第一篇：對當(dāng)前醫(yī)療保險基金風(fēng)險分析及幾點建議

對當(dāng)前醫(yī)療保險基金風(fēng)險分析及幾點建議

陳建成醫(yī)療保險基金是根據(jù)國家的有關(guān)法律、法規(guī)和政策的規(guī)定，為實施社會保障而建立起來的專項專用資金。醫(yī)療保險基金是社會保障基金中最重要的組成部分，在整個社會保險制度中占有重要地位。

醫(yī)療保險制度的改革，是對過去公費、勞保醫(yī)療制度的制度創(chuàng)新和機制的轉(zhuǎn)換，是改變過去國家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費為單位和個人共同繳費，增加了個人自我保障責(zé)任，實現(xiàn)了權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一；由過去國家承擔(dān)無限責(zé)任改為保障職工基本醫(yī)療，實現(xiàn)福利保障到社會保障有限責(zé)任的轉(zhuǎn)變，采取了醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌調(diào)劑，共同防范風(fēng)險的方式運作。從河北省秦皇島市醫(yī)療保險制度改革二年多的實踐看，能否保證基金的安全，是新舊體制平穩(wěn)過渡的關(guān)鍵。隨著經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整和企業(yè)改制、破產(chǎn)等改革力度的進一步加大，醫(yī)療保險擴面工作任重道遠，基金運行的社會性、可靠性及風(fēng)險意識必須加強。否則，我們剛剛起步的醫(yī)療保險制度改革工作就會前功盡棄。

對醫(yī)療保險基金運行風(fēng)險的分析

醫(yī)療保險基金穩(wěn)定的資金來源和科學(xué)的管理手段，對實現(xiàn)基金的安全、完整和保值增值，保證參保職工醫(yī)療保險待遇支付，有十分重要的意義，當(dāng)前，在醫(yī)療保險制度改革中，用人單位和廣大參保職工對已經(jīng)建立了新的醫(yī)療保險制度在思想認識上存在著嚴重的誤區(qū)，普遍缺乏費用意識和基金的風(fēng)險意識，有限的籌資水平與參保職工就醫(yī)的無限費用矛盾逐步顯現(xiàn)。

目前，我們的醫(yī)療保險政策和制度還不夠完善，缺乏醫(yī)療消費“需方——患者”的費用分擔(dān)機制，監(jiān)察手段不夠，對不規(guī)范的就醫(yī)行為監(jiān)管不力，造成了大量資金流失，給基金支付帶來了壓力。醫(yī)療保險制度改革初期，多數(shù)參保職工費用意識差，缺乏自我保護意識，尤其是在認識上的誤區(qū)短時間內(nèi)是無法解決的。一些單位把基本醫(yī)療保險理解為醫(yī)療消費的全部，抱著過去“公費醫(yī)療”、“勞保醫(yī)療”的觀念不放，一旦報銷費用達不到個人要求，就會采取消極行為，甚至醫(yī)患合謀騙取醫(yī)療保險基金。再加上一些定點醫(yī)療機構(gòu)管理水平低，仍然采用落后的手工處方和計算機二次錄入的形式，給不規(guī)范的就醫(yī)行為開了綠燈，造成了資金的流失。

從醫(yī)療保險制度改革二年多的實踐看，有一些企業(yè)繳費意識差，欠費現(xiàn)象時有發(fā)生，或是對基本醫(yī)療保險的現(xiàn)收現(xiàn)付制認識不足，權(quán)利和義務(wù)分不清，不是先盡義務(wù)后享受，而是不盡義務(wù)也享受或少盡義務(wù)多享受；短期行為，缺乏長遠打算，有病參保無病觀望，政府又缺乏強制手段，造成參保人群不大，基金積累不雄厚，抗風(fēng)險能力差。

中央和省屬單位執(zhí)行屬地管理原則性不強，影響了醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)的擴面和社會醫(yī)療保險大數(shù)法則難以體現(xiàn)，互助互濟優(yōu)勢難以發(fā)揮。

我國加入世貿(mào)組織后，經(jīng)濟發(fā)展面臨的國際環(huán)境更加嚴竣，改制和破產(chǎn)企業(yè)增多、特別是困難企業(yè)職工的醫(yī)保問題日益突出。這些問題只靠短期內(nèi)積累的一部分資金去解決是遠遠不夠的。

對抵御醫(yī)療保險基金風(fēng)險的幾點建議

醫(yī)療保險基金供給的“有限性”和參保職工醫(yī)療需求的相對“無限性”是一對突出的矛盾，必須建立醫(yī)療消費地費用分擔(dān)機制，控制不規(guī)范的就醫(yī)行為，堅持有多少錢辦多少事的原則。如果保障待遇過高，就會刺激醫(yī)療消費需求，造成基金支付的壓力；如果保障待遇過低，就會造成基金結(jié)余太多，不利于改革的深入。確定一個適當(dāng)?shù)谋Ｕ纤?，不斷提高管理層次，是使基金安全運行的可靠保證。

