第一篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付檢查工作啟動

我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付檢查工作啟動 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險基金管理，提高基金使用效率，促進(jìn)醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運(yùn)行，根據(jù)省人社廳的統(tǒng)一部署，我市決定從10月起開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金檢查，并接受群眾對醫(yī)療保險基金違法違規(guī)行為的舉報投訴。

此次檢查將持續(xù)到11月中下旬，采取省、市兩級直接檢查的方式，通過自查、現(xiàn)場檢查、整改落實等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保險基金的管理和使用情況進(jìn)行檢查。檢查對象為2012年度各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理使用的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金，必要時，可根據(jù)需要延伸檢查基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)、待遇享受人員及以前年度基金。

第二篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金檢查方案[范文模版]

根據(jù)人力資源和社會保障部關(guān)于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金檢查的工作部署，為加強(qiáng)我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運(yùn)行，維護(hù)和保證參保人員的基本待遇和權(quán)益，保障醫(yī)療保險基金健康運(yùn)行，決定在我省開展城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金專項檢查，現(xiàn)制定實施方案如下：

一、檢查目的通過檢查，查找醫(yī)療保險基金使用和經(jīng)辦管理中存在的風(fēng)險，查處違法違規(guī)問題，提升監(jiān)督水平，促進(jìn)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范管理，逐步形成自我約束的機(jī)制，更好地維護(hù)基金安全。

二、檢查內(nèi)容

（一）醫(yī)療保險基金管理使用辦法制定和執(zhí)行情況。主要包括：同級政府或主管部門是否制定醫(yī)?；鸸芾硎褂棉k法，政策導(dǎo)向，制度執(zhí)行情況等。

（二）2012年以來醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)?；鸬墓芾砬闆r。主要包括：醫(yī)療保險基金征繳、管理情況；醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算和支付情況。各統(tǒng)籌地區(qū)貫徹落實省廳《關(guān)于加強(qiáng)全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管的通知》（贛人社字〔2012〕324號）的情況。

（三）2012年以來醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店的服務(wù)協(xié)議簽訂和管理情況，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)?；鸬氖褂们闆r。主要包括：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行情況；醫(yī)?；饎潛芗笆褂玫暮戏ㄐ浴⒑弦?guī)性；是否存在欺詐、騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。

必要時，可延伸到以前和醫(yī)保基金財政專戶及享受醫(yī)療保險待遇的人員。

三、檢查方式和步驟

主要采取自查和抽查方式進(jìn)行。設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位組織對本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理使用情況全面自查；在自查基礎(chǔ)上由省、市組織進(jìn)行抽查。檢查工作由各級基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實施，醫(yī)療保險行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配合。具體步驟：

（一）制定方案。各設(shè)區(qū)市根據(jù)本方案，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，制定具體檢查實施方案，于6月10日前報省人力資源和社會保障廳。

（二）開展培訓(xùn)。6月下旬，廳里組織對各設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)參加檢查的人員進(jìn)行培訓(xùn)。

（三）自查。7-8月份，各設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位開展自查。

（四）抽查。9-10月，省、市兩級抽查。省檢查組抽查2個設(shè)區(qū)市市本級及所轄的2個縣（區(qū)）(其中，一個縣區(qū)抽查一級、二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)各不少于2家)和2個行業(yè)醫(yī)療保險封閉管理單位。設(shè)區(qū)市抽查范圍自定。各設(shè)區(qū)市自查、抽查情況于10月底前報省人力資源和社會保障廳。

（五）工作總結(jié)。省基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)總結(jié)匯總我省檢查情況于11月底前上報部基金監(jiān)督司。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開展醫(yī)?；饘ｍ棛z查，是管好用好基金、維護(hù)參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要配備醫(yī)學(xué)、醫(yī)政等專業(yè)人員，保障工作經(jīng)費(fèi)，同時根據(jù)實際，可協(xié)調(diào)紀(jì)檢、審計、衛(wèi)生、財政、藥監(jiān)、物價等部門及中介機(jī)構(gòu)共同參與，確保檢查工作順利進(jìn)行。

