第一篇：醫(yī)院關(guān)于開展整頓規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為專項(xiàng)行動(dòng)的活動(dòng)方案

***醫(yī)院關(guān)于開展整頓規(guī)范醫(yī)療服務(wù)

行為專項(xiàng)行動(dòng)的活動(dòng)方案

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，確保人民群眾就醫(yī)安全和身心健康，根據(jù)*衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2010]57號的文件精神，我院決定開展整頓規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為專項(xiàng)活動(dòng)，現(xiàn)就有關(guān)事宜安排如下：

一、活動(dòng)目標(biāo)

通過此次專項(xiàng)整頓活動(dòng)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院及各科室執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展，保障人民群眾的健康權(quán)益。

二、活動(dòng)內(nèi)容

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置情況

1、醫(yī)院設(shè)置是否符合衛(wèi)生行政部門的設(shè)置審批權(quán)限；

2、是否取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)；

3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否在有效期內(nèi)；

4、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否按規(guī)定校驗(yàn)和變更執(zhí)業(yè)登記事項(xiàng)；

5、醫(yī)院標(biāo)識、標(biāo)牌是否規(guī)范；

6、醫(yī)院建設(shè)是否與其規(guī)模、功能及業(yè)務(wù)開展情況相一致。

（二）診療科目設(shè)置情況

1、醫(yī)院是否按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動(dòng)；

2、醫(yī)院已開設(shè)的診療科目是否符合相關(guān)法律法規(guī)和文件的準(zhǔn)入要求；

3、是否超范圍執(zhí)業(yè)；

4、是否承包、出租科室。

（三）醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)情況

1、醫(yī)務(wù)人員是否按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《護(hù)士條例》的規(guī)定依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師（護(hù)士）資格，并按規(guī)定取得醫(yī)師（護(hù)士）執(zhí)業(yè)證書；

2、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊事項(xiàng)是否與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相符；

3、醫(yī)務(wù)人員外出會診是否按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》進(jìn)行管理；

4、外聘醫(yī)務(wù)人員是否持有醫(yī)師（護(hù)士）資格證書和醫(yī)師（護(hù)士）執(zhí)業(yè)證書，并變更執(zhí)業(yè)醫(yī)師（護(hù)士）地點(diǎn)；

5、醫(yī)務(wù)人員是否擅自外出執(zhí)業(yè)；

6、是否隱瞞患者真實(shí)病情而做出虛假診斷；

7、是否出具虛假醫(yī)學(xué)證明或進(jìn)行虛假治療。

（五）醫(yī)療行為規(guī)范情況

1、開展義診是否經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或備案；

2、醫(yī)院是否存在未取得相應(yīng)資質(zhì)而從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)的行為；

3、醫(yī)院是否存在利用B超和其它技術(shù)手段為他人進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠的行為；

4、醫(yī)院臨床使用的藥物和醫(yī)療器械是否符合國家規(guī)定；

5、醫(yī)院非醫(yī)用產(chǎn)品是否在有效期；

6、醫(yī)院收取醫(yī)療費(fèi)用是否列出詳細(xì)項(xiàng)目并出具收據(jù)。

三、活動(dòng)時(shí)間

2010年11月11日-12月底。

四、實(shí)施步驟

此次專項(xiàng)整頓活動(dòng)分四個(gè)階段：

第一階段：宣傳發(fā)動(dòng)階段（11月11日-13日）

將完成開展整頓規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為專項(xiàng)活動(dòng)的宣傳動(dòng)員和組織發(fā)動(dòng)工作。醫(yī)院將通過召開院領(lǐng)導(dǎo)班子會議、中層干部會議及全體職工大會等形式，層層動(dòng)員，深入發(fā)動(dòng)，形成良好活動(dòng)氛圍。

第二階段：自查自糾階段（11月14日-20日）

醫(yī)院迅速成立專項(xiàng)整頓活動(dòng)工作專班，制定具體實(shí)施方案，認(rèn)真開展自查自糾，并針對存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，制定硬性整改措施整改到位。