加強基金支出控制?；踞t(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等“三個目錄”的建立，是基本醫(yī)療保險基金收支平衡的保證。所以，醫(yī)保管理必須以“三個目標(biāo)”為核心。醫(yī)療保險部門要通過與各定點醫(yī)療機構(gòu)的配合，加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險政策方面的培訓(xùn)，強調(diào)醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的“三個目錄”，以此向參保人員提供服務(wù)。在使用目錄以外的藥品、診療和服務(wù)項目時要事先征得參保人員同意，教育醫(yī)務(wù)人員自覺遵守醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。利用各種宣傳手段及時將有關(guān)醫(yī)保政策公諸于眾，讓參保人員了解就醫(yī)的有關(guān)權(quán)利和義務(wù)。同時醫(yī)療保險部門，要加大醫(yī)療費支付的審核力度，要求參保人員報銷醫(yī)藥費時提供必要的手續(xù)，按規(guī)定比例核定、嚴格控制就醫(yī)行為，做到費用與病情相符。保證醫(yī)患保三方共同遵守醫(yī)保政策規(guī)定，使參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)控制在合理的范圍內(nèi)，使醫(yī)療保險基金實現(xiàn)“收支平衡”，減少人為因素，消除風(fēng)險。

進一步完善和強化醫(yī)療服務(wù)管理。建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的競爭準(zhǔn)入和退出機制，改變目前總量偏少，結(jié)構(gòu)上不合理現(xiàn)象。要從促進充分競爭、完善醫(yī)療服務(wù)功能體系，降低醫(yī)療服務(wù)成本，方便廣大參保人員就醫(yī)選擇為出發(fā)點，把符合條件的醫(yī)療機構(gòu)納入定點范圍；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)目標(biāo)管理的要求，細化各項醫(yī)療服務(wù)和費用定額指標(biāo)，明確費用結(jié)算依據(jù)，將各項管理指標(biāo)和措施細化到定點管理協(xié)議中，以協(xié)議為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)辦管理行為；加強監(jiān)督檢查，使醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督制度化，充分利用信息管理網(wǎng)絡(luò)進行動態(tài)監(jiān)控，建立健全順暢的參保人員投訴反饋系統(tǒng)，發(fā)揮全社會的作用，確?；鸩涣魇А?/p>

推行“三項制度改革”，早日實行醫(yī)藥分離。在醫(yī)療保險制度運作中，要真正解決“醫(yī)藥合謀”的問題，最有效的辦法是實行醫(yī)藥分離，這將使參保職工得到更多的利益。醫(yī)藥分離能徹底割斷藥品銷售與醫(yī)療機構(gòu)之間的利益關(guān)系。如果醫(yī)療單位斷絕了藥品銷售收入，必然會把主要精力集中到提高醫(yī)療水平、拓寬服務(wù)項目上，那么受益的將是廣大參保職工。醫(yī)療保險機構(gòu)就會實現(xiàn)用有限的資金為廣大參保職工購買到最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。所以，實行醫(yī)藥分離，勢在必行。

加強計算機網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立健全醫(yī)療保險基金監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)，確?；鸬陌踩\行。醫(yī)療保險管理十分復(fù)雜，是一個龐大的系統(tǒng)工程，靠傳統(tǒng)的手工操作已經(jīng)無法完成。所以，必須實現(xiàn)管理手段現(xiàn)代化，建立計算機預(yù)警、監(jiān)控系統(tǒng)，實行對醫(yī)療行為的全程管理，實現(xiàn)職工自由就醫(yī)、監(jiān)控系統(tǒng)，實行對醫(yī)療行為的全程管理，實現(xiàn)職工自由就醫(yī)、政策調(diào)整一致、費用計算準(zhǔn)確、醫(yī)院結(jié)算快捷的程序化規(guī)范管理，防止個人行為的隨意性，保證執(zhí)行政策的嚴肅性。

改變出資方式，解決好困難企業(yè)職工醫(yī)療保險問題。目前，大批困難企業(yè)和過去改

制企業(yè)職工的參保問題日漸突出。按現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策，沒有錢解決不了問題，但搞“一刀切”也不利于問題的解決。如何著眼于整體提高保障能力，拓寬籌資渠道，是擺在我們面前的一個十分重要的問題。沒有困難企業(yè)職工的參保，醫(yī)療保險系統(tǒng)是不完整的。鑒于目前情況，單憑醫(yī)療保險部門是不可能奏效的。政府可否出一部分資金，變過去兩方出資為三方出資，妥善解決這部分人員的后顧之憂，以保證醫(yī)?；鸬陌踩\行。

剛剛起步的醫(yī)療保險制度改革，已經(jīng)取得了階段性成果，醫(yī)療保險基金也有了部分積累。但短時間的運行不能說明政策制度的完美，還必須在實踐中不斷加以完善。

第二篇：對當(dāng)前醫(yī)療保險基金風(fēng)險分析及幾點建議

.對當(dāng)前醫(yī)療保險基金風(fēng)險分析及幾點建議

對當(dāng)前醫(yī)療保險基金風(fēng)險分析及幾點建議

陳建成

醫(yī)療保險基金是根據(jù)國家的有關(guān)法律、法規(guī)和政策的規(guī)定，為實施社會保障而建立起來的專項專用資金。醫(yī)療保險基金是社會保障基金中最重要的組成部分，在整個社會保險制度中占有重要地位。

