第一篇：石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出應(yīng)提供的材料

石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系

轉(zhuǎn)出

應(yīng)提供的材料

復(fù)印件（均須蓋參保單位章）：本人身份證、戶(hù)口本首頁(yè)、本人頁(yè)、戶(hù)主頁(yè)

注：

1、參保單位在辦理注銷(xiāo)手續(xù)后，應(yīng)核對(duì)復(fù)印件與原件的一致性，并對(duì)復(fù)印件蓋章確認(rèn)。

2、本人為集體戶(hù)口無(wú)法提供戶(hù)主頁(yè)的，應(yīng)提供派出所出具的戶(hù)籍所在地證明，或由集體戶(hù)口的開(kāi)戶(hù)單位出具證明材料并蓋公章或戶(hù)籍管理部門(mén)章。（證明材料內(nèi)容參考：***同志系我單位集體戶(hù)（戶(hù)主：***戶(hù)號(hào)：***）名下，特此證明。）

專(zhuān)業(yè)接續(xù)業(yè)務(wù)每月1-10日辦理

我中心基本信息：石家莊市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心

行政區(qū)劃代碼：130199

地址：橋西區(qū)槐安西路9號(hào)

郵編：050000

第二篇：石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

第一章總則

第一條根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》，制定本細(xì)則。

第二條本市市區(qū)（新華區(qū)、橋西區(qū)、長(zhǎng)安區(qū)、橋東區(qū)、郊區(qū)、高新技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)）內(nèi)所有單位及其職工，都必須按照屬地原則參加石家莊市市區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一的政策。

第三條（略）

第四條（略）第二章實(shí)施范圍和對(duì)象

第五條本市市區(qū)內(nèi)所有企業(yè)、事業(yè)單位、機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位）均列入本市市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施范圍。

企業(yè)是指國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)和城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)等。

第六條用人單位的在職職工（含勞動(dòng)合同期限在一年以上的城鎮(zhèn)戶(hù)口臨時(shí)工）、退休人員（含按國(guó)發(fā)［1978］104號(hào)文件規(guī)定辦理退職的人員）、外商投資企業(yè)的中方職工均為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象。第三章管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)（略）

第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和管理

第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位按上職工工資總額的6．5％繳納；職工按本人上工資收入的2％繳納，由用人單位代為扣繳。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率作相應(yīng)調(diào)整。

第十二條用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，行政機(jī)關(guān)單位列“經(jīng)常性支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”；事業(yè)單位列“事業(yè)支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”（專(zhuān)職從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的職工繳費(fèi)列“經(jīng)營(yíng)支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”）；企業(yè)單位列“應(yīng)付福利費(fèi)”，“應(yīng)付福利費(fèi)”不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。

第十三條職工工資收入按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局列入工資總額統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目計(jì)算。

第十四條私營(yíng)企業(yè)和民辦非企業(yè)單位及職工，以本市市區(qū)上職工平均工資作為繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)。

第十五條新建單位或用人單位當(dāng)年新參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以本市市區(qū)上職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。

第十六條下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（包括單位繳納部分和個(gè)人繳納部分），由用人單位再就業(yè)服務(wù)中心負(fù)責(zé)繳納，繳費(fèi)基數(shù)為本市市區(qū)上職工平均工資的60％。

第十七條停薪留職人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由本人或聘用單位負(fù)擔(dān)，由保留其行政關(guān)系的用人單位按本市市區(qū)上職工平均工資的8．5％代為收繳。

第十八條職工上工資收入低于本市市區(qū)上職工平均工資60％的，以本市市區(qū)上職工平均工資的60％作為繳費(fèi)基數(shù)。

第十九條退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第二十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納。用人單位和職工從繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的下月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十一條用人單位申報(bào)和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》及勞動(dòng)保障部發(fā)布的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理暫行辦法》執(zhí)行。

第二十二條用人單位破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)按照破產(chǎn)法及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)還要為在職職工繳足1年和為退休人員繳足以后所需（計(jì)算至70周歲）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第二十三條用人單位發(fā)生變更或?qū)嵭凶赓U、承包經(jīng)營(yíng)時(shí)，接收或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，繳納其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金。用人單位終止后無(wú)接收或無(wú)繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者的，按用人單位破產(chǎn)時(shí)的辦法處理。第五章個(gè)人賬戶(hù)的建立和使用

第二十四條醫(yī)保中心為參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工建立個(gè)人賬戶(hù)。

在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部和用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分構(gòu)成。單位繳費(fèi)部分以本人上工資收入為基數(shù)按下列比例劃入：35周歲以下的為0．5％；滿(mǎn)35周歲不滿(mǎn)45周歲的為1％；45周歲及其以上的為2％。職工年齡段發(fā)生變化后，由醫(yī)保中心從次月起為其變更個(gè)人賬戶(hù)記入比例。

退休人員的個(gè)人賬戶(hù)，以本人基本養(yǎng)老金（養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌口徑）為基數(shù)，按6％的比例全部從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入。

第二十五條個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付職工本人的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)和其他應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。

第二十六條個(gè)人賬戶(hù)使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡（IC卡）通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理。個(gè)人賬戶(hù)于年初或參保當(dāng)月核定當(dāng)年應(yīng)記入額，并分配到每個(gè)月中。職工就醫(yī)時(shí)，只能使用當(dāng)月以前實(shí)際注入的金額，超出部分由本人負(fù)擔(dān)。

有條件的用人單位和職工，可預(yù)繳若干個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)保中心據(jù)此為其職工一次性注入個(gè)人賬戶(hù)。職工就醫(yī)時(shí)，按實(shí)際注入額使用個(gè)人賬戶(hù)。

第二十七條職工的IC卡要妥善保管，損壞或丟失后，應(yīng)持所在單位證明，及時(shí)到醫(yī)保中心辦理?yè)Q發(fā)、掛失和補(bǔ)發(fā)手續(xù)。醫(yī)保中心應(yīng)及時(shí)通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，通知前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān)。個(gè)人賬戶(hù)余額待核實(shí)后再結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第二十八條個(gè)人賬戶(hù)當(dāng)年歸集的醫(yī)療保險(xiǎn)基金按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息，利息并入個(gè)人賬戶(hù)。個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，只限于支付醫(yī)療費(fèi)用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

第二十九條易地安置的退休人員的個(gè)人賬戶(hù)按月發(fā)給本人。第六章統(tǒng)籌基金的建立和支付

第三十條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人賬戶(hù)以外的部分作為統(tǒng)籌基金，由醫(yī)保中心統(tǒng)一管理使用。

