第一篇：2014監(jiān)督評審匯報材料

徐州市云龍區(qū)疾病預(yù)防控制中心

實驗室資質(zhì)認(rèn)定監(jiān)督評審工作匯報

（2014年7月1日）

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

上午好！

首先，我代表中心全體干部職工對各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家的到來表示熱烈的歡迎，并對各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家多年來對我們工作的大力支持和幫助表示衷心的感謝。我中心自2012年10月復(fù)評審?fù)ㄟ^以來，一直嚴(yán)格按照《管理手冊》的各項要求，依照質(zhì)量管理體系運行,期間組織開展了多種形式的自查工作，保證了衛(wèi)生檢測檢驗和各項業(yè)務(wù)工作的順利開展?，F(xiàn)在，我將中心質(zhì)量體系運行情況匯報如下：

一、中心基本情況

本中心擔(dān)負(fù)著全區(qū)30余萬人的疾病預(yù)防控制、計劃免疫、消毒消殺、衛(wèi)生檢驗、食品及公共場所檢測等任務(wù)。設(shè)有辦公室、疾控科、檢驗科、公共衛(wèi)生科等科室，現(xiàn)有在編職工24人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員20人，高級衛(wèi)生技術(shù)職稱2人，中級專業(yè)技術(shù)職稱14人。目前，中心總建筑面積2300m，其中辦公面積1940 m，實驗室面積360 m。我中心在監(jiān)測檢驗方面承擔(dān)的主要工作包括：

1、食品及食品用產(chǎn)品檢測2、122

2生活飲用水檢測

3、公共場所和室內(nèi)空氣檢測

4、醫(yī)院消毒質(zhì)量檢測

5、學(xué)校衛(wèi)生和托幼機構(gòu)的消毒質(zhì)量檢測

6、放射衛(wèi)生檢測

7、病原微生物及疾病控制類樣品的檢測。使用的主要儀器設(shè)備有：百級凈化室、Ⅱ級生物安全實驗室、生物安全柜、酶標(biāo)儀、洗板機、721分光光度計、電子分析天平、奧林巴斯光學(xué)顯微鏡、CO分析儀、紅外線CO2分析儀、余氯測定儀、甲醛分析儀等。

二、申請技術(shù)能力及項目

本次實驗室資質(zhì)認(rèn)定申請項目9類81項，標(biāo)準(zhǔn)變更12項。食品檢驗機構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申請項目3類72項。標(biāo)準(zhǔn)變更4項。此次認(rèn)定合計申請12類，153項，沒有擴項。

三、質(zhì)量管理體系運行情況

近年來，我中心緊緊抓住衛(wèi)生防病體制改革的有利機遇，在效率建設(shè)的同時狠抓服務(wù)質(zhì)量，衛(wèi)生檢測檢驗各項工作取得了顯著提高，形成了一套較為適宜和完善的質(zhì)量管理體系。

1、修訂了質(zhì)量管理體系及文件，明確了質(zhì)量方針和技術(shù)活動程序。使《管理手冊》、《程序文件》成為綱領(lǐng)性文件，指導(dǎo)和規(guī)范了檢測工作的有效運行。

2、中心管理組織結(jié)構(gòu)健全。及時調(diào)整了質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人、食品檢驗機構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定領(lǐng)導(dǎo)小組等相關(guān)人員，由最高管理者，技術(shù)主管，各部門主管，技術(shù)人員組成了各級管理網(wǎng)絡(luò)。

實行分層管理，責(zé)任明確，為中心計量認(rèn)證工作的順利進行提供了人力支持和組織保證。

3、建立內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)督和控制網(wǎng)絡(luò)。有效利用日常監(jiān)督機制、內(nèi)部審核機制、管理評審機制、預(yù)防糾正措施機制，確保管理體系持續(xù)改進。

4、重視內(nèi)外部信息反饋。處理好外審、客戶和其它方面對檢測工作的意見和建議。不斷完善體系對不符合項和潛在不符合項的預(yù)防功能。以服務(wù)客戶為中心，及時解決工作中存在的問題，近年來，無一起客戶投訴事件。

5、制訂了儀器設(shè)備期間核查計劃，并按計劃進行了儀器檢定，保證了儀器設(shè)備良性運轉(zhuǎn)。按照《江蘇省疾控實驗室建設(shè)指導(dǎo)意見》規(guī)定的A類檢測儀器清單配置，我中心今年新更換了2臺隔水式恒溫培養(yǎng)箱、馬弗爐等設(shè)備，下一步計劃添置一臺原子吸收分光光度計和一臺原子熒光光度計，以提升整體檢驗?zāi)芰Α?/p>

6、報告和記錄。嚴(yán)格按照程序文件要求規(guī)范檢驗檢測程序，從樣品的接收到檢測報告的簽發(fā)各個環(huán)節(jié)進行嚴(yán)格控制，保證了檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和檢測報告的規(guī)范性，強化運行記錄管理，進一步規(guī)范記錄，提高記錄質(zhì)量。