醫(yī)療保險制度的改革，是對過去公費、勞保醫(yī)療制度的制度創(chuàng)新和機制的轉(zhuǎn)換，是改變過去國家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費為單位和個人共同繳費，增加了個人自我保障責(zé)任，實現(xiàn)了權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一；由過去國家承擔(dān)無限責(zé)任改為保障職工基本醫(yī)療，實現(xiàn)福利保障到社會保障有限責(zé)任的轉(zhuǎn)變，采取了醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌調(diào)劑，共同防范風(fēng)險的方式運作。從河北省秦皇島市醫(yī)療保險制度改革二年多的實踐看，能否保證基金的安全，是新舊體制平穩(wěn)過渡的關(guān)鍵。隨著經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整和企業(yè)改制、破產(chǎn)等改革力度的進一步加大，醫(yī)療保險擴面工作任重道遠，基金運行的社會性、可靠性及風(fēng)險意識必須加強。否則，我們剛剛起步的醫(yī)療保險制度改革工作就會前功盡棄。

對醫(yī)療保險基金運行風(fēng)險的分析

醫(yī)療保險基金穩(wěn)定的資金來源和科學(xué)的管理手段，對實現(xiàn)基金的安全、完整和保值增值，保證參保職工醫(yī)療保險待遇支付，有十分重要的意義，當(dāng)前，在醫(yī)療保險制度改革中，用人單位和廣大參保職工對已經(jīng)建立了新的醫(yī)療保險制度在思想認識上存在著嚴重的誤區(qū)，普遍缺乏費用意識和基

..金的風(fēng)險意識，有限的籌資水平與參保職工就醫(yī)的無限費用矛盾逐步顯現(xiàn)。

目前，我們的醫(yī)療保險政策和制度還不夠完善，缺乏醫(yī)療消費“需方——患者”的費用分擔(dān)機制，監(jiān)察手段不夠，對不規(guī)范的就醫(yī)行為監(jiān)管不力，造成了大量資金流失，給基金支付帶來了壓力。醫(yī)療保險制度改革初期，多數(shù)參保職工費用意識差，缺乏自我保護意識，尤其是在認識上的誤區(qū)短時間內(nèi)是無法解決的。一些單位把基本醫(yī)療保險理解為醫(yī)療消費的全部，抱著過去“公費醫(yī)療”、“勞保醫(yī)療”的觀念不放，一旦報銷費用達不到個人要求，就會采取消極行為，甚至醫(yī)患合謀騙取醫(yī)療保險基金。再加上一些定點醫(yī)療機構(gòu)管理水平低，仍然采用落后的手工處方和計算機二次錄入的形式，給不規(guī)范的就醫(yī)行為開了綠燈，造成了資金的流失。

從醫(yī)療保險制度改革二年多的實踐看，有一些企業(yè)繳費意識差，欠費現(xiàn)象時有發(fā)生，或是對基本醫(yī)療保險的現(xiàn)收現(xiàn)付制認識不足，權(quán)利和義務(wù)分不清，不是先盡義務(wù)后享受，而是不盡義務(wù)也享受或少盡義務(wù)多享受；短期行為，缺乏長遠打算，有病參保無病觀望，政府又缺乏強制手段，造成參保人群不大，基金積累不雄厚，抗風(fēng)險能力差。

中央和省屬單位執(zhí)行屬地管理原則性不強，影響了醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)的擴面和社會醫(yī)療保險大數(shù)法則難以體現(xiàn)，互助互濟優(yōu)勢難以發(fā)揮。

我國加入世貿(mào)組織后，經(jīng)濟發(fā)展面臨的國際環(huán)境更加嚴竣，改制和破產(chǎn)企業(yè)增多、特別是困難企業(yè)職工的醫(yī)保問題日益突出。這些問題只靠短期內(nèi)積累的一部分資金去解決是遠遠不夠的。

對抵御醫(yī)療保險基金風(fēng)險的幾點建議

..醫(yī)療保險基金供給的“有限性”和參保職工醫(yī)療需求的相對“無限性”是一對突出的矛盾，必須建立醫(yī)療消費地費用分擔(dān)機制，控制不規(guī)范的就醫(yī)行為，堅持有多少錢辦多少事的原則。如果保障待遇過高，就會刺激醫(yī)療消費需求，造成基金支付的壓力；如果保障待遇過低，就會造成基金結(jié)余太多，不利于改革的深入。確定一個適當(dāng)?shù)谋Ｕ纤?，不斷提高管理層次，是使基金安全運行的可靠保證。