第三階段：集中查處階段（11月21日-12月20日）

醫(yī)院將認(rèn)真督促、指導(dǎo)各科室整改存在的問題，明確整改期限，落實(shí)工作責(zé)任制，做到對群眾舉報(bào)投訴的每一個(gè)案件線索查實(shí)清楚，對違法違規(guī)違紀(jì)問題進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

第四階段：建章立制階段（12月21-31日）

醫(yī)院將對此次專項(xiàng)整頓活動(dòng)要認(rèn)真總結(jié)，建立健全各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)制度，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)意識，建立規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為長效機(jī)制。

二〇一〇年十一月十二日

第二篇：醫(yī)院整頓規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為活動(dòng)自查自糾總結(jié)報(bào)告

商州區(qū)百姓醫(yī)院 “整頓規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為”活動(dòng)自查自糾 總結(jié)報(bào)告

為進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為，嚴(yán)格規(guī)范我院醫(yī)療服務(wù)行為，確保人民群眾就醫(yī)安全和身心健康，根據(jù)《區(qū)衛(wèi)計(jì)局關(guān)于印發(fā)商州區(qū)整頓醫(yī)療秩序規(guī)范醫(yī)療行為專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案的通知》(商衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2016］198 號)文件精神，我院決定開展整頓規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為專項(xiàng)活動(dòng)。為貫徹落實(shí)整頓規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為專項(xiàng)活動(dòng)有關(guān)要求，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，我院開展了自查活動(dòng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、做好宣傳，人人參與。

圍繞“整頓規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為”活動(dòng)主題，組織開展形式多樣的宣傳活動(dòng)。在門診部、住院病區(qū)等醒目處懸掛標(biāo)語，利用院務(wù)公開欄、黑板報(bào)等形式，大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動(dòng)的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗(yàn)，營造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。

二、做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理用藥。

醫(yī)院藥品供應(yīng)保障體系制度化；發(fā)現(xiàn)抗生素管理不夠規(guī)范，抗生素使用存在時(shí)間過長，規(guī)格過量等問題，現(xiàn)已責(zé)令其立即整改，今后要繼續(xù)加大對抗菌藥物應(yīng)用的動(dòng)態(tài)監(jiān)測力度，促進(jìn)臨床合理用藥。

三、完善實(shí)驗(yàn)室相關(guān)制度。

我院對實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制和管理進(jìn)行了全面檢查。我院實(shí)驗(yàn)室制度健全，尤其化學(xué)試劑使用和保管、危險(xiǎn)品保管制度、廢棄物處理等，落實(shí)到位，相關(guān)記錄齊全。相關(guān)工作人員具有生物安全上證。所有檢驗(yàn)項(xiàng)目均有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。有儀器保養(yǎng)、維修、試劑領(lǐng)用、保管制度，做好室內(nèi)、室間質(zhì)控，并有記錄。

四、醫(yī)院感染。我院設(shè)有醫(yī)院感染辦公室，專職負(fù)責(zé)感染控制工作。對照《醫(yī)院感染管理辦法》，我院已按質(zhì)控要求及時(shí)制定并完善了醫(yī)院感染控制 SOP。查看了醫(yī)院內(nèi)的重點(diǎn)部門，均嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。新進(jìn)消毒液、消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械、器具均需醫(yī)院感染管理科簽字審核后才能引進(jìn)、購置。已制定醫(yī)務(wù)人員利器損傷、HIV、HBV/HCV 職業(yè)暴露的報(bào)告及處理制度，并按照質(zhì)控中心要求進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；有暴露情況登記，免疫預(yù)防效果和發(fā)病情況追究記錄。發(fā)熱門診配有個(gè)人防護(hù)用品，包括口罩、眼罩。

五、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療護(hù)理核心制度。

院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部按照《陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理核心制度》的要求，建立了醫(yī)療技術(shù)管理檔案，落實(shí)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。同時(shí)按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、資質(zhì)準(zhǔn)入，加強(qiáng)監(jiān)督，全院無違法執(zhí)業(yè)行為。認(rèn)真執(zhí)行了《醫(yī)師定期考核管理辦法》，加強(qiáng)對醫(yī)師執(zhí)業(yè)的定期考核和評價(jià)。進(jìn)一步貫徹落實(shí)《護(hù)士條列》，建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立了護(hù)士崗位責(zé)任制，積極做好“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)。