（二）明確工作重點。各地要根據(jù)當(dāng)?shù)鼗鹬Ц赌Ｊ?，結(jié)合以前稽核、檢查和整改情況，考核及群眾舉報線索等，分析近期就診、住院和費(fèi)用支出異常情況，找準(zhǔn)檢查重點，采取有效方法，切實發(fā)現(xiàn)存在的問題，確保檢查質(zhì)量。

（三）嚴(yán)肅基金紀(jì)律。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，屬于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，要督促限期整改；屬于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的，要依據(jù)有關(guān)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議作出處理，并及時追回基金，對套取、騙取醫(yī)?；鸬男袨?，要依法作出處理。檢查中遇到的重大事項和難以處置的問題，要及時上報。

（四）認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗。通過這次檢查，要掌握醫(yī)保基金管理使用中的風(fēng)險點，理清檢查思路，把握檢查要點，熟悉檢查路徑，提高檢查能力。同時，探索建立日常審核、重點監(jiān)控、問題調(diào)查與反欺詐聯(lián)動的工作機(jī)制，從源頭上防范醫(yī)保基金管理使用風(fēng)險。

第三篇：渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算辦法

第一條 根據(jù)《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》（渭政發(fā)[2010]50號）規(guī)定,制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照屬地管理原則，與行政區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，負(fù)責(zé)醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算。特殊情況由市人力資源社會保障行政部門另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院實行個人社會保障卡認(rèn)可準(zhǔn)入院制度。

2、參?；颊呔驮\按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進(jìn)行。

3、參?；颊呔驮\時，可根據(jù)就近原則，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鹬Ц侗壤?，選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報告單以及個人社會保障卡，到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦辦理住院審批登記手續(xù)。

4、臨時出外的參保人員患病后，可就近在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)?；颊叱鲈汉?，憑單位證明、住院病歷、出院小結(jié)、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、社會保障卡及身份證的復(fù)印件、結(jié)算票據(jù)等資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。

5、異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

6、堅持逐級轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院應(yīng)堅持依次逐級轉(zhuǎn)院的原則。確因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，按《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外檢查及異地就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。

第四條 住院費(fèi)用管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行起付線制度。在渭南市轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、一級醫(yī)院150元；二級醫(yī)院400元；三級醫(yī)院550元。參?；颊咴谳爡^(qū)外醫(yī)院住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：一級醫(yī)院200元；二級醫(yī)院450元；三級醫(yī)院800元。參?；颊咴谝粋€內(nèi)發(fā)生二次住院的，起付金標(biāo)準(zhǔn)降低10%，多次住院的執(zhí)行第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。

3、統(tǒng)籌基金支付比例

起付線以上，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用從統(tǒng)籌基金中支付，支付比例根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

生院、一級醫(yī)院支付90%，二級醫(yī)院支付88%，三級醫(yī)院支付86%。退休人員在以上醫(yī)院住院的統(tǒng)籌基金支付比例均提高2%。參?；颊咴谳爡^(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例下調(diào)5%?；踞t(yī)療保險最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關(guān)于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》（陜勞社發(fā)[2007]112號）、《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關(guān)于進(jìn)一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》(陜勞社發(fā)[2007]111號)和我市的貫徹意見（渭勞發(fā)[2008]142號、渭勞發(fā)[2008]143號）執(zhí)行。所有進(jìn)口材料個人自付40%后納入報銷比例。用藥按《陜西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》執(zhí)行，其中甲類藥直接納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，乙類藥個人自付15%后再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

第五條 住院費(fèi)用結(jié)算

1、參?；颊吲c定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用實行據(jù)實結(jié)算。參?；颊咦≡浩陂g所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)記明細(xì)帳，自費(fèi)和自付部分由個人持卡結(jié)算或現(xiàn)金結(jié)算。統(tǒng)籌基金支付部分，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月匯總后與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

2、轄區(qū)內(nèi)所有參?；颊咴诼?lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用由個人現(xiàn)金結(jié)算，出院后到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。

第六條 門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑個人社會保障卡進(jìn)行結(jié)算。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算刷卡費(fèi)用。

第七條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算。

1、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制、動態(tài)調(diào)控、彈性管理、定額結(jié)算和單病種結(jié)算相結(jié)合”的方式結(jié)算醫(yī)療保險費(fèi)用。

2、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)不同級別和類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過調(diào)研測算，確定合理的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按簽訂醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議，按協(xié)議結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

