第一篇：完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障體系工作措施

自全區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作由區(qū)人勞社保局接管以來，區(qū)人勞社保局高度重視，全力開展工作。截止目前，全區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員已達(dá)68000人，完成市定目標(biāo)任務(wù)7萬人的97%。2010年，我們將進(jìn)一步加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，創(chuàng)新工作思路，采取有效措施，強(qiáng)力推進(jìn)征繳工作，力爭(zhēng)超額完成目標(biāo)任務(wù)。

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任

區(qū)成立新華區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立聯(lián)系會(huì)議制度，與各鎮(zhèn)街道（管委會(huì)）簽訂年度目標(biāo)責(zé)任書，把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入政府目標(biāo)考核體系，以加強(qiáng)對(duì)此項(xiàng)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。

（二）廣泛宣傳，深入動(dòng)員

采取多種有效形式，深入宣傳居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策，引導(dǎo)城鎮(zhèn)居民增強(qiáng)參保意識(shí)，提高廣大城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的積極性。一是專門成立了宣傳動(dòng)員小組，實(shí)行分片包干、責(zé)任到人，深入各鎮(zhèn)、街道，各單位、個(gè)體工商戶、學(xué)校、社區(qū)居民家中逐門逐戶進(jìn)行宣傳。二是充分利用新華公眾信息網(wǎng)和手機(jī)短信發(fā)布相關(guān)信息；在臨街、廣場(chǎng)等設(shè)立咨詢臺(tái)，發(fā)放宣傳資料、現(xiàn)場(chǎng)解答等形式，廣泛宣傳參保目的意義、籌資政策、保障水平及待遇支付等相關(guān)內(nèi)容。三是聯(lián)合教育部門作出統(tǒng)一部署，積極做好各中小學(xué)學(xué)生參保登記工作，實(shí)現(xiàn)全區(qū)中小學(xué)生全員參保。

（三）網(wǎng)絡(luò)覆蓋，強(qiáng)化服務(wù)

2010年，我們將盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與社區(qū)平臺(tái)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及繳費(fèi)網(wǎng)點(diǎn)的全面聯(lián)網(wǎng)，同時(shí)在社區(qū)建立公共服務(wù)信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)參保人員醫(yī)療信息共享，醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，居民登記參保、信息變更、政策咨詢、就醫(yī)管理一條龍、一站式服務(wù)。一是以社區(qū)勞動(dòng)保障平臺(tái)為依托，以管理信息系統(tǒng)為支撐，建立社區(qū)醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。把宣傳醫(yī)保規(guī)定、提供政策咨詢、匯集醫(yī)保信息、經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)、監(jiān)控費(fèi)用支出等延伸到社區(qū)平臺(tái)；二是完善信息化辦公手段，提高業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)電算化管理水平，推進(jìn)基金管理規(guī)范化和科學(xué)化。三是利用金融系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)資源，開展社會(huì)化服務(wù),方便居民繳費(fèi)。四是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社區(qū)經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)職責(zé)明確、相互銜接的服務(wù)體系，強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識(shí)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，為廣大參保居民提供方便、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

（四）規(guī)范管理，嚴(yán)密監(jiān)督

去年以來，區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室嚴(yán)格執(zhí)行《平頂山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（試行）》等社?；鸸芾淼母黜?xiàng)制度，將醫(yī)保基金納入社?；鹭?cái)政專戶，實(shí)行單獨(dú)建賬、單獨(dú)核算，切實(shí)做到了應(yīng)收盡收、管理規(guī)范。今年，我們將充分借鑒其他社?；鸨O(jiān)管的做法和經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)基金管理，確保運(yùn)行安全。一是建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)等制度，促進(jìn)基金管理的規(guī)范化、制度化；二是合理確定基金的支付范圍和比例，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用支出管理，提高基金使用效率；三是建立基金風(fēng)險(xiǎn)防范和預(yù)警分析機(jī)制，增強(qiáng)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力；四是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)基金的財(cái)政監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督，有效控制基金管理風(fēng)險(xiǎn)；五是建立基金管理使用情況公示制度，定期向社會(huì)公布城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、結(jié)余情況，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督；六是建立健全醫(yī)?；鹭?zé)任追究制度。財(cái)政、勞動(dòng)、審計(jì)、監(jiān)察四家部門定期對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

（五）部門聯(lián)動(dòng)，形成合力

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作牽涉面廣、工作量大、任務(wù)艱巨，2010年，我們切實(shí)擔(dān)負(fù)起本部門的職責(zé)，并積極加強(qiáng)與其他部門的配合與協(xié)調(diào)，齊心協(xié)力做好此項(xiàng)工作。一是與財(cái)政部門配合，將居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金，列入預(yù)算，調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大資金投入，確保補(bǔ)助資金及時(shí)撥付到位。二是與衛(wèi)生部門配合，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保障中的作用。三是與民政部門配合，將城鎮(zhèn)低保對(duì)象、重度殘疾學(xué)生和兒童、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人這“四類人員”納入資助參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)困難居民范圍，努力實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。

第二篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

一、為什么要建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度？

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益，關(guān)系到社會(huì)和諧穩(wěn)定。通過家庭繳費(fèi)和政府補(bǔ)助，重點(diǎn)保障住院和門診大病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，有助于解決大病醫(yī)療費(fèi)用問題，真正實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，維護(hù)社會(huì)和平，促進(jìn)社會(huì)和諧。

二、建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原則是什么？

（一）堅(jiān)持低水平起步，按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則確定籌資水平和保障水平，使之與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

（二）堅(jiān)持基本保障，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民的住院和門診大病醫(yī)療，逐步提高保障水平。

（三）堅(jiān)持自愿原則，實(shí)行屬地管理。

（四）堅(jiān)持家庭繳費(fèi)為主、政府補(bǔ)助等多種渠道相結(jié)合的籌資機(jī)制。

（五）堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間的銜接。

三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)范圍對(duì)象、參保登記、繳費(fèi)

城 鎮(zhèn) 居 民 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 范圍對(duì)象 參保申請(qǐng)部門 個(gè)人應(yīng)提供材料

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)居民，即具有本市城鎮(zhèn)居民戶籍：男60周歲、女55周歲以上的老年人；18周歲以上勞動(dòng)年齡段內(nèi)非從業(yè)人員；18周歲以下非在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童；在本市中小學(xué)校（含職業(yè)高中、中專、技校）就讀的學(xué)生。非從業(yè)人員一旦就業(yè)，應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)居民（不含在校生）在街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所登記、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。中小學(xué)生在所在學(xué)校登記繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。一寸近期免冠彩照1張（學(xué)齡前兒童可不提供照片）；身份證、戶口簿的原件及復(fù)印件；低保對(duì)象、重度殘疾人需提供民政、殘聯(lián)等相關(guān)部門出具的證明材料。