六、加強(qiáng)急救工作。

進(jìn)一步加強(qiáng)急救隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員急救基本技能訓(xùn)練，提高應(yīng)急救治能力和水平。建立“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種急救技術(shù)。開展了急救技能大比武，每半年一次，采用單項(xiàng)比武和綜合比武方式進(jìn)行，內(nèi)容包括為單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，三人心肺復(fù)蘇技術(shù)等。考核臨床科室醫(yī)護(hù)人員的急救操作技術(shù)。通過技能比賽，提高醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急反應(yīng)和處置能力、綜合救治能力，增強(qiáng)我院科室間協(xié)調(diào)能力，以適應(yīng)突發(fā)情況下應(yīng)急搶救工作需要。

七．全面改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置

我院取得《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》開展合法執(zhí)業(yè)活動(dòng)；當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識、標(biāo)牌重新訂制合理規(guī)范。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)與其規(guī)模、功能及業(yè)務(wù)開展情況相一致。全面改善診療科目設(shè)置我院按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動(dòng)；目前開設(shè)的診療科目符合相關(guān)法律法規(guī)和文件的準(zhǔn)入要求；沒有超范圍執(zhí)業(yè)；對外沒有承包、出租科室。全面改善醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)情況 l、醫(yī)務(wù)人員是按照《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 和《 護(hù)士條例》 的規(guī)定依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師（護(hù)士）資格，并按規(guī)定取得醫(yī)師（護(hù)士）執(zhí)業(yè)證書；

2、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊事項(xiàng)是與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相符；

2016 年是“整頓規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為”活動(dòng)的關(guān)鍵一年，我院將在上級衛(wèi)生行政部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，進(jìn)一步更新觀念，提高認(rèn)識，多措并舉，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步前進(jìn)，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定，做出積極的貢獻(xiàn)！

商州區(qū)百姓醫(yī)院 2016 年 10 月 05 日

第三篇：醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范行為專項(xiàng)整治方案

醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范行為專項(xiàng)整治方案 為進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)療服務(wù)工作，確保人民群眾就醫(yī)安全及身體健康，根據(jù)州衛(wèi)生局印發(fā)的《湘西州醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范行為專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》，我院決定開展醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范行為專項(xiàng)整治工作，結(jié)合我院自身特點(diǎn)及現(xiàn)有情況，現(xiàn)制定實(shí)施方案如下：

一、治理掛號難、候診難的情況

1.加強(qiáng)開通電話預(yù)約、短信預(yù)約、診間預(yù)約等預(yù)約方式，以方便患者掛號就診。推行實(shí)名制掛號、實(shí)名制診療，解決“號販子”倒號問題。

2.繼續(xù)加強(qiáng)我院已有的雙休日門診、假日門診，實(shí)現(xiàn)全日制門診，并設(shè)定門診質(zhì)量監(jiān)管，以滿足人民群眾假日就診的需要，同時(shí)錯(cuò)開就診高峰期，協(xié)調(diào)就診工作。

3.優(yōu)化診療流程，加強(qiáng)掛號服務(wù)及導(dǎo)診服務(wù)的服務(wù)態(tài)度及工作效率，提高人民群眾就診時(shí)的滿意度及體驗(yàn)，同時(shí)設(shè)定規(guī)范的候診區(qū)管理及服務(wù)措施，解決就診、候診時(shí)的各項(xiàng)細(xì)節(jié)問題。

二、治理不合理檢查

1.進(jìn)一步落實(shí)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像資料互認(rèn)制度。對全院臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)省衛(wèi)生廳、州衛(wèi)生局同級醫(yī)院檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)項(xiàng)目和制度，同時(shí)自覺貫徹和落實(shí)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度。

2.設(shè)定合理檢查制度，規(guī)范臨床檢查，減少不合理、不必要檢查，并嚴(yán)厲懲治檢查提成的行為，積極迎接州衛(wèi)生局可能對我院進(jìn)行的相關(guān)檢查，同時(shí)形成自查機(jī)制，對本院存在的不合理檢查、重復(fù)檢查等情況進(jìn)行查處，并給予典型事例的相關(guān)人員全院通報(bào)及一定的懲罰措施以加強(qiáng)我院自身工作的落實(shí)程度。

