔(dān)的同時，也要防止冒名頂替套取醫(yī)保基金行為。每年都有一小部分人員因為未按時參保而突患大病造成“因病致貧”現(xiàn)象，導(dǎo)致家庭經(jīng)濟困難。

（二）明確責(zé)任要求，狠抓工作落實。

一是要明確責(zé)任主體。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門要高度重視醫(yī)保工作，把這項工作作為當(dāng)前一項重要的任務(wù)進行部署。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門主要負責(zé)人是籌資工作的第一責(zé)任人，要親自安排、親自部署。各單位要建立健全工作機構(gòu)，制定詳細的工作計劃和工作措施，實行分片包干，責(zé)任到人。醫(yī)療保障是重大的民生工程，關(guān)系到廣大城鄉(xiāng)居民的切身利益，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要認真負責(zé)做好各類享受特殊政策人員的比對工作。二是要明確時間限制。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門要樹立時間觀念，把握時間節(jié)點。20**年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資截止時間為20**年12月31日，補繳時間最遲不得超過20**年2月底。要實行邊宣傳發(fā)動邊收繳資金的辦法，做好籌資工作，確保全面完成籌資工作任務(wù)。三是要明確工作要求。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門一定要密切配合，齊抓共管，組織干部職工深入掛鉤村參與和配合做好政策宣傳、籌資工作，全力協(xié)助做好表冊登記、信息錄入、證件發(fā)放等工作；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要切實加強領(lǐng)導(dǎo)，及時制定工作方案，會后立即召開籌資會議，啟動籌資工作；醫(yī)保管理部要認真做好組織協(xié)調(diào)、督促檢查、人員培訓(xùn)、票據(jù)和資金管理等工作；民政、衛(wèi)計、殘聯(lián)、扶貧等部門要認真做好政府救助對象的銜接工作，特別是城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌后，信息化建設(shè)尤為重要，要完善城鄉(xiāng)醫(yī)保、民政、衛(wèi)計、殘聯(lián)信息互通建設(shè)；財政部門要做好資金調(diào)度，確保財政補助資金及時足額撥付；醫(yī)改、衛(wèi)計部門要進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，加強對醫(yī)療機構(gòu)的管理，改善服務(wù)態(tài)度，保證服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范基本藥物采購、配送和使用，及時解決實施中的各種困難和問題，確?；舅幬镎叽胧┞鋵嵉轿唬瑸榫用裉峁┍憬?、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；

（三）加強信息收集，保證信息準確。

參保人員的身份證號碼是就醫(yī)參保的唯一識別信息，也是保證補償款及時準確發(fā)放的關(guān)鍵，要嚴格按照要求做好參保人員個人信息的收集工作，尤其是外出務(wù)工人員家庭成員的信息。要采取定人員、定任務(wù)、定標準、定時間、定責(zé)任的辦法，分解本鄉(xiāng)鎮(zhèn)籌資任務(wù)，確保信息準確無誤。所有籌資人員信息錄入結(jié)束后，參保端口關(guān)閉，參保內(nèi)不退保，不補保、不換參保人。

（四）嚴明工作紀律，突出督查考核。

各級各有關(guān)部門要站在講政治、講大局的高度，有計劃、有步驟地推進醫(yī)保工作。在基金收繳過程中，要嚴明工作紀律，嚴格執(zhí)行各項法律法規(guī)，確保做到“兩個絕不”，即決不違規(guī)操作，絕不隨便放寬政策界限、亂開政策口子。對違反工作紀律的行為，要依法依紀追究有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)事人的責(zé)任；下階段，縣醫(yī)改辦、寧德市醫(yī)管中心屏南管理部等部門要成立籌資工作專項督查組，重點對鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)重視、組織部署、宣傳發(fā)動、籌資工作等情況進行督查，并及時將督查情況報市政府。

三、抓住關(guān)鍵，突破難點，不斷鞏固完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作運行的好壞，關(guān)系廣大居民的健康利益，關(guān)乎黨和政府的形象。因此，必須把加強環(huán)節(jié)管理，確?；鸢踩岣呔用袷芤娑茸鳛椤吧€”來抓。

（一）加大基金監(jiān)管力度，實現(xiàn)管理規(guī)范化。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療基金是全縣居民的保命錢。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的全面覆蓋和籌資標準的不斷提高，基金規(guī)模越來越龐大，監(jiān)管工作越來越重要，監(jiān)管任務(wù)也越來越繁重，務(wù)必要嚴格做到封閉運行，確保基金安全。同時要健全社會監(jiān)督機制，暢通居民投訴、監(jiān)督、舉報渠道，保障城鄉(xiāng)居民的參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。加大對違規(guī)行為的查處力度，對出現(xiàn)弄虛作假、套取醫(yī)?；鸬男袨?，要從嚴追究相關(guān)單位和人員的法律責(zé)任，確保醫(yī)保基金足額、安全、有效地用到參保城鄉(xiāng)居民身上。

（二）強化醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，提高城鄉(xiāng)居民受益度。

加強定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，是確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度不斷項固和持續(xù)健康發(fā)展的關(guān)鍵。縣醫(yī)保管理部要健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行監(jiān)測預(yù)警機制，強化基金運行監(jiān)測分析，做好相應(yīng)的調(diào)控措施。要進一步落實相關(guān)規(guī)章制度，加強政策引導(dǎo)和行政監(jiān)管，督促定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，做到合理檢查、合理用藥、合理收費，減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用負擔(dān)，提高參保居民受益度。