3、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療保險基金的收支情況以及醫(yī)療醫(yī)藥的發(fā)展情況適時調(diào)整。

4、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用按月結(jié)算。結(jié)算費(fèi)用時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按應(yīng)付費(fèi)用的10%預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。

第四篇：重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

市級統(tǒng)籌暫行辦法

第一章

總則

第一條

目的和依據(jù)

為了適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的需要，加快醫(yī)療保險制度改革，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和國務(wù)院《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號），結(jié)合重慶實際制定本辦法。

第二條

基本原則

（一）基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要逐步參加基本醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險實行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，以收定支，收支平衡；

（四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合；

（五）基本醫(yī)療保險權(quán)利與義務(wù)對等，不繳費(fèi)則不享受基本醫(yī)療保險；

（六）基本醫(yī)療保險費(fèi)不得減免；

（七）基本醫(yī)療保險基金不計征稅、費(fèi)。第三條

統(tǒng)籌范圍

（一）本辦法適用于重慶市渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)（包括北部新區(qū)、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)）行政區(qū)域內(nèi)（以下統(tǒng)稱“統(tǒng)籌區(qū)”）的城鎮(zhèn)用人單位及其職工。

（二）凡在本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)的國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，各級國家機(jī)關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會團(tuán)體及其專職人員，中央在渝單位及其職工，均根據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險。

（三）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌。

（四）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各用人單位工作的外國人和港、澳、臺地區(qū)人員不適用本辦法。

第二章

基本醫(yī)療保險的登記和繳費(fèi) 第四條

登記

（一）用人單位按照本辦法的規(guī)定，向所在區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)；新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

（二）用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

（三）區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理登記手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法的規(guī)定進(jìn)行審核，并及時將用人單位的登記、變更或者注銷登記情況報告市勞動和社會保障局。

第五條

基本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)

（一）基本醫(yī)療保險費(fèi)由職工個人和用人單位共同繳納。

（二）職工以本人的繳費(fèi)工資為個人繳費(fèi)基數(shù)。個人繳費(fèi)基數(shù)超過上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資300%的，按300%計算；低于上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資60%的，按60%計算。

（三）國家行政機(jī)關(guān)、民主黨派、社會團(tuán)體（含參照行政機(jī)關(guān)工資管理的單位），以4項工資之和為繳費(fèi)基數(shù)；事業(yè)單位以固定工資加活動工資為繳費(fèi)基數(shù)；企業(yè)以企業(yè)職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。

第六條

基本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)率

（一）用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

（二）職工個人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

（三）按照法定條件、法定程序退休的人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，隨所在單位參加基本醫(yī)療保險。

第七條

繳費(fèi)辦法

（一）用人單位和職工每月10日前向地方稅務(wù)局繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。職工個人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)，由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。

（二）用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費(fèi)的，按照《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定處理。

第八條

列支渠道

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按照財務(wù)制度規(guī)定的渠道列支。

第三章

基本醫(yī)療保險費(fèi)個人帳戶和統(tǒng)籌基金 第九條

基本醫(yī)療保險基金

基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和職工基本醫(yī)療保險個人帳戶構(gòu)成。統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算，互不擠占。

第十條

個人帳戶和憑證

用人單位及其職工辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立個人帳戶，并制發(fā)憑證。

第十一條

個人帳戶的構(gòu)成

個人帳戶由職工個人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)劃入部分構(gòu)成。

（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全額計入本人個人帳戶。

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按以下比例劃入個人帳戶：

35歲以下的職工，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的13%；

35歲至44歲的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的15%； 45歲以上的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的17%； 退休人員按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的4%。第十二條

年齡的計算

以上職工個人年齡按計算（按工齡工資的計算方法）。

第十三條

個人帳戶的用途和權(quán)屬

（一）個人帳戶用于職工本人的基本醫(yī)療，支付在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療、藥品費(fèi)。不得提取現(xiàn)金，不得用于除職工個人基本醫(yī)療以外的其他用途。

（二）個人帳戶資金歸個人所有，可跨結(jié)轉(zhuǎn)使用，可隨職工工作調(diào)動轉(zhuǎn)移，可依法繼承。

（三）個人帳戶資金分為當(dāng)年計入資金和歷年結(jié)余資金。個人帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計息，并計入個人帳戶。