加強基金支出控制?；踞t(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等“三個目錄”的建立，是基本醫(yī)療保險基金收支平衡的保證。所以，醫(yī)保管理必須以“三個目標(biāo)”為核心。醫(yī)療保險部門要通過與各定點醫(yī)療機構(gòu)的配合，加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險政策方面的培訓(xùn)，強調(diào)醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的“三個目錄”，以此向參保人員提供服務(wù)。在使用目錄以外的藥品、診療和服務(wù)項目時要事先征得參保人員同意，教育醫(yī)務(wù)人員自覺遵守醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。利用各種宣傳手段及時將有關(guān)醫(yī)保政策公諸于眾，讓參保人員了解就醫(yī)的有關(guān)權(quán)利和義務(wù)。同時醫(yī)療保險部門，要加大醫(yī)療費支付的審核力度，要求參保人員報銷醫(yī)藥費時提供必要的手續(xù)，按規(guī)定比例核定、嚴格控制就醫(yī)行為，做到費用與病情相符。保證醫(yī)患保三方共同遵守醫(yī)保政策規(guī)定，使參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)控制在合理的范圍內(nèi)，使醫(yī)療保險基金實現(xiàn)“收支平衡”，減少人為因素，消除風(fēng)險。

進一步完善和強化醫(yī)療服務(wù)管理。建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的競爭準(zhǔn)入和退出機制，改變目前總量偏少，結(jié)構(gòu)上不合理現(xiàn)象。要從促進充分競爭、完善醫(yī)療服務(wù)功能體系，降低醫(yī)療服務(wù)成本，方便廣大參保人員就醫(yī)選擇為出發(fā)點，把符合條件的醫(yī)療機構(gòu)納入定點范圍；醫(yī)療保險經(jīng)

..辦機構(gòu)要根據(jù)目標(biāo)管理的要求，細化各項醫(yī)療服務(wù)和費用定額指標(biāo)，明確費用結(jié)算依據(jù)，將各項管理指標(biāo)和措施細化到定點管理協(xié)議中，以協(xié)議為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)辦管理行為；加強監(jiān)督檢查，使醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督制度化，充分利用信息管理網(wǎng)絡(luò)進行動態(tài)監(jiān)控，建立健全順暢的參保人員投訴反饋系統(tǒng)，發(fā)揮全社會的作用，確保基金不流失。

推行“三項制度改革”，早日實行醫(yī)藥分離。在醫(yī)療保險制度運作中，要真正解決“醫(yī)藥合謀”的問題，最有效的辦法是實行醫(yī)藥分離，這將使參保職工得到更多的利益。醫(yī)藥分離能徹底割斷藥品銷售與醫(yī)療機構(gòu)之間的利益關(guān)系。如果醫(yī)療單位斷絕了藥品銷售收入，必然會把主要精力集中到提高醫(yī)療水平、拓寬服務(wù)項目上，那么受益的將是廣大參保職工。醫(yī)療保險機構(gòu)就會實現(xiàn)用有限的資金為廣大參保職工購買到最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。所以，實行醫(yī)藥分離，勢在必行。

加強計算機網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立健全醫(yī)療保險基金監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)，確保基金的安全運行。醫(yī)療保險管理十分復(fù)雜，是一個龐大的系統(tǒng)工程，靠傳統(tǒng)的手工操作已經(jīng)無法完成。所以，必須實現(xiàn)管理手段現(xiàn)代化，建立計算機預(yù)警、監(jiān)控系統(tǒng)，實行對醫(yī)療行為的全程管理，實現(xiàn)職工自由就醫(yī)、監(jiān)控系統(tǒng)，實行對醫(yī)療行為的全程管理，實現(xiàn)職工自由就醫(yī)、政策調(diào)整一致、費用計算準(zhǔn)確、醫(yī)院結(jié)算快捷的程序化規(guī)范管理，防止個人行為的隨意性，保證執(zhí)行政策的嚴肅性。

改變出資方式，解決好困難企業(yè)職工醫(yī)療保險問題。目前，大批困難企業(yè)和過去改 本新聞共2頁,當(dāng)前在第1頁 1 2.

第三篇：對宜昌市直及城區(qū)醫(yī)療保險基金運作情況的分析及建議

對宜昌市直及城區(qū)醫(yī)療保險基金運作情況的分析及建議

熱

對宜昌市直及城區(qū)醫(yī)療保險基金運作情況的分析及建議

［ 作者：嚴紅武

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發(fā)布時間：2009-3-6 10:56:33 ］

宜昌市財政局

嚴紅武

宜昌市醫(yī)療保險基金主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、大病保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等內(nèi)容。本文主要對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補助運行情況進行相關(guān)分析。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金運行概況及發(fā)展趨勢

一、2007統(tǒng)籌基金收支狀況

截止2007年12月底，市直及城區(qū)職工基本醫(yī)療保險基金收入30083萬元，其中：個人賬戶收入10771萬元，統(tǒng)籌基金收入19312萬元；個人賬戶支出8740萬元，統(tǒng)籌基金支出13661萬元；收支相抵，統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余5651萬元，個人賬戶結(jié)余2031萬元，統(tǒng)籌基金結(jié)余率29.3%（統(tǒng)籌基金結(jié)余不含一次性清償）。

