第一篇：淺談我院門診處方存在的問題及對(duì)策

淺談我院門診處方存在的問題及對(duì)策為了提高門診處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全，從2014年7月26日起，《處方管理方法》在我院正式施行。為了了解我院門診處方存在的問題，我們按月隨機(jī)抽取門診處方60張進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要存在處方前后記不完整，藥名、規(guī)格、用法、用量書寫錯(cuò)誤和配伍不合理等問題，現(xiàn)將有關(guān)情況予以交流。

2統(tǒng)計(jì)結(jié)果

在2006年1～6月抽查的3000張門診處方中，總差錯(cuò)率為14.7%，其中處方前記和后記不完整的有333張，占處方總數(shù)的11.1%；處方正文不準(zhǔn)確（含不合理用藥）有108張，占處方總數(shù)的3.6%。

3存在問題分析

3.1處方前填寫不全比較多主要包括性別、年齡、科別、門診號(hào)、臨床診斷，主要原因是部分醫(yī)生對(duì)這些項(xiàng)目的重要性認(rèn)識(shí)不夠。若無年齡或以“成”代替，不利于藥師準(zhǔn)確地判斷醫(yī)生給患者用藥治療劑量的準(zhǔn)確性；若無門診號(hào)，患者查尋其相關(guān)受到的服務(wù)信息比較困難，不能體現(xiàn)明明白白看病的精神；若無臨床診斷，有利于藥師審核臨床用藥與診斷是否相符，及是否具有潛在臨床意義的禁忌證，不能有效地預(yù)防與減少差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛。

3.2藥名寫錯(cuò)（1）藥名不準(zhǔn)確，如21―金維他寫成金維他，膠體果膠鉍寫成果膠鉍；

（2）錯(cuò)寫藥名，如卡司平（吡格列酮片）寫成卡思平；（3）仍然書寫習(xí)用名，吲哚美辛寫成消炎痛，普萘洛爾寫成心得安，而國(guó)家早已從2005年1月1日起禁止使用習(xí)用名，并且《辦法》11條規(guī)定：“藥品名稱以《中華人民共和國(guó)藥典》或《中國(guó)藥品通用名稱》或經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的專利名為準(zhǔn)”；（4）改藥名，將商標(biāo)名代替藥品名，如阿奇霉素分散片寫成“林盾”。

3.3無劑型或劑型錯(cuò)誤如阿莫西林既有顆粒劑又有膠囊劑，而處方是阿莫西林顆粒劑0.25×12包，即是顆粒劑，其規(guī)格應(yīng)該是0.125×12包。左福康（左氧氟沙星）不寫劑型，但藥房有膠囊、眼藥水和軟膏三種。

3.4規(guī)格不寫，錯(cuò)寫較多尤其以復(fù)方制劑、醫(yī)院制劑、外用藥（婦科、眼科、耳鼻喉科、皮膚科）最多，不寫規(guī)格讓藥品調(diào)劑和收費(fèi)人員無所適從。如頭孢曲松不寫規(guī)格，而藥房有0.5 g，1.0 g，1.5 g，2.0 g之多；宏強(qiáng)（美洛昔康）片7.5 mg寫成75 mg。

3.5劑量錯(cuò)寫或漏寫（1）外用藥不寫劑量；（2）特殊管理的藥品，如麻醉藥品、精神藥品時(shí)有超過規(guī)定量者。

3.6用法缺失、模糊或錯(cuò)誤藥品未注明用法或用法不明確主要發(fā)在外用藥品，如乳膏劑、洗劑、滴眼液、滴鼻液、噴霧劑等，可能這些藥品用法簡(jiǎn)單，醫(yī)生認(rèn)為患者可以自行使用。用法錯(cuò)誤主要表現(xiàn)在新特藥，如美洛昔康片、嗎啡控釋片每日只需bid，而有的醫(yī)生則開成tid，容易造成藥物在體內(nèi)蓄積中毒發(fā)生不良反應(yīng)。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，既增加患者的經(jīng)濟(jì)

負(fù)擔(dān)，又浪費(fèi)藥品資源。另外，有的醫(yī)生超出藥品說明書的適應(yīng)證和用量范圍，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，院方只能處于被動(dòng)的地位，因?yàn)樗幤氛f明書具有法律效應(yīng)，《辦法》將無疑成為判斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)［3］。

3.7臨床診斷與治療用藥不相符主要是開人情方，患者原來是看某一疾病的，醫(yī)生開方時(shí)，患者本人要求醫(yī)生開些自己需要的藥品，而臨床診斷又未體現(xiàn)這一點(diǎn)。如臨床診斷為腳癬，醫(yī)生不僅開了一支達(dá)克寧霜，還開了一瓶卡托普利片。

3.8跨權(quán)限使用抗生素和跨專業(yè)診療的管理根據(jù)國(guó)家有關(guān)文件精神，我院2005年9月起實(shí)行抗生素分線管理制度（按抗生素的適應(yīng)證、安全性能、價(jià)格等因素分成一、二、三線），住院醫(yī)生可以使用一線抗生素，主治醫(yī)師、副主任醫(yī)生可以使用一線、二線抗生素，科主任、主任醫(yī)師、醫(yī)務(wù)科主任可以使用一、二、三線抗生素。但在實(shí)際工作中，個(gè)別醫(yī)生跨權(quán)限使用抗生素?？鐚I(yè)診療主要是開具非本專業(yè)的藥品，如婦產(chǎn)科醫(yī)生為患者開具眼科用藥。