第十四條

個人帳戶資金的查詢

職工可以查詢本人個人帳戶中資金的計入和支出情況，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利。

第十五條

統(tǒng)籌基金的建立、使用和管理

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，除按第十一條第二款規(guī)定的比例計入個人帳戶外，其余部分建立統(tǒng)籌基金，由重慶市醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)一管理。

（二）統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費(fèi)和特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)。

（三）納入統(tǒng)籌基金支付的特殊病種范圍和管理辦法另行制定。

第四章

大額醫(yī)療費(fèi)互助基金

第十六條

大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的用途

建立大額醫(yī)療費(fèi)互助基金，作為職工基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充，用于解決基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額以上的大額住院醫(yī)療費(fèi)用。

第十七條大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的建立和管理

（一）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的繳費(fèi)對象及標(biāo)準(zhǔn)。所有參加基本醫(yī)療保險者均應(yīng)繳納大額醫(yī)療互助基金。繳納標(biāo)準(zhǔn)為：個人每月繳費(fèi)2元，用人單位按基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納。

（二）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金由地方稅務(wù)局在征收基本醫(yī)療保險費(fèi)時一并征收。職工個人繳費(fèi)由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。實行養(yǎng)老金社會化發(fā)放的退休人員個人繳費(fèi)，由社保機(jī)構(gòu)在發(fā)放基本養(yǎng)老金時代為扣繳；其他退休人員由所在單位發(fā)放養(yǎng)老金時代為扣繳。

（三）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金與基本醫(yī)療保險基金分開核算，實行“收支兩條線”管理，收入納入財政專戶，支出由財政按規(guī)定核撥。重慶市醫(yī)療保險管理中心負(fù)責(zé)大額醫(yī)療互助基金的管理。

（四）重慶市城鎮(zhèn)職工市級統(tǒng)籌大額醫(yī)療費(fèi)互助基金管理辦法另行制定。

第五章

職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)

第十八條

定點醫(yī)療、定點配藥

（一）基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療、定點配藥制度，建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店。

（二）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。指經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可，經(jīng)市勞動和社會保障局會同有關(guān)部門審查取得定點資格，與重慶市醫(yī)療保險管理中心簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（三）定點零售藥店。指經(jīng)市藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)取得經(jīng)營資格，經(jīng)市勞動和社會保障局會同有關(guān)部門審查取得定點資格，與重慶市醫(yī)療保險管理中心簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的藥品零售企業(yè)。

第十九條

醫(yī)療服務(wù)

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店為參加基本醫(yī)療保險的人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并根據(jù)《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、服務(wù)設(shè)施范圍及其支付標(biāo)準(zhǔn)的實施辦法》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店管理辦法，申請醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

第二十條

職工就醫(yī)和配藥

（一）職工原則上在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，報重慶市醫(yī)療保險管理中心備案。

（二）職工的就業(yè)地或居住地在統(tǒng)籌區(qū)域外的，由本人申請，經(jīng)醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可在就業(yè)地或居住地的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（三）職工在國內(nèi)因公出差或探親期間患病需住院治療，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療；確需轉(zhuǎn)院治療的，必須持首次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診證明。

（四）職工在本條規(guī)定范圍內(nèi)在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，憑醫(yī)院的治療結(jié)算單在醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷，具體管理辦法另行制定。

（五）職工可以在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥，也可以持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的處方到定點零售藥店配藥。

第二十一條

醫(yī)療保險憑證

（一）職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、到定點零售藥店配藥時，必須出示醫(yī)療保險憑證。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)核驗職工的醫(yī)療保險憑證。

（二）任何個人不得冒用、偽造、出借醫(yī)療保險憑證。

第六章

醫(yī)療費(fèi)用的支付

第二十二條

職工享受基本醫(yī)療的條件

（一）參加基本醫(yī)療保險的單位，其職工應(yīng)全員參加基本醫(yī)療保險。用人單位及其職工按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)后，職工從次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

（二）已參加基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工，在超過規(guī)定時間10天未能足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)時，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在該單位張貼公告，催促繳費(fèi)；用人單位及其職工累計欠繳3個月基本醫(yī)療保險費(fèi)，職工停止享受基本醫(yī)療保險，并由用人單位與原登記機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