二、醫(yī)療改革后近5年來的統(tǒng)籌基金收支狀況分析

從表1數(shù)據(jù)分析，2003年以來宜昌市直及城區(qū)醫(yī)療統(tǒng)籌基金收支主要有以下幾個特點：

1、統(tǒng)籌基金收入增長較快，主要是2006年2007年工資基數(shù)增長幅度較大，醫(yī)療收入增長也較大。

2、統(tǒng)籌基金支出增長速度得到控制。2004年—2007年，統(tǒng)籌基金支出增長率與收入增長率的差分別為19%、13%、-7%、3%，特別是2006年，支出增長率比收入增長率小7個百分點，這主要是2006年對醫(yī)院實行了總量控制，超支共擔(dān)的結(jié)算機制，對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)嚴格考核的結(jié)果。3、2007年統(tǒng)籌基金支出增長率上升較大。主要原因：一是2007年協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)物價收費標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，使人均費用增加。二是由于2006年結(jié)算時對醫(yī)院住院人次超平均水平部分給予了補償，2007年醫(yī)院在住院人次的控制上有所放松，使得住院率較上年有所上升。三是慢性病人數(shù)迅速增加，使得統(tǒng)籌基金支出的慢性病費用增長較快。2006年享受慢性病待遇人數(shù)8229人，統(tǒng)籌基金支出836.9萬元。2007年享受慢性病待遇人數(shù)10781人，統(tǒng)籌基金支出1089.02萬元，人數(shù)和基金支出分別增長31%和30.13%。

4、從當(dāng)期結(jié)余可見，2006年、2007年增長幅度較大，尤其是2006年高達40.76%。

5、經(jīng)過5年運行累計結(jié)余達2.32億元（不含一次性清繳額），按2007年底城區(qū)參保人員256099人計算，（291578人—35479人，剔除一次性繳費退休人數(shù)35479人）人平累計結(jié)余905元。

三、參保人員情況分析

1、參保人數(shù)穩(wěn)步增長

截止2007年12月底，宜昌城區(qū)醫(yī)療保險參保人數(shù)為291578人（不包含葛洲壩），比上年底（256616人）增加34962人，增長13.6%。

2、退休人員與在職職工人數(shù)增長情況

2007年在參保人員中，在職職工218076人，占參保人數(shù)的75%，比上年底增加30027人，增長16%；退休人員73502人，占參保人數(shù)的25%，比上年底增加4936人，增長7%。退休人員增長幅度低于在職人員增長幅度。

3、參保人員結(jié)構(gòu)

截止2007年12月底，宜昌城區(qū)參加醫(yī)療保險人數(shù)達291578人。其中機關(guān)事業(yè)單位42924人，占總參保人數(shù)的15%；企業(yè)131880人，占總參保人數(shù)的46%；一次性繳費退休人數(shù)35479人，占總參保人數(shù)的12%；靈活就業(yè)人員77231人，占總參保人數(shù)的26%；停保人員4064人，占總參保人數(shù)的1%。

退休參保人員73502人，占總參保人數(shù)的25%，在職與退休比為2.9：1。

綜上所述，宜昌市直城區(qū)醫(yī)療結(jié)余基金收入是充足的，2007年人平收入754元，基本上做到了應(yīng)收盡收。醫(yī)療費支出運行基本正常。但當(dāng)年結(jié)余較大，達到30%。2007年支出增長大于收入增長也反映出，必須進一步加強基金管理和審核、控制。累計結(jié)余為2007年全年收入的120%，結(jié)余資金量過大。

公務(wù)員醫(yī)療補助基金運行概況及發(fā)展趨勢

一、2007基金收支狀況

截止2007年12月底，宜昌市市直及城區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補助參保29483人?；鹗杖?645萬元，比上年增加144萬元，增長4%；基金支出2630萬元，比上年同期增長115萬元，增長5%。收支相抵，當(dāng)期結(jié)余1015萬元，結(jié)余率27.85%；補助基金累計結(jié)余為4603萬元。

二、醫(yī)療改革近4年來的公務(wù)員醫(yī)療補助基金收支情況

由表2數(shù)據(jù)分析，2004年以來宜昌市市直及城區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補助基金收支主要有以下特點：

1、近年來，由于公務(wù)員工資收入增長較大，醫(yī)療基金收入相應(yīng)增加較大。2、2007年與2006年相比，公務(wù)員醫(yī)療補助保險基金支出增長率明顯大于收入增長率，導(dǎo)致當(dāng)期結(jié)余與上年相比增長較小，結(jié)余率降低。3、2004—2007連續(xù)4年，累計結(jié)余逐年增加，雖結(jié)余率出現(xiàn)逐年下滑趨勢，但累計結(jié)余絕對額迅速增長。公務(wù)員醫(yī)療補助人平累計結(jié)余達1561元。

進一步的分析

衡量醫(yī)保改革成功的根本標(biāo)準(zhǔn)，就是看廣大參保職工的醫(yī)療保障、健康權(quán)益是否真正得到維護、實現(xiàn)和發(fā)展。醫(yī)療保險基金是廣大參保職工的“救命錢”。其運行的優(yōu)劣，直接影響到放大職工的切身利益，影響到改革、發(fā)展和穩(wěn)定的大局。