四、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)

成年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

類號(hào) 參保對(duì)象 籌資標(biāo)準(zhǔn)（元/年）其中

個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（元/年）財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（元/年）成年居民 240 140 100低保成年居民 240 50 190重度殘疾成年居民 240 50 190

未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

類號(hào) 參保對(duì)象 籌資標(biāo)準(zhǔn)（元/年）其中

個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（元/年）財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（元/年）未成年居民 80 40 40低保未成年居民 80 10 70重度殘疾未成年居民 80 10 70

五、參保交費(fèi)時(shí)間和享受待遇時(shí)間是如何規(guī)定的？

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)期為每年的10月8日至12月10日，每年征繳一次。投保為繳費(fèi)次年的1月1日至12月31日（2008年的繳費(fèi)期為6月1日至7月31日，2008年7月啟動(dòng)時(shí)半年的保費(fèi)與2009年一年保費(fèi)一并繳納）。城鎮(zhèn)居民在申報(bào)繳費(fèi)期內(nèi)按規(guī)定辦理參保登記手續(xù)，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性繳納下一醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可從申報(bào)繳費(fèi)的次年（1月1日至12月31日）享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

六、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)新生兒參保有什么規(guī)定？

新生兒由其父母或監(jiān)護(hù)人持新生兒戶口簿辦理申報(bào)繳費(fèi)手續(xù)，并按規(guī)定一次性繳納當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。從繳費(fèi)當(dāng)月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

七、參保城鎮(zhèn)居民怎樣繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)？

首次參保的居民或?qū)W生第一年應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在辦理參保登記時(shí)由社區(qū)勞動(dòng)保障工作站或?qū)W校統(tǒng)一代收后向醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心繳納。參保城鎮(zhèn)居民未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，視為放棄參保。

八、城鎮(zhèn)居民未在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)參?；蚶m(xù)保？

答：城鎮(zhèn)居民未在規(guī)定的申報(bào)繳費(fèi)期內(nèi)參?；蚶m(xù)保的只能在下一繳費(fèi)期內(nèi)辦理參?；蚶m(xù)保。參保人員中斷繳費(fèi)期間，停止享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

九、參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系發(fā)生變更后，已繳的費(fèi)用如何處理？

城鎮(zhèn)居民在參保內(nèi)重新就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或出國(guó)定居、參軍、戶籍遷出、死亡的，已繳納的醫(yī)保費(fèi)用以12月31日為時(shí)點(diǎn)，12月31日之前提出退費(fèi)的，退回已繳納的次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第三篇：勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療

勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療

保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)工作意見的通知

勞社部發(fā)〔2007〕34號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)和社會(huì)保障廳（局）：

為認(rèn)真貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)），我們制定了《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)工作的意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。

勞動(dòng)保障部

二○○七年九月四日

關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)工作的意

見

為認(rèn)真貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）精神，切實(shí)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)工作，保證試點(diǎn)工作順利開展，現(xiàn)提出如下意見：

一、經(jīng)辦管理服務(wù)的基本要求

（一）高度重視，精心組織

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)工作是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）的一項(xiàng)新職能。各級(jí)勞動(dòng)保障部門要高度重視，將其作為落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的重要任務(wù)，精心組織實(shí)施，保證制度平穩(wěn)運(yùn)

行。

（二）整合資源，探索創(chuàng)新

要充分利用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理基礎(chǔ)，依托街道和社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)開展試點(diǎn)工作。在試點(diǎn)中要注意探索建立合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)指導(dǎo)，規(guī)范管理。探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的地區(qū)，要整合現(xiàn)有的管理資源，加快建立統(tǒng)一、高效的管理平臺(tái)。

（三）把握特點(diǎn)，注重服務(wù)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)工作要充分體現(xiàn)以人為本的理念，寓管理于服務(wù)，以管理促服務(wù)，不斷強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)方式，提高服務(wù)質(zhì)量和水平，簡(jiǎn)化繳費(fèi)報(bào)銷手續(xù)，著力推行各種便民利民的服務(wù)措施，為居民提供方便、快捷的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

（四）廣泛宣傳，加強(qiáng)咨詢

要充分發(fā)揮報(bào)紙、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒介的作用，印制簡(jiǎn)易宣傳品，宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，公開參保繳費(fèi)、就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等程序。要依托12333勞動(dòng)保障咨詢熱線，為城鎮(zhèn)居民提供政策咨詢。有條件的城市應(yīng)在勞動(dòng)保障網(wǎng)站開設(shè)專欄。

二、經(jīng)辦管理服務(wù)的主要內(nèi)容

（一）參保登記和繳費(fèi)

統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織管理城鎮(zhèn)居民參保登記和繳費(fèi)工作。符合參保條件的城鎮(zhèn)居民持有效證件及資料，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口、社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的相關(guān)單位辦理參保手續(xù)。對(duì)行動(dòng)不便的老年人、殘疾人應(yīng)開展上門登記參保服務(wù)。社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)或受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的單位對(duì)參保人員身份、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行初審，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核。

統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極探索適合城鎮(zhèn)居民特點(diǎn)的繳費(fèi)方式，可與商業(yè)銀行簽訂協(xié)議，方便參保人員到銀行直接繳費(fèi)或委托代扣繳費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)原則上

按年收繳，收費(fèi)單位應(yīng)出具統(tǒng)一的繳費(fèi)憑證。

（二）信息采集與證件發(fā)放

在遵循金保工程信息結(jié)構(gòu)通則和已有數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要指導(dǎo)社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)按照統(tǒng)一要求采集、錄入基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，指導(dǎo)協(xié)助辦理參保手續(xù)的相關(guān)單位報(bào)送有關(guān)資料。要做好基礎(chǔ)信息的核對(duì)工作，并及時(shí)維護(hù)更新。參保人員信息變更可由社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)或受委托的相關(guān)單位受理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)變更處理。

省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，根據(jù)城鎮(zhèn)居民的參保和繳費(fèi)信息，制作統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)證卡、專用醫(yī)療手冊(cè)等相關(guān)證件，相關(guān)證件可通過社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)或委托的單位及時(shí)發(fā)給參保人員，保證參保人員就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

統(tǒng)籌地區(qū)使用IC卡作為證卡的，須遵循全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放中華人民共和國(guó)社會(huì)保障卡。