（三）創(chuàng)優(yōu)基本醫(yī)療服務(wù)，提升群眾滿意度。

實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，不但要讓城鄉(xiāng)居民有錢看病，而且要方便看病，享受到優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療定點機構(gòu)要進一步提高服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，為患者提供優(yōu)質(zhì)、優(yōu)惠、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。衛(wèi)計部門要進一步加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，完善三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，努力做到“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，重病不出縣（市）”。要強化醫(yī)療衛(wèi)生人員的職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，提高從業(yè)人員醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。要提高醫(yī)保管理部人員對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的熟悉掌握程度，為參保居民提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

同志們，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作是一項造福廣大城鄉(xiāng)居民的德政工程、民心工程，這項工作時間緊、任務(wù)重、責(zé)任大。各級各有關(guān)部門一定要按照此次會議的部署要求，扎實做好各項工作，確保全面圓滿完成任務(wù)。

第五篇：縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心2018工作總結(jié)

縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心2018工作總結(jié)

一年來，在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在市縣人社局的關(guān)心和支持下，在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和各職能部門的密切配合下，我中心全體干部職工深入貫徹落實十九大精神和中央、省、市、縣關(guān)于打贏健康脫貧攻堅戰(zhàn)的戰(zhàn)略部署及以人民健康為中心發(fā)展理念，認真學(xué)習(xí)貫徹落實國家、省、市人社部門異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的安排部署及《湖南省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》，做實拓展“12條業(yè)務(wù)監(jiān)管舉措”，立標準、強手段、聚合力、建體系，嚴厲打擊欺詐騙保行為，嚴格控制不合理醫(yī)療費用發(fā)生，切實維護基金安全，守護好廣大參保人員“看病錢”“救命錢”。實現(xiàn)了“政府得民心，群眾得實惠”的良好局勢，為全縣經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定做出了積極貢獻，也為大力推進縣委提出的“融郴達江、產(chǎn)業(yè)強縣、幸福共享”三大戰(zhàn)略的實施創(chuàng)造有利條件，并得到了上級有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定?，F(xiàn)將工作開展情況總結(jié)如下:

一、主要工作成效

全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作推進有序，運行良好，實現(xiàn)了“三提升”。

（一）提升參保覆蓋率：2018年全縣參保人數(shù)為697600人（其中建檔立卡貧困戶35572人，縣財政全額資助參保基金640萬元），城鄉(xiāng)居民常住人口參保率為99.6%，超額完成省、市、縣重點民生實事項目和全面建設(shè)小康社會考核指標。2018年我縣建檔立卡貧困人口進行了多次動態(tài)調(diào)整，我們及時在醫(yī)保系統(tǒng)上更新了建檔立卡貧困戶數(shù)據(jù)，確保了全縣建檔立卡貧困人口100%參保。

(二)提升基金安全度：在基金管理上，我們繼續(xù)通過采取科學(xué)調(diào)控、嚴格監(jiān)管、創(chuàng)新措施等方式切實加大對基金使用各個環(huán)節(jié)的監(jiān)管，并取得較好成效。2018年，共籌集基金47043.8萬元，上年結(jié)余21226.4萬元，累計可用基金68308.46萬元。1-12月基金支出49080.65萬元（含大病保險上解基金2860.16萬元），目前可用基金14515.63萬元（未含風(fēng)險金4673.92萬元），基金使用安全平穩(wěn)，實現(xiàn)了?；鸢踩捅Ｈ罕娛芤娴碾p贏效果。

(三)提升群眾受益感：一是保基本醫(yī)療。1-12月，全縣共有1155368人次享受了醫(yī)保補償，補償基金46220.49萬元，其中住院補償129881人次，補償基金39593.02萬元；門診補償1025487人次，補償基金6627.47萬元。二是持續(xù)推進大病保險工作開展。1-12月，大病保險補償（中國人壽保險公司承辦）4943人次，補償基金2302.16萬元。三是對建檔立卡貧困人口的普通門診取消起付線，同時對住院和普通門診的報銷比例提高10%。1-12月我縣建檔立卡貧困戶普通門診補償93398人次，補償基金582.71萬元，住院補償15111人次，補償基金5769.63萬元；四是對建檔立卡貧困人員、低保戶大病保險補償起付線降低50%（起付線10000×50%），1-12月共補償822人次，補償金額424.27萬元。五是通過積極開展異地聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)結(jié)算工作，不但方便了參保群眾在省外看病就醫(yī)，又有效地保證了醫(yī)療費用數(shù)據(jù)資料的真實性，杜絕了開具假發(fā)票、騙取醫(yī)保基金等違法事件的發(fā)生，使得醫(yī)?；疬\行更加安全。2018年跨省異地就醫(yī)成功備案530人次，結(jié)算成功243人次，總醫(yī)療費用518.8萬元，總補償基金198.1萬元。