四、開展能力驗證及實驗室比對情況

為提高檢測工作質(zhì)量和管理水平，進一步規(guī)范和提高各項目檢驗檢測能力，近年來，中心實驗室參加了多項能力驗

證及實驗室比對活動。包括艾滋病抗體檢測、梅毒抗體檢測、丙肝抗體檢測、碘鹽檢測和省局下發(fā)的能力驗證項目。2012年至今參加實驗室能力驗證、實驗室間比對實驗等共8次9項，結(jié)果均滿意。這些能力驗證及實驗室比對活動的開展，全面地提升了中心實驗室檢驗檢測技術(shù)能力、管理水平，有效保證了各項檢測數(shù)據(jù)的真實性和準(zhǔn)確性。

五、評審準(zhǔn)備工作。

1、成立監(jiān)督評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各成員分工，確認(rèn)相關(guān)人員的責(zé)任、義務(wù)。

2、結(jié)合食品檢驗機構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定的特殊要求，對質(zhì)量體系運行進行了認(rèn)真、全面的內(nèi)審和管理評審。

3、積極和市質(zhì)監(jiān)局聯(lián)系，對省局批準(zhǔn)的檢測項目進行標(biāo)準(zhǔn)查新，積極跟蹤標(biāo)準(zhǔn)的實施與變更。

4、提前購買相關(guān)食品和采集相關(guān)樣品對檢測能力附表的每一個項目進行預(yù)試驗，熟悉各檢測項目的檢測流程、注意事項，做到在現(xiàn)場試驗時能有條不紊、精益求精。

5、人員培訓(xùn)。各級人員對新準(zhǔn)則及相關(guān)法律法規(guī)進行了培訓(xùn)，考核合格發(fā)放上崗證。

6、對照2012年專家評審開出的不符合項和現(xiàn)場評審所提出的意見進行深入的自查自糾，進一步加深了對質(zhì)量工作的認(rèn)識，規(guī)范了管理和操作，提升了我們整體的業(yè)務(wù)水平，推動

了整體工作的規(guī)范運作。

六、今后工作改進方向 各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家，我中心自2012年通過實驗室資質(zhì)認(rèn)定復(fù)評審以來，在各級領(lǐng)導(dǎo)的重視、支持下，在各級質(zhì)量監(jiān)督管理部門的有力監(jiān)督下，以及在上級業(yè)務(wù)主管部門的指導(dǎo)、幫助下，中心的質(zhì)量體系建設(shè)取得了一定成效，但仍然存在著不足，有許多需要改進的地方，在今后的工作中，我們將繼續(xù)努力做好以下幾個方面：一是堅持不懈抓好質(zhì)量體系文件宣貫以及檢測管理、技術(shù)人員的培訓(xùn)工作，明確宣貫?zāi)康暮鸵?，使中心的質(zhì)量管理體系持續(xù)有效運行。二是進一步加強食品質(zhì)量安全監(jiān)測管理，實施有效的食品質(zhì)量安全檢驗監(jiān)督措施，保障公共安全，維護廣大群眾的利益和生命安全，確保食品檢驗工作的快捷、準(zhǔn)確、公正。三是繼續(xù)提高實驗室檢測能力，加強實驗室質(zhì)量控制工作，積極開展能力驗證活動和實驗室間比對，保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性、可比性和公正性。

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家，我相信，通過本次監(jiān)督評審，一定會對我中心檢測檢驗工作的質(zhì)量與管理起著極大的推動作用。我們期待著各位專家的指導(dǎo)與幫助，懇請專家多提出寶貴意見和建議，我們將按照提出的意見和要求，認(rèn)真整改，使我們的檢驗檢測工作再上新臺階。最后，祝各位專家工作順利，身體健康，祝本次評審工作圓滿成功。

謝謝大家！

第二篇：CNAS監(jiān)督評審和復(fù)評審

監(jiān)督評審和復(fù)評審

監(jiān)督評審

1、定義

CNAS為驗證獲準(zhǔn)認(rèn)可實驗室是否持續(xù)地符合認(rèn)可條件而在認(rèn)可有效期內(nèi)安排的定期或不定期的評審。

2、目的

監(jiān)督評審的目的是為了證實獲準(zhǔn)認(rèn)可實驗室在認(rèn)可有效期內(nèi)持續(xù)地符合認(rèn)可要求，并保證在認(rèn)可規(guī)則和認(rèn)可準(zhǔn)則修訂后，能夠及時實施納入質(zhì)量體系。所有獲準(zhǔn)認(rèn)可實驗室均須接受CNAS的監(jiān)督評審；監(jiān)督評審中如發(fā)現(xiàn)獲準(zhǔn)認(rèn)可實驗室不能持續(xù)符合認(rèn)可條件時，CNAS應(yīng)要求其限期采取糾正措施，情況嚴(yán)重時可立即予以暫停、撤銷認(rèn)可。