（三）定點(diǎn)就醫(yī)與協(xié)議管理

統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照有關(guān)規(guī)定，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，并及時(shí)向社會(huì)公布名單及其地址，為參保人員選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供便利。要按照有關(guān)規(guī)定引導(dǎo)參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)。

參保人員按規(guī)定選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并按規(guī)定辦理變更。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)應(yīng)按規(guī)定出示本人醫(yī)療保險(xiǎn)證卡、專用醫(yī)療手冊(cè)等有效證件。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂的定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議，應(yīng)就醫(yī)療服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、結(jié)算辦法、考核辦法、考核指標(biāo)和獎(jiǎng)懲措施等內(nèi)容作出規(guī)定，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)協(xié)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)履行協(xié)議的情況作出評(píng)估。要不斷完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，逐步建立誠(chéng)信等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，試行分級(jí)管理，對(duì)公眾應(yīng)知情的信息實(shí)行披露制度，促

進(jìn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)合理診療、合理用藥、降低費(fèi)用，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)。

（四）醫(yī)療費(fèi)用支付與結(jié)算管理

參保人員的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付，由基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。急診、轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)等在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可先由參保人員墊付，再向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷，申請(qǐng)工作可由社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)或受委托的相關(guān)單位受理。

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要探索各種有效的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。積極探索推行按病種付費(fèi)、按總額預(yù)付等結(jié)算方式；探索協(xié)議確定醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的辦法。探索建立籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制，在保證基本醫(yī)療的前提下，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，遏制浪費(fèi)。

（五）基金管理

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，納入財(cái)政專戶，單獨(dú)列賬，分別核算。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，建立完整的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出賬目，切實(shí)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作。

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳管理，準(zhǔn)確、完整地向同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門和上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門提供城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)情況，以便財(cái)政補(bǔ)助資金及時(shí)足額到位，嚴(yán)禁騙取、套取財(cái)政補(bǔ)助資金的行為?；鹬С鲆凑找?guī)定的支出項(xiàng)目嚴(yán)格管理。合理控制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余規(guī)模，探索建立基金風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制。

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和內(nèi)部控制的規(guī)章制度，并嚴(yán)格執(zhí)行，建立防范違規(guī)機(jī)制，保證基金安全。要定期向同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門和上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門報(bào)告基金收支情況，涉及基金風(fēng)險(xiǎn)等重大事項(xiàng)要及時(shí)報(bào)告。

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部審計(jì)制度，自覺接受法定部門的外部審計(jì)。按規(guī)定定期向由政府機(jī)構(gòu)、參保人員、社會(huì)團(tuán)體、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)等方面代表組成的醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督組織報(bào)告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇情況的基本信息，并向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。

三、經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)

（一）加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在政府部門的支持下，努力適應(yīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的需要，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)建設(shè)，充實(shí)經(jīng)辦力量，落實(shí)管理經(jīng)費(fèi)，配置工作設(shè)施，開展人員培訓(xùn)。積極探索建立與服務(wù)人群和業(yè)務(wù)量掛鉤的人員配備機(jī)制和經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦管理的規(guī)范化、信息化、專業(yè)化。

（二）加強(qiáng)社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)建設(shè)

要拓展社區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)功能，爭(zhēng)取在相關(guān)單位支持下及時(shí)為社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)配備相應(yīng)人員，保證工作經(jīng)費(fèi)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員的培訓(xùn)。社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)的工作人員要在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，認(rèn)真開展城鎮(zhèn)居民參保身份和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)初審以及參保登記、基礎(chǔ)信息采集錄入和政策宣傳等工作。

（三）規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程

省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照國(guó)家對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)的要求，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)制定統(tǒng)一的業(yè)務(wù)規(guī)程和管理辦法，包括參保登記、保費(fèi)收繳、就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算與報(bào)銷等各項(xiàng)經(jīng)辦服務(wù)項(xiàng)目的辦理流程，參保人員辦理事務(wù)時(shí)需要提供的憑證資料，以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核管理責(zé)任等。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過有效渠道公開辦事程序，開通監(jiān)督電話，建立健全投訴受理機(jī)制。

（四）加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)

各地信息系統(tǒng)建設(shè)要遵循金保工程統(tǒng)一規(guī)劃，并有效發(fā)揮其信息網(wǎng)絡(luò)和基礎(chǔ)

數(shù)據(jù)庫(kù)的作用。根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行管理的需要，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)基礎(chǔ)上，增設(shè)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理功能。建立完善連接社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)的信息網(wǎng)絡(luò)，拓展社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)系統(tǒng)功能。探索與公安、民政、衛(wèi)生、醫(yī)藥、殘疾人管理等信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，在社區(qū)建立城鎮(zhèn)居民公共服務(wù)信息共享平臺(tái)。

（五）加強(qiáng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)建設(shè)和統(tǒng)計(jì)分析工作

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)城鎮(zhèn)居民的特點(diǎn)，建立基礎(chǔ)臺(tái)賬，加強(qiáng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集與維護(hù)，保障參保人員個(gè)人信息安全。建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專業(yè)檔案管理制度，妥善保存各類檔案資料。

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度。勞動(dòng)和社會(huì)保障部會(huì)同有關(guān)部門統(tǒng)一制定報(bào)表，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照要求及時(shí)、完整、準(zhǔn)確填報(bào)。

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)城鎮(zhèn)居民參保、繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、就醫(yī)流向、醫(yī)療費(fèi)用支出和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理等信息，開展綜合分析工作，建立運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，定期向同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門和上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門報(bào)送分析報(bào)告。

第四篇：農(nóng)村基本醫(yī)療保障體系運(yùn)行對(duì)策

農(nóng)村基本醫(yī)療保障體系運(yùn)行對(duì)策

潘瓊

【摘要】農(nóng)村醫(yī)改是“三農(nóng)”的關(guān)鍵問題。我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療保障體系的建立和實(shí)施同樣具有很強(qiáng)的階段性和試驗(yàn)性，現(xiàn)階段不可避免地存在一些局限和不足。在實(shí)際執(zhí)行中應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，進(jìn)一步完善新農(nóng)合制度，盡快完善農(nóng)村基本醫(yī)保體系。

【關(guān)鍵詞】農(nóng)村基本醫(yī)療保障體系新農(nóng)合橫向縱向我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)保體系運(yùn)行現(xiàn)狀

我國(guó)農(nóng)村現(xiàn)行基本醫(yī)療保障制度可通過分解成縱橫兩條脈絡(luò)來分析。縱向?qū)用嫔?，我?guó)農(nóng)村已全面實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；橫向?qū)用嫔?，除新型農(nóng)村合作醫(yī)療這一主體層外，農(nóng)村醫(yī)療救助制度作為保底層，除此之外，人壽、泰康、新華等商業(yè)健康保險(xiǎn)也正在廣大農(nóng)村開始滲透，從而形成了三個(gè)層次同時(shí)發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系局面。