三、治理不合理用藥

1.落實(shí)處方點(diǎn)評制度。按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》進(jìn)行處方點(diǎn)評制度，將處方點(diǎn)評結(jié)果納入對相關(guān)科室及相關(guān)工作人員績效考核和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系，對于開具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理方法》的規(guī)定予以處理。同時(shí)將處方點(diǎn)評結(jié)果和處理情況定期上報(bào)州衛(wèi)生局。

2.加強(qiáng)抗菌藥物及特殊用藥，特別是麻醉藥品、第一類精神藥品的管理和監(jiān)控。加強(qiáng)對限制使用級抗菌素的監(jiān)控，并對特殊使用級抗菌素的品種和用量定期呈報(bào)。對于麻醉藥品、第一類精神藥品等特殊使用的藥品進(jìn)行相關(guān)的醫(yī)、藥雙方面監(jiān)督，對于該類藥物的臨床使用及處方開具加強(qiáng)規(guī)范，同時(shí)要求藥師對藥物進(jìn)行審核、調(diào)配、發(fā)放時(shí)，做到規(guī)范管理，避免濫用、錯(cuò)用此類藥物的發(fā)生。

3.加大對輔助用藥適應(yīng)性檢查的力度，規(guī)范臨床醫(yī)療中輔助藥物的使用，同時(shí)予以監(jiān)督，防止濫用或無指征使用輔助藥物的行為，對于發(fā)生此類行為的醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)厲處理。

四、治理不合理治療

1.對醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金、工資等收入分配與藥品（耗材）、醫(yī)學(xué)檢查等直接掛鉤的行為進(jìn)行嚴(yán)厲查處，杜絕此類行為的發(fā)生，同時(shí)嚴(yán)厲打擊“醫(yī)托”行為。禁止醫(yī)務(wù)人員通過任何形式引導(dǎo)患者進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)時(shí)收取提成行為。

2.進(jìn)一步規(guī)范與落實(shí)接受大型檢查、使用貴重藥品、使用高新技術(shù)、使用高值醫(yī)用耗材等患者知情告知制度，加大監(jiān)督檢查力度，同時(shí)繼續(xù)加強(qiáng)臨床自費(fèi)藥物使用前的知情告知情況，維護(hù)患者及家屬的知情權(quán)。

4.加強(qiáng)各科室醫(yī)療文書書寫及管理的規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》和醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為。

5.繼續(xù)加強(qiáng)臨床路徑的開展和管理。擴(kuò)大臨床路徑管理覆蓋面，落實(shí)好我院的臨床路徑管理制度，嚴(yán)格做好臨床路徑的出、入徑及變異管理。

五、治理違規(guī)收費(fèi)

1.嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)文件要求，組織各臨床、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范》，所有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一律按省級或市縣級標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；堅(jiān)持一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格采用計(jì)算機(jī)統(tǒng)一劃價(jià)，取消各醫(yī)技、臨床科室的劃價(jià)權(quán)，杜絕人為亂劃價(jià)、亂收費(fèi)現(xiàn)象。

2.成立物價(jià)計(jì)量科，并建立各科室物價(jià)小組。為更好地規(guī)范各項(xiàng)收費(fèi)，醫(yī)院專職物價(jià)員定期對臨床科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的物價(jià)計(jì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢察；同時(shí)，為使小組成員了解和掌握有關(guān)物價(jià)、計(jì)量的法律、法規(guī)和規(guī)定進(jìn)行專職培訓(xùn)，掌握物價(jià)政策。

3.制作醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格公示欄，嚴(yán)格執(zhí)行住院費(fèi)用清單制和查詢制度，提高了收費(fèi)透明度。通過自查目前我院嚴(yán)格按照湖南省醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)療項(xiàng)目分解收費(fèi)、私設(shè)項(xiàng)目收費(fèi)，以及比照收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為。

第四篇：整頓規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為活動(dòng)情況匯報(bào)