二、主要工作亮點

（一）健康扶貧“一站式結(jié)算”暖民心。根據(jù)中央、省、市、縣脫貧攻堅相關(guān)工作要求，一是我們通過早謀劃早實施了健康扶貧一站式工作，實現(xiàn)了“一攬子政策保障、一張清單明白結(jié)算”的方便快捷服務(wù)模式。2018年我縣建檔立卡貧困人口有25618人次享受了縣域內(nèi)外健康扶貧“一站式”即時結(jié)算，總費用12984.3萬元，補償11713.2萬元，補償率90.21%。二是對建檔立卡貧困人口的住院費用按基本醫(yī)療規(guī)定政策補助及大病保險等補償后自付部分，醫(yī)保按50%比例再次補助，最高限額3萬元；特殊疾病門診費用按城鄉(xiāng)醫(yī)保政策補助后自付部分，醫(yī)保按50%比例再次補助，最高限額1500元。1-12月我縣建檔立卡貧困戶醫(yī)保再次補償共2693人，再次補助基金502.44萬元。

（二）特門“即時結(jié)報”得民意。根據(jù)省市相關(guān)文件精神，為更好落實參保群眾看病就醫(yī)報賬少跑路，讓醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息多跑路要求，我中心把以往特殊門診報賬由每年12月份集中辦理改為即時結(jié)報，備案一年一審改為三年一審，這不但有利于加強醫(yī)保基金實時監(jiān)管，而且極大方便參保群眾看病就醫(yī)購藥報賬等“一站式”服務(wù)，并得到了參保群眾的一致好評。2018年3-12月，有88602人次享受特殊門診“即時即報”，門診總費用4953.92萬元，補償3092.4萬元。

（三）醫(yī)保實時監(jiān)管保民生。醫(yī)?；痍P(guān)系到廣大群眾的切身利益，為確保醫(yī)保基金安全，今年以來，我中心采取多項舉措，實現(xiàn)了對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金事前事中事后全程監(jiān)管，構(gòu)建了醫(yī)保服務(wù)長效管理監(jiān)督機制。一是我們一直把醫(yī)保刷卡就醫(yī)看病當(dāng)做基金監(jiān)管的重要環(huán)節(jié)來抓，對縣鄉(xiāng)協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)及協(xié)議定點村衛(wèi)生室實行刷卡就醫(yī)或購藥，這不但讓參保群眾及時享受安全、快捷的服務(wù)，而且有效杜絕參保對象借證套取基金和醫(yī)療機構(gòu)套取基金行為。二是我中心積極主動匯報，爭取縣委縣政府高度重視和大力支持，建設(shè)人臉識別和移動查房系統(tǒng)（app手機查房），分批為協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)和縣鄉(xiāng)經(jīng)辦機構(gòu)配備了人臉識別高拍儀,實現(xiàn)對患者的實名認證及在線實時圖像采集及對比分析，防止未參保人假冒參保人騙取醫(yī)?；穑乐共环ǚ肿臃欠ǐ@取住院資料來套取醫(yī)?；鹦袨?，真正做實名認證、實名報銷，達到精準識別，確保醫(yī)?；鸢踩Ｈ俏覀円恢卑才咆攧?wù)股工作人員對省外2萬元以上住院費用和特門患者門診發(fā)票額度較大、次數(shù)較多通過與就診醫(yī)院醫(yī)?？齐娫捇卦L核實，及時查實了7份報賬資料造假，我們當(dāng)場拒付總補償金額106065.9元，并及時鎖定其參保信息。對這7份報賬資料6位患者追溯以往報賬情況，現(xiàn)追回6215.4元。四是繼續(xù)委托保險公司對市外大額住院醫(yī)療費用（2萬元以上）的真實性勘查服務(wù)。2018年共調(diào)查38起，已核實了38起住院是真實的。

（四）創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管手段維護群眾切身利益。一是今年我中心針對各協(xié)議村衛(wèi)生室存在分布廣，數(shù)量多，監(jiān)管難等現(xiàn)象，于今年3月份專門成立了稽查大隊。3-12月，共督查119個協(xié)議定點村衛(wèi)生室，對違規(guī)的78個協(xié)議定點村衛(wèi)生室，依法依規(guī)處罰25.17萬元，其中取消兩家協(xié)議定點村衛(wèi)生室定點資格，監(jiān)管效果非常顯著，維護了基金安全和廣大群眾利益。二是我中心通過開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動及“回頭看”，加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運行秩序，嚴厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，確保醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。并對存在問題的協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)約談一批、處理一批、警示一批、震懾一批，共檢查了44家協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)，約談并通報批評12家協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》與《湖南省基本醫(yī)療監(jiān)督管理辦法》相關(guān)規(guī)定，對存在問題的協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)，除追回醫(yī)?；?8433.56元，并處罰金額73133.8元。切實維護基金安全，實現(xiàn)了“政府得民心，群眾得實惠”的良好局勢。

（五）創(chuàng)新醫(yī)保政策宣傳拉近醫(yī)患關(guān)系。2018年我中心積極加強與縣廣播電視臺“村村響”欄目組合作，利用543個播音喇叭給全縣22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道，543個自然村或社區(qū)，約92萬人口及時送去2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策、異地聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)結(jié)算指南、《湖南省基本醫(yī)療監(jiān)督管理辦法》、2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費通知、健康扶貧“一站式”結(jié)算政策等政策法規(guī)法律，并每天分三個時段滾動播放，通過通俗易懂的宣傳方式，讓參保群眾在家里、在田間里隨時隨地收聽各種醫(yī)保政策，拉近與參保群眾之間距離，更讓老百姓潛移默化中熟知醫(yī)保政策。