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，基本醫(yī)療保險原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。經(jīng)過幾年實踐，權(quán)威人士認為目前大部分地方是以縣（我市以城區(qū)）為統(tǒng)籌單位，區(qū)域內(nèi)處于封閉狀態(tài)，運行模式弊端多，不利于醫(yī)保長期發(fā)展，將采取提高統(tǒng)籌級次、醫(yī)療保險調(diào)劑制度。因我市醫(yī)?；鸾Y(jié)余量大，擔(dān)心職工利益難以不受影響，因此，提高醫(yī)療保險基金運行質(zhì)量，保證收支平衡，略有結(jié)余，勢在必行。

根據(jù)以上基本醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補助運行情況，我認為這兩項基金結(jié)余偏大。醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險不同，現(xiàn)階段我們實行的是退休人員與在職人員雙基數(shù)繳納醫(yī)療保險（即醫(yī)療保險金是單位為退休人員、在職人員繳納，稱雙基數(shù)；而養(yǎng)老金是單位為在職人員繳納，退休人員不繳納，稱單基數(shù)），每年結(jié)余資金應(yīng)當(dāng)是收支平衡，略有結(jié)余。結(jié)余在10%至15%是正常的。結(jié)余過大反映出兩個問題：一是繳費基數(shù)不合理，繳費比例過大，會造成財政和單位負擔(dān)重。二是醫(yī)療保障水平不高，應(yīng)保障的待遇沒有保障好。從宜昌這5年來的醫(yī)療保險的實踐看，第一條不存在，因為我市繳費基數(shù)和比例不高，在全省全國屬中下水平。我認為，我市有能力、有條件更好地解決全市職工看病貴、看病難的問題，真正做到病有所醫(yī)，傷有所治，使醫(yī)療保險基金使用效益最大化，以促進社會公平、緩解社會矛盾，保證廣大醫(yī)保對象能夠享受到全社會經(jīng)濟增長的成果。

幾項建議

1、提高個人醫(yī)保賬戶的比例。在我市現(xiàn)行職工、退休人員個人賬戶劃入比例上增加一個百分點。

2、對70歲以上高齡人員實行優(yōu)待政策?？紤]到這部分人群門診醫(yī)療費較大，參照國內(nèi)有關(guān)城市經(jīng)驗，對他們門診超過一定金額（如北京市門診2000元/人）后，統(tǒng)籌金和個人各負擔(dān)50%。

3、降低住院“門檻費”的收取標(biāo)準(zhǔn)。因公務(wù)員醫(yī)療補助門檻費可再報銷60%—70%，相對一般職工負擔(dān)偏重，建議門檻費可按醫(yī)院等級各降200元（現(xiàn)行門檻費按不同等級醫(yī)院為800元、650元、500元）。

4、現(xiàn)行基本醫(yī)療統(tǒng)籌的藥品目錄是2005年制定的，2005年后新增藥品均未納入統(tǒng)籌范圍，建議及時調(diào)整醫(yī)療統(tǒng)籌藥品目錄。

第四篇：對醫(yī)療保險基金流失因素的分析及對策（定稿）

對醫(yī)療保險基金流失因素的分析及對策

【摘 要】醫(yī)療保險基金流失是當(dāng)今社會普遍存在的問題，本文通過對個人賬戶、統(tǒng)籌基金以及其管理者、執(zhí)行者、使用者等多維立體角度對醫(yī)療保險基金的流失情況進行分析，在分析流失因素的基礎(chǔ)上，提出了針對醫(yī)療保險基金流失問題所采取的對策，以實現(xiàn)醫(yī)療保險基金使用的安全與合法。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險基金；流失因素；分析；對策

文章編號：ISSN1006―656X（2014）03-0038-01

醫(yī)療保險基金被老百姓稱為“救命錢”，醫(yī)療保險基金的安全與完整，直接關(guān)系到人民的生命健康和家庭幸福，是社會和諧的重要因素，是重大的民生問題。如何管理好、使用好醫(yī)療保險基金，不僅是管理者的責(zé)任，同時也是執(zhí)行者和使用者的義務(wù)，因此，加強對醫(yī)、管、患的監(jiān)督和管理，對于減少醫(yī)療保險基金的流失具有重要意義。

一、個人賬戶流失的因素分析

（一）對于個人賬戶的管理很多醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不重視，往往被看做是參保者自己腰包的錢，不用早晚都要退給參保者。因此報銷時無原則的放寬政策，不能報銷的也進個人賬戶報銷，這種做法存在很多誤區(qū)。如果個人帳戶“碗”里沒粥了，參保者自然就會打起統(tǒng)籌基金“鍋”里的歪主意，個人帳戶是醫(yī)療基金安全的第一道屏障，一旦失去就會出現(xiàn)唇亡齒寒的結(jié)果，統(tǒng)籌基金就會面臨流失的危險。

（二）部分醫(yī)保定點藥店，為了吸引參保者，為了增加創(chuàng)收，購置了許多與醫(yī)藥無關(guān)的生活、保健用品，參保者需要而且卡上有錢，藥店主動迎合，在這種供需雙方“雙贏”的情況下，個人賬戶的資金便很快的被解決了。

