第一篇：護(hù)理記錄中(醫(yī)學(xué)術(shù)語)描述

護(hù)理記錄中《醫(yī)學(xué)術(shù)語》的描述

1意識：清醒嗜睡昏睡淺昏迷中昏迷深昏迷

2光反應(yīng)：靈敏遲鈍消失

3吸氧方式：導(dǎo)管 鼻塞 面罩

4管路名稱：胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管、傷口引流管

5管道通暢度：通暢、不暢

6陰道流血量：無、少量、中等量、大量

7陰道流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅、8傷口敷料：干燥、滲液、滲血、陳舊性滲液、陳舊性滲血

9傷口情況：干燥、滲血、無紅腫、紅腫

10皮膚和粘膜顏色：正常、異常（紫紺、蒼白、瘀血等）

11皮膚和粘膜完整性：完整、破損

12泌乳：量少、量中、量多、腫脹、不暢

13子官收縮情況：

宮底：臍上

3、臍上

2、臍上

1、臍平、臍下

1、臍下

2、臍下3

質(zhì)地：硬、中、軟

14宮縮：有、無

15陰道流液性質(zhì)(產(chǎn)科)：清、淡黃、黃綠、中黃、胎糞

16排尿情況：未解、已解、不暢

17肛門排氣：已、未 18疼痛：無痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 劇痛

19新鮮尿液：淡黃色、澄清、透明靜置后呈混濁狀

血尿---淡紅色或棕色（似洗肉水）血紅蛋白尿---醬油色或濃茶色

膽紅素尿---黃褐色或深黃色膿尿---白色絮狀渾濁

乳糜尿---乳白色

20肢體活動(dòng)：自如、受限肢體顏色：紅潤、暗紅、發(fā)紫、蒼白、灰白肢體皮溫：暖、涼肢體腫脹：-、+、++、+++

動(dòng)脈搏動(dòng)：觸及、未及

頭孢唑啉鈉皮試液的配制

第一步：在1g的頭孢曲松鈉中加入生理鹽水4ml,充分溶化,使每毫升濃度為250mg/ml。

第二步：用1ml注射器從上液中抽取0.2ml,加生理鹽水至1ml，使其濃度為

50mg/ml。

第三步：取0.1ml，加生理鹽水至1ml，使其濃度為5mg/ml。

第四步：取0.1ml，加生理鹽水至1ml，即成濃度為500μg/ml的皮試液。

第五步：取頭孢曲松皮試液0.1ml（含50μg/ml）作皮內(nèi)注射，觀察20分鐘后，判斷試驗(yàn)結(jié)果。

第二篇：護(hù)理記錄

護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)的要求進(jìn)

行記錄。

護(hù)理文件是醫(yī)院和病人的重要檔案資料，也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料。凡危重、搶救、特殊治療和需嚴(yán)密觀察病情者，需做好護(hù)理觀察記錄，以便及時(shí)了解和全面掌握病人情況，觀察治療或搶救后的效果。1 記錄存在問題

1.1 眉欄、項(xiàng)目填寫不全共30份（15%）通常記錄單有患者般資料部分，由于護(hù)理人員疏忽或患者客觀原因常有漏填現(xiàn)象。

1.2 字體潦草，有涂改50份（25%）護(hù)理記錄單由護(hù)理人員負(fù)責(zé)記錄患者的病情變化，以便及時(shí)了解和全面掌握病人情況，觀察治療或搶救后效果，有些護(hù)理人員書寫筆跡潦草，不能夠明確辨認(rèn)，影響其他工作人員對病情的了解。在記錄中常常寫錯(cuò)字，有些護(hù)理人員習(xí)慣用刀或膠布將錯(cuò)字刮掉或粘掉，急救中心搶救記錄（略）或者在原有錯(cuò)字上反復(fù)描寫，樣的做法使護(hù)理文件失去了它的法律效力。

1.3 語言表達(dá)含糊不清，邏輯性差20份（10%）我們在記錄中常常可以看到“患者一般情況尚可，予以心電圖檢查，建立靜脈通路，予以心電血壓監(jiān)測，抽血查急診生化、常規(guī)……”。這段記錄中沒有清楚的告訴我們患者的神志是否清楚，并且給人手忙腳亂的感覺。1.4 記錄中時(shí)間與醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不符30份（15%）搶救時(shí)醫(yī)生常常把需要執(zhí)行的醫(yī)囑按照人習(xí)慣順序記錄在臨床醫(yī)囑單上，護(hù)士在搶救結(jié)束后再依照搶救記錄執(zhí)行時(shí)間來完善醫(yī)囑，這樣就使得開囑時(shí)間、順序與記錄時(shí)間不相符。

1.5 病情觀察記錄不連貫 記錄中護(hù)士常常記錄各項(xiàng)檢查，如：X線胸片檢查，血常規(guī)，B超等，但在之后的記錄中卻沒有提到這些檢查的結(jié)果。2 采取對策

針對以上較易出現(xiàn)的問題，結(jié)合本科特點(diǎn)，改進(jìn)搶救記錄單（圖1）遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰的基本原則。

2.1 及時(shí) 護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，不能漏記，以保證記錄時(shí)效性。

2.2 準(zhǔn)確 準(zhǔn)確是指記錄的內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無誤，不應(yīng)護(hù)理人員的主觀解釋和有偏見的資料，必要時(shí)可成為重要的法律依據(jù)。記錄者必須是執(zhí)行者。記錄時(shí)間時(shí)應(yīng)為實(shí)際給藥、治療、護(hù)理的時(shí)間。有書寫錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)在錯(cuò)誤處所用書寫的鋼筆在錯(cuò)字上化線刪除，并在上面簽名。

2.3 完整 眉欄、頁碼須首先填寫。記錄應(yīng)連續(xù)，每項(xiàng)內(nèi)容記錄后簽全名，特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄并及時(shí)匯報(bào)、交接班。2.4 簡要 記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡潔，流暢、重點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫，避免含糊不清，過修辭，以便醫(yī)務(wù)人員快速獲取信息。

2.5 清晰 應(yīng)用藍(lán)鋼筆或碳素筆書寫，字跡清楚，字體端正，保持表格整齊，不得涂改、剪貼和濫用簡化字。

護(hù)理記錄是護(hù)理人員對病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字的記載，它是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，因此書寫必須規(guī)范。醫(yī)療及護(hù)理記錄都屬合法文件，為法律認(rèn)可的證據(jù)。及時(shí)、完整、準(zhǔn)確的記錄，才能正確反映患者病情進(jìn)展，才能保護(hù)護(hù)士自身合法權(quán)益。

