第一篇：2013年嘉興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)指南

2013年嘉興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)指南

發(fā)布時(shí)間：2013-01-15信息來源：支付二處

一、目前我市多層次的基本醫(yī)療保險(xiǎn)有哪幾種類型?

目前我市本級基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括三種類型，即(1)單統(tǒng)；(2)統(tǒng)帳一；(3)統(tǒng)帳二。用人單位應(yīng)以一個(gè)單位整體選擇一種類型參保。

二、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基本條件是什么？

用人單位及其職工按照規(guī)定連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工和退休人員可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工和退休人員不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

三、哪些情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍？

1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。

2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。

3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

4、在境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

5、超出《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》范圍的藥品和《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》范圍的服務(wù)項(xiàng)目。

6、以不列入《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》的手術(shù)和治療為主要手段或目的的住院過程發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

7、在非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用。

四、個(gè)人帳戶資金的主要用途是什么？

參保人員當(dāng)年個(gè)人帳戶資金只能用于符合醫(yī)保規(guī)定的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用和購藥費(fèi)，歷年個(gè)人帳戶資金可用于門（急）診醫(yī)療費(fèi)用、購藥費(fèi)和住院費(fèi)用中個(gè)人自負(fù)部分。當(dāng)年個(gè)人帳戶有結(jié)余的，可結(jié)轉(zhuǎn)至下一年繼續(xù)使用并按規(guī)定結(jié)息。

五、個(gè)人帳戶的劃入標(biāo)準(zhǔn)和比例如何？

個(gè)人帳戶上的醫(yī)療資金，以參保人員在職和退休等不同情況作為劃入依據(jù)。其劃入標(biāo)準(zhǔn)為：

（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)帳二

在職職工：35周歲（含）以下按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的3%劃入；35-45周歲（含）按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的3.5%劃入；45周歲以上按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入。

“雙繳雙保”、退職人員：45周歲（含）以下按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)3.5%劃入；45周歲以上按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入；到達(dá)正常退休年齡后，按退休人員比例劃入。

退休人員：75周歲（含）以下按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的4.5%劃入；75周歲以上按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的5%劃入。

個(gè)人帳戶劃入比例調(diào)整的年齡計(jì)算和調(diào)整時(shí)間為次年的1月1日，每年調(diào)整一次。

(2)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)帳一：在職職工按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.8%、退休人員按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%劃入。

(3)基本醫(yī)療保險(xiǎn)單統(tǒng)：在職職工按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.4%、退休人員按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.5%劃入。

2013年基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為2931元。

六、參保人員就醫(yī)如何結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用？

屬個(gè)人帳戶、統(tǒng)籌基金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金、公務(wù)員或單位醫(yī)療補(bǔ)助基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)院（藥店）與社保機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，需個(gè)人自費(fèi)和自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)院（藥店）與參保人員直接結(jié)算。

七、我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)如何補(bǔ)助？

參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)單統(tǒng)、統(tǒng)賬一和統(tǒng)賬二的人員在當(dāng)年個(gè)人賬戶資金用完后，符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用在3000元以內(nèi)部分，在職職工自費(fèi)500元、退休人員自費(fèi)300元后，由統(tǒng)籌基金分別給予30%、40%和50%的補(bǔ)助。參保人員在實(shí)施國家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，納入門診統(tǒng)籌段的，在原有報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上增加20%。

建國前參加革命工作的老工人門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在對應(yīng)檔次上增加二十個(gè)百分點(diǎn)。

八、我市本級基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度如何確定？

我市本級基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為自然年度（每年的1月1日至12月31日）。住院時(shí)間滿6個(gè)月的在結(jié)算年度末須進(jìn)行結(jié)算，住院時(shí)間不滿6個(gè)月的跨年度醫(yī)療費(fèi)用按出院日期確定結(jié)算年度和結(jié)算方法。

九、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的住院起付標(biāo)準(zhǔn)？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的住院起付標(biāo)準(zhǔn)，是指在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用前，應(yīng)由個(gè)人先自負(fù)一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)單統(tǒng)、統(tǒng)帳一和統(tǒng)帳二：結(jié)算年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，第二次住院為800元，結(jié)算年度內(nèi)第三次及以后各次住院均不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

十、參保人員住院費(fèi)用的具體報(bào)支比例是多少？

符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金的支付比例為：

退休人員統(tǒng)籌基金支付比例在在職職工對應(yīng)檔次上增加五個(gè)百分點(diǎn)。

退休人員統(tǒng)籌基金支付比例在在職職工對應(yīng)檔次上增加三個(gè)百分點(diǎn)。

（3）連續(xù)繳費(fèi)年限不滿一年的，在該期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，需統(tǒng)籌基金支付的，其自負(fù)比例在上述基礎(chǔ)上增加50%；繳費(fèi)年限滿一年不滿二年的，自負(fù)比例在上述基礎(chǔ)上增加30%。

(4)建國前參加革命工作的老工人，其統(tǒng)籌基金支付部分個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為退休人員的50%。

十一、我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料的使用范圍是什么？

從2006年4月1日起，我市啟用《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，實(shí)行準(zhǔn)入支付和限定支付原則。使用列入《目錄》并符合限定支付范圍的項(xiàng)目，列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，按規(guī)定比例支付，使用未列入《目錄》的項(xiàng)目或者不符合限定支付范圍的項(xiàng)目，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。

十二、床位費(fèi)如何支付？

（1）中心監(jiān)護(hù)病房(包括ICU、CCU病房床位費(fèi)和單元治療費(fèi))、層流病房床位費(fèi)用的支付為在一個(gè)住院結(jié)算期內(nèi)，累計(jì)14天內(nèi)的病房費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定比例支付；累計(jì)15—60天的，先由個(gè)人自費(fèi)10%后，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定比例支付；累計(jì)61天及以上的，先由個(gè)人自費(fèi)30%后，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定比例支付。

（2）普通病床床位費(fèi)，每日每床最高支付限額為40元。

（3）走廊加床床位費(fèi)、急診觀察床位費(fèi)、傳染病房加收、氣墊床加收，按物價(jià)部門核準(zhǔn)價(jià)格按實(shí)結(jié)算。

十三、列入市公立醫(yī)院改革的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診診查費(fèi)的支付有何規(guī)定？

列入市公立醫(yī)院改革的醫(yī)院門診診查費(fèi)調(diào)整為10元/次，結(jié)算時(shí)先由醫(yī)保個(gè)人賬戶（含當(dāng)年及歷年個(gè)人賬戶資金）支付，個(gè)人賬戶資金用完后，直接由統(tǒng)籌基金按80%比例支付（不計(jì)入門診補(bǔ)助起付和最高支付限額），其余20%由個(gè)人自費(fèi)。

對實(shí)施國家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）門診診療服務(wù)中收取的一般診療費(fèi)，參照門診診查費(fèi)支付比例、辦法結(jié)算。

十四、醫(yī)用材料的支付有何規(guī)定？

“醫(yī)用材料”使用應(yīng)與“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”相對應(yīng)。具體為：

(1)人工關(guān)節(jié)、人工股骨頭、人工晶體、人工喉、人工血管、心臟起搏器、血管支架、非血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料，其進(jìn)口產(chǎn)品先由個(gè)人自費(fèi)20%后，納入基數(shù)按規(guī)定比例支付?！夺t(yī)療服務(wù)目錄》中同一編號的此類材料，單項(xiàng)(包括國產(chǎn)、合資、進(jìn)口)累計(jì)最高限額為3萬元。

(2)骨科脊椎內(nèi)固定材料，其進(jìn)口產(chǎn)品先由個(gè)人自費(fèi)20%后，納入基數(shù)按規(guī)定比例支付?！夺t(yī)療服務(wù)目錄》中同一編號的此類材料，單項(xiàng)(包括國產(chǎn)、合資、進(jìn)口)累計(jì)最高限額為2萬元。

(3)除血液、血漿、氧氣外的其他醫(yī)用材料，單價(jià)在200元以上的進(jìn)口產(chǎn)品，先由個(gè)人對單件總價(jià)自費(fèi)20%后，納入基數(shù)按規(guī)定比例支付。

十五、造影劑的支付有何規(guī)定？

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中使用屬物價(jià)部門規(guī)定的可另收的造影劑，按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的規(guī)定管理。其中乙類造影劑先由個(gè)人自費(fèi)10%后，納入基數(shù)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定比例支付。

十六、醫(yī)療費(fèi)用清單中醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目前的 “是”、“非”標(biāo)記有何意義？

標(biāo)記“是”的，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，包括列入支付范圍和部分列入支付范圍(個(gè)人自費(fèi)為10%、20%、30%)的項(xiàng)目。標(biāo)記“非”的，不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，需個(gè)人自費(fèi)。

十七、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍是什么？

從2010年10月1日起，我市參保人員就醫(yī)列入醫(yī)保支付的用藥范圍為《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2010版），并須符合“限定支付范圍”的有關(guān)規(guī)定。

十八、使用“甲類”藥品與“乙類”藥品，費(fèi)用報(bào)支有何區(qū)別？

使用“甲類”藥品的費(fèi)用直接按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定比例支付；使用“乙類”藥品發(fā)生的費(fèi)用先由個(gè)人自負(fù)5%后再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定比例支付，其中使用進(jìn)口的α-干擾素、胸腺肽α

1、聚乙二醇干擾素α-2a?α-2b?等藥品須先由個(gè)人自費(fèi)20%，使用人免疫球蛋白的由個(gè)人自費(fèi)5%后再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定比例支付。

十九、參保人員用藥劑量有何規(guī)定？

參保人員使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品，門（急）診配藥（購藥）須控制在急性病3天、一般疾病7天、慢性病15天（常年服藥者放寬至30天）。中草藥每張?zhí)幏讲怀^7帖（惡性腫瘤病人不超過14帖）。住院病人出院需帶藥的，應(yīng)控制在15天以內(nèi)的用藥量。