3.9不合理用藥的情況仍然存在隨著醫(yī)療用藥品種的增多，藥物相互作用和配伍禁忌也有增加的趨勢(shì)。如復(fù)方磺胺甲唑和維生素C合用，復(fù)方磺胺甲唑在尿中乙?；矢撸芙舛鹊?，在酸性尿中易析出結(jié)晶，而維生素C屬酸性藥物，故二者同服易形成結(jié)晶尿，甚至血尿。膠體果膠鉍與嗎丁啉合用，膠體果膠鉍具有保護(hù)胃黏膜、中和胃酸和殺菌的作用，在胃的停留時(shí)間長(zhǎng)，有利于充分接觸潰瘍面而起保護(hù)作用，而嗎丁啉為胃動(dòng)力藥，其作用增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，故二者合用，不利于膠體果膠鉍發(fā)揮作用。

4對(duì)策

4.1加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)處方質(zhì)量重要性的教育和學(xué)習(xí)處方是由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的，由藥學(xué)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書，它具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)上的意義。處方中的一個(gè)錯(cuò)誤對(duì)患者來說可能就是一個(gè)大損害，萬(wàn)一發(fā)生醫(yī)療糾紛，處方是必不可少的證據(jù)之一。因此，處方書寫是醫(yī)療活動(dòng)的重要內(nèi)容之一，處方質(zhì)量的高低，關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。這就要求醫(yī)生在工作中有高度的責(zé)任心，加強(qiáng)藥學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行《辦法》、《原則》，按照統(tǒng)一的項(xiàng)目、內(nèi)容、格式嚴(yán)格要求書寫。特別是藥品的藥名、劑型、規(guī)格、用法、用量和適應(yīng)證等，確保處方質(zhì)量和醫(yī)療安全。由于醫(yī)生工作年限、學(xué)識(shí)水平參差不齊，書寫質(zhì)量意識(shí)不一，我們?cè)诒O(jiān)管中不斷加強(qiáng)處方書寫教育，具體做法為：（1）每月不定期進(jìn)行各級(jí)人員處方書寫講座，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，力求全院處方書寫規(guī)范化、科學(xué)化，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的處方書寫水平。（2）對(duì)書寫缺陷較多的人和科室，進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，提高這些醫(yī)生的處方書寫意識(shí)，強(qiáng)化書寫標(biāo)準(zhǔn)，保證門診處方質(zhì)量穩(wěn)定在高水平。（3）加強(qiáng)學(xué)習(xí)和考核。組織藥劑人員和醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)《辦法》、《原則》，并對(duì)重要內(nèi)容進(jìn)行閉卷考試，對(duì)不及格者重新學(xué)習(xí)，直到考試及格為止。

4.2建立處方質(zhì)量的約束機(jī)制，定期進(jìn)行處方質(zhì)量檢查和分析醫(yī)務(wù)科和藥劑科負(fù)責(zé)對(duì)處方質(zhì)量進(jìn)行管理和監(jiān)督，每月進(jìn)行一次，根據(jù)《辦法》、《原則》對(duì)處方書寫質(zhì)量檢查，并不定期的檢查，記錄結(jié)果，月終統(tǒng)計(jì)。對(duì)于處方書寫中出現(xiàn)的缺陷，每月分析、反饋給有關(guān)科室，責(zé)令更正。

4.3提高藥師的業(yè)務(wù)水平，是把好處方質(zhì)量的關(guān)鍵對(duì)藥劑人員每周做好定期綜合知識(shí)培訓(xùn)，只有掌握豐富的藥學(xué)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，才能發(fā)揮藥劑人員在處方調(diào)配中對(duì)處方質(zhì)量的監(jiān)督作用。在調(diào)劑中發(fā)現(xiàn)不合格的處方則拒絕調(diào)配，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與開處方醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)糾正，不放過每一處錯(cuò)誤，更正確認(rèn)后方可調(diào)配，把好處方的質(zhì)量關(guān)。

4.4利用和重視醫(yī)院“藥訊”的作用藥房充分利用醫(yī)院內(nèi)部的“藥訊”作用，向醫(yī)生宣傳藥品知識(shí)，加強(qiáng)雙向溝通，共同提高處方質(zhì)量。

4.5積極提高醫(yī)生的合理用藥的水平近年來不合理用藥時(shí)有發(fā)生，尤其在濫用抗生素方面表現(xiàn)比較突出，必須加強(qiáng)不合理用藥的監(jiān)管力度。為加強(qiáng)醫(yī)生合理用藥的意識(shí)，進(jìn)一步提高醫(yī)生合理用藥水平，醫(yī)院通過外出進(jìn)修、參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)班、舉辦專題講座、自學(xué)等方式加強(qiáng)自身再教育學(xué)習(xí)。藥劑科和臨床科室加強(qiáng)業(yè)務(wù)交流，互相學(xué)習(xí)，共同提高業(yè)務(wù)水平。

綜上所述，只有加強(qiáng)處方的管理，定期檢查和質(zhì)量監(jiān)督；通過再教育提高醫(yī)生和藥師的業(yè)務(wù)素質(zhì)，強(qiáng)化醫(yī)生書寫質(zhì)量意識(shí)和藥師對(duì)處方的監(jiān)督作用；不斷分析、糾正處方中出現(xiàn)的不足與錯(cuò)誤，才能提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全有效。

第二篇：0128 我院門診處方存在的問題及改進(jìn)措施

我院門診處方存在的問題及改進(jìn)措施

劉莉，張曉春

（湖北隨州市中心醫(yī)院藥劑科，隨州市，441300）

摘 要 目的：提高處方質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全。方法：對(duì)我院2009年3月至2010年3月門診電子處方審核中發(fā)現(xiàn)的不合格處方進(jìn)行歸類、分析，并找出解決辦法。結(jié)果：共審核處方32548張，不合格處方5208張，占處方總數(shù)的16%。結(jié)論：通過門診處方審核工作，能了解醫(yī)院的處方質(zhì)量，通過各種行之有效的措施，提高醫(yī)院的處方合格率。