第三十一條統(tǒng)籌基金用于支付職工住院、急診搶救（急診搶救病種目錄見(jiàn)附件）、惡性腫瘤門(mén)診放（化）療、尿毒癥門(mén)診透析及腎移植后門(mén)診使用抗排斥反應(yīng)的藥物所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)中超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)后個(gè)人負(fù)擔(dān)以外的費(fèi)用。

第三十二條統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按本市市區(qū)上職工平均工資的10％左右確定，且按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別區(qū)分。未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)每年調(diào)整一次，2000的起付標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）在一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，在職職工為500元、退休人員為400元；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，在職職工為650元、退休人員為550元；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，在職職工為850元、退休人員為750元。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)未評(píng)定級(jí)別的，參照基本標(biāo)準(zhǔn)相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。

職工在一個(gè)內(nèi)多次住院，且上次住院醫(yī)療費(fèi)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，其起付標(biāo)準(zhǔn)在所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上依次降低30％，但起付標(biāo)準(zhǔn)最低不低于200元。

（二）惡性腫瘤門(mén)診放（化）療、尿毒癥門(mén)診透析及腎移植后門(mén)診使用抗排斥反應(yīng)的藥物醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)按計(jì)算，執(zhí)行就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)。

第三十三條職工一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過(guò)程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。

一次住院診治過(guò)程跨的，按診治終結(jié)時(shí)間確定。

第三十四條超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)主要由統(tǒng)籌基金支付，但個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例根據(jù)醫(yī)療費(fèi)的數(shù)額分檔計(jì)算，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別分別確定。

在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)比例如下：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元部分，在一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為18％，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為20％，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為22％；超過(guò)5000元至10000元的部分，在一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為13％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為15％，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為17％；10000元以上部分，在一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為8％。在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為10％，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為12％。

退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的基礎(chǔ)上，分別降低三個(gè)百分點(diǎn)。

職工住院、急診搶救、惡性腫瘤門(mén)診放（化）療、尿毒癥門(mén)診透析時(shí)，采用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目，以及使用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中“乙類(lèi)目錄”藥品的，個(gè)人先自付20％，其余80％再由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按比例支付。

第三十五條經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高20％。

第三十六條職工因患甲類(lèi)傳染病（鼠疫、霍亂）和肺結(jié)核而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，除采用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目和使用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中“乙類(lèi)目錄”藥品需個(gè)人自付20％外，其余全部由統(tǒng)籌基金支付。

第三十七條按計(jì)算，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的最高限額為本市市區(qū)上職工平均工資的4倍左右，2000定為3萬(wàn)元，以后每年調(diào)整一次。超過(guò)最高限額的部分，國(guó)家公務(wù)員以及依照和參照國(guó)家公務(wù)員制度管理的工作人員和退休人員按《石家莊市市區(qū)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》執(zhí)行，其他職工按《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)暫行辦法》執(zhí)行。第七章醫(yī)療管理

第三十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，由醫(yī)保中心選擇確定，并向社會(huì)公布。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

醫(yī)保中心應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目范圍、費(fèi)用結(jié)算等內(nèi)容的合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第三十九條為便于醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算和醫(yī)療管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按醫(yī)保中心的要求建立計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，并與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)。

第四十條職工患病門(mén)診治療時(shí)，可到任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，也可到任何一家定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥（處方用藥需持處方）。

第四十一條職工患病需要住院治療時(shí)，只能到綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四十二條職工患惡性腫瘤在門(mén)診放（化）療、患尿毒癥在門(mén)診透析及腎移植后門(mén)診使用抗排斥反應(yīng)的藥物時(shí)，只能到醫(yī)保中心指定的綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四十三條職工患病需緊急搶救的，可就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，病情緩解后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

第四十四條使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金就醫(yī)或購(gòu)藥，所用藥品要符合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，所采用診療項(xiàng)目要符合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》，所使用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要符合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》。

第四十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為，根據(jù)就醫(yī)職工的實(shí)際病情，按照合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，不得無(wú)故拒絕、推諉和滯留就醫(yī)職工。

第四十六條職工就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)患者與病歷本照片是否相符，發(fā)現(xiàn)冒用的，應(yīng)扣留其病歷本，及時(shí)報(bào)告醫(yī)保中心。

第四十七條職工住院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)保中心的要求進(jìn)行登記，并及時(shí)通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)上傳醫(yī)保中心備案。

職工住院期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保中心的要求及時(shí)將住院職工的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)輸入計(jì)算機(jī)，并上傳醫(yī)保中心。

職工出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)讓患者或其親屬核實(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)并簽字，未經(jīng)患者或其親屬簽字的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。如有爭(zhēng)議，報(bào)醫(yī)保中心處理。

職工出院或急診搶救終結(jié)帶藥量，急性病不得超過(guò)7天，慢性病不得超過(guò)15天，中草藥不得超過(guò)7劑量。

第四十八條因所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，在不轉(zhuǎn)院情況下，需到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療、購(gòu)藥或到藥店購(gòu)藥的，需經(jīng)所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科審批。

第四十九條職工患惡性腫瘤需在門(mén)診放（化）療、患尿毒癥需在門(mén)診透析及腎移植后門(mén)診使用抗排斥反應(yīng)的藥物時(shí)，應(yīng)持有關(guān)病情診斷材料，到醫(yī)保中心提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后，到醫(yī)保中心指定的定點(diǎn)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。

第五十條因所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，需轉(zhuǎn)往本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見(jiàn)（轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的須經(jīng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)組織會(huì)診），經(jīng)所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？茖徍?，主管領(lǐng)導(dǎo)簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)保中心批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。

第五十一條緊急搶救需轉(zhuǎn)院時(shí)，可先行轉(zhuǎn)院，但應(yīng)在3日內(nèi)補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。

第五十二條參加本市市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的常駐外地的在職職工和易地安置的退休人員因病住院或患惡性腫瘤門(mén)診放（化）療、尿毒癥門(mén)診透析及腎移植后門(mén)診使用抗排斥反應(yīng)的藥物時(shí)，一般應(yīng)到縣級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，屬于住院的應(yīng)在住院后5日內(nèi)由用人單位報(bào)知醫(yī)保中心，屬于惡性腫瘤門(mén)診放（化）療和尿毒癥門(mén)診透析及腎移植后門(mén)診使用抗排斥反應(yīng)的藥物的，應(yīng)先報(bào)經(jīng)醫(yī)保中心批準(zhǔn)。上述職工一次住院或惡性腫瘤門(mén)診放（化）療、尿毒癥門(mén)診透析及腎移植后門(mén)診使用抗排斥反應(yīng)的藥物一年所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，以本市市區(qū)同種疾病平均醫(yī)療費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行按病種總量控制的辦法。未超過(guò)總量控制標(biāo)準(zhǔn)的，按本細(xì)則有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，超過(guò)總量控制標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。按計(jì)算，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)超過(guò)最高限額后，屬于享受?chē)?guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策的人員，按《石家莊市市區(qū)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》執(zhí)行；其他職工按《石家莊市市區(qū)大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)暫行辦法》執(zhí)行。第八章醫(yī)療費(fèi)的支付與結(jié)算