（六）多措并舉落實便民利民惠民政策。一是通過積極開展異地聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)結(jié)算工作，不但方便了參保群眾在省外看病就醫(yī)，又有效地保證了醫(yī)療費用數(shù)據(jù)資料的真實性，杜絕了開具假發(fā)票、騙取醫(yī)保基金等違法事件的發(fā)生，使得醫(yī)保基金運行更加安全。2018年跨省異地就醫(yī)成功備案530人次，結(jié)算成功243人次，總醫(yī)療費用518.8萬元，總補償基金198.1萬元。二是我們進一步落實省市縣“一次辦結(jié)”改革要求，全面完成梳理事項，共完成“一次辦結(jié)”事項共計12項，其中“即到即辦”10項，承諾件3項，承諾件總時限在法定辦理時限基礎(chǔ)上壓縮80%?！耙淮无k結(jié)”事項中“零上門”10項；累計精簡審批環(huán)節(jié)4個，全面完成了省市縣“一次辦結(jié)”改革下達的任務(wù)，自2018年12月縣政務(wù)服務(wù)一次辦結(jié)系統(tǒng)啟動以來，共為10956人及時辦理相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)，得到各級領(lǐng)導(dǎo)及辦事群眾一致好評。真正做到在政策上利民、服務(wù)上便民、措施上惠民。

三、主要重點工作

（一）抓籌資工作，提升參保覆蓋面。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資工作是實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展核心工作。為抓好這項工作，我們主要采取以下措施：1、抓好宣傳引導(dǎo)，確保應(yīng)保盡保，我們從2017年9月份開始充分利用張貼海報、電視廣播、網(wǎng)絡(luò)微信、縣鄉(xiāng)村層層召開籌資動員會議等多種形式，多層次、全方位地宣傳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度優(yōu)越性、新的籌資標準、補償政策、報銷辦法，做到家喻戶曉、人人皆知，營造踴躍參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的氛圍。2、抓好匯報協(xié)調(diào)，落實保障措施。一方面積極主動匯報，爭取了縣委縣政府的高度重視，將其列入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合目標考核內(nèi)容。另一方面爭取了縣財政局和縣人社局大力支持和關(guān)心，落實了籌資工作經(jīng)費，2018年爭取4元/人，增加了70萬元。3、在籌資期間，由縣人社局局長牽頭，我中心主任帶隊下到每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)抓籌資進度督查，并全程跟蹤，每周把全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)籌資進度進行排名，并把排名情況一是及時匯報給縣人社局及縣委縣政府領(lǐng)導(dǎo)，二是以短信的方式發(fā)給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)。4、我們及時協(xié)調(diào)縣政府督查室對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的籌資工作加強督查，對工作不力、進度緩慢的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，將在全縣進行通報，并在縣電視臺公告，我縣2018年參?；I資任務(wù)在全市率先完成。2019年我縣籌資工作于2018年9月份全面啟動，截至2019年1月18日已完成96.7%籌資任務(wù)，超額完成省、市、縣重點民生實事項目和全面建設(shè)小康社會95%考核指標。