關(guān)鍵詞：門診處方；不合格處方；處方合格率

自我院開始實(shí)行電子處方系統(tǒng)后，藥房的工作模式發(fā)生了較大的變化。我們以前在工作中發(fā)現(xiàn)一些手寫處方中容易出現(xiàn)的問題已經(jīng)大大減少，隨之而來的是不少與電子處方工作模式相關(guān)的錯(cuò)誤。于是我院增設(shè)了處方審核崗位，電子處方由審方藥師審核合格后交費(fèi)，不合格處方及時(shí)聯(lián)系開方醫(yī)師，并退回醫(yī)師處修改。對(duì)于不合格處方，進(jìn)行原始登記。并從4個(gè)方面積極整改，有效地提高了處方合格率，從而將不合格處方盡可能的阻擋在審方階段，降低了由于不合格處方造成的退藥退款的發(fā)生率，減少了醫(yī)療糾紛。本文對(duì)我院2009年3月至2010年3月門診處方審核中發(fā)現(xiàn)的不合格處方進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)并分析如下。資料來源與方法

資料來源于我院2009年3月至2010年3月計(jì)算機(jī)生成的電子處方，共32548

［1］張，其中不合格處方5208張。均由審方藥師依照《處方管理辦法》，《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》（2005版），藥品說明書，我院《處方點(diǎn)評(píng)與審核制度》嚴(yán)格審方得來。將其中的不合格處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果

不合格處方分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1

表1 不合格處方分類統(tǒng)計(jì)

不合格類型

張數(shù)

占不合格處方的比例（%）

占所審核處方的比例（%）

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錄入錯(cuò)誤 前記錯(cuò)誤 給藥途徑錯(cuò)誤 用量錯(cuò)誤 處方內(nèi)容不完整

3927 1169 676 749 1333

75.40 12.07 不合理用藥 診斷與用藥不符 聯(lián)用不合理 用法用量不合理 重復(fù)用藥 選藥不當(dāng)

1281 323 249 386 140 183

24.59 3.93 討論

3.1 錄入錯(cuò)誤

這類處方占不合格處方的75.40%。這類錯(cuò)誤發(fā)生率高，錯(cuò)誤比較明顯，但只要處方錄入時(shí)稍加注意并通過進(jìn)一步完善計(jì)算機(jī)系統(tǒng)就可以避免，將錯(cuò)誤消除在最初階段，例如：

3.1.1 前記錯(cuò)誤：如女性患者，診斷為前列腺肥大；男性患者，診斷為臀圍待產(chǎn)；有的處方診斷使用拼音代碼；有的轉(zhuǎn)錄手寫處方時(shí)將患者姓名打錯(cuò)。3.1.2 用藥途徑錯(cuò)誤：如頭孢呋辛酯片、維生素C片等本應(yīng)口服的錄成了靜滴；頭孢匹胺注射液靜滴錄成了口服；紅霉素眼膏涂于眼瞼內(nèi)錄成了滴眼；雙氯芬酸鈉栓用法錄成了靜滴。

3.1.3 用量錯(cuò)誤：如顛茄合劑一次10 ml錄成了一次100ml。復(fù)方雷尼替丁顆粒一次1袋錄成了一次14袋。

3.1.4 處方內(nèi)容不完整：主要是某些住院醫(yī)師或者是對(duì)計(jì)算機(jī)不熟練的老醫(yī)師開具手寫處方到門診，收費(fèi)處人員轉(zhuǎn)錄不全所造成的。如不填性別、年齡，因?yàn)樘厥馊巳河盟幨遣煌?，如孕期、嬰幼兒、老人；有的處方無診斷，診斷是審方的依據(jù)，空項(xiàng)則藥師無從審方；轉(zhuǎn)錄時(shí)不填用法用量，有些特殊使用的藥物，藥師則無法向患者交代用法、用量，如雌激素類。

這部分處方在醫(yī)師階段即可避免，因而要提醒廣大醫(yī)務(wù)人員，處方是具有經(jīng)濟(jì)、技術(shù)和法律意義的醫(yī)療文書，務(wù)必認(rèn)真審核后方可執(zhí)行，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)方則無法用錄入錯(cuò)誤來解釋。3.2 不合理用藥

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3.2.1 診斷與用藥不符：結(jié)膜炎，使用三溴合劑；閉經(jīng)，使用羥甲唑啉眼水；呼吸道感染，使用乙肝疫苗。軟組織損傷，使用奧硝唑注射液+氟氯西林阿莫西林膠囊。此處方無抗菌藥物使用指征，無抗菌藥物聯(lián)用指征。違反《抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

3.2.2 聯(lián)用不合理：復(fù)方利血平氨苯蝶啶片+氯化鉀緩釋片+酒石酸美托洛爾。氨苯蝶啶為保鉀利尿劑與氯化鉀緩釋片合用易引起血鉀升高;多潘立酮+顛茄合劑同用?？鼓憠A藥顛茄會(huì)減少多潘立酮的促進(jìn)乙酰膽堿釋放的功效，從而降低藥效，屬于藥理性拮抗。加替沙星+茶堿。加替沙星是第四代喹諾酮類抗菌藥物，可抑制肝臟微粒體藥物代謝酶，從而抑制氨茶堿在肝臟的代謝和清除，使其半衰期延長(zhǎng)，清除率下降32.4％，血藥濃度增高23％而出現(xiàn)毒性反應(yīng)。醫(yī)師應(yīng)在給藥前后根據(jù)血藥濃度去調(diào)整氨茶堿的用量，臨床上氨茶堿的有效血藥濃度約為10～20μｇ/mL，大于20μｇ/mL即可產(chǎn)生毒性反應(yīng)。建議應(yīng)盡量避免喹諾酮類與氨茶堿合用。