主要保障體系。新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）作為一項(xiàng)適合于農(nóng)村居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，全面借鑒了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，充分參考城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新農(nóng)合從制度上為農(nóng)民提供一定的醫(yī)療保障，有利于減輕農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解農(nóng)村“因病致貧”和“看病難”問題，是農(nóng)村的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。

橫向體系。以新農(nóng)合為主體層；農(nóng)村醫(yī)療救助制度作為多層次醫(yī)療保障體系的保底層，主要是針對(duì)因病致貧的低收入者和貧困者提供幫助，使其同樣享有基本醫(yī)療保障，資金主要由財(cái)政支持，也可以吸納社會(huì)捐助等其他來源的資金；對(duì)

于補(bǔ)充層而言，隨著農(nóng)村居民生活水平和經(jīng)濟(jì)能力的提高，加之信息渠道的多元化，消費(fèi)觀念不斷發(fā)生改觀，通過購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的農(nóng)村居民越來越多。在我國(guó)北方廣大農(nóng)村，人壽、泰康、新華等商業(yè)保險(xiǎn)普受歡迎，農(nóng)村居民多樣化、更高層次的需求得以滿足。

我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療保障體系存在的主要問題

建立實(shí)施新農(nóng)合制度是切實(shí)解決“三農(nóng)”問題的關(guān)鍵，是中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的創(chuàng)新之舉。另一方面，立足于我國(guó)國(guó)情，基本醫(yī)療保障制度改革采取漸進(jìn)方式，尚不能一步到位。

新農(nóng)合制度運(yùn)行現(xiàn)存困境及問題。新農(nóng)合自2003年實(shí)施以來在全國(guó)運(yùn)行至今，從總體上看，運(yùn)行勢(shì)頭雖然比較好，參合率都在逐年增長(zhǎng)，但在實(shí)踐中也存在和逐漸暴露出一些困難和問題：

第一，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)知不足。在農(nóng)村，由于農(nóng)民特別是中年以上的農(nóng)民，其信息的獲取渠道較少，加之政策宣傳不力，導(dǎo)致了很大一部分群眾對(duì)新農(nóng)合這一創(chuàng)新政策認(rèn)知的不對(duì)稱，部分農(nóng)民對(duì)參合的需求不積極，由此導(dǎo)致了征收難度大、征收成本高等問題的出現(xiàn)。

第二，參合受益面過窄。籌資和保障水平總體不高，部分重病患者參保后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重。當(dāng)前我國(guó)推行的新農(nóng)合是以大病統(tǒng)籌為主，農(nóng)民只有住院治療發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)才有可能得到一定比例的報(bào)銷補(bǔ)償，常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費(fèi)用不在參保之列，這在很大程度上影響了農(nóng)民參合的積極性。住院治療的農(nóng)民，對(duì)于可以報(bào)銷的藥品種類存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，住院治療期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)基本上不能實(shí)現(xiàn)大病補(bǔ)償政策規(guī)定的報(bào)銷比例。

第三，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得不到滿足。當(dāng)前，雖然我國(guó)農(nóng)村的基本醫(yī)療衛(wèi)生條件有了質(zhì)的提高，但是客觀而言，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)施不完備、人才缺失、服務(wù)質(zhì)量差、硬軟件環(huán)境建設(shè)均無法滿足當(dāng)前農(nóng)民的醫(yī)療需求，看病難問題依然嚴(yán)峻。第四，道德風(fēng)險(xiǎn)亟待規(guī)避。道德風(fēng)險(xiǎn)是當(dāng)前新農(nóng)合運(yùn)作過程中存在的最為嚴(yán)重的問題之一。由于醫(yī)療市場(chǎng)是一個(gè)信息不對(duì)稱的供給方壟斷市場(chǎng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師的道德風(fēng)險(xiǎn)較為嚴(yán)重，為患者提供過度醫(yī)療等現(xiàn)象多有發(fā)生。

橫向?qū)用妫喝齻€(gè)層面結(jié)合缺位，聯(lián)動(dòng)乏力。從制度設(shè)計(jì)看，我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療保障體系涵蓋了主體層、保底層和補(bǔ)充層，三層次框架體系設(shè)計(jì)，特別是主體層和保底層，新農(nóng)合與醫(yī)療救助制度相輔相成，基本上覆蓋了農(nóng)村全體成員的基本醫(yī)療保障問題?，F(xiàn)行體系中，由于主體層和保底層是分屬衛(wèi)生和民政兩個(gè)不同主管部門的兩種不可替代的醫(yī)保制度，在執(zhí)行過程中難免會(huì)存在問題。多層次醫(yī)療保障制度不健全，只有部分人群有補(bǔ)充保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品與基本醫(yī)療保障銜接不夠，醫(yī)療救助的能力也很有限，家庭因病致貧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

縱向?qū)用妫喝笾黧w層發(fā)展不均衡，農(nóng)村基本醫(yī)保體系尚有欠缺。從我國(guó)基本醫(yī)保體系的主體層來看，農(nóng)村基本醫(yī)保體系是三主體之一，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比，無論是新農(nóng)合制度還是農(nóng)村醫(yī)療救助制度，保障水平普遍低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度，相應(yīng)的醫(yī)療保障存在很大差距，嚴(yán)重影響了我國(guó)基本醫(yī)療保障體系的普惠性和公平性。

與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比，我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)保體系尚有欠缺，主要體現(xiàn)在：第一，我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)保體系尚存在保障水平總體不高、與城鎮(zhèn)人群待遇差距較大的問題，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合待遇明顯低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；第二，區(qū)域之間保障水平不均衡，中西部地區(qū)與東部沿海地區(qū)待遇

水平落差較大；第三，適應(yīng)流動(dòng)性方面不足，隨著中國(guó)城市化進(jìn)程的推進(jìn)，農(nóng)村到城市務(wù)工的人群越來越多，同時(shí)區(qū)域之間互相經(jīng)商的農(nóng)民也越來越多，這部分流動(dòng)于城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間的農(nóng)村參保人員，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，異地就醫(yī)報(bào)銷不便矛盾突出；第四，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在人員編制、經(jīng)費(fèi)不足的問題，農(nóng)村基本醫(yī)保體系信息化建設(shè)嚴(yán)重滯后，信息化水平不高，管理手段落后，辦事效率偏低。