（二）抓日常審核和監(jiān)管工作，提升基金安全高效使用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金是農(nóng)民群眾的救命錢，是不可觸越的高壓線，為維護參保群眾的利益，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行安全高效。我們一直把查處和打擊城鄉(xiāng)居民醫(yī)保違規(guī)違法行為作為大事抓，形成了打擊套取騙取城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹦袨榈母邏簯B(tài)勢。重點抓了以下工作：一是進一步完善醫(yī)保相關(guān)規(guī)章制度。一方面繼續(xù)完善內(nèi)部管理制度和干部職工業(yè)績管理考核辦法，將協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)審核監(jiān)管量化到組，量化到人，并與班子成員分管領(lǐng)導(dǎo)、股室負責(zé)人、股員、駐鄉(xiāng)審核員層層簽定責(zé)任狀，保證人人身上有擔(dān)子，人人身上有責(zé)任，人人身上有風(fēng)險的責(zé)任落實機制，審核監(jiān)管工作成效與干部職工年終績效及年終考核掛鉤。同時進一步完善了審核制度、財務(wù)管理制度、督查報告制度、例會制度等。另一方面及時出臺了《桂陽縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診管理實施辦法》（桂人社發(fā)〔2018〕7號）《桂陽縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理實施辦法》（桂人社發(fā)〔2018〕8號）《桂陽縣人力資源和社會保障局協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法》（桂人社發(fā)〔2018〕39號）等規(guī)范性文件,2018年我們一邊依照上述文件進一步嚴格規(guī)范所有的協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)，落實了認定與退出機制，并對新申請協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)嚴格按照文件規(guī)定，符合要求的，按程序辦理，不符合的，堅決不予辦理；另一方面督促各協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)組織干部職工對醫(yī)保法律法規(guī)加強學(xué)習(xí)，同時向各協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)和各村組發(fā)放大小宣傳資料各10萬份，并在有條件的協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)利用電子顯示屏滾動宣傳醫(yī)保各項法律法規(guī)政策，從而使各協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)形成學(xué)習(xí)政策法規(guī)宣傳政策法規(guī)貫徹政策法規(guī)濃厚氛圍。二是我們繼續(xù)嚴格設(shè)定控費指標，積極引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，設(shè)定住院床位數(shù)控制上限、次均費用控制指標、門診統(tǒng)籌指標等總額預(yù)付醫(yī)保支付目標。三是進一步加強日常審核監(jiān)督。在日常督查中，我們通過常規(guī)抽取住院病歷核查和重點回訪相結(jié)合的督查方式，對定點醫(yī)療機構(gòu)存在不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的，按照協(xié)議規(guī)定予以處理，今年1-12月共核減四個不合理費用98.3萬元入基金專戶，并分別約談了部分定點醫(yī)療機構(gòu)的主要負責(zé)人，加強警示教育，對存在問題及時督促他們整改。同時在日常的審核過程中，嚴格執(zhí)行次均費用（按季度考核）和住院床日數(shù)（按月考核）控制制度，超出住院次均費用和住院床日數(shù)上限的資金，審核時一律核減入基金專戶，今年1-12月共核減79.85萬元入基金專戶。四是我們在所有的協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)及協(xié)議定點村衛(wèi)生室實行刷卡就醫(yī)和購藥，借用社保卡功能加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)管。不僅能對參保居民進行身份識別，還能有效杜絕參保居民借證和醫(yī)療機構(gòu)造假套取騙取醫(yī)?；鹦袨?，而且能發(fā)揮“一卡通”的金融功能，方便群眾即時結(jié)報。五是繼續(xù)加強實名查驗和補償公示的監(jiān)管，該項工作是我們納入對協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)督查和考核的重要內(nèi)容之一。由于醫(yī)院嚴格實行住院門診實名查驗制度，有效杜絕了群眾冒名頂替騙取醫(yī)保基金的情況發(fā)生。六是我縣進一步加強與商業(yè)保險對意外傷害責(zé)任方外調(diào)勘查合作。1-12月共計辦理意外傷害補償服務(wù)7536人次，其中拒付有責(zé)任方意外傷害982人次，拒付醫(yī)保住院總費用441.9萬元。七是通過互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)督公示參保群眾住院和門診補償信息，我們收到投訴舉報25件，大部分投訴件通過調(diào)查核實，因參保群眾不了解醫(yī)保政策而造成的誤解，我們與參保群眾及時溝通，得到了理解。其中3個投訴件通過調(diào)查核實，發(fā)現(xiàn)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)存在違規(guī)或者冒名頂替報賬，我中心已經(jīng)根據(jù)《協(xié)議機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》處罰到位。我們充分利用互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)督不但加強對各協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補償信息社會監(jiān)督，而且更好維護參保群眾的基金安全運行。八是為了更好的落實“12條業(yè)務(wù)監(jiān)管舉措”，我中心集中精干力量分四個組開展專項稽查活動，查處違規(guī)金額31970.46元入基金專戶。其中對一家協(xié)議零售藥店違規(guī)違紀情況予以暫停3個月服務(wù)協(xié)議執(zhí)行，并處罰金額210062.88元入基金專戶。九是我們在全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)開展基金監(jiān)督自查自糾行動，發(fā)現(xiàn)一個問題，整改一個，扎實推進自查自糾工作。十是我們通過在縣、鄉(xiāng)、村建立三級公示制度，及時公示門診和住院報賬情況，充分發(fā)揮廣大群眾的社會監(jiān)督作用。

（三）抓干部隊伍建設(shè)，提升服務(wù)能力和整體形象。用好城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹦枧鋫湔螆远?、作風(fēng)過硬的領(lǐng)導(dǎo)干部隊伍。為此，我們做了幾個方面工作：一是突出服務(wù)，我們以貫徹落實人社部進一步加強人社系統(tǒng)窗口作風(fēng)建設(shè)視頻會議精神為契機，及時召開全體干部職工作風(fēng)建設(shè)會議，通過集中或個別約談等方式，不斷強化干部職工的廉政意識和服務(wù)意識?？h鄉(xiāng)經(jīng)辦機構(gòu)堅定不移地貫徹執(zhí)行窗口服務(wù)的各項規(guī)定和要求，本著干凈、干事、干成事的原則，嚴格執(zhí)行首問負責(zé)制、限時辦結(jié)制、責(zé)任追究制、一次告知制等制度。二是突出重點，有效解決了一批群眾關(guān)注的熱點難點問題。如在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保運行過程中遇到了的問題（六類意外傷害報賬問題、特慢門診補償政策統(tǒng)一問題等），為維護好社會穩(wěn)定，保證參保群眾利益不下降，在不違背醫(yī)保政策與確保基金安全的前提下，我們通過及時召開班子成員擴大會議和定期與不定期的意外傷害聯(lián)席會議，找到合理合法的解決方案，并把解決問題建議報上級主管行政部門備案。另外2018年我中心在全縣27個協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)與縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開通特殊門診即時結(jié)報。通過采取以上措施，極大方便參保群眾辦理醫(yī)保補償手續(xù)。三是突出管理，一方面切實加強干部作風(fēng)建設(shè)?？h鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)切實轉(zhuǎn)變作風(fēng)、優(yōu)化服務(wù)，切實做到了服務(wù)零距離、零投訴、零上訪。我中心服務(wù)窗口共接待參保群眾住院補償結(jié)算、特殊門診備案、賬務(wù)網(wǎng)銀劃撥等業(yè)務(wù)7.8萬余人次（件），我中心公共服務(wù)業(yè)務(wù)量，位居全縣前列。另方面我們進一步落實省市縣“一次辦結(jié)”改革要求，全面完成梳理事項，共完成“一次辦結(jié)”事項共計12項，其中“即到即辦”10項，承諾件3項，承諾件總時限在法定辦理時限基礎(chǔ)上壓縮80%?！耙淮无k結(jié)”事項中“零上門”10項；累計精簡審批環(huán)節(jié)4個，全面完成了省市縣“一次辦結(jié)”改革下達的任務(wù)，自2018年12月縣政務(wù)服務(wù)一次辦結(jié)系統(tǒng)啟動以來，共為10956人及時辦理相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)，得到各級領(lǐng)導(dǎo)及辦事群眾一致好評。真正做到在政策上利民、服務(wù)上便民、措施上惠民。