第五十三條職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)使用IC卡直接結(jié)算，個(gè)人賬戶(hù)不足時(shí)，由職工個(gè)人自付現(xiàn)金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)于月底前將使用個(gè)人賬戶(hù)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)上報(bào)醫(yī)保中心，醫(yī)保中心于次月20日前將核準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)的90％撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店，其余10％留做醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同保證金，年末視考核情況再予撥付。

第五十四條職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的，由本人用IC卡或現(xiàn)金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的記賬結(jié)算。

第五十五條醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)按“總量控制、動(dòng)態(tài)管理、項(xiàng)目審核、分別均衡、均值結(jié)算、超支不補(bǔ)、結(jié)余歸己、違規(guī)扣罰”的辦法結(jié)算。

第五十六條醫(yī)保中心每月要確定一個(gè)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的總量，爾后根據(jù)當(dāng)月各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院參保職工的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)項(xiàng)目審核，在扣除職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)和不合理醫(yī)療費(fèi)的基礎(chǔ)上，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級(jí)別區(qū)分，分別計(jì)算出均值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)發(fā)生的合理的大額醫(yī)療費(fèi)用，必要時(shí)單獨(dú)計(jì)算均值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。如果用于支付醫(yī)療費(fèi)的統(tǒng)籌基金總量不敷使用，按不敷使用的比例相應(yīng)降低均值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)超過(guò)均值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，超過(guò)部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；低于均值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按均值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違規(guī)行為的，根據(jù)情節(jié)輕重進(jìn)行扣罰。

第五十七條職工一次住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以下（含起付標(biāo)準(zhǔn)）的，不視為一個(gè)住院人次。

第五十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)保中心的要求，于月底前將當(dāng)月出院病人的有關(guān)情況上報(bào)醫(yī)保中心，醫(yī)保中心應(yīng)于次月20日前將核準(zhǔn)的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)的90％撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其余10％留作基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)合同保證金，年末視考核情況再予撥付。職工住院使用個(gè)人賬戶(hù)支付的個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)，核準(zhǔn)后按90％撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第五十九條用人單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，醫(yī)保中心應(yīng)及時(shí)通知各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其職工住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付，但定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)按本細(xì)則的規(guī)定履行有關(guān)手續(xù)。

第六十條用人單位補(bǔ)繳所欠的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金后，醫(yī)保中心應(yīng)恢復(fù)其職工享受統(tǒng)籌基金待遇資格，并及時(shí)通知各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。欠繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由用人單位憑全部病歷資料、住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)表、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、IC卡到醫(yī)保中心審核，按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

第六十一條職工因急診搶救、惡性腫瘤門(mén)診放（化）療、尿毒癥門(mén)診透析及腎移植后門(mén)診使用抗排斥反應(yīng)的藥物所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人現(xiàn)金墊付，診治終結(jié)后，由所在單位憑全部病歷資料、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、IC卡到醫(yī)保中心審核，按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

第六十二條職工因公出差或探親期間因診治急診搶救病種目錄所列疾病而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由所在單位憑因公出差或探親證明、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院全部病歷資料、住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、IC卡到醫(yī)保中心審核，按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

第六十三條職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，經(jīng)批準(zhǔn)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療、購(gòu)藥或到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的，其費(fèi)用先由個(gè)人墊付，待出院后，由所在單位憑職工所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外檢、外治、外購(gòu)審批表和醫(yī)療費(fèi)收據(jù)，到醫(yī)保中心按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。醫(yī)保中心應(yīng)將其報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用從撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)中扣除。

第六十四條轉(zhuǎn)往本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)，以及常駐外地的在職職工和易地安置的退休人員住院、急診搶救、惡性腫瘤門(mén)診放（化）療、尿毒癥門(mén)診透析及腎移植后門(mén)診使用抗排斥反應(yīng)的藥物的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人或用人單位墊付，診治終結(jié)后，由所在單位憑轉(zhuǎn)院審批表、全部病歷資料、住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、IC卡到醫(yī)保中心審核，按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。第九章醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)的辦理

第六十五條用人單位申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記表，并出示以下證件和資料：

（一）營(yíng)業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件；

（二）國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)頒發(fā)的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書(shū)；

（三）財(cái)務(wù)報(bào)表、職工花名冊(cè)和開(kāi)戶(hù)銀行賬號(hào)。

第六十六條新建單位在取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)成立30日內(nèi)，應(yīng)向醫(yī)保中心申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。

第六十七條用人單位新增工作人員后，應(yīng)于當(dāng)月憑有關(guān)手續(xù)到醫(yī)保中心辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和繳費(fèi)基數(shù)核增等手續(xù)。

第六十八條用人單位職工下崗或下崗后再就業(yè)時(shí)，應(yīng)及時(shí)憑職工下崗證或就業(yè)證明、IC卡到醫(yī)保中心辦理繳費(fèi)基數(shù)變更手續(xù)。

第六十九條職工在本市范圍內(nèi)調(diào)動(dòng)，調(diào)出調(diào)入單位須于當(dāng)月憑調(diào)動(dòng)手續(xù)、IC卡到醫(yī)保中心辦理繳費(fèi)基數(shù)和IC卡變更等手續(xù)。

第七十條職工調(diào)離本市，個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余額可隨同轉(zhuǎn)移或一次性發(fā)給本人。調(diào)出單位須于當(dāng)月憑調(diào)動(dòng)手續(xù)、IC卡，到醫(yī)保中心辦理繳費(fèi)基數(shù)核減和IC卡注銷(xiāo)等手續(xù)。

第七十一條職工與用人單位解除人事關(guān)系或終止勞動(dòng)合同后，用人單位應(yīng)及時(shí)到醫(yī)保中心辦理繳費(fèi)基數(shù)核減等手續(xù)。如繳費(fèi)已滿(mǎn)1年，并能通過(guò)保留其行政關(guān)系的用人單位繼續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，否則，終止其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，個(gè)人賬戶(hù)余額一次性發(fā)給本人。