二十、社會保障〃市民卡如何使用？

社會保障〃市民卡主要用于記載參保人員本人基礎(chǔ)資料、個(gè)人帳戶資金和醫(yī)療費(fèi)用支付等情況。參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院或到定點(diǎn)藥店購藥，必須憑社會保障〃市民卡，因個(gè)人原因未使用卡的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。社會保障〃市民卡只限本人使用，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)借他人使用，否則將按有關(guān)規(guī)定處理。

二十一、參保人員如何辦理在市域內(nèi)轉(zhuǎn)院？

參保人員因病情和醫(yī)治需要在本市范圍定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)院且住院時(shí)間連續(xù)不中斷的，視同一次住院，具體辦理手續(xù)是：由經(jīng)治醫(yī)院提出書面申請的同時(shí)，在網(wǎng)上上傳審批單報(bào)社保機(jī)構(gòu)審批，社保

二十二、參保人員轉(zhuǎn)外地就醫(yī)有何規(guī)定？

參保人員因病情和醫(yī)治需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，必須由定點(diǎn)醫(yī)院病區(qū)（科）主任提出意見，填報(bào)《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院就診申報(bào)表》，經(jīng)醫(yī)院經(jīng)管醫(yī)保的部門核準(zhǔn)，報(bào)送社保機(jī)構(gòu)審批同意并開具轉(zhuǎn)院介紹信后，方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)到省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院的，需同時(shí)在社保局支付二處辦理市民卡升級，并領(lǐng)取病歷卡。轉(zhuǎn)入的醫(yī)院應(yīng)為三級以上的當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。急診、搶救病人可先轉(zhuǎn)院，然后在三個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)(節(jié)假日順延)。同一病種，再次去往醫(yī)院復(fù)診治療的，可憑前一次轉(zhuǎn)往醫(yī)院出院小結(jié)、病歷醫(yī)囑，直接到支付二處開取轉(zhuǎn)院治療介紹信。

凡未經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院核準(zhǔn)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意，而自行轉(zhuǎn)診、自找醫(yī)院、自購藥品的費(fèi)用，一律不列入基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金的支付范圍。

二十三、轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷？

轉(zhuǎn)往省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院之外的治療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，待出院后持社會保障〃市民卡，憑轉(zhuǎn)院介紹信回執(zhí)、病歷（出院小結(jié)）、原始發(fā)票、處方、醫(yī)療費(fèi)用清單(如使用人血白蛋白等限化驗(yàn)指標(biāo)的特殊藥品，須提供化驗(yàn)單原件，若提供復(fù)印件需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)章)，并填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算表》由單位經(jīng)辦人員報(bào)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核、報(bào)支。轉(zhuǎn)往省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院的，在辦理了相關(guān)手續(xù)之后可憑市民卡實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算，需個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由參保人直接與醫(yī)院結(jié)算，可報(bào)部分由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與相關(guān)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

對符合我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，轉(zhuǎn)往杭州、上海以外的由患者先自費(fèi)20%；轉(zhuǎn)往杭州、上海的由患者先自費(fèi)10%后，再按相應(yīng)規(guī)定報(bào)支。

二十四、退休（職）人員如何辦理異地安置手續(xù)？

申報(bào)異地安置的退休（職）人員，領(lǐng)取并填寫《異地安置、暫居外地人員就醫(yī)申報(bào)表》，由安置地派出所蓋章后，選擇安置地3－4家鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院以上不同等級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)院，并經(jīng)安置地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)。由用人單位將人員名單報(bào)市社保機(jī)構(gòu)審核同意后，可在指定醫(yī)院就醫(yī)。

二十五、單位派駐外地工作、學(xué)習(xí)或探親等如何就醫(yī)？

因工作需要由單位派駐外地工作、學(xué)習(xí)或探親等原因短期外出三個(gè)月以上的，參保人員可憑單位派駐外地的證明材料或探親等暫居地公安派出所開具的暫居證明向社保機(jī)構(gòu)申請辦理暫居外地手續(xù)，填寫《異地安置、暫居外地人員就醫(yī)申報(bào)表》，可在暫居地選擇3－4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為診治醫(yī)院。外出不到三個(gè)月的，發(fā)生的急診費(fèi)用，先自費(fèi)10%后按規(guī)定報(bào)支。

二十六、異地安置、暫居外地人員中途變更如何操作？ 機(jī)構(gòu)審批后經(jīng)治醫(yī)院可辦理出院結(jié)算手續(xù)，轉(zhuǎn)入醫(yī)院憑轉(zhuǎn)院申請單已審核件辦理“轉(zhuǎn)院入院”手續(xù)。

暫居外地人員結(jié)束暫居回參保地的，需帶本人身份證及時(shí)到社保局支付二處辦理變更手續(xù)。異地安置、暫居外地人員中途變更定點(diǎn)醫(yī)院的，需在費(fèi)用發(fā)生之前及時(shí)向社保局支付二處辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請。

二十七、異地安置、暫居外地人員就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)支？

在安置地、暫居地指定醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊支，后憑病歷（出院小結(jié)）、原始發(fā)票、處方或醫(yī)療費(fèi)用清單等由用人單位送社保機(jī)構(gòu)審核、報(bào)支。安置地、暫居地為省內(nèi)的，選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為已公布的省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可在辦理市民卡升級、領(lǐng)取病歷卡后直接刷卡結(jié)算。

破產(chǎn)等單位主體不存在的，可將上述單據(jù)用掛號信形式郵寄到嘉興市社會保障事務(wù)局支付二處，但必須準(zhǔn)確寫明姓名、原單位、身份證號、匯款地點(diǎn)、收款人、聯(lián)系電話等。

符合條件的在安置地、暫居地就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，視同在本市治療的醫(yī)療費(fèi)用，均按《暫行規(guī)定》待遇辦理，個(gè)人自負(fù)部分不作提高。

二十八、我市現(xiàn)行的門診規(guī)定病種有哪些？

我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種有惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和重度精神病七種。

重度精神病是指：需長期依賴藥物治療的腦器質(zhì)性精神?。ê夏晷园V呆、血管性癡呆等）、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神病、情感性精神障礙（抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作或混合發(fā)作）、難治性強(qiáng)迫癥等6種病癥。

二十九、規(guī)定病種如何選擇定點(diǎn)醫(yī)院？

申報(bào)規(guī)定病種的參保人員，可在本市選擇三級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，增選本市一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（級別不限），作為門診進(jìn)行針對性中草藥治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三

十、申請門診規(guī)定病種需辦什么手續(xù)？

申報(bào)門診規(guī)定病種的參保人員，應(yīng)由經(jīng)治的三級以上醫(yī)院病區(qū)主任填寫《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種門診審批表》，附本人病歷、診斷證明及最近的檢查、化驗(yàn)報(bào)告等材料，經(jīng)醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)保管理的部門審核后，由所在單位報(bào)市社保機(jī)構(gòu)，經(jīng)專家組鑒定符合條件和社保機(jī)構(gòu)審批同意者，發(fā)給《規(guī)定病種專用病歷》，在規(guī)定的有效時(shí)間內(nèi)享受規(guī)定病種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

重度精神病的確定應(yīng)由我市職工醫(yī)保定點(diǎn)的精神疾病?？漆t(yī)院組織相關(guān)專家提出診斷結(jié)論（市外精神疾病專科醫(yī)院提出的診斷結(jié)論需經(jīng)復(fù)核）。

規(guī)定病種接續(xù)辦理的，需提交門診原始病歷卡、出院小結(jié)及最近的檢查、化驗(yàn)報(bào)告等材料的復(fù)印件。

三

十一、門診規(guī)定病種享受什么待遇？

患者憑《規(guī)定病種專用病歷》和社會保障〃市民卡，在規(guī)定病種選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)作針對性門診治療且符合《嘉興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》(試行)的費(fèi)用及門診針對性中草藥治療費(fèi)用，可視作住院費(fèi)用，按三級醫(yī)院同檔次比例支付且不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。門診針對性中草藥治療費(fèi)用按每帖35元的最高支付標(biāo)準(zhǔn)納入結(jié)算，不足標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)結(jié)算。

三

十二、市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算如何辦理？

我市異地就醫(yī)系統(tǒng)已投入運(yùn)行，參保人員可持社會保障〃市民卡到市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)刷卡，實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，持醫(yī)?？ǖ膮⒈Ｈ藛T不能進(jìn)行異地就醫(yī)刷卡。

全市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是：嘉興市第一醫(yī)院、嘉興市第二醫(yī)院、嘉興市中醫(yī)醫(yī)院、嘉興市婦幼保健院、武警浙江省總隊(duì)醫(yī)院、浙江省榮軍醫(yī)院、浙江新安國際醫(yī)院、嘉善縣第一人民醫(yī)院、平湖市人民醫(yī)院、海鹽縣人民醫(yī)院、海寧市人民醫(yī)院、桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院。

三

十三、省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算如何辦理？

持嘉興社會保障〃市民卡的參保人員經(jīng)登記核準(zhǔn)后可到省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)刷卡和實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。

(一)異地安置、暫居外地人員。辦理過省內(nèi)異地安置或暫居外地手續(xù)的參保人員，帶1張1寸免冠照片及嘉興社會保障〃市民卡，到支付二處辦理手續(xù)后，憑嘉興社會保障〃市民卡及《嘉興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療證》到指定的省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)刷卡，實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。

(二)省內(nèi)轉(zhuǎn)院人員。參保人員憑《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院就診申報(bào)表》，帶1張1寸免冠照片及嘉興社會保障〃市民卡，到支付二處辦理手續(xù)后，憑嘉興社會保障〃市民卡及《嘉興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療證》到指定的省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)刷卡，實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。