3.2.3 用法、用量不合理：臨床上多見是一些緩、控釋制劑及半衰期長(zhǎng)的藥物一日多次給藥。如厄貝沙坦片，300mg,po,tid.（半衰期為11-15），如果按說明書的給藥劑量血壓控制不良，根據(jù)2008歐洲高血壓指南，應(yīng)該采取聯(lián)合用藥的方式，而不是一味的加大單藥的劑量和服藥次數(shù)。阿奇霉素分散片0.25 g，po,tid。阿奇霉素為濃度依賴性抗菌藥物，應(yīng)一日一次給藥。一日多次給藥，既造成藥物浪費(fèi)，又易產(chǎn)生不良反應(yīng)。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物大多屬于時(shí)間依賴性藥物，應(yīng)一天多次給藥，才能確保療效。臨床上可以看到頭孢唑林注射液一日一次的給藥處方。臨床醫(yī)師在開藥時(shí)注意了藥物的適應(yīng)癥而忽視了藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)。

3.2.4 重復(fù)用藥：由于醫(yī)師對(duì)復(fù)方制劑成分不了解而錯(cuò)誤的重復(fù)用藥。如氨酚待因片+尼美舒利緩釋膠囊。氨酚待因含對(duì)乙酰氨基酚與尼美舒利同屬非甾體消炎藥，屬于重復(fù)用藥，兩藥聯(lián)用還可引起視力下降［2］。維生素B12注射液0.5mg，im，qd+注射用腺苷鈷胺10mg，im，qd。腺苷鈷胺是氰鈷型維生素B12的同類物.即其CN 基被腺嘌呤核苷取代成為5-脫氧腺苷鈷胺.它是體內(nèi)維生素B12的兩種活性輔酶形式之一.是細(xì)胞生長(zhǎng)增殖和維持神經(jīng)髓鞘完整所必須的物質(zhì)。因此，此處方為重復(fù)用藥。奧美拉唑腸溶膠囊20mg,po,bid+蘭索拉唑腸溶片10mg,po,bid.以上兩藥同屬質(zhì)子泵抑制劑，而且超過了正常的用藥頻率。3.2.5 選藥不當(dāng)：80歲男性患者，上呼吸道感染，使用甲磺酸帕珠沙星0.6g,靜滴。此處方存在以下問題：（1）上呼吸道感染多為病毒感染，應(yīng)使用抗病毒藥物；（2）若合并細(xì)菌感染可以使用抗菌藥物，但不必使用我院抗菌藥物分級(jí)管理中“特殊使用”的抗菌藥物；（3）此患者80歲，屬老年患者，使用該藥應(yīng)減

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量。手足口病，使用頭孢他啶。手足口病主要為柯薩奇病毒 A16 型(Cox A16)和腸道病毒71型感染最常見，除非有明確的細(xì)菌感染指針，否則不可使用抗菌藥物。另外，還有20歲以下患者使用甲氧氯普胺，易導(dǎo)致錐體外系不良反應(yīng)；14歲以下兒童使用復(fù)方雷尼替丁顆粒，易導(dǎo)致神經(jīng)毒性；18歲以下患者使用喹諾酮類藥物，可能損害未成年人的軟骨發(fā)育，故應(yīng)避免使用。改進(jìn)措施

筆者認(rèn)為本文所歸納的處方問題均可成為醫(yī)療事故的隱患。醫(yī)院非常重視以上問題，故采取了以下措施以提高處方質(zhì)量。4.1 加載電子處方審核系統(tǒng)

該系統(tǒng)能加載有藥物基本信息、藥物配伍，對(duì)不符合要求的錄入自動(dòng)報(bào)警，給出相關(guān)提示，以便醫(yī)師根據(jù)臨床需要進(jìn)行選擇，進(jìn)一步確認(rèn)后才提交處方。4.2 在住院部計(jì)算機(jī)中加入門診網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)

方便住院醫(yī)師為門診患者開藥。除必須使用手寫處方（如麻醉藥品，第一類精神藥品；終止妊娠藥品）外，盡量不用手寫處方，杜絕轉(zhuǎn)錄時(shí)出現(xiàn)不合格處方。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)師及審方藥師的綜合素質(zhì)

定期組織全院醫(yī)務(wù)人員反復(fù)學(xué)習(xí)《處方管理辦法》，《抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則》，并結(jié)合本院的不合格處方進(jìn)行講解；舉辦藥學(xué)知識(shí)講座；聘請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院藥學(xué)專家對(duì)我院進(jìn)行合理用藥的培訓(xùn)。在藥劑科內(nèi)部每周進(jìn)行藥學(xué)知識(shí)、法律法規(guī)培訓(xùn)并考核，增強(qiáng)不合理用藥處方的判斷能力； 4.4 制定獎(jiǎng)懲措施

我院依照《處方管理辦法》及衛(wèi)生部的《抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則》制定了本院的《處方點(diǎn)評(píng)與審核制度》，對(duì)開具不合格處方的醫(yī)師名單每周統(tǒng)計(jì)，在醫(yī)院門診大廳屏幕上滾動(dòng)播出，并處以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰；對(duì)于開方合格的醫(yī)師醫(yī)院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)進(jìn)行表?yè)P(yáng)；每季度寫出總結(jié)，以醫(yī)院簡(jiǎn)訊的形式在全院公布，提醒醫(yī)師注意。

通過以上的措施，我院的處方合格率由2009年3月的72%上升到2010年3月的95%。對(duì)于提高處方質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全起到了積極的作用。

參考文獻(xiàn)

［1］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令 第53號(hào) 處方管理辦法.4 / 5

［2］ 美康醫(yī)藥軟件公司 合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng).［3］

作者簡(jiǎn)介：劉莉（1972-），女，湖北隨州人，主管藥師，從事臨床藥學(xué)工作。電話：0722-3252628，Ｅ－mail:duoduo20011106@sina.com.5 / 5

