第一篇：術(shù)前討論和請示報告制度

術(shù)前討論和請示報告制度

術(shù)前討論是對即將接受手術(shù)治療病例的一種會診形式，執(zhí)行術(shù)前討論（會診）制度的目的是保證醫(yī)療質(zhì)量，降低手術(shù)風險，保障患者手術(shù)安全。通過對某個病例的診斷分析、手術(shù)適應癥、禁忌癥、術(shù)式、術(shù)中可能遇到的特殊情況或術(shù)式的改變、手術(shù)并發(fā)癥等進行討論，實現(xiàn)個性化治療。同時，通過討論可以完善病歷內(nèi)容，積累疑難復雜病例的治療經(jīng)驗，提高診療水平。

一、術(shù)前討論的形式

所有在院接受手術(shù)治療的患者都要經(jīng)過術(shù)前討論會診。術(shù)前討論分醫(yī)療組內(nèi)討論、全科術(shù)前會診、院內(nèi)術(shù)前會診。

（一）醫(yī)療組內(nèi)術(shù)前討論是指患者病情穩(wěn)定、手術(shù)難度不大的一、二級手術(shù)，由醫(yī)療組長主持，醫(yī)療組內(nèi)所有醫(yī)師參加的術(shù)前討論，并將術(shù)前討論在病程記錄中詳細記載。

（二）全科術(shù)前討論（會診）是指由醫(yī)療組長提出，由科主任、或副主任、或主任委派的主任醫(yī)師主持。病例選擇：

1.三級以上手術(shù)必須經(jīng)全科討論；

2.一、二級手術(shù)，但病情較復雜，預計術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風險較高的手術(shù)；

3.屬于本科室開展的新型手術(shù)項目，或開展較少，預后難以確定的手術(shù)；

4.為確定病變性質(zhì)的探查手術(shù)或術(shù)中可能改變術(shù)式的手術(shù)；

5.患者一般狀態(tài)差，或涉及多個臟器疾病的手術(shù)；

6.確定需要外請專家的手術(shù)；

7.屬于本科室少見病種或罕見病種的手術(shù)；

8.有教學、科研意義的手術(shù)；

9.部分特殊患者，因社會需要提請術(shù)前討論的手術(shù)。

（三）院內(nèi)術(shù)前討論是指需2個或2個以上學科共同參與完成手術(shù)治療的病例，由醫(yī)務部主持，召集相關(guān)學科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師進行術(shù)前會診，確定手術(shù)方案。

二、術(shù)前討論完成的時限

（一）組內(nèi)和全科的術(shù)前討論至少應于患者手術(shù)前1天完成，具體時間由醫(yī)療組、科室自定，一般多在晨會后進行。

（二）多科室術(shù)前討論一般應于術(shù)前2天進行。

三、術(shù)前討論程序

（一）組內(nèi)術(shù)前討論

1．經(jīng)治醫(yī)師準備術(shù)前討論資料，包括完善病歷，將病程記錄完成到會診當日、各種輔助檢查報告單已置于病歷中。

2．經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，簡略報告主訴、病史、主要體征、輔助檢查、組內(nèi)診斷、擬采用麻醉方法和術(shù)式名稱。

3．主治醫(yī)師提出手術(shù)方案，術(shù)前準備、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及處置措施。

4．帶組教授（醫(yī)療組長）總結(jié)歸納，確定完整的手術(shù)方案。

5．主治醫(yī)師將術(shù)前會診內(nèi)容詳細記錄于病程記錄中。

（二）全科術(shù)前討論

1．參加人員：科內(nèi)所有醫(yī)師，特殊病例請麻醉科醫(yī)師參加。

2．經(jīng)治醫(yī)師準備資料、匯報病歷，做到準確、簡練，需要查體的需提前通知患方，手法需輕柔、準確，步驟清晰、明了，準備必要的檢診工具，可采取多媒體形式，也可以用外語匯報。

3．主治醫(yī)師、帶組教授指出本例手術(shù)的難點所在和需要解決的問題。

4．討論內(nèi)容包括：進一步明確診斷、手術(shù)適應癥、術(shù)式、麻醉方法、術(shù)中可能遇到的困難、術(shù)后注意事項等，同時交流類似手術(shù)的經(jīng)驗。會診意見由主治醫(yī)師記錄和整理，經(jīng)上級醫(yī)師審閱后同意，記于術(shù)前小結(jié)和病程記錄內(nèi)。

5．其他組醫(yī)師發(fā)表意見，至少2個副教授以上人員發(fā)言。

6．主任或主任委派的主持人總結(jié)發(fā)言，提出針對會診病例的個性化手術(shù)方案。

7．主治醫(yī)師將討論內(nèi)容整理好，請上級醫(yī)師審閱后準確詳實記于病程記錄及“術(shù)前小結(jié)”中。同時，將科內(nèi)討論情況簡要記錄于《術(shù)前討論記錄本》中。