（三）因欠繳基本醫(yī)療保險費(fèi)而停止享受基本醫(yī)療保險待遇的用人單位及其職工，在足額補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險費(fèi)（含滯納金）并與原登記機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)之后，職工從次月繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十三條

個人帳戶的支付范圍

職工個人帳戶的支付范圍是：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)，住院醫(yī)療應(yīng)由個人承擔(dān)的費(fèi)用，定點零售藥店購買規(guī)定的藥品。個人帳戶的資金用完后，上述費(fèi)用全部由個人負(fù)擔(dān)。

第二十四條

統(tǒng)籌基金的支付范圍和起付標(biāo)準(zhǔn)

（一）基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金支付職工的住院醫(yī)療費(fèi)和特殊門診醫(yī)療費(fèi)，并實行統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由職工個人負(fù)擔(dān)。

（二）統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)是：

在一級醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的5%；

在二級醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的8%；

在三級醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的11%；

1年內(nèi)多次住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上逐次降1個百分點。二十五條

統(tǒng)籌基金的支付限額和支付比例

（一）統(tǒng)籌基金對職工個人每年的支付限額為統(tǒng)籌區(qū)上人均繳費(fèi)基數(shù)的4倍。

（二）職工住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金按下列比例支付：

醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元以內(nèi)（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費(fèi)在5000元以上至10000元以內(nèi)（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80%支付，退休人員按90%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費(fèi)在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85%支付，退休人員按95%支付；其余部分自付。

在支付限額以上的，由大額醫(yī)療費(fèi)互助基金按規(guī)定的比例支付。

（三）特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學(xué)治療、放射治療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費(fèi)用按90%支付；其他特殊病種按80%支付。

第二十六條

不予支付的情況 有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金和個人帳戶均不予支付：

（一）職工在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點零售藥店就醫(yī)和配藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）職工就醫(yī)和配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）應(yīng)由工傷、生育保險支付的范圍；

（五）國家和本市規(guī)定的其它情形。

第七章

醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

第二十七條

醫(yī)療費(fèi)用的劃扣和記帳

職工就醫(yī)、配藥時所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，憑職工的醫(yī)療保險憑證按照下列規(guī)定辦理：

（一）屬于個人帳戶支付的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣，個人帳戶支付不足部分向職工收取。

（二）屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實記帳。第二十八條

醫(yī)療費(fèi)用的申報結(jié)算

（一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣的基本醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（二）職工根據(jù)本辦法發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑醫(yī)療保險憑證向指定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十九條

醫(yī)療費(fèi)用的審核與撥付

（一）區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申請后，在10個工作日內(nèi)將初審意見報送重慶市醫(yī)療保險管理中心。

（二）重慶市醫(yī)療保險管理中心接到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的初審意見后，在10個工作日內(nèi)，作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付、不予支付的審核決定。

（三）準(zhǔn)予支付的醫(yī)療費(fèi)用，在10個工作日內(nèi)撥付。

（四）暫緩支付的醫(yī)療費(fèi)用，重慶市醫(yī)療保險管理中心要在30日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或者不予支付的最終決定，并通知相關(guān)單位和個人。

（五）不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店或職工自己負(fù)擔(dān)。

第三十條

醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式

重慶市醫(yī)療保險管理中心以總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算、按病種結(jié)算等方式，與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第三十一條

結(jié)算中的禁止行為

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店和個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、處方、費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第八章

監(jiān)督管理與法律責(zé)任 第三十二條

財政專戶

基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療費(fèi)互助基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，?？顚Ｓ?，任何部門和個人不得挪用。

第三十三條

管理部門及職責(zé)

（一）重慶市勞動和社會保障局是基本醫(yī)療保險的行政主管部門，統(tǒng)一管理本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險工作。

（二）地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一征收本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險費(fèi)。

（三）財政部門對醫(yī)療保險基金實行監(jiān)督管理。

（四）審計部門定期審計醫(yī)療保險基金的收支情況。

（五）衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門和工會協(xié)同管理醫(yī)療保險工作。

（六）設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理委員會。

第三十四條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及職責(zé)

重慶市醫(yī)療保險管理中心是市級統(tǒng)籌醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，主要職責(zé)是：