急診搶救護(hù)理記錄要求

2.1 重塑對搶救護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識 組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)、認(rèn)識急診搶救護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛中是舉證倒置的重要依據(jù)，樹立證據(jù)意識和自我保護(hù)意識，自覺把好搶救記錄文書的質(zhì)量關(guān)。學(xué)習(xí)《病例書寫基本規(guī)范（試行）》及我院護(hù)理部制訂的護(hù)理記錄規(guī)范，特別是改進(jìn)后的格式要求，使護(hù)士認(rèn)識到正確書寫搶救記錄的重要性，如列舉以往由于書寫不到位所帶來的糾紛事例，以此強(qiáng)化護(hù)理人員對護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識。

2.2 正確書寫搶救護(hù)理記錄 由護(hù)理質(zhì)量管理小組成員模擬寫出各 病例搶救記錄的模版以供護(hù)士參考。搶救危重患者，未能及時(shí)書寫病例的，記錄在臨時(shí)草稿本上，后在6 h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、患者的姓名、年齡、性別都不能記錄馬虎，特別是搶救中生命體征的記錄尤為重要，要求所有記錄字跡工整、清楚、整潔。對于輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修人員首先培訓(xùn)如何書寫搶救記錄，其書寫的搶救記錄必須由帶教老師檢查并簽名。一般搶救患者每30 min記錄一次生命體征，病情危重者隨時(shí)記錄。由專人每天核對搶救室內(nèi)的時(shí)鐘，使搶救時(shí)間、儀器記錄時(shí)間及登記時(shí)間一致。

2.3 追蹤書寫情況 由一主管護(hù)師負(fù)責(zé)檢查每一例搶救記錄的書寫情況，將發(fā)現(xiàn)的問題記錄下來置于《急診搶救護(hù)理記錄本》的封面以便讓記錄者知道記錄中缺陷所在并加以改正。簽名要清晰。護(hù)士長每天早交班看夜班搶救記錄情況，每周抽查一次，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)與當(dāng)事人溝通，或在護(hù)士會(huì)上加以說明，每月護(hù)理查房時(shí)將記錄本中存在的共性問題進(jìn)行總結(jié)和提出整改意見，使搶救護(hù)理記錄書寫盡量進(jìn)入PDCA循環(huán)。

體會(huì)

3.1 全面評估患者，為醫(yī)師搶救患者提供依據(jù) 原搶救記錄雖然要求護(hù)士從不同方面去評估患者，但由于急診工作量、繁忙，加之輪轉(zhuǎn)進(jìn)修實(shí)習(xí)護(hù)士多，常常漏評估患者一些重要指標(biāo)。新設(shè)計(jì)制定急診搶救護(hù)理記錄格式類似表格版本，能更全面、客觀、及時(shí)、詳細(xì)記錄患者搶救時(shí)的資料，為醫(yī)師搶救患者提供有價(jià)值的資料。如在搶救一位心力衰竭患者時(shí)醫(yī)囑5%葡萄糖靜滴，護(hù)士立即提醒醫(yī)師該患者原有糖尿病史。搶救患者時(shí)直接填入所獲得的 字，既方便護(hù)士的記錄，又能騰出時(shí)間搶救患者。

3.2 避免了漏評估現(xiàn)象，提高護(hù)理安全防范能力 急診搶救護(hù)理記錄是護(hù)理人員為患者進(jìn)行搶救治療、實(shí)施護(hù)理以及患者病情動(dòng)態(tài)的記錄，是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑實(shí)施搶救的重要依據(jù)，漏記、錯(cuò)記等均可能導(dǎo)致舉證困難。由于記錄方式為打鉤或填空式，可最大限度地避免漏記現(xiàn)象，使搶救護(hù)理記錄符合其客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的標(biāo)準(zhǔn)。如一位患者家屬提出患者皮膚壓瘡是在醫(yī)院發(fā)生的，當(dāng)我們將其入搶救室時(shí)的皮膚記錄情況出示給家屬看時(shí)，家屬才消除了對護(hù)士的誤解。又如一位患者在轉(zhuǎn)院的途中輸液外滲，入院時(shí)護(hù)士及時(shí)告知家屬，避免了不必要的糾紛。因此在患者有疑問或發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)所復(fù)印的急診搶救患者記錄為醫(yī)護(hù)雙方提供證據(jù)，提高了護(hù)理安全防范能力，也提高了搶救護(hù)理的整體水平。

3.3 為聯(lián)系家屬提供線索 每一位患者入搶救室時(shí)都詳細(xì)記錄患者入室方式、方法。遇到無家屬護(hù)送的昏迷患者，可為院保衛(wèi)部門報(bào)警和尋找家屬提供線索贏得時(shí)間。

總之，改進(jìn)、完善急診搶救護(hù)理記錄后，護(hù)理記錄書寫質(zhì)量有了明顯的提高，既保證了文書的原始性、完整性，也杜絕了糾紛的發(fā)生，提高了護(hù)理安全防范能力。

危重患者護(hù)理記錄單的書寫原則 護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的記錄，稱為危重患者記錄。危重患者記錄針對的人群為：第一，重癥監(jiān)護(hù)的患者；第二，特級護(hù)理的患者；第三，一級護(hù)理并有病危或病重醫(yī)囑的患者。危重患者記錄單的書寫原則：危重護(hù)理記錄單應(yīng)該根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)進(jìn)行書寫，記錄時(shí)間應(yīng)該具體到分鐘。如果因?yàn)閾尵葲]能及時(shí)記錄，必須在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，不可編造。