第七十二條職工退休時(shí)，用人單位憑退休審批表、IC卡，到醫(yī)保中心辦理繳費(fèi)基數(shù)核減和IC卡變更等手續(xù)。

第七十三條職工雖已達(dá)到法定的退休年齡，但不符合享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇條件的或繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿(mǎn)15年的（本細(xì)則實(shí)施前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同繳費(fèi)年限），應(yīng)終止其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，個(gè)人賬戶(hù)余額一次性發(fā)給本人。

第七十四條職工死亡后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止。用人單位須于30日內(nèi)憑死亡證明、病歷本、IC卡，到醫(yī)保中心辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件注銷(xiāo)和個(gè)人賬戶(hù)的結(jié)算手續(xù)，個(gè)人帳戶(hù)結(jié)余額可一次性發(fā)給其合法繼承人。職工死亡后，他人冒用其證件所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予支付。

第十章監(jiān)督與考核（略）

第十一章獎(jiǎng)懲

第七十九條（略）

第八十條（略）

第八十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，醫(yī)保中心應(yīng)按合同規(guī)定，追究違約責(zé)任，并可給予通報(bào)批評(píng)。通報(bào)超過(guò)3次的，暫停其定點(diǎn)資格，限期整改；整改無(wú)效的，取消其定點(diǎn)資格；情節(jié)嚴(yán)重的，直接取消其定點(diǎn)資格；必要時(shí)，提請(qǐng)有關(guān)部門(mén)依法予以處罰，對(duì)責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）不核實(shí)患者是否屬于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，造成冒名頂替就醫(yī)的；

（二）采用掛名住院、編造病歷、住院病歷與住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)不符的；

（三）推諉病人的；

（四）不能保證職工必需的檢查、治療和用藥，造成不良后果的；

（五）串換診療項(xiàng)目和藥品，將不符合規(guī)定的診療項(xiàng)目和藥品列入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)范圍的；

（六）違反診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格規(guī)定亂收費(fèi)的；

（七）檢查、治療、用藥與病情不相關(guān)的；

（八）利用工作之便搭車(chē)開(kāi)藥的；

（九）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的。

第八十二條定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，醫(yī)保中心應(yīng)按合同規(guī)定，追究違約責(zé)任，并可給予通報(bào)批評(píng)，通報(bào)超過(guò)3次的，暫停其定點(diǎn)資格，限期整改；整改無(wú)效的，取消其定點(diǎn)資格；情節(jié)嚴(yán)重的，直接取消其定點(diǎn)資格；必要時(shí)，提請(qǐng)有關(guān)部門(mén)依法予以處罰，對(duì)責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）出售假冒偽劣藥品的；

（二）串換藥品，將不符合規(guī)定的藥品或物品的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

（三）不執(zhí)行藥品規(guī)定零售價(jià)格及批零差價(jià)的；

（四）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定的。

第八十三條用人單位不按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳監(jiān)督檢查辦法》處理。對(duì)采用弄虛作假手段，冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，醫(yī)保中心除追回冒領(lǐng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金外，提請(qǐng)有關(guān)部門(mén)對(duì)責(zé)任人依法予以處罰或給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第八十四條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，醫(yī)保中心除追回?fù)p失外，可給予通報(bào)批評(píng)，并可暫停其享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，必要時(shí)，提請(qǐng)有關(guān)部門(mén)對(duì)責(zé)任人依法予以處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）向他人提供醫(yī)療保險(xiǎn)證件，造成冒名頂替就醫(yī)的；

（二）虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的；

（三）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定的第八十五條醫(yī)保中心工作人員有下列行為之一的，由所在單位或勞動(dòng)保障部門(mén)追回非法所得，并視情節(jié)輕重，給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中徇私舞弊，損公肥私的；

（二）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄，謀取私利的；

（三）違反規(guī)定，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金挪作他用的；

（四）因?yàn)^職造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。第十二章有關(guān)人員的待遇

第八十六條離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用由原單位按原資金渠道解決。

第八十七條未實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的用人單位中的中科院院士、省管優(yōu)秀專(zhuān)家、省級(jí)以上勞模、獲得亞洲或世界冠軍的運(yùn)動(dòng)員，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)《石家莊市市區(qū)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》的規(guī)定，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，所需資金由職工所在單位解決。

第八十八條職工出國(guó)以及赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。第十三章附則

第八十九條因突發(fā)性、流行性疾病和自然災(zāi)害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫(yī)療費(fèi)，由政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第九十條職工因工（公）傷、生育而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由工（公）傷、生育保險(xiǎn)基金解決。在未實(shí)行工（公）傷、生育保險(xiǎn)之前，仍由原單位按原資金渠道解決。

第九十一條本細(xì)則實(shí)施后，已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工不再執(zhí)行《石家莊市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》（市政［1997］43號(hào)）、《石家莊市機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（市政辦［1997］57號(hào)）及相關(guān)文件，但個(gè)人賬戶(hù)余額仍可繼續(xù)使用。

第九十二條城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、城鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，待條件成熟后再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍。

第九十三條本細(xì)則實(shí)施前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，仍由原資金渠道解決。

第九十四條本細(xì)則由石家莊市勞動(dòng)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第九十五條本細(xì)則自二○○○年七月一日起實(shí)施。附：《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)急診搶救病種目錄》石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)急診搶救病種目錄根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》，現(xiàn)將急診搶救的病種規(guī)定如下：

一、呼吸系統(tǒng)疾?。?種）：呼吸衰竭、肺性腦病、大咯血、張力性氣胸、血胸、肺爆震傷；

二、循環(huán)系統(tǒng)疾?。?種）：急性心功能不全、慢性心功能不全（三、四級(jí)）、嚴(yán)重心律失常（陣發(fā)性室上速、陣發(fā)性室速、急性房顫及反復(fù)發(fā)作房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、心臟驟停）、急性心肌梗塞、高血壓危象、高血壓腦病、心臟挫傷；

三、消化系統(tǒng)疾?。?種）：消化道大量出血、肝性腦病；

四、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?種）：甲狀腺危象；

五、代謝疾病（1種）：糖尿病酮癥酸中毒；

六、神經(jīng)疾病（5種）：腦疝、急性出血性腦血管病、急性大面積腦梗塞、癲癇（大發(fā)作、持續(xù)狀態(tài)）、腦挫裂傷；

七、理化因素所致疾?。?種）：急性農(nóng)藥中毒（中度及以上）、一氧化碳中毒（中度及以上）；

八、其它（7種）：休克、播散性血管內(nèi)凝血、昏迷、臟器破裂、臟器穿孔、臟器梗阻、外傷大出血。

第三篇：渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算辦法

第一條 根據(jù)《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》（渭政發(fā)[2010]50號(hào)）規(guī)定,制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照屬地管理原則，與行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，負(fù)責(zé)醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算。特殊情況由市人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院實(shí)行個(gè)人社會(huì)保障卡認(rèn)可準(zhǔn)入院制度。