沂水縣婦幼保健院

整頓規(guī)范醫(yī)療行為情況匯報(bào)

為進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)務(wù)人員的依法執(zhí)業(yè)意識，確保醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《市衛(wèi)生局關(guān)于對全市醫(yī)療市場整治工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查的通知》(臨衛(wèi)法監(jiān)發(fā)［2011］18號)文件精神，我院醫(yī)療質(zhì)量管理小組對照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查表》對執(zhí)業(yè)許可、病歷書寫、麻醉藥品、精神藥品存放使用管理、處方使用及臨床用血管理等工作進(jìn)行了詳細(xì)的自查，現(xiàn)將情況匯報(bào)如下：

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織。一是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，為專項(xiàng)整治工作提供有力保障。為全力推進(jìn)醫(yī)療市場專項(xiàng)整治工作，保證專項(xiàng)整治工作有序進(jìn)行，我院高度重視，成立了以院長為組長，各有關(guān)科室主任為成員的醫(yī)療市場專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)專項(xiàng)整治的日常工作。二是精心組織，對專項(xiàng)整治工作進(jìn)行安排部署。按照市局統(tǒng)一部署，我院召開專門會議，對專項(xiàng)整治工作進(jìn)行全面安排部署，明確分工，落實(shí)責(zé)任，確保整治工作指導(dǎo)到位、檢查到位、引導(dǎo)教育到位、督促整改到位，對情節(jié)嚴(yán)重的要做到處罰到位。為搞好這次專項(xiàng)整治工作，我們制定實(shí)施方案，使專項(xiàng)整治工作有目標(biāo)、有重點(diǎn)、抓證據(jù)、見實(shí)效。

二、做好宣傳，人人參與。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對各項(xiàng)衛(wèi)生法律法規(guī)學(xué)習(xí)，提高依法執(zhí)業(yè)意識，嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，將《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》懸掛醒目位置，圍繞“整頓規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)、服務(wù)行為”活動(dòng)主題，組織開展形式多樣的宣傳活動(dòng)。在門診、病房等醒目處懸掛標(biāo)語，利用院務(wù)公開欄、黑板報(bào)等形式，大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動(dòng)的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗(yàn)，營造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論。

三、依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范行醫(yī)。我院嚴(yán)格按照《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動(dòng)；目前開設(shè)的診療科目符合相關(guān)法律法規(guī)和文件的準(zhǔn)入要求；沒有超范圍執(zhí)業(yè)；對外沒有承包、出租科室等行為。醫(yī)務(wù)人員按照《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 和《 護(hù)士條例》 的規(guī)定依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師（護(hù)士）資格，并按規(guī)定取得醫(yī)師（護(hù)士）執(zhí)業(yè)證書，醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊事項(xiàng)與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相符，杜絕違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師行為和違反規(guī)定現(xiàn)象發(fā)生，不斷提高廣大醫(yī)護(hù)人員依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

四、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療護(hù)理核心制度。按照《山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理核心制度》的要求，建立了醫(yī)療技術(shù)管理檔案，落實(shí)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。同時(shí)按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、資質(zhì)準(zhǔn)入，加強(qiáng)監(jiān)督，全院無違法執(zhí)業(yè)行為。按照《醫(yī)師定期考核管理辦法》，加強(qiáng)對醫(yī)師執(zhí)業(yè)的定期考核和評價(jià)，切實(shí)杜絕醫(yī)師異地執(zhí)業(yè)行為，打擊不履行職責(zé)、玩忽職守、徇私舞弊、不作為或?yàn)E作為的。進(jìn)一步貫徹落實(shí)《護(hù)士條列》，建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立了護(hù)士崗位責(zé)任制，積極做好“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)。

五、加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理。嚴(yán)格按病歷書寫規(guī)范書寫病歷和各種手術(shù)操作記錄，杜絕執(zhí)行醫(yī)囑和各種記錄單、檢驗(yàn)報(bào)告單由他人帶簽名現(xiàn)象，嚴(yán)格按規(guī)范格式認(rèn)真書寫病歷和護(hù)理文書。禁止差錯(cuò)和各種不良習(xí)慣發(fā)生，保證各種記錄及時(shí)、認(rèn)真、準(zhǔn)確無誤。