三

十四、異地就醫(yī)的醫(yī)保待遇有沒有變化？

參保人員異地就醫(yī)的醫(yī)療保障待遇仍按參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行，其政策與規(guī)程由參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解釋。

三

十五、參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用怎么支付？

參保人員異地就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按政策規(guī)定應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，直接持卡結(jié)報(bào)，由就醫(yī)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算；應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人直接向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。

三

十六、特殊情況不能異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)的怎么辦？

特殊情況不能通過異地就醫(yī)系統(tǒng)實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員個(gè)人直接向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付，再回參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

三

十七、對弄虛作假的參保人員怎樣處理？

參保人員以弄虛作假或非法手段，轉(zhuǎn)借社會保障〃市民卡或《社會保險(xiǎn)卡》（IC卡）的，以及偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)等，虛報(bào)冒用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，經(jīng)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查、核實(shí)后，對金額較小、情節(jié)輕微的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回有關(guān)當(dāng)事人違反醫(yī)保規(guī)定的款項(xiàng)，并通報(bào)參保人所在單位；金額較大，情節(jié)嚴(yán)重的，在追回違反醫(yī)保規(guī)定款項(xiàng)的同時(shí)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可向公安機(jī)關(guān)報(bào)案，對予以治安處罰的，暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇半年；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

三

十八、本《指南》系按照目前我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行政策所摘編，執(zhí)行中應(yīng)以文件規(guī)定為準(zhǔn)。今后出臺新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。更及時(shí)內(nèi)容請關(guān)注市社保局網(wǎng)站：http://。

嘉興市社會保障事務(wù)局

二〇一三年一月

第二篇：醫(yī)療保險(xiǎn)辦事指南

綜合科辦事指南*醫(yī)療

1，醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保登記： 攜帶營業(yè)執(zhí)照副本、機(jī)構(gòu)代碼證副本和法人身份證的原件、復(fù)印件(A4紙)及U盤。另外在城區(qū)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的企業(yè)還需攜帶工傷、生育保險(xiǎn)上月的繳費(fèi)發(fā)票；機(jī)關(guān)事業(yè)單位需攜帶上月的工資表。單位填寫《參加醫(yī)療（工傷、生育）保險(xiǎn)單位登記注冊表》并攜帶材料1-5號窗口初審---綜合科科長復(fù)核--征繳科核定繳費(fèi)基數(shù)。1-5號窗口 兩個(gè)工作日.2、人員新參保（首次參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員）企業(yè)攜帶勞動關(guān)系證明（合同）和身份證復(fù)印件(A4紙)；事業(yè)單位攜帶人事調(diào)動表及工資表；在省養(yǎng)老保險(xiǎn)中心參保的企業(yè)攜帶省養(yǎng)老保險(xiǎn)中心審批蓋章的新增人員表。單位填寫《參加醫(yī)療(工傷、生育）保險(xiǎn)個(gè)人信息（退休變更）表》并攜帶材料1-5號窗口辦理。新增人員超過5人時(shí)用U盤申報(bào)。1-5號窗口 即來即辦.3、中介機(jī)構(gòu)靈活就業(yè)人員和人力派遣機(jī)構(gòu)人員新參保、參保時(shí)間修改、個(gè)人基數(shù)修改、退休變更。人力派遣機(jī)構(gòu)攜帶派遣協(xié)議書；靈活就業(yè)人員新增攜帶與中介機(jī)構(gòu)簽訂的托管或代辦協(xié)議書。單位填寫《參加醫(yī)療(工傷、生育）保險(xiǎn)個(gè)人信息（退休變更）表》并攜帶材料1-5號窗口辦理。辦理（青創(chuàng)、通聯(lián)、省勞動就業(yè)服務(wù)中心、省市人才市場、）到1號窗口；辦理（海爾浦）到2號窗口；辦理六城區(qū)及其他靈活就業(yè)人員到3號、5號窗口。即來即辦，靈活就業(yè)人員新參保人數(shù)原則上每周二、五下午辦理.4、企業(yè)職工生育保險(xiǎn)待遇審核，單位攜帶生育職工的準(zhǔn)生證、嬰兒出生證、出院證（醫(yī)療證明）、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單（出院發(fā)票）；享受6個(gè)月生育津貼者還需攜帶獨(dú)生子女證和長效節(jié)育證，填寫《太原市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)金付款憑證》。單位攜帶材料申報(bào)--征繳科專管員初審--征繳科長復(fù)核--綜合科2號窗口審定--財(cái)務(wù)科蓋章開現(xiàn)金支票--銀行領(lǐng)取現(xiàn)金或存折。2號窗口 每月10日--20日內(nèi)即來即辦破產(chǎn)、改制企業(yè)的清算

破產(chǎn)企業(yè)清算攜帶法院宣告破產(chǎn)的文書、破產(chǎn)清算方案、破產(chǎn)清算費(fèi)用劃撥文件（或回單）、與職工解除勞動關(guān)系證明及單位申請清算報(bào)告等；改制企業(yè)攜帶行政主管部門批準(zhǔn)改制的文件、改制清算方案、改制清算費(fèi)用劃撥文件（或回單）、與職工解除勞動關(guān)系證明及單位申請清算報(bào)告等。單位攜帶材料到征繳科將在職人員全部轉(zhuǎn)入中間庫（X015）—2號窗口初審--綜合科長復(fù)核—中心領(lǐng)導(dǎo)審批—信息科處理—單位繳費(fèi)基數(shù)核定為零—征繳科記應(yīng)收帳—財(cái)務(wù)科科長審核后記實(shí)收帳。2號窗口 15個(gè)日內(nèi)辦結(jié)醫(yī)療繳費(fèi)年限核定

單位填寫《參加醫(yī)療(工傷、生育）保險(xiǎn)個(gè)人信息（退休變更）表》，六城區(qū)及省養(yǎng)老中心參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的單位帶上養(yǎng)老金待遇表的原件和復(fù)印件，機(jī)關(guān)事業(yè)單位及其他財(cái)政撥款單位帶上退休審批表和待遇表的原件和復(fù)印件(A4紙)。單位攜帶材料申報(bào)---1-5號窗口審核辦理---機(jī)關(guān)事業(yè)單位及其它財(cái)政撥款人員由綜合科科長審核辦理。1-5號窗口 即來即辦醫(yī)療保險(xiǎn)單位風(fēng)險(xiǎn)金核定 由用人單位在每年繳費(fèi)基數(shù)轉(zhuǎn)換時(shí)直接申報(bào)。單位申報(bào)--1-5號窗口初審---綜合科長復(fù)核。1-5號 即來即辦困難企業(yè)財(cái)政撥款補(bǔ)助資金的下?lián)?困難企業(yè)需攜帶財(cái)政撥款補(bǔ)助資金的文件。單位攜帶財(cái)政撥款補(bǔ)助資金的文件申報(bào)—3號窗口審核并制表—綜合科長審核—中心領(lǐng)導(dǎo)審批—財(cái)務(wù)科長復(fù)核后下帳。3號窗口 即來即辦困難企業(yè)軍轉(zhuǎn)干部的業(yè)務(wù)辦理 困難企業(yè)軍轉(zhuǎn)干部的新增要攜帶?。ɑ蚴校┸娹D(zhuǎn)辦的批文 每季度負(fù)責(zé)向省（或市）軍轉(zhuǎn)辦報(bào)送困難企業(yè)軍轉(zhuǎn)干部參加醫(yī)療保險(xiǎn)所需費(fèi)用明細(xì)；每個(gè)醫(yī)療負(fù)責(zé)審核困難企業(yè)在職和退休軍轉(zhuǎn)干部的應(yīng)繳費(fèi)數(shù)額。3號窗口 即來即辦。10 單位注銷 單位攜帶相關(guān)材料申報(bào) 單位攜帶相關(guān)材料申報(bào)并按規(guī)定繳清醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)欠費(fèi)---征繳科分管領(lǐng)導(dǎo)審批---征繳科專管員辦理人員轉(zhuǎn)移清戶---1-5號窗口辦理單位注銷或撤戶。1-5號窗口 即來即辦單位變更信息，單位攜帶新機(jī)構(gòu)代碼證副本的原件，單位承辦人攜帶變更名稱后的機(jī)構(gòu)代碼證副本原件---1-5號窗口辦理，1-5號窗口即來即辦個(gè)人信息變更 單位承辦人或職工個(gè)人攜帶本人身份證的原件和醫(yī)療手冊或醫(yī)?？?，信息變化大的需攜帶戶口本和派出所的戶籍證明。單位承辦人或職工個(gè)人攜帶本人身份證的原件和醫(yī)療手冊或醫(yī)?？?-5號窗口辦理。(在市養(yǎng)老保險(xiǎn)中心參保的退休職工請?jiān)陴B(yǎng)老綜合科辦理信息變更)1-5號窗口 即來即辦個(gè)人特殊身份變更 退休變更離休（包含二等乙級）的需攜帶相關(guān)材料 單位攜帶材料到1-5號窗口初審--綜合科長復(fù)核—中心領(lǐng)導(dǎo)審批—信息科處理 1-5號窗口 即來即辦.14 工傷保險(xiǎn)單位參保登記 需攜帶營業(yè)執(zhí)照副本、機(jī)構(gòu)代碼證副本和法人身份證的原件、復(fù)印件(A4紙)和U盤。單位填寫《參加醫(yī)療（工傷、生育）保險(xiǎn)單位登記注冊表》并攜帶材料---5號窗口初審---綜合科科長復(fù)核---征繳科核定繳費(fèi)基數(shù)。5號窗口，兩個(gè)工作日.15、辦理事項(xiàng)：人員新參保（首次參加工傷保險(xiǎn)的人員）；攜帶材料、企業(yè)攜帶勞動關(guān)系證明（合同）的原件；機(jī)關(guān)事業(yè)單位攜帶人事調(diào)動表及工資表的原件；在省養(yǎng)老保險(xiǎn)中心參保的企業(yè)攜帶省養(yǎng)老保險(xiǎn)中心審批蓋章的新增人員表。新增人員超過5人時(shí)用U盤申報(bào)。單位填寫《參加醫(yī)療(工傷、生育）保險(xiǎn)個(gè)人信息（退休變更）表》并攜帶材料---2-5號窗口辦理。2-5號窗口，辦結(jié)時(shí)限；即來即辦