8．經(jīng)科內(nèi)術(shù)前討論后，如果同意實施手術(shù)，科主任在“術(shù)前小結(jié)”的審批經(jīng)過欄目中簽字，科室共同承擔手術(shù)風險；如果科內(nèi)討論不同意手術(shù)，科主任不在術(shù)前小結(jié)審批經(jīng)過中簽字，而醫(yī)療組實施手術(shù)，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，科室不承擔風險，醫(yī)療組承擔風險。科主任因故不能參加術(shù)前會診時，由科主任指定的教授代理主持并簽字。

9．夜間、節(jié)假日急診患者需要手術(shù)時，由當班副主任醫(yī)師以上醫(yī)

師主持緊急術(shù)前討論，明確手術(shù)目的、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、采取的應對措施，必要時請醫(yī)療組長或科主任參加手術(shù)。

（三）院內(nèi)術(shù)前討論

1．多科室術(shù)前討論是院內(nèi)會診的一種形式，主治科室提前3天向醫(yī)務部遞交書面的院內(nèi)會診申請單，醫(yī)務部通知相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上醫(yī)師參加術(shù)前討論。

2．參加人員：提請討論的科室主任主持，患者所在醫(yī)療組的所有醫(yī)師、護士長、相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上醫(yī)師、麻醉科副主任醫(yī)師以上麻醉師。提請科室的其他醫(yī)療組醫(yī)師可以參加討論。

3．經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，主治醫(yī)師補充，帶組教授提出目前診治上的難點和診療意見，相關(guān)科室醫(yī)師就本學科情況發(fā)表意見，應明確手術(shù)前需要解決的問題及措施，以及手術(shù)后在本學科可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和相關(guān)解決方法。參與人員應基本取得一致意見。主治醫(yī)師將各學科意見記載于病程記錄中，請上級醫(yī)師審閱，簽字。同時，將會診情況簡要記錄于《術(shù)前討論記錄本》中。

4．急診手術(shù)涉及多個科室時，由首診科室請相關(guān)科室會診，必要時請示總值班或醫(yī)務部予以協(xié)調(diào)。

四、患者病情交代問題

（一）手術(shù)前討論結(jié)束之后，應由本組主治醫(yī)師以上人員向家屬交代病情。

（二）交代病情需詳細、準確、全面、真實，用詞得當，將手術(shù)討論的基本問題、相關(guān)風險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及解決方案向家屬交

代，取得家屬的理解。

（三）如家屬對術(shù)前討論有異議或有其他要求，需及時向上級醫(yī)師匯報，及時溝通解決。

（四）術(shù)前討論交代之后，如有需要，將交代問題落實紙面，并需取得家屬對病情知情的簽字。

第二篇：術(shù)前討論制度

術(shù)前討論制度

1、凡重大、疑難、新開展、診斷未確定的探查手術(shù)及二級以上擇期手術(shù)，均需進行術(shù)前討論。二級以上急診手術(shù)無條件進行常規(guī)術(shù)前討論時，應由主管醫(yī)師召集至少一名三年以上的主治醫(yī)師參加討論，由職稱最高者擔任主持人，討論結(jié)果向科主任匯報。

2、二級手術(shù)的術(shù)前討論在醫(yī)療組內(nèi)進行，由醫(yī)療組長主持，參加人員為醫(yī)療組成員，必要時通知護士長、責任護士參加。

3、三級以上手術(shù)、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、外請專家進行的手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論由科主任主持，全科醫(yī)師、護士長、責任護士參加。主持人根據(jù)需要確定其他應參加討論的人員如麻醉醫(yī)師、相關(guān)專業(yè)人員、管理人員等。

4、討論前，主管醫(yī)師應做好充分的準備，包括病歷、影像學資料、各種輔助檢查報告及查房用具等，同時將病情提前通知參加討論的人員，疑難病例應提前一天請相關(guān)專業(yè)會診。

5、術(shù)前討論內(nèi)容包括但不限于：術(shù)前病情評估的重點范圍、手術(shù)風險評估、術(shù)前準備情況、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)及擬施麻醉方案、手術(shù)風險與利弊、手術(shù)中后可能發(fā)生的問題及對策、是否需分次完成手術(shù)、手術(shù)后觀察注意事項及護理要求、手術(shù)后治療措施、手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及防治措施、參加手術(shù)和麻醉的人員等。

6、主管醫(yī)師在術(shù)前討論會上，應首先就上述內(nèi)容筒明扼要地提出初步意見，然后逐一討論研究。參加討論人員應認真檢查患者，詳細分析病情及輔診資料，提出各自意見。

7、主持人應在最后就討論情況進行總結(jié)，決定手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)者和參加手術(shù)人員以及其他事項，指定相關(guān)人員積極做好術(shù)前準備工作。如為重大手術(shù)，應安排專人提前填寫《特殊手術(shù)報告審批表》報醫(yī)務科審查批準。