二、統(tǒng)籌基金流失的因素分析

目前，統(tǒng)籌基金流失主要是由醫(yī)、管、患三方面引起的。醫(yī)院管理制度不嚴密、執(zhí)行政策不嚴格；參保病人鉆政策的空子，騙取醫(yī)?；?；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管不完善、不到位等，是造成統(tǒng)籌基金流失的直接原因。

（一）醫(yī)療機構(gòu)易出現(xiàn)的問題

1、亂檢查、亂開藥

相當(dāng)一部分定點醫(yī)院醫(yī)生受利益驅(qū)動，違反職業(yè)道德，違背科學(xué)檢查原則，沒有從患者的身體狀況出發(fā)，不管你患的什么病，也不論病情的輕重，醫(yī)院“非常負責(zé)”地對你實行全面的、徹底的檢查，小到查便、血常規(guī)、肝功能、腎功能等生化全套、大到動用心電圖、腦電圖、胃鏡、B超、CT、核磁共振等從上到下，從里到外，來個“全套餐”，這樣一來，醫(yī)生看病“望、聞、問、切”的最起碼的基本必經(jīng)程序沒有走，僅僅靠價格不菲的“科學(xué)檢查”就可以給患者的病情下結(jié)論，接下來違背合理用藥原則：一般低價普通藥完全能醫(yī)治的，偏開進口藥、高價藥；短周期小劑量能治好，偏開長周期大處方。這樣亂檢查、亂開藥的結(jié)果是，醫(yī)院增加了收入，醫(yī)生得到了更多的“檢查提成”、“藥差回扣”，病人承受昂貴的費用，同時造成醫(yī)保基金的嚴重流失。

2、亂收費、多收費

亂收費、多收費在現(xiàn)實中有很多生動的例子：一患者住院十天，其中吸氧時間竟然達到356個小時；一位退休的65多歲女同志，在醫(yī)院做了個外科手術(shù)，費用清單上竟然出現(xiàn)了800元剖腹產(chǎn)手術(shù)費；82歲肺癌晚期患者，病入膏肓，B超報告沒有顯示臟器結(jié)石，住院醫(yī)囑也沒有碎石治療項目，費用清單上多了425元體外沖擊波碎石費等；給患者開的是國產(chǎn)低價藥，錢收的卻是同品名的進口高價藥；手術(shù)材料用的是國產(chǎn)的，費用收的卻是進口的；住院住的是4人間，收費是按2人間收的；沒用空調(diào)收了空調(diào)費等。

3、小病大養(yǎng)、過度診療

醫(yī)院為了增加收入，醫(yī)生為了多提成，經(jīng)常會對一些通過門診可以治愈的小病患者，采用嚇唬病人，夸大病情，過度運用超出患者疾病本身診療所需求的手段和技術(shù)，不必做的檢查要硬性檢查，不必用的藥物要強行使用，可用可不用的診治項目一個都不少，或者誘導(dǎo)病人住院可以多報銷等手段，采取“掛床住院”、“空床住院”等方式招攬“病號”。同時醫(yī)生對于某些平時有點小毛病身體不爽的參保人員，提前設(shè)計好長期住院或分期住院的“時間表”和“路線圖”，包括門坎費和搭車藥在內(nèi)的費用預(yù)算，不謀而合使醫(yī)患雙方達到了“雙贏”。以上種種小病大養(yǎng)、過度診療等現(xiàn)象的存在，直接導(dǎo)致了醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出增加。

（二）參保病人易出現(xiàn)的問題

1、冒名就醫(yī)

部分非參保人員通過不正當(dāng)手段打通醫(yī)院管理環(huán)節(jié)，以參保人員的身份看病住院，目前社會上經(jīng)常存在“一人參保，全家享用”的現(xiàn)象。個別人甚至借用他人醫(yī)保卡進行倒藥賣藥成為“職業(yè)藥販”，從中非法謀利。

2、偽造單據(jù)處方

部分患者為了套取醫(yī)?；鸹驁箐N本應(yīng)自費的藥品以及診療項目，串通醫(yī)生或者制假者為其偽造住院病歷、發(fā)票、費用匯總清單、處方、檢查報告等資料，個別患者為了抵扣統(tǒng)籌基金門坎費應(yīng)由個人承擔(dān)的部分，與醫(yī)生串通偽造虛開藥品費和治療費，甚至出現(xiàn)了個別住院患者醫(yī)療費用全部可以進入統(tǒng)籌基金報銷的奇怪現(xiàn)象。

