第一篇：上海市衛(wèi)生局規(guī)定的28種住院病歷文書

上海市衛(wèi)生局規(guī)定的28種住院病歷文書

1.體溫單

2.長期醫(yī)囑單

3.臨時醫(yī)囑單

4.告知書、委托書

5.住院病史

6.病史首頁

7.首次病程錄

8.主治查房錄

9.主任查房錄

10.手術同意書

11.術前討論

12.自費同意書

13.麻醉單

14.手術記錄

15.術后首次病程錄

16.特殊檢查、特殊處理同意書

17.麻醉知情同意書

18.麻醉術前后訪視

19.手術護理記錄

20.疑難、危重病例討論記錄

21.輸血申請單

22.輸血同意書

23.院感登記

24.會診單

25.輔助檢查報告單

26.一般護理單

27.特殊護理單

28.出院小結（死亡記錄）

第二篇：住院病歷管理規(guī)定

住院病歷管理規(guī)定

根據(jù)《山東省病歷書寫基本規(guī)范》的相關病歷管理規(guī)定，同時參照省立醫(yī)院住院病歷管理辦法，現(xiàn)擬定我院住院病歷管理規(guī)定。內容如下：

一、病歷歸檔

1、住院病歷自患者出院當日起暫規(guī)定3日內歸檔病案室，（按照病

歷管理規(guī)定是出院24h后即歸檔），遇節(jié)假日順延。

2、嚴格執(zhí)行院內病歷交接制度，各病房建立出院病歷登記本，由

病房工作人員派專人送達病案室，雙方查收后簽字。

3、病歷歸檔時間：每日下午（17:00前）。

4、病案室按照（暫定由病房每日傳送）出院病人名單，自出院時

日起3個工作日計算病歷遲送天數(shù)，如遲送超出3日即為不合格病歷。遲送每超1天按1分累計，予以記錄后上報醫(yī)務部質控部門，醫(yī)務部根據(jù)相關規(guī)定進行處理。

5、病案室工作人員每天按照歸檔病歷的時限，及時催交未歸檔的病歷，并及時查找原因，確保病案按時歸檔質控。

6、為了保證歸檔病歷的完整和安全，住院病歷歸檔后，除病歷檢

查、評審、復印、處方點評及因醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等需提供原始病歷外，一律不準外借。若因科研教學需要調閱病歷，需經(jīng)相關部門領導批準后，可以在病案室內查閱。

7、任何人不得隨意損壞、損毀、涂改、偽造及竊取病案資料，或

因保管不善造成病歷丟失的，按規(guī)定給予處罰。

二、病歷質控管理規(guī)定

1、出院病歷歸檔前，由病房醫(yī)生及護士完成初級質控并簽字。

2、病歷歸檔后在病案室內進行病歷終末質控，由醫(yī)務部指定質控醫(yī)師及相關工作人員在病歷歸檔后3日內完成，并按質控標準進行質控。

3、對質控不合格的病歷，病案室電話通知相關人員，接到通知后48h內到病案室修改（如遇責任醫(yī)生外出開會等原因，需提出申請并告知病案室，經(jīng)核實后適當順延，但最長不能超過10天）。如超時未改或無法更改則按病歷評級及評分標準執(zhí)行。

4、病案室工作人員對質控合格的病歷進行ICD編碼和首頁的錄入，并上架歸檔。

5、醫(yī)院病案質控小組每月將病案質控結果匯總上報醫(yī)務部及病房主任，按照我院病案管理條例進行獎懲。

三、病歷復印

1、住院病歷復印暫定出院后20天復印，由病房醫(yī)護人員在患者出院時告知或發(fā)給患者由病案室提供的《住院病歷復印溫馨提示》單。按照規(guī)定到門診一樓大廳“審證復印室”復印病歷。

2、若患者需要進一步治療，請務必在入院時告知患者提前復印相關化驗單及檢查報告單，否則，住院病歷只能在出院后20天才能復印。

3、所有病歷資料內容均需由病案室“審證復印室”窗口提供，蓋病案室騎縫章有效，其他部門及工作人員不允許擅自復印提供。本規(guī)定自2014年7月5日起正式執(zhí)行。

第三篇：關于住院病歷復印管理規(guī)定

關于住院病歷復印管理規(guī)定

為切實維護患者的合法權益、提高病歷質量和創(chuàng)建和諧的醫(yī)療就醫(yī)秩序，根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局 2002年9月1日發(fā)布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，結合我院的工作實際，進一步規(guī)范和強化我院住院病歷復印的管理。