二、危重患者護(hù)理記錄包括的內(nèi)容和層次 危重患者護(hù)理記錄包括的內(nèi)容有：患者的姓名、科別、醫(yī)療的診所、住院的病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、心率、心臟的節(jié)律、呼吸、血壓、癥狀、體癥、各種管道的情況、執(zhí)行醫(yī)囑和給藥情況、治療和護(hù)理的措施和效果、護(hù)士的簽名等。危重患者護(hù)理記錄書寫的層次應(yīng)該和一般護(hù)理記錄單是一樣的。三、危重患者護(hù)理記錄單書寫的要求 1.時(shí)間的限制 也就是必須在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)完成。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如果因搶救未能及時(shí)記錄，應(yīng)在本班次內(nèi)或是處置完病人后馬上完成，不得超過6小時(shí)。2.書寫的內(nèi)容及格式 書寫的內(nèi)容和層次應(yīng)該符合規(guī)范要求；格式要正確、語言要通通順、字跡應(yīng)工整；書寫的內(nèi)容應(yīng)該客觀、準(zhǔn)確，突出護(hù)理內(nèi)容；治療、搶救和護(hù)理措施及表格中所列的各個(gè)項(xiàng)目應(yīng)該具體的記錄，而且要注明時(shí)間并有簽名。3.記錄的頻次 首先，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄；其次，應(yīng)該按照醫(yī)囑要求的時(shí)限記錄，例如，醫(yī)囑要求2小時(shí)測量血壓一次，護(hù)士就應(yīng)按醫(yī)囑要求2小時(shí)記錄一次危重記錄單；如果患者病情穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)难娱L記錄的間隔時(shí)間，沒必要每15～30分鐘記錄一次，但時(shí)間間隔也不可以過長。我們?nèi)詰?yīng)該15～30分鐘巡視病人一次，或者是一直有特護(hù)在病人身邊，只是書寫的時(shí)間間隔可以在病情平穩(wěn)的情況下適當(dāng)?shù)难娱L。4.危重患者護(hù)理記錄單質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量控制 首先應(yīng)該字跡清楚、工整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。其次，記錄應(yīng)該及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、具體。語言描述、數(shù)據(jù)記錄等，都應(yīng)該非常準(zhǔn)確，而且應(yīng)該是病人客觀存在的，而不是護(hù)士主觀判斷或推理出的結(jié)論。第三，能反映病情變化及處置情況。病人的病情變化我們能做到觀察后及時(shí)記錄，而且針對病情變化和病人存在的問題，及時(shí)采取了有效的護(hù)理措施和醫(yī)療措施，這些也應(yīng)該及時(shí)地記錄。5.危重患者出入量的記錄 危重患者實(shí)入量欄應(yīng)記錄患者飲食、飲水、輸入液體、輸入的藥物。出量欄應(yīng)該記錄患者的嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)記錄在病情觀察欄內(nèi)。危重患者的輸液、給藥的記錄方法：所有用藥均應(yīng)記錄在出入量欄內(nèi)。藥物的用法、效果都應(yīng)該記錄在病情記錄欄內(nèi)。比如說時(shí)間是13點(diǎn)，我們給藥的名稱是阿托品，給液的量是1毫升，實(shí)入量是1 毫升，那在這里給液量可以不寫，只寫實(shí)入量1毫升即可。凡需連續(xù)輸液，而本班次未能結(jié)束時(shí)，為使入量準(zhǔn)確，要求記錄本班的實(shí)際入量和液體的余量。余量的記錄方法：在交接班時(shí)，輸入的液體量有剩余時(shí)，如果只有一組液體，就可以記錄為“繼續(xù)給液量35ml”。如果為二組以上液體，應(yīng)分別記錄液體組的主要藥名，如“頭孢拉啶液體繼續(xù)給液量100ml，止血敏組液體給液量70ml” 6.危重患者病情平穩(wěn)時(shí)如何記錄 患者雖然病情危重，但是在本班次病情是基本穩(wěn)定的，這種情況我們應(yīng)該如何記錄呢？我們應(yīng)該按醫(yī)囑的要求進(jìn)行監(jiān)測記錄。醫(yī)囑要求多長時(shí)間監(jiān)測一次，我們就應(yīng)該多長時(shí)間記錄一次。對于一些非時(shí)限性的客觀資料，例如一般狀態(tài)、、飲食、排便情況等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整體情況的記錄，就不必隨時(shí)描述這些情況了。危重護(hù)理記錄單何時(shí)更換為一般護(hù)理記錄單？當(dāng)危重患者病情穩(wěn)定或醫(yī)囑改護(hù)理級別后，我們應(yīng)在護(hù)理記錄單的末行注明更改的護(hù)理級別，另起一行在病情記錄欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)用“一般患者護(hù)理記錄單”并簽名，之后用一般患者記錄單記錄患者狀況，不可繼續(xù)將內(nèi)容再記錄在危重患者護(hù)理記錄單上 7.護(hù)理記錄中是否應(yīng)該記錄理化檢驗(yàn)的結(jié)果一般的情況下，理化檢驗(yàn)如果不是陽性的結(jié)果，就不可以在護(hù)理記錄中記錄，但是如果是陽性的結(jié)果，特別是與護(hù)理措施密切相關(guān)的陽性結(jié)果就要記錄。例如，“便潛血＋＋”、“血鉀3.0mmol/L”“床頭隔離”等，這樣的一些陽性的檢查結(jié)果是必須要記錄的，因?yàn)檫@些陽性檢查結(jié)果與護(hù)理措施和護(hù)理的健康指導(dǎo)是密切相關(guān)的 8.搶救的護(hù)理記錄內(nèi)容 首先，應(yīng)該包括危重患者記錄的各項(xiàng)內(nèi)容；第二，搶救時(shí)的各項(xiàng)治療、護(hù)理措施的時(shí)間和效果都應(yīng)該記錄；第三，搶救開始的時(shí)間、死亡的時(shí)間應(yīng)該記錄；第四，補(bǔ)寫記錄時(shí)應(yīng)該寫明記錄的時(shí)間和執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不是記錄的時(shí)間，我們也要如實(shí)地書寫，不要把這些東西落掉

如何寫好急診搶救記錄

換去向及時(shí)間、死亡時(shí)間、尸體料理時(shí)間。l 2 括患者主訴、現(xiàn)病史、查體、處理結(jié)果。1 3 處理措施及時(shí)聞：生命體征測量數(shù)值及時(shí)間、處理措施及時(shí)間、入量、出量及時(shí)間、病情變化及時(shí) 1 4 總結(jié)：患者搶救完畢對其整個(gè)搶救過程簡要總 結(jié)，包括經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