（一）提出基金預(yù)算，經(jīng)財政部門審核后報政府批準(zhǔn)執(zhí)行；按財政部門規(guī)定編制月、季度基金收支報表，辦理基金收支決算。

（二）根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，配合市勞動和社會保障等有關(guān)部門確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店，并與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店簽訂合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

（三）基本醫(yī)療保險登記和管理，醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算和撥付。

（四）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的管理和其他工作。

（五）重慶市醫(yī)療保險管理中心的事業(yè)經(jīng)費(fèi)納入財政預(yù)算，不得從基金中提取。

第三十五條

法律責(zé)任

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)工作人員和職工，違反本辦法規(guī)定，弄虛作假、濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險基金流失的，除追回、賠償流失基金外，依法給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

第九章其他人員的基本醫(yī)療保險

第三十六條

離休人員和老紅軍

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)離休人員和老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第三十七條

革命傷殘軍人

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第三十八條

下崗職工

國有企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心尚未解除勞動關(guān)系的下崗職工，隨所在企業(yè)一起參加基本醫(yī)療保險，其應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的60%繳納；企業(yè)未參加基本醫(yī)療保險，其下崗職工仍享受企業(yè)原有勞保醫(yī)療待遇。國有企業(yè)下崗職工出再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解決勞動關(guān)系以后，重新就業(yè)的，隨所在企業(yè)參加基本醫(yī)療保險；未實現(xiàn)再就業(yè)的，可以個人身份參加基本醫(yī)療保險，具體辦法另行制定。離開再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解除勞動關(guān)系的大齡下崗職工，達(dá)到法定退休年齡按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三十九條

破產(chǎn)企業(yè)

經(jīng)人民法院宣告破產(chǎn)的企業(yè)，在按規(guī)定足額提取并向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性劃轉(zhuǎn)退休人員余命醫(yī)療費(fèi)后，其退休人員可按本辦法享受基本醫(yī)療保險待遇。

第四十條

個體工商戶、自由職業(yè)者

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)個體工商戶、自由職業(yè)者，參加基本醫(yī)療保險的具體辦法另行規(guī)定。

第十章

附則

第四十一條

實施醫(yī)療保險制度改革后，為了不降低職工醫(yī)療保障水平，對公務(wù)人員按國家規(guī)定由同級財政實行醫(yī)療補(bǔ)助，具體辦法另定。其他用人單位可在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，企業(yè)用于補(bǔ)充醫(yī)療保險的費(fèi)用在其工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支，經(jīng)同級財政批準(zhǔn)后列入成本，辦法另定。第四十二條

達(dá)到法定退休年齡，經(jīng)市組織、人事部門批準(zhǔn)延長工作年限暫不辦理退休手續(xù)的人員，執(zhí)行在職職工的基本醫(yī)療保險規(guī)定；辦理退休手續(xù)后，執(zhí)行退休人員的基本醫(yī)療保險規(guī)定。

第四十三條

電力行業(yè)的職工參照此辦法參加基本醫(yī)療保險，具體辦法另行制定。

重慶鐵路分局所屬職工按照《勞動和社會保障部、鐵道部關(guān)于鐵路系統(tǒng)職工參加基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕20號）的精神參加基本醫(yī)療保險。

第四十四條

工傷、職業(yè)病、孕產(chǎn)期保健及分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在相關(guān)辦法出臺之前，按現(xiàn)行規(guī)定辦理。

第四十五條

本辦法從2001年12月1日起施行。由重慶市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第五篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定>的意見》，結(jié)合綿陽市實際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險水平與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；

（三）效率與公平相統(tǒng)一。

（四）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。縣市區(qū)人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。

市和縣市區(qū)、園區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：

（一）企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體參保人員）；

（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定報送報表。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)由同級財政預(yù)算安排。

人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進(jìn)行監(jiān)督管理；審計行政部門定期對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計。

第六條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個人帳戶由職工個人繳納費(fèi)用和單位繳納費(fèi)用劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費(fèi)用劃入統(tǒng)籌基金。

第七條 基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統(tǒng)籌基金按政策計息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由單位和職工共同繳納。繳費(fèi)基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費(fèi)基數(shù)據(jù)實繳納，單位繳費(fèi)率為7%；職工繳費(fèi)率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率為9%。