（四）抓部門聯(lián)動，完善健康扶貧“一站式”工作機制。我中心積極與相關(guān)部門協(xié)調(diào)，督促各相關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)各司其職、各負其責(zé)、相互溝通、協(xié)調(diào)聯(lián)動，有效保障了健康扶貧工作的順利開展。按照上級要求，在我們原有“一站式”即時結(jié)算基礎(chǔ)上，一是積極將全省健康扶貧“一站式”結(jié)算工作向縣委縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)匯報，爭取縣委、縣政府重視和支持；二是與縣財政局協(xié)調(diào)于7月18日開設(shè)了健康扶貧“一站式”專戶；三是緊跟協(xié)調(diào)財政、大病保險承辦公司（中國人壽保險公司桂陽分公司）、特惠保承辦公司（中國財保公司）將民政救助、財政兜底、大病保險、特惠保兩個月預(yù)撥金于7月28日全部劃轉(zhuǎn)入專戶；四是與縣民政局、縣扶貧辦協(xié)調(diào)，將貧困人員（建檔立卡貧困戶、城鄉(xiāng)低保戶、特困人群、貧困殘疾人）身份精準識別，并在醫(yī)保系統(tǒng)上進行精準標識；五是協(xié)調(diào)醫(yī)保系統(tǒng)信息公司將“一站式”結(jié)算政策做好系統(tǒng)全面維護，確保了我縣健康扶貧“一站式”結(jié)算工作于8月1日全面推行。

（五）抓簡化轉(zhuǎn)診方式，高效推進異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。一是我們制定了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算實施方案，成立了異地就醫(yī)結(jié)算工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由中心主任任組長，分管副職任副組長，信息人員與結(jié)算人員為成員，責(zé)任落實到人。同時把人民醫(yī)院和中醫(yī)院的分管業(yè)務(wù)院長及醫(yī)?？浦魅我徊⒓{入異地結(jié)算工作推進的責(zé)任人。二是我們結(jié)合“一次性”辦結(jié)工作改革，不斷優(yōu)化備案流程、簡化備案手續(xù)，列為零上門服務(wù)事項。采取多種方式和渠道方便群眾辦理異地就醫(yī)手續(xù)，如：電話，微信，短信，設(shè)立專門的窗口（縣鄉(xiāng)經(jīng)辦機構(gòu)）；幫助、指引辦理社會保障卡；智慧人社網(wǎng)絡(luò)申請審批。目前，我們基本涵蓋了全國各地省、市、縣各級跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)。我縣人民醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院已經(jīng)開通了跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

（六）抓宣傳力度，提升醫(yī)保政策知曉率。一是縣鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、縣鄉(xiāng)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）利用有線電視、廣播、面對面發(fā)放宣傳資料等多種形式、多層次、全方位地宣傳異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和健康扶貧“一站式”結(jié)算政策的目的意義、補償政策、報銷辦法，做到貧困戶家喻戶曉、人人皆知，營造濃厚的宣傳氛圍；二是駐鄉(xiāng)審核員充分利用鄉(xiāng)村兩級干部會議進行異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和醫(yī)保扶貧政策講解及培訓(xùn)，并結(jié)合鄉(xiāng)村兩級干部貧困戶走訪對貧困戶進行面對面的異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和醫(yī)保扶貧政策宣傳；三是于今年2月開展以“異地就醫(yī)直接結(jié)算政策深入千萬家”為主題的政策宣傳月活動,并積極參與縣人社局12333全民參保日宣傳活動，與老百姓面對面進行醫(yī)保政策和異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算宣傳。四是在全縣各勞保站、各行政村、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各協(xié)議醫(yī)院醒目位置張貼一張“異地就醫(yī)直接結(jié)算”圖冊，制作“政策宣傳圖冊”2000份、“宣傳手冊”2000份。印制表述直白、簡潔、通俗、易懂的《桂陽縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)辦理及直接結(jié)算指南》和《健康扶貧“一站式”結(jié)算政策宣傳單》各6萬份，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)均已領(lǐng)取并下發(fā)到各村（社區(qū)），按要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)村干部對全縣貧困戶逐戶發(fā)放并張貼一份健康扶貧“一站式”結(jié)算政策宣傳單，并逐一進行宣教。縣鄉(xiāng)經(jīng)辦機構(gòu)及各級醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或健康扶貧“一站式”結(jié)算窗口等標識72個，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和健康扶貧政策宣傳欄50個，廣泛宣傳異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和健康扶貧政策，營造了濃厚的氛圍。通過多方式、多渠道、多層次的宣傳，社會的知曉度高。目前，我縣外出農(nóng)民工、外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員、異地長期居住人員、異地轉(zhuǎn)診人員均納入了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算范圍。