1．5 簽名：參加搶救者簽全名。6 備注：以上記錄內(nèi)容要按正規(guī)的搶救記錄單，認(rèn)真填寫。2 書寫要求

急診搶救記錄不僅是評價(jià)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、責(zé)任

心和收集醫(yī)療統(tǒng)計(jì)原始資料的依據(jù)，也是用于醫(yī)療 業(yè)務(wù)查詢、醫(yī)療糾紛、法律訴訟的證據(jù)。因此，做為 一 名醫(yī)務(wù)人員必須以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神，以實(shí)事求是 的科學(xué)態(tài)度書寫好急診患者搶救記錄。

2．1 書寫內(nèi)容要準(zhǔn)確，項(xiàng)目齊全，時(shí)間及記錄數(shù)字 確切無誤，切不能臆造或隨意添加，記錄要詳細(xì)。如 請科間會(huì)診，應(yīng)注明幾時(shí)幾分、請某科室、某醫(yī)生會(huì) 診；搶救用藥．應(yīng)寫清楚藥名 劑量、時(shí)間、濃度、用 法；靜脈輸血者，應(yīng)注明血型、輸血量、新鮮血液還是 庫存血液，上呼吸機(jī)對，注明呼吸參數(shù)、潮氣量等?？傊涗浽骄唧w越好。

2．2 文字書寫要認(rèn)真、字跡工整，不得有錯(cuò)別字、漏 字或不規(guī)范字，更不能隨便涂改或勾劃。如果在搶 救記錄中有涂改現(xiàn)象，有時(shí)會(huì)給醫(yī)療糾紛的處理帶 來困難，因此應(yīng)養(yǎng)成良好的習(xí)慣，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)作風(fēng)，保留真實(shí)而完整的搶救資料。存在問題 3．1 記錄不及時(shí)或不寫搶救記錄：有的護(hù)士對急診 搶救記錄認(rèn)識不清，思想不重視，認(rèn)為記錄不記錄無 所謂，只要不耽誤搶救就行，有時(shí)只顧搶救，沒有記 錄或?yàn)榱藨?yīng)付，搶敷完畢后再作回憶性補(bǔ)記。這樣 就會(huì)出現(xiàn)搶救記錄不準(zhǔn)確。

3．2 病情記錄不準(zhǔn)確：有的護(hù)士專業(yè)基礎(chǔ)理論不扎 實(shí)，概念不清 不能及時(shí)準(zhǔn)確觀察和描述病情變化。如心跳呼吸停止的患者病情這樣描述：“患者呈昏迷 狀態(tài)”，死亡的患者卿這樣記錄“患者經(jīng)搶救無效，臨 床死亡”，這完全是概念性錯(cuò)誤，對“死亡”概念的三 個(gè)分期不明確?；颊咴谛奶粑Ｖ?分鐘以吶為 臨床死亡期，8分鐘以后為生物學(xué)死_亡期，患者在臨 床死亡期應(yīng)盡力搶救，進(jìn)入生物學(xué)死亡斯喊!j無搶救 價(jià)值，方可停止搶救。

3．3 不能正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語：如死亡患者心電圖這 佯描述“心電圖呈直線”，雖然讓人看了一目了然，但 不是醫(yī)學(xué)術(shù)語，應(yīng)這樣描述：“心電圖檢查無示波。” 3．4 記錄不完整：一份完整的搶救記錄能反映醫(yī)務(wù) 』、員的工作作風(fēng)和對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度。有的搶

救記錄則丟三落四，記錄不完整，如未記錄患學(xué)至 診的時(shí)間、生命體征、病情、或患者去向不明，是住院、留觀、還是處理后回家或死亡；有的則沒有簽名(指參加搶救人員)等等。

3．5 資料保存不當(dāng)：有的搶救記錄待患者處理完畢 可隨住院手續(xù)一同帶到病房，供病房醫(yī)生參考，了解 搶救過程。有的則隨即丟掉，沒有妥當(dāng)?shù)谋９芊椒ǎ瑫r(shí)間久了，再查找資料很困難。為了保存其完整的 搶救資料，急診搶救記錄也應(yīng)和其他的醫(yī)療護(hù)理文 書一樣，科室統(tǒng)一整理，統(tǒng)一保管?？傊?，要想寫好急診搶救記錄，在擼救過程中 必須嚴(yán)密組織，明確分工 安排1人作記錄，1人維 持循環(huán)通路 保證用藥．另1人維持呼吸，保持呼吸 道通暢，使工作有條不紊，忙而不亂。平時(shí)護(hù)士長還 應(yīng)對搶救記錄定期抽查、講評，并結(jié)合搶救記錄開展 病例討論和護(hù)理查房，使同志們認(rèn)識到寫好搶救記 錄的重要性，不斷提高急診急救水平。

第三篇：護(hù)理記錄

新入：

1.病員主因“反復(fù)咳嗽，咯痰伴氣促3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，輕度紫紺，桶狀胸，顏面及雙下肢水腫，醫(yī)囑予內(nèi)科一級護(hù)理，通知病重，24小時(shí)留陪，低鹽低脂飲食,每4小時(shí)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，鼻導(dǎo)管吸氧2升每分鐘。0.9%生理鹽水20毫升加多索茶堿0.2克加地塞米松5毫克以7毫升每小時(shí)靜脈泵入，予速尿20毫克靜脈推注，予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循環(huán)，營養(yǎng)心肌，維持水電解質(zhì)平衡，對癥、支持等治療。入院MEWS評分：1分，壓瘡篩查評分為：23分，無壓瘡風(fēng)險(xiǎn);Barthel評分為：100分，建議三級護(hù)理；工具性日常生活活動(dòng)能力評分:4分,為中度依賴患者;疼痛評分:0分;跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查評分為：6分，為跌倒高?；颊撸璧垢深A(yù)措施：1.床頭懸掛標(biāo)識牌，向患者及家屬及陪伴行防跌倒知識宣教，加強(qiáng)陪護(hù)；2.加床欄保護(hù);3.向患者及家屬進(jìn)行防跌倒知識宣教，加強(qiáng)陪護(hù)；4.向患者及家屬及陪伴講解易至跌倒藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)；5.環(huán)境安全；6.將用物放于患者方便取用的位置；7.指導(dǎo)患者使用呼叫器；8.必要時(shí)提供尿壺和便器；9協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走；10必要時(shí)使用保護(hù)具。已行入院介紹及健康教育。