3、定期監(jiān)督評審、不定期監(jiān)督評審及日常監(jiān)督 1）定期監(jiān)督評審

獲準(zhǔn)認(rèn)可實驗室應(yīng)在認(rèn)可批準(zhǔn)后的12個月內(nèi)，接受CNAS安排的第一次定期監(jiān)督評審，以后每隔最長18個月、12個月應(yīng)接受第二、第三次定期監(jiān)督評審。

①定期監(jiān)督評審的范圍可以是認(rèn)可領(lǐng)域以及認(rèn)可要求的全部或部分內(nèi)容。②在認(rèn)可有效期內(nèi)的定期監(jiān)督評審應(yīng)覆蓋獲準(zhǔn)認(rèn)可實驗室被認(rèn)可的全部領(lǐng)域和CNAS的全部認(rèn)可要求。

③對多地點的獲準(zhǔn)認(rèn)可實驗室，每次監(jiān)督應(yīng)覆蓋所有地點。

④定期監(jiān)督評審不需要獲準(zhǔn)認(rèn)可實驗室提出申請，有關(guān)評審要求和現(xiàn)場評審程序與初次認(rèn)可相同。

⑤監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)不符合時，被評審方在明確整改要求后應(yīng)擬訂并實施糾正措施計劃，糾正措施完成期限一般為二個月，對影響檢測、校準(zhǔn)和檢查結(jié)果的嚴(yán)重不符合，應(yīng)在一個月內(nèi)完成。

⑥實驗室的擴項評審應(yīng)盡可能與定期監(jiān)督評審結(jié)合進行。

⑦在實施定期監(jiān)督評審時，應(yīng)考慮前一次監(jiān)督的結(jié)果、參加能力驗證的情況，尤其是能力驗證結(jié)果不滿意時的糾正措施實施情況。2）不定期監(jiān)督評審

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以下情況時，CNAS可隨時安排不定期監(jiān)督評審或不定期的訪問。

①獲準(zhǔn)認(rèn)可實驗室如發(fā)生下列變化（應(yīng)在變更后一個月內(nèi)以書面形式通知CNAS）：

a)獲準(zhǔn)認(rèn)可實驗室的名稱、地址、法律地位發(fā)生變化。

b)獲準(zhǔn)認(rèn)可實驗室的組織機構(gòu)、高級管理和技術(shù)人員、授權(quán)簽字人發(fā)生變更。

c)認(rèn)可范圍內(nèi)的重要試驗設(shè)備、環(huán)境、檢測、校準(zhǔn)、檢查工作范圍及檢測項目發(fā)生重大改變。

d)其它可能影響其認(rèn)可范圍內(nèi)業(yè)務(wù)活動和體系運行的變更。②CNAS的認(rèn)可要求變化。

③CNAS認(rèn)為需要對投訴、其他情況反映進行調(diào)查時。3）日常監(jiān)督

日常監(jiān)督包括現(xiàn)場監(jiān)督評審和其他監(jiān)督活動。① 就與認(rèn)可有關(guān)的事宜詢問獲準(zhǔn)認(rèn)可實驗室。② 審查獲準(zhǔn)認(rèn)可實驗室就認(rèn)可覆蓋的范圍所做的聲明。

③要求獲準(zhǔn)認(rèn)可實驗室提供文件和記錄（如審核報告、用于驗證獲準(zhǔn)認(rèn)可實驗室服務(wù)有效性的內(nèi)部質(zhì)量控制結(jié)果、投訴記錄、管理評審記錄）。

④監(jiān)視獲準(zhǔn)認(rèn)可實驗室的表現(xiàn)（如參加能力驗證的結(jié)果）。

4、監(jiān)督評審的重點

定期監(jiān)督主要評價被評審實驗室與認(rèn)可規(guī)則、認(rèn)可準(zhǔn)則、已認(rèn)可技術(shù)能力的持續(xù)符合性，執(zhí)行能力驗證政策的情況，實驗室變更情況，上次評審發(fā)現(xiàn)的不符合是否采取有效的糾正措施、上次評審的觀察項等。復(fù)評審

1、定義

獲得認(rèn)可的認(rèn)證機構(gòu)要求延長認(rèn)可資格時，在認(rèn)可證書有效期終止前6個月向CNAS重新提出書面認(rèn)可申請。

2、目的

為了證實組織的質(zhì)量管理體系持續(xù)滿足標(biāo)準(zhǔn)的要求，且質(zhì)量管理體系得到了很好的實施和保持。決定是否換發(fā)證書。