六、嚴(yán)格執(zhí)行處方管理規(guī)定。加強(qiáng)處方質(zhì)量管理，提高臨床醫(yī)生開具處方的規(guī)范性、正確性，準(zhǔn)確使用開具處方，詳細(xì)書寫藥品通用名稱，注明劑型、用量、用法等；藥房調(diào)劑人員要嚴(yán)把處方質(zhì)量關(guān)，如發(fā)現(xiàn)不合格處方，一律退回重開。嚴(yán)格做到處方“四查十對”并簽章，每月進(jìn)行處方檢查，對不合格處方進(jìn)行點(diǎn)評，在院質(zhì)量管理委員會上通報(bào)，并對全院醫(yī)生進(jìn)行了《處方管理辦法》考試，考試合格率達(dá)95%以上。

七、加強(qiáng)麻醉藥品和精神藥品使用管理。嚴(yán)格按照麻醉藥管理有關(guān)規(guī)定實(shí)行專人、專帳、專柜等管理，實(shí)行麻醉藥品保險(xiǎn)柜存放，提高安全防范意識，加強(qiáng)防盜措施，禁止保險(xiǎn)柜以外大量存放，加大院內(nèi)自查力度，堅(jiān)決糾正不按規(guī)定使用管理存放的錯(cuò)誤。

八、進(jìn)一步加強(qiáng)臨床用血管理。建立健全各項(xiàng)臨床用血管理制度，并完善各種登記簿，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，確保臨床用血的安全、規(guī)范。

第五篇：孫橋醫(yī)院整頓規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為活動(dòng)自查自糾總結(jié)報(bào)告（定稿）

孫橋醫(yī)院“整頓規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為”

活動(dòng)自查自糾總結(jié)報(bào)告

為進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為，嚴(yán)格規(guī)范我院醫(yī)療服務(wù)行為，確保人民群眾就醫(yī)安全和身心健康，根據(jù)《市衛(wèi)生局關(guān)于在全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展整頓規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為專項(xiàng)活動(dòng)的通知》(荊衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2010］57號)文件精神，我院決定開展整頓規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為專項(xiàng)活動(dòng)。為貫徹落實(shí)整頓規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為專項(xiàng)活動(dòng)有關(guān)要求，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，我院開展了自查活動(dòng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、做好宣傳，人人參與。

圍繞“整頓規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為”活動(dòng)主題，組織開展形式多樣的宣傳活動(dòng)。在門診部、住院病區(qū)等醒目處懸掛標(biāo)語，利用院務(wù)公開欄、黑板報(bào)等形式，大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動(dòng)的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗(yàn)，營造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。

二、做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理用藥。按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，我院建立了手術(shù)分級管理制度，將各種各類手術(shù)分為大、中、小三級手術(shù)，各科室根據(jù)規(guī)定，確定具體手術(shù)級別及手術(shù)人員名單。醫(yī)院對各級手術(shù)醫(yī)生根據(jù)不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)結(jié)合工作能力確定其能開展對應(yīng)級別的手術(shù)；醫(yī)院藥品供應(yīng)保障體系制度化；發(fā)現(xiàn)抗生素管理不夠規(guī)范，抗生素使用存在時(shí)間過長，規(guī)格過量等問題，現(xiàn)已責(zé)令其立即整改，今后要繼續(xù)加大對抗菌藥物應(yīng)用的動(dòng)態(tài)監(jiān)測力度，促進(jìn)臨床合理用藥。

三、完善實(shí)驗(yàn)室相關(guān)制度。

我院對實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制和管理進(jìn)行了全面檢查。

我院實(shí)驗(yàn)室制度健全，尤其化學(xué)試劑使用和保管、危險(xiǎn)品保管制度、廢棄物處理等，落實(shí)到位，相關(guān)記錄齊全。相關(guān)工作人員具有生物安全上崗證。所有檢驗(yàn)項(xiàng)目均有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。有儀器保養(yǎng)、維修、試劑領(lǐng)用、保管制度，做好室內(nèi)、室間質(zhì)控，并有記錄。