第三篇：我院門診處方不合理用藥分析

我院門診處方不合理用藥分析

摘要：目的： 調(diào)查我院門診處方不合理用藥情況。方法： 隨機(jī)抽查2014門診處方12856張。根據(jù)文獻(xiàn)資料及臨床藥理學(xué)知識(shí)對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行回顧性分析并分類統(tǒng)計(jì)。結(jié)果： 門診不合理用藥處方約占1.59%，抗菌藥物使用率為29.79%，抗菌藥物不合理應(yīng)用占不合理用藥處方的69.6%。結(jié)論： 我院門診用藥基本合理，不合理用藥主要以抗菌藥物使用不合理為主，臨床醫(yī)師及臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用。

關(guān)鍵詞： 門診處方 不合理用藥 抗菌藥物

隨著醫(yī)藥事業(yè)的迅速發(fā)展，可供臨床選用的藥物越來越多，藥物的配伍越來越復(fù)雜，安全合理地使用藥物日益受到人們的關(guān)注。不合理使用藥物不久造成藥物浪費(fèi)，增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低藥物療效，而且增加藥物毒副作用，甚至可危及患者的生命安全。全世界有30%的患者死亡與用藥不合理相關(guān)，藥源性疾病的發(fā)生率為32%。與藥物不良反應(yīng)不同的是，藥源性疾病的發(fā)生不限于藥物的正常用法用量，還包括超量、誤服、錯(cuò)用以及不正常的使用藥物所造成的損害。門診處方是臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行藥物治療的信息載體之一，也是處理醫(yī)患糾紛及醫(yī)療事故的客觀依法律依據(jù)。處方分析是了解臨床用藥情況和促進(jìn)臨床合理用藥的重要手段。為了解我院藥物合理使用情況，本人隨機(jī)抽取我院2008門診處方2856張，現(xiàn)將不合理用藥情況分析如下。資料與方法

隨機(jī)抽查2008我院門診處方12856張。所含科室包括：急診科、兒科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、皮膚科、口腔科及中醫(yī)科。根據(jù)藥品說明書和公開發(fā)表的國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)，找出處方中存在的問題，對(duì)處方用藥的適宜性、合理性等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。結(jié)果

12856張門診處方不合格的有45張，合格率為98.41%，其中不合理用藥處方32張（占1.59%）；使用抗菌藥物處方1 728張，抗菌藥物使用率為29.79%。不合理應(yīng)用抗菌藥物處方共18張，占不合理用藥處方的69.6%，不合理用藥分析

3.1用法、用量不合理

青霉素類、頭孢菌素類抗生素及克林霉素屬時(shí)間依賴性抗生素，其殺菌效果主要取決于血藥濃度高于其最低抑菌濃度的時(shí)間。該類藥物半衰期很短（T1/2為0.5～2h），每日1次靜脈滴注是根本無法達(dá)到抗菌要求的，反而容易引起細(xì)菌耐藥，因此，應(yīng)將每日總量至少分成兩次靜脈滴注才能保證確切療效。左氧氟沙星為喹諾酮類抗菌藥主要經(jīng)腎臟排泄，給藥后48h內(nèi)有90%自尿液中以原型排除[1]，但老年人腎功能生理性減退，若高齡患者按一般常用量使用可導(dǎo)致血藥濃度累積增高，有發(fā)生ADR的可能，故高齡患者使用左氧氟沙星時(shí)應(yīng)減量給藥，可用常用量的50.0%～66.7%。臨床中常見的還有1日中多次給患者使用一些緩、控釋制劑及半衰期長(zhǎng)的藥物，如羅紅霉素緩釋膠囊0.15g每日3次，頭孢氨卞緩釋片0.5g每日3次等都可造成超量易引起蓄積中毒。還有注射用奧美拉唑僅限于靜脈推注而隨時(shí)可見有用5%的葡萄糖滴注。

3.2重復(fù)給藥

同類藥物重復(fù)應(yīng)用，如頭孢克洛咀嚼片+阿莫西林/克拉維酸鉀片，加替沙星與左氧氟沙星等聯(lián)用，前者兩種藥物均為β?內(nèi)酰胺類抗生素，作用機(jī)制相同，后者兩種藥物則均為喹諾酮類藥物。

3.3 藥物間相互作用

不合理的配伍，聯(lián)合用藥可產(chǎn)生相互作用：⑴抗菌藥物與活菌制劑合用：如頭孢他美酯+雙歧桿菌，頭孢他美酯為殺菌劑與雙歧桿菌聯(lián)用，可抑制或滅活雙歧桿菌而使雙歧桿菌失去作用，而頭孢他美酯也會(huì)因此而藥效降低；雙歧桿菌、媽咪愛不宜與常用抗生素聯(lián)用，整腸生不宜與環(huán)丙沙星、氧氟沙星、四環(huán)素等配伍。⑵殺菌藥與抑菌藥合用：如頭孢他定+克林霉素，頭孢他定為第三代頭孢菌素屬繁殖期殺菌藥，克林霉素為繁殖期抑菌藥，兩藥合用時(shí)可降低前者的效價(jià)，故應(yīng)避免合用，或先用殺菌劑間隔一定時(shí)間（待體內(nèi)消除一定藥物）后再使用抑菌劑。⑶解痙藥與胃動(dòng)力藥合用：山莨菪堿（654-2）為抗膽堿藥，能緩解胃腸道平滑肌痙攣，依托比利為胃腸道動(dòng)力藥，可促進(jìn)胃腸道平滑肌蠕動(dòng)增加胃動(dòng)力，兩者合用時(shí)可產(chǎn)生拮抗作用。⑷思密達(dá)+諾氟沙星，思密達(dá)能吸附腸道內(nèi)細(xì)菌及氣體以防止毒物吸收而止瀉，其與諾氟沙星合用時(shí)也會(huì)對(duì)諾氟沙星產(chǎn)生吸附作用而降低抗菌藥物的療效。