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3、復(fù)評審重點

復(fù)評審相當(dāng)于重新進行一次“初審”。所以，初審重點也即復(fù)評審重點。①質(zhì)量保證體系運行，包括體系文件的宣貫覆蓋率、原始記錄填寫是否完整、能力驗證、作業(yè)指導(dǎo)書、《質(zhì)量手冊》和《程序文件》的操作性和針對性、標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的標(biāo)示信息等。

②標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、規(guī)程的更新、宜貫、培訓(xùn)，包括標(biāo)準(zhǔn)的查新、標(biāo)準(zhǔn)的受控情況、非標(biāo)方法的確認(rèn)等。

③儀器設(shè)備及檔案管理，包括設(shè)備檔案信息是否完整、檢定和校準(zhǔn)體系文件是否完整、設(shè)備的唯一性標(biāo)示、設(shè)備的維護保養(yǎng)記錄等。

④試驗檢測硬件環(huán)境，包括廢液處理、防止儀器交叉影響措施、安全措施等。⑤樣品管理、試驗檢測記錄與報告、人員等。

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第三篇：生產(chǎn)管理評審匯報

管理評審匯報（文控中心）

自推行ISO以來，即從2005年開始，我們的質(zhì)量體系已經(jīng)推行一年多了，今年外審是我司的第一次監(jiān)督審核，因公司組織結(jié)構(gòu)圖發(fā)生變動，所以，體系文件變動很大，除了少數(shù)幾份三級文件沒有變動，其他如：質(zhì)量手冊，程序文件，三級文件均已做了相應(yīng)的修改，并已全部經(jīng)過審批、發(fā)放以及回收，公司現(xiàn)在共有受控體系文件84份，即：質(zhì)量手冊1份，程序文件22份，三級文件61份，其中規(guī)程類19份，作業(yè)指導(dǎo)類14份，檢驗規(guī)范類12份，規(guī)定類9份，其他類7份。質(zhì)量記錄共

份。

我們的體系文件是根據(jù)ISO9001-2000標(biāo)準(zhǔn)，然后結(jié)合我們公司的實際情況所編制的，隨著體系的推行，公司全體員工對ISO9000的認(rèn)識越來越提高，也逐漸體會到ISO9000的好處，不管是在管理上還是在現(xiàn)場操作過程中，基本上都在按體系走，雖然有些地方還做得不夠好，但我們都在朝同一個目標(biāo)前進，只要大家同心協(xié)力，ISO9000的好處將越來越明顯。

在體系文件運行過程中，各部門的質(zhì)量意識越來越加強，現(xiàn)場有些員工的質(zhì)量意識也很不錯，但在文件控制這方面，有些部門有些員工的質(zhì)量意識還有待加強，具體體現(xiàn)在如下幾方面：

一、對體系的了解上，有些員工把文控中心下發(fā)的體系文件當(dāng)作垃圾，在上面亂寫亂劃。

二、各部門文件的管理，有些部門都不知道自己的文件在哪里，容易造成文件的丟失，致使文控中心更換新版本時，找不到需要回收的舊版文件；

三、在文件的更改上，有些部門自行更改了質(zhì)量記錄表格，而文控中心不知道此表格已經(jīng)更改過了，使得版本不同，影響文件的整體控制。

第四篇：衛(wèi)生院評審匯報材料

渭源縣五竹衛(wèi)生院

評審一級甲等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院匯報材料

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位評審組專家：

大家好！首先我代表五竹衛(wèi)生院全體醫(yī)護人員對各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家冒著嚴(yán)寒在百忙之中來我院等級評審表示熱烈的歡迎！下面我就我院等級評審工作做以簡要匯報：

基本情況：

我鎮(zhèn)地處渭水源頭，位于渭源南部316國道旁，距縣城14.5公里，總面積65平方公里，轄7 個行政村，58個自然社，總?cè)丝?4106人，全鎮(zhèn)有7 個村衛(wèi)生室，全部納入了鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理。今年，隨著醫(yī)改工作的順利推進，各村衛(wèi)生室相繼也申請成為了新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌報銷定點機構(gòu)，極大的方便了廣大患者群眾，目前全鄉(xiāng)有3個村衛(wèi)生室新農(nóng)合門診統(tǒng)籌點。衛(wèi)生院占地6畝（約4000平方米），人員編制30人，在職職工35人，全部為專業(yè)技術(shù)人員，其中5000名大專畢業(yè)生6人，為編外人員。在專業(yè)技術(shù)人員中有主治醫(yī)師4人、醫(yī)師9人、藥師1人、護師3人、檢驗師2人。全院職工文化素質(zhì)較高，有本科學(xué)歷4人、大專學(xué)歷24人、中專學(xué)歷7人。醫(yī)院設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、防?？?，檢驗科、護理、藥房等科室。床位編制31張，擁有200mAX光機、100mAC型臂、彩超、腦電地形圖機、全自動心電監(jiān)測儀、自動血球分析儀、半自動生化分析儀，多功能三維電子牽引理療床、中藥熏蒸治療床、煎藥機、早產(chǎn)兒培育箱、新生兒搶救臺等醫(yī)療設(shè)備，能開展上下腹部丙類手術(shù)、四肢骨折內(nèi)固定、計劃生育四項手術(shù)、其他常見病、多發(fā)病的診治和急（危）重病的接（轉(zhuǎn)）診等業(yè)務(wù)工作。年診治門診病人26000多人次，住院病人600多人次，年收入110余萬元。