2．病員主因“咳嗽、咯痰、心累、氣促伴雙下肢浮腫10+天”入院，輪椅送入病房，神志清楚，精神差,慢性痛苦面容，口唇輕度紫紺。醫(yī)囑予內(nèi)科一級護(hù)理，通知病重，24小時(shí)留陪，低鹽低脂軟食,吸氧2升每分鐘 ,每4小時(shí)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，予止咳、祛痰、平喘、營養(yǎng)心肌、改善微循環(huán)等對癥支持治療。入院時(shí)速尿20毫克靜脈推注。入院MEWS評分：1分，疼痛評估： 分；工具性日常生活活動(dòng)能力評分:2分,為嚴(yán)重依賴患者,協(xié)助絕大部分生活護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)理看護(hù)及基礎(chǔ)護(hù)理；壓瘡評分為17分，為壓瘡低?；颊?；Barthel為：50分，建議一級護(hù)理；跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查評分為：8分，為跌倒高?；颊撸璧垢深A(yù)措施：1.床頭

懸掛標(biāo)識牌，向患者及家屬及陪伴行防跌倒知識宣教，加強(qiáng)陪護(hù)；2.加床欄保護(hù);3.向患者及家屬進(jìn)行防跌倒知識宣教，加強(qiáng)陪護(hù)；4.向患者及家屬及陪伴講解易至跌倒藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)；5.環(huán)境安全；6.將用物放于患者方便取用的位置；7.指導(dǎo)患者使用呼叫器；8.必要時(shí)提供尿壺和便器；9協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走；10必要時(shí)使用保護(hù)具。

3．病員主因“咳嗽、咯痰1天”入院，步入病房，神志清楚，精神差。醫(yī)囑予內(nèi)科二級護(hù)理，24小時(shí)留陪，低鹽低脂飲食，鼻導(dǎo)管氧氣吸入2升/分,每8小時(shí)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，予必要時(shí)抗感染，止咳、祛痰，維持水電解質(zhì)平衡，對癥、支持等治療。入院MEWS評分：3分，疼痛評分:0分;跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查評分為：0分，無跌倒風(fēng)險(xiǎn)；壓瘡篩查評分為：23分，無壓瘡風(fēng)險(xiǎn);Barthel評分為：100分，建議三級護(hù)理；疼痛評分:0分;已行入院介紹及健康教育。

疾病相關(guān)知識：

1.臥床休息，保持呼吸通暢。持續(xù)低流量吸氧2升分鐘。2.保持病房空氣流通。3.戒煙酒，保持情緒穩(wěn)定。

4.低鹽低脂飲食，保持大便通暢，避免用力排便，建議床上行大小便。5.24小時(shí)留陪，專人守護(hù)。

外出回病房: 1.病員于此時(shí)回病房，神志清楚，精神較好，訴咳嗽咯痰稍減輕，治療按計(jì)劃進(jìn)行。

出院記錄: 1.病員神志清楚,精神較好,感訴咳嗽咯痰、心累氣促有所緩解,于今日病情好轉(zhuǎn)出院, 已做出院

指導(dǎo):1 指導(dǎo)合理飲食;2 注意休息和保暖,避免受涼;3 出院兩周進(jìn)行電話回訪;4門診隨訪。2.病員仍未回病房，由家屬辦理出院手續(xù),出院指導(dǎo)已做:1 指導(dǎo)合理飲食;2 注意休息和保暖,避免受涼;3 出院兩周進(jìn)行電話回訪;4門診隨訪。

老病人處理：

催儒榮

病員19:03分時(shí)訴胸痛、喘息,心電圖示“ST段T波倒置,考慮為急性冠脈綜合征,立即予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)示:竇性心律,節(jié)律整齊,予阿司匹林300毫克、氯吡格雷300毫克嚼服,予氨茶堿靜脈滴注,予對癥治療后緩解，夜間安靜休息，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，節(jié)律整齊。尿量;

再評估: 病員神志清楚,訴心累氣促較入院前明顯好轉(zhuǎn),安靜臥床休息。予跌倒風(fēng)險(xiǎn)再評估,評分仍為5分,仍為跌倒高危患者,予跌倒干預(yù)措施:(1)床頭懸掛標(biāo)識牌;(2)加床欄保護(hù);(3)向患者及家屬進(jìn)行防跌倒知識宣教,加強(qiáng)陪護(hù);(4)向患者及家屬講解易至跌倒藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng);(5)環(huán)境安全;(6)將用物放于患者方便取用的位置;(7)指導(dǎo)患者使用呼叫器;(8)必要時(shí)提供尿壺和便器;(9)協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走;(10)必要時(shí)使用保護(hù)具;壓瘡風(fēng)險(xiǎn)再評估為:12分, 仍為壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者, 予壓瘡干預(yù)措施：⑴床頭懸掛標(biāo)識牌；⑵加強(qiáng)皮膚護(hù)理；⑶每2小時(shí)翻身，正確搬運(yùn)病人;⑷加強(qiáng)營養(yǎng)；⑸保持床單元及衣物清潔和舒適；⑹加強(qiáng)觀察；⑺向患者及家屬進(jìn)行防壓瘡知識宣教；⑻必要時(shí)給予安置氣墊床。

吞咽功能評估為：

可疑吞咽功能障礙患者, 予相應(yīng)的干預(yù)措施:⑴身體/頭部姿勢的調(diào)整；⑵呼吸道保護(hù)手法；⑶1-2-3吞咽法；⑷空吞咽，多次吞咽；⑸調(diào)整飲食種類和粘稠度；⑹調(diào)整喂食方式；⑺減緩

喂食速度。已做入院介紹及健康教育。

予吞咽功能評估,為吞咽功能障礙患者, 予相應(yīng)的干預(yù)措施:⑴身體/頭部姿勢的調(diào)整；⑵呼吸道保護(hù)手法；⑶1-2-3吞咽法；⑷空吞咽，多次吞咽；⑸調(diào)整飲食種類和粘稠度；⑹調(diào)整喂食方式；⑺減緩喂食速度。

呼吸機(jī): 病員神志清楚,精神差,氣促明顯,口唇及顏面部紫紺明顯,遵醫(yī)囑予呼吸機(jī)輔助呼吸,呼吸模式為ST模式,IPAP為17.0厘米水柱,EPAP為4.0厘米水柱,氧濃度為33%,呼吸次數(shù)為16次/分,患者帶機(jī)順應(yīng)。