一、住院病歷復印時間：

根據(jù)我院工作實際并參照兄弟醫(yī)院的相關規(guī)定，我院住院病人復印病歷的時間為患者出院 72小時后。

二、住院病歷復印唯一合法地點：病案室，任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復印病歷。

三、病歷復印合法人員：根據(jù)相關法規(guī)，以下四種人為病歷復印的合法人員，病歷屬于患者的隱私，其他人員無權復印患者的病歷

1、患者本人或其代理人；

2、死亡患者近親屬或其代理人；

3、保險機構；

4、公檢法部門。

四、病歷復印必須向醫(yī)院提供有關證明材料：

1、申請人如為患者本人的，必須提供申請人居民身份證原件。

2、代理人申請復印病案應持患者身份證及代理人身份證原件、患者簽名及按指印的委托書。

3、申請復印未成年人病案需持監(jiān)護人身份證、患者戶口本或出生證原件。

4、申請人如是死亡患者近親屬應當提供患者的身份證明原件、死亡證明、近親屬的身份證、能證明與死者近親屬關系的法定證明材料。如申請人為死者近親屬代理人，還要有代理人身份證、死者近親屬簽名及按指印的委托書。

5、申請人為保險機構工作人員須提供保險合同、保險公司工作人員身份證、患者或其代理人簽名按指印的委托書。保險公司核?？撇殚啽艏韧袩o住院史，須提供承辦人員身份證、保險公司介紹信、保險合同上注明查詢以往住院史?；颊咚劳龅?，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、申請人如為公安、檢察、法院等執(zhí)行公務的，查閱或復印病歷必須出具證明材料、本人工作證件、身份證件，須兩人以上且已立案，并先到醫(yī)務科備案并辦理相關手續(xù)，由醫(yī)務科開具證明到病案室進行查閱或復印。

五、病歷復印的內容：

醫(yī)療機構只為申請人提供復印的病歷資料是：住院病歷中住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）。醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

六、新的《醫(yī)療事故處理條例》對患者復印病歷、封存病歷的權力、內容以及復印病歷收費等問題做了明確的規(guī)定：

1.患者本人親自來院復印病歷的，須攜帶掛號證(病歷號)、身份證或戶口簿等有效證件。

2.患者親屬代理(被委托)復印客觀病歷的，除上述證件外，還應攜帶代理人的身份證或戶口簿 等有效身份證件以及病人的委托書，到醫(yī)務科登記填表后去病案室辦理。

3.正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去復印。

4.糾紛病歷由科室領導、負責人或當班工作人員直接與醫(yī)務科、醫(yī)患協(xié)調辦公室聯(lián)系，按照《條例》規(guī)定辦理。

5.按《條例》中規(guī)定可以復印的客觀病歷包括：門(急)診病歷，住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢查報告單)、醫(yī)學影象檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄及出院總結。

6.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。7.按照規(guī)定病歷復印需收取一定的費用。

第四篇：生育醫(yī)保特殊病種住院病歷rd 文檔

生育醫(yī)保特殊病種住院病歷

評估要點

一、非手術治療病種：

（一）好娠高血壓綜合征：

孕婦的高血壓診斷標準與正常非妊娠時不同，正常孕婦收縮壓和舒張壓都較非妊娠時低，尤其是舒張壓因妊娠時周圍血管抵抗力低，孕婦的正常舒張壓平均為75mmHg左右，若≥85mmHg即可認為是高血壓。

1．多發(fā)生的妊娠中、晚期至產(chǎn)后2周。臨床表現(xiàn)為水腫、高血壓、蛋白尿三大癥候群。2．分類：

(1)輕度（先非子癇）血壓≥140-160/90-11OmmHg或較基礎血壓升高25/15mmHg，伴輕度水腫。

(2)中度（先非子癇）血壓140/160mmHg，蛋白尿+、伴水腫及輕度自覺癥狀如頭昏；

(3)重度（子癇）：血壓≥160/llOmmHg、蛋白尿+～++++或≥5.Og/24h，伴頭痛頭昏、視物不清、惡心嘔吐、右上腹疼痛、眼底血管痙攣、滲出或出血，腎功能異常、凝血機制異常，或有心衰，肺水腫，甚至抽搐。3．診療范圍：

(1)藥物治療以鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、擴容、利尿為主。(2)適時終止妊娠。|。

(3)防治各種并發(fā)癥的檢查和治療。

（二）妊娠期糖尿?。?/p>

1．妊娠24-28周，①空腹血糖≥5.8mmoL/L；②糖篩查測定：1小時血糖值≥7.8mmoL/L;③OGTT（葡萄糖耐量）試驗：1小時血糖值≥10.3mmoL/L;2小時血糖值≥8.6mmoL/L;3小時血糖值≥7.8mmoL/L。以上三項檢驗有兩項即可診斷。

2．臨床表現(xiàn)有多飲、多食、多尿和嘔吐；除道假綠酵母菌感染；體重超過正常20%;羊水過多，胎兒過大。

3．診療范圍：強調飲食治療，首選胰島素降糖、密切觀察嚴防各種糖尿病急性并發(fā)癥，謹慎選擇分娩時機和方式。

（三）妊娠合并膽汁瘀積癥：

1．妊娠中、晚期，出現(xiàn)皮膚搔癢、黃疸；

2．肝功能損害：AST、ALT、總膽紅素和直接膽紅素輕度——中度升高。早期敏感指標：血清膽汁酸升高≥10-15umoL/L。；必要時可測定特異性指標：血清

甘膽酸升高。

3．應排除急、慢性病毒性肝炎、膽石癥、急性脂肪肝、藥物中毒、低血小板計數(shù)綜合征。

4．診療范圍：緩解搔癢、恢復和保護肝功能、監(jiān)護宮內胎兒、警惕宮內窘迫。

（四）產(chǎn)后低蛋白血癥：

1．針對病因及相關檢查、檢驗，診斷不難。采取相應的治療措施是關鍵； 2．血清總蛋白<60.0g/L，白蛋白<30.0g/L,應采取綜合治療措施，包括靜脈輸注血漿或人血白蛋白。