四、存在的問題及建議

（一）監(jiān)管難度大，醫(yī)保基金支出逐年增大。一是醫(yī)療機構(gòu)為完成或超額完成每年核定的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，部分醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員常常打政策擦邊球，以增加創(chuàng)收為目的，利用醫(yī)保的應(yīng)補償費用過度醫(yī)療（如過度檢查、延長住院天數(shù)等），做出了有損參保群眾利益和醫(yī)?；鸢踩男袨?。二是醫(yī)療機構(gòu)的藥品和耗材等漲幅過快，醫(yī)療費用增幅過快，使得醫(yī)保補償政策得不到更好的體現(xiàn)，影響了老百姓補償受益度的提升。三是部分醫(yī)療機構(gòu)不合理檢查、套餐式檢查、不合理用藥依然屢見不鮮，特別是基層衛(wèi)生院擴大住院指針、小病大治、掛床住院依然存在。四是參保人員健康意識和就醫(yī)需求較前增強，增加了醫(yī)?；鸬闹С觥＝ㄗh上級部門牽頭組織縣衛(wèi)計、縣發(fā)改、縣食品藥品監(jiān)督等部門加大醫(yī)療藥品進購的渠道監(jiān)管與價格的控制，降低老百姓的醫(yī)療費用負擔(dān)，減少醫(yī)保資金的支出。

（二）經(jīng)辦人員專業(yè)培訓(xùn)不足。除基層經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部每年自行組織幾次培訓(xùn)外，經(jīng)辦人員均是靠自學(xué)成才或師帶徒模式，省市級經(jīng)辦機構(gòu)對縣鄉(xiāng)及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員培訓(xùn)嚴重缺乏。相當(dāng)部分基層經(jīng)辦機構(gòu)工作人員缺乏具備衛(wèi)生管理、醫(yī)保管理、臨床規(guī)范診療、物價管理、計算機知識等復(fù)合知識儲備的專業(yè)人才，對不合理醫(yī)療費用精準識別與認定難度大，基層經(jīng)辦隊伍能力已經(jīng)遠遠滯后所履行責(zé)任。當(dāng)前具體難題是缺乏權(quán)威專業(yè)的不合理醫(yī)療費用審核認定標準，如，常見疾病入院指征；各檢查項目的檢查指征；各物價收費標準與內(nèi)涵（目前比較零散，變動比較大）；合理用藥指征等。建議上級部門牽頭組織相關(guān)部門進一步加大醫(yī)保教育培訓(xùn)投入，建立完善定期對市縣鄉(xiāng)三級審核業(yè)務(wù)培訓(xùn)與指導(dǎo)機制，具體包括專業(yè)培訓(xùn)課程和開展三級聯(lián)動審核（工作傳幫帶）。

五、2019年工作計劃

（一）工作目標

1、突出抓重點工作：繼續(xù)抓好城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資繳費、健康扶貧“一站式”結(jié)算、異地聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)結(jié)算等工作，并銜接配合稅務(wù)部門做好劃轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費職能相關(guān)工作，確保2019年籌資目標任務(wù)完成96%以上，全面完成省市全面建設(shè)小康社會和重點民生實事指標任務(wù)。

2、突出抓難點工作：繼續(xù)加大力度抓好基金使用各個環(huán)節(jié)監(jiān)管，確保年末基金節(jié)余率達25%以上。

3、突出抓作風(fēng)建設(shè)：繼續(xù)以貫徹落實人社部進一步加強人社系統(tǒng)窗口作風(fēng)建設(shè)視頻會議精神為契機，緊抓干部職工作風(fēng)建設(shè)不松懈，力爭再創(chuàng)“文明窗口”單位。

（二）工作措施

1、堅持抓健康扶貧與異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等醫(yī)保政策和法律法規(guī)宣傳，進一步引導(dǎo)群眾主動參保、異地就醫(yī)結(jié)算、貧困人口健康扶貧住院“一站式”結(jié)算，不斷提升協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)法律意識。一是把政策宣傳,引導(dǎo)群眾參保貫穿于日常工作全過程，堅持集中宣傳和經(jīng)常性宣傳相結(jié)合，充分發(fā)揮新聞媒體和典型示范作用，多途徑、多形式開展健康扶貧、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等醫(yī)保政策宣傳。特別是加強對醫(yī)保政策變化，相關(guān)業(yè)務(wù)辦理、報銷政策調(diào)整和參保方式等的宣傳工作。二是加強協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)學(xué)習(xí)《湖南省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》《協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)“十不準”及違法責(zé)任》《協(xié)議零售藥店“九不準”及違法責(zé)任》《參保人員“八不準”及違法責(zé)任》、郴州市醫(yī)療保險處《關(guān)于印發(fā)郴州市醫(yī)療保險處醫(yī)保監(jiān)管“百日攻堅戰(zhàn)”工作方案》的通知等法律法規(guī)，并對照上述文件規(guī)定，進行自查自糾，嚴格落實醫(yī)保相關(guān)規(guī)定。三是充分利用電視媒體、網(wǎng)絡(luò)、微信公眾號、宣傳資料大力宣傳異地就醫(yī)即時結(jié)算制度，針對其特點與優(yōu)越性，通過通俗易懂的方式進醫(yī)院、進鄉(xiāng)鎮(zhèn)、進社區(qū)等全方位的宣傳。四是充分發(fā)揮醫(yī)保主陣地作用，在建檔立卡貧困人口大力開展健康扶貧政策宣傳，提高政策知曉度和群眾滿意度。五是我們將在智慧人社app開通城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保補償查詢功能及開發(fā)手機城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費功能，不但極大方便參保群眾及時查詢和繳費城鄉(xiāng)醫(yī)保，而且更好地確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬陌踩?/p>