胸穿記錄：

協(xié)助醫(yī)生在床旁行右側(cè)胸腔穿刺術(shù),穿刺順利, 病員無頭暈、出汗、心悸、氣短、面色蒼白等不適,留置胸腔引流管一根，接床旁引流袋，予妥善固定,引流出深黃色清亮胸水700ml,暫予夾閉，予無菌敷料包扎，敷料清潔干燥。囑病員臥床休息,避免劇烈運(yùn)動(dòng)。疼痛評分為:3分,能忍受。導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)評估:10分,Ⅱ度風(fēng)險(xiǎn),行導(dǎo)管滑脫干預(yù)措施:1)告知、宣教留置導(dǎo)管的注意事項(xiàng)(2)24小時(shí)專人陪護(hù)(3)懸掛警示標(biāo)識(4)加強(qiáng)導(dǎo)管固定(5)班班交接(6)隨訪監(jiān)控。

停胃管: 病員神志清楚,精神差,訴心累、氣促緩解,偶有咳嗽,遵醫(yī)囑予拔出保留胃管,改鼻飼流質(zhì)為軟食，皮膚記錄：

1.病員骶尾部有一約3×4×0.2厘米的皮膚破潰，創(chuàng)面干燥，無滲血滲液，予碘伏涂擦。2.病員骶尾部有一約3×4×0.2厘米的皮膚壓紅，壓之褪色，予加強(qiáng)皮膚護(hù)理。

特殊處理:

1.病員腰痛、下肢疼痛明顯，疼痛評分：4分，遵醫(yī)囑予復(fù)方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。

2.病員感全身酸痛不適，疼痛評分：4分，遵醫(yī)囑予以復(fù)方氨林巴比妥注射液 2毫升肌肉注射。

3.病員體溫高，感潮熱,心慌不適,遵醫(yī)囑予復(fù)方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。4．病員心累、氣促明顯,遵醫(yī)囑予0.9%生理鹽水10毫升加西地蘭0.2毫克，以1毫升/分鐘靜脈泵入；予呋塞米20毫克靜脈推注；予0.9%生理鹽水20毫升加氨茶堿0.25克以7毫升/小時(shí)靜脈泵入。

病員訴心累、氣促稍減輕，安靜休息。

5．病員測早餐后2小時(shí)血糖為21.5毫摩爾/升，呼吸平穩(wěn)無酮味，遵醫(yī)囑予甘舒霖R 10個(gè)單位皮下注射。

6．病員無四肢乏力，未訴腹脹不適，電解質(zhì)回示：血鉀為

毫摩爾/升，遵醫(yī)囑予10%氯化鉀

毫升，口服。

7.病員血鉀回示為:3.12毫摩爾每升,訴四肢無力,遵醫(yī)囑予10%氯化鉀30毫升口服,予防治低鉀血癥。

8.體溫：38.7，病員訴頭痛、口干,測得指尖血糖為:4.2毫摩爾每升,遵醫(yī)囑予地塞米松靜脈滴注,繼續(xù)予補(bǔ)液對癥治療后體溫降至正常。

效果評價(jià)：

1．病員感全身酸痛不適有所減輕，安靜休息。

第四篇：護(hù)理記錄

出院

按醫(yī)囑給予今日結(jié)賬出院，已作出院宣教：休息、飲食、保持口腔清潔，保護(hù)放射野皮膚，堅(jiān)持沖鼻，練習(xí)張口和頸部運(yùn)動(dòng)，三年內(nèi)禁止拔牙，不適隨診，如頭痛加劇、鼻咽出血、骨痛、鎖骨上腫物等出院指導(dǎo)。

白細(xì)胞

已報(bào)告醫(yī)生，矚其加強(qiáng)營養(yǎng)，注意休息，減少外出，戴口罩，避免感冒，病房給予紫外線消毒，做好預(yù)防感染的措施。

紅細(xì)胞

指導(dǎo)病人多進(jìn)食補(bǔ)血食物：如花生、紅棗、黑木耳、阿膠等宣教。

放療

按醫(yī)囑給予定位放療，已作放療知識宣教，如休息、飲食、放射野皮膚的保護(hù)等。

請假

患者經(jīng)醫(yī)生同意請假回家，已告知病人院外發(fā)生一切事宜后果自負(fù)。

導(dǎo)尿

按醫(yī)囑給予留置尿管，接引流袋，引出淡黃色尿液毫升，患者腹脹減輕。

PICC管

經(jīng)病人同意予留置PICC管，過程順利，病人無訴不適，指導(dǎo)其進(jìn)行術(shù)肢功能鍛煉。

拔PICC管

按醫(yī)囑給予拔除PICC管，病人無訴不適，囑其按壓十分鐘，保持敷料干燥。

化療

按醫(yī)囑行全身化療，化療前予留置短留置針，回血好。并行化療相關(guān)知識宣教及交代注意事項(xiàng)。

按醫(yī)囑行全身化療，化療前予接上PICC管或CVC管，并行化療相關(guān)知識宣教及交代注意事項(xiàng)。

主管護(hù)士查房：

胸腔穿刺

在局麻下行胸腔穿刺術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后留置胸腔引流管接引流袋，引出血性胸水ml。引流完畢，按醫(yī)囑于胸腔引流管內(nèi)注入***藥。指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸和有效的咳嗽，適當(dāng)變動(dòng)體位，保持傷口敷料干潔。

主管護(hù)士查房：

PG皮試

按醫(yī)囑行青霉素皮試，皮試前詢問無過敏史，于左手或右手前臂掌側(cè)下1/3皮內(nèi)注入青霉素皮試液50U。

皮試結(jié)果顯示為局部皮丘已消失或無改變，周圍無偽足，無紅腫、硬結(jié)，病人無自覺癥狀，判斷結(jié)果為陰性，可行抗炎治療。

結(jié)核菌素試驗(yàn)

按醫(yī)囑予結(jié)核菌素0.1ml（5TU）于前臂掌側(cè)下1/3皮內(nèi)注入，囑其勿用手抓局部，48-72h檢查注射部位反應(yīng)。

48h后檢查注射部位：局部皮丘已消失或無改變、見有硬結(jié)、水泡，橫徑為mm，縱徑為mm，病人無自覺癥狀。

72h后檢查注射部位：見有硬結(jié)、水泡，橫徑為mm，縱徑為mm，結(jié)果為陽性。

芬太尼貼

現(xiàn)按醫(yī)囑予芬太尼**mg貼前胸壁，指導(dǎo)病人不要自行撕脫，注意保持貼粘部位周圍皮膚清潔干燥，已告之該藥可能出現(xiàn)的副作用。

腹穿、腹腔化療

在局麻下行腹穿刺術(shù)，留置腹腔引流管一條。引出淡黃色澄清或血性腹水ml，抽液完畢后腹腔注入***藥，指導(dǎo)病人Q1/2h轉(zhuǎn)動(dòng)體位，以利于藥液與腹腔內(nèi)部充分接觸，發(fā)揮藥效。病人表示明白并能配合。