16、辦理事項(xiàng)：出具單位或個(gè)人繳費(fèi)證明；攜帶材料、單位或個(gè)人從網(wǎng)上下載并填寫《單位繳費(fèi)證明》或《個(gè)人醫(yī)療繳費(fèi)證明表》。對于情況特殊需出具證明的，要按對方要求，并根據(jù)自己的實(shí)際情況提前打印在A4紙上。單位或個(gè)人應(yīng)按規(guī)定同時(shí)參加醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)的攜帶材料申報(bào)—1-5號窗口初審—科長審核。1-5號窗口，辦結(jié)時(shí)限；即來即辦

審計(jì)科辦事指南審核參保單位基金繳費(fèi)基數(shù)：

攜帶（1）《工資總額核定表》；（2）《單位職工醫(yī)療（工傷、生育）保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)工資表》；（3）上

一年《勞動情況統(tǒng)計(jì)年報(bào)》（原件及復(fù)印件）；（4）上一年《財(cái)務(wù)決算報(bào)表》（其中包括資產(chǎn)負(fù)債表、損益表、現(xiàn)金流量表）（原件及復(fù)印件）；（5）上一《企業(yè)所得稅納稅申報(bào)》主表及能反映單位工資薪金總額的附表（原件及復(fù)印件）；（6）所得稅核定征收企業(yè)，提供“應(yīng)付工資”明細(xì)帳或能反映工資發(fā)放情況的相關(guān)賬本（原件及復(fù)印件）；（7）執(zhí)行事業(yè)單位會計(jì)制度的單位另報(bào)《人員費(fèi)用支出明細(xì)表》（原件及復(fù)印件）；（8）異地參保人員，須提供異地參保證明；（9）機(jī)關(guān)事業(yè)提供已審批的《機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員工資花名表》；

（10）其他與繳費(fèi)基數(shù)核定有關(guān)的資料；（11）年檢驗(yàn)證合格的《社會保險(xiǎn)登記證》，辦事流程，征繳一科、征繳二科初審后來審計(jì)科復(fù)審。辦理時(shí)限，即來即辦13-15號窗口。城鎮(zhèn)職工月結(jié)算審核

攜帶（1）太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)月度支付通知單、；（2）定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用匯總表，辦事流程，結(jié)算科初審后來審計(jì)科復(fù)審。辦理時(shí)限：十個(gè)工作日13-15號窗口。城鎮(zhèn)居民月結(jié)算審核

攜帶（1）太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)月度支付通知單、；（2）定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用匯總表。辦事流程，居民管理科初審后來審計(jì)科復(fù)審。辦理時(shí)限：十個(gè)工作日13-15號窗口。離休干部月結(jié)算審核

攜帶（1）離休干部住院費(fèi)用匯總表及明細(xì)表（分財(cái)政離休、企業(yè)離休）；（2）IC卡月結(jié)算費(fèi)用及明細(xì)表（分財(cái)政離休、企業(yè)離休）。辦事流程，離休科初審后來審計(jì)科復(fù)審。辦理時(shí)限：十個(gè)工作日13-15號窗口。

征繳科一科辦事指南醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)：攜帶、醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)表（一式兩份并加蓋單位公章），參保單位申報(bào)—專管員審核，在信息系統(tǒng)記應(yīng)收帳、應(yīng)劃撥帳—參保單位到銀行交費(fèi)或倒送支票，持憑單到財(cái)務(wù)科窗口打票。6號—12號 每月1日—23日醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)核定：攜帶、1.《年醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)核定表》（一式三份并加蓋單位公章）；2.《財(cái)務(wù)決算報(bào)表》(其中包括《資產(chǎn)負(fù)債表》、《損益表》、《現(xiàn)金流量表》)；

3.《勞動情況統(tǒng)計(jì)年報(bào)》；4.《企業(yè)所得稅納稅申報(bào)表》主表及能反映單位工資薪金總額的附表；5.“應(yīng)付工資”明細(xì)帳或能反映工資發(fā)放情況的相關(guān)賬冊。窗口審核、錄入信息系統(tǒng)、在基數(shù)核定表上簽章—審計(jì)科復(fù)核—復(fù)核后基數(shù)核定表返專管員一聯(lián)，6號—12號 每月1日—23日（其中每年6月至8月審核工資總額）人員調(diào)入與調(diào)出：攜帶、1、《太原市參加醫(yī)療（工傷）保險(xiǎn)人員增減花名表》（一式兩份并加蓋單位公章）；

2、調(diào)入：調(diào)令或勞動合同復(fù)印件；調(diào)出：解除合同書或調(diào)令或醫(yī)院醫(yī)學(xué)死亡證明書或火化證明書或社區(qū)村委會開具的死亡證明或退休審批表的復(fù)印件。單位申報(bào)—專管員審核，在信息系統(tǒng)中辦理人員增減—專管員在《人員增減花名表》上簽章，一聯(lián)返還單位、一聯(lián)留存，6號—12號，每月1日—23日?；踞t(yī)療保險(xiǎn)異地備案：攜帶、1《異地備案登記表》、2《異地備案花名表》、3《職工人事檔案》

4、回農(nóng)村原籍的退休人員，須攜帶已轉(zhuǎn)回農(nóng)村的戶口復(fù)印件或村委會出具的居住情況證明。

5、戶口轉(zhuǎn)往異地的退休人員，須攜帶戶口簿原件和復(fù)印件。

6、回城市原籍的退休人員，須攜帶一年以上暫住證原件和復(fù)印件、社區(qū)出具的居住情況證明。

7、辦理因特殊原因隨父母、子女等長期居住的退休人員，須攜帶退休人員原工作單位出位出具的證明其基本情況的正式文件、一年以上暫住證原件和復(fù)印件、社區(qū)出具的居住情況證明。

8、辦理異地購買住房并長期居住的職工，須攜帶住房證原件和復(fù)印件、一年以上暫住證原件和復(fù)印件、社區(qū)出具的居住情況證明。

9、辦理已在工作單位成立異地辦事機(jī)構(gòu)工作一年以上的在職職工異地備案手續(xù)，須攜帶工作單位成立異地辦事機(jī)構(gòu)文件、職工一年工資發(fā)放表。窗口審核—科長復(fù)核——窗口錄入信息系統(tǒng)、加蓋業(yè)務(wù)專用章 6號、7號 每周三、四下午企業(yè)生育待遇審核：攜帶、《生育保險(xiǎn)支付憑證》、準(zhǔn)生證、出生醫(yī)學(xué)證明、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算單、醫(yī)療證明（須注明順產(chǎn)等情況）、獨(dú)生子女證明、長效節(jié)育證明。窗口初審、錄入信息系統(tǒng)——科長復(fù)核—綜合科在信息系統(tǒng)中確認(rèn)、在《生育保險(xiǎn)支付憑證》加蓋業(yè)務(wù)專用章—單位到財(cái)務(wù)領(lǐng)取生育保險(xiǎn)待遇支票 6號——12號 每月10日—20日。7.醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)欠費(fèi)監(jiān)管 《醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)補(bǔ)繳承諾書》、上審計(jì)報(bào)告、情況說明書 窗口審核—科長復(fù)核—補(bǔ)交欠費(fèi)—繳費(fèi)誠信記錄、資料存檔 7號 每月1日—23日。變更已辦理的應(yīng)收業(yè)務(wù)：攜帶、情況說明并加蓋單位公章 參保單位打報(bào)告—科長審核—分管主任簽字—到信息科處理 每月1日—23日。

征繳科二科辦事指南

1、基金征繳（機(jī)關(guān)事業(yè)）：攜帶《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)表》，市財(cái)政撥款的機(jī)關(guān)、全額事業(yè)單位于每季首月1－10日報(bào)表；其余單位于每季首月報(bào)表；16-20號窗口確認(rèn)人員增減變動正確后，記應(yīng)收帳，16-20號窗口，手續(xù)齊全，即來即辦。

2、繳費(fèi)基數(shù)核定（機(jī)關(guān)事業(yè)）機(jī)關(guān)、全額事業(yè)單位：攜帶《繳費(fèi)基數(shù)核定表》、人事局審批的增資表、花名表、繳費(fèi)工資反拷打印表（加蓋公章）、6月份工資表；差額、自收自支事業(yè)單位：《繳費(fèi)基數(shù)核定表》、繳費(fèi)工資反拷打印表（加蓋公章）、6月份工資表、上財(cái)務(wù)報(bào)表、勞動情況統(tǒng)計(jì)報(bào)表；及“應(yīng)付工資”明細(xì)帳或能反映工資發(fā)放情況的相關(guān)帳冊；以上資料均需攜帶原件和復(fù)印件，需A4紙復(fù)印，16-20號窗口初審、審計(jì)科13－15號窗口復(fù)核、16-20號手續(xù)齊全，即來即辦。

3、人員轉(zhuǎn)移、停保 :攜帶，人員增減花名表，附：調(diào)動手續(xù)復(fù)印件、解除終止勞動關(guān)系證明復(fù)印件、死亡證明書復(fù)印件（均需A4紙）16-20號窗口辦理人員轉(zhuǎn)移、停保 16-20號 手續(xù)齊全，即來即辦。個(gè)人帳戶退付 ：攜帶《太原市醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶退付審核表》、1、死亡退付：死亡證明復(fù)印件、醫(yī)療IC卡；