四、醫(yī)院感染。

我院設(shè)有醫(yī)院感染辦公室，專職負(fù)責(zé)感染控制工作。對照《醫(yī)院感染管理辦法》，我院已按質(zhì)控要求及時(shí)制定并完善了醫(yī)院感染控制SOP。查看了醫(yī)院內(nèi)的重點(diǎn)部門，均嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。新進(jìn)消毒液、消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械、器具均需醫(yī)院感染管理科簽字審核后才能引進(jìn)、購置。已制定醫(yī)務(wù)人員利器損傷、HIV、HBV/HCV職業(yè)暴露的報(bào)告及處理制度，并按照質(zhì)控中心要求進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；有暴露情況登記，免疫預(yù)防效果和發(fā)病情況追究記錄。發(fā)熱門診配有個(gè)人防護(hù)用品，包括口罩、眼罩。

五、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療護(hù)理核心制度。

院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部按照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理核心制度》的要求，建立了醫(yī)療技術(shù)管理檔案，落實(shí)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。同時(shí)按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、資質(zhì)準(zhǔn)入，加強(qiáng)監(jiān)督，全院無違法執(zhí)業(yè)行為。認(rèn)真執(zhí)行了《醫(yī)師定期考核管理辦法》，加強(qiáng)對醫(yī)師執(zhí)業(yè)的定期考核和評價(jià)。進(jìn)一步貫徹落實(shí)《護(hù)士條列》，建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立了護(hù)士崗位責(zé)任制，積極做好“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)。

六、加強(qiáng)急救工作。

進(jìn)一步加強(qiáng)急救隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員急救基本技能訓(xùn)練，提高應(yīng)急救治能力和水平。建立“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種急救技術(shù)。開展了急救技能大比武，每半年一次，采用單項(xiàng)比武和綜合比武方式進(jìn)行，內(nèi)容包括為單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，三人心肺復(fù)蘇技術(shù)等?？己伺R床科室醫(yī)護(hù)人員的急救操作技術(shù)。通過技能比賽，提高醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急反應(yīng)和處置能力、綜合救治能力，增強(qiáng)我院科室間協(xié)調(diào)能力，以適應(yīng)突發(fā)情況下應(yīng)急搶救工作需要。

七．全面改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置

我院取得《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 開展合法執(zhí)業(yè)活動(dòng)；當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識、標(biāo)牌重新訂制合理規(guī)范。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)與其規(guī)模、功能及業(yè)務(wù)開展情況相一致。

全面改善診療科目設(shè)置 我院按《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動(dòng)；目前開設(shè)的診療科目符合相關(guān)法律法規(guī)和文件的準(zhǔn)入要求；沒有超范圍執(zhí)業(yè)；對外沒有承包、出租科室。

全面改善醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)情況

l、醫(yī)務(wù)人員是按照《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 和《 護(hù)士條例》 的規(guī)定依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師（護(hù)士）資格，并按規(guī)定取得醫(yī)師（護(hù)士）執(zhí)業(yè)證書；、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊事項(xiàng)是與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相符；、我院沒有出具虛假醫(yī)學(xué)證明或進(jìn)行虛假治療。全面改善醫(yī)療廣告發(fā)布情況

我院當(dāng)前沒有發(fā)布任何商業(yè)醫(yī)療廣告。全面改善醫(yī)療行為規(guī)范

我院上月開展了荊門二醫(yī)義診活動(dòng)，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)備案；取得了良好的實(shí)效，老百姓得到了很大實(shí)惠。

醫(yī)院取得相應(yīng)資質(zhì)而從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)的行為；同時(shí)引進(jìn)一名本科生從事母嬰保健工作，提高我鎮(zhèn)服務(wù)水平。

我院杜絕B 超和其它技術(shù)手段為他人進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠的行為。

2010年是“整頓規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為”活動(dòng)的關(guān)鍵一年，我院將在上級衛(wèi)生行政部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，進(jìn)一步更新觀念，提高認(rèn)識，多措并舉，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步前進(jìn)，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定，做出積極的貢獻(xiàn)！

孫橋醫(yī)院辦公室 2010年11月17日