主管護(hù)士查房：

放療中宣教

Ⅰ°皮炎（色素、干性脫皮）

穿寬松棉質(zhì)柔軟衣服，照射野皮膚用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗；禁用肥皂、沐浴露擦洗或熱水沐??；禁用碘酒、酒精等刺激性消毒劑；避免冷熱刺激，如熱敷、冰袋等，禁止剃毛發(fā)，宜用電剃須刀；外出防止日光直接照射，應(yīng)予遮擋，不要搔抓，皮膚脫屑切忌用手撕剝。遵醫(yī)囑予保護(hù)劑外涂。

Ⅱ°皮炎（濕性脫皮）保持放射野皮膚干潔，避免衣物摩擦，遵醫(yī)囑予停止放療，清創(chuàng)，紅外線照射后噴依劑復(fù)。

口干、輕微咽痛

保持口腔清潔，飯后用軟毛刷雙氟牙膏刷牙，勤漱口，多飲水及富含VICC的果汁，也可用金銀花、花旗參沖服，應(yīng)進(jìn)軟食勿食過冷、過硬、過熱食物，忌辛辣刺激性食物。

中度咽痛（口腔粘膜充血水、點(diǎn)狀白膜、潰瘍）：

鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化飲食，按醫(yī)囑予含漱口液，一天4-6次。

重度咽痛（極度充血、糜爛、出血、片狀白膜）：

暫停放療，加強(qiáng)口腔護(hù)理，清除口腔內(nèi)濃性分泌物，督促病人漱口8-10次/日，注意觀察有無霉菌、真菌感染，按醫(yī)囑予氟康挫含漱或口服，加強(qiáng)抗炎、營養(yǎng)治療。

WBC（白細(xì)胞）不低于2.0×109/L，囑病人注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免著涼感冒，報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑對癥治療。

WBC（白細(xì)胞）低于2.0×109/L

鼓勵(lì)病人多進(jìn)食，注意休息，減少外出，戴口罩，避免著涼感冒，病房給予紫外線消毒bid，按醫(yī)囑給予對癥治療。

WBC（白細(xì)胞）＜1.0×109/L:

協(xié)助病人多進(jìn)食，漱口，充分休息，禁止家屬探視，戴口罩，注意保暖，采取單向保護(hù)性隔離，病房紫外線消毒tid嚴(yán)密檢測體溫，按醫(yī)囑給予對癥抗炎、支持治療。

化療惡心嘔吐

指導(dǎo)病人采取分散注意力療法，如與病友交談，聽音樂，看電視，適當(dāng)活動(dòng)等；保持病室環(huán)境整潔，空氣新鮮，嘔吐物置于不透明密閉容器中，協(xié)助漱口，清理臟物，取舒適體位，按醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜、止吐藥。

嘔吐后

進(jìn)食營養(yǎng)豐富易消化食物，忌進(jìn)食過熱、粗糙、辛辣等食物，多飲白開水，飯前、后睡前刷牙去除口味，限制進(jìn)食含5-HT豐富水果、蔬菜，如香蕉、核桃、茄子等。

化療后腹瀉

宜進(jìn)食少渣、低纖維食物，多飲白開水，避免進(jìn)食產(chǎn)氣、生冷、辛辣刺激性、油膩食物。保持個(gè)人清潔衛(wèi)生，預(yù)防肛門周圍皮膚損傷。

化療后便秘

多飲白開水或用溫開水加蜂蜜沖服，進(jìn)食少少渣、粗纖維食物，帶皮的新鮮水果，如香蕉、各種蔬菜等，適當(dāng)活動(dòng)，按摩腹部，按醫(yī)囑予開塞露、果導(dǎo)、麻仁潤腸丸對癥治療。

化療后脫發(fā)

向病人說明化療間歇期頭發(fā)會(huì)重新生長，減輕病人顧慮，也可戴適當(dāng)假發(fā)套，協(xié)助清理床上脫發(fā)，減少對病人不良刺激。

血小板低于50×109/L

囑病人避免外出活動(dòng)，防止身體受壓或外傷，各部位穿刺后，按壓時(shí)間延長，保持口腔、鼻腔的清潔、濕潤、勿用手摳鼻痂，用牙簽剔牙，禁止使用剃須刀。

血小板低于20×109/L

采取保護(hù)性隔離，病人限制活動(dòng)防止摔傷，監(jiān)測生命體征，密切觀察有無出血癥狀，如皮膚瘀斑，出血點(diǎn)，嘔吐物有血、血尿、血便、惡心嘔吐、視力模糊，意識障礙等，必要時(shí)輸血小板。

熱療后護(hù)理

囑病人多飲水，多進(jìn)食高蛋白，易消化，高維生素的食物，主義觀察局部皮膚反應(yīng)及血項(xiàng)變化。

藥物外滲護(hù)理

立即停止注藥或輸液，將針頭保留并按注射器回抽后注入解毒劑，局部涂氫化老的松軟膏、冰敷24h或冰凍硫酸鎂外敷，抬高患肢。

上肢水腫

進(jìn)低鹽飲食、增加營養(yǎng)、抬高患肢，躺臥時(shí)用枕將手臂墊高至肩水平，進(jìn)行抬高患肢功能鍛煉，動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)皮膚。

下肢水腫

進(jìn)低鹽飲食，增加營養(yǎng)，抬高患肢，坐位時(shí)將腿抬高至髖水平；夜間可將床尾抬高5-8厘米。進(jìn)行抬高患肢功能鍛煉，動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)皮膚。