2、離休退付：離休科打印的離休人員退付通知單；

3、異地備案滿2年退付：異地備案人員身份證復(fù)印件、醫(yī)療IC卡、備案登記表復(fù)印件；

4、轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌外：轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌外的證明材料復(fù)印件、醫(yī)療IC卡；以上均需承辦人身份證原件及復(fù)印件（A4）； 19號窗口接收，16號窗口取件，財(cái)務(wù)科蓋章、領(lǐng)錢 16、19號 手續(xù)齊全，20人以下即來即辦20人以上五日內(nèi)辦結(jié)。

5、異地備案 填寫《異地備案花名表》（兩份）、《異地備案登記表》（三份）均需加蓋單位公章、單位證明、社區(qū)證明、暫住證的原件、復(fù)印件等文件要求的相關(guān)材料，17、18號窗口初審

科長復(fù)審17、18號，手續(xù)齊全，20人以下即來即辦20人以上五日內(nèi)辦結(jié)。、公務(wù)員生育報(bào)銷 填寫《太原市機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷審核表》且加蓋單位公章、個(gè)人醫(yī)保診療手冊、準(zhǔn)生證、出生證、獨(dú)生子女證、出院證、節(jié)育證、住院發(fā)票、住院費(fèi)用總明細(xì)（非每日清單）且加蓋醫(yī)院公章，16－19號接收材料，16-19號手續(xù)齊全，10日之內(nèi)辦結(jié)。

財(cái)務(wù)科辦事指南

1、參保單位現(xiàn)金繳費(fèi) 現(xiàn)金繳款單、現(xiàn)金 填制現(xiàn)金繳款單直接到晉商銀行窗口繳納現(xiàn)金 3層晉商銀行 每月1-23日即來即辦。

2、打印社?；饘Ｓ闷睋?jù) 現(xiàn)金繳款單，轉(zhuǎn)帳、網(wǎng)銀、電匯繳費(fèi)憑證原件。持繳費(fèi)憑證直接到窗口打印票據(jù)，65-68號 每月1-23日即來即辦。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)領(lǐng)取，《太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表》 持結(jié)算表直接到晉商銀行窗口取款，結(jié)算表上須有承辦人、業(yè)務(wù)科長、分管主任、領(lǐng)款人簽字、3層晉商銀行 即來即辦。4 離休個(gè)人報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)領(lǐng)取 《太原市離休干部醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)算表》 持結(jié)算表直接到晉商銀行窗口取款，結(jié)算表上須有承辦人、業(yè)務(wù)科長、分管主任、領(lǐng)款人簽字 3層晉商銀行 即來即辦。公務(wù)員工傷個(gè)人報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)領(lǐng)取 《太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表》 持結(jié)算表直接到晉商銀行窗口取款，結(jié)算表上須有承辦人、業(yè)務(wù)科長、分管主任、領(lǐng)款人簽字 3層晉商銀行 即來即辦。6 公務(wù)員生育個(gè)人報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)領(lǐng)取 《太原市機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表》 持結(jié)算表直接到晉商銀行窗口取款，結(jié)算表上須有承辦人、業(yè)務(wù)科長、分管主任、領(lǐng)款人簽字 3層晉商銀行 即來即辦。企業(yè)生育個(gè)人報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)領(lǐng)取 《太原市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)金付款憑證》》 持付款憑證直接到醫(yī)療出納室

領(lǐng)取現(xiàn)金支票，付款憑證上須有承辦人、業(yè)務(wù)科長、分管主任、領(lǐng)款人簽字 出納室 10-20號即來即辦。8 醫(yī)療個(gè)人帳戶退付 《太原市醫(yī)療保險(xiǎn)中心個(gè)人帳戶退付審核表》 持審核表及取款人身份原件直接到晉商銀行窗口取款，審核表上須有承辦人、業(yè)務(wù)科長、分管主任、領(lǐng)款人簽字 3層晉商銀行 即來即辦。離休個(gè)人帳戶退付 《太原市離休干部個(gè)人帳戶結(jié)余退付審核表》 持審核表及取款人身份證原件直接到晉商銀行取款，審核表上須有承辦人、業(yè)務(wù)科長、分管主任、領(lǐng)款人簽字 3層晉商銀行 即來即辦定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、社區(qū)費(fèi)用結(jié)算 《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院（藥店）月度支付通知單》、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）10%截留金額結(jié)算支付通知單》 報(bào)支付通知單及收款收據(jù)給財(cái)務(wù)承辦人，支付通知單上須有業(yè)務(wù)承辦人、業(yè)務(wù)科長、分管主任簽字 312室 即來即收，每月10-25號付款企業(yè)工傷待遇支付 《太原市工傷保險(xiǎn)待遇發(fā)放單》、《太原市工傷保險(xiǎn)單位醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用發(fā)放單》、《太原市工傷保險(xiǎn)單位輔助器具配置費(fèi)用發(fā)放表》 報(bào)發(fā)放單給財(cái)務(wù)承辦人，發(fā)放單上須有業(yè)務(wù)承辦人、業(yè)務(wù)科長簽字 312室 即來即收，每月10-25號付款參保單位錯(cuò)繳款、預(yù)繳、多繳須沖頂帳等處理 情況說明、繳費(fèi)回單 報(bào)送情況說明、繳費(fèi)回單給相關(guān)各險(xiǎn)種財(cái)務(wù)專管員 312室，出納室 即來即收，每月25-30號處理

醫(yī)療信息科辦事指南

1、社會保障卡制做：攜帶材料，需要制卡的參保人員的電子文檔格式像片（具體格式要求請從太原市醫(yī)療保險(xiǎn)中心網(wǎng)站下載《關(guān)于參保單位制做太原市社會保障卡報(bào)送照片格式要求的通知》）參保單位承辦人員在確保姓名、個(gè)人編號和像片以及制卡人數(shù)等制卡信息準(zhǔn)備無誤后攜帶有關(guān)材料在37號窗口辦理。37號 即時(shí)辦理，在正式制卡二個(gè)月后領(lǐng)取

2、首次制卡的領(lǐng)取 ：加蓋制卡審核確認(rèn)專用章的制卡確認(rèn)單 在正式制卡二個(gè)月后，參保單位承辦人員攜帶有關(guān)材料在38號窗口辦理。、社會保障卡掛失： 攜帶材料，本人身份證或《醫(yī)保診療手冊》 參保人員攜帶有關(guān)材料在40號、41號窗口或者到開通卡掛失業(yè)務(wù)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)辦理。40號、41號和開通卡掛失業(yè)務(wù)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 即時(shí)辦4、社會保障卡解掛：攜帶材料，本人身份證或《醫(yī)保診療手冊》和本人的太原市社會保障卡 參保人員攜帶有關(guān)材料在40號、41號窗口辦理。40號、41號 即時(shí)辦理，正式受理3 個(gè)工作日后領(lǐng)取、社會保障卡補(bǔ)做、卡丟失后補(bǔ)做：攜帶材料，《太原市社會保障卡掛失通知單》、本人《醫(yī)保診療手冊》或身份證、一張本人近期一寸紅底像片和卡工本費(fèi)25元 參保人員攜帶有關(guān)材料在39號窗口辦理。39號 即時(shí)辦理，正式受理3 個(gè)工作日后領(lǐng)取 卡損壞后補(bǔ)做 本人壞卡、本人《醫(yī)保診療手冊》或身份證、一張本人近期一寸紅底像片和卡工本費(fèi)25元 參保人員攜帶有關(guān)材料在39號窗口辦理。即時(shí)辦理，正式受理3 個(gè)工作日后領(lǐng)取

6、社會保障卡補(bǔ)做后的領(lǐng)取 ：攜帶材料，本人身份證或《醫(yī)保診療手冊》和加蓋財(cái)務(wù)收訖章的太原市社會保障卡繳費(fèi)憑證 在辦理補(bǔ)做登記3個(gè)工作日后，參保人員攜帶有關(guān)材料在38號窗口辦理。38號 即時(shí)辦理

7、社會保障卡的密碼解鎖： 攜帶材料，被鎖的太原市社會保障卡、本人身份證或《醫(yī)保診療手冊》 參保人員攜帶有關(guān)材料在40號、41號窗口辦理。40號、41號 即時(shí)辦理、社會保障卡的圈存： 攜帶材料，太原市社會保障卡 參保人員持太原市社會保障卡在社會保障大廈一層西北角的卡自助圈存服務(wù)區(qū)或者到各定點(diǎn)醫(yī)院、藥店和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行圈存。社會保障大廈一層西北角的卡自助圈存服務(wù)區(qū)和各定點(diǎn)醫(yī)院、藥店和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 即時(shí)辦理

9、社會保障卡維護(hù)：攜帶材料，本人身份證或《醫(yī)保診療手冊》和太原市社會保障卡 參保人員攜帶有關(guān)材料在40號、41號窗口辦理。40號、41號 即時(shí)辦理，正式受理3 個(gè)工作日后領(lǐng)取

10、網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)事項(xiàng)處理：攜帶材料，《太原市醫(yī)療保險(xiǎn)中心信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)處理申請表》（具體表樣請從太原市醫(yī)療保險(xiǎn)中心網(wǎng)站下載），務(wù)必寫明處理內(nèi)容及原因并簽字和蓋上單位公章，必要時(shí)附與處理內(nèi)容相關(guān)的其他書面材料 辦事單位負(fù)責(zé)人員攜帶有關(guān)材料在42號窗口辦理。42號 即時(shí)辦理

第三篇：職工醫(yī)療保險(xiǎn)申請表

哈爾濱市職工生育保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請表

填報(bào)單位（蓋章）：單位養(yǎng)老保險(xiǎn)代碼：單位醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)代碼：

個(gè)人養(yǎng)老保險(xiǎn)代碼：個(gè)人醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)代碼：