2、堅持抓籌資工作。2019年籌資工作我們繼續(xù)做好如下工作；一是抓宣傳引導(dǎo)，通過電視廣播、網(wǎng)絡(luò)微信、海報宣傳資料等多種方式進行全方位的宣傳，另外及時在縣鄉(xiāng)村層層召開籌資動員會議，明確目標，壓實責(zé)任。二是繼續(xù)加強與縣委縣政府的匯報，爭取縣財政局與縣人社局大力支持，確?；I資經(jīng)費的落實。三是繼續(xù)銜接配合稅務(wù)部門做好劃轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費職能相關(guān)工作，確保全面完成2019城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資任務(wù)。

3、堅持嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，維護好參保群眾根本利益。

我們始終堅持嚴格執(zhí)行省市統(tǒng)一的醫(yī)保政策，堅持公平、公正、公開執(zhí)行政策。讓參保群眾公平享受醫(yī)保政策，并做實做細精準扶貧工作，一是我們將繼續(xù)對建檔立卡貧困人口中符合條件的患者進行摸排，做到應(yīng)補盡補，確保一個不漏、一個不錯。二是進一步加強各部門溝通協(xié)調(diào)機制，一是通過相關(guān)職能部門定期或不定期召開協(xié)調(diào)會議，對健康扶貧“一站式”結(jié)算工作運行中出現(xiàn)的難點和問題，一起商討，一起出謀劃策，及時解決。三是加強與省市主管部門匯報對接，力爭醫(yī)保扶貧項目考核走在省市前例。

4、堅持強化基金監(jiān)管，保障基金安全。一是繼續(xù)加強對市、縣、鄉(xiāng)、村協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，重點是抓好協(xié)議零售藥店、民營醫(yī)院、協(xié)議村衛(wèi)生室的管理。二是繼續(xù)強化部門聯(lián)動機制，即由紀檢監(jiān)察、財政、審計、人社及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心等部門組建的監(jiān)管機構(gòu)，開展集中整治群眾反映突出，醫(yī)保部門反映重點線索的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)與零售藥店，抓典型案例進行嚴查嚴處，切實維護參保群眾利益和基金安全。三是充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）紀委，人大代表、政協(xié)委員對鄉(xiāng)村兩級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行情況的民主監(jiān)督和依法監(jiān)督力度。四是進一步加強與商業(yè)保險公司協(xié)作，對縣外住院大額補償?shù)膶徍丝辈榱Χ取Ｎ迨浅浞职l(fā)揮醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)平臺和“互聯(lián)網(wǎng)+”紀檢監(jiān)督平臺，認真分析上傳數(shù)據(jù)，嚴密監(jiān)測協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為。六是我們利用在協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)建立的人臉識別系統(tǒng)和移動查房系（app手機查房），實現(xiàn)即時審核監(jiān)督，極大發(fā)揮好基金審核效能。七是繼續(xù)加強縣鄉(xiāng)經(jīng)辦機構(gòu)人員與協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保工作人員的培訓(xùn)和廉政教育，通過交流和派遣學(xué)習(xí)，提升經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)審核，監(jiān)管能力、財務(wù)管理、信息管理各方面能力水平。八是我們繼續(xù)對各協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)按照文件要求嚴格執(zhí)行住院床日數(shù)控制上限、次均費用控制指標、門診統(tǒng)籌控制指標，達到總額預(yù)付等醫(yī)保支付目標。這些措施不但利于醫(yī)?；鹂刭M，更好地維護了參保群眾的利益。

5、繼續(xù)加強異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，一是要求縣鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦窗口對外出就醫(yī)的參保群眾及時做到及時告知，及時辦理轉(zhuǎn)診，落實異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策。二是進一步簡化異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算辦理流程，通過電子轉(zhuǎn)診、微信、電話、互聯(lián)網(wǎng)等手段及時為參保群眾辦理。三是建立異地就醫(yī)直接結(jié)算工作群。加強交流，信息互通，遇到問題能及時解決。

6、堅持抓好工作作風(fēng)建設(shè)，著力提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保隊伍整體素質(zhì)。繼續(xù)以貫徹落實人社部進一步加強人社系統(tǒng)窗口作風(fēng)建設(shè)視頻會議精神為契機，緊抓干部職工作風(fēng)建設(shè)，全面提升干部職工工作作風(fēng)和整體素質(zhì)，爭創(chuàng)“文明窗口”單位。