發(fā)熱

囑病人多飲水，及時(shí)協(xié)助病人更換浸濕的被服，防止受涼，按醫(yī)囑予物理降溫。

鼻咽出血（量中）

安慰病人，低頭或側(cè)臥，讓血流出勿將血咽下，鼻部敷冰袋，用麻黃素或腎上腺素棉條填塞肌注止血?jiǎng)?出血停止后勿進(jìn)食過熱食物，鼻咽大出血

保持鎮(zhèn)靜，病人取側(cè)臥位，囑病人勿將血咽下，保持呼吸道通暢，電動(dòng)吸痰，防止窒息，氧氣吸入，迅速建立2條靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈滴入止血藥或輸血。

乳腺癌功能鍛煉

（術(shù)后半個(gè)月）進(jìn)行患側(cè)手指爬墻抬高，每日記錄高度，加強(qiáng)患側(cè)肢體抬高功能。1-3個(gè)月：鍛煉上肢旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以肩關(guān)節(jié)為中心，向前向后旋轉(zhuǎn)，并適度的后伸和負(fù)重鍛煉。

宮頸癌后裝治療后護(hù)理

鼓勵(lì)病人多飲水及時(shí)排尿，少食多餐，取舒適體位，保持會(huì)陰清潔，注意有無發(fā)熱、腹痛、陰道有無出血等。

宮頸癌出院宣教

注意休息，避免重體力勞動(dòng)，加強(qiáng)營養(yǎng)，少進(jìn)辛辣飲食，堅(jiān)持每日沖洗陰道，進(jìn)行提肛鍛煉，半年內(nèi)創(chuàng)面未愈合避免性生活，定期復(fù)查，不適隨診，如發(fā)熱、尿頻、血尿、血便、腹痛等。

吸氧宣教

按醫(yī)囑給予吸氧2L/min，已告知氧療的重要性，注意用氧安全，禁煙火，勿自行官、開氧氣和調(diào)節(jié)氧流量，患者及家屬表示明白。

留置胃管宣教

按醫(yī)囑予留置胃管，過程順利，置入長度45cm，膠布固定好，囑病人主義保持口腔清潔，切勿自行拉出胃管，患者表示明白。

鼻飼

已教會(huì)病人及家屬掌握胃管注食的方法、量、時(shí)間、溫度、速度等。

胃腸減壓

按醫(yī)囑予留置胃管接負(fù)壓瓶，引出淡綠色或灰褐色胃液，指導(dǎo)病人保持胃管引流通暢，避免受壓、扭曲、脫出，注意口腔清潔，患者表示配合。

拔胃管

病人腹脹減輕，有肛門排氣，按醫(yī)囑予拔除胃管，清除膠布痕跡，協(xié)助病人漱口。

留置尿管

按醫(yī)囑予留置尿管接引流袋，引出淡黃色澄清尿液，囑病人多飲水，避免導(dǎo)尿管和引流管受壓，扭曲，阻塞。下床活動(dòng)時(shí)注意引流管的固定、通暢，尿袋不得超過膀胱高度并避免擠壓，防止尿液返流，發(fā)生感染，每夾閉導(dǎo)尿管，每3-4h開放一次。患者及家人表示明白。

高氧霧化吸入

按醫(yī)囑予高氧霧化吸入，指導(dǎo)病人深呼吸用口吸氣，用鼻呼氣，霧化時(shí)間15-20分鐘，直到藥液噴完為止，注意用氧安全，禁煙火，勿自行調(diào)節(jié)氧流量，霧化后30分鐘后才能飲水、進(jìn)食、霧化器自行用清水清洗吹干。

胸腔（腹腔）注藥宣教

按醫(yī)囑予胸腔內(nèi)注入鹽水加諾欣30mg，及鹽水20ml加2%利多卡因5ml和鹽水10ml加地塞米松10mg，后用鹽水20ml封管。指導(dǎo)病人變換體位，左側(cè)、右側(cè)、平臥、坐位各2次，每種體位維持15分鐘，病人能自主配合。

第五篇：術(shù)后護(hù)理記錄

術(shù)后護(hù)理記錄

開腹術(shù)后護(hù)理記錄：患者返回病房，術(shù)程順利，予去枕平臥位6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，現(xiàn)外觀患者腹部切口敷料干潔固定，無滲血，滲液，陰道無流血，測血壓、脈搏、呼吸每2小時(shí)1次。

廣泛手術(shù)術(shù)后護(hù)理記錄：患者返回病房，術(shù)程順利，予去枕平臥位6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，禁食禁飲，吸氧2升/分，心電監(jiān)測予床旁，示竇性心率，律齊，現(xiàn)外觀患者腹部切口敷料干潔固定，無滲血、滲液，測血壓、脈搏、呼吸每2小時(shí)1次。

腹腔鏡術(shù)后護(hù)理記錄：患者返回病房，術(shù)程順利，予去枕平臥位6小時(shí)，吸氧2升/分，心電監(jiān)測于床旁，示竇性心率，律齊?，F(xiàn)外觀患者腹部切口干潔固定，無滲血、滲液，測血壓、脈搏、呼吸每2小時(shí)1次。

術(shù)后雙下肢。

宮頸錐切術(shù)后護(hù)理記錄：患者返回病房，術(shù)程順利，予去枕平臥位6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，現(xiàn)患者無陰道流血，測血壓、脈搏、呼吸每2小時(shí)1次。6小時(shí)時(shí)的記錄：患者傷口無滲血、滲液，已協(xié)助翻身及飲食指導(dǎo)，活動(dòng)電切術(shù)后護(hù)理記錄：患者返回病房，術(shù)程順利，予去枕平臥位6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，現(xiàn)患者無陰道流血，測血壓、脈搏、呼吸每2小時(shí)1次。

停病危記錄：患者病情平穩(wěn)，生命體征正常，遵醫(yī)囑停病危。

跌倒墜床護(hù)理記錄模板：患者跌倒墜床危險(xiǎn)因素評估值為 分，為高危跌倒病人，告知患者及家屬需24小時(shí)留陪護(hù)，立床欄，指導(dǎo)床欄使用方法，及其他防跌倒防墜床措施。

PICC置管

經(jīng)患者及家屬簽字同意，今于患者左手貴要靜脈留置PICC管，術(shù)中置管順利，PICC置管長度CM，外露CM。該管是由美國巴德公司生產(chǎn)，患者左上臂圍為28CM，右上臂圍為29CM.囑患者置管手臂勿用力。

化療

患者今日化療，予化療宣教。囑患者每日飲水3000毫升以上，飲食宜清淡。囑家屬陪伴左右，防跌倒、墜床等意外發(fā)生。遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測。