注：

1、此表一式三份，保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、申報(bào)單位各一份

2、申報(bào)時(shí)需提供《母子健康手冊》原件，《結(jié)婚證》原件及復(fù)印件；二胎的需另提供《準(zhǔn)生證》

原件及復(fù)印件。

3.、生育職工選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，因特殊情況確需轉(zhuǎn)院，須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會保險(xiǎn)

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

4、表格下載及申報(bào)流程可登錄哈爾濱市勞動和社會保障局網(wǎng)站（）

5、差額事業(yè)單位需另提供《單位人員編制手冊》。

（一）本市生育職工待遇申領(lǐng)流程

1、早期妊娠診斷后，到居住地所在區(qū)婦幼保健站建《母子健康手冊》

2、填寫《哈爾濱市職工生育保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請表》一式三份，并加蓋單位公章。攜帶《結(jié)婚證》原件及復(fù)印件、《母子健康手冊》原件（二胎生育需另提供準(zhǔn)生證原件及復(fù)印件）到市醫(yī)保中心一樓4、5號窗口辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育登記備案。

3、登記備案后發(fā)生的產(chǎn)前檢查及生育醫(yī)療費(fèi)，按定額在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

4、生育結(jié)算后由企業(yè)生育代辦員攜帶《哈爾濱市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)待遇支付帳戶登記表》、《哈爾濱市職工生育保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請表》單位留存件到市醫(yī)保中心一樓4、5號窗口申領(lǐng)，二十個(gè)工作日內(nèi)將津貼或補(bǔ)助撥入?yún)⒈挝惶峁┑膸糁小?/p>

（二）異地或急診生育待遇申領(lǐng)流程

1、填寫《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)表》一式二份、并加蓋單位公章。

2、攜帶醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、診斷書（加蓋醫(yī)院診斷專用章）、費(fèi)用明細(xì)、《嬰兒出生證明》原件及復(fù)印件、《結(jié)婚證》原件及復(fù)印件，二胎另需提供《準(zhǔn)生證》原件及復(fù)印件，如異地生育需提供病歷復(fù)印件，到市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心一樓4、5號窗口申報(bào)生育保險(xiǎn)待遇。

3、符合生育待遇申領(lǐng)資格的，收取報(bào)銷材料后二十個(gè)工作日內(nèi)將生育醫(yī)療費(fèi)、津貼或補(bǔ)助撥入?yún)⒈挝惶峁┑膸糁小?/p>

（三）本市實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)待遇申領(lǐng)流程

1、填寫《哈爾濱市職工計(jì)劃生育待遇申報(bào)表》，并加蓋單位公章。

2、參保職工持《哈爾濱市職工計(jì)劃生育待遇申報(bào)表》、《社會保障卡》到生育定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)可按定額結(jié)算生育保險(xiǎn)計(jì)劃生育手術(shù)相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)。

3、實(shí)施流產(chǎn)或引產(chǎn)手術(shù)的參保職工，結(jié)算相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)后，由參保單位填寫《哈爾濱市企業(yè)女職工流產(chǎn)、引產(chǎn)津貼申領(lǐng)表》，并攜帶職工《結(jié)婚證》原件、復(fù)印件申領(lǐng)津貼。市醫(yī)保中心二十個(gè)工作日內(nèi)將津貼撥入?yún)⒈挝惶峁┑膸糁小?/p>

（四）異地或急診實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)待遇申領(lǐng)流程

1、填寫《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)表》一式二份，并加蓋公章。

2、攜帶醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、診斷書（加蓋醫(yī)院診斷專用章）、門診醫(yī)療手冊、《結(jié)婚證》原件及復(fù)印件，到市醫(yī)保中心一樓4、5號窗口申領(lǐng)，二十個(gè)工作日內(nèi)將相應(yīng)計(jì)劃生育待遇劃單位提供的帳戶中。

注：因單位欠費(fèi)導(dǎo)致參保職工無法在生育定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)享受相關(guān)生育醫(yī)療待遇的，待單位補(bǔ)齊欠費(fèi)后參照異地生育、計(jì)劃生育流程申領(lǐng)生育待遇

第四篇：泰州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)問答

泰州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識問答

日期：2016-01-06

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一、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)如何籌集？ 所有用人單位及其職工均應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合制度。企業(yè)單位應(yīng)按照職工上工資性收入總額的月平均數(shù)申報(bào)本的月繳費(fèi)基數(shù)。用人單位繳費(fèi)比例為9％，在職職工按照2％的比例由用人單位代扣代繳。機(jī)關(guān)事業(yè)單位根據(jù)泰人社發(fā)【2011】431號、泰財(cái)社發(fā)【2011】73號文件規(guī)定，同時(shí)申報(bào)在職人員和退休人員繳費(fèi)基數(shù)。

二、大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？ 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)須同時(shí)參加大病醫(yī)療統(tǒng)籌，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為繳費(fèi)基數(shù)的0.8%，其中用人單位承擔(dān)0.5%，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)0.3%。靈活就業(yè)人員由個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病醫(yī)療救助費(fèi)。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限是如何規(guī)定的？ 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行最低繳費(fèi)年限制度。符合國家規(guī)定的退休條件，累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）男滿25年、女滿20年的退休人員，且其實(shí)際繳費(fèi)年限不得少于15年，在到達(dá)退休年齡辦理退休手續(xù)時(shí)按規(guī)定一次性繳納15年大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。單位參保人員辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)達(dá)不到醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的，按辦理退休手續(xù)當(dāng)月的繳費(fèi)基數(shù)和相應(yīng)的繳費(fèi)費(fèi)率，一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并按規(guī)定一次性繳納15年大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從補(bǔ)繳次月起按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。靈活就業(yè)人員可選擇一次性補(bǔ)繳或按年繼續(xù)繳費(fèi)直至達(dá)到規(guī)定年限，享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

四、參保單位和參保人員不能按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)如何處理？ 用人單位按月申報(bào)繳費(fèi)，于每月25日前向社會保險(xiǎn)征繳經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納當(dāng)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不得遲繳、拒繳。逾期仍不繳納的，按照《社會保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定，按日加收萬分之五滯納金。用人單位未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，參保人員暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和靈活就業(yè)參保人員欠費(fèi)滿3個(gè)月即停止參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇，恢復(fù)參保時(shí)，靈活就業(yè)參保人員正常繳費(fèi)到帳6個(gè)月后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，用人單位正常繳費(fèi)到帳次日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶如何劃入？ 個(gè)人帳戶主要用于支付門診費(fèi)用或購藥費(fèi)用（超過部分的費(fèi)用個(gè)人自付），具體劃入比例為： 35周歲以下 按本人繳費(fèi)基數(shù)的2.8%劃入 36--45周歲 按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.2%劃入 46--退休前 按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.8%劃入 退休后--70周歲 按本人養(yǎng)老金（或2002年后歷年平均繳費(fèi)基數(shù)【靈活就業(yè)參保人員】）的5.5%劃入 70周歲以上 按本人養(yǎng)老金（或2002年后歷年平均繳費(fèi)基數(shù)【靈活就業(yè)參保人員】）的6%劃入 建國前工作的老工人 按本人養(yǎng)老金的8%劃入

六、異地安置退休人員、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、參保人員死亡醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶如何管理？ 長期居住在泰州市外的退休人員在辦理了異地就醫(yī)手續(xù)后，個(gè)人帳戶500元以上的部分，可以申請并在辦理相關(guān)手續(xù)后提取現(xiàn)金。參保人員調(diào)離本市，憑身份證等相關(guān)資料辦理醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移手續(xù)，個(gè)人帳戶一并轉(zhuǎn)移。參保人員死亡后，參保人員家屬憑參保人員的死亡證明和領(lǐng)取人的身份證等相關(guān)資料，提取死亡人員個(gè)人帳戶余額。

七、如何查詢我市有哪些本地的定點(diǎn)醫(yī)院？如何判斷醫(yī)院是否為定點(diǎn)？ 可到我市人力資源和社會保障網(wǎng)上查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院均與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，在顯著位置懸掛有“泰州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)識，參保人員可持社?？ň歪t(yī)，按規(guī)定實(shí)時(shí)結(jié)算。

八、我市已經(jīng)實(shí)現(xiàn)與哪些城市的醫(yī)院異地聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算？ 我市已經(jīng)與江蘇省內(nèi)所有地級市的大部分三級醫(yī)院進(jìn)行了異地聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算，異地就醫(yī)參保人員在辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，可以和泰州本地一樣實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算住院費(fèi)用。

九、何為定點(diǎn)零售藥店？ 我市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店均與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，在顯著位置懸掛“泰州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店”標(biāo)識，在店內(nèi)購藥可以憑社?？ㄟM(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算。

十、發(fā)生無責(zé)任人的外傷如何辦理住院手續(xù)？ 發(fā)生無責(zé)任人的外傷后，應(yīng)在辦理住院后3個(gè)工作日內(nèi)，按規(guī)定攜帶社會保障卡、住院通知書等材料到指定地點(diǎn)辦理登記手續(xù)。待醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查落實(shí)后，符合規(guī)定的憑醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的通知，到醫(yī)院住院處辦理聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)，不符合規(guī)定的不予報(bào)銷。

十一、聯(lián)網(wǎng)住院如何辦理出院結(jié)算手續(xù)？ 參保人員在醫(yī)院住院處辦理出院手續(xù)時(shí)，系統(tǒng)自動結(jié)算出統(tǒng)籌基金支付和個(gè)人支付部分，參保人員只需繳納個(gè)人支付部分，統(tǒng)籌基金支付部分定點(diǎn)醫(yī)院墊付，定點(diǎn)醫(yī)院次月到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

十二、急診忘帶社會保障卡如何辦理住院手續(xù)？ 因情況緊急而又忘帶社?？ǖ模上绒k理住院手續(xù)，但需在3日內(nèi)持卡到醫(yī)院補(bǔ)辦醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