第十條 累計繳費(fèi)年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。

辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時繳費(fèi)不足20 年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的7%為標(biāo)準(zhǔn)，由單位或個人一次性躉繳補(bǔ)足20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，不繳納一次性躉繳費(fèi)用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第十二條 參保人員在本市重復(fù)繳費(fèi)的，退還其多繳費(fèi)用。

第四章 關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費(fèi)處理

第十三條 市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移時，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，繳費(fèi)年限互認(rèn)。

從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，其原參保地區(qū)的繳費(fèi)年限可以接續(xù)，在本市必須實際足額繳費(fèi)滿10年。在市外和本市合計繳費(fèi)年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時合計繳費(fèi)年限不足20 年的，按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險關(guān)系不再轉(zhuǎn)移。

第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險關(guān)系轉(zhuǎn)移按國家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。

第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險待遇，中斷期間不計繳費(fèi)年限：

（一）參保單位欠費(fèi)滿 12 個月；

（二）個體參保人員未足額繳清當(dāng)年基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按下列規(guī)定處理：

（一）欠費(fèi) 3 個月，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

（二）當(dāng)年繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險待遇。

（三）在參保中斷前跨繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的，只計繳費(fèi)年限和個人帳戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費(fèi)期間的住院醫(yī)療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

第十九條 軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3 個月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系，從在我市辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險待遇；超過上述期限接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費(fèi)手續(xù)之日起，滿12個月后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費(fèi)當(dāng)月起計入。

第五章 個人帳戶

第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，按45 周歲以下繳費(fèi)基數(shù)1%、45 周歲以上繳費(fèi)基數(shù)2%的標(biāo)準(zhǔn)劃入職工個人帳戶。

未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的個體參保人員按 45 周歲以下繳費(fèi)基數(shù)3%、45 周歲以上繳費(fèi)基數(shù)4%的標(biāo)準(zhǔn)劃入個人帳戶。

已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費(fèi)或基本養(yǎng)老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標(biāo)準(zhǔn)劃入個人帳戶。

第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發(fā)生的費(fèi)用；

（二）參保人員在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）住院醫(yī)療費(fèi)中起付標(biāo)準(zhǔn)以下及按比例自付費(fèi)用。

第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。

第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統(tǒng)籌基金支付

第二十五條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費(fèi)用：

（一）住院醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進(jìn)行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）門診搶救無效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)用；

（四）住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用。

第二十六條 參保人員因病住院，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600 元，三級醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)1000 元。下列情況減免起付標(biāo)準(zhǔn)：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級定點醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院，經(jīng)審批后一年計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，按所住定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高級別確定。

（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只補(bǔ)計起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或低級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再另計起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十七條 統(tǒng)籌基金對參保人員的累計最高支付限額，為上我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，其費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費(fèi)用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員按92%支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院和與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。

第二十九條 下列費(fèi)用由參保人員自付后，再按第二十八條標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費(fèi)用；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費(fèi)用（進(jìn)口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）；

（三）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批進(jìn)行特殊檢查、特殊治療15%的費(fèi)用；

（四）市外轉(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費(fèi)用的10%。

第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按總額控制、項目付費(fèi)、單病種付費(fèi)、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式，與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店結(jié)算：

（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，憑社會保障卡或醫(yī)療保險卡在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店直接結(jié)算，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；

（二）參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個人自付費(fèi)用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個人結(jié)算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費(fèi)用政策支付，不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第七章 監(jiān)管和服務(wù)

第三十四條 全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認(rèn)定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和個人、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店遵守本辦法的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。經(jīng)調(diào)查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店按簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用控制指標(biāo)、結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。

第三十七條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)配備管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險服務(wù)工作。對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費(fèi)用等有關(guān)信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費(fèi)用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（五）因第三方責(zé)任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）由工傷保險和生育保險支付的醫(yī)療費(fèi)用；

第九章 附 則

第四十一條 在實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險制度和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本辦法制定實施細(xì)則。

第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策做出調(diào)整的，按國家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長幅度等因素適時調(diào)整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關(guān)于調(diào)整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號）和我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時廢止。

信息公開選項：主動公開

抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室。

綿陽市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印