一級甲等醫(yī)院創(chuàng)建中的主要做法：

一是加強領(lǐng)導(dǎo)、廣泛動員：自2010年以來，我院就明確將創(chuàng)建“一級甲等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”作為中心工作，列入重要議事日程，專門成立了五竹衛(wèi)生院“一級甲等”醫(yī)院評審達標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)創(chuàng)建工作的領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、督查等，并制定了《五竹衛(wèi)生院“一甲”醫(yī)院評審達標(biāo)工作實施方案》，及時研究和制訂創(chuàng)建工作方案和計劃進度表，對照創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)和要求，及時將各項工作任務(wù)分解落實到各職能科室，要求按照創(chuàng)建計劃抓好各項工作任務(wù)的落實。醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)真組織學(xué)習(xí)甘肅省衛(wèi)生廳制定的《甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》2009年版和《甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》2010年版，并對照考核細(xì)則將創(chuàng)建任務(wù)再進行細(xì)化，分解落實到具體職能科室和相關(guān)責(zé)任人員，從而做到任務(wù)層層分解、責(zé)任層層落實，有力地推進創(chuàng)建工作。同時醫(yī)院召開全院職工大會，從提高思想認(rèn)識著手進行廣泛動員宣傳，切實提高全體醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動性，使人人都以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度積極投身到創(chuàng)建工作中去，從而營造濃厚的創(chuàng)建氛圍。最后醫(yī)院評審達標(biāo)小組進行了廣泛的自查，結(jié)合自查中發(fā)現(xiàn)的問題和不足，進一步進行了整改。

二是強化培訓(xùn)，周密部署：為提高創(chuàng)建質(zhì)量和內(nèi)涵，專門邀請縣衛(wèi)生局組成專家組對我院申報“一甲”的各項工作進行了初審，經(jīng)初審，找準(zhǔn)了存在的主要問題和差距，明確了努力的方向，確保在創(chuàng)建工作中不走彎路。還定期召開醫(yī)院“一甲”醫(yī)院創(chuàng)建小組成員座談會，通報創(chuàng)建工作進展情況，對創(chuàng)建過程中出現(xiàn)的困難和問題進行交流探討，便于相互學(xué)習(xí)、共同提高，并制定切實可行的創(chuàng)建推進計劃與解決辦法。同時從完成網(wǎng)絡(luò)覆蓋、完善設(shè)施設(shè)備、拓展服務(wù)功能、加強隊伍建設(shè)、規(guī)范運行管理、強化保障措施等方面著手，對各項創(chuàng)建任務(wù)進行周密部署，并積極爭取有利的外部環(huán)境和政策，加快機構(gòu)的基礎(chǔ)性建設(shè)和功能改造，不斷深化機構(gòu)內(nèi)部改革，結(jié)合實際切實抓好各項工作任務(wù)的落實，從而以創(chuàng)建促管理、以管理促規(guī)范，努力做到高標(biāo)準(zhǔn)達到省級規(guī)范化衛(wèi)生院的要求。同時，結(jié)合縣局的有關(guān)要求，對村衛(wèi)生室實行了“行政、業(yè)務(wù)、藥械、財務(wù)、績效”五統(tǒng)一的一體化管理，同時村衛(wèi)生室也相繼申請為新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌報銷定點機構(gòu)，使廣大老百姓在自己的村衛(wèi)生室不必走遠路就能看病報銷，方便了人民群眾就醫(yī)。

三是跟蹤督導(dǎo)，落實整改：為確保創(chuàng)建工作有效開展，創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組強化督促檢查，跟蹤掌握創(chuàng)建工作各項任務(wù)的推進情況，尤其是突出對重點問題的督查，及時發(fā)現(xiàn)問題，研究對策建議，督促整改措施的落實到位，加快創(chuàng)建工作實施進度。特別是縣衛(wèi)生局組織專家組對我院的創(chuàng)建工作進行初審后，針對存在的不足，及時研究制訂了整改方案，加大整改力度，落實各項措施，并對各項措施落實不嚴(yán)的科室進行不定時的督促檢查，確保各項工作落到實處。還組織了各科室負(fù)責(zé)人進行對口檢查并相互評比，對好的經(jīng)驗做法進行交流推廣，對工作滯后的科室進行通報批評，并限期整改，通過各創(chuàng)建單位互相評比后，使工作滯后的科室積極跟進，加快實施進度，確保各創(chuàng)建單位按照計劃進度表及時落實創(chuàng)建任務(wù)。同時嚴(yán)格執(zhí)行考核機制，將創(chuàng)建“一級甲等”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作列入對各科室綜合目標(biāo)管理考核辦法，加大獎懲力度，將創(chuàng)建工作開展的好與否，和科室負(fù)責(zé)人、全體醫(yī)務(wù)人員的績效工資和評先評優(yōu)實行掛鉤，從而全面推進創(chuàng)建工作扎實有效開展。