十三、急診觀察或住院前所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用是如何結(jié)算的？ 參保人員住院前門診費(fèi)用按發(fā)生住院費(fèi)用的醫(yī)院等級補(bǔ)報(bào)銷，一般情況下門診費(fèi)用不超過住院前24小時(shí)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診觀察治療（指采取門診觀察病床留院的）發(fā)生的費(fèi)用不得按醫(yī)保住院辦法報(bào)銷，由個(gè)人負(fù)擔(dān)；如門診觀察治療3天內(nèi)轉(zhuǎn)入相應(yīng)病區(qū)住院進(jìn)一步治療的，門診觀察治療費(fèi)用參照住院辦法報(bào)銷。

十四、本地住院內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)是怎樣規(guī)定的？ 起付標(biāo)準(zhǔn)是指符合政策規(guī)定進(jìn)入基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付的“門檻”，也就是說，在統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用前，職工個(gè)人須先自負(fù)一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)后，統(tǒng)籌基金才開始支付。我市規(guī)定，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算內(nèi)，第一次住院一、二、三級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為400元、600元、800元，轉(zhuǎn)外就醫(yī)為1100元。第二次及以上住院的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，但不得低于400元。一個(gè)結(jié)算內(nèi)，兩次住院相隔不超過15天的，視同連續(xù)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院等級補(bǔ)差，不計(jì)算住院次數(shù)。參保人員普通住院天數(shù)每超過90天的，需再次支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，住院次數(shù)增加1次。

十五、參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例如何規(guī)定？ 參保人員發(fā)生符合醫(yī)保政策規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)至1.5萬元（含1.5萬元）的部分，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報(bào)銷93%，二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷91%；1.5萬元以上至6萬元（含6萬元）的部分，統(tǒng)籌基金統(tǒng)一報(bào)銷95%。轉(zhuǎn)泰州市以外指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的統(tǒng)一報(bào)銷88%。參保人員因特殊?？萍膊〗?jīng)轉(zhuǎn)診審核同意后至非指定外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的統(tǒng)一報(bào)銷75%。退休人員報(bào)銷比例在上述標(biāo)準(zhǔn)上提高2%。惡性腫瘤患者自付比例減半執(zhí)行。大病統(tǒng)籌報(bào)銷最高支付限額為40萬元，參保人員發(fā)生的住院類費(fèi)用，符合醫(yī)保政策規(guī)定范圍的6萬元以上40萬元以下醫(yī)療費(fèi)用由大病統(tǒng)籌基金報(bào)銷90%。

十六、異地安置或長期駐外人員如何辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)？ 在外地定居的退休（職）人員、駐外地工作或?qū)W習(xí)6個(gè)月（含6個(gè)月）以上的參保人員可申請辦理異地就醫(yī)。參保人員攜帶身份證或社會保障卡到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《異地就醫(yī)申報(bào)表》，選擇居住地三家當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院作為異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院。已退休及靈活就業(yè)人員辦理異地就醫(yī)手續(xù)時(shí)，需提供異地居住證原件或異地常住地社區(qū)出具的長期居住證明。

十七、異地安置或長期駐外人員住院醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？ 參保人員因病需要在定點(diǎn)醫(yī)院住院，先辦理住院手續(xù)，如該院已與我市實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，出院時(shí)可直接刷卡結(jié)算。如未與我市實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，先墊付醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷時(shí)憑《異地就醫(yī)申請表》、發(fā)票原件、出院小結(jié)原件、復(fù)印件和電腦結(jié)算的用藥、檢查、治療、材料等醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)打印件到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)。

十八、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)如何辦理？ 攜帶身份證或社會保障卡到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，由二級以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員填寫、醫(yī)院蓋章，經(jīng)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，方可赴外就診（僅限一地一院），按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

十九、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的住院費(fèi)用是如何報(bào)銷的？ 參保人員在泰州市內(nèi)已實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)后，出院時(shí)直接在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。泰州市外的醫(yī)院，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院費(fèi)用先由參保人員墊付，出院后攜帶社會保障卡、《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》、出院小結(jié)原件和復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單和發(fā)票原件到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。未經(jīng)審批，自行轉(zhuǎn)院的，費(fèi)用不予報(bào)銷。

二十、參保人員如何申請家庭病床？ 凡參保職工因腦血管疾病引起癱瘓、惡性腫瘤晚期及行動不便的患者，由參保職工本人或家屬填寫《泰州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床申請表》，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師簽署意見，醫(yī)務(wù)處（科）同意，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。二

十一、家庭病床費(fèi)用如何結(jié)算？ 家庭病床的費(fèi)用由患者先行墊付，每月憑“病歷”、醫(yī)療收費(fèi)憑證及結(jié)算單、社?？ǖ结t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，符合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用按80%報(bào)銷，但每月最高支付限額不超過600元，低于600元的按實(shí)結(jié)付，超過600元的部分統(tǒng)籌基金不予支付。設(shè)立家庭病床期間不得再在任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診、住院醫(yī)療費(fèi)用，否則此費(fèi)用不予報(bào)銷。二

十二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍是怎樣確定的？ 我市執(zhí)行江蘇省《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，藥品目錄分為甲類、乙類。甲類目錄的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，在同類藥品中價(jià)格低的藥品，其費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。乙類目錄的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，在同類藥品中比甲類目錄藥品價(jià)格略高的藥品，其費(fèi)用個(gè)人先自負(fù)一定比例后納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。二

十三、參保人員實(shí)際使用的床位費(fèi)低于或高于支付標(biāo)準(zhǔn)的怎么辦？ 參保人員實(shí)際使用的床位費(fèi)低于支付標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算，高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，超過支付標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人自負(fù)。泰州市第二人民醫(yī)院、泰州市姜堰中醫(yī)院床位費(fèi)最高支付標(biāo)準(zhǔn)為44元/床.日。2015年11月1日起，泰州市人民醫(yī)院、泰州市中醫(yī)院、泰州市第三人民醫(yī)院、泰州市第四人民醫(yī)院、泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、泰州市高港區(qū)中醫(yī)院和泰州市口腔醫(yī)院7家公立醫(yī)院床位費(fèi)最高支付標(biāo)準(zhǔn)為40元/床.日，市區(qū)其他醫(yī)院為36元/床.日。二

十四、醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診如何就醫(yī)？ 參保人員憑社?？稍谔┲菔嗅t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行選擇就醫(yī)，刷卡的醫(yī)療費(fèi)從個(gè)人帳戶中支付，帳戶不足部分現(xiàn)金支付。2015年10月30日起，公立醫(yī)院發(fā)生的門診診察費(fèi)，統(tǒng)籌基金最高可報(bào)6元。二

十五、哪些疾病可以申請慢性?。?市區(qū)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的慢性病種分三類共30種： 一類慢性?。阂暰W(wǎng)膜黃斑變性、強(qiáng)直性脊柱炎、（類）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。二類慢性?。禾悄虿〕霈F(xiàn)合并癥、高血壓（Ⅱ）期以上、各種慢性心衰、慢性阻塞性肺病、腎功能衰竭、潰瘍性結(jié)腸炎、重癥肌無力、慢性萎縮性胃炎、擴(kuò)張性心肌病、癲癇、原發(fā)性血小板增多或減少癥、系統(tǒng)性血管炎、干燥綜合癥、淋巴結(jié)核、骨結(jié)核、運(yùn)動神經(jīng)元病、硬皮病、系統(tǒng)性硬化癥、真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、銀屑病。三類慢性?。郝圆《拘愿窝住⒃偕系K性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、免疫性肝炎。二

十六、哪些疾病可以申請?zhí)厥獠。?惡性腫瘤化療放療、重癥尿毒癥和腎功能衰竭需要透析治療、顱內(nèi)良性腫瘤、狂躁型精神病、精神分裂癥。二

十七、如何申請辦理慢性病種和特殊病種？ 患有以上疾病的參保人員應(yīng)主動領(lǐng)取《泰州市醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工慢性病種、特殊病種申報(bào)表》，經(jīng)市區(qū)二級以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？聘敝魅我陨厢t(yī)師按規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，醫(yī)院醫(yī)保辦等部門核定蓋章，然后憑有關(guān)病歷、檢查（化驗(yàn)）報(bào)告單或相關(guān)出院記錄等病歷資料原件及復(fù)印件，身份證原件及復(fù)印件，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核（姜堰區(qū)參保人員報(bào)姜堰區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)門診部審核）。經(jīng)審核確認(rèn)的慢性病種或特殊病種，參保人員自審批之日起按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。二

十八、慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用是如何規(guī)定的？ 慢性病門診待遇實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)并按結(jié)算封頂，超過封頂標(biāo)準(zhǔn)部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年6月份和12月份集中組織審核報(bào)銷。具體標(biāo)準(zhǔn)：一類慢性病封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)為2000元，二類慢性病封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)為4000元；三類慢性病封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)為10000元。慢性腎功能不全的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)封頂線為6000元。參保人員患兩種及以上慢性病種的封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)，按就高類別慢性病種結(jié)算，每增加一個(gè)慢性病種結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)提高2000元，最高結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)達(dá)4000元封頂。一個(gè)醫(yī)保結(jié)算內(nèi)（每年7月1日至次年6月30日）符合政策范圍內(nèi)的慢性病種門診費(fèi)用，在職職工個(gè)人自付800元（退休人員500元）以上費(fèi)用報(bào)銷60%，參加公務(wù)員補(bǔ)助或企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的人員報(bào)銷80%。二

十九、特殊病種門診治療費(fèi)用報(bào)銷比例是如何規(guī)定的？ 惡性腫瘤化療放療、重癥尿毒癥和腎功能衰竭需透析治療、顱內(nèi)良性腫瘤等特殊病門診費(fèi)用參照住院費(fèi)用管理規(guī)定結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，報(bào)銷比例為95%。轉(zhuǎn)診非定點(diǎn)按住院辦法報(bào)銷。精神病門診費(fèi)用按每月800元的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷封頂，住院費(fèi)用按每月4200元的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷封頂，住院治療精神疾病期間發(fā)生其他疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按普通疾病辦法報(bào)銷，不再另收起付費(fèi)用。三