2、參?；颊呔驮\按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進(jìn)行。

3、參?；颊呔驮\時(shí)，可根據(jù)就近原則，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鹬Ц侗壤?，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開(kāi)具入院許可證，患者憑入院許可證、門(mén)診病歷、檢查報(bào)告單以及個(gè)人社會(huì)保障卡，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦辦理住院審批登記手續(xù)。

4、臨時(shí)出外的參保人員患病后，可就近在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)?；颊叱鲈汉螅瑧{單位證明、住院病歷、出院小結(jié)、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、社會(huì)保障卡及身份證的復(fù)印件、結(jié)算票據(jù)等資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。

5、異地安置人員、單位長(zhǎng)期派駐市外的參保人員患病后應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

6、堅(jiān)持逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持依次逐級(jí)轉(zhuǎn)院的原則。確因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，按《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外檢查及異地就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。

第四條 住院費(fèi)用管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行起付線(xiàn)制度。在渭南市轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線(xiàn)按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、一級(jí)醫(yī)院150元；二級(jí)醫(yī)院400元；三級(jí)醫(yī)院550元。參?；颊咴谳爡^(qū)外醫(yī)院住院起付線(xiàn)按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：一級(jí)醫(yī)院200元；二級(jí)醫(yī)院450元；三級(jí)醫(yī)院800元。參?；颊咴谝粋€(gè)內(nèi)發(fā)生二次住院的，起付金標(biāo)準(zhǔn)降低10%，多次住院的執(zhí)行第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付10萬(wàn)元，大病互助基金最高支付10萬(wàn)元。

3、統(tǒng)籌基金支付比例

起付線(xiàn)以上，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用從統(tǒng)籌基金中支付，支付比例根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

生院、一級(jí)醫(yī)院支付90%，二級(jí)醫(yī)院支付88%，三級(jí)醫(yī)院支付86%。退休人員在以上醫(yī)院住院的統(tǒng)籌基金支付比例均提高2%。參?；颊咴谳爡^(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例下調(diào)5%。基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額10萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按《陜西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價(jià)局關(guān)于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見(jiàn)》（陜勞社發(fā)[2007]112號(hào)）、《陜西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價(jià)局關(guān)于進(jìn)一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)》(陜勞社發(fā)[2007]111號(hào))和我市的貫徹意見(jiàn)（渭勞發(fā)[2008]142號(hào)、渭勞發(fā)[2008]143號(hào)）執(zhí)行。所有進(jìn)口材料個(gè)人自付40%后納入報(bào)銷(xiāo)比例。用藥按《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行，其中甲類(lèi)藥直接納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，乙類(lèi)藥個(gè)人自付15%后再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

第五條 住院費(fèi)用結(jié)算

1、參?；颊吲c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算。參?；颊咦≡浩陂g所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記明細(xì)帳，自費(fèi)和自付部分由個(gè)人持卡結(jié)算或現(xiàn)金結(jié)算。統(tǒng)籌基金支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月匯總后與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

2、轄區(qū)內(nèi)所有參保患者在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)算，出院后到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。

第六條 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)、購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑個(gè)人社會(huì)保障卡進(jìn)行結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算刷卡費(fèi)用。

第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算。

1、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制、動(dòng)態(tài)調(diào)控、彈性管理、定額結(jié)算和單病種結(jié)算相結(jié)合”的方式結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

2、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)不同級(jí)別和類(lèi)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)調(diào)研測(cè)算，確定合理的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按簽訂醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議，按協(xié)議結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況以及醫(yī)療醫(yī)藥的發(fā)展情況適時(shí)調(diào)整。

4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用按月結(jié)算。結(jié)算費(fèi)用時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按應(yīng)付費(fèi)用的10%預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。

第四篇：重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法

第一章

總則

第一條

目的和依據(jù)

為了適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的需要，加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）和國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國(guó)務(wù)院令第259號(hào)），結(jié)合重慶實(shí)際制定本辦法。

第二條

基本原則

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要逐步參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，以收定支，收支平衡；

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合；

（五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等，不繳費(fèi)則不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（六）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免；

（七）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不計(jì)征稅、費(fèi)。第三條

統(tǒng)籌范圍

（一）本辦法適用于重慶市渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)（包括北部新區(qū)、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)）行政區(qū)域內(nèi)（以下統(tǒng)稱(chēng)“統(tǒng)籌區(qū)”）的城鎮(zhèn)用人單位及其職工。

（二）凡在本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)的國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，各級(jí)國(guó)家機(jī)關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會(huì)團(tuán)體及其專(zhuān)職人員，中央在渝單位及其職工，均根據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（三）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌。

（四）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各用人單位工作的外國(guó)人和港、澳、臺(tái)地區(qū)人員不適用本辦法。

第二章

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的登記和繳費(fèi) 第四條

登記

（一）用人單位按照本辦法的規(guī)定，向所在區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)；新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

（二）用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原登記機(jī)構(gòu)辦理注銷(xiāo)或者變更登記手續(xù)。

（三）區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法的規(guī)定進(jìn)行審核，并及時(shí)將用人單位的登記、變更或者注銷(xiāo)登記情況報(bào)告市勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

第五條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由職工個(gè)人和用人單位共同繳納。

（二）職工以本人的繳費(fèi)工資為個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)超過(guò)上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資300%的，按300%計(jì)算；低于上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資60%的，按60%計(jì)算。

（三）國(guó)家行政機(jī)關(guān)、民主黨派、社會(huì)團(tuán)體（含參照行政機(jī)關(guān)工資管理的單位），以4項(xiàng)工資之和為繳費(fèi)基數(shù)；事業(yè)單位以固定工資加活動(dòng)工資為繳費(fèi)基數(shù)；企業(yè)以企業(yè)職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。

第六條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)率

（一）用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）按照法定條件、法定程序退休的人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，隨所在單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條

繳費(fèi)辦法

（一）用人單位和職工每月10日前向地方稅務(wù)局繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位在發(fā)放工資時(shí)代為扣繳。

（二）用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定處理。

第八條

列支渠道

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照財(cái)務(wù)制度規(guī)定的渠道列支。

第三章

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人帳戶(hù)和統(tǒng)籌基金 第九條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)構(gòu)成。統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)分別核算，互不擠占。