創(chuàng)建“一級甲等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”，就是創(chuàng)建一所環(huán)境優(yōu)美，服務(wù)優(yōu)質(zhì)，群眾放心的一流鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，就是創(chuàng)建一所技術(shù)精良，快速應(yīng)變，高效運作的優(yōu)秀鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，它是基層衛(wèi)生院提升自身服務(wù)能力和水平的有效途徑，也是讓廣大老百姓相信衛(wèi)生院、信賴衛(wèi)生院的重要基礎(chǔ)，更是更好地服務(wù)群眾、提高群眾健康保障水平的重要舉措。我們將以此次評審為契機，進一步健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，以評促管，以評促改，以評促建，進一步建設(shè)好、發(fā)展好、管理好衛(wèi)生院，為五竹鎮(zhèn)乃至相鄰其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民的健康福祉和我縣的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展作出更大的貢獻。

在創(chuàng)建工作中難免還存在一些缺點或不足，懇請各位領(lǐng)導(dǎo)和專家對我們提出寶貴的意見與建議，我們將以積極誠懇的態(tài)度予以接受并加以改進。

最后，再次感謝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家蒞臨我院評審與指導(dǎo)工作，并祝各位評審組領(lǐng)導(dǎo)和專家身體健康，工作愉快。

第五篇：二甲評審匯報

四川省武勝縣中醫(yī)醫(yī)院 二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審工作報告

受四川省中醫(yī)藥管理局的委派,于2013年8月14日——16日，專家組一行13人，嚴(yán)格遵照國家中醫(yī)藥管理局《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2013年版）》以及法律法規(guī)，對武勝縣中醫(yī)醫(yī)院的等級評審工作進行認(rèn)真、客觀的評審。評審專家組分為中醫(yī)藥服務(wù)功能組（包括管理組、臨床組、重點?？平M、護理組、藥劑組）和綜合服務(wù)功能組（包括管理組、醫(yī)療組、其它組）兩個部分。評審組專家采用聽取匯報、查閱文獻資料和現(xiàn)場了解訪談、考試考核、數(shù)據(jù)分析等方法進行綜合評價，現(xiàn)將評審情況報告如下：

一、醫(yī)院基本情況

武勝縣中醫(yī)醫(yī)院始建于1979年，1998年創(chuàng)建為國家“二級乙等”中醫(yī)醫(yī)院，2002年成功創(chuàng)建為國家“二級甲等”中醫(yī)醫(yī)院。醫(yī)院先后獲得省“文明單位”、省“醫(yī)療質(zhì)量先進集體”、廣安市“十佳醫(yī)院”、廣安市“消費者滿意單位”、廣安市“民主評議行風(fēng)工作先進集體”、“抗擊非典先進基層黨組織”、“擁軍優(yōu)屬先進集體”等殊榮。

經(jīng)過多年建設(shè)，醫(yī)院現(xiàn)有固定資產(chǎn)8100萬元，編制床位260張，實際開放病床280張，占地23畝，建筑總面積33043平方米。其中，業(yè)務(wù)用房26425平方米，每開放床位建筑面積118平方米，凈使用面積12平方米。開設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、針灸推拿科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、急診科、麻醉科等臨床一級科室。開設(shè)有檢驗科、放射科、功能檢查科、藥劑科、手術(shù)室等醫(yī)技科室。

醫(yī)院現(xiàn)有職工302人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員274人，占全院職工總數(shù)的90.72%，床位與衛(wèi)生技術(shù)人員之比為1：0.34，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占醫(yī)師比例為59.43%，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員占藥劑人員的比例為60%。

二、工作成效

（一）領(lǐng)導(dǎo)重視，成效顯著。醫(yī)院高度重視醫(yī)院等級評審工作，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，積極創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院，成立了以院長為組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，由業(yè)務(wù)院長兼辦公室主任，嚴(yán)格按照《國家中醫(yī)藥管理局二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2013年版）》的要求，認(rèn)真學(xué)習(xí)，精心組織，召開了“二甲”達標(biāo)工作動員大會，進行了任務(wù)分解，資料收集，開展自查整改20余次。同時，制定了職能部門、重點?？?、臨床科室達標(biāo)進度考核表，并納入績效考核。建立健全了各項管理體系和規(guī)章制度。并將“二甲”創(chuàng)建與公立醫(yī)院改革、“三好一滿意”活動、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程、抗菌藥物專項整治等活動緊密結(jié)合，堅持每月院科兩級“考核評價、追蹤整改”機制，確保了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平提升。