十、特殊病門診治療費(fèi)用如何進(jìn)行報(bào)銷的？ 重癥尿毒癥和腎功能衰竭需透析治療、精神病門診在醫(yī)院就診時(shí)實(shí)時(shí)結(jié)算。惡性腫瘤化療放療、顱內(nèi)良性腫瘤等特殊病和轉(zhuǎn)診以及異地就醫(yī)特殊病門診費(fèi)用先由本人墊付，攜帶《泰州市醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工慢性病種、特殊病種申報(bào)表》、原始發(fā)票、病歷、處方、轉(zhuǎn)診或異地就醫(yī)表等有關(guān)資料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。三

十一、哪些情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍？(1)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費(fèi)用;

(2)不符合規(guī)定在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(3)因違法犯罪、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(4)交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責(zé)任支付的醫(yī)療費(fèi)用;

(5)職工工傷(公傷)、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(6)在香港、澳門、臺灣地區(qū)和國外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(7)國家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。三

十二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目有哪些？ 基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目包括以下五大類：（1）服務(wù)項(xiàng)目類：掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、定點(diǎn)手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。（2）非疾病治療項(xiàng)目類：各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目；各種健康體檢；各種預(yù)防、保健的診療項(xiàng)目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。（3）診療設(shè)備及材料類：應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；各省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。（4）治療項(xiàng)目類：各類器官或組織移植的器官或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。（5）其他：各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

第五篇：職工醫(yī)療保險(xiǎn)問題說明

職工醫(yī)療保險(xiǎn)問題說明

各位領(lǐng)導(dǎo)、老師：

省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)制度，政策性強(qiáng)，涉及面廣，關(guān)系到廣大教職員工的切身利益，為便于參保人員方便就醫(yī)，依據(jù)《省直醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)指南》（以下簡稱指南），對醫(yī)保工作有關(guān)問題作進(jìn)一步說明（指南中已明確的問題不再重復(fù)）。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納

（一）、學(xué)校為參保人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：在職參保人員月均工資總額的8%。

2、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：在職、退休參保人員月均工資總額的4%。

3、工傷醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：在職參保人員月均工資總額的0.2%。

4、生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：在職參保人員月均工資總額的0.3%。

（二）、職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：在職參保人員月均工資總額的2%。

提示：繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后參保人員每人每月需繳納的10元大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助金，從補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)資金中統(tǒng)一劃入，不再另行繳納。已退休人員個(gè)人不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

二、個(gè)人賬戶資金如何構(gòu)成（社會保障卡資金）

個(gè)人賬戶資金三部分組成。

1、在職參保人員月均工資按2%繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部劃入個(gè)人賬戶（按月?lián)苋耄?/p>

2、學(xué)校為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按不同年齡確定的標(biāo)準(zhǔn)

1劃入個(gè)人賬戶（不同年齡確定的標(biāo)準(zhǔn)參見《指南》P2）（按月?lián)苋耄?/p>

3、從補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按不同年齡確定的標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)同基本醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）再次劃入個(gè)人賬戶（首次按半年撥入）。

提示：

（1）2012年月均工資設(shè)“保底線”為2439元，即個(gè)人工資不滿2439元的在職參保人員，單位和個(gè)人均需按“保底線”繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（2）2012年月均工資設(shè)“封頂線”為12195元，即個(gè)人工資超過12195元的在職參保人員，單位和個(gè)人均需按“封頂線”繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（3）2012月均工資“平均線”為4065元，實(shí)行個(gè)人賬戶與繳納基數(shù)掛鉤。即以月工資“平均線”為基數(shù)，在職人員月工資超過“平均線”150%至200%（含）的，個(gè)人賬戶每月增加10元；200%至250%的，個(gè)人賬戶每月增加20元；250%以上的，個(gè)人賬戶每月增加30元。

三、門診就醫(yī)

1、選擇定點(diǎn)醫(yī)院

（1）選擇范圍：參保人員在省直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇3所綜合醫(yī)院、1所中醫(yī)院和山東建筑大學(xué)校醫(yī)院就醫(yī)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍詳見《指南》P30~40、附件

1、附件2）。

（2）選擇流程：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇，第一個(gè)醫(yī)療不需要個(gè)人申請，通過醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)自動實(shí)現(xiàn)。例如：李某，第一次門診濟(jì)南中心醫(yī)院就醫(yī)，即保險(xiǎn)系統(tǒng)自動實(shí)現(xiàn)為李某的一所定點(diǎn)醫(yī)院。自動實(shí)現(xiàn)3所綜合醫(yī)院、1所中醫(yī)院后，需要調(diào)整的在下一個(gè)醫(yī)療中申請調(diào)整。

2、參保人員門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算規(guī)定

門診醫(yī)療發(fā)生的符合省直醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（不含自費(fèi)項(xiàng)目），一個(gè)醫(yī)療內(nèi)，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用由個(gè)人社會保障卡資金支付或個(gè)人自付。1500元以上，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及個(gè)人按比例共同承擔(dān)（詳見《指南》P5）。

例1：某職工今年符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍規(guī)定的門診費(fèi)8000元，35周歲以下，月工資3500元，在三級醫(yī)院就醫(yī)，計(jì)算如下：

一年個(gè)人保障卡內(nèi)的資金構(gòu)成為：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每月50元，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每月50元，每月工資額的2%即：（50×2＋3500×2%）×12﹦2040元

1500起付標(biāo)準(zhǔn)（個(gè)人負(fù)擔(dān)）

4500（三級醫(yī)院，基本醫(yī)療費(fèi)75%報(bào)銷）1200（補(bǔ)充醫(yī)療80%報(bào)銷）1500

300（個(gè)人負(fù)擔(dān)20%）

250（大額補(bǔ)助50%）

500200（補(bǔ)充醫(yī)療80%報(bào)銷）50（個(gè)人負(fù)擔(dān)20%）

所以個(gè)人共花費(fèi)：1500＋300＋50﹦1850元

一年卡內(nèi)的錢為2040元﹥1850元，只要卡上有這些錢，直接刷卡就行了。

例2：某職工今年符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍規(guī)定的門診費(fèi)15000元，54周歲，月工資4500元，在三級醫(yī)院就醫(yī)，計(jì)算如下：

一年個(gè)人保障卡內(nèi)的資金構(gòu)成為：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每月90元，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每月90元，每月工資額的2%即：（90×2＋4500×2%）×12﹦3240元 起付標(biāo)準(zhǔn)（個(gè)人負(fù)擔(dān)）

4500（三級醫(yī)院，基本醫(yī)療費(fèi)75%報(bào)銷）1200（補(bǔ)充醫(yī)療80%報(bào)銷）

13500300（個(gè)人負(fù)擔(dān)20%）

2000（大額補(bǔ)助50%）

1600（補(bǔ)充醫(yī)療80%報(bào)銷）400（個(gè)人負(fù)擔(dān)20%）

2800（補(bǔ)充醫(yī)療80%報(bào)銷）

700（個(gè)人負(fù)擔(dān)20%）

所以個(gè)人共花費(fèi)：1500＋300＋400＋700﹦2900元

一年卡內(nèi)的錢為3240元﹥2900元

提示：（1）享受普通保健待遇參保人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按85%補(bǔ)助。

（2）醫(yī)保定點(diǎn)藥店支出的藥費(fèi)，屬全額自費(fèi)項(xiàng)目，可刷醫(yī)保卡但不累計(jì)在起付標(biāo)準(zhǔn)1500元之內(nèi)。

四、住院就醫(yī)（詳見《指南》P7）

住院醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及個(gè)人共同承擔(dān)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)醫(yī)療內(nèi)，首次住院，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1000元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，第三次住院不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。最高支付限額20萬。

起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用由個(gè)人保障卡支付或個(gè)人自付。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上20萬以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別和不同參保人員給予補(bǔ)助。個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金再給予90%的補(bǔ)助。

最高支付限額（20萬）以上部分，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金給予95%的補(bǔ)助，剩余5%再由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷90%，上不封頂。

例：某職工今年符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍規(guī)定的住院費(fèi)45000元，三級醫(yī)院第一次住院，54周歲，月工資4500元，計(jì)算如下：

一年個(gè)人賬戶錢（90×2＋4500×2%）×12﹦3240元

1000（個(gè)人負(fù)擔(dān)）

4500037400（基本醫(yī)保按85%報(bào)銷）

5940（補(bǔ)充醫(yī)保再給90%報(bào)銷）6600660（個(gè)人負(fù)擔(dān)10%）

所以個(gè)人共花費(fèi)：1000＋660﹦1660元

一年卡內(nèi)的錢為3240元﹥1660元。

享受普通保健待遇的參保人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按95%補(bǔ)助。

注意：

（1）參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍規(guī)定醫(yī)療費(fèi) 用。

（2）社?？ǔ跏济艽a：123456，需要修改密碼的可持本人身份證到定點(diǎn)藥店辦理。

（3）參保人員住院需要攜帶《社會保障卡》和校醫(yī)院開據(jù)的《省直管單位醫(yī)療保險(xiǎn)住院證明》辦理入院手續(xù)。

（4）校醫(yī)院申請醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院已獲批，目前正在辦理有關(guān)手續(xù)，進(jìn)行系統(tǒng)對接和安裝工作。

（5）住院證明開據(jù)地點(diǎn)：和平校區(qū)校醫(yī)院掛號收費(fèi)室、和平校區(qū)校醫(yī)院辦公室、新校區(qū)校醫(yī)院大學(xué)生醫(yī)保辦公室。

咨詢電話：史繼森***86367210；

舒丹萍***86366735

曾慶凌***

校醫(yī)院

二0一三年三月一日