完善農(nóng)村基本醫(yī)療保障體系的對(duì)策及建議

鑒于新農(nóng)合本身及“一橫”“一縱”存在的問題，在實(shí)際執(zhí)行中應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，要進(jìn)一步完善新農(nóng)合制度，實(shí)現(xiàn)多層次體系的無縫對(duì)接，做好縱向制度之間的銜接，盡快完善農(nóng)村基本醫(yī)保體系。與此同時(shí)還要建立動(dòng)態(tài)的、持續(xù)性的績(jī)效考核機(jī)制，對(duì)執(zhí)行情況實(shí)施效果評(píng)估，并在此基礎(chǔ)上不斷解決出現(xiàn)的新問題。進(jìn)一步完善新農(nóng)合制度。各地應(yīng)從實(shí)際執(zhí)行情況出發(fā)，結(jié)合本地農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、農(nóng)民經(jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)療費(fèi)用水平，進(jìn)一步完善新農(nóng)合制度。第一，加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合的宣傳工作。對(duì)新農(nóng)合的正確全面認(rèn)識(shí)是新農(nóng)合推進(jìn)的前提，建議針對(duì)本地新農(nóng)村建設(shè)情況，加大新農(nóng)合相關(guān)信息的宣傳力度，從而減少信息不對(duì)稱現(xiàn)象的發(fā)生。通過廣泛性、重點(diǎn)宣傳實(shí)現(xiàn)點(diǎn)面結(jié)合，為新農(nóng)合推行營(yíng)造良好的輿情環(huán)境，提高農(nóng)民參合積極性。應(yīng)主要集中宣稱兩方面的信息：新農(nóng)合制度的宣傳，醫(yī)療信息對(duì)患者的公開。

第二，制定合理補(bǔ)充機(jī)制。在現(xiàn)行基礎(chǔ)上，建議加強(qiáng)實(shí)地調(diào)研，在充分征求本地農(nóng)民和基層干部意見的基礎(chǔ)上，科學(xué)制定報(bào)銷比例，擴(kuò)大報(bào)銷范圍，補(bǔ)償比例應(yīng)體現(xiàn)保大又保小的補(bǔ)償模式，即在大病補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，給予適當(dāng)?shù)拈T診補(bǔ)償，并降低由信息不對(duì)稱引起的各種補(bǔ)償門檻，使每一位參合農(nóng)民切實(shí)體會(huì)到參合的優(yōu)越性。

第三，著力提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的軟、硬件建設(shè)。一要加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的投入力度，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有能力、有條件、有手段滿足參合農(nóng)民的醫(yī)療保障需求；二要通過多種渠道解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生的素質(zhì)提升問題，特別是要重點(diǎn)加快對(duì)農(nóng)村全科醫(yī)生的培養(yǎng)和輸入需求；三要通過制定切實(shí)有效的考核機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制，對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)進(jìn)行職業(yè)規(guī)范。

第四，規(guī)避醫(yī)德風(fēng)險(xiǎn)。新農(nóng)合醫(yī)療體系中存在的道德風(fēng)險(xiǎn)，很大程度上導(dǎo)致了新農(nóng)合醫(yī)療基金的過度支出，并導(dǎo)致了醫(yī)療資源配置的不合理，更極大地直接傷害了參合農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)利益和消費(fèi)偏好，必須采取措施防范道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。加強(qiáng)監(jiān)管是防范道德風(fēng)險(xiǎn)的必要措施，還要提高制度的吸引力和增強(qiáng)制度強(qiáng)制性。通常的做法是設(shè)立專門的監(jiān)督審核機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的范圍、內(nèi)容、質(zhì)量、價(jià)格等進(jìn)行審核評(píng)價(jià)，并建立醫(yī)療服務(wù)信息公告制度、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)懲管理辦法和退出機(jī)制，通過內(nèi)外部的雙向作用，規(guī)范醫(yī)療行為。

橫向?qū)用妫簩?shí)現(xiàn)多層次體系的無縫對(duì)接。鑒于新農(nóng)合要在2010年實(shí)現(xiàn)覆蓋全體農(nóng)民的目標(biāo)，經(jīng)過近7年的實(shí)踐表明，在新農(nóng)合制度推行的地區(qū)實(shí)現(xiàn)多層次體系的無縫對(duì)接，特別是將醫(yī)療救助與新農(nóng)合聯(lián)合實(shí)施，是農(nóng)村基本醫(yī)療保障體系在有效資源約束下，實(shí)現(xiàn)資源配置最優(yōu)化的最佳選擇。基于此，筆者建議在后續(xù)的農(nóng)村醫(yī)改過程中，要從制度設(shè)計(jì)這一根本環(huán)節(jié)上解決醫(yī)療救助制度與新農(nóng)合制度的政策無縫銜接。農(nóng)村基本醫(yī)療保障體系實(shí)現(xiàn)多層次體系無縫對(duì)接的關(guān)鍵步驟是兩種制度的聯(lián)合設(shè)計(jì)，這就要求兩部門在密切配合，將兩種制度的銜接部分的設(shè)計(jì)作為重點(diǎn)，在制度設(shè)計(jì)和實(shí)施方案制定中實(shí)現(xiàn)制度層面的聯(lián)動(dòng)和無縫對(duì)接。

縱向?qū)用妫罕M快完善農(nóng)村基本醫(yī)保體系。針對(duì)縱向?qū)用娲嬖诘闹T多問題，建議從我國(guó)基本醫(yī)保體系整體改進(jìn)的原則出發(fā)，在保證普惠性的基礎(chǔ)上，適度向農(nóng)村基本醫(yī)保體系傾斜，做好制度之間的銜接，加快和完善農(nóng)村基本基本醫(yī)療保障體系建設(shè)。第一，提高農(nóng)民的整體保障水平，從重點(diǎn)保大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障標(biāo)準(zhǔn)；第二，在統(tǒng)籌發(fā)展基礎(chǔ)上，提高并均衡醫(yī)療保障待遇水平，縮減區(qū)域間待遇水平落差；第三，大力推進(jìn)流動(dòng)參保農(nóng)民的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)承建設(shè)，實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民的異地就醫(yī)的無障礙報(bào)銷機(jī)制；第四，改進(jìn)農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，逐步完善服務(wù)的硬件和軟件環(huán)境，加快實(shí)施信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)專業(yè)、手續(xù)簡(jiǎn)便、流程規(guī)范、數(shù)據(jù)共享，最大限度方便參合農(nóng)民。（作者為云南新興職業(yè)學(xué)院副院長(zhǎng)）