（五）分娩合并產(chǎn)后大出血：

1．產(chǎn)后24小時總失血量≥500ml分娩前后血紅蛋白平均下降20．0g／L，則為產(chǎn)后大出血。究其原因如下：

(1)產(chǎn)婦精神緊張或患有其他妊娠合并癥，致使胎兒娩出后宮縮乏力：(2)胎盤滯留或胎盤剝離不全。(3)產(chǎn)程中軟產(chǎn)道損傷；(4)凝血機制障礙。

2．診療范圍：針對病因的治療，積極止血、擴容、補血、抗休克和預防感染。及時地完成相關各項檢查。

六、分娩合并羊水栓塞：

羊水栓塞是因羊水及其在內的有形物質進入母體血液循環(huán)，引起機體變態(tài)反應和凝血機制異常的急性危重并發(fā)癥，會導致產(chǎn)婦出現(xiàn)肺栓塞、休克、彌散性血管內凝血、腎功能衰竭或突發(fā)死亡。

本病好發(fā)于行剖腹產(chǎn)術、懷男胎、子宮張力過高、既往有產(chǎn)科并發(fā)癥的產(chǎn)婦。

引發(fā)羊水栓塞的誘因是：脂膜破裂、宮頸血管破裂、子宮腔內壓力過大。

臨床表現(xiàn)為產(chǎn)婦突然寒熱、咳嗽、呼吸困難、面色青紫及不明原因的休克、出血、血液不凝等。胸X片示：沿雙側肺門周圍分布彌散性點狀陰影，可伴有輕度肺不張。外周血塗片可見異形紅細胞，破碎的紅細胞數(shù)超過20%。

因其發(fā)病長、來勢兇，所以須早發(fā)現(xiàn)，早診斷、早用肝素和抗過敏性休克藥物、早處理妊娠子宮；維護心肺功能、防治多臟器功能衰竭。了解本病的基本特征，有助于明確和評估診療范圍。

一、手術治療的病種：。1．分娩合并子宮肌瘤剔除術； 2.分娩合并卵巢腫剝離術；

這兩個病種需審閱完整住院病歷的手術記錄及病檢報告。

第五篇：住院病歷書寫

住院病歷書寫

一.住院病歷書寫

?書寫時間和審閱要求

①新入院患者由住院醫(yī)師在24小時內完成住院病歷。

②對入院不足24小時的患者，可只書寫24小時出入院記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、救治經(jīng)過、輔助檢查結果、出院理由、出院時間、出院診斷、出院醫(yī)囑。

③入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。④急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。

⑤轉科醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫的病歷由本院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應重寫。

⑥住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由醫(yī)師按有關規(guī)定格式書寫，由上級醫(yī)師負責審閱簽字。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

⑦醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。

⑧患者轉科時，由轉出病房醫(yī)師及時書寫轉科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者時，應及時完成接收記錄。

⑨凡轉入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫(yī)師及病房主管醫(yī)師記錄搶救情況。

?病程記錄書寫要求

①病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每2-3天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應有記錄，危重患者病情變化時應隨時記錄；住院1個月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每5天記錄一次。

②患者入院當天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內完成首次病程記錄。其書寫內容包括病例特點、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。

③日常病程記錄由主管醫(yī)師書寫。記錄內容包括：上級醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見；患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）；與治療和預后有關的重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄；重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫(yī)囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應有相應的病程記錄；患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關記錄，并說明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況；自動出院者，應記錄注明。

④新入院患者兩天內，主治醫(yī)師應進行首次查房。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內容時，均應記錄查房醫(yī)師的職稱。

⑤上級醫(yī)師查房后2-3天內，主治醫(yī)師應檢查審閱記錄是否完整、準確并簽字。

⑥醫(yī)師（除副主任醫(yī)師級別以上）所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級醫(yī)師查房記錄須由上級醫(yī)師審閱簽字。

⑦患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。

⑧多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫會診記錄，每個發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結性診斷和診療措施意見。

⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫(yī)師的姓名和相應的職稱。

⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸等。

11在實施保護性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，○

決定是否告知患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。

?專項記錄書寫要求

①手術患者必須填寫“手術同意書”

②外科手術患者均上麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄

③在術后24小時內，手術醫(yī)師必須完成手術記錄。

④患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應在24小時內，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和記錄。

⑤患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應在24小時內完成出院記錄。

⑥病歷首頁一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負責填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準。

⑦病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照《四川省住院患者治療效果評定標準》或衛(wèi)生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。

⑧每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關文件要求填寫《醫(yī)院感染個案登記表》。