第十條

個(gè)人帳戶(hù)和憑證

用人單位及其職工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立個(gè)人帳戶(hù)，并制發(fā)憑證。

第十一條

個(gè)人帳戶(hù)的構(gòu)成

個(gè)人帳戶(hù)由職工個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)劃入部分構(gòu)成。

（一）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額計(jì)入本人個(gè)人帳戶(hù)。

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下比例劃入個(gè)人帳戶(hù)：

35歲以下的職工，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的13%；

35歲至44歲的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的15%； 45歲以上的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的17%； 退休人員按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的4%。第十二條

年齡的計(jì)算

以上職工個(gè)人年齡按計(jì)算（按工齡工資的計(jì)算方法）。

第十三條

個(gè)人帳戶(hù)的用途和權(quán)屬

（一）個(gè)人帳戶(hù)用于職工本人的基本醫(yī)療，支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療、藥品費(fèi)。不得提取現(xiàn)金，不得用于除職工個(gè)人基本醫(yī)療以外的其他用途。

（二）個(gè)人帳戶(hù)資金歸個(gè)人所有，可跨結(jié)轉(zhuǎn)使用，可隨職工工作調(diào)動(dòng)轉(zhuǎn)移，可依法繼承。

（三）個(gè)人帳戶(hù)資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。個(gè)人帳戶(hù)年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計(jì)息，并計(jì)入個(gè)人帳戶(hù)。

第十四條

個(gè)人帳戶(hù)資金的查詢(xún)

職工可以查詢(xún)本人個(gè)人帳戶(hù)中資金的計(jì)入和支出情況，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工查詢(xún)提供便利。

第十五條

統(tǒng)籌基金的建立、使用和管理

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除按第十一條第二款規(guī)定的比例計(jì)入個(gè)人帳戶(hù)外，其余部分建立統(tǒng)籌基金，由重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一管理。

（二）統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費(fèi)和特殊病種的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)。

（三）納入統(tǒng)籌基金支付的特殊病種范圍和管理辦法另行制定。

第四章

大額醫(yī)療費(fèi)互助基金

第十六條

大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的用途

建立大額醫(yī)療費(fèi)互助基金，作為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，用于解決基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額以上的大額住院醫(yī)療費(fèi)用。

第十七條大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的建立和管理

（一）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的繳費(fèi)對(duì)象及標(biāo)準(zhǔn)。所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)者均應(yīng)繳納大額醫(yī)療互助基金。繳納標(biāo)準(zhǔn)為：個(gè)人每月繳費(fèi)2元，用人單位按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納。

（二）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金由地方稅務(wù)局在征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并征收。職工個(gè)人繳費(fèi)由用人單位在發(fā)放工資時(shí)代為扣繳。實(shí)行養(yǎng)老金社會(huì)化發(fā)放的退休人員個(gè)人繳費(fèi)，由社保機(jī)構(gòu)在發(fā)放基本養(yǎng)老金時(shí)代為扣繳；其他退休人員由所在單位發(fā)放養(yǎng)老金時(shí)代為扣繳。

（三）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分開(kāi)核算，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理，收入納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，支出由財(cái)政按規(guī)定核撥。重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)大額醫(yī)療互助基金的管理。

（四）重慶市城鎮(zhèn)職工市級(jí)統(tǒng)籌大額醫(yī)療費(fèi)互助基金管理辦法另行制定。

第五章

職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)

第十八條

定點(diǎn)醫(yī)療、定點(diǎn)配藥

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療、定點(diǎn)配藥制度，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。指經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門(mén)批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門(mén)審查取得定點(diǎn)資格，與重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（三）定點(diǎn)零售藥店。指經(jīng)市藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)取得經(jīng)營(yíng)資格，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門(mén)審查取得定點(diǎn)資格，與重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的藥品零售企業(yè)。

第十九條

醫(yī)療服務(wù)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并根據(jù)《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、服務(wù)設(shè)施范圍及其支付標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施辦法》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理辦法，申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

第二十條

職工就醫(yī)和配藥

（一）職工原則上在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，報(bào)重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心備案。

（二）職工的就業(yè)地或居住地在統(tǒng)籌區(qū)域外的，由本人申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可在就業(yè)地或居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（三）職工在國(guó)內(nèi)因公出差或探親期間患病需住院治療，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療；確需轉(zhuǎn)院治療的，必須持首次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診證明。

（四）職工在本條規(guī)定范圍內(nèi)在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，憑醫(yī)院的治療結(jié)算單在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，具體管理辦法另行制定。

（五）職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥，也可以持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具的處方到定點(diǎn)零售藥店配藥。

第二十一條

醫(yī)療保險(xiǎn)憑證

（一）職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、到定點(diǎn)零售藥店配藥時(shí)，必須出示醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

（二）任何個(gè)人不得冒用、偽造、出借醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

第六章

醫(yī)療費(fèi)用的支付

第二十二條

職工享受基本醫(yī)療的條件

（一）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，其職工應(yīng)全員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位及其職工按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，職工從次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工，在超過(guò)規(guī)定時(shí)間10天未能足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在該單位張貼公告，催促繳費(fèi)；用人單位及其職工累計(jì)欠繳3個(gè)月基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并由用人單位與原登記機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

（三）因欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)而停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的用人單位及其職工，在足額補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含滯納金）并與原登記機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)之后，職工從次月繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十三條

個(gè)人帳戶(hù)的支付范圍

職工個(gè)人帳戶(hù)的支付范圍是：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，住院醫(yī)療應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)規(guī)定的藥品。個(gè)人帳戶(hù)的資金用完后，上述費(fèi)用全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第二十四條

統(tǒng)籌基金的支付范圍和起付標(biāo)準(zhǔn)

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金支付職工的住院醫(yī)療費(fèi)和特殊門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，并實(shí)行統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。

（二）統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)是：

在一級(jí)醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的5%；

在二級(jí)醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的8%；

在三級(jí)醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的11%；

1年內(nèi)多次住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上逐次降1個(gè)百分點(diǎn)。二十五條

統(tǒng)籌基金的支付限額和支付比例

（一）統(tǒng)籌基金對(duì)職工個(gè)人每年的支付限額為統(tǒng)籌區(qū)上人均繳費(fèi)基數(shù)的4倍。

（二）職工住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金按下列比例支付：

醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元以?xún)?nèi)（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費(fèi)在5000元以上至10000元以?xún)?nèi)（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80%支付，退休人員按90%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費(fèi)在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85%支付，退休人員按95%支付；其余部分自付。