3.4？溶媒不當(dāng)

青霉素類+葡萄糖靜脈滴注屬溶媒不當(dāng)。葡萄糖的pH為3.2～5.5，青霉素類在pH<4時(shí)分解較快，效價(jià)也降低，故其用生理鹽水為溶媒時(shí)的穩(wěn)定性好。頭孢菌素與不同溶液配伍后其穩(wěn)定性也不同[3]。本文青霉素、氨芐青霉素、苯唑青霉素等加入葡萄糖中滴注也非常多見，特別是對(duì)小兒用藥，而糖尿病患者若過多攝入葡萄糖對(duì)胰島功能也有一定影響，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意。

3.5選藥不合理

兒童選用諾氟沙星等喹諾酮類抗生素屬選藥不合理。因喹諾酮類藥物對(duì)兒童生長(zhǎng)軟骨素有抑制作用，還可抑制骨骼生成，故18歲以下患者應(yīng)避免選用喹諾酮類抗生素。

3.6 不必要聯(lián)合

不必要的藥物聯(lián)合如克林霉素+甲硝唑+丁胺卡那。克林霉素與甲硝唑均對(duì)厭氧菌引起的感染有效，但因極易引起細(xì)菌耐藥性增高不可同時(shí)應(yīng)用?？肆置顾嘏c丁胺卡那均有神經(jīng)肌肉接頭阻斷作用，二者聯(lián)合使用易使不良反應(yīng)加重。討論

本次門診處方分析，我院門診抗菌藥物的使用率為29.8%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的36.99%[4]。我院處方仍存在不合理用藥，以抗生素不合理使用為主?？股氐牟缓侠響?yīng)用在美國(guó)為24%～66%，在我國(guó)為25%～56%?？股夭缓侠硎褂貌坏捎绊懼委煹男Ч?，而且會(huì)引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)并導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，因此抗生素合理使用仍需進(jìn)一步提高。值得一提的是，臨床上聯(lián)合用藥，包括重復(fù)給藥，配伍不合理等都可增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，聯(lián)合使用5種以下藥物時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生率為4.2%，20種以上藥物聯(lián)用時(shí)，不良反應(yīng)的發(fā)生率為45%[5]，這提示臨床醫(yī)生應(yīng)盡量減少聯(lián)合用藥的品種及種類。新的處方管理辦法也規(guī)定，在調(diào)劑處方時(shí)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥進(jìn)行適宜性審核，及時(shí)糾正不合理用藥以減少臨床不合理用藥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

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第四篇：我院門診處方不合理用藥分析

我院門診處方不合理用藥分析

作者:作者：蔣玉珍 作者單位：姜堰市中醫(yī)院，江蘇 姜堰 225500 來源：醫(yī)學(xué)期刊 / 醫(yī)藥科學(xué)綜合收

藏本文章

【關(guān)鍵詞】 門診處方；不合理用藥；藥物配伍

隨著醫(yī)藥事業(yè)的迅速發(fā)展，可供臨床選用的藥物越來越多，藥物的配伍越來越復(fù)雜，安全合理地使用藥物日益受到人們的關(guān)注。不合理使用藥物不久造成藥物浪費(fèi)，增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低藥物療效，而且增加藥物毒副作用，甚至可危及患者的生命安全。為了解我院藥物合理使用情況，本人隨機(jī)抽取我院2006門診處方2128張，現(xiàn)將不合理用藥情況分析如下。

配伍不合理 1.1 藥理性拮抗

(1)速效殺菌藥與速效抑菌藥聯(lián)用，如頭孢拉定+美他環(huán)素、哌拉西林+紅霉素、青霉素+復(fù)方新諾明，美他環(huán)素、紅霉素、復(fù)方新諾明為速效抑菌藥，能迅速抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，以致使繁殖期殺菌的頭孢拉定，哌拉西林、青霉素干擾細(xì)胞壁合成的作用不能充分發(fā)揮，故抗菌作用減弱。（2）阿托品+胃復(fù)安，阿托品為M膽堿受體阻滯劑，可松弛胃腸道平滑肌，解除胃腸道痙攣，同時(shí)也使胃腸排空減慢，而胃復(fù)安為多巴胺受體拮抗劑，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和加快胃排空，兩藥合用作用相互拮抗。（3）阿司匹林+依那普利，阿司匹林能抑制前列腺素的合成，可對(duì)抗依那普利借助前列腺素釋放而達(dá)到降壓和激活血管緊張肽原酶的作用。（4）氫氯噻嗪+降糖藥，氫氯噻嗪屬噻嗪類利尿藥，能直接抑制胰島β細(xì)胞的功能，抑制胰腺釋放胰島素，并能降低血鉀，兩者均可使胰島素分泌減少，血糖增高，與降糖藥合用，兩藥作用拮抗。1.2 減少吸收，降低療效