縣中醫(yī)院充分發(fā)揮龍頭帶動作用，積極開展中醫(yī)對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，并納入院長長期目標(biāo)責(zé)任制，實行工作計劃，同時制定了相關(guān)激勵措施，積極開展學(xué)術(shù)交流和人才培養(yǎng)。一是成立了對口支援領(lǐng)導(dǎo)小組，二是積極爭取項目，三是加強了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站的指導(dǎo)，不斷提升區(qū)域中醫(yī)藥服務(wù)能力。至2010年以來，支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成了各項政府指令性、公益性任務(wù)，獲得較高評價。

（二）發(fā)揮優(yōu)勢，落實指標(biāo)。醫(yī)院制定了中長期發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，將發(fā)揮中醫(yī)藥特色納入“十二五”規(guī)劃，制定了發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的激勵措施、獎懲考核制度，同時下達了中醫(yī)藥服務(wù)能力考核指標(biāo)。加快中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)，突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)20余次，把提升中醫(yī)藥臨床療效作為全院工作的重點，努力提高中醫(yī)臨床診療水平和?？茖W(xué)術(shù)水平，建立了發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的鼓勵和考核制度?？剖业木C合目標(biāo)考核中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為主要指標(biāo)。如：開展了中醫(yī)診療技術(shù)項目10大類48種，門診處方中，中藥（飲片、中成藥）處方比例達到62.5%，中藥飲片處方數(shù)占門診人次的31.6%，非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占門診總?cè)舜蔚?7.17%。

（三）以“二甲評審”為契機，強化質(zhì)量意識。醫(yī)院重視中醫(yī)重點專科專病建設(shè)，建立有中醫(yī)重點?？啤⒅嗅t(yī)特色優(yōu)勢發(fā)揮、臨床療效等方面的考核評價管理體系，中醫(yī)專科建設(shè)成績顯著。目前醫(yī)院擁有針灸推拿科、骨傷科為市級中醫(yī)重點?？?，針灸推拿科已列為省級重點?？平ㄔO(shè)單位，皮膚科屬在建的市級重點專科。這些科室均能充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，臨床療效滿意，在本地區(qū)有較大的影響力。臨床各科均制定和實施了常見病中醫(yī)優(yōu)勢病種的診療方案和臨床路徑，并定期進行分析、總結(jié)、評價和優(yōu)化。積極開展師承教育，制定了師承教育計劃與激勵措施，并確定市級重點?？?名中青年主治醫(yī)師跟師學(xué)習(xí)。同時，邀請重醫(yī)附院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院等專家來院講課共計12次，提高了業(yè)務(wù)人員專業(yè)知識，也夯實了中醫(yī)基礎(chǔ)。2010年以來，獲市級科研成果三等獎一項，省級科研在研項目兩項。在省級以上發(fā)表各類學(xué)術(shù)論文32篇。

加強醫(yī)療質(zhì)量管理，成立了醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織健全，制度落實，建立了醫(yī)療安全防御機制，保障患者醫(yī)療安全。臨床科室應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。健全了重大手術(shù)風(fēng)險安全評估制度，對各種高風(fēng)險及新技術(shù)實行分級分類授權(quán)管理，較好的開展了臨床危急值報告制度、腕帶識別患者身份等各類管理制度。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案健全。強化醫(yī)技科室質(zhì)量管理。臨床檢驗、輸血、功能檢查、影像檢查等醫(yī)技科室質(zhì)量管理規(guī)范，為臨床工作提供了有力支持。對實施手術(shù)的患者加強病情評估和討論，對麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)制，定期進行技術(shù)能力考評，進一步加強醫(yī)療核心制度和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的督導(dǎo)檢查工作，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。認(rèn)真落實《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南》，嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，運用中醫(yī)護理技術(shù)，臨床科室開展中醫(yī)護理技術(shù)均在2項以上，全院開展中醫(yī)護理技術(shù)12項，并能為患者提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。重視護理質(zhì)量的持續(xù)改進，護理質(zhì)量控制措施到位。積極開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理病房覆蓋率達到57.14%。醫(yī)院設(shè)置有感染管理科，醫(yī)院感染管理符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，加強對重點環(huán)節(jié)、重點部門、重點人群與高危因素的院感監(jiān)測，做到功能齊全、任務(wù)明確、管理規(guī)范，相關(guān)措施執(zhí)行到位，不斷提高了臨床的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（四）加強管理，完善制度，確保用藥安全。能認(rèn)真按照《藥品管理法》、《處方管理辦法》等有關(guān)藥事法律法規(guī)，制定醫(yī)院藥事管理的各項規(guī)章、制度。藥房的布局基本合理，能滿足臨床工作的需要。能開展臨床藥學(xué)工作，建立合理用藥處方評價制度，充分發(fā)揮中藥的臨床優(yōu)勢，積極使用小包裝飲片，強化合理用藥管理，并與“抗菌藥物專項整治活動”相結(jié)合，加強抗菌藥物的管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用；實行了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與報告制度，按規(guī)定及時上報藥品不良反應(yīng)，并定期在全院進行通報。