在支付限額以上的，由大額醫(yī)療費(fèi)互助基金按規(guī)定的比例支付。

（三）特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學(xué)治療、放射治療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費(fèi)用按90%支付；其他特殊病種按80%支付。

第二十六條

不予支付的情況 有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)均不予支付：

（一）職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)和配藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）職工就醫(yī)和配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）應(yīng)由工傷、生育保險(xiǎn)支付的范圍；

（五）國(guó)家和本市規(guī)定的其它情形。

第七章

醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

第二十七條

醫(yī)療費(fèi)用的劃扣和記帳

職工就醫(yī)、配藥時(shí)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，憑職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證按照下列規(guī)定辦理：

（一）屬于個(gè)人帳戶(hù)支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店從個(gè)人帳戶(hù)中劃扣，個(gè)人帳戶(hù)支付不足部分向職工收取。

（二）屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實(shí)記帳。第二十八條

醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)結(jié)算

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店從個(gè)人帳戶(hù)中劃扣的基本醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（二）職工根據(jù)本辦法發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑醫(yī)療保險(xiǎn)憑證向指定的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十九條

醫(yī)療費(fèi)用的審核與撥付

（一）區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)后，在10個(gè)工作日內(nèi)將初審意見(jiàn)報(bào)送重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心。

（二）重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心接到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的初審意見(jiàn)后，在10個(gè)工作日內(nèi)，作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付、不予支付的審核決定。

（三）準(zhǔn)予支付的醫(yī)療費(fèi)用，在10個(gè)工作日內(nèi)撥付。

（四）暫緩支付的醫(yī)療費(fèi)用，重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心要在30日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或者不予支付的最終決定，并通知相關(guān)單位和個(gè)人。

（五）不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或職工自己負(fù)擔(dān)。

第三十條

醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式

重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心以總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算、按病種結(jié)算等方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第三十一條

結(jié)算中的禁止行為

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和個(gè)人，不得以偽造或者變?cè)鞄つ?、資料、處方、費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第八章

監(jiān)督管理與法律責(zé)任 第三十二條

財(cái)政專(zhuān)戶(hù)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大額醫(yī)療費(fèi)互助基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何部門(mén)和個(gè)人不得挪用。

第三十三條

管理部門(mén)及職責(zé)

（一）重慶市勞動(dòng)和社會(huì)保障局是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門(mén)，統(tǒng)一管理本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

（二）地方稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)一征收本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）財(cái)政部門(mén)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行監(jiān)督管理。

（四）審計(jì)部門(mén)定期審計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況。

（五）衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)和工會(huì)協(xié)同管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

（六）設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理委員會(huì)。

第三十四條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及職責(zé)

重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心是市級(jí)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，主要職責(zé)是：

（一）提出基金預(yù)算，經(jīng)財(cái)政部門(mén)審核后報(bào)政府批準(zhǔn)執(zhí)行；按財(cái)政部門(mén)規(guī)定編制月、季度基金收支報(bào)表，辦理基金收支決算。

（二）根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專(zhuān)科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，配合市勞動(dòng)和社會(huì)保障等有關(guān)部門(mén)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和管理，醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算和撥付。

（四）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的管理和其他工作。

（五）重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心的事業(yè)經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，不得從基金中提取。

第三十五條

法律責(zé)任

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)工作人員和職工，違反本辦法規(guī)定，弄虛作假、濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，除追回、賠償流失基金外，依法給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

第九章其他人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第三十六條

離休人員和老紅軍

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)離休人員和老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第三十七條

革命傷殘軍人

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第三十八條

下崗職工

國(guó)有企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心尚未解除勞動(dòng)關(guān)系的下崗職工，隨所在企業(yè)一起參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的60%繳納；企業(yè)未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其下崗職工仍享受企業(yè)原有勞保醫(yī)療待遇。國(guó)有企業(yè)下崗職工出再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解決勞動(dòng)關(guān)系以后，重新就業(yè)的，隨所在企業(yè)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；未實(shí)現(xiàn)再就業(yè)的，可以個(gè)人身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法另行制定。離開(kāi)再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系的大齡下崗職工，達(dá)到法定退休年齡按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十九條

破產(chǎn)企業(yè)

經(jīng)人民法院宣告破產(chǎn)的企業(yè)，在按規(guī)定足額提取并向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性劃轉(zhuǎn)退休人員余命醫(yī)療費(fèi)后，其退休人員可按本辦法享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十條

個(gè)體工商戶(hù)、自由職業(yè)者

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶(hù)、自由職業(yè)者，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法另行規(guī)定。

第十章

附則

第四十一條

實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，為了不降低職工醫(yī)療保障水平，對(duì)公務(wù)人員按國(guó)家規(guī)定由同級(jí)財(cái)政實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助，具體辦法另定。其他用人單位可在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，企業(yè)用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用在其工資總額4%以?xún)?nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支，經(jīng)同級(jí)財(cái)政批準(zhǔn)后列入成本，辦法另定。第四十二條

達(dá)到法定退休年齡，經(jīng)市組織、人事部門(mén)批準(zhǔn)延長(zhǎng)工作年限暫不辦理退休手續(xù)的人員，執(zhí)行在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定；辦理退休手續(xù)后，執(zhí)行退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定。

第四十三條

電力行業(yè)的職工參照此辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法另行制定。

重慶鐵路分局所屬職工按照《勞動(dòng)和社會(huì)保障部、鐵道部關(guān)于鐵路系統(tǒng)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕20號(hào)）的精神參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四十四條

工傷、職業(yè)病、孕產(chǎn)期保健及分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在相關(guān)辦法出臺(tái)之前，按現(xiàn)行規(guī)定辦理。

第四十五條

本辦法從2001年12月1日起施行。由重慶市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第五篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《四川省貫徹<國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定>的意見(jiàn)》，結(jié)合綿陽(yáng)市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險(xiǎn)水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；

（三）效率與公平相統(tǒng)一。

（四）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第三條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作?？h市區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作。

市和縣市區(qū)、園區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；

（二）無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)體參保人員）；

（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，任何單位和個(gè)人不得挪用。收支情況按同級(jí)財(cái)政行政部門(mén)和上級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定報(bào)送報(bào)表。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政預(yù)算安排。

人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)、財(cái)政行政部門(mén)對(duì)基金進(jìn)行監(jiān)督管理；審計(jì)行政部門(mén)定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個(gè)人帳戶(hù)由職工個(gè)人繳納費(fèi)用和單位繳納費(fèi)用劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費(fèi)用劃入統(tǒng)籌基金。