（1）氧氟沙星+西米替丁，西米替丁等H2受體阻滯劑，可降低胃液酸度而使氧氟沙星等喹諾酮類藥物的吸收減少，療效降低。（2）整腸生+環(huán)丙沙星，環(huán)丙沙星等抗菌藥物對(duì)整腸生等微生態(tài)制劑有不同程度的殺滅或抑制作用，因此兩類藥物一般不宜同時(shí)服用。（3）法莫替丁+硫糖鋁，硫糖鋁在酸性條件下與胃粘膜的蛋白質(zhì)結(jié)合形成保護(hù)膜，覆蓋潰瘍面。法莫替丁抑制胃酸的分泌，使胃內(nèi)pH值升高，從而破壞硫糖鋁分解所需的酸性環(huán)境，減弱了硫糖鋁的作用。（4）維生素C+維生素Vk3：維生素C含有烯二醇結(jié)構(gòu)，具較強(qiáng)還原性，維生素Vk3具有氧化性，兩者在溶液中相遇可發(fā)生氧化還原反應(yīng)，使兩藥療效降低或消失。1.3 降低療效，加強(qiáng)副作用（1）紅霉素+地高辛、克拉霉素+地高辛、四環(huán)素+地高辛，紅霉素、克拉霉素、四環(huán)素均不宜與地高辛同用，因地高辛的降解有賴于腸道細(xì)菌Eubact、Lentum的存在，而紅霉素、克拉霉素、四環(huán)素能抑制腸道菌群，從而減少地高辛的降解，增加地高辛的吸收，使其血藥濃度升高，毒性反應(yīng)增加，（2）環(huán)丙沙星+氨茶堿，環(huán)丙沙星可抑制肝微粒體藥物代謝酶，從而抑制氨茶堿在肝臟的代謝和消除，使其半衰期延長(zhǎng)，消除率下降，血藥濃度升高而增加毒性反應(yīng)。西米替丁、紅霉素、四環(huán)素等也可使氨茶堿的半衰期延長(zhǎng)，毒性反應(yīng)增加（3）消炎痛+強(qiáng)的松，消炎痛可抑制胃粘膜前列腺素的合成，導(dǎo)致胃粘膜內(nèi)部缺血，增加了對(duì)胃酸及胃蛋白酶的敏感性，造成胃粘膜細(xì)胞的分化，組織壞死，從而形成消化道潰瘍，引發(fā)胃出血，強(qiáng)的松能誘發(fā)胃潰瘍，引起胃出血，兩藥合用增加了副作用胃潰瘍的發(fā)生率。1.4 同類藥物聯(lián)用或重復(fù)用藥副作用增加或造成浪費(fèi)

（1）慶大霉素+萘替米星，慶大霉素和萘替米星同為氨基苷類抗生素，合用對(duì)耳、腎的毒性增加。（2）甲苯磺丁脲+消渴丸，甲苯磺丁脲為磺酰脲類降糖藥，消渴丸為復(fù)方制劑，也含有磺酰脲類降糖藥，合用易發(fā)生低血糖。（3）維C銀翹片+快克，維C銀翹片和快克都含有對(duì)乙酰氨基酚，聯(lián)用易發(fā)生肝臟損害。一般作用機(jī)制及作用方式相同的藥物不宜合用，以減少毒副作用的累加［1］。2 給藥時(shí)間間隔不合理

β-內(nèi)酰胺類抗生素，1次/天，靜脈滴注。青霉素等β-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期短，小于2.5h（頭孢曲松除外）為時(shí)間依賴型抗生素，決定其臨床療效的是血清藥物濃度高于最低抑菌濃度的持續(xù)時(shí)間，每天須多次用藥，才能維持所需的殺菌濃度，此外該藥的抗菌后效應(yīng)也很短，所以該類藥物1d總量應(yīng)分2～4次給藥，以增加藥物與細(xì)菌接觸的時(shí)間，充分發(fā)揮殺菌效力，而喹諾酮類為濃度依賴型抗生素，半衰期長(zhǎng)，體內(nèi)代謝慢，其抗菌效果依賴于給藥劑量，且它們大多數(shù)具有抗菌后效應(yīng)，所以目前較多提倡喹諾酮類、氨基苷類等具抗菌后效應(yīng)的抗菌藥物，采用1日1次的給藥方案［2］。3 給藥劑量不合理

炎痛喜康4mg，2次/天，炎痛喜康的半衰期為45h，每日只需服藥1次，即可達(dá)到治療效果，處方中每日2次，既無必要又易引起毒性反應(yīng)。4 選用溶媒不合理

(1)5%葡萄糖或5%葡萄糖氯化鈉+青霉素鈉，臨床以5%葡萄糖或5%葡萄糖氯化納注射液作青霉素鈉鹽的溶媒的不合理使用較常見。青霉素鈉鹽在近中性溶液中較穩(wěn)定，在酸性或堿性溶液中則降解加速，療效降低，過敏反應(yīng)發(fā)生率增加。5%葡萄糖的pH為3.2～5.5，5%葡萄糖氯化納的pH為3.5～5.5，均偏酸性不宜作為青霉素鈉鹽的溶媒，應(yīng)用0.9%氯化納注射液（pH4.5～7.0）。(2)紅霉素乳糖酸鹽+0.9%氯化鈉，紅霉素乳糖酸鹽如果用0.9%氯化鈉直接溶解，則生成膠狀物而不溶，如果將粉針溶于注射用水中，再加入至氯化鈉中，則可順利溶解。有不少注射用粉針在配制時(shí)需要用特殊的溶劑溶解，對(duì)這些藥物中配備的專用溶劑不要隨便丟棄，或擅自用其他溶劑替代。5 選用溶煤的量不合理

青霉素鈉+250mL0.9%氯化鈉或500mL0.9%氯化鈉，臨床上常用的殺菌型抗生素為了保持血藥濃度高于最低抑菌濃度，輸注時(shí)宜選用少量溶媒于短時(shí)間內(nèi)輸注完畢，如青霉素類、頭孢菌素類宜加入100mL0.9%氯化鈉中在0.5～1h內(nèi)輸注完畢［3］,加入250mL或500mL0.9%氯化鈉中輸注難以達(dá)到治療效果。6 使用劑型不合理 6.1 成人劑型用于小兒