第五篇：中國(guó)醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀與完善

中國(guó)醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀與完善

摘要：我國(guó)的醫(yī)療保障制度經(jīng)過5年多的改革和建設(shè)，初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)：架。針對(duì)現(xiàn)存的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄、改革不配套、政府投入不足等問題，需要通過建立多層次的醫(yī)療保障體系、加大政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入、加快社會(huì)醫(yī)療保障的立法步伐和加大醫(yī)療保險(xiǎn)改革力度等舉措加以解決。

一、現(xiàn)行醫(yī)療保障制度構(gòu)架

我國(guó)的醫(yī)療制度改革已經(jīng)取得了重要的進(jìn)展，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式。與此同時(shí)，針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度缺陷，逐步發(fā)展了各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，并針對(duì)弱勢(shì)群體建立了相應(yīng)的醫(yī)療救助制度。盡管目前中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度還沒有覆蓋農(nóng)村居民，但一些農(nóng)村地區(qū)仍然保留或新建立了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。以上各類醫(yī)療保障制度共同構(gòu)成了中國(guó)的醫(yī)療保障體系。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

國(guó)務(wù)院于1998年頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（以下簡(jiǎn)稱《決定》），經(jīng)過5年多的實(shí)踐，截至到2003年6月底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)已達(dá)1.0094億。全國(guó)大部分地區(qū)（98%）都啟動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。改革已經(jīng)取得了階段性的成果，其標(biāo)志是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策體系基本形成；統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理系統(tǒng)基本建立；醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行基本平穩(wěn)；醫(yī)療保險(xiǎn)的保障機(jī)制基本得到發(fā)揮。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革已經(jīng)產(chǎn)生了積極的社會(huì)影響。首先，它對(duì)促進(jìn)國(guó)企改革和社會(huì)穩(wěn)定發(fā)揮了作用。在一億多參保人員中，65%是企業(yè)職工和退休人員。二是促進(jìn)了參保人員的就醫(yī)方式和醫(yī)療消費(fèi)觀的轉(zhuǎn)變，參保人員比過去有了更多的就醫(yī)選擇權(quán)。三是推進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)和藥品服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)和健康發(fā)展?；踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法等管理措施加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的約束，促使其提供成本更低、效率更高的服務(wù)；四是抑制了醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長(zhǎng)勢(shì)頭。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1990——1998年衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院人均門診和住院費(fèi)用年增長(zhǎng)率分別為25.0%和23.7%，2001年分SU降低為9%和5%.（二）各種類型的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平是有限的，因此，國(guó)家鼓勵(lì)用人單位為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

在實(shí)踐中，除了國(guó)家公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)外，各地還摸索出多種形式的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)模式。如社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)以社會(huì)保險(xiǎn)的方式運(yùn)作的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；由商業(yè)保險(xiǎn)公司舉辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；由工會(huì)組織經(jīng)辦的職工互助保險(xiǎn)等。

（三）醫(yī)療救助制度

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有兩個(gè)基本特點(diǎn)，一是以員工正式就業(yè)的工作單位（企事業(yè)單位或國(guó)家機(jī)關(guān)）作為參保單元；二是繳納保險(xiǎn)費(fèi)與享受待遇相聯(lián)系。它將沒有在正規(guī)部門就業(yè)的人口和沒有能力繳費(fèi)的單位的職工排除在現(xiàn)行制度之外，其中有相當(dāng)部分的人屬于低收入或沒有收入的弱勢(shì)群體。因此，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度性缺陷，一些城市紛紛出臺(tái)了弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助制度。以北京市為例，2001年12月，北京市民政局與財(cái)政局、勞動(dòng)和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局聯(lián)合出臺(tái)了《北京市特困人員醫(yī)療救助暫行辦法》，從2002年1月1日開始實(shí)施。主要內(nèi)容是對(duì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療費(fèi)用予以減免。

綜上所述，經(jīng)過5年的改革和建設(shè)，目前我國(guó)的醫(yī)療保障制度已經(jīng)基本上實(shí)現(xiàn)了體制轉(zhuǎn)軌和機(jī)制轉(zhuǎn)換。在體制上，完成了從原來公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的福利型向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)型的轉(zhuǎn)軌；同時(shí)，在新制度下，實(shí)行了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合，費(fèi)用分擔(dān)，醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)（定點(diǎn)醫(yī)院），費(fèi)用控制（結(jié)算方式）以及社會(huì)化管理等新的運(yùn)行機(jī)制。在制度層面上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，以各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工互助保險(xiǎn)）為補(bǔ)充，以社會(huì)醫(yī)療救助為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革也取得了一定的進(jìn)展，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展起到了促進(jìn)作用。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度評(píng)估

盡管我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但總體上看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的進(jìn)展還不盡人意。新制度運(yùn)行過程中的問題還很多，有些問題還十分嚴(yán)重。有必要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，特別是制度實(shí)施中存在的問題進(jìn)行深入的思考和分析，理清今后醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的思路。目前我國(guó)醫(yī)療保障制度的主要問題是：

（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破一億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于城鎮(zhèn)就業(yè)人口（2001年）的42%，在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的。

從結(jié)構(gòu)上看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國(guó)有企業(yè)和一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工，還包括部分集體企業(yè)的職工。大量的其他類型企業(yè)的職工，非正式就業(yè)（靈活就業(yè)）人員，城市弱勢(shì)群體（低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，較早退休的“體制內(nèi)”人員等），以及農(nóng)民還沒有被制度所覆蓋。

總體來說，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍還是相當(dāng)有限的，絕大多數(shù)的社會(huì)成員還沒有制度上的醫(yī)療保障。據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)資料，2000年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用已經(jīng)達(dá)到4700多億元，其中居民個(gè)人支出近2900億元占其61%，說明能夠享受國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的還是少數(shù)人。

（二）多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成

盡管目前我國(guó)醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個(gè)層次的運(yùn)行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實(shí)。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套

醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要是醫(yī)院）的補(bǔ)償機(jī)制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院的性質(zhì)是非盈利的和福利性的，其經(jīng)費(fèi)基本上來源于財(cái)政或企業(yè)（單位）撥款，醫(yī)院的其他日常性成本則通過醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)來補(bǔ)償，因此，醫(yī)院追求自身利益的動(dòng)機(jī)也不強(qiáng)。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對(duì)國(guó)有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化，補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營(yíng)收人為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)動(dòng)機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15%～30%的價(jià)差作為補(bǔ)償。在中國(guó)，90%的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤(rùn)的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國(guó)外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價(jià)格高昂的藥品。

藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價(jià)，嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利運(yùn)轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金除了要面臨人口老齡化、疾病普遍化和醫(yī)療技術(shù)的提高等自然原因帶來的費(fèi)用壓力外，還要承受由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的滯后所帶來的考驗(yàn)。不少實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的地區(qū)，都不同程度地出現(xiàn)了醫(yī)療統(tǒng)籌基金人不敷出的局面，這對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展是十分不利的。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套的另一個(gè)嚴(yán)重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對(duì)醫(yī)院的選擇、用藥、診療項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算方式以及定點(diǎn)藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，改變了過去與醫(yī)院實(shí)行“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的“按項(xiàng)目付費(fèi)”的費(fèi)用結(jié)算辦法，而采用對(duì)醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點(diǎn)醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的沖突。

醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參?；颊叩牟粷M。他們認(rèn)為雖然參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但事實(shí)上卻得不到醫(yī)療保障。這將會(huì)動(dòng)搖他們對(duì)醫(yī)保制度的信心和對(duì)政府的信任。

（四）政府對(duì)醫(yī)療資源投入不足

改革以來，政府投人到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢(shì)，同時(shí)個(gè)人支出增長(zhǎng)迅速。1997—1998年低收入國(guó)家（人均年收入在1000—2200美元之間）的公共健康支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26%，中等收入國(guó)家（人均年收入在2200——7000美元之間）的平均比例為2.25%，而中國(guó)只有0.62%.即使與發(fā)展中國(guó)家相比，中國(guó)的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險(xiǎn)資金短缺的一個(gè)原因。

目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資比例為：?jiǎn)挝焕U納職工工資收入總額的6%左右，個(gè)人繳納本人工資收入的2%左右（具體繳納比例，不同省區(qū)有所不同）。由于沒有醫(yī)療基金的積累和沉淀。對(duì)于在實(shí)行新制度時(shí)已經(jīng)退休的“老人”來說，他們的醫(yī)療保險(xiǎn)資金就構(gòu)成一筆“隱性債務(wù)”。在沒有其他渠道的資金解決老人醫(yī)療保險(xiǎn)“隱形債務(wù)”的前提下，僅靠在職職工繳費(fèi)來負(fù)擔(dān)自己和已經(jīng)退休老人的醫(yī)療費(fèi)用，必將使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力增大。這也是造成不少地區(qū)醫(yī)?；鹉昴瓿У囊粋€(gè)重要原因。

同時(shí)，人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金也造成越來越大的壓力。隨著老年人口的增加，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的需求量也逐年增加。老年人的發(fā)病率和患慢性病率都要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中青年人，而供給醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源的在業(yè)勞動(dòng)人口所占的比例卻在減少。其結(jié)果是“醫(yī)保基金短缺，每個(gè)在職職工所要承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任越來越大?！贬t(yī)保基金籌集的有限性和醫(yī)療需求的相對(duì)無限性，是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的一對(duì)矛盾。這一矛盾，在今天國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入相對(duì)不足的背景下更加突出。

政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療資源投入的不足，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了十分不利的影響。醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。

三、完善醫(yī)療保障體系的構(gòu)想

我國(guó)未來社會(huì)保障制度建設(shè)的基本指導(dǎo)思想是：逐步建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、以追求社會(huì)公平為目標(biāo)、以民生為本的社會(huì)保障制度?；谶@樣一種指導(dǎo)思想，我國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)和發(fā)展的價(jià)值導(dǎo)向應(yīng)該是公平性和普遍性；使所有的社會(huì)成員都能夠享有醫(yī)療保障。而實(shí)現(xiàn)公平性的關(guān)鍵措施就是完善醫(yī)療保障體系的建設(shè)，通過多層次的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)的設(shè)置來覆蓋所有的社會(huì)成員，并滿足他們不同的醫(yī)療需求。

（一）建立多層次的醫(yī)療保障體系

當(dāng)今世界，健康已經(jīng)成為公民的基本權(quán)利。因此，在醫(yī)療保障領(lǐng)域，使所有社會(huì)成員都能公平地享受醫(yī)療保障已成為各國(guó)政府義不容辭的責(zé)任。盡管由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略和生產(chǎn)力發(fā)展水平的制約，目前我國(guó)的醫(yī)療保障還不可能是全民統(tǒng)一的制度，但是建立適合不同群體要求的醫(yī)療保障制度，還是可以實(shí)現(xiàn)的。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施的社會(huì)保險(xiǎn)制度，目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)平穩(wěn)運(yùn)行了5年多，覆蓋面在逐步擴(kuò)大。對(duì)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)來說，它的參保對(duì)象的界定是非常明確的。但不少企業(yè)由于經(jīng)營(yíng)困難，繳不起保費(fèi)，致使這些企業(yè)難以被基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所覆蓋。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的緊要對(duì)策就是做到“應(yīng)保盡?！?，讓制度外的職工也能進(jìn)入制度的范圍。針對(duì)困難企業(yè)目前參保難的狀況，應(yīng)對(duì)現(xiàn)行政策做出某些調(diào)整，采取不同的處理方式盡可能地將這些企業(yè)納入到社會(huì)保險(xiǎn)體系中來。基本醫(yī)療保險(xiǎn)要確保覆蓋所有的職工，并使職工能夠切實(shí)得到按照政策規(guī)定的基本醫(yī)療待遇。

應(yīng)加快補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)，妥善解決職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。使參保職工，特別是困難職工一旦發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可以通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)途徑得到補(bǔ)償。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以有多種形式，但利用市場(chǎng)的優(yōu)勢(shì)（商業(yè)保險(xiǎn)）來經(jīng)營(yíng)是比較明智的選擇。

針對(duì)靈活就業(yè)這種新的就業(yè)形式，政府應(yīng)該建立特殊的醫(yī)療保障制度。對(duì)靈活就業(yè)者宜采用靈活多樣的管理辦法。具體來說，在參保方式、繳費(fèi)辦法、待遇給付、基金管理和服務(wù)等方面都要有不同的安排。

發(fā)展醫(yī)療救助制度，解決弱勢(shì)群體的后顧之憂。對(duì)于弱勢(shì)群體中沒有工作或失去勞動(dòng)能力的社會(huì)成員（如殘疾人）就醫(yī)，要給予更多的幫助，使弱勢(shì)群體同其他社會(huì)成員一樣，能夠得到享有健康的權(quán)利；不致因貧困而放棄這一基本需求。

盡快建立與完善我國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療保障制度，形成農(nóng)村新型的合作醫(yī)療體系。據(jù)調(diào)查，“全國(guó)農(nóng)村因病致貧、因病返貧的農(nóng)戶占農(nóng)村貧困戶的比例已經(jīng)達(dá)到35%左右，每年大約有1305萬農(nóng)村人口面臨因生病而傾家蕩產(chǎn)的危險(xiǎn)”。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的提高和社會(huì)保障制度改革的深入，國(guó)家已經(jīng)開始關(guān)注農(nóng)村的醫(yī)療保障制度建設(shè)。2003年1月16日國(guó)務(wù)院頒布的《加快建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》中指出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