三、防止醫(yī)?；鹆魇У膶Σ?/p>

（一）加強監(jiān)管，堵塞漏洞

有效發(fā)揮醫(yī)保監(jiān)督稽查的作用，以實地稽查為主，網(wǎng)絡(luò)核查、電話核實等方式為輔的稽查模式，經(jīng)常性的加強醫(yī)?；槿藛T業(yè)務(wù)培訓(xùn)和思想學(xué)習(xí)，努力將其打造成為“素質(zhì)高、紀律嚴”的稽查隊伍。醫(yī)?；槿藛T要切實負起責(zé)任，到定點醫(yī)院實地稽查，做到“三個一致”、“四個相符”?！叭齻€一致”即：一是查看病人是否住院與查看藥品數(shù)量是否準(zhǔn)確一致，二是系統(tǒng)監(jiān)控與病歷、傳輸數(shù)據(jù)與實際是否一致，三是對疾病發(fā)生、病人年齡或診斷與用藥是否一致?！八膫€相符”即：醫(yī)?？ㄅc人是否相符、病與藥是否相符、藥與量是否相符、量與價是否相符。嚴防串換藥品、多收費、亂收費、重復(fù)收費、搭車藥等違規(guī)行為發(fā)生。防止冒名就醫(yī)、假住院、假病歷、假發(fā)票等違規(guī)行為的發(fā)生。

（二）加強頂層設(shè)計，確保配套改革到位

黨的十八屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》（以下簡稱“決定”），首次提出了加強頂層設(shè)計的理念，加強頂層設(shè)計對于改革整體推進和重點突破具有重要意義。目前改革已進入功堅期和深水區(qū)，我們必須要勇于突破思想觀念的障礙和利益固化的藩籬，敢于啃硬骨頭?！皼Q定”是指導(dǎo)我國全面深入改革的綱領(lǐng)性文件，同樣也適用于醫(yī)療保險體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)藥體制等三項體制改革，這三項制度的改革實際是一個問題的三個方面。醫(yī)療保險體制改革必然牽涉到醫(yī)療衛(wèi)生體制，醫(yī)院實行醫(yī)藥分家，看病、賣藥分業(yè)經(jīng)營，參保者個人醫(yī)療費用高的問題才能夠得到一定的解決，同時，藥品流通存在的問題也就迎刃而解。醫(yī)院的功能就是看病，可以通過財政對醫(yī)院進行補貼，將藥品經(jīng)營推向市場，醫(yī)院只看病、開處方，由參保者選擇藥店購藥。這三項改革互為條件，相輔相成，缺一不可，因此只有加強頂層設(shè)計、三改聯(lián)動，方能實現(xiàn)“用比較低廉費用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需要”的目標(biāo)。

（三）用法治理念為醫(yī)改保駕護航

首先，要做到有法可依，通過加強頂層設(shè)計，確保醫(yī)改配套改革到位，加強制度建設(shè)，出重拳、用重典，加大違法者的“犯罪成本”，以法律條文的形式固定下來，切實做到使用醫(yī)?；鸷戏?、合規(guī)、安全。第二，要做到有法必依，有了完備的法律之后，我們還必須不折不扣地按照規(guī)定執(zhí)行，使其成為醫(yī)保領(lǐng)域名符其實的“家規(guī)”。第三，要做到執(zhí)法必嚴，凡是造成醫(yī)?；鹆魇У男袨椋家獓栏癜凑辗蓷l文“對號入座”，做到嚴格執(zhí)法、公正執(zhí)法，決不能把法律規(guī)定當(dāng)成“稻草人”。最后，要做到違法必究，凡是造成醫(yī)?；鹆魇У倪`法行為，都要按照相關(guān)法律規(guī)定嚴格追究，使其為違法行為付出高昂的代價?？傊?，通過加強法制建設(shè)做到有法可依、有法必依、執(zhí)法必嚴、違法必究，使醫(yī)保領(lǐng)域有違法念頭的人不能、不想、不敢以身試法。

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[2]秦??.醫(yī)?；疬\行風(fēng)險防范須有新作為[J].中國醫(yī)療險.2010（5）

第五篇：關(guān)于降低基金風(fēng)險的幾點建議

關(guān)于降低保險基金風(fēng)險的幾點建議

經(jīng)初步統(tǒng)計，截止2016年6月25日，全院合作醫(yī)療統(tǒng)籌費用發(fā)生3679萬元，醫(yī)保統(tǒng)籌費用發(fā)生2168萬元。照此發(fā)展，年底合作醫(yī)療將超預(yù)算869萬元（除意外傷害），醫(yī)保超預(yù)算1327萬元。鑒于目前形勢，醫(yī)?？谱咴L了針灸推拿科、及幾位內(nèi)科主任，根據(jù)各項數(shù)據(jù)指標(biāo)分析、綜合幾位主任意見，提出幾點建議，供領(lǐng)導(dǎo)參考：

一、調(diào)整十項指標(biāo)

基金安全要納入醫(yī)院考核指標(biāo)管理

二、限制高額藥品、材料的準(zhǔn)入

1.內(nèi)科系列藥占比還有下降的空間。2.減少高檔植入材料、一次性耗材的進入。

三、調(diào)整獎勵機制

門診、住院的檢查和中醫(yī)實用技術(shù)的橫向獎要拉開檔次，鼓勵在門診檢查、治療，提高醫(yī)生重視門診工作的積極性。

四、杜絕醫(yī)保病人體檢、掛床住院

訂立獎懲制度，醫(yī)?？萍訌姴榉繉徍恕?/p>

五、院科兩級要思路一致，多溝通、多互動

到底是追求業(yè)務(wù)收入，還是追求含金量，如何平衡的問題還要探討。

醫(yī)?？?2016.7.12