由于藥房中供應(yīng)的小兒規(guī)格的藥物劑型較少，臨床醫(yī)生為便于小兒服藥常將成人劑型分開供小兒服用。紅霉素由于易受胃酸破壞且對(duì)胃有刺激性，故制成腸溶片，如分開服用，則易在胃內(nèi)受胃酸的破壞，降低療效且增加對(duì)胃的刺激性。快克、芬必得等緩釋膠囊，由于囊內(nèi)為不等速的若干成分，分劑量用于小兒藥物顆粒難以均勻，達(dá)不到緩釋定釋的作用。6.2 口服片劑用于陰道給藥

婦科常用制霉菌素片，甲硝唑片，紅霉素腸溶片陰道給藥治療陰道炎。陰道環(huán)境不同于胃腸道，口服片劑在陰道內(nèi)崩解慢，生物利用度低，如紅霉素腸溶片在陰道pH4～5的生理狀態(tài)下，幾乎不崩解，藥物最終以原型隨陰道分泌物排出體外，達(dá)不到治療目的，臨床應(yīng)根據(jù)陰道局部的特殊性，選用栓劑、泡騰片劑等合適的劑型，以取得最佳的療效，又可防止細(xì)菌耐藥。

6.3 慶大霉素注射劑用于口服

臨床上消化科常用復(fù)方維生素B液+慶大霉素口服治療胃炎，慶大霉素易被消化液及消化液中存在的酶所破壞，故口服慶大霉素注射液療效很差。7 輸液的先后順序不合理

臨床上常用復(fù)方氨基酸以維持正氮平衡，但臨床上常不重視使用方法，常先輸氨基酸后輸葡萄糖，甚或不輸葡萄糖，這樣氨基酸輸入人體后被當(dāng)作熱能消耗，而非用于蛋白質(zhì)的合成，起不到維持正氮平衡的作用，正確的用法是先輸葡萄糖再輸氨基酸。8 選藥不合理（1）流感、上呼吸道感染、咽喉炎、嬰兒秋季腹瀉等使用抗生素治療。上述疾病多系病毒性感染，盲目使用抗生素，不僅無明顯治療作用，而且易使患者體內(nèi)菌群失調(diào)，免疫力進(jìn)一步下降，不利于疾病的治療。（2）小兒選用胃復(fù)安。20歲以下的青年、兒童使用胃復(fù)安，易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙等錐體外系副作用，因此應(yīng)盡量不用。（3）18歲以下未成年人服用喹諾酮類藥物。喹諾酮類藥物對(duì)軟骨的生長(zhǎng)有影響，能使未成年人的支重關(guān)節(jié)的軟骨受到侵蝕，且易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，因此未成年人慎用此類藥，12歲以上兒童禁用。（4）小兒選用氨基甙類。氨基甙類對(duì)耳、腎的毒性大，加上小兒腎小管分泌及重吸收差，腎小管泌酸能力低，尿pH值高，影響堿性藥物排泄，更易致氨基甙類蓄積中毒，因此主要經(jīng)腎排泄的氨基甙類應(yīng)盡量避免用于小兒。（5）泛用頭孢噻肟。頭孢噻肟為第三代頭孢菌素，其臨床主要用于治療嚴(yán)重的綠膿桿菌感染，以及危及生命的敗血癥，腦膜炎、肺炎及尿路感染等，對(duì)于普通的金黃色葡萄球菌引起的上呼吸道感染，其首選藥物為青霉素，但在臨床處方上，尤其是急診處方中，在未明確病原菌的情況下常首選抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)大的頭孢噻肟，這樣不僅在經(jīng)濟(jì)上造成浪費(fèi)，也給耐藥菌株的產(chǎn)生提供了機(jī)會(huì)。

調(diào)查中除上述情況外，還存在并用藥物過多、中西藥混瓶應(yīng)用、處方書寫不規(guī)范等情況，根據(jù)以上分析，我院門診處方在合理用藥方面還存在一些問題，一方面說明部分臨床醫(yī)生對(duì)一些藥物的臨床應(yīng)用指征掌握不夠全面，合理用藥意識(shí)不強(qiáng)，另一方面說明藥房調(diào)劑人員對(duì)不合格處方的判斷能力有限，未能嚴(yán)把處方審核關(guān)。為保障患者用藥安全、有效、合理，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，舉辦藥學(xué)知識(shí)講座，建立嚴(yán)格的處方點(diǎn)評(píng)制度，提高臨床醫(yī)生和藥師的職業(yè)素質(zhì)，促進(jìn)臨床合理用藥?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

第五篇：我院門診部院感存在問題和整改措施

我院門診部院感存在問題和整改措施

月8日，前往山大二院參觀學(xué)習(xí)，對(duì)照我們自己，差距很大，感觸最深的是信息化管理水平非常高，院感報(bào)卡及檢查、抗生素管理均已采用電腦處理，院感專職人員主要從事重點(diǎn)部門的院感管理、目標(biāo)性檢測(cè)、生物學(xué)檢測(cè)以及流行病學(xué)的調(diào)查，這次三級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)框架是由他們制定，針對(duì)我院情況主要存在以下問題： 內(nèi)鏡室日常管理未能達(dá)到衛(wèi)生部頒發(fā)的規(guī)范要求。2 院感監(jiān)測(cè)未能達(dá)到規(guī)范要求。3 未能全面開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。急診室搶救室未設(shè)置單間，洗手設(shè)施不規(guī)范。5 介入室區(qū)域設(shè)置不合理。6 多重耐藥病人的處理不規(guī)范。整改措施： 加快供應(yīng)室一體化建設(shè)。加快信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，使院感監(jiān)測(cè)能達(dá)到規(guī)范要求。3 人員盡快到位，熟悉基本工作后，開始全面目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。對(duì)急診室進(jìn)行調(diào)整，改建洗手設(shè)施。5 介入室重新設(shè)置，分流病人。6 嚴(yán)格按照規(guī)范處置多重耐藥病人。