我國(guó)的醫(yī)療保障體系應(yīng)該是，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、靈活就業(yè)人員特殊醫(yī)療保險(xiǎn)、弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助和農(nóng)村人口的新型合作醫(yī)療制度所構(gòu)成。在這個(gè)醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)中，每一個(gè)社會(huì)成員都可以享受到基本的醫(yī)療服務(wù)和保障。

（二）未來發(fā)展目標(biāo)

我國(guó)醫(yī)療保障體系近期發(fā)展目標(biāo)是：到2010年逐步建立起多層次的醫(yī)療保障體系，特別在全國(guó)農(nóng)村建立起新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。根據(jù)我國(guó)目前的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展情況，我國(guó)還不可能用“一個(gè)”制度覆蓋所有的人口。因此，醫(yī)療保障體系必然是針對(duì)不同人群的各種醫(yī)療保障制度的組合。盡管多層次的醫(yī)療保障體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)參差不齊，社會(huì)不同群體之間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇也有所差異，但卻可以在現(xiàn)有條件下，做到使每一個(gè)社會(huì)成員在發(fā)生疾病，尤其是身患重病時(shí)有所依靠和指望。因此，建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系是我國(guó)短時(shí)期內(nèi)醫(yī)療保障制度建設(shè)的最佳選擇。

從長(zhǎng)期來看，建立全民健康保險(xiǎn)制度是我國(guó)醫(yī)療保障制度的最終發(fā)展目標(biāo)。如前所述，“健康是公民的基本權(quán)利”已經(jīng)成為各國(guó)政府和社會(huì)的共識(shí)，對(duì)健康權(quán)利的尊重和維護(hù)是社會(huì)進(jìn)步和文明的體現(xiàn)。每一個(gè)公民，無論其職業(yè)、地位、年齡、性別、出生地等有何不同，但醫(yī)療服務(wù)和保障的需求是同樣的。當(dāng)我國(guó)的整體經(jīng)濟(jì)實(shí)力提高，物質(zhì)基礎(chǔ)更加雄厚，整個(gè)社會(huì)對(duì)社會(huì)保障制度的認(rèn)識(shí)更加深入的時(shí)候，我國(guó)就有條件建立起統(tǒng)一的全民醫(yī)療保障制度。

四、政策建議

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的建設(shè)和完善是當(dāng)前社會(huì)保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項(xiàng)工作。為了盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善的目標(biāo)，提出如下建議：

（一）加大政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)行奠定基礎(chǔ)

政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方（醫(yī)院）的投入，二是對(duì)其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)、弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。

對(duì)醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財(cái)政資助的比例，從補(bǔ)償機(jī)制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，兩級(jí)政府應(yīng)該進(jìn)行合理的分工，而不僅僅是光靠中央財(cái)政撥款。當(dāng)然，對(duì)于政府投入資金的使用情況，應(yīng)該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的服務(wù)上面。

對(duì)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級(jí)政府有責(zé)任投入資金。同時(shí)，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國(guó)社會(huì)保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會(huì)力量，如非政府組織、慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個(gè)人等共同編制社會(huì)保障安全網(wǎng)；對(duì)于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級(jí)政府也應(yīng)當(dāng)加大資金投入?！都涌旖⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》已經(jīng)明確了政府出資的標(biāo)準(zhǔn)，即地方財(cái)政為每個(gè)農(nóng)民每年補(bǔ)助10元。關(guān)鍵的問題是政府應(yīng)切實(shí)覆行職責(zé)。同時(shí)，對(duì)貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。

（二）醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動(dòng)”，創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實(shí)施的良好環(huán)境

醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會(huì)醫(yī)療保障體系中三個(gè)組成部分，只有三個(gè)方面協(xié)調(diào)運(yùn)作，才能保障整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項(xiàng)改革必須聯(lián)動(dòng)，齊頭并進(jìn)。

首先，政府對(duì)公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位，通過適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價(jià)的局面。第三，調(diào)整好醫(yī)療保險(xiǎn)供、需、保各方利益。有這樣，才能實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。

（三）發(fā)展杜區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療；康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制。即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時(shí)和實(shí)惠的服務(wù)。

為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵(lì)醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(jí)（一、二級(jí)）醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵(lì)社會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點(diǎn)醫(yī)院。

（四）加快社會(huì)醫(yī)療保障的立法步伐，為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證

醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行三方付費(fèi)制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對(duì)醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)人資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂合同來對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個(gè)人費(fèi)用意識(shí)。對(duì)出借、冒用醫(yī)療保險(xiǎn)卡者要受到一定的經(jīng)濟(jì)賠償或停用的處罰。對(duì)企業(yè)和單位，要通過法律手段強(qiáng)化基金的征繳力度?；鹕侠U要按時(shí)和足額到位，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金有長(zhǎng)期、穩(wěn)定的來甌對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時(shí)有義務(wù)向社會(huì)公示其管理的業(yè)績(jī)，并接受公眾的查詢和社會(huì)監(jiān)督。

（五）扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，真正形成多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

為了進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)范圍，對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)管轄范圍的，商業(yè)保險(xiǎn)不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的領(lǐng)域，社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。

二是進(jìn)一步完善和落實(shí)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善與落實(shí)稅收優(yōu)惠政策。比如補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在一定額度內(nèi)（工資總額的4%）予以稅前列支；對(duì)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，保費(fèi)收入減免營(yíng)業(yè)稅；對(duì)個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分不征收個(gè)人所得稅等。

（六）建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)，為醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造條件

醫(yī)療保障是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及社會(huì)生活的各個(gè)領(lǐng)域。在制度運(yùn)行一段時(shí)間后，有必要對(duì)制度的實(shí)施效果進(jìn)行一番思考和評(píng)估，以便為制度的發(fā)展指明方向。因此，應(yīng)該建立一個(gè)全國(guó)性的醫(yī)療保障評(píng)估體系，針對(duì)醫(yī)療保障的運(yùn)行特點(diǎn)，確定一套全面科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場(chǎng)公平性與可及性、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系等進(jìn)行深度研究和評(píng)價(jià)。同時(shí)，加快醫(yī)療保障管理信息系統(tǒng)的建設(shè)和現(xiàn)代化步伐，為實(shí)施對(duì)醫(yī)療保障制度的評(píng)價(jià)奠定基礎(chǔ)