8、術(shù)前討論結(jié)束后，主管醫(yī)師應根據(jù)《手術(shù)風險評估制度》認真填寫“手術(shù)風險評估表”。

9、非急診手術(shù)的術(shù)前討論應在手術(shù)前三天內(nèi)完成。術(shù)前討論結(jié)束后天內(nèi)實施手術(shù)的，手術(shù)醫(yī)師應在手術(shù)前一日對患者病情進行重新評估，將評估結(jié)果報科主任，由科主任確定是否重新進行術(shù)前討論。術(shù)前討論結(jié)束五天后仍未實施手術(shù)者，在實施手術(shù)前必須重新進行術(shù)前討論。

10、二級手術(shù)的術(shù)前討論意見應由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中，手術(shù)者負責審簽。三級以上手術(shù)、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論應由專人記錄在病例討論記錄本中，討論結(jié)束時記錄人簽字、主持人審簽。主管醫(yī)師根據(jù)討論內(nèi)容填寫術(shù)前討論記錄，經(jīng)主持人審簽后列入病歷之中。新入院急診手術(shù)患者的術(shù)前討論意見應由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中。

11、術(shù)前討論程序

（一）患者主管醫(yī)師（實習醫(yī)師或住院醫(yī)師）匯報病歷內(nèi)容。

（二）患者主管住院醫(yī)師提出手術(shù)指征，匯報術(shù)前準備情況。

（三）醫(yī)療組主治醫(yī)師或組長報告醫(yī)療組意見，包括術(shù)式選擇、麻醉選擇，簡要手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項及術(shù)后處理。

（四）全科討論

（五）主持人總結(jié)。

（六）患者主管醫(yī)師根據(jù)討論內(nèi)容填寫術(shù)前討論記錄，由主持人審簽。

第三篇：術(shù)前討論制度

術(shù)前討論制度

一、手術(shù)分級二級及以上級別手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。

二、由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加；重大、疑難、新開展手術(shù)，麻醉醫(yī)師應參加術(shù)前討論，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加；請外院專家為術(shù)者的，在術(shù)前討論中應有外院專家發(fā)言記錄；急診手術(shù)時，為搶救患者贏取時間可不書寫術(shù)前討論記錄，不書寫術(shù)前討論記錄的手術(shù)病歷，應在術(shù)者術(shù)前查房記錄中體現(xiàn)相應內(nèi)容。

三、經(jīng)治醫(yī)師要做好討論前各項準備工作，提供完整的臨床資料（包括實驗室檢查、輔助檢查等），并提出自己對診斷、手術(shù)適應癥、術(shù)前準備情況、術(shù)式設(shè)想及根據(jù)、手術(shù)中的困難及對策、圍手術(shù)期處理、家屬意向等意見。

四、討論內(nèi)容包括：診斷及診斷依據(jù)；手術(shù)適應證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。

五、討論時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病情，與會者充分討論，最后主持人歸納總結(jié)。

六、經(jīng)治醫(yī)師做好討論記錄，注意按發(fā)言人順序記錄每個參加討論者的分析意見，討論記錄整理后，書寫“術(shù)前討論記錄”專頁，術(shù)前討論記錄必須有主持人審簽。

七、對重大、致殘、新開展、非計劃再次手術(shù)，要履行審批手續(xù)，并報醫(yī)務處備案。

第四篇：術(shù)前病例討論制度

術(shù)前病例討論制度

對重大、疑難或新開展的手術(shù)，必須嚴格進行術(shù)前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項以及護理要求等。討論情況詳細記入病歷。一般手術(shù)，也要求進行相應術(shù)前病例討論。

第五篇：術(shù)前病例討論制度

名山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 術(shù)前病例討論制度

一、每周定期或不定期手術(shù)科室開展術(shù)前病例討論，由科主任直接領(lǐng)導，會議由科主任或科主任委托指定的科室人員主持。

二、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論，一般術(shù)前1～2天進行。

三、術(shù)前討論會，科室內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參會。

四、病例選擇：對本周擬進行的大、中型手術(shù)，有嚴重并發(fā)癥的手術(shù)，新開展的手術(shù)，疑難手術(shù)進行討論。

五、討論內(nèi)容包括：診斷及依據(jù)；手術(shù)適應癥；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況和要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷中。

六、對于疑難、復雜、重大手術(shù)，病情復雜需相關(guān)科室配合者，應提前2～3天邀請手麻科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分地術(shù)前準備。

七、管床醫(yī)生應準備必要、充足的材料，包括化驗、造影、CT等項目檢查結(jié)論，有重點的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及診療方案，必要時檢索有關(guān)資料。

八、各級醫(yī)師按職稱由低到高順序充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。

九、科主任或臨床小組長最后指導，完善制定出手術(shù)方案、術(shù)中、術(shù)后觀察事項、護理要求等。

十、各級醫(yī)師必須遵守落實術(shù)前討論制定的診療方案，并將討論結(jié)果記錄于病歷中。

十一、術(shù)前談話應有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產(chǎn)生不利的后果。

十二、手術(shù)前1天由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師填寫手術(shù)通知單并送交手術(shù)室，由手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。