（五）加強中醫(yī)藥文化建設(shè)，開展未病先防，提升醫(yī)院競爭力。嚴(yán)格按照國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》和《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》文件，緊密結(jié)合醫(yī)院實際，建設(shè)了中醫(yī)藥特色鮮明的醫(yī)院文化，一是將中醫(yī)藥文化融入到各項工作制度；二是加強環(huán)境與內(nèi)涵建設(shè)，營造中醫(yī)藥文化氛圍；三是強化對外宣傳，提升醫(yī)院的知名度、信譽度和美譽度。深入挖掘中醫(yī)藥文化，確立了“中醫(yī)為本、厚德載物、關(guān)愛生命、博愛和諧”的醫(yī)院精神，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥文化內(nèi)涵。醫(yī)院十分重視環(huán)境形象體系建設(shè)，利用門診候診區(qū)、宣傳櫥窗、病區(qū)走廊等進行中醫(yī)藥知識宣傳，增強了患者對中醫(yī)的信任度，提升了醫(yī)院的核心競爭力。

堅持公立醫(yī)院開展公益性活動，把維護人民群眾健康放在首位。開展健康干預(yù)，未病先防，成立了“治未病”科，“治未病”工作納入醫(yī)院的中長期規(guī)劃和工作計劃。配備專職醫(yī)護人員，添置了中醫(yī)體質(zhì)辨識軟件，開展了風(fēng)險評估，健康咨詢與指導(dǎo)，健康干預(yù)和中醫(yī)適宜技術(shù)等服務(wù)，特別是對慢性病、老年病人開展中醫(yī)體質(zhì)辨識，受到了患者好評。

三、存在的問題

（一）醫(yī)院的部分醫(yī)療區(qū)域分布和科室設(shè)置不合理、不規(guī)范。如：發(fā)熱門診、胃鏡室布局不合理。

（二）人才結(jié)構(gòu)欠合理，部分科室中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師不達標(biāo)。中醫(yī)藥人才不足，西學(xué)中培訓(xùn)效果欠佳。

（三）病歷書寫質(zhì)量欠佳，中醫(yī)藥內(nèi)容不足。未定期進行優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案優(yōu)化。

（四）護理人員配置未達到相關(guān)要求；醫(yī)院常見病、優(yōu)勢病種護理常規(guī)制定欠規(guī)范；責(zé)任護士健康教育及中醫(yī)特色康復(fù)指導(dǎo)落實不足。

（五）血透室、手術(shù)室、發(fā)熱門診等重點部門洗手設(shè)施不符合院感要求；部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染控制相關(guān)知識掌握不足；醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)動流程不合理。

（六）無臨床藥師?？咕幬锸褂寐?、Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物均未達標(biāo)。

（七）微生物室流程及分區(qū)欠合理，部分記錄表格欠完善；分析評價欠到位。

四、意見和建議

（一）加快基礎(chǔ)設(shè)施改造，規(guī)范醫(yī)院科室布局及服務(wù)流程。要注重供應(yīng)室、胃鏡子室、發(fā)熱門診等重點部門的布局，做到分區(qū)明確，流程合理。

（二）進一步加大對中醫(yī)藥人才的引進和培養(yǎng)。強化西醫(yī)人員的中醫(yī)基礎(chǔ)知識和技能的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。

（三）加強科學(xué)管理，深化醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的內(nèi)涵建設(shè)，優(yōu)化中醫(yī)診療方案。突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理，注重細(xì)節(jié)，持續(xù)改進，確保患者安全。

（四）加強護理人力資源配置，逐步達到衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。進一步優(yōu)化醫(yī)院常見病、優(yōu)勢病種護理常規(guī)。加強優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，落實健康教育及中醫(yī)特色康復(fù)指導(dǎo)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高患者滿意度。

（五）加強對醫(yī)院感染控制相關(guān)知識的培訓(xùn)；重點部門配置符合院感要求的洗手設(shè)施；規(guī)范醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運流程。

（六）要強化臨床抗菌藥物的合理使用，尤其要規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用。配備專職臨床藥師，完善臨床藥師制度，提高藥事管理水平。

（七）盡快建立流程合理及分區(qū)合理的微生物室，同時投入更新微生物室相關(guān)檢測設(shè)備，加強微生物室的質(zhì)量管理；進一步完善實驗室相關(guān)檢測及質(zhì)量控制記錄。