第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)超支，各級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)、財(cái)政行政部門(mén)及時(shí)向同級(jí)政府報(bào)告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統(tǒng)籌基金按政策計(jì)息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工共同繳納。繳費(fèi)基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資（以下簡(jiǎn)稱(chēng)上上年市平工資）為最低繳費(fèi)基數(shù)據(jù)實(shí)繳納，單位繳費(fèi)率為7%；職工繳費(fèi)率為2%，由所在單位代扣代繳。個(gè)體參保人員以上上年市平工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率為9%。

第十條 累計(jì)繳費(fèi)年限滿(mǎn)20 年，辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。

辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)繳費(fèi)不足20 年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的7%為標(biāo)準(zhǔn)，由單位或個(gè)人一次性躉繳補(bǔ)足20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，不繳納一次性躉繳費(fèi)用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條 參保人員在本市重復(fù)繳費(fèi)的，退還其多繳費(fèi)用。

第四章 關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費(fèi)處理

第十三條 市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶(hù)，繳費(fèi)年限互認(rèn)。

從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶(hù)，其原參保地區(qū)的繳費(fèi)年限可以接續(xù)，在本市必須實(shí)際足額繳費(fèi)滿(mǎn)10年。在市外和本市合計(jì)繳費(fèi)年限滿(mǎn)20 年，辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)合計(jì)繳費(fèi)年限不足20 年的，按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系不再轉(zhuǎn)移。

第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移按國(guó)家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。

第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中斷期間不計(jì)繳費(fèi)年限：

（一）參保單位欠費(fèi)滿(mǎn) 12 個(gè)月；

（二）個(gè)體參保人員未足額繳清當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十七條參保單位已申報(bào)參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按下列規(guī)定處理：

（一）欠費(fèi) 3 個(gè)月，基金暫停支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）當(dāng)年繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）在參保中斷前跨繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的，只計(jì)繳費(fèi)年限和個(gè)人帳戶(hù)，統(tǒng)籌基金不支付欠費(fèi)期間的住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和門(mén)診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個(gè)體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，基金暫停支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條 軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3 個(gè)月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，從在我市辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過(guò)上述期限接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費(fèi)手續(xù)之日起，滿(mǎn)12個(gè)月后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個(gè)人賬戶(hù)從繳費(fèi)當(dāng)月起計(jì)入。

第五章 個(gè)人帳戶(hù)

第二十一條單位在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部劃入職工個(gè)人帳戶(hù)，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按45 周歲以下繳費(fèi)基數(shù)1%、45 周歲以上繳費(fèi)基數(shù)2%的標(biāo)準(zhǔn)劃入職工個(gè)人帳戶(hù)。

未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的個(gè)體參保人員按 45 周歲以下繳費(fèi)基數(shù)3%、45 周歲以上繳費(fèi)基數(shù)4%的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶(hù)。

已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費(fèi)或基本養(yǎng)老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶(hù)。

第二十二條 個(gè)人賬戶(hù)屬于參保人員個(gè)人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品發(fā)生的費(fèi)用；

（二）參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）住院醫(yī)療費(fèi)中起付標(biāo)準(zhǔn)以下及按比例自付費(fèi)用。

第二十三條 個(gè)人賬戶(hù)利息按政策計(jì)入個(gè)人帳戶(hù)。

第二十四條 在市外長(zhǎng)期居住、工作的參保人員（門(mén)診慢性病患者除外），個(gè)人賬戶(hù)資金可支付給本人。

第六章 統(tǒng)籌基金支付

第二十五條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費(fèi)用：

（一）住院醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因患門(mén)診慢性病或特殊重癥疾病長(zhǎng)期進(jìn)行門(mén)診治療，個(gè)人帳戶(hù)不夠支付的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）門(mén)診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)用；

（四）住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用。

第二十六條 參保人員因病住院，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級(jí)別確定，一級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院600 元，三級(jí)醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無(wú)等級(jí)醫(yī)院參照二級(jí)醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)1000 元。下列情況減免起付標(biāo)準(zhǔn)：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院，經(jīng)審批后一年計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，按所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高級(jí)別確定。

（五）參保人員在一個(gè)治療過(guò)程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只補(bǔ)計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往同級(jí)別或低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十七條 統(tǒng)籌基金對(duì)參保人員的累計(jì)最高支付限額，為上我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，其費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費(fèi)用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級(jí)別按比例支付：三級(jí)醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員按92%支付），二級(jí)醫(yī)院92％，一級(jí)醫(yī)院和與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無(wú)等級(jí)醫(yī)院參照二級(jí)醫(yī)院執(zhí)行。

第二十九條 下列費(fèi)用由參保人員自付后，再按第二十八條標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類(lèi)藥品15％的費(fèi)用；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費(fèi)用（進(jìn)口材料25%、合資材料20%、國(guó)產(chǎn)材料15%）；

（三）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批進(jìn)行特殊檢查、特殊治療15%的費(fèi)用；

（四）市外轉(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費(fèi)用的10%。

第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按總額控制、項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算：

（一）參保人員門(mén)診就醫(yī)或購(gòu)藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，憑社會(huì)保障卡或醫(yī)療保險(xiǎn)卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；

（二）參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人自付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算。

第三十一條 參保人員患門(mén)診慢性病，個(gè)人帳戶(hù)不夠支付的，門(mén)診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門(mén)診特殊重癥疾病，個(gè)人賬戶(hù)不夠支付的，門(mén)診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費(fèi)用政策支付，不再執(zhí)行門(mén)診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)另行制定。

第七章 監(jiān)管和服務(wù)

第三十四條 全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)認(rèn)定，具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)制定。

第三十五條 人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和個(gè)人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店遵守本辦法的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。經(jīng)調(diào)查存在問(wèn)題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用控制指標(biāo)、結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，檢查和審核參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的情況報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)備案。

第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作。對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)建賬，并按要求真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費(fèi)用等有關(guān)信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費(fèi)用按市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（五）因第三方責(zé)任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（六）在港澳臺(tái)地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）由工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用；

第九章 附 則

第四十一條 在實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。

第四十三條 本辦法實(shí)施期間，國(guó)家、省對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策做出調(diào)整的，按國(guó)家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等因素適時(shí)調(diào)整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽(yáng)市人民政府辦公室《關(guān)于調(diào)整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號(hào)）和我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時(shí)廢止。

信息公開(kāi)選項(xiàng)：主動(dòng)公開(kāi)

抄送：市委辦公室，市人大常委會(huì)辦公室，市政協(xié)辦公室。

綿陽(yáng)市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印